Атул Гаванде

Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Хантеру, Хэтти и Уолкеру

© 2009, 2010 by Atul Gawande

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «АЛЬПИНА ПАБЛИШЕР», 2014

© Электронное издание. ООО «Альпина Паблишер», 2014

Все права защищены. Никакая часть электронного экземпляра этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

Предисловие

Я люблю общаться со своим однокашником по медицинскому институту, который сейчас работает хирургом общего профиля в Сан-Франциско. Мы рассказываем друг другу о необычных случаях, как это принято у хирургов. Однажды Джон поведал мне о парне, которого доставили в ночь Хэллоуина с колото-резаной раной. Он был на костюмированной вечеринке, где возникла шумная ссора, и в итоге очутился в больнице.

Состояние его было стабильным, болей парень не испытывал, просто был пьян и что-то бормотал, обращаясь к команде травматологов. Ему разрезали одежду и тщательно осмотрели все тело. Он был средней комплекции, весил примерно 80 кг, а весь лишний жирок сосредоточился в области живота. Именно там была рана – аккуратное, с запекшейся кровью отверстие размером 5 см, раскрывшееся как рыбья пасть, из которой язычком торчал сальник светло-горчичного цвета. Это был именно сальник из брюшины, а не желтоватый слой подкожной жировой ткани. Врачам следовало бы раньше отправить пациента в операционную, чтобы проверить, не повреждена ли брюшина, и зашить рану. Но Джон решил: ничего страшного.

Если бы рана была тяжелой, хирургам бы пришлось, не мешкая ни минуты, мчать парня на каталке в операционную, медсестрам – в спешке готовить хирургический инструмент, а анестезиологам – оторваться от истории болезни и думать об операции. Но рана казалась врачам легкой, и они решили, что у них еще достаточно времени. Пока готовили операционную, пациент продолжал лежать на носилках в приемном покое травматологии.

Вдруг медсестра заметила, что он замолчал, его сердцебиение участилось, а глаза закатились. Когда она потормошила парня, он не отреагировал. Медсестра позвала на помощь, и вскоре в помещение сбежались специалисты травматологического отделения. Кровяное давление у пострадавшего определялось с трудом. Ему вставили трубку в дыхательное горло и стали нагнетать воздух в легкие. Одновременно вводили физраствор и делали переливание крови. Но давление не поднималось.

Только теперь врачи бросились в операционную, толкая впереди себя каталку; медсестры забегали, чтобы подготовить инструмент к операции, анестезиолог оторвался от чтения истории болезни, а лечащий врач влил в живот пациента целую бутыль антисептика. Джон одним движением скальпеля вскрыл парню брюшную полость от грудной клетки до пупка.

– Прижигание.

Он провел наконечником термокаутера по подкожной жировой ткани, отделяя ее сверху вниз, а затем между брюшными мышцами углубился в соединительнотканную оболочку – фасцию. Продолжая погружаться в брюшную полость, Джон вдруг увидел, как из живота пациента фонтаном брызнула кровь.

– Только этого не хватало!

Кровь была повсюду. Нож нападавшего проник в тело более чем на 30 см, пробил кожу, жировую ткань, мышцы, прошел между кишками и левее позвоночника попал точно в аорту – главную артерию, идущую из сердца.

– Чушь какая-то, – сказал Джон.

На помощь пришел второй хирург, которому удалось пережать аорту выше точки прокола. Кровь перестала течь бесконтрольно, и хирургам удалось наконец справиться с ситуацией. Коллега Джона заметил, что такого ранения ему не приходилось видеть со времен вьетнамской войны.

Замечание оказалось весьма кстати, поскольку, как удалось впоследствии узнать Джону, второй участник инцидента, произошедшего на костюмированной вечеринке, был одет в солдатскую форму, и у него на поясе висел штык-нож.

Пациент еще несколько дней находился между жизнью и смертью, но в конце концов выкарабкался, хотя, вспоминая об этом случае, Джон всегда сокрушенно качал головой.

Существуют тысячи ситуаций, когда колото-резаная рана может преподнести сюрприз. Но в данном случае бригада врачей все делала правильно: они произвели тщательный осмотр пациента, постоянно контролировали уровень его кровяного давления, пульс и частоту дыхания, следили за тем, находится ли больной в сознании, делали внутривенные вливания, звонили в банк крови для того, чтобы им подготовили кровь нужной группы, а также вводили катетер в мочеточник, чтобы моча беспрепятственно выходила из организма. Но никому из членов хирургической бригады не пришло в голову поинтересоваться ни у пациента, ни у врачей скорой помощи, каким оружием было нанесено ранение.

– Я не мог даже предположить, что у кого-нибудь в Сан-Франциско есть штык-нож, – только и мог сказать Джон.

Однажды он рассказал мне еще об одном пациенте, которого оперировали по поводу рака желудка, у него вдруг произошла остановка сердца[1]. Джон вспоминает, как он посмотрел на экран монитора и спросил у анестезиолога: «Это что – асистола?» Асистола означает полное прекращение сердечной деятельности. На кардиографе она выглядит как прямая линия, словно монитор не подключен к пациенту.

Анестезиолог ответил «Наверное, вилка из розетки выпала», поскольку никто не мог поверить, что сердце пациента остановилось. Ему было под 50, и он производил впечатление здорового человека. Опухоль у него обнаружили случайно. Мужчина обратился к терапевту с жалобой на кашель, а потом еще пожаловался на изжогу. Не совсем на изжогу – ему казалось, что ее вызывает пища, которая застревает в пищеводе. Врач потребовал сделать рентгенографию желудка с использованием раствора бария – густой жидкости молочного цвета. Анализ показал, что в верхней части желудка пациента есть новообразование размером с мышь, которое периодически вызывало непроходимость. Опухоль обнаружили вовремя, признаков ее роста не было. Единственным выходом оставалась гастрэктомия, или полное удаление желудка. На эту операцию обычно требуется не более четырех часов.

Хирургическая бригада уже сделала половину дела. Опухоль была удалена. Проблем никаких не предвиделось. Врачи как раз собирались восстанавливать желудочно-кишечный тракт пациента, когда монитор показал остановку сердца. Пять секунд ушло на то, чтобы проверить подключение прибора к сети. Анестезиолог убедился, что в сонной артерии пульс не определяется. Сердце мужчины остановилось.

Джон сорвал с пациента стерильные салфетки и приступил к компрессионному сжатию грудной клетки. При каждом надавливании из вскрытой брюшной полости показывались кишки. Медсестра подала сигнал об остановке сердца.

В этом месте Джон сделал паузу и спросил меня, как бы я поступил на его месте.

Я начал искать причину. Асистола возникла во время серьезной операции. Поэтому первое, что мне пришло в голову, это большая кровопотеря. Нужно вводить физраствор и смотреть, где начнется кровотечение.

Анестезиолог думал так же. Но перед Джоном находилась вскрытая брюшная полость пациента, и кровотечения не было, о чем он тут же сообщил анестезиологу.

– Тот не мог поверить, – вспоминал Джон, – и продолжал твердить, что без большой кровопотери не обошлось. Но оно отсутствовало.

Я не исключил прекращения подачи кислорода, поэтому предложил полностью открыть вентиль аппарата. Кроме того, нужно было сделать лабораторный анализ крови, чтобы исключить любые аномалии.

Джон подтвердил, что они думали так же. Но подача кислорода оказалась нормальной. Что касается анализа крови, то на это потребовалось бы не менее 20 минут, а такого количества времени у бригады не было.

Может, у пациента случился пневмоторакс[2]? Но соответствующих внешних признаков не наблюдалось, а с помощью стетоскопа прослушивалось движение воздуха в правом и левом легком.

Оставалась только легочная эмболия. Я решил, что сгусток крови достиг сердца и нарушил кровоток. Это случается крайне редко, но у онкологических больных во время серьезной операции такого исключать нельзя. При этом сделать для пациента можно не так уж много. Чтобы снова запустить сердце, нужно дать большую дозу эпинефрина – адреналина, но в данном случае это вряд ли бы помогло.

Джон сказал, что его бригада пришла к такому же выводу; 15 минут непрямого массажа сердца ни к чему не привели. Ситуация казалась безвыходной. Среди тех, кто пришел на помощь, был главный анестезиолог, который находился в операционной, когда больному давали наркоз. После его ухода все шло своим чередом, но Джон полагал, что кто-то все-таки совершил ошибку.

Он спросил у находившегося все время в операционной анестезиолога, все ли тот делал как обычно в те 15 минут, которые предшествовали остановке сердца.

Тот задумался, а потом вспомнил, что содержание калия в крови пациента, судя по результатам анализа, оказалось низким, хотя все остальные показатели были в норме. И анестезиолог решил ввести больному калий, чтобы исправить ситуацию.

Как же я мог это упустить! Низкое содержание калия – классическая причина остановки сердца. Она упоминается во всех учебниках. Почему я это проглядел! Низкий уровень калия может привести к остановке сердца, но чрезмерное его количество тоже чревато летальным исходом. Именно так государство приводит в исполнение смертные приговоры преступникам.

Главный анестезиолог попросил найти упаковку от введенного пациенту калия. Ее нашли в мусорной корзине, и тут все стало ясно. Анестезиолог по ошибке использовал не ту концентрацию – содержание калия в 100 раз превышало норму. Другими словами, он дал пациенту смертельную дозу.

Прошло слишком много времени, чтобы понять, можно еще спасти больного или нет. Но с этого момента все уже знали, что нужно предпринять. Мужчине сделали уколы инсулина и глюкозы, чтобы понизить уровень токсичности калия. Они должны были подействовать минут через 15, что было недопустимо долго. Поэтому пациенту внутривенно ввели кальций и сделали ингаляцию альбутерола, поскольку это лекарство действует значительно быстрее. Уровень калия быстро падал, и в конце концов сердце пациента снова забилось.

Хирургическая бригада пережила такой стресс, что не была уверена, удастся ли ей довести операцию до конца. Врачи и медсестры не только чуть не убили пациента, но даже не сразу поняли, как это сделали. Операцию они все-таки завершили, но Джон, выйдя из операционной, рассказал родственникам о том, что случилось. И ему, и его пациенту повезло – мужчина выздоровел, словно бы и не было произошедшего во время операции эпизода.

В историях, которыми хирурги делятся друг с другом, часто фигурируют такие неожиданности, как штык-нож в Сан-Франциско или остановка сердца, в ситуациях, когда все казалось совершенно нормальным. Как правило, в этих рассказах слышится сожаление об упущенных возможностях или досада из-за какой-то ошибки. Мы рассказываем о том, как спасаем жизни и как иногда терпим неудачи, без которых никто из врачей не обходится. Это часть нашей работы. Мы хотим, чтобы у нас было все под контролем, однако рассказы Джона заставили меня задуматься над тем, что мы действительно можем контролировать, а что – нет.

В 1970-е гг. философы Сэмюель Горовиц и Аласдер Макинтайр опубликовали небольшое эссе о природе человеческих ошибок. Оно попалось мне на глаза, когда я еще только осваивал профессию хирурга, и с тех пор не перестаю думать на эту тему. Горовиц и Макинтайр пытались ответить на вопрос, почему мы делаем ошибки и каково наше предназначение в этом мире. Одной из причин, названных философами, была «необходимая ошибочность», поскольку некоторые действия, которые мы хотим совершить, находятся за пределами наших возможностей. Даже усиленные самыми совершенными технологиями, наши физические и умственные способности ограничены. Бóльшая часть этого мира и Вселенной находится и будет находиться за пределами нашего понимания и контроля.

Тем не менее существуют сферы, в которых мы можем контролировать все. Мы умеем строить небоскребы, предсказывать снежные бури, спасать людские жизни при сердечных приступах и ножевых ранах. В таких сферах, как указывают Горовиц и Макинтайр, у нас есть по крайней мере две причины, по которым мы можем совершить ошибку.

Первая – это неведение. Мы можем делать ошибки потому, что наука не дает нам полного знания о том, как устроен мир. Есть небоскребы, которые мы пока не знаем, как построить. Есть снежные бури, которые мы не умеем предсказывать, и есть инфаркты, которые мы не умеем лечить. Второй причиной наших ошибочных действий философы называют наше неумение, когда знания существуют, но мы не можем их правильно применить. Скажем, мы неправильно строим небоскреб, и он рушится, или происходят снежные бури, признаки которых метеорологи умудряются просмотреть. Наконец, врачи забывают спросить, чем была нанесена рана пациенту.

Думая о рассказанных Джоном случаях как о трудностях, с которыми медицина сталкивается в начале XXI в., я не мог не поразиться тому, насколько изменилось соотношение между неведением и неумением. Получается, что на протяжении всей истории людскими жизнями управляет неведение. Это становится тем более очевидным, когда речь заходит о болезнях. Мы мало знаем об их причинах и о том, что нужно делать, чтобы от них избавиться. Однако в последние несколько десятилетий, причем именно на этом отрезке времени, наука уравняла соотношение между незнанием и неумением.

Рассмотрим инфаркты. Еще в середине 1950-х гг. врачи имели смутное представление о том, как их лечить и предупреждать. Мы не знали, например, об опасности высокого кровяного давления, но даже если бы у нас были такие знания, то мы не могли бы их применить. Первое безопасное лекарство для лечения гипертензии было создано и испытано только в 1960-е гг. Мы ничего не знали ни о роли холестерина, ни о генетике, ни о вреде курения или диабете.

Более того, когда у человека происходил инфаркт, мы с трудом себе представляли, что с ним делать. Давали пациенту обезболивающее, иногда прописывали кислород и строгий постельный режим на многие недели. Ему запрещалось даже пользоваться душем, чтобы не нагрузить больное сердце. Оставалось только молиться и надеяться на чудо, чтобы пациент покинул больницу и оставшуюся часть жизни провел дома как инвалид-сердечник.

Сегодня, наоборот, у нас есть с десяток методов, позволяющих уменьшить вероятность инфаркта. Например, контроль за артериальным давлением, назначение статина для уменьшения уровня холестерина и воспалительных процессов, снижение содержания глюкозы в крови, регулярные физические упражнения, оказание помощи при отказе от курения, а если даже после всего этого сердце не перестает болеть, то пациента направляют к кардиологу для получения дополнительных рекомендаций. Если у человека случился инфаркт, то сегодня мы можем прибегнуть к целому ряду эффективных методов лечения, которые не только спасают жизнь, но и уменьшают вред, наносимый сердцу болезнью. У нас есть медикаментозные средства разблокировки коронарных артерий, есть баллонные катетеры, восстанавливающие кровоток, и есть кардиохирургия, позволяющая обойти заблокированные сосуды. Мы поняли, что в некоторых случаях пациенту достаточно назначить постельный режим, кислород, аспирин, статины и гипотензивные препараты, и через пару дней его можно выписать домой, для постепенного возвращения к привычному образу жизни.

Но сейчас мы сталкиваемся с проблемой некомпетентности, или «компетентности», если речь идет о правильном применении знаний. Из-за обилия имеющихся вариантов даже опытный клиницист испытывает трудности при назначении лечения инфарктному больному. Опять же, вне зависимости от выбранного метода врачу не удается избежать проблем и осложнений. Например, проведенные исследования показывают, что использовать баллонные катетеры имеет смысл не позднее чем через 90 минут с момента госпитализации больного с инфарктом. По их истечении вероятность его спасения резко падает. Это означает, что за считаные минуты медицинская бригада должна провести все анализы для каждого пациента, госпитализированного по поводу болей в груди; поставить правильный диагноз и составить план лечения; обсудить его с пациентом и получить согласие на предлагаемое лечение; убедиться, что у больного нет аллергии и других проблем медицинского характера, которые необходимо учесть; подготовить бригаду врачей и лабораторию катетеризации, доставить туда пациента и начать лечение.

Какова вероятность того, что обычная больница сможет уложиться в полтора часа? В 2006 г. она составляла менее 50 %.

Этот пример нельзя назвать нетипичным. Такого рода неудачи – обычное явление в медицине. Исследования показывают, что не менее 30 % больным с инсультом врачи назначают неполное или неправильное лечение. То же характерно для 45 % астматиков и 60 % пациентов с пневмонией. Сделать все правильно – задача немыслимой сложности даже тогда, когда человек знает, что нужно предпринять.

В течение какого-то времени я пытаюсь понять причины наибольших трудностей и стрессов в медицине. И дело не в деньгах, позиции правительства, опасности оказаться в суде по обвинению во врачебной ошибке или в разборках со страховыми компаниями, хотя и это играет свою роль. Виноваты возросшая сложность научных представлений и то напряжение, которое возникает, когда мы пытаемся реализовать обещания науки. Это не только американская проблема. Я сталкивался с ней и в Европе, и в Азии, и в богатых странах, и в бедных. Более того, к моему удивлению, я обнаружил, что такая ситуация характерна не только для медицины.

Сложность профессиональных знаний существенно возросла в различных сферах человеческой деятельности, и, как результат, нам стало труднее реализовывать эти знания. Это видно хотя бы по тому, как часто власти ошибаются при возникновении стихийных бедствий – ураганов или торнадо. За последние четыре года на 36 % выросло количество судебных исков против прокуроров, совершающих правовые ошибки. Наиболее частые среди них – простые административные ошибки, например несоблюдение сроков рассмотрения дел, «завинчивание гаек», а также неверное применение статей закона. Вы сталкиваетесь с ошибками в компьютерных программах, видите их в неудачах иностранных спецслужб, в банкротстве банков – по сути, везде, где мы сталкиваемся с необходимостью обладать высоким мастерством исполнения или большим объемом знаний.

Выработать правильное отношение к подобным ошибкам нам не дают наши эмоции. Мы можем простить неведение. Если отсутствует стандарт того, как должна выполняться конкретная работа, то мы радуемся даже тому, что человек старается. Однако, если требуемые знания существуют, но были неправильно применены, нашему возмущению нет границ. Какой смысл мы вкладываем в слова, когда говорим, что половина больных с инфарктом вовремя не получают медицинской помощи? Что мы имеем в виду, когда утверждаем, что две трети смертных приговоров отменяются из-за судебных ошибок? Ведь неслучайно философы дали этой категории ошибок такое безжалостное название – неумение. Правда, те, кого это касается, называют это по-другому – недосмотр или даже халатность.

Однако сами исполнители (т. е. те, кто лечит больных, применяет законы, просто реагирует на нужды людей) считают, что при таком подходе не принимается во внимание вся сложность выполняемой работы. Каждый день растет объем того, чем нужно управлять, что приходится исправлять и чему следует учиться. При такой сложности ситуации ошибки возникают от чрезмерного старания, а не от отсутствия такового. Поэтому в большинстве профессий принято не наказывать за ошибки, а поощрять повышение квалификации.

В случаях, рассказанных Джоном, удивительно то, что он – один из лучших хирургов, которых я знаю и который уже более 10 лет занимается практической хирургией. При этом мой друг – не исключение. Основная проблема не в наших индивидуальных способностях. В большинстве областей профессиональная подготовка стала интенсивнее, чем когда-либо. Люди тратят годы, занимаясь по 60, 70 и даже 80 часов в неделю, выстраивая свою базу знаний и накапливая опыт, прежде чем приступить к самостоятельной практике. И не важно, кто они – врачи, преподаватели вузов, юристы или инженеры. Люди стремятся к самосовершенствованию. Сегодня даже трудно представить, насколько еще можно повысить профессионализм. Тем не менее ошибки совершаются с прежней частотой, несмотря на то что индивидуальное мастерство каждого специалиста растет.

Вот какой оказалась ситуация на начало XXI в. Мы накопили огромные знания, мы вложили их в руки самых образованных, самых обученных и самых трудолюбивых представителей нашего общества. С помощью этих знаний они действительно совершают невообразимые вещи. Тем не менее полученные знания часто оказываются неуправляемыми. Люди продолжают совершать ошибки, которых можно было бы избежать. Излишне говорить, что они деморализуют и создают ощущение тщетности усилий, чего бы это ни касалось – медицины, финансов, бизнеса или власти. При этом мы все четче осознаем причину наших ошибок: объем и сложность полученных знаний мешают нам правильно, безопасно и надежно воспользоваться их плодами. Знания, когда-то давшие нам свободу, превратились в наше бремя.

Это означает, что во избежание ошибок нам нужна новая стратегия, которая одновременно учитывает и накопленный опыт, и наличие у людей определенных недостатков. И такая стратегия существует, хотя, на первый взгляд, она может показаться излишне простой, даже примитивной тем, кто долгие годы потратил на создание более совершенных навыков и технологий.

Эта стратегия называется «Чек-лист».

Глава 1

Проблема исключительной сложности

Некоторое время назад в журнале Annals of Thoracic Surgery приводился случай, описанный сухой прозой медицинской статьи. Это был настоящий кошмар, случившийся в небольшом австрийском городке в Альпах. Отец с матерью и трехлетней дочкой отправились в лес. На какой-то момент они потеряли ее из виду, и этого было достаточно, чтобы она провалилась под лед небольшого пруда. Родители в отчаянии бросились за дочерью, но найти ее удалось на дне только после получаса поисков. Они подняли девочку на поверхность, вытащили на берег и стали выполнять инструкции по восстановлению сердечной и дыхательной деятельности, переданные им по сотовому телефону бригадой экстренной помощи.

Спасатели прибыли через восемь минут после звонка и попытались оценить состояние девочки. Она ни на что не реагировала. У нее не было ни кровяного давления, ни пульса, ни признаков дыхания. Температура тела составляла всего 18,9 °C. Зрачки ребенка были расширены и не реагировали на свет, что свидетельствовало о прекращении мозговой деятельности. Девочка умерла.

Однако врачи несмотря ни на что продолжали реанимационные мероприятия. Вертолетом маленькую пациентку доставили в ближайшую больницу, а там сразу поместили в операционную. Один из врачей прямо на каталке продолжал делать девочке непрямой массаж сердца. Хирургическая бригада, не мешкая, подключила ребенка к аппарату искусственного дыхания и искусственного сердца. Для этого хирургу пришлось сделать надрез на коже в паховой области правой ноги девочки и вставить одну из силиконовых трубок громоздкого аппарата в бедренную артерию для забора крови, а вторую трубку – в бедренную вену для возврата крови. Перфузиолог[3] включил насос, и после того как были установлены параметры кислорода, температуры и скорости кровотока через систему, прозрачные трубки наполнились красной жидкостью. Только после этого непрямой массаж был прекращен. С момента доставки девочки и до момента ее подключения к аппаратам поддержания жизнедеятельности она оставалась безжизненной в течение полутора часов. Через два часа температура тела ребенка повысилась почти на 10 °C, и ее сердце забилось вновь. Оно оказалось первым органом ребенка, возвращенным к жизни.

Через шесть часов температура тела девочки достигла нормы. Реаниматоры решили отключить малышку от аппарата искусственного сердца и оставить только на аппарате искусственной вентиляции, но легкие оказались сильно поврежденными водой из пруда и твердыми частицами, и воздух, подаваемый через дыхательную трубку, не мог достигать крови. Поэтому реаниматоры подключили ребенка к другой системе искусственного дыхания, известной как система экстракорпоральной мембранной оксигенации. Для этого хирургам пришлось вскрыть медицинской электропилой грудную клетку девочки и ввести непосредственно в аорту и бьющееся сердце трубки, идущие к этому портативному аппарату и от него. Бедренные сосуды были восстановлены, а надрез в паху зашит. Хирургическая бригада доставила ребенка в палату интенсивной терапии. Грудная клетка девочки оставалась вскрытой. Ее накрыли стерильной пластиковой пленкой. Весь день и всю ночь реаниматоры занимались освобождением легких малышки от воды и твердых частиц с помощью волоконно-оптического бронхоскопа. На следующие сутки легкие маленькой пациентки были уже восстановлены настолько, что девочку можно было подключать к аппарату искусственной вентиляции легких, для чего ее снова пришлось перевезти в операционную, чтобы отключить от трубок, убрать все проколы и закрыть грудную клетку.

В течение последующих дней восстановилось функционирование всех органов девочки – печень, почки, кишечник. Другими словами, все, кроме мозга. Томография показала, что он распух. Это говорило о диффузном поражении, но мертвых зон обнаружено не было. Реаниматоры приступили к еще одному этапу – они просверлили отверстие в черепе девочки, ввели через него датчик, показывающий внутричерепное давление, и начали поддерживать его на определенном уровне с помощью вливаний и лекарств. Более недели девочка находилась в коматозном состоянии, а затем постепенно стала приходить в себя.

Сначала ее зрачки начали реагировать на свет. Затем восстановилось самостоятельное дыхание. И однажды ребенок очнулся. Через две недели после несчастного случая она была выписана домой. Ее правая нога и левая рука оставались частично парализованными. Речь была замедленной и плохо артикулированной, но интенсивное амбулаторное лечение сделало свое дело. К пяти годам все функции организма девочки полностью восстановились. Физические и неврологические исследования показали норму. Она снова была такой же, как все остальные дети.

В ее выздоровлении поразительно не то, что человека удалось вернуть к жизни после двух часов нахождения в состоянии, которое раньше воспринималось как смерть, а то, что группа людей в заурядной больнице смогла выполнить такую невероятно сложную задачу. Спасти утопленника – не такое простое дело, как иногда показывают по телевизору. Нескольких нажатий на грудную клетку и дыхания рот в рот недостаточно, чтобы человек с заполненными водой легкими и остановившимся сердцем закашлял и пришел в сознание. Чтобы спасти одного этого ребенка, множество людей должны были правильно выполнить тысячи мероприятий: подсоединить трубки аппарата «сердце-легкие» так, чтобы в сосуды не попали пузырьки воздуха, поддерживать стерильность соединений, вскрытой грудной клетки и мозговой жидкости, а также обеспечивать работоспособность капризных аккумуляторных батарей в аппаратах поддержания жизнедеятельности. Решение каждой из этих задач – дело непростое. Вдобавок все их нужно было выполнять в правильном порядке и ничего не забыть, а кроме того, оставить немного места для импровизации.

На каждого спасенного бездыханного ребенка, пребывавшего какое-то время в воде, приходится значительно больше детей, к которым судьба оказалась не столь благосклонной. И не только потому, что их жизненные процессы слишком угасли, но еще и потому, что медицинская техника вышла из строя, реанимационная бригада проявила медлительность или просто кто-то забыл помыть руки, и инфекция сделала свое дело. О таких случаях не пишет журнал Annals of Thoracic Surgery, но они происходят повсеместно, хотя людям трудно себе это представить.

Мне кажется, нас одурачил пенициллин. Открытие, сделанное Александром Флемингом в 1928 г., убедило человечество в том, что отныне болезни и травмы лечить будет просто. Достаточно всего лишь таблетки или инъекции, чтобы избавиться не от одной болезни, а сразу от нескольких. Людям показалось, что пенициллин эффективен при лечении огромного количества ранее неизлечимых инфекционных заболеваний. И почему бы не поискать какой-нибудь панацеи сразу от нескольких видов рака? Или придумать такое же простое средство для лечения ожогов или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов?

Однако медицина не пошла этим путем. Через 100 лет после невероятного открытия Флеминга большинство заболеваний лечится обособленно и с большим трудом. Это относится даже к инфекциям, которые ранее излечивались пенициллином. Оказалось, что на него реагируют не все штаммы бактерий, а те, которые изначально реагировали, со временем выработали к нему резистентность. Сегодняшние инфекции требуют специфического лечения, иногда с применением сразу нескольких тактик, учитывающих индивидуальную реакцию отдельных штаммов на антибиотики, состояние больного и то, какие системы организма подвержены заболеванию. Современная медицина сегодня нуждается не столько в пенициллине, сколько в аппаратуре, которая потребовалась, чтобы вернуть к жизни чуть не утонувшую девочку. Медицина превращается в искусство управления сложными системами и проверкой того, что сегодня действительно подвластно человеку.

В 9-м издании Международной классификации болезней, опубликованном Всемирной организацией здравоохранения, фигурирует свыше 13 000 различных заболеваний, синдромов и травм. Другими словами, наше тело может подвести нас более чем 13 000 различными способами. Но почти для всех этих недугов наука предлагает то, что может нам помочь. Если мы сегодня не добиваемся полного излечения пациента, то можем значительно облегчить его страдания. Но для каждого конкретного заболевания используются свои методы, которые почти всегда нельзя отнести к простым. Клиницисты в настоящее время имеют в своем распоряжении примерно 6000 лекарств и 4000 лечебных и хирургических процедур с характерными для них особыми требованиями, рисками и ограничениями. И этого слишком много, чтобы не ошибаться.

В районе Кенмор-сквер в Бостоне есть муниципальная клиника, являющаяся филиалом моей больницы. Слово «клиника» предполагает что-то небольшое, но это далеко не так. Она основана в 1969 г. и сегодня носит название «Гарвардский авангард». Это лечебное учреждение рассчитано на предоставление пациентам полного спектра поликлинических услуг, которые могут потребоваться человеку на протяжении всей его жизни. В течение многих лет своего существования клиника старалась быть верной принципу универсальности, однако это оказалось совсем непросто. Чтобы клиника не отстала от быстрого развития медицины, при ней было построено более 20 корпусов, в которых трудятся 600 докторов и более 1000 других медработников, представляющих 59 профессий, большинство из которых не существовали на момент открытия клиники. Преодолевая на пятом этаже 50 м от лифта в сторону отделения общей хирургии, я прохожу мимо кабинетов общей терапии, эндокринологии, генетики, хирургии верхних конечностей, клинической лаборатории, нефрологии, офтальмологии, ортопедии, радиологии и урологии. А это всего лишь один коридор.

Чтобы справиться с возникшей сложностью, мы стали вводить более узкую специализацию. Но даже это не всегда спасает. Однажды в течение одного только дня, когда я консультировал в кабинете общей хирургии, ко мне обратились врачи из родильного отделения с просьбой посмотреть 25-летнюю пациентку, которая жаловалась на усиливающуюся боль в правом боку, повышенную температуру и тошноту. Все указывало на аппендицит, но ситуация осложнялась тем, что женщина была беременна и делать компьютерную томографию, чтобы проверить диагноз, было нельзя, так как это могло навредить плоду. Гинеколог-онколог попросил меня зайти в операционную. Удаленная у женщины опухоль яичника оказалась метастазом рака поджелудочной железы. Мой коллега хотел, чтобы я проверил поджелудочную пациентки и решил, стоит ли делать биопсию. Терапевт из соседней больницы позвонил с просьбой организовать транспортировку на реанимобиле больной с обширной раковой опухолью. Она мешала работе почек и кишечника и сопровождалась кровотечением, которое врачи не могли купировать. Наша терапевтическая служба хотела, чтобы я осмотрел 65-летнего мужчину, страдающего от такой тяжелой формы эмфиземы, что он отказался от операции на бедре из-за слабости легких. К тому же пациент заразился тяжелой кишечной инфекцией, перешедшей в острый дивертикулит, причем болезнь прогрессировала, несмотря на трехдневный курс антибиотиков, поэтому операция казалась неизбежной. Еще одно отделение просило помочь 52-летнему диабетику с заболеванием коронарных сосудов, гипертензией, хронической почечной недостаточностью, внушительным ожирением и инсультом. Вдобавок ко всему у этого пациента развилась паховая грыжа. Терапевт приглашал к молодой и во всех других отношениях здоровой девушке, у которой, похоже, был ректальный абсцесс, требующий хирургического вмешательства.

Обилие столь сложных и разнообразных случаев в течение одного дня – а у меня оказалось шесть пациентов с совершенно разными медицинскими проблемами и 26 дополнительными диагнозами – не может не убедить в том, что я занимаюсь самой трудной работой на свете. Однако высокая сложность сегодня характерна практически для любой профессии. Я спросил в регистратуре клиники «Гарвардский авангард», не могут ли они посмотреть в компьютере, с каким количеством различных болезней приходится сталкиваться каждому врачу в течение года. Ответ меня ошеломил: только за время амбулаторного приема, т. е. без учета больничной практики, каждый терапевт ежегодно ставит 250 различных диагнозов. К тому же пациенты страдают еще от 900 медицинских проблем, которые нельзя не учитывать. Каждый врач прописывает до 300 различных лекарств и дает направления на более чем 100 различных лабораторных анализов. Кроме того, амбулаторно оказываются порядка 40 медицинских процедур – от вакцинации до наложения гипса.

Из всех специалистов основная нагрузка падает на терапевтов. Они ставят в среднем 371 первичный диагноз, выявляют еще 1010 других заболеваний, прописывают 627 препаратов и предлагают 36 видов амбулаторного лечения. Когда я думаю о том, каким объемом знаний должен обладать терапевт, у меня начинается головная боль. Причем речь идет только об амбулаторном приеме. Информационная система не регистрировала различные проблемы, с которыми имеет дело врач после госпитализации больных.

Даже при исследовании только амбулаторной работы статистика не учитывает всех поставленных диагнозов. Чаще всего они попадают в категорию «Прочее». В день, на который приходится большая нагрузка, когда люди в коридоре начинают нервничать, может не оказаться времени на то, чтобы правильно внести код диагноза в базу данных. Но даже когда время есть, вдруг обнаруживаешь, что то, чем болеет твой пациент, не учтено в компьютерной системе.

Программное обеспечение, используемое для ведения электронных медицинских карт пациента, обычно не учитывает болезни и состояния, которые врачи научились диагностировать в последние годы. Однажды я консультировал пациента с ганглионевробластомой (редкий тип опухоли надпочечника) и еще одного больного с чудовищным генетическим наследственным заболеванием, известным как синдром Ли – Фраумени[4], при котором опухоли могут образовываться по всему телу. Ни одно из этих заболеваний не было включено в базу данных программы ведения электронных медицинских карт, и мне не оставалось ничего другого, кроме как включить их в категорию «Прочие заболевания». Почти еженедельно ученые сообщают о важных находках в генетике и открытии дополнительных подтипов рака.

Сложность медицины возрастает так быстро, что за ней не успевают угнаться компьютерные программы. Однако она не только зависит от широты и объема знаний, но и предъявляет дополнительные требования к практическому мастерству клиницистов. Сложность этой задачи лучше всего видна в больнице. И самым ярким примером может служить палата интенсивной терапии, в которой выходили почти утонувшую девочку.

Однако «интенсивная терапия» – достаточно расплывчатый термин. Специалисты предпочитают называть свою работу «реанимацией», но и это не проясняет сути проблемы. Точнее всего оказывается немедицинский термин «жизнеобеспечение». Сегодня человек может выжить, получив такие травмы, о которых даже страшно подумать: размозжение тканей, ожоги, тяжелые контузии, разрыв аорты, прободение прямой кишки, обширный инфаркт, тяжелая инфекция. Какое-то время назад все эти недуги приводили к смерти. Теперь больной чаще всего выживает благодаря тому, что в палатах интенсивной терапии вместо поврежденных органов начинает работать аппаратура. Обычно для этого используется целый ряд приборов: аппарат искусственной вентиляции легких, особенно во время трахеотомии при введении трубки в случае отказа легких; внутриаортальный баллонный насос, если сдает сердце; аппарат для гемодиализа, когда перестают работать почки. Если больной находится без сознания и не может есть самостоятельно, то ему в желудок или кишечник хирургическим путем вводятся силиконовые трубки для искусственного питания. При сильном повреждении кишечника раствор из аминокислот, жирных кислот и глюкозы вводится прямо в кровоток.

Ежедневно только в США почти 90 000 человек помещаются в палаты интенсивной терапии. В течение года через них проходит до 5 млн американцев, а в течение средней человеческой жизни у каждого из нас есть перспектива увидеть стеклянные стены палаты интенсивной терапии изнутри. Широта возможностей медицины сегодня зависит от возможностей систем жизнеобеспечения, используемых при выхаживании недоношенных детей и травмированных людей, а также больных, перенесших инсульты и инфаркты, операции на мозге, сердце, легких или центральных сосудах. Интенсивная терапия занимает заметное место в деятельности больниц. 50 лет назад она почти не существовала, а сегодня в нашей больнице из 700 больных примерно 155 человек ежедневно находятся в палатах интенсивной терапии. Обычно пребывание в них не превышает четыре дня, а выживаемость достигает 86 %. Помещение в палату интенсивной терапии и подключение всех этих трубок и проводов – еще не смертный приговор, однако эти дни могут быть самыми опасными в вашей жизни.

15 лет назад израильские ученые опубликовали результаты круглосуточного наблюдения за пациентами в палате интенсивной терапии. Было обнаружено, что в среднем с больным совершается 178 индивидуальных действий – от получения лекарств до откачивания жидкости из легких, при этом каждое такое действие сопряжено с определенным риском. Исследование показало, что медсестры и врачи совершают ошибки в 1 % случаев. А это означает, что на каждого больного приходится около двух ошибок ежедневно. Интенсивная терапия оправдывает себя лишь в том случае, когда польза от нее многократно превышает возможный вред. Это нелегкое дело, ведь даже пребывание в течение нескольких дней лежачего больного без сознания сопряжено с риском. Идет атрофия мышц, кости теряют массу, появляются пролежни, в венах образуются тромбы. Во избежание судорог нужно вытягивать и каждый день нагружать конечности больного, по крайней мере два раза в день делать подкожные инъекции для разжижения крови, несколько раз в день поворачивать пациента в постели, мыть его и менять простыни, не отключая трубки и провода, а также два раза в день чистить больному зубы, чтобы размножение микробов в ротовой полости не привело к воспалению легких. При их искусственной вентиляции, гемодиализе и лечении открытых ран трудности только возрастают.

Для примера возьмем историю одного из моих пациентов. У Энтони Дефилиппо, 48-летнего водителя лимузина из города Эверетт, штат Массачусетс, когда он был в местной больнице, развилось кровотечение во время операции по удалению грыжи и камней в желчном пузыре. Хирургу в конце концов удалось остановить кровотечение, но печень больного к этому времени уже была поражена, и в течение ближайших нескольких дней он не мог оставаться в условиях местной больницы. Я принял этого пациента, чтобы стабилизировать его состояние и подумать, что делать дальше. Он прибыл в наше отделение интенсивной терапии в воскресенье, примерно в половине второго. Его спутанные темные волосы прилипли к потному лбу, состояние было лихорадочным, а пульс достигал 114 ударов в минуту. Из-за высокой температуры, шока и низкого уровня кислорода больной был в бреду.

– Пустите меня! – кричал он, срывая с себя пижаму, кислородную маску и бинты, которыми была перевязана рана на его животе. – Пустите меня!

– Тони, все хорошо, – успокаивала его медсестра. – Мы пытаемся тебе помочь. Ты находишься в больнице.

Будучи человеком внушительного телосложения, мужчина оттолкнул ее в сторону и попытался спустить ноги с кровати. Мы добавили подачу кислорода, зафиксировали его руки и попытались поговорить с ним. Он вдруг устал, позволил нам сделать анализ крови и принял антибиотики.

Из полученных результатов анализа крови стало ясно, что печень у Энтони не работает, а содержание белых кровяных телец резко повышено, что свидетельствовало о наличии в организме инфекции. Кроме того, отсутствие мочеиспускания говорило об отказе почек. В последующие несколько часов у пациента упало кровяное давление, дыхание было затруднено, а из состояния перевозбуждения он перешел в состояние почти полного беспамятства. Постепенно затухала деятельность всех органов, включая мозг.

Я позвонил его сестре и другим родственникам и описал им ситуацию. «Сделайте все возможное», – ответила сестра.

Мы так и поступили: ввели пациенту целый шприц обезболивающего, а в ротовую полость – дыхательную трубку. Еще одна сестра «приводила больного в чувство». Через повернутое кверху правое запястье она вставила тонкую пятисантиметровую иглу и катетер в радиальную артерию, а затем подшила подвод к коже шелковой нитью. После этого в левой части шеи мужчины нашла яремную вену и с помощью 25-сантиметрового катетера подсоединила центральную линию. Закрепив его и убедившись с помощью рентгеновского аппарата, что кончик катетера находится там, где нужно, – внутри венозной полости перед входом в сердце, медсестра для проведения гемодиализа ввела через правую верхнюю часть груди пациента более толстую трубку в подключичную вену, находящуюся глубоко под ключицей.

Дыхательную трубку мы подвели к аппарату искусственной вентиляции легких. Теперь больной делал 14 принудительных вдохов в минуту и дышал чистым кислородом. Мы повышали и понижали уровень подачи газа до тех пор, пока не получили нужное содержание кислорода и углекислого газа в его крови. С помощью внутриартериального катетера мы постоянно отслеживали уровень кровяного давления, и с помощью лекарственных средств установили то его значение, которое нас устраивало. Внутривенные вливания делались в соответствии с параметрами венозного давления, которое отслеживается в яремной вене. Подключичный вывод мы подключили к трубке аппарата для гемодиализа, и раз в несколько минут весь объем крови больного очищался в этой искусственной почке и вновь возвращался в тело пациента. После определенных настроек нам удалось установить желаемый уровень калия, бикарбоната и соли. Можно подумать, что в наших руках больной превратился в обычную машину.

Однако такое представление ошибочно. Казалось, что мы можем «рулить» и у нас есть несколько рукояток для управления. Но только представьте себе 18-колесный аппарат, стремительно несущийся с горы. Только для поддержания нормального давления в теле пациента необходимы литры внутривенных вливаний и большое количество лекарств. Вентиляция легких была установлена почти на максимум. Температура тела больного повысилась до 40 °C. С такими заболеваниями внутренних органов, как у Дефилиппо, менее 5 % пациентов возвращаются домой. Любая ошибка может свести эти шансы к нулю.

Целых десять дней состояние больного постепенно улучшалось. Основной проблемой оставалось состояние его печени, поврежденной во время предыдущей операции: главный ее проток был рассечен, и из него вытекала желчь. Она отличается едкостью, поглощает жир из пищи, поэтому «съедает» больного изнутри. Он был слишком слаб, чтобы выдержать операцию по устранению этого дефекта. Поэтому, как только мы стабилизировали состояние пациента, то решили попробовать хотя бы временно решить проблему. Под рентген-контролем мы установили пластиковый дренаж, ведущий через брюшную стенку к месту разрыва печеночного протока, чтобы дренировать вытекающую желчь. Ее обнаружилось столько, что пришлось ставить три дренажа: один – внутри протока и два – рядом с ним. Как только дренаж желчи был налажен, у больного стала понижаться температура, потребность в кислороде и вливаниях уменьшилась, а кровяное давление пришло в норму. Состояние пациента стало улучшаться. Однако на 11-й день, когда мы уже собирались отключить искусственную вентиляцию легких, температура резко повысилась, давление упало, а содержание кислорода в крови вновь уменьшилось. По телу больного пошли мурашки, и у него начался озноб.

Мы не могли понять, что случилось. Было похоже на проникновение инфекции, но ни рентген, ни компьютерная томография не смогли выявить ее источник. Даже когда мы стали давать больному комплекс из четырех антибиотиков, температура оставалась высокой. Во время одного из приступов лихорадки у него началась мерцательная аритмия. Включился сигнал тревоги, и у кровати пациента оказался целый десяток врачей и сестер. Врачи использовали дефибриллятор, и сердце больного вернулось к обычному ритму. Нам потребовалось еще два дня, чтобы понять, что пошло не так. Мы рассмотрели возможность проникновения инфекции в одну из трубок, поэтому заменили все их на новые, а старые отправили в лабораторию на анализ. Через 48 часов пришли результаты. Инфицированными оказались все трубки. Вероятно, поначалу инфекция попала в одну из них во время ее ввода, а потом через кровоток распространилась на другие. У больного повысилась температура, и он стал слабеть.

Такова реальность интенсивной терапии: в любой момент мы можем не только вылечить пациента, но и навредить ему. Катетерная инфекция – настолько частое явление, что рассматривается как рутинное осложнение. Каждый год в больных, помещенных в палаты интенсивной терапии, вводится до 5 млн катетеров, и национальная статистика показывает, что через 10 дней 4 % таких соединений оказывается зараженными. Катетерная инфекция развивается у 80 000 больных в США, и от 5 до 28 % случаев инфицирования заканчиваются смертью пациента – в зависимости от тяжести его состояния на момент помещения в палату. Те, кому удается пережить катетерную инфекцию, вынуждены проводить в палате интенсивной терапии на неделю больше. А это только один из возможных рисков. Через 10 дней после установки мочевого катетера у 4 % больных развивается инфекция мочевого пузыря. Через 10 дней вентиляции легких у 6 % пациентов начинается бактериальная пневмония, в 40–45 % случаев приводящая к смерти. В целом у половины больных, помещаемых в палату интенсивной терапии, могут развиться осложнения, при которых вероятность выздоровления существенно уменьшается.

Прошла еще неделя, прежде чем Дефилиппо восстановился после инфекции настолько, что его можно было отключить от искусственной вентиляции легких, а до его окончательного выздоровления потребовалось два месяца. Слабый и истощенный, он потерял свой лимузинный бизнес и остался без дома. Ему пришлось переехать к сестре. Дефилиппо так и живет с дренажной трубкой, по которой отходит желчь. Я собираюсь сделать ему реконструктивную операцию по восстановлению протока печени, когда он немного окрепнет. Несмотря ни на что, этот пациент выжил, тогда как многим в его ситуации это сделать не удается.

И здесь кроется главная загадка современной клинической медицины: чтобы спасти тяжелобольного, нужно не только обладать требуемыми знаниями, но и быть уверенным в том, что все 178 ежедневных действий с пациентом будут выполнены безошибочно несмотря на то, что по непонятной причине звучит тревожный сигнал аппарата, умирает пациент на соседней кровати, а в это время медсестра заглядывает за ширму и спрашивает, не может ли кто-нибудь помочь «вскрыть даме грудную клетку». Одна сложность наваливается на другую. И даже узкая специализация не позволяет решить всех проблем. И что же все-таки делать?

Медики-клиницисты говорят, что нужно переходить от специализации к суперспециализации. Я рассказал историю пребывания Дефилиппо в палате интенсивной терапии так, что может возникнуть впечатление, будто я находился рядом с ним круглосуточно. На самом деле этим занимался реаниматолог (специалист по интенсивной терапии). Будучи хирургом широкого профиля, я склонен считать, что могу справиться с большим количеством клинических ситуаций. Однако по мере усложнения интенсивной терапии ответственность постепенно переходит к очень узким специалистам. В последнее десятилетие преподавание ее основ началось во всех крупных американских и европейских городах. Сегодня в половине палат интенсивной терапии работают узкие специалисты.

Профессионализм – это мантра современной медицины. В начале ХХ в. практикующим врачом можно было стать, окончив среднюю школу и отучившись один год на медицинском факультете. Однако к концу столетия все врачи должны были иметь диплом о высшем медицинском образовании и от трех до семи лет заниматься практической медициной в конкретной области – педиатрии, хирургии, неврологии и т. п. В последние годы даже такой уровень подготовки недостаточен для современной медицины. После нескольких лет практической работы молодые доктора продолжают учебу, от одного года до трех лет осваивая такие области, как лапароскопическая хирургия, болезни обмена веществ у детей, лучевая диагностика груди или реанимация. Поскольку молодой врач сегодня не так уж и юн, собственную практику ему удается открыть только после 30 лет.

Мы живем в эпоху узкой специализации – клиницистов, которые не перестают практиковаться до тех пор, пока не достигнут совершенства. У них два преимущества перед обычными специалистами: они лучше разбираются в существенных деталях и лучше подготовлены для решения сложных задач в конкретной сфере. Однако в медицине и некоторых других областях есть такие уровни сложности, при которых даже суперспециалисты не застрахованы от ежедневных ошибок.

Однако, пожалуй, ни в одной из областей нет такой специфики, как в хирургии. Ведь операционную можно рассматривать как палату очень агрессивной интенсивной терапии. Анестезиологи отвечают только за обезболивание и стабильность состояния больного, но практически у каждого из них есть более узкая специализация: детские анестезиологи, анестезиологи-кардиологи, акушеры, нейрохирурги и многие другие. Аналогичным образом мы больше не пользуемся услугами просто «хирургических сестер». У них тоже существует узкая специализация.

То же самое относится и к хирургам. Когда мы начинаем шутить, что есть хирурги – специалисты по правому уху и специалисты по левому уху, то прежде всего нужно убедиться, что такого разделения в действительности не существует. Я обучался как хирург широкого профиля, однако специалисты такого рода сохранились только в сельской глубинке. Сегодня уже нельзя уметь все. Я решил специализироваться на онкологических больных, но даже эта категория оказывается слишком широкой. И хотя я делаю все, чтобы не растерять общие навыки на случай чрезвычайных обстоятельств, моя специализация – удаление злокачественных опухолей с эндокринных желез.

Плодом узкой специализации, возникшей в последние годы, стала более высокая эффективность и успешность хирургии. Если раньше процент смертности измерялся двузначными числами даже при небольших операциях, а нормой было продолжительное восстановление и инвалидность пациентов, то сегодня стали нормой длительные операции.

Но даже при большом количестве хирургических вмешательств, выполняемых сегодня (а только на долю одного американца за всю жизнь в среднем приходится до семи операций, что дает до 50 млн хирургических операций в год), процент летальных исходов остается высоким. Ежегодно на хирургическом столе умирает до 150 000 человек, или в три раза больше, чем в ДТП. Тем не менее исследования показывают, что по крайней мере половину смертей и осложнений можно было бы избежать. Знаний у нас достаточно, однако, несмотря на высокий уровень специализации и глубину знаний, что-то постоянно упускается из виду, и происходят ошибки.

Медицина, невзирая на ее блистательные успехи, несвободна от частных неудач, и поэтому возникает вопрос: что делать, когда одного профессионализма недостаточно? Что делать, когда даже самая узкая специализация не решает всех задач? Мы только начинаем находить ответы на эти вопросы, но, как ни странно, они приходят из той сферы, которая никакого отношения к медицине не имеет.

Глава 2

Чек-лист

30 октября 1935 г. на аэродроме имени братьев Райт в Дейтоне, штат Огайо, ВВС США проводили конкурс между авиастроительными компаниями за право создать дальний бомбардировщик нового поколения. Собственно, особого конкурса не предполагалось. Всех конкурентов затмила модель 299 – сияющая алюминиевая птица компании Boeing, с которой не могли сравниться самолеты компаний Martin и Douglas. Бомбовая нагрузка Boeing была в пять раз больше, чем просили военные, он летал быстрее прежних бомбардировщиков и почти в два раза дальше. Один из журналистов из Сиэтла, увидев самолет над своим городом во время испытательного полета, назвал его «Летающая крепость», и это прозвище так и закрепилось за крылатой машиной. Летные «соревнования», по мнению военного историка Филлипа Мейлинджера, считались чистой формальностью. Военные планировали заказать не менее 65 таких самолетов.

Небольшая толпа офицеров и представителей компаний наблюдали, как модель 299 выруливала на взлетную полосу. Самолет был изящен и поражал своими размерами. При размахе крыла 31 м он имел четыре, а не два мотора, как это было принято. Самолет взревел на бетонке, плавно взмыл вверх и резко набрал высоту 300 м. Затем он замер, завалился на одно крыло, упал и взорвался. Двое из пяти членов экипажа погибли, включая пилота майора Плоэра Питера Хилла.

Расследование показало, что никаких механических поломок не было. Как говорилось в отчете, причиной аварии стала «ошибка пилота». Этот самолет оказался намного сложнее предыдущих, поэтому летчику необходимо было следить за работой четырех моторов, топливом, убирающимся шасси, закрылками, электрическими триммерами, которыми нужно управлять, чтобы обеспечить устойчивость машины на разных скоростях. Кроме того, есть воздушный винт с автоматически изменяемым шагом при постоянных оборотах двигателя; винт регулируется с помощью гидравлических устройств. Занятый всем этим, Хилл забыл разблокировать управление рулями направления и высоты. Как выразились журналисты, «самолет слишком сложен, чтобы на нем мог летать один человек». Военные объявили победителем конкурса воздушное судно компании Douglas, а Boeing чуть не обанкротилась.

Тем не менее военные закупили несколько ее самолетов для проверки в реальных условиях. Многие эксперты по-прежнему были убеждены, что машина будет летать, поэтому группа летчиков-испытателей собралась вместе, чтобы выработать план действий.

Интересно и то, что они решили сделать, и то, чего они решили не делать. Пилоты не посчитали нужным увеличить срок тренировки пилотов, летавших на модели 299, потому что трудно было представить более подготовленного в профессиональном отношении летчика, чем майор Хилл, который в ВВС руководил летными испытаниями. Вместо этого летчики предложили гениальную по своей простоте вещь: они создали чек-лист. Само его появление говорило о том, как далеко продвинулось воздухоплавание. В первые годы развития авиации поднять самолет в воздух было делом напряженным, но вряд ли трудным. Летчику не пришло бы в голову использовать чек-лист на взлете, как это не приходит в голову водителю, задним ходом выезжающему из гаража. Однако управление новым самолетом было слишком сложным, чтобы полагаться на память одного человека, каким бы опытным он ни был.

Летчики-испытатели сделали чек-лист простым, кратким и четким. Его вопросы, на которые пилот должен поэтапно отвечать при взлете, полете, посадке и рулении, умещались на одной небольшой карточке. Они касались тех действий, которые летчики умели хорошо делать. Нужно было проверить снятие самолета с тормозов, показания приборов, закрытие дверей и иллюминаторов, а также работоспособность рулей высоты – и это все несложно. Не нужно думать, что такой чек-лист – пустяк, ведь с его введением летчики налетали почти 3 млн км без единой аварии. Военные в итоге приобрели почти 13 000 таких самолетов, известных как B-17. Благодаря этой машине ВВС США во Второй мировой войне получили решающее преимущество в воздухе, позволившее осуществлять опустошительные бомбардировки территории всей нацистской Германии.

Многое в нашей жизни сегодня напоминает ситуацию с B-17. Значительная часть работы, которую делают программисты, финансовые менеджеры, пожарные, полицейские, юристы и, конечно, клиницисты, слишком сложна для того, чтобы ее выполнять, полагаясь только на память. Другими словами, во многих сферах «самолет оказывается настолько сложным, что летать на нем никому не под силу».

Тем не менее совершенно неочевидно, что такая простая вещь, как чек-лист, может оказаться столь полезной. Конечно, это позволяет предотвратить ошибки и случаи недосмотра даже катастрофические по своим последствиям. Но мы никогда не поверим, что нашу весьма сложную работу можно свести к чек-листам. Например, различия между отдельными больными намного значительнее, чем между самолетами. Изучение 41 000 пациентов из штата Пенсильвания позволило выявить, что им было поставлено 1224 различных диагноза, связанных с травмами, которые составили 32 261 уникальную комбинацию. Это все равно что совершить посадку на 32 261 типе самолетов. Составлять чек-листы для каждого конкретного этапа лечения в рамках каждого диагноза – дело невозможное. И врачи скептически относятся к тому, что кусочек бумаги с набором крошечных квадратиков сможет улучшить ситуацию.

Но есть искра надежды на то, что в отдельных случаях такой чек-лист будет полезен. Разве не в роли чек-листа выступают записи состояния пациента, которые ведутся в больницах? Эти признаки определяют его состояние по четырем физиологическим показателям: температура тела, пульс, кровяное давление и частота дыхания, которые позволяют медицинскому работнику получить общую картину болезни человека. Отсутствие одного из этих параметров, как показывает практика, чревато проблемами. Предположим, три параметра кажутся вам нормальными, пациентка выглядит хорошо, и вы уже склоняетесь к тому, чтобы сказать «Она в порядке, можно отправить ее домой», но четвертый свидетельствует о том, что у женщины высокая температура, низкое кровяное давление и частый пульс, и если последний параметр не учесть, человек может умереть.

У клиницистов есть возможность контролировать работу жизненно важных функций организма человека, поскольку еще в начале ХХ в. появился ртутный термометр, а русский врач Николай Коротков показал, как использовать надувной манжет и стетоскоп, чтобы получить количественные параметры кровяного давления. Хотя использование четырех показателей в совокупности дает более точную картину состояния больного, чем суждение только по одному параметру, клиницисты никогда не регистрировали их все с достаточной точностью.

В сложной ситуации эксперты сталкиваются с двумя проблемами. Во-первых, это несовершенство памяти и внимания человека, особенно когда речь идет о рутинных делах, которые легко проглядеть на фоне более сложных событий. (Если у пациента рвота, а его родственники пристают с вопросом «Доктор, ну что с ним?», то нет ничего удивительного в том, что врач забудет измерить пульс.) Несовершенство памяти и рассеянность приводят к ситуации, которую инженеры называют «все или ничего»: бежите ли вы в магазин за ингредиентами для домашнего торта, готовите ли воздушное судно к взлету или осматриваете пациента в больнице, – если вы упустите хоть один ключевой момент, все ваши усилия могут пойти насмарку.

Еще одна трудность возникает, когда люди уговаривают себя не совершать какие-то шаги, хотя прекрасно о них помнят. В сложных процессах есть этапы, не имеющие особого значения. Скажем, в самолете рули высоты всегда разблокированы, и в большинстве случаев проверять это не имеет смысла. Возможно, в сложной ситуации измерение всех четырех показателей у больного позволит обнаружить что-то опасное всего лишь у одного из 50 пациентов. Люди скажут: «С этим никогда не было проблем» – но однажды проблема все-таки возникнет.

Чек-лист, похоже, спасает от таких неудач. Он напоминает нам о минимальном количестве нужных шагов и делает их наглядными. Чек-листы не только упрощают проверку, но и вводят строгую дисциплину, при которой повышается производительность. Именно так происходит с основными показателями жизнедеятельности, хотя доктора здесь вовсе ни при чем.

Рутинная регистрация четырех основных показателей стала нормой в западных больницах только в 1960-е гг., когда это дело доверили медсестрам. Они стали чертить графики и составлять таблицы, которые, по сути, превратились для них в чек-листы. Помимо всего того, что медсестры должны были делать с пациентами в течение всего дня и ночи (раздавать лекарства, перевязывать раны, выявлять проблемы), «чек-листы» позволяли им быть уверенными в том, что каждые шесть часов или чаще, если в этом будет необходимость, они не забудут измерить пациенту пульс, кровяное давление, температуру и частоту дыхания или точно определить его состояние на определенный момент.

В большинстве больниц с того времени добавился еще один показатель – боль, которая определяется пациентом по десятибалльной шкале. Кроме этого, медсестры сами ввели несколько нововведений по уходу за лежачими больными, например графики приема лекарств и небольшие записки с перечислением того, что нужно сделать для конкретного пациента. Никто не называет это чек-листами, но, по сути, они таковыми являются. Это нововведение хорошо показало себя в сестринском уходе, но не стало популярным у докторов.

Графики и чек-листы – скучный удел медсестер, а не врачей, которые и учились больше, и практиковались дольше, и имеют узкую специализацию.

В 2001 г. специалист по интенсивной терапии из госпиталя Джонса Хопкинса по имени Питер Проновост решил испробовать чек-лист для врачей. Он не пытался составить полный список того, что необходимо делать с больным в палате интенсивной терапии в течение дня. Питер составил перечень того, что нужно делать при решении всего одной из сотен задач – той, которая чуть не стоила жизни Энтони Дефилиппо, т. е. при инфицировании центрального катетера.

На листке обычной бумаги он обозначил шаги, необходимые для того, чтобы избежать инфицирования при катетеризации больного. Врачи должны: 1) вымыть руки с мылом; 2) промыть кожу пациента хлоргексидином; 3) стерильными салфетками закрыть все тело пациента; 4) надеть маску, шапочку, стерильный халат и перчатки; 5) наложить стерильную повязку, как только канюля введена. Затем перепроверить выполнение каждого пункта. Для такой работы много ума не нужно, все это давно известно и входило в программу обучения. Поэтому было бы глупо создавать чек-лист для столь очевидных вещей. Тем не менее Проновост просил медсестер в своей палате интенсивной терапии в течение месяца следить за тем, как подключается катетер, и записывать, сколько раз выполняется каждый шаг. При обслуживании более чем трети пациентов хотя бы один шаг пропускали.

Через месяц Проновост и его группа убедили администрацию госпиталя Джонса Хопкинса предоставить медсестрам право останавливать врачей в тех случаях, когда они не выполняют один из этапов, отмеченных на чек-листе. Кроме того, медсестры должны были ежедневно интересоваться у врачей, какие трубки нужно менять, чтобы они не использовались дольше, чем положено. Это было настоящей революцией. Раньше медсестры по-разному убеждали врачей не делать ошибок, начиная с простого напоминания («Доктор, вы не забыли надеть маску?») и заканчивая более решительными мерами (одна из моих сестер решила меня обыскать, когда посчитала, что я положил на больного недостаточно много стерильных салфеток). Многие медсестры сомневались, стоит ли по мелочам вступать в конфронтацию с врачами. (Зачем укрывать больному ноги, если зонд вводится через грудную клетку?) Новые правила все расставили по своим местам. Если врачи четко не выполняли все, что положено, медсестры могли обращаться за помощью к администрации.

Год спустя Проновост и его коллеги решили проверить, к чему привели новые правила. Результаты оказались настолько поразительными, что они даже не сразу в них поверили. Хирургическое инфицирование во время 10-дневного использования трубок сократилось с 11 % практически до нуля. Группа Проновоста отслеживала больных еще в течение 15 месяцев. По ее расчетам получалось, что только в этом отдельно взятом госпитале было предотвращено 43 инфекции, 8 смертей и сэкономлено $3 млн.

Проновост привлек еще больше коллег, и они все вместе разработали и испытали несколько новых чек-листов в палатах интенсивной терапии госпиталя Джонса Хопкинса. В соответствии с одним из них медсестра должна была каждые четыре часа проверять наличие у пациента болевых симптомов, чтобы вовремя давать ему обезболивающие препараты. Вероятность того, что он в течение длительного времени будет испытывать боль, не получая лечения, сократилась с 41 до 3 %. Группа проверила эффективность использования чек-листов для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, чтобы убедиться, не забывают ли врачи выписать антацидные препараты, предупреждающие возникновение язвы желудка, и поднимать изголовье кроватей как минимум на 30°, чтобы не допустить попадания слюны в дыхательную трубку. Доля больных, не получавших должного ухода, сократилась с 70 до 4 %, а число заболеваний пневмонией уменьшилось на четверть. В госпитале умерло на 21 человека меньше, чем годом раньше. Исследователи пришли к выводу, что один только факт составления медсестрами и врачами чек-листов, отражающих их действия в течение дня, повысил эффективность лечения настолько, что время пребывания больных в палате интенсивной терапии сократилось вдвое.

По мнению Проновоста, чек-листы играли в больницах ту же роль, что и в других сферах деятельности, где они применялись, т. е. позволяли не полагаться только на человеческую память и сводили к минимуму количество необходимых шагов. К своему удивлению, Проновост обнаружил, что даже опытный персонал недостаточно понимает важность всех мер предосторожности. Проанализировав работу бригад интенсивной терапии до введения чек-листов, он сделал вывод, что половина врачей недооценивает важность получения антацидных препаратов больными, подключенными к искусственной вентиляции легких. Введение чек-листов, по его мнению, повышает общий уровень ухода за больными.

Находки Питера Проновоста могут показаться излишне примитивными. Его самого коллеги характеризуют как «блестящего», «талантливого» и даже «гениального» ученого. В Университете Джонса Хопкинса он защитил магистерскую и докторскую диссертации по организации здравоохранения. Кроме того, Проновост специализировался в области реаниматологии, анестезиологии и интенсивной терапии. Однако стоило ли всему этому обучаться, чтобы внедрять чек-листы, известные человечеству с незапамятных времен? Не исключено, что стоило.

Несмотря на столь внушительные первые результаты, полученные при внедрении чек-листов, последователи этой инициативы находились с трудом. Проновост путешествовал по стране, знакомя с чек-листами врачей, медсестер, сотрудников страховых компаний, работодателей, т. е. всех, кто мог бы к нему прислушаться. В среднем Проновосту приходилось выступать в семи разных городах ежемесячно. Но его идею приняли далеко не все.

Причин для этого было несколько. Одних врачей обижала сама идея чек-листов. Другие обоснованно сомневались в данных, полученных Проновостом. Одно дело – применять чек-листы в госпитале Джонса Хопкинса, где отделение интенсивной терапии хорошо финансируется, укомплектовано кадрами, а сам Проновост бегает по всем палатам и смотрит за тем, чтобы чек-листы правильно применялись. Но будет ли работать эта идея в реальных условиях, когда в отделениях интенсивной терапии, переполненных пациентами, не хватает врачей и медсестер, у которых у них нет ни времени, ни желания заполнять еще одну бумажку?

Тем не менее в 2003 г. Медицинская и больничная ассоциация штата Мичиган обратилась к Проновосту с просьбой протестировать роль чек-листов во всех палатах интенсивной терапии штата в отношении катетеризованных больных. Масштабы мероприятия были таковы, что Проновост наконец-то получил шанс доказать, что его чек-листы чего-то стоят не только в тепличных условиях.

Я посетил больницу «Синай-Грейс» в центре Детройта, когда этот проект уже шел несколько лет, и увидел, с чем Проновост столкнулся на этот раз. Больница «Синай-Грейс» – целый комплекс зданий из красного кирпича, расположенный среди заброшенных домов, обменных контор, различных магазинчиков и парикмахерских. Из этих зданий состоит городской район Вест-Сайд к югу от улицы Эйт-Майл Роуд. «Синай-Грейс» – стандартная городская больница. В ней работают 800 врачей, 700 медсестер и 2000 человек другого медицинского персонала, обслуживающих небогатое городское население. Более 250 000 горожан не были застрахованы, 300 000 получали пособие от властей штата. Это означало наличие хронических финансовых проблем. У «Синай-Грейс» они были еще не столь серьезными по сравнению с другими городскими больницами. В самом плохом положении находилась психиатрическая диагностическая больница, в которой пятая часть больных не могла платить за лечение. Однако между 2000 и 2003 гг. «Синай-Грейс» и восемь других больниц Детройта вынуждены были сократить на треть свой персонал, а властям штата пришлось выделить $50 млн, чтобы предотвратить их банкротство.

В больнице «Синай-Грейс» пять палат интенсивной терапии для взрослых и одна для детей. Хассан Макки, заведующий отделением интенсивной терапии, рассказал мне, насколько плоха ситуация была в 2004 г., когда Проновост в сотрудничестве с больничной ассоциацией организовал несколько почтовых рассылок и телефонных конференций, чтобы внедрить чек-листы для больных с катетерами и пациентов, находящихся на вентиляции легких.

– Людьми овладела неуверенность, – рассказывал он. – Мы потеряли половину сотрудников, а оставшиеся не знали, долго ли им осталось работать.

Многие врачи подумывали о том, чтобы уволиться. Кроме того, нагрузка на сотрудников увеличилась из-за того, что власти ввели ограничения на продолжительность рабочей смены. Вот в такой ситуации Проновост стал их убеждать, что нужно найти время для заполнения чек-листов.

Том Пискоровски, один из врачей, работавших в отделении интенсивной терапии, признался мне, что первой его реакцией было вообще покончить с бумажной волокитой и заниматься больными.

Я присоединился к группе врачей, которые в семь утра совершали обход пациентов в палате интенсивной терапии хирургического отделения. В ней лежали 11 больных. Четверо – с огнестрельными ранениями (один мужчина был ранен в грудь, еще одному пуля попала в живот, задев почку и печень; двое были ранены в шею и потеряли способность двигаться); пять пациентов – с внутримозговым кровоизлиянием (трое в возрасте 79 лет и старше; они получили травмы, упав на лестнице; еще один пациент среднего возраста получил травму головы и левой височной кости в результате ударов тупым орудием; еще один больной был рабочим, который с высоты почти 7 м упал с лестницы головой вниз, из-за чего у него развился паралич всего тела от шеи и ниже). Кроме того, в палате лежали онкологический больной, которому удалили часть легкого, и пациент, перенесший операцию по поводу аневризмы сосудов головного мозга.

Врачи и медсестры методично обходили больных, но их все время кто-то отвлекал: то у мужчины, состояние которого считалось стабильным, вдруг снова развилось кровотечение; еще один больной, отключенный от аппарата искусственной вентиляции легких, снова стал испытывать трудности с дыханием, и его пришлось снова подключить. Трудно было себе представить, что люди, у которых и так голова пухла от бесконечных проблем, хотели хотя бы на минуту отвлечься на такую мелочь, как чек-листы.

Тем не менее они существовали. Я их обнаружил, заполняя положенные бумаги. Чаще всего порядок в документах обеспечивали медсестры. Каждое утро старшая сестра проходила через палату с планшетом, чтобы отметить на нем, что у всех больных, подключенных к искусственной вентиляции легких, подняты изголовья кроватей, что все пациенты принимают прописанные лекарства и сдают назначенные анализы. Всякий раз, когда врач вводил катетер в центральную вену больного, сестра проверяла, сверял ли он свои действия с чек-листом, и отмечала это в медицинской карте. Просматривая больничные документы, я убедился в том, что медсестры честно выполняли эту обязанность уже более трех лет.

Проновост хитрил, начиная свою деятельность. Во время своих первых бесед с представителями больничной администрации он не требовал, чтобы они вводили обязательные чек-листы при катетеризации больных. Вместо этого Проновост просил их собирать данные по хирургическим инфекциям. В начале 2004 г. руководители больниц обнаружили, что уровень инфицирования больных, находившихся в палатах интенсивной терапии Мичигана, был выше среднего по стране, причем в отдельных лечебных учреждениях – очень существенно. В «Синай-Грейс» инфицирование катетеризованных больных было на 75 % выше, чем в других американских больницах. В это время ассоциация медицинского страхования «Голубой крест» и «Голубой щит» штата Мичиган объявила о выплате премий за участие в программе Проновоста, и у чек-листов сразу появилась привлекательная сторона.

В соответствии с так называемой «Кейстоунской инициативой» каждая больница вводила дополнительную штатную единицу менеджера проекта, который отвечал за внедрение чек-листов и проведение один раз в два месяца телефонной конференции с Проновостом для выявления проблемных областей. Проновост настоял на том, чтобы из числа руководителей больниц назначался один человек, который должен был раз в месяц встречаться с сотрудниками, выслушивать их жалобы и помогать в решении возникающих проблем.

Руководители больниц реагировали на эти инициативы без явной охоты, поскольку привыкли собирать совещания, на которых решались вопросы стратегии и бюджета. Они не хотели вникать в проблемы больных и считали, что это вообще не их дело. Иногда администраторы относились к этой инициативе враждебно, но их участие в проекте позволило обнаружить удивительные вещи. Оказалось, что мыло с хлоргексидином, необходимое для предупреждения хирургического инфицирования, присутствовало только в каждой третьей реанимационной палате. Эту проблему могло решить только руководство. Через несколько недель в каждом отделении интенсивной терапии в Мичигане находился достаточный запас мыла. Персонал жаловался начальству, что, хотя все тело больного во время катетеризации должно быть обложено стерильными салфетками в соответствии с чек-листами, салфетки большого размера отсутствовали. Руководство приняло соответствующие меры. Оно убедило компанию Arrow International, выпускающую медицинские расходные материалы и являющуюся одним из крупнейших в мире изготовителей катетеров, приступить к выпуску комплектов, в которые входили бы также стерильные салфетки и хлоргексидин.

В декабре 2006 г. «Кейстоунская инициатива» суммировала результаты своих исследований в ставшей широко известной статье, опубликованной New England Journal of Medicine. За первые три месяца реализации проекта в палатах интенсивной терапии в штате Мичиган частота инфицирования при катетеризации больных уменьшилось на 66 %, а больница «Синай-Грейс» свела его к нулю. Показатели в штате Мичиган оказались лучше, чем в 90 % отделений интенсивной терапии по стране в целом. За первые полтора года действия «Кейстоунской инициативы» больницы сэкономили примерно $175 млн на расходах и спасли более 500 жизней. На сегодня эти результаты удерживаются уже несколько лет. И все это благодаря лишь этим «дурацким» чек-листам.

Очень хочется думать, что этот успех – случайный. Возможно, в стратегии предупреждения хирургического инфицирования есть необычный элемент. В конце концов, чек-лист катетеризации не сумел помочь врачам предупредить другие типы осложнений, которые могут возникнуть, например, при пневмотораксе, когда в грудь пациента вводят 30-сантиметровые пластиковые катетеры, но игла заходит слишком глубоко, или при кровотечении, когда рвется сосуд. Чек-лист предупреждает только инфицирование. Но и в этом конкретном случае врач может не предпринять всех мер предосторожности – не вымыть руки, не надеть стерильные перчатки или стерильную хирургическую одежду и т. п. и именно поэтому в таких случаях чек-листы оказываются наиболее полезными.

Примерно в то время, когда я узнал о результатах Проновоста, у меня состоялся разговор с Маркусом Тельманом – сердечно-сосудистым хирургом, одним из авторов отчета о спасении чуть не утонувшей маленькой девочки. Среди множества деталей, которые меня поразили, прежде всего удивил тот факт, что девочку спасли не в сверхсовременном медицинском центре, а в обычной провинциальной больнице. Она находится в маленьком городке Клагенфурт, расположенном в австрийских Альпах. Это было ближайшее лечебное учреждение от того пруда, где чуть не утонул ребенок. Я спросил Тельмана, как им удалось справиться с таким сложным случаем.

Он ответил, что к тому времени работал в Клагенфурте уже шесть лет. Эта девочка была не первым пациентом, которого местные врачи старались вернуть к жизни после остановки сердца в результате переохлаждения и удушья. В его больницу поступало от трех до пяти таких больных в год. В основном это были люди, попавшие под снежную лавину, тонувшие или совершившие попытку самоубийства, приняв большую дозу лекарств, или просто заблудившиеся в заснеженных альпийских лесах и потерявшие сознание. До случая с девочкой все старания сотрудников больницы по оживлению пациентов оказывались напрасными. У большинства жертв отсутствовал пульс, и они к моменту их обнаружения слишком долго не дышали. Однако в нескольких пациентах, был уверен Тельман, жизнь еще теплилась, но он вместе со своими коллегами каждый раз терпел неудачу.

Тельман внимательно изучил все истории болезни и пришел к выводу, что наибольшую трудность представляла подготовка больного. Для успеха нужно было иметь наготове аппаратуру и людей – хирургов-травматологов, анестезиологов-кардиологов, кардиоторакального хирурга, сотрудников для биоинженерной поддержки, перфузиолога, хирургических медсестер, а также врачей и медсестер, специалистов по реанимации. Почти во всех случаях кто-то из этого списка отсутствовал.

Тельман обычно шел стандартным хирургическим путем – призывал всех работать сообща. Но это ни разу не помогло. Поэтому он и еще двое коллег решили действовать по-другому и подготовили чек-листы.

Врачи раздали их людям, хотя бы мало-мальски причастным к этому процессу, – спасателям, телефонным операторам в больнице, а также всех ознакомили с деталями. В таких случаях чек-лист предписывал спасателям информировать больницу о необходимости подключения пациента к искусственному сердцу и проведения мероприятий по повышению температуры тела. Когда это было возможно, они должны были звонить в больницу еще до прибытия на место, чтобы там могли подготовиться к приему больного. Телефонный оператор обязан был обзвонить всех тех, кто за это отвечал.

После внедрения чек-листов первый успех пришел в виде сохранения жизни трехлетней девочке. Почти сразу после этого Тельман получил работу в одной из венских больниц. Оставшаяся без него бригада добилась как минимум еще двух успехов. В одном случае человек был обнаружен замерзшим после попытки самоубийства, а в другом мать и ее 16-летняя дочь попали в ДТП, при котором машина пробила ограждение и упала с обрыва в горную реку. Женщина скончалась сразу, а девушка застряла в машине, заполнявшейся водой. Прибывшие спасатели констатировали у нее остановку дыхания и сердечной деятельности.

С этого момента все работали как часы. Больница была оповещена о сложном пациенте еще до начала сердечно-легочной реанимации. Скорая довезла девушку за несколько минут. Бригада хирургов без промедления доставила ее в операционную и подключила к аппарату «сердце-легкие». Один этап последовательно выполнялся за другим. Благодаря тому, что вся работа выполнялась исключительно быстро, у пострадавшей появился шанс.

Когда температура тела девушки повысилась, ее сердце снова забилось. В палате интенсивной терапии все время, понадобившееся организму пациентки для восстановления функций организма, она находилась на искусственном вентилировании легких, врачи ей делали вливания и вводили внутривенно различные лекарства. На следующий день девушку уже можно было отключить от аппаратов.

Глава 3

Конец эпохи зодчего

Через четыре поколения после того, как были изобретены чек-листы, оказалось, что они могут спасти даже опытных профессионалов от ошибок при выполнении самых разнообразных задач. Чек-листы формировали своего рода когнитивную сеть, в которую попадали все ошибки мозговой деятельности, характерные для каждого человека и объясняемые недостатками памяти, внимания и сосредоточенности. Благодаря этому перед человеком открылись широкие дополнительные возможности.

Однако чек-листы не отличались универсальностью, поэтому основная задача заключалась в том, чтобы определить, в каких ситуациях они могут быть полезны, а в каких – нет.

Два ученых, изучавших природу сложности, – Бренда Циммерман из Йоркского университета и Шолом Глоуберман из Торонтского университета – предложили различать три типа проблем, существующих в мире: простые, сложные и сверхсложные. Они отмечали, что простые проблемы схожи с приготовлением торта по рецепту: иной раз для этого достаточно научиться нескольким приемам, но когда они освоены, вероятность успеха будет очень высока.

Сложные проблемы – это, например, запуск ракеты на Луну. Иногда такую задачу можно разбить на несколько простых, но рецепт их решения всегда будет отсутствовать. Успех часто является коллективным деянием, порой требующим нескольких коллективов, отличающихся узкой специализацией. Неожиданные трудности встречаются довольно часто. Особую важность приобретает разработка сроков и принципов координации.

Сверхсложные проблемы схожи с воспитанием ребенка. Узнав, как можно запустить ракету на Луну, вы можете повторить этот процесс при запуске других ракет и даже усовершенствовать его, потому что одна ракета похожа на другую. Однако, как отмечают эти ученые, такой подход к воспитанию ребенка не годится. Каждый малыш уникален. Хотя воспитание одного ребенка позволяет приобрести соответствующий опыт, он тем не менее может оказаться неэффективным при воспитании другого ребенка, который может потребовать совершенно иного подхода. И тут выясняется одна особенность сверхсложных проблем: результат их решения долго остается неопределенным. Тем не менее мы знаем, что воспитать ребенка можно, хотя это и нелегкое дело.

Рассуждая о возможности избежать авиакатастрофы в 1935 г., или о предупреждении хирургических инфекций в 2003 г., или о возвращении к жизни утонувших людей в наши дни, я пришел к выводу, что во всех случаях, несмотря на наличие дополнительных факторов, виной всему простые проблемы. В первом случае нужно было обратить внимание на управление рулями высоты и направления, во втором – обеспечивать стерильность, а в третьем – подготовиться к коронарному шунтированию. Все можно было бы свести к тому, что инженеры называют «обязательным регламентом», представляющим собой набор относительно простых решений, задающих стандарты поведения в виде чек-листа.

Нам досаждают простые проблемы. В медицине они означают, что врач, например, может не надеть маску, когда ставит больному катетер, или забыть, что одной из десяти причин остановки сердца может быть передозировка калия. В юридической практике простые проблемы выражаются в неспособности адвоката запомнить главные направления линии защиты клиента, уклоняющегося от уплаты налогов, или в несоблюдении сроков рассмотрения дел в суде. В работе полиции это означает неумение правильно оформить свидетельские показания. Например, не предупредить очевидца происшествия о том, что среди предъявленных к опознанию лиц может отсутствовать подозреваемый или что в числе этих людей находится человек, который знает свидетеля в лицо. Чек-листы могут избавить от ошибок такого рода.

Однако значительную часть работы, которую выполняют люди, простой назвать нельзя. Установка катетера – это лишь одна из 178 задач, выполняемых реанимационной бригадой в течение дня. И неужели действительно можно составить на каждую задачу чек-листы и скрупулезно выполнять все пункты? Реализуемо ли это хотя бы в малой степени? Универсальных алгоритмов ухода за больными в палате интенсивной терапии не существует. Для этого нужен целый коллектив различных специалистов-клиницистов, решающих различные задачи, обусловленные конкретной ситуацией. И это не может предписываться «обязательным регламентом».

Кроме того, люди отличаются индивидуальностью, нехарактерной, например, для ракет. Нет ни одного пациента, заболевшего пневмонией, который был бы точной копией другого больного. Даже при тех же бактериях, том же кашле и одышке, недостаточности кислорода и при использовании одних тех же антибиотиков один больной начнет выздоравливать, а другой – нет. Врач всегда должен быть готов к непредсказуемым поворотам, что никак не может быть отражено в чек-листах. В медицине присутствует весь спектр проблем – простые, сложные и сверхсложные. Но перед клиницистом всегда будут возникать задачи, которые он обязан решать незамедлительно, забыв про заполнение бумаг и думая только о больном.

Я размышляю о таких вопросах уже давно. Я хочу быть хорошим доктором для своих пациентов. Для этого необходимо понимать, когда стоит к кому-то прислушиваться, а когда нужно строго следовать «протоколу» или делать что-то другое, требующее трудного решения. Нужно заставить людей не совершать хотя бы глупых ошибок, оставляя при этом место для маневра, чтобы специалист мог показать свое мастерство и рассудительность, а также способность справляться с непредвиденными обстоятельствами, которые возникают постоянно. Для простых проблем ценность чек-листов не вызывает сомнения. Но могут ли они предотвратить неудачу, когда человек сталкивается с целой совокупностью проблем – от простых до сверхсложных?

Ответ я нашел случайно, причем в совершенно неожиданном месте – идя по улице.

Было яркое январское утро 2007 г. Я шел на работу от парковки к главному входу в больницу, когда мне на глаза попалось строящееся для нашего медицинского центра новое здание. На тот момент оно представляло собой скелет из стальных конструкций, устремившийся вверх на 11 этажей. Остов здания занимал целый городской квартал, и создавалось впечатление, что он возник на пустыре буквально в одночасье. Я стоял и смотрел, как рабочий на страховочном поясе сваривал балки на уровне четвертого этажа. И я задумался: откуда он и другие рабочие знают, что все делают правильно? Почему они уверены, что вся конструкция не завалится?

Корпус не был особенно большим – примерно на 150 одноместных палат (для того, чтобы мы могли потом превратить многоместные палаты в нашей основной «башне» в одноместные и разместить там 16 прекрасных операционных палат, о которых я давно мечтал). Другими словами, ничего необычного. Держу пари, что в прошлом году по всей стране возводились еще более высокие здания.

Но и эту стройку отнести к маленьким тоже нельзя. Как мне позже рассказал менеджер по недвижимости, новое здание будет площадью почти 40 000 кв. м, с тремя подземными этажами и 11 над землей. Его стоимость под ключ оценивается в $360 млн, а для строительства потребуется 3885 тонн стальных конструкций, почти 11 000 кубометров бетона, в нем будет установлено 19 кондиционеров, 16 лифтов, одна градирня и один аварийный электрогенератор. Строителям придется вынуть более 76 000 кубометров грунта, установить 77 км водопроводных труб и проложить 144 км электрического кабеля.

«Да, – подумал я, – такая конструкция не должна упасть».

Когда мне было 11 лет, я жил в Афинах, штат Огайо, и мне пришло в голову самому сделать книжную полку. Мать дала мне $10, я сел на велосипед и поехал в магазин строительных товаров на Ричланд-авеню. С помощью приветливого кудрявого продавца я купил четыре сосновые дощечки 20 см шириной, 1,5 см толщиной и 1,20 м длиной. Кроме того, я оплатил банку морилки, банку лака, кусок наждачной бумаги и коробку обычных гвоздей. Разложив все это в гараже, я еще раз перемерил мои покупки. Затем прибил две дощечки к двум боковинам, и мне показалось, что передо мной прекрасная книжная полка. Поставив ее, я взялся за «шкурку», потом покрыл доски морилкой и через какое-то время – лаком. Затем отнес полку в свою спальню и поставил на нее штук шесть книг. И тут вся конструкция пошатнулась и завалилась набок, как перебравший гуляка. Две средние дощечки отошли. Я вбил еще несколько гвоздей и снова поставил свою самодельную полку. Гвозди я забивал под углом, думая, что это поможет. Не помогло. В конце концов я прибил эту чертову штуковину прямо к стене. Именно тогда я понял, что такое жесткость конструкции.

Вот я и смотрел на это здание, представляя, как оно стоит даже во время землетрясений, и удивляясь тому, что рабочие уверены в правильности своих действий. Я понимал, что в моем вопросе есть два элемента. Во-первых, почему они уверены, что обладают правильными знаниями? Во-вторых, почему они уверены, что правильно эти знания применяют?

Обе части вопроса очень даже непросты. При проектировании здания специалистам нужно учесть множество не связанных между собой факторов: особенности местного грунта, желаемую высоту отдельного сооружения, прочность имеющихся материалов, а также определить геометрию сооружения и многое другое. Затем, воплощая бумажные планы в реальность, они не могут не столкнуться с еще бо́льшими трудностями, выстраивая правильную работу и людей, и техники, выполняемую в правильной последовательности, при этом не сковывая разумную инициативу, которую нужно проявлять в неожиданных ситуациях.

Несмотря на трудности, у строителей все получается. Они по всему миру возводят миллионы зданий, хотя этот процесс с каждым годом становится все сложнее. Более того, строительство ведут передовые рабочие, которые любую работу – от забивания свай до монтажа электропроводки в палатах интенсивной терапии – выполняют так же, как это делают врачи, учителя и другие профессионалы, т. е. не позволяя вмешиваться посторонним.

Я пришел к Джо Сальвиа, инженеру-проектанту, работавшему в новом крыле нашей больницы, и попросил его рассказать, как организована работа в строительстве. Оказалось, что я обратился по правильному адресу. Его компания McNamara/Salvia с начала 1960-х гг. участвовала в строительстве почти всех крупных больниц в Бостоне. Кроме того, она выполняла монтажные работы при возведении большого количества гостиниц, высотных офисных зданий и жилья. McNamara/Salvia осуществляла монтаж при реконструкции парка «Фенуэй», включая стадион на 36 000 зрителей для бейсбольного клуба Boston Red Sox с его известной 12-метровой ограничительной стеной под названием «Зеленый монстр». Эта компания в основном специализируется на проектировании и инжиниринге больших, сложных и чаще всего многоэтажных зданий и сооружений по всей стране.

Самый высокий небоскреб, воздвигнутый Джо Сальвиа, – 80-этажная башня в Майами. На Род-Айленде, в Провиденсе, его компания построила торговый центр, на возведение которого ушло самое большое количество стали на Восточном побережье (почти 24 000 тонн). Еще она участвовала, пожалуй, в крупнейшем в мире коммерческом проекте, построив спортивно-развлекательный комплекс Meadowlands Xanadu в Ист-Резерфорде, штат Нью-Джерси, в который входит домашний стадион для команд по американскому футболу New York Giants и New York Jets, музыкальный театр на 3000 мест, крупнейший многозальный кинотеатр, а также первый в стране лыжный курорт под крышей. В течение последних лет компания McNamara/Salvia возводила 50–60 объектов в год, что соответствует строительству одного большого сооружения в неделю. И при этом ни одно из построенных ею зданий не имело даже намеков на обрушение.

Поэтому я пришел в офис Сальвиа, расположенный в самом центре Бостона, чтобы узнать, как он обеспечивает правильность проектирования и возведения зданий. 61-летний Джо Сальвиа почти лыс, у него сильный бостонский акцент и очень обходительная манера общения («Не надо спешить», «Не желаете ли чашечку кофе?»), которую я не ожидал от инженера. Сальвиа рассказал, что первым объектом, над которым он работал, была крыша небольшого крытого рынка.

Джо только что получил диплом, шел ему всего 21-й год, и жил он в Ист-Кембридже, а это не то место, где любят селиться профессора из Гарвардского университета. Его отец был слесарем, а мать работала на мясокомбинате. Но Джо хорошо учился и стал первым в семье, кто получил высшее образование. Учился он в Университете Тафтса, чтобы стать врачом, и помимо этого увлекался органической химией.

– Мне говорили: «Мы хотим, чтобы ты запомнил эти формулы». А я отвечал: «Зачем запоминать, если можно заглянуть в учебник?» Тогда они спрашивали: «Ты хочешь стать врачом? Если да, то тебе должно быть известно, что в медицине нужно запоминать всё». Но мне это казалось смешным. Кроме того, я с трудом запоминал формулы и поэтому решил бросить учебу.

Но оказалось, что Сальвиа хорошо справляется со сверхсложными задачами. Мне он пытался рассказать, как в уме решает квадратные уравнения, но единственное, что я понял, это то, что в моем присутствии человек произнес слова «квадратное уравнение» с сильным бостонским акцентом. Кроме того, Сальвиа нравилась сама идея созидания. В результате он выбрал строительство, в котором было что-то и от теории, и от практики, и такое сочетание ему очень нравилось. Он изучал основы статики и динамики («Ну, эти, – как он выразился, – F = ma»), а также химические и физические свойства стали, бетона и грунтов.

Однако, когда Джо получил степень бакалавра и устроился работать в архитектурно-инженерную компанию Sumner Shane, которая специализировалась на проектировании торговых площадей, ему ничего строить не пришлось. Одним из проектов был торговый центр в Техасе, и Сальвиа поручили спроектировать крышу. Он пришел к выводу, что ему, в общем, понятно, как спроектировать прочную крышу, используя сведения из учебников и строительных норм.

Сальвиа еще в колледже знал, как проектировать здания на основе стальных конструкций – балок и свай. А местные нормы точно определяли прочность стальных конструкций, свойства грунта, снеговую нагрузку, сопротивляемость ветру и сейсмостойкость. От него требовалось перевести эти показатели в техническое задание, в котором учитывались размеры здания, его этажность, расположение магазинов и погрузочных площадок. Пока мы говорили, Джо рисовал мне на бумаге контуры здания. Он начал с того, что изобразил простой прямоугольник, а затем обозначил внутренние стены, проходы и торговые залы. И вот рисунок стал обретать конкретику.

– Сначала ты определяешь сетку, помечая места, где должны стоять опоры крыши, – пояснил он и крестиками наметил расположение колонн. – Ну а дальше – чистая алгебра. Ты рассчитываешь вес крыши, исходя из ее размеров и толщины, а затем если брать длину перекрытий, равную 10 м, то можно рассчитать диаметр и прочность колонн. Затем ты проверяешь полученные результаты, чтобы убедиться, что ничего не упустил.

Всему этому его научили в колледже, но Джо обнаружил, что кроме этих знаний требуется еще очень многое.

– Ты владеешь геометрической теорией, которая подсказывает наилучшее решение, но ты не знаешь, какое решение будет лучшим на практике, – сказал он.

Нужно было учитывать еще и стоимость, о которой Джо не имел ни малейшего понятия. Как оказалось, размеры и тип предлагаемых материалов существенно меняли стоимость объекта. Кроме того, существуют такие вещи, как эстетика, пожелания клиента, которому не нравились колонны, стоящие посреди торгового зала или заслоняющие что-нибудь.

– Если бы все решали инженеры, то все здания были бы прямоугольными коробками, – продолжал Сальвиа.

Однако каждое сооружение (и большое, и маленькое) чем-нибудь да отличается от предшественника, и учебник не может предусмотреть все решения, которые могут потребоваться. Позднее, когда Джо создал уже собственную компанию, он и его сотрудники разрабатывали инженерно-монтажную документацию для бостонского Международного центра – вознесшуюся вверх на 46 этажей башню из стекла и бетона, которую спроектировал архитектор Филип Джонсон. Здание было необычным – цилиндр, вписанный в прямоугольник. До этого при строительстве небоскребов такие формы не применялись.

– С инженерной точки зрения, – продолжал пояснения Сальвиа, – цилиндр всегда представляет проблему. Жесткость квадрата на 60 % выше, чем круга, а при сильном ветре или при землетрясении здание должно сопротивляться скручиванию или изгибу.

Однако перед ними был неправильный цилиндр, поэтому нужно было произвести инженерные расчеты, соответствующие эстетическому видению архитектора.

Первая крыша, которую проектировал Сальвиа, может, и была простой, но он испытал много трудностей. Кроме стоимости и эстетики, ему требовалось учесть запросы всех остальных специалистов-проектантов. Все – инженеры по сантехнике и по электрике, инженеры-механики – хотели, чтобы их трубы, проводка и вентиляционные короба проходили там, где у Джо были предусмотрены опоры.

– Здание – это как тело человека, – говорит он. – У него есть кожа, есть скелет, есть сосуды – трубы, есть органы дыхания – вентиляция. Есть даже своя нервная система – проводка. Сегодня в проектировании участвуют люди 16 различных специальностей.

Джо достал проектную документацию на строящийся 120-метровый небоскреб и показал мне оглавление. Каждому направлению строительства отводился отдельный раздел. Были разделы, посвященные лифтам и эскалаторам, коммуникациям и инженерным системам (отопление, вентиляция, кондиционирование воздуха), противопожарным перегородкам, бетонным и металлическим конструкциям, электрическим системам, дверям и окнам, термо– и влагозащите (включая гидроизоляцию), а также грубой и чистовой отделке, благоустройству (включая рытье земли, ливневую канализацию, тротуары), т. е. документация охватывала все вплоть до ковровых покрытий, ландшафтного дизайна и борьбы с грызунами.

Необходимо свести воедино очень разные вещи и взаимоувязать их, а после этого воплотить в реальное сооружение и координировать выполнение всех операций. На первый взгляд сложности кажутся непреодолимыми. Но Сальвиа считает, что это послужило стимулом для развития всей отрасли.

Однако на протяжении почти всей современной истории, начиная со Средних веков, дома возводились довольно просто: для этого нанимали зодчего. Он и дом спроектирует, и инженерное обеспечение создаст, и сделает все как надо, как говорится, от крыльца до последнего венца. Зодчие строили Нотр-Дам, базилику Св. Петра и здание Капитолия в США. Но к середине ХХ в. про них уже забыли. Многообразие и сложность строительной индустрии на всех этапах значительно превосходили возможности одного человека.

При первом разделении труда из строительства выделились архитектурное и инженерное проектирование. Затем постепенно специализация еще больше увеличилась. С одной стороны, были архитекторы, среди которых наметилась своя специализация, а с другой – инженеры со всем их многообразием специальностей. Строители тоже не составляли однородную группу. В нее входили разные специалисты – от производителей башенных кранов до столяров-краснодеревщиков. Это отрасль во многом напоминала медицину со всем ее многообразием специалистов и суперспециалистов.

По сути, медицина продолжает существовать в системе, сложившейся в эпоху зодчих, в которой во главе пирамиды стоит врач с бланками рецептов, операционной и несколькими людьми, обязанными следовать его указаниям во всем, что касается ухода за больным: от постановки диагноза до лечения. Мы очень медленно приспосабливаемся к реальности, в которой уход за человеком до самого последнего года его жизни осуществляют врачи как минимум 16 специальностей, не считая еще огромного количества медработников – от медсестер и фельдшеров до фармацевтов и специалистов по уходу за больными на дому. О нашей плохой адаптации свидетельствуют высокая степень дублирования медицинских услуг, большое количество ошибок и отсутствие координации.

– В строительном бизнесе, – пояснил Сальвиа, – такие вещи происходить не могут.

Какими бы сложными ни были проблемы, с которыми он столкнулся при проектировании крыши торгового центра, Сальвиа сразу понял, что не имеет права на ошибку, хотя бы потому, что большое количество людей может погибнуть, если крыша не выдержит снеговую нагрузку и рухнет. Нельзя исключать и значительные финансовые потери, если такая ошибка будет рассматриваться в суде. Но какие бы ни были причины, архитекторы, инженеры и строители уже давно – еще в начале прошлого века – вынуждены были признать конец эпохи зодчего и отказаться от него. Они нашли другой путь к тому, чтобы выполнять свою работу без ошибок.

Чтобы показать, какой путь прошло строительство, Сальвиа предложил мне посетить один из строящихся объектов. Он находился неподалеку от офиса компании, и до него мы добрались по солнышку пешком. Здание «Русского причала» по окончании строительства поднимется на 32 этажа, в нем 65 000 кв. м офисной и жилой площади. Только его основание занимало более 8000 кв. м.

Художественное решение проекта было великолепным. «Русский причал» возводился там, где в свое время пришвартовывались торговые суда, ходившие между Санкт-Петербургом и Бостоном с грузом железа, пеньки и парусины для строительства кораблей. Рядом произошло «Бостонское чаепитие»[5]. Новое здание из стекла и бетона возводилось на этой исторической набережной. В нем был предусмотрен 10-этажный атриум. Кроме того, сохранялись фасады красных кирпичных 110-летних зданий, принадлежавших эпохе неоклассицизма.

Когда я пришел на экскурсию, Сальвиа скептически осмотрел мой голубой пиджак фирмы Brooks Brothers и черные модные ботинки, а потом заметил, что, когда идешь на строительную площадку, нужно правильно выбирать обувь.

Внутри старых зданий уже зияла пустота, и до 14-го этажа возвышался стальной скелет новой башни. Еще на четыре этажа над ней возносился строительный кран. Сверху мы, наверное, казались муравьями. Обойдя два бетоновоза, для чего дежурные остановили движение, и несколько луж с серой жижей, мы вошли в расположенную на первом этаже временную конторку компании John Moriarty and Associates, являвшуюся генподрядчиком проекта. На стройке не было никаких растяжек с рекламой фильмов, никаких ржавых кофеварок и никакой гремящей музыки. Босс не жевал сигару и не выдавал лающие команды. Вместо этого можно было увидеть примерно шесть офисов, в которых мужчины и женщины в рабочей обуви, джинсах и желтых жилетах со светоотражающими полосками сидели за компьютерами или толпились у большого стола, рядом с которым на стене висел экран, где шла презентация слайдов.

Мне выдали синюю строительную каску, заставили расписаться в требованиях по технике безопасности и представили двухметровому, с сильным акцентом ирландцу Финну О’Салливану, который выполнял функции прораба. Слово «начальник», как мне сказали, уже вышло из обихода. О’Салливан рассказал, что у него на стройке ежедневно трудится от 200 до 500 рабочих, включая сотрудников более чем 60 компаний-субподрядчиков. Объем требуемых знаний и уровень сложности, с которым сталкивался О’Салливан, меня поразили, и они были никак не меньше тех, с которыми мне приходилось иметь дело в медицине. Прораб пытался объяснить мне, как вместе со своими коллегами добивается того, чтобы работа велась правильно и здание возводилось как положено, с учетом всевозможных инструкций, хотя он мог не иметь представления о нюансах каждой операции. Но я понял его объяснения только тогда, когда О’Салливан пригласил меня в главный конференц-зал. В нем вокруг белого овального стола были развешаны распечатки документов, которые, к моему удивлению, оказались чек-листами.

На правой стене от нас, как объяснил ирландец, висел график строительства. Когда я присмотрелся, то обнаружил, что на нем для каждого дня и для каждой строки были расписаны строительные задания и сроки их выполнения, Так, заливка бетона на 15-м этаже была назначена на 13-е число текущего месяца, а доставка стальных конструкций – на 14-е и т. д. График занимал несколько страниц. Использовался особый цветовой код – красным обозначались особо важные задания, которые должны были выполняться в первую очередь. По окончании каждого задания бригадир сообщал об этом О’Салливану, который отмечал это в компьютерной программе управления проектами. Каждую неделю прораб вывешивал новую распечатку с указанием очередной фазы работы. Иногда, если в этом была необходимость, распечатки появлялись даже чаще. График строительства, по сути, представлял собой огромный чек-лист.

Поскольку каждое здание имеет свои особенности, то для каждого сооружения чек-листы разрабатывались заново. Этим занималась группа людей, представляющих все 16 строительных профессий. Кто-то из компании Джо Сальвиа обязательно проверял, в каком порядке осуществляются включенные в график монтажные работы. Затем весь чек-лист отправляли субподрядчикам и другим независимым экспертам, чтобы они еще раз проверили правильность и полноту этого документа.

Больше всего поражает то, как проводятся ежедневные проверки, во время которых контролируется ход строительства здания и принимаются меры к тому, чтобы знания сотен, а может, даже тысяч людей применялись в нужном месте, в нужное время и должным образом.

График строительства проекта «Русский причал» предусматривал переход от уровня к уровню, и я мог реально их увидеть, когда Берни Руайя, ведущий инженер-монтажник этого проекта в компании Сальвиа, взялся показать мне стройплощадку. Должен признаться, что не очень люблю высоту, но я надел строительную каску и отправился вслед за Руайя мимо щита, на котором было написано «Внимание! Посторонним вход воспрещен», мимо ржавой арматуры, по деревянным мосткам, которые использовались как дорожка, ведущая внутрь постройки. Затем мы вошли в оранжевую кабину лифта, ползающего по скелету здания, и поднялись на 14-й этаж. Там мы оказались на сером бетонном полу помещения, у которого пока еще не было стен. По периметру стояли вертикальные стальные опоры высотой 3,6 м. В центре был массивный бетонный остов, а внизу протекала суетливая городская жизнь.

– Отсюда вы сможете увидеть все, – произнес Руайя, приглашая меня приблизиться к самому краю.

Я заставил себя подойти поближе, хотя боялся, что упаду с головокружительной высоты, когда буду рассматривать красоты побережья, о которых с жаром говорил мой провожатый. Мне стало лучше, когда мы повернулись спиной к городу, и он показал мне металлические опоры опалубки и смонтированные для заливки плиты перекрытия следующего этажа.

– Затем, – сказал Руайя, – сюда придут рабочие, которые проведут огнезащитную обработку.

Я спросил:

– Нужно ли защищать металл от огня?

– Конечно, – ответил он, – ведь при пожаре он теряет жесткость и гнется, как спагетти. Именно поэтому обрушились здания Всемирного торгового центра.

По лестнице мы спустились этажом ниже. Там я увидел, как наносится огнезащитный материал. Это была асбестосодержащая смесь, от которой стальные перекрытия серели и начинали казаться пушистыми.

Мы спустились еще на пару этажей, и Руайя мне показал, как монтируется «кожа» здания: высокие панели из стекла и стали крепились болтами к бетонному полу с шагом не более метра. Чем ниже мы спускались, тем больше «слоев» было смонтировано на здании. Одна из бригад субподрядчика сооружала внутренние перегородки. Слесари собирали водопроводные и канализационные трубы, а за ними шла бригада, устанавливавшая вентиляционные короба. Когда мы оказались на самых нижних этажах, там уже полностью была выполнена кирпичная кладка, сделана электропроводка, проведены трубы и кое-где были смонтированы даже лестничные перила. Наблюдать за этим сложным процессом было одно удовольствие.

На верхних этажах я заметил кое-что неприглядное даже для моего непрофессионального взгляда. Недавно прошел дождь, и по стенам центральной шахты вниз стекала вода, собираясь в одном и том же месте. Возникало впечатление, что пол здесь был наклонен внутрь, как стенки тарелки, и я попросил Руайя дать мне объяснения на этот счет.

– Да, – ответил он, – владельцы здания обратили на это внимание.

Из его рассказа следовало, что вес бетонной центральной шахты был очень большим, а свойства грунта оказались хуже расчетных, поэтому здание дало осадку быстрее, чем предполагалось. При этом нагрузка стальных конструкций на края здания не достигла максимума, поскольку пока еще не были смонтированы 18 этажей. Поэтому, как считает Руайя, пол стал заваливаться внутрь. Но стоит только увеличить нагрузку на края, как он вновь начнет выравниваться.

Меня удивило не само объяснение – я не знал, как расценить его ответ. Поразило то, что возникла ситуация, которая не была предусмотрена в чек-листах, а именно: наклон пола верхних этажей. Как минимум придется убирать воду и корректировать сроки. Даже одно это может нарушить график всего строительства. Более того, специалисты должны определить, является ли наклон пола серьезным строительным дефектом. Мне хотелось узнать, как они будут разбираться с этим вопросом. Откуда им было знать, что вся проблема сводится к осадке здания и увеличение нагрузки на края приведет к выравниванию пола? Руайя в ответ на мои вопросы ответил, что «все может быть». Это была по-настоящему сложная ситуация.

Вернувшись вновь в конторку, я спросил Финна О’Салливана, как он и его люди ведут себя в таких обстоятельствах. Ведь перед строителями небоскребов могут возникать тысячи таких проблем, которые не были предусмотрены в разработанной заблаговременно документации. В медицине разрешение таких ситуаций оставляют на усмотрение соответствующего специалиста, принимая при этом во внимание все нюансы состояния пациента. В данном случае специалистом был Руайя, и будь он в медицинской палате, его слово было бы решающим.

Однако у такого подхода, как подчеркнул О’Салливан, есть недостаток. Для высотного здания, как и для больного, требуется большое количество экспертов, представляющих 16 профессий. В отсутствие настоящего зодчего, т. е. специалиста, для которого нет секретов в области строительства, долгие обсуждения – просто катастрофа. Это заканчивается какофонией противоречивых решений и недосмотров. Вы получите здание, которое «не захочет» стоять прямо.

Для меня это прозвучало как самый плохой вариант из всех возможных в медицине. Поэтому я спросил: «Как вы в этих случаях поступаете?» Тогда О’Салливан показал мне другие документы, которые висели на противоположной от графика строительства стене и назывались «График отчетности». Это тоже были своего рода чек-листы, но определяли они не строительные, а коммуникационные задачи. Менеджеры проекта справлялись с неожиданными и неопределенными ситуациями, проверяя результаты общения экспертов между собой. Например, в установленный день требовалось обсудить конкретный процесс. Эксперты могли высказывать свое личное мнение, но при этом обязаны были учитывать точку зрения всех других специалистов, обсуждать внеплановые ситуации и вырабатывать решения на будущее. Если нельзя предвидеть все проблемы, то можно хотя бы предусмотреть, где и когда они могут возникнуть. Поэтому данный чек-лист определяет, кто с кем, когда и по какому поводу должен поговорить – кто должен дать нужную информацию до того, как начнется очередной этап строительства.

График предоставления информации, например, предусматривает, что до конца месяца поставщики, монтажники и инженеры по лифтам должны проверить состояние кабин, поднимающихся на 10-й этаж. Кабины лифтов собирают и испытывают на заводе-изготовителе. Устанавливают их специалисты, но заказчик исходит из того, что проблемы все равно возникают. Считается, что может что-то пойти не так или окажется неучтенным. А что – никому не известно. Такова природа сложности. Но тем не менее предполагается, что если собрать нужных людей и позволить им коллективно, а не индивидуально обсудить ситуацию, то определить и предотвратить вероятные проблемы вполне возможно.

Итак, график обсуждений позволяет специалистам встречаться. Поставщики должны видеться с монтажниками и инженерами по лифтам до 31-го числа, а о противопожарной защите нужно говорить до 25-го. За две недели до этого обсуждалось состояние пола и центральной шахты на верхних этажах, где собирается вода. В этой встрече участвовали инженеры-монтажники, консультант и владельцы здания.

Я видел, что в соответствующем квадратике стояла отметка об исполнении. Задание было выполнено. Я спросил у Руайя, как проходило обсуждение. Он ответил, что очень хорошо. Все встретились и обсудили, что можно сделать. Владельцев и поставщиков удалось убедить, что через определенное время пол удастся выровнять. Решили организовать уборку. График, соответственно, изменили, после чего все поставили свои подписи.

Перед лицом неизвестности, когда нет уверенности в том, что в сложных ситуациях все пойдет как надо, строители рассчитывали на силу коммуникации. Они не верили в мудрость отдельного человека, будь он даже опытным инженером, а предпочитали мудрость коллектива и надежду на то, что несколько пар глаз могут лучше увидеть проблему и решить, что делать.

Человеку свойственно ошибаться. Но коллектив реже допускает ошибки.

Райан Уолш, 30-летний коротко стриженный парень в желтом жилете с отражателями, сидел в конторке перед двумя большими плоскими мониторами. Он объяснил, что его задача – сводить вместе планы строительства, предоставляемые всеми основными специалистами, и на основе этой информации создавать на компьютере трехмерные поэтажные чертежи здания. Райан показал мне, как самый последний этаж выглядит на экране, для чего загрузил в компьютер спецификации, полученные от девяти специалистов: спецификации монтажных элементов, спецификации на лифты, сантехнические спецификации и т. д. Он «провел» нас по всему зданию, и создавалось впечатление, будто мы действительно идем по коридорам. Были видны стены, двери, предохранительная арматура, в общем, всё. Более того, можно было видеть проблемы, например места, где не может пройти человек обычной комплекции. Райан показал мне программу «Поиск нестыковок» (Clash Detective), которая указывает на все случаи несовпадения спецификаций или их противоречия строительным требованиям.

– Если балка проходит в том месте, где должен крепиться светильник, то программа тут же на экране окрашивает эту балку в другой цвет, – рассказывает Райан. – Нестыковок может быть очень много, однажды их было 2000. Но показать, где возникли накладки, – только полдела. Следует еще от них избавиться, а для этого нужно, чтобы соответствующие специалисты собрались и обсудили ситуацию. Поэтому при создании графика совещаний используют в том числе рассылку специалистам электронных писем. Есть еще одна программа, которая называется «Проектный центр» (ProjectCenter). С ее помощью любой сотрудник, даже простой рабочий, обнаружив проблему, может отправить письмо по электронной почте всем заинтересованным сторонам, отследить состояние дел и убедиться, что есть отметка о том, что данную проблему обсудили соответствующие специалисты. Когда мы вернулись в офис компании McNamara/Salvia, Берни Руайя показал мне одно электронное письмо, полученное им на текущей неделе. Рабочий приложил к письму фотографию двухтавровой балки, которую он пытался закрепить. Балка не вставала на место, и только два из четырех болтов могли войти в отверстие. Рабочий спрашивал, все ли здесь так, как надо. Руайя ответил, что такого не должно быть, и они вместе решили, что эту балку следует приварить. Ответ автоматически был разослан всем, кто должен был подписать соответствующее разрешение, включая поставщика. Каждой стороне давалось три дня, чтобы подтвердить правильность принятого решения. При этом все должны были подтвердить, что проблема обсуждалась, поскольку даже такая небольшая нестыковка может нарушить общую последовательность операций.

Джо Сальвиа еще раньше говорил мне, что основным достижением строительной науки за последние десятилетия было совершенствование контроля за коммуникациями. Но только сейчас я понял смысл этих слов.

Желание строителей использовать всевозможные стратегии для разрешения различных по масштабам и серьезности проблем впечатляет. Роберт Макнамара, партнер Сальвиа, был одним из инженеров-проектировщиков при строительстве в центре Манхэттена здания компании Citicorp (сейчас Citigroup) с характерной скошенной крышей. Планировалось надстроить еще 300 м на четырех узких колоннах высотой с девятиэтажный дом и стоявших не по углам сооружения, а в середине каждой из его сторон. Для прочности колонны были скреплены скрытыми стяжками, сконструированными ведущим инженером проекта Уильямом Лемессюрье. Колоссальное сооружение должно было парить над 53-й улицей. Однако испытания в аэродинамической трубе показали, что небоскреб так высоко возвышался над остальными домами в центре города, что на него действовали воздушные потоки и турбулентность, параметры которых были больше известны авиастроителям, чем монтажникам. Никто не знал, на сколько метров будет отклоняться сооружение под воздействием ветра.

И как же поступили строители? Нет, они не укрепили конструкцию здания дополнительными стяжками и не уменьшили его размеры. Вместо этого Макнамара предложил инновационное решение, известное сегодня как инерционный демпфер. Он предложил подвесить на пружинах бетонный блок весом 400 тонн, прикрепив его к перекрытию на 59-м этаже так, чтобы, когда здание под воздействием ветра будет отклоняться в одну сторону, блок будет отклоняться в другую и выравнивать его.

Это было блестящее и элегантное решение. Результаты испытания в аэродинамической трубе небольшой модели небоскреба оказались очень обнадеживающими. Тем не менее оставалась незначительная вероятность ошибочности решения, а также неопределенность, характерная для любого проекта такой сложности. Строители свели вероятность погрешности к минимуму, используя коллективное решение и дав каждому высказаться. Владелец здания встретился с архитектором, специалистами из департамента по зданиям и сооружениям, проектировщиками и другими экспертами. Они проверили все 70 пунктов основного чек-листа, а также расчеты, связанные с принятым решением, и пришли к выводу, что сооружение отвечает всем требованиям. Затем подписали проект, согласно которому небоскреб и был построен.

Пугает сама мысль о том, что мы разрешаем возводить такие сложные для проектирования и строительства здания в центре городов, где проживают и работают десятки тысяч людей. Ведь это сопряжено с излишним риском и совершенно неразумно. Но мы позволяем подобное строительство, веря в способность специалистов справляться со сложностями такого рода. Они, в свою очередь, знают, что нужно не столько доверять своим индивидуальным способностям, сколько тщательно соблюдать регламент. Профессионалы верят набору чек-листов, поскольку благодаря им процесс распадается на простые этапы, которые нельзя пропустить и которые гарантируют, что все специалисты переговорили между собой и решили все сложные или неожиданные проблемы.

О’Салливан сказал мне, что в их бизнесе самая большая ошибка – это отсутствие коммуникации.

В здании компании Citicorp, например, при расчетах конструкций, используемых для придания устойчивости, исходили из того, что гигантские стяжки в основании здания будут сварными. Однако сварка стяжек – дело очень трудоемкое и потому дорогое. Фирма Bethlehem Steel, взявшая подряд на возведение башни, предложила использовать болты, хотя в этом случае уменьшалась прочность соединения конструкций. По расчетам специалистов компании получалось, что болтовые соединения вполне подходят. Однако, как впоследствии сообщил еженедельник New Yorker, они не согласовали свои расчеты с Лемессюрье. Этот пункт был пропущен.

Нельзя с уверенностью сказать, что ему удалось бы в то время разглядеть проблему. Но в 1978 г., через год после сдачи здания, Лемессюрье, отвечая на вопрос студента архитектурно-строительного факультета Принстонского университета, обнаружил в проекте изменение, которое привело к фатальной ошибке: здание могло не выдержать скорость ветра свыше 110 км/ч и разрушиться начиная с 13-го этажа, а судя по метеорологическим наблюдениям, в Нью-Йорке такие ветра случаются не реже, чем раз в 55 лет. К этому времени здание было полностью заселено. Лемессюрье сообщил об ошибке его владельцам и городским властям. В то лето, когда к городу приближался ураган «Элла», специальная бригада в обстановке строжайшей секретности по ночам сваривала пятисантиметровые стальные пластины вокруг ненадежных болтов, в результате чего здание было спасено и с тех пор стоит надежно.

Процесс использования чек-листов в строительной индустрии показал, что они не могут выявить всех проблем. Однако эффективность этого метода вызывала восхищение. В США существует почти 5 млн коммерческих зданий, почти 100 млн малоэтажных домов и около 8 млн жилых высоток. Каждый год у нас строится примерно 70 000 коммерческих зданий и 1 млн жилых домов. Однако строительные ошибки, которые определяются как частичное или полное обрушение функционирующего здания, встречаются крайне редко. Особенно это касается небоскребов. Согласно исследованию, проведенному в 2003 г. Университетом штата Огайо, в США возникает примерно 20 «строительных ошибок» ежегодно. Это ничтожная цифра. Как мне объяснил Джо Сальвиа, несмотря на возрастающую сложность зданий, к которым предъявляются все более жесткие требования в части сейсмостойкости и энергоэффективности, с того времени, когда он начал свою карьеру, скорость строительства выросла втрое. Чек-листы работают.

Глава 4

Идея

Существует один интересный аспект стратегии, которую строительная индустрия применяет, чтобы не ошибаться в сложных ситуациях: она наделяет людей властью. Дело в том, что, поскольку риск совершить промах велик, большинство специалистов централизуют власть и присваивают себе право принимать решения. Ведь основная цель чек-листов – указать подчиненным, что и как они должны делать. И действительно, первый чек-лист, который мне удалось увидеть (он висел на правой стене конторки О’Салливана), оказался именно таким. В инструкции до мельчайших деталей были описаны конкретные действия, которые должны выполнять рабочие, а также указывались ситуации, когда при наличии простых и рутинных проблем им было необходимо переходить на «обязательный регламент».

Однако документ на другой стене конторки О’Салливана соответствовал совершенно иному отношению к власти и к тому, что должно происходить, когда сотрудник сталкивается со сложными, нестандартными проблемами. Например, что следует делать, когда на 14-м этаже строящегося 32-этажного небоскреба возникли потенциально опасные непредвиденные обстоятельства. Философия в данном случае такова, что власть переходит от центра к периферии. Люди на местах получают возможность адаптироваться с учетом своего опыта и профессионализма. Требуется только, чтобы все сообща обсудили проблему и взяли на себя ответственность за ее решение. Именно это срабатывает.

Стратегия, неожиданно оказавшаяся очень демократичной, сегодня превратилась в стандартную, как сказал О’Салливан, и применяется даже при инспекции зданий. Проверяющие не занимаются пересчетом ветровой нагрузки и не решают, что использовать для соединения конструкций – сварку или болты. Для того чтобы решить, построено ли в соответствии со строительной документацией такое сооружение, как «Русский причал» или новое крыло моей больницы, и пригодно ли оно для использования, требуется значительно больше знаний, чем те, которыми могут обладать инспекторы. Поэтому, хотя они делают все возможное, осуществляя надзор за строительством, вся их работа в основном сводится к тому, чтобы убедиться, все ли проверки выполнили строители, которые потом подписывают документы, удостоверяющие постройку сооружения в соответствии с существующими требованиями. Получается распределение власти и ответственности, которые сосредоточены в руках инспекторов.

По мнению О’Салливана, в этом есть смысл, поскольку они сталкиваются с бóльшим числом проблем в том случае, если кто-то строит своими силами двухкомнатную пристройку, чем когда речь идет о крупных объектах. Поэтому основное внимание инспекторов направлено именно на нестандартные проекты. Кроме того, мне кажется, руководство понимает, что, не выпуская власть из своих рук в определенных ситуациях, оно совершает ошибку. Достаточно вспомнить, что наделал ураган «Катрина» в Новом Орлеане.

В шесть часов утра 29 августа 2005 г. ураган вызвал оползень в местечке Плакемин в Новом Орлеане. Первые сообщения об ударе стихии были обманчиво обнадеживающими. На самом деле вышли из строя вышки сотовой связи, а также телефонные и электрические линии. Город остался без связи. К середине дня дамбы, защищавшие город, не выдержали. Значительная часть Нового Орлеана оказалась под водой, доказательством чему служили телерепортажи, но Майкл Браун, директор Федерального агентства по чрезвычайным ситуациям (ФАЧС), их проигнорировал и заявил на пресс-конференции, что все под контролем.

ФАЧС использовало информацию из различных источников, но в самом Новом Орлеане у агентства был всего один представитель. Ему удалось первым же вечером облететь на вертолете береговой охраны весь город, и, не имея обычных средств связи, он направил доклад по электронной почте. «Наводнение было повсюду», – говорилось в письме. Представитель ФАЧС сам видел плавающие трупы и сотни людей, спасавшихся на крышах домов. Им была необходима помощь. Но высокое начальство не пользовалось электронной почтой, и содержание письма стало известно только на следующий день, когда в сенате начались слушания.

К тому времени 80 % города было затоплено. Примерно 20 000 беженцев спасались на городском стадионе. Еще столько же человек нашли убежище в здании конференц-центра им. Эрнесто Мориаля. На виадуке шоссе № 10 столпились 5000 человек. Кого-то там оставили команды спасателей, а из одежды у них осталось только то, что было на них в момент бедствия. В больницах не было электричества, и люди оказались в чудовищном положении. Из-за нехватки пищи и воды началось мародерство. Поведение населения стало неконтролируемым.

Многочисленные местные чиновники и активисты пытались связаться с властями и сообщить о том, что в первую очередь стоит предпринять, но найти кого-либо было невозможно. Когда наконец удалось дозвониться до администрации, выяснилось, что помощь не может быть предоставлена немедленно, поскольку все требования пострадавших должны быть переданы по инстанциям. Традиционная система управления сразу оказалась перегруженной. Требовалось принять слишком много решений в условиях нехватки информации о том, где конкретно и какая именно нужна помощь.

Власти действовали по своему обычному шаблону. День за днем, несмотря на ежечасно ухудшавшуюся ситуацию, не стихали споры о том, кто должен предоставлять ресурсы и принимать решения. Федеральные органы не хотели делиться властью с правительством штата, которое, в свою очередь, не торопилось передавать ее органам местного самоуправления. И уж тем более никто не жаждал наделять полномочиями частный сектор.

В результате получилась смесь анархии и оруэлловской бюрократии. Последствия были катастрофическими. Грузовики с питьевой водой и продуктами питания власти останавливали, направляли куда попало или вообще не пропускали. Поставка грузов первой необходимости в их планы не входила. Прибытие автобусов задерживалось на несколько суток, а официальные запросы достигли министерства транспорта США только тогда, когда десятки тысяч людей уже двое суток ждали эвакуации. В это же время совсем рядом на сухом участке земли стояло 200 междугородных автобусов.

Беда была не в недостатке сочувствия у чиновников высшего уровня, а в их непонимании, что при возникновении исключительно сложных проблем центральная власть должна как можно скорее передавать часть своих полномочий органам местного самоуправления. Все ожидали прибытия сил быстрого реагирования, но при такой централизации власти быстрые решения невозможны.

Позднее, отвечая на вопрос о причинах огромных неудач, Майкл Чертофф, министр внутренней безопасности США, заявил, что это была «ультракатастрофа» – «девятый вал», который нельзя было учесть в планах или вообще предвидеть. На самом деле это просто характеристика сложной ситуации, требующая иных действий от всей административно-управленческой парадигмы, на которую опираются чиновники.

Как бы это странно ни звучало, но, по мнению ученых из Школы государственного управления им. Кеннеди при Гарвардском университете, лучше всех осознала сложность ситуации компания Wal-Mart. Когда генерального директора этой гигантской торговой сети Ли Скотта спросили, что собирается делать компания, он ответил: «Все, что соответствует масштабам трагедии». И добавил: «Многие из вас собираются принимать решения более высокого уровня, чем обычно. Принимайте оптимальные решения, основываясь на имеющейся у вас оперативной информации, и, что важнее всего, сами не делайте ошибок».

Позднее один из руководителей, участвовавших в этом совещании, заметил, что формулировка Скотта сумела отразить самое главное. Это решение было доведено до всех менеджеров магазинов и задало правильный тон тому, как люди должны реагировать на ситуацию. 126 магазинов Wal-Mart были закрыты по причине полученных повреждений или отсутствия электричества. Эвакуированы 20 000 сотрудников и членов их семей. Сначала у руководства компании Wal-Mart было желание всем им помочь, и через 48 часов половину получивших повреждения магазинов открыли вновь. Но когда от сотрудников компании стала поступать информация, с помощью которой можно было составить представление об истинных масштабах трагедии, желание им помочь сменилось желанием прийти на выручку всем пострадавшим.

Действуя по своей собственной инициативе, менеджеры магазинов Wal-Mart приступили к распределению среди жителей памперсов, воды, детского питания и льда. Если ФАЧС пока еще не знало, как осуществлять поставки, Wal-Mart стала выдавать в кредит всем желающим продукты питания, спальные мешки, туалетные принадлежности и по возможности аварийно-спасательное оборудование, например носилки, веревки и сапоги. Все кредиты записывались на листочках бумаги. Одна помощница менеджера села на трактор, въехала в магазин, который перед этим накрыла десятиметровая волна, вывезла все, что могла, со складов и стала раздавать людям на парковочной площадке. Когда врачи местной больницы сказали, что у них не хватает лекарств, женщина вернулась, пробралась в находившуюся в магазине аптеку и привезла все необходимое, за что получила благодарность своего руководства.

Топ-менеджмент компании был занят постановкой целей, проверкой исполнения и восстановлением линий связи прежде всего с помощью своих сотрудников, которым, где это было возможно, помогали официальные органы. Другими словами, руководители Wal-Mart в этой сложной ситуации никому не давали никаких указаний, поскольку ситуация была слишком непредсказуемой и постоянно менялась. Они стремились к тому, чтобы люди не молчали. В составе команды спасателей компании Wal-Mart был даже сотрудник Красного Креста. (Федеральное правительство на приглашение поучаствовать ответило отказом.) Команда также открыла круглосуточный колл-центр для своих сотрудников. Сначала в нем работали восемь операторов, но скоро, чтобы справиться с нагрузкой, их количество пришлось увеличить до 80.

Постепенно команда обнаружила, что при наличии общих целей и желании делать все возможное для оказания помощи пострадавшим, сотрудники компании Wal-Mart, координируя свои усилия, смогли найти совершенно необычные решения. Например, организовали в городе три передвижные аптеки и разработали план по выдаче во всех своих магазинах бесплатных лекарств всем эвакуированным из районов, пострадавших от урагана, даже если у людей не было рецепта; создали пункты выдачи наличных во всех магазинах, находящихся в зоне стихийного бедствия; открыли временные пункты вакцинации населения, чтобы предупредить болезни, которые могли распространиться в связи с наводнением. Что особенно важно, уже через два дня после первого удара стихии логисты компании Wal-Mart успели с помощью тракторов наладить доставку продуктов питания, воды и аварийно-спасательного оборудования, попадая в умирающий город в объезд образовавшихся дорожных пробок. Они смогли снабдить водой и продуктами питания беженцев и даже бойцов национальной гвардии на день раньше, чем на сцене появились федеральные органы. За все время спасательной операции компания Wal-Mart сумела доставить 2498 автофургонов с грузами первой необходимости в эвакуационные центры. Собственные пожертвования компании составили $3,5 млн.

Как позднее в телевизионном интервью скажет Аарон Бруссар, руководитель местной администрации округа Джефферсон, если бы американское правительство отреагировало так же, как компания Wal-Mart, никакого кризиса бы не было.

На основе этой ситуации некоторые люди сделали неправильные выводы, когда стали утверждать, что частный сектор в сложных ситуациях проявляет себя лучше, чем государственный. Однако это не так. На каждый новоорлеанский Wal-Mart можно найти десяток крупных компаний, которые никак себя не проявили перед лицом такой угрозы. Это касается и сферы ЖКХ, сотрудники которой не смогли восстановить телефонные и электрические линии, и нефтяного комплекса, у которого не оказалось запасов сырой нефти и продуктов нефтепереработки на случай чрезвычайной ситуации.

Госчиновникам, впрочем, удалось немало сделать. Например, в первые дни катастрофы местные полицейские и пожарные, не имея нужного оборудования, мобилизовали по всему штату Луизиана владельцев катеров и спасли из воды и с крыш домов затопленного города более 62 000 жителей.

Нет, главный вывод сводится к тому, что в этих невероятно сложных условиях, когда от каждого в обстановке крайней неопределенности требовались такие знания, которыми не может обладать один конкретный человек, а любая координация деятельности из одного центра обречена на неудачу, людям необходима свобода, чтобы действовать и адаптироваться. Однако они не могут преуспеть в одиночку, поскольку это порождает анархию. Вместо этого им необходимо существовать в несколько противоречивой среде, сочетающей свободу с возможность координировать свои действия и определять скорость движения к поставленным общим целям.

Именно из этого исходили люди, специализирующиеся на возведении небоскребов. Более того, им удалось воплотить свою идеологию в простые чек-листы. Они сделали надежное управление сложными ситуациями стандартной процедурой, которая требовала сбалансированного сочетания целого ряда факторов: свободы и дисциплины, мастерства и протокольной точности, специализации и коллективного творчества. Чтобы чек-листы соответствовали ситуации, они должны иметь две почти противоположные формы: с одной стороны, гарантировать реализацию всех, даже самых глупых шагов, а с другой – давать возможность осуществлять множество контрольных проверок, мотивирующих на обсуждение проблем, координацию действий и принятие на себя ответственности. При этом люди должны обладать достаточной свободой, чтобы наилучшим образом учитывать всевозможные нюансы и непредсказуемые ситуации.

Анализ событий, связанных с ураганом «Катрина» и работой строителей, позволил мне прийти к такому умозаключению: в сложных условиях чек-листы не только полезны, но и являются залогом успеха. Выводы делать тоже необходимо, но они должны сопровождаться и даже усиливаться процедурой.

Взяв это за основу, я стал находить чек-листы повсюду: среди футбольных профессионалов и даже на сцене. Однажды я услышал по радио историю о том, почему рокер Дэвид Ли Рот упрямо настаивал на том, чтобы в гастрольные контракты группы Van Halen включали пункт, в соответствии с которым за кулисами должна стоять корзина с карамелью M&M’s, из которой должны быть убраны абсолютно все конфеты коричневого цвета. Невыполнение этого пункта вело к отмене концерта и выплате музыкантам полной компенсации. По крайней мере однажды Van Halen отменила на основании этого пункта концерт в Колорадо после того, как в своей гримерной Рот обнаружил несколько коричневых конфеток. И это была не прихоть капризной звезды, а очень умный ход.

Как объяснял Рот в своих мемуарах «Сумасшедший от жары» (Crazy from the Heat), группа Van Halen была первой, выступавшей с большими шоу на третьесортных площадках. Ее реквизит должны были возить девять фур с прицепами, тогда как обычно хватало трех. И всегда происходило много технических ошибок: то стойки не выдерживали веса аппаратуры, то проваливалась крыша, то двери оказывались недостаточно большими, чтобы пронести реквизит. Приложения к контракту читались как китайская грамота из-за обилия различного оборудования и требуемого количества рабочих сцены. Поэтому спрятанный где-нибудь посреди перечня пункт 126 с требованием изъять всю карамель коричневого цвета был своего рода небольшим тестом. Когда вокалист шел за сцену и обнаруживал такие конфетки, это означало, что нужно провести дополнительную проверку всего реквизита, поскольку подобный недогляд гарантировал и другие технические ошибки, заканчивающиеся большими проблемами. В своем радиорассказе Дэвид Ли Рот подчеркивал, что это далеко не пустяк. Ошибки могут представлять угрозу для жизни музыкантов. Например, в Колорадо группа обнаружила, что организаторы концерта пропустили пункт, где излагались требования к прочности сцены, и во время выступления она могла бы обрушиться.

– Дэвид Ли Рот пользовался чек-листами! – вскричал я.

Я ознакомил с моей теорией чек-листов Джоди Адамс – шеф-повара и владелицу ресторана Rialto, одного из моих любимых в Бостоне. В начале 1990-х журнал Food and Wine включил ее в десятку лучших поваров США, а в 1997-м она получила премию фонда Джеймса Берда как лучший шеф-повар. Эта награда – своего рода «Оскар» для представителей этой профессии. Rialto часто попадает в рейтинги лучших американских ресторанов. Совсем недавно он оказался в списке журнала Esquire. Джоди предпочитает региональную итальянскую кухню, привнося в нее что-то свое.

Адамс – повар-самоучка, изучала антропологию в Университете Брауна, но кулинарных школ никогда не оканчивала. Но, как говорила сама Джоди, ей очень нравилось готовить, и она стала работать в ресторанах, осваивая все – от резки лука до своих собственных способов приготовления блюд.

Джоди достигла необыкновенных высот в ресторанном деле. Более того, смогла сохранить этот уровень в течение многих лет. Мне захотелось узнать, как ей это удается. Я понимал, как во всем мире работают рестораны Burger Kings и Taco Bells: они придерживаются строгой технологии и готовят несколько вариантов стандартных блюд. Но в прекрасных ресторанах каждое блюдо – это произведение искусства. Тем не менее они должны из года в год обслуживать на высочайшем уровне от 100 до 300 посетителей за вечер. У меня есть теория, объясняющая, как люди достигают такого уровня, но я не знаю, насколько она справедлива. Поэтому Адамс пригласила меня, чтобы посмотреть на все процессы изнутри.

В одну из пятниц я целый вечер провел в длинной и узкой кухне ресторана Rialto, взгромоздясь на высокий стул. Там царила деловая суматоха, раздавались крики, в одной стороне что-то жарилось на гриле, а в другой слышалось шипение фритюра. За пять часов Адамс и ее сотрудники обслужили 150 человек. Тем вечером они готовили суп из жареных помидоров с подслащенным луком и чесноком; подкрашенные «чернилами» кальмары, равиоли с начинкой из запеченной соленой трески в крабовом соусе; жаренную на гриле сайду с гарниром из кукурузы, домашних помидор и красного маринованного перца; утку, маринованную в соевом соусе, бальзамическом уксусе, горчице, розмарине и чесноке, и еще три десятка вкуснейших блюд.

Со своего стула я наблюдал за высочайшим профессионализмом кулинаров. Каждый второй сотрудник, как правило, окончил кулинарную школу, имел опыт работы не менее десяти лет и свою специализацию. В ресторане был свой повар по выпечке, жарке на гриле или во фритюре, повара по десертам и соусам, были сомелье. Представьте все это, и вы получите общую картину. Эти люди годами оттачивали свое мастерство. Я был далек от понимания всех тонкостей их профессии. И хотя я хирург, меня даже близко не подпустили к ножам. Повар по макаронным изделиям показал мне, как правильно распускать сливочное масло и как на глаз определять готовность итальянских клецок, когда они еще варятся, а Адамс продемонстрировала мне, какова по величине щепотка соли.

Люди сегодня превозносят кулинарное искусство, а шеф-повара – это настоящие звезды, чьи шедевры привлекают множество зрителей к телевизионным кулинарным поединкам. Но, как я увидел в Rialto, во главе угла была дисциплина, которую никогда не восхваляют по телевизору.

Можете не сомневаться – эта дисциплина строилась на чек-листах.

Сначала шел кулинарный рецепт – самый основной чек-лист, причем для каждого блюда он свой. Все рецепты были распечатаны, вставлены в прозрачные пластиковые пакеты и разложены по всем рабочим местам. Адамс следила за тем, чтобы сотрудники ее ресторана неукоснительно руководствовались рецептами. Даже себе она говорила, что следовать им необходимо, если хочешь, чтобы еда год от года не становилась хуже.

Около стола для десертных блюд есть доска объявлений. На ней висят, как их называет Адамс, «кухонные заметки» – ее электронные письма, в которых она делится оперативными впечатлениями о блюдах. Самое последнее письмо датировано предыдущим днем, без десяти час ночи. В нем говорилось, что в котлеты нужно было положить больше зелени и чеснока; кукурузе требовалось придать более сливочный вкус; гарнир следовало выкладывать на овальные, а не на квадратные тарелки, а к грибам добавить лук-шалот, чеснок и марсалу. Вывод гласил: пользуйтесь рецептами!

Но повара не любят им следовать. Если вы 100 раз готовите кукурузную кашу со сливками, то у вас появляется ощущение, что все уже знаете назубок. Вот тут-то, как считает Адамс, и вкрадывается ошибка.

Рецепты тоже меняются. Все, которые мне удалось увидеть, были с рукописными пометками на полях, причем многие примечания – это улучшения, предлагаемые сотрудниками. Иногда изменения были весьма существенными.

Недавно повара стали готовить новое блюдо – разделанный целый лобстер в коньяке и рыбном бульоне с маленькими моллюсками и испанской колбаской чоризо. Это – коронное блюдо Адамс, которое готовится по рецепту знаменитой Джулии Чайлд[6]. Однако, прежде чем ставить блюдо в меню, Адамс заставляет поваров приготовить его несколько раз для пробы, и всегда возникают какие-нибудь проблемы. В соответствии с рецептом лобстера нужно разделать, а потом слегка обжарить в оливковом масле. Но результаты, как показала практика, всегда получаются разные. Часто мясо лобстера оказывается то сырым, то слишком передержанным. Соус тоже делается на заказ, но его приготовление требует гораздо больше времени, чем 8–10 минут, которые готов ждать посетитель.

Поэтому Адамс и два ее повара изменили рецепт. Они решили готовить соус и обваривать лобстера заранее. Пробная готовка показала, что блюдо своего вкуса не теряет, поэтому рецепт переписали.

Для каждого клиента разрабатывался свой чек-лист, который после приема заказа нужно было распечатать на кухне. В распечатке содержалась следующая информация: заказанные блюда; номер столика; номер места за столиком; предпочтения клиента, высказанные в момент приема заказа или отмеченные в базе данных во время прежних посещений – пищевые аллергии или то, как нужно поджарить стейк; наличие особого случая, например празднование дня рождения или визит важной персоны, к которой должна выйти, чтобы ее поприветствовать, сама Адамс. Повар по соусам в качестве дополнительной нагрузки громко зачитывал поступающие заказы.

– Грибы – срочно. Моцарелла – срочно. Лобо – ожидают. Стейк, хорошо прожаренный, без глютена, ожидают.

«Срочно» – значит нужно сразу же готовить. «Ожидают» означает второе блюдо. «Лобо» – это лобстер. Стейк нужно прожарить очень хорошо, при этом у клиента аллергия на глютен[7]. Повара у плиты должны были повторить заказ, чтобы подтвердить, что они его получили и правильно расслышали.

Один повар повторил: «Грибы срочно, моцарелла срочно».

Повар по морепродуктам: «Лобстер ожидают».

Повар на гриле: «Прожаренный стейк, без глютена».

В мире строительства не все можно свести к конкретным рецептам. Поэтому и у Джоди Адамс были свои коммуникационные чек-листы, позволяющие убедиться, что люди распознают неожиданные проблемы и могут их решать коллективно. В пять вечера, за полчаса до открытия, сотрудники сходятся на кухне «на говорушку», чтобы обсудить всевозможные неожиданности и рабочие проблемы. В тот вечер, когда я был в ресторане, речь шла о количестве зарезервированных мест, о двух изменениях, внесенных в меню, о том, как разделить между собой обязанности заболевшего сотрудника, а также о вечеринке с пирожными по случаю 16-летия 20 девочек, которые опаздывают и обещают прибыть в самый разгар праздника. Каждому присутствующему было предоставлено слово, а потом все стали обсуждать рабочие планы на вечер.

Конечно, этого недостаточно, чтобы все прошло как по маслу. Всегда есть множество источников неопределенности и несовершенства: бывает, что суп по тарелкам разливают рано, и он успевает остыть; в перепелку недоливают соуса, а рыба на гриле оказывается слишком сухой. Поэтому у Адамс предусмотрена контрольная проверка на выходе блюда. Каждую тарелку перед тем, как ее вынесут в обеденный зал, просматривает сама Джоди или повар по соусам. Они должны удостовериться, что блюдо выглядит так, как положено, и соответствует заказу. Кушанье нужно обязательно понюхать, а в некоторых случаях даже попробовать чистой ложкой.

Я считал блюда, которые проносили мимо меня. По крайней мере 5 % было возвращено. Например, повар по соусам решил, что кальмары должны быть более поджаристыми, и вернул их повару по жарке.

Несколько позже мне удалось попробовать кое-какие результаты. Мне принесли жареные оливки, мидии на гриле, молодую кукурузу с бобами и зеленый салат с местной фермы. Кроме того, меня угостили лобстером. Блюда были превосходны. Я ушел из ресторана далеко за полночь. Я был сыт, а мой мозг не потерял работоспособность. Даже здесь, в одном из самых необычных, отмеченных высоким мастерством ресторанов, где кухня Адамс – скорее искусство, чем наука, нашли применение чек-листы. С чем бы я ни сталкивался, всюду приходил к одному и тому же заключению: нет ни одной сферы деятельности, ни одной профессии, включая и мою собственную, где чек-листы не приносили бы пользы.

Глава 5

Первая попытка

В конце 2006 г. мне позвонила одна дама с английским акцентом и женевским номером телефона. Она сказала, что работает во Всемирной организации здравоохранения, и спросила, могу ли я набрать группу людей для решения одной небольшой проблемы. Чиновники этой организации собирали информацию, которая должна была доказать, что количество хирургических операций во всем мире только растет, тогда как уход за перенесшими их пациентами ухудшился настолько, что операционное вмешательство стало опасным. Поэтому они хотели разработать международную программу по уменьшению смертности и осложнений после хирургических операций.

Кажется, в ответ я спросил, как они собираются это делать, на что дама мне ответила, что будет созвано соответствующее совещание. Еще я захотел узнать, сколько на это выделено средств, и, услышав, что реальных денег не будет, ответил отказом, сославшись на занятость.

Но дама знала, как меня зацепить. Она сказала, что они считали меня экспертом по безопасности хирургических больных, но, кажется, ошиблись.

В итоге я согласился организовать такое совещание.

Преимуществом сотрудничества с ВОЗ был доступ к отчетам, которые предоставляют все ее 193 страны-участницы. Используя эти данные, я и моя группа пришли к выводу, что сотрудники ВОЗ были правы: количество оперативных вмешательств в мире резко возросло. К 2004 г. хирурги провели примерно 230 млн крупных операций в год, т. е. на каждых 25 жителей планеты приходилась одна операция. С тех пор эта цифра, вероятнее всего, увеличилась. Объем хирургической помощи растет так быстро, что никто и не заметил, как количество операций стало превышать количество рождений, только в первом случае смертность от 10 до 100 раз выше. Хотя большинство оперативных вмешательств проходит нормально, цифры показывают, что количество осложнений во время хирургических операций в больничных условиях возросло с 3 до 17 %. Хотя размеры разрезов уменьшились, а время послеоперационного восстановления сократилось, риски все равно остаются на высоком уровне. В всем мире как минимум 7 млн человек в год становятся инвалидами, а 1 млн пациентов умирает. Примерно столько же людей забирают малярия, туберкулез и другие болезни, традиционно представляющие проблему для здравоохранения.

Анализируя данные, я понял, почему ВОЗ – организация, деятельность которой направлена на решение крупномасштабных проблем здравоохранения, вдруг заинтересовалась такой, на первый взгляд, узкой и высокотехнологичной темой, как хирургическая помощь. Улучшение глобальных экономических условий в последние десятилетия привело к увеличению продолжительности жизни людей и, как следствие, к большему количеству хирургических операций, проводимых по показаниям, связанным с опасностью для жизни: онкология, переломы и другие травмы, осложнения во время родов, сложные врожденные дефекты, почечные камни и грыжи. Кроме того, во всем мире осталось примерно 2 млрд человек, особенно в сельской местности, которые не имели доступа к оперативной помощи и сейчас стремительно пополняют ряды больных, нуждающихся в операциях. Как результат, безопасность и качество хирургической помощи повсеместно превратились в огромную проблему.

Но что с этим можно поделать? Решать проблемы в хирургии – это совсем не то, что решать проблемы полиомиелита. Я путешествовал с группой ВОЗ как куратор международной программы по борьбе с этой болезнью и видел, как трудно осуществить вакцинацию населения. Но хирургия намного сложнее. С послеоперационными осложнениями трудно бороться даже в рамках одной больницы, а думать, что можно оказать воздействие на все операционные в мире, вообще абсурдно. При наличии 25 000 различных хирургических процедур, начиная от биопсии мозга и заканчивая ампутацией пальца на ноге, вживлением кардиостимулятора, удалением селезенки или аппендицита и пересадкой почки, трудно даже представить, с чего можно начать. Я думал, что мне придется работать с ВОЗ над совершенствованием какой-то одной хирургической процедуры, например, как мы это делали при катетеризации больных. Однако это совершенно несравнимо с масштабом нынешней проблемы.

В январе 2007 г. в штаб-квартире ВОЗ в Женеве мы организовали двухдневную встречу хирургов, анестезиологов, медсестер, экспертов по безопасности и даже пациентов из разных стран, чтобы решить, что можно сделать. Мы пригласили клиницистов из лучших медицинских учреждений Европы, Канады и Соединенных Штатов. Приехал главный хирург Международного комитета Красного Креста, который отправлял бригады врачей для лечения больных и раненых беженцев по всему миру – от Сомали до Индонезии. Среди нас был отец из Зимбабве, чья дочь задохнулась в больнице просто из-за недостатка кислорода. Чем больше я слышал о печальных случаях, произошедших в разных странах, тем более скептически относился к нашей затее. Как можно решить такое количество всевозможных проблем в самых разных местах планеты?

Один медицинский чиновник лет 40 с небольшим, живший на западе Ганы, в стране, которой выращивание какао-бобов и добыча золота принесли относительное процветание, рассказал, в каком состоянии находится его районная больница. «Ни один хирург не захотел там остаться», – констатировал он. Гана страдает от «утечки мозгов», теряя своих профессионалов, которые отправляются искать лучшей жизни за рубежом. Главврач сказал, что у него в больнице осталось всего три терапевта, не имеющих никакой хирургической практики. Тем не менее, когда привозят больного в критическом состоянии с такими симптомами, как, например, послеродовое кровотечение, или рвота и повышенная температура при аппендиците, или разрыв легкого после аварии на мотоцикле, эти необученные доктора делают то, что должны делать. Они оперируют.

Главврач рассказал, что ему самому приходится заниматься абсолютно всем – он и педиатр, и акушер, и хирург, в общем, мастер на все руки. У него есть учебники и справочники по хирургии, а помогает ему ассистент, который еще только учится тому, как делать анестезию. Больница оснащена только самым необходимым оборудованием, а качество обслуживания пациентов весьма низкое. Иногда случаются медицинские ошибки. Однако главврач считает, что лучше оказывать хоть какую-то помощь, чем вообще ничего не делать.

На встрече выступил русский биоинженер, который значительную часть своей жизни занимался поставками и обслуживанием медицинского оборудования, предназначенного для больниц в различных частях мира. Он говорил о том, что проблемы одинаково сложны и в бедных, и в богатых странах; неправильная эксплуатация медицинского оборудования приводит к ожогам или к поражению пациентов электрическим током; новые технологии используются неправильно, потому что сотрудники не проходят нужного обучения; самое необходимое для поддержания жизни оборудование может оказаться неработающим или недоступным в самый нужный момент.

Заведующий хирургическим отделением крупнейшей больницы в Монголии жаловался на нехватку обезболивающих лекарств. На то же самое указывали представители из стран Азии, Африки и Ближнего Востока. Исследователь из Новой Зеландии цитировал ужасающую статистику смертности от небезопасной анестезии в бедных странах. Хотя в некоторых африканских государствах от неправильного обезболивания умирает один больной из 5000, есть страны, в которых смертность по этой причине в десятки раз выше. В Того, например, этот показатель равен одной смерти на каждых 150 больных. Анестезиолог из Индии связывала проблемы анестезии с тем, что хирурги ее недооценивают. В ее стране, по мнению этого врача, к обезболиванию относятся как к чему-то второстепенному, принижая значение этой процедуры, поэтому студенты медицинских вузов не идут в анестезиологи. В результате самую сложную часть хирургического вмешательства – обезболивание – доверяют необученным людям значительно чаще, чем проведение самой операции. Эту озабоченность разделила медсестра из Ирландии. Она сказала, что медсестрам приходится работать в еще более сложных условиях. Их часто не считают членами хирургической бригады и не позволяют им под угрозой увольнения обсуждать на равных проблемы хирургии. И ее личный опыт, и то, что она слышала от медсестер, работающих в других странах, только подтверждают сделанные ею выводы.

С одной стороны, все уверены в том, что хирургические операции, необходимые по многим жизненным показаниям, очень важны и должны быть как можно доступнее. Даже в самых неблагоприятных условиях они способны спасти человеку жизнь. В большинстве стран мира количество хирургических осложнений находится на достаточно низком уровне: от 5 до 15 % для операций, проводимых в больничных условиях.

Однако с представлением о том, что такой уровень осложнений является «приемлемым», трудно согласиться. За каждым процентом стоят миллионы больных, ставших инвалидами или умерших. Исследования, проведенные в США, показывают, что только в этой стране до половины хирургических осложнений можно было бы избежать. Но причин и виновников слишком много. Понятно, что проблема требует решения, но что делать, пока никому не известно.

Одни предлагали внедрить больше учебных программ, однако эта идея засохла на корню. Если такие осложнения представляют собой проблему во всех странах и даже во всех больницах, то никакую программу обучения нельзя внедрить так, чтобы быстро получить положительные результаты. Для этого нет ни денег, ни возможностей.

Мы обсудили различные варианты стимулирования врачей, например, оплату по результатам работы, которую недавно опытным путем стали внедрять в США. В соответствии с этими программами клиницисты получали вознаграждение, если оказывали квалифицированную помощь инфарктным больным и обеспечивали за ними надлежащий уход, а в противном случае штрафовались. Стратегия принесла свои плоды, однако они были достаточно скромны: при использовании самых больших по масштабам схем оплаты по результатам работы показатели улучшились всего от 2 до 4 %. Более того, очень трудно собрать статистику, на основе которой осуществлялось вознаграждение. Приходилось использовать данные, предоставляемые самими клиницистами. Кроме того, необходимо отметить, что результаты зависели от первоначального состояния больного. Например, при наличии послеоперационных осложнений может сразу возникнуть желание платить хирургу меньше, однако количество осложнений в первую очередь зависит от состояния больного. Программы материального стимулирования оказались очень дорогими, предлагали ступенчатую форму расчета заработной платы и мало что давали в практическом плане. Внедрять их в глобальном масштабе было бы бессмысленно, поэтому могло показаться, что целесообразнее всего сформулировать и издать под эгидой ВОЗ некий набор официальных стандартов, обеспечивающих безопасность хирургической помощи. Обычно такое решение принимают на встречах эксперты, ведь подобные руководства могут охватывать различные сферы – от мер по предупреждению инфекции до перспективных форм обучения и сотрудничества в операционной. Так, можно создать Женевскую конвенцию по безопасной хирургии, наше Хельсинкское соглашение по предупреждению нанесения пациентам повреждений в операционной.

Однако стоит только оказаться в серых бетонных подвалах здания ВОЗ, когда в них никого нет, как тут же возникают сомнения в отношении такого плана. Переходя по подземному переходу из одного здания ВОЗ в другое, я видел целые штабеля всевозможных 200-страничных руководств, подготовленных другими экспертными группами, которые собирались, чтобы решать задачи по своему профилю. Еще там лежали кучки брошюр, посвященных предупреждению малярии, лечению ВИЧ/СПИД и борьбе с гриппом. Все они были упакованы, чтобы не пылились зря. Стандарты тщательно прописывают все процедуры, и, я уверен, они весьма продуманны. Кому-то, бесспорно, могло показаться, что создать международные стандарты возможно. Но в большинстве случаев такие руководства распространяются по всему миру лишь в небольших количествах, а на больничных койках в Бангкоке, Браззавиле, Бостоне и Брисбене мало что меняется.

Я спросил у одной чиновницы ВОЗ, есть ли в ее организации справочник по успешной реализации программ здравоохранения. Она посмотрела на меня так, как родители смотрят на маленького ребенка, который лезет в пасть собачке, чтобы понять, как она лает. Вопрос, конечно, интересный, но неуместный.

Тем не менее я продолжил свои поиски. Я стал спрашивать разных сотрудников ВОЗ, есть ли у них примеры того, как вмешательство органов здравоохранения давало положительные результаты.

Они обычно приводили такие примеры, как вакцинация населения от оспы, которую удалось полностью искоренить в 1979 г., или деятельность доктора Джона Сноу, который во время свирепствовавшей в Лондоне эпидемии холеры в 1854 г. установил связь между вспышкой этой болезни и уличной колонкой, где люди брали воду. Когда началась эпидемия, то за первые три дня умерло 200 человек. Три четверти жителей города в панике бежали. Через неделю умерло еще 500 человек. В то время верили, что такого рода болезни возбуждаются находящимися в воздухе «миазмами». Сноу не поверил в теорию «плохого воздуха» и составил карту района, где жили умершие. Тогда и обнаружилось, что смертность наиболее велика около одного и того же источника воды – колонки на улице Брод-стрит в лондонском районе Сохо. Сноу опросил убитых горем родственников об их привычках, сделал статистический анализ всех возможных факторов и пришел к выводу, что причиной вспышки холеры стала грязная вода. (Как потом выяснилось, колонка была установлена рядом со старой выгребной ямой.) Сноу заставил местный совет снять ручку с колонки. Она перестала работать, болезнь – распространяться, а он установил основные правила исследования вспышек инфекционных заболеваний, которые ученые соблюдают до сих пор.

Как мне удалось заметить, у всех этих примеров есть нечто общее. Проблемы устранялись с помощью простых мер: вакцинации или снятии ручки с колонки. Результаты тщательно измерялись, и оказывалось, что такие вмешательства легко воспроизвести с аналогичными результатами. В бизнесе это называется ROI, или рентабельностью инвестиций, а Архимед считал просто рычагом.

Думая о том, что меры должны быть просты, измеряемы и воспроизводимы, я вспомнил об одном из моих любимых исследований в области здравоохранения. Это была программа, проводимая в Пакистане центрами контроля и профилактики заболеваний и благотворительной организацией «Надежда», чтобы выявить причины детской смертности в беднейших районах Карачи. В трущобах, выросших вокруг этого мегаполиса, проживало 4 млн человек в условиях самой высокой скученности в мире. Сточные воды текли прямо по улицам. Хроническая бедность и голод привели к тому, что от 30 до 40 % детей недоедали. Почти все источники питьевой воды были загрязнены. Один ребенок из каждых десяти не доживал даже до пяти лет. Обычно причинами смерти оказывались диарея или острая респираторная инфекция.

Помимо неприемлемых систем водоснабжения и канализации свою роль играла неграмотность, мешавшая распространению санитарного просвещения. Коррупция, политическая нестабильность и бюрократия препятствовали инвестициям в местную промышленность и созданию рабочих мест, которые позволили бы населению улучшить условия проживания. Низкие мировые цены на сельхозпродукцию не позволяли развивать сельское хозяйство, и в поисках работы сотни тысяч человек бежали от такой жизни в города, что только увеличивало плотность населения в них. В таких обстоятельствах казалось, что невозможно снизить детскую смертность, если целиком и полностью не реструктурировать властные структуры и общество в целом.

Но у одного молодого сотрудника появилась идея. Стивен Люби вырос в Омахе, штат Небраска, где его отец был деканом факультета акушерства и гинекологии в Крейтонском университете. Сам Стивен учился в Юго-Западном медицинском центре Техасского университета. Люби получил место в компании CDC и занялся изучением вспышек инфекционных заболеваний в Южной Калифорнии, однако, когда у этой фирмы открылась вакансия в Пакистане, он ее незамедлительно занял. В Карачи Стивен приехал со своей женой-учительницей и в конце 1990-х гг. стал публиковать исследования о положении дел в стране.

В разговоре с ним я спросил, что он думает об этих трудностях. Стивен ответил: «Если бы в Карачи были водопровод и канализация, как в Омахе, то мы могли бы решить эти проблемы». Однако на такие инфраструктурные проекты уходят десятилетия. Поэтому Стивен задумался над решениями, не требующими высоких технологий. Его предложение оказалось настолько простым, что не вызвало у коллег никакой реакции, кроме смеха. Решением было использование мыла.

Люби узнал, что Procter & Gamble – крупная компания, производящая бытовую химию, хочет испытать бактерицидные свойства своего нового мыла Safeguard. Поэтому, несмотря на скептицизм коллег, Стивен убедил компанию выделить грант для изучения обычного мыла и мыла с триклокарбаном, обладающего бактерицидными свойствами. Раз в неделю сотрудники организации «Надежда» разносили обычное мыло и мыло Safeguard по 25 случайно выбранным районам трущоб. Они просили, чтобы люди использовали его в следующих шести ситуациях: мытье тела раз в день, мытье рук после каждого стула и пеленания ребенка, перед едой, приготовлением пищи или ее раздачей. После чего сотрудники собирали информацию о детской заболеваемости в районах, где распространялось мыло, и в 11 в контрольных районах, куда оно не доставлялось.

Люби и его команда доложили о своих результатах в знаменитой статье, опубликованной журналом Lancet в 2005 г. Семьи в экспериментальных районах в среднем получали 3,3 куска мыла в неделю в течение года. За это время заболеваемость дизентерией у детей снизилась на 52 % по сравнению с контрольными группами, причем тип мыла на эту цифру не влиял. Число заболевших пневмонией уменьшилось на 48 %, а заразными кожными болезнями – на 35 %. Результаты впечатляли. Причем они были получены при той же неграмотности, той же нищете и скученности, несмотря на то что жители этих районов пили ту же грязную воду и мылись ею.

Удивительно, но саму компанию Procter & Gamble результаты исследования разочаровали. Люби и его команда обнаружили, что добавление антибактериального вещества картину заболеваемости не меняет. Обычное мыло оказалось не менее эффективным и в равной степени спасительным.

Как мне сказал Люби, дело не столько в самом мыле, а в том, что оно меняло поведение людей. Сотрудники организации «Надежда» не только раздавали Safeguard, но еще и давали инструкции либо в виде листовок, либо лично, перечисляя шесть ситуаций, когда человек обязан использовать мыло. Это было важным фактором, давшим такой результат. Если внимательно присмотреться к исследованию, проведенному в Карачи, то можно обнаружить удивительную статистику, собранную по отдельным домохозяйствам как в тестовых, так и в контрольных районах. На начало эксперимента каждая семья в среднем тратила в неделю по два куска мыла. Другими словами, люди и раньше им пользовались.

Тогда что же изменило это исследование? Как сказал мне Люби, на ситуацию повлияли две вещи. Во-первых, раздаваемое мыло было бесплатным. Хотя жители экспериментальных районов говорили, что оно и так стоило недорого и большинство семей пользовалось им, мы все же хотели, чтобы люди мылись как можно чаще. Но они были бедны и не могли себе этого позволить, а в ходе эксперимента экономический барьер был снят. Во-вторых, что не менее важно, благодаря проекту люди стали использовать мыло более систематически.

Люби и его команда исследовали, как соблюдают требования личной гигиены жители Пакистана, Бангладеш и других стран Южной Азии. Им удалось обнаружить, что почти везде люди моют руки после посещения туалета. Люби считает, что стремление к чистоте характерно для всей Южной Азии. Даже когда умывальник далеко, руки моют в 80 % случаев. От такой цифры посетители туалетов в аэропортах должны сгореть со стыда. Однако, как показывали данные, мытье не было эффективным. Часто это делалось слишком небрежно или люди мыли только одну руку, а порой вместо воды и мыла использовали золу или грязь.

Эксперимент с мылом с этим покончил. Члены команды Люби обстоятельно учили каждого человека, как нужно мыть руки. Они объясняли, что необходимо обильно смачивать обе руки, потом хорошо их намыливать, а затем тщательно споласкивать водой до тех пор, пока от мыла ничего не останется, даже если, как говорилось в опубликованном отчете, «обычно люди вытирали руки об свою одежду». «Перед приготовлением пищи или кормлением ребенка мало кто думает о мытье рук», – отмечал Люби, поэтому вместе с членами своей команды разъяснял людям, в каких случаях нужно пользоваться мылом. Оно само по себе уже было важным фактором, причем приятным – хорошо пахло и мылилось лучше, чем мыло тех сортов, которые обычно покупали жители, поэтому людям нравилось им пользоваться. В отличие от некоторых деятелей здравоохранения, транснациональным корпорациям действительно хочется знать мнение потребителей. Кроме того, людям нравилось получать мыло. Экспериментаторы приходили с подарком, а не для того, чтобы погрозить им пальчиком. Вместе с подарком давались еще и советы, которые позволяли улучшить жизнь и значительно сократить заболеваемость.

Вспоминая этот эксперимент, я вдруг осознал, что исследование Люби и его команды было в одинаковой степени связано как с мылом, так и с чек-листами. Поэтому я задался вопросом: можно ли найти столь же простое, дешевое и эффективное, как мыло, решение наших хирургических проблем? Я всерьез задумался над тем, как сделать чек-лист, который будет прост и в то же время эффективен при решении многообразных проблем, с которыми сталкиваются хирурги во всем мире. Я не был уверен, возможно ли это, но несколько моих коллег отнеслись к предложенной мной идее с большим энтузиазмом, когда вопрос стал обсуждаться на женевской встрече.

Один присутствующий вспомнил о том, что в детской больнице округа Колумбия есть чек-лист, с помощью которого борются с хирургическими инфекциями. Инфекция – одно из наиболее частых послеоперационных осложнений у детей. Самый эффективный способ ее предупреждения, помимо антисептиков, – правильный подбор антибиотиков в последние 60 минут перед хирургическим вмешательством.

Решающим фактором становится время. После того как сделан разрез, вводить антибиотики уже поздно. Если дать их пациенту больше чем за час до начала операции, то действие лекарств прекратится раньше, чем нужно. Как показали исследования, своевременное введение антибиотиков почти наполовину уменьшает риск инфицирования. Даже если ввести их внутривенно за 30 секунд до хирургического вмешательства, то они успеют достичь тканей до того, как скальпель рассечет кожу.

Но, как правило, этот этап пропускается. В 2005 г. детская больница округа Колумбия проводила проверку историй болезни и обнаружила, что треть пациентов, поступивших с аппендицитом, не получили нужных антибиотиков в нужное время. Некоторым больным они вводились слишком рано, некоторым – слишком поздно, но были и такие, кто не получал их вообще.

Это казалось полной глупостью. Неужели трудно ввести лекарство? Любому медику понятно, что с такими простейшими задачами ему приходится сталкиваться постоянно. Однако не все так просто. При том множестве дел, которые сваливаются на врачей, когда пациента везут в операционную, именно о таких вещах никто и не вспоминает. Антибиотики обычно вводят анестезиологи, но они озабочены тем, чтобы больной поскорее и без проблем уснул. А это непросто, когда в операционной, где полно незнакомцев, готовых вонзить свой скальпель, на холодном столе лежит обнаженный восьмилетний ребенок, на теле которого уже есть шрамы. Если добавить еще возможные поломки оборудования («Что это там красная лампочка мигает?»), или приступ астмы у больного, или сигнал на пейджер хирурга с просьбой позвонить в отделение реанимации, то о таких простых процедурах, как введение антибиотиков, можно легко забыть.

Руководитель хирургического отделения больницы округа Колумбия оказался не только детским кардиохирургом, но и бывшим пилотом. Он решил применить авиационные методы в хирургии, для чего разработал чек-лист «Взлет разрешаю», где перечислялись все этапы, предшествующие хирургическому вмешательству. В каждой операционной были установлены лекционные доски с прикрепленными к ним чек-листами, что оказалось несложным делом. В них было указано, что медсестра должна устно подтвердить хирургической бригаде, что доставлен нужный больной, и сообщить, какая часть тела оперируется. Обычно эти вещи проверяет хирургическая бригада. Второй пункт предполагал проверку введения антибиотиков (или принятия решения об их ненужности, что в отдельных случаях допускается).

К этому мало что можно добавить. Но заставить хирургические бригады расстаться со своими привычками и перейти на чек-листы, привыкнуть к ним было довольно сложно. Пара квадратиков с отметкой о выполнении сами по себе мало что значит, поэтому руководитель хирургического отделения выступил с лекциями перед сестрами, анестезиологами и хирургами, объясняя истинный смысл чек-листов. Кроме того, он придумал нечто необычное: изготовил металлическую пирамидку, на которой было написано «Взлет разрешаю!», и установил ее перед столом с инструментами. Пирамидка была 15 см в высоту, т. е. достаточно большой, чтобы прикрыть скальпели. Медсестры получили указание устанавливать ее при выкладке хирургических инструментов перед операцией. Это служило напоминанием о том, что перед хирургическим вмешательством нужно заполнить чек-лист. Кроме того, это было знаком, что хирург не может начать операцию до того, как получит разрешение от медсестры, которая должна была снять пирамидку. Это было равносильно маленькому культурному сдвигу. Даже небольшой чек-лист влиял на распределение полномочий.

Руководитель хирургического отделения измерил полученный эффект. Через три месяца 89 % пациентов с аппендицитом получали нужные антибиотики в нужное время. Через десять месяцев цифра достигла 100 %. Использование чек-листа вошло в привычку, и стало понятно, что хирургическая бригада не начнет операцию, пока все этапы подготовки не выполнены.

Это меня заинтриговало, но моих сомнений не развеяло. Да, использование чек-листов в этой отдельно взятой больнице позволило устранить проблемы с одним аспектом лечения больных. Мне даже хотелось верить, что в результате внедрения чек-листов инфицирование хирургических больных значительно уменьшилось. Однако для существенного снижения количества послеоперационных осложнений, как мне казалось, необходим подход, охватывающий более широкий спектр проблем в хирургии.

Затем выступил заведующий хирургическим отделением больницы Торонтского университета Ричард Резник, который рассказал, что в его отделении в качестве эксперимента внедрен чек-лист, состоящий из 21 позиции и позволяющий контролировать широкий круг хирургических проблем. В соответствии с этим чек-листом все члены хирургической бригады должны устно подтверждать друг другу, что антибиотики введены, кровь для переливания есть, все необходимые анализы больному сделаны, специальные хирургические инструменты подготовлены и т. п.

В чек-лист также входило «рабочее совещание». Всем членам хирургической бригады предлагалось отложить все дела и просто поговорить друг другом перед операцией о том, сколько предположительно времени она должна занять, какая потеря крови ожидается и есть ли у больного какие-либо проблемы, к которым бригада должна быть готова.

Резник ничего не знал о работе прорабов и архитекторов, но интуитивно стремился к таким решениям, которые возникают при строительстве высотных зданий. Эти решения сочетают контрольные проверки выполнения всех задач плюс общение всех сотрудников друг с другом при решении проблем чрезвычайной сложности. Работающий в госпитале Джонса Хопкинса Мартин Макари – хирург, специализирующийся на поджелудочной железе, показал нам состоящий из 18 пунктов чек-лист, который он и 11 его коллег в течение пяти месяцев тестируют в хирургическом отделении. Аналогичным образом калифорнийские больницы, входящие в здравоохранительную сеть Kaiser, протестировали хирургический чек-лист, состоящий из 30 пунктов и созданный немного раньше, чем чек-листы в Торонто и госпитале Джонса Хопкинса. Все чек-листы были построены по одному общему принципу.

Независимо от страны в хирургии есть четыре основные причины смертности: инфицирование, кровотечение, ошибки анестезии и то, что называется «неожиданные обстоятельства». Для предупреждения первых трех проблем наука и опыт предлагают вполне конкретные методы, которыми, по нашему мнению, мы пользуемся, а на самом деле этого не происходит. Такого рода недосмотры ведут к простым ошибкам, которых легко избежать с помощью чек-листов. Поэтому они содержат четко описанные варианты предупреждения таких ошибок.

Но четвертая причина смертности (неожиданные обстоятельства) – дело совершенно иное. Она возникает по причине фундаментально сложных рисков, связанных со вскрытием человеческого тела и воздействием на него. Пожалуй, все исследователи понимают, что никакой чек-лист не может исключить всех недостатков в работе хирурга. Поэтому они пришли к выводу, что самое лучшее решение – отложить все дела и дать возможность людям обсудить ситуацию так, чтобы всем вместе приготовиться к распознаванию и ликвидации всех потенциально опасных для больного осложнений.

Возможно, такое решение кажется совершенно очевидным, но оно представляет собой значительный отход от обычных процедур проведения операций. Традиционно хирургия рассматривается как индивидуальная, а не коллективная работа. Хирург – это виртуоз, как, например, концертирующий пианист. Есть основания для того, чтобы почти весь мир пользовался термином «операционный театр». Операционная палата – это сцена для хирурга. Он словно оказывается в свете софитов и рассчитывает, что все находятся на своих местах, а пациент спит и готов к операции.

Мы, хирурги, хотим верить в то, что и сами развиваемся по мере усложнения хирургии и сегодня должны работать коллективно, а не в одиночку. Однако, как бы неприятно это ни звучало, ученые подтверждают тот факт, что не все члены хирургического коллектива одинаково осознают все риски, с которыми может столкнуться больной, не представляют себе всех проблем, к которым они должны быть заранее готовы, и иногда даже не понимают, по каким причинам нужна операция. В одном статистическом исследовании сообщалось, что опрос 300 врачей и медсестер на выходе из операционной показал, что каждый восьмой из них до операции даже не представлял, в каком месте должен был быть сделан разрез.

Брайан Секстон, психолог-новатор из госпиталя Джонса Хопкинса, провел несколько исследований, указывающих на то, как далеки мы от коллективных действий в хирургии. В одном исследовании он опросил более 1000 человек из числа хирургического персонала в разных странах – США, Германии, Израиле, Италии и Швейцарии. Результаты показали, что, хотя 64 % хирургов считают, что хирургия – это коллективная работа, с ними согласны 39 % анестезиологов, 10 % их помощников и 28 % хирургических сестер. Неслучайно Секстон также обнаружил, что каждый четвертый хирург уверен, что младшие члены хирургической бригады не должны оспаривать решения старших по должности.

Общей причиной, мешающей коллективной работе, являются, как оказалось, не отдельные вспышки гнева и размахивающие скальпелем хирурги, наводящие ужас на своих коллег, хотя и такие находятся. (Один мой любимый пример. Несколько лет назад, когда я проходил переподготовку, старший хирург пришел в ярость, когда один из моих сотрудников захотел ознакомиться с планом операции. Он потребовал, чтобы тот отошел от операционного стола и стоял в стороне до тех пор, пока перед ним не извинится. Когда мой сотрудник отказался, хирург попытался отстранить его от работы за неподчинение.) Намного более широко распространенным и опасным оказалось поведение узких специалистов, не желавших выходить за рамки своих обязанностей. «Это не моя проблема» – пожалуй, худшее, что могут подумать люди перед началом операции, во время выруливания заполненного пассажирами самолета на взлетную полосу или строительства 300-метрового высотного здания. Но в медицине мы сталкиваемся с этим повсеместно. Я видел такое даже в своей операционной.

В некоторых случаях коллективизм недостижим. В условиях чрезвычайной сложности мы вынуждены пользоваться разделением труда и учитывать индивидуальный опыт каждого члена команды. Например, в операционной есть хирург, ассистент, операционная сестра, хирургическая сестра, анестезиолог и т. п. Каждый из них может быть непревзойденным мастером своего дела. Именно этому они учатся, и на освоение профессии уходят годы. Но эти специалисты нужны не только для того, чтобы безукоризненно выполнять свои обязанности, но и для того, чтобы вся бригада достигала наилучших результатов. Для этого необходимо, чтобы ни одно действие не провалилось «в щели» между профессиями и чтобы вся команда оставалась коллективом даже при возникновении очень сложных ситуаций.

Раньше я считал, что достижение такого уровня коллективизма – просто удача. Иногда нам удавалось проводить сложные операции, когда все работали, не жалея себя, и действовали как единое целое. Помнится, у меня был 80-летний пациент, которому потребовалась срочная операция. За неделю до этого ему сделали операцию на сердце, после которой он быстро восстанавливался. Но однажды ночью больной почувствовал острую боль в животе, которая к утру стала просто невыносимой. Меня попросили его проконсультировать. Передо мной оказался лежащий в прострации человек. Пульс был примерно 100 ударов в минуту и очень неровный. Кровяное давление падало. Я пощупал его живот, и больной чуть не выпрыгнул из кровати, почувствовав при моем нажатии сильнейшую боль.

Он понимал, что с ним что-то случилось. Сознание его не было затуманено, и мужчина совершенно не испытывал страха.

– Что мы должны делать? – спросил он сквозь стиснутые зубы.

Я ответил, что, по моему мнению, в его брюшную аорту попал тромб. Это похоже на инсульт, только поражается не мозг, а органы брюшной полости. При нарушенном кровообращении в ней начинается гангрена и происходит разрыв кишечника. Без хирургического вмешательства спасти больного в этом случае невозможно. Примерно половина пациентов после операции выживают, и если даже мой больной попадает в их число, то нужно ожидать каких-нибудь осложнений. Может потребоваться вентиляция легких или искусственное кормление. Кроме того, мужчина только что перенес серьезную операцию, был слаб и далеко не юн.

Я спросил, хочет ли он оперироваться. Больной ответил «да», но сказал, что сначала я должен поговорить с его женой и сыном. Я позвонил им по телефону. Они тоже согласились, и тогда я позвонил в хирургическое отделение и объяснил ситуацию. Мне немедленно требовались операционная и хирургическая бригада. Я готов был оперировать где угодно и с кем угодно.

Операционную нам предоставили в течение часа, и когда все собрались и взялись за работу, появилось ощущение того, что на моих глазах формируется настоящий коллектив. Дежурный медбрат Джей представился больному и кратко объяснил каждому, что нужно делать. Стив, операционный медбрат, был уже в халате и перчатках. Старший анестезиолог Жи и его ассистент Тор обсуждали между собой план операции и готовили соответствующие лекарства и инструмент. Жоаким, ассистент хирурга, стоял около катетера-баллона Фолея в полной готовности ввести его в мочевой пузырь больного, как только тот заснет.

Время работало против нас. Чем больше его нам требовалось, тем бóльшая часть брюшины могла отмереть. Чем больше брюшины отомрет, тем в более сложном положении окажется пациент и тем меньше у него шансов выжить. Это понимали все присутствующие и знали, что все решит случай. Люди не всегда осознают всей тяжести состояния больного, но в этот раз члены хирургической бригады прониклись сложностью момента. Они работали быстро, методично и согласованно. Случай действительно оказался далеко не простым, но у нас появилось ощущение, что ничто нам помешать не сможет.

Больной был дородным человеком с короткой шеей и неразвитыми легкими. Когда он уснул, Жи с трудом вставил ему дыхательную трубку. Он вовремя предупредил нас о том, что все пройдет не очень гладко, поэтому каждый был готов к реализации запасного плана. Наготове лежали инструменты, которые могли потребоваться Жи и Тору. Когда Жоаким и я произвели вскрытие, то увидели, что восходящая ободочная кишка почернела от гангрены – она отмерла, но прободения не было. Две трети толстой кишки и тонкая кишка оказались в норме. Само по себе это уже было неплохо. У проблемы появились границы. Но когда мы стали удалять восходящую кишку, оказалось, что остальная часть толстой кишки тоже поражена. Там, где она должна быть здорового розового цвета, виднелись темные синюшные пятна. Тромбы, которые заблокировали приток крови через брюшную артерию, проникли и в мелкие сосуды, идущие к нисходящей кишке. Мы вынуждены были удалить всю толстую кишку пациента – а это 1 м 20 см кишечника. Мы вывели стому[8] наружу и закрепили пакет для выведения содержимого кишечника. Стив заранее предупредил Джея, чтобы тот имел наготове ретрактор, который нам мог понадобиться. Жоаким намекнул мне, чтобы я сделал разрез брюшной стенки шире, и постоянно находился рядом со мной, работая с зажимами, отрезая и завязывая все, что нужно, по мере того как продвигалась наша работа над сосудами вокруг кишечника. Изъязвления больного кровоточили, поскольку токсины, образующиеся при гангрене, мешали свертыванию крови. Но Жи и Тор вводили достаточное количество физраствора, и давление у больного уже было немного выше, чем в начале операции. Когда я обратил на это внимание, то имел в виду, что потребуется реанимация. Жи тут же ответил, что уже об этом позаботился и дал соответствующие инструкции реаниматологу.

Поскольку мы работали как единый коллектив, а не как отдельные специалисты, мужчина выжил. На операцию нам потребовалось чуть более двух часов. Все показатели больного были стабильными, и несколько дней спустя он выписался из больницы. Его семья поблагодарила меня, но я не мог принять ее благодарности, ведь мы все сработали прекрасно. Операция больше походила на симфонию; мы сыграли красивую вещь, которая была под силу только оркестру.

Я мог бы сказать, что это проявление коллективизма – моя заслуга. Но реальные его причины так и остаются для меня загадкой. Пусть это будет случайным стечением обстоятельств, при которых все, кто был на тот момент свободен, смогли объединиться с помощью какой-то внутренней «химии». Хотя я часто оперировал с Жи, мне месяцами не приходилось встречаться с Джеем и Стивом, а Жоакима я видел и того реже. В таком составе мы никогда вместе до этого не оперировали. Аналогичные ситуации встречаются довольно часто в крупных клиниках. В моей больнице 42 операционные, в которых работают более 1000 человек. У нас постоянно меняется штат медсестер, техников, ассистентов и терапевтов. Почти постоянно в каждой бригаде появляется новый человек. В результате уровень коллективизма, от которого, что ни говори, зависит успех в хирургии, заранее определить невозможно. Однако с самого первого момента, как только наша шестерка стала работать с этим больным, все пошло исключительно гладко.

Это похоже на самое настоящее везение. Но предположим, что это не так. Именно на такую возможность указывают чек-листы из госпиталей в Торонто, Джонса Хопкинса, а также входящих в систему Kaiser. Имеющееся в них требование, чтобы все сотрудники обсуждали между собой каждый отдельный случай хотя бы за минуту до начала операции, является не чем иным, как стратегией по достижению коллективизма в работе. В чек-листах был реализован еще один пункт, с которым я раньше не сталкивался, – вся хирургическая бригада должна была отложить на время все дела и узнать, как зовут каждого, кто будет участвовать в операции.

В чек-листе, который применялся в госпитале Джонса Хопкинса, этот пункт был изложен наиболее четко. До того как начать операцию в новой бригаде, в соответствии с чек-листом каждый был обязан представиться и назвать, какую функцию он выполняет в этой бригаде. «Меня зовут Атул Гаванде, я – ведущий хирург»; «Меня зовут Джей Пауэрс, я – хирургический медбрат»; «Меня зовут Жи Сион, я – анестезиолог». Примерно так.

Мне это казалось немного неестественным, и я хотел понять, много ли смысла в такой процедуре. Но оказалось, что это требование возникло совершенно не случайно. Проведенные в различных областях психологические исследования только подтвердили то, что и так лежало на поверхности: люди, которые не знают друг друга по имени, не могут работать слаженно. Поэтому Брайан Секстон, психолог из Университета Джонса Хопкинса, показал, что в хирургии происходит то же самое. Секстон и его сотрудники обратились к хирургическим бригадам на выходе из операционной всего с двумя вопросами: «Как вы оцениваете уровень коммуникации во время только что завершенной операции?» и «Как зовут остальных членов команды?». Оказалось, что в половине случаев люди не знали друг друга по именам. Если они знакомились, то уровень коммуникации во время операции значительно повышался.

Исследователи из Университета Джонса Хопкинса и других учреждений также обнаружили, что когда медсестрам дают возможность представиться и задать свои вопросы до начала операции, то они чаще обнаруживают проблемы и предлагают их решение. Ученые назвали это «проявление активности». Если у человека в самом начале есть возможность озвучить свою точку зрения, то он активизируется, повышаются его ответственность и желание высказаться.

Все эти исследования носили ограниченный характер и статистически были неубедительны. Тем не менее предварительные результаты выглядели многообещающими. До этого никто не обнаруживал, что кроме опыта и узкой специализации в хирургии есть и другие способы избегать осложнений. И вот в трех городах независимо друг от друга группы ученых применили необычные чек-листы, которые привели к положительным результатам.

В Университете Джонса Хопкинса исследователи специально проверяли влияние чек-листов на слаженность работы хирургических бригад. Желание использовать их в своей работе выразили 11 хирургов – семь хирургов общей практики, два пластических хирурга и два нейрохирурга. Через три месяца количество членов их бригад, считавших, что они «работают как очень слаженная команда», увеличилось с 68 до 92 %.

В больницах системы Kaiser в Южной Калифорнии исследователи проверяли свои чек-листы в течение шести месяцев во время каждой из 3500 выполненных операций. За эти полгода оценка слаженности работы в коллективах повысилась с «хорошей» до «выдающейся». Удовлетворенность сотрудников работой поднялась на 19 %, а текучесть младшего персонала в операционных (т. е. количество ежегодно увольнявшихся по собственному желанию) сократилась с 23 до 7 %. Кроме того, чек-листы позволяли выявлять действия, граничащие с ошибочными. В одном случае обсуждение, предшествовавшее операции, позволило обнаружить среди ампул с антибиотиками ампулу с хлоридом натрия. Если бы такое лекарство использовали, это могло бы привести к летальному исходу. Был еще один случай, когда чек-лист позволил выявить ошибку в документах. Больного доставили якобы для торакотомии, при которой производится вскрытие плевральной полости через грудную клетку, тогда как на самом деле пациент нуждался всего лишь в торакоскопии, т. е. видеоскопической процедуре, при которой выполняется лишь небольшой разрез.

В Торонто исследователи сами наблюдали за операциями, чтобы определить эффективность использования чек-листов. Они проверяли их применение только во время 18 хирургических вмешательств, но в 10 из них чек-листы позволили обнаружить значительные проблемы или недоработки. В одном случае больному не ввели антибиотики, а в другом не было уверенности в наличии запаса крови. Еще в нескольких эпизодах врачи не учли некоторые особенности больных, которые, как мне казалось, чек-листы выявить не могут.

Ученые сообщали об одном случае, когда производилась абдоминальная операция при спинальной анестезии. При таких процедурах больной должен сообщать о появлении даже незначительной боли, означающей необходимость введения дополнительных обезболивающих. Однако конкретно этот пациент страдал от неврологического заболевания и не мог говорить. Общался он с помощью жестов. Обычно руки пациентов фиксируют, чтобы они случайно не коснулись стерильных салфеток, хирурга или операционного поля, однако в данном конкретном случае стандартная процедура могла привести к серьезной проблеме, разобраться с которой бригаде удалось только перед самым хирургическим вмешательством. Это произошло тогда, когда хирург вошел в операционную, надел халат и перчатки и подошел к операционному столу. Благодаря чек-листу он не сразу взялся за ланцет, а сначала обсудил с присутствующими план операции. В отчете из Торонто приводится запись этого разговора.

Хирург спросил, есть ли какие-нибудь особенности анестезии. Анестезиолог ответил, что только дизартрия больного, имея в виду его неспособность разговаривать. Хирург некоторое время подумал, а потом сказал, что это может помешать проверке неврологической функции пациента. Анестезиолог с ним согласился и добавил, что он уже договорился с больным о том, что тот будет подавать сигналы с помощью рук. Хирург решил их не фиксировать, и анестезиолог согласно кивнул головой. Бригада придумала, как оставить руки пациента свободными, но не позволить ему прикасаться к стерильным салфетками или залезать под них руками.

Анестезиолог сказал, что еще его заботит количество людей в операционной, поскольку шум и хождение могут помешать общению с пациентом. Хирург в ответ потребовал от всех тишины, и проблема исчезла.

Ни одно из этих исследований не было достаточно полным, чтобы убедить, что с помощью хирургических чек-листов можно достичь той цели, которую ставила ВОЗ: добиться измеримого, недорогого и значительного сокращения общего числа хирургических осложнений. Тем не менее к концу женевской конференции мы договорились, что чек-листы, помогающие повысить безопасность хирургического вмешательства, стоит протестировать как можно более широко.

Рабочая группа получила различные варианты чек-листов с целью свести их к одному. В обобщенном листе было три, как их называют в авиации, «паузы», во время которых хирургическая бригада должна остановиться и провести требуемую чек-листом проверку, после чего продолжить работу. Одна пауза была перед тем, как больному дадут наркоз, вторая – после анестезии, но до того, как хирург сделает надрез, и третья – в конце операции, прежде чем пациента вывезут из операционной. Члены рабочей группы разделили множество тестов на аллергию, антибиотики, проверку работы оборудования для анестезии и т. п. по группам с учетом «пауз», а кроме того, добавили дополнительные виды проверок, которые, по их мнению, могли улучшить лечение больных. Они предусмотрели возможность обсуждения, во время которого каждый член бригады, находящийся в операционной, должен общаться со своими коллегами и понимать, что его мнение тоже учитывается при обсуждении важнейших моментов плана операции и возможных проблем.

Мы приняли решение провести пилотное исследование чек-листов, обеспечивающих безопасность операций в больницах разных стран мира, которым ВОЗ выделила средства на такой эксперимент. Я отнесся к этому с восторгом и энтузиазмом. Когда я вернулся домой в Бостон, то тут же приступил к опробованию чек-листов в своей операционной. Я рассказал медсестрам и анестезиологам о том, что мне стало известно в Женеве.

– А не попробовать ли нам внедрить эти чек-листы? – предложил я, поскольку они обеспечивают контроль всего – от проверки оборудования и введения антибиотиков до обязательного обсуждения рабочих вопросов.

Мои коллеги сначала очень удивились, а потом согласно закивали головами, и я оказался зачинателем еще одного эксперимента.

Я передал чек-лист хирургической сестре Ди и попросил ее вместе с нами в нужное время осуществить проверку в соответствии с первым разделом. Четверть часа спустя мы должны были дать больному общий наркоз, и в этот момент я напомнил о чек-листе.

– Я уже все проверила, – ответила Ди и показала мне бумажку.

Все пункты в ней были отмечены как выполненные.

Я ей возразил:

– Это должна быть не бумажка, а устная коллективная проверка.

– А где об этом говорится? – спросила она.

Я проверил, и действительно, об этом в чек-листе не было ни слова.

– Все равно, давай проведем устную проверку, – настаивал я.

Ди пожала плечами и стала зачитывать чек-лист. Однако некоторые виды проверки были прописаны очень нечетко. Было непонятно, нужно ли ей подтвердить то, что всей бригаде известно об аллергических реакциях больного, или то, что у него такие реакции есть. С каждой минутой наше недоумение только росло, и даже пациент стал ерзать на операционном столе.

– Все в порядке? – спросила Ди, и я ответил утвердительно, посоветовав ей не волноваться.

Но мое нетерпение тоже росло. Чек-лист оказался слишком длинным и невнятно написанным. После определенного пункта возникло ощущение, что мы совсем забыли о лежащем на столе больном.

К концу дня мы перестали пользоваться чек-листом. Эта идея не сработала не только в целом мире, но и в одной отдельно взятой операционной.

Глава 6

Фабрика чек-листов

Спустя некоторое время после этой неудачной попытки я сделал то, что должен был сделать с самого начала: отправился в библиотеку и нашел несколько статей о том, как разрабатываются чек-листы в авиации. Они использовались при осуществлении проектов, обычно требующих месяцы работы, и соответствовали масштабам задачи. В хирургии значение имели даже минуты. Проблема времени казалась существенным препятствием. Однако в авиации фактор времени тоже имел значение и решался с помощью чек-листов, разработанных для летчиков.

Среди статей, которые я нашел, одна принадлежала перу Даниэля Бурмана, работавшего в Сиэтле, штат Вашингтон, на компанию Boeing. Я ему позвонил. Он оказался летчиком-ветераном, который последние два десятилетия разрабатывал чек-листы для пилотов и приборные панели для всех самолетов компании Boeing, начиная с модели 747–400. Совсем недавно Бурман был одним из технических руководителей группы, проектировавшей приборную панель самолета модели 787 Dreamliner, включая системы управления полетом и отображения информации, а также чек-листы. Он был одним из хранителей того, что можно назвать «летной философией» Boeing. Внутри любого самолета компании Boeing воплощается некая теория, в соответствии с которой экипаж его пилотирует. Она подразумевает перечень процедур, которые летчики выполняют вручную; операции, которые они доверяют компьютерам, а также реакцию пилотов на чрезвычайные ситуации. Вряд ли найдется кто-нибудь, кто лучше Дэна Бурмана может воплотить эту теорию в практику. Он прямой потомок тех летчиков, которые впервые разработали чек-листы для бомбардировщика B-17 три четверти века назад. За долгую службу Бурман участвовал в расследовании тысяч аварий или чрезвычайных ситуаций и разработал теорию предотвращения ошибок пилотов.

Он любезно согласился со мной встретиться, поэтому одним осенним днем я уже ехал в арендованной машине по шоссе среди полей в штаб-квартиру компании Boeing, расположенную в пригороде Сиэтла. Это был квартал, состоящий из обычных приземистых прямоугольных офисных зданий, чем-то напоминающих студенческий городок не очень богатого университета, если не считать летного поля и ангаров за ним. Бурман встретил меня на посту охраны. Он оказался по-военному подтянутым 51-летним человеком; на нем были спортивного покроя брюки и оксфордская рубашка с отложным воротником. В таком виде Бурман больше походил на профессора технического вуза, чем на сотрудника компании. Мы долго шли по бетонной дорожке к зданию 3-800, которое было таким же простым и функциональным, как и его название. К пыльной витрине, где были выставлены пожелтевшие фотографии летчиков в серебристых летных комбинезонах, похоже, никто не прикасался с 1960-х гг. Отдел летных испытаний освещался флуоресцентными лампами и был заставлен серо-голубыми кубиками. Мы сели на два из них посреди конференц-зала без окон. У стены лежали стопки справочников с чек-листами US Airways, Delta, United и других авиакомпаний.

Бурман показал мне один из справочников. Это был скрепленный спиралью примерно 200-страничный журнал с большим количеством желтых закладок. Чек-лист, используемый в авиации, претерпел значительные изменения с тех пор, как появился небольшой перечень, касающийся руления, взлета и приземления. И мне осталось только гадать, действительно ли сегодня летчики пользуются такими огромными руководствами. Но, продолжая листать журнал, я понял, что в нем содержится не один, а целое множество чек-листов. Каждый из них, касавшийся отдельной ситуации, был на удивление кратким и состоял всего из нескольких строк, напечатанных крупным, легко читаемым шрифтом. Но собранные вместе чек-листы охватывали огромное количество летных сценариев.

Сначала шли чек-листы, которые летчики называют «нормальными», или стандартными, – это рутинные проверки, ежедневно используемые при пилотировании воздушных судов. Были проверки, которые нужно проводить перед запуском двигателей, перед отходом самолета от телетрапа, до выруливания на взлетную полосу и т. п. В целом эти чек-листы занимали всего три страницы. Остальная часть руководства состояла из «ненормальных» чек-листов, охватывающих все мыслимые чрезвычайные ситуации, в которые может попасть пилот: задымление кабины, включение различных аварийных сигналов, обрыв радиосвязи, выход из строя автопилота, отказ двигателей и многое другое. В руководстве рассматриваются ситуации, с которыми летчик может ни разу не столкнуться за всю карьеру. Однако чек-листы существовали на случай необходимости.

Бурман показал мне чек-лист, разработанный для того, чтобы пилот знал, что делать, когда во время полета загорается лампочка, оповещающая о неплотно закрытой двери переднего грузового отсека. Такая ситуация исключительно опасна. Он рассказал мне, как в 1989 г. возникла именно эта проблема. Короткое замыкание привело к тому, что у Boeing-747 открылся замок на двери грузового отсека, когда самолет компании United Airlines выполнял рейс из Гонолулу в новозеландский Окленд, имея 337 пассажиров на борту. Самолет набрал высоту более 7000 м. На такой высоте неплотно закрытая дверь грузового отсека представляет собой очень большую опасность. Если она откроется сильнее, то произойдет утечка воздуха, и разница между давлением внутри и снаружи самолета приведет к тому, что бывает с крышкой бутылки с газированной водой, если ее сильно потрясти. На рейсе из Гонолулу дверь люка вырвало почти сразу. Вместе с ней вылетели несколько иллюминаторов верхней палубы и пять рядов кресел в бизнес-классе. В море выпало девять пассажиров. Остальных спасли ремни безопасности. Одну из стюардесс чуть не выбросило из самолета, но ее вовремя схватил за лодыжку один из пассажиров и «приземлил» в нескольких сантиметрах от возникшей дыры.

У экипажа не было времени, чтобы предупредить катастрофу. С момента разгерметизации и до момента, когда погибли девять пассажиров, прошло всего полторы секунды. После этого случая компания Boeing спроектировала новую электрическую систему для грузовых люков, но, поскольку ни один замок не может работать безотказно, было установлено еще несколько запасных. При выходе из строя хотя бы одного замка загорается лампочка, сигнализирующая о потере люком герметичности, и у экипажа остается больше времени, чтобы среагировать на ситуацию. Иначе говоря, у летчиков появилась возможность предотвратить аварию. Именно для такой ситуации предусмотрен чек-лист.

– Когда замок выходит из строя, – поясняет Бурман, – экипаж не должен заниматься дверью или надеяться на то, что другие замки не подведут. От летчиков требуется выровнять внутреннее и забортное давление. Чем ниже оно будет в салоне, тем меньше вероятность того, что люк вырвет наружу.

В самолетах предусмотрен простой способ снижения давления за 30 секунд с помощью аварийного рычага. Тем не менее это достаточно проблематичное решение. Во-первых, резкое падение давления в салоне неблагоприятно сказывается на пассажирах. У них появляется боль в ушах. Хуже всего младенцам, у которых евстахиева труба еще недоразвита и не может адаптироваться к изменению давления. Во-вторых, разгерметизация самолета на высоте от 6000 до 9000 м равносильна тому, как если бы пассажиры сразу оказались на вершине Эвереста: в воздухе слишком мало кислорода для того, чтобы тело и мозг человека функционировали нормально.

Этот рейс компании United Airlines со всей ясностью показал, что может случиться при разгерметизации двери грузового люка. После того как давление выровнялось, экипаж и пассажиры столкнулись еще с одной проблемой – нехваткой кислорода. Опасность быть втянутыми в образовавшуюся дыру размером 3 × 4,5 м миновала. Все были в состоянии отодвинуться от нее на несколько метров. Однако температура в салоне резко упала, а при нехватке кислорода возникает угроза потери сознания. В салоне и кабине пилотов срабатывают датчики, и выпадают кислородные маски. Однако подача воздуха на самолетах рассчитана всего на десять минут. Более того, кислород может не подаваться, как это случилось во время того злосчастного рейса.

Бортовой самописец сохранил переговоры экипажа после того, как вырвало дверь люка.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Что это было?

ВТОРОЙ ПИЛОТ: Не знаю.

Летчики сообщили диспетчерам, что на самолете что-то не в порядке. Через две секунды давление в кабине и уровень кислорода понизились.

ВТОРОЙ ПИЛОТ: Дейв, надень маску!

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Надеваю.

ВТОРОЙ ПИЛОТ: Центр управления полетами Гонолулу, вы хотите, чтобы мы отвернули влево?

РАДИО: Центр управления полетами, подтверждаю!

ВТОРОЙ ПИЛОТ: Начинаем разворот.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Кислорода нет.

БОРТИНЖЕНЕР: Что я должен сделать?

ЧЕЙ-ТО ГОЛОС: [Нецензурная брань.]

ВТОРОЙ ПИЛОТ: Ты в порядке?

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Да.

ВТОРОЙ ПИЛОТ: К тебе поступает кислород? У нас вообще нет кислорода.

БОРТИНЖЕНЕР: У меня тоже нет кислорода.

Как показало расследование, во время взрывной разгерметизации повредились трубки подачи кислорода. Только по счастливой случайности экипажу удалось снизить самолет до высоты с достаточным содержанием кислорода, а затем вновь взять курс на Гонолулу. Все 18 членов экипажа и 328 оставшихся в живых пассажиров благополучно приземлились.

Урок для пилотов оказался вовсе неоднозначным. Если самолет летит на высоте 9000 м и загорается лампочка разгерметизации двери грузового отсека, то решение выровнять давление внутри и снаружи самолета – правильное, но при этом оставлять экипаж и пассажиров без кислорода весьма нежелательно. Вместо этого, как пояснил Бурман, лучше быстро, но не теряя контроля над полетом, спуститься до высоты примерно 2450 км. Здесь уже можно безопасно выпустить из самолета лишний воздух, поскольку содержания в нем кислорода уже достаточно для дыхания. (К примеру, это высота, на которой находится город Аспен в штате Колорадо.) К тому же вырывания двери, которое произошло в самолете United Airlines, не произойдет.

В чек-листе на случай разгерметизации грузового люка как раз предусмотрены такие меры. Бурман рассказал, как тщательно они проработаны для того, чтобы экипаж мог ими воспользоваться в аварийной ситуации. Все чек-листы компании Boeing, а таких она выпускает до 100 штук в год, тщательно сводятся в единое целое. Группа обеспечения полетов под руководством Бурмана – настоящая фабрика по производству чек-листов, и работающие в ней эксперты год за годом накапливали опыт, чтобы сделать их эффективными.

По мнению Бурмана, есть хорошие чек-листы и плохие. Плохие написаны расплывчато и неточно. Они слишком длинны, их трудно применять, и пользы от них мало. Их разрабатывают кабинетные работники, которые понятия не имеют о тех ситуациях, в которых эти чек-листы нужно применять. Они рассматривают будущих пользователей как не очень умных людей, которым нужно все растолковывать. Такие разработчики не столько активировали интеллект экипажа, сколько полностью его отключали.

Хорошие чек-листы, наоборот, отличаются большой точностью. Они эффективны, конкретны и просты в использовании даже в сложной ситуации. В них не делается попытка перечислить все – чек-листы не умеют пилотировать самолет. В них перечисляются только наиболее важные действия, которые может пропустить даже опытный пилот. Хорошие чек-листы прежде всего отличаются практичностью.

Как подчеркнул Бурман, функциональность чек-листов ограничена. Они могут напомнить экспертам о том, как управлять сложным процессом или настроить сложную машину, позволить четче распределить приоритеты и стимулировать коллективные действия людей. Но сами по себе чек-листы не могут никого принудить к их выполнению.

Я, например, не могу себе представить, что, когда в кабине пилотов загорается лампочка, предупреждающая о разгерметизации грузового люка, летчик сразу же инстинктивно хватается за чек-лист. Ведь до этого уже было много ложных срабатываний. Полет проходит нормально, никакого лишнего шума не слышно. Взрыва тоже нет. Все в порядке, только лампочка мигает. Но ведь наземные службы уже проверили перед взлетом дверь и проблем не обнаружили. Кроме того, только один из 500 000 рейсов заканчивается аварией. Значит, первым делом летчик проверит, нет ли сбоя в сигнализации, а уж потом начнет выяснять, не пошло ли что-нибудь не так.

Тем не менее пилоты обращаются к чек-листам по двум причинам. Во-первых, они приучены это делать. Начиная с летной школы им говорят, что человеческая память и суждения несовершенны и что их жизнь зависит от понимания этого факта. Во-вторых, чек-листы доказали свою пользу – они работают. Однако летчиков учат тому, что, хотя процедурам нужно доверять больше, чем своим инстинктам, нельзя слепо повиноваться этому правилу. Чек-листы, используемые в авиации, отнюдь не идеальны. Среди них обнаруживались такие, которые могли ввести в заблуждение, были нечеткими или содержали ошибки. Тем не менее летчики не теряют веры в чек-листы и, сталкиваясь с аварийными ситуациями, неизменно к ним обращаются.

Например, распечатка разговоров в кабине пилотов рейса United Airlines, следовавшего из Гонолулу, показала, насколько пилоты верны прописанным процедурам. Обстоятельства были ужасными. По салону летали обломки. Стоял невероятный шум. Сердца летчиков, наверное, сильно стучали. Экипажу нужно было держать в поле зрения множество вещей. Помимо проблемы с подачей кислорода обнаружилось, что обломки фюзеляжа попали в двигатель № 3 на правом крыле, и он заглох. Часть обломков попала в двигатель № 4 и вызвала в нем пожар. Закрылки оказались поврежденными. Сидящие в кабине летчики не знали, что творится в самолете за их спинами. Сначала они решили, что в салоне взорвалась бомба. Экипаж не имел представления о масштабе повреждений и о том, может ли произойти еще один взрыв. Тем не менее летчики заглушили поврежденные двигатели, оповестили об этом центр управления полетами, спустились на безопасную высоту, определили, насколько маневренным остался самолет, разобрались, какие аварийные сигналы на приборной панели они могут игнорировать, а какие – нет, и стали решать, посадить ли лайнер на воду в океане или вернуться в Гонолулу. Эта авария показала, чему больше верят летчики – процедурам или своим инстинктам.

Итак, как же они поступили? Обратились к чек-листам.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Хочешь, чтобы я зачитал чек-лист?

БОРТИНЖЕНЕР: Да. Я его приготовил. Сообщи о готовности.

ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Готов.

Предстояло многое сделать, и летчики должны были решить, какие процедуры нужно выполнить в первую очередь. В соответствии с предписаниями они сначала снизились, безопасно заглушили поврежденные двигатели, проверили возможность посадки самолета, несмотря на повреждение крыла, а затем слили топливо, чтобы облегчить самолет, после чего благополучно вернулись в Гонолулу.

Пилоты не ошиблись, доверившись чек-листам. И это произошло благодаря таким людям, как Бурман, который знает, как делать хорошие чек-листы вместо плохих. Нашим хирургическим чек-листам еще далеко до летных.

При их разработке, как считает Бурман, необходимо принять несколько ключевых решений. Во-первых, нужно предусмотреть момент, когда экипаж должен обратиться к чек-листу, если, конечно, это неочевидно. Например, когда загорелась сигнальная лампочка или заглох двигатель, необходимо принять решение относительно того, какими чек-листами пользоваться: «СДЕЛАЙ-ПОДТВЕРДИ» или «ПРОЧТИ-СДЕЛАЙ». В соответствии с чек-листами первого типа экипаж делает свою работу по памяти, согласно своему опыту. По мере ее выполнения летчики делают паузы, чтобы свериться с контрольным списком и подтвердить, что не отступают от него. Пользуясь чек-листами второго типа, люди, напротив, выполняют то, что написано. Это своего рода рецепт. Поэтому при разработке чек-листов с нуля в первую очередь необходимо решить, какой их тип подходит к данной ситуации лучше всего.

Чек-лист не может быть длинным. По неписаному правилу в него входит от пяти до девяти пунктов, что соответствует объему оперативной памяти человека. Бурман считает, что от этого требования можно немного отступать.

– Все зависит от контекста, – говорит он. – В одних случаях у вас есть только 20 секунд, а в других – несколько минут. Но через 60 или 90 секунд после начала использования чек-лист начинает отвлекать пилотов от других действий, и они его «укорачивают», пропуская отдельные этапы.

В связи с этим перечни действий должны оставаться краткими и включать то, что Бурман называет «пунктами-убийцами». Это шаги, не выполнять которые очень опасно, но о которых тем не менее забывают. (Данные о том, какие действия имеют особую важность, но часто пропускаются, очень ценятся в авиации, но не всегда доступны.)

– Формулировки должны быть простыми и точными, – продолжает Бурман. – Кроме того, нужно использовать привычный профессиональный язык. Даже то, как выглядит чек-лист, имеет значение. В идеале он должен располагаться на одной странице, но не рассеивать внимание и не отвлекать обилием цвета. Для выделения текста лучше использовать прописные и строчные буквы.

(Бурман настолько внимательно к этому относится, что даже рекомендует пользоваться такими шрифтами, как, например, Helvetica.)

В каком-то смысле мы со всем этим сталкивались при разработке чек-листов для хирургии. Конечно, они требуют доработки, а длинные контрольные списки должны быть четче и не вводить в заблуждение. На мой взгляд, мы можем быстро доработать наши чек-листы. Но у Бурмана был еще «пунктик», на котором он настаивал. При всей тщательности и теоретическом осмыслении чек-листа его обязательно нужно испытать в реальной обстановке, которая всегда немного сложнее, чем можно себе представить. Первые варианты всегда бракуются, поэтому необходимо понять, по какой причине это происходит, ввести изменения и продолжать испытания до тех пор, пока чек-лист не начнет работать безукоризненно.

– Достичь этого в хирургии очень трудно, – заметил я.

– В авиации тоже непросто, – ответил Бурман. – Вы не можете во время полета открыть грузовой люк, чтобы посмотреть, как экипаж начнет себя вести в таких обстоятельствах.

Но для этого придуманы тренажеры, и он предложил мне воспользоваться одним из них.

Я старался не выглядеть мальчиком, которого взяли в кабину самолета, и ответил, что было бы здорово. Вскоре мы вошли в стоявшее неподалеку здание через казавшуюся обычной металлическую дверь. Внутри находилась похожая на коробку капсула, покоившаяся на массивных гидравлических опорах. Когда она опустилась до нашего уровня, а опоры ушли внутрь пола, мы оказались на своего рода платформе. Бурман пропустил меня вперед, и я оказался внутри настоящей кабины Boeing 777-200ER. Он позволил мне усесться в командирское кресло, а сам сел справа от меня, показав, как нужно застегнуть ремень безопасности. На стекло кабины были выведены три черных плазменных экрана, которые засветились, когда их включил помощник.

– Какой аэропорт хотите? – спросил Бурман.

В базе данных оказались почти все аэропорты мира. Я выбрал аэропорт Такома в Сиэтле, где приземлился накануне. Неожиданно на экране появилась взлетная полоса. Меня это впечатлило. Самолет стоял у выхода из здания аэропорта. Передо мной ездили какие-то люди с багажными тележками. Вдали я мог видеть самолеты, которые выруливали от других выходов к взлетной полосе.

Бурман показал мне, как осуществляется проверка самолета. Слева от меня в стенке была ниша, до которой я мог дотянуться в любое время. Там лежал справочник с чек-листами. Но это была всего лишь бумажная копия. Пилоты обычно используют электронные листы, которые появляются на центральной консоли. Он показал, как нужно пользоваться чек-листом, считывая его с экрана.

– Кислород! – произнес Бурман и показал, где нужно проверять подачу кислорода.

– Проверено полностью, – должен был ответить я.

– Приборы! – услышал я, и он показал, где я должен считывать курс и высоту полета.

При первоначальной проверке кабины нужно было уточнить всего четыре предполетных элемента, а перед пуском двигателей проверить еще шесть пунктов, а также подтвердить, что мы с Бурманом в качестве первого и второго пилота обсудили руление и взлет самолета. Бурман прошел через все эти этапы вместе со мной.

Как я понял, он планировал осуществить «нормальный взлет», используя полосу 16L, с определенной скоростью совершить стандартный разворот и взять курс на юго-восток, постепенно набирая высоту 6000 м. Еще Бурман говорил что-то важное о настройке радио, а потом рассказал кое-что о двигателях. Если при взлете они откажут, то нужно сразу отключить электричество, пока мы еще находимся на земле, или продолжать набор высоты, если работает хотя бы один двигатель. В случае если оба двигателя откажут, следует искать ближайшее удобное место для посадки. Я глубокомысленно кивал.

– Есть проблемы? – спросил мой сопровождающий.

– Никак нет! – доложил я.

Бурман включил двигатели, и хотя фактически они отсутствовали, мы услышали их рев и вынуждены были говорить громче, чтобы слышать друг друга. Перед рулением мы осуществили еще одну проверку из пяти пунктов: нужен ли антиобледенитель и обработан ли им самолет, установлены ли автоматические тормоза, осуществлена ли проверка приборов, убрано ли наземное оборудование и не включена ли световая аварийная сигнализация.

Три чек-листа почти не отняли времени: у нас ушло не более 30 секунд на каждый и примерно минута – на обсуждение. Бурман заметил, что краткость здесь не случайна. Много часов было потрачено на наблюдение за поведением летчиков на тренажерах с хронометражем всех действий, их отработкой и сведением до самых необходимых.

Когда Бурман полностью убедился в том, что мы готовы к взлету, то стал мне показывать, как вырулить от телетрапа. Хотите верьте, хотите нет, но в этом рейсе я буду первым пилотом. Бурман приказал отжать мне обеими ногами педаль тормоза. Я почувствовал толчок, и самолет покатился вперед. Я контролировал направление его движения рукояткой, которая находилась слева от меня. Если отжать ее от себя, самолет поворачивал вправо, а если потянуть на себя – то влево. Скорость регулировалась педалью газа и тремя рычагами на центральной консоли. Поначалу я путался во всем, как пьяный, но к моменту, когда самолет достиг взлетно-посадочной полосы, уже успокоился. Я переключился на нейтраль, двумя ногами надавил на педаль тормоза и стал ждать нашей очереди на взлет. Бурман вывел на экран чек-лист «Проверка перед взлетом».

– Закрылки! – произнес он.

– Выпущены! – ответил я.

Постепенно все это превращалось в веселую игру. Мы получили уведомление из командно-диспетчерского пункта, что нам разрешен взлет. Я отпустил тормоза, и Бурман показал, как нажать на педаль газа. Мы стали набирать скорость на взлетной полосе. Сначала казалось, что самолет движется медленно, но потом появилось ощущение скорости. Я нажимал на педали поворота руля вправо и влево, чтобы удержаться на центральной линии взлетно-посадочной полосы. Затем по подсказке Бурмана потянул на себя штурвал, и у меня возникло ощущение, что мы оторвались от земли. Я не знаю, что там происходило в тренажере, но ощущение было очень реальным.

Мы поднялись до облаков. Я видел, как внизу оставался город. Мы медленно набрали высоту 6000 м, и в этот момент замигала лампочка разгерметизации двери грузового люка. Я забыл о том, что это было специальным пунктом тренировки. На экране появились первые две строки чек-листа. Но я схватил бумажный справочник, чтобы иметь представление обо всем списке сразу.

Мне удалось заметить, что это был чек-лист типа «ПРОЧТИ – СДЕЛАЙ», в котором было всего семь строк. На странице объяснялось, что дверь грузового люка открылась, так как была плохо закреплена, и нужно уменьшить риск ее вырывания наружу.

Я понимал, что это всего лишь тренажер, но сердце начало биться быстрее. Чек-лист требует постепенно снижать давление в кабине. В действительности строка гласит: ВВОД ДАННЫХ ДЛЯ ЗАДАТЧИКА ВЫСОТЫ. Бурман показал мне, где на панели над головой находится регулятор давления. Предписание гласило, что нужно его потянуть и установить давление, соответствующее высоте 2450 м. Я выполнил все требования.

Затем чек-лист потребовал опустить самолет на самую низкую безопасную высоту или на высоту 2450 м, если она выше. Я отдал штурвал от себя, чтобы опустить нос самолета. Бурман подсказал, на какой датчик нужно обращать внимание, и через пару минут мы оказались на высоте 2450 м. После этого чек-лист потребовал включить автоматику для управления воздушными клапанами или 30 секунд нажимать на кнопку вручную, чтобы сбросить лишнее давление. Я выполнил это. И самолет не взорвался! Мы были спасены. Мне захотелось хлопнуть Бурмана по плечу и сказать: «Летать – это так просто».

Однако существуют действия, которые никак не отражаются в чек-листе. Например, нужно уведомить диспетчеров об аварийной ситуации на борту, проинформировать об этом бортпроводников, решить, какой ближайший аэропорт наиболее безопасен для посадки, а также проверить, что случилось с дверью грузового отсека. Мне ни разу не приходилось делать ничего подобного. Хотя все эти операции очень важны, опыт показывает, что профессиональные пилоты практически никогда не делают в них ошибок, поэтому их не стоит включать в чек-листы. Более того, по мнению Бурмана, включение этих действий было бы ошибкой.

Как правило, контрольная функция чек-листов, разработанных для сложных направлений работы, воспринимается неверно. Меньше всего они служат инструкциями, определяющими, как выполнять те или иные действия, будь то строительство высотных зданий или вывод самолета из аварийной ситуации. Чек-листы – это быстрые и эффективные инструменты, позволяющие мобилизовать весь опыт профессионалов. Они экономят время, когда его особенно не хватает, и спасают тысячи и тысячи жизней.

Еще один случай, в котором фигурировал чек-лист. Инцидент произошел 17 января 2008 г., когда Boeing-777 авиакомпании British Airways, рейс 38, подлетал к аэропорту Хитроу, Лондон, следуя из Пекина. Воздушное судно находилось в воздухе почти 11 часов, а на его борту было 152 пассажира. Время только что перевалило за полдень. Облака были тонкими и редкими. Видимость составляла почти 10 км. Дул слабый ветер. Было +10 °C. До этого момента на борту ничего особенного не происходило.

Когда до аэропорта оставалось 3,5 км, на высоте всего 240 м над жилыми домами (а самолет должен был слегка снизить вертикальную скорость), двигатели отказали. Сначала потерял мощность правый, а потом левый. Посадкой управлял второй пилот, но, сколько он ни старался увеличить тягу, ему это не удавалось. Неожиданно в самолете возникла полная тишина.

Летчик попытался перевести самолет в режим планирования и удержать его на курсе, но машина быстро теряла горизонтальную скорость, превратившись в падающий с неба камень весом 160 тонн. Британские специалисты по расследованию воздушных происшествий впоследствии установят, что самолет падал со скоростью 7 м/с. Как показали расчеты, в момент касания с землей, в 500 м от посадочной полосы, он двигался со скоростью 200 км/ч.

Только по счастливой случайности ни в самолете, ни на земле никто не погиб. Воздушное судно едва не задело крыши близстоящих домов. Пассажиры автомобилей, двигавшихся по дороге, идущей по периметру аэродрома Хитроу, видели приближающийся самолет и уже начали прощаться с жизнью. По случайному совпадению в одной из таких машин ехал британский премьер-министр Гордон Браун, собиравшийся отправиться на личном самолете в свой первый визит в Китай. Как впоследствии рассказывал корреспонденту газеты Daily Mirror помощник премьера, «самолет находился низко-низко, всего в нескольких метрах от крыши нашей машины».

Воздушное судно перелетело через дорогу и c грохотом приземлилось на поросший травой луг. Передняя стойка от удара сложилась. Правая основная стойка отделилась от фюзеляжа, а ее передние колеса отвалились, ударились в правую хвостовую часть фюзеляжа и пробили салон между 29-м и 30-м рядами кресел. Левая стойка вошла в крыло. Полторы тонны авиационного топлива стали выливаться на землю. Очевидцы видели вспышки, но почему-то топливо не загорелось. Самолет, конечно, разрушился, но благодаря тому, что удар был смягчен 300-метровым скольжением, пассажиры практически не пострадали. Госпитализация потребовалась всего десятку людей. Самой серьезной травмой оказался перелом ноги.

Следователи из отдела по расследованию авиационных происшествий прибыли на место примерно через час и попытались восстановить картину случившегося. В их отчетах, первый из которых был опубликован через месяц, а второй – через три месяца после аварии, сквозило недоумение. Они разобрали на мелкие кусочки и двигатели, и топливную систему, и самописцы, но все оказалось в норме. Данные говорили о том, что в двигатели перестало поступать нужное количество топлива, однако исследование топливной системы с помощью стекловолоконного зонда-бороскопа не выявило никаких дефектов. Проверка клапанов и системы управления подачей топлива тоже не установила в их работе никаких сбоев. В топливных баках не было обнаружено никаких частиц, способных заблокировать топливопроводы.

Тогда специалисты стали изучать само топливо. Это было обычное авиационное топливо типа А-1. Однако следователи задумались: маршрут проходит за чертой Северного полярного круга, и не могло ли получиться так, что топливо сначала замерзло, вызвав аварию, а потом вновь растаяло? На границе между Китаем и Монголией, где пролегает маршрут, температура в середине зимы достигает –64 °C, а между Уралом и Скандинавией доходит до –75 °C. Для полярных полетов это вполне обычное явление. Хотя авиационное топливо А-1 замерзает при температуре –46 °C, эта проблема считалась решенной, потому что на самолетах, используемых на северных маршрутах, есть система защиты от экстремально низких температур, а пилоты постоянно контролируют температуру топлива. Полярные маршруты для коммерческих рейсов были открыты в январе 2001 г., и за это время тысячи самолетов воспользовались ими безо всяких проблем. На этом рейсе British Airways, как показывают данные, температура топлива не опускалась ниже –34 °C, что выше точки замерзания. Более того, когда двигатели потеряли мощность, самолет находился не где-нибудь над Уралом, а на подлете к Лондону, где было существенно теплее.

Тем не менее следователи стали все больше склоняться к тому, что маршрут этого рейса сыграл определенную роль, и даже выдвинули свою теорию. Авиационное топливо, как правило, содержит в себе незначительное количество влаги. Во время полета при отрицательных температурах она обычно замерзает и плавает в топливе в виде суспензии из крохотных ледяных кристаллов. Они никогда не рассматривались как представляющие серьезную проблему. Однако, может быть, во время длительного полярного перелета перемешивания топлива не происходит и кристаллы льда успевают осесть и образовать нарост в каком-нибудь месте топливного бака. Затем при кратковременном ускорении, например, при приближении к аэропорту, резкое увеличение подачи топлива может привести к тому, что ледяной нарост оторвется и заблокирует систему подачи топлива.

У специалистов не было достаточного количества данных в поддержку этой идеи. Это как если бы задыхающийся больной стал утверждать, что все молекулы кислорода сконцентрировались в другом конце комнаты, оставив его умирать во сне, что, в принципе, возможно, но маловероятно. Тем не менее были проведены испытания, при которых вода при отрицательных температурах впрыскивалась непосредственно в топливную систему. Оказалось, что образующиеся при этом кристаллы льда могут перекрыть подачу топлива.

Через восемь месяцев после аварии такое объяснение оставалось единственно правдоподобным. Каждый стремился предпринять хоть что-нибудь, чтобы такие авиакатастрофы в будущем не происходили. На тот случай, если такое объяснение было верным, летчикам при длительных перелетах предлагалось совершать определенные маневры, чтобы не допускать возникновения подобной проблемы. Когда снижается мощность двигателя, пилот инстинктивно хочет увеличить обороты. Но если кристаллики льда уже образовались, то усиление притока топлива только облегчит всасывание кристаллов в топливную систему. Поэтому летчикам предложили совершенно противоположное – сбавить обороты, чтобы теплообменники успели достаточно подогреть топливо. На то, чтобы в трубопроводе растаял лед, потребуются секунды, и проблема исчезнет. Специалистам казалось, что разгадка кроется именно в этом.

В сентябре 2008 г. Федеральное управление гражданской авиации США выпустило подробную инструкцию, включив в нее несколько новых манипуляций, которые пилоты, следующие полярными маршрутами, должны были выполнять в случае образования льда, чтобы восстановить работоспособность двигателей. Летчики во всем мире должны были ознакомиться с этими манипуляциями в течение 30 дней и внедрить их в практику полетов. Самое важное в рассказанной истории то, что они выполнили это предписание.

То, как это было сделано, причем с помощью чек-листов, – весьма поучительно. Но думать нужно прежде всего о том, что происходит в любой профессиональной сфере после крупномасштабной катастрофы. Начнем с того, что мы редко анализируем наши ошибки. Ни в медицине, ни в преподавании, ни в юриспруденции, ни в мире финансов, ни практически в любой иной сфере деятельности про ошибки не говорят в новостях. За одним типом ошибок могут последовать тысячи других, но, поскольку они касаются отдельных лиц, никто всерьез их не изучает.

Иногда, правда, отдельные неудачи подвергаются исследованию, и мы учимся лучше выполнять свою работу. Но что при этом происходит? Причины ошибок могут быть вскрыты на семинаре, стать темой статьи в профессиональном журнале или даже попасть в учебник. В идеальном случае мы издаем толстенные руководства или пишем стандарты. Но одно дело – сказать, а другое – сделать. Иногда на внедрение изменений уходят годы.

В ходе одного из медицинских исследований, посвященных изучению 9 новых способов лечения, обнаружилось, например, что при пневмококковой инфекции вакцинация защищает не только детей, но и взрослых от различных респираторных заболеваний, являющихся частой причиной смертности. В сообщении говорилось, что в США врачу требуется в среднем 17 лет, чтобы охватить новым видом лечения хотя бы половину своих пациентов.

Такие эксперты, как Дэн Бурман, считают, что причина подобного запаздывания обычно не в лени или в нежелании внедрять новое. Намного чаще она заключается в том, что соответствующие знания не передаются в простой, доступной и систематизированной форме. Если бы в авиации люди занимались только тем, что издавали многостраничные бюллетени по каждому новому случаю, который мог бы угрожать безопасности полетов, то это можно было бы сравнить с лавиной из почти 700 000 медицинских статей, каждый год обрушивающихся на клиницистов. С таким объемом информации справиться совершенно невозможно.

В авиации все наоборот. Когда эксперты, расследовавшие катастрофу, опубликовали свой объемный и подробный отчет, что часто бывает и в медицине, настал черед таких специалистов, как Бурман и его группа, которые использовали эту информацию на практике. Они разработали изменения к стандартным чек-листам для пилотов полярных маршрутов, для чего изучили и классифицировали все данные, необходимые летчикам для того, чтобы понять, что стало причиной плохой работы двигателей – лед или что-либо другое. Затем группа Бурмана отработала чек-листы вместе с летчиками на тренажерах, нашла проблемы, решила их и вновь протестировала контрольные списки.

У группы компании Boeing на эту работу ушло около двух недель. Потом чек-листы были разосланы всем авиаперевозчикам, владевшим самолетами Boeing-777. Некоторые стали пользоваться ими без изменений, но в большинстве компаний их подкорректировали, чтобы чек-листы лучше соотносились с существующими внутренними предписаниями. (Такие изменения становятся предметом яростных войн, когда при объединении авиакомпаний решается вопрос, чьими чек-листами будут в дальнейшем пользоваться пилоты.) В течение месяца после выпуска новых чек-листов они попадают к пилотам или вводятся в их компьютеры, и летчики начинают ими пользоваться.

Откуда мы об этом знаем? Нам это доподлинно известно хотя бы потому, что 26 ноября 2008 г. аналогичная авария чуть не повторилась. На этот раз рейс из Шанхая в Атланту выполняла компания Delta Air Lines, а на борту было 247 человек. Самолет находился на высоте 12 000 м над городом Грейт-Фолс, штат Монтана, когда произошло самопроизвольное уменьшение мощности правого двигателя № 2. Другими словами, он отказал. Дальнейшее расследование покажет, что топливная система забилась льдом, т. е. теория с его возникновением оказалась правильной. Компания Boeing внесла отдельные технические изменения в конструкцию самолета, делавшие такую аварию невозможной, однако в данный момент отказ одного двигателя, а потенциально даже двух, на такой высоте над горами Монтаны мог иметь катастрофические последствия.

Однако первый и второй пилоты знали, что нужно делать. Они достали соответствующие чек-листы и стали выполнять все, что в них написано. Так как им удалось восстановить работу двигателей, то жизни 247 человек были спасены. Все прошло гладко, и пассажиры ничего не заметили.

Именно о такой ситуации в хирургии я и мечтал.

Глава 7

Тестирование

Вернувшись в Бостон, я поставил перед своей группой задачу сделать чек-листы в хирургии более эффективными. Мы пытались воспользоваться уроками, полученными в авиации. Сделали чек-лист более коротким и четким, а также чаще стали придерживаться формата «СДЕЛАЙ – ПОДТВЕРДИ», а не «ПРОЧТИ – СДЕЛАЙ», чтобы люди получили больше свободы при выполнении своих обязанностей и тем не менее в критические моменты могли остановиться и проверить, не пропущены ли какие-то важные шаги. В итоге чек-лист удалось значительно улучшить.

Затем мы приступили к тестированию. Для этого использовали конференц-зал в школе здравоохранения, где я проводил исследования. Мы положили на стол ассистентку, которая изображала пациентку. Затем различные люди играли роль хирургов, ассистентов хирурга, хирургических и операционных сестер и анестезиолога.

Но даже в самом начале мы столкнулись с проблемами. Например, кто должен объявлять паузу и начинать выполнение чек-листа? Чтобы во время операции привлечь к себе внимание членов бригады, необходим авторитет, которым обычно обладает хирург. Мне подумалось, что, может быть, стоит начать именно с него, но я тут же отбросил эту идею. В авиации есть правило, согласно которому летчик, пилотирующий самолет, не начинает работу с чек-листом. Более того, он объявляет всем о распределении ответственности, и с этого момента каждый член экипажа, а не только командир воздушного судна, отвечает за благополучие полета и имеет право голоса наравне с другими. Мои коллеги заявили, что для тотального изменения чек-листов в хирургии необходимо распределять ответственность и предоставлять всем право задавать вопросы, поэтому мы возложили эту обязанность на хирургическую сестру.

Должны ли сестры ставить отметки при выполнении каждого пункта? Мы решили, что необязательно. При этой процедуре записи можно не делать. Мы стремились создать обстановку для коллективного обсуждения, чтобы каждый имел представление о том, что нужно и что можно сделать в конкретной ситуации.

Каждая строка чек-листа требовала нашего внимания. Мы хронометрировали каждый удачный контрольный список по настенным часам. Мы считали, что каждая из трех пауз – перед анестезией, перед тем как хирург сделает разрез и прежде чем хирургическая бригада покинет операционную – не должна занимать больше 60 секунд. Если мы хотим, чтобы нашим чек-листом пользовались в жестких условиях операционной, нам нужно добиться быстрого его выполнения. Для этого мы сократили несколько, как нам казалось, не имеющих особой важности строк.

Эта часть работы оказалась наиболее трудной, поскольку всегда существует противоречие между краткостью и эффективностью. Если удалить из чек-листа слишком много пунктов, качество лечения больных не улучшится, а ухудшится. Если же он будет чересчур длинным, то на его выполнение будет уходить немало времени. Более того, иногда пункт, имеющий решающее значение для одного специалиста, другому не кажется столь важным. Весной 2007 г. мы, на этот раз в Лондоне, повторно созвали конференцию под эгидой ВОЗ, чтобы рассмотреть эти вопросы. Как и ожидалось, основные баталии разгорелись по поводу того, что включать в чек-лист, а что не включать.

Исследования, проведенные в Европе и Америке, показали, что при продолжительных операциях можно значительно уменьшить риск возникновения у пациентов тромбоза вен нижних конечностей (попадание тромба в легкие чревато летальным исходом), если использовать небольшие дозы препаратов, разжижающих кровь, например гепарин, или надевать на ноги больным компрессионные чулки. Однако исследователи из Китая и Индии сомневались в необходимости этой меры, потому что у населения этих стран тромбоз встречается значительно реже, чем на Западе, и практически не приводит к смертельным случаям. Более того, в странах с низким и со средним доходом больные из-за недостатка средств не могут себе позволить купить гепарин или компрессионные чулки. Даже небольшая ошибка в дозировке кроворазжижителя, допущенная неопытным врачом, может привести к серьезным последствиям. Поэтому этот пункт решили исключить.

Были рассмотрены печально известные случаи возгорания в операционной, тоже представляющие собой проблему. Для прижигания в хирургии используется высоковольтное оборудование, например термокаутер, который иногда искрит, а рядом может находиться высококонцентрированный кислород. Поэтому в хирургических отделениях по всему миру всегда есть риск возгорания. Пожары такого рода очень страшны, так как наличие кислорода делает горючим любой материал, находящийся поблизости, – хирургические салфетки и даже дыхательные трубки, вставленные больному в гортань. Однако пожары в операционных можно полностью предотвратить. Если хирургическая бригада предупредит утечку кислорода или снизит концентрацию этого газа до самой низкой допустимой величины, а также сведет к минимуму употребление спиртосодержащих антисептиков и исключит попадание кислорода в операционное поле, то возгорания не произойдет. Даже небольшая предварительная подготовка способна избавить пациентов от возможных травм при пожаре, если все члены хирургической бригады знают, где находятся клапаны, перекрывающие кислород, кнопка тревожной сигнализации и огнетушители. Эти действия легко включить в чек-лист.

Однако по сравнению с такими причинами смертности в хирургии, как инфицирование, кровотечение и неудачная анестезия, возгорания встречаются довольно редко. На десятки миллионов операций, производимых в США ежегодно, приходится только 100 случаев возникновения пожаров в операционных, из которых лишь некоторые заканчиваются смертью пациентов. Для сравнения: хирургические инфекции врачи вносят во время 300 000 операций, в результате чего 8000 больных умирает. Мы умеем намного лучше предупреждать пожары, чем инфекции. Поскольку проверки, необходимые для полного исключения пожаров в операционных, существенно удлиняют чек-лист, врачи пришли к выводу, что можно обойтись без этого пункта.

Процесс принятия таких решений носил случайный характер. Например, хирурги могут перепутать пациента или оперировать не ту часть его тела, но это весьма редкие явления, однако проверки на предмет исключения таких просчетов не занимают много времени и уже приняты в нескольких странах, включая США. Такие вопиющие случаи всегда вызывают повышенное внимание общества, поэтому мы оставили в чек-листе этот пункт.

Проверки на предупреждение коммуникационных ошибок, напротив, воспринимались как средство предупреждения очень широкого спектра неудач. Однако наш подход, при котором все члены бригады должны были представляться друг другу и обсуждать особенности каждого случая, был признан неэффективным. А вот улучшение совместной работы имело настолько большое значение, что мы решили оставить все эти меры в чек-листе и попробовать применить их на практике.

После нашей лондонской конференции было проведено несколько ограниченных разовых испытаний. Для этого в Лондоне мы попросили одну группу проверить чек-лист в тестовом режиме и рассказать нам о своих впечатлениях, а затем с такой же просьбой обратились к бригаде из Гонконга. После каждой успешной проверки чек-лист становился лучше и лучше. В какой-то момент у нас возникло впечатление, что мы сделали все, что могли. У нас был чек-лист, готовый к тиражированию.

Итоговый чек-лист, созданный под эгидой ВОЗ, предусматривал в совокупности 19 контрольных проверок. Семь из них предшествовали анестезии. Члены бригады должны были идентифицировать больного (или подтвердить его личность у доверенного лица), проверить наличие согласия на проведение процедур, правильность места, намеченного для операции, и установку на больном пульсоксиметра (прибора для измерения уровня кислорода). Потом врачи должны были проверить наличие у больного аллергии на лекарства, учесть возможность возникновения проблем с дыханием, представляющих главную сложность при анестезии, а также работоспособность необходимого оборудования и готовность людей его применить. В последнюю очередь проверяется вероятное количество потери крови – не более 0,5 л для взрослого (или эквивалент для ребенка), наличие запасов крови, лекарств для внутривенного введения и соответствующего оборудования.

После анестезии, но перед тем как делать разрез, проводится еще семь проверок. Все члены бригады должны представиться друг другу, назвав свое имя и роль в бригаде, а потом удостовериться, что перед ними нужный больной, и уточнить тип хирургического вмешательства (с указанием соответствующей стороны тела – правой или левой). Затем членам хирургической бригады необходимо проверить, какие антибиотики следует ввести пациенту в нужное время, или убедиться в том, что в них нет необходимости, а также есть ли в наличии рентгеновские снимки, необходимые для операции. Затем коллективно члены бригады должны обсудить все основные моменты операции – необходимое на нее время, предполагаемую кровопотерю, а также все другие вопросы, которые они сочтут нужным обговорить. Анестезиологи обычно обсуждают план анестезии, а медсестры смотрят, вся ли аппаратура на месте, проверяют стерильность инструментов и высказывают свое мнение по поводу того, что их больше всего беспокоит в больном.

Наконец, в конце операции, перед тем как пациента выкатят из операционной, проводится еще пять проверок. Хирургическая сестра зачитывает вслух, как записана проведенная процедура, и проверяет маркировку всех образцов тканей, отправляемых к патологоанатому. Затем проводится ревизия всех игл, губок и инструментов, а также указывается, были ли неполадки в работе оборудования, чтобы специалисты успели исправить его до следующей операции. После этого все члены бригады совместно обсуждают действия, предпринимаемые для скорейшей реабилитации пациента после хирургического вмешательства, и убеждаются в том, что вся информация собрана и зафиксирована.

Конечно, операции требуют не 19 проверок, а гораздо больше. Но, как и в строительстве, мы старались свести все сложное к простому, сделав их максимально конкретными, чтобы не пропустить ни одной мелочи (назначение антибиотиков, возможность развития аллергии, доставка не того пациента), а также ввели несколько коммуникационных проверок, чтобы создать атмосферу коллективизма, в которой членам команды легче оценить все потенциальные проблемы и нюансы. По крайней мере так мы поначалу думали. Но сработает ли это и позволит ли снизить количество случаев нанесения вреда пациенту? Вопрос стоял именно так. Чтобы найти на него ответ, мы решили исследовать влияние чек-листов, обеспечивающих безопасную хирургию, на лечение пациентов в восьми больницах разных стран мира. Этого вполне хватило, чтобы получить убедительные результаты, сохранив группу в прежнем составе и уложившись в скромный бюджет, предоставленный ВОЗ. Мы получили множество заявок на участие в эксперименте. Отбор производился с учетом следующих требований.

Во-первых, руководители больницы должны были владеть английским языком. Конечно, мы могли бы перевести чек-лист, но у нас не было ресурсов, чтобы ежедневно общаться на сайте с руководителями восьми больниц на разных языках. Во-вторых, места проведения эксперимента должны были быть безопасными для посещения. Мы, например, получили очень эмоциональную заявку от заведующего хирургическим отделением одной иракской больницы. Было бы очень интересно опробовать чек-лист в таком месте, но подвергать опасности людей в зоне военных действий мы считали неразумным. В-третьих, я хотел, чтобы в эксперименте участвовали больницы из разных по благосостоянию стран. Это вызвало некоторое противодействие в штаб-квартире ВОЗ, поскольку совершенно понятно, что основная задача организации – помогать беднейшим странам на планете, а оплата сбора информации в богатых странах уменьшит финансирование стран с более низким уровнем жизни. Однако я знаю, в каком состоянии находится хирургия и в сельских районах Индии, и в Гарвардской медицинской школе, причем нигде не обходится без послеоперационных осложнений. Если чек-лист сработает в странах с высоким уровнем доходов, то это может убедить более бедные страны найти средства для его внедрения. Поэтому мы решили принимать заявки на проведение эксперимента от богатых государств, если их больницы согласятся взять все или почти все расходы на себя. Наконец, в-четвертых, больницы должны были выразить свое согласие на то, что исследователи будут показывать реальные данные о послеоперационных осложнениях, смертности и системных ошибках в хирургической помощи до и после внедрения чек-листов. Согласиться на это больницам было довольно трудно. В большинстве из них, даже расположенных в богатейших странах, такой статистики не велось. Появление реальных данных могло бы вызвать неоднозначную реакцию. Тем не менее мы отобрали восемь больниц из разных стран, желающих участвовать в эксперименте.

Четыре выбранные нами больницы относились к ведущим медицинским центрам мира: Медицинский центр при Вашингтонском университете в Сиэтле, больница общего профиля в Торонто, Канада, больница Святой Марии в Лондоне и Оклендская городская больница – крупнейшая в Новой Зеландии. Четыре остальные больницы отличались высокой нагрузкой и были расположены в странах с низким и средним доходом: Главная филиппинская больница в Маниле, которая по размерам вдвое превышала самые богатые больницы, с которыми мы работали; госпиталь им. принца Хамзы в столице Иордании Аммане (новый, построенный государством медицинский центр, в основном обслуживающий прибывающих в страну беженцев); госпиталь Святого Стефана в Нью-Дели – городская благотворительная больница; районная больница Святого Франциска в танзанийском городе Ифакара – единственная больница, обслуживающая сельское население, равное почти 1 млн человек.

Наверное, было почти нелепо объединять для исследования такие разные больницы. В богатых странах на здравоохранение выделяются тысячи долларов на одного человека в год, тогда как в Индии, на Филиппинах и в Восточной Африке цифра расходов всего лишь двухзначная. Например, бюджет Медицинского центра при Вашингтонском университете превышает $1 млрд, что в два раза больше, чем все расходы на здравоохранение такой страны, как Танзания. Уровень хирургической помощи в наших восьми больницах абсолютно разный. На одном конце спектра находятся больницы с самой современной техникой, позволяющей роботизировать простатэктомию или проводить операции по пересадке печени, помимо огромного количества плановых операций, сопряженных с незначительным риском. К ним относятся, например, удаление грыжи, биопсия груди или вставление трубок в уши детей для вымывания инфекции. На другом конце спектра – больницы, в которых не хватает сотрудников и ресурсов даже для проведения неотложных операций, таких как срочные случаи кесарева сечения при угрозе жизни роженицы или лечение сложных травм. Даже когда в больницах выполняются одни и те же операции – удаление аппендицита и молочной железы, вставка стержня при переломе бедра, они одинаковы только по названию. В бедных больницах не хватает оборудования, хирургическим бригадам не всегда хватает квалификации, а пациентов обычно доставляют в весьма запущенном состоянии, например, с такими диагнозами, как прободение аппендикса, практически неоперабельный рак груди у женщин или перелом бедренной кости, который вдобавок оказывается инфицированным.

Тем не менее мы приступили к работе с нашими восемью учреждениями. Ведь нашей целью было не сравнить отдельные медицинские учреждения, а убедиться в полезности внедряемого чек-листа. Мы наняли для каждой больницы местных научных координаторов и научили их методам сбора точной информации о смертности и послеоперационных осложнениях. Мы были консервативны в том, что касается учета. Осложнения должны были быть тяжелыми – пневмония или инфаркт, кровотечение, требующее повторной операции или вливания 2 л крови, задокументированное инфицирование раны и т. д. Причем координатору было необходимо быть свидетелем этого происшествия, а не узнавать информацию из других источников.

Мы собирали данные по четырем операционным в каждом медицинском учреждении в течение трех месяцев до внедрения чек-листа, а затем анализировали схемы лечения, которые получали больные в различных больницах мира. Результаты оказались неутешительными.

Из почти 400 000 пациентов, которых мы отслеживали, у 400 возникли осложнения после операций; 56 из них умерли. Примерно половина проблем возникла из-за инфицирования. В каждом четвертом случае были допущены технические сбои, и потребовалась вторичная операция для прекращения кровотечения или исправления ошибки. Общий уровень хирургических осложнений колебался от 6 до 21 %. Необходимо отметить, что на долю изучаемых нами операционных приходились самые сложные больничные случаи. Во время простых операций хирургических ошибок совершается меньше. Единственное, в чем мы убедились, это то, что вне зависимости от места проведения хирургическое вмешательство всегда сопряжено с риском и опасностью.

Как и ожидалось, мы обнаружили, что повсюду есть множество возможностей для дальнейшего совершенствования хирургии. Ни в одной больнице не было стандартной процедуры подготовки к операциям, чреватым большой кровопотерей, как не было и традиции проводить короткие рабочие совещания до хирургического вмешательства, чтобы обсудить состояние больного. Мы проверили эффективность шести действий, направленных на повышение безопасности операций: своевременное введение антибиотиков, использование исправного пульсоксиметра, формальная оценка риска при введении дыхательной трубки, устное подтверждение личности больного и операции, в которой он нуждается, подготовка аппаратуры для переливания крови при операциях, чреватых большой кровопотерей, и, наконец, полная инвентаризация тампонов после операции. Это азбучные истины, которые можно сравнить с разблокировкой рулей высоты перед взлетом. Тем не менее мы повсюду обнаруживали ошибки. Самые лучшие специалисты пропускают один из этих этапов в 6 % случаев, т. е. при оперировании одного из 16 больных. Независимо от страны в больницах не выполняется хотя бы одно из этих требований при оперировании двух из каждых трех больных. Вот насколько безалаберно оказывается хирургическая помощь во всем мире.

Начиная с весны 2008 г. в пилотных больницах стал внедряться наш двухминутный хирургический чек-лист, состоящий из 19 пунктов. Мы хорошо понимали, что недостаточно завалить все операционные чек-листами. Необходимо, чтобы руководители медицинских учреждений были заинтересованы во внедрении этой концепции и организовывали презентации не только для хирургов, но и для анестезиологов, медсестер и другого хирургического персонала.

Мы ознакомили больницы с данными об их ошибках, чтобы они хорошо представляли, о каких проблемах идет речь. Были переданы слайды, выполненные в программе PowerPoint, и несколько видеосюжетов в формате YouTube. В одном рассказывалось, как использовать чек-лист «Безопасная хирургия», а в другом, более развлекательном, – как не надо его использовать и как легко можно все свести только к формальной стороне. Мы также просили больничную администрацию поначалу внедрить чек-лист только в одной операционной, желательно в той, где оперирует сам главный хирург с лучшими анестезиологами и медсестрами. Наверняка даже у них обнаружатся недочеты, которые чек-лист поможет предотвратить. Каждая больница должна была сама определять порядок контрольных вопросов и их формулировку в соответствии со своей практикой и принятой терминологией. В некоторых случаях чек-листы нужно было перевести на другие языки. Ряд клиник заявил о том, что они нуждаются в дополнительных проверках. Для некоторых больниц внедрение чек-листов было равнозначно внедрению системных изменений, например увеличению запасов антибиотиков в операционной. Мы хотели, чтобы первые группы, пользующиеся чек-листами, могли вносить в них необходимые изменения, и потому запаслись терпением для того, чтобы выполнить эту работу и не загубить начинание.

Использование чек-листа предполагает определенные изменения в распределении руководящих функций и ответственности, а также представлений о качестве лечения. Больницы должны были это признать. Мы надеялись, что внедрение чек-листов будет происходить более гладко, если сначала их эффективность оценит руководство.

Я и члены моей группы постоянно были в разъездах, посещая пилотные больницы на разных этапах внедрения в них чек-листов. Мне никогда раньше не приходилось видеть таких различий в обстановке проведения хирургических операций. Контрасты оказались даже более удручающими, чем я предполагал, а диапазон проблем, с которыми приходилось сталкиваться, был необычайно широк.

В Танзании больница находилась более чем в 300 км по грунтовке от столицы страны – города Дар-эс-Салам. В сезон дождей она оказывается отрезанной от остального мира, и туда нельзя доставить медикаменты и анестетики, причем иногда это длится в течение нескольких недель. Там тысячи больных, нуждающихся в хирургической помощи, а в больнице только пять хирургов и четыре анестезиолога, ни у одного из которых нет медицинского образования. Кровь в банк крови предоставляют родственники больного, а когда ее не хватает, члены хирургической бригады закатывают свои рукава. Они берегут запасы анестетиков, пользуясь в основном спинальной анестезией – ведением обезболивающих лекарств прямо в спинномозговой канал. Используя такой вид наркоза, хирурги могут производить такие операции, делать которые мне не пришло бы в голову. Они не выбрасывают и повторно стерилизуют свои хирургические перчатки, используя их до тех пор, пока в них не появятся дыры, и даже сами готовят хирургические бинты. Каждый вечер во время перерыва анестезиологи и медсестры садятся за старый деревянный стол и начинают нарезать бинты из марли для завтрашней операции.

В Дели благотворительная больница находится не в столь плачевном состоянии, как в Танзании или в индийской глубинке. Эту больницу лучше снабжают, у врачей есть профессиональное образование, но количество людей, которым они должны оказывать хирургическую помощь в этом городе с 12 млн жителей, находится за пределами человеческого понимания. В больнице работают 7 анестезиологов-профессионалов, но им приходится ежегодно участвовать в 20 000 операций. Чтобы представить величину нагрузки на них, нужно сказать, что в пилотном госпитале в Новой Зеландии для выполнения такого количества операций работают 92 анестезиолога. Но, несмотря на нехватку оборудования, отключение электричества, длинные списки очередников и 14-часовой рабочий день, в Дели, например, я слышал от хирургов меньше жалоб, чем в Америке.

Различия проявлялись не только в том, в богатых или бедных странах находились больницы, но и в уровне оснащенности каждой из них. Например, включенная в наше исследование лондонская больница Святой Марии представляет собой целый комплекс зданий из кирпича и белого камня, построенных более полутора веков назад в районе Паддингтон. Здесь в 1928 г. Александр Флеминг открыл пенициллин. В недавнее время под руководством выдающегося хирурга лорда Дарзи, барона Денхэма, больница стала мировым лидером в разработке малоинвазивной хирургии и хирургической робототехники. Больница Святой Марии – прекрасно оборудованное учреждение. Оно обслуживает как представителей лондонской властной и экономической элиты (в ней родились принц Уильям и принц Гарри, а лидер консерваторов Дэвид Кэмерон лечил своего сына-инвалида), так и простых людей. Больница остается государственным учреждением, подчиняющимся Национальной службе здравоохранения, и лечит всех бесплатно, независимо от социального статуса больного.

Пройдя по всем 16 операционным больницы Святой Марии, я обратил внимание на то, что они во всем похожи на те, в которых мне доводилось работать в Бостоне, – высокотехнологичные и современные. Однако хирургические процедуры, казалось, отличались на каждом этапе. Например, больные получали наркоз за пределами операционной, а уже потом их туда ввозили на тележках. Это означало, что первую часть чек-листа нужно было менять. Медсестры, помогающие анестезиологу и хирургу, не носили масок. Для меня это выглядело как святотатство, хотя должен признаться, что никто не доказал необходимость ношения масок лицами, не находящимися в непосредственной близости от операционного поля. Почти все термины, которыми пользовались хирургические бригады, были мне незнакомы. Вроде бы мы все общались на английском, но я часто не был уверен, правильно ли понимаю то, о чем они говорят.

В Иордании рабочая обстановка была одновременно и узнаваемой, и незнакомой, но воспринималась несколько по-иному. Операционные в Аммане демонстрируют более экономный подход, поскольку это пока еще развивающаяся страна. Оборудование уже старое и изношенное, но есть все, что необходимо хирургу, и уход за больными, видимо, должен быть очень хорошим. Я встретил одного хирурга-иракца. Он учился и работал в Багдаде до тех пор, пока страна не вверглась в хаос после американского вторжения в 2003 г. Это заставило его бежать с семьей из Ирака, оставив и дом, и все накопления, и работу. В последние годы своего правления Саддам Хусейн заботился о медицине, и ее уровень в Багдаде был одним из самых высоких на Ближнем Востоке. Но, по мнению моего нового знакомого, теперь место Ирака заняла Иордания, и он рад, что оказался в этой стране. Я узнал, что в Иорданию на лечение каждый год прибывает до 200 000 иностранцев, что приносит стране до $1 млрд дохода.

Единственное, чего я не мог понять, это как жесткое разделение по полам нивелируется в операционной. Помню, как я сидел рядом с рестораном в день прибытия и изучал прохожих. Мужчины и женщины, похоже, существовали раздельно. Большинство женщин носили платки. Я познакомился с одним хирургом-ординатором, которому было под 30. Во время командировки он стал моим сопровождающим. Мы даже вместе как-то сходили в кино. От него я узнал, что у него уже два года была девушка, студентка выпускного курса. Я поинтересовался, сколько прошло времени, пока он впервые увидел ее волосы. В ответ я услышал, что этого еще не было. Я не поверил, но парень стал убеждать меня, что видел всего два ее локона и знает, что она брюнетка. Но даже между высокообразованными парами, которые уже подверглись западному влиянию, отношения в Иордании оставались именно такими.

В операционных все хирурги были мужчинами, а большинство медсестер – женщинами. Среди анестезиологов мужчин и женщин было примерно поровну. Учитывая местную иерархию, я стал сомневаться, что чек-лист, предполагавший коллективную работу, здесь вообще имеет смысл. Женщины даже в операционных оставались в хиджабах. Большинство из них не смели даже посмотреть мужчине в глаза. Но вскоре я понял, что все гораздо проще, чем кажется. При необходимости персонал всегда был готов отбросить формальности. Помнится, я присутствовал на операции по поводу удаления желчного пузыря, когда хирург случайно испачкал перчатку, поправляя свет над операционным столом. Он этого не заметил, но медсестра увидела и по-арабски попросила его поменять перчатки (по крайней мере мне так перевели). Хирург буркнул в ответ, что все нормально, но медсестра стала настаивать и со словами «Не глупите!» все же убедила его сменить перчатки.

При всех различиях между этими восемью больницами меня поразило то, что везде люди чувствовали себя в операционной очень свободно. Раз дело дошло до операции, значит, на столе лежит пациент, который доверяет вам свое тело и рассчитывает, что вы не сделаете ему ничего плохого. А вокруг вас есть люди, готовые работать вместе, демонстрируя свое мастерство и стремясь оправдать доверие больного.

Временами внедрение чек-листа давалось нелегко. Теперь уже трудно было нам. В Маниле, например, на каждые четыре операции приходилась всего одна медсестра, поскольку квалифицированные медсестры с хорошим образованием могли легко найти работу в США или Канаде. Студенты-медики, которые занимали эти места, чувствовали себя еще очень неуверенно и не могли отвечать за выполнение чек-листа, поэтому нам пришлось просить об этом анестезиологов. В Британии сотрудники не знали, как им привести в соответствие с новыми требованиями немного необычную практику анестезии.

Кроме того, нельзя забывать о кривой обучения. Каким бы простым и конкретным ни был чек-лист, если человек привык обходиться без него, то ему трудно перестраиваться. При этом вписывать новый документ в сложившуюся практику порой бывает нелегко. Иногда бригада забывала отработать часть чек-листа, особенно касающуюся проверки, которая проводится после операции, перед тем как больного выкатывают из операционной, да и к остальным пунктам относилась небрежно. Но это происходило не потому, что чек-лист сам по себе сложен. Трудности на самом деле имеют социальные причины. Людям очень нелегко заставить себя говорить. Например, если медсестра обнаружила, что больной не получил антибиотики, ей трудно остановить всех членов хирургической бригады и убедить в необходимости их введения. В операционной каждый ведет себя по-своему, и особенно это касается хирургов. Кто-то молчит, кто-то любит поговорить, а кто-то человек настроения. Очень немногим хирургам было понятно, как им адаптировать свое поведение и общаться с другими членами бригады, даже со студентами медучилищ, чтобы обсуждение плана операции и связанных с этим вопросов стало привычным занятием.

Насчет необходимости представляться с указанием своих функций в самом начале операционного дня мнения разделились. От Дели до Сиэтла медсестры были исключительно благодарны за такой пункт в чек-листе, но хирургов он в основном раздражал. Тем не менее большинство это требование соблюдало.

Большинство, но не все. Во многих уголках земного шара нас просто не пускали в операционные и говорили, что чек-лист – пустая трата времени. В некоторых местах больничное начальство вынуждено было вызвать на ковер самых строптивых и потребовать от них внедрения чек-листов. Однако такие методы могли привести к тому, что люди стали бы противиться этому с еще большей силой. Мы просили, чтобы руководство представляло чек-лист просто как инструмент, который позволит улучшить результаты работы. В конце концов, противники чек-листа могли бы оказаться правы, и он стал бы еще одним примером того, что хочется как лучше, а получается как всегда.

Несмотря на очаги сопротивления, через месяц наших усилий чек-лист безопасной хирургии стал внедряться, и люди начали использовать его во всех операционных, которые мы анализировали. Мы продолжали собирать статистику, а я вернулся домой, чтобы ожидать результатов.

Меня тревожила судьба проекта. Мы планировали рассмотреть информацию только за короткий период – примерно за три месяца после внедрения чек-листа на каждом пилотном объекте. В таком случае любые изменения, которые мы наблюдали, можно было считать результатом внедрения чек-листа, а не долгосрочных и стабильных тенденций в здравоохранении и медицине. Я не был уверен в том, что применение чек-листа даст результаты за столь короткий период. Хирургические бригады еще не привыкли к нему. Возможно, мы им дали слишком мало времени, чтобы все заучить. Меня волновало и то, будут ли результаты ощутимыми. Ведь мы не давали больницам нового оборудования, не расширяли штат и не увеличивали их клинические ресурсы. Бедные больницы так и оставались бедными, и нас волновало, улучшатся ли результаты работы, если, по сути, все оставалось по-прежнему. Мы предоставили больницам лишь лист бумаги с 19 пунктами и показали, как им пользоваться. Мы много сделали для того, чтобы чек-лист был кратким и простым. А вдруг он слишком краткий и слишком простой, без нужных деталей? Может, нам не стоило прислушиваться к авиационным гуру?

До нас стали доходить обнадеживающие сведения. В Лондоне при замене колена на искусственный сустав бригада одного хирурга, который был самым ярым нашим критиком, благодаря чек-листу еще до начала операции пришла к выводу, что имеющийся протез по размерам не подходит больному, а нужного размера в больнице не было. После этого хирург сразу превратился в сторонника чек-листа.

В Индии, как нам стало известно, чек-лист, используемый хирургическим отделением, позволил выявить системную лечебную ошибку. Обычная процедура предполагала введение антибиотиков в тамбуре, расположенном перед оперблоком, перед транспортировкой больного на операцию. Однако чек-лист заставил клиницистов признать, что частые нарушения рабочего графика приводили к тому, что действие антибиотиков прекращалось задолго до операции. Поэтому сотрудники больницы привели свою процедуру в соответствие с чек-листом и стали вводить антибиотики уже в операционной.

В Сиэтле моя знакомая, ставшая хирургом в Медицинском центре при Вашингтонском университете, рассказала мне, как легко чек-лист вписался в практику выполнения операций. Я поинтересовался, удалось ли благодаря его внедрению предупредить ошибки. Она ответила, что с помощью чек-листа были выявлены недостатки, связанные с введением антибиотиков и работой оборудования, а также многие другие. Но, что более важно, чек-лист позволил мобилизовать усилия бригады в те моменты, когда возникали проблемы, такие как кровотечение или технические трудности во время операции. «Мы просто стали лучше работать вместе как одна команда», – добавила моя знакомая.

Эти истории вселили в меня надежду.

В октябре 2008 г. появились первые результаты. Я обзавелся двумя помощниками – ординаторами хирургического отделения, которые стали работать вместе со мной. Алекс Хейнс на год отложил свои занятия, чтобы участвовать в нашем исследовании, охватывавшем восемь больниц, и собрать все данные воедино. Том Уэйзер потратил два года на создание чек-листов по программе ВОЗ. Он отвечал за проверку статистических данных. Бывший кардиохирург Уильям Бери в третий раз проверял все, что они делали. Однажды вечером все пришли ко мне.

– Вы должны это видеть, – сказал Алекс.

Он разложил передо мной статистические распечатки и стал объяснять значение таблиц. Итоговые результаты показали, что частота серьезных послеоперационных осложнений после введения чек-листа уменьшилась на 36 %, а смертность – на 47 %. Результаты значительно превзошли наши самые смелые ожидания. Число инфекций сократилось почти вдвое, а количество повторных операций, вызванных открывшимся кровотечением или техническими ошибками при прежней операции, уменьшилось на одну четверть. В целом в группе почти из 4000 больных у 435 могли возникнуть серьезные осложнения, если пользоваться нашей прежней статистикой. Однако осложнения были только у 277 человек. Применение чек-листа позволило не нанести вред 150 пациентам и 27 из них спасти жизнь.

Вы думаете, что я начал от радости танцевать джигу, бегать по комнате и кричать «Сработало! Сработало!»? Ничего подобного. Я очень занервничал и стал искать ошибки, проблемы и все то, что могло исказить результат в лучшую сторону.

Предположим, улучшение ситуации объясняется не внедрением чек-листов, а другими причинами. Вдруг хирурги стали делать меньше срочных и других рискованных операций во второй половине исследования, и именно поэтому результаты оказались такими хорошими. Алекс вернулся и все пересчитал. Нет, ошибки не было. Наоборот, в период использования чек-листов было произведено даже больше срочных операций, причем самых разных типов – акушерско-гинекологических, торакальных, ортопедических и абдоминальных.

Предположим, что это так называемый хоторнский эффект, т. е. полученные нами результаты есть следствие не использования чек-листа, а повышенного интереса к проблеме. Ведь на каждой пятой операции в операционной физически присутствовал кто-нибудь из исследователей, чтобы собирать информацию. Не исключено, что качество лечения повысилось именно из-за этого. Правда, исследователи подчеркивают, что они были в операционной с самого начала эксперимента, но результаты улучшились только тогда, когда в практику был внедрен чек-лист. Более того, отдельно отслеживались те операции, на которых присутствовали наблюдатели, и те, на которых их не было. После того как Алекс перепроверил данные, результаты не изменились – они впечатляли в обоих случаях.

Предположим, внедрение чек-листа оказало положительное влияние только в отдельных больницах, скажем, в бедных странах. Однако такая идея не подтвердилась. В четырех больницах, расположенных в странах с высоким уровнем дохода, хирургических осложнений действительно было немного, но и это количество уменьшилось на треть после внедрения чек-листа, что тоже представляет собой существенное понижение.

Группа ознакомила меня с результатами эксперимента по каждой больнице отдельно, и оказалось, что везде внедрение чек-листа привело к существенному снижению количества хирургических осложнений. В семи больницах из восьми уменьшение выражалось двузначными цифрами в процентах.

Чек-лист не стал пустым звуком.

В январе 2009 г. New England Journal of Medicine опубликовал результаты нашего исследования в разделе «Срочно в номер». Но слухи о результатах использования чек-листов стали распространяться еще раньше – после того, как эти результаты получили пилотные объекты. В вашингтонских больницах узнали о том, чего мы достигли в Сиэтле, и сами начали внедрять чек-листы. Вскоре они стали сотрудничать со страховщиками, компанией Boeing и губернатором, чтобы внедрять чек-листы по всему штату и собирать подробную информацию. В Великобритании руководитель хирургического отделения больницы Святой Марии лорд Дарзи тем временем был назначен министром здравоохранения. Когда он и британский представитель в ВОЗ сэр Лиам Дональдсон (один из инициаторов этого хирургического проекта) ознакомились с результатами, они начали кампанию по внедрению чек-листов по всей стране.

Реакция хирургов была неоднозначной. Хотя заполнение чек-листа не отнимало времени, а некоторые больницы даже сообщили о его экономии, многие боялись, что зря потратят несколько драгоценных минут. Были и такие хирурги, которые утверждали, что предлагаемые нами результаты недостаточно обоснованны. И это правда. В наших восьми больницах мы наблюдали улучшения по части введения антибиотиков, уменьшающих инфицирование, контроля за подачей кислорода во время операций, идентификации больного и предупреждения ошибочных процедур до того, как сделан разрез. Но эти улучшения не объясняют причин, по которым стало меньше таких осложнений, как, например, кровотечения. Мы предполагали, что ключевую роль сыграло улучшение отношений в коллективе. Это подтвердили точечные опросы членов хирургических бригад, выходящих из операционной. После внедрения чек-листов обнаружилось соответствие между уровнем коллективизма в хирургической бригаде и отсутствием вреда для больного – чем слаженнее трудилась команда, тем меньше было хирургических осложнений.

Пожалуй, наиболее показательными оказались рассказы самих сотрудников. Более 250 хирургов, анестезиологов, медсестер и других медработникиков анонимно заполняли анкеты спустя три месяца после внедрения чек-листа. Сначала почти все были настроены весьма скептически. Но к концу тестового периода 80 % опрошенных сообщили, что чек-лист легко использовать, он не отнимает много времени и делает хирургическое лечение более безопасным. Из всех опрошенных 78 % сообщили, что действительно использовали чек-лист, что позволило избежать хирургических ошибок.

Тем не менее определенный скептицизм оставался. Ведь 20 % считали, что чек-лист сложен, отнимает много времени и не дает никаких результатов.

Затем мы задали сотрудникам еще один вопрос: «Если бы вам делали операцию, то вы хотели бы, чтобы врачи воспользовались чек-листом?»

Утвердительно ответили 93 % опрошенных.

Глава 8

Герой эпохи чек-листов

Чек-листы открывают перед нами новые возможности не только в медицине, но и в других областях. Даже самым опытным из нас принесет пользу понимание того, в чем коренятся ошибки и неудачи и где пригодится дополнительный контроль. Но будем ли мы его осуществлять? Готовы ли мы к осознанию этой идеи? Вопрос пока остается открытым.

Возьмем чек-лист для безопасной хирургии. Если кто-то создаст лекарство, способное предотвращать послеоперационные осложнения хотя бы приблизительно с той же эффективностью, с какой это делает чек-лист, то мы сразу же увидим телерекламу со звездами средней руки, превозносящими достоинства нового препарата. Докторам будут предлагать бесплатные ужины в ресторане только за то, чтобы они начали это лекарство прописывать. Его начнут исследовать в рамках государственных программ. Конкуренты устремятся создавать новые и более совершенные варианты такого лекарства. Если бы чек-лист был медицинским аппаратом, мы бы организовали на него спрос, устраивая его практическую демонстрацию на хирургических конференциях. Тогда хирурги стали бы убеждать свое руководство в необходимости приобрести прибор, поскольку нельзя игнорировать возможность повышения качества медицинской помощи.

Именно это произошло, когда в XXI в. появились такие заманчивые хирургические роботы – аппараты с дистанционным управлением стоимостью $1,7 млн, призванные расширить возможности хирургии при лапароскопических операциях, облегчить манипулирование внутри тела пациента и сократить количество осложнений. Однако если сравнивать с обычной лапароскопией, то роботы существенно повышают себестоимость операций и доказали свою эффективность всего в нескольких типах хирургических вмешательств. Тем не менее больницы в США и других странах тратят на них миллиарды долларов.

А что происходило с чек-листом? Про него тоже не забыли. С момента публикации результатов внедрения чек-листа ВОЗ по обеспечению безопасной хирургии более десятка стран, включая Австралию, Бразилию, Канаду, Коста-Рику, Эквадор, Францию, Ирландию, Иорданию, Новую Зеландию, Филиппины, Испанию и Великобританию, официально заявили об использовании различных вариантов чек-листов в своих больницах. В некоторых странах дополнительно собирается статистика, позволяющая судить, насколько успешно произошло внедрение. В США больничные ассоциации 20 штатов заявили о своем желании присоединиться к этой кампании. К концу 2009 г. примерно 10 % американских больниц либо внедрили чек-лист, либо предприняли шаги в этом направлении. В других странах такому примеру последовали более 2000 больниц.

Это все вдохновляло. Однако мы, врачи, были еще далеки от того, чтобы проникнуться этой идеей. Чек-лист оказался в наших операционных благодаря давлению либо извне, либо сверху. Его внедряли по инициативе чиновников, которых хирурги не считают своими друзьями, или же ответственных за безопасность в больницах лиц, которые тоже не в большом почете. В определенных случаях чек-лист приносил главный хирург, что мешало осознанному внедрению нововведения и делало его весьма формальным. Его рассматривали как источник раздражения и посягательство на личные права врача. Вот мой больной, вот моя операционная, и мое личное дело, как я делаю операцию, если я за нее несу ответственность. А кто эти люди, которые указывают мне, как я должен выполнять свою работу?

С другой стороны, если хирург решает использовать чек-лист, то какая разница, делает он это по убеждению или скрепя сердце? Главное, чтобы пользовался.

Но на самом деле все имеет значение. Никто не ставил целью заставить людей просто ставить «галочки» в квадратиках. Главное было создать культуру коллективной работы и укрепить дисциплину. И если мы поймем, какие перед нами открываются перспективы, то двухминутный чек-лист ВОЗ станет только началом. Это универсальное средство, не требующее ничего, кроме перечня контрольных вопросов, поможет выявить ряд проблем, характерных для большинства операций, и использующие его хирурги будут способны достичь намного большего. Мы сможем внедрить, например, специализированные чек-листы для эндопротезирования тазобедренного сустава, операций на поджелудочной железе, реконструкции аорты при аневризме, а также исследовать наши основные методики на предмет предупреждения ошибок с помощью дополнительного контроля. Мы можем разработать даже чек-листы для чрезвычайных обстоятельств, таких, какие бывают в авиации. Скажем, чек-лист, необходимый при остановке сердца, как в случае, о котором мне поведал мой друг Джон, когда врачи забыли, что причиной может быть передозировка калия.

За пределами операционной врачи выполняют сотни, а может быть, даже тысячи различных процедур, которые не менее опасны, чем ошибки хирургов. Возьмем, к примеру, лечение таких болезней, как инфаркт миокарда, инсульт, передозировка наркотиков, пневмония, почечная недостаточность и апоплексический удар. Можно назвать еще множество ситуаций, которые лишь внешне кажутся простыми. К ним относится, допустим, обследование больного, жалующегося на боли в голове или в груди, а также на предмет выявления узелков в легких или уплотнений в молочной железе. Все эти процедуры связаны с риском, неопределенностью и сложностью и по этим причинам могут быть включены в чек-лист как часть повседневной практики при оказании медицинской помощи. Хорошие чек-листы могут стать столь же полезными врачам и медсестрам, как хорошие стетоскопы (влияние которых на качество лечения больных, в отличие от чек-листов, никогда не проверялось). Без ответа пока остается очень трудный вопрос: сможет ли медицинская культура воспользоваться открывающимися возможностями?

В книге «Битва за космос» (The Right Stuff)[9] Том Вулф рассказывает о наших первых астронавтах и предсказывает закат культуры летчиков-испытателей 1950-х гг., олицетворением которой был Чарльз Йегер. Работа была невероятно опасной, а сами летчики-испытатели превращались в управляемые придатки машин. Четверть летчиков-испытателей погибала. От них требовались концентрация, отвага, ум и способность к импровизации, что и составляло «нужную вещь». Однако по мере расширения знаний о том, как контролировать риски пилотирования, т. е. по мере внедрения и усложнения чек-листов и тренажеров опасность работы летчиков-испытателей уменьшилась, и первостепенное значение приобрели такие понятия, как безопасность и добросовестность. Одновременно исчез и «звездный» статус летчика-испытателя.

Что-то похожее происходит и в медицине. У нас появились средства для выполнения очень сложной и опасной работы в области хирургии, неотложной медицинской помощи и реанимации, причем намного более эффективные, чем мы могли себе представить. Однако новые возможности меняют всю традиционную культуру в медицине, которая в сложных ситуациях искала выход в дерзости профессионала, т. е. и здесь вновь появляется «нужная вещь». Чек-листы и стандартные операционные методики рассматриваются как нечто совершенно этому противоположное и у многих вызывают душевные терзания.

Было бы неправильно предполагать, что чек-листы сделают ненужными смелость, ум и импровизацию. Для этого медицина слишком сложна и нестандартна: хорошие клиницисты обязаны быть дерзкими. Но при этом мы должны признать тем не менее необходимость подчинения определенным правилам.

Это касается не только медицины. Регламентация во многих сферах открывает дополнительные возможности и вместе с тем не может не вызывать сопротивление. Не так давно я беседовал с Монишем Пабраем, управляющим партнером компании Pabrai Investment Funds из Ирвина, штат Калифорния. Он один из трех знакомых мне инвесторов, которые решили позаимствовать чек-листы, используемые в авиации и медицине, и распространить их на свою деятельность. Все трое являются крупными инвесторами. Инвестиционный портфель Пабрая оценивается в $500 млн. Гай Спаер возглавляет фонд Aquamarine Capital Management в Цюрихе, в управлении которого находится $70 млн. Третий инвестор пожелал остаться неизвестным и не назвал размеры капитала, управляемого фондом, но он относится к крупнейшим фондам мира и оценивается в миллиарды долларов. Все трое считают себя «стоимостными инвесторами», скупающими недооцененные акции. Они не занимаются краткосрочными сделками, а ведут серьезные исследования и совершают выгодные сделки на долгосрочной основе, например стремятся скупить акции Coca-Cola еще до того, как остальные поймут, что это будет Coca-Cola.

Пабрай объяснил, что входит в его работу. В течение последних 15 лет он делает одно или два инвестирования в квартал. Требуется внимательно изучить до 10 проспектов, чтобы принять окончательное решение о покупке пакета акций. Подсказкой к решению может быть что угодно – реклама на улице, газетная статья о недвижимости в Бразилии или случайно оказавшийся под руками журнал о горнорудной промышленности. Пабрай много читает, и у него широкий кругозор. Он может различить блеск бриллиантов в куче навоза и правильно оценить потенциал еще только нарождающегося бизнеса.

Пабрай рассматривает сотни возможностей, но после предварительного анализа большинство из них отбрасывает. Примерно раз в неделю ему на глаза попадается что-нибудь многообещающее, от чего у него учащается пульс. Пабрай не может поверить, что другие не обращают на эти акции никакого внимания. Он начинает думать, что на них можно заработать десятки и даже сотни миллионов долларов, если не делать ошибок.

– Человека одолевает жадность, – сказал Пабрай.

Ги Спаер назвал это ощущение «кокаином для мозга». Нейробиологи обнаружили, что перспектива заработать деньги стимулирует те же самые примитивные центры удовольствия, что и наркотики. Именно в этот момент такие серьезные инвесторы, как Пабрай, хотят следовать какой-то системе, поэтому стараются провести беспристрастный анализ, чтобы избежать как излишнего энтузиазма, так и ненужной паники. Для этого они изучают финансовые отчеты компаний, анализируют их обязательства и риски, а также дают экспертную оценку решениям руководства, сопоставляют их с действиями конкурентов, делают прогноз рынка, на котором работают эти компании, и стремятся определить величину вероятной прибыли и степень безопасности покупки акций.

«Святым покровителем» стоимостных инвесторов является Уоррен Баффетт, самый успешный финансист в истории и один из двух самых богатых людей на Земле даже после тех убытков, которые он понес во время кризиса 2008 г. Пабрай изучает все сделки, которые совершает компания Баффетта, как удачные, так и неудачные, и читает все книги, посвященные этой теме. Он даже потратил $650 000 на благотворительном аукционе, чтобы только поужинать вместе с Баффеттом.

После ужина стоимостью $650 000, считает Пабрай, он может называть Баффетта просто по имени. У Уоррена в голове всегда есть чек-лист, по которому он проверяет каждую свою потенциальную инвестицию. Сам Пабрай тоже придерживается такой тактики с момента создания своего фонда. Он дисциплинирован и не жалеет времени на анализ каждой компании даже тогда, когда такой процесс затягивается на несколько недель. Этот метод помогает ему зарабатывать деньги, но не избавляет от ошибок, иногда просто катастрофических. Они не означают, что Пабрай теряет деньги на заключенных сделках или на отказе от прибыльных сделок. От таких ошибок уберечься нельзя, поскольку инвестиции всегда сопряжены с риском. Пабрай считает ошибками те случаи, когда он неправильно оценил риски или сделал неверный анализ. Вспоминая, он говорит, что иногда не учитывал уровень задолженности компаний, т. е. то, сколько у них реальных активов и насколько рискованны их долги. Хотя такая информация была, Пабрай не удосуживался ее тщательно проработать.

В большинстве случаев, считает он, ошибки возникают потому, что «сносит крышу». Пабрай – 45-летний бывший инженер. Он родом из Индии, где в условиях высокой конкуренции очень трудно получить образование. В конце концов его приняли в Университет Клемсона, который находится в Южной Каролине, и там Пабрай получил профессию инженера. После этого он работал в технологических компаниях Чикаго и Калифорнии. Прежде чем заняться инвестициями, Пабрай создал успешную компанию, работавшую в сфере информационных технологий. Я об этом упоминаю, чтобы показать, что он умеет достаточно трезво оценивать ситуацию и не соблазняется быстрым обогащением. Однако, несмотря на всю объективность, с которой Пабрай пытался подойти к потенциальной инвестиции, он вдруг обнаружил, что мозг начинает работать против него, отмечая то, что изначально привлекло к сделке, и не обращая внимания на ее отрицательные стороны.

По мнению Пабрая, возникает соблазн, и человек «начинает срезать углы». Или, когда на рынке преобладает медвежий тренд, происходит обратное – возникает страх. Человек видит, как вокруг него люди теряют прибыль, и начинает переоценивать опасность.

Пабрай признается, что иногда ошибки возникают из-за большой сложности задачи. Обоснованное решение требует такого количества различных исследований компании по такому количеству направлений, что «крышу сносит» не только от возможной прибыли. «Я не Уоррен, – признался он, – и мой коэффициент IQ не равен 300, как у него». Пабраю был нужен метод, доступный для обычного человека, поэтому он создал чек-лист на бумаге.

Уоррену тоже не мешало бы им воспользоваться, потому что, как заметил Пабрай, и Баффетт совершает повторяющиеся ошибки. Именно они наводят на мысль, что реального чек-листа у него нет.

Итак, Пабрай составил перечень ошибок, которые совершали Баффетт и другие инвесторы, а также он сам. В итоге их оказалось несколько десятков. Чтобы избежать ошибок, Пабрай создал перечень контрольных проверок, которых набралось почти 70. Одна проверка возникла для того, чтобы не повторять ошибку, сделанную однажды компанией Баффетта Berkshire Hathaway, когда она в начале 2000 г. приобрела компанию Cort Furniture, которая находилась в штате Виргиния и занималась прокатом мебели. По сравнению с предыдущим десятилетием ее прибыли значительно выросли. Чарльз Мунгер, многолетний инвестиционный партнер Баффетта, уверовал в то, что руководители Cort Furniture почувствовали какой-то важный сдвиг в американской экономике. Однако деловая среда становилась все более непредсказуемой, и компании должны были расти или свертывать свою деятельность более высокими темпами, чем раньше. Поэтому они предпочитали не покупать, а арендовать офисные площади и, как подметил Мунгер, брать мебель напрокат. Компания Cort Furniture сумела воспользоваться сложившейся ситуацией. Во всем остальном она тоже выглядела привлекательно: хорошие финансовые показатели, великолепный менеджмент и т. п. Поэтому Мунгер, не задумываясь, ее купил. Но это решение оказалось ошибочным. Он не учел тот факт, что в течение трех предшествующих лет всю прибыль ей обеспечивали интернет-компании, бум развития которых пришелся на конец 1990-х. Cort Furniture выдавала мебель напрокат сотням фирм, которые вдруг прекратили проводить платежи, когда бум закончился.

– Мунгер и Баффетт заранее знали, что «пузырь» интернет-компаний лопнет, – рассказывает Пабрай, – от них ничего нельзя было утаить. Но они упустили то, насколько Cort Furniture зависела от таких компаний. Мунгер впоследствии назвал эту сделку «макроэкономической ошибкой».

Как потом признавались руководители Cort Furniture своим акционерам, прибыль компании на какое-то время сократилась почти до нуля. Поэтому Пабрай включил в свой чек-лист такой пункт: при анализе деятельности компании не забудьте проверить, как повлияет на ее прибыль благоприятная и неблагоприятная экономическая ситуация. Один анонимный инвестор – назовем его Кук – тоже разработал аналогичный чек-лист. Но Кук был более пунктуальным и перечислил все ошибки, которые встречаются на различных этапах инвестиционного процесса: во время исследования рынка, принятия решения, его выполнения и даже после того, как инвестиция уже осуществлена и идет мониторинг возможных проблем. В итоге Куку удалось разработать более подробные чек-листы, позволяющие избегать ошибок благодаря тому, что весь процесс был разделен на этапы, между которыми предусматривались паузы для проведения контрольных проверок.

Например, у Кука был «Чек-лист третьего дня», когда он вместе со своей инвестиционной командой осуществлял проверку на третий день рассмотрения инвестиции. В соответствии с чек-листом в этот момент необходимо ознакомиться с финансовыми показателями компании, в которую осуществляется инвестирование, за последние 10 лет, включая отдельные статьи отчетности и наличие внутренних закономерностей. Кук считает, что можно спрятать сам отчет, но между отчетами ничего не спрячешь.

Одна из проверок, например, требует, чтобы члены группы знакомились с комментариями к отчету о движении денежных средств. Еще одна проверка требует подтверждения оценки управленческих рисков. Во время третьей проверки анализируется, соответствует ли движение денежных средств данным об издержках и показателям роста доходов.

Кук считает, что это основа основ, и просто удивительно, почему люди не проводят таких проверок. Возьмем ситуацию с компанией Enron. Можно было понять, что с ней не стоит иметь дела, всего лишь проверив ее финансовую отчетность.

Кук рассказал мне об одной инвестиции, которая, на первый взгляд, обещала большую прибыль. Столь невероятную, что, как говорится, крышу сносило напрочь. Но оказалось, что руководители компании, рассказывая потенциальным инвесторам о том, насколько привлекателен их бизнес, потихоньку распродавали все принадлежавшие им акции. Компания уже шла на дно, а те покупатели, которые готовы были оказаться в этой лодке, не имели об их действиях ни малейшего представления. Но Кук ввел в «Чек-лист третьего дня» требование, заставляющее его группу читать то, что напечатано мелким шрифтом об обязательном раскрытии информации по акциям. 49 раз из 50 это ничего не дает, но на сей раз сработало.

– Чек-лист не говорит, что нужно делать, – объясняет Кук, – это не формула. Он просто помогает специалистам быть максимально умными на каждом этапе, гарантируя, что анализ нужной информации проведен в нужное время, решения принимаются обоснованно, а каждый сотрудник знает, что от него требуется.

Наличие хорошего чек-листа, по мнению Кука, гарантирует принятие самых лучших решений, на которые только способен человек. А в результате те, кто их использует, всегда смогут извлекать пользу из конъюнктуры рынка.

Я спросил, не занимается ли он самообманом.

– Может быть, – сказал Кук. Он уже много знал о чек-листах и ответил мне, используя примеры из хирургии. – Когда хирурги используют проверки, чтобы не забыть помыть руки или обсудить с членами бригады предстоящую операцию, им удается улучшить результаты даже без повышения уровня мастерства. То же самое происходит в области финансов, когда мы используем чек-листы.

Кук не вдавался в конкретику, поскольку его фонд не разглашает, как они делают прибыль. Он лишь сказал, что внедрение чек-листов уже дало хорошие результаты. Кук начал их использовать в начале 2008 г., и только это как минимум позволило пережить приближающийся финансовый кризис без особых последствий. По мнению других специалистов, фонд Кука показал результаты, значительно превышающие показатели конкурентов. Кук уверен в том, что они открыли перед ним и его специалистами дополнительные возможности: их труд стал более эффективным.

Когда фонд Кука впервые ввел чек-лист, то ему казалось, что эта мера замедлит работу специалистов, разрабатывающих инвестиционные решения. Но он был готов заплатить эту цену, поскольку возможность уменьшения ошибок была очевидной. Действительно, использование чек-листов увеличивало общее время анализа, но, к удивлению Кука, количество инвестиций, которые им удавалось проанализировать за то же время, выросло.

Кук сообщил, что до внедрения чек-листа иногда требовались недели и проведение нескольких совещаний, чтобы понять, насколько серьезно нужно относиться к предполагаемой инвестиции – стоит ли оставить эту идею или продолжить ее более глубокое изучение. Этот процесс не регулировался и носил случайный характер. Когда люди тратят на изучение информации больше месяца, они хотят, чтобы была хотя бы какая-то отдача. После внедрения чек-листа Кук и его группа убедились, что «контроль третьего дня» позволяет эффективно отделять перспективные компании, чьи акции требуют дальнейшего анализа, от тех, которые можно не рассматривать. Процесс стал более трудоемким, но при этом ускорился – можно было сразу принимать решения и двигаться дальше.

Пабрай и цюрихский инвестор Спаер обнаружили тот же эффект. Спайер обычно прибегал к услугам инвестиционного аналитика, но теперь в этом не было необходимости. Пабрай использует чек-лист примерно год, за который прибыль его фонда выросла более чем на 100 %. Конечно, этот результат нельзя объяснить только внедрением чек-листа. Но он позволяет, как обнаружил Пабрай, значительно быстрее и более обоснованно принимать решения по инвестициям. Когда в конце 2008 г. рынок переживал спад, а акционеры в панике избавлялись от акций, количество возможных сделок резко увеличилось. За один лишь квартал Пабрай смог провести исследование более сотни компаний и добавил в портфель своего фонда целый десяток. Без чек-листа, считает Пабрай, он не смог бы выполнить такой объем аналитической работы при таком уровне надежности. Годом позже его инвестиции возросли на 160 %, и он не сделал ни одной ошибки.

В этих рассказах финансистов меня удивляет не столько то, что чек-листы могут работать в финансах не хуже, чем в медицине. Больше всего меня поразило то, что примеру инвесторов почти никто не захотел следовать. В финансах все стремятся к извлечению прибыли, и если кто-то начинает преуспевать, то остальные с жадностью голодных гиен набрасываются на него, пытаясь понять, как ему это удалось. Любая идея, ведущая хотя бы к малейшему увеличению прибыли, будь то инвестирование в интернет-компании или покупка траншей ипотечных бумаг, почти мгновенно берется на вооружение огромным количеством инвесторов. Так было со всеми идеями, кроме чек-листа.

Я спросил Кука, насколько другие интересуются тем, что он делал в последние два года. Тот ответил, что интерес был нулевой. Хотя это не совсем так: люди интересовались тем, что Кук покупает и как, но стоило только ему произнести «чек-лист», как собеседники исчезали. Даже в его собственной фирме внедрение чек-листа шло с трудом. Приходилось сталкиваться с сопротивлением почти каждого сотрудника. Только через месяцы люди начинали проникаться полезностью чек-листа. До сегодняшнего дня партнеры Кука не понимают всей ценности этого метода и не используют чек-лист при выработке решений, кроме тех случаев, когда в этом процессе принимает участие он сам. Удивительно то, что другим инвесторам не захотелось даже попробовать внедрить чек-лист. Некоторые задавали вопросы, но до дела не дошло ни у кого.

Вероятно, сопротивление чек-листу – это естественная реакция. Несколько лет назад известный психолог Джефф Смарт, который в то время работал в Клермонтском университете, выполнил очень показательную исследовательскую работу. Он изучил деятельность 51 венчурного капиталиста, т. е. людей, которые совершают высокорискованные многомиллионные инвестиции в зарождающийся бизнес. Их работа весьма отличается от деятельности финансовых менеджеров типа Пабрая, Кука или Спаера, которые инвестируют средства в устойчивые компании с финансовой и иной отчетностью, которую можно легко проанализировать. Венчурные капиталисты имеют дело с полусумасшедшими изобретателями, которые записывают свои идеи на клочках бумаги или создают едва работающий прототип. Но именно так начинались компании Google и Apple, поэтому основная мечта венчурных капиталистов – разглядеть и приобрести что-то похожее.

Те, кто умнее, изучают то, как такие люди принимают свои самые трудные решения – давать начинающим предпринимателям деньги или нет. Может показаться, что задача сводится к тому, чтобы оценить, насколько хороша та или иная идея, но сделать это нетрудно. Основная проблема – найти предпринимателя, который воплотит идею, сможет подолгу работать, создаст команду единомышленников, преодолеет все препоны, решит технические и личностные проблемы и останется преданным делу в течение многих лет, но при этом не будет ни на что отвлекаться и не сойдет с ума. Такие люди встречаются редко, поэтому их очень трудно найти.

Смарт обнаружил полдюжины различных способов, с помощью которых венчурным капиталистам удается это сделать. По сути, речь идет о стиле мышления. Одних инвесторов Смарт отнес к категории «искусствоведы». Они оценивают предпринимателей почти с первого взгляда, как искусствоведы – качество живописи. Им требуется интуиция, помноженная на многолетний опыт. Другую категорию инвесторов составили «губки», которые подолгу собирают информацию о тех, в кого хотят вложить свои средства, используя для этого интервьюирование, визиты на объекты, рекомендации и т. п. Затем они поступают так, как им подскажет внутренний голос. Как сказал Смарту один такой инвестор, «проводим комплексную проверку, чтобы получить объективное представление».

Категория «прокуроры» относится к предпринимателям с пристрастием, задавая им провокационные вопросы, чтобы выявить, какими знаниями они владеют и как могут повести себя в непредвиденных обстоятельствах. «Поклонники» скорее обхаживают, а не оценивают предпринимателей. «Терминаторы» рассматривают любое начинание как обреченное на провал, поэтому просто покупают то, что считают прекрасной идеей, увольняют предпринимателя, если считают его некомпетентным, и находят ему замену.

Существуют инвесторы, которых Смарт называет «капитаны воздушных судов». Они пользуются в своем подходе чек-листами. Исследуя прошлые ошибки и извлекая уроки из чужих промахов, такие инвесторы используют контрольные проверки как часть рабочего процесса, стараются соблюдать дисциплину и не пропускать ни одного этапа даже в тех случаях, когда интуитивно сделка выглядит перспективной.

Затем Смарт рассмотрел успешность венчурных специалистов во времени. Теперь читатель сам может ответить на вопрос, какая категория финансистов работает более эффективно. Конечно, «капитаны воздушных судов». Те из них, кто использует чек-листы, увольняют своих старших менеджеров по причине некомпетентности или ошибок при изначальной оценке проекта в 10 % случаев. У остальных вероятность увольнения равна примерно 50 %.

У «капитанов воздушных судов» доходность тоже выше, у них она достигает 80 %, тогда как у остальных не превышает 35 %. Людей, относящихся к другим категориям, нельзя назвать полными неудачниками – все-таки опыт тоже имеет значение. Однако те, кто использует его в сочетании с чек-листами, добиваются более высоких результатов.

Самым интересным открытием стало то, что, несмотря на все недостатки, большинство инвесторов относятся к категориям «искусствоведы» или «губки», т. е. предпочитают интуитивные решения аналитическим. Только каждый восьмой пользуется методами «капитана воздушного судна». Возможно, другие не знают о таком подходе, но даже одного знания в данном случае мало. Смарт опубликовал результаты своего исследования более 10 лет назад. После этого у него вышла очень успешная книга под названием «Кто» (Who), в которой рассматривался вопрос найма специалистов. Но когда я спросил его, увеличилось ли количество инвесторов, которые пользуются более упорядоченным подходом на основе чек-листов, он ответил отрицательно – число таких инвесторов осталось прежним.

Мы не любим чек-листы. Они могут отнимать много сил. Они скучны. Но я не думаю, что ими пренебрегают из лени. Есть что-то на генетическом уровне, что заставляет людей отказываться от чек-листов даже тогда, когда речь идет о спасении жизней или зарабатывании денег. Что-то заставляет нас думать, что чек-листы нас недостойны, что от них одни неудобства. Они не соответствуют нашим представлениям о великих людях, которыми мы стремимся стать, и о том, как они ведут себя в сложных ситуациях, когда на кону большие ставки. Великое требует отваги. Великие люди импровизируют. Им не нужны протоколы и чек-листы.

Может, нам стоит пересмотреть наши представления о героизме?

ВОЗ опубликовала чек-лист безопасной хирургии 14 января 2009 г. Случилось так, что днем позже из нью-йоркского аэропорта Ла Гуардия вылетел борт 1549 со 155 пассажирами и столкнулся над Манхэттеном с большой стаей канадских гусей. Оба двигателя вышли из строя, и самолет совершил ставшую знаменитой аварийную посадку в холодные воды реки Гудзон. Отсутствие жертв заставило СМИ окрестить это происшествие «чудом на Гудзоне». Официальный представитель Национального совета по безопасности на транспорте заявил, что это самое удачное аварийное приводнение в истории авиации. 57-летний командир экипажа Чесли Салленбергер, бывший пилот ВВС с налетом более 20 000 часов, сразу стал известен на весь мир.

«Капитан Америка[10] – тихий воздушный герой» – кричал заголовок в New York Post. Телекомпания ABC News назвала его «героем реки Гудзон», немецкие газеты писали о нем как о «герое Нью-Йорка», а во Франции он стал «новым героем Америки». Президент Джордж Буш обратился к Салленбергеру по телефону со словами личной благодарности, а новый президент Барак Обама пригласил его с семьей на церемонию инаугурации. Фотографы истоптали всю лужайку перед домом Салленбергера в Данвилле, штат Калифорния, мечтая сделать снимок его жены и подростков-детей. В родном городе ему устроили торжественную встречу и предложили гонорар $3 млн за написание книги.

Но по мере того как становились известны подробности того, какие чек-листы и процедуры были использованы, как работала электродистанционная система управления полетом, которая помогла приводнить самолет, как действовал второй пилот, разделивший ответственность с первым, как вели себя другие члены экипажа, сумевшие быстро оценить обстановку, общественность стала сомневаться в том, кто был настоящим героем этого инцидента. Салленбергер не переставал повторять с самого первого своего интервью, что он – не герой, что удачная посадка – заслуга всего экипажа, ставшая результатом как точного соблюдения всех процедур, так и индивидуального мастерства.

Мы, правда, решили, что это природная скромность настоящего героя. Через месяц, когда всем пяти членам экипажа, а не только Салленбергеру, вручались символические ключи от Нью-Йорка, все телеканалы транслировали «эксклюзивные» интервью, а 70-тысячная толпа рукоплескала им на стадионе «Тампа-Бэй», можно было понять, что СМИ уже определились в том, как трактовать эти события. Им хотелось говорить не о коллективных действиях экипажа и исполнении им предписанных процедур, а о том, что «Салли» использовал свой опыт пилотирования планеров, который приобрел, будучи кадетом летного училища.

На это Салленбергер отвечал, что это было давно, что пилотировать планер и современный самолет – совершенно разные вещи и прежний опыт не имеет никакого значения. Создавалось впечатление, что мы неспособны понять реальность того, как удалось спасти человеческие жизни, посадив самолет.

Самолет был европейский, модели Airbus A320, у которого под каждым крылом находится по одному двигателю. Авиалайнер взлетел в 15:25 прохладным ясным днем и взял курс на Шарлотт, штат Северная Каролина. За штурвалом был Джеффри Скайлз, а Салленбергер просто присутствовал в кабине. Нужно сразу отметить, что до этого летчики ни разу не летали вместе. Оба имели огромный опыт. У Скайлза налет был примерно такой же, как у Салленбергера. Он долгое время был первым пилотом на Boeing 737, пока не попал под сокращение, прошел переобучение и стал вторым пилотом на A320. Большой опыт, однако, не всегда оказывается полезным. Представьте, что в первый день суда вас начинают защищать два не знакомых между собой адвоката. Или представьте себе двух баскетбольных тренеров, которые никогда друг с другом не встречались и вдруг стали руководить финальной игрой чемпионата. Может ничего не произойти, но вероятнее всего, что дела пойдут плохо.

Перед тем как пилоты запустили двигатели, они выполнили все как положено, с тщательностью, которая редко встречается у представителей других профессий. Полностью отработали все чек-листы, познакомились друг с другом и с другими членами экипажа. Затем обговорили план полета, возможные проблемы и то, как они их будут решать в случае возникновения. За эти несколько минут пилоты не только убедились в готовности воздушного судна к полету, но и превратились из отдельных личностей в слаженный коллектив, способный решать любые проблемы, которые могут возникнуть.

Конечно, Салленбергер и Скайлз могли бы с легкостью пропустить эти приготовления и не морочить себе голову. Общий стаж членов экипажа превышал 150 лет. Целых 150 лет они без конца отрабатывали один чек-лист за другим, шлифовали их на тренажерах и изучали ежегодные обновления. Основную часть времени все эти процедуры казались лишенными смысла. Члены экипажа уже не раз сталкивались с аварийными ситуациями, но мечтали отлетать так, чтобы за их карьеру ни разу не произошло никаких нештатных ситуаций. Хотя, по их мнению, шансы, что случится что-то ужасное, исключительно малы, значительно меньше, чем вероятность неудачи в медицине, инвестиционном, юридическом или других видах бизнеса, но тем не менее они провели все положенные проверки.

Однако так было не всегда. Еще в 1970-е гг. пилоты некоторых авиалиний проводили предполетную подготовку спустя рукава, как бы тщательно эта процедура ни была разработана, мотивируя это тем, что в своей летной практике они не сталкивались с проблемами. Можно было услышать, как летчики говорили: «Пусть все идет, как идет». Или «Я – капитан, это мое воздушное судно, и не тратьте мое время попусту!» Рассмотрим, например, печально известную авиакатастрофу в 1977 г. в Тенерифе, в которой погибло самое большое количество людей за всю историю авиации. Два авиалайнера Boeing-747 столкнулись на большой скорости в тумане на Канарских островах на взлетно-посадочной полосе. Погибли 538 человек. Командир одного из воздушных судов, принадлежавших компании КLМ, неверно понял распоряжения диспетчера, посчитав, что ему разрешили взлет и проигнорировав замечание второго пилота о том, что инструкции диспетчера были нечеткими. Однако они касались другого рейса – компании Pan American, который должен был взлетать с другого конца той же взлетно-посадочной полосы. Второй пилот переспросил, кому запрещен взлет, но командир ответил, что его запретили самолету Pan American, и продолжил движение по полосе.

Однако командир оказался неправ. Второй пилот это заметил, но летчики не были готовы к такой ситуации. Они не сделали ничего, чтобы стать коллективом. В результате второй пилот не поверил, что у него есть право и даже обязанность остановить командира и разрешить недоразумение. Первому пилоту было позволено двигаться дальше и погубить всех.

Страх, который люди испытывают перед необходимостью соблюдать некий протокол, объясняется его жесткостью. Они думают, что, углубившись в чек-лист, превратятся в бездумные автоматы, которые не в состоянии справиться с проблемами реального мира, находящегося за лобовым стеклом кабины самолета. Однако если чек-лист разработан правильно, то от пилота требуется совершенно обратное. Чек-лист избавляет человека от бездумных действий, от той рутины, которой не должен заниматься его мозг («Установлен ли фиксатор подъемника телетрапа?», «Вовремя ли пациент получил антибиотики?», «Успели ли менеджеры продать все акции?», «Все ли юристы читают одну и ту же страницу дела?»), позволяя ему уделять внимание более сложными делам («Где мы должны приземлиться?»).

Вот пример одного из самых удачно разработанных чек-листов, с которыми мне приходилось сталкиваться, – чек-лист на случай остановки двигателя на одномоторном самолете Cessna. С ним случилось то же самое, что и с самолетом компании US Airways, севшем на воду Гудзона, за тем исключением, что на Cessna пилот только один. Чек-лист сокращен до шести пунктов, например таких: убедиться, что вентиль подачи топлива открыт, а запасной топливный насос включен, и т. д. Однако первым пунктом в чек-листе идет потрясающая формулировка: ПРОДОЛЖАЙТЕ ПИЛОТИРОВАНИЕ. Это объясняется тем, что летчик так отчаянно пытается снова запустить двигатель, что крушение происходит по причине перегрузки мозга, поскольку пилот начинает думать о том, что пошло не так, и забывает о своей главной задаче – управлении самолетом. Поэтому дело не в функциональной жесткости чек-листа, а в том, чтобы увеличить шансы людей на выживание.

Примерно через 90 секунд после взлета самолет компании US Airways, выполнявший рейс 1549, на высоте 1000 м столкнулся со стаей гусей. Это произошло так неожиданно, что первым желанием Салленбергера было спуститься ниже. Гуси бились о лобовое стекло кабины и двигатели настолько громко, что этот звук зарегистрировал бортовой речевой самописец. Как впоследствии сообщали СМИ, самолеты сталкиваются с сотнями тысяч птиц без всяких последствий. Но случаи, когда в авиадвигатель попадают сразу две птицы, довольно редки. Нужно учесть, что его конструкция позволяет бороться с птицами, перемалывая их тела почти до жидкого состояния. Однако канадские гуси значительно превышают по размерам других птиц и порой весят больше 4 кг, поэтому против них авиадвигатели бессильны. Их устройство таково, что при попадании такой большой птицы они заглушаются без взрыва и поражения крыльев самолета или пассажиров своими обломками. Именно это произошло с самолетом A320, когда возникла редчайшая ситуация – попадание сразу трех гусей в двигатели, отчего их мощность сразу уменьшилась.

Как только это произошло, Салленбергер принял два основных решения: переключить управление со второго пилота Скайлза на себя и садиться на воду Гудзона. Оба решения казались естественными и были приняты почти инстинктивно. Не прошло и минуты, как стало ясно, что у самолета недостаточно скорости, чтобы вернуться в аэропорт Ла Гуардия или сесть на полосу в Тетерборо, штат Нью-Джерси, как предлагали диспетчеры воздушного движения. Что касается управления самолетом, то оба пилота были достаточно опытными, правда, Салленбергер больше часов налетал именно на этом аэробусе. Нужно было предпринять меры, чтобы не столкнуться с небоскребами Манхэттена и мостом Джорджа Вашингтона, который виднелся в левое стекло кабины. Скайлз совсем недавно прошел обучение способам выхода из аварийных ситуаций на A320, поэтому буквально только что работал с чек-листами, которые могли им пригодиться.

Салленбергер стандартными фразами предупредил, что взял управление на себя. Скайлз подтвердил, что понял командира. Ни споров, ни даже дискуссии о том, что делать дальше, не было. Предшествующая подготовка пилотов сделала из них команду. Салленбергер стал искать ближайшее безопасное место для приземления, а Скайлз должен был заняться чек-листами на случай выхода из строя двигателей и понять, можно ли вновь их запустить. Если не считать механического голоса системы предупреждения о возможности столкновения с землей, который без остановки твердил «Набрать высоту!», в кабине была полнейшая тишина, поскольку каждый пилот был занят выполнением своих функций и следил за партнером, чтобы не нарушить координацию действий.

Каждый из летчиков выполнял свою роль. Мы считаем второго пилота чем-то второстепенным, человеком, которому доверяются некоторые задачи, чтобы он не бездельничал. Но если учесть сложность современных самолетов, то второй пилот так же необходим для успешного полета, как анестезиолог – для успешного проведения операции. Первый и второй пилот по очереди управляют самолетом, следят за работой приборов и выполняют функции в соответствии с чек-листами. Когда что-то идет не так, то трудно сказать, какому из пилотов бывает труднее. Их самолет мог планировать еще только 3,5 минуты. За это время Скайлз должен был убедиться в том, что сделал все возможное, чтобы вновь запустить двигатели, и, если это сделать не удастся, подготовить самолет к вынужденной посадке на воду. Однако для перезапуска только одного двигателя обычно требуется больше времени, чем у них было в запасе, поэтому пришлось принять ряд решений.

Скайлз понимал, что перезапуск двигателей повышает шансы на выживание, и решил за минимально короткий срок отработать чек-лист с перечнем действий в случае их отказа. Он не знал степень повреждения двигателей, однако восстановления хотя бы минимальной мощности было бы достаточно, чтобы дотянуть до аэропорта. В конце концов Скайлз решил завершить процедуру перезапуска обоих двигателей. Эти действия эксперты потом сочтут «поразительными», учитывая время, которое у него было, и невозможность их воссоздания на тренажере.

– Закрылки? – произнес Салленбергер.

– Выпущены! – ответил Скайлз.

Салленбергер сосредоточился на посадке самолета на воду. Но даже в это время он не был предоставлен самому себе. Как впоследствии писал журналист и летчик Уильям Лангевише, электродистанционная система управления была спроектирована таким образом, чтобы помочь пилотам совершить плавное планирование, не имея для этого особых навыков. Система исключает дрейф и рыскание, а также автоматически согласует положение руля с креном крыльев. Для оптимального спуска на экран Салленбергера выводилась зеленая точка. Система обеспечивает самолету оптимальный угол, препятствуя любому заваливанию, при котором воздушное судно теряет способность планировать. Она освободила Салленбергера от второстепенных задач, позволив ему сосредоточиться на безопасной посадке авиалайнера рядом с паромами, чтобы облегчить спасение пассажиров и держать крылья самолета параллельно воде во время приводнения.

В это время три бортпроводницы – Шейла Дейл, Донна Дент и Дорин Уэлш – выполняли то, что им предписывала инструкция в такой ситуации. Они попросили пассажиров нагнуть головы и обхватить колени, приготовившись таким образом к приземлению. Ощутив удар о воду и увидев ее в иллюминаторы, бортпроводницы сказали пассажирам, что нужно надеть спасательные жилеты. Когда самолет полностью остановился, они мгновенно открыли двери, чтобы люди не тратили время на сбор своих вещей или не надували спасательные жилеты внутри самолета. Уэлш, находившаяся в конце салона, вынуждена была бродить по грудь в ледяной воде, проникавшей через разодранный фюзеляж. Только два из четырех выходов были безопасны для эвакуации пассажиров. Тем не менее бортпроводницам удалось вывести всех людей из тонущего самолета за три минуты, т. е. за время, которое положено по инструкции.

Когда эвакуация еще продолжалась, Салленбергер прошел в хвост самолета, чтобы проверить, не остались ли в салоне пассажиры и какие повреждения получило воздушное судно. В это время Скайлз оставался в кабине и отрабатывал чек-лист эвакуации пассажиров, убеждаясь, в частности, что причины возгорания отсутствуют. Только отработав карту, он вышел из самолета. Подошедшей флотилии паромов и катеров оказалось более чем достаточно, чтобы подобрать всех с воды. Воздух в наполовину пустых топливных баках устойчиво держал самолет на плаву. У Салленбергера появилось время, чтобы еще раз все проверить. Он снова прошелся по салону, чтобы убедиться, что он пуст, и только после этого покинул самолет.

Весь процесс прошел на удивление гладко. Салленбергер рассказал журналистам, что после посадки самолета Джефф Скайлз и он одновременно повернулись друг к другу и почти в унисон произнесли одну и ту же фразу: «А это оказалось не так страшно, как я думал!»

И кто же был героем в этом случае? Бесспорно, налицо невероятное везение, сыгравшее огромную роль. Авария произошла в светлое время суток, что позволило пилотам найти безопасное место для приземления. По счастливой случайности рядом оказалось много катеров, которые быстро пришли на помощь, и пассажиры не успели переохладиться.

Птицы столкнулись с воздушным судном на достаточно большой высоте, что позволило не задеть мост Джорджа Вашингтона. Самолет приводнился по течению, а не против течения или на океан, что уменьшило разрушения при посадке.

Но, хотя им улыбалась удача, все 150 пассажиров и пять членов экипажа могли в тот день погибнуть. Спасло людей нечто более исключительное, чем удача, что-то более важное и, если хотите, героическое. Экипаж рейса 1549 показал свою способность в самой тяжелой ситуации действовать строго в соответствии с инструкциями, сохранять спокойствие в сложных условиях и правильно понимать, когда нужно импровизировать, а когда этого делать не стоит. Пилоты и бортпроводницы хорошо представляли, как действовать в сложной, отчаянной ситуации. У экипажа было понимание того, как работать единым коллективом, он был готов к этому задолго до того, как ситуация стала аварийной.

Именно это было необычным. Именно это должно называться героизмом в современную эпоху. Именно в этих качествах мы нуждаемся в нашем огромном мире.

Во всех профессиях, требующих образования, есть понятие профессионализма и определенный кодекс поведения. Именно в этих рамках формируются идеалы и обязанности. Иногда кодексы существуют в письменном виде, иногда – как некое понимание, но в каждом из них есть три общих элемента.

Во-первых, существует ожидание самоотверженности, т. е. того, что мы, те, кто принимает на себя ответственность за других, – врачи, юристы, учителя, представители властей, солдаты или летчики, – будем ставить выше всего заботу о тех, кто зависит от нас. Во-вторых, существует ожидание определенного мастерства, т. е. того, что мы будем стремиться к вершинам знаний и опыта. В-третьих, должна существовать вера в то, что мы сами будем делать все от нас зависящее, чтобы достичь этих высот.

Авиаторы добавляют еще четвертый компонент – дисциплину, т. е. безукоризненное следование инструкциям, и коллективизм. Эти представления не вписываются в лексикон большинства профессий, включая мою. В медицине мы отстаиваем «автономию» как путеводную звезду профессии, принцип, который абсолютно противоположен дисциплине. Но в мире, где успех зависит от масштаба предприятия, команд клиницистов, высокорискованных технологий и от знаний, объем которых слишком велик для человека даже с очень хорошей памятью, индивидуальная автономия вряд ли может быть той целью, к которой стоит стремиться. Она скорее похожа на протекционизм, чем на признак совершенства. В кодексах нашего профессионального поведения лишь изредка звучит понятие «коллегиальность». Совместная работа – это не просто хорошее отношение друг к другу, а еще и дисциплина.

Она дается труднее, чем доверие и мастерство и, пожалуй, труднее, чем самоотверженность. Мы от природы не отличаемся постоянством и не можем не совершать ошибок. Мы даже не можем удержаться от перекусов между основными приемами пищи. Мы не созданы для дисциплины. Нам нравятся новизна и восторг, а не тщательное отношение к деталям. Мы еще только должны вырабатывать в себе дисциплину.

Вероятно, именно поэтому в авиации создается система отношений, в которой дисциплина является нормой. Чек-лист для предполетной подготовки был создан группой военных летчиков в 1930-е гг., после чего стали появляться другие инструменты и регламенты. В Соединенных Штатах сегодня существует Национальный совет по безопасности на транспорте, который расследует все аварии. Его задача – независимо анализировать причины происшествий и дать рекомендации по их предупреждению в будущем. У нас есть национальные предписания, цель которых – внедрение таких рекомендаций в чек-листы в таком виде, в каком они могут реально уменьшить последствия катастроф.

Нужно отметить, что чек-листы не должны быть неизменными, иначе со временем они будут больше мешать, чем помогать. Даже самые простые из них должны постоянно пересматриваться и совершенствоваться. Авиапромышленность на всех чек-листах ставит дату выпуска, чтобы было видно, когда они в последний раз обновлялись. В конце концов, чек-лист – это всего лишь пособие. Если он не помогает, значит, при его составлении были допущены ошибки. Но если чек-лист может помочь, то мы не должны упускать такую возможность.

Мы всегда должны быть готовы использовать в своей работе компьютеры, которые открывают перед нами возможности автоматизации, предупреждающей ошибки. Они освобождают нас от огромного количества задач и уже избавили от необходимости что-то считать, а также обрабатывать, хранить и передавать информацию. Совершенно бесспорно, что технологии расширяют наши возможности. Однако им тоже не все под силу – действовать в условиях непредсказуемости или неопределенности, строить высокие дома или спасать жизни на операционном столе. Во многих отношениях технологии усложняют эти задачи. Они добавили еще один элемент сложности системам, от которых мы зависим, и заставили нас бороться с совершенно новыми типами отказов.

Одна из особенностей современной жизни состоит в том, что мы все зависим от систем, будь то большие коллективы людей, сложные технологии или совокупность того и другого. Одна из самых больших сложностей – сделать так, чтобы эти системы работали. Например, в медицине, если я хочу, чтобы мои больные получали самое лучшее лечение, то хорошо работать обязан не только я – вся совокупность всевозможных компонентов тоже должна взаимодействовать очень эффективно. В этом смысле здравоохранение похоже на автомобиль, как указывает Дональд Бервик, президент Института развития здравоохранения в Бостоне и один из наших самых известных мыслителей. В обоих случаях недостаточно иметь отличные компоненты.

В медицине мы слишком увлечены приобретением самых лучших составляющих – лекарств, аппаратуры, специалистов, но почти не обращаем внимания на то, как создать из них хорошо функционирующую систему. Бервик отмечает, насколько порочен такой подход. «Любой, кто понимает, что такое система, должен знать, что оптимизация части не ведет к оптимизации целого». В качестве примера он приводит попытку построить самый лучший в мире автомобиль из частей наиболее удачных машин. Возьмем двигатель от Ferrari, тормоза от Porsche, подвеску от BMW и кузов от Volvo. В результате мы получим не прекрасный автомобиль, а лишь кучу дорогого хлама.

Но именно так мы поступаем в медицине. У нас есть национальные институты здравоохранения с общим бюджетом $30 млрд, являющиеся генератором всех медицинских открытий. Но у нас нет национального института по совершенствованию здравоохранительных систем, который занимался бы внедрением открытий в повседневную практику медицины, который мог бы взять на себя роль Национального совета по безопасности на транспорте и анализировать неудачи так же, как это делают те, кто расследует аварии на транспорте, например Boeing, и по много месяцев отслеживать результаты, которыми занимаются различные агентства.

То же можно сказать и про множество других областей. Мы не отслеживаем стандартные ошибки, допускаемые в преподавании, юриспруденции, правительственных программах, а также в финансовой или других сферах. Мы не рассматриваем причины наших повторяющихся ошибок, не разрабатываем и не совершенствуем их предупреждение.

Но мы можем это делать, вот что главное. Вся наша деятельность полна ошибок – мы не замечаем нюансов, страдаем от недостатка знаний и даже от откровенных провалов. В большинстве случаев нам кажется, что проблемы решаются лишь тогда, когда мы больше работаем. У нас нет привычки рассуждать так, как это делали военные летчики, когда впервые разглядывали сверкающий бомбардировщик модели 299 и думали, что машина настолько сложна, что ее никто не сможет пилотировать. Они бы тоже могли решить, что надо «поднатужиться» или списать аварию на слабость подготовки экипажа. Но вместо этого летчики признали, что человеку свойственно ошибаться, и пришли к выводу о необходимости использовать простые и полезные чек-листы.

Мы тоже можем поступить, как они. У нас нет другого выбора, поскольку иначе ничего не сможем противопоставить сложности мира. Чем внимательнее мы рассматриваем происходящее, тем больше убеждаемся в том, что ошибаются даже самые способные и целеустремленные. Мы знаем, почему это происходит. Мы знаем этому цену. Необходимо новое решение.

Попробуйте использовать чек-лист.

Глава 9

Спасение

Весной 2007 г., как только стали формироваться чек-листы в хирургии, я стал их использовать во время своих операций. Я сделал это не потому, что был убежден, что они нужны, а потому, что рассчитывал проверить, насколько они полезны. Кроме того, я не хочу быть лицемером. Хотя мы собирались опробовать чек-лист в восьми городах в разных странах мира, в глубине души я знал, что если меня спеленать и угрожать удалением аппендикса без анестезии, то я не буду упираться и скажу, что не очень высокого мнения о чек-листе.

К моей досаде, я еще целую неделю работал без него, хотя он помог бы нам избежать многих промахов. Например, за последнюю неделю, когда я уже пишу эту книгу, мы предотвратили три ошибки в пяти операциях.

У меня была пациентка, которая не получила антибиотики до начала хирургического вмешательства. Именно такие ошибки мы чаще всего отлавливаем. Анестезиологи отвлеклись на свои обычные дела – они долго искали хорошую вену, потом исправляли один из мониторов, после чего медсестра объявила паузу, чтобы отработать предоперационную проверку.

С настенного плаката я громко, как и положено, зачитал: «Вводились ли антибиотики больному в последние 60 минут?»

Анестезиолог замялся, а потом сказал, что сейчас введет. Мы подождали минуту, в течение которой вводилось лекарство, и лишь потом хирургическая сестра передала мне скальпель.

У меня была еще одна пациентка, которая принципиально не хотела, чтобы ей вводились антибиотики, поскольку, по ее мнению, они приводили к расстройству кишечника и заражению дрожжевыми инфекциями. Женщина понимала все преимущества использования антибиотиков, но конкретно при ее операции вероятность инфицирования была мала – примерно 1 %, поэтому она хотела воспользоваться этим шансом. Однако введение антибиотиков – настолько обычное дело (если нас ничто от него не отвлекает), что мы два раза чуть их не ввели, несмотря на протесты пациентки. Первый раз это случилось до того, как она уснула, и ей самой удалось предотвратить ошибку. Во второй раз это произошло, когда больная уже спала, и помешать введению антибиотиков удалось благодаря чек-листу. Когда мы сделали паузу, чтобы еще раз обсудить возможные проблемы, одна из медсестер вспомнила, что антибиотики вводить не надо. Для анестезиолога это оказалось сюрпризом, поскольку она не присутствовала при первом обсуждении этой проблемы.

Третья ошибка связана с 60-летней женщиной, которой я должен был удалить половину щитовидной железы в связи с угрозой рака. У пациентки было множество хронических заболеваний, и, чтобы держать их под контролем, требовался большой ассортимент лекарств. Она много лет курила, но недавно бросила. На первый взгляд, женщина чувствовала себя достаточно хорошо – могла, например, подняться на два лестничных пролета без одышки и болей в груди. Однако при первой встрече с анестезиологом она вспомнила, что после двух предыдущих операций у нее возникали проблемы с дыханием и ей в течение нескольких недель приходилось пользоваться дома кислородной подушкой. Однажды женщина даже лежала в реанимационной палате.

Это было серьезной проблемой. Анестезиолог знал предысторию пациентки, но я оставался в неведении до тех пор, пока мы не отработали чек-лист. Анестезиолог спросил меня, почему я планирую пребывание больной в реанимационной палате только в течение нескольких часов в день операции, если раньше у нее были серьезные проблемы с дыханием.

– Какие проблемы? – удивился я.

И тут я узнал все подробности. Мы решили понаблюдать женщину в больнице подольше, а кроме того, использовать ингаляторы во время и после операции, чтобы предотвратить проблемы с дыханием. Все сработало отлично, и ей даже не потребовалось подавать кислород.

Какой бы рутинной ни была операция, больные всегда чем-то непохожи друг на друга. Но при использовании чек-листа нам удается выявлять различные аллергии на лекарства, проблемы с оборудованием, ошибки с лекарствами или с маркировкой образцов биопсии. Мы стали лучше планировать операции и тщательнее готовились к приему больных. Даже не знаю, сколько серьезных вопросов могло бы пройти мимо нашего внимания и привести к осложнениям, если бы не чек-листы. Но и они полностью не защищали от ошибок. Обычно мы проявляли бдительность и внимание, благодаря чему предупреждали какие-то проблемы. Но те, что мы пропускали, могли привести к осложнениям.

У меня был случай, когда чек-лист спас больному жизнь. Некто Хагерман, как мы будем его называть, – пациент в возрасте 53 лет, отец двоих детей и руководитель одной из местных компаний, был доставлен для удаления правого надпочечника в связи с тем, что внутри него развивалась очень необычная опухоль под названием феохромоцитома. Опухоли такого типа приводят к вбросу опасных уровней адреналина, и удалить их довольно сложно. Встречаются они редко, но в последние годы у меня возник интерес к эндокринной хирургии, в которой я приобрел определенный опыт. На сегодняшний день я удалил примерно 40 опухолей с надпочечников без хирургических осложнений. Поэтому, когда Хагерман пришел ко мне на консультацию, я считал, что смогу ему помочь. Но риск осложнения всегда существует. Я объяснил, что основная опасность связана с отделением надпочечника от полой вены – основного сосуда, через который кровь возвращается к сердцу. Если нанести повреждение полой вене, то это может привести к угрожающему жизни кровотечению. Но вероятность такой травмы, как я заверил пациента, была мала.

Когда ты находишься в операционной, то хирургическое вмешательство может либо закончиться осложнением, либо нет. В данном случае оно возникло. Я делал лапароскопическую операцию и высвобождал с помощью инструментов опухоль, наблюдая ее через видеомонитор, на который подавалось изображение с камеры, введенной в тело пациента. Все шло нормально. Мне удалось приподнять и отодвинуть печень, под которой я обнаружил мягкую желтоватую массу, напоминающую желток сваренного вкрутую яйца. Я стал отделять ее, и хотя эта работа требовала много сил, особо трудной ее назвать нельзя. Я уже почти отделил опухоль, как вдруг сделал то, чего никогда не делал, – проткнул полую вену.

Это была катастрофа. С таким же успехом я мог бы проткнуть сердце пациента. Почти вся его кровь всего за 60 секунд вылилась в брюшную полость. Я, не теряя времени, вскрыл грудную клетку и живот настолько широко, насколько мог. Потом взял в руки сердце и стал делать прямой массаж: раз, два, три – нажатие, раз, два, три – нажатие, чтобы мозг пациента не остался без крови. Помогавший мне ординатор поддерживал давление в полой вене, чтобы уменьшить кровотечение. Но по реакции сердца в моих руках я понял, что оно слабеет.

Я уже решил, что все кончено, что мы никогда не вывезем Хагермана из операционной живым и что я его убил. Но перед операцией мы отрабатывали чек-лист. Когда я дошел до места, где мне нужно было определить, какое количество крови может понадобиться для переливания, то ответил, что обычно не допускаю больших кровопотерь и что, как правило, пациент теряет не больше 100 куб. мл крови. Я был уверен в себе. Я готовился к этой операции, и поэтому добавил, что опухоль прижата к полой вене, вследствие чего существует как минимум теоретическая вероятность серьезной кровопотери. Медсестра восприняла мои слова как приказ к действию и заказала четыре единицы эритроцитарной массы, как она потом сказала, на всякий случай. В банке крови все подготовили, и только одно это спасло пациенту жизнь.

Не меньшее воздействие, чем сам чек-лист, на нас оказала связанная с ним дисциплина. На момент начала операции из всех присутствовавших (анестезиолог, помогающая ему медсестра, хирург-ординатор, операционная сестра, хирургическая сестра, студент-медик) я до этого работал только с двумя, а хорошо знал лишь ординатора. Но когда мы все представились – Атул Гаванде, хирург, Рич Баффорд, хирург-ординатор, Сью Тварди, медсестра, то поняли, что с бóльшим вниманием относимся друг к другу. Мы проверили правильность фамилии пациента на идентификационном браслете и определились с тем, на каком надпочечнике делаем операцию. Анестезиолог подтвердил, что у него никаких проблем не предвидится. В таком же духе ответили медсестры. Мы проверили, вводились ли пациенту антибиотики и на месте ли теплое одеяло. На ногах у больного были надувные «сапоги», чтобы предотвратить образование тромбов. Мы вошли в операционную как незнакомцы, но к моменту, когда скальпель коснулся кожи пациента, уже были единой командой.

В результате, когда я допустил перфорацию и навлек на всех нас беду, каждый знал, что делать. Хирургическая сестра экстренно потребовала дополнительный персонал и почти мгновенно получила кровь из банка крови. Анестезиолог занялся переливанием, используя одну упаковку за другой. Были предприняты меры к получению затребованного мной оборудования. Я попросил найти сосудистого хирурга, чтобы тот помог анестезиологу расширить внутривенный доступ, а также постоянно информировать банк крови о наших потребностях. Мы как команда экономили мое время и время больного. За весь период операции ему влили 30 пакетов крови. Хагерман потерял в три раза больше крови, чем содержалось в его организме до операции. Следя за показаниями кровяного давления и массируя напрямую сердце, мы добились нормального кровообращения. Сосудистый хирург и я получили достаточно времени, чтобы заделать полую вену. Я почувствовал, как сердце пациента снова забилось. Мы наложили швы, закончили операцию, и Хагерман остался жив.

Не могу сказать, что для пациента все обошлось без последствий. Поскольку в течение длительного периода его кровяное давление оставалось низким, у пациента повредился зрительный нерв, и он ослеп на один глаз. Хагерман много дней пролежал под кислородной маской и несколько месяцев не мог работать. Мне было не по себе от того, через что я заставил его пройти. Хотя я извинился перед пациентом и постоянно его наблюдал, прошло много времени, прежде чем ко мне вернулась уверенность хирурга. Я уже не мог делать адреналэктомию, не думая об этом случае. В каком-то смысле это было хорошо. Я даже старался усовершенствовать хирургическую технику, чтобы полностью исключить перфорацию полой вены и никогда больше не повторять таких ошибок.

Правда, именно благодаря операции, которую я сделал Хагерману, я понял, на что способны чек-листы. Мне даже не хочется думать о том, чем бы могла закончиться операция. Я не могу себе представить, как бы я вышел из операционной и сообщил его жене о том, что ее муж умер.

Не так давно я разговаривал с Хагерманом, который очень удачно продал свою компанию и сейчас занимается раскруткой другой фирмы. Он работает три дня в неделю и даже водит машину.

Хагерман признался, что с одним глазом ему жить трудновато, но он к этому уже привык, ни о чем не сожалеет и ни на кого не злится. Для меня это самое главное. Человек рад уже тому, что остался жив. Я спросил, могу ли рассказать эту историю другим людям. «Конечно, – ответил Хагерман. – Буду только рад».

Приложение

Примеры чек-листов

Дверь переднего грузового люка

Отказ двигателя в полете

Чек-лист хирургической безопасности

Чек-лист для разработки чек-листов

Литература

Предисловие

S. Gorovitz and A. MacIntyre, «Toward a Theory of Medical Fallibility,» Journal of Medicine and Philosophy 1 (1976): 51–71.

M. Hamilton and E. N. Thompson, «The Role of Blood Pressure Control in Preventing Complications of Hypertension,» Lancet 1 (1964): 235–39. См. также: VA Cooperative Study Group, «Effects of Treatment on Morbidity of Hyper tension,» Journal of the American Medical Association 202 (1967): 1028–33.

R. L. McNamara et al., «Effect of Door-to-Balloon Time on Mortality in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,» Journal of the American College of Cardiology 47 (2006): 2180–86.

E. H. Bradley et al., «Strategies for Reducing the Door-to-Balloon Time in Acute Myocardial Infarction,» New England Journal of Medicine 355 (2006): 2308–20.

E. A. McGlynn et al., «Rand Research Brief: The First National Report Card on Quality of Health Care in America,» Rand Corporation, 2006.

American Bar Association, Profile of Legal Malpractice Claims, 2004–2007 (Chicago: American Bar Association, 2008).

Глава 1. Проблема исключительной сложности

M. Thalmann, N. Trampitsch, M. Haberfellner, et al., «Resuscitation in Near Drowning with Extracorporeal Membrane Oxygenation,» Annals of Thoracic Surgery 72 (2001): 607–8.

Society of Critical Care Medicine, Critical Care Statistics in the United States, 2006.

J. E. Zimmerman et al., «Intensive Care Unit Length of Stay: Benchmarking Based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV,» Critical Care Medicine 34 (2006): 2517—29.

Y. Donchin et al., «A Look into the Nature and Causes of Human Errors in the Intensive Care Unit,» Critical Care Medicine 23 (1995): 294–300.

N. Vaecker et al., «Bone Resorption Is Induced on the Second Day of Bed Rest: Results of a Controlled, Crossover Trial,» Journal of Applied Physiology 95 (2003): 977—82.

Centers for Disease Control, «National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report, 2004, Data Summary from January 1992 through June 2004, Issued October 2004,» American Journal of Infection Control 32 (2004): 470—85.

P. Kalfon et al., «Comparison of Silver-Impregnated with Standard Multi-Lumen Central Venous Catheters in Critically ILL Patients,» Critical Care Medicine 35 (2007): 1032—39.

S. Ghorra et al., «Analysis of the Effect of Conversion from Open to Closed Surgical Intensive Care Units,» Annals of Surgery 2 (1999): 163—71.

Глава 2. Чек-лист

P. S. Meilinger, «When the Fortress Went Down,» Air Force Magazine, Oct. 2004, pp. 78–82.

J. R. Clarke, A. V. Ragone, and L. Greenwald, «Comparisons of Survival Predictions Using Survival Risk Ratios Based on International Classification of Diseases, Ninth Revision and Abbreviated Injury Scale Trauma Diagnosis Codes,» Journal of Trauma 59 (2005): 563—69.

J. V. Stewart, Vital Signs and Resuscitation (Georgetown, TX: Landes Bioscience, 2003).

S. M. Berenholtz et al., «Elimi nating Catheter-Related Bloodstream Infections in the Intensive Care Unit,» Critical Care Medicine 32 (2004): 2014—20.

M. A. Erdek and P. J. Pronovost, «Improvement of Assessment and Treatment of Pain in the Critically ILL,» International Journal for Quality Improvement in Healthcare 16 (2004): 59–64.

S. M. Berenholtz et al., «Improving Care for the Ventilated Patient,» Joint Commission Journal on Quality and Safety 4 (2004): 195–204.

P. J. Pronovost et al., «Improving Com munication in the ICU Using Daily Goals,» Journal of Critical Care 18 (2003): 71–75.

Berenholtz et al., «Improving Care.»

K. Norris, «DMC Ends 2004 in the Black, but Storm Clouds Linger,» Detroit Free Press, March 30, 2005.

P. J. Pronovost et al., «An Intervention to Reduce Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU,» New England Journal of Medicine 355 (2006): 2725—32.

Глава 3. Конец эпохи зодчего

S. Glouberman and B. Zimmerman, «Complicated and Complex Systems: What Would Successful Reform of Medicare Look Like?» discussion paper no. 8, Commission on the Future of Health Care in Canada, Saskatoon, 2002.

Portfolio at www.mcsal.com.

Data from the Dartmouth Atlas of Health Care, www.darmouthatlas.org.

R. J. McNamara, «Robert J. McNamara, SE, FASCE,» Structural Design of Tall and Special Buildings 17 (2008): 493–512.

Joe Morgenstern, «The Fifty-Nine-Story Crisis,» New Yorker, May 29, 1995.

U.S. Census data for 2003 and 2008, www.census.gov; K. Wardhana and F. C. Hadipriono, «Study of Recent Building Failures in the United States,» Journal of Performance of Constructed Facilities 17 (2003): 151–58.

Глава 4. Идея

Hurricane Katrina events and data from E. Scott, «Hurricane Katrina,» Managing Crises: Responses to Large-Scale Emergencies, ed. A. M. Howitt and H. B. Leonard (Washington, D.C.: CQ Press, 2009), pp. 13–74.

Wal-Mart events and data from S. Rosegrant, «Wal-Mart’s Response to Hurricane Katrina,» Managing Crises, pp. 379–406.

D. Gross, «What FEMA Could Learn from Wal-Mart: Less Than You Think,» Slate, Sept. 23, 2005, http://www.slate.com/id/2126832.

Scott, «Hurricane Katrina,» p. 49.

D. L. Roth, Crazy from the Heat (New York: Hyperion, 1997).

J. Adams and K. Rivard, In the Hands of a Chef: Cooking with Jody Adams of Rialto Restaurant (New York: William Morrow, 2002).

Глава 5. Первая попытка

T. G. Weiser et al., «An Estimation of the Global Volume of Surgery: A Modelling Strategy Based on Available Data,» Lancet 372 (2008): 139–44.

A. A. Gawande et al., «The Incidence and Nature of Surgical Adverse Events in Colorado and Utah in 1992,» Surgery 126 (1999): 66–75.

Weiser, «An Estimation,» and World Health Organization, World Health Report, 2004 (Geneva: WHO, 2004). See annex, table 2.

P. K. Lindenauer et al., «Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improve ment,» New England Journal of Medicine 356 (2007): 486–96.

S. Johnson, The Ghost Map (New York: Riverhead, 2006).

S. P. Luby et al., «Effect of Handwashing on Child Health: A Randomised Controlled Trial,» Lancet 366 (2005): 225–33.

A. A. Gawande and T. G. Weiser, eds., World Health Organization Guidelines for Safe Surgery (Geneva: WHO, 2008).

M. A. Makary et al., «Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery,» Journal of the American College of Surgeons 204 (2007): 236–43.

J. B. Sexton, E. J. Thomas, and R. L. Helmsreich, «Error, Stress, and Teamwork in Medicine and Aviation,» British Medical Journal 320 (2000): 745–49.

Preliminary data reported in «Team Communication in Safety,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 3.

Makary et al., «Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery.»

«Preflight Checklist’ Builds Safety Culture, Reduces Nurse Turnover,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 1–4.

L. Lingard et al. «Getting Teams to Talk: Development and Prior Implementation of a Checklist to Promote Inter personal Communication in the OR,» Quality and Safety in Health Care 14 (2005): 340–46.

Глава 6. Фабрика чек-листов

D. J. Boorman, «Reducing Flight Crew Errors and Minimizing New Error Modes with Electronic Checklists,» Proceedings of the International Conference on Human-Computer Interaction in Aeronautics (Toulouse: Editions Cepaudes, 2000), pp. 57–63; D. J. Boorman, «Today’s Electronic Checklists Reduce Likelihood of Crew Errors and Help Prevent Mishaps,» ICAO Journal 56 (2001): 17–20.

National Traffic Safety Board, «Aircraft Accident Report: Explosive Decompression – Loss of Cargo Door in Flight, United Airlines Flight 811, Boeing 747–122, N4713U, Honolulu, Hawaii, February 24, 1989,» Washington D.C., March 18, 1992.

S. White, «Twenty-Six Minutes of Terror,» Flight Safety Australia, Nov. – Dec. 1999, pp. 40–42.

A. Degani and E. L.Wiener, «Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist,» NASA Contractor Report 177549, Ames Research Center, May 1990.

Aviation Safety Reporting System, «ASRS Database Report Set: Checklist Incidents,» 2009.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report,» Department of Transport, London, Sept. 2008.

M. Fricker, «Gordon Brown Just 25 Feet from Death in Heathrow Crash,» Daily Mirror, Jan. 18, 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008,» Department of Transport, London, Feb. 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008»; Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S3/2008,» Department of Transport, London, May 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report: Accident to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at London Heathrow Airport on 17 January «Department of Transport, London, Sept. 2008.

Federal Aviation Administration, Airworthiness Directive; Boeing Model 777–200 and -300 Series Airplanes Equipped with Rolls-Royce Model RB211-TRENT 800 Series Engines, Washington, D.C., Sept. 12, 2008.

E. A. Balas and S. A. Boren, «Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement,» Yearbook of Medical Informatics (2000): 65–70.

National Library of Medicine, «Key Medline Indicators,» Nov. 12, 2008, accessed at www.nlm.nih.gov/bsd/bsd_key.html.

National Transportation Safety Board, «Safety Recommendations A-09-17-18,» Washington, D.C., March 11, 2009.

Глава 7. Тестирование

Joint Commission, Sentinel Event Alert, June 24, 2003.

R. D. Scott, «The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention,» Centers for Disease Control, March 2009.

The checklist can be accessed at www.who.int/safesurgery.

The videos can be viewed at www.safesurg.org/materials.html.

A. B. Haynes et al., «A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,» New England Journal of Medicine 360 (2009): 491–99.

Глава 8. Герой эпохи чек-листов

T. Wolfe, The Right Stuff (New York: Farrar, Straus and Giroux, 1979).

H. Breiter et al., «Functional Imaging of Neural Responses to Expectancy and Experience of Monetary Gains and Losses,» Neuron 30 (2001): 619–39.

Wesco Financial Corporation, Securities and Exchange Commission, Form 8-K filing, May 4, 2005.

G. H. Smart, «Management Assessment Methods in Venture Capital: An Empirical Analysis of Human Capital Valuation,» Journal of Private Equity 2, no. 3 (1999): 29–45.

G. H. Smart and R. Street, Who: The A Method for Hiring (New York: Ballantine, 2008).

J. Olshan and I. Livingston, «Quiet Air Hero Is Captain America,» New York Post, Jan. 17, 2009.

M. Phillips, «Sully, Flight 1549 Crew Receive Keys to New York City,» The Middle Seat, blog, Wall Street Journal, Feb. 9, 2009, http://blogs.wsj.com/middleseat/2009/02/09/.

«Sully’s Tale,» Air & Space, Feb. 18, 2009.

C. Sullenberger and J. Zaslow, Highest Duty: My Search for What Really Matters (New York: William Morrow, 2009).

Testimony of Captain Terry Lutz, Experimental Test Pitot, Engineering Flight Operations, Airbus, National Transportation Safety Board, «Public Hearing in the Matter of the Landing of US Air Flight 1549 in the Hudson River, Weehawken, New Jersey, January 15, 2009,» Jan. 11, 2009.

«Group Chairman’s Factual Report of Investigation: Cockpit Voice Recorder DCA09MA026,» National Transportation Safety Board, April 22, 2009.

W. Langewiesche, «Anatomy of a Miracle,» Vanity Fair, June 2009.

Testimony of Captain Chesley Sullenberger, A32 °Captain, US Airways, National Transportation Safety Board, Public Hearing, Jan. 9, 2009.

Благодарности

Эта книга появилась благодаря трем категориям людей: тем, кто помогал ее писать, тем, кто поделился идеями, и тем, чья поддержка позволила воплотить эти идеи в реальность. Поскольку в ней использованы результаты исследований в областях, специалистом в которых я не являюсь, то количество тех людей, кому я хоть чем-то обязан, очень велико. Но без всех них книга никогда бы не была закончена.

Прежде всего я обязан тем, кто довел мои случайные мысли об ошибках и чек-листе до уровня книги. Мой агент Тина Беннет сразу поняла всю важность будущей книги, стоило ей только ознакомиться с моими наметками, связанными с чек-листом. Мой редактор из журнала The New Yorker, незаменимый Генри Файндер, показал, как мне лучше структурировать черновик, а моим мыслям придать бóльшую стройность. Лора Шонхерр, блестящая и неустанная помощница в моих исследованиях, нашла почти все источники, проверила все приводимые мной факты, давала крайне важные советы и не позволила мне солгать. Рослин Шлосс сделала тщательную вычитку и окончательное редактирование. В издательстве Metropolitan Books Рива Хохерман вдохновенно и со знанием дела читала текст на всех этапах создания книги и делилась со мной своими советами. Но больше всего я обязан издателю Саре Берштель, с которой я сотрудничаю уже больше 10 лет. Эта умная, жесткая и неутомимая женщина проработала не один мой черновик, помогла мне заострить каждый раздел и спасла меня от многочисленных ошибок в выборе тона и образа мышления. Более того, она с удивительной эффективностью следила за всеми этапами издания книги.

Что касается самих идей и рассказов из жизни, эти идеи подтверждающих, то я бесконечно благодарен за них многим и многим. Дональд Бервик научил меня системному подходу и открыл мне глаза на возможности чек-листов в медицине. Питер Проновост не только предоставил важнейший источник идей, изложенных в его основополагающем труде по интенсивной терапии, но также рассказал мне, как чек-листы могут принести пользу буквально всем. Люсьен Лип, Дэвид Бейтс и Бервик были теми, кто предложил мою кандидатуру для работы во Всемирной организации здравоохранения. Сэр Лиам Дональдсон, посланник ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, ставший инициатором международной программы по сокращению смертей в результате хирургических вмешательств, допустил меня к руководству этой программой, а затем показал, как оно на деле осуществляется в общественном здравоохранении. Полин Филип, исполнительный директор ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, откликнулась на мое предложение и доказала свою исключительную добросовестность и эффективность при выполнении программы, которая сегодня реализуется в десятках стран.

Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чан, а также ее советник Ян Смит, заместитель генерального директора Дэвид Хейман и помощник генерального директора Тим Эванс тоже оказали мне неоценимую помощь. Моя особая благодарность Джеральду Дзикану, с которым я почти ежедневно работаю последние три года, Вивьен Алан, Хилари Коатс, Арморель Данкан, Суйон Хван, Хелен Хьюз, Ангеле Ласхоэр, Клэр Лемер, Агнессе Леоцакос, Дугласу Ноблу, Пэту Мартину, Кристин Стейв, Фионе Стюарт-Миллс и Джулии Сторр. В компании Boeing Даниэль Бурман оказался прекрасным партнером, с которого начались разработка, тестирование и внедрение клинических чек-листов для таких сфер, как безопасное деторождение, контроль за кишечными инфекциями, кризисные ситуации в операционной, наблюдение за больными гриппом H1N1 и для других. Джейми и Кристофер Купер-Хон, Роман Эмманюэль, Мала Гаонкар, Оливер Харман, Дэвид Гринспен и Йен и Илин Ли были среди тех, кто вовремя меня поддерживал.

В Гарвардской школе общественного здравоохранения сторонниками чек-листов оказались Уильям Бери, Том Вайзер и Алекс Хейнс. Программа ВОЗ по безопасности в хирургии, которую я описываю в этой книге, во многом опиралась на Абдель-Хади Брейзата, лорда Ару Дарзи, Е. Пэтчен Деллинджера, Теодора Эрбозу и Сидхира Джозефа, а также на Пасциенце Кабатала, Мари Лапитан, Алана Мери, Кришну Мурти, Ричарда Резника и Брайса Тейлора, которые занимались непосредственно исследовательской работой на восьми наших объектах. Приношу благодарность Брюсу Барракло, Искандеру Сайеку, Мартину Макари и Дидье Пите – руководителям нашей научно-консультационной группы; Мартину Флетчеру и лорду Нарендре Пателю из Национального агентства по безопасности пациентов в Великобритании, а также множеству сотрудников ВОЗ, работавших над проблемой безопасной хирургии; Алексу Арриага, Анжеле Бадер, Келли Бернье, Бриджеру Крейгу, Рейчел Дайер, Прия Десаи, Лизи Эдмондсон, Люке Фанку, Стюарту Липсицу, Скотту Регенбогену и моим коллегам – хирургам из Объединенного центра Бригэм и Центра женского здоровья, а также Фонда Макартуров.

Выражаю свои искреннюю признательность всем экспертам, названным в этой книге, за их доброту и терпение при оказании мне помощи в своих областях. Хочу еще назвать журналиста Джонатана Каца, который открыл мне двери в мир строительства высотных зданий; Датчу Леонарду и Арнольду Хоуитту, которые рассказали мне про ураган «Катрина»; Нуньо Алвесу и Эндрю Эберту – поварам-соусникам из ресторана Rialto, позволившим мне вторгнуться на их кухню; Юджину Хиллу, который отправил мне работу Джеффа Смарта; а также Маркусу Семелу – исследователю из моей группы, который анализировал данные, полученные из поликлинического центра «Гарвардский авангард» и иллюстрирующие всю сложность клинической работы, а также национальную статистику по смертности в хирургии. Кэйти Томпсон помогла мне с анализом и проверкой данных, использованных при написании мной статьи «Чек-лист» для журнала The New Yorker, из которой впоследствии выросла эта книга.

Наконец, мы дошли до тех, без кого мой писательский труд, исследования и хирургия были бы невозможны. Это мой административный директор Элизабет Морзе, доказавшая свою незаменимость, всегда оставаясь спокойной, оказывая мне круглосуточную помощь и давая неоценимые советы; Майкл Зиннер, заведующий моим хирургическим отделением в больнице Объединенного центра Бригэм и Центра женского здоровья; Арни Эпстейн, декан факультета организации здравоохранения в Гарвардской школе общественного здравоохранения, оказали мне помощь при реализации данного проекта, как и при реализации многих других проектов, осуществленных в последний десяток лет. Дэвид Ремник, редактор журнала The New Yorker, был ко мне всегда добр, внимателен и все это время никогда обо мне не забывал. Я очень рад, что на моем пути повстречались такие прекрасные люди.

Но наиболее важны для меня две последние группы. Это мои пациенты – как те, кто позволил мне рассказать о них, так и те, кто просто доверил мне свое здоровье. Им я обязан своим опытом больше, чем кому-либо. Кроме того, у меня есть семья: моя жена Кэтлин Хобсон и дети – Хантер, Хэтти и Уолкер. Именно им больше всего доставалось от моих все время меняющихся планов и желаний. Но они всегда помогали мне найти время для написания моей работы, участвовали в ней и напоминали мне, что это еще не все. Моя благодарность им безмерна.

Об авторе

Атул Гаванде автор книг «Лучше» (Better) и «Осложнения» (Complications). Он – лауреат Фонда Макартуров, специалист по общей и эндохирургии в объединенном центре Бригхэм и женского здоровья в Бостоне, постоянный автор журнала The New Yorker, доцент Гарвардской медицинской школы и Гарвардской школы здравоохранения. Кроме того, возглавляет программу ВОЗ по безопасной хирургии. Женат, имеет троих детей, проживает в Ньютоне, штат Массачусетс.

Примечания

1

Фамилия и имя пациента по просьбе Джона не сообщаются. – Прим. авт.

2

Скопление воздуха или газов в плевральной полости. – Прим. ред.

3

Врач, отвечающий за искусственное кровообращение при проведении операций на открытом сердце и кровеносных сосудах. – Прим. ред.

4

Назван в честь Фредерика Ли и Джозефа Фраумени-младшего, американских врачей, которые описали этот синдром. – Прим. ред.

5

Акция протеста американских колонистов 16 декабря 1773 г. в ответ на действия британского правительства, в результате которой в Бостонской гавани был уничтожен груз чая, принадлежавший английской Ост-Индской компании. – Прим. ред.

6

Джулия Чайлд (1912–2004) – ведущая на американском телевидении. Американский шеф-повар, соавтор книги «Осваивая искусство французской кухни». – Прим. ред.

7

Глютен (лат. Gluten – клей), или клейковина – понятие, объединяющее группу запасающих белков, обнаруженных в семенах злаковых растений, в особенности пшеницы, ржи, овса и ячменя. – Прим. ред.

8

Стома (лат. stoma, множ. stomata) в хирургии – искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого органа (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой. – Прим. ред.

9

Вулф Т. Битва за космос. – СПб.: Амфора, 2006. В другом переводе на русский название книги «Нужная вещь». – Прим. ред.

10

Супергерой из комиксов компании Marvel Comics. – Прим. ред.

Content

Атул Гаванде
Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Предисловие

Глава 1 Проблема исключительной сложности

Глава 2 Чек-лист

Глава 3 Конец эпохи зодчего

Глава 4 Идея

Глава 5 Первая попытка

Глава 6 Фабрика чек-листов

Глава 7 Тестирование

Глава 8 Герой эпохи чек-листов

Глава 9 Спасение

Приложение

Литература

Благодарности

Об авторе

Примечания