Геннадий Старшенбаум

Как стать хорошим психологом

Психосоматика, диагностика, тесты

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

© Старшенбаум Г., 2020

© ООО «Издательство АСТ», 2020

* * *

Введение

Хороший психолог может помочь человеку адаптироваться к любым жизненным обстоятельствам, разобраться с семейными проблемами, психосоматическими, проблемами зависимостей, проблемами в межличностных отношениях. При этом неважно, получил психолог медицинское или психологическое образование, медицинский психолог он или врач-психотерапевт.

Чтобы добиться успеха в этих профессиях, важно не столько владеть теоретическими знаниями, сколько иметь специфические навыки взаимодействия с людьми. В этой книге акцент сделан на самообучении с помощью тестов, домашних заданий и тренинга навыков.

Предложенные упражнения помогут повысить собственную устойчивость по отношению к неприемлемому или манипулятивному влиянию и сохранить терпение и уважение к мнению партнера/ клиента. Моделирование рабочих ситуаций облегчит применение на практике усвоенных психологических техник. С помощью упражнений вы сможете выявить стереотипы, затрудняющие успешное общение, проанализировать ошибки, допускаемые в общении с партнером, приобрести опыт ведения терапевтического диалога.

Вы сможете оценить и развить свою психологическую наблюдательность, узнаете об особенностях профессионального восприятия и научитесь общаться с разными людьми на их языке.

Не забывайте, что все упражнения можно выполнять дистанционно, подключив по видеосвязи партнеров или клиентов.

Глава 1

Я – психолог! С чего начать?

Присоединение к клиенту, эмпатия и активное слушание

Присоединение к клиенту

Атмосфера на приеме

Куда и как сядет клиент: на стул, в кресло, на диван? Зависимым и авторитарным клиентам можно предложить «место клиента» – установить иерархию. Вы и клиент должны хорошо видеть мимику друг друга. Днем для этого достаточно солнечного света. Если приходится усаживать клиента лицом к окну, опустите жалюзи или задерните шторы. Вечером не включайте слишком яркий свет.

Чтобы установить хорошие отношения, необходимо встречаться взглядом с собеседником не менее 60–70 % всего времени общения с ним. Если зрачки при этом расширяются, это говорит о том, что собеседник интересен или просто нравится. Сужение зрачков указывает на негативное отношение к собеседнику.

Реакции психолога на клиента

Следует быть готовым к появлению у себя негативных реакций на чрезмерные ожидания клиента, что вы будете опекать его и принимать за него решения. Если вы почувствовали непонятную неприязнь к клиенту, постарайтесь после сессии найти причину этого. Если вы не можете справиться со своей антипатией, обратитесь к супервизору или направьте клиента к другому специалисту.

Если вы не испытываете сочувствия к клиенту, это может быть связано с желанием клиента дистанцироваться от вас. Однако это может говорить о и том, что он затрагивает нечто такое, что вы должны осознать и проработать в себе.

В конце встречи спросите клиента, насколько реализовались его ожидания от встречи с вами. Это дает возможность исправить наивные ожидания от разовой встречи и выработать реальный план действий, который поможет клиенту в решении его проблем. Если вы решили продолжить работу, уточните вместе с клиентом ее цель и задачи, методы и примерные сроки.

Тренинг навыков

Перед зеркалом

Внимательно рассмотрите свое лицо в зеркале, не критикуя себя. Постарайтесь выразить мимикой: дружелюбие, открытость, недовольство. Определите, что удается лучше. Постарайтесь выразить дружелюбие, доброжелательность в разной степени: от вежливой симпатии до обожания. Чтобы избавиться от угрюмого или надменного выражения лица, по утрам перед зеркалом покажите себе язык, хитро подмигните, озорно улыбнитесь. Настройте себя на то, что казенное выражение лица не должно появиться у вас ни разу в течение дня.

Говорящие глаза

В течение 5 минут выполните в полной тишине следующие действия:

1) поддерживайте полноценный зрительный контакт с партнером;

2) молчите при отсутствии зрительного контакта;

3) общайтесь мимикой.

Одновременно отслеживайте следующие чувства.

✦ Что для вас является удобным в молчании.

✦ Что для вас является неприятным в молчании.

✦ Какие действия, по вашим ощущениям, способствуют усилению чувства дискомфорта при молчании.

✦ Ситуации, в которых вы чувствовали необходимость отводить взгляд от партнера.

Обсудите с партнером следующие вопросы:

✦ когда люди избегают зрительного контакта;

✦ когда люди вынуждены поддерживать зрительный контакт;

✦ что я чувствую, обсуждая проблему зрительного контакта;

✦ как я использую зрительный контакт.

Затем выясните, что во время этого обсуждения «говорили» глаза партнера.

Разогрев

Сыграйте с партнёром в ролевую игру. В роли Психолога начните беседу, назвав Клиента по имени, упомяните общих знакомых, обсудите детали его одежды и прочие пустяки типа погоды или светских новостей. Если вам что-то известно о Клиенте от его близкого или вашего партнёра, сообщите эту информацию, чтобы помочь ему начать разговор. Поинтересуйтесь деталями повседневной жизни Клиента: с кем он общается и каковы эти отношения, как проводит выходные, что планирует на ближайшие выходные. Что читает, какие смотрит фильмы, какую слушает музыку. Чем занимался перед сессией и чем займется после нее. Выясните, обращался ли Клиент раньше к психологам или психиатрам. Если да, то уточните подробности работы и узнайте, чем она закончилась. Поменяйтесь ролями и затем обсудите впечатления.

Присоединение с отзеркаливанием

Смоделируйте с двумя партнёрами ситуацию консультирования. Психолог садится напротив Клиента, а за его спиной Режиссер показывает Клиенту, какую ему принять позу, как изменить дыхание, интонацию, темп речи. По знаку Режиссера Клиент делает ведущим зрительный, слуховой или осязательный канал восприятия за счет характерных слов, позы и жестов. Психолог отзеркаливает все эти проявления. Меняйтесь ролями, обсуждайте впечатления.

Выражение лица

В роли Психолога слушайте партнёра, каждые 3–4 минуты меняя выражение лица:

1) сделайте выражение лица, намеренно преувеличивая эмоции;

2) сохраняйте застывшее выражение лица;

3) вообще ничего не выражайте лицом;

4) увеличивайте частоту морганий;

5) наклоняйте голову;

6) меняйте положение головы;

7) реагируйте адекватно.

Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Позиция в общении

В роли Психолога поочередно демонстрируйте партнёру:

✦ симпатию (меньше дистанция, наклон туловища вперед, тело ориентировано к собеседнику, а не под углом, больше «глазного контакта» и прикосновений);

✦ активность, восприимчивость (кивки и качания головой, активная мимика и жестикуляция, движения ног, ступеней и т. п.);

✦ доминирующее положение (ассиметричное положение рук и ног, наклон вбок, расслабленные мышцы рук, ног, шеи, «глазной контакт» больше проявляется при говорении, чем при выслушивании, властные жесты и т. п.);

✦ признаки скрытности, неискренности (отведение взгляда, частое прикосновение к лицу, прикрывание рта рукой перед ответом, стремление «спрятать руки», «игра» очками или другими предметами, перекрещивание ног и т. п.).

Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Правила СРОЗН

Начните беседовать с партнёром в роли Психолога на одну (или более) тему, например, интересы, не связанные с работой; музыка; отпуск. Психолог соблюдает правила СРОЗН, где С – сидеть на расстоянии вытянутой руки от клиента, Р – расслабиться, О – открытая поза и открытость, З – зрительный контакт, Н – наклон к клиенту.

Повторите упражнение, при этом Психолог сидит далеко от Клиента в напряженной закрытой позе, не смотрит в глаза, не наклоняется к Клиенту. Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Подталкивания

Сыграйте с партнёром в ролевую игру. Клиент начинает разговор на одну или несколько следующих тем:

1) мои интересы и хобби;

2) самое счастливое время в моей жизни;

3) обстоятельства, являющиеся для меня источниками стресса. Психолог слушает Клиента в режиме СРОЗН, применяя «подталкивания»:

✦ использует соответствующее данной ситуации выражение лица;

✦ кивает головой в подходящих для этого местах;

✦ включает в речь «мм» и «да»;

✦ задает по ходу дела короткие уточняющие вопросы.

Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Я вас слушаю!

В роли Психолога поочередно принимайте перед разговором с партнёром одну из следующих поз.

Превосходство:

✦ взгляд поверх очков;

✦ руки, перекрещенные перед собой с оставленными напоказ большими пальцами;

✦ руки в карманах, напоказ оставлены большие пальцы под прямым углом к ладоням;

✦ руки на боках или перекрещенные позади туловища;

✦ руки закинуты за голову, ладони лежат на затылке;

✦ указательные жесты, направленные на клиента.

Неуверенность и нервозность:

✦ покусывание дужки очков, авторучки;

✦ постукивание пальцами по столу;

✦ застегивание-расстегивание «молний» (кнопок, пуговиц, одежды);

✦ снимание и надевание кольца.

Осторожность, недоверие, подозрение:

✦ руки скрещены на груди, ноги перекрещены;

✦ пальцы рук крепко сцеплены;

✦ указательный и средний палец прижаты к губам;

✦ голова наклонена и полуотвернута;

✦ взгляд прищуренных глаз исподлобья.

Критичное и негативное отношение:

✦ рот прикрыт ладонями;

✦ указательный палец под носом, большой палец под подбородком, остальные охватывают подбородок;

✦ ладонь охватывает горло, большой палец отогнут в сторону;

✦ указательный и средний пальцы касаются лба, большой палец под ухом, остальные сжаты.

Готовность к диалогу:

✦ руки поправляют галстук или прическу;

✦ руки молитвенно сложены под подбородком;

✦ рука лежит на столе, вытянута к Клиенту, другая рука энергично потирает ее;

✦ голова опирается на кулак, указательный палец закрывает рот;

✦ то же, но указательный палец выпрямлен и касается губ – жест имеет инфантильный или эротический подтекст.

Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Невнимательный психолог

Сыграйте с партнёром в ролевую игру.

1. Когда Клиент начнет говорить, вы, будучи в роли Психолога, немного послушайте его, затем напустите на себя скучающий или унылый вид, начните вздыхать, смотреть на часы, озираться по сторонам, ерзать, перекладывать ноги одну на другую и т. д. Если Клиент замолчит, скажите: «Да-да, продолжайте!» При этом формально поддакивайте, меняйте тему разговора на ту, что больше интересует вас, и ведите себя по-прежнему. Через 5 минут поменяйтесь ролями.

2. Когда Клиент начнет говорить, выразите свое молчаливое несогласие со сказанным жестами или мимикой, смотрите в сторону, вверх или вниз, отворачивайтесь от него. Если Клиент замолчит, промямлите что-нибудь вроде: «Ну-ну, продолжайте!» – но не меняйте своего поведения. Через 5 минут поменяйтесь ролями.

В заключение поделитесь впечатлениями.

Завершение сессии

Смоделируйте с партнёром ситуацию консультирования. В течение 15 минут в роли Психолога примените следующие приемы.

1. Снизьте эмоциональный накал, незаметно сменив тему на менее напряженную и овладев ходом беседы, увеличьте долю своих высказываний, замедлите темп речи. Делайте более частые и продолжительные паузы, чтобы клиент мог восстановить свой обычный самоконтроль.

2. Предложите временно оставить слишком трудную тему для будущей работы и перейти к тому, что можно сделать уже сейчас.

3. Обобщите чувства и родственные идеи, которые выразил клиент во время сессии.

4. Дайте клиенту домашнее задание, обсудив детали его выполнения.

5. Договоритесь с клиентом о времени следующей сессии и оба пометьте его в своих ежедневниках.

6. Напомните об ограничении времени, посмотрев при этом на часы, наклоняясь вперед и опираясь руками на колени. Измените позу, повернитесь немного в сторону, отведите взгляд.

7. Выскажите желание продолжить работу на следующей сессии, напомните время сессии, встаньте, проводите клиента к двери и откройте для него дверь.

8. Закончите встречу на волне доброжелательного оптимизма.

Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Эмпатия психолога

Эмпатия включает в себя:

✦ способность замечать множество существенных деталей в клиенте и умение разобраться в том, что скрывается за его внешним обликом;

✦ умение на основе опыта, логического анализа и интуиции распознать тип ситуации и благодаря этому верно определить правила игры и распределение ролей;

✦ адекватный учет особенностей своего характера, способностей, сильных и слабых сторон, чтобы трезво оценить свои возможности помочь клиенту.

Каналы эмпатии

✦ Рациональный канал эмпатии характеризует направленность внимания, восприятия и мышления психолога на понимание сущности клиента, на его состояние, проблемы и поведение. Это спонтанный интерес к клиенту, открывающий возможность его эмоционального и интуитивного отражения. В данном компоненте эмпатии не следует искать логику или мотивацию интереса к клиенту. Он привлекает внимание своей бытийностью, что позволяет психологу объективно выявлять его сущность.

✦ Эмоциональный канал эмпатии дает психологу возможность входить в эмоциональный резонанс с клиентом – сопереживать, соучаствовать. Эмоциональная отзывчивость становится средством вхождения в энергетическое поле клиента. Понять внутренний мир клиента, прогнозировать его поведение и эффективно воздействовать возможно только в случае, если произошла энергетическая подстройка к нему. Соучастие и сопереживание выполняет роль связующего звена между психологом и клиентом.

✦ Интуитивный канал эмпатии позволяет психологу предвидеть поведение клиента, действовать в условиях дефицита исходной информации о нем, опираясь на опыт, хранящийся в подсознании. На уровне интуиции замыкаются и обобщаются различные сведения о клиенте.

Любое затруднение в общении (неуверенность или необъяснимая антипатия) проявляется на трех уровнях: телесном, эмоциональном и умственном. Отсюда вытекают три пути повышения эмпатии:

1) освободиться от телесной скованности и мышечных зажимов;

2) настроиться на непредубежденное, неподдельное выражение своих чувств;

3) освободиться от предубеждений и предрассудков, от психологических комплексов, искажающих принятие решений относительно других и самого себя.

Тренинг навыков

Тест на эмпатию

Отвечая на каждое утверждение, приписывайте ответам следующие числа: 0 – ответу «не знаю»; 1 – «нет, никогда»; 2 – «иногда»; 3 – «часто»; 4 – «почти всегда» и 5 – «да, всегда».

1. Мне больше нравятся книги о путешествиях, чем книги из серии «Жизнь замечательных людей».

2. Взрослых детей раздражает забота родителей.

3. Мне нравится размышлять о причинах успехов и неудачах других людей.

4. Среди всех музыкальных передач предпочитаю передачи о современной музыке.

5. Чрезмерную раздражительность и несправедливые упреки больного надо терпеть, даже если они продолжаются годами.

6. Больному человеку можно помочь даже словом.

7. Посторонним людям не следует вмешиваться в конфликт между двумя лицами.

8. Старые люди, как правило, обидчивы без причин.

9. Когда в детстве слушал грустную историю, на мои глаза сами по себе наворачивались слезы.

10. Раздраженное состояние моих родителей влияет на мое настроение.

11. Я равнодушен к критике в мой адрес.

12. Мне больше нравится рассматривать портреты, чем картины с пейзажами.

13. Я всегда прощал все родителям, даже если они были не правы.

14. Если лошадь плохо тянет, ее нужно хлестать.

15. Когда я читаю о драматических событиях в жизни людей, то чувствую, словно это происходит со мной.

16. Родители относятся к своим детям справедливо.

17. Видя ссорящихся подростков или взрослых, я вмешиваюсь.

18. Я не обращаю внимания на плохое настроение моих родителей.

19. Я подолгу наблюдаю за поведением животных, откладывая другие дела.

20. Фильмы и книги могут вызвать слезы только у несерьезных людей.

21. Мне нравится наблюдать за выражением лиц и поведением незнакомых людей.

22. В детстве я приводил домой кошек и собак.

23. Все люди необоснованно озлобленны.

24. Глядя на постороннего человека, мне хочется угадать, как сложится его жизнь.

25. В детстве младшие по возрасту ходили за мной по пятам.

26. При виде покалеченного животного я стараюсь ему чем-то помочь.

27. Человеку станет легче, если внимательно слушать его жалобы.

28. Увидев уличное происшествие, я стараюсь не попадать в число свидетелей.

29. Младшим нравится, когда я предлагаю им свою идею, дело или развлечение.

30. Люди преувеличивают способность животных чувствовать настроение своих хозяев.

31. Из затруднительной конфликтной ситуации человек должен выходить самостоятельно.

32. Если ребенок плачет, на то есть свои причины.

33. Молодежь должна удовлетворять любые просьбы и чудачества стариков.

34. Мне хотелось разобраться, почему некоторые мои одноклассники иногда были задумчивы.

35. Беспризорных домашних животных следует отлавливать и уничтожать.

36. Если мои друзья начинают обсуждать со мной свои личные проблемы, я стараюсь перевести разговор на другую тему.

Прежде чем подсчитать полученные результаты, проверьте степень откровенности, с которой вы отвечали. Не ответили ли вы «не знаю» на некоторые из утверждений под номерами: 3, 9, 11, 13, 28, 36, а также, не пометили ли пункты 11, 13, 15, 27 ответами «да, всегда»? Если это так, то вы не пожелали быть откровенными перед собой, а в некоторых случаях стремились выглядеть в лучшем свете. Результатам тестирования можно доверять, если по всем перечисленным утверждениям вы дали не более трех неискренних ответов, при четырех же следует сомневаться в их достоверности, а при пяти – можете считать, что работу выполнили напрасно.

Теперь просуммируйте все баллы, приписанные ответам на пункты: 2, 5, 8, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 19, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 29 и 32. Соотнесите результат со шкалой развитости эмпатичных тенденций.

✦ Если вы набрали от 82 до 90 баллов – это очень высокий уровень эмпатичности. У вас болезненно развито сопереживание. Вам трудно оттого, что окружающие используют вас в качестве громоотвода, обрушивая на вас эмоциональное состояние. Нередко испытываете комплекс вины, опасаясь причинить людям хлопоты; не только словом, но даже взглядом боитесь задеть их. В то же время сами очень ранимы. Можете страдать при виде покалеченного животного или не находить себе места от случайного холодного приветствия вашего шефа. Будучи в расстроенных чувствах, вы нуждаетесь в эмоциональной поддержке со стороны. При таком отношении к жизни вы близки к невротическим срывам. Побеспокойтесь о психическом здоровье.

✦ От 63 до 81 балла – высокая эмпатичность. Вы чувствительны к нуждам и проблемам окружающих, великодушны, склонны многое им прощать. С неподдельным интересом относитесь к людям. Вам нравится «читать» их лица и «заглядывать» в их будущее, вы эмоционально отзывчивы, общительны, быстро устанавливаете контакты с окружающими и находите общий язык. Вы стараетесь не допускать конфликтов и находить компромиссные решения. Хорошо переносите критику в свой адрес. В оценке событий больше доверяете своим чувствам и интуиции, чем аналитическим выводам. Предпочитаете работать с людьми, нежели в одиночку. Постоянно нуждаетесь в социальном одобрении своих действий. При всех перечисленных качествах вы не всегда аккуратны в точной и кропотливой работе. Не стоит особого труда вывести вас из равновесия.

✦ От 37 до 62 баллов – нормальный уровень эмпатичности, присущий подавляющему большинству людей. Окружающие не могут назвать вас «толстокожим», но в то же время вы не относитесь к числу особо чувствительных лиц. В межличностных отношениях судить о других более склонны по их поступкам, чем доверять своим личным впечатлениям. В общении внимательны, стараетесь понять больше, чем сказано словами, но при излишнем влиянии чувств собеседника теряете терпение. Предпочитаете деликатно не высказывать свою точку зрения, не будучи уверенным, что она будет принята. Затрудняетесь прогнозировать развитие отношений между людьми, поэтому случается, что их поступки оказываются для вас неожиданными. У вас нет раскованности чувств, и это мешает вашему полноценному восприятию людей.

✦ 12–36 баллов – низкий уровень эмпатичности. Вы испытываете затруднения в установлении контактов с людьми, неуютно чувствуете себя в большой компании. Отдаете предпочтение уединенным занятиям конкретным делом, а не работе с людьми. Вы – сторонник точных формулировок и рациональных решений. Вероятно, у вас мало друзей, и их вы цените больше за деловые качества и ясный ум, чем за чуткость и отзывчивость. Окружающие не слишком жалуют вас вниманием. Но это поправимо, если вы раскроете панцирь и станете пристальнее всматриваться в поведение близких и принимать их проблемы как свои.

✦ 11 баллов и менее – очень низкий уровень. Эмпатичные тенденции личности не развиты. Затрудняетесь первым начать разговор, держитесь особняком среди сослуживцев. Особенно трудны контакты с детьми и лицами, которые намного старше вас. В межличностных отношениях нередко оказываетесь в неловком положении. Во многом не находите взаимопонимания с окружающими. Любите острые ощущения, спортивные состязания предпочитаете искусству. В деятельности слишком сконцентрированы на себе. Вы можете быть очень продуктивны в индивидуальной работе, во взаимодействии же с другими не всегда выглядите в лучшем свете. Болезненно переносите критику в свой адрес, хотя можете на нее бурно не реагировать. Необходима гимнастика чувств.

Думай только о себе / только о другом

Партнеры садятся на корточки, опираясь спинами друг на друга: вначале – как удобно одному, а потом – как удобно другому. В заключение оба одновременно стараются своими движениями массировать и расслаблять спину партнера. Затем сравнивают ощущения, чувства и мысли в первом и втором случае.

Пробы контакта

Встаньте напротив партнера. Дайте возможность рукам встретиться. Не разводя ладоней, сделайте несколько проб контакта.

Первая проба контакта: А активен, Б совершенно пассивен, не уклоняется от контакта, не проявляет инициативы, самостоятельных движений не делает (как воск).

Вторая проба контакта – оба активны, но Б не проявляет инициативы и делает только движения, следующие за движениями А.

Третья проба контакта: оба активны, Б делает движения, противодействуя любому движению А.

Четвертая проба: Б активен, А противодействует любому его движению.

Пятая проба: А пассивен, Б активен. В заключение поделитесь своими чувствами и обсудите, какая из ролей была более сложной, какая роль показалась привычной.

Парный рисунок

Держа вместе одну ручку, не произнося ни слова, нарисуйте общий рисунок и подпишите под ним название.

Обсудите степень ответственности каждого за то, что получилось. Возможно, вам захочется повторить упражнение, учитывая результат обсуждения.

Ненасилие

Обозначьте на полу мелом или бечевкой линию, которую нельзя пересекать. Станьте с партнером по разные стороны границы. Смотрите друг на друга, взявшись за руки. Затем каждый начинает тянуть партнера к себе. Если кто-то чувствует, что его «противник» слабее, он несколько уменьшает свои усилия, чтобы не перетянуть партнера за черту, не выиграть. Если один наращивает усилия, то другой может сделать то же самое, но опять-таки не перетягивая партнера за черту.

Сиамские близнецы

Изобразите с партнером близнецов, сросшихся одним боком. Обнимите друг друга за талию, и теперь у вас две руки и две ноги на двоих. «Близнецы» перебираются через поваленные стулья, завязывают шнурок на ботинке, застегивают пуговицу, вдевают нитку в иголку, зажигают спичку от спичечного коробка и т. п.

Варианты.

✦ Вы «срослись» лбами, между которыми зажимаете лист бумаги. Вы должны постоянно передвигаться, пока не уроните листок.

✦ Вы срослись спинами, ваши руки переплетены в локтевых сгибах; вы вместе садитесь на пол и затем встаете. В заключение поделитесь впечатлениями.

Телепатия

Немой разговор глазами и мимикой о своем настроении в течение минуты. Затем партнеры встают, поворачиваются друг к другу спиной, расходятся в разные стороны и пытаются одновременно оглянуться.

Вариант. Сидя спиной друг к другу, трижды одновременно обернуться и посмотреть на партнера.

Обсудите, насколько вам удалось предугадать действия друг друга.

Эмпатическое понимание

В роли Клиента расскажите партнёру в роли Психолога о ситуации, в которой вы пережили сильные чувства. Психолог вначале старается как можно точнее передать смысл услышанного без интерпретаций и оценок. Затем он пытается вчувствоваться в ваши переживания, понять и описать те чувства, о которых он услышал и которые вы переживаете здесь и сейчас. Поменяйтесь ролями и затем обсудите впечатления.

Активное слушание

Внимательно слушайте клиента

Активное слушание помогает сосредоточить внимание на клиенте, понять его и «разговорить». Клиент обычно рассказывает вам, что не устраивает его в его жизни, расстраивает, доставляет огорчения. Внимательно слушайте клиента, не оценивая, не критикуя, не поучая и не утешая. В процессе слушания уточняйте следующее:

✦ факты (каковы факты, относящиеся к этой ситуации? как отделить факты от их толкований и догадок?);

✦ чувства (что чувствует клиент по отношению к данной ситуации в целом? что чувствуют другие люди, включенные в эту ситуацию?);

✦ желания (что хочет клиент в действительности? каковы желания других людей, включенных в эту ситуацию? знает он это наверняка или предполагает?);

✦ смыслы (зачем ему это?);

✦ действия (что он сделал или делает, чтобы добиться цели?);

✦ препятствия (что ему мешает?);

✦ средства (как он может добиться того, чего хочет?).

Техники активного слушания

С болтливым или отвлекающимся клиентом проявляйте больше активности, чтобы время сессии не было съедено малозначимыми деталями. И наоборот, с клиентом, который последовательно излагает проблему, обогащая ее все новыми и новыми подробностями и измерениями, ваш контроль может быть минимальным. Здесь наиболее уместным будет активное слушание и ваши редкие реплики, углубляющие исследование проблемы.

Когда появляется важная, но не связанная с темой информация, отметьте ее про себя и, прежде чем перейти к ней, убедитесь, что вы закончили текущую тему. Перейти к новой теме можно следующим образом: «Я понял, что это важно для вас. Между прочим, когда вы говорили о …, вы упомянули о … Не могли бы вы больше рассказать об этом?»

Клиент зачастую отождествляет себя с одной из своих частей, игнорируя другие. Как правило, он не осознает свои незрелые защиты, которые усложняют его жизнь и вызывают сопротивление вашему вмешательству. Фокусируйтесь на такой защите, отделяя ее от сотрудничающей части клиента. Например, так: «Сейчас мы хорошо понимаем друг друга, правда? И мне захотелось поговорить с той вашей частичкой, которая сказала, что подумает над моими словами после сессии. Можно поговорить с ней сейчас?»

Некоторые клиенты долго ходят вокруг да около трудной темы, опасаясь потерять самоконтроль. Не надо их торопить. Когда клиент пытается увести вас в сторону от острой проблемы, молчите и всячески демонстрируйте ему свою незаинтересованность в отвлекающей теме. Такое ваше поведение может привести к тому, что клиент растерянно, а то и обиженно умолкнет. Хороший момент, чтобы направить его мысли в нужное русло: «Похоже, вы растерялись и не знаете, куда двигаться дальше. Что касается меня, то мне сейчас было бы интересно вернуться к …».

И когда клиент вернется к актуальному вопросу, продемонстрируйте максимум интереса. Постепенно клиент начнет больше доверять вашей готовности и способности разделять его тяжелые чувства. С вашей помощью он станет увереннее и в собственных возможностях переживать их.

В случае пауз вы не должны тут же их заполнять. Сочувственное молчание психолога раскрепощает клиента и повышает его доверие. Во время коротких пауз клиент чувствует, что вы думаете о его проблеме, и часто сам добавляет новую значимую информацию. В эти естественные перерывы иногда полезно обобщить то, что вы уже узнали, – это помогает сделать осмысленный следующий шаг.

В беседе используйте вопросы различного типа

Закрытые вопросы (конкретного характера) предполагают однозначный ответ: «Как вас зовут? Кто вы по профессии? Сколько у вас детей?» Такие вопросы нужны для сбора простой информации. Кроме того, они не дают клиенту уклониться от рассмотрения актуальных проблем. Это особенно полезно при оценке суицидального риска. Однако слишком частое использование закрытых вопросов делает беседу похожей на допрос.

Более информативными и психологичными являются открытые вопросы (общего характера): «Каковы ваши цели? Что вас больше всего привлекает в этой работе? Что вы сейчас чувствуете? Что вы думаете о …?» Выясняйте «почему» и «зачем», особенно второе, чтобы лучше понять мотивацию клиента.

Зондирующие вопросы помогают клиенту развить нужную тему и детализировать важные подробности: «Не объясните ли вы поподробнее? И что же случилось потом? Получилось ли все так, как вы ожидали? Ну и как вам это понравилось?»

Акцентирующие вопросы привлекают внимание к последним нескольким словам клиента: «Эта ситуация сводит меня с ума!» – «Сводит с ума?»

Уточняющие вопросы: «Что значит? То есть вы считаете…? Можете вы привести пример? Какую вы видите связь?»

Сравните это со встречными вопросами. Клиент: «Что мне делать?» Психолог: «У вас есть варианты? Вам кажется, что я знаю это лучше вас? К чему вы больше готовы?»

Вопросы, открывающие дискуссию: «Вы несколько раз упомянули о … Насколько это важная тема для вас? Может быть, вы что-нибудь добавите? Не могли бы вы развить вашу мысль?..»

Переломные вопросы: «Вы хотите поговорить со мной о …? Вы хотите оставить эту тему? А мы успеем поговорить о …?»

Задавайте вопросы для ориентации, чтобы выяснить, как клиент вас понял и готов ли он согласиться с вами: «Как вы меня поняли? Каково ваше мнение по этому поводу?»

Применяйте сближающие вопросы: «Вы ведь согласны со мной? Наверняка вы тоже рады тому, что …?»

Риторические вопросы: «Кто может знать? Так и сказал? Чужая душа – потемки, да?»

Провокационные вопросы: «Вы действительно так считаете? Вы в самом деле уверены, что …?»

Конфронтационные вопросы: «Вы говорили, что не хотели идти в гости, а теперь говорите, что обиделись, когда вас не пригласили. Нет ли здесь противоречия?»

Наводящие вопросы (сократовский диалог): «И это все из-за…? Что же с этим можно сделать? Что-то мешает вам так поступить? Получается, сначала надо …?» Задавайте вопросы, направленные на все большее прояснение позиции клиента. Вы можете уточнять его позицию, но никак не комментировать услышанное и не оспаривать его.

Осуществите перебор вариантов с помощью альтернативных вопросов (не более трех): «Вам кажется предпочтительней … или … или …?»

Заключающие вопросы: «Итак, что вы решили? Вы действительно готовы это сделать? Вам еще нужна моя помощь?»

Фокусирование

1. Фокус на клиентке: «Лена, вы чувствуете себя с мужем подавленно и одиноко. Вы уверены, что знаете, чего хотите лично вы?» В этом примере содержится четыре личностных обращения к клиентке.

2. Фокус на другой личности: «Расскажите мне побольше о вашем муже». Можно предсказать, что клиентка начнет рассказывать о поведении мужа. Здесь может появиться важная информация, но это ничего не скажет о самой клиентке и ее реакции на ситуацию.

3. Фокус на проблеме: «Как вы справляетесь с подавленностью?» Можно получить дополнительную информацию о проблеме, но это мало говорит об отношении клиентке и к этой проблеме. Кроме того, у клиентки проблема подавленности сочетается с проблемой одиночества, возможно, являющейся первичной.

4. Фокусирование на психологе: «Мне вспоминается собственное одиночество. Я понимаю, как это тяжело выносить». Концентрация внимания на себе полезна как прием самораскрытия или обратной связи, это помогает развить у клиента чувство доверия. Развивается взаимопонимание, и это полезно, но не следует слишком часто использовать этот прием.

5. Фокусирование на общности: «Так что же мы будем делать?» Изменить ситуацию или свою позицию в ней – это дело клиентки. Ваша задача как психолога – подтолкнуть ее к решению проблем.

6. Культурно-контекстный фокус: «Это тревожит многих жен мужей, занятых карьерой. Им тоже сейчас приходится нелегко». Такой подход может стать важным центром беседы, расширяя взгляд на проблему.

Пересказ

Примерно каждые пять минут молчаливого выслушивания подытоживайте суть фрагмента монолога. Из каждого фрагмента монолога клиента выбирайте и повторяйте то, что, по вашему мнению, является центральным ядром фрагмента, будь то выражение, чувство или какая-либо идея. То, что следует повторить, должно быть выбрано на основе значимости этого содержания для говорящего.

Тренинг навыков

Какой вы собеседник?

Отметьте ситуации, в которых партнер вызывает у вас досаду и раздражение. Попросите его сделать то же самое в отношении вас.

1. Собеседник не дает мне шанса высказаться, у меня есть что сказать, но нет возможности вставить слово.

2. Собеседник постоянно прерывает меня во время беседы.

3. Собеседник никогда не смотрит в лицо во время разговора, и я не уверен, слушает ли он меня.

4. Разговор с таким партнером часто вызывает чувство пустой траты времени.

5. Собеседник постоянно суетится: карандаш и бумага его занимают больше, чем мои слова.

6. Собеседник никогда не улыбается. У меня возникает чувство неловкости и тревоги.

7. Собеседник всегда отвлекает меня вопросами и комментариями.

8. Что бы я ни высказал, собеседник всегда охлаждает мой пыл.

9. Собеседник всегда старается опровергнуть мои доводы.

10. Собеседник передергивает смысл моих слов и вкладывает в них другое содержание.

11. Когда я задаю вопрос, собеседник заставляет меня защищаться.

12. Иногда собеседник спрашивает меня, делая вид, что не расслышал.

13. Собеседник, не дослушав до конца, перебивает меня лишь затем, чтобы согласиться.

14. Собеседник при разговоре сосредоточенно занимается посторонним: играет сигаретой, протирает стекла и т. д., и я твердо уверен, что он при этом невнимателен.

15. Собеседник делает выводы за меня.

16. Собеседник всегда пытается вставить слово в мое повествование.

17. Собеседник всегда смотрит на меня очень внимательно, не мигая.

18. Собеседник смотрит на меня как бы оценивая. Это беспокоит.

19. Когда я предлагаю что-нибудь новое, собеседник говорит, что он думает так же.

20. Собеседник переигрывает, показывая, что интересуется беседой, слишком часто кивает головой, ахает и поддакивает.

21. Когда я говорю о серьезном, а собеседник вставляет смешные истории, шуточки, анекдоты.

22. Собеседник часто глядит на часы во время разговора.

23. Когда я вхожу в кабинет, он бросает все дела и все внимание обращает на меня.

24. Собеседник ведет себя так, будто я мешаю ему делать что-нибудь важное.

25. Собеседник требует, чтобы все соглашались с ним. Любое его высказывание завершается вопросом: «Вы тоже так думаете?» или «Вы несогласны?»

Подсчитайте процент ситуаций, вызывающих досаду и раздражение.

✦ 70–100 %. Вы плохой собеседник. Вам необходимо работать над собой и учиться слушать.

✦ 40–70 % – вам присущи некоторые недостатки.

Вы критически относитесь к высказываниям, вам еще недостает некоторых достоинств хорошего собеседника, избегайте поспешных выводов, не заостряйте внимание на манере говорить, не притворяйтесь, ищите скрытый смысл сказанного, не монополизируйте разговор.

✦ 10–40 % – вы хороший собеседник, но иногда отказываете партнеру в полном внимании.

Повторяйте вежливо его высказывания, дайте ему время раскрыть свою мысль полностью, приспосабливайте свой темп мышления к его речи, и можете быть уверены, что обращаться с вами будет еще приятнее.

✦ 0–10 % – вы отличный собеседник. Вы умеете слушать, ваш стиль общения может стать примером для окружающих.

Начало интервью

В роли Психолога задайте партнёру вопрос: «Что вас сюда привело?» трижды, с ударением на разных словах.

Что – какое у вас дело ко мне?

Вас – вы и вдруг не справились?

Сюда – у вас с головой не в порядке?

Привело – вы дошли до отчаяния?

Выясните реакцию Клиента на эти вопросы и опробуйте другой вариант начала интервью. Например: «Вы выглядите очень несчастным» или «Начинать всегда трудно». Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Молчание – золото

В роли Психолога говорите с партнёром только тогда, когда:

✦ клиент закончил выражать себя и теперь хочет слушать;

✦ ваше высказывание вырастает из слушания и ведет к дальнейшему выслушиванию;

✦ ваш вклад незаменим и полезен (например, когда Клиент не в состоянии продолжить один);

✦ вы хотите придать диалогу структуру;

✦ вам нужно подкрепить высказывание Клиента (например, при первых признаках активности, которые неожиданно может проявить депрессивный клиент);

✦ вы хотите удостовериться в том, что правильно поняли Клиента, или в случае необходимости лучше понять его;

✦ Клиент задает конкретные вопросы и не может сам найти на них ответы;

✦ Клиент совершенно не может выразить себя (не может включиться в диалог или надолго замолчал);

✦ вы хотите показать понимание или вовлеченность, одобрение или положительное отношение;

✦ вы должны вербализовать то, что Клиент не в состоянии выразить словами, например трудные чувства или запретные желания;

✦ вы желаете быть искренним и понимающим, чтобы отношения с Клиентом стали подлинными и открытыми.

Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Избирательное внимание

В роли Психолога беседуйте с партнёром, внимательно отмечая все прозвучавшие темы. Выберите интересную для вас тему и развивайте ее. Затем вернитесь к другой теме разговора и сделайте то же самое. Заметьте, как с помощью избирательного внимания можно направлять ход разговора. Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Проясните запрос клиента

Это может быть просьба об эмоциональной и моральной поддержке, о содействии в анализе ситуации, об информации, об обучении навыкам, о помощи в выработке позиции, об оказании влияния на других значимых лиц. В роли Психолога договоритесь с партнёром, на чем вы остановитесь сегодня. Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Перехват инициативы

Разыграйте с партнёром следующую ситуацию: Клиент обозначил свою главную проблему, но постоянно отвлекается от нее. В роли Психолога молчите и всячески демонстрируйте ему свою незаинтересованность в отвлекающей теме, пока он не умолкнет, растерянно, а то и обиженно. Верните его к проблеме, ненавязчиво перехватив инициативу в беседе: «Похоже, вы растерялись и не знаете, куда двигаться дальше. Что касается меня, то мне сейчас было бы интересно вернуться к …» Когда клиент вернется к актуальному вопросу, продемонстрируйте максимум интереса. Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Углубите запрос клиента

Партнёр примеряет на себя роль Клиента, который осознаёт свою неэффективность в качестве родителя, а затем – супруга.

Вы, как психолог, переключаете внимание Клиента с негативных проявлений проблемы на ее значение для его личностного роста. Помогите переформулировать проблему так, чтобы перейти от конфронтации с проблемой к ее принятию. Предложите Клиенту найти новое, позитивное название для проблемы. Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Закрытые и открытые вопросы

Клиент свободно рассказывает о каком-нибудь личном событии. Используйте закрытые и открытые вопросы. Такие вопросы нужны для сбора простой информации и не дают клиенту уклониться от рассмотрения актуальных проблем. Это особенно полезно при оценке суицидального риска. Более информативными и психологичными являются открытые вопросы (общего характера). Выясняйте «почему» и «зачем», особенно второе, чтобы лучше понять мотивацию клиента.

Чередуйте открытые и закрытые вопросы в следующем порядке: З. О. О. О. З. О. О. О. З. З. Употребите вопросы, открывающие дискуссию, уточняющие вопросы.

В процессе слушания уточняйте следующее:

✦ факты (каковы факты, относящиеся к этой ситуации? как отделить факты от их толкований и догадок?);

✦ чувства (что чувствует клиент по отношению к данной ситуации в целом? что чувствуют другие люди, включенные в эту ситуацию?);

✦ желания (что хочет клиент в действительности? каковы желания других людей, включенных в эту ситуацию? знает он это наверняка или предполагает?);

✦ смыслы (зачем ему это?);

✦ действия (что он сделал или делает, чтобы добиться цели?);

✦ препятствия (что ему мешает?);

✦ средства (как он может добиться того, чего хочет?).

Сравните это со встречными вопросами.

Клиент: «Что мне делать?» Психолог: «У вас есть варианты? Вам кажется, что я знаю это лучше вас? К чему вы больше готовы?»

Осуществите перебор вариантов с помощью альтернативных вопросов (не более трех). Задавайте вопросы для ориентации, чтобы выяснить, как Клиент вас понял и готов ли он согласиться с вами.

Применяйте сближающие вопросы, провокационные вопросы, риторические вопросы. Задавайте в роли Психолога зондирующие вопросы, помогающие Клиенту развить нужную тему и детализировать важные подробности, переломные вопросы, конфронтационные вопросы, заключающие вопросы.

Поменяйтесь ролями и затем поделитесь впечатлениями.

Взаимопонимание

Смоделируйте с двумя партнёрами ситуацию консультирования. Клиент рассказывает Психологу о своих трудностях в отношениях с людьми, о своих страхах, предубеждениях, сомнениях, ожиданиях. Психолог старается помочь ему максимально полно изложить свои мысли. Через 3 минуты Супервизор дает знак – и Клиент высказывает свои замечания по поводу поведения Психолога, подчеркивает то, что ему помогало и что мешало открыто рассказывать о себе. Затем Психолог своими словами повторяет, что услышал и понял из слов Клиента. Тот движениями головы подтверждает или опровергает его слова, в зависимости от того, насколько Психолог правильно передает его слова. Затем участники меняются ролями и в заключение обмениваются впечатлениями.

Глава 2

Первые шаги в консультировании. С чего начать?

Психологическое консультирование отличается от психотерапии следующими особенностями.

Консультирование ориентировано на клинически здоровых клиентов. Это люди, имеющие в повседневной жизни психологические трудности и проблемы, а также люди, чувствующие себя хорошо, но ставящие перед собой цель дальнейшего развития личности.

Консультирование ориентировано на здоровые стороны личности. Эта ориентация основана на вере, что человек может изменяться, выбирать удовлетворяющую его жизнь, находить способы использования своих задатков, даже если они невелики из-за неадекватных установок и чувств, замедленного созревания, культурной депривации, недостатка финансов, болезни, инвалидности, преклонного возраста.

Консультирование чаще ориентируется на настоящее и будущее клиента.

Консультирование ориентируется на межличностные проблемы.

В консультировании акцентируется ценностное участие психолога, хотя отклоняется навязывание ценностей клиенту.

Консультирование направлено на изменение поведения и развитие личности клиента.

Консультирование обычно ориентируется на краткосрочную помощь (до 20 встреч).

Психолог-психолог должен уметь:

✦ определить эмоциональное состояние клиента по выразительным характеристикам поведения;

✦ установить эмоциональный контакт с клиентом и разговорить его;

✦ сочувственно слушать и интуитивно понимать клиента;

✦ замечать малозаметные проявления внутренней жизни клиента;

✦ контролировать собственные эмоциональные проявления;

✦ доходчиво, аргументировано и лаконично высказывать свои мысли.

Первый шаг консультирования.

Установление контакта

Встретьте клиента в прихожей, если вы принимаете дома, или подойдите к двери кабинета, если вы работаете в офисе. Протянутую руку пожмите приветливо и по-деловому. Не протягивайте руку для рукопожатия сами – не всем это нравится. Спросите клиента, как он хочет, чтобы вы к нему обращались. Покажите, где снять верхнюю одежду и разуться, предложите домашние тапочки.

Присоединение. Незаметно копируйте все действия клиента, чтобы дать ему возможность почувствовать близость и доверие, а себе – лучше вчувствоваться в его состояние. Клиенту жарко, он снимает пиджак – сделайте то же самое со словами: «Да, тут тепло». Покажите клиенту, куда ему сесть, и после него сядьте сами. Он откинулся на спинку кресла или скрестил ноги – вы тоже. Говорит медленно или тихо – и вы уменьшите скорость и громкость. Дышите и мигайте в его ритме.

Не забывайте соблюдать правила СРОЗН (где С – сидеть на расстоянии вытянутой руки от клиента, Р – расслабиться, О – открытая поза и открытость, З – зрительный контакт, Н – наклон к клиенту).

Интервью

Начните нейтрально: «Я вас слушаю», или: «С чего начнем?» Если клиент отвечает недостаточно подробно, спросите его: «Не могли бы вы больше рассказать об этом?» Если вам что-то известно о клиенте от его близкого или вашего коллеги, сообщите эту информацию, так клиенту будет легче начать разговор. Выясните, обращался ли клиент раньше к консультантам или психиатрам и с каким результатом.

Некоторым клиентам трудно сразу раскрыться. Потратьте несколько минут на «разогрев». Упомяните имя клиента, общих знакомых, обсудите детали его одежды и прочие пустяки типа погоды или светских новостей. Затем расскажите клиенту о том, как вы собираетесь построить беседу. Ознакомьте его со своими профессиональными возможностями.

Интересуйтесь «пустяками» – деталями повседневной жизни клиента: с кем он общается и на какой основе, что планирует на ближайшие выходные. Что читает, какие смотрит фильмы, какую слушает музыку. Полученная информация расширяет ваши знания о клиенте и сближает вас, показывая ему, что ничто человеческое вам не чуждо.

Второй шаг консультирования.

Сбор информации и осознание желаемого результата. Оцените свое первичное впечатление от клиента

Эксцентричный вид, яркие цвета, экстравагантная прическа – стремление выделиться, обратить на себя внимание. Серые, сдержанные тона и скромная или прилизанная прическа обычно сочетаются с рассудочностью, безликостью, трудоголизмом. Стиль «старой девы» подчеркивает отказ от использования своей женской привлекательности. Мужские костюм и прическа у женщины может свидетельствовать об отрицании своего пола и стремлении доминировать. Короткое платье в обтяжку и прическа по последней моде у пожилой дамы, рваные джинсы и длинные волосы у солидного мужчины – попытка сохранить обаяние молодости. Старомодный стиль – консерватизм, желание вернуть прежние времена.

Депрессивный больной боится поднять глаза из-за чувства вины, углы рта и верхние веки у него опущены, над веком образуется трагическая треугольная складка – складка Верагута. Под маской жестокости или высокомерия может скрываться боязнь людей и неуверенность, под маской подчеркнутого послушания – затаенная агрессия и готовность к саботажу, под маской холодности – взрывоопасный накал эмоций.

Дряблая, склоненная фигура, шаркающая походка и вялые, замедленные, робкие движения говорят о депрессии. У пациентов с внутренним напряжением, страхами и выраженными тиками наблюдается скованная, неуверенная, семенящая походка. Для больных неврастенией с психической гиперактивностью характерны стремительные, размашистые движения, для больных шизофренией – угловатые, «рваные» движения, не гармонирующие с окружающими объектами.

Пожимая руку, истеричная пациентка демонстрирует свою значимость и театральную напыщенность чувств. Психастеник делает это робко или подчеркнуто смело, чтобы скрыть свою неуверенность. Рукопожатие эпилептика – чрезмерно сильное и продолжительное. Сжатые кулаки, скрещенные руки и ноги, отстранение или отворачивание отражает стремление отгородиться. Частая перемена поз, ерзанье, суетливость движений выдает напряженность и внутреннее беспокойство.

Определите психотип клиента

ЭКСТРАВЕРТ. Обращенность личности вовне, вплоть до самоотчуждения. Стремление охватить как можно больше всего вокруг, раскованная жестикуляция «от плеча», быстрота движений, склонность к доминированию в разговоре и в контактах. Распахнутый взгляд, оживленность в общении, активные и при этом несколько поверхностные проявления любопытства (без склонности углубляться в тему).

Экстраверт полон энтузиазма, очень активен, ему трудно оставаться на месте, и поэтому он занимается спортом или другой физической активностью. Он предпочитает физическую работу умственной, ему не трудно работать допоздна. Экстраверту свойственны импульсивность, гибкость (и непостоянство) поведения, экспрессивность эмоций, возможны агрессивность и фрустрированность, страстность и в общем неплохая, но эгоцентричная социальная адаптированность.

Экстраверт очень общителен, охотно помогает другим, всегда весел. Все это очень ценится его друзьями, но порой он немного назойлив. Общительность экстраверта предполагает наличие скорее слушателей, чем собеседников. Обычно это холерик или сангвиник.

ИНТРОВЕРТ. Сдержанность, большая осторожность в своих проявлениях. Интроверт размышляет в мире и спокойствии, не подвержен импульсам, взвешивает все «за» и «против». Он очень часто пребывает в своих мыслях, предпочитает проводить время в чтении и уединении. Ему нравится расширять кругозор, он действует с точностью и терпением. Для него характерно медленно пробуждающееся любопытство (склонность углубляться в обсуждаемую тему), сдержанная жестикуляция «от локтя», в высказываниях просматривается много отношений («мне нравится, не нравится, это – люблю, это – нет…»). Его друзья не «блестящий круг», но тщательно отобраны и должны, как он, любить чтение, музыку, театр и спокойные вечера. Чаще всего это флегматик или меланхолик.

РАЦИОНАЛ. Некоторая резкость и определенность хорошо координированных движений, напряженность в осанке (жесткая спина) – часто про таких говорят «аршин проглотил». Походка четкая, движения резкие. Садясь, сохраняет прямую спину, редко заваливается на бок, даже если опирается на спинку стула, кресла. Речь – без циклических повторений и без излишней ассоциативной образности, жесты во время разговора либо отсутствуют, либо отстают от сопровождаемой ими фразы.

Самая характерная черта рационалов (а также логиков и зтиков) – любовь к планированию и нелюбовь к неожиданностям. Рационал знает, где будет отдыхать летом через три месяца, что будет есть на ужин и во сколько сядет ужинать.

Выраженный рационал вязко-правилен в своих оценках: он судит не о том, что есть, а о том, как должно быть по его мнению. Вот почему у рацио-налов, как правило, повышена шкала лжи (при их полной убежденности в своей искренности).

ИРРАЦИОНАЛ. Во всем облике – текучесть, зыбкость, тело как будто гуттаперчевое, легко принимает форму кресла, дивана, садясь, облокачивается на подлокотники, спинки, при этом спина может сильно изогнуться. Походка плывущая, перекатывающаяся, парящая; движения могут производить впечатление неожиданных или разболтанных, плохо скоординированных. Когда иррационал стоит, у него что-нибудь обязательно болтается, вертится – руки, пальцы, туловище или голова. Длинные совещания, доклады, театральные постановки иррационалы переносят плохо.

Речь иррационалов часто либо заторможенная, либо путаная, либо «спотыкающаяся», в ней чаще, чем у рационалов, встречаются слова-паразиты («вот», «как бы», «типа», «так сказать» и т. п.). Во фразах недостает глаголов (особенно у интуитов), фразе часто предшествуют «беканье» и «меканье».

Иррационалы любят обилие сенсорных, особенно зрительных впечатлений и устают от долгих разговоров. Характерный пример: стекла в личных автомобилях у иррационалов чаще светлые, незатемненные, а радио выключено. У рационалов радио включено, а боковые стекла затемнены.

ЛОГИК. Лицо вдумчивое, эмоции контрастные, интересы связаны с предметной реальностью. Веки глаз часто прищурены (особенно у логико-интуитивных и интуитивно-логических типов). Брови ниже, чем у этиков, приближены к глазам. Взгляд несколько тусклый, «без искры». У сенсориков он может быть и пристальным, но по-прежнему «неживым» и холодным.

Динамика эмоций слабо отражается на лице, но может сохраняться в модуляциях голоса. Чаще производит впечатление невозмутимого человека. Проявляет интерес к фактам, эрудирован. Речь более четкая, сухая и логично-последовательная, нежели у этиков. Легко оперирует длинными, сложносочиненными и сложноподчиненными предложениями.

ЭТИК. Лицо изменчивое, сильно зависящее от настроения, хорошо видна гамма чувств, оттенки переживаний, интересы связаны с людьми и их отношениями, сильная зависимость от чужих настроений, обидчивость. На лице часто появляется улыбка. Брови над глазами приподняты, нередко выгнуты дугами вверх.

Речь этика воспринимающему ее человеку логического склада часто кажется фрагментарной, построенной как бы на намеках. От подлинных ассоциативных намеков интуитов «намеки» эти-ков отличаются тем, что не имеют ассоциативного «второго дна», а кажущаяся их незавершенность самим этиком воспринимается как полная завершенность – ведь он обозначил объект неким чувственно окрашенным словом, значит, полностью его охарактеризовал. Разве непонятно, о чем и о ком шла речь? Этик, рассказывая о чем-то или о ком-то, дает оценки (хорошо, плохо…); логик предпочитает обходиться без оценок, а перечислять только факты.

СЕНСОРИК. Ухоженный вид, одежда подобрана со вкусом, ногти в порядке, взгляд глаз конкретный, пристальный, как бы сканирующий глаза собеседника или окружающее пространство. Интересы в разговоре имеют практическую направленность (карьера, деньги, купить телевизор…). Сенсорики любят часто звонить партнерам и расспрашивать о ходе общих дел – ведь, в отличие от интуитов, они не умеют домысливать отсутствующие звенья информации и стараются быть в курсе всего, чтобы не потерять контроль над ситуацией. На рабочем месте сенсориков – удовлетворительный порядок. Сенсорная функция в целом обеспечивает человеку здоровый эгоцентризм, практичность и связь с потребностями реальной жизни – соответственно, по представленности этих свойств также можно судить о выраженности сенсорики.

ИНТУИТ. Увлеченность не столько практическими вещами, а скорее идеями, не конкретикой, а абстракциями. Для интуитов характерен расфокусированный взгляд (в бесконечность или куда-то вверх, что особенно хорошо заметно на фотографиях). Он замечает крупное, общее, но не видит мелкое (картинка, одежда…), обнаруживает стремление в разговоре к обобщающим выводам. Нередко – небрежность в одежде, беспорядок в комнате. Речь в сравнении с сенсориками более ассоциативно-образная, часто с юмором или иронией, богатая прилагательными и существительными, но бедная глаголами.

Определите ведущий тип восприятия клиента

По ходу беседы определите ведущий тип восприятия клиента и подстройтесь к нему с учетом особенностей речи.

ЗРИТЕЛЬНЫЙ ТИП. Картина, точка зрения, перспектива, видение, взгляд, угол зрения, аспект, горизонт, иллюзия, экран.

Видеть, смотреть, представлять, появляться, замечать, освещать, описывать, различать, иллюстрировать, прояснять, наблюдать, показывать, затемнять.

Четкий, блестящий, ясный, цветной, размытый, светящийся, большой, маленький, открытый, закрытый, изолированный, удаленный, узкий, широкий.

Я вижу, о чем вы говорите. Видеть в розовом свете. Пролить свет. Быть на виду. Показать в истинном свете. На первый взгляд.

ОСЯЗАТЕЛЬНЫЙ ТИП. Тяжесть, дыхание, чувство, напряжение, нагрузка, вес, давление, удар, контакт, движение, температура.

Касаться, трогать, поражать, ощупывать, стучать, мять, брать, взять, ухватить, тянуть, смягчать, сжимать, держать, давить, ощущать, стабилизировать, шевелиться.

Чувствительный, ощутимый, крепкий, тяжелый, парализованный, холодный, душевный, раздраженный, ледяной, твердый, вялый, закоренелый, невыносимый.

Чувствовать проблему. Камень с души свалился. Развязывать узел. Вбивать клин. Наложить лапу. Резать подметки на ходу. Крепко держаться.

СЛУХОВОЙ ТИП. Тон, слово, крик, интонация, симфония, речь, шепот, голос, болтовня, монолог, диалог, музыка, ритм, мелодия, эхо, песня.

Слушать, усиливать, гармонировать, говорить, сказать, рычать, молчать, звать, напевать, объявлять, спрашивать, выражать, обсуждать, излагать, кричать, звонить.

Говорящий, шумный, молчаливый, глухой, немой, болтливый, мелодичный, неслыханный, созвучный. Говоря иными словами. Задавать тон. Напрячь слух.

Вы можете уточнить ведущий канал восприятия клиента, спросив его о том, как бы он хотел провести «отпуск мечты», «Какие у вас планы на ближайшие выходные?» и т. д.

А теперь проследите, в какую сторону клиент отвел глаза, прежде чем ответить. В зависимости от направления взгляда можно сказать, какие образы создает человек: зрительные, слуховые или осязательные.

1. Если взгляд направлен вверх, то это говорит о формировании зрительных образов, рисовании картинки – зрительный тип.

2. Если взгляд направлен вниз, то это означает, что человек пытается прислушаться к своим чувствам и ощущениям – осязательный тип.

3. Если взгляд направлен прямо, либо влево или вправо, без смещений вверх-вниз (как бы в сторону ушей), то это говорит о формировании звуковых образов – слуховой тип.

Внимательно проанализируйте ответы на заданные вопросы. Например, если на вопрос «Где лучше провести отпуск?» клиент при ответе использует следующие эпитеты:

1) лазурное море, желтый песок, вид на горы из окна, яркое солнце, загорелые девушки в купальниках и другие зрительные образы, то, вероятно, клиент – зрительный тип;

2) теплый бриз, запах моря, горячий песок, тело, горячее от загара, расслабление, спа-отель и т. д., то клиент, скорее всего, осязательный тип;

3) шум волн, тишина на рассвете, крик чаек, зажигательная музыка, свист ветра и т. д., – наверное, это слуховой тип.

Чаще всего клиенты относятся к смешанному типу восприятия. Поэтому на практике приходится еще следить, какой канал больше открыт для восприятия в данный момент. Этот навык автоматизируется с опытом.

Составьте список проблем клиента

Составьте список проблем клиента в порядке степени важности. Установите, какие темы наиболее дискомфортны. После этого спросите его: «Что вы считаете самой трудной проблемой, о которой и думать не хочется?» Этот вопрос может привести к появлению новой важной информации, подробное рассмотрение которой может стать задачей следующей сессии.

Выясните, как клиент представляет себе происхождение проблемы, как пытался ее решить? Определите возможности клиента: практические и личностные ресурсы, отношение окружающих. Спросите клиента, что произойдет с ситуацией и с ним самим, когда проблема будет решена.

Проясните запрос клиента

Это может быть просьба об эмоциональной и моральной поддержке, о содействии в анализе ситуации, об информации, об обучении навыкам, о помощи в выработке позиции, об оказании влияния на других значимых лиц. Договоритесь, на чем вы остановитесь сегодня.

Уточните установку клиента

Необходимо понять, какая установка у вашего клиента – деловая, меркантильная, игровая. Деловая установка может быть адекватной и неадекватной – с преувеличением ваших возможностей. Меркантильную установку также можно разделить на два варианта: «требовательный заказчик» («Кто платит, тот и диктует») и «обаятельный заказчик» («Я вам доверие и благодарность, вы мне – всего себя»). Игровая установка проявляется в том, что клиент заинтересован не столько в решении проблемы, сколько в выигрыше для самолюбия («Даже вы не знаете решения проблемы!»).

Углубите запрос клиента

Например, если вначале клиент осознаёт свою неэффективность в родительской роли, то затем – в супружеской. Переключите внимание клиента с негативных проявлений проблемы на ее значение для его личностного роста. Помогите переформулировать ее так, чтобы перейти от конфронтации с проблемой к ее принятию. Предложите клиенту найти новое, позитивное название для проблемы.

Третий шаг консультирования.

Выработка решений

Важнейшая задача консультанта – приучить клиента самостоятельно принимать решения и отвечать за последствия своих поступков. Предложите клиенту хорошо подумать, прежде чем совершить рискованный поступок: скоропалительно оформить брак или развод, уволиться или пойти на сомнительную сделку. Пусть он пофантазирует вслух: что будет через год, если он выберет тот или иной вариант решения проблемы?

Проведите «мозговой штурм» с помощью следующей таблицы, взвесив «За» и «Против» по каждому варианту решения проблемы.

Обратите внимание на то, какие эмоции испытывает клиент. Удовлетворен ли он перспективой? Если, на ваш взгляд, клиент упорно «ищет не там», спросите его, не хочет ли он рассмотреть и другие варианты. После получения согласия предложите ему на выбор несколько своих вариантов. Очень важно при этом учитывать индивидуальные и культурные различия.

Избегайте категоричных высказываний. Используйте вводные обороты: «Не кажется ли вам, что…», «А что, если…», «Может быть, лучше было бы…» и т. п. Смягчите интонацию и завершите свое высказывание вопросом: «Как вам это?» и «Что бы вы могли еще предложить сами?». Будьте особенно осторожны с рекомендациями, если клиент жалуется на родителя или супруга, которые пытаются им руководить, – вы рискуете попасть на одну доску с ними. Зависимый клиент, наоборот, ожидает вашего руководства.

Информирование клиента

Клиент вправе надеяться на вас как на эксперта и информатора в области психического здоровья. Клиенту станет легче, когда он узнает, что мастурбация больше не считается вредной, гомосексуализм перестал считаться психической аномалией, что иногда испытывать враждебные чувства к любимому человеку – нормально, а консультация психиатра не влечет автоматической постановки на учет.

Четвёртый шаг консультирования.

Обобщение результатов взаимодействия с клиентом

Предложите подвести итоги, спросите клиента, как он собирается действовать. Выясните, насколько оправдались ожидания, с которыми клиент обратился к вам за помощью. Спросите его: «Как вы себя чувствуете сейчас?», «Насколько то, что произошло, соответствовало вашим ожиданиям?», «Не упустили ли мы чего-нибудь важного, есть ли еще что-то, что вам хотелось бы добавить?»

Нередко клиент придерживает самое главное до конца сессии. С одной стороны, он оттягивает прикосновение к больной теме и сокращает время «операции». С другой, сознательно или бессознательно надеется занять ваше личное время – вы же утешите рыдающего гостя?

Подобные вопросы позволяют обнаружить и обсудить возможные разочарования, выявить и скорректировать нереалистичные ожидания от разовой встречи. Иногда полезно дать клиенту домашнее задание – например, записывать, в каких ситуациях возникают проблемы, и как он справляется с ними.

Пятый шаг консультирования.

Выход из контакта

За последние 10 минут сессии снизьте эмоциональный накал, незаметно сменив тему на менее напряженную и овладев ходом беседы, увеличьте долю своих высказываний, замедлите темп речи. Делайте более частые и продолжительные паузы, чтобы клиент мог восстановить обычный самоконтроль.

Отсоединение

Чтобы у клиента в конце сессии не возникло чувства, что его выгоняют, оставьте для прощания пару минут. Если вы делаете записи во время сессии, к концу встречи закройте тетрадь и отодвиньте в сторону. Можно выразительно посмотреть на часы или предупредить: «Нам пора заканчивать». Не поддерживайте больше разговор, наклонитесь вперед, опираясь руками на колени, как перед вставанием. Встаньте и пойдите к выходу. Молча откройте дверь и пропустите клиента вперед. Попрощайтесь на волне доброжелательного оптимизма.

Оставляйте 10 минут между сессиями. За это время завершите запись проведенной сессии. Если не сделать этого сразу, важная информация может быть безвозвратно утеряна. Подготовьтесь к встрече со следующим клиентом, прочитайте запись последней сессии с ним. Так вы обеспечите мозгу активный отдых и переключитесь с одного клиента на другого.

Тренинг навыков

Типичные ошибки консультанта и пути их профилактики

Обсудите с партнёром, какие из перечисленных ошибок вы допускаете и как можно их предупредить. Вы можете добавить к этому списку и другие ошибки, которые выявили у себя, и подумать, как их исправить.

Самоанализ неудачи

Неудачи, особенно при неопытности, неминуемы. Но это не повод для уныния. Скорее это возможность задать себе очень полезные вопросы.

✦ Что я делаю такого, что создает или усугубляет проблемы в отношениях с клиентом?

✦ Почему я по-разному воспринимаю его при телефонном разговоре и личном общении? Когда он появляется на моей территории, хочется ли мне показать, кто здесь главный?

✦ Какие мои неразрешенные личные проблемы оказались затронуты в возникшем конфликте?

✦ Я хочу сделать слишком много для клиента или у меня нет конкретного плана действий?

✦ Меня раздражает, что клиент не рассказывает, нравится ли ему наша совместная работа и каковы ее результаты?

✦ Что мешает мне проявлять больше заботы и сочувствия к этому человеку?

✦ Кого он мне напоминает? Может быть, того, кто заговаривал мне зубы, чтобы манипулировать мною?

Трудный случай

Представьте, что вы считаете своего трудного клиента ненормальным и хотите сделать его нормальным. Почувствуйте свою ответственность за этого клиента. Обратите внимание, что этому человеку чего-то недостает, это ущербная личность. Почувствуйте, что он, в общем-то, не стоит ваших усилий.

Теперь встряхнитесь и отбросьте это. Постарайтесь увидеть уникальность этого человека. Что изменится, если вы примете его таким, какой он есть? Если вы воспримите особенности этого человека не как что-то, от чего нужно избавиться, а как часть условий его бытия? Как бы вы себя чувствовали на его месте? Как бы он чувствовал себя, если бы у него было к этому такое же отношение?

Самоуверенный консультант

Смоделируйте с партнёром ситуации, в которых работу клиента блокируют:

✦ сверхпроницательность консультанта (например: «Да нет, на самом деле вы не подавлены, вы…»);

✦ умничанье и глубокомысленные вопросы, заданные клиенту ради самоутверждения;

✦ скоропалительные версии, заключения, интерпретации, нравоучения;

✦ навязывание темы консультантом;

✦ сравнение неудачного опыта клиента с личными успехами консультанта;

✦ призыв подражать более успешному клиенту;

✦ непрошеные советы.

Поменяйтесь ролями и затем обсудите впечатления.

Консультант-спаситель

Разыграйте ситуацию, когда Клиент обращается к Консультанту за помощью, сомневаясь в его возможностях. Консультант «клюет» на эту приманку, так как «должен помогать слабым». Он изо всех сил старается решить задачу, поставленную Клиентом. Клиент же возмущенно заявляет, что Консультант, как и все остальные, его не понимает, и уходит. Смущенный Консультант ругает себя: «Опять на те же грабли!» Поменяйтесь ролями и поделитесь впечатлениями.

Глава 3

Психоанализ – что важно знать о нём?

Психоанализ рассматривает человека через управление своими инстинктами к жизни и смерти. Причина заболевания видится в подавлении Суперэго[1] сексуальных и враждебных инфантильных влечений. Цель терапии – превращение бессознательного в сознательное, преодоление детской амнезии, раскрытие вытесненных воспоминаний. В современной психодинамической терапии используется ранняя интерпретация переноса (перемещения чувств, испытываемых к значимой фигуре, на другого человека), проводится его анализ в течение всего лечения, бессознательные конфликты переводятся в терминологию объектных отношений. Больше внимания уделяется эмоциональному опыту пациента, при этом повышается значение анализа и контрсопротивления[2] терапевта.

Для психоанализа подходят клиенты, склонные к мышлению в психологических терминах, способные наблюдать за чувствами, не отреагируя их в действиях, умеющие использовать понимание для облегчения симптомов, обладающие поддерживающим окружением и хорошо взаимодействующие с аналитиком. Психоанализ не помогает алкоголикам и наркоманам, а также пациентам, страдающим психозами, сексуальными извращениями и тяжелым хроническим неврозом навязчивых состояний.

У невротика Суперэго воюет с Ид (Оно)[3]. По Фрейду[4], последнее надо укрепить силами «Я»: «Там, где было Оно, должно стать Я». Тогда победа над карающим Суперэго обеспечена, человек начнет безбоязненно наслаждаться жизнью. К сожалению, для некоторых клиентов это становится призывом отбросить все моральные запреты. По Адлеру[5], укреплять надо Суперэго, тогда человек станет духовно зрелым и его жизнь приобретет смысл.

По Адлеру, раннее воспоминание позволяет разглядеть влияние значимого события на формирование жизненного стиля. Другая проективная процедура – написание «истории жизни». Клиент описывает наиболее существенные моменты своей биографии, поворотные пункты в своем движении к жизненной цели. Это позволяет понять жизненный сценарий клиента и его индивидуальную мифологию.

По Юнгу[6], 1-й этап аналитической терапии заключается в анализе Персоны – наиболее поверхностного архетипа, представляющего коллективное сознание: ролевые модели, нормы. Пациент должен выделить свои потребности, найти способ взаимодействия с внешним миром.

2-й этап – осознание Тени. Сталкиваясь с ней, пациент переживает тревогу, стыд, видит во снах отвратительных животных, физически/морально неполноценных людей своего пола. Он должен принять свою Тень и вступить с ней в диалог. Этот процесс называется депотенциализацией, так как, став видимой, Тень отдает свою стихийную силу разуму.

3-й этап – встреча с Анимой (женским образом в мужчине, связанным с воображением, фантазией и игрой). Депотенциализация Анимы происходит через проекцию, чаще всего используется метод амплификации. Пациенту предлагают сосредоточиться на образе сновидения или фрагменте фантазии и каким-либо образом – рисованием, танцем и т. п. – выявить связанную с ними символическую продукцию[7].

Перенос

Клиент всегда переносит на психолога опыт общения с другими людьми. Не всегда имеет смысл интерпретировать перенос, но его следует учитывать и при необходимости прорабатывать. Страх покинутости, например, является обычно последствием негативного опыта в прошлом (распад семьи или недостаток внимания в детстве, неудачный опыт близких отношений или семейной жизни). Выраженный страх покинутости блокирует личностную автономию, делает человека зависимым от значимого другого.

Перенос может отыгрываться за рамками терапии. Рассердившись на вас, клиент срывается в разговоре с начальником. Не сумев соблазнить вас, клиентка начинает роман с человеком, чем-то похожим на вас. Предвидеть подобные реакции можно по тому, что клиент вдруг перестает говорить о своих чувствах к вам, хотя невербальные проявления свидетельствуют об усилении этих чувств.

Перенос и связанные с ним чувства провоцируются такими особенностями поведения психолога:

✦ незначительная поддержка клиента;

✦ малая активность психолога;

✦ сдерживание им своих чувств и мыслей;

✦ частые интерпретации;

✦ работа с психологическими защитами клиента.

Типы переносов и стратегии их преодоления

Негативный перенос нередко скрывается за критикой других авторитетов. Если вы чувствуете, что клиент готов к «выяснению отношений», помогите ему примерно так: «Я понимаю, что критика со стороны начальника очень беспокоит вас. И мне интересно, в параллель к этому, не почувствовали ли вы сегодня критику с моей стороны?»

Подкрепляя позитивный перенос, вы избегаете того, чтобы играть в психике клиента роль «плохой» фигуры, и интроецируетесь[8] преимущественно как «хороший» объект.

Психолог должен выступать попеременно то в роли любимой, то ненавидимой фигуры, то вызывая восторг клиента, то рождая в нем страх. Тогда у клиента уменьшается расщепление между плохими и хорошими фигурами, они становятся более гармоничными.

Контрперенос

Если вам важнее всего нравиться клиенту, у вас могут развиться непрофессиональные отношения с ним. Адекватному восприятию клиента и профессиональному отношению к нему может мешать контрперенос, не проработанный в свое время с помощью учебного анализа. При этом психолог:

✦ старается понравиться клиенту, быть приятным и хорошо оцененным;

✦ стремится занимать пророческую позицию, учит клиента жить;

✦ боится, что клиент может плохо о нем подумать, не прийти на сессию и т. п.;

✦ чрезмерно реагирует на клиента, провоцирующего у психолога чувства, обусловленные своими внутренними конфликтами;

✦ испытывает эротические чувства по отношению к клиенту, сексуальные фантазии, связанные с ним.

Контрперенос является важным инструментом исследования бессознательного клиента. Согласующийся контрперенос заключается в эмпатическом переживании психологом эмоционального состояния клиента. Дополнительный контрперенос возникает, когда психолог эмпатически переживает состояние какой-то значимой личности в жизни клиента. Контрперенос может быть положительным и отрицательным.

При положительном контрпереносе вы:

✦ работаете за минимальный гонорар, в долг;

✦ помогаете клиенту вне рабочего договора (устройством на работу, заочным консультированием кого-то из родственников клиента и т. п.);

✦ затягиваете сессии и долго разговариваете по телефону, если клиент позвонит;

✦ курите, пьете чай или кофе с клиентом;

✦ слишком оптимистичны в отношении результатов работы;

✦ считаете, что этого клиента особенно хорошо понимаете;

✦ воспринимаете клиента очень ранимым и легко соглашаетесь с ним;

✦ «перекармливаете» клиента объяснениями и советами.

При отрицательном контрпереносе вы:

✦ раздражаетесь и злитесь на «сопротивляющегося и неблагодарного» клиента;

✦ занимаете позицию всезнающего учителя, ставите себя в пример;

✦ используете в основном фрустрирующие вмешательства;

✦ во время сессий скучаете, отвлекаетесь, с нетерпением ожидаете конца терапевтической сессии[9];

✦ радуетесь, если клиент отменяет сессию;

✦ выдвигаете требования, неприемлемые для клиента и провоцирующие его уход.

Работайте со своим контрпереносом следующим образом:

✦ ведите поиск согласующегося контрпереноса при переживании дополнительного;

✦ используйте контрпереносный гнев для понимания враждебности клиента;

✦ не принимайте на свой счет чувства, выражаемые клиентом, не отреагируйте контрперенос, используйте его для подготовки интерпретаций;

✦ принимайте во внимание собственные прошлые и текущие эмоциональные проблемы, их возможное влияние на терапевтическую ситуацию[10].

Контролируйте свой контрперенос, анализируйте его и используйте для помощи клиенту.

Кратковременная динамическая терапия

В современной психодинамической терапии усиливается тенденция к краткосрочной форме терапии. Основным критерием для ее проведения является идентификация главного (фокального) конфликта, способность пациента мыслить в терминах чувств, высокая мотивация, по крайней мере один случай значимых отношений с кем-нибудь, хороший ответ при прямой интерпретации, способность устанавливать эмоциональные отношения с психотерапевтом. К противопоказаниям относятся: тяжелые депрессии, психозы, тенденция к отреагированию действием, пограничные, нарциссические и параноидальные расстройства личности.

Главный конфликт высвечивается ранними значимыми травмами (психотравмирующими ситуациями, повлиявшими на развитие личности или жизненный путь человека) и повторяемыми образцами поведения, он активно проявляется в жизни пациента. Пробная интерпретация, оценивающая готовность пациента к настоящей интерпретации, приводит его к эмоциональному ответу. Особого внимания заслуживают конфликты эдиповой природы[11]: соперничество, выигрыш – проигрыш. От терапевта требуется установить эмоциональный контакт с пациентом, сочетающийся с «добросердечным отсутствием заботы», проявлять больше активности в контакте и интерпретациях по сравнению с классическим психоанализом.

К основным тенденциям современной психодинамической терапии можно отнести следующее:

✦ Ранняя интерпретация переноса, его анализ в течение всего лечения, перевод бессознательных конфликтов в терминологию объектных отношений.

✦ Фокусировка большего внимания на эмоциональном опыте пациента, повышение значения анализа контрпереноса.

✦ Уделение меньшего внимания генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях работы.

✦ Изменение акцента с формирования невроза переноса на его разрешение, в связи с чем возникает проблема трансферентных остатков и замещения аналитика, анализа эстрапереноса (переноса с аналитика на другую значимую фигуру), интерпретация сопротивления разрешению переноса, в том числе смещение внимания вовне и в прошлое, а также контрсопротивление терапевта.

Вначале ознакомьте клиента с основными понятиями психоанализа: прошлое как образец настоящего, психологические защиты, сопротивление. Опишите и объясните «пассивную» манеру аналитика. «Пассивная» манера аналитика заключается в эмоциональном нейтралитете, играющем роль белого экрана для проекций пациента.

Поставьте перед клиентом следующие задачи:

1) как можно полнее выразить себя с помощью свободных ассоциаций;

2) выявить бессознательные силы и их воздействие на свою жизнь;

3) изменить поведенческие шаблоны, нарушающие его отношения с собой и с другими;

4) пересмотреть смысл жизни, находя его не только в получении удовольствий и избегании неприятностей, но и в устройстве прочной семьи, передаче всего лучшего в себе детям.

Используйте сновидения для идентификации и иллюстрации функционирования защитных механизмов (приемов, используемых для ослабления тревоги: проекция, интроекция, отрицание, вытеснение и др.) и сопротивления. Особую ценность представляют самые ранние и повторяющиеся сновидения, которые отражают символическое удовлетворение фрустрированных потребностей. Интерпретация символики сновидений должна быть предельно индивидуализирована.

При успешном раскрытии неосознанного материала через прояснение и интерпретации используемых клиентом психологических защит происходит инсайт[12]. Вытесненная психотравма оживляется и адекватно осмысливается.

Движущей силой аналитического процесса является невроз переноса – старый невроз клиента, но в новых, терапевтических, условиях. Здесь он осознается и исчезает, в результате клиент освобождается от переносов и в обычной жизни. Развитию терапевтического переноса способствуют такие факторы, как потребность клиента вновь пережить опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта чувства, испытанные к первичным объектам, пассивность аналитика, свободные ассоциации клиента, интерпретация защит и переноса.

Чтобы стимулировать развитие переноса, помогите клиенту понять его личностные реакции и актуальные взаимоотношения. Учтите, что клиенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа конфликта, который привел их к лечению.

Последняя процедура – тщательная проработка выявленной формы сопротивления в реальной жизни. Этому способствует сформировавшаяся за время терапии привычка в конце сессии отвечать себе на три вопроса:

1) что понравилось сегодня в своей работе?

2) что не понравилось?

3) как хотелось бы лучше?

Первый ответ укрепляет уверенность в своих возможностях, второй – помогает обнаружить сопротивление, а третий – намечает направление дальнейшей работы с ним.

Упражнения

«Свободные ассоциации»

Инструкция: «У каждого из нас есть внутри „природный“ голос, который хочет звучать естественно. Помогите ему. Попытайтесь сначала услышать его. Закройте глаза и прислушайтесь к внутреннему потоку слов, проходящему через вас, – отдельные слова, фрагменты предложений, целые фразы, паузы, иногда медленнее, иногда быстрее… (2 минуты.)

Возьмите бумагу, ручку и напишите все, что слышите внутри себя. Если вы ничего не слышите, напишите, что вы могли бы услышать, если бы ваше „внутреннее ухо“ открылось. Делайте это в течение 10 минут. Затем тот, кто захочет, прочитает написанное партнеру или всем участникам».

«Диалог рук»

Инструкция: «Если мы попробуем писать обеими руками, то обнаружим, что правая (у правшей) рука выражает скорее привычные образцы, а левая ориентируется на наш „внутренний голос“. Запишите обеими руками попеременно короткий „диалог“. Выберите какую-нибудь авторитетную фигуру – отца, мать, начальника или еще кого-нибудь. Представьте, что этот человек разговаривает с вами. Запишите правой (или доминирующей) рукой, что он говорит, придав его словам типичное „авторитетное“ звучание. Ответьте своим собственным „внутренним голосом“ и запишите свой ответ другой рукой. Выразите то, что вы действительно думаете и чувствуете. Продолжайте диалог, пока каждый „голос“ не выскажется несколько раз. Потом можно будет поделиться в паре или в кругу».

Глава 4

Психосоматика – что это?

Психосоматика – слово, которое у всех на слуху, а в быту стало синонимом, таких явлений как «ВСД», «панические атаки», «тревожность». Невротизация – бич XXI века. Психосоматические нарушения включают соматоформные расстройства и психосоматические болезни. Главной характеристикой указанных расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся несмотря на отрицательные результаты многочисленных медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение.

Соматоформные расстройства – это психогенные нарушения функций организма. В эту группу входят бессонница, головные, мышечные и суставные боли, вегетососудистая дисфункция, расстройства дыхания и пищеварения, сексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла. Сюда же относятся конверсионные (псевдоневрологические) расстройства, когда психологические симптомы превращаются в двигательные и чувствительные нарушения, не соответствующие ожидаемой локализации и имеющие символическое значение.

Чтобы понять механизмы развития психосоматического расстройства у пациента, необходимо ответить по крайней мере на два вопроса: почему подобная жизненная ситуация вызвала у него такую реакцию и почему она затронула именно органы и системы – какое символическое значение для пациента они имеют? Ответы на эти вопросы следует искать в физиологии, эмоциональной сфере, особенностях личности, глубинных психологических (психодинамических) механизмах, объектных отношениях, семье и социальных взаимодействиях.

Определение смыслов и выгод болезни. Часто бывает, что болезнь возникает в случае какой-то одной вторичной выгоды (например, ухода от ответственности). Но возникнув и укоренившись, она сохраняется уже ради какого-то другого преимущества (например, удерживание внимания близких). Задайте пациенту следующие вопросы:

✦ Что для вас значит болезнь?

✦ Что означает для вас избавиться от болезни?

✦ Как болезнь помогает вам, какие выгоды и компенсации вы получаете от болезни?

✦ Чего избежать помогает вам болезнь?

✦ Каким образом болезнь предоставляет вам возможность получать больше внимания и любви?

✦ Какие чувства вам помогает выразить болезнь?

✦ Каким вы были до того, как появилась болезнь?

✦ Что происходило в вашей жизни, когда появилась болезнь?

✦ Как все изменилось после того, как появилась болезнь?

✦ Что произойдет, когда не будет болезни?

✦ Какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет) после того, как болезнь исчезнет?

Преимущества, которые пациент оценит как наиболее вероятные причины возникновения и сохранения болезни (по отдельности), скорее всего, и окажутся теми самыми главными выгодами, с которыми надлежит разобраться в первую очередь. Предложите пациенту подумать, какие потребности лежат в основе преимуществ, которые предоставила ему болезнь: ослабление стресса, любовь и внимание, возможность высвободить свою энергию и т. д. Затем попытайтесь вместе с ним определить правила и убеждения (фиксированные идеи), которые мешают ему удовлетворить эти потребности, не прибегая к болезни.

Показания для проведения психотерапии. Пациент должен быть способен к осознанию конфликта. Ему небходимо осознавать, что психосоматические симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от него. Психосоматические симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы. Психосоматический симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие как ятрогенные (вызванные врачами) фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни. Важной предпосылкой эффективности терапии является активное внутреннее сотрудничество пациента.

Беседу с психосоматическим пациентом начинайте с вопросов общего содержания («Что привело вас ко мне?» и т. п.). Отдавайте предпочтение открытым вопросам перед закрытыми, на которые можно дать однозначный ответ. Избегайте употребления терминов, сленга, оценочных суждений. Стремитесь заменять монологи диалогом. Сохраняйте спокойствие и не позволяйте мешать себе. Контролируйте собственные эмоциональные порывы в ходе беседы. Осторожно подкрепляйте волю пациента к выздоровлению и его мотивацию, целенаправленно и экономно прибегайте к успокоению.

Наиболее серьезные ошибки при ведении беседы с психосоматическим пациентом:

✦ недостаточное структурирование;

✦ слишком длинные реплики;

✦ слишком продолжительные паузы;

✦ сложная манера выражаться (употребление профессиональных терминов, стремление показать свою образованность);

✦ слишком личные реакции;

✦ готовность во всем соглашаться с пациентом;

✦ наводящие и риторические вопросы;

✦ грубое прерывание пациента;

✦ игнорирование его вопросов и чувств;

✦ поучения, ирония, принижение значимости пациента или третьих лиц.

Соматизированное, ипохондрическое и болевое расстройства

Соматизированное расстройство диагностируется при наличии следующих признаков.

1. В течение двух и более лет множественные и видоизменяющиеся соматические симптомы, которым не было найдено адекватного соматического объяснения.

2. Постоянная озабоченность симптомами, ведущая к неоднократным консультациям и обследованиям, постоянному самолечению и обращениям к представителям парамедицины.

3. Стойкое недоверие к врачам различных специальностей, которые пытались разубедить больного в существовании органической причины симптомов, упорный отказ следовать врачебным рекомендациям.

4. Не менее шести симптомов из двух различных групп:

а) желудочно-кишечные симптомы: боли в области живота, тошнота, чувство переполнения или вздутия живота, дурной привкус во рту, рвота или отрыжка пищей, частый жидкий стул или самопроизвольный выход жидкости из ануса;

б) сердечно-сосудистые симптомы: одышка без нагрузки, боли в грудной клетке;

в) мочеполовые симптомы: дизурия или учащенное мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах, необычные или обильные менструальные кровотечения, рвота при беременности, сексуальное безразличие или дисфункция;

г) кожные и болевые симптомы: появление пятен на коже или изменение ее цвета, неприятное онемение или покалывание, боли в суставах, конечностях или в спине, головные боли.

В личности преобладают истероидные и компульсивные черты. Больные отличаются эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Необходимо проявить серьезное отношение к симптомам и постепенно перемещать фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больной. Показана релаксационная и поведенческая психотерапия.

Дисморфофобия проявляется глубокой озабоченностью мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих. Для постановки диагноза необходимо стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии конкретного тяжелого соматического заболевания или стойкая озабоченность дисморфофобическим уродством, наличие критериев 2-го и 3-го соматизированного расстройства.

Опросник к кожным заболеваниям и аллергии

✦ Реагируете ли вы «раздраженно»?

✦ Бывает ли, что у вас «зудит» высказать свое мнение?

✦ Что вас «раздражает» в действии?

✦ Что заставляет вас «лезть из кожи вон»?

✦ Какие еще вы знаете пословицы и поговорки относительно вашего заболевания?

✦ Считаете ли вы свою кожу «зеркалом души»?

✦ Большую ли роль играет для вас косметика?

✦ Добивается ли кто-нибудь таких отношений с вами, которых вы не желаете или не в состоянии допустить?

✦ Приятны ли вам ласки и физические контакты?

✦ Какое значение имеют для вас и вашего партнера социальные контакты (гости, друзья, родственники, соседи, коллеги)?

✦ Хотите ли вы иногда «вылезти из привычной кожи», однако вам не удавалось «избавиться от кожи»?

✦ Господствуют ли в ваших мыслях односторонние, негативные представления?

✦ Какие «правила жизни» (справедливость, опрятность, пунктуальность, бережливость, контакты и пр.) «выводят вас из себя»?

✦ Какое влияние оказывает ваше заболевание на вашу профессиональную деятельность?

✦ Какое влияние оказывает ваша работа или профессия на ваше заболевание?

Ипохондрическое расстройство характеризуется стойким убеждением в наличии одного или нескольких определенных тяжелых прогрессирующих заболеваний или дефекта внешности. Симптомы чаще касаются желудочно-кишечных органов, сердечно-сосудистой системы, кожи и слизистых; одна из самых частых предполагаемых пациентами болезней – рак. Свои жалобы на здоровье больные излагают весьма драматически, излишне детализированно и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по времени.

Проявляя серьезное отношение к симптомам, постепенно перемещайте фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больного. Необходимы осознание этих конфликтов, изменение заостренных противоречивых эмоциональных отношений, разрядка напряжения с помощью релаксации. Затем терапевтическими мишенями становятся основы ипохондрии: отсутствие смысла, полноты жизни, невозможность оптимистических планов, надежды, желание убежать в более благоприятную среду, улучшить отношение к себе, сексуальная неудовлетворенность, нарушение отношения к телу и его функциям.

Хроническое соматоформное болевое расстройство проявляется сильными, длительными, частыми болями в определенной области тела без органических причин с ипохондрической фиксацией на ней и частыми обращениями к врачам, обычно с требованиями операции. При ипохондрическом расстройстве боли флюктуирующие; конверсионные боли менее стойкие, чем соматоформные.

Наиболее распространенными вариантами являются головная и зубная боль, боли в мышцах и суставах, радикулит, боли в области придатков у женщин. Приступы начинаются внезапно и тяжело, без какого-либо явного провоцирующего фактора; за нескольких недель боли нарастают настолько, что существенно ограничивают повседневную активность.

Опросник при болевом синдроме

✦ Какие ситуации связаны для вас с психологическим напряжением, особенно чрезмерным, с мобилизацией всех сил, опасениями из-за возможных ошибок или неуспеха, боязнью возможной критики со стороны окружающих, обременительной для вас необходимостью управлять действиями других?

✦ В каких ситуациях вы могли бы активно действовать, но не разрешаете себе это сделать, подавляете свои желания, вынуждены собственными руками сковывать свою инициативу? Как ваше тело стремится уходить от ответственности и на какие области тела «груз ответственности» давит больше всего? Обратите пристальное внимание на ощущения в области задней поверхности шеи, а также нижней части живота.

✦ Дайте своему вниманию поблуждать по различным частям тела, «пройдите» вниманием все тело. Какие части у себя вы чувствуете? Отметьте боли и зажимы, которые вы обычно не замечаете.

✦ Какие мышечные напряжения вы чувствуете? Не старайтесь их расслабить, дайте им продолжиться. Постарайтесь определить их точное месторасположение. Обратите внимание на ощущение кожи.

✦ Чувствуете ли вы свое тело, связь головы с туловищем, свои руки и ноги? Полностью ли вы осознаете себя? Какие «белые пятна», «пустоты» отмечаете в своем теле?

Опросник к головным болям и мигрени

✦ Вы когда-нибудь размышляли так, что «ломали голову» или «голова трещала»?

✦ Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

✦ Кто-то «не обратил на вас внимания» («перепрыгнул через вашу голову»)?

✦ Часто ли вы кажетесь «безголовым», теряя рациональный контроль над собой?

✦ Что вы понимаете под выражением «интеллектуальный пессимизм»?

✦ Думаете ли вы о своем будущем чаще пессимистично?

✦ Почему сужаются кровеносные сосуды в голове?

✦ Можете ли вы открыто выражать свои чувства?

✦ Является ли для вас общение с друзьями, знакомыми, гостями разгрузкой и расслаблением?

Для снятия головной боли, вызванной мышечным напряжением, следует потянуть голову вправо, затем влево, назад и вперед; поднять брови как можно выше, а затем зажмуриться; стиснуть зубы, а потом как можно шире открыть рот; потянуть плечи вверх и затем «бессильно» свесить руки. Чтобы снять головную боль, связанную с сосудистыми нарушениями, надо положить одну руку на верхнюю часть грудной клетки, а другую на пупок. Во время вдоха нижняя рука должна подниматься, а верхняя почти не двигаться. После спокойного вдоха сделать медленный долгий выдох и после короткой паузы возобновить диафрагмально-брюшное дыхание.

Упражнения для разрядки мышечного напряжения и фрустрации

«Стон»

Сядьте на краешек стула, положив на колени руки и закрыв глаза. Слегка покачивайтесь вперед и назад, издавая звуки, выражающие печаль или отчаяние, пока не наступит облегчение. Если возникнет потребность плакать – перейдите к следующему упражнению.

«Плач»

Вообразите себя на сцене услышавшей скорбную весть, порыдайте от всей души, стараясь включить все мышцы лица, шеи, плеч, предплечий и груди.

«Истерика»

Ложитесь на спину и колотите руками и ногами по постели, издавая любые звуки, которые просятся наружу. Делайте упражнение до тех пор, пока не захочется спокойно полежать и отдохнуть.

«Разрядка гнева и агрессии»

Составьте список мест, ситуаций и людей (включая себя самого), которые вызывали или вызывают ваш гнев. Выберите объект агрессии, сядьте на стул с наклоном вперед, положите на колени подушку, а на нее – руки ладонями вверх, закройте глаза. Похлопывайте по подушке руками, и когда это станет полуавтоматическим действием, начните издавать рычащий или утробный звук. Позвольте звукам становиться все громче, а похлопыванию все тверже, пока не выплеснется вся накопившаяся ярость. Можно представлять подушку объектом гнева, притоптывать ногами, выкрикивать бранные слова и проклятия.

Психогенные расстройства дыхания и кровообращения

Невротический дыхательный синдром

Проявляется в виде дыхания вздохами или дыхательного корсета. О дыхании вздохами говорят, когда оно часто прерывается углубленными вздохами и удлиненным шумным выдохом. Такое дыхание обнаруживает состояние мрачно-раздражительной разбитости после бесплодных усилий и разочарования. Одышка возникает или усиливается в ситуациях, требующих от больного самоутверждающего поведения, которое тормозится чувством бессилия или страхом потери лидера, гарантирующего безопасность, но лишающего власти. Дыхательный корсет характеризуется невозможностью продохнуть в полной мере.

Эффективны следующие формулы самовнушения: «Все спокойнее, все глубже становится сон. Как будто засыпаю на свежем воздухе, в уютном красивом месте. На душе спокойно и легко, уютно и тепло. Дышу чистым, свежим, прохладным воздухом. Когда я наслаждаюсь этим воздухом, на душе становится совсем тихо и легко. В груди тепло и спокойно. Приятно прохладный воздух входит и выходит во время дыхания. Дышится совершенно спокойно. Спокойно и непрерывно. Так приятно струится воздух. Совсем свободно. Свободно и легко. Дыхание спокойное, ровное. Выдох долгий, непрерывный. Волнения перестают мешать дыханию и речи. При волнении легко остановиться, успокоить дыхание, дать расслабиться голосовым связкам. Это происходит само собой, совсем легко. При любых обстоятельствах дыхание спокойное, ровное, глубокое. В груди и горле легко и свободно. При любом разговоре дышится спокойно и легко».

Напряжение вокруг голосовых связок и горла ослабляется с помощью следующих упражнений.

«Крик»

Набрать полную грудь воздуху, прикрыть лицо подушкой и закричать изо всех сил. Повторить крик несколько раз до ощущения опустошения.

«Высвобождение шума»

Издавать любые странные или детские звуки, которые просятся наружу, особенно те, которые запрещались в детстве.

«Мычание»

Расслабиться и мычать нравящуюся мелодию, любые естественные звуки, при этом прикладывать руки к разным частям тела, чтобы ощутить, как они вибрируют во время мычания.

Лежащие в основе неразрешенные конфликты прорабатывайте аналитическими методами.

Синдром гипервентиляции

Включает триаду:

а) усиленное учащенное дыхание;

б) парестезии;

в) мышечные судороги.

Наблюдаются также беспокойство, страх, тревога, затрудненное дыхание, кома в горле, сердцебиение, ощущение остановки сердца, неритмичность работы сердца, экстрасистолы, лабильность пульса и повышение АД. Синдром гипервентиляции проявляется в форме приступов и в хронической форме.

Психогенный кашель является одним из проявлений синдрома гипервентиляции, он встречается чаще у детей и подростков. Кашель обычно громкий, сухой, лающий; длительный, с демонстративностью, преходящими соматосенсорными расстройствами, резистентный к традиционному лечению.

Кашель-«закатывание» проявляется нарушением дыхания на вдохе. Он наблюдается у детей, которые подвергаются произвольной смене потакания и суровости со стороны родителей, не дающих им истинной любви.

Нервный кашель аналогичен тику, представляя собой замещение и эквивалент смущения или враждебности. Кашель разряжает внутреннее напряжение, выполняет функцию громкого, но невербального и потому не такого опасного протеста.

Опросник к кашлю

✦ Можете ли вы «выпустить пар» при гневе или «кому-нибудь что-нибудь насвистеть»?

✦ Можете ли вы вспомнить еще какие-либо пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Какие?

✦ Характеризуются ли ваши отношения с окружающими «плохой атмосферой», «спертым» или «напряженным» воздухом, что затрудняет ваше дыхание?

✦ Являются ли определенные люди «отдушиной» для вас?

✦ Можете ли вы открыть себе «доступ к воздуху», открыто высказывая свое мнение?

✦ Есть ли у вас потребность в «свежем воздухе», в свободе и возможности развития способностей?

✦ Можете ли вы сказать о своей работе, что чувствуете себя ограничиваемым, задавленным, перегруженным?

✦ Сдерживаете ли вы себя, потому что для вас важно, «что подумают люди»?

✦ Знаете ли вы или можете вспомнить такие желания, может быть, детские мечты, которые вы никогда не могли воплотить в жизнь?

Опросник к простудным заболеваниям

✦ Есть ли кто-нибудь, кого вы «на дух не переносите»?

✦ Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

✦ Хотели бы вы лучше «залезть с головой под одеяло», чтобы ничего не видеть и не слышать?

✦ Прячетесь ли вы при разочарованиях обратно в свой «улиточный домик» (вместо того, чтобы сказать «разочарование лучше, чем очарованность!»)?

✦ «Безмолвствуете» ли вы или не «подлежите контакту», когда у вас простуда?

✦ От чего это защищает вас? Кого или чего (сознательно или нет) можете вы таким образом избежать?

✦ Соблюдается ли при вашем заболевании вокруг вас некоторая «дистанция», которую вы иначе не можете организовать?

✦ Получаете ли вы благодаря вашему заболеванию то внимание, которого в других случаях не имеете в такой форме? От кого? Как?

✦ Какие планы у вас на ближайшие 5 дней? 5 недель? 5 месяцев?

Кардиофобический синдром

Диагностируется почти у всех больных общемедицинской практики, обращающихся с жалобами на сердце. Вызывающей ситуацией служит чередование зависимости и резкой фрустрации. Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный приступ, он развивается обычно у информированных в области медицины людей на фоне психотравмирующей ситуации. После приступа больной опасается его повторения, контролирует свой пульс и АД. Острые тревожно-истерические реакции с кардиофобическим синдромом длятся в среднем 1–2 месяца и могут полностью пройти после разрешения травмирующей ситуации.

Кардиофобия в рамках панического расстройства нередко осложняется невротическим ипохондрическим развитием личности. Обычно присоединяются фобия инфаркта, клаустрофобия или агорафобия, связанные с опасениями оказаться без «спасителя». Больные перекладывают всю домашнюю работу на близких, нередко разводятся со ставшим в тягость супругом, перестают ходить в театр и кино, читать серьезную литературу, избегают любого умственного напряжения и особенно разговоров о болезнях и смерти. Со временем они теряют интерес к работе, а иногда и работоспособность.

Опросник к заболеваниям сердца и кардиофобии

✦ У вас доброе сердце?

✦ Вы чистосердечны?

✦ Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим заболеванием?

✦ Занимаетесь ли вы спортом?

✦ Чрезмерно ли вы бережете свое тело?

✦ Часто ли вы контролируете свою сердечную деятельность?

✦ Чувствуете ли вы себя перегруженным?

✦ Говорите ли вы со своим партнером о здоровье и страхе?

✦ Есть ли другие темы для разговоров? Какие?

✦ Поддерживаете ли вы общение помимо семьи?

✦ Побуждает ли вас новое и неизвестное к решению проблем?

✦ Или ваши представления о будущем чаще полны страхов?

✦ Ваше воображение чаще занято мыслями о прошлом?

Эффективны следующие формулы внушения (при аутотренинге – от первого лица).

«Вы загораете на мягком теплом песке. Голова в тени. Солнце светит слева. Греет вашу грудь. Как будто мягкий теплый котенок пригрелся слева под мышкой, ласково мурлычет там. Ласковое тепло разливается по сердцу. Сердце купается в тепле. Ему тепло и уютно, приятно и удобно. Сердце спокойное, мягкое, теплое. Работает незаметно, спокойно. В груди тепло и спокойно. Перестаете замечать свое сердце, оно работает автоматически, без вашего тревожного контроля. Так спокойнее и ему, и вам. Вы вполне полагаетесь на свое сердце, и оно легко, незаметно справляется с привычной нагрузкой. При любом волнении в груди тепло и спокойно, сердце работает мощно и ровно.

Сейчас сосуды, питающие мышцу сердца, свободно расширены, питание сердца максимальное. Сердце отдыхает, успокаивается. Слова лечения надежно защищают его от волнений и забот, от любых неприятных ощущений. Волнения престают мешать работе сердца. Реакция спокойная и уверенная. Мелочи, пустяки, которые раньше принимали близко к сердцу, теперь легко оставлять без внимания. При любых обстоятельствах сердце работает незаметно».

Сосудистые соматоформные расстройства

Часто их обобщенно обозначают как вегетососудистая дистония (ВСД), нейроциркуляторная дистония (НЦД). Симпатический отдел вегетативной нервной системы повышает давление крови (при этом выделяется адреналин), парасимпатический отдел с блуждающим нервом вагусом понижает давление (при этом выделяется инсулин). У симпатотоников при сдерживании гнева могут развиваться симпатоадреналовые кризы, у ваготоников при необходимости скрыть свой испуг возможны вагоинсулярные кризы. В ряде случаев симпатоадреналовый криз может переходить в вагоинсулярный.

Во время симпатоадреналового криза человек бледнеет из-за спазма периферических сосудов, дрожит, возбужденно двигается, у него расширяются зрачки, повышаются АД и температура, сжимаются кулаки, холодеют кисти и стопы, появляются скудный липкий холодный пот, учащенное сердцебиение, боли в сердце, одышка, головная боль, чувство страха; приступ заканчивается учащенным мочеиспусканием. У молодых астеников в подобных случаях ошибочно диагностируется юношеская гипертония. Выше описаны паническая атака и ипохондрический раптус[13], которые могут сопровождаться повышением АД. При вагоинсулярном кризе человек краснеет от прилива крови в расширенные сосуды, у него появляется обильный горячий пот, ноги становятся «ватными» из-за резкой слабости, сердце бьется реже, «замирает», «проваливается» («душа уходит в пятки»), возникает чувство удушья, головокружение, тошнота, возможны обильное мочеиспускание, рвота и понос.

Гипотонический синдром диагностируется, когда АД постоянно ниже 100/60 мм рт. ст. Наблюдаются потемнение в глазах при вставании или длительном пребывании в положении стоя, головокружение, тошнота, шум в ушах, зевота, сердцебиение и сосудистые обмороки – кратковременная потеря сознания из-за острого нарушения кровоснабжения мозга. Обморок возникает лишь в положении стоя, часто в переполненных помещениях.

Расстройство чаще встречается у женщин 30–40 лет со стойким снижением жизненного тонуса, повышенной утомляемостью при физической и умственной нагрузках, особенно при жаркой погоде или в душном помещении. У них выявляется хроническая сосудистая недостаточность, слабое развитие скелетной мускулатуры и дряблость брюшного пресса. Кожные покровы бледные и холодные, с потливостью и легким синюшным оттенком ладоней и стоп. Отмечается тремор век и пальцев вытянутых рук, выраженные суточные колебания температуры с падением ее по утрам ниже 36 градусов либо стойкий субфебрилитет[14]. В большинстве случаев они занимаются умственным трудом в условиях вредного производства.

Такой пациент постоянно чувствует себя перегруженным, неспособным справиться с предъявляемыми требованиями. В конфликтных ситуациях склонен отступать, предпочитая пассивность и мечтательность. Таким образом, на внешнее давление человек реагирует понижением кровяного давления, экономя силы и защищаясь бессилием против силы (наподобие мнимой смерти у животных).

Опросник к гипотонии и гипертонии

✦ Хотите ли вы, чтобы все было сделано идеально?

✦ «Закрывали ли вы когда-нибудь глаза» на мелкие неточности?

✦ Чувствуете ли вы иногда «давление на себя», бываете ли «под высоким напряжением»?

✦ Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

✦ Какие «мелочи жизни» заставляют вас «вскипать»?

✦ Заставляет ли вас ваше честолюбие все делать идеально?

✦ Можете ли вы перепоручить дело другому?

✦ Стараетесь ли вы подавлять агрессивные порывы?

✦ На почве каких «микротравм» возникают эти агрессивные чувства?

✦ Используете ли вы для снятия напряжения физическую нагрузку?

✦ Случаются ли в ваших партнерских отношениях такие «мелочи», которые «заставляют вас лезть на стенку»? Какие?

✦ Как вы и ваш партнер преодолеваете такие ситуации?

Что делать? Предложите пациенту сделать аудиозапись приведенных ниже формул самовнушения. Когда он будет мысленно повторять их в перерывах между фразами, пусть напирает на звук «р», это бодрит. Зрительные образы надо окрашивать в красный и оранжевый цвета, это тоже возбуждает. Чтобы легче почувствовать в конце толчок, скопившийся импульс управляемой энергии, лучше сесть у открытой форточки.

Формулы самовнушения: «Лоб овевает свежий ветерок. Лоб становится приятно прохладным. Голова проясняется. Она хорошо отдохнула, успокоилась. Освободилась от всего мешающего. Голова свободная и легкая. Чистая, ясная, как хрусталь. Свежая, как вода в роднике. Мысли спокойные и уверенные. Я спокоен/спокойна. Я уверен/уверена. Я легко владею собой. Своими мыслями, желаниями и поступками. Большой запас сил и уверенности во мне. Я добьюсь своего. У меня много сил и терпения. На душе большой запас выдержки и самообладания. Тело наливается спокойной силой, энергией. Оживает каждая мышца, каждая клеточка тела. У меня большой запас бодрости и оптимизма. Плечи и спину обдает легкий озноб. Будто освежающий душ. Все мышцы становятся упругими. Стою рано утром на высокой скале над морем. Волны бьются под ногами. Ветер усиливается, рвет одежду. Чувствую прилив сил и энергии. По телу пробегают мурашки. Как будто крылья вырастают за спиной. Я как большая сильная птица, готовая взлететь. Как сжатая пружина. Все готово к прыжку. Все замерло в последнем напряжении. Внимание… Толчок – встать!»

Нарушения пищеварения и выделения

Дисфагия

Дисфагия возникает впервые после психотравмы во время еды («кусок в горло не лезет»). Нередко дисфагия начинается с поперхивания при оживленном разговоре за столом в гостях или в ресторане, испытанного страха подавиться, задохнуться и публичного конфуза. Спазм возникает чаще в нижнем отделе пищевода, может сопровождаться ощущением давления, жжения, боли за грудиной или между лопатками. Пищевой ком некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится посредством обратной перистальтики пищевода. В тот момент, когда накопившаяся пища не может попасть в желудок, больные испытывают страх подавиться и таким образом погибнуть от удушья. Напряжение мышц пищевода происходит в результате парасимпатической реакции, которая проявляется в наступлении мышечной вялости, урежении пульса, понижении давления и усилению перистальтики кишечника. Симпатическое влияние проявляется в торможении слюноотделения и соответственно – в сухости, «шершавости» во рту и горле, ощущении комка в горле.

Пациент (обычно это истероидная женщина 20–30 лет) испытывает затем страх при попытке глотания пищи, вначале твердой, а затем и жидкой, который приводит к фиксации на акте глотания и нарушает его. Больные избегают общепита, не ходят в гости. Часто они, независимо от приема пищи, ощущают в горле комок или застрявший шарик, кусочек пищи, ощущение, «как будто кто-то сдавливает горло», «как бы стенка в пищеводе». Из-за этих ощущений больные постоянно поперхиваются или стараются с усилием сглотнуть.

Ипохондрический вариант характеризуется канцерофобией (навязчивым страхом рака) и упорным обследованием в надежде на уточнение диагноза. При паранойяльном варианте имеет место канцеромания (навязчивая убежденность в наличии у себя рака): больные убеждены, что страдают раком пищевода или желудка, пытаются доказать это врачам, подключают к своим попыткам родных и знакомых, ссылаются на медицинскую литературу, требуют наказания «неграмотных» врачей. В отличие от ипохондрического варианта, эти больные больше озабочены не излечением, а доказательством своей правоты.

Опросник к нарушениям глотания

✦ Бывает ли, что у вас «комок стоит в горле»?

✦ Подходит ли выражение «застрять в горле» к тем ситуациям, когда вам приходится обсуждать с подчиненными, коллегами, сотрудниками неприятные вещи?

✦ Можете ли вы открыто выражать свои чувства, или вы иногда как будто «язык проглотили»?

✦ Вы скорее «проглотите горькую пилюлю», чем открыто поговорите со своим партнером (семьей, родителями, детьми)?

✦ Бываете ли вы «сыты по горло» или «переполнены через край», когда общаетесь с определенными людьми (какими?) или думаете о них?

✦ Игнорируете ли вы свои потребности?

✦ Испытываете ли вы отвращение к некоторым блюдам?

Что делать? При застревании кусочка пищи в горле необходимо отклонить голову назад и делать вдох через нос, а выдох сопровождать резким отхаркиванием. Используйте когнитивно-поведенческую и образовательную психотерапию. Объясните больному, что при глотании пищи или слюны вход в гортань закрывается надгортанником. Если в этот момент диафрагма совершит дыхательное движение, воздух будет засасываться в желудок. Так происходит, когда человек много и возбужденно говорит во время еды или когда в результате волнения слюна становится липкой и густой, для ее глотания требуются повторные глотательные движения, а диафрагма из-за волнения совершает активные дыхательные движения. Ознакомьте больного с идеомоторными[15] механизмами и объясните их роль в психогенном нарушении моторики, обучите навыкам расслабления и дыхательной гимнастике.

Синдром раздраженного желудка, гастрит

Выражается в ощущении переполнения, боли и жжения под ложечкой, отрыжкой, тошнотой и рвотой, потерей аппетита, непереносимости жиров, алкоголя, кофеина. Эти симптомы больше зависят не от приема пищи, а от волнения.

Гастралгия среди психогенных нарушений пищеварения встречается наиболее часто. Типичным является ощущение тяжести, распирания в эпигастрии[16], ощущение переполнения желудка, жжение и боли.

Эффективны занятия аутогенной тренировкой с акцентом на упражнении «Живот»:

«Загораю на солнце. Солнечные лучи ласкают кожу живота. Кожа становится розовой. Живот мягкий, теплый, раскрасневшийся, расслабленный. Мысленно делаю глоток приятно горячей густой вкусной жидкости. Приятное густое тепло опускается по пищеводу в желудок. За грудиной и под ложечкой разливается глубокое внутреннее тепло. Как будто рефлектор включился внутри и разогревает внутренности. Солнечное сплетение излучает тепло. Желудок мягкий, теплый, расслабленный. Сосуды желудка расширены. Желудок получает дополнительную порцию горячей здоровой крови. Улучшается питание слизистой желудка. Нормализуется выработка желудочного сока. Движения мышц желудка становятся спокойными, незаметными, безболезненными. Пища в желудке хорошо перерабатывается и без задержки переходит в кишечник. Желудок работает спокойно и натощак, и во время еды, и после еды. Любая привычная пища переваривается спокойно, незаметно и легко».

Опросник к заболеваниям желудка

✦ Случается ли так, что вы чего-то «не перевариваете»?

✦ Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно своего заболевания? Что это за пословицы?

✦ «Съедает» ли вас разочарование в вашей профессии, например пренебрежение к вам или несправедливое игнорирование?

✦ Бывает ли так, что вы не можете «переварить» то, что сделал вам партнер или кто-то еще из близких?

✦ Является ли ваша трапеза также возможностью общения, беседы, или «вы все проглатываете в одиночестве»?

✦ Можете ли вы открыто выражать свои чувства, или вы «перевариваете» их в себе, «проглатываете» их?

✦ Уделяете ли вы достаточно времени еде и питью, или на это «не стоит тратить времени»?

Синдром раздраженной кишки (СРК)

СРК диагностируется, если в течение трех и более месяцев непрерывно или периодически наблюдаются:

1. Боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые:

а) облегчаются после дефекации и/или

б) связаны с частотой стула и/или

в) связаны с консистенцией стула.

2. Дополнительно два или более из следующих симптомов, сохраняющихся на протяжении 1/4 указанного срока:

а) изменение частоты стула (более трех позывов в день или менее трех в неделю);

б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий);

в) ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки;

г) выделение слизи;

д) чувство распирания или расширения кишечника.

Типичны запоры – изолированные или в сочетании с редкими поносами. Позывы на дефекацию замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Вне связи с позывами на дефекацию отмечаются боли в животе – постоянные, ноющие, изнуряющие, утром они утяжеляются. Наряду с этим наблюдаются нарушения сна, значительное похудание, снижение аппетита, сухость и ощущение неприятного привкуса или горечи во рту. Больные злоупотребляют слабительными исходя из ложного представления о вялости кишечника и предполагая недостаточное его опорожнение.

При тревожно-фобических расстройствах наблюдаются кишечные кризы[17]. Они проявляются в метеоризме, громком урчании, спонтанных спастических, стягивающих, режущих болях в области живота или ощущениях жжения в кишечнике, воспринимаемых как резкие и интенсивные позывы на испускание газов или дефекацию, нередко с невозможностью освободить кишечник. Больной боится оказаться вдали от туалета, испытывает страх опозориться, опасается заворота кишок и мучительной смерти. Это ограничивает социальную активность больного.

Больные обычно попадают по поводу этих жалоб в инфекционные отделения с подозрением на дизентерию. После отвергания этого диагноза пациенты многократно обследуются, у них развивается ипохондрический синдром, появляются панические атаки, усиливается депрессия. При хроническом течении у больных формируется канцерофобия и та-натофобия (навязчивый страх смерти), появляется несвойственная им раньше требовательность, повышенная раздражительность, конфликтность.

Что делать? При преобладании запоров порекомендуйте занятия физкультурой, обильное питье, потребление слив, яблок, моркови и свеклы, растительные слабительные.

Эффективны следующие формулы самовнушения.

«Глубокое густое тепло разливается по всему кишечнику, по всему животу. Согревается низ живота. Нижняя часть живота теплая. Переваренная пища проходит по всему кишечнику свободно, без задержек, без неприятных ощущений. За ночь кишечник хорошо подготавливается к стулу. Наутро регулярный стул, свободный и безболезненный. Кишечник опорожняется легко и без усилий. Я обхожусь без слабительных для опорожнения кишечника. Мой кишечник опорожняется автоматически. При любом волнении в животе тепло и покой».

Опросник к запорам

✦ Бывает ли у вас иногда ощущение, что вы «не можете дойти до туалета», «не можете ни взад ни вперед», попадаете в тупик, останавливаетесь на пороге, идя в туалет?

✦ Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

✦ Имеете ли вы привычку опорожнять кишечник только в строго определенные часы, а в других случаях сдерживаться?

✦ Часто ли у вас нет времени, чтобы сходить в туалет?

✦ Открыто ли вы выражаете свое мнение у себя на работе или скрываете, утаиваете свои мысли?

✦ Имеете ли вы тенденцию «сдерживаться», вместо того чтобы «израсходоваться»?

✦ Склонны ли вы ставить потребности других людей выше, чем ваши собственные, сдерживаться?

✦ Щедры ли вы в финансовом отношении или «считаете каждую копейку», даже если в этом нет необходимости?

✦ Ценятся ли в вашей семье строгие, жесткие, «железные» правила? В отношении чего? Кто особенно следит за их выполнением?

Глава 5

Коротко о главном

Успешная работа и типичные ошибки, устранив которые, вы станете отличным психологом

Для успешной работы психологу требуется хорошая наблюдательность. Чтобы ее развить, необходимо:

✦ совершенствовать восприятие невербального поведения клиента (его интонаций, направления взгляда, мимики, жестов, динамики движений, изменений поз и дистанций);

✦ обращать внимание на ошибочные действия клиента (оговорки, забывания, замалчивания, ошибки слухового восприятия), за которыми могут скрываться его подавленные или сдерживаемые чувства;

✦ замечать отклонения клиента от актуальных тем и реальной ситуации (проявление не направленных на психолога чувств; возвышенные, теоретизирующие и морализующие речи; предложение тем, которые явно не связаны с требованиями ситуации), что обычно скрывает отношение к психологу;

✦ выявлять особенности проявления основных потребностей клиента – в эмоциональной поддержке и в признании, что облегчает понимание того, как клиент обращается и с остальными своими потребностями: понятно и осознанно, прямо или намеками.

Еще раз об эмпатии

Эмпатия стимулирует клиента к работе со своими чувствами здесь и сейчас, вместе с вами. Полезно сочувственно сказать: «По-видимому, тогда это вас очень расстроило», или: «Это решение, похоже, было очень трудным для вас». Такие высказывания показывают клиенту, что вы готовы разделить его переживания и вместе справиться с ними.

Важное условие успешной эмпатии – идентификация. Это способность понять клиента на основе сопереживания, постановки себя на место клиента. В основе идентификации лежат легкость, подвижность и гибкость эмоций, способность к подражанию.

Уверенное, неуверенное и агрессивное поведение

Уверенное поведение

Устойчивый контакт глаз: в глаза партнеру смотрят в момент предъявления требований, отводят взгляд, когда слушают возражения. Дистанция общения оптимальная. Соответствует принятым в данной среде стандартам дистанции официального общения. Жестикуляция соответствует смыслу сказанного. Тон, громкость голоса – говорят достаточно громко, чтобы быть услышанным собеседником. Уверенные интонации. Собеседника внимательно выслушивают. Чувства – спокойствие, уверенность. Содержание речи – информирование о своих правах, желаниях, намерениях, действиях. Использование местоимения Я, мне указывает на тот факт, что именно «я сам» стою за данным требованием. Содержание требования краткое и четкое. Обоснование также краткое и четкое.

Неуверенное поведение

Отсутствие контакта глаз: смотрят себе под ноги, на потолок, в свои бумаги, но не в глаза собеседнику. Дистанция общения Стремится к увеличению: от партнера «отступают», начинают говорить с очень большого расстояния. Жестикуляция напряженная. Дрожь и хаотичные движения. Судорожно перебирание бумаг, не знаю, куда деть руки. Тон, громкость голоса тихие, сбивчивые, стремление сократить паузы в разговоре. Фразы неоправданно затянуты. Чувства – страх, тревога, вина. Содержание речи – оправдания, извинения, объяснения. Вместо местоимений Я, мне используется неопределенная форма глагола, речь от третьего лица. Содержание требования – понять, что именно хочет человек, невозможно – об этом не говорят. Обоснование излишне длинное и путаное, насыщено извинениями и ненужными объяснениями.

Агрессивное поведение

Контакт глаз – пристальный взгляд прямо в глаза собеседнику. Дистанция общения минимальная. На партнера все время «наступают», вторгаются на его территорию. Бурная жестикуляция. Размахивают руками, совершают шумные и хаотичные движения, стучат дверьми и бьют посторонние предметы. Тон, громкость голоса – крики, вопли, угрожающие интонации. Собеседника совсем не слушают, не дают договорить. Говорят короткими рублеными фразами. Чувства – злость, ярость. Содержание речи – упреки, угрозы, приказы, оскорбления. Местоимение Я, мне используется во фразах, содержащих угрозы и приказы. Содержание требования – угрозы и приказы. Обоснование не даётся.

Открытость

Возникает, когда вы сообщаете клиенту важные вещи (идеи, эмоции, желания, впечатления или восприятие клиента). Если вместе с клиентом вы обнаруживаете, что становитесь откровеннее, не травмируя при этом клиента, то между вами возникает и усиливается обоюдное доверие. Однако ваши откровенные высказывания могут и подавлять открытость и доверие клиента.

Усиливающее воздействие имеют все реакции, которые повышают независимость клиента и дают ему чувство равноправия.

Самораскрытие

Помогает установить задушевные отношения с клиентом. Однако применять его следует, только если оно связано с проблемой клиента и явно поможет ему. Чтобы ваши ценности не вступили в конфликт с ценностями клиента, предупредите его, что не ждете от него следования за вами. Самораскрытие возможно только когда:

✦ происходит постепенно, чтобы не ошеломить клиента;

✦ тема самораскрытия связана с текущим моментом;

✦ взаимоотношения строятся на основе взаимопонимания.

Как воспринимать критику клиента

✦ Каждый собеседник имеет одинаковые права и равно подчиняется данным правилам.

✦ Критика в мой адрес – мой личный резерв совершенствования. Критика – это форма помощи для устранения недостатков в работе.

✦ Нет такой критики, из которой нельзя было бы извлечь пользу.

✦ Деловое восприятие критики не должно зависеть от того, кто (какой человек, с какими целями) высказывает критические замечания.

✦ Восприятие критики не должно зависеть от того, в какой форме она преподносится: главное, чтобы были проанализированы недостатки.

✦ Ценнейшая польза внешней критики в том, чтобы отыскивать для себя рациональное зерно даже там, где оно с первого взгляда не просматривается.

✦ Любая критика требует размышлений минимум о том, чем она вызвана, максимум – как исправить положение.

✦ Полезное обращение к критическим замечаниям состоит в том, чтобы увидеть те сферы работы, которые оказались вне вашего поля зрения.

✦ Первый шаг правильного восприятия критики – ее фиксация, второй – осмысление под углом зрения пользы для дела, третий – исправление недостатка, четвертый – создание условий, исключающих его повторение.

✦ Наиболее ценная критика та, которая указывает на несовершенство того, что кажется нормальным.

✦ Критика возможных негативных последствий принятых мною решений – предпосылка своевременного предотвращения ошибок в работе.

✦ У психолога нет права на обиду, он обладает лишь правом на конструктивное осмысление того, что сказано в его адрес.

✦ Большое количество взаимной критики замечаний – показатель плохого психологического климата в отношениях с клиентом. Это само по себе требует активных критических осмыслений.

✦ Если я конструктивно использую критические замечания, значит, я зрелая личность.

✦ Любая критика полезна уже хотя бы потому, что позволяет выяснить отношение критикующего ко мне, которое могло бы выразиться в более крайних формах.

✦ Признать критику – это значит принять на себя ответственность за исправление недостатков.

Типичные ошибки

Начинающий психолог зачастую организовывает практику, не пройдя личного анализа и не пользуясь услугами супервизора. В результате неопытный специалист может остаться в плену собственных психологических проблем, которые будет проецировать на клиентов, создавая себе и клиенту иллюзию объективной работы. Стесняясь собственных фантазий, начинающий психолог пренебрегает фантазиями и снами клиента, сосредотачивается на практических проблемах. Из-за собственных эмоциональных блоков психолог теряется во время аффективных реакций клиента и сдерживает спонтанное проявление его чувств, вместо того чтобы вызывать их и работать с ними.

Неопытные психологи нечетко формулируют клиентский запрос. По умолчанию соглашаются с запретом касаться определенных тем или значимых людей. Не выясняют, насколько совпадают их и клиента представления о целях работы и способах их достижения. Не договариваются о распределении ответственности в работе. Преувеличивают или опережают возможности клиента. Навязывают свою мотивацию вместо того, чтобы стимулировать личностный рост. Не замечают проявлений сопротивления. Пытаются блокировать незрелые защиты, не помогая сформировать зрелые.

Новичок зацикливается на полученных знаниях и выученных приемах. Фокусируется на проблеме, а не на клиенте. Не учитывает как особенности личности и окружение клиента, так и выгоды, которые дают тому симптомы. При этом ставит себя со своими предпочтениями на место клиента, вместо того чтобы перевоплощаться в него и его партнеров.

Опасаясь недоверия клиента, начинающий психолог изображает всезнающего и всемогущего человека. Из-за страха выглядеть несолидно он ведет себя слишком серьезно, отказывается от игровых и экспериментальных моментов, ко всему относится буквально, без чувства юмора. Рассуждая и поучая, психолог не замечает невербальных сигналов и не может обеспечить клиенту эмпатический контакт, так что сессия превращается в демонстрацию накопленных знаний и тонкого ума психолога.

Опасаясь потерять интеллектуальный контроль, начинающий психолог слишком много говорит. Он рассуждает и тогда, когда можно и нужно использовать эмоциональные и физические переживания. Не вынося сложности и неопределенности, он спешит с диагностикой и решениями, не включая в свою наспех собранную конструкцию «лишние детали». Не доверяя скрытым ресурсам клиента, психолог нагнетает напряжение, мешая процессу развиваться естественном образом.

Боясь столкнуться со своими «слабыми местами», начинающий психолог избегает определенных тем и направляет клиента в области, где чувствует себя комфортнее. Из-за страха выйти за рамки привычных стереотипов он ограничивает себя в количестве терапевтических техник. Опасаясь неудачи, психолог не решается рисковать, ограничивается малым, только чтобы избежать чувства стыда за ошибку.

Типичные ошибки начинающего психолога

Спасательство

Многие клиенты видят в психологе спасателя. Вы играете эту роль, когда:

✦ чувствуете, что должны исправить клиента или решить его проблему;

✦ думаете, что должны убедить клиента сделать «правильный» выбор;

✦ хотите облегчить его задачу;

✦ чувствуете свою вину за его неудачи;

✦ боитесь, что клиент испытает боль или обиду на вас, и пытаетесь заставить его чувствовать себя лучше;

✦ быстро переключаетесь на решение проблемы, чтобы избежать проявления клиентом сильных чувств.

Чтобы избежать роли спасателя:

✦ не считайте беспомощным человека, находящегося в сознании;

✦ требуйте от клиента брать на себя как можно больше инициативы в вашей совместной работе;

✦ обещайте лишь хорошо делать свою работу, предоставив клиенту самому отвечать за себя;

✦ помогите человеку обнаружить и использовать его собственные возможности.

Поддерживайте доверительную, теплую атмосферу беседы. Будьте внимательны к деталям. Как говорят французы, дьявол кроется в именно в них. Следите за своими контрпереносными чувствами. Не имитируйте «правильные» чувства. Сразу и безоговорочно признавайте свои человеческие слабости и недостатки. Решительно исправляйте ошибки, пусть уважение к клиенту будет важнее самолюбия.

Раскрытию клиента и его эмпатическому постижению препятствует атмосфера отгороженности, напряженности, неестественности. Говорите более низким голосом с теплыми интонациями и мягкими обертонами.

Подавляющее, обескураживающее воздействие имеют все реакции, которые уменьшают автономию клиента и вызывают у него чувство неполноценности и малой значимости. Сюда относятся:

✦ невербальные сигналы категорического несогласия, неодобрения, пренебрежения, скуки, отсутствия интереса;

✦ задавание вопроса без предоставления времени для ответа;

✦ смена темы без объяснения (например, для того, чтобы уклониться от разговора о чувствах клиента);

✦ интерпретация поведения клиента (например: «Вы делаете это потому, что…»); таким образом клиент становится объектом ваших психологических спекуляций;

✦ попытки советовать и переубеждать («Вам лучше сделать так…»);

✦ безапелляционная критика высказываний клиента, с которыми вы не согласны;

✦ отрицание и обесценивание эмоций клиента («На самом деле вы этого не чувствуете», «Не стоит из-за этого переживать»);

✦ приказания – вы говорите клиенту, что он должен делать;

✦ моральная ответственность – вы стыдите клиента, вызываете у него чувство моральной неполноценности («Как вы могли сделать такое?!»).

Работу клиента блокируют:

✦ утверждения, что клиент чего-то не чувствует (например: «Да нет, на самом деле вы не подавлены, вы…»);

✦ любые версии, заключения, интерпретации, нравоучения. Тогда ведущим становится психолог;

✦ выбор темы психологом – такое вмешательство оказывает давление на клиента;

✦ сравнение опыта клиента с собственным – при этом прекращается эмпатическое сопровождение клиента.

Давая совет, вы можете попасть в одну из следующих ловушек.

✦ Клиенты редко пользуются предлагаемыми советами, даже если считают их «правильными», и обычно предпочитают решать самостоятельно, как им лучше поступить.

✦ Каждый раз, когда вы что-нибудь советуете клиенту, вы крадете у него его собственную ответственность и тем самым тормозите процесс личностного роста. У клиента может сформироваться зависимость от ваших советов.

Особенности поведения психолога, влияющие на напряжение клиента

Ошибки вербализации

Запрещенные приемы

Никогда не реагируйте на рассказ клиента подобными фразами:

✦ «Как интересно, расскажите о нем побольше!»

✦ «Чем же это вы так его достали?»

✦ «На самом деле он вас очень любит, поверьте!»

✦ «Уверен, что вы найдете кого-то лучше!»

✦ «Мне кажется, что вы хотите рассказать о чем-то другом…»

✦ «Очень плохо, что вы так думаете».

✦ «Перестаньте, все совершенно не так!»

✦ «Вам следует быть умнее!»

✦ «Так говорить нельзя».

✦ «Не нужно так волноваться!»

Не давайте интерпретацию в конце сессии. Клиент не успеет обдумать ее вместе с вами, а после сессии, скорее всего, забудет о ней. По этим же соображениям не используйте интерпретаций перед перерывом в работе. Исключение представляет случай, когда клиент сердится на вас за этот перерыв. Тогда даже частичная проработка этих чувств ослабит негативную реакцию переноса и облегчит возобновление работы.

Эффективность интерпретации зависит не столько от ее меткости и своевременности, сколько от участия клиента в формулировании и оценке интерпретации.

Формы неконструктивной критики

✦ Критика-удивление: «Как?! Неужели у вас не получилось? Не ожидал…»

✦ Критика-упрек: «Эх, вы! Я был о вас гораздо более высокого мнения».

✦ Критика-ирония: «Делали, делали и… наделали. Как теперь людям в глаза смотреть будете?»

✦ Критика-опасение: «Боюсь, что в следующий раз вы поступите так же».

✦ Критика-предупреждение: «Если вы еще раз допустите такое, пеняйте на себя!»

✦ Критика-требование: «Вам придется сделать это нормально!»

✦ Критика-вызов: «Если вы наломали столько дров, сами и решайте, как выходить из положения».

✦ Критика-замечание: «Не так сделали. В следующий раз советуйтесь».

Уход клиента

Клиенты уходят из терапии, чтобы:

✦ устранить свое беспокойство;

✦ посмотреть, действительно ли обеспокоен психолог;

✦ попытаться выявить положительное отношение психолога к клиенту;

✦ дать понять психологу, что клиент не чувствует себя понятым;

✦ показать психологу, что клиенту лучше помогает что-то или кто-то другой;

✦ наказать психолога морально или причинить ему материальный ущерб.

Завершение работы

Нетерпеливого психолога может раздражать медленный прогресс клиента. Если психолог к тому же еще не уверен в себе и самолюбив, то начинает подгонять клиента. Ослабив давление, вы достигнете лучшего результата. Если работа все же буксует из-за нерешительности клиента, договоритесь о конечном сроке принятия решения. Этот срок не должен превышать реальных возможностей клиента, но и не должен преуменьшать их.

Испытывая страх расставания, в основе которого могут лежать детские утраты и страх смерти, психолог может бесконечно оттягивать завершение работы. Это может происходить и по другим, более поверхностным причинам: отсутствие навыков завершения работы, страх остаться без клиентов, материальные соображения, перфекционизм, потребность спасать, зависимость от клиента.

Не менее часто наблюдается и преждевременное прекращение работы. Этому виной могут быть нижеследующие установки психолога.

✦ Профессиональный нигилизм, когда психолог опускает руки из-за пессимистического настроя и убеждения, что он не сможет помочь клиенту.

✦ Диагностическая ошибка, когда психологу не удалось выявить и адекватно проработать психологические процессы, что завело работу в тупик.

✦ Недостаток уверенности в себе при попытке вести трудного клиента.

✦ Мягкотелость, выражающаяся в недостаточно настойчивом предложении продолжать работу до ее завершения из-за опасения выглядеть навязчивым.

Послесловие

Пришло время подводить итоги, коллеги. Надеюсь, что в процессе работы с собой вы развили способность адекватно воспринимать себя и других людей, повысили чувствительность к состоянию клиента, сформировали навыки эмоционального самораскрытия и уверенного поведения. Вы научились устанавливать эмоциональный контакт, определять состояние партнера/клиента по объективным характеристикам поведения, создавать благоприятный «климат общения». Можете лучше выслушивать и понимать партнера/клиента, контролировать собственную мимику, жестикуляцию, позу, аргументированно высказывать свою точку зрения.

Я надеюсь, что тесты и упражнения помогли вам почувствовать себя как в роли психолога, так и в роли клиента, проанализировать собственные установки; а совместные упражнения дали вам возможность получить обратную связь от партнера, смоделировать типичные ситуации консультирования и опробовать важные технические приемы.

Примечания

1

Контрсопротивление – негативный контрперенос, блокирующий терапию. Терапевт переносит на человека чувства, испытываемые к другому человеку. Проявляется неоправданными стереотипиями: затяжным молчанием, болезненными вмешательствами, критикой пациента и т. п.

2

Ид, Оно – часть психики, в которой сосредоточены инстинкты, влечения и импульсы.

3

Ид, Оно – часть психики, в которой сосредоточены инстинкты, влечения и импульсы.

4

Фрейд, Зигмунд – основатель психоанализа, который оказал значительное влияние на психологию, медицину, социологию, антропологию, литературу и искусство XX века. Фрейд считал невроз следствием конфликта между инстинктивными влечениями и моральными запретами. Осознание этого конфликта и переход к осознанно мотивированному поведению способствует выздоровлению.

5

Адлер, Альфред – основатель индивидуальной психологии – отвергал антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Развитие невроза он связывал с эмоциональным отвержением пациента родителями или их попустительством. В результате формируется комплекс неполноценности со стремлением к превосходству. Выходом из невроза является духовное развитие с ведущей ролью социального интереса.

6

Юнг, Карл – основатель аналитической терапии – отверг сексуальную интерпретацию либидо Фрейда. Вместо борьбы с инстинктами Юнг призывал принять свои теневые стороны и подчинить их стихийную силу разуму. Этот процесс он назвал депотенциализацией.

7

Символическая продукция – символическая подоплека болезненных переживаний, таящаяся в высказываниях пациента, его фантазиях, сновидениях, рисунках и танцах.

8

Интроекция – замена отношений с внешним объектом на отношения с интроектом (бессознательное представление о желаемом).

9

Терапевтическая сессия – встреча пациента с психотерапевтом, которая проходит в заранее оговоренное время, от одного до нескольких раз в неделю и длится обычно 45–50 минут.

10

Терапевтическая ситуация – система, включающая проблему пациента, его отношение к ней, отношение пациента к психотерапевту, помощь психотерапевта и его отношение к пациенту.

11

Эдипов конфликт развивается в 2–5 лет с формированием нежных чувства к родителю противоположного пола и агрессии по отношению к родителю своего пола, которого ребенок считает соперником и подсознательно хочет «устранить». Фиксация на этой стадии приводит к тому, что человек то и дело пытается разбить сложившуюся пару и постоянно соперничает с представителями своего пола.

12

Инсайт (англ. insight – проницательность, проникновение в суть, озарение) – адекватное осознание вновь пережитой, ранее вытесненной психотравмы. При этом вытесненная психотравма сохраненяется в подсознании, но воспоминаний о ней не остается. Защита вытеснением забирает очень много энергии, тормозит личностное развитие и приводит к возникновению психосоматических заболеваний.

13

Раптус – импульсивное психофизическое сверхвозбуждение.

14

Субфебрилитет – повышение температуры тела в пределах 38 градусов.

15

Идеомоторика – непроизвольная связь мыслей (идей) с напряжением, движением мышц (моторикой).

16

Эпигастрий – область непосредственно под мечевидным отростком («под ложечкой»), соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку.

17

Кишечный криз – парасимпатическая реакция с резким усилением перистальтики кишечника и болезненными спазмами его мускулатуры.

Content

Геннадий Старшенбаум
Как стать хорошим психологом
Психосоматика, диагностика, тесты

Введение

Глава 1 Я – психолог! С чего начать?

Глава 2 Первые шаги в консультировании. С чего начать?

Глава 3 Психоанализ – что важно знать о нём?

Глава 4 Психосоматика – что это?

Глава 5 Коротко о главном

Послесловие

Примечания