Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская, Андрей Евгеньевич Мухоморов

Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов

Введение

Термин «дефектология» отражает устаревшие представления о «дефектной» психике лиц с трудностями развития или формирования школьных навыков. Нередко индивиды с трудностями развития имеют преимущества, обусловленные компенсаторными возможностями головного мозга.

Таким образом, термином «дефектология» пользуются в силу традиции, вкладывая в это понятие иные, нежели прежде представления. В курсе клинической дефектологии рассматриваются такие проблемы эволютивной психиатрии и психологии, как умственная отсталость и нарушения в формировании школьных навыков.

Глава 1 Диагностика умственной отсталости

Введение Общие представления об интеллекте

Наиболее характерной чертой отсталых людей является то, что их интеллектуальный уровень ниже, чем у среднего человека в обществе. Отсталые люди «медлительны», «несостоятельны», «тупы» в своих способностях учиться и справляться с проблемами повседневной жизни. Общие представления о такой несостоятельности фокусируются в понятии «интеллект». В понятии интеллект MacMillan (1982) выделил три общие характерные черты:

1. способность обучаться;

2. совокупность приобретенных знаний;

3. адаптируемость индивида, особенно к новым условиям.

Таким образом «интеллект» определяется как «целенаправленное адаптивное поведение» или как способность накапливать знания и производить умственные операции для успешного преодоления трудностей реальной жизни. Интеллектуальное функционирование включает такие когнитивные процессы, как мышление, память, а также владение общей информацией и словарем. Однако такое определение не является достаточным, поскольку в нем не учитываются физические, сенсорные и личностные признаки. Кроме того, накопленные знания и определенные типы логического мышления специфичны по своей природе и отражают специфические интересы человека и его опыт.

В понятие «интеллект» входят общие свойства – логическое мышление и способность обучаться (фактор g – «general ability» Спирмена) и специфические факторы, зависящие от опыта и обучения. Терстоун (1938) используя факторный анализ выделил 57 факторов когнитивных способностей. Из них 8 факторов, поддающихся ясной интерпретации:

S (Space) пространственный – способность воспринимать и сравнивать пространственные паттерны.

V (Verbal comprehension) вербальное понимание: способность к определению значения слов и, более широко, к пониманию речи и оперированию вербальными отношениями.

W (Word fluency) беглость речи: способность быстро продуцировать слова в соответствии с определенными ограничениями в отношении их буквенного состава.

N (Number facility) легкость числовых операций: скорость и точность выполнения простых арифметических действий.

I (Induction) индукция: способность выводить правила, которым подчиняется конкретный выбор стимулов.

P (Perceptual speed) перцептивная скорость: скорость и точность обнаружения определенных визуальных стимулов в массиве материала или сравнение таких стимулов с какими‑либо другими.

D (Deduction) дедукция: способность строить рассуждения от предпосылок к точным выводам.

V (Rote memory) механическая память: способность заучивать и воспроизводить по памяти произвольные связи между стимулами, такими как слова и числа.

Терстоун и другие ученые считают, что результаты факторного анализа тестов на интеллект свидетельствуют об «иерархической» организации когнитивных способностей. Дж. П. Гилфорд в своей книге «Природа человеческого интеллекта» отстаивает так называемую модель «структуры интеллекта» (SI).

На научном уровне необходимы комплексные усилия, чтобы определить специальные навыки, составляющие интеллект. Гилфорд (1956) описал не менее 120 отдельных компонентов интеллекта и разработал тесты для определения большинства из них. Позже Гарднер (1983) предположил, что существуют отдельные «составные интеллекта» в лингвистической, музыкальной, логико – математической, пространственной, телесно – кинестетической и личностной сферах. В качестве метода выделения отдельных умственных способностей используется факторный анализ, с помощью которого определяется степень независимости различных черт. Общие свойства интеллекта – фактор g обнаруживается в большинстве тестов на интеллект. Йенсен (1982) пишет: «по существу, один и тот же фактор g выясняется набором тестов, которые внешне отличаются друг от друга. В отличие от всех других факторов, «g» не привязан ни к одному из отдельных типов содержания элементов теста или к приобретенным когнитивным навыкам».

Вернон (1971) и Сноу (1978) предложили «иерархическую модель интеллекта» в основе которой лежат представления о том, что «интеллектуальные способности образуют иерархию с фактором общего «g» на вершине; две основные группы факторов, вербально познавательные способности и пространственно – механические способности находятся на втором уровне; второстепенные группы факторов – на третьем; и специальные факторы находятся внизу. Иерархические модели учитывают данные корреляций в структуре интеллекта».

Следует также отметить, что сами тесты на интеллект не являются достаточно объективными критериями. Так как не существует универсального определения отсталости, создатели тестов вводят в методики вопросы, отражающие изменения в их собственном понимании интеллекта. Тесты IQ были созданы для прогнозирования успеваемости в школе, но существуют некоторые сомнения относительно того, одинаковые ли способности требуются для успехов в учебе и в реальной жизни. Мотивационные и личностные факторы имеют важное значение в жизнедеятельности людей с низкими показателями школьной успеваемости. Оказавшись в ситуации, благоприятствующей успеху, они могут полностью изменить свое поведение. Следует также учитывать влияние институциализации, «навешивания ярлыков», помещение во вспомогательную школу и т. п.

Таким образом, большинство специалистов соглашаются с тремя основными положениями, касающимися умственной отсталости:

• умственная отсталость подразумевает субнормальное развитие;

• некоторые виды умственной отсталости имеют известное органическое происхождение, а некоторые не имеют;

• мотивационные и личностные факторы играют существенную роль в жизнедеятельности людей с нормальным интеллектом.

Теория развития

Основная идея теории развития сформулирована Зиглером (1963):

«Внимание психолога, ориентированного на развитие, всегда привлекали феномены развития и изменения, а также порядок, последовательность и очевидная правомерность эволюции от рождения или зачатия организма до достижения им зрелости. Теоретической задачей такого психолога стали конструктивные принципы, или конструкты, позволяющие понять такие изменения. Такие принципы не имеют почти никакого отношения к временным факторам, а, скорее, к тем процессам, происходящим в личности и ее окружении, которые влияют на изменения в поведении».

Развитие включает относительно предсказуемые изменения внутренних психических структур, которые происходят с течением времени и приводят индивида в состояние зрелости; такие изменения отчасти происходят благодаря действиям самого организма, а отчасти вследствие изменения окружающей среды.

Что же представляет собой состояние зрелости? Пиаже считает формальное операционное мышление уровнем зрелости когнитивного развития. Вернер и Каплан (1963) полагают, что конечной точкой развития является «осмысление предметов», а Фрейд наивысшим уровнем психосексуального развития называет генитальную стадию.

Большое значение для психологии развития имели работы Жана Пиаже. Прежде всего, Пиаже является теоретиком когнитивного развития. Пиаже почти всегда отводит ведущую роль процессам, а не содержанию мышления. Вторым вопросом, представляющим интерес для Пиаже, является эпистемология, или то, каким образом человек приобретает знания. Среди достижений Пиаже – классификация развития всех мыслительных процессов ребенка по четырем качественно различным стадиям: сенсомоторная, дооперациональная, конкретных операций и формальных операций. Предположение Пиаже о существовании единой основной психической структуры часто находило подтверждение в различное время в отношении отдельных детей. Это позволило Фишеру (1980) сделать заключение, что «неравномерность является правилом развития». Таким образом, хотя в любой группе детей различные способности развиваются в определенном возрасте, одни дети некоторые навыки усваивают легче, чем другие, и, наоборот, другим детям те же навыки даются труднее.

Теорию когнитивного развития Пиаже можно расширить, используя три группы факторов: фактор окружающей среды, мотивационно – эмоциональный и эндогенный. Каждый из них оказывает достаточно глубокое влияние на развитие ребенка, и помогает дать более полную картину ребенка в развитии.

Компромиссный взгляд на роль среды в развитии предложен в модели взаимодействия Самероффа (1975). Обеспокоенный непригодностью тестов на развитие ребенка для прогнозирования развития способностей в более позднем возрасте Самерофф пришел к следующему заключению: развиваются и ребенок и окружающая среда, т. е. они постоянно действуют и реагируют, взаимодействуя друг с другом. Целый ряд взаимодействий, начиная с раннего младенчества, может отклонить развитие ребенка от первоначальной направленности.

Рассматривая окружающую среду, необходимо также знать не только то, что она изменяется по мере развития ребенка, но и то, что она намного шире, чем принято считать. Исследование роли отца в развитии ребенка началось только в 70–е годы. Также недостаточно исследованной областью остается влияние рождения ребенка на сиблингов и функционирование семьи. На развитие ребенка оказывают также такие социоэмоциональные факторы, как повторяющийся опыт успехов и неудач, позитивные или негативные тенденции реакций, самостоятельность или зависимость и т. п.

Наконец существует ряд эндогенных факторов, влияющих на развитие. Это пол, раса и генетическая наследственность. Эти биологические данные могут влиять на уровень развития ребенка, степень его социальной адаптации и возможность воздействия других факторов.

Таким образом, помимо традиционной проблематики когнитивных и лингвистических феноменов теории развития, необходимо уделять должное внимание многим мотивационным, экологическим и эндогенным факторам, составляющим целостность ребенка.

•  Развитие при органической и наследственной отсталости

У лиц с проявлениями наследственной отсталости без наличия какой‑либо известной органической этиологии обычно наблюдается легкий или умеренный уровень умственной отсталости. Коэффициент их интеллекта находится в пределах нижнего края гауссовского распределения интеллекта. Люди с наследственной отсталостью отличаются темпом развития и пределами умственного развития. Дети с более высоким интеллектом развиваются быстрее, и их развитие заканчивается на более высоком уровне, но последовательность стадий одинакова. В раннем детстве способные дети находятся на более высоких стадиях развития, чем их сверстники со средним коэффициентом интеллекта.

Однако развитие умственно отсталых люди с известной этиологией могут требовать для своего описания иных категорий. Существует три гипотезы осмысления когнитивного развития умственно отсталых детей:

1)  Гипотеза сходной последовательности – прохождение тех же когнитивных стадий, которые проходят и дети без умственной отсталости.

По мнению Пиаже (1956) и Кольберга (1967) гипотеза сходства в последовательности развития применима ко всем детям независимо от их культурных, интеллектуальных и неврологических характеристик. Их точка зрения опирается на убежденность в том, что такая последовательность развития применима ко всем детям, независимо от их культурных, интеллектуальных и неврологических характеристик. Большая часть данных подтверждают это.

2)  Гипотеза сходности структур – наличие такой же структуры интеллекта, что и у детей без отсталости, на каждом уровне развития.

Эта гипотеза строится на положении о том, что в основе интеллектуального функционирования как нормальных детей, так и детей с наследственной умственной отсталостью лежат одинаковые процессы. Однако есть наблюдения, свидетельствующие о том, что дети с умственной отсталостью могут иметь иную структуру интеллекта. Исследования показали, что люди с отсталостью, отягощенной органическими дефектами, в познавательном аспекте отличаются от тех, у кого нет отклонений органического характера. Сходность структуры интеллекта при использовании теста Векслера наблюдается только между детьми с наследственной отсталостью и здоровыми детьми, тогда как такое сходство отсутствует у детей с органической этиологией отсталости.

3)  Сходство реакций на факторы среды – реакции на факторы среды аналогична реакции нормальных детей.

Развитие умственно отсталого ребенка в средней семье, где родители и сиблинги имеют нормальный уровень интеллекта, может значительно отличаться от развития наследственно отсталого ребенка из семьи низкого социально – экономического статуса, где родители и сиблинги сами обладают низким интеллектом.

Теория развития оказала большое влияние на исследование проблемы умственной отсталости и на работу с умственно отсталыми. Во – первых, благодаря этой теории были взяты на вооружение эффективные методы оценки функционирования отсталых людей, а также проведения вмешательства. Во – вторых, указывает на необходимость изучения внешних факторов в попытке понять поведение умственно отсталых людей. В – третьих, взаимовыгодное сосуществование психологии развития и исследований в области умственной отсталости снабжает информацией тех, кто работает с отсталыми детьми и дает знания о процессах нормального развития.

Диагностика интеллектуального развития детей 6–8 летнего возраста

Нередко недостатки интеллектуального развития не распознаются ни в дошкольном возрасте, ни в период предшкольной диспансеризации, а становятся явными лишь при поступлении ребенка в школу, когда он начинает испытывать серьезные трудности в овладении учебной деятельностью. Среди неуспевающих школьников начальных классов самую большую долю составляют дети с задержкой психического развития. Как известно, эта клиническая категория неоднородна: у детей обнаруживаются различный уровень и характер интеллектуальных нарушений, разное происхождение этих расстройств, различные потенциальные возможности дальнейшего развития. Неверный педагогический подход к этим детям может не только усугубить их отставание в развитии, но и привести к формированию у них отрицательных личностных качеств, стать причиной развитие у них психических расстройств.

Определение умственной отсталости американской ассоциации психических расстройств:

«Умственная отсталость – это субнормальное интеллектуальное функционирование человека, которое сопровождается ухудшением адаптационного поведения и проявляется на протяжении всего периода развития» (ААMD).

В этом определении учитывается три фактора:

1. субнормальное интеллектуальное функционирование (IQ ниже 70);

2. недостаточное адаптационного поведение (определяемого с помощью шкалы Винланда или на основании клинических данных);

3. психическая несостоятельность, которая прослеживается на протяжении всего периода развития (до 18 лет).

Фактор социальной адаптации признается не всеми исследователями, поскольку социальная адаптация является результатом влияния личностных и мотивационных факторов на любого человека вне зависимости от его интеллекта. Однако и интеллект, по мнению некоторых специалистов социально зависимый феномен. Человек может считаться умственно отсталым в одной системе и умственно достаточным в другой. Он может изменить свою роль, найдя подходящую для себя социальную группу. Тот или иное «понимание» умственной отсталости приводит к разным целям и методам медико – психологической интервенции. В одном случае это создание особых классов для отсталых детей, а в другом – интегрированное обучение отсталых детей вместе с более «нормальными» детьми. Справедливым будет исследование вопроса обучения и среды обитания умственно отсталых детей.

В настоящее время многие исследователи пришли к выводу о том, что методы, используемые в целях дифференциальной диагностики умственной отсталости, должны обладать всеми преимуществами тестов, а именно: удобством пользования, краткостью проводимого испытания, возможностью стандартизации и математической обработки данных.

Наиболее адекватным представляется сочетание количественного и качественного подходов в диагностической практике.

Самое широкое распространение из всех интеллектуальных тестов в психодиагностике получила методика Векслера (WAIS). В отечественной практике используется адаптированный вариант на русском языке, предназначенный для изучения интеллектуального развития детей от 5 до 16 лет.

Преимуществом теста Векслера является то, что он позволяет получить представления не только об общем уровне интеллекта, но и об особенностях его структуры благодаря объединению в нем субтестов, направленных на исследование различных, вербальных и невербальных (в детском варианте – 12), интеллектуальных характеристик, степень выраженности которых вычисляется по единой двадцатибалльной шкале.

Обращает на себя внимание тот факт, что субтесты, входящие в детскую методику Векслера, по содержанию практически не отличаются от широко применяемых в клинике патопсихологических качественных методик:

I и V субтесты – изучение кругозора и словарного запаса ребенка;

II субтест – умение пользоваться знаниями в конкретной ситуации;

III субтест – решение арифметических задач;

IV субтест – нахождение аналогий и сходства между понятиями;

VI субтест – воспроизведение ряда цифр;

VII субтест – нахождение недостающих деталей на картинках;

VIII субтест – последовательные картинки;

IX субтест – кубики Кооса;

Х субтест – составление предметов из отдельных частей;

XI субтест – корректурная проба;

XII субтест – лабиринты.

Прежде всего, используя данную методику не только для количественного, но и для качественного анализа, необходимо учитывать и строго фиксировать все индивидуальные свойства испытуемых, все особенности их поведения во время обследования. Это позволит более точно оценить характер имеющихся у них интеллектуальных нарушений и даст возможность установить, какое влияние на процесс выполнения заданий оказывают личностные и другие внеинтеллектуальные факторы.

Наибольший интерес представляют следующие показатели:

•  Особенности общения ребенка с экспериментатором.

Легко ли вступает в контакт, задает ли вопросы и какие, рассказывает что‑нибудь о себе и т. д. Если ребенок излишне застенчив, замкнут, плохо вступает в контакт, целесообразно начать его обследование с невербальных методик. Яркие кубики, картинки обычно вызывают интерес у ребенка, снимают скованность и страх. Когда ребенок немного привыкнет можно предложить ему вербальные методики. При этом не следует требовать от него развернутых ответов. Важно выяснить лишь то, насколько он понимает, знает различные предметы и явления, умеет обобщать, сравнивать их между собой. При квалификации дефекта необходимо учитывать тот момент, что низкие количественные показатели, полученные ребенком по вербальным субтестам, в данном случае скорее являются следствием речевой заторможенности.

Общительные дети обычно очень бурно реагируют на все вопросы и задания, часто переспрашивают, уточняют, приводят примеры из собственной жизни. В ряде случаев чрезмерно активных детей приходится останавливать и направлять в русло исследования.

•  Особенности мотивации:

Вызывает ли задание интерес, какова реакция на неуспех, как ребенок оценивает свои возможности и достижения. У детей с сильной познавательной мотивацией любое прерывание деятельности может вызвать переживание неуспеха, чувство неудовлетворенности. Поэтому в тех случаях, когда ребенок очень долго ориентируется в задании, ищет наиболее правильное решение и при этом укладываться в отведенный лимит времени, надо позволить выполнить ему задание до конца и зафиксировать индивидуальный темп работы. Количественная оценка должна выводится стандартным образом.

•  Динамические характеристики деятельности:

Импульсивность, расторможенность, поспешность в выполнении заданий или заторможенность, медлительность и истощаемость. Обследование детей с повышенной истощаемостью, низкой работоспособностью следует проводить в несколько этапов, давая им значительные перерывы для отдыха. Иногда имеет смысл перенести эксперимент на другой день. Такие дети выполняют задание очень медленно и часто не укладываются в отводимый лимит времени. Поэтому целесообразно не прерывать ребенка, не ограничивать времени выполнения заданий, чтобы выяснить, способен ли он в принципе справиться с ними, но обязательно учитывать индивидуальное время выполнения. Низкие показатели по субтестам, имеющим временные лимиты, считать следствием замедленного темпа психической деятельности.

•  Особенности внимания.

Отвлекаемость, колебания внимания, показатели самоконтроля.

•  Характеристика моторики.

Быстрота движений, координация, сила мышечного тонуса, точность движений и т. п.

•  Речевые особенности.

Трудности произношения, неверное употребление слов, оговорки, несформированность фразы, речевая инертность, нарушение регулирующей функции речи и проч.

•  Способы выполнения заданий.

Решает методом проб и ошибок или применяет логические приемы анализа, переносит ли найденный способ на аналогичное задание и т. д.

Таким образом, в отличие от стандартной процедуры тестового исследования, когда отмечается только результат выполнения задания, имеет смысл подробно и тщательно протоколировать весь ход эксперимента, фиксируя, по возможности, все, что делает и говорит испытуемый. При этом большое значение имеет тот факт, что практически не нарушается чистота самого теста, так как количественные оценки выводятся стандартным образом, а любые дополнения и изменения, внесенные экспериментатором, используются для качественного анализа полученных данных.

Ряд субтестов методики Векслера требуют более тщательного качественного анализа их выполнения. Так, если у испытуемого возникают затруднения при решении арифметических задач (III субтест) , можно попросить проговаривать его все действия вслух, записывать их, решать на кубиках, на палочках и т. д. Интересно сравнить выполнение задания на разных уровнях: на материальном, громкой речью или в уме. Анализ допускаемых ребенком ошибок позволит установить причину неверного выполнения им данного субтеста: несформированность умственного плана действий, плохой самоконтроль, нарушение логики суждений и т. п. VIII субтест методики – последовательные картинки , относятся к невербальным методикам, и при оценке его выполнения стандартным способом учитываются лишь правильность раскладки картинок и время составления последовательности. При необходимости качественного анализа субтест может быть перестроен за счет включения словесного отчета испытуемого. Определяется последовательность событий – после того как ребенок составит картинки в определенном порядке, попросите его рассказать, что у него получилось, описать происходящие на картинках события. Анализируя рассказы детей, можно проследить, верно ли ребенок воспринимает изображенную на картинках ситуацию, интерпретирует действующих лиц и их поступки, критично ли относится к своим действиям, замечает ли свои ошибки. Логически несвязное описание отдельных картинок, подчинение плану восприятия можно рассматривать как несформированность регулирующей функции речи. При качественном выполнении XII субтеста методики – лабиринт , можно выявить три основных типа нарушений:

А) Нарушение координации движений, расторможенность, плохой самоконтроль – ребенок быстро проходит практически все лабиринты, но с очень большим числом ошибок (часто отрывает карандаш от бумаги, пересекает линии, заходит за пределы лабиринта).

Б) Медлительность, слабость мышечного тонуса – ребенок проходит все лабиринты почти без ошибок, но в очень медленном темпе, не укладываясь в отведенные лимиты времени.

В) Нарушение планирования деятельности, плохая экстраполяция – ребенок не может пройти лабиринт, не двигается с места или слепо заходит во все его участки.

В указанных выше случаях количественная оценка, получаемая испытуемым за тот или иной субтест, становится показателем степени выявленных у него качественных нарушений.

Таким образом, количественная и качественные оценки выполнения ребенком заданий методики Векслера взаимно дополняют друг друга. С одной стороны, низкий количественный балл указывает на неблагоприятное положение обследуемого среди группы сверстников, а тщательный разбор применяемых им способов решения и допускаемых ошибок позволяет определить структуру и характер имеющегося у него интеллектуального дефекта. С другой – при помощи качественного анализа имеется возможность выявить различные типы нарушения интеллектуальной деятельности, а на основе количественной оценки установить их степень. В обоих случаях можно сравнить между собой детей сразу по двум параметрам.

Патопсихологические синдромы у детей, выявляемые с помощью теста Векслера:

•  Замедленность темпа мыслительной деятельности – страдает выполнение всех субтестов, имеющих временные лимиты (III, VII, VIII, IX, X, XI, XII субтесты). Ребенок практически не делает ошибок, сосредоточенно выполняет задания, но очень медленно. Долго не приступает к заданию, молчит, часто не укладывается в отведенные лимиты времени, нередко появляются внешние признаки утомления.

•  Психомоторная расторможенность в сочетании с плохим самоконтролем – низкие показатели имеются по всем субтестам, где требуется сосредоточенность, аккуратность, хорошее внимание (III, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII субтесты). Ребенок все время торопится, часто отвлекается, суетится, приступает к заданию, не дослушав инструкции, делает много ошибок и не исправляет их.

•  Нарушение планирования, регулирования деятельности – ребенок с трудом справляется со всеми заданиями, где необходимы тщательный анализ условий, предварительная ориентировка в задании, составлении программы действий (III, IV, VIII, IX, X, XII субтесты). Не анализирует исходных условий, ориентируется на случайные, внешние признаки, решает путем проб и ошибок, отсутствует логика суждений и действий. Не может выполнять задания в уме, постоянно требуется внешняя опора (посчитать на пальцах, записать, проговорить вслух), наличие которой улучшает выполнение заданий.

•  Сужение объема кратковременной памяти – низкая оценка по III и VI субтесту. Ребенок воспроизводит одну – две цифры, иногда появляются контаминации, плохо удерживает промежуточные результаты.

•  Нарушение пространственного анализа и синтеза – низкие показатели одновременно по IX и X субтестам. Собирает совершенно неверные конструкции, не соответствующие образцу или реальному объекту. Например, собирая лошадь, может приставить ноги к голове.

•  Культуральная задержка в развитии (педагогическая, социальная запущенность) – низкий балл одновременно по I, II и V субтестам, иногда VII. Не знает очень многих вещей, никогда не видел их, не слышал о них, бедный словарный запас. Задания, требующие сиюминутной сообразительности, выполняет достаточно хорошо.

•  Показатель несформированности функции обобщения – низкая количественная оценка по IV субтесту.

•  Плохая наблюдательность – низкая оценка по VII субтесту.

•  Плохая работоспособность – низкая оценка по XI субтесту.

•  Недостатки моторики – низкие оценки по XI, XII иногда по IX и X субтестам. Тремор руки, прерывистость линий, выход за пределы лабиринта, отрыв карандаша от бумаги, затрудняется совмещение кубиков и деталей.

•  Речевые недостатки – результаты по субтестам I, II, IV V. Путает слова по звучанию, неверно произносит отдельные звуки, отвечает междометиями, «сорные слова», избыточная жестикуляция.
Таким образом, на основе теста Векслера можно создать комплексную методику изучения интеллектуального развития ребенка, позволяющую исследовать не только чисто мыслительные способности и уровень сформированности знаний, умений и навыков, но и динамические характеристики деятельности, а также исследовать способы решения задач. Имеется возможность дать не только количественную, но и качественную квалификацию дефекта с выявлением возможностей дальнейшего развития ребенка.

Рекомендованная литература

1. В. М. Блейхер. Клиническая патопсихология. – Ташкент, Медицина, 1976. – С. 110–132.

2. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости. – К.: Сфера. – 360 с.

3. Практикум по патопсихологии. Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. – М.: МГУ, 1987. – 184 с.

4. Психологическая энциклопедия. 2–е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. – СПб.: Питер, 2003. – 1096 с.

Глава 2 Умственно отсталый пациент как целостная личность

Введение в проблему

Исследование когнитивного функционирования при умственной отсталости преобладает в большинстве научных работ. Изучение личности умственно отсталых представлено в немногих исследований. Это связано с методологическими проблемами. Зиглер и Хартер (1969) отмечали, что в начале ХХ века преобладала точка зрения, что умственно отсталые люди в основном безнравственны, дегенеративны и испорчены. До сих пор люди с низким интеллектом подвергаются стигматизации. Вместе с тем, причина различий между индивидами могут заключаться не только в том, что они разные, но и в том, что у них различен социальный опыт. Различаться могут и мотивационные факторы. Доказано, что приспособленность к повседневной жизни людей как отсталых, так и неотсталых, зависит в равной степени не только от их когнитивных способностей, но и от их личностных характеристик.

Многие из первых исследований поведения умственно отсталых людей восходит к теории ригидности Левина – Кунина. Левин (1936) описал когнитивную сферу индивида, разбив ее на различные подсферы, именуемые областями – регионами. Аспектом этой когнитивной системы является степень дифференциации или количество когнитивных областей. Левин также описал так называемые характеристики жесткости – слабости границ между этими областями, определяющие степень легкости, с которой человек может перемещаться от одной области к другой. Левин рассматривал умственно отсталого ребенка менее когнитивно дифференцированным, то есть имеющим меньше когнитивных областей, чем здоровый ребенок того же хронологического возраста. Он также считал, что физические границы между когнитивными областями умственно отсталого человека более жесткие и непроницаемые, что делает мышление умственно отсталых людей более ригидным. Опираясь на исследования Левина, Кунин (1941) предложил пять экспериментов, подтверждающих теорию ригидности. В других исследования (Stevenson & Zigler, 1957 et al.), напротив, не удалось подтвердить гипотезу о когнитивной ригидности умственно отсталых индивидов. Была отмечена чувствительность умственно отсталых людей к степени социального подкрепления и подтверждена роль социальной депривации. Выявлено, что ригидное поведение обусловлено мотивационными факторами.

Работы Зиглера и его коллег стимулировали множество исследований, посвященных роли социальной депривации. Было показано, что социальная депривация приводит к повышению мотивации взаимодействовать с обеспечивающим поддержку взрослым человеком, то есть к повышенной отзывчивости на социальное подкрепление. Балла (1967) заметил, что умственно отсталые дети, проживающие в специальных учреждениях, могут использовать школу как место для взаимодействия с взрослыми, чтобы компенсировать недостаток этого взаимодействия в других местах. Если умственно отсталых детей, проживающих в специальных учреждениях, поставить в ситуацию, где возможно социальное взаимодействие, они предпочитают оставаться в ней дольше, чем это делают дети с нормальным интеллектом, проживающие дома и обычно получающие необходимое социальное подкрепление. Такая повышенная мотивация социального подкрепления свидетельствует о зависимости. Следовательно, основным последствием социальной депривации является чрезмерная зависимость. А переход от зависимости к независимости является важным фактором, позволяющим умственно отсталым людям с низким уровнем интеллекта стать самостоятельными в обществе.

Экспериментальные исследования показали, что результатом социальной депривации является как повышенная мотивация взаимодействия с обеспечивающими поддержку взрослыми (склонность к положительной реакции), так и нежелание общаться и осторожность в общении (склонность к отрицательной реакции). Склонность к отрицательной реакции вследствие социальной депривации приводит умственно отсталых субъектов к осторожному поведению и к ослаблению социальной эффективности. Такая склонность мотивирует их поведение, которое снижает качество их функционирования до уровня ниже их реальных умственных способностей.

Положение различных стимулов в иерархии стимулов может быть разным у отсталых детей и детей с нормальным развитием. За некоторым исключением, умственно отсталые дети менее реагируют на нематериальные подкрепления, чем дети того же возраста с нормальным развитием. Кроме того, дети более низкого социально – экономического уровня менее мотивированы просто правильно выполнять задания, чем дети среднего социально – экономического уровня (Cameron & Storm, 1965). Решающими в социальном поведении является не интеллектуальный уровень, а социальные навыки, усвоенные ребенком.

Существуют некоторые данные, свидетельствующие о том, что пребывание в специальных учреждениях в большей мере, чем в обычной школе, способствует воспитанию в умственно отсталом ребенке чувство оптимизма и самоуверенности. Однако дети, проживающие в специальных учреждениях, более склонны к подражанию, чем те, которые живут дома. Очевидно, что ориентированность на окружающих может иметь как положительную, так и отрицательную сторону. Сандерс с соавт. (1968) выяснили, что чрезмерное доверие к замечаниям извне может оказаться неблагоприятным для процесса принятия решений.

Конструкт самооценки («Я – концепция») занимает центральную позицию в теории личности. Следует ожидать, что умственная недостаточность и стигматизация умственно отсталых людей могут стать причиной их более низкой самооценки по сравнению с людьми с нормальным интеллектом. Однако такое предположение было подтверждено лишь частично. Результаты оказались разнородными. К примеру, Горлов, Батлер и Гатри (1963) отметили более низкую самооценку умственно отсталых людей, проживающих в специальных учреждениях. Особенно это касалось социального статуса, когда в качестве референтной структуры выступал весь мир. Полное понимание конструкта самооценки требует синтеза двух подходов – с позиции теории развития и эмпирического. Данные о самооценке умственно отсталых людей позволяют определить, что одним из последствий признания человека умственно отсталым является занижение им своих целей и стремлений.

Таким образом, большинство исследований мотивационных и эмоциональных факторов умственно отсталых людей пока скорее наводят на размышления, чем окончательны в своих выводах.

Психические расстройства у умственно отсталых людей

Проблемы психических расстройств у умственно отсталых людей изучены недостаточно, несмотря на давнюю историю изучения. Вместе с тем, эпидемиологические исследования свидетельствуют об актуальности этой проблемы. Из 100 умственно отсталых детей, обследованных в психиатрической клинике Филипс и Вильямс (1975), у 38 % пациентов были диагностированы психотические, у 10 % – невротические, а у 52 % поведенческие расстройства. Среди психиатров существует тенденция пренебрегать такими больными. Диагностика психических расстройств у больных с умственной отсталостью затруднена из‑за ограниченного вербального контакта с пациентом и трудностей в описании ими своего состояния. Диагностические подходы, используемые для пациентов с нормальным интеллектом, недостаточны для описания психических расстройств у умственно отсталых больных. Баллингер с соавт. (1975) изучая возможности использования стандартизированного психиатрического интервью у умственно отсталых взрослых, пришли к выводу о некорректности его применения для выявления симптоматики.

Со времен Сегена (1866) и Грезингера (1867) выделялись «апатические» и «возбудимые» идиоты. Крепелин (1919) считал обоснованным выделение двух первичных типов расстройств у умственно отсталых людей – апатические и эретические. Он констатирует, что олигофрения может формировать базис для маниакально – депрессивного, инволюционного, сенильного психозов, а при «dementia praecox» олигофреническая основа имеется в 7 % случаев. К этому периоду относится обсуждение проблемы «pfropfschizofrenia» – шизофрении, «привитой» к олигофрении.

Мейер (1922) подчеркивал важность изучения умственно отсталого индивида как личности, а поведения как функции целостного организма. Исходя из этих предпосылок, каждый индивидуум должен быть обследован по трем сферам: аффективной, когнитивной, конативной (волевой). Усилия врача и психолога должны быть направлены на модификацию состояния в наиболее уязвимой психической сфере. Применение этих принципов в исследованиях послужило началом периода психобиологической ориентации. Хайман (1938), описывая психозы у умственно отсталых людей и у больных с низким интеллектом, выделил следующие общие свойства: выраженные моторные феномены, частые нарушения сознания, символизм, не столь трудный для понимания, очевидный кататимный характер бреда, отсутствие сложных ассоциаций, легкое детерминирование аффекта, поверхностные и транзиторные реакции.

Горман (1954) впервые для диагностики психозов у олигофренов стал использовать «объективные» этологические критерии: уединение, манерность, позу, осанку, вербигирации, стереотипии. Особые трудности представляла оценка моторных аномалий при глубокой умственной отсталости.

Меноласцино и Старк (1984) в своем руководстве приводит следующую классификацию умственной отсталости, осложненную психическими заболеваниями:

1. Умственная отсталость без поведенческих расстройств.

2. Умственная отсталость с поведенческими нарушениями, обусловленными церебральной дисфункцией.

3. Умственная отсталость с реактивными поведенческими нарушениями.

4. Умственная отсталость с невротическими расстройствами.

5. Умственная отсталость с психозом.

Рейд (1982) выделяет у умственно отсталых детей следующие психические расстройства:

1. Гиперкинетический синдром.

2. Ранний детский аутизм.

3. Аффективные психозы.

4. Шизофрения и параноидные психозы.

5. Реакции органического типа.

6. Невротические, поведенческие и личностные расстройства.

Для клинических психологов большое значение имеет наследие отечественных психиатров в изучение личностных особенностей умственно отсталых людей. Клиницистами при олигофрении выделялись следующие клинические типы личностных особенностей: «основной», «уравновешенный», «простой» (Сухарева, 1961; Певзнер, 1975; Исаев, 1976; Чуркин, 1980); «апатико – абулический», «аспонтанно – апатический» (Фрейеров, 1964; Исаев, 1982); «мориоподобный», «эйфорический» (Чуркин, 1980; Бурелов, 1981); «дисфорический» (Фрейеров, 1964; Сухарева, 1974; Исаев, 1982); «психопатоподобный» (Сухарева, 1974; Личко, 1965).

Основываясь на идее Выготского (1976), что «слабоумие не есть изолированное заболевание интеллекта, а охватывает всю личность в целом» Сыропятов (1986), Кудрявцев (1988), Горинов (1990), Дзеружинская (1991) выявили зависимость между глубиной интеллектуальной недостаточности и типами эмоционально – волевых нарушений. Исследовалась клиническая динамика умственной отсталости в общей и судебно – психиатрической практике.

Горинов и Усюкина (1989) отметили особую чувствительность лиц с дебильностью, осложненной эмоциональными нарушениями по истеро – возбудимому и астено – дистимическому типам, к изменению жизненного стереотипа со склонностью к реакциям депрессивной и тревожно – депрессивной структуры с дезорганизацией поведения и социальной дезадаптацией.

Ричардсон (1979) катамнестически проследил 222 умственно отсталых ребенка с «невротическими проблемами» и через 22 года выявил, что у 26 % из них имеются невротические проявления, а у 20 % антисоциальность. Следует отметить, что у умственно отсталых людей невротические расстройства редко распознаются. Как отмечает Клин (1974), выразительность и коммуникативность эмоций, поведения и речи умственно отсталых пациентов не всегда вмещается в прокрустово ложе психиатрической диагностики. Невротические расстройства чаще выявляются у лиц с незначительными когнитивными нарушениями, поскольку у больных с выраженной умственной отсталостью невротические расстройства менее очевидны. Рейс и Бенсон (1984) выделили следующие наиболее типичные социальные стрессоры, которым подвергаются умственно отсталые люди: 1) наклеивание ярлыков; 2) отвержение и осмеяние; 3) сегрегация; 4) инфантилизация; 5) разрыв социальных связей; 6) ограничения в занятиях; 7) виктимизация.

Проблема психических нарушений у умственно отсталых больных имеет еще один важный аспект – это специфичность клинических форм психических расстройств в зависимости от глубины слабоумия. Груфмер и Темнер (1986) отмечают, что психические расстройства у лиц с легкой умственной отсталостью обычно классифицируются также, как и у людей с нормальным интеллектом, а при глубокой отсталости классифицировать психические расстройства невозможно. Однако Якоб (1982) делает попытку классифицировать психические нарушения в зависимости от уровня IQ.Так, при IQ = 30–34 для умственно отсталых характерны примитивные движения и глубокие расстройства развития; при IQ = 35–70 – недифференцированные психозы, конверсионная истерия, аутизм, шизофрения; при IQ = 50–70 – депрессия, невротические и психосоматические симптомы.

Немногочисленны работы, посвященные особенностям психическим нарушениям в зависимости от возраста умственно отсталых больных. Как отмечает Штернберг (1977), Ковалев (1985) и др., три возрастных периода отличаются специфичностью – детство, пубертат и инволюция.

Нет сомнения, что период детства играет важную роль в формировании психического здоровья. При умственной отсталости Вебстер (1963) выделяет примарную психопатологию, заключающуюся в недостаточной дифференцированности «Эго – функций», в результате чего формируется инфантильная или зависимая личность. Лангмейер, Матейчик (1984), Ниссен (1989) и др. в своих исследованиях установили роль хронической фрустрации в формировании необратимых нарушений в развитии, проявляющимися в боязливости, депрессивности, неконтактности в раннем детстве, а в более старшем возрасте в асоциальном, делинквентном или криминальном поведении.

Хотя пубертатный возраст и признан важным возрастным периодом метаморфоза психических нарушений (Сухарева, 1974 и др.), удивительно мало работ, посвященным психическим нарушениям у умственно отсталых в этом возрасте.

Психические расстройства у умственно отсталых людей пожилого возраста также мало исследованы. Это связано, прежде всего, с тем, что умственно отсталые люди редко доживают до преклонного возраста. А когнитивные нарушения, характерные для недугов старости, не дают распознавать «почву» – врожденное малоумие. Дэй (1985) при длительном наблюдении за интернированными умственно отсталыми больными пожилого возраста у 70 % выявил психические расстройства. Психотические состояния квалифицировались часто как «неизвестные психозы». Психические расстройства в два раза чаще наблюдались у мужчин, чем у женщин, и характеризовались нарушенным поведением с улыбкой и мутизмом, что предположительно указывало на галлюцинации. Все случаи пресинильной деменции отмечались у пациентов с болезнью Дауна. Их состояние характеризовалось прогрессирующим глобальным ухудшением предыдущего функционирования с потерей социальных навыков, ухудшением внешнего вида, усилением апатии, углублением нарушений личности, нарушением памяти и беспорядочным поведением.

Наши собственные исследования умственно отсталых с психическими нарушениями, проведенными на клиническом материале Рижской психиатрической больницы (Сыропятов, 1993) позволил выявить психические нарушения у 35,9 % умственно отсталых взрослых пациентов. Оказалось, что спектр первичных психических (когнитивных) нарушений недостаточно определен и затрудняет диагностику вторичных психических (некогнитивных) нарушений. Все психические нарушения у умственно отсталых людей мало дифференцированы и плохо распознаются. Особенности диагностики и феноменологии психических нарушений у умственно отсталых пациентов позволяют поставить проблему «дефектологической психиатрии» или «клинической дефектологии», которая отличается от психолого – педагогической специальности «дефектология» и ставит своей целью изучение симптоматологии, течения, особенностей диагностики и терапии психических нарушений у лиц с врожденными дефектами и ограниченными возможностями.

При постановке диагноза психических нарушений у умственно отсталых лиц следует использовать многоосевой подход, позволяющий устанавливать функциональный диагноз, учитывающий актуальное психическое расстройство, степень психического недоразвития, сопутствующие расстройства и уровень адаптивного поведения по стандартным шкалам. Многоосевая диагностика позволит выделить ведущие направления в усилиях специалистов.

Применение в исследовании факторного анализа позволило отделить первичные психические нарушения, свойственные умственной отсталости, от инициальных симптомов вторичных психических нарушений. Первичные симптомокомплексы тесно связаны с врожденным слабоумием и определяют весь психический облик умственно отсталого человека. В этих случаях когнитивный дефицит сочетается со стереотипиями, аутоэротизмом, назойливостью, энурезом и энкопрезом. Вторая группа выявленных симптомокомплексов демонстрирует значение эмоционально – волевых нарушений, сопряженных с врожденным малоумием. Полученные данные соотносятся с результатами прежних исследований о сопряженности определенных видов эмоционально – волевых расстройств при умственной отсталости. Это астенические, эксплозивные и апатико – абулические расстройства.

Симптомокомплексы, не связанные прямо с умственной отсталостью, представляют группу собственно инициальных психических нарушений. Интерпретация этих расстройств двояка: психические нарушения столь значительны, что отодвигают на второй план собственно интеллектуальный дефект или являются проявлениями вторичных психических нарушений при умственной отсталости. Это дисфорический, мориоподобный и астено – сенситивный с аутохтонными колебаниями настроения синдромы.

Манифестные психические нарушения у умственно отсталых включают симптомокомплексы, в структуре которых есть признаки отсталости, и симптомокомплексы, при образовании которых, когнитивный дефицит не имеет столь явного значения. Для синдромов психических расстройств, в структуре которых имеются признаки отсталости, характерна взаимная интерференция симптоматики. Так, симптомокомплекс глубокой умственной отсталости с социальной запущенностью включает признаки дезориентировки в месте и времени. Эти признаки с известной осторожностью можно отнести к психотическим, поскольку сама умственная отсталость не обязательно приводит к этим расстройствам. При сочетании легкой умственной отсталости (дебильности) с органической неполноценностью головного мозга клиническая картина определяется выраженность мозгового поражения. В случаях присоединения церебрального атеросклероза к умственной отсталости, происходит регресс достигнутого в среднем возрасте уровня социальной адаптации. Вторичные психические нарушения, хотя и не связаны прямо с умственной отсталостью, имеют свойственную врожденному слабоумию «окраску». Для умственно отсталых характерна адинамическая депрессия с ипохондрией, при которой когнитивная недостаточность выражается в фиксированности на соматической сфере. Тревожная депрессия, как выражение антропотического варианта реактивных состояний, свойственна больным с легкой отсталостью, имеющими более широкие социальные контакты и соответствующие конфликты. Маниакальные состояния у умственно отсталых выражаются в непродуктивной двигательной мании.

Симптомокомплексы шизофрении и параноидных психозов подтверждают независимость шизофренической и олигофренической симптоматики. При этом диапазон диагностических возможностей установления различных форм шизофрении у умственно отсталых больных ограничен. Достоверно устанавливается диагноз параноидной формы шизофрении. Экзогенно – органические синдромы чаще представлены галлюцинаторным вариантом помрачения сознания, эпилептиформным, дисфорически – паранойяльным синдромами и глубокой алкогольной деградацией с высоким риском общественно опасного поведения. Соматические заболевания у умственно отсталых усугубляют их психическую несостоятельность.

Таким образом, вторичные психические нарушения у умственно отсталых взрослых пациентов имеют свои особенности, проявляющиеся в атипичности, большей глубине и выраженности социальной дезадаптации.

Клиническая картина вторичных психических нарушений у умственно отсталых взрослых пациентов зависит от глубины врожденного слабоумия и возраста. При легкой умственной отсталости клинические проявления вторичных психических нарушений не отличаются от психических нарушений у людей с нормальным интеллектом. Для вторичных психических нарушений при глубокой умственной отсталости характерно преобладание двигательной и полиморфной психопатологической симптоматики. Для лиц молодого возраста характерен психопатоподобный фасад, маскирующий аффективные и бредовые расстройства. Для пресинильного возраста – психические нарушения с расстройством сознания.

Результаты катамнестического исследования умственно отсталых взрослых пациентов с манифестными формами психических нарушений позволяют выделить эпизодические, рецидивирующие и затяжные психозы у умственно отсталых. Эпизодические психозы можно рассматривать как собственно «олигофренические психозы», возникающие в результате декомпенсации примарных психических нарушений. Вторичные психические нарушения проявляются в виде рецидивирующих и затяжных психозов. Рецидивирующие психозы в своей структуре имеют аффективные нарушения. На фоне ограниченного интеллекта психозы протекают в более примитивной форме с бедной симптоматикой. Депрессии соматизированы и сочетаются с ипохондрией, мании – атипичны, с большим удельным весом двигательных расстройств. Затяжные психозы протекают чаще в виде бредовых и галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации диагностируются по внешнему виду больного, поскольку вербальная продукция бедна и фрагментарна. Богатство форм бреда утрачивается с ослаблением интеллекта.

Таким образом, при исследовании людей с врожденным слабоумием необходимо целостное клиническое исследование, основанное на многоосевом подходе, включающем психологические и психопатологические категории.

Рекомендованная литература

1. Выготский Л. С. Основы дефектологии // Собр. Соч. в 5 т. – М.: Педагогика, 1983. – Т. 5. – 367 с.

2. Дзеружинская Н. А. Клинико – катамнестическое исследование больных олигофренией, признанных невменяемыми (судебно – психиатрический аспект): автореф. дисс….канд. мед. наук – М.:ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П.Сербского, 1991. – 19 с.

3. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости./ Пер. с англ. – К.: Сфера, 2001. – 360 с.

4. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей. – Л.: Медицина, 1982. – 224 с.

5. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1979. – 607 с.

6. Лангмейер И., Матейчек З. Психическая депривация в детском возрасте. – Прага: Авиценум, 1984. – 334 с.

7. Лебединский В. В. Нарушение психического развития у детей. – М. Изд. МГУ, 1985. – 165 с.

89. Лекции по психиатрии детского возраста: Избранные главы. – М.: Медицина, 1974. – 335 с.

9. Сосюкало О. А. К вопросу о пфропфшизофрении (по данным детской клиники) // Журн. невропат. И психиатр. – 1963. – Т.63, № 7. – С.1035–1040.

10. Сыропятов О. Г. Клинико – катамнестическое исследование больных олигофренией, совершивших общественно опасные действия. Дисс. … канд. мед. наук. – М.: ВНИИССП им. В. П. Сербского, 1986. – 209 с.

11. Сыропятов О. Г. Психические нарушения у умственно отсталых взрослых. Монография. – Рига: Изд. медицинского центра Элите, 1993. – 152 с.

12. E. Zigler & D. Balla (Eds.) Mental retardation. The developmental difference controversy. – N. Y.: Eribaum, 1982.

Глава 3 Абилитация и терапевтическое вмешательство при умственной отсталости

Введение

Ни одна область дефектологии не имеет такого количества различных подходов и целей, как вмешательство. Существуют программы развивающего, бихевиорального и экологического вмешательства, а притязания специалистов колеблются от скромных намерений улучшить функционирование умственно отсталых людей до обещаний довести их до почти нормального состояния. Большое число специалистов занимаются с детьми. Работа проводится как с пациентами, так и с семьями. Выделяются следующие ведущие направления.

•  Модификация поведения у детей с тяжелой умственной отсталостью

Обучение умственно отсталых детей навыкам самопомощи с помощью оперантных методик имеет свою историю. В каждом случае родителей учили разбивать навык на несколько компонентов, моделировать шаги, в случае необходимости подсказывать и руководить, подкреплять успешное приближение, прекращать подсказки и подкрепление и записывать достижения (Бейкер, 1984). Помимо обучения таким навыкам самопомощи, как умение одеваться, принимать пищу и пользоваться туалетом, в некоторых исследованиях успешно использовались оперантные приемы с целью устранения деструктивных типов поведения, таких как привычка биться головой о твердую поверхность или кусать руки. Это не только предотвращает нанесение вреда, но и позволяет детям сосредоточить свою энергию на других, более конструктивных действиях. Оперантные бихевиористские методики являются эффективным инструментом обучения, в особенности для большинства детей с выраженной формой умственной отсталости. Однако когда встает вопрос о том, чему именно надо обучать и в какой последовательности, наиболее продуктивной становится теория развития. Таким образом, эффективным становится сочетание двух подходов к обучению – оперантного и теории развития.

Обучение детей с тяжелой формой умственной отсталости навыкам самопомощи полезно не только для самих детей, но и для их родителей. Экспектации родителей в отношении их умственно отсталых детей становятся реалистичными. Вместо чувства вины они начинают чувствовать уверенность в возможность изменений состояния своего ребенка.

•  Ориентированный на развитие подход при раннем вмешательстве

Исходное положение теории развития состоит в активности организма. Терапевт, ориентированный на развитие, создает среду, которая стимулирует собственный внутренний процесс развития ребенка. Детям дают все более сложные задания, которые им следует выполнить самостоятельно. Целью развивающего вмешательства является не увеличение количества видов поведения, а увеличение количества и разнообразия умственных процессов. Эти процессы могут быть использованы в генерировании различных видов поведения в разнообразных ситуациях. Ориентированные на развитие специалисты также рассматривают окружающую среду как нечто активное и постоянно взаимодействующее с развивающимся ребенком. Только опыт крайне негативной среды вызывает значительное снижение интеллекта. Пластичность нервной системы может в большинстве случаев «амортизировать» кратковременные или незначительно выраженные вариации изменения внешней среды. Специалист, обладающий знаниями этапов развития ребенка, может бережно модулировать изменения внешней среды, необходимые для развития умственно отсталого ребенка. Развитие навыкам речи невозможно без знания о последовательности развития ребенка. Программы для умственно отсталых детей, ориентированные на развитие, начинаются с нескольких выражений, присущих ранним высказываниям 18–24 месячных детей с нормальным интеллектом. Например, для умственно отсталого ребенка требуется повторение: сначала его нужно научить говорить «еще», указывая на желаемый объект, потом «еще соку», и время от времени вводить грамматические предложения, выражающие потребности ребенка. Предполагается, что умственно отсталые дети будут развиваться быстрее, если будут продвигаться в той единой последовательности, в которой происходит овладение языком. Исследования выявили, что степень настойчивости детей при выполнении задания зависит от степени их успеха при выполнении задания и от показателей уровня психического развития, определяемого по тесту Бейли. Умение и компетентность очень важны в детстве, так же как и в другие периоды жизни человека. Психолог должен попытаться обеспечить хрупкое равновесие между помощью ребенку в когнитивном развитии и содействием развитию его чувства уверенности в собственных возможностях.

•  Вмешательство с целью улучшения сенсомоторного когнитивного функционирования

Жан Пиаже (1954–1966) описал универсальную последовательность развития в шести сенсомоторных сферах: постоянство объектов, координация средств и целей, пространственные способности, причинная связь, подражание и соответствующее использование предметов . Эти навыки, обычно обретаемые в течение первых двух лет, представляются необходимыми для мышления. Координация средств и целей – использование человека или предмета для достижения цели и причинная связь – понимание того, что люди могут стать причиной происходящих событий, приводит к формированию понятий, которые играют ключевую роль в удовлетворении собственных потребностей и потребностей окружающих. Способность «правильного использования предметов» – знание о том, что определенные предметы используются определенным образом приводит к символизму, необходимому для овладения языком и другими знаково – символическими системами. Знания о пространственном мире нужны для повседневного ориентирования в окружающем мире. Постоянство объектов внешнего мира также является важным фактором разумной психической жизни.

В настоящее время используются несколько шкал для измерения степени развития каждой из этих шести сфер. Наиболее известной является Порядковая шкала детского развития Узгириса и Ханта (1975). Эта шкала измеряет степень сенсомоторного развития на нескольких стадиях; в шести пошкалах (по каждой на каждую сферу) то есть различное количество шагов, по которым развивается ребенок. Эти подшкалы являются порядковыми и дети с нормальным развитием проходят каждую из них в неизменной последовательности.

Сенсомоторные навыки, описанные Пиаже, могут подлежать раннему вмешательству, в исследовании Кана (1977) выявлено, что обучение умственно отсталых детей в одной сфере может распространятся и на другие сферы функционирования. Это подтверждает значение концепции Пиаже для программ абилитации умственно отсталых детей.

•  Речевые и коммуникативные навыки

Современные представления о функции языка претерпели изменения по сравнению со знаниями середины ХХ века. Кроме грамматики и семантики каждое предложение имеет глубинное основание быть произнесенным (потребность заявить, спросить или проинформировать), а использование языка в полной мере ведет к удовлетворению материальных или нематериальных потребностей. Таким образом, функция языка состоит из грамматического, семантического, прагматического (цель) и вознаграждающего аспектов. Переосмысление понятия языка стирает различия между ранними лингвистическими или коммуникативными и сенсомоторными когнитивными навыками. Например, в жесте указывания на предмет, у ребенка сливаются когнитивные и лингвистические виды поведения. Манди и др. (1984) обнаружили, что умственно отсталые дети, кто владел навыками в координации средств и цели и в схемах отношения к объектам, более вероятно проявляли коммуникативные способности, в то же время дети, не имеющие таких навыков, как правило, не обладали какими бы то ни было комуникативными видами поведения. Снайдео (1978) обнаружил, что у детей с задержкой развития речи отсутствовали навыки координации средств и цели по сравнению с нормально развивающимися детьми.

Таким образом, конкретные сенсомоторные способности могут быть непосредственными предпосылками раннего комуникативного, а затем и лингвистического развития как для умственно отсталых детей, так и для детей с нормальным развитием. В частности, способности в сфере координации средств и цели и, возможно, причинной связи могут оказаться необходимыми для раннего интенционального общения. Для более позднего языка, требующего способности в большей степени оперировать символами и связно мыслить, то есть связывать слова друг с другом в предложение, может потребоваться другой набор сенсомоторных навыков, например, постоянство объектов, пространственные способности, как предшествующее необходимое условие (Леонард, 1979).

Для обучения функциональной речи обычно используется следующая четырехшаговая программа. Сначала ребенка учат слушать учителя. Затем обучают невербальному подражанию, за которым следует обучение имитированию звуков. И, наконец, ребенок обучается функциональной речи. Каждому из этих видов поведения обучают по Харрису (1975) с помощью оперантных методик подкрепления, шейпинга (формирование условных рефлексов путем последовательного приближения к конечной цели) и фейдинга (формирование условных рефлексов путем постепенного торможения отрицательных характеристик). Однако умственно отсталые дети, участвующие в оперантной программе, могут обучиться конкретным видам поведения, но они не в состоянии применить эти виды поведения в новом контексте – у них отсутствует генерализация.

Вместе с тем, если специалист, осуществляющий вмешательство, учитывает уровень развития ребенка, то генерализация происходит в виде прогресса развития речевых навыков. Таким образом, когнитивный статус является решающим фактором в генерализованном использовании спонтанной единицы информации (Махоуни и Сноу, 1983). Маклин и Снайдер – Маклин (1978), обсуждая программы речевого развития, приходят к выводу, что лингвистические нормы усваиваются посредством участия ребенка в динамическом сотрудничестве с опытными пользователями языка в своем социальном окружении.

•  Роль взаимоотношений матери и ребенка на раннем этапе вмешательства

В отличие от взглядов 70–х годов, когда рассматривалось одностороннее влияние родителей на ребенка, современные исследователи осознали, что родители и дети взаимно влияют друг на друга. Филд (1978) охарактеризовал роль матери в таких взаимоотношениях как наличие трех «р»: реакции, репертуара и ритма. Мать должна реагировать на поведение и состояние своего ребенка, обладать достаточным репертуаром видов поведения, чтобы удержать его интерес, и совершать эти виды деятельности в ритме приливов и отливов внимания ребенка. Гольдберг (1977) добавил к этому необходимость для матери обладать способностью «читать» состояние и поведение ребенка так, чтобы они могли реагировать друг на друга согласованно. При каждом хорошем взаимодействии матери и ребенка работает процесс «взаимной действенности» (Гольдберг, 1977) – каждый партнер чувствует, что имеет определенный контроль над поведением другого.

Это ощущение действенности иногда отсутствует во взаимоотношениях между матерью и ее умственно отсталым ребенком. Следует учесть, что при рождении умственно отсталого или неполноценного ребенка мать обычно переживает состояние утраты, аналогичные переживанием смерти близкого человека. Сначала наступает период шока – «не может быть, чтобы это случилось со мной», затем печали или злости. Постепенно происходит перестройка эмоций и примирение с фактом рождения неполноценного ребенка. Однако матери могут испытывать ощущение двойственности и привязываются к своему ребенку. У детей с отклонением в развитии может также развиться чувство беспомощности вследствие их неспособности взаимодействовать с родителями. Все‑таки следует отметить, что матери и их дети с отклонениями в развитии могут вступать, и вступают во взаимодействия, взаимодополняющие и приятные для обоих.

С точки зрения раннего вмешательства, взаимодействия между матерью и ее умственно отсталым ребенком имеют большое значение, так как существует необходимость вовлечь в этот процесс мать как основного терапевта для ребенка. Целью абилитационных программ является усиление функции раннего взаимодействия на нескольких уровнях.

Во – первых, помочь матерям получить удовольствие от своего ребенка, пережить радость материнства, часто отвергаемую матерями умственно отсталых детей.

Во – вторых, повысить роль матери как чуткого наблюдателя своего ребенка.

В третьих, упражняют взаимодействия, которые приносят взаимное удовольствие матери и ребенку (развивающие чувство действенности), и разъясняют развивающий смысл этих взаимодействий.

В четвертых, концентрируют способности матери производить действия, способствующие развитию ребенка.

Для реализации абилитационных программ матерей обучают играм – игра в мяч или в прятки с определенной программой поведения. Каждая из процедур игры – создание сцены, привлечение внимания и обеспечение необходимой контекстуальной поддержки является центром процедуры вмешательства для умственно отсталого ребенка. Также раскрывалась сенсомоторное содержание каждой из этих игр; объяснялось, почему важно развивать у ребенка навыки обнаружения (постоянства предметов) и возвращения предметов (координация средств, целей и причинность). После такого обучения происходит увеличение числа успешных взаимодействий.

Вмешательство, основанное на взаимодействии между матерью и умственно отсталым ребенком, является относительно новым подходом. Привлекательность этого подхода не подлежит сомнению. В программе принимают полноправное участие матери, особое внимание уделяется навыкам воспитания, взаимной действенности во взаимоотношениях и использованию тех форм взаимодействия, которые способствуют развитию в различных сферах.

•  Семья умственно отсталых детей

Взаимодействие матери и ребенка происходит в семье и все члены семьи участвуют в этом взаимодействии. Умственно отсталые дети также влияют на свои семьи. При этом изменяется структура семьи со значительным перераспределением ролей. Даже спустя годы, рождение неполноценного ребенка оказывает негативное воздействие на родителей как личностей и как супружескую пару. В сравнительных исследованиях показано, что матери умственно отсталых детей более подавлены, более озабочены своими детьми, им гораздо труднее преодолеть гнев по отношению к детям, чем матерям детей с нормальным развитием. Отцы также обнаруживают повышенную подавленность и заметно сниженное чувство лидерства, более низкие показатели самооценки и удовольствия от своих неполноценных детей. Эти исследования могут объяснить факт большего риска жестокого обращения с неполноценными детьми. Травма рождения неполноценного ребенка усугубляет слабые места супружества, что приводит к распаду семьи. Это мнение составлено на основе повышенного показателя разводов среди родителей неполноценных детей.

Остальные члены семьи также бывают травмированы рождением умственно отсталого ребенка. Выявляется большое количество эмоциональных проблем у старших сестер умственно отсталых детей. Умственно отсталые дети задерживают социально – экономическое развитие своей семьи, поскольку значительное количество времени и средств тратится на них.

Таким образом, умственно отсталый ребенок является для всей семьи источником дистресса. Этот дистресс может усугубляться по мере взросления ребенка, с которым становится все сложнее справляться. В стрессовой ситуации оказываются оба родителя, сиблинги и другие родственники. Дистресс усугубляется другими социально – экономическими факторами. Этиология умственной отсталости также имеет значение. Матери детей с синдромом Дауна испытывают меньше личных и семейных проблем, чем матери аутичных детей.

Вместе с тем, некоторые исследования свидетельствуют о том, что коллективная поддержка родственников и друзей может помочь членам семьи преодолеть стресс, связанный с рождением умственно отсталого ребенка.

Программы вмешательства должны учитывать не только умственно отсталого ребенка, но и всю семью, которая также нуждается в эмоциональной поддержке.

Принципы реабилитации и лечения умственно отсталых взрослых с психическими нарушениями

Неудовлетворительное положение с абилитацией и лечением умственно отсталых взрослых пациентов выражается в длительной социальной дезадаптации (Киселев А. С., Сочнева З. Г., 1988).

Как показали наши исследования, терапевтические меры, которые применялись к умственно отсталым с психическими нарушениями являются неудовлетворительными. У 224 умственно отсталых взрослых больных, терапия психотропными препаратами применялась у 83 (37,1 %) больных, в комбинации с ноотропами, витаминами, симптоматическими средствами у 135 (60,3 %), трудотерапия у 76 (33,9 %), психотерапия у 7 (3,1 %) и только у 3–х человек (1,3 %) проводилась последовательно в соответствии с этапами реабилитации (Сыропятов О. Г., 1993).

С использованием факторного анализа в исследовании выявлены типичные негативные социальные условия, которые способствовали формированию различных клинических вариантов отсталости и влияли на адаптивное поведение.

Конструктивный тип адаптивного поведения свойственен умственно отсталым с астеническими расстройствами при условии позитивного влияния семьи. Отмечено, что родители умственно отсталых пациентов с астеническими расстройствами ограничивали социальные контакты своих детей, что способствовало формированию этого типа расстройств.

Регрессивный тип поведения чаще наблюдался у умственно отсталых с мориоподобными нарушениями, для которых характерны преждевременное старение и соматогенные декомпенсации, проявляющиеся психозами экзогенного типа. Для этих пациентов характерны гипоопека в детстве, часто воспитание в детском доме, интоксикации или алкоголизм в анамнезе, неспособность создать собственную семью, частое смена деятельности, случайность социальных контактов и опора на советы посторонних людей в решении социальных вопросов. Этот тип поведения связан с утратой социальной поддержки, разрушением или нестойкостью привычного жизненного стереотипа и деструктивным социальным опытом.

Дезадаптивный антисоциальный тип поведения более свойственен умственно отсталым с расторможенным сексуальным влечением, дисфорическими или мориоподобными расстройствами, грубой алкогольной деградацией личности. Для этих больных были характерны алкоголизм в родительской семье, неспособность освоить вспомогательную школу, частая смена видов деятельности, ранняя алкоголизация, сексуальная распущенность, случайный и нестойкий характер социальных контактов, повышенная внушаемость – использование советов незнакомых людей для социальной поддержки, хаотичность социальной жизни связанная с неумением структурировать свое время.

Дезадаптивный морбидный тип поведения свойственен умственно отсталым взрослым с апатико – абулическими расстройствами и при адинамической депрессии с ипохондрией, с параноидными психозами или с шизофренией (пропфшизофренией). Как правило, эти больные обнаруживали наследственную отягощенность психическими заболеваниями, будучи взрослыми, жили на иждивении родителей, предпочитали одиночество и социальную изоляцию.

Таким образом, выявлено, что наиболее типичным вариантам умственной отсталости с психическими нарушениями соответствует определенный тип адаптивного поведения. Выделенные типы адаптивного поведения: конструктивный, регрессивный, дезадаптивный антисоциальный и дезапдаптивный морбидный позволяют структурировать направления лечебно – коррекционных мероприятий при различных видах психических нарушений у умственно отсталых взрослых и более эффективно осуществлять профилактику этих нарушений.

При биологической терапии психических нарушений у умственно отсталых взрослых рекомендуется придерживаться следующих принципов:

• Щадящий подход к выбору средств и способов проведения лечения.

• Интенсивность терапии для достижения максимального эффекта при минимуме побочных явлений.

• Комплексность биологической терапии для активации функциональных систем организма.

• Сосредоточение усилий на достижении долговременного эффекта.

• Использование психологических факторов биологического лечения.

Системный подход, положенный в основу терапии вторичных психических нарушений у умственно отсталых пациентов, подразумевает рациональное сочетание биологического лечения с психотерапией. При биологической терапии психических нарушений у умственно отсталых больше внимания следует уделять активации функциональных систем организма. В этих целях можно использовать электростимуляцию, светолечение, пирогенную и витаминно – электролитную терапию При назначении психотропных препаратов следует учитывать высокую частоту побочных эффектов и осложенений у этих больных. Следует отдавать предпочтение антипсихотическим препаратам, не вызывающим экстрапирамидные побочные явления. Недопустима полипрагмазия. Для лечения резидуально – органических психических нарушений при умственной отсталости антипсихотические препараты следует сочетать с нейрометаболическими средствами.

Проведенное нами исследование выявило актуальность и эффективность проведения психотерапии у умственно отсталых больных с психическими нарушениями. Систематизация неблагоприятных социально – психологических факторов, способствующих формированию типичных психических нарушений (эмоциональное отвержение и гипоопека в детстве, неумение структурировать свое время, опора на советы посторонних и малознакомых людей и социальная изоляция) позволяют направлять терапевтические усилия на те элементы поведения, которые требую коррекции. Целью такой терапии является сознательное использование социального контроля, структурирование свободного времени и овладение навыками общения. Для этих целей наиболее адекватной является интерперсональная и поведенческая психотерапия. Кроме традиционно используемой трудотерапии, для реабилитации умственно отсталых больных следует применять терапию занятостью, имеющую более выраженный социально – эмотивный компонент. Терапия должна строиться в соответствии с индивидуальными качествами больного. Оптимальный эффект достигается тем, что для каждого умственно отсталого пациента с психическими нарушениями составляется стратегия лечебных программ. При этом психотерапия является осью психиатрической терапии, вокруг которой группируется соматотерапия, социотерапия и социальная реабилитация.

Рекомендованная литература

1. Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д. Прагматика человеческих коммуникаций: Изучение паттернов, патологий и парадоксов взаимодействий. / Пер. с англ… – М.: Апрель – Пресс, Изд. ЭКСМО – Пресс, 2000. – 320 с.

2. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении (2–е изд.). – СПб.: Питер, 2001. – 432 с.

3. Зиглер Э., Ходапп Р. М. Понимание умственной отсталости./ Пер. с англ. – К.: Сфера, 2001. – 360 с.

4. Сыропятов О. Г. Психические нарушения у умственно отсталых взрослых. Монография. – Рига: Изд. медицинского центра Элите, 1993. – 152 с.

Глава 4 Диагностика раннего детского аутизма

Термины «синдром детского аутизма», «детский аутизм» используются нами для обозначение состояний, удовлетворяющих критериями диагностики Каннера и не относящиеся к шизофрении. Ранний детский аутизм впервые описан американским детским психиатром Каннером в 1943 г. Независимо от него австрийский психиатр Аспергер в 1944 г. описал близкое состояние у детей, назвав его аутистической психопатией.

По данным Каган (1981) и других авторов ранний детский аутизм сравнительно редкая патология, его распространенность колеблется от 0,06 до 0,17 на 1000 детского населения. У мальчиков ранний детский аутизм встречается чаще, чем у девочек в соотношении от 1,4: 1 до 4,8: 1.

Современные исследования свидетельствуют о полиэтиологичности этого расстройства. Прежде всего, следует различать процессуальный (шизофренический) и непроцессуальный ранний детский аутизм. Последний включает синдром Каннера, синдром Аспергера, органический (соматогенный) и психогенный варианты раннего детского аутизма.

Согласно результатам генетических исследований, конкордантность по детскому аутизму у однояйцевых близнецов составляет 36 %. У сиблингов больных морбидность детским аутизмом в 50 раз выше, чем в популяции, повышена также представленность нарушений развития, умственной отсталости и врожденных физических дефектов. Это позволяет предположить аутосомно – рецессивное наследование в ряде случаев заболевания.

В некоторых случаях есть данные, подтверждающие роль органической патологии мозга. Множественные неврологические отклонения свидетельствуют об этом.

Типично повышение уровня серотонина крови, снижение катехоламинов и их метаболитов в моче, повышение метаболитов допамина в ликворе. Обнаружены отсутствующие в норме аутоантитела к специфическим подгруппам нейротрансмиттерных рецепторов, свидетельствующие о нарушениях аутоиммунных систем.

Гипотеза когнитивного дефицита исходит из того, что аутизм является следствием недоразвития левополушарных нейрональных структур, необходимых для переработки информации. Обнаружена сниженная или измененная способность больных к селективному направлению информации для ее последующей переработки и концентрации на ней.

Основными признаками раннего детского аутизма при всех его вариантах являются выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контактах с окружающими, отгороженность от внешнего мира, слабость эмоционального реагирования по отношению к близким вплоть до полного безразличия к ним («аффективная блокада» по Каннеру), неспособность дифференцировать людей и неодушевленные предметы («протодиакризис»), недостаточность реакций на зрительные и слуховые раздражители, придающая таким детям сходство со слепыми и глухими, приверженность к сохранению неизменности окружающего («феномен тождества» по Каннеру), боязнь всего нового («неофобия»), однообразное поведение со склонностью к стереотипным примитивным движениям (вращение кистей рук перед глазами, перебирание пальцами, пронация – супинация и сгибание – разгибание кистей и предплечий, раскачивание туловищем или головой, подпрыгивание на носках), а также разнообразные расстройства речи, различающиеся при различных вариантах. Весьма характерно зрительное поведение: непереносимость взгляда в глаза, «бегающий взгляд», взгляд мимо или «сквозь» людей, фрагментарность зрительного внимания с преобладанием зрительного восприятия на периферии поля зрения (Ковалев, 1985).

Однообразные «игры» имеют вид стереотипных манипуляций с предметами неигрового назначения (веревочки, ключи, бутылки и т. п.) или с игрушками, которые используются не по назначению, но как символы тех или иных объектов. Например, машины или звери играют роль людей. Дети часами однообразно перекладывают предметы с места на место, переливают жидкость из одной посуды в другую. При этом они выглядят зачарованными и охваченными такой игрой. При попытках оторвать их от игры они реагируют криком и плачем. В таких «манипулятивных играх» прослеживается их сверхценный характер на уровне наглядно – действенного мышления.

Кроме «зачарованности предметами» такие дети обнаруживают «зачарованность словами». При этом одни слова вызывают страх, тогда, как другие могут повторяться многократно. Чаще всего это сложные или труднопроизносимые слова, такие как «корректор», «электрификация» и т. п. Столь же многократно могут задаваться вопросы, которые носят отвлеченный характер. Например: «Что такое жизнь?» или «Где конец всего?»

Дети активно стремятся к одиночеству. К близким людям они могут быть индифферентны или негативистичны. Возможна также симбиотическая форма контакта, когда ребенок отказывается оставаться без матери один и проявляет тревогу и беспокойство в ее отсутствие.

Недостаточность психомоторного развития проявляется у детей с синдромом раннего аутизма в виде угловатости и несоразмерности произвольных движений, неуклюжей походке, отсутствии содружественных движений, бедности мимики, запаздывании развития навыков самообслуживания, выраженных трудностей овладения рисованием и письмом.

Развитие речи в одних случаях (особенно при синдроме Аспергера) происходит в обычные сроки или даже раньше, в других – более или менее задержано. Однако независимо от сроков появления речи отмечаются нарушения формирования экспрессивной речи, а главным образом недостаточность коммуникативной функции речи. До 5–6 лет дети обычно активно обращаются с вопросами, часто не отвечают на обращенные к ним вопросы или дают односложные ответы. В то же время возможны достаточно развитая «автономная речь», разговоры с самим собой. Нередко встречается отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного («фонографизм» по Трамеру).

Характерны патологические формы речи: непосредственные и отставленные во времени эхолалии, неологизмы, вычурное, например скандированное, произношение, необычно протяжная интонация, рифмование, применение в отношении себя местоимений и глаголов во втором и третьем лице. Примитивные формы (лепет, эхолалии) сочетаются со сложными выражениями и оборотами, которые свойственны детям более старшего возраста и взрослым. У части детей наблюдается полный мутизм.

Аффективные проявления у детей бедны, однообразны и не выступают во взаимоотношениях с окружающими. Чаще всего это примитивные аффекты удовольствия, сопровождающегося иногда улыбкой, или недовольства и раздражения с монотонным плачем или нерезким общим беспокойством. Аффект удовольствия возникает чаще тогда, когда ребенок остается один и занят «манипулятивными играми». Наиболее отчетливый аффект недовольства появляется при попытках окружающих проникнуть в переживания ребенка или при изменении сложившегося жизненного стереотипа. Поведенческим эквивалентом положительных аффективных переживаний являются стереотипные движения: подпрыгивания, потряхивание кистями рук и т. п.

Состояние интеллектуальных функций и интеллектуальное развитие у детей с синдромом раннего детского аутизма спорно. В работах Кагана (1981) установлено, что в среднем общий интеллектуальный показатель при раннем детском аутизме ниже, чем у здоровых, но выше, чем у умственно отсталых. Средний уровень невербальных субтестов у этих детей заметно ниже, чем у здоровых, и в 1/3 случаев соответствует уровню интеллекта при умственной отсталости. Особенно низки показатели выделения последовательности событий, пространственных отношений, способности к переключению внимания, синтеза на предметном уровне.

Показатели вербальных субтестов неравномерны: результаты исследования на общий объем знаний, понимания общественных норм жизни, способность оперировать числами ниже нормы, тогда как способность к обобщению, активный запас слов, механическая память выше, чем у здоровых людей.

Таким образом, интеллектуальная деятельность при раннем детском аутизме неравномерна, она значительно ниже в невербальных заданиях. Кроме того, интеллектуальные способности зависят от клинической формы раннего детского аутизма, его этиологии и патогенеза.

В МКБ-10 выделяют следующие клинические варианты раннего детского аутизма

F84.0 Детский аутизм. Для которого характерны следующие признаки по ИДК-10.

А. Аномальное или нарушенное развитие проявляется в возрасте до трех лет, по меньшей мере, в одной из следующих сфер:

1) рецептивная или экспрессивная речь как средство социальной коммуникации;

2) развитие избирательных социальных привязанностей или реципроктного социального взаимодействия;

3) функциональная или символическая игра.

Б. Присутствуют в общей сложности, по меньшей мере, шесть симптомов из нижеприведенных пп. 1–3, в том числе не менее двух – из перечня 1 и, по крайней мере, по одному – из перечня 2 и 3:

1) качественные нарушения в реципроктном социальном взаимодействии проявляются, по меньшей мере, в двух из следующих областей:

а) неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия зрительный контакт, мимику, жестикуляции, позы;

б) неспособность к установлению (в степени, соответствующей психическому возрасту) взаимоотношений со сверстниками (несмотря на наличие благоприятных возможностей для этого), что включало бы взаимно разделяемые интересы и эмоции, а также общие занятия;

в) отсутствие социо – эмоциональной взаимности, что проявляется нарушенной или девиантной реакцией на эмоции других людей; либо отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией или слабость интеграции социального, эмоционального и коммуникативного поведения;

г) отсутствие спонтанного поиска возможности разделить с другими людьми радость, интересы или достижения (например, ребенок не демонстрирует другим людям интересующие его предметы и не стремится привлечь к ним внимание окружающих);

2) качественные аномалии в общении проявляются, по меньшей мере, в одной из следующих областей:

а) отставание в развитии разговорной речи (или полное ее отсутствие), что не сопровождается попытками компенсировать этот недостаток использованием жестикуляции и мимики как альтернативного способа коммуникации (во многих случаях этому предшествует отсутствие коммуникативного гуления в более раннем возрасте);

б) относительная неспособность начинать или поддерживать взаимный обмен репликами при общении (при любом уровне речевого развития), требующей реципроктного реагирования в процессе коммуникации с другим лицом;

в) повторяющаяся и стереотипная речь или идиосинкратическое использование слов и выражений;

г) отсутствие разнообразных спонтанных игр, в процессе которых ребенок воображает себя кем‑то или (в более раннем возрасте) имитирует исполнение определенных социальных ролей;

3) ограниченный набор повторяющихся, стереотипных форм поведения, интересов и занятий, что проявляется, по меньшей мере, в одной из следующих областей:

а) поглощенность одним или несколькими стереотипными и ограниченными интересами, которые аномальны либо по содержанию или направленности, либо по своей интенсивности и ограниченному характеру (хотя и не содержанию или направленности);

б) явная компульсивная приверженность к специфическим, не имеющим рационального обоснования ритуалам или соблюдению раз и навсегда заведенного распорядка;

в) стереотипные и повторяющиеся движения кистей рук (прихлопывание в ладоши или «выкручивание» пальцев) либо более сложные движения всего тела;

г) повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным свойствам игрушек (запах, фактура поверхности, издаваемый ими шум или генерируемая вибрация).

В. Клиническая картина не может быть объяснена общими расстройствами развития других типов; специфическим расстройством развития рецептивной речи с вторичными социо – эмоциональными проблемами; расстройством привязанности детского возраста – реактивным или по расторможенному типу; умственной отсталостью в различных сочетаниях с эмоциональными и поведенческими расстройствами; шизофренией с необычно ранним началом; синдромом Ретта.

F84.1 Атипичный аутизм

F84.10 Атипичность по возрасту начала

ИДК-10

А. Расстройство не соответствует критерию А аутизма (F84.0), т. е. патологическое развитие выявляется только в трехлетнем возрасте или позже.

Б. Удовлетворяются критерии Б и В аутизма.

F84.11 Атипичность по симптоматике

ИДК-10

А. Расстройство соответствует критерию А аутизма (F84.0), т. е. патологическое (нарушенное) развитие проявляется в возрасте до трех лет.

Б. Наблюдаются качественные аномалии в реципроктном социальном взаимодействии или в сфере коммуникации либо ограниченный набор повторяющихся, стереотипных форм поведения, интересов и занятий (критерии те же, что и для аутизма; различие состоит в том, что не является обязательным требованием о минимальном количестве областей, в которых отмечаются нарушения).

В. Удовлетворяются критерии В для аутизма (F84.0).

Г. Не полностью удовлетворяется критерии Б аутизма (F84.0).

F84.12 Атипичность как по возрасту начала, так и по симптоматике

ИДК-10

А. Расстройство не соответствует критерию А аутизма (F84.0), т. е. патологическое (нарушенное) развитие выявляется только в трехлетнем возрасте либо позже.

Б. Наблюдаются качественные аномалии в реципроктном социальном взаимодействии или в сфере коммуникации либо ограниченный набор повторяющихся, стереотипных форм поведения, интересов и занятий (критерии те же, что и для аутизма; различие состоит в том, что не является обязательным требованием о минимальном количестве областей, в которых отмечаются нарушения).

В. Расстройство соответствует критерию В аутизма (F84.0).

Г. Расстройство не вполне отвечает критерию Б аутизма (F84.0).

•  Динамика раннего детского аутизма

Динамика раннего детского аутизма зависит от возраста. Наиболее отчетливы его проявления в периоде от 2 до 5 лет. Однако ряд признаков выявляется раньше. Так, у грудных детей отсутствует свойственный здоровым младенцам «комплекс оживления» при контакте с матерью. Они не тянутся на руки, а на руках у взрослых остаются пассивными, вялыми или ригидными. Не обнимают, не льнут, а иногда бьют головой взрослого. Часто дети однообразно раскачивают туловищем и головой. У части детей, как это отмечает Каган, отмечается боязнь работающих бытовых приборов – холодильников, пылесосов и т. п.

У детей первых трех лет жизни часты неспецифические нарушения, связанные с соматовегетативной и инстинктивной недостаточностью: расстройства сна в виде его сокращенной продолжительности и уменьшенной глубины, прерывистости, затрудненного засыпания, стойкие нарушения аппетита с его снижением и особой избирательностью, отсутствием чувства голода, общее беспокойство и беспричинный плач (Башина 1977). Весьма нередки вегетативные расстройства, особенно понос, запор, рвота, срыгивание без видимых причин.

К концу дошкольного возраста нарушения сферы инстинктов и проявления соматовегетативной недостаточности сглаживаются. Редуцируются и постепенно исчезают стереотипные движения, эхолалии. У части детей улучшается коммуникативная функция речи, вначале в форме ответов на вопросы, а затем в виде спонтанной речи, хотя еще долго сохраняются частичная «автономность» речи, вычурность, употребление недетских оборотов, штампов, заимствованных из высказываний взрослых.

Изменяется игровая деятельность: она приобретает форму односторонних сверхценных интересов, чаще отвлеченного характера. Дети увлечены составлением маршрутов транспорта, перечней улиц и переулков, коллекционированием и составлением каталога географических карт, выписыванием газетных заголовков. Нередки увлечения компьютерными играми. Подобная деятельность отличается стремлением к схематизму и формализму.

В младшем школьном возрасте происходят редукция проявлений раннего детского аутизма и частичная их трансформация в симптомы, входящие в структуру иных психопатологических состояний – расстройств личности и атипичных форм умственной отсталости.
Наиболее стойко сохраняются ведущие проявления синдрома: аутизм, приверженность к рутинному образу жизни, эмоциональная индифферентность.
•  Дифференциальный диагноз

А) При умственной отсталости интеллектуальное снижение носит более тотальный и качественно иной характер. Умственно отсталые дети в большей степени используют значение слов, кроме того, обнаруживают известную способность к установлению эмоциональных отношений с окружающими.

Б) При синдроме Ретта в динамике прослеживаются необычные для детского аутизма прогрессирующие неврологические проявления. Для диагностики синдрома Ретта состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) отчетливо нормальные пре– и перинатальный периоды, психомоторное развитие в первые 5 месяцев и объем черепа при рождении;

2) задержка роста черепа в промежутке от 5 месяцев до 4 лет, потеря приобретенных мануальных навыков в промежутке от 5 месяцев до 2,5 лет, параллельные нарушения коммуникативного поведения, появление некоординированной, неуверенной походки и/или движений туловища; 3) тяжелые нарушения экспрессивной и рецептивной речи, выраженная психомоторная заторможенность; 4) стереотипные движения рук (заламывания или как при умывании), выступающие наряду с потерей мануальных навыков.

В) В случаях расстройства развития рецептивной речи обычно отсутствуют свойственные детскому аутизму перцептивные нарушения – повышенная или сниженная чувствительность. Эти дети в большей степени проявляют интерес к окружающим людям, способность к символическим играм и невербальным формам контакта. Для них менее характерны речевые стереотипии, но более характерны нарушения артикуляции. Диагностике помогает более гармоничный интеллектуальный профиль IQ.

Г) Больные с синдромом Жиль де ля Туретта имеют более сохранные речевые навыки и сознание болезненного характера своих поведенческих нарушений. Дети обнаруживают беспокойство в связи с невозможности контролировать болезненные проявления. Симптомокомплекс Жиля де ла Туретта характеризуется полиморфными гиперкинезами, миоклоноподобными движениями с постепенным присоединением вокализации, эхолалии и копролалии. Типичны тики, особенно мышц лица и верхней части туловища (вращение глазных яблок, сморщивание носа, круговые движения головой, щелканье, покашливание, выплевывание, подергивание плечами и т. д.) Копролалия и эхолалия носят характер насильственных импульсивных проявлений. Формирование развернутого синдрома длится несколько лет.

Д) Синдром Геллера (дезинтегративное расстройство детского возраста). Отмечено, что началу заболевания часто предшествует ситуация социального стресса. Для диагностики синдрома Геллера состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) отчетливое нормальное развитие вплоть до, по меньшей мере, двухлетнего возраста, включая коммуникативные навыки и адекватное возрасту социальное приспособление;

2) с началом расстройства – окончательная и полная утрата ранее приобретенных навыков (без возможности их эпизодического использования в определенных ситуациях) не менее чем в двух из следующих областей:

а) экспрессивная или рецептивная речь;

б) игровая активность;

в) социальные навыки или адаптивное поведение;

г) контроль функции кишечника и мочевыделения;

д) двигательные навыки;

3) качественные изменения социального поведения, по меньшей мере в двух из следующих областей:

а) социального взаимодействия (в соответствии с критериями, сформулированными для детского аутизма);

б) коммуникации (так же как и для детского аутизма);

в) ограниченные, повторяемые и стереотипные шаблоны поведения, интересы и деятельность, включая моторные стереотипии;

г) общая потеря интереса к объектам и окружающему в целом;

4) расстройство не соответствует критериям приобретенной афазии с эпилепсией (F80.6), элективного мутизма (94.0), синдрома Ретта (F84.2) или шизофрении.

Е) Ранняя детская шизофрения

Психопатологические особенности синдрома раннего детского аутизма при шизофрении связаны, прежде всего, с тем, что основу отгороженности от внешнего мира и слабости контактов с окружающими в отличие от непроцессуального раннего детского аутизма составляют диссоциация психических процессов, стирание границ между субъективным и объективным, погружение в мир внутренних болезненных переживаний, патологических фантазий, рудиментарных бредовых образований, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных феноменов, а не отсутствие потребности в контактах и слабость эмоционального резонанса, обусловленного недостаточностью инстинктивной сферы.

В связи с этим поведение детей с процессуальным синдромом раннего детского аутизма отличается причудливостью, вычурностью, диссоциированностью. Так, при отгороженности, малой контактности и эмоциональной невыразительности в общении с близкими людьми дети могут быть общительными, разговорчивыми, необычайно доверчивыми и даже ласковыми с посторонними или малознакомыми людьми. Это является проявлением «аутизма наизнанку», характерного для шизофрении. В высказываниях детей проявляется вычурность, паралогичность, а часто и разорванность мышления. Однообразное вялое поведение может временами прерываться немотивированными агрессивными поступками, разрушением различных предметов и игрушек.

Такое сочетание аутизма с диссоциированным поведением Каган (1981) называет «диссоциированным аутизмом».

Однако чаще процессуальный ранний детский аутизм связан с продуктивной психопатологической симптоматикой. В этих случаях дети избегают контактов в связи с разнообразными страхами, часто рудиментарно – бредовыми переживаниями: боязнь теней, прикосновения, страх повреждений, а также в связи с уходом в мир фантазий, игровым перевоплощением в животных, машины и т. п., как проявления деперсонализации, отвлечением от реальности, псевдогаллюцинаторными переживаниями, а также состояниями кататонического субступора и депрессии («продуктивный аутизм» по Кагану)

Важными диагностическими признаками процессуального синдрома раннего детского аутизма являются хотя бы кратковременный период нормального психического развития, предшествующий развитию аутизма, а также признаки прогредиентности в виде нарастания психического дефекта: углубление вялости, аспонтанности, эмоционального снижения, распад речи, регресс поведения с утратой приобретенных навыков.

Ж) Синдром Аспергера
С позиции МКБ-10, своеобразие синдрома Аспергера в ряду общих расстройств развития определяется относительной сохранностью речевых навыков. Главным признаком различия синдрома Аспергера и детского аутизма является отсутствие общего отставания в речевом развитии. Дети с синдромом Аспергера лучше понимают невербальную информацию и лучше используют интонацию для общения. В речи обращают на себя внимание странность оборотов, стереотипные повторения, неадекватная интонация, неправильное использование местоимений. Профиль интеллекта (IQ) снижен, за исключением субтестов, требующих запоминания. Благодаря последнему свойству возможен высокий уровень достижений в узкой сфере деятельности. Патологические проявления сопровождают больного до взрослого периода жизни.

Рекомендованная литература

1. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). – 2–е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – 256 с.

2. Каган В. Е. Аутизм у детей. – Л.: Медицина, 1981. – 208 с.

3. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М.: Медицина, 1985. – 288 с.

4. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 5 Терапия аутизма

Терапия аутизма представляет сложный процесс, что связано с сопутствующими неврологическими расстройствами и умственной отсталостью. Терапия аутизма должна начинаться как можно раньше и проводится как можно интенсивнее с учетом особенностей динамики искаженного развития ребенка. Особенности терапии аутичных детей состоят в следующем:

1) Так как аутичные дети не способны к генерализации различных раздражителей, то терапевтическая ситуация должна быть спланирована таким образом, чтобы ребенок учился применять новое поведение независимо от контекста.

2) У аутичных детей не происходит генерализации поведения. Поэтому каждый тип поведения необходимо отрабатывать отдельно. Однако если ребенок учится способам поведения в имеющем для него смысл контексте, если эти способы поведения ему понятны, то тогда становится возможным перенесение приобретенных навыков в разнообразные ситуации.

3) Для достижения долговременного терапевтического эффекта необходимо постепенно включать в терапевтический процесс социальное окружение ребенка – его родителей, сиблингов, учителей. Благодаря такому подходу повышается вероятность спонтанной генерализации поведения. Ослабление жесткой связанности стимула с определенной ситуацией происходит за счет положительного подкрепления за счет окружающих ребенка людей. Для более эффективного взаимодействия с аутичным ребенком необходимо активное обучение людей из ближайшего его окружения.

•  Поведенческий подход

В «Проекте лечения раннего аутизма», разработанного рабочей группой из США, предлагается следующий алгоритм терапии:

Начало лечения не позднее 4–х летнего возраста

Систематическое использование поведенческих техник

Высокая интенсивность – 40 часов в неделю

Планирование терапии, нацеленное на ребенка

Регулярное обсуждение целей в команде специалистов и супервизия

Проведение в естественных для ребенка условиях, желательно в присутствии одного из родителей

Активное вовлечение родителей за счет проведения интенсивного тренинга с ними.

Кегель и др. (1987) разработали тренинг «Содействия естественной речи аутичных детей». Предпочтение отдавалось терапии в естественных условиях. Генерализация на спонтанные предложения происходила лишь в естественных условиях. Алгоритм содействия речи в естественных условиях состоял в следующем:

Раздражитель

а) по выбору ребенка

б) после каждой попытки раздражитель изменяется

в) в качестве раздражителя предлагается объект, соответствующий возрасту ребенка и встречающийся в естественной для него обстановке (например, мяч, банан).

Помощь

Психотерапевт повторяет обозначение объекта.

Взаимодействие

Психотерапевт и ребенок играют с объектом. Объект имеет функциональное отношение к взаимодействию.

Реакция

Слабое приближение; подчеркивается каждая попытка реагирования.

Выводы:

Более сильная ориентация поведенческой терапии на естественные, относящиеся к развитию методики более уместна при лечении аутичных детей, чем традиционная поведенческая терапия.

•  Медиаторный подход

Медиаторный подход охватывает формы психологической интервенции, которые направлены не прямо на нуждающегося в поддержке ребенка, а на его социальное окружение. В рамках первичной профилактики содействие оказывается прежде всего, семьям, имеющим детей с повышенным риском психических нарушений.

Значимые для ребенка лица осваивают с помощью тренинга медиаторов следующие навыки:

• Без предрассудков воспринимать поведение ребенка

• С помощью целенаправленного подкрепления поддерживать поведение ребенка

• Устранять недостатки поведения ребенка, оказывая ему целенаправленную помощь

• Оценивать проблемное поведение как вполне преодолимое.
Тренинг состоит из двух фаз: сначала осваивается эффективная стратегия подкрепления, а затем техники, с помощью которых можно редуцировать поведение отказа.
•  Построение отношений родителей с агрессивным ребенком по Паттерсону

Исследовательская группа Паттерсона (1990) определила, что для семьи с агрессивными детьми чаще всего характерен «принудительный» паттерн взаимодействия, который поддерживает проявления агрессивности. Задачей тренинга является изменение этого паттерна (командный стиль, необоснованно суровые наказания, отсутствие внимания к адекватному поведению). Тренинг заключается в формировании следующего стиля поведения родителей:

• введение правил, которых ребенок должен придерживаться;

• предоставление позитивных подкрепляющих стимулов для адекватного поведения ребенка;

• использование более мягких, адекватных наказаний;

• содействие готовности к компромиссу.
Тренинг базируется на принципах социального научения – на ролевых играх и научении на моделях. Эта методика оказала положительное воздействие на всех членов семьи.
•  Функциональная семейная терапия

Эта терапия подходит к семейным проблемам с точки зрения теории научения и теории коммуникации. Целью функциональной семейной терапии является изменение паттернов взаимодействия и коммуникации для установления более адекватных отношений. При планировании интервенции в центре внимания находятся комплексные семейные связи, причем специфические терапевтические стратегии выводятся из исследований семейного взаимодействия, основанных на теории научения. Более частыми целями являются следующие:

• Ясные паттерны коммуникации в семье

• Выражение потребностей;

• Конструктивные беседы

• Разработка альтернативных решений поведенческих проблем.

Эмпирические исследования подтверждают, что успех функциональной семейной терапии зависит от структурированности подхода и отношений, которые формирует психотерапевт между членами семьи.

Таким образом, ключевой психотерапевтической проблемой лечения раннего детского аутизма является стабильность генерализации усвоенных форм поведения. Основными мерами по улучшению генерализации являются следующие:

1) Поддержка способов поведения, необходимых и желательных в естественном окружении.

2) Тренинг в различных условиях

3) Привлечение к терапии значимых лиц и соответствующего окружения.

4) Ориентация на процессы, возникающие естественным путем, а не вызванные терапевтически.

5) Подкрепление самооценки, способствующей адекватному поведению.

6) Поддержка новых, адекватных способов поведения.
7) Вовлечение в терапию ровесников в качестве реальных моделей.
•  Коррекция эмоциональных расстройств при раннем детском аутизме

Психологическая коррекция аффективной дезадаптации должна идти одновременно в двух направлениях: как совершенствование высших личностных образований, развитие их структурирующего – социализирующего и окультурирующего влияния на аффективные процессы и как направленная стимуляция базальных механизмов, на которую опираются в свою очередь высшие личностные механизмы.

Первой задачей психологического подхода при раннем детском аутизме является преимущественная ориентация коррекционных воздействий на собственные резервы и механизмы базальной аффективной сферы.

Второй и важнейшей задачей психокоррекции является ориентация на структуру уровней. Такой уровневый подход к психокоррекции позволяет, во – первых, точно определить объект и задачи коррекционной работы: выделить пораженный или несформированный уровень, определить патологию в системе межуровневых связей или констатировать определенный тип дисбаланса в аффективной системе. Во – вторых, получить возможность строения тактики и стратегии работы, т. е. прицельно выбирать приемы психокоррекции и определять последовательность их применения. В – третьих, в каждом конкретном случае предсказывать динамику эмоционального состояния и поведения под влиянием коррекционных воздействий.

Третьей задачей является поиск данного симптома в иерархии признаков аффективной дезадаптации.
Четвертой задачей психокоррекционной работы с базальной эмоциональной сферой является определение синдрома нарушений, т. е. выявление патологической иерархии отношений внутри системы аффективной организации и связанная с этим разработка коррекционных воздействий, направленных на переструктурирование данной системы.

Основные этапы коррекции

1.  Установление эмоционального контакта

Нарушение эмоционального контакта могут быть обусловлены множественными, взаимовлияющими факторами. Они могут быть связаны с внешними причинами : длительной психотравмирующей ситуацией; дефицитом адекватной аффективной стимуляции, необходимой для развития эмоциональной сферы; неправильной организацией контактов с ребенком. Внутренними причинами являются патологические особенности самой эмоциональной сферы ребенка, препятствующие развитию аффективных механизмов регуляции процесса общения, патологическая ранимость и инертность психических процессов. С другой стороны, неадекватные реакции ребенка с врожденной патологией создает фрустрирующую ситуацию для матери, что в свою очередь отрицательно влияет на аффективное развитие ребенка. Поэтому психокоррекционная работа должна проводится в двух направлениях: восстановление аффективной среды, отношений, адекватных для развития эмоционального контакта ребенка с близкими людьми, и направленное формирование его внутренних аффективных механизмов общения.

Правила установления эмоционального контакта с аутичными детьми:

• Первоначально в контактах с ребенком не должно быть не только давления, нажима, но даже просто прямого обращения. Ребенок, имеющий отрицательный опыт в контактах, не должен понять, что его снова вовлекают в привычно неприятную для него ситуацию.

• Первые контакты организуются на адекватном для ребенка уровне в рамках тех активностей, которыми он занимает сам себя.

• Необходимо по возможности включать элементы контакта в привычные моменты аутостимуляции ребенка приятными впечатлениями и тем создавать и поддерживать собственную положительную валентность.

• Необходимо постепенно разнообразить привычные удовольствия ребенка, усилить их аффективным заражением собственной радости – показать ребенку, что с человеком лучше, чем без него.

• Работа по восстановлению потребности ребенка в аффективном контакте может быть очень длительной и ее нельзя форсировать.

• Только после «закрепления» у ребенка потребности в контакте, когда взрослый становится для него положительным аффективным центром ситуации, когда появляется спонтанное аффективное обращение ребенка к другому, можно начинать усложнение формы контактов.

• Усложнение формы контактов должно идти постепенно, с опорой на сложившийся стереотип взаимодействия. Ребенок должен быть уверен, что усвоенные им формы не будут разрушены и он останется «безоружным» в общении.

• Усложнение форм контакта идет по пути не столько предложения его новых вариантов, сколько осторожного введения новых деталей в структуру существующих форм.

• Необходимо строго дозировать аффективные контакты с ребенком. Продолжение взаимодействия в условиях психического пресыщения, когда даже приятная ситуация становится для ребенка дискомфортной, может вновь погасить его аффективное внимание к терапевту и разрушить уже достигнутое.

• Необходимо помнить, что при достижении аффективной связи с ребенком, смягчении его аутистических установок он становится более ранимым в контактах и его надо беречь от ситуаций конфликта с близкими.

• При установлении аффективного контакта необходимо учитывать, что это не является самоцелью всей коррекционной работы. Задачей является не просто центрирование ребенка на себе, а установление аффективного взаимодействия для совместного овладения окружающим миром. Поэтому по мере установления контакта с ребенком его аффективное внимание начинает постепенно направляться на процесс и результат совместного контакта со средой.

2. Выявление качественных особенностей аутизма

1 группа – тотальная отрешенность ребенка от окружающего.

2 группа – активное отвержение контакта.

3 группа – охваченность собственными аффективными впечатлениями и замещение ими контактов с миром.

4 группа – сверхтормозимость, негибкость в контактах.

3. Применение холдинг – терапии в коррекции раннего детского аутизма

Метод «холдинг – терапии» (от англ. Hold – держать) используется в коррекции широкого спектра эмоциональных расстройств. Процедура холдинга заключается в том, что мать привлекает к себе ребенка, обнимает его и крепко держит лицом к лицу (Welch, 1983). Холдинг – терапия показана детям с особенностями 1 и 2 группы.

Аутичный ребенок непременно окажет сопротивление. Он будет вырываться, может драться, кусаться, плеваться. Мать должна не сдаваться, держать ребенка и пытаться установить с ним контакт глазами. Матери надо держать ребенка до тех пор, пока ребенок не расслабиться, не прижмется к ней, не посмотрит ей в глаза. Обычно это происходит примерно после 1 часа холдинга. Ребенок начинает контактировать не только с матерью, но и с другими взрослыми, активнее пользуется речью. У мутичных детей нередко именно на холдинге происходит прорыв мутизма. Расслабившись, ребенок может заснуть, и это считается одним из благоприятных исходов ситуации холдинга. Рекомендуется проводить холдинг ежедневно 1 раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо.

Желательно подключить к процедуре всех членов семьи. При этом мать прижимает к себе ребенка, а отец (бабушка или другой член семьи) поддерживает мать. Отец может также держать на руках других детей, в то время как мать держит на руках аутичного ребенка.

Холдинг – терапия действует на мать и ребенка одновременно, и в этом одно из главных ее преимуществ. Некоторым матерям аутичных детей недостает материнского инстинкта. И причина здесь часто не в первичной его недостаточности, а в том, что аутичный ребенок с самого раннего возраста не «подкрепляет» материнское инстинктивное поведение, не отвечает на ласку, не принимает позу готовности при взятии на руки и т. п. Поэтому ситуация холдинга дает матери веру в свои силы.

Роль психотерапевта во время холдинг – терапии состоит в следующем: вдохновлять, заставлять, принуждать мать держать ребенка; наблюдать, фиксировать свои наблюдения и передавать матери сигналы от ребенка, которые она не понимает или не замечает; анализировать семейные конфликты, которые нередко выливаются наружу в ситуации холдинга; сдерживать гнев и отчаяние матери и поддерживать ее во время терапии; организовывать помощь отца и других членов семьи.

Холдинг – терапия способствует прорыву, а со временем и полному устранению аутизма, снижению тревоги, помогала купировать страхи, преодолеть агрессию. Улучшая эмоциональное состояние ребенка, холдинг – терапия давала толчок его дальнейшему развитию.

Холдинг относится к разряду «острых» методов и его можно сравнивать с психодрамой. При холдинге, как и при психодраме, драматическая борьба приводит пациента к катарсису, вслед за которым наступает эмоциональное и физическое расслабление. Кроме того, ситуация, когда мать насильно удерживает ребенка на руках, не является противоестественной, так как в ситуации опасности, когда ребенок болен или испуган, мать всегда стремится обнять ребенка, прижать его к себе и успокоить.

4. Коррекция страхов при раннем детском аутизме

Страх является необходимым аффективным звеном в инстинктивном поведении, мобилизирующем действия, направленные на самосохранение и преодоление опасности. Страх, появившийся в определенном возрасте, постепенно исчезает, когда ребенок в достаточной степени овладевает своими новыми умениями. Детские страхи в случае нормального развития являются важным звеном в регуляции поведения ребенка и в целом имеют положительный адаптационный смысл.

Наиболее существенным принципом преодоления страхов является использование коррекционных механизмов более высокого уровня аффективной регуляции. Спонтанный механизм изживания страха основан на том, что ребенок достигает пугающего объекта или ситуации и уничтожает или преобразует их таким образом, что они становятся не страшными. Способ такого преобразования или уничтожения ребенок может найти сам или получить от взрослого.

У большинства детей, страдающих эмоциональными нарушениями, страхи, фиксируясь надолго, перестают выполнять свою адаптивную функцию, становятся тормозом в развитии, освоении окружающего мира.

Для 1 группы аутичных детей с тотальной отрешенностью ребенка от окружающего, организация сенсорного поля и аффективная стимуляция на доступном аутичному ребенку уровне – эти два приема можно использовать, чтобы преодолеть проявления психического дискомфорта, соответствующие проявлению страха.

Для 2 группы детей с активным отвержением контакта, наиболее важными являются следующие способы коррекции страхов: при генерализованном страхе, связанном с нарушением привычного стереотипа, – организация и эмоциональное обогащение игрового и бытового стереотипов в режиме аффективного комфорта; при локальном страхе: а) использование ситуации «острой безопасности» для его выявления; б) купирование страха при помощи «свернутой» психодрамы.

Для 3 группы аутичных детей с захваченностью собственными аффективными впечатлениями и замещение ими контактов с миром, актуальными являются следующие способы коррекции локальных страхов.

1) Для выявления причины страха: а) использование ситуации «острой безопасности» – психотерапевт вместе с ребенком участвует в игре, подчеркивая безопасность ситуации «здесь и теперь»; б) провокация аффективных действий, снятие запрета на генерализованную агрессию, что ведет к направленным агрессивным действиям в отношении пугающего объекта.

2) Для изживания страха: а) «скорой помощью» служит в случае безотлагательной необходимости разрешения пугающих ситуаций восстановления механизма классической психодрамы; б) для обучения ребенка владению механизмами разрешения страха – переход к «отвлекающей» психодраме.

Для аутичных детей 4 группы со сверхтормозимостью и негибкость в контактах для коррекции страхов необходимо: 1) Разработать стереотип игры для купирования генерализованной тревоги. 2) Восстановить механизм самокоррекции страха (психодраму). С этой целью проводится: а) работа по эмоциональной активации, тренировка на эмоциональную выносливость; б) восстановление внутреннего механизма осуществления психодрамы с помощью игры, чтения, рисования.

В заключении следует отметить, что проблема преодоления страхов не является изолированной. Коррекция страхов – это одно из направлений психотерапевтической работы по развитию механизмов аффективной регуляции, гармонизации всей аффективной жизни ребенка.

5. Коррекция агрессии при раннем детском аутизме

И задержка, и искаженное развитие могут приводить к формированию и закреплению примитивных, не всегда адекватных форм аффективного реагирования, среди которых наиболее часто встречается агрессия.

Агрессивные тенденции могут проявляться в виде самоагрессии и агрессивных действий по отношению к объектам окружения или другим людям; приобретать форму физической агрессии или агрессивных разрядов в вербальном и символическом плане; носить эпизодический, нестойкий характер либо являться наиболее частым способом реагирования ребенка на воздействия из окружения и даже выглядеть как патологическое влечение.

Эпизодические проявления агрессии в норме чаще всего провоцируются попаданием индивида в ситуацию фрустрации. В этих случаях агрессия рассматривается как реактивное состояние, имеющее определенную защитную функцию. В длительно травмирующих ситуациях эти реакции могут терять свой первоначально адаптивный смысл и препятствовать конструктивному выходу из них.

В случаях грубой аффективной патологии – нарушения структуры, стойкого дисбаланса базальной аффективной сферы значение фактора фрустрации в формировании агрессивного поведения значительно возрастает. Агрессивные реакции могут возникать по незначительному, неадекватному с точки зрения окружающих поводу. Форма их выражения может меняться, становиться более грубой либо искаженной. Так, вместо агрессивных реакций по отношению к объектам окружения, например, появляется самоагрессия; вместо физической агрессии – вербальная и т. п.

Тяжесть агрессивных проявлений может определяться по следующим параметрам:

1) Частота и легкость их возникновения.

2) Степень неадекватности агрессии той ситуации, в которой она возникает.

3) Фиксируемость на агрессии.

4) Степень напряженности в агрессивных действиях.

5) Форма агрессии (вербальная или физическая).

6) Степень осознаваемости агрессивных действий.

Тактика психотерапевтических воздействий должна строиться в зависимости от предполагаемой природы агрессивного поведения ребенка. В одном случае следует игнорировать агрессивную тенденцию и не фиксировать на ней его внимание, в другом – включать агрессивное действие в контекст игры, придав ему новый социально приемлемый, эмоционально наполненный смысл; в третьем – не принять агрессию и установить запрет на подобные действия; в четвертом – активно подключиться к игровой ситуации к разворачиванию или «растягиванию» агрессивных действий, в основе которых лежит страх, и добиваться эмоционально положительного разрешения психодрамы.

Таким образом, в отличие от бихевиорального подхода, в коррекции эмоциональных нарушений у аутичных детей психотерапевтическая работа состоит в отработке по ходу сюжетно – ролевой игры недостающих аффективных механизмов и согласованного взаимодействия между всеми аффективными структурами.

•  Биологическое лечение детского аутизма

Психофармакотерапия не меняет течения аутизма, но полезна для контроля таких симптомов, как гиперактивность, саморазрушающее поведение, агрессивность, расстройства сна. Малые нейролептики или галоперидол в малых дозах наиболее показанные средства. Опыт применения атипичных антипсихотических лекарств недостаточен. Из антиконвульсантов для длительного применения предпочтителен карбамазепин. При расстройствах внимания применяются стимуляторы (риталин), антидепрессанты при тревожно – депрессивных и обсессивных расстройствах.

Таким образом, терапия раннего детского аутизма представляет собой сложную задачу, успешное решение которой возможно лишь при совместных усилиях врача и психолога, а также хорошем комплаенсе со стороны родителей.

Рекомендованная литература

1) Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

2) Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.:Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

3) Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция / В. В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг. – М.: Изд. МГУ, 1990. – 197 с.

Глава 6 Диагностика и терапия специфических расстройств развития речи

Нарушения понимания и активного использования могут касаться следующих основных подсистем речевой коммуникации: форма речи (соответствие речевых форм мыслительной основе); ее содержание (адекватность облечения мыслей в речевую форму) и функциональное использование языка (адекватность использования речевых форм для решения задач повседневной жизни). Хотя расстройства речи выделены в Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), в отечественной традиции нарушения речи и их коррекция изучается в курсе логопедии – науке о нарушениях речи, о методах их предупреждения, выявления и устранения средствами специального обучения и воспитания.

Основной целью логопедии является разработка научно обоснованной системы обучения, воспитания и перевоспитания лиц с нарушением речи, а также предупреждения речевых расстройств.

Логопедия тесно связана со следующими науками: 1) медицинскими – оториноларингологией, неврологией, общей психопатологией, клиникой умственной отсталости, педиатрией; 2) с лингвистическими науками и психолингвистикой; 3) с общей и специальной психологией, психодиагностикой.

В своем развитии логопедия опирается на следующие основные принципы: системность, комплексность, эволютивность («принцип развития»), рассмотрение нарушений речи во взаимосвязи с другими сторонами психического развития ребенка, деятельный подход, онтогенетический принцип, этиопатогенетический принцип, учета симптоматики нарушения и структуры речевого дефекта, принцип обходного пути, общедидактический и др.

•  Принцип системности – опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесном взаимодействии.

•  Принцип комплексности – диагностика и терапия речевых нарушений должна строится на медико – психолого – педагогических основах.

•  Принцип развития – выделение в процессе работы тех задач, трудностей, этапов, которые находятся в зоне ближайшего развития ребенка.

•  Онтогенетический принцип – разработка методики коррекционно – логопедического воздействия ведется с учетом последовательности появления форм и функций речи, а также видов деятельности ребенка в онтогенезе.

•  Принцип выявления ведущих расстройств, установления соотношения речевой и неречевой симптоматики в структуре дефекта.

•  Дидактические принципы: наглядность, доступность, сознательность, индивидуальный подход.

Понятийно – категориальный аппарат логопедии

С точки зрения коммуникативной теории расстройство речи есть нарушение вербальной коммуникации. Расстроенными оказываются взаимоотношения, объективно существующие между индивидуумом и обществом и проявляющиеся в речевом общении. Речевые нарушения характеризуются следующими особенностями:

1) не соответствующими возрасту говорящего;

2) не являющимися диалектизмами, безграмотностью речи и выражением незнания языка;

3) связанными с отклонениями в функционировании психофизиологических механизмов речи;

4) носящими устойчивый характер, самостоятельно не исчезающими, а закрепляющимися;

5) требующими определенного логопедического воздействия в зависимости от их характера;

6) часто оказывающими отрицательное влияние на дальнейшее психическое развитие ребенка.

Различают понятия «недоразвитие речи» и «нарушение речи».

Недоразвитие речи предполагает качественно более низкий уровень сформированности той или иной речевой функции или речевой системы в целом.

Нарушение речи представляет собой расстройство, отклонение от нормы в процессе функционирования механизмов речевой деятельности. Например, при недоразвитии грамматического строя речи имеет место более низкий уровень усвоения морфологической системы языка, синтаксической структуры предложения. Нарушение грамматического строя речи характеризуется его аномальным формированием и наличием аграмматизмов.

Общие недоразвитие речи — форма речевой аномалии, при которой нарушено формирование всех компонентов речи. Понятие «общее недоразвитие речи» предполагает наличие симптомов несформированности (или задержки развития) всех компонентов речевой системы (фонетико – фонематической ее стороны, лексического состава, грамматического строя). Общее недоразвитие речи может иметь различный механизм и соответственно различную структуру дефекта.

Задержка речевого развития — замедление темпа, при котором уровень речевого развития не соответствует возрасту ребенка.

«Распад речи» — утрата имевшихся речевых навыков и коммуникативных умений вследствие локальных или диффузных поражений головного мозга.

Структура речевого дефекта — совокупность речевых и неречевых симптомов данного нарушения речи и характера их связей. В структуре речевого дефекта выделяется первичное, ведущее нарушение (ядро) и вторичные дефекты, которые находятся в причинно – следственных отношениях с первыми, а также системные последствия. Различная структура речевого дефекта находит свое отражение в определенном соотношении первичных и вторичных симптомов и во многом определяет специфику целенаправленного логопедического воздействия.

Коррекция нарушений речи — это исправление или ослабление симптоматики нарушений речи.

Восстановительное обучение — исправление речи, возникшее в результате локальных поражений головного мозга.

Критические периоды в развитии речи

Выделяют три критических периода в развитии речевой функции:

•  I критический период (1–2 год жизни)  – формирование предпосылок речи и начало речевого развития. В этот период складываются основы коммуникативного поведения и движущей ее силой становится потребность в общении. В этом возрасте происходит наиболее интенсивное развитие речевых зон, в частности зоны Брока, критическим периодом ее развития считается возраст ребенка 14–18 месяцев. Любые, порой даже незначительные, неблагоприятные факторы могут отразиться на развитии речи ребенка.

•  II критический период (3 года)  – интенсивное развитие связной речи, переход от ситуационной речи к контекстной. В этом возрасте имеется рассогласованность нейроэндокринной и центральной нервной систем, что приводит к изменениям поведения в виде упрямства и негативизма. Все это определяет большую уязвимость речевой системы. Во втором критическом периоде могут возникать заикание, мутизм, отставание речевого развития. Ребенок может отказываться от общения, проявлять реакции протеста на требования взрослых.

•  III критический период (6–7 лет)  – начало развития письменной речи. Возрастание нагрузки на центральную нервную систему ребенка. При завышенных требованиях может возникнуть заикание.

Критические периоды развития речи играют роль предрасполагающих условий, они могут иметь как самостоятельное значение, так и сочетаться с другими неблагоприятными факторами – генетическими, заболеваниями или дисфункцией со стороны центральной нервной системы.

Важнейшие этиологические факторы при нарушениях речи

1) Генетические факторы.

2) Экзогенно – органические факторы: инфекции, травмы, интоксикации.

А) перинатальная (внутриутробная) патология: а) иммунологическая несовместимость крови матери и плода – специфические нарушения звукопроизносительной стороны речи в сочетании с нарушениями слуха; б) внутриутробные поражения мозга – тяжелые речевые нарушения, сочетающиеся с другими полиморфными дефектами развития; в) внутричерепные кровоизлияния – нарушение речи коркового генеза (алалия); при локализации поражения мозга в области структур, обеспечивающих речедвигательный механизм речи – дизартрии.

Б) натальная (родовая) патология – асфиксия и родовая травма;

В) постнатальная патология

Этиологические факторы, вызывающие нарушение речи, сложны и полиморфны. Наиболее часто имеет место сочетание наследственной предрасположенности, неблагоприятного окружения и повреждения или нарушения созревания мозга под влиянием различных неблагоприятных факторов.

Классификации нарушений речи

В настоящее время в отечественной логопедии в обращении находятся две классификации речевых нарушений: 1) клинико – педагогическая; 2) психолого – педагогическая. Эти две классификации не противоречат, а дополняют друг друга, поскольку ориентированы на решение разных задач. В МКБ-10 используется клиническая классификация нарушений речи.

•  Клинико – педагогическая классификация

Отличается от медицинской классификации тем, что виды речевых нарушений не привязываются строго к формам заболеваний. Она ориентирована в основном на коррекцию дефектов речи, на разработку дифференцированного подхода к их преодолению и нацелена на предельную детализацию видов и форм речевых нарушений. В клинико – педагогической классификации выделяются критерии, позволяющие представить, что нарушено в речи, и на основе этого отграничить одно речевое нарушение от другого:

1) нарушение формы речи (устной или письменной);

2) нарушение вида речевой деятельности применительно к каждой из форм: для устной – нарушение говорения и слушания, для письменной – письма или чтения;

3) нарушение этапа (звена) порождения или восприятия речи: применительно к продуктивным видам речевой деятельности (говорению и письму) существенным является разграничение нарушений, связанных с этапами внутреннего и внешнего оформления высказывания; применительно к рецептивным видам речевой деятельности (слушанию или чтению) существенным является разграничение нарушений, относящихся к сенсорному или рецептивному этапу;

4) нарушение операций, осуществляющих оформление высказывания на том или другом этапе процесса порождения или восприятия речи;

5) нарушение средств оформления высказывания: существенным представляется разграничение языковых и произносительных единиц, так как каждому этапу порождения или восприятия речи присущи свои наборы единиц, по отношению к которым осуществляется операция отбора и комбинирования

Клиническим (этиопатогенетическим) критериям в данной классификации отводится роль уточняющих, являющимися для врача средством анализа. Они позволяют провести последующую дифференциацию сходных по внешним проявлениям дефектов на основе следующих данных:

1) какими факторами обусловлено нарушение речи (социальными или биологическими);

2) на каком фоне оно развивается (органическом или функциональном);

3) в каком звене речевой функциональной системы локализуется (центральном или периферическом);

4) какова глубина (степень) нарушения центральных или периферических аппаратов речи;

5) время его наступления.

Данные, полученные на основе этих критериев, важны для прогнозирования сроков и возможных результатов логопедического воздействия.

Виды речевых нарушений

Нарушения устной речи разделены на два типа: фонационного внешнего оформления высказывания – нарушения произносительной стороны речи; 2) структурно – семантического (внутреннего) оформления высказывания – системные или полиморфные нарушения речи.

I. Расстройства фонационного оформления высказывания дифференцируются в зависимости от нарушенного звена:

А) голосообразования;

Б) темпо – ритмической организации высказывания;

В) интонационно – мелодической;

Г) звукопроизносительной организации.

•  Терминология

1)  Дисфония (афония)  – отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Проявляется либо в отсутствии фонации (афония), либо в нарушении силы, высоты и тембра голоса (дисфония). Может быть обусловлено органическими или функциональными расстройствами голосообразующего механизма центральной или периферической локализации и возникать на любом этапе развития ребенка.

2)  Брадилалия — патологический замедленный темп речи. Появляется в замедленной реализации артикуляционной речевой программы. Центрально обусловленное расстройство органической или функциональной природы.

3)  Баттаризм — речь тягуче растянутая, вялая, монотонная.

4)  Тахилалия — патологически ускоренный темп речи. Проявляется в ускоренной реализации артикуляционной речевой программы. Центрально обусловленное органическое или функциональное расстройство.

5)  Парафразия — речь торопливая, стремительная, напористая.

6)  Полтерн — патологически ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканием.

7)  Заикание — нарушение темпо – ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Центрально обусловленное органическое или функциональное расстройство.

8)  Дислалия (косноязычие)  – нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата. Проявляется в неправильном звуковом оформлении речи: в искаженном произнесении звуков, в заменах (субституциях) звуков или в их смешении. Дефект, может быть, обусловлен тем, что у ребенка не сформировалась артикулярная база – не усвоен весь набор артикуляционных позиций, необходимых для произнесения звуков или неправильно сформировались артикуляционные позиции, вследствие чего продуцируются ненормированные звуки. Особую группу составляют нарушения, обусловленные анатомическими дефектами артикуляционного аппарата. В психолингвистическом аспекте Дислалии обусловлены дефектами восприятия, дефектами продуцирования или нарушением условий реализации звуков. Нарушение возникает в процессе развития речи ребенка или после травмы.

9)  Ринолалия (гнусавость), – нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленные анатомо – физиологическими дефектами речевого аппарата. Речь при ринолалии невнятная и монотонная.

10)  Палатолалия — нарушения речи, обусловленные врожденными расщелинами неба.

11)  Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Наблюдается несформированность всех звеньев сложного механизма фонационного оформления высказывания, следствием чего являются голосовые, просодические и артикуляционно – фонетические дефекты. Дизартрия является следствием центрального органического нарушения. По локализации поражения ЦНС выделяют различные формы дизартрии, а по тяжести нарушений – различные степени проявления дизартрии. Дизартрия может возникнуть на любом этапе развития ребенка

12)  Анартрия — тяжелая степень дизартрии, проявляющаяся в невозможности осуществить звуковую реализацию речи.

II. Нарушения структурно – семантического оформления высказывания:

1)  Алалия – отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. Один из наиболее сложных дефектов речи, при котором нарушены операции отбора и программирования на всех этапах порождения и приема речевого высказывания, вследствие чего оказывается не сформированной речевая деятельность ребенка. Система языковых средств не формируется, страдает мотивационно – побудительный уровень речи. Наблюдаются грубые семантические дефекты. Нарушено управление речевыми движениями, что отражается на воспроизведении звукового и слогового состава слов.

2)  Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Речь теряется в результате черепно – мозговых травм, нейроинфекций или опухолей мозга после того, как речь уже была сформирована. У детей, в отличие от взрослых, выделяют раннюю афазию .

Психолого – педагогическая классификация

Психолого – педагогическая классификация возникла в результате разработок методов логопедического воздействия при работе с группой (классом).

I группа – нарушение средств общения:

1) Фонетико – фонематическое недоразвитие — нарушение процессов формирования произносительной системы родного языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем.

2) Общее недоразвитие речи — различные сложные речевые расстройства, при которых нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне.

II группа – нарушения в применении средств общения

1)  Заикание

2)  Комбинированный дефект (заикание и общее недоразвитие речи).

Клиническая типология нарушений речи

F80.0 Специфические расстройства артикуляции речи

Нарушения артикуляции проявляются в неверном воспроизведении, опущении, замене на неправильные (реже) вставлении лишних фонем, создающие общее впечатление «детской речи». При этом первые слова и фразы появляются своевременно, нормальны также словарный запас и синтаксическое построение речи.

Искаженное воспроизведение обусловлено неправильным положением языка при воспроизведении фонемы, вызывающим шипящий или свистящий эффект; оно может быть случайным и непостоянным, усиливаясь в синтаксически сложных положениях и при ускоренной речи. Искаженные фонемы чаще встречаются во вновь приобретенных словах. Количество искаженных фонем определяет степень выраженности и понятности речи. Искажаются преимущественно фонемы, осваиваемы6е на более поздних этапах речевого развития, в норме к 4 годам (з, л, р, ф, ч, ш), в тяжелых случаях могут неправильно произносится звуки, в норме осваиваемые к 3 годам (б, д, к, м, н, п, т). Гласные всегда выговариваются правильно.

При сильной выраженности отличия от дикции здоровых детей становятся заметными к 3 годам, при более слабой – позднее. К 10–и годам нарушения артикуляции обычно исчезают.

Показаниями для специфической терапии является сохранение расстройства в возрасте старше 8 лет, значительно число искажаемых фонем, преобладание опущений и замен над неправильным произнесением фонем, непонятность речи, вызывающая трудности в обучении, отношениях со сверстниками и нарушение самооценки.

•  F80.1 Расстройство экспрессивной речи

Ведущим проявлением является избирательная задержка развития речи при адекватных возрасту навыках понимания вербальной информации и относительной сохранности невербального интеллекта. Тяжелые формы расстройства обращают на себя внимание в возрасте около 1,5 года, когда ребенок не выговаривает спонтанно и не в состоянии повторить простые слова и звуки, пользуясь невербальными знаками для изъявления своих желаний. Невозможность облечь мысль в слова сопровождается и трудностями невербальной экспрессии.

Признаками серьезной задержки является отсутствие активного использования отдельных слов к 2 годам и простых фраз из 2 слов к 3–м годам. При этом проявляется желание общаться, поддерживается контакт взлядом, участие в невербальных играх, использование игрушек и предметов домашнего обихода. Фонетические искажения носят постоянный характер. К 4–м годам ребенок говорит короткими фразами, забывая старые слова при освоении новых. Задерживается навык синтаксического построения речи – нарушен как набор слов, так и построения фраз. Критическим является возраст 8 лет, когда дефект закрепляется или происходит спонтанная компенсация расстройства.

Расстройство экспрессивной речи затрудняет обучение и адаптацию в повседневной жизни, сопровождается снижением самооценки и депрессией. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами – нарушением моторных функций, чтением, энурезом, поведенческими расстройствами.

Распространенность расстройства составляет 3–10 % детей школьного возраста и у мальчиков встречается в 3–4 раза чаще, чем у девочек. Прогноз зависит от тяжести расстройства, временем начала терапии и мотивацией ребенка. Спонтанное улучшение наблюдается в половине случаев. Основным методом терапии является поведенческая тренировка экспрессивных речевых навыков.

•  F80.2 Расстройство рецептивной речи

Ведущим проявлением является избирательная задержка формирования способности понимать значение вербальной информации при относительной сохранности невербального интеллекта. В легких случаях обнаруживается замедленное понимание сложных предложений или необычных, абстрактных лингвистических форм, идиоматических оборотов, юмора. В тяжелых случаях эти трудности распространяются на простые слова и фразы. Выраженные формы расстройства выявляются к 2–м годам, более легкие с началом школьного обучения. У большинства пациентов страдает и речевая экспрессия, но в отличие от экспрессивного расстройства, дети с рецептивным расстройством к 1,5 годам не могут указывать на знакомые предметы домашнего обихода, когда их называют и к двум годам понимать простые инструкции. Вместе с тем, они обнаруживают известную способность к социальному взаимодействию и могут вступать в ролевые игры, используя при этом жестикуляцию. В отличие от глухонемых, они адекватно реагируют на все звуковые раздражители, помимо речевых. Если позднее они начинают говорить, то демонстрируют замедленное приобретение речевых навыков и грубые нарушения артикуляции. Могут присутствовать мутизм, эхолалия и неологизмы. Выявляются повышенный порог слуховой чувствительности, отсутствие музыкального слуха и неспособность локализовать источник звука.

Отмечается высокая частота сочетаний другими расстройствами психологического развития и эмоций. Расстройство рецептивной речи затрудняет обучение ребенка и его адаптацию к повседневной жизни. Прогноз благоприятен лишь при легком расстройстве. Основным методом терапии является поведенческий тренинг рецептивных и экспрессивных речевых навыков. Для лечения коморбидных эмоциональных и поведенческих расстройств полезна ролевая и семейная психотерапия.

•  F80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау – Клеффнера)

Этиология расстройства неизвестна. Для диагностики синдрома Ландау – Клеффнера состояние должно соответствовать следующим критериям:

• утрата рецептивных и экспрессивных речевых навыков на протяжении не менее 6 месяцев;

• нормальное речевое развитие до момента потери речи;

• появление моно – или билатеральных пароксизмальных изменений на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в области височных долей в промежутке до 2–х лет, до или после появления речевых нарушений;

• слух без отклонения от нормы;

• невербальный интеллект без отклонений от нормы;

• за исключением патологических отклонений на ЭЭГ и эпилептических приступов, отсутствуют какие‑либо другие неврологические нарушения;

• состояние не соответствует критериям общего расстройства развития (F84).

•  Основные методы логопедического воздействия

К основным практическим методам логопедического воздействия относятся упражнения, игры и моделирование.

•  Упражнение – это многократное повторение ребенком практических и умственных заданных действий. В логопедической работе они эффективны при устранении артикуляторных и голосовых расстройств, так как у детей формируются практические речевые умения и навыки. Освоение правильных речевых навыков представляет собой длительный процесс, который требует разнообразных, систематически используемых видов деятельности. Упражнения подразделяются на подражательно – исполнительские, конструктивные и творческие.

А) Подражательно – исполнительские упражнения выполняются детьми в соответствии с образцом. Выделяют следующие их виды: дыхательные, голосовые, артикуляторные, развивающие общую или ручную моторику.

Б) Упражнения по конструированию (например, конструирование букв из элементов при оптической дисграфии.

В) Упражнения творческого характера.

Г) Речевые упражнения.

•  Игры — использование различных компонентов игровой деятельности в сочетании с другими приемами: показом, пояснениями, указаниями, вопросами. В игровом методе ведущая роль принадлежит терапевту (педагогу), который подбирает в соответствии с намеченными целями и задачами коррекции, распределяет роли, организует и активизирует деятельность детей.

•  Моделирование – это процесс создания моделей и их использование в целях формирования представлений о структуре объектов, об отношениях и связей между элементами этих объектов.
По характеру направленности методы логопедической работы подразделяются на методы «прямого воздействия», например, воздействие на артикуляторную моторику при устранении дислалии, и методы «обходных путей», например, создание новых функциональных связей в обход нарушенных звеньев речевой функциональной системы при афазии. По мере изучения речевой патологии увеличивается число частных методик, и пересматриваются общие принципы логопедического воздействия.

Рекомендованная литература

1. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

2. Логопедия: Учебн. Пособие для студентов пед. Ин – тов по спец. «Дефектология»/ Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева, Е. М. Мастюкова и др.; Под ред. Л. С. Волковой. – М.: Просвещение, 1989. – 528 с.

3. Основы теории и практики логопедии. Под ред. Л. Е.Левиной. – М.: Просвещение, 1967. – 367 с.

4. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 7 Диагностика и терапия заикания

Заикание — нарушение темпо – ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата.

По данным различных авторов, частота заикания колеблется в пределах от 1,5 до 2,6 %; возникает в детстве, обычно в возрасте от 2 до 5 лет, преимущественно у мальчиков. С возрастом заикание уменьшается. Соотношение заикающихся взрослых мужчин и женщин – 2,2–5,3:1).

К началу ХХ века многообразие понимания механизмов заикания стало сводиться к трем теоретическим направлениям.

1. Заикание как спастический невроз координации, происходящий от раздражительной слабости речевых центров (Гутцман, Куссмауль, Сикорский).

2. Заикание как ассоциативное нарушение психологического характера (Гепфнер, Фрещельсон, Флоренская).

3. Заикание как подсознательное проявление, развивающееся на почве психических травм, различных конфликтов (Адлер, Шнейдер).

В настоящее время выделяется две группы причин заикания : предрасполагающие (почва) и производящие. При этом некоторые этиологические факторы могут как способствовать развитию заикания, так и непосредственно вызывать его.

К предрасполагающим причинам заикания относятся следующие:

А) невропатическая отягощенность родителей;

Б) невропатические особенности самого заикающегося;

В) конституциональная предрасположенность;

Г) наследственная отягощенность;

Д) поражение головного мозга.

К неблагоприятнным условиям, способствующим развитию заикания, относятся:

А) физическая ослабленность детей;

Б) возрастные особенности деятельности мозга;

В) ускоренное развитие речи (3–4 года);

Г) психологические конфликты ребенка;

Д) недостаточность положительных эмоциональных контактов между взрослыми и ребенком;

Е) недостаточность развития моторики, чувства ритма, мимико – артикуляторных движений.

Симптоматика заикания

Условно выделяется две группы симптомов, находящихся в тесной взаимосвязи: физиологические и психологические. К физиологическим симптомам относятся речевые судороги, нарушения ЦНС и физического здоровья, общей и речевой моторики. К психологическим симптомам – речевые запинки и другие нарушения экспрессивной речи, феномен фиксированности на дефекте, логофобии, уловки и другие психологические особенности [3].

Основным внешним симптомом заикания являются судороги в процессе речевого акта. Их длительность в среднем колеблется от 0,2 секунд до 12,6 секунд. В тяжелых случаях – 90 секунд. Судороги различаются по форме: тонические, клонические и смешанные; по локализации: дыхательные, голосовые, артикуляционные и смешанные; по частоте. При тонических судорогах наблюдается короткое толчкообразное или длительное спазматическое сокращение мышц – тонус: «т – ополь». При клонических судорогах наблюдается ритмическое, с менее резко выраженным напряжением повторение одних и тех же судорожных движений мышц – клонус: «то‑то – тополь». Такими судорогами обычно поражается весь дыхательно – голосо – артикуляционный аппарат, так как его функция управляется целостно работающей центральной нервной системой и он, следовательно, в процессе речи работает как нерасчленимое целое. В зависимости от преобладания судорог в тех или иных органах речи различают дыхательные, голосовые и артикуляционные.

Выделяются три формы нарушения дыхания при заикании: экспираторная (судорожный выдох), инспираторная (судорожный вдох, иногда со всхлипыванием) и респираторная (судорожный вдох и выдох, нередко с разрывом слова).

Судороги в голосовом аппарате характеризуются следующим образом: смыкательная (судорожно сомкнутые голосовые складки не могут своевременно разомкнуться – голос внезапно прерывается, или же образуется клоническая или затяжная судорога – получается блеющий прерывающийся («А – а—аня») или толчкообразный гласный звук («а. а.а»); размыкательная (голосовая щель остается открытой – при этом наблюдается полное безмолвие или шепотная речь); вокальная, свойственная детям (впервые выделена киевским психиатром профессором Сикорским). Дети протягивают гласные в словах.

В артикуляционном аппарате различают судороги – губные, язычные и мягкого неба. Чаще и резче они проявляются при произнесении согласных взрывных звуков (к, г, п, б, т, д); реже и менее напряженно – щелевых. На звонких, как более координационно сложных, судороги проявляются чаще, чем на глухих, особенно при их сочетании с гласными, а также в начале слова, возглавляющего фразу, синтагму или абзац. Следовательно, помимо затруднений, обусловленных фонетической природой самих трудных звуков, большую роль играют грамматические факторы: положение слова во фразе, структура текста и т. п.

При заикании нарушаются словесное ударение, интонации, ритм. Речь прерывиста, с необоснованными паузами, повторениями, изменением громкости и темпа произношения, силы, высоты и тембра голоса. Проявления заикания связаны с эмоциональным состоянием говорящего.

В проявлениях заикания характерными являются также различные нарушения речевой и общей моторики, которые могут быть насильственными: речевые судороги, тики, миоклонусы в мышцах лица, шеи или произвольными уловками. К уловкам относятся вспомогательные движения, к которым прибегают заикающиеся, чтобы замаскировать или блегчить свою речь.

Психопатологический компонент при заикании представлен, прежде всего, страхом перед вербальным общением (логофобия), а также другими эмоциональными нарушениями и вегетативными расстройствами. Асатиани и Казаков указанный симптомокомплекс рассматривали как «логофобический синдром» с включением в него и собственно моторных нарушений. При исследовании страха у заикающихся выявилось, что страх может носить первичный характер («дифференцированный страх») и вторичный («генерализованный страх»). Основной психопатологической формой страха является дифференцированный страх, имеющий пароксизмальный характер. Дифференцированный страх может проявляться у больных с заиканием в двух формах – в виде страха ситуации и собственно страха речи (логофобии). Достигнув наибольшей интенсивности в пубертатном и постпубертатном периодах, страхи, сопровождающие речь, сохраняются примерно до 30 лет, а затем ослабевают. Генерализованный страх (генерализованная тревога) является вторичным невротическим страхом, не связанным непосредственно с речью. Он может проявляться в виде общего и постоянного беспокойства, боязливости, тревожности, обусловливая иногда возникновение фабулированных невротических страхов смерти или болезни, реже обсессий с ритуальными действиями.

У заикающихся нередко наблюдаются вегетативные нарушения как общего характера в виде дистонии, так и в виде более очерченных вегетативных реакций, сопровождающих логофобию. Вегетативные реакции носят симпатико – адреналовый или смешанный характер.

У больных с заиканием нередко обнаруживается рассеянная микроорганическая симптоматика. Диффузный характер органической церебральной недостаточности подтверждается и нейропсихологическими данными. Наиболее часто у заикающихся пациентов выявляются оральная апраксия, нарушения реципрокной координации движений, тест идентификция портретов, воспроизведение мелодий и динамический праксис.

При экспериментально – психологическом исследовании у заикающихся пациентов выявляются дезорганизация всей системы личностных отношений. У больных возникают трудности при получении образования, нарушается трудовая деятельность, ограничены социальные связи.

Истерическое (конверсионное, гистрионическое) заикание характеризуется тем, что пациенты не стесняются своего расстройства, заикание у них удерживается и тогда, когда они пытаются говорить наедине с собой, а также при пении, шепотной и отраженной речи. У них обычно не наблюдается и судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры и содружественных движений. Наиболее существенной особенностью истерического заикания является преобладание дыхательных нарушений. У части пациентов можно выявить психологический механизм по типу «ухода в болезнь» с целью получения вторичной выгоды от болезни и отказ от разрешения психотравмирующей ситуации.

Неврозоподобное («органическое») заикание, возникающее при контузиях отличается от истинного заикания тем, что судороги отмечаются преимущественно в мышцах органов дыхания, степень заикания не зависит от ситуации, отсутствуют страх речи, а также сопутствующие судорожные движения мышц лица, конечностей и туловища.

В МКБ-10 «Заикание» выделено в отдельную рубрику F98.5

Для диагностики заикания состояние должно соответствовать следующим признакам: 1) стойкая и постоянная речь с частыми повторами или затягиваниями звуков, слогов или слов, непроизвольными паузами при разговоре, отчетливо дезорганизующими экспрессивную речь; 2) длительность расстройства не менее 3 месяцев.

Дифференциальный диагноз проводится со спастической дисфонией, при которой выявляются аномалии дыхания, отсутствующие при заикании. В отличие от «речи взахлеб», заикание сопровождается субъективным дистрессом. Сходные нарушения речи наблюдаются при миоклонической форме эпилепсии с характерными изменения на ЭЭГ.
Для диагностики «Речи взахлеб» F98.6 используются следующие диагностические критерии: 1) стойкая и постоянная речь с резким убыстрением ее темпа, обрывами речевого потока, но без повторений и затягиваний, интенсивность нарушений отчетливо затрудняет возможность понять высказывания больного; 2) длительность расстройства не менее 3 месяцев. Типично начало в возрасте 8 – 16 лет. Развитие постепенное, расстройство усиливается в состояниях эмоционального напряжения. Характерна быстрая смена темы, своеобразные замыкания мышления, перебивание самого себя. Признаки когнитивного дефицита свидетельствуют о том, что нарушения касаются не только экспрессивной речи, но и мышления. Пациент не осознает, что окружающим трудно его понять. Нарушается коммуникативная функция речи.

Принципы терапии заикания

Психотерапевтические методы могут быть использованы лишь для коррекции вторичных эмоциональных расстройств. Эффект психофармакологических средств минимален. Большинство современных подходов основано на разнообразных специализированных логопедических программах. Методики обучения и лечения заикающихся пациентов зависит от их возраста. Выделяют методики логопедических занятий с заикающимися дошкольниками; методики логопедических занятий по устранению заикания у детей школьного возраста и логопедическую работу с заикающимися подростками и взрослыми. Однако во всех методиках прослеживаются общие принципы.

На речь заикающегося оказывает влияние разная степень ее самостоятельности. Это значит, что частота и сила речевых судорог зависит от того, говорит ли он сам или делает это с чьей‑либо помощью. Помощь выражается в подсказке образца фразы, в совместном ее проговаривании.

В зависимости от степени самостоятельной речи в ней можно выделить несколько постепенно усложняющихся этапов:

1. Сопряженная речь: заикающийся вслед за логопедом и вместе с ним произносит фразы. Степень самостоятельности минимальная.

2. Отраженная речь: заикающийся повторяет фразы вслед за логопедом.

3. Ответы на вопросы, сначала простые, затем развернутые. В отличие от отраженной речи здесь появляются элементы самостоятельной речи.

4. Пересказ еще более усложняет речь, так как надо произнести несколько фраз.

5. Рассказ представляет самостоятельное изложение материала по теме, по картинке, по впечатлениям от экскурсии, прогулки и прочее.

6. Спонтанная речь – самая сложная для заикающихся. Она предполагает естественное и активное речевое общение с окружающими.

Речевые упражнения строятся в такой последовательности:

заученный текст;

отрепетированный вслух;

мысленно продуманный;

незнакомый текст, экспромт.

Плавность и ритмичность речи у заикающихся может воспитываться в такой последовательности:

пение;

пение с движениями;

ритмизованная речь в сопровождении движений;

ритмизованная речь без движений;

опора на гласные звуки;

разнометрическая речь.

Для развития плавности речи у заикающихся еще в 1924 году А. Гутцманом и Г. Гутцманом были разработаны 12 упражнений, не потерявших своего значения до сих пор. Они состоят в следующем.

•  Правила для упражнения в плавной речи

1. Говори медленно и спокойно, т. е. выговаривай слог за слогом, слово за словом, предложение за предложением.

2. Всегда уясни себе, что и как ты будешь говорить.

3. Не говори ни слишком громко, ни слишком тихо.

4. При разговоре стой или сиди спокойно.

5. Прежде чем начать говорить, быстро, глубоко вдохни ртом.

6. Расходуй дыхание экономно. Во время разговора старайся по возможности задерживать дыхание.

7. Переходи всегда решительно и определенно в положение для произнесения гласных.

8. Направляй выдох не на согласный звук, а на гласный.

9. Никогда не нажимай на согласные; в случае необходимости говори ниже обыкновенного тона и несколько растягивай все гласные.

10. Когда слово начинается с гласного, то начинай его тихо и несколько пониженным тоном.

11. Растягивай долго первые гласные в предложении и связывай все слова предложения между собой, как будто все предложения представляет одно многосложное слово.

12. Всегда старайся говорить внятно и благозвучно.

Курс логопедических занятий представляет завершенную, целостную по времени, задачам и содержанию систему работы с заикающимися и разделяется на периоды: подготовительный, тренировочный и закрепительный. В каждом периоде выделяется ряд этапов. Каждый этап логопедической работы состоит из связанных между собой занятий.

В задачи подготовительного периода входит создание щадящего режима, подготовка ребенка к занятиям, показ образцов правильной речи.

В задачи тренировочного периода входит овладение ребенком всеми трудными для него формами речи и речевых ситуаций.

В задачи закрепительного периода входит автоматизация приобретенных ребенком правильных навыков речи и поведения в разнообразных ситуациях и видах речевой деятельности.

Эффективность проводимой при заикании терапии зависит от этиологии заикания, возраста пациента, сроков проведения занятий и полноты использованных методик. Существенное значение имеет мотивация пациента и особенности его микросоциального окружения. При коморбидных расстройствах терапия заикания должна учитывать клинические особенности всех био – психо – социальных составляющих.

Критериями эффективности терапии являются следующие: практически здоровая речь, незначительные остаточные явления заикания и значительные остаточные явления заикания. В последнем случае необходимо пересмотреть стратегию терапии и продолжить работу с пациентом.

Рекомендованная литература

1. Карвасарский Б. Д. Неврозы. – 2–е изд., перераб и доп. – М.: Медицина, 1990. – 576 с.

2. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

3. Логопедия: Учебн. Пособие для студентов пед. Ин – тов по спец. «Дефектология»/ Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева, Е. М. Мастюкова и др.; Под ред. Л. С. Волковой. – М.: Просвещение, 1989. – 528 с.

4. Основы теории и практики логопедии. Под ред. Л. Е.Левиной. – М.: Просвещение, 1967. – 367 с.

5. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 8 Диагностика и терапия специфических расстройств развития школьных навыков

Для успешного освоения школьных навыков необходим ряд условий: хорошо развития ЦНС, готовая к целенаправленному отбору и правильной переработке информационных стимулов с одновременной фильтрацией ненужных; эмоциональная зрелость и свобода от внутренних конфликтов, обеспечивающие усидчивость и концентрацию внимания; интеграция социо – культуральных ценностей, рассматривающих освоение школьных навыков как основу выживания.

•  Специфическое расстройство чтения (дислексия) F81.0

Расстройство обнаруживается у 3–10 % детей школьного возраста и встречается в 3–4 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Первичным является органическое поражение головного мозга. Обнаружены морфологические изменения в левом полушарии (зона Брока), свидетельствующие о задержке развития мозговых структур, ответственных за вербальные навыки и пространственную координацию. Наследственная отягощенность свидетельствует также о гетерогенной передаче этого расстройства. Не исключено возникновение нарушений в результате ассоциации функции чтения с полушарием, недостаточно развитым для освоения этой функции.

Недостаточность может иметь преимущественно дисфонические расстройства – дефицит словесного анализа, или дисэйдетический – дефицит зрительного различения и визуальной памяти. Страдать может словарный запас, последовательность переработки информации или формирование идей.

Чтение представляет собой сложный психофизиологический процесс, в котором участвуют различные анализаторы: зрительный, речедвигательный, речеслуховой. Процесс чтения начинается со зрительного восприятия, различения и узнавания букв. В дальнейшем происходит соотнесение букв с соответствующими звуками и осуществляется воспроизведение звукопроизносительного образа слова, его прочитывание. И, наконец, вследствие соотнесения звуковой формы слова с его значением осуществляется понимание читаемого.

Как всякий навык, чтение в процессе своего формирования проходит ряд этапов, качественно своеобразных степеней. Каждый из них связан с предыдущим и последующим. Егоров выделяет следующие ступени формирования навыков чтения: 1) овладение звуко – буквенными обозначениями; 2) послоговое чтение; 3) становление синтетических приемов чтения; 4) синтетическое чтение.

Основными условиями успешного овладения навыком чтения являются: сформированность устной речи, фонетико – фонематической ее стороны (произношения, слуховой дифференциации фонем, фонематического анализа и синтеза), лексико – грамматического анализа и синтеза, лексико – грамматического строя, достаточное развитие пространственных представлений, зрительного анализа, синтеза и мнезиса.

•  Терминология при нарушениях письменной речи в логопедии

В логопедии выделяют два вида нарушений. При нарушении продуктивного вида отмечаются расстройства письма, а при нарушении рецептивной письменной деятельности – расстройства чтения.

1)  Дислексия – частичное специфическое нарушение процесса чтения. Проявляется в затруднениях опознания и узнавания букв; в затруднении слияния букв в слоги и слогов в слова, что приводит к неправильному воспроизведению звуковой формы слова; в аграмматизме и искажении понимания прочитанного.

По проявлениям различают два вида дислексии

А) Литеральная, проявляющаяся в неспособности или трудности усвоения букв.

Б) Вербальная, которая проявляется в трудностях чтения слов.

По нарушенным механизмам (Хватцев):

А) Фонематическая

Б) Оптическая

В) Оптико – пространственная

Г) Семантическая

Д) Мнестическая.

По нарушениям операций процесса чтения (Лалаева):

А) Фонематическая

Б) Семантическая

В) Аграмматическая

Г) Мнестическая

Д) Оптическая

Е) Тактильная (у слепых детей).

2)  Дисграфия – частичное специфическое нарушение процесса письма. Проявляется в нестойкости оптико – пространственного образа буквы, в смешениях и пропусках букв, в искажениях звуко – слогового состава слова и структуры предложений.

Выделяют следующие виды дисграфии:

А) Артикуляторно – акустическая дисграфия («косноязычие в письме»).

Б) Акустическая дисграфия – на основе нарушений фонемного распознавания (лес – «лис»).

В) Дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза (школа – «кола»).

Г) Аграмматическая дисграфия – недоразвитие грамматического строя речи («много деревов»).

Д) Оптическая дисграфия – связана с недоразвитием зрительного гнозиса, анализа и синтеза, пространственных представлений – замена и искажение букв при письме, зеркальное письмо (и – ш, э—є).

При литеральной дисграфии наблюдается нарушение узнавания и воспроизведения изолированных букв. При вербальной дисграфии изолированные буквы воспроизводятся правильно, однако при написании слова наблюдаются искажения, замены букв оптического характера.
3)  Аграфия – несформированность процессов письма в ходе обучения.

Клиника дислексии

Ведущим проявлением дислексии являются трудности в узнавании слов и понимании написанной речи. Специфически затрудняется также перевод буквенных символов в фонематически обоснованные звучащие слова. Нарушения выявляются при обучении в школе. Темп чтения резко замедлен, понимание ограничено. Качественными нарушениями являются опущение, добавление и замена букв, искажение слов при чтении. Нарушается различение букв, имеющих внешнее сходство в написании, пациентам трудно определить место начала в предложении, поэтому они могут начинать читать текст с любого места. Слова и буквы могут переставляться местами в связи с недостаточным визуальным контролем и нечеткости установки на чтение в одном направлении. Плохо запоминаются названия букв и соответствующие им звуки, недостаточно понимается смысл предложения. Утрачивается полнота и связность текстовой информации.

Отношение к учебе таких детей отрицательное. Им не нравится учиться, поскольку учеба снижает их самооценку и повышает тревожность. Часто у таких детей развивается ассоциальное (диссоциальное) поведение, поскольку ущемленная самооценка, тревога и чувство унижения проецируется во вне в виде агрессии.

Логопедами выделяются следующие аспекты механизмов нарушений чтения: 1) психологический аспект и 2) психолингвистический аспект.

Психологический аспект механизмов нарушений чтения включает: а) нарушения пространственных представлений и б) нарушения устной речи. Отмечено, что у детей с нарушениями чтения наблюдаются трудности ориентировки во всех пространственных направлениях, затруднения в определении правого и левого, верха и низа. Отмечается неточность в определении формы и величины. Несформированность оптико – пространственных представлений проявляется в рисовании, при составлении целого из частей при конструировании, в неспособности воспроизведения заданной формы. Выявляется и задержка в дифференциации правой и левой частей тела, поздняя латерализация и ее нарушение (левшество, смешанная доминанта). Помимо пространственных нарушений у детей с дислексией наблюдаются нарушения звукопроизношения, бедность словарного запаса, неточность в употреблении слов. Они неправильно оформляют свою речь, избегают сложных фраз, ограничиваются короткими предложениями, нарушается связность речи.

Психолингвистический аспект позволяет выделить следующие механизмы дислексии: 1) несформированность сенсомоторных операций (зрительно – пространственный анализ букв и их сочетаний в слове); 2) несформированность языковых операций, операций со звуками, слогами, словами и предложениями в тексте (фонематический, морфологический, синтаксический уровень); 3) нарушение семантических операций (соотнесение со смыслом).

•  Терапия дислексии

Терапевтическая эффективность психофармакологических средств, витаминов и диеты не очевидна. Улучшение поведения и концентрации внимания не всегда сопровождается улучшением школьных навыков. Преимуществом обладают поведенческие методы психотерапии и логопедические занятия.

Дисграфия

Операции процесса письма описаны Лурия в работе «Очерки психофизиологии письма». Письмо начинается с побуждения, мотива, задачи. Начальная мысль соотносится с определенной структурой предложения (1). В процессе письма пишущий должен сохранить нужный порядок написания фразы, сориентироваться на том, что он уже написал и что ему предстоит написать (2). Одной из сложнейших операций процесса письма является анализ звуковой структуры слова или проговаривания (3). Следующая операция – соотнесение выделенной из слова фонемы с определенным зрительным образом буквы, которая должна быть отдифференцирована от всех других, особенно от сходных графически (4). Моторная операция – воспроизведение с помощью движений руки зрительного образа буквы. Одновременно с движением руки осуществляется кинестетический контроль. По мере написания букв, слов кинестетический контроль подкрепляется зрительным контролем, чтением написанного.

Процесс письма в норме осуществляется на основе достаточного уровня сформированности определенных речевых и неречевых функций: слуховой дифференциации звуков, правильного их произношения, языкового анализа и синтеза, сформированности лексико – грамматической стороны речи, зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений.

У детей с дисграфией отмечается несформированность многих высших психических функций: зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений, слухо – произносительной дифференциации звуков речи, фонематического, слогового анализа и синтеза, деления предложений на слова, лексико – грамматического строя речи, расстройства памяти, внимания, сукцессивных и симультанных процессов, эмоционально – волевой сферы.

В МКБ-10 выделена рубрика F81.1 Изолированное расстройство правописания (дисграфия). Расстройство выявляется преимущественно у мальчиков (4:1). Достоверная этиология неизвестна.

•  Клиника дисграфии

Расстройство выявляется с началом обучения в школе или позже. Письменная речь изобилует грамматическими и стилистическими ошибками. Характерны множественные зачеркивания и переписывание текста. Орфографические ошибки могут быть специфическими. С возрастом выявляется примитивность письменной продукции по сравнению с письменной продукцией сверстников. Выявляется неспособность адекватно облечь мысли в предложения и составить связный текст.

Поведение в школе нарушено в связи с плохой дисциплиной и отсутствием интереса к учебе, связанной с письменными заданиями. Сниженная самооценка, отчуждение от сверстников, депрессия приводят к диссоциальному поведению с агрессивностью. Высока коморбидность дисграфии с другими расстройствами психологического развития и расстройствами социального поведения.

•  Терапия дисграфии

Основными методами терапии являются поведенческие. Важным является индивидуализации обучающих программ с формированием мотивации ребенка к обучению

Методика логопедической работы по устранению нарушений письменной речи

Выделяется два этапа работы:

•  Предварительный этап — последовательно уточняется произносительный и слуховой образ каждого из смешиваемых звуков.

•  Этап слуховой и произносительной дифференциации смешиваемых звуков — проводится сопоставление смешиваемых звуков в произносительном и слуховом плане.

Устранению артикуляционно – акустической дисграфии предшествует работа по коррекции нарушений звукопроизношения. При устранении дислексии и дисграфии каждый из звуков в процессе работы соотносится с определенной буквой. При коррекции дисграфии важное значение имеют письменные упражнения, закрепляющие дифференциацию звуков.

При устранении оптической дислексии и дисграфии рекомендуются такие занятия, как называние контурных изображений предметов, использование перечеркнутых контурных изображений, выделение контурных изображений, наложенных друг на друга. Выясняются представления испытуемых о форме, цвете, величине геометрических фигур. Различение смешиваемых букв проводится в следующей последовательности: дифференциация изолированных букв, букв в слогах, словах, в предложениях, тексте.

Таким образом, при нарушении письменной речи у детей, логопедическая терапия носит индивидуальный и дифференцированный характер в зависимости от механизмов нарушения, его симптоматики, структуры дефекта и психологических особенностей пациента.

F81.2 Расстройство счета (дискалькулия, синдром Герстмана)

Дискалькулия (расстройство счета) выявляется у 6 % детей школьного возраста. Предполагаемая причина – корковый правополушарный дефицит, ответственный за переработку зрительно – пространственной информации.

•  Клиника дискалькулии

Нарушения проявляются с самого начала обучения в школе и проявляются в затруднениях сложения даже однозначных чисел. Вызывают затруднения и деятельность, связанная с математическим и пространственным мышлением. Может быть нарушена перцепция цифр или математических символов. Трудности выявляются при попытках усвоить абстрактные символы или выявить последовательность операций.

Дискалькулия может сочетаться с нарушением внимания, патологией речи и эмоционально – поведенческими расстройствами.
Терапия должна проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Рекомендованная литература

1. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

2. Логопедия: Учебн. Пособие для студентов пед. ин – тов по спец. «Дефектология»/ Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева, Е. М. Мастюкова и др.; Под ред. Л. С. Волковой. – М.: Просвещение, 1989. – 528 с.

3. Основы теории и практики логопедии. Под ред. Л. Е.Левиной. – М.: Просвещение, 1967. – 367 с.

4. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 9 Диагностика и терапия развития двигательных функций

Главный признак регуляции движений – это интеграция регулирующих процессов, с помощью которых движения более или менее беспрерывно приспособляются к окружающему миру, и автономных процессов, которые чаще всего обозначаются понятием регуляции посредством двигательной программы. Сущность регуляторных процессов проявляется в двигательных расстройствах, возникающих при искажении сенсорной обратной связи.

Регуляция движений заключается в том, что движение сначала «пересчитывается в дистальном отношении». Объекты локализуются в пространстве, и отклонение руки от желаемого объекта регистрируется как пространственное расстояние. Соотношение между моторной командой мышцам и получающимся в результате движением – это трансформация тела; для успешного управления движением она должна быть инвертирована. Расстройства при овладении трансформацией тела являются, как правило, расстройствами координации : различные мышцы не согласуются между собой в должном временном или силовом соотношении. По психофизиологическим механизмам расстройства моторики можно выделить следующим образом.

•  Расстройства вызова моторной программы (инициирование):

А) Недоступные программы (апраксия);

Б) Непроизвольный вызов программ (тики);

В) Неселективный вызов программ (гиперкинетические расстройства, имитационные действия Лермитта – «чужая рука»).

•  Расстройства выполнения движений

А) Расстройства программы управления (синдром Паркинсона);

Б) Расстройства регуляции (оптическая атаксия);

В) Расстройства координации.

В МКБ-10 выделяется F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций (диспраксия). Распространенность диспраксии составляет около 6 % у детей в возрасте от 5 до 11 лет.

Признаки расстройства проявляются по мере взросления ребенка. По сравнению со сверстниками у этих детей задерживаются нормальные этапы двигательного развития. В возрасте 2–х – 4–х лет обращают на себя внимание их неловкость и неуклюжесть. Походка этих детей неустойчивая, с частыми падениями. Дети берут и роняют различные предметы, не могут освоить навыки самообслуживания – одеваться, самостоятельно есть, играть в мануальные игры.

У больных с диспраксией имеется высокая коморбидность с расстройствами речи, эмоциональными и поведенческими расстройствами. Выраженные признаки диспраксии приводят к изоляции от сверстников и нарушениям социальной адаптации.

В терапии диспраксии используются разнообразные нейрофизиологические техники тренировки перцептуально – двигательных навыков. Следует учитывать коморбидность и проводить комплексную терапию, направленную на устранение речевых, аффективных и поведенческих расстройств.
В рубрике МКБ-10 F95 выделяются «Тикозные расстройства».
F95.0 Транзиторное тикозное расстройство

Тики встречаются у 5–25 % детей школьного возраста, преимущественно у мальчиков (3:1) в возрасте 7–11 лет.

Тик представляет собой непроизвольное, внезапное, быстрое, повторяемое, неритмичное, стереотипное движение или вокализацию. Транзиторные тики носят чаще двигательный характер – мигание, подергивания лицевых мышц, языка, нижней челюсти, мышц шеи. Возможны дыхательные и голосовые тики. Впервые начавшись в возрасте 2–х лет тики с годами проходят, возобновляясь в состоянии психического напряжения.
В терапии транзиторного тикозного расстройства используются поведенческие техники декондиционирования с релаксацией. В части случаев определенную помощь могут оказать низкие дозы психотропных средств – атарактиков и малых нейролептиков.
F95.1 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство

Для диагностики хронического двигательного или голосового тикозного расстройства состояние должно соответствовать следующим признакам:

1. двигательные или голосовые тики, но не и то, и другое, появляющиеся в разное время дня на протяжении не менее одного года;

2. отсутствие за последний год ремиссий продолжительностью свыше двух месяцев;

3. отсутствие в анамнезе синдрома Туретта и указаний на органическую патологию или прием медикаментов;

4. начало в возрасте до 18 лет.
Терапевтическая стратегия: биологическая психофармакотерапия, поведенческая, индивидуальная и семейная психотерапия
F95.2 Комбинированные голосовые и множественные двигательные тики (синдром Туретта)

Распространенность синдрома Жиль де ла Туретта составляет 3–5 случаев на 10 000 популяции. Преобладают мальчики (3:1). Заболевание имеет генетическую основу предрасположенности. Аутосомная доминантная наследственная передача обеспечивается специфическим геном. Половой диморфизм проявляется в большей пенетрантности гена у мужчин, а также в том, что те самые генетические механизмы у женщин способствуют появлению обсессивно – фобического расстройства. У больных с синдромом Туретта обнаружены патологические уровни нейротрансмиттеров и повышенный метаболизм глюкозы в зонах базальных ганглиев.

Заболевание развивается постепенно. Появлению тиков предшествуют продромальные симптомы: низкая толерантность к эмоциональному напряжению, раздражительность, расстройства внимания. Заболевание манифестирует в возрасте 7–8 лет. Наиболее типичные тики – мигание, подергивание головы или лицевая гримаса. В дальнейшем присоединяются тики верхней части туловища. Типичны следующие патологические движения: вращение глазных яблок, сморщивание носа, круговые движения головой, щелканье, покашливание, выплевывание, подергивание плечами. В выраженных случаях тики могут приводить к самоповреждениям. Сложные двигательные расстройства могут проявляться в виде эхокинеза – имитации движений окружающих. Голосовые тики появляются и постепенно усложняются в 11–12 лет и часто сочетаются с навязчивостями. Сложные голосовые тики включают повторение неадекватных или контрастных слов и фраз, повторение собственных слов (палилалия), повторение слов и фраз окружающих (эхолалия), использование ненормативной лексики (копролалия). Позднее копролалия может замещаться неприличными жестами – копропраксией.

Двигательные тики могут быть временно подавлены, но эти волевые усилия приводят к нарастанию внутреннего напряжения. Тики учащаются при эмоциональном возбуждении, утомлении, в ситуациях, требующих повышенного социального контроля.
Синдром Туретта коморбиден гиперактивности, обсессивно – компульсивным расстройствам, импульсивным и поведенческим нарушениям. Социальная адаптация больных и их самооценка снижены.

Терапия

Без лечения расстройство имеет хроническое ундулирующее течение с тенденцией к затуханию. Необходимо информировать родителей о характере заболевания или вовлекать их в семейную психотерапию. Поведенческая психотерапия при синдроме Туретта малоэффективна вследствие природы заболевания.

В биологической терапии используют нейролептики (галоперидол и пимозид) для однократного приема на ночь. Применение антипсихотических препаратов нового поколения требует осмысления при условии накопления клинического опыта.

В рубрике F98 «Другие поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте выделены F98.4 «Стереотипные двигательные расстройства».

Транзиторные стереотипии отмечаются у 15–20 % детей в популяции. Транзиторные стереотипии чаще наблюдаются у мальчиков и у умственно отсталых детей. Предполагается органическая природа расстройства.

Клиническая картина стереотипных двигательных расстройств полиморфна и изменчива во времени. Меняется также ритм и частота эпизодов расстройства. Примерами стереотипий могут быть раскачивания тела, качание головой, манипуляции с волосами, скрежет зубами или задержка дыхания. Самоповреждения могут наносится в результате таких стереотипий, как удары головой, удары рукой по лицу, тыканье пальцев в глаза, царапанье и кусание рук, губ и других частей тела. Битье головой может наблюдаться во второй половине первого года жизни ребенка и не имеет целью привлечения внимания. К 4–х летнему возрасту интенсивность стереотипий может уменьшаться, рецидивы наблюдаются в условиях эмоционального стресса. Прогноз стереотипных двигательных расстройств хуже при сочетании с умственной отсталостью.

Терапия направлена на уменьшение вреда от повреждений, на создание адекватной психофизической стимуляции. Результативными являются методы поведенческой и аверсивной терапии. При выраженных расстройствах показано применение мягких нейролептиков.

Рекомендованная литература

1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. В 2–х т. Т.2 / Пер. с англ. – К.: Сфера, 1997. – 435 с.

2. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

3. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 10 Диагностика и терапия гиперкинетических расстройств

Уровень распространенности гиперкинетического расстройства колеблется от 1 до 6 % в зависимости от этнических и социокультуральных условий. Этиология гиперкинетического расстройства многообразна, хотя одной из важнейших этиологических причин является минимальная мозговая дисфункция. Предполагается, что возникновению расстройства может способствовать повреждение нервной ткани на субклиническом уровне в виде нейроциркуляторных, нейроэндокринных, интоксикационных нарушений. Предрасполагающими факторами могут быть эмоциональная или психосоциальная депривация и дефицит питания.

Жалобы на состояние здоровья обычно не предъявляются. Дети с раннего возраста обнаруживают чрезмерную подвижность. Нарушения моторики характеризуется не только гиперактивностью, но и невозможностью модулировать активность в соответствии с социальными и школьными требованиями.

Нарушения внимания проявляются в отсутствии контакта взглядом и в том, что ребенок «не слушает» назиданий. Ребенок импульсивен и не может прогнозировать последствия своих поступков, что приводит к нарушениям дисциплины или к асоциальным поступкам. Аффект у таких детей может быть напряженным и лабильным. В подростковом возрасте превалирует не моторная гиперактивность, а трудности в обучении, связанные с нарушением внимания. Лонгитудинальные исследования свидетельствуют, что у 25 % взрослых, имевших в детстве гиперкинетические расстройства, выявляются асоциальные (диссоциальные) расстройства.

В МКБ-10 выделяют следующие диагностические признаки гиперкинетического расстройства.

1.  Нарушения внимания . В течение не менее шести месяцев должно наблюдаться не менее шести признаков данной группы в выраженности, несовместимой с нормальным этапом развития ребенка. Дети:

А) не в состоянии выполнить школьное или иное задание без ошибок, вызванных невнимательностью к деталям;

Б) нередко не в состоянии довести до конца выполняемую работу или игру;

В) часто не слушают, что им говорят;

Г) обычно не могут следовать разъяснениям, необходимым для выполнения школьных или иных заданий, но не вследствие оппозиционного поведения или того, что не поняли инструкции;

Д) часто не в состоянии правильно организовать работу;

Е) избегают нелюбимую работу, требующую настойчивости и усидчивости;

Ж) часто теряют предметы, необходимые для выполнения каких‑либо заданий (письменные принадлежности, книги, игрушки, инструменты);

З) обычно отвлекаемы внешними стимулами;

И) часто забывчивы в повседневной деятельности.

2.  Гиперактивность. В продолжение не менее шести месяцев отмечается, по меньшей мере, три из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:

А) часто размахивают руками и ногами или вертятся на сидениях;

Б) покидают свое место в классной комнате или других ситуациях, в которых ожидается усидчивость;

В) бегают вокруг или карабкаются куда‑либо в неадекватных для этого ситуациях;

Г) часто шумны в играх или неспособны к тихому времяпрепровождению;

Д) демонстрируют стойкий рисунок излишней двигательной активности, неконтролируемой социальным контекстом или запретами.

3.  Импульсивность. В продолжение не менее шести месяцев наблюдается не менее одного из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:

А) часто выскакивают с ответом, не дослушав вопроса;

Б) часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

В) часто перебивают или мешают другим (например, вмешиваясь в разговор или игру);

Г) часто излишне многословны, не реагируют адекватно на социальные ограничения.

4.  Начало расстройства в возрасте до 7 лет.

5.  Выраженность симптомов: объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т. к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны.

6.  Симптомы вызывают отчетливые нарушения социального, учебного или производственного функционирования.

7.  Состояние не соответствует критериям общих расстройств развития (F84), аффективного эпизода(F3) или тревожного расстройства (F41).

Терапия

1. Оптимизация условий обучения в малой группе.

2. Поведенческая терапия.

3. Когнитивная терапия.

4. Биологическая терапия: риталин, декседрин, цилерт, антидепрессанты.

Наибольшей эффективностью обладает биологическая терапия, дающая 75 % эффект.

Поведенческая терапия при гиперактивности не специфична. Чаще всего речь идет о вариантах ситуативного управления и целенаправленном лишении поощрения спокойного поведения. Более специфическое мероприятие для концентрации внимания при управлении действием – ограничение, или «обеднение», окружающего мира ребенка. Выработка дополнительных сигналов для желательного поведения включает тренинг самоинструктирования. В ходе тренинга громкое произнесение вслух может заменяться шепотом или «внутренней речью». На практике применяется комбинация различных методов.

Рекомендованная литература

1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. В 2–х т. Т.2 / Пер. с англ. – К.: Сфера, 1997. – 435 с.

2. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

3. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 11 Психические расстройства у детей с ограниченными возможностями

•  Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах

Мозговой органический дефект, составляющий основу детского церебрального паралича (ДЦП), возникает рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур головного мозга, что обусловливает сложную сочетанную клиническую картину неврологических и психических расстройств.

Особенностью психического развития при детских церебральных параличах является не только его замедленный темп, но и неравномерный характер, диспропорциональность в формировании отдельных, главным образом высших корковых функций, ускоренное развитие одних, несформированность и отставание других.

При ДЦП отмечается особая структура интеллектуальной недостаточности – диссоциация между относительно удовлетворительным уровнем развития абстрактного мышления и недоразвитием функций пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных способностей и других высших корковых функций, имеющих значение для формирования интеллектуальной деятельности и развития школьных навыков.

Нарушения пространственного гнозиса проявляются в замедленном формировании понятий, определяющих положение предметов и частей собственного тела в пространстве, неспособность узнавать и воспроизводить геометрические фигуры, складывать из частей целое. (Для выявления пространственных нарушений используются пробы Хеда, кубики Кооса, тесты «лицо», «рисунок человека» и др.). Во время письма выявляются ошибки графического изображения букв, цифр, их зеркальное написание и асимметрия. Нарушена способность к арифметическим действиям. Эти расстройства проявляются в замедленном усвоении числа и его разрядного строения, замедленной автоматизации устного счета, смешении арифметических знаков (акалькулия).

Присутствуют также признаки психоорганического синдрома: вялость, аспонтанность, инертность психических процессов; расстройства внимания и памяти. В характере больных с ДЦП формируются такие качества, как пугливость, склонность к фантазиях, компенсаторный педантизм. Отсутствие общения со сверстниками и невозможность участвовать в играх приводит к нарушениям социализации.

•  Психические расстройства при врожденной или рано приобретенной глухоте и тугоухости

Сенсорные ограничения видоизменяют познавательную деятельность человека и нарушают его социальное развитие. Опыты по обитанию человека в условиях сенсорной изоляции свидетельствуют о возможности развития у испытуемых серьёзных психических девиаций.

Исследования отечественных дефектологов и психиатров свидетельствуют о том, что основным механизмом задержанного интеллектуального развития у детей с нарушениями слуха является замедленное и искаженное формирование речи в первые годы жизни ребенка. Степень и характер задержки речевого развития зависят не только от степени снижения слуха, но и от времени возникновения слухового дефекта. Тугоухость, возникающая в период, когда речь еще не сформирована, приводит к грубому ее недоразвитию – глухонемоте. Если речь уже сформирована, то при возникновении тугоухости дальнейшее развитие речи будет продолжаться, но с характерными отклонениями.

Имеется ряд характерных для тугоухости особенностей речи. 1) Замедление темпа формирования речи в первые 3 года жизни. 2) Недоразвитие фонетической стороны речи: смазанность произношения; смешение звонких и глухих звуков; «татирование» – замена многих звуков на звук «т»; нечеткость произношения и опускание безударных окончаний и начала слов. 3) Своеобразие голоса и интонаций: приглушенность, хриплость, неестественность модуляций. Ошибки на различение близких по звучанию фонем; б – п (гриб – грипп), т – д (том – дом). 5) Бедность словарного запаса, использование обиходных выражений и речевых штампов.

Особенностями речевого поведения тугоухих являются повышенное внимание к жестикуляции и мимике собеседника в связи со стремлением «считывать с губ», сопровождение речи чрезмерной жестикуляцией и мимическими движениями.

Ошибки при письме и чтении: смешение глухих и звонких звуков, замена звуков на звук «т», недописывание безударных окончаний.

Особенностью интеллектуального дефекта при тугоухости является «вторичная парциальная задержка интеллектуального развития», описанная Матвеевым и Берденштейном (1975). Интеллектуальная недостаточность у тугоухих осложняется эмоционально – волевой незрелостью, своеобразного психического инфантилизма, формирующегося вследствие сенсорной и социальной депривации и длительной психической травматизации. Затрудняют адаптацию таких детей недостаточная самостоятельность, наивность, внушаемость, подражательность, наряду с замкнутостью, склонностью к реакциям протеста и отказа. Проявления психического инфантилизма отчетлива выступают в возрасте 7 – 10 лет при овладении школьными навыками. В последующем люди с тугоухостью могут обнаруживать колебания состояния, связанные с последствиями органического повреждения головного мозга, лежащего в основе возникновения тугоухости, с соответствующими колебаниями трудоспособности и другой деятельности.

•  Психические расстройства при слепоте и слабовидении, возникших в раннем детстве

У слепых детей задержка интеллектуального развития выражается в виде более позднего формирования первичного обобщения, дефицита информации и замедления развития познавательных процессов. Качественные особенности интеллектуальной недостаточности у слепых и слабовидящих детей проявляются в особенностях мышления, речи и других предпосылок когнитивной функции. У них обнаруживается известная слабость абстрактного мышления и преобладание чувственно – образного способа суждений. По сравнению со зрячими детьми их представления и знания о предметах реального мира схематичны и не отражают полностью существенных признаков (Козловская, 1971).

Хотя речь у слепых детей формируется с задержкой, по лексике она бывает богаче, чем у здоровых сверстников и по структуре и интонациям напоминает речь взрослых. Отмечается склонность к резонерству при диссоциации между словарным запасом и фактическими знаниями ребенка. Со слуховым подражанием связаны также такие особенности интеллекта, как формальность мышления, преобладание общих, конкретных знаний, недостаточно адекватное использование понятий. Речевая деятельность слабослышащих детей характеризуется повышенной истощаемостью. При изменениях жизненного стереотипа могут возникнуть такие речевые расстройства, как элективный мутизм или регресс речи.

При обучении слабовидящих детей у них могут возникнуть специфические затруднения в овладении навыками письма и чтения. Ограниченность зрительного восприятия ведут к трудностям узнавания предметов, их формы и других внешних признаков. Как отмечено рядом исследователей, у слабовидящих детей нарушены представления о форме, перспективе и объеме. Затрудняется моторная активность. Для моторики слабовидящих детей свойственны малоподвижность, медлительность и двигательные стереотипии, затрудняющие формирование навыков самообслуживания.

При патопсихологическом исследовании слабовидящих детей выявляются такие особенности, как инертность психических процессов, обстоятельность и вязкость мышления, повышенная утомляемость. В отличие от детей с нарушениями слуха у слепых детей отмечается более высокий уровень развития вербальной памяти, что компенсирует их недостатки при обучении.

У слепых наблюдается своеобразный психический инфантилизм: выраженная зависимость от матери, замкнутость, склонность к фантазированию, страх перед переменами. У этих детей в начале школьного обучения могут развиться адаптационные расстройства.

Таким образом, возникновению психических расстройств у детей с ограниченными возможностями способствуют недостатки, связанные со своевременным выявлением расстройств и ранним началом терапии и реабилитации. Своего решению требуют организационные вопросы и взаимодействие различных специалистов – психологов, психиатров, сурдологов, тифлопедагогов и психотерапевтов при оказании помощи этим детям.

•  Психические нарушения у детей при социальной депривации

Психические нарушения у детей, связанные с социальной депривацией рассматриваются как «запущенность» или «микросоциально – педагогическая запущенность». К микросоциально – педагогической запущенности могут привести различные факторы. Наиболее частыми факторами являются воспитание ребенка в семьях умственно отсталых или примитивных родителей, воспитание в условиях эмоционального отвержения, конфликтов или безнадзорности.

В основе микросоциально – педагогической запущенности лежит социальная незрелость личности: отсутствие или недостаточность таких высших компонентов личности, как системы интересов и идеалов, отсутствие интеллектуальных интересов, недостаточное чувство долга и ответственности, незрелость и искаженное понимание нравственных обязанностей. Интеллектуальная недостаточность определяется скудными книжными знаниями, недостаточно развитой речью при хорошей ориентировке в повседневной житейской ситуации, часто хорошей адаптации на «асоциальном уровне».

Особый интерес представляют дети в отношении которых имеются злоупотребления. Это может быть лишения крова, одежды, пищи, а также систематические оскорбления и избиения. Особого внимания заслуживает проблема сексуального насилия и использования детей.

Эпидемиологические данные злоупотреблений в отношении детей не отражают истинной картины этого явления. Ежегодно в США от злоупотребления и пренебрежения их нуждами умирают от 2 до 4 тыс. детей. В избиении детей обычно бывает виновата женщина. Обычно один из родителей бывает инициатором злоупотребления, а другой пассивно мирится с ними. Чаще всего пренебрежение детьми происходит в семьях с низким социально – экономическим статусом. Сексуальные злоупотребления обычно совершаются мужчинами, хотя иногда женщины являются соучастницами, особенно в детской порнографии. По американским данным приблизительно 50 % сексуальных злоупотреблений совершаются членами семьи; причем кровесмешение является основной формой сексуального злоупотребления. Наиболее часто виновниками сексуальных злоупотреблений являются отцы, отчимы, дяди или старшие сиблинги. Кровесмешение мать и сын связано с более тяжелой психопатологией, чем кровесмешение отец – дочь. Мать при инцестуозных отношениях бывает пассивной или неполноценной в каком‑либо отношении, и дочь берет на себя в семье роль матери. Отцы при этом нередко страдают алкоголизмом. Мотивации лиц, совершивших злоупотребление связаны с педофильными влечениями, отсутствие других сексуальных объектов или неспособность отказаться от получения удовольствия.

Совращение, кровесмешение и изнасилование являются факторами, предрасполагающими к развитию в будущем таких нарушений, как фобии, тревога и депрессии.

Микросоциально – педагогическую запущенность отечественные психиатры рассматривают не как клиническую форму интеллектуальной недостаточности. Однако сопутствующие психические расстройства могут требовать профессионального вмешательства психиатров и психологической коррекции. При сексуальных злоупотреблениях детьми и жестоком обращении необходимо правовое решение проблемы с привлечением обучающих программ и семейной психотерапии. Социальная служба в этом случае может играть ведущее значение.

Рекомендованная литература

1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. В 2–х т. Т.2 / Пер. с англ. – К.: Сфера, 1997. – 435 с.

2. Дети с временными задержками развития / Под ред. Т. А. Власовой, М. С. Певзнер. – М.: Педагогика, 1971. – 207 с.

3. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

4. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1979. – 608 с.

Приложения

Приложение 1

ЭТАПЫ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

(H. I. Kaplan & B. J. Sadock)

Приложение 2

ОБЗОР СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ

•  Аутизм:

А) Шкала детского аутизма;

Б) Профиль развития и поведения Р. Е. Р.;

В) Руководство по диагностике аутизма.

•  Нарушения чтения и письма:

А) Диагностический тест правописания для 1,2,3,4 и 5 классов;

Б) Диагностический тест способности к чтению для ранней диагностики нарушения чтения.

•  Речевые нарушения:

А) Тест активного словарного запаса 3–6 летних детей;

Б) Гейдельбергский тест речевого развития.

Сведения об авторах

Сыропятов Олег Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор психиатрии и психотерапии Украинской военно – медицинской академии МО Украины, руководитель информационно – аналитического отдела Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины.

Дзеружинская Наталия Александровна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, профессор кафедры клинической психологии Университета современных знаний.

Мухоморов Андрей Евгеньевич — врач – психиатр, ординатор Клиники психиатрии Главного военного клинического госпиталя МО Украины.

Content

Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская, Андрей Евгеньевич Мухоморов
Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов

Введение

Глава 1 Диагностика умственной отсталости

Введение Общие представления об интеллекте

Теория развития

Диагностика интеллектуального развития детей 6–8 летнего возраста

Рекомендованная литература

Глава 2 Умственно отсталый пациент как целостная личность

Введение в проблему

Психические расстройства у умственно отсталых людей

Рекомендованная литература

Глава 3 Абилитация и терапевтическое вмешательство при умственной отсталости

Введение

Принципы реабилитации и лечения умственно отсталых взрослых с психическими нарушениями

Рекомендованная литература

Глава 4 Диагностика раннего детского аутизма

Рекомендованная литература

Глава 5 Терапия аутизма

Основные этапы коррекции

Рекомендованная литература

Глава 6 Диагностика и терапия специфических расстройств развития речи

Понятийно – категориальный аппарат логопедии

Критические периоды в развитии речи

Важнейшие этиологические факторы при нарушениях речи

Классификации нарушений речи

Виды речевых нарушений

Психолого – педагогическая классификация

Клиническая типология нарушений речи

Рекомендованная литература

Глава 7 Диагностика и терапия заикания

Принципы терапии заикания

Рекомендованная литература

Глава 8 Диагностика и терапия специфических расстройств развития школьных навыков

Клиника дислексии

Дисграфия

Методика логопедической работы по устранению нарушений письменной речи

Рекомендованная литература

Глава 9 Диагностика и терапия развития двигательных функций

Терапия

Рекомендованная литература

Глава 10 Диагностика и терапия гиперкинетических расстройств

Терапия

Рекомендованная литература

Глава 11 Психические расстройства у детей с ограниченными возможностями

Рекомендованная литература

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Сведения об авторах