Ялом Ирвин

Групповая психотерапия: Теория и практика

1. ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ В ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

Как действует групповая терапия? Если мы сможем достаточно точно и определенно ответить на этот «простой» вопрос, в нашем распоряжении окажется ключ к наиболее волнующим и спорным проблемам психотерапии. Если выделить те факторы, которые имеют решающее значение в процессе терапии, это может дать терапевтам рациональную основу для выработки своей тактики и стратегии.

Я полагаю, что терапевтические изменения являются в высшей степени сложным процессом и что он происходит через непростое взаимодействие различных компонентов жизненного опыта человека, которые я буду рассматривать как «лечебные факторы». Как известно, сложное состоит из простого, а целостный феномен — из составляющих его процессов, поэтому я начну с описания и обсуждения этих фундаментальных факторов.

С моей точки зрения, лечебные факторы делятся на одиннадцать базовых категорий:

1. Внушение надежды.

2. Универсальность.

3. Сообщение информации.

4. Альтруизм.

5. Корректирующий анализ влияния родительской семьи.

6. Развитие социализирующих техник.

7. Имитационное поведение.

8. Интерперсональное влияние.

9. Групповая сплоченность.

10. Катарсис.

11. Экзистенциальные факторы.

В этой главе мы обсудим первые семь факторов. Факторы «интерперсональное влияние» и «групповая сплоченность» являются настолько важными и сложными, что мы рассмотрим их отдельно. Об «экзистенциальных факторах» речь пойдет в четвертой главе, в контексте изложения соответствующего материала. Поскольку «катарсис» неразрывно связан с другими лечебными факторами, он также будет освещен в четвертой главе. Надо иметь в виду, что, хотя мы и рассматриваем все эти факторы по отдельности, они взаимосвязаны друг с другом: ни один из них не существует и не действует сам по себе.

Некоторые из этих факторов относятся к самому процессу лечения, в то время как другие могут рассматриваться как его условия. Хотя отдельные лечебные факторы действуют в терапевтических группах всех типов, их взаимодействие в разных группах может протекать по-разному; факторы, являющиеся второстепенными или скрытыми в одних группах, могут оказаться первостепенными или открытыми наблюдению в других. К тому же на пациентов в одних и тех же группах могут воздействовать совершенно разные наборы лечебных факторов. По существу, терапия затрагивает сферу глубинных человеческих переживаний и, следовательно, может осуществляться бесчисленным количеством способов (подробнее об этом я пишу в четвертой главе).

Предложенный мной список лечебных факторов основывается на моей клинической практике, на опыте других терапевтов, на впечатлениях пациентов, успешно завершивших курс лечения в группе, на соответствующих системных исследованиях. В то же время надо признать, что ни одно из этих оснований нельзя считать бесспорным, а свидетельства руководителей группы и ее членов достаточно объективными, равно как нельзя считать нашу исследовательскую методику совершенной и применимой для всех случаев.

Групповые терапевты предлагают разнообразные и внутренне противоречивые перечни лечебных факторов (см. главу 4). Без всякого сомнения, их можно считать бескорыстными и неангажированными обозревателями. Все они потратили время и силы на то, чтобы добиться определенных терапевтических результатов, и их мнения по тому или иному вопросу в большей степени определяются их собственным опытом. Даже среди терапевтов, разделяющих одни и те же убеждения и употребляющих одни и те же термины, может не быть единого мнения о том, почему у пациентов наступает улучшение. Недавно я и мои коллеги, изучая группы встреч, обратили внимание на то, что многие руководители групп, добившиеся успеха, объясняют его факторами, не имеющими никакого отношения к терапевтическому процессу; например, техникой «горячего стула», или невербальными упражнениями, или непосредственным влиянием своей личности (см. главу 14). Но это нас не удивляет — история психотерапии изобилует врачами, которые могли эффективно лечить, но не могли объяснить причины этого. Иной раз у нас, терапевтов, «опускаются руки», настолько остро мы чувствуем, что зашли в тупик. У кого из нас не было пациента, у которого совершенно необъяснимым образом наступало общее улучшение состояния?

Опрашивая пациентов групповой терапии в конце курса лечения, мы можем получить данные о том, какие лечебные факторы, с их точки зрения, оказали на них наиболее позитивное воздействие, а какие наименее; кроме того, в течение самого курса лечения пациенты могут сообщать нам на каждом занятии о тех моментах, которые показались им наиболее важными. Для получения этих сведений можно использовать метод интервью или любой другой метод сбора данных. Но надо иметь в виду, что оценки пациентов — это субъективные оценки. Разве не будут пациенты отмечать факторы, лежащие на поверхности, и естественным образом, игнорировать запредельные для их понимания сущностные факторы лечения? Разве на их ответы не будут влиять факторы, не поддающиеся нашему контролю? Например, сообщаемые ими сведения могут носить печать личного отношения к терапевту или к группе. (Исследования показали, что через четыре года после окончания курса лечения бывшие пациенты оказались способными более трезво рассуждать о негативных моментах своего пребывания в группе, чем будучи опрошенными сразу после окончания курса (1).)

Поиски лечебных факторов, которые могли бы стать общепризнанными, затруднены еще и тем обстоятельством, что переживания, которые испытывает пациент в группе, носят весьма личный характер; исследования показали, что одни и те же события, происходящие в группе, разные люди воспринимают и переживают очень по-разному (3, 4). Какой-либо опыт может быть важным и полезным для одних членов группы, но в то же время бесполезным и даже вредным для других.

Несмотря на это, сообщения пациентов представляют собой богатый и сравнительно неразработанный источник информации. В конце концов, этот опыт принадлежит им и только им, и чем дальше мы отойдем от переживаний пациента, тем более выхолощенными будут наши выводы. Да, существуют факторы, несомненно влияющие на процесс лечения пациента, которые он не в состоянии познать, но из этого не следует, что мы не должны не брать в расчет то, что говорят пациенты. По своему опыту я знаю, что информативность и точность сообщения пациента во многом зависят от того, как его спрашивают. Чем глубже спрашивающий способен войти во внутренний мир переживаний пациента, тем более ясным и осмысленным становится его (пациента) сообщение. Чем больше спрашивающий способен на время «забыть» о своем исследовательском интересе, тем большего доверия пациента он добьется и сможет, более чем кто-либо, понять его внутренний мир.

Кроме мнения терапевта и сообщений пациента существует третий важный подход к определению лечебных факторов: метод систематических исследований. Обычная исследовательская стратегия состоит в соотнесении серий вводимых в терапию переменных факторов и тем, что происходит с пациентом «на выходе». Устанавливая соответствия между вводимыми в терапию переменными факторами и успешным результатом, можно проявить причинно-следственные зависимости и начать описывать лечебные факторы. Но как бы то ни было, исследовательский подход не безупречен. В нем много своих проблем: измерение того, что происходит «на выходе», не имеет четких критериев, равно проблематичен отбор и измерение вводимых в терапию переменных факторов (обычно точность измерения прямо пропорциональна тривиальности переменного фактора).

Я использовал все эти методы, чтобы определить лечебные факторы, обсуждаемые в этой книге. Я не представляю эти факторы как окончательные; скорее, я предлагаю их как некие заготовки, некие направляющие, которые могут быть проверены и развиты другими исследователями. Со своей стороны я удовлетворен тем, что вывел их на основании лучших из имеющихся в моем распоряжении доказательств и создал основания для эффективного подхода к терапевтическому процессу.

ВНУШЕНИЕ НАДЕЖДЫ

Внушение надежды и укрепление в ней является решающим лечебным фактором во всех психотерапевтических системах; не только потому, что это позволяет удерживать пациента в группе и, следовательно, лечить его, но еще и потому, что сама вера в исцеление может быть терапевтически эффективной. Исследования показали — чем больше пациент надеется на то, что ему помогут, тем результативнее терапия (5). Масса задокументированных данных свидетельствуют о том, что эффективность лечения напрямую связана с надеждой пациента на исцеление и его убежденностью в том, что ему помогут.

В каждой терапевтической группе есть люди, стоящие на разных ступенях на пути к выздоровлению. Пациенты длительное время контактируют с членами группы, у которых произошло улучшение. Они также часто сталкиваются с пациентами, имеющими сходные проблемы и достигшими больших успехов в их преодолении. Хадден (6) в своем описании работы с группой гомосексуалистов доказывает, что в группе обязательно должны присутствовать люди, находящиеся на разных стадиях выздоровления. Мне часто приходилось слышать, как пациенты, закончившие курс лечения, говорили о том, насколько важно для них было видеть улучшения, происходившие у других. Групповые терапевты ни в коем случае не должны упускать возможность опираться на этот фактор, периодически обращая внимание пациентов на те улучшения, которые произошли у других членов группы. Нередко бывает так, что участники терапевтической группы сами начинают свидетельствовать перед новыми ее членами о пользе занятий.

Не менее важной является вера терапевта в себя и в эффективность своей группы. Я убежден, что смогу помочь любому пациенту, который обратится ко мне за лечением и останется в группе, по крайней мере, в течение шести месяцев. Во время первой встречи с пациентом я стремлюсь поделиться с ним своей уверенностью и стараюсь передать ему свой оптимизм.

Некоторые из групповых терапевтов специально акцентируют внимание на моменте внушения надежды. Большая часть собраний Общества Реабилитации и общества Анонимных Алкоголиков посвящена свидетельствам их членов. Члены Общества Реабилитации отчитываются о тех случаях, когда им в стрессовых ситуациях удалось избежать нервного перенапряжения, применив разработанные в этом сообществе методы. Достигшие успеха члены общества Анонимных Алкоголиков на каждом собрании рассказывают истории своего падения и своего спасения. Очень сильным фактором воздействия в обществе Анонимных Алкоголиков является то обстоятельство, что все его руководители — бывшие алкоголики. Синанон также поддерживает надежду своих пациентов, привлекая к руководству тех, кто смог преодолеть свою тягу к наркотикам. У пациентов развито убеждение, что их может понять только тот, кто прошел той же дорожкой и смог найти дорогу назад.

УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ

Многие пациенты приходят к терапевту очень обеспокоенные мыслями о том, что никто больше не мучается так, как они, что только они одни испытывают страхи, страдают от проблем и неприемлемых мыслей, порывов и фантазий. В этом, конечно, есть доля правды, поскольку многие пациенты имеют свои собственные «наборы» воздействующих на них стрессовых факторов и того, что скрыто у них в подсознании. Их чувство собственной уникальности тесно связано с социальной изоляцией, с трудностями, испытываемыми в межличностном общении, с недостижимостью искренности и раскрепощенности в интимных отношениях. В групповой терапии, особенно на ранних ее стадиях, разубеждение пациента в уникальности его проблем является мощным фактором, способным улучшить его состояние. После того как пациент выслушивает других членов группы и обнаруживает, что он не одинок в своих страданиях, он открывается для окружающего мира, и начинается процесс, который можно назвать «Добро пожаловать к людям», или «Мы все в одной лодке», или — более клинически — «Страдание любит компанию».

Ни один поступок, ни одна мысль не могут быть совсем недоступны опыту других людей. Я слышал, как члены группы признавались в таких действиях, как инцест, воровство, растрата, убийство, попытка к самоубийству и даже в более ужасных вещах. Но я видел, что остальные члены группы не зарекались от этого. Еще Фрейд отмечал, что стойкие табу (против отцеубийства и инцеста) были созданы именно потому, что подобные импульсы свойственны глубинной природе человека.

Этот фактор помощи не ограничивается рамками групповой терапии. Универсальность играет роль и в индивидуальной терапии, несмотря на то что здесь существует меньше возможностей для консенсуса. Однажды я обсуждал с пациентом его шестьсотчасовой опыт индивидуального анализа с другим терапевтом. Когда я спросил его о наиболее важном событии, происшедшем за это время, он вспомнил эпизод, когда он был глубоко огорчен своими чувствами по отношению к матери. Несмотря на противодействие сильных позитивных чувств, его преследовало навязчивое желание ее смерти, поскольку в этом случае он получал очень крупное наследство. Его аналитик прокомментировал это просто: «Похоже, это то, что мы создали». Такое утверждение не только принесло пациенту существенное облегчение, но в будущем дало ему возможность использовать свою амбивалентность для творчества.

Несмотря на сложность человеческих проблем, определенные общие знаменатели, несомненно, существуют, и члены терапевтической группы достаточно быстро находят «товарищей по несчастью». Проиллюстрирую это на примере: в течение многих лет я приглашал участников Т-групп[1] (см. главу 14), чтобы привлечь их к задаче «высшей секретности». Членов группы просили анонимно написать на листочке свой главный секрет, — то, чем они совершенно не хотели бы делиться с группой[2]. Секреты оказывались поразительно похожими друг на друга: все они относились к одной из двух доминирующих тем. Самый распространенный секрет — глубокое убеждение в своей неадекватности, — ощущение того, что если бы другие знали автора секрета по-настоящему, то им открылись бы его некомпетентность и интеллектуальная несостоятельность. Чуть реже встречается глубокое чувство отчуждения, люди сообщают, что они не могут по-настоящему заботиться о других людях или любить их. На третьем месте, среди наиболее популярных секретов, стоят различного рода сексуальные секреты, например страх перед гомосексуальными наклонностями. Та же картина наблюдается у тех, кто относится к категории пациентов. Почти всегда переживания пациентов связаны с глубоким беспокойством по поводу чувства собственного достоинства и межличностных отношений.

Универсальность, подобно другим лечебным факторам, не может рассматриваться сама по себе. Поскольку пациенты осознают свое сходство с остальными и разделяют их глубинные переживания, они получают пользу от их поддержки и переживают катарсис (см. главу 3, «Групповая сплоченность»).

СООБЩЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ

В этот раздел я включил дидактическое обучение, касающееся психического здоровья, психических заболеваний и общей психодинамики, полученной от терапевтов, а также советы, внушения, помощь в решении жизненных проблем, предлагаемую как терапевтом, так и другими пациентами. Вообще, когда терапевты или пациенты оглядываются на путь, пройденный ими в группе терапии, они не очень высоко оценивают этот лечебный фактор.

Большинство пациентов к концу успешно пройденного курса интеракционной групповой терапии очень многое узнают о функционировании психики, значении симптомов, о межличностной и групповой динамике и самом процессе психотерапии. Тем не менее такое образование представляет собой достаточно скрытый процесс. Большинство групповых терапевтов не включают направленное дидактическое обучение в процесс интеракционной групповой терапии. Но существует несколько направлений групповой терапии, в которых обучение как таковое представляет собой важную часть программы. Например, Максвелл Джонс (7) в своей ранней работе с большими группами посвящал три часа в неделю лекциям, в которых информировал пациентов о структуре и функциях центральной нервной системы и о том, какое это имеет отношение к психиатрическим симптомам и расстройствам. Клапмен (8) развивал форму дидактической групповой терапии для пациентов, завершивших курс лечения, в которой использовал лекции и учебники. Марш (9) создавал на основе терапевтических групп классы и вносил в них учебную атмосферу, читая лекции, задавая домашние задания и переводя пациентов из класса в класс.

Общество Реабилитации изначально было создано в соответствии с учебными подразделениями (10). Эта независимая организация была основана в 1937 году покойным доктором медицины Абрахамом Лоу и к началу семидесятых годов включала в себя более 1000 действующих групп, которые регулярно посещали свыше 12 000 человек. Членство в этой организации полностью добровольное, туда приходят люди, жалующиеся на всякие психологические проблемы. Руководители набираются из числа членов групп, и, хотя в этой организации профессиональное руководство формально отсутствует, доктор Лоу заложил традицию проведения собраний, на которых вслух зачитываются и обсуждаются отрывки из его учебника «К психическому здоровью через тренировку воли» (11). Психические заболевания объясняются при помощи нескольких простых принципов, которые должны помнить члены подобных групп. Например, невротические симптомы причиняют страдания, но они не опасны; нервное напряжение усиливает и закрепляет симптомы, поэтому его надо избегать; при помощи свободной воли пациент избавляется от проблем, связанных с нервной системой и т. д.

Маламуд и Маховер (12) сообщают о создании великолепного, новаторского подхода, созданного на основе обучения. Они организовали «мастерские самопонимания», состоящие в среднем из двенадцати пациентов, набранных из числа пациентов психиатрических клиник, ожидающих выписки. Основной целью занятий в мастерских была подготовка пациентов к групповой психотерапии. Курс состоял из пятнадцати двухчасовых встреч, во время которых в соответствии с подробно разработанным планом разъяснялись причины психологических расстройств, что являлось своеобразным методом самопознания. Техника была настолько успешной, что пациенты не только оказывались подготовленными к последующему лечению, но многим из них не потребовалось никакого дополнительного лечения.

Группы в пренатальных клиниках (13) и группы в обучающих центрах Корпуса мира (14) также используют дидактическое обучение. Будущим матерям разъясняют психологические основы происходящих у них физических и психологических изменений, объясняют, как проходят роды, стараются рассеять иррациональные страхи и предрассудки и показать, что они беспричинны. Т-группы Корпуса мира часто используют метод «предвосхищающего руководства», когда вероятные стрессы и конфликты, с которыми членам групп придется иметь дело в новой для них культуре, заранее предсказываются и прорабатываются. В своей работе с Корпусом мира я нашел полезным включать в состав персонала представителя той страны, в которую готовилась поездка. Он, используя дидактические средства, давал реальные сведения о культуре страны и показывал добровольцам подготовки всю беспочвенность их страхов.

Я и мои коллеги использовали аналогичный тип предвосхищающего руководства для психиатрических пациентов, когда готовили их к вступлению в «новую культуру» — в группу психотерапии (15). Предупреждая страхи пациентов, формируя у них необходимые когнитивные структуры, мы помогли им более эффективно бороться с первоначальным «культурным шоком». (Эта процедура в деталях описывается в девятой главе).

Таким образом, дидактическое обучение используется в различных видах групповой терапии: для сообщения информации, для структурирования групп, для объяснения того, как протекает заболевание. Часто дидактическое обучение служит фактором первоначального объединения людей в группе, пока «не включились» остальные лечебные факторы. В частности, объяснение и разъяснение действуют как полноправные и эффективные лечебные силы. Человек всегда страдал от неопределенности и во все века старался упорядочить свой мир, давая объяснения, прежде всего, религиозные или научные. Объяснение явления — это первый шаг к контролю над ним. Если извержение вулкана имеет причиной неудовольствие бога вулкана, значит, существуют методы, позволяющие умилостивить его и в конечном счете взять под контроль. Фрида Фромм-Райхман (16) подчеркивает ту роль, которую играет неопределенность в возникновении тревожности. Она отмечает, что самоосознание человеком того, что он не подвластен самому себе, что его восприятие и поведение находятся под контролем иррациональных сил, является важной причиной тревожности. Джером Франк, изучая реакцию американцев на неизвестную болезнь (шистосомоз), возникшую в южной части Тихого океана, показывает, что вторичная тревожность, возникающая из состояния неизвестности, часто вредит сильнее, чем первичная болезнь. Сходным образом обстоит дело с психиатрическими пациентами: страх и тревожность, произрастающие неизвестно откуда, значимость и серьезность психиатрических симптомов могут настолько осложнить общую картину, что эффективное исследование становится чрезвычайно затрудненным. Таким образом, дидактическое обучение, обеспечивая структурное понимание явления и объяснение, имеет самоценное значение и занимает достойное место в списке инструментов терапии (см. пятую главу, в которой приводится более полное рассуждение по данному вопросу).

В отличие от эксплицитного дидактического обучения (которое может давать терапевт) в любой без исключения терапевтической группе, ее участники дают свои советы. В динамике интеракционной групповой терапии это обстоятельство настолько неизменно присутствует на ранней стадии существования группы, что по нему можно определять ее возраст. Если я просматриваю или прослушиваю записи работы группы, в которой пациенты регулярно говорят: «Я думаю, вы должны…», или «То, что вы делаете — это…», или «Почему бы вам…», — я могу быть уверен, что это молодая группа или это старшая группа, которая столкнулась в своем развитии с определенными трудностями и испытывает временный регресс. Несмотря на тот факт, что наличие советов характерно для ранней стадии развития интеракционной терапевтической группы, я могу припомнить несколько случаев, когда некоторые советы по определенным проблемам оказывались полезными пациентам. Как бы то ни было, когда пациенты что-то советуют друг другу, — не важно что, — у них возникает взаимный интерес и забота, это служит достижению цели. Иными словами, важен не сам совет, а важно то, что его дали.

Такое поведение, когда активно дают советы или просят их, часто является важным ключом для понимания патологии межличностных отношений. Например, пациент, который постоянно берет у окружающих советы только для того, чтобы отвергнуть их и расстроить при этом других людей, хорошо известен групповым терапевтам как «отвергающий помощь нытик» (18) или «да… но» (19) пациент (см. главу 12). Другие пациенты могут спрашивать советы по проблемам, которые в принципе не разрешимы или уже разрешены. Третьи впитывают в себя советы с неутолимой жадностью, но никогда при этом не отзываются на сходные проблемы у других. Некоторые члены группы, претендуя на сохранение своего высокого ролевого статуса в группе или сохраняя маску холодной самодостаточности, никогда впрямую не просят о помощи; некоторые несдержанны в выражении своей благодарности; другие никогда сразу не открывают подарок, но утаскивают его, как кость, домой, чтобы разгрызть ее в одиночестве.

В группах другого типа, не ориентированных на интерактивность открыто и эффективно, используются советы и руководство. Например, в группах, где пациенты готовятся к выписке из больницы, Общество Реабилитации и общество Анонимных Алкоголиков предпочитают давать прямые советы. В группах, готовящих пациентов к выписке, могут обсуждаться возможные испытания, поджидающие их дома, и варианты оптимального поведения в таких ситуациях. Общество Анонимных Алкоголиков пользуется специальными советами и короткими запоминающимися лозунгами, например, пациентов просят сохранять абстиненцию только на следующие двадцать четыре часа, только на один день. Общество Реабилитации учит своих членов как «отмечать симптомы», как «исправлять и отслеживать», «повторять и оборачивать», как эффективно применять силу воли.

АЛЬТРУИЗМ

Существует древняя хасидическая история о Рабби, который беседовал с Господом о небесах и аде. «Я покажу тебе ад», — сказал Господь и привел Рабби в комнату, посреди которой стоял очень большой круглый стол. Сидящие за столом люди были голодны до отчаяния. В середине стола стоял большой горшок тушеного мяса, его было достаточно, чтобы насытить каждого. Мясо пахло очень вкусно, и у Рабби потекли слюнки. Сидящие за столом люди держали в руках ложки с очень длинными ручками. Каждый из них мог дотянуться ложкой до горшка и зачерпнуть мясо, но, поскольку ручка у ложки была длиннее, чем человеческая рука, никто не мог положить это мясо себе в рот. Рабби увидел, что страдания этих людей были ужасны. «Сейчас я покажу тебе небеса», — сказал Господь, и они прошли в следующую комнату, точно такую же, как первая. Там стоял такой же большой круглый стол с таким же горшком мяса. У людей, сидящих за столом, были те же ложки с длинными ручками, но они были сыты и упитанны, они смеялись и разговаривали. Вначале Рабби ничего не понял. «Это просто, но требует известного умения, — сказал Господь — Как видишь, они научились кормить друг друга».

В терапевтических группах происходит то же самое — пациенты получают, отдавая, причем не только в процессе прямого обмена, но также от самого акта «отдавания». Психиатрические пациенты, которые только начинают курс лечения, деморализованы и глубоко убеждены в том, что они не могут предложить окружающим ничего ценного. В течение длительного времени они считали себя обузой, и когда они обнаруживают, что могут делать для других что-то важное, это восстанавливает и поддерживает их самоуважение.

Несомненно, пациенты в процессе групповой терапии приносят друг другу огромную пользу. Нередко они с большей готовностью слушают и запоминают что-то, исходящее от другого пациента, чем от группового терапевта. Для многих терапевт остается просто тем, кому оплачивают его профессиональные услуги, но другие члены группы, как им кажется, более подходят для спонтанного и искреннего общения, для выражения поддержки. Когда пациент оглядывается на пройденный курс терапии, он всегда высоко оценивает других членов группы, как тех, кто многое сделал для улучшения его состояния, — если не в роли друзей и советчиков, то, по крайней мере, тех, кто позволил пациенту познать свой внутренний мир через их отношение к себе.

Данный лечебный фактор использовался и в других психотерапевтических системах. В первобытных культурах, например, пациенту давали задание приготовить кушанье или сделать что-нибудь другое для сообщества (20). Альтруизм является важной частью процесса исцеления в католических храмах и святых местах, таких как Лурдес, где пациент молится не только за себя, но и за других. Говорят, что Уорден Даффи утверждал: лучший способ помочь человеку — это дать ему возможность помочь вам. Людям необходимо чувствовать себя нужными. Я знал бывших алкоголиков, которые продолжали свои контакты с обществом Анонимных Алкоголиков годы спустя после излечения; один рабочий сообщил, что он рассказывал историю своего падения и последующей реабилитации, по крайней мере, тысячу раз.

Пациенты не могут сразу оценить этот источник помощи. Совсем наоборот. Многие из них сопротивляются терапевтическому воздействию группы, задавая вопрос: «Как может слепой вести слепого?» Или же они спрашивают: «Что я могут получить от других, так же запутавшихся, как и я? Мы утопим друг друга». Исследования показывают, что пациент в этих случаях на самом деле говорит: «Чем же я таким обладаю, чтобы предложить это кому-либо?» Причина подобного противодействия воздействию групповой терапии заключается в критической самооценке пациента.

Есть и другая, более тонкая, выгода, заключенная в альтруистическом акте. Множество пациентов увязли в болезненном самоедстве, которое приобретает форму навязчивой интроспекции или попыток, скрежеща зубами, «реализовать» себя. Но самореализацию или смысл жизни нельзя обрести внутри себя, своего самосознания. Я, как и Франки, считаю, что эти качества появляются как следствие выхода человека за свои пределы, когда мы забываем самих себя и отдаем себя кому-то или чему-то вне нас. В терапевтических группах этому ненавязчиво обучают и открывают перед ее участниками контрсолипсистские перспективы.

КОРРЕКТИРУЮЩИЙ АНАЛИЗ

ВЛИЯНИЯ РОДИТЕЛЬСКОЙ СЕМЬИ

Все без исключения пациенты приходят в групповую терапию с историей в высшей степени негативного опыта, приобретенного ими в своей первой и наиболее важной группе — в родительской семье. Группа имеет сходство с семьей во многих аспектах, и многие группы возглавляет дуэт, состоящий из мужчины и женщины, чтобы еще более приблизить конфигурацию группы к родительской семье. Будучи зависимыми от своего искусственно созданного мира (сформированного в основном в родительской семье), члены группы взаимодействуют с ее руководителями и другими участниками так, как они взаимодействовали когда-то с родителями и другими родственниками. Существуют бесчисленные варианты моделей взаимодействия: пациенты могут быть безнадежно зависимы от руководителей, которых они наделяют сверхзнаниями и силой; они могут на каждом шагу бороться с лидерами, утверждая, что они препятствуют их росту или лишают индивидуальности; они могут попытаться внести раскол между ко-терапевтами, провоцируя споры или несогласие между ними; они могут жестоко конкурировать с другими участниками, пытаясь сосредоточить все внимание и заботу терапевтов на себе. Они могут искать союзников, чтобы попытаться «скинуть» терапевтов; они могут отказаться от своих собственных интересов, якобы бескорыстно заботясь о других членах группы.

Очевидно, что тот же самый принцип действует в индивидуальной терапии. Отличие заключается лишь в том, что группа обеспечивает гораздо больше возможностей для анализа. В одной из моих групп находилась пациентка, которая молча дулась в течение двух занятий, расстраиваясь из-за того, что не проходила терапию «один-на-один». Группа не смогла удовлетворить ее нужд, и она считала невозможным для себя разговаривать на занятиях, попросив принять во внимание то, что свободно она могла разговаривать только с терапевтом или находясь наедине с каким-либо членом группы. Уступив моим требованиям, пациентка объяснила свой гнев тем, что на недавнем занятии другой член группы вернулся после каникул и был очень тепло встречен всеми. Она тоже недавно вернулась с каникул, но группа не встретила ее с той же теплотой, что и другого члена группы.

После этого случая один пациент получил похвалу за то, что предложил интерпретацию, важную для одного из членов группы, а пациентка, о которой идет речь, еще несколько недель назад сделала сходное заявление, и оно прошло незамеченным. Через некоторое время она также обратила внимание на то, что в ней растет негодование, связанное с распределением времени в группе: она не могла терпеливо ждать своей очереди выступить и раздражалась, когда внимание перемещалось на других. Все эти переживания, очевидно, имели долгую историю и коренились в ее ранних взаимоотношениях с близкими. Все эти обстоятельства не могут свидетельствовать против метода групповой терапии, совсем наоборот: условия группы оказались особенно полезными для пациентки, поскольку позволили сделать заметными ее зависть и страстное желание привлечь к себе внимание. В индивидуальной терапии эти специфические конфликты проявляются очень вяло, если проявляются вообще, ведь все время терапевта в этом случае безраздельно принадлежит одному-единственному пациенту.

Важно не только проанализировать детские семейные конфликты, но и корректно освободить пациента от их влияния. Нельзя допускать, чтобы взаимоотношения в семье становились все более сдержанными, иначе они превратятся в ригидную непроницаемую систему, столь характерную для многих семей. Прежние стереотипы поведения должны постоянно ставиться под сомнение с точки зрения соответствия их реальности, они должны вовремя заменяться на новые, соответствующие реальности, стереотипы. Для многих пациентов работа над своими проблемами совместно с терапевтами и другими членами группы во многом связана с незавершенными в прошлом делами и отношениями. (Насколько работа с прошлым должна быть представлена в групповой психотерапии — это сложный и спорный вопрос, которым мы займемся в пятой главе).

РАЗВИТИЕ СОЦИАЛИЗИРУЮЩИХ ТЕХНИК

Социальное научение развитие базовых навыков общения — это лечебный фактор, который действует во всех терапевтических группах, хотя то, какое именно общение эксплицируется, зависит от типа терапевтической группы.

В некоторых группах, например, в группах, готовящих к выписке тех, кто долгое время провел в больнице, а также в юношеских группах, может быть сделан явный акцент на развитии навыков общения. Разыгрываются роли — как подойти к будущему работодателю по поводу работы, как пригласить девушку на танец. В группах динамической терапии вместе с основными правилами поведения пациенты могут получить важную информацию о неприемлемом поведении в обществе. К примеру, они могут узнать о своей дезориентирующей привычке не смотреть в глаза человеку, с которым они беседуют; или они узнают о том впечатлении, какое производит на окружающих их высокомерие, «царская позиция», а также о множестве других социальных привычек, которые, если о них не знать, подрывают их социальные взаимоотношения. Для людей, которым не хватает интимных отношений, группа предоставляет первую возможность вступить в полноценное межличностное общение. Например, один пациент, который постоянно включал в свои разговоры бесконечные, сиюминутные, не относящиеся к делу детали, оказавшись в терапевтической группе, понял происходящее с ним с первого раза. Много лет он видел только то, что другие люди или избегали его, или всячески сокращали свои контакты с ним. Очевидно, что терапия включает в себя гораздо больше, чем простое опознание и выработку изменений в социальном поведении, но, как мы покажем в главе 3, они приносят очень много пользы и имеют решающее значение в инициировании лечебных фаз.

Нередко отмечают, что более опытные участники члены терапевтических групп очень хорошо владеют навыками общения. Они настроены (см. главу 5) на помощь другим людям, они владеют методами разрешения конфликтов, они не расположены судить, но гораздо больше сопереживают и выражают эмпатию. Эти навыки пригодятся им в будущих социальных взаимодействиях.

ИМИТАЦИОННОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Курящие трубку терапевты часто порождают курящих трубку пациентов. Пациенты во время психотерапии могут сидеть, прогуливаться, разговаривать и даже думать так, как это делают их терапевты. В группе имитационные процессы более смазаны, поскольку пациенты могут брать пример не только с терапевта, но и с других членов группы. Важность имитационного поведения в терапевтическом процессе трудно переоценить, но недавние социально психологические исследования показали, что мы все же недооцениваем из значимость. Бандура (22, 23), который долгое время утверждал, что социальное обучение не может адекватно объясняться на основании непосредственного подкрепления, экспериментально продемонстрировал, что подражание — это эффективная терапевтическая сила. Например, он успешно вылечил множество людей, страдавших боязнью змей, только тем, что просил их наблюдать за своим терапевтом, держащим в руке змею. В групповой терапии для пациента является вполне естественным получать пользу, наблюдая за  лечением другого пациента со сходным сочетанием проблем, — этот феномен называется «замещающей» терапией, или терапией «наблюдения» (24). Даже если специфическое имитационное поведение вскоре прекращается, оно может помочь человеку «разморозиться», экспериментируя с новыми формами поведения. Дело в том, что для пациентов нормально примерять к себе при помощи терапии что-то от других людей и затем отбрасывать это как то, что вызывает болезнь. Этот процесс может иметь сильное терапевтическое воздействие и облегчать переход от понимания того, что мы несовершенны, к открытию того, какие мы есть на самом деле.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Feifel Н., Eells J. Patients and Therapists Assess the Same Psychotherapy // J. Consult. Psychol. 1963. 2 7. P. 310–318.

3. Taylor F. The Analysis of Therapeutic Groups. London: Oxford University Press, 1961.

4. Berzon B., Farson R. The Therapeutic Event in Group Psychotherapy: A Study of Subjective Reports by Group Members //У. Indiv. Psychol. 1963. 19. P. 204–212.

5. Goldstein A. P. Therapist Patient Expectancies in Psychotherapy. New York: Pergamon Press, 1962.

6. Hadden S. Treatment of Male Homosexuals in Groups // Int. J. Croup. Psychother. 1966. 16. P. 13–22.

7. Jones M. Group Treatment with Particular Reference to Group Projection Methods// Am. J. Psychiat. 1944. 101. P. 292–299.

8. Klapman J. W. The Case for Didactic Group Psychotherapy // Dis. Nerv. Sys. 1950. 11. P. 35–41.

9. Marsh L. C. Group Therapy and the Psychiatric Clinic // J. Nerv. Ment. Dis. 1935. 82. P. 381–390.

10. Wechsler H. The Self-Help Organization in the Mental Health Field: Recovery, Inc.-A Case Study// J. Nerv. Ment. Dis. 1960. 130. P. 297–314.

11. Low A. A. Mental Health Through Will Training. Boston: Christopher Publishing House, 1950.

12. Malamud D. L, MachoverS. Toward Self-Understanding: Croup Techniques in Selt-Confrontation. Springfield, 111: Charles C. Thomas, 1965.

13. Burnett C. W. F. A Textbook of Obstetrical Nursing. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1964. P. 88–92.

14. Caplan G. Principles of Preventive Psychiatry. New York: Basic Books, 1964.

15. Yalom I. D., Houts P. S., Newell G., Rand K. H. Preparation of Patients for Group Therapy: A Controlled Study // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17. P. 416–427.

16. Fromm-Reichman F. Principles of Intensive Psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press, 1950.

17. Frank J. Emotional Reactions of American Soldiers to an Unfamiliar Disease / /Am. J. Psychiat. 1946. 102. P. 631–640.

18. Frank F. et al. Behavioral Patterns in Early Meetings of Therapy Groups // Am. J. Psychiat. 1952. 108. P. 771–778.

19. Berne E. Games People Play. New York: Grove Press, 1964.

20. Frank J. Persuasion and Healing, A Comparative Study of Psychotherapy. New York: Schocken Books, 1963.

21. Frankl V. The Will to Meaning. Cleveland: World Publishing Press, 1969.

22. Bandura A., Blanchard E. B., Ritter B. The Relative Efficacy of Desensitization and Modeling Approaches for Inducing Behavioral, Affective and Attitudinal Changes 11 J. Personal. Soc. Psychol., in press.

23. Bandura A., Ross D., Ross S. Vicarious Reinforcements and Imitative Learning // }. Abnorm. Soc. Psychol. 1963. 67. P. 601–607.

24. Moreno J. L. PsychodramaticShock Therapy // Sociometry. 1939. 2. P. 1—30.

2. ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ

Интерперсональное влияние, как я определяю его, является общим и сложным лечебным фактором, который, будучи представлен в групповой терапии, является аналогом таких лечебных факторов в индивидуальной терапии, как инсайт, воздействие через перенос, корректный эмоциональный опыт, к нему относятся также процессы, специфические для групповой работы. Чтобы дать определение интерперсональному влиянию и описать, как оно способствует терапевтическим изменениям в индивиде, я должен сперва рассмотреть следующие моменты:

1. Значимость межличностных отношений.

2. Коррективный эмоциональный опыт.

3. Группа как социальный микрокосм.

ЗНАЧЕНИЕ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

Изучая человеческое общество, мы приходим к тому, что межличностные отношения играют в нем решающую роль. Просматриваем ли мы историю эволюции человека в широком плане или сосредотачиваемся на развитии отдельного человека, в любом случае мы обязаны рассматривать его через призму межличностных отношений. Как отмечал Гамбург (1), существуют убедительные данные, полученные в ходе изучения первобытных человеческих культур и человекообразных приматов, что человек всегда жил в группах, которые отличались интенсивными и постоянными межличностными контактами. Социальное взаимодействие человека с другими людьми с точки зрения эволюции имело чисто адаптационный смысл — без интенсивных, позитивных и взаимных межличностных связей не было бы возможным выживание как индивида, так и вида в целом. Боулби (2), изучив взаимоотношения матери и маленького ребенка, заключает, что привязанность свойственна нашей внутренней природе. Если разлучить мать и ребенка, то оба начинают испытывать состояние тревожности, сопровождающееся стремлением друг к другу. Если разлука продлевается, то серьезность последствий будет пропорционально возрастать. Голдсмит (3) на основании исчерпывающего обзора этнографических фактов утверждает:

Человеку самой природой положено жить в обществе, поэтому он неизбежно сталкивается с противоречием между желанием служить своим собственным интересам и признанием той группы, к которой он принадлежит. Поскольку эта дилемма разрешима, ключевым является тот факт, что личные интересы человека могут быть лучше всего удовлетворены другими людьми… Потребность в позитивных переживаниях означает, что каждый человек жаждет взаимности от окружающих его людей. Это похоже на голод, только не в отношении пищи, а в более широком смысле. В разных случаях это может выражаться в желании общаться, в потребности признания и принятия, одобрения, уважения или власти… Исследуя человеческое поведение, мы находим, что все люди не только живут в объединяющих их социальных системах, но и стараются добиться одобрения от окружающих.

Восемь лет назад Уильям Джемс выдвинул сходное утверждение: «Мы не только общительные животные, которые любят находиться на виду у своих сородичей, у нас есть внутренняя потребность быть ими благосклонно замеченными. Если бы это было физически возможного самым жестоким наказанием для человека стало бы затеряться в обществе и быть при этом абсолютно незаметным для всех его членов» (4).

Хотя все современные направления психиатрической мысли интерперсональны, ни одно из них не является столь же эксплицитным и систематичным, как интерперсональная психотерапия Гарри Салливана. Формулировки Салливана в высшей степени полезны для понимания группового терапевтического процесса. Всестороннее обсуждение его интерперсональной теории, безусловно, выходит за рамки данной книги, и я отсылаю читателя к работам Салливана (5, 6) или (из-за малопонятного языка, которым они написаны) к ясному обзору его учеников (7). Но упомянуть несколько ключевых понятий его теории просто необходимо. Салливан утверждает, что личность почти полностью является продуктом взаимодействия с другими людьми. Человек нуждается в том, чтобы быть рядом с другими людьми, — это его биологическая потребность, а учитывая продолжительность периода его беспомощного детства, — это в равной мере необходимо для его выживания. В процессе своего развития ребенок стремится к безопасности и поэтому старается проявлять те черты своего характера, которые встречают одобрение у значимых для него окружающих, и не делать того, что вызывает у них отрицательную реакцию. В конечном счете индивид развивает образ самого себя (самодинамизм), который определяется воспринимаемыми индивидом оценками.

Можно сказать, что «я» человека собрано из отраженных оценок. Если человека унижают, как бывает в случае с нежеланным и нелюбимым ребенком или с ребенком, попавшим к приемным родителям, которым он не нужен, то это будет способствовать формированию в ребенке враждебных, унижающих оценок как в отношении других людей, так и к самому себе (8).

Салливан использовал термин «паратаксическое искажение» для описания склонности индивида к искажению восприятия окружающих. Паратаксическое искажение происходит в такой ситуации межличностного взаимодействия, когда один человек строит свое отношение к другому не на основании свойств, реально присущих его личности, но целиком или преимущественно на основе своей собственной фантазии. Паратаксическое искажение сходно с понятием переноса, но шире по объему. Оно основывается не только на терапевтическом взаимодействии, а на всем многообразии межличностных отношений. Оно включает в себя не только простой перенос позиций действующих в реальной жизни людей, но также искажение межличностной реальности в зависимости от внутри-личностных желаний[3].

Искажения в межличностных отношениях имеют свойство самозакрепляться. Индивид, избирательно обращая внимание на определенные вещи, может искажать свое восприятие окружающих таким образом, что человек, воображающий себя униженным, может ошибочно воспринимать окружающих как жестоких, отвергающих его людей. Более того, этот процесс в принципе самодостаточен, потому что у такого человека, как правило, развивается манерность, подобострастие, защитный антагонизм или презрение, которые в конечном счете заставляют других относиться к нему так, как он ожидает. Термин «самоисполняющееся пророчество» был применен по отношению именно к этому феномену.

Паратаксические искажения, с точки зрения Салливана, могут модифицироваться прежде всего через достижение соглашения, через сравнивание интерперсональных оценок одного с оценками других. Это приводит нас к точке зрения Салливана на терапевтический процесс. «Психиатрия — это учение о процессах, которые зарождаются или продолжаются между людьми» (9). Психические расстройства и психиатрическая симптоматика во всех своих проявлениях переводятся на язык терминов интерперсональной теории и интерпретируются соответствующим образом. «Понятие “психическое расстройство” означает межличностный процесс, протекающий или неадекватно ситуации, в которой задействованы люди, или чрезмерно сложный, когда в ситуацию вовлечены нереальные персонажи. Иногда это приводит к еще большей неадекватности поведения, посредством которого человек пытается получить удовлетворение» (10). Соответственно, психиатрическое лечение должно быть направлено на коррекцию подобных искажений для того, чтобы дать индивиду возможность вести более разнообразную жизнь, сотрудничать с другими людьми, достигать удовлетворения в межличностных отношениях в контексте реалистичности и взаимности. «Психическое здоровье является продолжением здоровых межличностных отношений» (11). Психиатрическая помощь есть «устремление «я» на такой конечный результат, при котором пациент становится собой тем больше, чем лучше ведет себя с окружающими» (12).

Таким образом, терапия интерперсональна, — и в своих целях, и в своих средствах. Пациенты, проходящие групповую терапию, где-то между третьим и шестым месяцем часто изменяют первоначальные терапевтические цели. Изначальная цель — ослабление страданий — преобразуется и в конце концов заменяется новыми целями, обычно интерперсональными по своей природе. Эти цели изменяются — от искомого ослабления тревожности или депрессии к желанию учиться общению с окружающими, к стремлению научиться доверять и самому быть честным с ними, к желанию научиться любить. Одна из первых задач терапевта — облегчить перевод симптомов в интерперсональные конструкты. В девятой главе описывается систематическая подготовка пациентов новой терапевтической группы.

Утверждения Салливана об общем процессе и целях терапии в полной мере отражены в принципах интерперсональной групповой терапии. Как бы то ни было, акцентирование внимания на понимании пациентом прошлого, на генетических истоках дезадаптации может не иметь в групповой терапии того значения, какое ему придается в индивидуальной терапии, в которой и работал Салливан (см. главу 5).

Профессиональная судьба Салливана похожа на судьбы других новаторов. Консервативное сообщество сначала ответило на его идеи холодным молчанием, затем нападками, а под конец ассимилировало их, при этом инновационная природа этих идей была забыта. Теория межличностных отношений стала сегодня настолько привычной частью фабрики психиатрической мысли, что вряд ли стоит об этом говорить. Эмпирические данные, свидетельствующие о той решающей роли, которую играют социальные потребности в жизни человека, занимают очень большой объем. Упомянем, например, изучение ситуаций тяжелых утрат, когда страдания выживших супругов усиливались в результате физических недомоганий (14), психических заболеваний (15) и повышения вероятности наступления смерти (16).

Людям нужны люди, чтобы выживать, и вначале, и потом. Они нужны для успешной социализации, нужны для достижения удовлетворения. Никто не может преодолеть потребности в человеческом общении — ни умирающий, ни изгнанник, ни царь.

Недавно я вел группу пациентов, которые страдали запушенной формой рака. Время от времени я ловил себя на мысли о том, что перед лицом смерти наш ужас небытия, равно как и ужас перед ничто, не так велик, как тот, что сопутствует полному одиночеству. Умирающие пациенты часто более всего бывают озабочены отношениями друг с другом. Пациент страдает, если чувствует себя покинутым и даже изгнанным из мира живущих. Одна пациентка, например, планировала дать большой ужин, а утром узнала, что ее раковая опухоль — до этого она верила, что опухоль заблокирована — дала метастазы. Она никому об этом не рассказала и дала ужин. Все это время ее не покидала страшная мысль, что боль от ее заболевания будет так нестерпима, что она не сможет быть человеком в полном смысле этого слова, и в конце концов станет неприемлемой для окружающих.

Я согласен с Кюблер-Россом (17), что вопрос не в том, говорить пациенту о его состоянии или нет, но в том, как сказать об этом открыто и честно; пациент всегда втайне догадывается о том, что он умирает, — свой приговор он видит в поведении окружающих, в том, как они шарахаются от него.

Умирание часто отдаляет людей от тех, кому они наиболее близки. Они покровительственным тоном или с веселым видом подбадривают своих друзей. Они избегают разговоров на тему болезни и между ними и «живущими» образуется широкая пропасть. Доктора часто держат пациентов с запушенными формами рака на психологической дистанции, возможно, пытаясь справиться со страхом своей собственной смерти, с чувством вины, беспомощности и пониманием ограниченности своих возможностей. В конце концов, они ничего не могут поделать. А для пациента, это и то время, когда он нуждается во враче больше, чем когда-либо, и даже не в его лечении, а просто в его присутствии.

У меня перед глазами стоит ужасающее одиночество умирающих. Оно очень ярко изображено в фильме Бергмана «Крики и шепот», в котором дух недавно умершей женщины обращается к живущему с просьбой остаться с ней. Все, что им нужно — это общение, возможность потрогать других, разговаривать с ними вслух, напомнить себе, что они не только «вне», но также и «в».

Изгои. Люди часто думают, что их души огрубели, и они привыкли обходиться без полноценного человеческого общения, но это не так, у них тоже есть социальные потребности. Недавние наблюдения, проведенные в тюрьме, еще раз убедили меня во всепроникающей природе социальной потребности.

Неопытный специалист-психиатр попросил у меня консультации для своей группы, состоящей из двенадцати заключенных. Все члены этой группы были закоренелыми рецидивистами, спектр их преступлений складывался от насилия несовершеннолетних до убийства. Группа, на которую он жаловался, была медлительной и упорно сосредотачивалась на постороннем, не относящемся к группе материале. Я согласился посмотреть его группу и для начала предложил собрать социометрическую информацию путем опроса в частном порядке каждого члена группы о том, какое место с его точки зрения занимает каждый член группы по «общей популярности». (Я надеялся, что обсуждение этого вопроса заставит группу обратить внимание на самих себя.) И хотя мы планировали предварительно обсудить эти результаты друг с другом перед следующим занятием группы, неожиданные обстоятельства помешали нам сделать это. На следующем занятии терапевт, будучи энтузиастом, но по-прежнему оставаясь человеком неопытным и нечувствительным к социальным потребностям пациентов, решил просто зачитать результаты опроса. Группа, почувствовав опасность, сразу же начала возбуждаться и очень скоро дала понять, что не желает знать результаты опроса. Несколько членов группы стали настолько горячо выступать из-за того, что могли оказаться в конце листа популярности, что терапевту пришлось отказаться от своего намерения зачитать этот документ вслух. Я предложил другой план: каждого члена группы попросили указать, чей голос в группе для него наиболее значим, и объяснить свой выбор. Это также показалось группе небезопасным, и только треть ее членов отважились сделать выбор. Тем не менее группа вышла на интерактивный уровень и проявила ту степень внимания, вовлеченности и оживления, которая раньше была недостижима. Эти люди были отвергнуты обществом, они были заключены в тюрьму, изолированы, стали изгоями. Кому-то они могли показаться бесчувственными, безжалостными и невосприимчивыми к одобрению и неодобрению других, но даже для них социальная оценка была очень значима.

Потребность в одобрении и общении с другими людьми так же характерна для тех людей, которые находятся на противоположном полюсе человеческой удачи, — для тех, кто занимает места в царстве власти, известности или богатства. Как-то мне пришлось работать в течение трех лет с очень богатой пациенткой. Главной темой для обсуждения было богатство, вбившее клин между ней и остальными людьми. Кто-нибудь ценил ее саму больше, чем ее деньги? Была ли она из тех, кого постоянно используют? Кому она могла пожаловаться на бремя счастья в двадцать миллионов долларов? Если она скрывалась или скрывала свое богатство от остальных, она чувствовала себя обманщицей. Как она могла дарить кому-то подарки, не вызывая чувства разочарования или благоговения? Нет нужды долго говорить об этом, одиночество знакомо каждому из нас. (Подобные переживания характерны и для группового терапевта. В шестой главе мы обсудим одиночество, связанное с ролью руководителя группы.)

Я уверен, что каждый групповой терапевт сталкивается с пациентами, демонстрирующими свою индифферентность по отношению к группе или свою обособленность от нее. Они говорят примерно так: «Мне все равно, что они думают или чувствуют в отношении меня. Они для меня ничто. Я не уважаю других участников». Мой опыт показывает, что, если удается удержать таких людей в группе достаточно долго, они неизбежно начинают проявлять совсем другое отношение. Они оказываются в высшей степени заинтересованными в группе. Они могут мечтать о группе, испытывать тревожность перед занятиями, а после них чувствовать такое возбуждение, которое не дает им поехать домой или заснуть ночью. Одну пациентку, сохранявшую позу индифферентности в течение многих месяцев, попросили задать группе свой заветный вопрос — вопрос, ответ на который она хотела бы получить больше всего. К удивлению присутствующих, она задала вопрос: «Как вы можете существовать со мной?» Люди недолго чувствуют свою индифферентность по отношению к другим членам группы. Пациентам скучать не приходится. Верьте в то, что они испытывают презрение, пренебрежение, страх, уныние, стыд, панику, ненависть, но не верьте в то, что они испытывают безразличие!

Подводя итог, скажем, что мы рассмотрели некоторые аспекты личностного развития, психопатологии и психиатрического лечения с точки зрения интерперсональной теории. Многие вопросы, которые мы затронули, имеют жизненно важное значение для процесса лечения в групповой терапии: понимание того, что психические заболевания являются следствием нарушений в межличностных отношениях, роли согласования оценок в лечении межличностных искажений, определение терапевтического процесса как адаптирующего преобразования межличностных отношений, все-охватность социальных потребностей человека.

КОРРЕКТИВНЫЙ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ опыт

В 1946 году Франц Александер, описывая механизм психоаналитического лечения, ввел понятие «коррективного эмоционального опыта». Он утверждал, что основным принципом лечения является то, чтобы «ставить пациента в наиболее благоприятные условия такой эмоциональной ситуации, в которой он не был в прошлом. Пациент, чтобы выздороветь, должен подвергнуться воздействию такого коррективного эмоционального опыта, который нейтрализовал бы травмирующее влияние переживания, имевшего место в прошлом» (18). Александер показывает важность эмоционального переживания — само по себе интеллектуальное прозрение недостаточно. Далее, сущность механизма лечения заключается в сопровождении взаимодействия пациента с реальностью. Пациент, проявивший аффектированное поведение в отношении аналитика вследствие переноса (или паратаксического искажения), постепенно узнает о том, что «данные реакции не соответствуют реакциям аналитика не только потому, что он (аналитик) объективен, но также потому, что он есть то, что он есть, личность со всеми своими правами. Данные реакции недопустимы во взаимоотношениях пациента и терапевта, равно как и в повседневных взаимоотношениях с другими людьми» (19).

Эти базовые принципы терапии — важность эмоционального опыта и открытие пациентом неприемлемости своих интерперсональных реакций через проверку реальности — имеют в равной степени решающее значение для успешного течения групповой терапии. Фактически группа предлагает гораздо больше возможностей для выработки коррективного эмоционального опыта в индивидуальной терапии коррективный эмоциональный опыт, значимый сам по себе, с трудом переживается из-за узости и нереалистичности взаимоотношений между пациентом и терапевтом. Александер предлагает аналитику стать актером и играть роль, чтобы создать требуемую эмоциональную атмосферу (20). Франк и Ашер (21) описали два случая коррективного эмоционального опыта, которые существенно изменили курс лечения пациентов, участвовавших в этом. В каждом из этих случаев появление критического события сопровождалось тремя терапевтическими факторами: поддержкой, эмоциональной стимуляцией и проверкой реальности. Пациенты должны были получать достаточную поддержку в группе, чтобы у них могло возникнуть желание честно выражать себя и впоследствии пройти через инцидент. Группа может существенно стимулировать проявление таких негативных позиций, как: «конкуренция за доктора, борьба за статус, разногласия среди пациентов в «теневых» и «выступающих» позициях, реакции переноса на остальных членов группы и т. д» (21). Далее, группа, основываясь на правилах искреннего выражения своих мыслей и чувств, предлагает достаточно возможностей для согласованной оценки ситуации.

В недавно проведенном исследовании (13) двадцати пациентов, успешно завершивших курс групповой терапии, я просил каждого вспомнить тот самый критический инцидент в терапии, который показался ему поворотным пунктом или стал для него наиболее полезным событием. И хотя критический инцидент не является синонимом «лечебному фактору», двое смогли найти это событие и достаточно подробно рассмотреть его. Таким образом из двадцати пациентов только двое смогли вспомнить критический инцидент, остальные восемнадцать вспомнили двадцать девять подобных инциндентов. Такой инцидент почти всегда затрагивает некоторых других членов группы, реже терапевта, и является весьма нагруженным эмоционально.

Наиболее распространенным из описанных типов инцидента, к которому относятся два описанных Франком и Ашером, является тот, когда пациент неожиданно выражает сильные чувства гнева и ненависти по отношению к другому участнику. В каждом случае отношения были восстановлены, шторм успокаивался и пациент испытывал чувство освобождения от того, что подавлялось им и долгое время не находило выхода; кроме этого, у него возрастали возможности для проведения более глубокого исследования своих взаимоотношений с другими людьми.

Общими для этих критических инцидентов были следующие моменты:

1. Пациент выразил сильный негативное чувство.

2. Это выражение чувств было для него непривычным или новым переживанием.

3. Никакой катастрофы не произошло, никто не умер, крыша не обрушилась.

4. В ходе последовавшей проверки реальности пациент понимал, что выраженный им аффект неприемлем по своей интенсивности или направлению или что предшествовавшая блокировка аффекта иррациональна по своей природе; он может получить, а может и не получить знание о причине искажения или первоначального избегания выражения своих чувств.

5. Пациент получал возможность взаимодействовать с другими более свободно и исследовать свои межличностные отношения более глубоко.

Другой наиболее распространенный тип критического инцидента также влечет за собой сильный, но, в данных случаях, позитивный аффект.

Например, шизоидный пациент выбежал из комнаты, где проходили групповые занятия, вслед за пациентом, которому было очень плохо, и успокоил его; позже он рассказывал, как во время занятий он разволновался, поняв, что кто-то нуждается в его помощи. Другие сходным образом говорили о своем «оживании» или о чувстве контакта с самим собой.

Эти инциденты имели следующие общие характеристики:

1. Пациент выразил сильный позитивный аффект, который был необычным для него.

2. Ожидаемой катастрофы не произошло: пациента не отвергли, не высмеяли, не подавили, его забота не причинила никому никакого вреда.

3. Пациент открыл прежде неизвестную ему часть самого себя, что сделало возможным для него открыть новое измерение в отношении к другим людям.

Третья, наиболее распространенная, категория критического инцидента похожа на вторую. Пациенты вспомнили инциденты, повлекшие их самораскрытие, которое способствовало еще большей вовлеченности в группу. Например, те молчаливые пациенты, которые раньше предпочитали убегать с занятий, теперь, пропустив пару занятий, не скрывали от группы, как отчаянно они хотели услышать от нее, что их не хватало, когда они отсутствовали. Другие также, в той или иной форме, открыто просили группу о помощи.

Суммируя, можно сказать, что коррективный эмоциональный опыт в групповой терапии может иметь несколько составляющих:

1. Выражение сильных эмоций, которые направлены на других, представляет риск для некоторых пациентов.

2. Групповая поддержка, достаточная для снятия фактора риска.

3. Проверка реальности, которая позволяет пациенту исследовать инцидент при помощи согласованной проверки со стороны остальных членов группы.

4. Признание неприемлемости определенных интерперсональных чувств и форм поведения или неприемлемости избегания определенного интерперсонального поведения.

5. Конечное усиление способности индивида общаться с другими людьми легко, глубоко и честно.

Эта дуальная природа терапевтического процесса является основной, и мы снова и снова будем возвращаться к ней в дальнейшем. Терапия — это и есть эмоциональный и коррективный опыт. Мы должны что-то сильно переживать, нам также необходимо разумом понимать следствия этого эмоционального переживания. Данная формулировка имеет прямое отношение к понятию «здесь-и-сейчас», — ключевому понятию групповой терапии, которое мы обсудим в середине пятой главы. А сейчас я дам только базовую предпосылку: в той же степени, в которой терапевтическая группа сосредоточивается на происходящем «здесь-и-сейчас», она расширяет свою действенность и эффективность. Но сосредоточение на «здесь-и-сейчас» (на том, что происходит в этой комнате в данное время) имеет двойное значение: члены группы по возможности самопроизвольно и открыто познают друг друга, но они еще и рефлексируют над этим познанием. Петля саморефлексии является решающей, и тогда опыт становится терапевтическим. Как мы покажем при обсуждении задач, стоящих перед терапевтом (см. главу 5), большинство групп не имеет больших затруднений, чтобы войти в эмоциональный поток «здесь-и-сейчас»; работа терапевта заключается в том, чтобы направить группу в сторону саморефлексии.

Допущение, что сильное эмоциональное переживание само по себе достаточно сильно для того, чтобы вызвать изменения, ошибочно и имеет весьма почтенный возраст. Современная динамическая психотерапия началась с этой самой ошибки, — достаточно прочесть книгу Фрейда и Брейера 1895 года по истерии (22), в которой они описали свой метод катарсического лечения. Они были убеждены, что истерия начинается с травмирующего события, на которое индивид никогда не отвечает полноценным эмоциональным переживанием. С тех пор как причиной болезни стали считать удушающий аффект, лечение стало состоять в том, чтобы дать голос мертворожденной эмоции. Это произошло незадолго до того, как Фрейд признал, что выражение эмоций хотя и необходимо, но все же не является достаточным условием для изменений. Идеи, беспечно отброшенные Фрейдом, сегодня проросли в большом количестве культовых психотерапевтических движений. В середине 1870-х, например, венское, характерное для XIX века, катарсисное лечение продолжает существовать со своими примитивными воплями, биоэнергетикой, структурной интеграцией, с многочисленными недоумками, практикующими гештальт-терапию, и несчетными групповыми лидерами.

Мои коллеги и я недавно провели интенсивное исследование процесса лечения и полученных результатов многих ультрасовременных техник (см. главу 14 с полным описанием этих исследований), и наши находки свидетельствуют в пользу дуальных, эмоционально-интеллектуальных компонентов психотерапевтического процесса.

Мы разными способами изучали отношения между опытом, приобретенным пациентом в группе, и конечным результатом лечения. Например, мы просили каждого члена ретроспективно отразить те аспекты его группового опыта, которые он считает наиболее повлиявшими на происшедшие в нем изменения. Мы также просили его во время прохождения курса в групповой терапии (в конце каждой встречи) описывать наиболее важное для него событие, происшедшее с ним на этом занятии. Когда мы сопоставили тип события с результатом, мы получили удивительные данные, которые опровергают многие бытующие стереотипы относительно главных составляющих успешного группового опыта. Хотя эмоциональные опыты (выражение и переживание сильного аффекта, самораскрытие, коммуникативный процесс) были признаны членами группы чрезвычайно важными, по этому критерию невозможно различить успешных и неуспешных членов группы. Другими словами, те члены группы, у которых не произошли позитивные изменения или даже произошли деструктивные изменения, были склонны так же высоко оценивать эмоциональные инциденты в группе, как и успешные члены группы.

Почему именно тип приобретенного опыта отличал успешных членов от неуспешных? В исследованиях выявилось ясное свидетельство того, что когнитивный компонент является основным, — успешные пациенты усвоили информацию или смогли дойти до нее самостоятельно. То обстоятельство, что все эти находки имели место в группах, возглавляемых руководителями, которые никогда не придавали большого значения интеллектуальной компоненте, говорит об их серьезности.

ГРУППА КАК СОЦИАЛЬНЫЙ МИКРОКОСМ

Свободная интерактивная группа с несколькими структурными ограничениями становится со временем микрокосмом для ее участников. Я имею в виду то, что через какое-то время пациенты начинают взаимодействовать с членами группы так же, как они взаимодействуют с другими людьми в своем окружении, чтобы создать в группе такой же межличностный универсум, к которому они привыкли.

Другими словами, пациенты начинают проявлять свое дезадаптивное поведение в группе; им нет нужды описывать свою патологию — рано или поздно они выносят ее на всеобщее обозрение.

Такое понимание в высшей степени важно для групповой терапии и образует краеугольный камень, на котором основывается все наше учение. Оно хорошо известно клиницистам, хотя у каждого терапевта выработано свое восприятие и своя интерпретация групповых событий, собственное описание, соответствующее той школе, к которой они относятся. Фрейдисты могут видеть у пациентов проявление их оральных, садистских или мазохистских потребностей по отношению к другим членам; коррекционные работники могут увидеть «хитрость», эксплуативное поведение; некоторые социальные психологи могут увидеть многочисленные выражения доминирования, аффектации или включения; студенты К. Хорни (24) могут увидеть замкнутую, покорную обстоятельствам личность, старающуюся во всем занимать уклончивую и индефферентную позицию, или высокомерно-мстительную личность, всегда и всем доказывающую свою правоту и неправоту окружающих; адлерианцы могут говорить о компенсаторном поведении больше и склонны оценивать ролевые позиции (младшая сестра, старший брат и т. д.).

Важно то, что независимо от концептуальной позиции терапевта в протоколах занятий его группы в конце концов появляются характеристики стиля социального поведения каждого ее участника. Некоторые жизненные стили заключают в себе больше возможностей для трений в межличностных отношениях и в группе проявляются быстрее других. Напри-? мер, люди сердитые, жестокие, с резкими суждениями, самоустраняющиеся, склонные к кокетству, очень быстро проявляют свои характерные черты, утверждая тем самым свой статус в группе. Их дезадаптивные социальные стереотипы поведения проявятся раньше, чем они или еще более больные пациенты смогут, например, начать использовать других, или добиваться интимных отношений, или в панике убегать. Первым делом группа работает с теми, у кого патология проявляется наиболее ярко. Некоторые стили межличностного поведения проявляются при первом же взаимодействии, другие — на первом занятии группы, в то время как третьи можно понять только через месяцы наблюдений. Развитие возможностей идентификации и лечения проявлений дезадаптивного интерперсонального поведения в пределах малой группы, рассматриваемой как микрокосм, является одной из главных задач в программе подготовки групповых психотерапевтов. Несколько клинических примеров могут сделать эти принципы более наглядными.

Знатная дама

Миссис Кейп, двадцатисемилетняя музыкантша, начала терапию, прежде всего, из-за серьезных супружеских разногласий, которые продолжались в течение семи лет. Она уже прошла длительный, но бесполезный индивидуальный курс гипнотерапии. Ее муж, как она о нем говорила, был алкоголиком, который не имел желания удовлетворять ее социально, интеллектуально или сексуально. Сейчас она ходила в группу, в которой, как и в других подобных группах, бесконечно обсуждался ее брак. Группа получила полную историю периода ухаживания, развития разногласий в семье, узнали о патологии ее мужа, о причинах, по которым она вышла за него замуж, о ее роли в этом конфликте; ей давали советы о том, как себя вести, обращаться ли в суд или временно расстаться — все было тщетным. Такой подход не только нивелирует уникальный потенциал групповой терапии, но также основывается на в высшей степени спорной предпосылке, что женитьба пациента как-то рационально оправданна. Группы, функционирующие в такой манере, не только терпят неудачу в попытке помочь герою подобных историй, но и сами оказываются деморализованными из-за своей беспомощности.

В результате анализа того, как миссис Кейп ведет себя в своей группе, открылись интересные вещи. Во-первых, обратило на себя внимание ее величественное появление с опозданием на пять или десять минут. Украшенная цветастым нарядом, она прошелестела в комнату, отпуская воздушные поцелуи, и немедленно начала говорить, игнорируя саму возможность того, что кто-то из присутствовавших мог быть прерван на середине фразы или на середине слова. Это был нарциссизм в чистом виде! Ее мировоззрение было настолько солипсистским, что она не допускала того, что жизнь в группе могла начаться до ее прибытия.

После очень небольшого количества групповых занятий миссис Кейп начала дарить в группе подарки: полной женщине она подарила перепечатку с диетой Майо; женщине, у которой были проблемы со зрением, она дала имя хорошего офтальмолога; мужчине гомосексуальной ориентации — подписку на журнал «Field and Stream» (чтобы повысить в нем мускулинность); двадцатичетырехлетней девушке — адрес разведенного приятеля. Постепенно стало ясно, что подарки просто так не дарились. Например, она вторглась во взаимоотношения между мужчиной, являющимся членом группы, и своим разведенным приятелем, устроив бесплатную вечеринку. Поступая так, она стремилась установить жесткий контроль над обоими индивидами.

Ее попытки доминирования вскоре окрасили все ее взаимодействия в группе. Наличие терапевта она воспринимала как вызов и открыто попыталась подчинить его себе. Терапевт случайно увидел ее сестру в консультации и отослал ее к компетентному терапевту, клиническому психологу.

В группе миссис Кейп поздравила его за «блестящую тактику» — направление ее сестры к психологу, поскольку он «согласился с ее укоренившимся отрицательным отношением к врачам». Сходным образом в другом случае терапевт сделал ей замечание, в ответ на которое услышал: «Как вы внимательны, что заметили тремор моих рук». Итак, терапевт вовсе не разделял предубеждений ее сестры в отношении врачей, он всего лишь отослал ее к лучшему терапевту, которого знал; он также не обращал внимания ни на какой тремор рук. Тем не менее он попал в ловушку: если он молчаливо примет посылки своей пациентки, то он и миссис Кейп станут соучастниками; с другой стороны, если он сделает заявление о том, что вовсе не был чувствителен к какому-то там дрожанию рук или к негативизму сестры, он все равно окажется в дурацком положении. В такой ситуации терапевт должен сконцентрироваться на самом процессе происходящего и прокомментировать значение и смысл попытки заманить его в психологическую ловушку (мы подробнее расскажем об адекватной технике работы терапевта в пятой главе).

Она соперничала с терапевтом и другими способами. Будучи интуитивно и интеллектуально одаренной, она стала групповым экспертом по интерпретации снов и фантазий. Между прочим, она подошла к терапевту в перерыве между занятиями, чтобы спросить, не возьмет ли он для нее книгу на свое имя в медицинской библиотеке. С одной стороны, просьба была разумной: книга (по музыкальной терапии) имела отношение к ее профессии; с другой стороны, она была лишена права пользоваться библиотекой. Как бы то ни было, в контексте того, что происходило в группе, данная просьба имела двоякий смысл: во-первых, она тем самым определяла для себя границы дозволенного, а, во-вторых, если бы добилась своего, это означало бы подтверждение того, что отныне она занимает в группе «особое место» по отношению к терапевту и другим ее участникам. Терапевт объяснил ей свои соображения и предложил обсудить их на следующем занятии. Получив отказ, она пригласила троих мужчин — членов группы — к себе домой и, заставив их дать слово держать все в тайне, организовала стриптиз и вступила в сексуальные отношения с двумя из них. С третьим, как она ни старалась, у нее ничего не получилось, потому что он оказался гомосексуалистом.

Следующее занятие было ужасным. Оно было очень напряженным, непродуктивным и демонстрировало аксиому (она будет рассмотрена нами в дальнейшем), что если обсуждение какой-то темы в группе активно избегается, значит, в ней не о чем больше разговаривать. Два дня спустя, — миссис Кейп, охваченная чувством тревожности и вины, захотела увидеться с терапевтом, которому во всем призналась. Было решено, что это дело должно быть обсуждено на следующем занятии группы. Это занятие открыла миссис Кейп, заявив: «Это день исповеди! Вперед, Чарльз!» и потом: «Твой ход, Луис!». Мужчины рассказали, как она совратила их, а позже, на этом же занятии, получили от нее критическую оценку своих сексуальных возможностей! Позже миссис Кейп неожиданно рассказала обо всем мужу, с которым не жила, и вскоре он стал угрожать мужчинам в группе, которые решили, что они больше не доверяют миссис Кейп, после чего группа голосованием исключила ее из своих рядов, — это был единственный случай в своем роде. (Она продолжила лечение с другой группой.) Сага на этом не заканчивается, но, пожалуй, мы зашли достаточно далеко, иллюстрируя группу как социальный микрокосм.

В заключение можно сказать, что миссис Кейп в полной мере проявила свою личностную патологию в групповом контексте. Проявился ее нарциссизм, потребность в лести, желание господствовать, ее садистское отношение к мужчинам — весь скорбный список ее поведенческих черт. В конце концов она стала получать отпор от мужчин, которые стали говорить о своих чувствах унижения и гнева оттого, что им пришлось ради нее «прыгать через обруч» и после этого выслушать от нее характеристику своих собственных сексуальных возможностей. Они начали говорить ей: «Неудивительно, что вас бросил муж!», «Кто хочет переспать со своей матерью?» и т. д. Женская часть группы и терапевт также разделяли их чувства о ее в высшей степени деструктивном поведении как для группы, так и для нее самой. Важнее всего для нее было бы понять, что она начала заниматься в группе людей больных, для которых помощь друг другу вызывала чувство тревожности и которым она внушила чувство расположенности и уважения к себе, а затем, в течение одного года, она причинила столько вреда окружающим, что против своего желания она стала парией, отверженной в группе, члены которой могли бы стать близкими друзьями. Ей пришлось осознать все это и отработать в ходе дальнейшей терапии, которая дала ей возможность измениться и позитивно использовать свой потенциал во взаимоотношениях с людьми.

Робкий гомосексуалист

Мистер Флэдж, двадцативосьмилетний клерк, начал лечиться, потому что почувствовал, что его жизнь «стала однообразной и застыла»; раз за разом он оказывался втянутым в «больные», не удовлетворяющие его гомосексуальные отношения; на работе он подвергался эксплуатации, но был слишком робок, чтобы отстаивать собственные интересы, и слишком тревожен и неуверен в себе, чтобы поискать работу где-нибудь еще. Его сексуальная ориентация была исключительно гомосексуальной, и он не выражал желания изменить ее.

Его участие в группе вскоре выявило характерные для него паттерны поведения. Он оживленно участвовал в обсуждении сексуальных тем и достаточно свободно рассказывал о своей сексуальной жизни, однако часто исчезал и подолгу не появлялся на занятиях группы. Мистер Фледж никогда не задавал вопросов другим пациентам и, когда появлялся на занятиях, не разделял их радости и боли; один только разговор о сексе делал его оживленным, зажигал его, заставляя забывать о скуке. Группа, встречаясь с мистером Фледжем в течение многих недель, поняла это, и однажды один из членов группы сказал ему: «Ты, во-первых, — гомосексуалист, а во-вторых, — человек». Другие члены группы согласились и в разных формах стали высказываться против примитивной, ограниченной жизни, которую мистер Фледж создал для себя. В своих отношениях с друзьями, своих беседах, своем чувстве жизни, своей шкале интересов он изолировал себя от всего, оставив только тонкую ленту человеческих переживаний.

Однажды один из членов группы сделал мистеру Фледжу унизительное замечание относительно его приятеля, с которым он видел его прогуливающимся в течение недели; после этого он сделал несколько оскорбительных выпадов о «чудаках» вообще. Мистер Фледж покраснел и ничего не ответил, инцидент был забыт, как только группа переключилась на обсуждение другой темы. Как бы то ни было, мистер Фледж пропустил следующее занятие, а во время очередной встречи сообщил, что впервые за долгие месяцы он почувствовал сильное сексуальное возбуждение и с момента последнего группового занятия был в загуле по мужским барам, паркам, турецким баням и общественным туалетам. Более того, он описал группе во всех деталях тот тип «больного» секса, которым он занимался, включая такие извращения, как копрофагия и эксцентричный садомазохистский опыт. Несмотря на то, что в группе находились взрослые опытные люди, этого они вынести не смогли и ответили ему неприязнью и отторжением. Когда мы начали анализировать происходящее, прояснились некоторые поведенческие паттерны. Мистер Фледж, вместо того, чтобы выразить свой гнев другим членам группы (допустимая цель), среагировал характерным образом. Он пустился в похождения, которые сам определил как деградацию, а затем он наказал себя еще больше, когда повел себя в группе так, что вызвал в свой адрес отторжение и презрение присутствующих. Это прозрение оказалось для мистера Фледжа решающим и было в высшей степени полезным для осознания им своей проблемы: его неспособности постоять за себя, потребовать уважения к своим правам, не дать себя эксплуатировать. Он так боялся выражать свой гнев, что стал искать символической безопасности в самодеградации. Кто будет пугать или причинять вред человеку, находящемуся на дне общества? В конце концов мистер Фледж все-таки выплеснул свой гнев в группе, направив его в нужную сторону, и выжил. Инцидент оказался решающим для него, и он смог наконец открыть новую страницу своей жизни в окружающем мире. Таким образом, основные трудности во взаимоотношениях с людьми проявились у мистера Фледжа в его взаимоотношениях с членами группы. Его отстраненность, переоценивание сексуальной стороны человеческих отношений, его боязнь самоутверждения и его само-разрушающая тенденция обращать гнев на себя самого — все это открылось в группе и стало доступно для анализа и лечения.

Мужчины, которые не могли чувствовать

Мистер Стилл пришел лечиться из-за одной, четко обрисованной проблемы: «Я хочу научиться ощутить сексуальные переживания, возбуждаемые женщиной». Заинтригованная этой драмой группа попыталась ему помочь. Они расспросили его о детстве, сексуальных привычках, фантазиях и, в конце концов, озадаченные, оставили его в покое. Но жизнь в группе продолжалась, а мистер Стилл, регулярно посещающий ее, казался особенно бесстрастным. Разговаривал он монотонно и казался полностью невосприимчивым к чужой боли. Однажды, например, одна пациентка в глубоком горе сообщила, рыдая, о своей скрываемой беременности и о том, что собирается делать криминальный аборт. Между прочим она сообщила, что попала в наркотическую зависимость. Мистер Стилл, который никак не прореагировал на ее слезы, стал подробно расспрашивать о том, какой эффект вызывает употребление марихуаны, и был озадачен, когда группа остановила его, как человека, неспособного к сочувствию. Подобных случаев было столько, что группа решила, что у него вообще нет чувств. Когда его напрямик спросили о его чувствах, он среагировал так, как если бы к нему обратились на иностранном языке. После нескольких месяцев группа сформулировала новый ответ на его часто повторяемый вопрос: «Почему я не испытываю сексуальных чувств по отношению к женщинам?» Они ответили ему тем же вопросом, но с существенной поправкой, — почему он не может испытывать хоть какие-нибудь чувства по отношению к мужчине или женщине.

Изменения в его поведении происходили очень медленно и посредством исследования его автономных выражений аффекта. Группа удивлялась частому покраснению его лица, — он описал свои желудочные спазмы, наступающие во время эмоционально нагруженных эпизодов в группе. Однажды одна очень ветреная девушка из группы назвала его «чертовым пнем» сказала, что не желает иметь дела с «душевно глухим или черствым» человеком, и пригрозила покинуть группу. Мистер Стилл сохранил бесстрастное выражение лица, сказав, что не собирается «опускаться до ее уровня». Однако на следующей неделе он рассказал группе, что после того занятия он пришел домой и заплакал как ребенок. Когда он оглядывается на пройденный курс терапии, этот момент представляется ему поворотным пунктом, постепенно он приобрел способность чувствовать и выражать сожаление, страх, гнев, как и все остальные. Его групповая роль изменилась от вежливой маски до приятного компаньона.

В другой группе Эд, сорокасемилетний инженер, пришел лечиться от одиночества и своей неспособности подружиться с кем-либо. У него не было друзей среди мужчин, были только короткие сношения с женщинами, которых он не уважал и которые неизменно отвергали его. Эд имел хорошие навыки общения, приятное чувство юмора и вначале был высоко оценен другими членами группы. Но прошло время, группа познакомилась получше, и Эд остался в одиночестве, поскольку вел себя в группе точно так же, как вел себя за ее пределами. Поведение Эда сильнее всего отличал до обидного ограниченный подход к женщинам. Его пристальный взгляд был чаще всего направлен на их груди, его внимание было целиком сосредоточено на сексуальной жизни, его советы были характерно примитивны и касались только секса. Другие мужчины в группе были для него нежеланными соперниками, он игнорировал их, месяцами не вступал с ними в общение.

Он не мог отдать кому-либо предпочтения, для него большинство людей были взаимозаменяемы. Например, одна женщина описала свою навязчимую фантазию, в которой ее приятель не приходит к ней, поскольку погибает в автомобильной катастрофе. Его реакция была следующей: он попытался убедить ее в том, что она молода и привлекательна и без труда сможет найти себе другого мужчину, по крайней мере, того же качества. Его всегда озадачивало, когда члены группы волновались по поводу временного отсутствия одного из терапевтов или, позднее, угрозы ухода терапевта. Ведь, несомненно, даже среди студентов был терапевт того же уровня компетенции. (На самом деле, он заметил перед этим стоявшую в холле женщину-психолога, которую желал бы видеть в качестве терапевта.)

Он изложил это более сжато, когда написал свои МЕТ (минимальные ежедневные требования) для любви; в свое время для группы стало ясно, что личность, к которой были бы применимы его минимальные ежедневные требования, можно считать не более релевантной, чем считать поток упорядоченным.

Таким образом была пройдена первая фаза группового терапевтического поведения: группа выявила характерные для Эда паттерны поведения. Он не относился к окружающим иначе, как к снаряжению, как к объектам для удовлетворения своих потребностей. Вскоре он в полной мере проявил в группе свою обычную одинокую социальную вселенную: оказался совершенно изолированным в группе, мужчины отвечали ему его же общей индифферентностью, женщины не возбуждались от перспективы обслуживания его МЕТ. Тех, в ком Эд нуждался более всего, он оттолкнул своим суженным сексуализированным восприятием.

ЛИЧНОСТЬ И ЕЕ ГРУППОВОЕ ОКРУЖЕНИЕ: ДИНАМИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Между членом группы и его групповым окружением происходит многообразное и скрытое взаимодействие. Он формирует свой социальный микрокосм и одновременно формируется им. Чем более спонтанно взаимодействует каждый член группы, тем более многообразным будет его окружение и тем более вероятным станет проявление его проблем.

Например, Эндрю, молодой пациент, находящийся в пограничном состоянии, поступил в группу вследствие лишающей трудоспособности депрессии и субъективного чувства дезинтеграции. Симптомы его заболевания усиливались угрозой распада маленькой коммуны, в которой он жил. Эндрю регулярно испытывал большую тревожность, когда оставался один. Долгое время он очень чувствительно воспринимал распад ядра своей семьи; годами он чувствовал свою ответственность за сохранение взрывоопасного союза. Он долго лелеял фантазию, что его свадьба повлечет за собой обновление и примирение различных семейных фракций.

В группе Эндрю ртногда неделями непрерывно работал, спокойно и с комфортом, над важной, но небольшой конфликтной областью. Периодически определенные события в группе превращали его озабоченность в настоящий пожар тревоги. Эндрю очень расстраивался, когда члены группы отсутствовали. В конце курса терапии, оглядываясь назад, он вспоминал, что испытывал настолько ошеломляющее чувство, когда кто-либо отсутствовал, что нередко не находил для себя возможности присутствовать на всей встрече целиком. Когда член группы задумывался об окончании курса, это тоже задевало Эндрю, можно было предсказать, что он окажет максимальное давление на члена группы, чтобы тот остался в ней: реальные интересы этого человека Эндрю никак не учитывал. Когда некоторые члены группы объединились и установили контакты друг с другом вне занятий группы, Эндрю встревожился за целостность группы. Он страстно желал однообразия и безопасности, но на самом деле случилось так, что именно появление незапланированных превратностей позволило проявить его конфликтную зону и войти в поток терапевтической работы.

Неверно было бы считать, что только сама малая группа составляет тот микрокосм, в котором дезадаптивное поведение членов группы ясно прослеживается, так как, кроме этого, она становится лабораторией, в которой индивид может, часто с большой ясностью, понять динамику своего поведения. Терапевт видит не только поведение, но также события, которые инициируют его, и иногда, что более важно, реакции окружающих.

Леонард вступил в группу с большой проблемой — он откладывал дела со дня на день. Это явление рассматривалось и как проблема, и как ее объяснение. Она «объяснила» его неудачи — профессиональные и социальные, она «объяснила» его обескураженность, депрессию и алкоголизм. А еще она была объяснением, которое затемняло настоящее объяснение. В группе мы хорошо познакомились с пассивностью Леонарда. Она служила ему главным способом сопротивления, когда все другие способы не действовали. Когда члены группы хорошо поработали с Леонардом и когда открылось, что часть его невротического характера созрела для коррекции, Леонард нашел способы задержать работу группы. «Я не хочу, чтобы группа меня сегодня волновала. Эта новая работа для меня — или пан, или пропал. Я распят. Не надо раскачивать лодку. После последнего занятия это моя первая выпивка за месяцы» и т. д. Вариаций было очень много, но тема была одной и той же.

Однажды Леонард объявил о своем решительном шаге, к которому долго готовился, он оставил одну работу и устроился на другую, — учителем. Оставалось сделать всего лишь одно усилие — получить удостоверение учителя, а для этого надо было заполнить форму заявления, что заняло бы часа два. И он не мог сделать это! Он тянул до последнего, пока время для этого практически не истекло; оставался всего один день, когда он сообщил группе о крайнем сроке и начал жаловаться на жестокость своего личного демона — медлительности. Каждый человек в группе, включая терапевтов, почувствовал сильное желание усадить Леонарда на чьи-нибудь колени, вложить ему в пальцы ручку и водить его рукой, заполняя форму заявления. И одна пациентка, наиболее склонная к опеке, сделала в точности следующее: она забрала его домой, покормила и, как в школе, вместе с ним заполнила форму заявления.

Когда мы проанализировали случившееся, мы увидели в его медлительности то, что за ней скрывалось: жалобная мольба о потерянной матери. Многое стало на свои места: депрессии Леонарда (другой вид мольбы о любви, даже более отчаянный), его алкоголизм и обжорство.

Главная мысль, я думаю, достаточно ясна: если группа является настолько опекающей, что ее члены бессознательно могут вести себя вполне беспечно, они будут весьма быстро распространять свою патологию на группу. Кроме этого, в проявлении жизненных драм на групповых занятиях подготовленный наблюдатель имеет уникальную возможность понять динамику поведения пациентов.

УЗНАВАНИЕ МОДЕЛЕЙ ПОВЕДЕНИЯ

В СОЦИАЛЬНОМ МИКРОКОСМЕ

Заметим, что в случае с Леонардо поворотным моментом стала эмоциональная реакция членов группы и ее руководителей. Эти эмоциональные отклики правильны и необходимы: их нельзя упускать, или недооценивать. Когда терапевт или другие члены группы сердиты на пациента или чувствуют, что их используют, высасывают из них соки, или, что они плывут по течению, или испуганы, или скучают, или готовы заплакать, или испытывают какое-либо другое чувство из бесконечного списка того, что один человек может чувствовать по отношению к другому, это — факты, это — частички правды о других личностях, и относиться к этому надо самым серьезным образом. Если чувства, вызванные в других, являются сильно несоответствующими тем, которые пациент хотел бы вызвать в окружающих, или если чувства, даже желаемые, как в случае с Леонардо, все больше подавляются, значит, в этой области лежит важная часть проблем пациента и именно на этот феномен терапевт должен обратить свое внимание.

В этом тезисе много внутренних противоречий. Наиболее очевидной является то, что сильный эмоциональный ответ часто связан не с патологией субъекта, но с патологией респондента. Если, например, Джон, самоуверенный, настойчивый мужчина, пробуждает сильные чувства зависти, или горького негодования, или какие-то иные ощущения в Эдварде, едва ли можно сделать заключение, что такой ответ является отражением патологии Джона. Таким образом терапевт ищет подтверждающие свидетельства, смотрит на реакцию других членов группы, отмечает повторяющиеся в течение определенного периода времени модели. и, что существенно, терапевт проверяет свои собственные эмоциональные реакции.

Нельзя не учитывать реакции даже очень больных пациентов. Во-первых. их реакции по-прежнему содержат важную информацию о субъекте: даже в выраженном иррациональном ответе содержится реальное зерно. Далее, больной пациент может быть ценным, точным источником ответных реакций в любое время (ни один индивид не может быть сверхконфликтным во всех сферах). И последнее, идиосинкратическая реакция содержит много информации о респонденте. Этот последний пункт очень важен, поскольку приводит к основному постулату в работе — аксиоме — группового терапевта: в широком смысле каждый в группе поставлен в условия одних и тех же раздражителей, поэтому различие реакций среди членов группы должно объясняться разным значением этих раздражителей для каждой личности. Например, каждый в группе может предстать перед одной и той же личностью, склонной к единоличному нераздельному господству. Члены группы, сообразно своему характеру, будут очень по-разному реагировать на эту личность в диапазоне от раболепной покорности до бессильной ярости и далее — до эффективного сопротивления. Итак, относительно определенных структурных аспектов групповых занятий можно сказать члены группы совершенно по-разному реагируют на разделение группы, на внимание терапевта, на самораскрытие или на помощь остальным. Не правда ли, здесь это более очевидно, чем в явлении переноса, в реакциях на терапевта; один и тот же терапевт будет восприниматься разными членами группы как теплый, холодный, отвергающий или принимающий. Понимание того, на чем основываются эти разнообразные реакции, всегда дает богатый материал для терапевтического процесса.

Нередко концепция социального микрокосма вызывает у пациентов протест. Они могут утверждать, что, хотя они и ведут себя в группе в определенной манере, такое поведение нетипично для них и даже в малой степени не отражает их обычного поведения. Или что данная группа необычайно настойчиво пытается представить его странным субъектом. Или даже, что групповая терапия нереальна, что это искусственный, выдуманный опыт, больше искажающий, чем отражающий их реальное поведение. Для вновь испеченных терапевтов эти аргументы могут показаться неопровержимыми и даже убедительными, но на самом деле они неверны. Только в одном смысле группа является «искусственной»: участники не ищут здесь себе друзей, ни один из них не является более значимым, чем другие; они не живут, не работают, не едят вместе; они встречаются в специализированном служебном помещении на девяносто минут раз или два раза в неделю; конец их взаимоотношений заложен в социальным соглашении, заключаемом в самом начале.

Говоря об этом, я часто вспоминаю Ерла и Маргариту, двух пациентов, когда-то занимавшихся у меня в группе. Ерл уже четыре месяца был членом группы, когда в группе появилась Маргарита. Им было стыдно смотреть друг на друга с тех пор, как они, месяц назад, случайно встретившись в поездке, организованной Клубом Сиерры, вступили в «близкие» отношения друг с другом. Теперь они не хотели быть в одной группе. Для Ерла Маргарита была глупой пустой девчонкой, «бестолковой задницей», как он позднее сказал об этом в группе. Для Маргариты Ерл был тупым ничтожеством, тем, чей пенис она использовала, чтобы досадить своему мужу. Они проработали вместе в группе около года, встречаясь на занятиях раз в неделю. В течение этого времени они узнали друг друга действительно близко, в полном смысле этого слова; они делились своими самыми глубокими чувствами, они выдержали несколько свирепых, ожесточенных сражений, они помогли друг другу избавиться от суицидной депрессии, не раз плакались друг другу. И какой мир был «реальным», а какой искусственным?

Парадоксально, но группа может быть гораздо более «реальной», чем внешний мир. В группе нет социальных, престижных или сексуальных игр; участники вместе проходят через жизненно важный опыт; искажающие реальность маски снимаются, как только члены группы становятся честны друг с другом. Много раз я слышал, как члены группы говорили: «Я никогда никому раньше не рассказывал об этом». Они не остаются чужими друг другу, совсем наоборот, — эти люди, проработав в группе, глубоко и полно понимают друг друга. Психологическая реальность это не то же самое, что физическая реальность. Психологически они провели друг с другом бесконечно больше времени, чем одна-две встречи в неделю, когда их физические тела находились в одной и той же комнате для занятий.

ОБЗОР

Давайте теперь вернемся к первоначальной задаче этой главы: определению и описанию лечебного фактора «интерперсональное влияние». Все необходимые предпосылки были сформулированы и описаны нами в подразделах:

1. Значимость межличностных отношений.

2. Коррективный эмоциональный опыт.

3. Группа как социальный микрокосм.

Если эти принципы организовать в логическую последовательность, механизм интерперсонального влияния, как лечебный фактор, станет более очевиден.

1. Учение о человеческом поведении есть учение о межличностных отношениях. Психиатрическая симптоматика имеет свое происхождение и свое современное выражение в нарушениях межличностных отношений.

2. Психотерапевтическая группа, защищенная строгими структурными ограничениями, эволюционирует в социальный микрокосм, уменьшенную модель социальной вселенной каждого пациента, и обеспечивает его развитие.

3. Члены группы через совместную проверку и самонаблюдение познают важные аспекты своего социального поведения: свои силы, свои пределы, свои паратаксические искажения и свое дезадаптивное поведение, вызывающее отрицательную реакцию окружающих. В про-шлом пациент участвовал в сериях ужасных групповых опытов, в которых он подвергался отторжению и, вследствие этого, постепенно формировал в себе заниженную самооценку. Он не мог извлечь урока из этих опытов, потому что другие члены группы, чувствуя его общую незащищенность и действуя в соответствии с правилами этикета, управляющими социальными взаимодействиями, не могли с ним общаться по причине его отторжения. Он не мог научиться находить различие между объективизированными аспектами своего поведения и образом себя самого в объективной целостности. Группа терапии, поддерживая постоянную обратную связь с пациентом, делает такое различение возможным.

4. Имеет место следующая последовательность развития межличностных отношений:

А. Член группы актуализирует свои поведенческие паттерны.

Б. Через взаимодействие и самонаблюдение он:

1) оценивает природу своего поведения;

2) оценивает воздействие своего поведения на:

(а) чувства окружающих;

(б) мнение других о нем;

(в) свое мнение о себе.

5. Полностью осознав эти следствия, он начинает понимать, что он ответственен за это, что он — автор своего социального мира.

6. Когда он полностью и глубоко осознает свою ответственность за свой мир взаимоотношений, он может приступать к достижению того, что венчает это открытие: с тех пор как он создал свой мир, только он один может и должен изменить его.

7. Глубина и значимость такого осознания прямо пропорциональна совокупности аффектов, ассоциирующихся с этой последовательностью. Чем более реален и эмоционально насыщен опыт, тем более сильным является воздействие; чем более объективизирован и ин-теллектуализирован опыт, тем менее эффективно его изучение.

8. В результате этого осознания пациент может постепенно менять или резко принять новые формы поведения и самовыражения. Вероятность, что перемены наступят, зависит от:

(а) мотивации пациента к переменам, величины дискомфорта и неудовлетворенности, связанные с имеющими у него место моделями поведения;

(б) степени вовлеченности пациента в группу, его потребности в одобрении со стороны группы, его уважения к другим членам группы, их приятия;

(в) ригидности структуры характера пациента и его социального стиля.

9. Изменение поведения может породить новый цикл интерперсонального познания через самонаблюдение и ответную реакцию других членов группы. Кроме этого, пациент начинает осознавать, что страх несчастий, который до сих пор не давал ему вести себя по-новому, был иррационален; его новое поведение не влечет за собой таких несчастий, как смерть, разрушение, потери, высмеивание или подавление.

10. Концепция социального микрокосма является двунаправленной: поведение пациента вне группы постепенно начинает проявляться в группе, а поведение, к которому он в конце концов приходит в группе, начинает выноситься им в социальное окружение, и изменения начинают проявляться в его межличностном поведении вне группы.

11. Постепенно в изменениях начинает проявляться адаптивная спираль, сперва внутри группы, а затем и вне нее. По мере того как межличностные нарушения у пациента уменьшаются, его возможности формировать нормальные взаимоотношения растут. Социальная тревожность становится меньше, самооценка поднимается, у пациента более нет нужды заниматься самоугнетением; окружающие отвечают позитивно на такое поведение и все больше показывают пациенту свое одобрение и приятие, которые в свою очередь увеличивают самооценку и стимулируют дальнейшие изменения. В конце концов, адаптивная спираль становится настолько автономной и эффективной, что профессиональная терапия оказывается больше не нужна.

Каждый из этих шагов требует конкретного участия терапевта. От терапевта здесь требуются различные поведенческие установки: предложение специфического общения, поощрение самонаблюдения, прояснение понятия ответственности, поощрение предприимчивости, избавление от фантазий на тему несчастных последствий, подкрепление переноса учебы в социальное окружение вне группы и т. д. Каждая из этих задач и техник будет полностью рассмотрена в пятой главе.

Перед тем как завершить исследование интерперсонального влияния в качестве лечебного фактора, я хочу обратить внимание на два понятия, которые достойны следующего обсуждения. «Перенос» и «инсайт» играют слишком важную роль в большинстве формулировок терапевтического процесса, чтобы не прояснить их специально. Я очень доверяю этим понятиям в моей терапевтической работе и не собираюсь их игнорировать. Все, что я сделал в этой главе, так это ввел их в механизм интерперсонального влияния.

Перенос — это специфическая форма искажения межличностного восприятия. В индивидуальной психотерапии выявление этого искажения и работа над ним имеет сверхважное значение. В групповой терапии работа над межличностными искажениями имеет, как мы видели, не меньшее значение; уровень искажений здесь существенно выше, их разнообразие — больше. Работа над искажениями в восприятии пациента личности терапевта становится всего лишь одной из целой серии искажений, которые должны быть проработаны пациентом.

Для многих пациентов, возможно для большинства, то отношение — самое главное для проработки с той поры, как терапевт становится живой персонификацией всех родительских образов, учителей, властей и установленных традиций. Но для большинства пациентов этим дело не ограничивается. Пациенты могут исследовать свои соревновательные усилия в направлении равных себе, их конфликтов в сферах утверждения, интимности, сексуальности, щедрости, алчности, зависти. В скудных исследованиях (25, 26, 27) по данной теме отмечается, что многие члены группы ставят проработку своих отношений с другими участниками выше, чем проработку отношений с лидерами. Мы опишем это более подробно в шестой главе.

Инсайт отрицает точное описание, это не целостное понятие. Я предпочитаю использовать его в наиболее общем смысле, включающем в себя прояснение, объяснение и освобождение. Инсайт происходит, когда индивид открывает что-то важное о самом себе — о своем поведении, системе мотивации, мире фантазий или о своем бессознательном.

В процессе групповой терапии, у пациентов может произойти инсайт, по крайней мере, на четырех разных уровнях:

1. Пациенты могут получить более объективную картину своего социального поведения. Они могут для первого раза узнать — как они выглядят в глазах других людей, как проявляют себя в межличностных отношениях. Выглядят ли они напряженными, теплыми, отчужденными, обольстительными, резкими и т. д.?

2. Перед пациентами может открыться некое понимание того, что они делают с другими людьми. Если на первом уровне они узнают как окружающие видят отдельные моменты их отчаянного поведения, то на втором уровне инсайта они изучают свое воздействие на окружающих в течение длительного периода времени. Может быть, они эксплуатируют других, отвергают других, требуют постоянного восхищения от окружающих, соблазняют, а затем избегают других, всегда соревнуются с окружающими? Так ли им нужно одобрение и любовь, если их отстраненное поведение вызывает противоположную реакцию у окружающих? Что они хотят от терапевта? От других мужчин и женщин в группе?

3. Третий уровень инсайта может быть назван мотивационным инсайтом. Пациенты могут узнать, почему они делают то, что они делают с другими людьми. Отчужденные, одинокие пациенты могут начать узнавать, чего они так сильно боятся в интимных отношениях. Склонные к соревновательности, мстительные, контролирующие пациенты могут узнать о своей потребности в том, чтобы о них заботились, воспитывали их. Соблазняюще-отвергающие индивиды могут узнать больше о своей враждебности и своих подсознательных страхах. Обычной формой инсайта является открытие: некто ведет себя определенным образом из-за убеждения в том, что если бы он вел себя иначе, то случилась бы какая-нибудь катастрофа: он был бы унижен, осмеян, уничтожен, покинут, подавлен, отвергнут или, возможно, сам бы стал убийцей или сумасшедшим.

4. Четвертый уровень инсайта, генетический инсайт[4]. Через исследование истории своего развития, пациент понимает генезис своих паттернов поведения в настоящем. Теоретическая формулировка и язык, на котором сделано генетическое объяснение, во многом зависят от школы, к которой относится терапевт.

Эти четыре уровня были перечислены в порядке их появления. К несчастью, долго существовавшая концептуальная ошибка явилась результатом тенденции уравнять последовательность «повехностный-глу-бокий» с последовательностью «ступеней вывода». Более того, понятие «глубокий» отождествлялось с понятием «полный» или «хороший», а понятие «поверхностный» — с понятиями «плохой», «очевидный» и «непоследовательный». Многие поверили в то, что наиболее мудрый терапевт — тот, кто глубже интерпретирует (с точки зрения генетической перспективы) и у кого более совершенное лечение; как бы то ни было, это не свидетельство в пользу данного спора. На самом деле существует серьезный вопрос обоснованности еще более распространенных допущений о том, как детский опыт соотносится со взрослым поведением и структурой характера (28, 29, 30).

Более полное обсуждение причинности уведет нас слишком далеко от «интерперсонального влияния», но мы вернемся к более глубокому анализу этого предмета в пятой главе. Сейчас достаточно подчеркнуть, что в том, как происходит инсайт, наиболее важным является инсайт в его общем, а не генетическом смысле. На мой взгляд, интеллектуальное понимание — это один из тех смазочных материалов, который облегчает движение машины изменений. В групповой терапии «поверхностный-глубокий» (поведенческий-генетический; низкая ступень вывода — высокая ступень вывода) континуум, вне всякого сомнения, совместим с «менее лечебным — более лечебным» континуумом. В терминах степени значимости и полезности для пациента существует резкий спад между интерпретациями третьего уровня («мотивационными») и интерпретациями четвертого уровня («генетическими»). Более того, все терапевты сталкивались с пациентом, который овладел высокой степенью генетического инсайта, основанного на некоторых теориях детского развития, — фрейдовской, кляйнианской, салливановской и т. д. — и при этом не прогрессировал в терапии.

С другой стороны, очень часто клинические изменения происходят в отсутствии генетического инсайта; нет также проявленной зависимости между владением генетическим инсайтом и устойчивостью изменений. В групповой терапии мы не должны употреблять термин «глубокий» или «полный» во временном контексте: что-то, что глубоко прочувствовано или имеет большое значение или важность для пациента, может не относиться к пониманию генезиса раннего поведения.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Hamburg D. A. Emotions in Perspective of Human Evolution // Expressions of the Emotions of Man. / Ed. P. Knapp. New York: International Universities Press. 1963.

2. Bowlby J. The Nature of the Child's Tie to His Mother // Int. J. Psychoanal. 1958. 39. P. 1–23.

3. Goldschmidt W. as quoted by Hamburg D. A. Op. cit. P. 308.

4. James W. The Principles of Psychology. New York: Henry Holt, 1890. Vol. 1. P. 293.

5. Sullivan H. S. The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York: W. W. Norton, 1953.

6. Sullivan H. S. Conceptions of Modern Psychiatry. New York: W. W. Norton, 1940.

7. Mullahy P. The Contributions of Harry Stack Sullivan. New York: Hermitage House, 1952.

8. Ibid. P. 22.

9. Ibid. P. 10.

10. Sullivan H. S. Psychiatry: Introduction to the Study of Interpersonal Relations// Psychiatry. 1938. 1. P. 121–134.

11. Sullivan H. S. Conceptions of Modern Psychiatry. New York: W. W. Norton, 1940. P. 207.

12. Ibid. P. 237.

13. Yalom I. D., Tinklenberg J., Gilula Μ. Curative Factors in Group Therapy. Unpublished study.

14. Parkes С. Μ. Effects of Bereavement on Physical and Mental Health — A Study of the Medical Records of Widows //Brit. Med. 1964. 2. P. 274–279.

15. Parkes С. Μ. Recent Bereavement as a Cause of Mental Illness // Brit. J. Psychiat. 1964. P. 198–204.

16. Kraus A. S., Lilienfeld A. Μ. Some Epidemiological Aspects of the High Mortality Rate in the Young Widowed Group // J. Chron. Dis. 1959. 10. P. 207.

17. Kubler-Ross E. On Death and Dying. New York: The Macmillan Company, 1969.

18. Alexander F., French T.Psychoanalytic Therapy: Principles and Applications. New York: Ronald Press, 1946.

19. Alexander F. Unexplored Areas in Psychoanalytic Theory and Treatment // New Perspectives in Psychoanalysis Sander Rado Lectures 1957–1963/ Ed. G. Daniels. New York: Grune & Stratton, 1965. P. 75.

20. Ibid. P. 79–80.

21. Frank J., Ascher E. The Corrective Emotional Experience in Group Therapy / /Am. J. Psychiat. 1951. 108. P. 126–131.

22. Breuer J., Freud S. Studies On Hysteria. London: The Hogarth Press Limited, 1955.

24. Wassel B. B. Group Analysis. New York: Citadel Press, 1966.

25. Berzon B., Pious C., Farson R. The Therapeutic Event in Group Psychotherapy: A Study of Subjective Reports by Group Members // J. Indiv. Psychol. 1963. 19. P. 204–212.

26. Tailand G., Dark D. Evaluation of Topics in Therapy Group Discussions // J. Clin. Psychol. 1954. 1 0. P. 131–137.

27. Frank J. Some Values of Conflict in Therapeutic Groups // Croup Psychother. 1955. 8. P. 142–151.

28. Hoffman L. W., Hoffman M. (eds.) Review of Child Development Research. Vol. 1. New York: Russell Sage Foundation, 1964.

29. Hoffman L. W., Hoffman M. (eds.). Review of Child Development Research. Vol. 2. New York: Russell Sage Foundation, 1966.

30. Chodoff P. A Critique of the Freudian Theory of Infantile Sexuality // Am. J. Psychiat. 1966. 123. P. 507–518.

3. ГРУППОВАЯ СПЛОЧЕННОСТЬ

Начиная рассматривать гипотезу, что сплоченность в терапевтической группе является аналогом «отношения» в индивидуальной терапии, мы в этой главе будем иметь дело с убедительными свидетельствами того, что групповая сплоченность представляет собой лечебный фактор и что существует много способов, посредством которых групповая сплоченность оказывает свое терапевтическое влияние.

В течение десятилетий клиницисты были убеждены в том, что успешность индивидуальной терапии зависит от природы отношений между терапевтом и пациентом, пока в ходе недавних исследований не выяснилось, что эта точка зрения не подтверждается. В самом деле, Айзенк и др. (1,2) уже давно заявили, что сомневаются в эффективности психотерапия вообще, поскольку их данные показывают, что между состоянием пациентов, которых лечили, и состоянием пациентов, которых не лечили, нет существенной разницы. Поэтому они видят мало смысла в определении пределов изменчивости в так называемой успешной терапии.

В течение последних нескольких лет Берджин (3) и Труакс с Каркхаффом (2) привели данные о том, что «пациенты, проходящие психотерапию, показывают существенно большее разнообразие в индексе личностных изменений в конце терапии, чем это допускается контролем отрицательных результатов… Другими словами, терапия может приводить к улучшению или к ухудшению» (4). Некоторые психотерапевты помогают своим пациентам, в то время как остальные фактически вредят. Если усреднить случаи выздоровления у эффективно и неэффективно действующих терапевтов, получится, что только две трети пациентов получают помощь, — те же данные приводит Айзенк в отношении невротиков.

Труакс и Каркхафф продолжили эти разработки в поисках критических различий между успешными и неуспешными терапевтами (5). Проведя серии строго контролируемых занятий, они нашли, что успешные терапевты устанавливают такие отношения со своими пациентами, которые дают им «высокие уровни эмпатии, ненавязчивой теплоты и искренности» (6). Другие исследования показали: пациенты, которые нравились или думали, что нравятся терапевту, имели больше шансов добиться улучшений в терапии (7, 8).

Далее, было установлено, что качество отношений не зависит от того, к какому направлению относится убеждения индивидуального терапевта. Фидлер (9, 10), проведя серию исследований, утверждает, что эксперты-клиницисты, относящиеся к разным школам (адлерианской, фрейдистской или какой-либо другой), сходны друг с другом (и отличаются от неэкспертов в своих собственных школах) в своем понимании идеальных терапевтических отношений и в понимании природы взаимоотношений, устанавливаемых между ними и пациентами.

Таким образом, успешные терапевты вырабатывают специфический тип терапевтических взаимоотношений со своими пациентами. Более того, пациенты относят улучшение своего состояния на счет характера этих взаимоотношений (11, 12). Свидетельства решающей роли взаимоотношений в индивидуальной терапии настолько очевидны, что это заставляет нас задаться вопросом — играют ли «отношения» столь же решающую роль в групповой терапии. Очевидно, что аналог взаимоотношений пациент-терапевт в групповой терапии представляет собой более широкое понятие, включающее в себя отношение пациента к своему групповому терапевту, к другим членам группы и к группе в целом. Рискуя потерпеть семантическую неудачу, я буду рассматривать все эти факторы в рамках термина «групповая сплоченность».

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПЛОЧЕННОСТИ

Сплоченность — это много раз исследованная, но недопонятая основополагающая характеристика группы. На тему сплоченности были написаны сотни статей, во многих из них давались весьма разные определения. Как бы то ни было, существует соглашение — различать группы по совокупности имеющей место «сплоченности». Те, кто пришел к ней, с большим чувством солидарности или «чувством «мы» ценят группу более высоко и будут защищать ее от внутренних и внешних угроз; сознательное достижение, участие, взаимная помощь, защита групповых стандартов — в таких группах просматривается лучше, чем в тех, где менее развит боевой дух. Существует много методов определения сплоченности группы, где точность определения зависит от используемого метода. В данной книге сплоченность в широком смысле определяется как «результирующая всех сил, воздействующих на всех членов группы, направленная на сохранение их в группе» (13), или проще, как «привлекательность группы для ее членов» (14). Существует различие между общей групповой сплоченностью и сплоченностью отдельных ее участников (или, более точно, привлекательностью индивидов для группы). Эти виды сплоченности, конечно же, взаимозависимы, и групповая сплоченность часто вычисляется сложением уровней индивидуальной привлекательности участников для всей группы ее членов; тем не менее мы должны иметь в виду, что члены группы по-разному привлекательны для нее. В свое время мы будем ссылаться на облегчающие терапию эффекты сплоченности на уровне всей группы, в других случаях мы будем ссылаться на эффекты привлекательности отдельного участника для группы в процессе его личной терапии.

Перед тем как закончить с определениями, полезно вспомнить, что «групповая сплоченность» сама по себе не является лечебным фактором, но представляет собой предпосылку, необходимую для осуществления эффективной терапии. Когда в индивидуальной терапии мы говорим, что «отношение лечит», мы не имеем в виду того, что любви или любовного принятия достаточно, мы имеем в виду, что идеальные взаимоотношения терапевта и пациента создают условия, в которых может произойти необходимое самораскрытие пациента, его интра- и интерперсональной проверки и изучения. Подобным образом групповая сплоченность в групповой терапии усиливает развитие других важных явлений. Связь, к примеру, это не синоним взаимной привязанности и взаимопонимания, но она взаимосвязана с этими факторами. Сплоченность является тем, что определяется взаимной привязанностью участников, и тем, что в свою очередь определяет ее; члены терапевтической группы с высокой сплоченностью станут взаимодействовать друг с другом чаше, чем члены группы с низкой сплоченностью; группы, члены которых показывают высокий уровень взаимопонимания и привязанности, являются, по определению, сплоченными.

СПЛОЧЕННОСТЬ КАК ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКТОР

В ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Хотя мы и обсуждали лечебные факторы по отдельности, они в большой степени взаимозависимы. Катарсис и универсальность, например, являются частями единого процесса. Выводы, сделанные в процессе обсуждения того, что считать важным, не могут быть абсолютными — это только открытие того, что проблемы других сходны с нашими собственными, важно, что в своих проблемах мы не одиноки; проявление аффективной части чьего-то внутреннего мира и только затем принятие его окружающими, по-видимому, имеет огромное значение. На суд окружающих выносится вопрос веры пациента в то, что он отвратителен, неприемлем или нелюбим. Его защищают правовые нормы группы, группа примет индивида безотносительно к его прошлой жизни, преступлениям, или неудачам в его социальной вселенной. Девиантные (отклоняющийся от нормы. — Прим. ред.) стили жизни, история проституции, сексуальных извращений, отвратительные преступные оскорбления — все может быть принято терапевтической группой, — это подкрепляется нормами, прежде установленными в группе.

Очень часто психиатрические пациенты должны иметь несколько возможностей, чтобы разделить с кем-то свои аффекты и рассчитывать на принятие себя другими людьми. Сокращение этих возможностей может проистекать из того, что вследствие нарушений межличностного общения они мало с кем имеют близкие отношения. Далее, убежденность в отвратительности своих импульсов и фантазий делает признание еще более затруднительным. Я знал многих одиноких пациентов, которые только в группе могли установить глубокий личный контакт. Проходило всего несколько встреч, и они начинали чувствовать себя в группе «как дома» больше, чем где бы то ни было. Они могли помнить чувство принадлежности и приятия годы спустя, когда большая часть других воспоминаний стиралась из памяти. Как сказал один успешный пациент, оглядываясь на прошедшие два с половиной года терапевтической работы: «Наиболее важно было иметь группу людей, с которыми всегда можно было поговорить и которые никогда не отказали бы мне в этом. Я был частью группы, в которой было так много заботы, ненависти и любви. Мне сейчас лучше, и у меня своя жизнь, но грустно думать, что моей группы больше нет».

Некоторые пациенты описывают группу как гавань, защищающую от жизненных стрессов, как источник силы для них. Одной из причин, по которой американским военнопленным было очень плохо во время корейского конфликта, была та, что у них отняли этот источник стабильности. Китайские захватчики разрушали групповую сплоченность, методично устраняя возникающих групповых лидеров. Турки, с другой стороны, поддерживали свой дух и групповую структуру. Лидерство среди них определялось исключительно на основании военного звания и старшинства: как только устранялся один лидер, его роль тут же автоматически переходила к старшему по званию среди оставшихся.

Пациенты могут интериоризировать группу. «Как будто группа сидит за моими плечами и наблюдает за мной. Я всегда спрашиваю: «Что бы сказала группа об этом или о том?» — часто терапевтические изменения сохраняются и упрочняются из-за того, что члены группы не хотят ей навредить (14).

Членство в группе, приятие и одобрение являются наиболее важными в развитии индивида. Важность принадлежности к детским компаниям сверстников, компаниям взрослых, общинам, социальной группе едва ли возможно переоценить. Нет ничего более важного для юноши, чем быть включенным в определенную социальную группу, быть принятым в ней, и нет ничего более угнетающего, чем исключение из нее. Вспоминаются происходившие в Соединенных Штатах самоубийства «забаллотированных» членов, исключенных из некоторых сообществ, или имевшие место в Вест-Индии смерти изгнанников, отмеченных знаками вуду, которые незадолго до смерти были полностью исключены из сообщества и объявлены «умершими» вследствие наложения на них чар. Большинство психиатрических пациентов имеют обедненную групповую историю; никогда прежде они не были полноценными, неотъемлемыми, активными членами группы. Для этих пациентов само успешное общение в группе может быть лечебным.

Мы опираемся на других не только для одобрения и приятия, но также для постоянного утверждения важности нашей системы ценностей. «Когда предсказания не сбываются» (15) — это учение о религиозном культе, который предсказывал конец света. Когда судный день прошел без инцидентов, представители культа не только не испытали кризиса сомнений, но наоборот, расширили привлечение новых членов; система групповой веры для борьбы с сомнениями, по-видимому, потребовала увеличения степени интерперсонального утверждения.

Таким образом, разными путями члены терапевтической группы приходят к пониманию того огромного значения, которое они имеют друг для друга. Терапевтическая группа, воспринимавшаяся сперва как искусственная группа, которую не принимали в расчет, фактически, стала очень быстро играть важную роль. Я знаю группы, которые собирались, чтобы пережить вместе тяжелые депрессии, психозы, женитьбу, развод, аборты, самоубийство, повороты карьеры, разделить наиболее сокровенные мысли и инцест (сексуальную активность среди членов группы). Я видел, как группа оплакивала смерть одного из участников и как другая группа донесла на руках одного из членов собственной группы до больницы. Взаимоотношения часто закрепляются совместным участием в рискованных предприятиях. Как много взаимоотношений в жизни было заключено в доспехи жизненных переживаний?

ФАКТЫ

Поиск свидетельств важности групповой сплоченности в терапевтическом процессе обычно сводится к поиску документов, подтверждающих важность «отношений» в индивидуальной психотерапии. Тем не менее, существует несколько серьезных исследований, зафиксированных в литературе по групповой терапии и по испытуемым группам (см. главу 14, в которой обсуждаются группы встреч и утверждается прикладное использование их опыта для терапевтических групп).

Дикофф и Лакин (16), изучая пациентов бывшей психотерапевтической группы, обнаружили, что с точки зрения пациентов, групповая сплоченность является главной терапевтической ценностью[5]. Они обработали и категоризировали понимание пациентами лечебных факторов в их групповом опыте. Исследователи нашли, что «более половины бывших пациентов показали, что самым главным способом помощи в групповой терапии, является взаимная поддержка». Пациенты, отвергнувшие группу, чаще жаловались на отсутствие значимого социального контакта с другими членами. Те пациенты, которые сообщили об улучшениях, происшедших с ними, или выразили сожаление о необходимости расставания с группой, прежде всего склонны были:

1. Почувствовать себя принятыми другими членами группы;

2. Осознать сходство определенного рода между пациентами в группе;

3. В процессе опроса о пережитом групповом опыте сделать специфические ссылки на конкретных людей.

Авторы заключают, что групповая сплоченность сама по себе является терапевтической ценностью и существенна для увековечивания группы.

Капп и др. (17) приходят к сходному выводу после исследования сорока семи пациентов, которые занимались в двенадцати разных психотерапевтических группах в течение, по крайней, мере тринадцати месяцев. Они раздали анкеты, чтобы измерить самовосприятие личностных изменений и индивидуальных оценок степени сплоченности среди членов группы. Результаты показывают, что самовосприятие личностных изменений существенно коррелирует как с чувством вовлеченности в группу ее участников, так и с их оценками обшей групповой сплоченности. Авторы заключают, что осознанное групповое единство (сплоченность) может быть важным фактором в стимулировании личностных изменений[6].

Мои коллеги и я провели две серии исследований, которые свидетельствовали о важности сплоченности в групповом терапевтическом процессе. В одном проекте (Ялом, Тинкленберг, Гилула) (18), были исследованы двадцать успешных пациентов групповой терапии, и все лечебные факторы, описанные в этой книге, получили достаточно высокую оценку. Этот проект будет рассмотрен в деталях в следующей главе. Сейчас необходимо подчеркнуть, что пациенты ретроспективно оценивают сплоченность, как имевшую серьезное значение.

Ялом, Хоутс, Зимерберг и Ренд (19) протестировали в конце года всех пациентов (сорок человек), которые начали терапию в пяти амбулаторных группах. Степень улучшений — симптоматичских, функциональных и межличностных — получила оценку, как в ходе интервьюирования терапевтов командой оценщиков, так и по самооценочной шкале. Затем выводы были сопоставлены с множеством переменных, которые были выведены в первые три месяца терапии. Позитивные результаты в терапии коррелировали только с двумя переменными — «групповой сплоченностью» и «общей популярностью»[7].

Сплоченность была измерена на послегрупповом анкетировании каждым пациентом на седьмой и двенадцатой встречах; анкета состояла из одиннадцати вопросов (каждый отвечал по пятибальной шкале.

1. Как часто, на ваш взгляд, должна встречаться группа?

2. Насколько вам нравится ваша группа?

3. Если большинство членов вашей группы решит прекратить существование группы, покинув ее, воспользуетесь ли вы возможностью разубедить их?

4. Чувствуете ли вы, что работая с группой, вы в будущем достигнете поставленных в терапии целей?

5. Если бы вы могли заменить членов вашей группы на других, «идеальных», скольких бы вы заменили (кроме группового терапевта)?

6. Как вы чувствуете, до какой степени вы включены группой в групповую активность?

7. Как вы воспринимаете ваше участие и ваш вклад в групповую работу?

8. Как вы воспринимаете продолжительность групповых встреч?

9. Какие чувства вызывают у вас групповой терапевт(ты)?

10. Испытываете ли вы стыд, принимая участие в групповой терапии?

11. Насколько хорошо, по сравнению с другими терапевтическими группами, ваша группа работает вместе?

Те пациенты, которые были наиболее привлекательны для группы (сильная сплоченность), и которые были отмечены, как наиболее популярные, другими членами группы на шестой и двенадцатой неделях, получили лучший терапевтический результат на пятнадцатой неделе. В этом исследовании результаты об обретении популярности были соотнесены с результатами, которые давала сплоченность, что является, как мы вкратце покажем, вполне соответствующим групповой сплоченности и проливает свет на механизм, посредством которого групповая сплоченность производит изменения.

Заслуживают обсуждения и два примечательных исследования испытуемых групп. Исследование, строго проведенное Кларком и Калбертом (20), демонстрирует, что качество взаимоотношений между членами группы взаимосвязано с результатами в Т-группе, состоявшей из одиннадцати субъектов, которые встречались дважды в неделю для проведения шестидесятичетырехчасового курса. Они соотнесли результаты[8] членов группы с отношениями между ними[9]. Их результаты продемонстрировали, что участники, чаще всех вступавшие в двусторонние взаимно излечивающие отношения, показали наибольшие улучшения, происшедшие за время группового курса. При этом, уровень отношений, достигнутых с руководителем группы, оказался не связан со степенью улучшений. Авторы делают вывод, что качество отношений между членами группы является детерминантой индивидуальных изменений в групповом опыте.

Большое исследование 210 субъектов в восемнадцати взаимодействующих группах с участием десяти школ (гештальта, трансакционного анализа, НЛТ (национальная лаборатория тренинга) Т-групп, Синанон, личностного роста, Эсалена, психоанализа, марафона, психодрамы, — список неполный) было проведено Либерманом, Яломом и Майлзом (23) (см. главу 14 для детального ознакомления с этим проектом). Сплоченность оценивалась при помощи опросников тремя способами:

1. Определением критического события. Каждого участника группы просили после каждого занятия описать наиболее важное событие встречи. Все события, относящиеся к групповой аттракции, сообществу, принадлежности и т. д., просили не называть.

2. Определением сплоченности, — похожий способ описан Яломом, Хоутсом и др. (19), — опрос был организован в начале и в конце группового курса.

3. Определением «лечебного фактора», включающего измерение сплоченности, организованного в конце групповых занятий.

Результаты показали, что привлекательность для группы действительно является сильной лечебной детерминантой. Все методы продемонстрировали позитивную корреляцию между сплоченностью и результатом. Если индивид видел мало смысла в принадлежности к группе, своей привлекательности для нее, — даже если это проявлялось вначале группового курса, — было мало надежды на то, что он получит пользу от групповых занятий, и высока вероятность того, что конечный результат будет отрицательным. Более того, группы с высоким уровнем сплоченности имеют существенно более высокие результаты, чем группы со слабой сплоченностью.

РЕЗЮМЕ

Мы ссылались на свидетельства пациентов групповой терапии, считающих групповую сплоченность главным фактором, определяющим приобретение позитивного опыта в группе. Существуют попытки доказать, что самосознаваемый позитивный терапевтический результат связан с привлекательностью индивида для группы. Индивиды с позитивным результатом имели больше взаимно удовлетворяющих межличностных отношений в группе. Позитивный результат у пациента связан с привлекательностью индивида для группы, а также с его популярностью в группе, т. е. факторами, относящимися к групповой поддержке и принятию. Сплоченные группы в любом случае показывают лучшие результаты. И хотя еще нужны контрольные исследования, все эти открытия, собранные вместе, подтверждают идею, что групповая сплоченность является важной детерминантой позитивного терапевтического результата.

И наконец, кроме этих прямых доказательств, имеются весомые косвенные свидетельства, полученные в результате исследований других типов групп. Эти исследования показывают, что при решении лабораторных задач, группы, повысившие свою сплоченность, получают результаты, которые можно рассматривать как факторы, существенно влияющие на итог лечения. Например, групповая сплоченность проявляется в лучших групповых достижениях, активном участии членов группы, развитой сензитивности участников и многом другом. Мы рассмотрим эти факты в деталях, чтобы определить механизм, через который повышение сплоченности способствует терапевтическим изменениям.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Вступление

В оставшейся части этой главы мы обсудим различные пути воздействия сплоченности на перемены в группе. Как принятие в группу, групповая поддержка, интерперсоанльное групповое доверие и приятие помогают больному? Безусловно, для этого нужно больше, чем простая поддержка или приятие; терапевты уже в начале своей карьеры узнают, что любви недостаточно, что терапия не заключается просто в формировании условий для проявления аффектов у пациента. И хотя, отношение играет решающую роль, терапия состоит не только в том, чтобы честно и дружелюбно относиться к пациенту. Отношение создает благоприятные условия для других процессов, которые должны быть приведены в движение. Что это за процессы? И насколько они важны? Мы исследуем эти вопросы с разных точек зрения, все или некоторые из которых могут быть актуальны для данного пациента.

Возможно, никто так глубоко не исследовал терапевтические отношения, как Карл Роджерс. Давайте начнем наше исследование с рассмотрения его взглядов о способе действия терапевтических отношений в индивидуальной терапии. В своем наиболее систематическом описании процесса терапии (24), Роджерс утверждает, что когда созданы условия для построения идеальных отношений между терапевтом и пациентом, приводится в действие следующий процесс:

— Пациент все больше раскрепощается в выражении своих чувств.

— Он начинает оценивать реальность и становится более разборчивым в своих чувствах и восприятии своего окружения, себя самого, других людей и своих переживаний.

— Он все больше осознает несоответствие между своим опытом и пониманием своего «я».

— Он начинает воспринимать то, что прежде отрицалось или искажалось его сознанием.

— Его понимание себя, которое теперь включает ранее искажаемые или отрицаемые аспекты, становится более соответствующим его опыту.

— Он без всяких опасений становится более способным к восприятию безусловно позитивной оценки терапевта и к восприятию безусловно позитивной самооценки.

— Он все больше ощущает себя в центре настоящей оценки, достойным внимания или переживаний.

— Он начинает воспринимать свой опыт не с точки зрения оценки его окружающими, а прежде всего с точки зрения того, насколько эффективно этот опыт ускоряет его собственное развитие.

Центральной в воззрениях Роджерса является формулировка «актуализирующей тенденции», — внутреннего стремления организма к расширению и саморазвитию. Терапевт в индивидуальной и групповой терапии действует как персона, которая облегчает саморасширение, помогает создавать благоприятные для нее условия. Первой задачей индивида является самопознание; он должен осознать те чувства и опыт, которые раньше не были осознаны. Эта задача является всеобщей в динамической психотерапии. Хорни (25), например, подчеркивает потребность индивида в самопознании и самореализации, утверждая, что задачей терапевта является устранение препятствий, лежащих на пути этих автономных процессов. Существуют некоторые экспериментальные доказательства того, что хороший контакт в индивидуальной терапии и сплоченность в групповой терапии побуждают индивида к дальнейшему самопознанию. Например, Труакс (26), изучая сорок пять госпитализированных пациентов в трех гетерогенных группах, показал, что пациенты в сплоченных группах наиболее склонны участвовать в глубоком и расширяющемся самопознании (измерено по шкале Роджерса-Раблена (21)).

Последние несколько лет Роджерс все больше интересовался групповым опытом как терапевтическим фактором и, хотя, его видение факторов, стимулирующих развитие в группах, сходно с его пониманием факторов в индивидуальной терапии, он отмечал, что существуют дополнительные сильнодействующие факторы, связанные с образованием групп. Он подчеркивает, например, что приятие друг друга членами группы, их взаимопонимание может иметь более сильное лечебное воздействие, чем приятие и понимание со стороны терапевта. Ведь другие участники группы не должны заботиться, не должны понимать, им не платят за это, это не является их работой (27). Приятие «на равных» регулярно происходит в детстве, но многие пациенты воспринимают оценку себя другими членами группы как жизненно важную. В современном американском обществе мы протянули иерархию потребностей (28) от потребностей, связанных с выживанием, к эмоциональным потребностям. Современный человек, утонувший в роскоши, задает вопрос: «С кем лично я могу быть?» С крушением развитой семейной ячейки и личной изоляцией в современной жизни, эта проблема становится очень серьезной. Близкие отношения, развиваемые в группе, могут рассматриваться как форпост противодействия культуре, «которая склонна к дегуманизации индивида и дегуманизации наших человеческих отношений» (29). Роджерс считает, что глубоко прочувствованные человеческие переживания в группе могут иметь огромное значение для пациента; даже если нет видимого улучшения, и отсутствуют заметные изменения в поведении, пациент может ощущать, что становится человечнее, богаче на личностном уровне и что в нем развивается внутренняя диалогичность.

Взаимное приятие друг друга членами группы является решающим в групповом терапевтическом процессе, но может развиваться достаточно медленно. Приятие другими и самоприятие взаимозависимы: если само-приятие существенно зависит от приятия окружающими, то и приятие окружающих возможно только после того, как индивид сможет принять самого себя. Члены терапевтической группы могут испытывать презрение к самому себе и глубокое презрение к другим. Проявление этого можно увидеть в изначальном отказе пациента присоединиться к «сборищу придурков», или в его нежелании быть вовлеченным в группу из-за страха оказаться в водовороте несчастий. Важность самоприятия для приятия остальных была предемонстрирована в работах Рубина (30), который изучил пятьдесят пациентов до и после интенсивной двухнедельной жизни в лаборатории Т-группы и обнаружил, что увеличение степени самоприятия существенно коррелировало с увеличением степени приятия других. Эти результаты созвучны с утверждением Фромма, сделанном много лет назад, что только после того, как человек оказывается в состоянии любить себя самого, он получает возможность любить других. Я только добавлю, что только после того, как он испытает, что значит быть любимым, он сможет любить себя самого.

Хотя, мы еще не ввели сам термин, тем не менее уже начали обсуждение «самооценки» — центрального понятия в любом подходе к личностным изменениям. Гамбург (31) утверждает, что все индивиды, стремящиеся к психическому здоровью, сталкиваются с двумя очень важными проблемами: 1) трудностями в установлении и поддерживании значимых межличностных отношений; 2) трудностями поддержания чувства личностной ценности (самооценки). Трудно обсуждать эти две взаимозависимые сферы, как отдельные, но поскольку мы в предыдущей главе останавливались достаточно подробно на установлении межличностных отношений, то сейчас мы сконцентрируемся на самооценке.

В научном обозрении и анализе идентичности и оценки, которое мы взяли за основу, Миллер (32) подчеркивает взаимную зависимость между самооценкой (оценкой индивидом своего идентичности) и публичной оценкой (групповой оценкой достоинства того аспекта его самоопределения, который имеет отношение к данной конкретной группе). Самооценка соотносится с пониманием индивида того, что он на самом деле любит, что он по-настоящему ценит, и неразрывно связана переживанием социальных отношений. Вспомним утверждение Салливана: «»Я», можно сказать, сделано из отраженных оценок» (33). Индивид рассматривает и оценивает себя так, как его рассматривают и оценивают другие. Вследствие соотнесенности жизненных переживаний индивида, он интериоризирует определенные отношения и учится оценивать себя в какой-то степени независимо. Но он всегда он более или менее озабочен тем, как общество оценивает его, и подвержен влиянию общественной оценки — оценки, даваемой ему группами, к которым он принадлежит.

Насколько человек подвержен влиянию общественной оценки в группе и насколько он склонен пользоваться предложенными групповыми рамками и оценками, зависит от нескольких факторов: значимости группы для него, частоты и специфичности воздействия на него группы в аспекте его общественной оценки, и от того, насколько его задевают неудобные вопросы. (Вероятно, в терапевтических группах намеки являются очень действенным средством, поскольку могут задевать ядро идентичности пациента.) Другими словами, чем больше группа взаимодействует с ним, тем более он подписывается под групповыми ценностями, тем более он будет склонен соглашаться с суждениями группы.

Система: самооценка — общественная оценка, таким образом, близко соотносится с понятием групповой сплоченности. Мы говорили, что степень группового влияния на самооценку является производной от их взаимозависимости. Чем привлекательнее индивид для группы, тем более он уважает суждения группы и стремится к ней, тем ближе к сердцу он будет принимать любые противоречия между полученной общественной оценкой и своей самооценкой. Эти противоречия будут вызывать у индивида состояние диссонанса, и он будет предпринимать шаги, чтобы устранить его.

Если это противоречие влияет негативно, если группа оценивает его менее высоко, чем он сам оценивает себя, то как он может разрешить это противоречие? Индивид может попытаться невоспринимать, отрицать или искажать групповую оценку. В терапевтических группах такое развитие событий ведет к замкнутому кругу. Низкая общественная оценка индивида человека, связанная с его отказом от участия в выполнении групповой задачи, его готовность обороняться и любое усугубление проблем общения приведут к еще большему снижению общественной оценки. В конце концов, групповое воздействие окажет свое влияние, если только он не будет использовать психотические механизмы, искажающие реальность.

Другой, более распространенный метод разрешения противоречия — обесценивание группы. Например, индивид может вообразить, что это искусственная группа, или, что она состоит из очень больных людей, и попытается сравнить ее с другой группой (например, социальной, или профессиональной группой), которая может оценивать его иначе. Эта последовательность, характеризующая историю «групповых девиантов», описываемую в главе 7, обычно приводит к выходу из группы.

Последний и терапевтический метод разрешения противоречия для индивида заключается в том, чтобы попытаться поднять полученную общественную оценку, изменив то, что подвергалось критике со стороны группы. Этот метод разрешения противоречия более вероятен, если человек очень привлекателен для группы и если противоречие между низкой общественной оценкой и более высокой самооценкой не так велико. Является ли этот последний подход — использование группового давления для изменения поведения индивида или его позиций — формой обусловливания? Не является ли он механическим, отрицающим более глубокие уровни интеграции и, поэтому, преходящим подходом?

В самом деле, групповая терапия использует обусловливающие принципы; фактически, психотерапия представляет собой во всех своих вариантах, в основном, форму обучения. Даже самые недерективные подходы используют обусловливающие техники, которые не всегда сознательно применяют терапевты (35). Пациенты узнают через открытые утверждения или через более тонкие намеки то, чего хотят от них терапевты. Как бы то ни было, эти замечания ни в коей мере не подразумевают более поверхностного подхода к поведенческим изменениям, или достижения менее стойких результатов, и они не означают дегуманизации терапевтического процесса. Нежелательное обусловливание поведения и позиций не является, на мой взгляд, ни возможным, ни эффективным, когда применяется само по себе[10]. Как я постоянно подчеркивал, все лечебные факторы, на самом деле, внутренне взаимосвязаны и должны рассматриваться как части сложного спиралевидного процесса. Поведенческие изменения и изменения позиций, независимо от их причины, вызывают другие изменения. Группа изменяет свою оценку пациента, он чувствует большее удовлетворение собой в группе и удовлетворение группой как таковой, и адаптивная спираль, описанная в предыдущей главе, начинает действовать.

Гораздо более распространеным в терапевтических группах случаем является обратное противоречие: группа оценивает индивида более высоко, чем он оценивает себя. И снова пациент, оказавшись перед лицом противоречия, будет пытаться его разрешить. В некоторых группах он может стремиться к снижению общественной оценки, проявляя неадекватное поведение. Как бы то ни было, в терапевтических группах это поведение приводит к противоположному результату — подъема общественной оценки еще выше, если проявление неадекватного поведения является искомой групповой нормой, и в дальнейшем вызывает приятие пациента группой. В ответ на это индивид может начать пересматривать и переоценивать свой заниженный уровень самооценки. Клиническая история болезни в качестве иллюстрации поможет высветить структуру этого процесса.

Миссис Энд, тридцатичетырехлетняя домохозяйка с низким эмоциональным фоном, пришла лечиться из-за чувства тревожности и вины, преследовавших ее из-за осложнившихся супружеских отношений. С клинической точки зрения ее самооценка была чрезвычайно низкой; она занимала позицию самоуничижения в отношении своего внешнего вида и в отношении своей деятельности как матери и жены. Она получила некоторое утешение от своего вступления в религиозную организацию, хотя никогда не полагала себя достаточно хорошей, чтобы общаться с «церковнослужителями» в своей общине. Она вышла замуж за мужчину, которого она считала невыносимым, но тем не менее, хорошим человеком, и определенно хорошим для нее. Только в своих сексуальных делах и, особенно, в организации, в которой она имела сексуальные контакты с несколькими мужчинами сразу, она, кажется, ожила. Только здесь она чувствовала себя привлекательной, желанной и способной дать что-то, что другим казалось ценным. Но это поведение вошло в конфликт с ее религиозными убеждениями и привело к чувству тревожности и самоуничижения.

Рассматривая группу как социальный микрокосм, терапевт вскоре заметил характерные тенденции, отразившиеся в ее поведении в группе. От нее исходили сильные сексуальные импульсы и в течение многих часов группа боролась со всеми возбуждающими поворотами, поднявшейся перед ней сексуальной дилеммы. В остальное время в группе она ни в чем не участвовала и ничего не предлагала. Она относилась к группе как к своему социальному окружению. Поскольку она не могла ассоциировать членов группы с хорошими братьями по церкви, то чувствовала, что ей нечего предложить, окружающим, кроме своих гениталий.

Ее курс терапии состоял, по большей части, в постепенном пересмотре и конечного развенчании ее веры в то, что у нее нет ничего ценного, чтобы она могла предложить окружающим. Как только она начала отвечать остальным, предлагать им свое тепло и поддержку, в обмен на их проблемы и чувства, она почувствовала себя нужной другим участникам. Противоречие между общественной оценкой и самооценкой в конце концов разрешилось повышением уровня ее самооценки. Ее поведение изменилось так, что стали возможны значимые несексуальные отношения в группе и вне нее, и они, в дальнейшем, повысили ее самооценку, тем самым, порождая адаптивную спираль.

Самооценка, общественная оценка и групповая сплоченность — факты

В работах по групповой терапии специально не исследовались отношения между общественной оценкой и изменениями в самооценке[11]. Как бы то ни было, существует несколько интересных данных по групповой популярности, синонимически близкой к общественной оценке. В ранее описанном исследовании (19) сорока пациентов групповой терапии, мы показали, что пациенты, «избранные» остальными членами как наиболее популярные, на шестой и двенадцатой неделе терапии, имели существенно лучшие терапевтические результаты, чем другие члены группы в конце срока. Таким образом, пациенты, которые имеют высокую общественную оценку в начале группового курса, могут иметь лучшие терапевтические результаты.

Чтобы понять этот феномен, исследователи изучили детерминанты популярности. Какие факторы показались им ответственными за достижение популярности в терапевтических группах? Они выделили три фактора, которые сами по себе не коррелировали с результатом, но коррелировали с популярностью, а именно:

1. Предварительное самораскрытие [12].

2. Интерперсональная совместимость[13]. Индивиды, которые имели (возможно, случайно) те межличностные потребности, которые хорошо сочетались с подобными потребностями других членов группы, стали популярными в группе.

3. Прочие социометрические оценки: члены группы, которых выбрали в приятели или в качестве коллег по работе, стали популярны в группе.

Клиническое изучение наиболее популярных и наименее популярных участников, открыло, что члены группы, выбирая популярных пациентов, отдают предпочтение молодости, образованию, умственным способностям и способности к интроспекции. Все популярные пациенты взяли на себя лидерство в группах, помогая терапевту заполнить вакуум в недавно образовавшихся группах, когда терапевт отказывался взять на себя роль традиционного лидера.

Наименее популярные пациенты, согласно нашей выборке, были негибкими, моралистинными, неспособными к интроспекции, трудно вовлекаемыми в групповую задачу. Четверо были явно девиантными в группе и быстро добились своей изоляции. Они ответили на это агрессивно, атакуя группу, закрепляя, тем самым, свою изоляцию в ней. Другие, проявлявшие шизоидный страх перед групповым процессом, остались на периферии группы, никогда не выходя на волну взаимодействия в группе.

Либерман, Ялом и Майлз, исследуя группы встреч (23), подтвердили эти выводы. Из изучения социометрических данных (когда членов группы просили проранжировать всех участников, учитывая несколько признаков) стало ясно, что наиболее влиятельными членами группы были те, чье поведение соответствовало ценностям соревнующихся групп (предприимчивости, спонтанности, открытости, самораскрытию, экспрессивности, групповой поддержке). В дальнейшем, эти участниками достигли существенно более высокого результата.

Обобщая эти открытия, можно сказать, что члены группы добиваются популярности и влияния посредством своей активной сопричастности, самораскрытия, самоизучения, эмоциональной экспрессивности и лидерского поведения. Короче, мы можем сказать, что они получают одобрение (и в конечном счете, улучшения) в группе, максимально участвуя в групповой задаче.

В чем состоит задача терапевтической группы? Большинство терапевтических групп ценят:

1. Принятие роли пациента;

2. Самораскрытие;

3. Честность в проявлении чувств, испытываемых к себе и к другим пациентам;

4. Отсутствие оборонительной позиции;

5. Интерес в приятии других;

6. Поддержка группы;

7. Личностное улучшение.

Верность этим принципам поведения поощряется группой. Как показал Хомане (39), член группы, который остается верен групповым нормам, — это тот, кого оставшаяся часть группы считает наиболее популярным и наиболее влиятельным[14].

Важно отметить, что индивид, удовлетворяющий групповым нормам, поощряется не только повышением общественной оценки, но он также пожинает и другие плоды. Например, поведение, соответствующее групповым нормам, сослужит ему добрую службу и в его взаимоотношениях вне группы. Другими словами, навыки общения, используемые индивидом в группе для достижения популярности и удержания ее, вероятно, помогут ему действовать более эффективно, решая проблемы межличностного общения вне группы. Таким образом, растущая популярность в группе имеет двоякий терапевтический эффект: влияет на самооценку и усиливает адаптационные социальные навыки.

Групповая сплоченность и посещение группы

Очевидно, что продолжительное посещение группы необходимо, но оно не является достаточным для успешного лечения. Несколько исследований показывают, что интеракционная групповая терапия, — это долгосрочная терапия, и что пациенты рано прекратившие курс терапии, получают мало пользы (19, 42, 43, 44). Более пятидесяти пациентов, из покинувших терапевтические группы в течение первых двенадцати занятий, сообщили, что они поступили так из-за стресса, который возник у них в группе. У них не было ни удовлетворения терапевтическим опытом, ни улучшения, а многие пациенты Нэша (45) почувствовали ухудшение. Пациенты, остающиеся в группе, по крайней мере, в течение нескольких месяцев, с очень большой вероятностью (85 процентов в одном из исследований) получат пользу от терапии.

Чем привлекательнее пациент для группы, тем более он будет склонен продлевать участие в терапевтической группе (46), равно как в лаборатории и в испытательных группах. (47,48). Например, Саги и др. (47) нашли существенную корреляцию между посещением занятий и групповой сплоченностью в двадцати трех студенческих организациях колледжей. Ялом и Ренд (44) исследовали связь среди сорока участников пяти терапевтических групп и обнаружили, что те, у кого связь с группой была представлена слабее всего, прекратили посещать занятия и ушли из групп в течение первых двенадцати встреч. В другом исследовании Ялом и др. (19) обнаружили, что участники, у которых была наиболее сильная связь с группой (ее определяли на шестом и двенадцатом занятии), посещали намного больше занятий в течение года.

Либерман, Ялом и Майлз предприняли изучение группы (23) и выявили высокую степень корреляции между слабой сплоченностью и конечным уходом из группы. У покинувших группу не было чувства принадлежности к ней и чаще всего они сделали это потому, что почувствовали себя отвергнутыми группой или подвергшимися нападению со стороны группы.

Зависимость между сплоченностью и сохранением членства в группе имеют следствия для всей группы в целом. Имеет значение не только то, что слабо связанные с группой участники вскоре покидают ее и не получают терапевтических результатов, но и то обстоятельство, что слабо сплоченные группы с высоким уровнем «текучки», оказываются терапевтически менее эффективными для оставшихся участников.

Стабильность членства является необходимым условием для эффективной групповой терапии. Большинство терапевтических групп в начале своего существования проходит через фазу нестабильности, когда некоторые уходят, а на их место приходят другие. Пройдя через это, группы часто вступают в длительную, стабильную фазу, во время которой и осуществляется большая часть серьезной работы. Некоторые группы приходят к этой фазе раньше, другие никогда не достигают ее. Уход из группы одних участников влечет за собой уход других, так некоторые пациенты покидают группу вскоре после того, как это сделает человек, ставший групповым лидером. В исследовании достижений групповой терапии (18), пациенты часто спонтанно начинали понимать важность стабильности состава[15]. Исследование, проведенное в стационаре, с пациентами, чьи проблемы были связаны с сексуальным насилием, и которые проходили курс групповой терапии, показали также, что поворотным, критическим фактором существенного улучшения явились стабильные отношения между терапевтом и группой (49).

Групповая сплоченность и выражение враждебности

Было бы ошибкой отождествлять сплоченность с комфортом. И хотя, в группах с высокой сплоченностью может быть сильнее выражены приятие, близкие отношения, понимание, есть свидетельства того, что в них разрешается развивать и выражать враждебность и конфликтность.

Враждебность должна выражаться открыто, иначе, постоянные и ни с кем не разделяемые, переживания враждебности будут мешать пациентам эффективно изучать друг друга. Невыражаемая враждебность просто тлеет внутри и выползает наружу самыми разными путями, ни один из которых не облегчает группового терапевтического процесса. Это трудно — продолжать честно общаться с тем, кто тебе не нравится. Не смотря на то, что соблазн избавиться от нежелательного общения и порвать отношения очень велик, особенно когда каналы общения оказываются закрытыми, всегда есть надежда на разрешение конфликта, на личностный рост и изменение позиции. Франк напоминает нам (50), что это справедливо и для уровня национальных отношений, и отношений мегагрупп, и для общения отдельных людей. Рассмотрим данные, предложенное Шерифом из своего знаменитого эксперимента (51).

Лагерь одиннадцатилетних хорошо адаптировавшихся ребят был с самого начала поделен на две группы, которые были поставлены в условия постоянного соперничества друг с другом. Вскоре каждая группа достигла высокой сплоченности, и стала испытывать по отношению к другой группе чувство глубокой враждебности. Серьезное общение между двумя группами стало невозможным. Если, к примеру, они находились рядом в обеденном зале, групповые границы оставались непроницаемыми и члены групп просто обменивались насмешками, оскорбительными выходками и плевками[16].

В терапевтическом процессе общение не должно прерываться; соперники должны продолжать вместе работать над чем-то значимым, они должны нести ответственность за свои высказывания и это вынудит их быть выше прозвищ. В этом, конечно, состоит большое отличие терапевтических групп от групп социальных, в которых конфликты часто приводят к постоянным разрывам отношений. Описание пациентами критического инцидента в терапии (см. 2 главу) часто связано с эпизодом, в котором они испытали сильный негативный аффект. Как бы то ни было, в каждом случае они оказались способны утихомирить шторм продолжить отношения (часто даже в более удовлетворяющей их манере) с другим членом группы.

Основа этих событий заключена в условиях сплоченности. Группа и ее члены должны значить друг для друга достаточно много, чтобы они могли захотеть вынести дискомфорт совместного прорабатывания конфликта. Сплоченные группы подобны семьям, в которых ведутся междоусобные войны, но для которых характерно сильное чувство преданности семье.

Если условия таковы, что конфликт может быть конструктивно разрешен с помощью группы, терапия может идти дальше разными путями. Мы уже упоминали значение катарсиса, предприимчивости, постепенного изучения, избегаемых прежде или неизвестных сторон самого себя, и признания того, что ожидавшаяся ужасная катастрофа, является химерой. Для многих пациентов важно иметь опыт того, на кого нападают. В борьбе, как полагает Франк (52), каждый может ближе познакомиться с причинами, по которым он занимает определенную позицию, и научиться противостоять давлению окружающих. Конфликт может способствовать самораскрытию, поскольку каждый стремится узнать себя получше, чтобы прояснить свою позицию. Как члены группы могут пойти дальше простого заявления о своей позиции, так они могут начать понимать прошлый и настоящий опыт других людей и видеть позицию других людей так, как ее видят эти люди; они могут начать понимать, что чья-то точка зрения может быть для них столь же приемлема, сколь приемлема для них их собственная точка зрения. Путь к рукопожатию, отработке, и в конечно счете, разрешению проблемы острой неприязни или ненависти к какой-либо личности представляет собой опыт огромной терапевтической силы.

Клиническая иллюстрация раскроет эти утверждения. Сьюзан, сорокашестилетняя руководительница частной школы, и Джин, незакончившая школу девушка, двадцати одного года, объявили друг другу жестокую войну. Сьюзан презирала Джин за ее свободный стиль жизни, за то, что она представлялась ей ленивой и легкомысленной. Джин приходила в бешенство от склонности Сьюзан ее осуждать, от ее ханжества, от ее замашек старой девы и позерства. К счастью, обе они были активными членами группы. (Здесь сыграли роль счастливые обстоятельства. Джин в течение года была одним из основных членов группы, затем вышла замуж и уехала на три месяца за границу. Как раз в это время Сьюзан вступила в группу и за время отсутствия Джин стала по-настоящему вовлечена в дела группы.)

У обоих в прошлом были проблемы с раздражительностью. В течение четырех месяцев они еле терпели друг друга, время от времени вступая в стычки (например, когда Сьюзан по-ханжески возмутилась, услышав что Джин употребляла марихуану, и когда Джин узнав о том, что Сьюзан девственница, высказала мнение, что Сьюзан — это несуразный пережиток прошлого). Была проделана большая групповая работа; они многое узнали друг о друге и, наконец, осознали жестокость взаимного осуждения. В конце концов они обе смогли понять как много они значили друг для друга и на личностном, и на символическом уровне. Джин отчаянно нуждалась в одобрении Сьюзан, Сьюзан испытывала глубокую зависть к свободе Джин, поскольку никогда не могла себе ее позволить. В процессе совместной работы обе полностью изучили природу своей ярости, они познали прежде неизвестные им стороны самих себя и приняли их, им удалось развить в себе способность к эмпатийному пониманию и приятию друг друга. Они не смогли бы вытерпеть крайне дискомфортное состояние, вызванное конфликтом, если бы не сильная сплоченность, которая, несмотря на болезненность ситуации, удержала их в группе.

Сплоченные группы не только более способны создать условия для выражения враждебности своих участников, но есть данные, что они даже больше способны выражать враждебность по отношению к своему лидеру[17]. Безотносительно к личному стилю или мастерству лидера, терапевтическая группа приходит, часто в течение первой дюжины занятий, к чувству определенной степени враждебности и раздражения в его отношении. (См. главу 10, в которой дан полный отчет по этому вопросу.) Он не удовлетворяет их созданные в воображении ожидания, он недостаточно заботлив, недостаточно директивен, он не предлагает немедленного улучшения. Если группа не выражает эти чувства открыто, могут иметь место несколько вредоносных последствий. Члены группы могут выбрать какого-нибудь козла отпущения или другого члена группы, или институт — «психиатрию» или «докторов» как объект для критики; они могут подавлять гнев, переживая в группе только вялое раздражение; короче, они могут начать устанавливать нормы, отрицающие открытое выражение раздражения. С другой стороны, это очень полезно для группы, если ее участники в состоянии выражать свою враждебность и затем видеть, что никакой непоправимой беды не происходит. Гораздо лучше, если терапевт примет эту атаку на себя, вместо какого-то другого участника, которому будет гораздо сложнее выстоять и понять происходящее. Более того, этот процесс является самоусу-губляющимся; согласованная, эффективная критика лидера, который не обороняется активно, служит дальнейшему усилению групповой сплоченности. Например, в одной группе во время восьмой встречи ее члены потратили много времени на отвлеченные темы, такие как политика, гипноз, отпуск и т. д. Как только некоторые участники явно выключились из процесса обсуждения, терапевт спросил, что делает группа. Он обратил внимание, что один из пациентов заявил, что скучает, и терапевт выразил удивление, — почему группа обсуждает скучные темы. Последовала атака на терапевта: это был первый для группы случай его критики. Каждый стал утверждать, что дискуссия ему была очень интересна; члены группы выразили непонимание, — а в чем, собственно, состоят функции терапевта; его обвинили в том, что он задал всем одно и тоже направление до того, как они начали терапию; и под конец ему сообщили, что у группы была хорошая дискуссия перед тем, как он «вмешался и переменил тему».

Группа, в ходе продолжающегося исследования, заполняла анкету после каждого занятия. Большое значение имел тот факт, что члены группы оценили данное занятие по ряду параметров как лучшее, которое они имели.

Групповая сплоченность и терапия

Исследования, проведенные в лабораторных группах и диадах, показали, что групповая сплоченность ведет к многим другим важным последствиям (55, 56). Многие из них имеют непосредственное отношение к групповому терапевтическому процессу, например, было показано, что члены сплоченных групп, в противоположность не сплоченным, будут[18]:

1. Пытаться сильнее повлиять на других членов группы (57);

2. Более подвержены влиянию других участников (58);

3. С большим желанием слушать окружающих (59) и выражать больше приятия окружающим (60);

4. Ощущать большую безопасность и меньшую напряженность в группе (61);

5. С большей готовностью участвовать во встречах (60, 62);

6. Защищать групповые нормы и оказывать большее давление на индивидов, уклоняющихся от этих норм (57, 63);

7. Менее восприимчивыми к расколу, когда кто-то выходит из группы (56).

РЕЗЮМЕ

По определению, сплоченность соотносится с привлекательностью участников для группы и для других участников. Члены сплоченных групп выражают большее приятие друг к другу, большую поддержку, более склонны к формированию значимых отношений в группе. Сплоченность представляется важным фактором в достижении успешного результата в групповой терапии. В условиях приятия и понимания, пациенты более склонны выражать и исследовать себя, осознавать и интегрировать прежде неприемлемые аспекты своего «я», и относиться к окружающим глубже. Самооценка в огромной степени зависит от роли пациента в группе со связью. Социальное поведение в огромной степени поддерживается сплоченной группой, и в конце концов, становится социально адаптированнььм для индивида — и в группе, и вне нее. Добавим, что сплоченные группы более стабильны, в них выше посещаемость и меньше выходящих из нее. Следующие данные показывает, насколько группе жизненно необходима стабильность: ранние уходы членов из группы мешают вовлеченным в нее членам получать пользу от занятий и задерживают прогресс других ее членов и группы как таковой, сплоченность благоприятствует конструктивному выражению враждебности в группе, которое может облегчить успешную терапию в нескольких направлениях.

Нам еще осталось рассмотреть причины сплоченности. В чем причины сильных и слабых связей? Что должен делать терапевт, чтобы облегчить развитие группы с сильной сплоченностью? Эти важные вопросы будут обсуждаться в главах, посвященных рассмотрению задач и техник терапевта.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Eysenck Н. J. The effect of psychotherapy // Handbook of abnormal psychology I Ed. H. J. Eysenck. New York: Basic books, 1961.

2. Truax С. B., Carkhuff R. R. Toward Effective Counseling and Psychotherapy: Training and Practice. Chicago: Aldine Publishing Co., 1967. P. 6—14.

3. Bergin A. E. The Effects of Psychotherapy: Negative Results Revisited// J. Consult. Psychol. 1963. 10. P. 244–250.

4. Truax, Carkhuff. Op. cit. P. 19.

5. Ibid. P. 25.

6. Ibid. P. 82–143.

7. Seeman J. Counselor Judgments of Therapeutic Process and Outcome // Psychotherapy and Personality Change /Eds. C. Rogers, R. Dymond. Chicago: University of Chicago Press, 1954.

8. Parloff M. B. Therapist — Patient Relationships and Outcome of Psychotherapy // J. Consult. Psychol. 1961. 25. P. 29–38.

9. Fiedler F. Factor Analyses of Psychoanalytic, Non-Directive and Adlerian Therapeutic Relationships // J.Consult.Psychol. 1951. 15. P. 32–38.

10. Fiedler F. A Comparison of Therapeutic Relationships in Psychoanalytic,Non-Directive and Adlerian Therapy / / J. Consult. Psychol. 1950. 14. P. 436–445.

ll.Strupp H., Fox R. E., Lessler K. Patients View Their Psychotherapy. Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1969.

12. Feifel H., Eells J. Patients and Therapists Assess the Same Psychotherapy // J. Consult. Psychol. 1963. 27. P. 310–318.

13. Cartwright D., Zander A. (eds.) Croup Dynamics: Research and Theory. Evanston, III: Row, Peterson, 1962. P. 74.

14. Frank J. D. Some Determinants, Manifestations and Effects of Cohesion in Therapy Groups// Int. J. Croup Psychother. 1957. 7. P. 53–62.

15. Festinger L., Riecker H. W., Schachter S. When Prophecy Fails. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1956.

16. Dickoff H., Lakin M. Patients^9 Views of Group Psychotherapy: Retrospections and Interpretations // Int. J. Croup Psychother. 1963. 13. P. 61–73.

17. Kappet F.T. at. Group Participation and Self-Perceived Personality Change //J. Nerv. Ment. Dis. 1964. 139. P. 255–265.

18. Yalom 1. D., Tinklenberg J., Gilula M. Curative Factors in Group Therapy. Unpublished study.

19. Yalom I. D., Houts P. S., Zimerberg S. M., Rand К. H. Prediction of Improvement in Group Therapy // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17. P. 159–168.

20. Dark J. B., Culbert S. A. Mutually Therapeutic Perception and Self-Awareness in a T-Group 11 J. Appl. Behav. Sci. 1965. P. 180–194.

21. Walker A. M., Rablen R. A., Rogers C. Development of a Scale to Measure Process Changes in Psychotherapy // Clin. Psychol. 1960. 16. P. 79–85.

22. Barrett-Lennard G. T. Dimensions of Therapist Response as Causal Factors in Therapeutic Change// Psychol. Monogr. 76. 1962. No. 43.

24. Rogers C. A Theory of Therapy, Personality and Interpersonal Relationships 11 Psychology: A Study of a Science / Ed. S. Koch. New York: McGraw-Hill, 1959. Vol. 3. P. 184–256.

25. Homey K. Neurosis and Human Growth. New York: W. W. Norton, 1950. P. 15.

26. Truax C. The Process of Group Therapy: Relationships between Hypothesized Therapeutic Conditions and Intrapersonal Exploration // Psychol. Monogr. 75.1961. No. 5111.

27. Rogers C. Personal communication. April. 1967.

29. Rogers C. The Process of the Basic Encounter Group. Unpublished mimeograph. Western Behavioral Science Institute. La Jolla. California. 1966.

30. Rubin 1. The Reduction of Prejudice Through Laboratory Training // J. Appl. Behav. Sci., 1967. 3. P. 29–50.

31. Hamburg D. A. Personal communication. 1965.

32. Miller D. The Study of Social Relationships: Situation, Identity, and Social Interaction // Koch. Op. cit. P. 639–737.

33. Sullivan H. S. Conceptions of Modem Psychiatry. London: Tavistock, 1955. P. 22.

34. Miller D. Op. cit. P. 696.

35. Murray E. J. A Content Analysis for Study in Psychotherapy // Psychol. Monogr. 70.1956. No. 13.

36. Lundgren D., Miller D. Identity and Behavioral Change in Training Groups // Human Relations Training News, 9. Spring 1965.

37. Jourard S. Self-Disclosure Patterns in British and American College Females // J. Soc. Psychol. 1961. 54. P. 315–320.

38. Hurley S. Self-Disclosure in Small Counseling Groups. Unpublished doctoral thesis. Michigan State University. 1967.

39. Homans G. C. The Human Croup. New York: Harcourt, Brace, 1950.

40. Bales R. F. The Equilibrium Problem in Small Groups // Small Croups: Studies in Social Interaction / Eds. A. Hare, E. Borgatta, R. F. Bales. New York: Knopf, 1962. P. 424–456.

41. Yalom 1. D., Hours P. S. Unpublished data.

42. Yalom 1. D. A Study of Group Therapy Dropouts // Arch. Gen. Psychiat. 1966.

14. P. 393–414.

43. Bach G. Intensive Croup Therapy. New York: Ronald Press, 1954.

45. Nash E., Frank J., Gliedman L., Imber S., Stone A. Some Factors Related to Patients Remaining in Group Psychotherapy // Int. J. Group Psychother. 1957. 7. P. 264–275.

46. Yalom 1. D., Rand K. Compatibility and Cohesiveness in Therapy Groups // Arch. Gen. Psychiat. 1966. 13. P. 267–276.

47. Sagi P.C., Olmstead D.W., AtalsekF. Predicting Maintenance of Membership in Small Groups // J. Ahnnrm. Soc. Psychol. 1955. 51. P. 308–311.

48. Libo L. Measuring Group Cohesiceness: Monograph. Ann Arbor. Mich.: Institute of Social Research, 1953.

49. Morgan S. W. Personal communication, 1967.

50. Frank J. Sanity and Survival: Psychological Aspects of War and Peace. New York: Vintage Books, 1968. P. 125.

51. Sherif M., Harvey O. J., White E. J., Hood W. R., Sherif C. W. Intergroup. Conflict and Cooperation: The Robbers’ Cave Experiment. Norman, Okla.: University of Oklahoma Book Exchange, 1961.

52. Frank J. Some Values of Conflict in Therapeutic Groups // J. Group Psychother. 1 955. 8. P. 142–151,

53. Pepitone A., Reichling G. Group Cohesiveness and the Expression of Hostility // Human Relations. 1955. P. 327–337.

54. Wright M. E. The Influence of Frustration Upon the Social Relations of Young Children // Character and Personality. 1943. 12. P. 111–122.

55. Cartwright D., Zander A. Group Cohesiveness: Introduction // Group Dynamics: Research and Theory. P. 69~74.

56. Goldstein A., Heller K., Sechrest L. Psychotherapy and the Psychology of Behavior Change. New York: John Wiley and Sons, 1966.

57. Schachter S. Deviation, Rejection and Communication // J. Abnorm. Soc. Psychol. 1951. 46. P. 190–207.

58. Cartwright, Zander. Op. cit. P. 89.

59. Back K. Influence Through Social Communication // J. Abnorm. Soc. Psychol. 1951. 46. P. 398–405.

60. Rasmussen G., Zander A. Group Membership and Self-Evaluation // Human Relations. 1954. 7. P. 239–251.

61. Seashore S. Croup Cohesiveness in the Industrial Work Group'. Monograph. Ann Arbor. Mich.: Institute for Social Research, 1954.

62. Goldstein et al. Op. cit. P. 329.

63. Zander A., Havelin A. Social Comparison and Intergroup Attraction cited in Cartwright, Zander. Croup Dynamics: Research and Theory. P. 94.

4. ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ. ОБЗОР

Исследование лечебных факторов в групповой терапии началось с тезиса, что описание этих факторов приведет к созданию систематического руководства по тактике и стратегии терапевта. Совокупность лечебных факторов, представленная в первой главе, я считаю, имеет познавательное значение, но еще не является формой, которую можно было бы по-настоящему применять в клинической практике. Для ясности заметим, что эти факторы были взяты как отдельные элементы, в то время как на самом деле они внутренне взаимозависимы. Я рассмотрел терапевтический процесс по частям, чтобы исследовать его, и сейчас обязан снова собрать его вместе.

Один из вопросов данной главы будет сформулирован следующим образом: как действуют лечебные факторы, при условии, что они рассматриваются не по отдельности, а как составные части динамичного процесса? Другой вопрос для обсуждения — сравнительный потенциал лечебных факторов. Очевидно, что разные факторы обладают разной ценностью. Как бы то ни было, ни один из факторов не абсолютен. Нужно учитывать множество обстоятельств. Важность тех или иных лечебных факторов зависит от вида практикуемой групповой терапии. Некоторые важны на одной стадии развития группы, в то время как другие становятся доминирующими на следующих стадиях. Даже внутри одной и той же группы разные пациенты получают пользу от разных лечебных факторов. Некоторые факторы не являются причинами изменений, поскольку они представляют собой условия для изменений; например, в первой главе описывается как внушение надежды может предупреждать раннее разочарование пациентов и сохранять их в группе до тех пор, пока не начнут проявлять себя другие, более мощные силы, нацеленные на изменения.

Наши попытки оценить и интегрировать лечебные факторы, до некоторой степени всегда останутся лишь теоретическими предположениями. Существует немного действительно полных, исчерпывающих исследований, которые демонстрируют эффективность тех или иных лечебных факторов и еще меньше исследований, освещающих вопросы, связанные с их сравнительной ценностью, или с тем, как эти факторы соотносятся друг с другом. Также и мы не можем рассчитывать, что достигнем высокой степени определенности. Я не придерживаюсь позиции исследовательского нигилизма, но считаю, что природа наших данных настолько субъективна, что это во многом делает научную методологию неприменимой. Мы должны научиться действовать эффективно несмотря на существование неопределенности, использовать все то лучшее, что дают нам исследования и клинические наблюдения и развивать обоснованную терапию, которая предлагает большую гибкость, необходимую, чтобы справляться с огромным количеством человеческих проблем.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ

ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ: ВЗГЛЯД ТЕРАПЕВТА

Многие групповые терапевты представили на суд читателей свои мнения и взгляды, касающиеся лечебных факторов групповой терапии. Обширная литература такого рода содержит множество сведений непосредственно о лечебных факторах, но в ней очень мало говорится об их сравнительной ценности. Кроме того, нам представляется, что некоторые терапевтические школы недостаточно представлены в печати; роджерианская школа, например, ввиду ее академических корней и большого числа докторских диссертаций по философии, занимает непропорционально большое место.

Корзини и Розенберг (1), в широко цитируемом обозрении, выделили ряд лечебных факторов из числа тех, что упоминались в трехстах статьях по терапии, опубликованных до 1955 года; 175 факторов были отнесены к девяти главным категориям, которые частично совпадают с выделенными и описанными мною факторами. Их категории и мои аналоги таковы:

1. Принятие (аналог «групповой сплоченности»).

2. Универсализация («универсальность»).

3. Проверка реальности (включает элементы «корректирующий анализ опыта родительской семьи» и «интерперсонального влияния»).

4. Альтруизм.

5. Перенос (включает элементы «интерперсональное влияние», «групповой сплоченности» и «имитационного поведения»).

6. Наблюдение терапии («имитационное поведение»).

7. Взаимодействие (включает элементы «интерперсонального влияния» и «сплоченности»).

8. Интеллектуализация (включает элементы «сообщение информации»);

9. Обсуждение («катарсис»).

Существенное совпадение между двумя группами лечебных факторов. подтверждает, что изложенная в данной книге система факторов носит исчерпывающий характер.

Уместно задать вопрос, — считаются ли лечебные факторы (и релевантное поведение лидера) значимыми среди практикующих групповых терапевтов; возможно, что система убеждений терапевта, очень слабо соотносится с его реальным поведением. Существует несколько интересных исследований, проливающих свет на этот вопрос.

Исследование Фридлера (2), описанное в третьей главе, показывает, что специалисты, независимо от школы, к которой они принадлежат, очень схожи друг с другом в своих отношениях к пациенту. Гейне (3), который изучал пациентов, посещавших терапевтов разных направлений (психоаналитического, адлерианского, недирективного), обнаружил, что пациенты, успешно прошедшие лечение, относят свои улучшения на счет схожих факторов, независимо от направления, к которому принадлежит терапевт. В работе Труакса и Каркхаффа (4), обсуждавшейся в третьей главе, приводятся дополнительные свидетельства в поддержку того мнения, что успешные терапевты ведут себя аналогично, когда устанавливают с пациентами теплые, дружеские, понимающие отношения. Страпп, Фокс и Лесслер, в тщательном исследовании 166 пациентов в процессе индивидуальной терапии, пришли к следующему заключению: успешные пациенты подчеркивают, что их терапевты были внимательны, теплы, почтительны, и, прежде всего, «человечны».

В своем исследовании групп встреч, Либерман, Ялом и Майлз (см. главу 14) изучали лидеров из десяти разных идеологических школ. Они внимательно наблюдали реальное поведение лидеров и открыли, что идеологическая школа (во что лидеры верят, что они говорят, о том, что они делают) имеет мало отношения к их настоящему поведению. Например, два лидера, работающие в русле трансакционного анализа были похожи друг на друга ничуть не больше, чем на остальных шестнадцать лидеров. Исследователи предложили новую классификацию лидерских стилей, основанную на реальном поведении, и обнаружили, что это новое разделение лидерских стилей коррелирует с результатами; присутствовали и такие модели лидерского поведения (например, экстенсивное обеспечение поддержки и когнитивное структурирование), которые не относились к той или иной идеологической школе, но высокой вероятностью вели к успешному результату.

Эти исследования демонстрируют, что успешные терапевты очень схожи друг с другом в некоторых пунктах, обеспечивающих им одинаково успешные результаты, и что провозглашенные различия между школами, могут быть в большей мере кажущимися, чем реальными.

Два других исследования подходят к этой теме с другой позиции и сравнивают точки зрения успешного пациента и его терапевта на факторы, ответственные за наступление успешного результата. Фейфель и Эллз (7) исследовали семьдесят три пациента и их двадцать восемь психоаналитически ориентированных терапевтов. Они нашли, что, хотя пациенты относили свое успешное лечение на счет взаимоотношений, их терапевты придали большее значение техническому мастерству и техникам.

Блайн и Макартур (8) провели детальное ретроспективное исследование психоаналитически орентированного лечения двух пациентов. Пациенты и их терапевты были проинтервьюированы и опрошены относительно факторов, которые можно было бы оценить как поворотный пункт лечения: значительные инсайты, выведение в сознание подавленного материала и т. д. Различия в мнениях пациентов и их терапевтов были поразительные. Больше всего различий касалось оценки бессознательных факторов, которые стали осознаваемыми и корреляции между детскими переживаниями и настоящими симптомами; терапевт придал большое значение этим факторам, в то время как пациент «отрицал, что эти идеи имеют отношение к терапии». Пациенты оценили личностные элементы взаимоотношений, — встречу с новым, принимающим, типом авторитарной фигуры, и изменившееся восприятие себя и других людей.

Поворотный пункт в лечении одного из пациентов ярко проиллюстрировал различия. Примерно в середине лечения у пациента обострилась тревожность и он обратился к терапевту с просьбой о немедленной встрече и получил ее. И терапевт, и пациент соглашаются, что это был критический инцидент: терапевт понял, что во время этой экстренной встречи пациент осознал вытесненный материл, связанный с эпизодами инцестуозной сексуальной игры, последовавшее освобождение и проработка эдипового материала; пациент считал, что содержание встречи не было важным, важным для него был тот факт, что терапевт встретился с ним в полночь, был заботлив и внимателен, — вот что было самым ценным с точки зрения пациента.

Эти исследования демонстрируют, что эффективные терапевты разных направлений могут дискутировать о лечебных процессах в терапии, но они похожи друг с другом в своих действиях. Терапевты и пациенты могут иметь разные взгляды на существенные факторы терапии. Хотя, многие из этих открытий получены в результате исследований индивидуальной психотерапии, весьма вероятно, что они имеют то же значение и для групповой терапии. Важно заметить, что во всех этих исследованиях, столь подробно рассмотренных здесь, есть нечто общее, что пронизывает высказывания пациентов о терапии. Они постоянно подчеркивают важность отношений с терапевтом и личностные, человеческие качества своих терапевтов. А сейчас мы перейдем к рассмотрению нескольких учений, основанных на исследовании того, как психотерапевтические группы пациентов оценивают лечебные факторы в терапевтическом процессе.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ: ВЗГЛЯД ПАЦИЕНТА

Я процитирую четыре исследования, из которых почерпнут материал для данного раздела: два исследования точек зрения пациентов в краткосрочной терапии, одно исследование членов групп встреч, и одно исследование пациентов после долгосрочной успешной групповой терапии.

Берзон и др. (9) исследовали восемнадцать членов двух амбулаторных, ограниченных во времени, терапевтических групп, которые были собраны для пятнадцати сессий. После каждой встречи пациенты заполняли вопросник, в котором они описывали эпизод, который они сочли для себя наиболее значимым. Полученные в результате описания двухсот семидесяти девяти эпизодов были рассортированы экспертами по девяти категориям, перечисленными ниже в соответствии с частотой проявления:

1. Возросшее сознание эмоциональной динамики — широкая категория, в которой субъекту «помогли обрести новые знания о себе самом, своей силе и слабости, своей модели межличностных отношений, своей мотивации и т. д.».

2. Признание сходства с остальными.

3. Чувство позитивной позиции, приятия, симпатии по отношению к другим.

4. Видение себя таким каким видят тебя другие.

5. Конгруэнтное, отчетливое или утверждающее самовыражение.

6. Обнаружение честности, мужества, открытости и выражений эмоциональности в других.

7. Чувство отзывчивости в других.

8. Чувство теплоты и близости вообще в группе.

9. Обсуждение эмоций.

Авторы отметили, что взаимодействие с другими членами группы — вот главный лечебный фактор с точки зрения респондентов; некоторые из них включили сюда и терапевтов. Межличностное общение сделало возможным для пациентов изменить образ самого себя и усвоить универсальность проблем.

Дикофф и Лакин (10) исследовали двадцать восемь бывших членов из двух групп амбулаторного лечения, которые обслуживались одним и тем же психиатром. Пациенты посетили по крайней мере одиннадцать групповых встреч. Во время полуструктурированного интервью обсуждались ретроспективные взгляды пациентов, касающиеся лечебных факторов групповой терапии. Ответы были записаны, переформулированы и рассортированы двумя экспертами по категориям, созданным a priori, на основе данных:

1. Поддержка (ослабление изоляции, универсальность, сочувствие, научение самовыражению);

2. Вытеснение (вместе с катарсисом);

3. Инструменты для действия (понимание проблем, инсайт межличностной и внутриличностной природы).

Результаты продемонстрировали, что социальная поддержка была оценена пациентами как главный терапевтический фактор. С точки зрения пациента, групповая сплоченность является не только необходимой для продолжения существования группы, но и сама по себе обладает большой терапевтической ценностью. Категория «инструменты для действия» была оценена пациентами как наименее значимая; как бы то ни было, было зафиксирована значительная корреляция между высоким вербальным IQ и выбором этой категории.

Исследование групп встреч, проведенное Либерманом, Яломом и Майлзом выяснило точки зрения членов групп на механизм изменений двумя путями: 1) выделением наиболее существенного эпизода встречи (данные собирались в конце каждой встречи); 2) выявлением механизма изменений при помощи анкеты, заполняемой в конце групповых встреч. Данное исследование очень объемное и его данные сложны, поэтому мы обобщим его и приведем основные выводы.

Данные из анкет, касающихся важных эпизодов показали, что, хотя чаще всего пациенты и называли существенными свои переживания и выражения чувств, они как таковые не имели отношения к успешному результату (интересно, что участники, у которых результат был не очень хорошим, относили переживания и выражение чувств к значимым эпизодам так же часто, как и участники с высокими показателями изменений). Это не говорит о том, что переживания не имеют никакого значения, — это означает только то, что их самих по себе недостаточно. Эмоциональные переживания и выражения необходимы для группы, так как группа в их отсутствии чувствовала бы себя угнетенной, но их недостаточно. Нужно что-то еще. То же самое можно сказать о самораскрытии и наблюдении терапии (научение путем наблюдения за другими); и то и другое само по себе не было связано с результатом, но в комбинации с определенным типом когнитивного научения, они, как оказалось, несомненно имели отношение к успешному результату.

Удивительным открытием оказалась всеобщая значимость некоторых форм познания в процессе изменений (инсайт, сбор информации о ком-то и т. д.). Удивило еще и то, что группы встреч, как правило, старались избегать «мыслительных путешествий» и это при том, что, согласно полученным данным, познание проявляло себя как существенный момент в механизме изменений.

Данные, полученные из анкет относительно механизма научения, дали основание для аналогичных выводов. Ниже перечислены четырнадцать пунктов анкеты, расположенные соответственно тому, насколько часто на них ссылались участники, получившие позитивные результаты. (Отмеченные звездочками пункты выбирались гораздо более часто участниками с успешным результатом по сравнению с теми, у кого не было изменений):

1 Обратная связь (я узнал о своем воздействии на окружающих);

2, 3, 4 (совпадение) Универсальность;

♦Полученный совет или внушения;

♦ Понимание — открытие прежде неизвестных сторон своего «я»;

5                                 ♦Сплоченность;

6, 7,8, 9 (совпадение) ♦Корректирующий анализ опыта родительской семьи;

♦Постижение через инсайт причин своей жалобы;

Катарсис;

Альтруизм;

10 Экспериментирование с новыми формами поведения;

11 Имитационное поведение;

12  Принятие меня другими, несмотря на обнаружение нелицеприятных фактов обо мне

13. Экзистенциальное;

14 [19] Внушение надежды.

Эти данные мы обсудим позже. Сейчас достаточно обратить внимание на то, что обратную связь, универсальность и катарсис выбирали чаще всего и те, кто не достиг успешных результатов. Следовательно, мы можем сделать вывод, что обратная связь, универсальность и катарсис представляют собой необходимые, но недостаточные условия для изменения. Другие пункты, такие как «инсайт», получение совета, сплоченность, и корректирующий анализ семейного опыта, представляются явными механизмами изменения.

Мы должны подходить с известной долей осторожности к оценке открытий, сделанных в ходе этих трех исследований. Исследование Берзона и исследование Дикоффа и Лакина охватывают группы, находящиеся лишь на ранней стадии развития (менее пятнадцати встреч), в то время как Либерман, Ялом и Майлз изучали группы встреч (или амбулаторных больных), существование которых ограничивалось тридцатью часами. Однако, если мы сопоставим полученные в этих исследованиях данные, то мы обнаружим их значительную внутреннюю согласованность.

Ялом, Тинкленберг и Гилула (11) исследовали лечебные факторы в работе с двенадцатью успешными долгосрочными терапевтическими группами пациентов. Это исследование будет описано более подробно, чем другие, поскольку ранее я никогда не сообщал о нем, и хочу представить его в данной книге. Это вполне вписывается в русло общего плана — обратить внимание читателя на сущность и происхождение данных, на основании' которых делаются выводы.

Исследователи обратились с просьбой к определенному числу групповых терапевтов, которые вели группы, принадлежащие к среднему социально-экономическому классу с амбулаторными больными, испытывающие невротические или характерологические проблемы, выделить наиболее успешных пациентов[19], которые недавно прошли или должны вот-вот пройти групповую терапию. Эти люди должны были иметь опыт в групповой терапии не менее восьми месяцев. Продолжительность терапии составляла от восьми до двадцати двух месяцев, средняя продолжительность терапии составляла шестнадцать месяцев. Все выбранные пациенты (20 человек) выполнили О-сортировку лечебных факторов и были проинтервьюированы тремя исследователями.

Лечебные факторы — Q-сортировка

Двенадцать категорий лечебных факторов, которые были выбраны из источников, упомянутых в данной книге[20], и пять пунктов, входящих в каждую категорию дали в целом шестьдесят пунктов, представленных в таблице 1. Каждый пункт был напечатан на карточке, размером 3x5, имеющей свой особый номер; каждому пациенту дали стопку перетасованных карточек и попросили их разложить, на семь групп, обозначенных следующим образом:

1. Наиболее полезно для меня в группе (2 карточки);

2. Чрезвычайно полезно (6 карточек);

3. Очень полезно (12 карточек);

4. Полезно (20 карточек);

5. Едва ли полезно (12 карточек);

6. Менее полезно (6 карточек);

7. Менее всего полезно для меня в группе (2 карточки)[21].

Таблица 1

Лечебные факторы

I. Альтруизм Рейт балл

1. Помощь остальным повышает мое самоуважение. 40 Т

2. Ставить потребности других выше собственных. 52 Т

3. Пренебречь собой и думать о помощи другим. 37 Т

4. Часть себя посвятить другим. 17

5. Помогать другим и стать важным в их жизни. 33 Т

II. Групповая сплоченность

6. Принадлежность к группе и принятие группой. 16

7. Продолжительные близкие контакты с другими.

8. Принятие группой несмотря на открытие нелицеприятных фактов обо мне 11Т

9. Не испытывать в дальнейшем чувств одиночества. 37 Т

10. Принадлежать к группе людей, которые понимают и принимают меня. 20 Т

III. Универсальность

11. Познание того, что я не одинок в своих проблемах: «Мы все в одной лодке». 45 Т

12. Осознание, что мне также «везло», как другим. 25 Т

13. Открытие того, что у других могут быть такие же «нехорошие» мысли и чувства, как и у меня. 40Т

14. Понимание того, что мне не повезло с родителями и родственниками и они мешают мне, точно также как другим людям. 31 Т

15. Понимание того, что я не очень отличаюсь от других людей дало мне чувство общности с другими людьми. ЗЗТ

IV. Интерперсональное влияние

А. Входящая информация

16. Благодаря группе я понял, какое впечатление я произвожу на окружающих. 5 Т

17. Осознание того, какое впечатление я произвожу на других. 8

18. Другие участники честно высказываются о том, что они обо мне думают. 3

19. Члены группы указывают мне на некоторые мои привычки или манеры, которые досаждают другим людям. 18 Т

20. Осознание того, что я иногда сбиваю людей с толку, не говоря, что я думаю на самом деле. 13 Т

V. Интерперсональное влияние.

Б. Исходящая информация

21. Совершенствование умения ладить с людьми. 25 Т

22. Чувство большего доверия к группам и другим людям. 10

23. Понимание того, как я отношусь к другим членам группы. 13Т

24. Группа дает мне возможность узнать, как сблизиться с другими. 27 Т

25. Проработка моих проблем с одним из участников группы. ЗЗТ

VI. Руководство

26. Предложения и советы врача о том, что мне делать. 27 Т

27. Предложения и советы участников группы о том, что мне делать. 55Т

28. Члены группы говорят мне, что делать. 56Т

29. Кто-нибудь в группе дает конкретные советы, касающиеся жизненных проблем. 48Т

30. Члены группы советуют мне вести себя иначе с важным для меня человеком. 52Т

VII. Катарсис

31. Освободить, очистить свою душу. 31Т

32. Выражение негативных и/или позитивных чувств по отношению к другому участнику. 5Т

33. Выражение негативных и/или позитивных чувств по отношению к лидеру группы. 18Т

34. Научение тому того как выражать свои чувства. 4

35. Возможность высказать то, что беспокоило меня, вместо того, чтобы держать это в себе. 2

VIII. Идентификация

36. Стремление подражать в группе тому, кто адаптировался лучше меня. 58

37. Наблюдение за тем, как другие смогли раскрыть компрометирующие их факты и пошли на риск, помогло мне сделать то же самое. 8

38. Усвоение манер или стиля другого члена группы. 59

39. Восхищение терапевтом и подражание ему. 57

40. Встреча в группе с человеком, на которого я мог бы в дальнейшем равняться. 60

IX. Воспроизведение семьи

41. Пребывание в группе, по ощущению, подобно проживанию и пониманию моей жизни в семье, в которой я вырос. 51

42. Пребывание в группе помогло мне понять мои старые проблемы, которые имели место в прошлых отношениях с моими родителями, братьями, сестрами и другими важными людьми. 30

43. Пребывание в группе было, по ощущению, подобно пребыванию в семье, только на этот раз более принимающее и понимающее. 44

44. Пребывание в группе помогло мне понять как произошло мое созревание в моей семье. 45 Т

45. Группа была в чем-то похожа на мою семью — некоторые ее участники или терапевты были словно моими родителями, а другие - моими родственникам (братьям, сестрам и т. д.) 48Т

X. Самопонимание

46. Понимание того, что мои симпатии и антипатии к людям зависят не столько от них самих, сколько от моих собственных проблем, или переживаний, связанных с другими людьми, из моего прошлого. 15

47. Понимание того, почему я думаю и чувствую именно так, как я это делаю (то есть изучение причин и источников моих проблем). 11 Т

48. Открытие и принятие прежде неизвестных или непризнанных сторон самого себя. 1

49. Осознание того, что я реагирую на некоторых людей или ситуации нереалистично (с чувствами, которые принадлежат более ранним периодам моей жизни). 20 Т

50. Понимание того, что мои переживания и способы поведения связаны с моим детством и развитием (то, что я из себя представляю — есть следствие происходящего со мной в раннем детстве) 50

XI. Внушение надежды

51. Наблюдение за тем, как, что другим становилось лучше, вдохновляло меня. 42 Т

52 Знание того, что другие справились с проблемами, сходными с моими собственными. 37 Т

53. Наблюдение за тем, как другие решили проблемы, сходные с моими. 33 Т

54. Наблюдение за тем, что у других членов группы произошли улучшения, ободрило меня. 27 Т

55. Знание, что группа помогла другим справиться с проблемами, подобными моей, ободряет меня. 45 Т

XII. Экзистенциальные факторы

56. Признание того, что жизнь временами бывает жестокой и несправедливой. 54

57. Признание того, что по большому счету, нельзя избежать боли, которую причиняет жизнь и осознание смерти. 42 Т

58. Признание того, что независимо от моей открытости для других, я всегда могу столкнуться с одиночеством. 23 Т

59. Столкновение с основной проблемой — проблемой жизни и смерти требует от меня большей честности и меньшей зависимости от мелочей 23Т

60. Понимание того, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой живу, независимо от того, в какой мере я буду зависеть от других и получать от них поддержку 5Т

Интервью

После Q-сортировки, которая заняла приблизительно от тридцати до сорока пяти минут, каждый пациент был опрошен тремя исследователями. В процессе интервью, которое длилось около часа, рассматривались причины, по которым пациенты выбирали наиболее и наименее полезные факторы, а также обсуждались другие вопросы, относящиеся к лечебным факторам (имеются в виду иные, не специальные терапевтические воздействия на жизнь пациентов, переполненные события в процессе терапии, смена целей, период улучшения, их собственное мнение относительно лечебных факторов).

Результаты

Данные шестидесятипунктной Q-сортировки, полученные от двадцати испытуемых, представляют собой сложную картину. Наверно самый простой способ, позволяющий вывести результат, — просто определить порядок распределения шестидесяти пунктов[22]. Вернемся к списку из шестидесяти пунктов (таблица 1). Число, проставленное после каждого пункта представляет его рейтинговый балл. Так, пункт 48 («открытие и принятие ранее неизвестных или неприемлемых сторон самого себя»), был оценен как наиболее важный, согласно общему мнению пациентов, лечебный фактор; пункт 38 («усвоение манер или стиля другого члена группы») — как наименее важный и так далее. («Т» (tie) обозначает совпадение баллов)

Десять пунктов пациенты сочли наиболее полезными для себя (в порядке значимости):

48. Открытие и принятие ранее неизвестных или неприемлемых сторон самого себя.

35. Возможность высказать то, что беспокоило меня, вместо того, чтобы держать это в себе.

18. Другие участники честно рассказывают то, что они думаю обо мне.

34. Научение тому того как выражать свои чувства.

16. Благодаря группе я понял, какое впечатление я произвожу на окружающих.

32. Выражение негативных и/или позитивных чувств по отношению к другому участнику.

60. Понимание того, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой живу, независимо от того, в какой мере я буду зависеть от других и получать от них поддержку.

17. Осознание того, какое впечатление я произвожу на других.

37. Наблюдение за тем, как другие смогли раскрыть компрометирующие их факты и пошли на риск, помогло мне сделать то же самое.

22. Чувство большего доверия к группам и другим людям.

Заметим, что первые семь пунктов представляют собой некоторые формы катарсиса или «инсайта». Я снова использую термин «инсайт» в наиболее широком смысле; пункты, по большей части, отражают первый уровень инсайта (дающего объективную перспективу чьего-либо межличностного поведения), описанного во второй главе. Это примечательное открытие придает существенный вес принципу, описанному там же, что терапия представляет собой дуальный процесс, состоящий из эмоциональных переживаний и размышлений о них. Подробнее на этом мы остановимся позже.

Если мы переведем наше внимание с отдельных пунктов на двенадцать общих категорий[23], мы увидим, что они расположены в порядке своей значимости[24].

1. Входящая интерперсональная информация

2. Катарсис

3. Сплоченность

4. Самопонимание

5. Исходящая интерперсональная информация

6. Экзистенциальные факторы

7. Универсальность

8. Внушение надежды

9. Альтруизм

10. Воспроизведение семьи

11. Руководство

12. Идентификация.

Прежде чем обсуждать данное исследование дальше, я включу эти открытия в более широкую дискуссию по вопросам, поставленным вначале этой главы, — о взаимоотношениях лечебных факторов и их сравнительного потенциала.

Катарсис

Катарсис, как всегда предполагалось, играет важную роль в терапевтическом процессе, хотя рациональные основания его использования существенно различались. Веками пациенты вынуждены были сами освобождаться от чрезмерной раздражительности, злых духов и инфекционных токсинов. Со времени выхода в 1895 году трактата Брейера и Фрейда, посвященного истерии, многие терапевты пытались помочь пациентам избавиться от вытесненного материала, подавляемых аффектов. То, что понял Фрейд, а впоследствии все психотерапевты динамического направления, так это то, что катарсиса недостаточно. В конце концов, мы испытываем эмоциональные переживания, иногда очень сильные, в течение всей нашей жизни и безо всяких последствий.

Факты подтверждают этот вывод. Исследования Либермана, Ялома и Майлза и исследование Берзона ясно иллюстрируют пределы катарсиса, как такового. Те члены групп, чей критический опыт состоял только из сильных эмоциональных выражений, не могли рассчитывать на позитивный результат; на самом деле, с большей вероятностью, они могли иметь возрастающие негативные последствия. В исследовании лечебных факторов в групповой терапии, наиболее выбираемыми пунктами в категории «катарсис», являются те, которые передают чувство нечто большего, чем просто акта разрядки напряжения через высказывание: «Возможность высказать то, что беспокоило меня» или «Научение тому, как выражать свои чувства», передают чувство освобождения, овладения навыками для будущего. «Выражение чувств по отношению к другому участнику» указывает на роль катарсиса в непрерывном межличностном процессе. Пункт (31), передающий чистое чувство разрядки, имел довольно низкий рейтинг. Обсуждение с пациентами в ходе интервью причин их выбора тех или иных пунктов, подтвердило этот взгляд. Катарсис — это часть межличностных взаимоотношений; еще никто не заявил о том, что получил стойкий положительный результат от выражения своих чувств в пустом туалете. Далее, как мы уже отмечали в третьей главе, сильное выражение эмоций влечет за собой развитие сплоченность; члены групп, которые выражали друг другу сильные чувства, и добросовестно работали с этими чувствами, разовьют сильные взаимные связи.

В заключение, таким образом, можно сказать, что открытое выражение аффекта, вне всякого сомнения, жизненно важно для группового терапевтического процесса; без аффектов группа дегенерирует до бесплодной праздной церемонии. Однако, это только один аспект процесса, который должен быть дополнен другими факторами.

И последнее, интенсивность эмоционального выражения в высшей степени относительна и должна оцениваться не с точки зрения лидера, а с точки зрения участника. Кажущееся безмолвным выражение эмоции, может в случае с крайне застенчивым человеком, представлять собой событие небывалой напряженности и интенсивности.

Экзистенциальные факторы

Категория «Экзистенциальные факторы», была введена последней. Первоначально (Q-сортировка состояла из одиннадцати основных факторов. Она была лаконичной, точной, но неполной. Чего-то не хватало. Не представленными оказались глубинные чувства, выражаемые как пациентами, так и терапевтами, и мы с сознанием дела включили еще один фактор, состоящий из пяти пунктов:

1. Признание того, что жизнь временами бывает жестокой и несправедливой.

2. Признание того, что по большому счету, нельзя избежать боли, которую причиняет жизнь и осознание смерти.

3. Признание того, что независимо от моей открытости для других, я всегда могу столкнуться с одиночеством.

4. Столкновение с основной проблемой — проблемой жизни и смерти требует от меня большей честности и меньшей зависимости от мелочей.

5. Понимание того, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой живу, независимо от того, в какой мере я буду зависеть от других и получать от них поддержку.

В этом разделе представлено несколько тем: ответственность, базовое чувство одиночества, непредсказуемость, признание своей смертности и принятие ответственности за свою жизнь, заброшенность или непостоянство бытия. Как назвать эту категорию? В конце концов, мы, с некоторыми колебаниями, остановились на «экзистенциальных факторах». Я не люблю слово «экзистенциальный» — оно стало заложником собственной таинственности; для каждого оно означало нечто свое, но в целом ничего конкретного.

Несмотря на почти случайное возникновение данной категории, было ясно, что пункты с «экзистенциальной» формулировкой затронули некоторые очень важные для пациентов темы, и многие признали, что некоторые из этих пяти утверждений, имеют для них крайне важное значение. Действительно, в целом категория «экзистенциальные факторы» была высоко оценена пациентами, она опередила такие высокоценимые методы изменений, как универсальность, альтруизм, корректирующий анализ опыта родительской семьи, руководство, идентификация и внушение надежды. Один из пунктов — «Понимание того, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой живу, — независимо от того, в какой мере я буду зависеть от других и получать от них поддержку» — был очень высоко оценен пациентами и занял пятое место из шестидесяти! Очень важно прислушиваться к таким показателям; очевидно, экзистенциальные факторы в терапии заслуживают гораздо большего внимания, чем обычно получают.

То, что категория «Экзистенциальные факторы» будучи чрезвычайно важной для пациентов, была включена в последнюю очередь — больше, чем совпадение. Экзистенциальные факторы играют важную роль в психотерапии, но как правило, их недооценивают. Только тогда, когда терапевты постигают всю глубину своей работы, а также человеческой природы они открывают, обычно к своему удивлению, что являются экзистенциально ориентированными. Большинство приверженцев динамической психотерапии, которые применяют аналитические техники, в душе не принимают или, в лучшем случае, не придерживаются строго основ механистической аналитической теории. Классическая психоаналитическая теория основывается, достаточно определенно на специфическом, в высшей степени материалистическом воззрении на природу человека.

Невозможно понять Фрейда до конца, не учитывая его преданность школе Гельмгольца, идеологической школе, которая господствовала в западноевропейских медицинских и фундаментальных исследованиях в конце девятнадцатого столетия. Основная доктрина Гельмгольца утверждала:

В организме нет других активно действующих сил, кроме физико-химических; в тех случаях, которые не могут быть сразу объяснены действием этих сил, исследователь должен найти специфический способ или форму их действия посредством физико-математического метода, или предположить, что новые силы равны по силе химико-физическим силам, внутренне присущим материи, сводимые к силе притяжения и отталкивания (14).

Фрейд никогда не изменял этим постулатам и их выводам относительно с человеческой натуры; многие из его наиболее громоздких, наиболее жестких формулировок (например, дуальность теории инстинкта, теория сохранения и трансформации энергии либидо) были результатом его усиленных попыток свести человека и человеческое поведение к правилам Гельмгольца. Эта доктрина утверждает, что человек есть не что иное, как сумма его частей; она детерминистична, безжизненна и материалистична поскольку пытается объяснить высшее через низшее. Манифест Гельмгольца дает негативное определение экзистенциальному подходу. Если такое определение человека сковывает вас, если вы чувствуете, что здесь чего-то не хватает, что эта доктрина неприменима для понимания некоторых базовых качеств, которые делают нас людьми, — таких, как целеполагание, ответственность, чувствительность, воля, ценности, мужество — значит в определенном смысле вы являетесь экзистенциалистом.

Здесь не место для досконального исследования темы идеологического развития экзистенциального направления в психотерапии. Я писал на эту тему и отсылаю интересующегося читателя к этой публикации. Здесь достаточно заметить что современная экзистенциальная терапия коренится в двух, слившихся воедино, философских традициях. Первая, основополагающая, — Лебенс-философия[25] (философия жизни, или философская антропология), и вторая, методологическая, — феноменология — более поздняя традиция, отцом которой был Эдмунд Гуссерль, который утверждал, что истинной областью изучения человека является сознание как таковое. Познание, таким образом, переключилось от физического мира к внутреннему опыту, который является творцом этого естественного мира.

Экзистенциальный терапевтический подход, с его акцентом на выборе, свободе, ответственности, смысл жизни, возможности до недавнего времени был в гораздо большей степени приемлем для европейского терапевтического сообщества, чем для американского. Европейская философская традиция, географическая и этническая ограниченность, близкое знакомство с лишениями, войной, смертью и ненадежностью, нестабильностью существования, — все это способствовало распространению влияния экзистенциализма. Американский дух экспансивности, оптимизма, неограниченных горизонтов и прагматизма воспринял вместо этого научный позитивизм, предложенный механистической фрейдистской метафизикой или сверхрациональным, эмпирическим бихевиоризмом (странное соседство).

Как бы то ни было, с недавнго времени развитие американской психотерапии связано с появлением так называемой «третьей силой» в американской психологии (третья после психоанализа Фрейда и бихевиоризма Уотсона). Эта сила получила название «гуманистическая психология», и ее влияние на современную терапевтическую практику огромно. Заметим, что произошла американизация заимствованной из Европы экзистенциальной традиции. Оболочка европейская, но акцент, безусловно, новосветский. Европеец сосредоточен на трагических аспектах существования, его ограниченности, на обреченности и собственной незащищенности перед страхом неопределенности и небытия. Гуманистические психологи, с другой стороны, меньше рассуждают об ограничениях и непредсказуемости, а больше — о человеческом потенциале, меньше о принятии, больше — об осознании, меньше о тревожности, больше — о пик-переживаниях и общем сознании, меньше о смысле жизни, больше — о самореализации, меньше об обособленности и базовом одиночестве, больше — об отношениях Я — Ты и встрече.

Конечно, когда существует основополагающее учение с набором постулатов и акцент каждого постулата систематически меняется в определенном направлении, существует существенный риск мутации оригинальной доктрины. С некоторым допуском, можно сказать, что именно это и произошло, и некоторые гуманистические психологи потеряли связь со своими экзистенциальными корнями и признают только ограниченную, упрощенную цель «самоактуализации», сопутствующим набором техник быстрой реализации. Это пример наиболее неудачного развития, и очень важно помнить о том, что экзистенциальное направление в терапии представляет собой не просто собрание технических процедур, но в основном, позицию по отношению к человеку, его заботам, тревогам и его развитию.

Те пункты в Q-сортировки, которые затронули нечто важное в человеке, связаны с постижением ими важной, но болезненной истины об их существовании. Они поняли, что поддержка и помощь со стороны окружающих не может быть безграничной и постоянной, и что, в конечном счете, всю ответственность за свою жизнь они должны нести сами, в одиночку. Они познали также, что как бы они ни были близки и открыты окружающим, существует предел, за которым никто не сможет сопровождать их: это базовое одиночество существования, к которому надо относиться как к данности и которого невозможно избежать. Многие пациенты научились смотреть в лицо ограниченности существования и своей смертности с искренностью и мужеством.

Примирение с неизбежностью собственной смерти осознание всей глубины этой идеи, позволяет увидеть заботы и хлопоты повседневной жизни в ином свете, позволяет избавиться от всего пустого и никчемного в своей жизни.

Курс терапии Гейл, пациентки, находящейся на последней стадии лечения, которая указала на экзистенциальные пункты (Q-сортировки, как на факторы, способствующие улучшению ее состояния, служит хорошей иллюстрацией многих из этих моментов. Гейл — двадцатипятилетняя студентка, — жаловалась на депрессию, одиночество, бессмысленность и на сильные желудочные боли, для которых не существовало органических причин. На своем первом занятии она горько жаловалась, постоянно повторяя: «Я не знаю, что происходит!» Я не мог понять что именно она имеет в виду, и после того, как к этому прибавились постоянные самообвинения, я вскоре забыл об этом. Однако, в группе она также не понимала что с ней происходит: она не проявляют понять, почему другие не имеют к ней интереса, почему она оказалась неспособной что-либо изменить, почему в сексе она предпочитала мазохистские отношения, почему она так увлеклась терапевтом.

В группе Гейл была скучающей, подавленной и абсолютно предсказуемой. Перед тем, как высказаться, она смотрела на множество лиц вокруг нее, в поисках подсказки, что от нее хотят и чего ждут. Она была готова стать чем угодно, только бы не обидеть окружающих, и по возможности, заставить их убраться подальше от нее. (Конечно, результатом этого было то, что она отталкивала окружающих от себя, — не агрессией, но скукой.) Гейл хронически избегала жизни и группа предпринимала бесконечные попытки возвратить ее к ней, найти Гейл в коконе жалоб, который она сплела вокруг себя.

Как бы то ни было, никакого прогресса не происходило, до тех пор, пока группа не прекратила подталкивать Гейл, не прекратила попыток заставить ее социализироваться, учиться, писать бумаги, оплачивать счета, покупать одежду, ухаживать за собой, и не начала, вместо этого, побуждать ее анализировать свои неудачи. Что такого было в ее неудачах, что являлось столь соблазнительным и ценным для нее? Совсем чуть-чуть, как оказалось! Неудачи сохранили ее юность, давали ей покровительство, оберегали ее от принятия решений. Будучи увлеченной терапевтом, она преследовала те же цели. Помощь находилась «не там». Он знал ответы; ее работой на занятиях было ослаблять себя до того момента, когда терапевт, все понимая, не мог отказать ей в своем королевском прикосновении.

Критическое событие произошло тогда, когда оказалось, что у нее увеличился лимфатический узел и она сдала анализ на биопсию. Она боялась рака и пришла в группу в тот день, когда ей должны были сообщить результатов анализа (который, в конечном итоге, оказался для нее благоприятным). Никогда до этого она не была так близко от смерти, и мы помогли Гейл погрузиться в пугающее одиночество, которое она испытывала. Существует два вида одиночества, — экзистенциальное, базовое одиночество, которому противостояла Гейл, и социальное одиночество, невозможность «быть с». Второе, социальное одиночество, обычно легко прорабатывается в терапевтической группе. Базовое одиночество встречается реже: группы часто путают их друг с другом и пытаются устранить чье-то изначальное базовое одиночество. Но его нельзя устранить, его нельзя разрешить, о нем можно только знать.

Довольно быстро для Гейл многое изменилось. Кусочки мозаики встали на свои места. Она начала принимать решения и взяла в свои руки управление жизнью. Она прокомментировала это так: «Мне кажется, я знаю что происходит» (Я давно позабыл ее изначальную жалобу.) Более, чем чего-бы то ни было, она старалась избежать угрозы одиночества. Я думаю, она старалась избегать его, оставаясь ребенком, уклоняющимся от выбора и принятия решений, лелея мечту миф о том, что всегда будет кто-то, кто будет способен сделать за нее выбор, будет сопровождать ее, всегда будет под рукой. Выбор и свобода неизбежно влекут за собой одиночество, и как сказал Фромм много лет назад, тирания нас пугает меньше, чем свобода.

Вспомним один из пунктов Q-сортировки, который так много пациентов сочли важным для себя: «Понимание, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой я живу, — независимо от того, в какой мере я буду зависеть под руководством других и получать от них поддержку». По своему смыслу это обоюдоострый фактор в групповой терапии. Члены группы узнают, что они не могут ничего получить от других. Это неприятный урок и он может привести как и к отчаянию, так и к силе. Никто не может смотреть на солнце очень долго, и Гейл всякими способами пыталась отвести взгляд в сторону и избегала своего страха. Но она всегда возвращалась к нему и в конце терапии именно страх помог добиться ей внутренних изменений.

Терапевтические группы часто склонны сглаживать трагедию жизни. Они руководствуются интерперсональной теорией, и если осторожность не соблюдена, они допускают ошибку, переводя экзистенциальные проблемы в межличностные, которые гораздо легче понимаются в группе. Например, как это было в случае с Гейл, экзистенциальное одиночество может быть ошибочно переведено в социальное одиночество. Другой неверный перевод происходит, когда мы подменяем чувство беспомощности, возникающее из осознания окружающей нас непредсказуемости, чувством беспомощности, основывающимся на чувстве социальной неполноценности. Группа совершает еще большую ошибку, когда пытается бороться с первым, фундаментальным, чувством беспомощности, пытаясь усилить ощущение индивидом своей социальной адекватности.

Острое переживание, такое как у Гейл, столкнувшейся с угрозой образования злокачественной опухоли, резко возвращает нас к реальности и задает свою перспективу. Экстремальное переживание, как бы то ни было, во время курса групповой терапии, случается редко. Некоторые групповые лидеры пытаются вызвать экстремальное переживание, используя формы экзистенциальной шоковой терапии. При помощи разных техник они пытаются подвести пациента к краю бездны его существования. Я встречал лидеров начинающих групп, которые просили пациента сочинить эпитафию на своем надгробном камне. «Лаборатории предсказания судьбы» могут начать работу с пациентом, нарисовав линию его жизни и отмечать на ней его нынешнее положение: насколько далеки они от своего рождения и насколько близок к своей смерти? Но наша способность к отрицанию огромна и, вследствие этого, редкая группа добивается в подобной ситуации успеха и не сползает обратно, к менее угрожающей обстановке. Естественные события, происходящие во время работы группы, — болезнь, чья-то смерть, завершение и утрата — могут отбросить группу назад, но всегда лишь временно.

Некоторое время назад я начал занятия с группой, состоявшей из пациентов, жизнь которых постоянно проходила в экстремальных переживаниях. Все члены группы были смертельно больны, у всех была карцинома с метастазами, и все они знали о природе своего заболевания и его последствиях. Я узнал очень многое от этой группы; главным образом о фундаментальных, но скрытых проблемах жизни, которые так часто отрицаются традиционной психотерапией.

Члены группы значительно поддерживали друг друга, и это оказалось чрезвычайно важно для них — быть полезными друг другу. Непосредственное оказание помощи, так же, как и получение ее, было лишь одним и не самым важным позитивным аспектом в данной ситуации. Осознание того, что они еще могут быть полезными кому-то, выводило их из состояния болезненной самопоглощенности, и давало им цель и чувство собственной значимости. Почти все смертельно больные люди, с которыми я разговаривал, выражали глубокий страх перед состоянием беспомощной неподвижности — они не только не хотели быть бременем для других, и терять возможности обслуживать себя, но и быть бесполезными, не имеющими никакой ценности для других окружающих. Жизнь человека в такой ситуации оказывается сведенной к выживанию и попыткам найти смысл очень глубоко в своем внутреннем мире. Группа дала им возможность найти смысл за пределами их личности. В своей активности, предложении помощи другому человеку, заботе о других они находят ощущение цели, которая так часто ускользает от пассивно-интроспективного взгляда.

Поддержка, которую они оказывают друг другу, выражается в разных формах. Они, если это необходимо, обеспечивают доставку членов группы на встречи, они ночами разговаривают по телефону с отчаявшимися, они делятся своими методами борьбы с заболеванием и обретения сил: один из них, например, научил группу медитации, и после окончания занятий, при свечах медитирующие очищали свой разум от боли и страха. Различными способами группа давала участникам возможность переступить границы собственной личности, расширить их, включая в них других людей. Они приветствовали студентов, проводивших наблюдения, и интерес общественности. У них было сильное желание учить и делиться своим опытом.

Их группа началась с обычной связи, основанной на неприязни к медикам. Много времени было посвящено тому, чтобы распутать клубок этого гнева. Отчасти их гнев был замещающий и иррациональный характер — злость на судьбу, обида на живущих, гневом на докторов за то, что они не были всезнающими, всемогущими, и всемилостивыми. Отчасти их гнев был вполне обоснованным — это был гнев на бесчувственность докторов, их равнодушие, на их занятость и недостаточное внимание к пациентам, на их нежелание полностью информировать их и посвящать во все важные решения. Мы попытались понять иррациональный гнев и установить на чем он основывался — на нашей изначальной заброшенности и непредсказуемости нашего существования. Мы сталкивались с гневом оправданным, и пытались справиться с ним, для эффективности приглашая, например, онкологов и студентов-медиков в группу, а также участвуя в занятиях медицинской школы и конференциях.

Все эти подходы, эти пути за пределы «Я», могут, при хорошем руководстве, привести к проявлению смысла и цели, также как к возрастанию способности выдержать то, что нельзя изменить. Ницше, очень давно, написал: «Тот, у кого есть «зачем» жить, может пере почти любое «как».

Для меня было ясно, что члены группы, которые наиболее глубоко погружались в себя, которые противостояли со своей судьбе более открыто и решительно, перешли к такой модели существования, которая была богаче, чем до болезни. Их жизненная перспектива радикально изменилась; обыденные развлечения, пустые забавы, так называемый карнавал жизни они увидели таким, каков он есть на самом деле. Они стали больше ценить самые обычные события жизни: смену времен года, позднюю весну, листопад, преданность близких. Некоторые участники испытывали скорее огромное чувство свободы и автономии, чем покорность и ограниченность. Большинство же членов группы несли в себе бомбу замедленного действия; они поддерживали в себе жизнь, принимая лекарства, обычно, стероиды, и таким образом ежедневно принимали р'ешение — жить или умереть. Никто не относился к своей жизни абсолютно серьезно до тех пор, пока полностью не примиряется с неизбежностью ее окончания.

Всем хорошо известно, какую большую роль играет качество терапевтических взаимоотношений в процессе роста. В групповой терапии здоровые, доверительные отношения между терапевтом и пациентами и между самими пациентами являются необходимыми условиями: они способствуют доверию, чувству защищенности и безопасности, самораскрытию, обратной связи, конструктивному конфликту, проработке интимных проблем и т. д. Но помимо этих промежуточных функций, базовая близкая встреча имеет внутреннюю ценность, — она ценна сама по себе.

Что может сделать терапевт сталкиваясь с неизбежным: я думаю, что ответ кроется в глаголе «быть». Он воздействует на пациентов самим своим присутствием. «Присутствие» — самый сильный фактор помощи во всех формах терапии. Когда пациенты оглядываются на пройденное, они вряд ли вспомнят какую-либо конкретную интерпретацию сделанную терапевтом, но они всегда помнят о его присутствии, о том, что он был там вместе с ними. Терапевт должен приложить значительные усилия, чтобы органично влиться в группу, но при этом избегать лицемерия и притворства, которые не позволят сделать этого Групповая конфигурация не терапевт плюс «они», умирающие, это мы, мы — те, кто умирает, мы — те, кто объединились вместе перед лицом общих обстоятельств. Группа таким образом демонстрирует двойное значение слова «обособленность»: мы изолированные, одинокие, мы существуем «отдельно от», но в то же время, мы — часть чего-то. Одна из моих пациенток прибегла к элегантному образу, описав себя как одинокий корабль, плывущий в темноте. И даже если нет физической возможности причалить, чрезвычайно приятно, удобно устроившись, смотреть на огни других кораблей, плывущих в том же океане.

Самопонимание

Лечебные факторы, составляющие (Q-сортировку, также подчеркивают важную роль, которую играет в терапевтическом процессе интеллектуальная составляющая. Из двенадцати категорий, две относятся к самопониманию («межличностный ввод» и «самопонимание»), у пациентов в рейтинге категорий они заняли левое и четвертое место, соответственно.

«Входящая интерперсональная информация» относится к пониманию того, как другие воспринимают того или иного члена группы, и что испытывают по отношению к нему. Это — первый терапевтический результат лечебного фактора «интерперсональное влияние», который обсуждался во второй главе.

Категория самопонимания более проблематична. Она была Роздана для исследования значения дерепрессии[26] и интеллектуального понимания связи, существующей между прошлым и настоящим («генетический инсайт»). Когда мы изучаем первые пять пунктов этой категории (таблица 1), становится ясно, что она содержит очень разные элементы. Между ними существует низкая корреляция, некоторые из них получили высокую оценку, некоторые нет. Пункт 48 относится к открытию прежде неизвестных сторон индивида, он получил наивысшую оценку из всех шестидесяти пунктов. Два других пункта (46 и 47), которые относятся к пониманию источников своих проблем и к осознанию существования предвзятости, т. е. искаженности при восприятии окружающих, также были оценены высоко. Пункт (50) наиболее явно относящийся к генетическому инсайту, получил низкую оценку у пациентов.

Когда мы беседовали с пациентами, чтобы узнать больше о причинах их выбора, мы обнаружили, что наиболее популярный пункт (48 — «Открытие и принятие прежде неизвестных или непризнанных сторон самого себя») имел для них очень специфический смысл. Гораздо чаще они открывали позитивные черты самих себя — способность заботиться о других, относится с вниманием к окружающим, испытывать сострадание. В этом заключен важный урок. Слишком часто психотерапия, особенно, в наивных, популяризированных представлениях, видится как детективное следствие, как раскопки или разоблачение. Роджерс, Хорни, Маслоу и наши пациенты напоминают нам, что терапия — это кроме всего исследование, направленное горизонтально, а также и вверх, которое может обнажить наши богатства и сокровища в той же мере, что и постыдные, пугающие или примитивные аспекты нашей личности. Маслоу утверждает, что «раскрывающая психотерапия способствует росту любви, мужества, творчества и любознательности, если при этом снижает страх и враждебность. Такая способность терапии возникает не случайно; дело в том, что эти качества имеют здесь первостепенное значение» (16).

Таким образом один из путей, которым самопонимание способствует позитивным изменениям, заключается в том, что оно побуждает индивидов признавать, интегрировать и давать свободное выражение ранее разобщенным частям личности. Когда мы отрицаем или подавляем в себе те или иные черты, мы платим большую цену — у нас возникает глубокое аморфное чувство ограниченности, мы всегда «на стороже», мы часто обеспокоены и озадачены внутренними, чуждыми импульсами, требующими выражения. Когда мы восстанавливаем эти разобщенные части, мы испытываем целостность и глубокое чувство освобождения.

С этим все ясно. Но что можно сказать о других составляющих интеллектуальной задачи? Например, как «понимание того, почему я думаю и чувствую именно так, как я это делаю» (пункт 47) на процессе терапевтическим изменений?

Прежде всего, мы должны признать, что в психотерапии существует строгое требование интеллектуального понимания, — требование, исходящее как от пациента, так и от терапевта. Наши исследования понимания имеют глубокие корни. Маслоу (17) в своем трактате о мотивации утверждал, что человеческая потребность познавать, является базовой, как и потребности в безопасности, любви и самоуважения. Обезьяны, находящиеся в закрытом помещении, многое сделают за вознаграждение, выражающееся в получении возможности посмотреть через окно лаборатории наружу; более того, они будут настойчиво работать над разрешением головоломок без всякой награды, кроме удовлетворения, заключенного в самом процессе их разгадывания. Большинство детей чрезвычайно любознательны; фактически мы начинаем беспокоится, если они проявляют недостаточно любопытства к окружающему миру. Серьезные исследования и экспериментальные свидетельства показывают, что психологически здоровых индивидов притягивает таинственное и необъяснимое (16, 18).

Что касается пациентов, они непроизвольно стремятся к познанию и терапевты, которые всегда ценят их интеллектуальные способности, объединяются с ними. Часто это все кажется настолько естественным, что мы упускаем из виду смысл терапии. В конце концов, цель терапии — изменение, не самопонимание. Или все же самопонимание? Или это синонимы? Или любой тип самопонимания ведет к изменениям автоматически? Или поиски самопонимания — это просто интересное, увлекательное упражнение для пациентов и терапевта, предназначенное для того, чтобы они занять их делом, в то время как нечто иное, возможно, «отношение», и есть реальная изменяющая сила в терапии?

Поставить эти вопросы гораздо легче, чем ответить на них. Я приведу здесь некоторые предварительные соображения и в следующей главе, после изложения материала, касающегося интерпретации и терапевтических техник, я попытаюсь представить их более подробно.

Если мы рассмотрим мотивы нашей любознательности и нашей склонности исследовать свое окружение, мы прольем некоторый свет на процесс изменения. Эти мотивы включают эффективность (наше стремление к господству и власти), безопасность (наше стремление восполнить неоправданную беззащитность пониманием) и чистое познание (16) (наше стремление к знаниям как таковым).

Обеспокоенный хозяин, который выясняет источник таинственного и пугающего шума в доме; молодой студент, который в первый раз смотрит в микроскоп и испытывает радостное возбуждение от увиденного; средневековый алхимик или исследователь Нового Света, разведывающий отсутствующие на картах регионы — все они получают соответствующие награды: безопасность, чувство собственной проницательности и удовлетворения, и господство под маской знаний и благосостояния.

Один из этих мотивов менее остальных имеет касательство к процессу изменения — это мотив чистого познания. Но здесь есть маленький вопрос, известно, что знание ради знания всегда стимулировало человека, «двигало» им; привлекательность запрещенного — необычайно популярный и вездесущий лейтмотив легенд и народных сказаний от сюжета об Адаме и Еве до саги о Любопытном Томе[27]. Неудивительно, поэтому, что стремление к познанию проникает на психотерапевтичекску арену; однако, пока мы имеем мало доказательств того, что понимание ради понимания способствует изменениям.

Но стремление к безопасности и власти играют важную и очевидную роль в психотерапии. Разумеется, они, как точно отметил Уайт (19), тесно переплетаются друг с другом. Неизвестное и, особенно, пугающее неизвестное невозможно долго выносить; все культуры, путем научной или религиозной интерпретации пытаются осмыслить хаотичные и угрожающие стимулы.

В психотерапевтической ситуации, получение информации снижает тревожность тем, что снимает неопределенность. Есть множество полученных в ходе исследований данных, подтверждающих это предположение. Приведем один известный эксперимент. Дибнер (20) подверг сорок психиатрических больных для психиатрического интервью после того, как разделил их на две эмпирические группы для которых были созданы разные условия. Одна из групп была подготовлена к интервью, ее участники и получили некоторые указания относительно того, как они должны будут, в общем плане, вести себя, в то время как другую группу ни о чем не предупреждали (ситуация большой неопределенности). Результаты продемонстрировали, что испытуемые в условиях высокой степени неопределенности испытывали во время интервью гораздо большую степень тревожности (что было зафиксировано и измерено некоторыми субъективными, объективными и физиологическими методами). В данном случае имеет место также и обратная последовательность: тревожность усиливает неопределенность тем, что негативно воздействует на точность восприятия. Тревожные испытуемые продемонстрировали нарушения организации визуального восприятия; их способность воспринимать зрительные стимулы, предъявляемые с помощью тахистоскопа, была значительно ниже (21) и они были гораздо медлительнее в составлении и узнавании незаконченных картинок во время контрольного эксперимента (22). Таким образом, пока индивид не способен упорядочить свой мир, познавая его когнитивно, он может испытывать тревожность, которая, если она достаточно сильна, вредит механизму восприятия. Выходит, что тревожность порождает тревожность; вытекающая отсюда растерянность и очевидное или глубоко скрытоеосознание перцептивных искажений становится само по себе сильным вторичным источником тревожности (23).

В психотерапии по твердому убеждению пациентов их хаотичный внутренний мир, их страдания и их запутанные межличностные отношения могут быть объяснены и таким образом, исправлены и отрегулированы. Терапевты, в свою очередь, также испытывают меньшую тревогу, если, столкнувшись с сильными страданиями и сложным, хаотичным материалом, они могут положиться на ряд принципов, которые позволят им найти объяснение. Часто терапевты упорно цепляются за свою систему, сталкиваясь с очень противоречивым материалом. Система убеждений ценна еще и тем, что она позволяет терапевту сохранять хладнокровие в условиях сильного аффекта. Аналитики работающие со взрослыми, которые выражают сильные и примитивные эмоции, сохраняют терпение, будучи убежденными, что их пациент регрессировал и демонстрирует паттерны детского поведения.

Маслоу в своем взгляде на значение и эффективность знаний для процесса изменений идет дальше таких факторов, как безопасность, снижение тревожности и власть. Он рассматривает психиатрическое заболевание как болезнь дефицита знаний. «Я убежден, что знание и действие часто являются синонимами, идентичными в сократовском смысле. Если наше знание является полным и совершенным, адекватное ситуации действие следует автоматически и рефлекторно. Выбор в таком случае осуществляется без конфликта, полностью спонтанно». (16). Таким образом, мнение Маслоу согласуется с этико-философским утверждением, гласящим, что зная в чем добродетель, мы всегда будем действовать во благо; вероятно, из этого следует, если мы знаем, что является в конечном счете благом для нас, мы будем действовать в своих собственных наилучших интересах.

До сих пор это обсуждалось мало. Самопознание позволяет нам интегрировать все части личности, снизить неопределенность, дает чувство эффективности и власти и позволяет нам действовать в соответствии с нашими собственными интересами. Схема объяснений допускает обобщение генерализацию и перенос навыков, полученных в процессе терапии на новые ситуации во внешнем мире. Значительное разногласия возникают не тогда, когда мы обсуждаем процесс или цель или следствия объяснения, но когда мы обсуждаем содержание объяснения. В следующей главе я надеюсь прояснить неуместность этих споров. Если мы сосредоточиваемся большей частью на изменении, чем на самопонимании, мы не можем не согласиться с тем, что объяснение верное, если оно укрепляет волю пациента и, в конечном счете, его способность к изменению. Конечным общим результатом всех наших интеллектуальных усилий в терапии является изменение; каждое проясняющее, объясняющее или интерпретирующее действие терапевта в конечном счете направлено на укрепление воли пациента к изменению. Об остальном позже.

Имитационное поведение

Пациенты, успешно закончившие лечение оценили имитационное поведение как наименее полезное среди двенадцати лечебных факторов. Однако, ретроспективно, пять пунктов, связанных с имитационным поведением, по-видимому, охватывают лишь ограниченную область данного лечебного метода (см. Таблицу 1). Им не удалось провести различие между простой имитацией, которая имеет только ограниченную ценность для пациентов, и приобретением общих моделей поведения, которое может иметь особую ценность. Для пациентов сознательная имитация в качестве лечебного метода представляет собой особенно непопулярное понятие, так как оно внушает страх потери индивидуальности — базовый страх большинства участников групповой терапии. С другой стороны, пациенты могут получить от других общую стратегию, которая может быть использована в совершенно разных ситуациях. Они начинают подходить к решению проблем, учитывая, необязательно на сознательном уровне, что некоторые другие участники или терапевт подумали бы или сделали в такой ситуации. Например, Розенталь (24) продемонстрировал, что успешные пациенты перенимают сложную систему ценностей терапевта. Салливан, много лет тому назад, в примечательном отрывке, описывая в общих чертах воззрения Лейнга по шизофрению, рассказывает об использовании имитационного поведения госпитализированными с диагнозом шизофрения пациентами, которое завершилось в форме «положение обязывает мыслить здраво» (25).

Исследование «социальной реабилитации» в одной из наших крупнейших психиатрических больниц показало мне, что пациенты часто освобождались из-под надзора, поскольку они научились не проявлять симптомы перед окружающими людьми; другими словами, они интегрировались с окружением в достаточной степени, чтобы понять предубежденность, негативное отношение окружающих к их галлюцинациям. Это было похоже на то, как будто они поумнели достаточно, чтобы относиться терпимо к глупости окружающих, обнаружив в конце концов, что это именно глупость, а не злой умысел. Они могли после этого получать удовлетворение от контактов с другими, в то же время избавляясь частично от своих навязчивых желаний психотическими средствами.

Такой терапевтический результат имел место среди пациентов, прибегающих к психотическому решению своих жизненных проблем. Терапевтический механизм имитационного поведения в группах амбулаторного лечения существенно иной. Изначальная имитация представляет собой, в частности, попытку получить одобрение; однако, на этом дело не заканчивается. Некоторые пациенты сохраняют свою способность проверки реальности и гибкость и понимая, что изменения в их поведении, носят позитивный характер и ждут соответствующей реакции окружающих. Возрастающее принятие и одобрение может, затем, повлиять на изменение собственной самооценки и самоуважения так как это описано в третьей главе, и адаптивная спираль начинает действовать.

Кроме того, человек может идентифицироваться в определенных аспектах с двумя или более индивидами, в результате чего образуется некое слияние. При этом имитация определенных сторон поведения других в результате слияния может создать совершенно новый паттерн поведения.

А терапия наблюдением? Возможно ли, чтобы пациенты могли почерпнуть для себя нечто, наблюдая за решениями и достижениями других индивидов, имеющих схожие проблемы? У меня нет сомнений, что этот процесс имеет место в терапевтических группах. Это представляется даже более важным в краткосрочных группах встреч. В исследовании Либермана, Ялома, Майлза данные, касающиеся «значимых эпизодов» показали, что участники, достигшие, наибольших изменений, извлекли пользу из подобных эпизодов, в которых они были совершенно пассивными наблюдателями, но тем не менее, овладели определенного типа когнитивными сведениями (самопонимание, знание о законах человеческого взаимодействия и т. д.).

Пациенты обучаются не только, наблюдая за самостоятельной работой других, им подобных, они научаются также, наблюдая за процессом работы других. В этом смысле имитационное поведение представляет собой переходный лечебный фактор, который позволяет пациентам последовательно вовлекать более полно в другие аспекты терапии. Например, один из пяти пунктов имитационного поведения был расценен пациентами как восьмой (из шестидесяти) по важности лечебный фактор: «Наблюдение того, как другие смогли раскрыть компрометирующие их факты, и пошли на риск, помогло мне сделать то же самое».

Воспроизведение семьи

Воспроизведение семьи, или корректирующий анализ опыта родительской семьи, лечебный фактор, высоко оцененный многими терапевтами, не был признан полезным пациентами групповой терапии (см. Таблицу 1). Члены групп встреч также не удостоили этот фактор высокой оценки. (Интересно заметить, что только успешные члены групп встреч считают этот фактор важным. См. выше.)

То, что этот фактор не часто называется пациентами, нас не удивляет, поскольку этот фактор действует на уровнях понимания, отличных от тех, на которых действуют такие явные факторы, как катарсис или универсальность. Воспроизведение семьи становится частью общего фона, на котором действует группа. Некоторые терапевты будут отрицать, что родительская семья каждого члена группы является вездесущим духом, который непрерывно посещает комнату групповой терапии. Опыт пациента, связанный с родительской семьей, будет в значительной степени определять природу его паратаксических искажений, роль, которую он играет в группе, его взгляды по отношению к групповым лидерам и т. д. Другими словами, есть все основания полагать, что ранний опыт родительской семьи пациента влияет на природу его опыта в групповой терапии и наполняют его энергией.

У меня есть некоторое сомнение в том, что терапевтическая группа перевоплощает родительскую семью; создает дух, атмосферу, которая уносит пациента в прошлое на несколько десятилетий и вызывает старые воспоминания и старые чувства. Во время моей последней встречи с группой, перед уходом в отпуск, — перерабатывать эту книгу, пациент рассказал свой сон: «Мой отец собирался в длительную поездку. Я был с группой людей. Мой отец оставил нам тридцатифутовую лодку, но вместо того, чтобы доверить мне ее управление, он передал его одному из моих друзей, и я очень из-за этого рассердился».

Здесь не место обсуждать этот сон полностью. Достаточно сказать, что отец этого человека оставил семью, когда пациент был молодым, после отъезда отца он попал под тиранию старшего брата. Пациент сказал, что это впервые за долгие годы он подумал об отце. События в группе — отъезд терапевта, приход на его место другого терапевта, увлеченность терапевтом—женщиной, его негодование по отношению к другому доминирующему пациенту, — все вместе пробудило долго дремавшие воспоминания.

Таким образом семья преследует группу. Групповые события, братское соперничество членов группы, переживающий соперничество, терапевт-родители и регрессивные фантазии группы, — все это погружает пациента в прошлое, к его детской жизни в семье. Он воспроизводит детские семейные сценарии в группе и, если терапия успешна, получает возможность экспериментировать с новым поведением, освободиться от замка, приковавшего его к семейной роли. Он заново переживает свое прошлое и, опять же, если терапия успешна, делает это, гораздо менее произвольно; фактически пациент изменяет прошлое, воссоздавая его.

Я считаю — это важные феномены в терапевтическом процессе, другой вопрос, — должна ли группа открыто фокусироваться на этих феноменах. Я думаю, что нет. Я думаю, что этот процесс должен являться внутренней, часто скрытой, домашней работы пациентов группы. Эти сдвиги нашей перспективы на прошлое происходят вследствие жизненной важности тех проблем, которые перерабатываются в настоящем; через легкомысленное взывание и расспрашивание духов прошлого изменения не происходят. В пятой главе мы более подробно остановимся на том, что существует множество важных соображений в пользу того, чтобы группа сохраняла неисторический фокус. Чрезмерная фокусировка на тех, кого нет в настоящем, на родителях и сиблингах, на эдиповых влечениях, на соперничестве с сиблингами, на желаниях кровосмешения или отцеубийства и т. п., значит отрицать реальность группы и остальных ее участников как живой опыт здесь и сейчас.

Лечебные факторы: модифицирующие силы

Невозможно построить абсолютную иерархию лечебных факторов; существует множество модифицирующих сил. На лечебные факторы оказывают влияние тип групповой терапии, стадия терапии, внегрупповые силы и индивидуальные различия.

ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ

В РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУППАХ

Различные типы терапевтических групп отдают предпочтение разным наборам лечебных факторов. Например, Анонимные Алкоголики и Общество Реабилитации главным образом предпочитают оперировать такими факторами, как внушение надежды, сообщение информации, универсальность, альтруизм и определенными аспектами групповой сплоченности. Группы готовящихся к выписке пациентов в психиатрических больницах могут использовать в большей мере «сообщение информации» и «развитие социализирующих техник». Групповая интенсивная интеракционная терапия основные терапевтические усилия направляет на «интерперсональное влияние» и «групповую сплоченность»; однако, другие лечебные факторы играют незаменимую роль в интенсивном терапевтическом процессе. Чтобы оценить взаимосвязанность лечебных факторов, мы должны рассмотреть терапевтический процесс в его последовательном развертывании.

ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ И СТАДИИ ТЕРАПИИ

Многие пациенты затруднились расположить лечебные факторы по порядку, поскольку они нашли разные факторы полезными на разных стадиях терапии. Факторы существенно важные на начальном этапе, могут позднее занять гораздо более скромное положение. На ранних стадиях развития группы главным образом имеют дело с адаптацией, с установлением границ и сохранением членства; на этой фазе такие факторы, как внушение надежды, руководство и универсальность кажутся особенно важными. Универсальность на ранней фазе развития группы неизбежна, так как участники обнаруживают сходства и сравнивают отдельные симптомы и сочетания проблем. Первые двенадцать групповых встреч представляют собой период высокого риска для потенциально готовых уйти из группы, и часто необходимо пробуждать надежду в пациентах, чтобы они продолжали посещать группу во время этой критической фазы. Такие факторы как альтруизм и групповая сплоченность действуют в течение всего курса терапии; но их суть изменяется на каждом этапе. В начале альтруизм принимает форму предложения помощи одного другому, разговоры на подходящие темы и внимание. Позднее он может принять форму более выраженной заботы и «совместного бытия». Групповая сплоченность действует как лечебный фактор сперва посредством групповой поддержки, принятия и создания атмосферы помощи и содействия, а позднее — посредством взаимосвязанности группового уважения самоуважения и через ее роль в интерперсональном влиянии. Только после развития групповой сплоченности пациенты могут включиться глубоко и конструктивно в самораскрытие, конфронтацию и конфликт, неизбежные в процессе интерперсонального влияния.

Потребности и цели пациентов изменяются в течение курса терапии. Во второй главе я описал обычную последовательность, в которой пациенты сперва стремятся снять симптом, и затем, в течение первых месяцев терапии, формулируют новые цели, — часто межличностные: они хотят стать способными относиться к другим более глубоко, быть способными к любви, быть честными с другими. Если потребности и цели пациентов меняются в течение терапии, то необходимые терапевтические приемы должны также меняться. Современная психотерапия часто называется динамической психотерапией, поскольку она учитывает динамику, мотивационные аспекты поведения, многие из которых являются неосознаваемыми. Динамическая терапия может пониматься также как изменяющаяся, нестатичная, развивающаяся психотерапия; пациенты измененяются и группа проходит через предсказуемую последовательность этапов развития, и соответственно, значимость и влияние лечебных факторов изменяются в течении курса терапии.

ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ

ЗА ПРЕДЕЛАМИ ГРУППЫ

Хотя для главных изменений в поведения и установок казалось бы необходимо наличие определенной степени интерперсонального влияния, нельзя сказать, что их можно постоянно наблюдать в терапевтической группе. Порой пациенты добивались существенных изменений, для которых не обнаруживалось соответствующих оснований в работе группы. Это приводит нас к важному принципу в терапии: терапевт или группа не должны брать на себя всю работу. Реконструкция личности как терапевтическая цель настолько же нереалистична, насколько и самонадеянна. Наши пациенты обладают значительными адаптационными способностями, которые могли хорошо служить им в прошлом и, нередко, поддержка, осуществляемая в терапевтической группе, бывает достаточной, чтобы помочь пациенту начать борьбу за адаптацию. Мы ранее итспользовали понятие «адаптивной спирали» в отношении процесса, в котором одно изменение в пациенте порождает изменения в его межличностном пространстве, которые в свою очередь, влекут за собой дальнейшее изменение личности. Адаптивная спираль представляет собой разворот порочного круга, в который угодило так много пациентов, и которая выглядит следующим образом: ход событий при которых дисфория[28] отражается на межперсональном уровне, что приводит к ослаблению или разрушению межперсональных связей, что в результате взывает дальнейшую дисфорию.

Документальное подтверждение этих тезисов мы получаем, когда спрашиваем пациентов о других терапевтических воздействиях или событиях их жизни, происходящих параллельно с терапевтическим курсом. В одной выборке (11) из двадцати пациентов, восемь описали различные внегрупповые терапевтические факторы. Наиболее часто назывались новые или улучшившиеся межличностные отношения с одним индивидом или более (представители противоположного пола, родители, супруги, учителя, родительская семья или новые друзья). Двое пациентов заявили, что их состояние улучшилось в результате происшедшего развода, который назревал в течение длительного времени. Многие назвали успех на работе или в школе, который поднял их самооуважение, как только они нашли в себе реальное достоинство; другие включились в некие новые общественные структуры.

Конечно, возможно, что эти факторы были случайными, независимыми факторами, которые, наряду с групповой терапией, заслуживают доверия за успешный результат. При ближайшем рассмотрении, однако, очевидно, что внешние факторы играли вспомогательную, по отношению к групповой терапии, роль. Группа мобилизовала участников воспользоваться ресурсами окружающего мира, которые на самом деле были давно недоступны. В конце концов, супруги, родственники, потенциальные друзья, социальные организации, благоприятные возможности учебы или работы были всегда на месте, доступные, ожидающие пациента, чтобы увлечь его. Группа могла дать пациентам только импульс, необходимую легкую поддержку, чтобы позволить им задействовать прежде недоступные ресурсы. Часто члены группы и терапевт не осознают важности этих факторов и смотрят на улучшения пациента со скептицизмом или замешательством.

Изучение членов групп встреч, которые имели очень успешные результаты, принесло подтверждающие факты. Чаще всего участники не относили свои изменения к заслугам группы. Вместо этого они описывали полезные результаты новых отношений, в которые они вступили, новое социальное окружение, которое они открыли для себя, новые клубы отдыха, в которые они вступили, удовлетворение от работы, которое они получили. Однако, ближайшее изучение показало, что взаимоотношения, социальное окружение, клубы отдыха и удовлетворение от работы не возникли вдруг из ничего. Они всегда находились в жизненном пространстве индивида и были ему доступны. Лишь когда групповой опыт мобилизовал их воспользоваться своими ресурсами, он оказался способен использовать их для своего удовлетворения и личностного роста.

Мы неоднократно упоминали в данной работы, как навыки, получаемые членами группы, помогают им в новых социальных ситуациях. Ими приобретаются не только внешние навыки, но в них освобождаются внутренние возможности; психотерапевты устраняют невротические препятствия, которые задерживают развитие собственных ресурсов пациента. Рискуя наскучить повторением очевидного, я вспоминаю одного начинающего терапию пациента, который описал свой уик-энд, проведенный за катанием на лыжах. То, что могло быть чрезвычайно приятным опытом (отличная, солнечная погода, хороший снег, приятные компаньоны), обернулось для него настоящим кошмаром. Его преследовали навязчивые мысли о том, что он может упасть на склоне, потерять свои лыжи и время, пока будет возиться с ними, и как после этого его приятели не захотят ждать его у подъемников. Он так боялся потеряться, чувство страха настолько проникло в него, что он не испытывал удовольствия ни от каких самостоятельных действий. Терапия была достаточно успешной, — сперва он испытал облегчение, а однажды его страх был полностью устранен, пациент расцвел и заново научился получать удовольствие от жизни. Если терапевт верит в терапию «устранения препятствий», его бремя облегчается, и он обретает уважение к богатым, никогда до конца не познаваемым способностям пациентов.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ

И ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ

Среди двадцати пациентов, принимавших участие в исследовании, наблюдалось существенное расхождение в оценке лечебных факторов. Исследователи изучили несколько возможных причин этих различий. Отличаются ли пациенты одной группы от пациентов в другой группе? Зависят ли различия от возраста, сексуальной принадлежности, продолжительности времени лечения, степени улучшения, или от изначальных причин, которые привели пациента в группу? Статистический анализ продемонстрировал, что ни один из этих факторов не объяснял индивидуальных различий.

Очевидно, не всем подходят одни и те же условия и не все одинаково реагируют на один и тот же вид групповой терапии; существует множество терапевтических путей. Например, ранее мы описали значение катарсиса; многие «зажатые» индивиды получили пользу от переживания и выражения сильного аффекта. Другие, с противоположной проблемой — недостатком контроля над импульсами и чрезмерной эмоциональной мобильностью, могут, напротив, изъять пользу, овладевая интеллектуальным структурированием и управлением эмоционального выражения. Некоторые нарциссические типы нуждаются в научении тому, как делиться и давать, в то время как другие, стремящиеся держаться в тени, должны научиться требовать свои права. Способ, которым пациент получает помощь в групповой терапии, является результатом взаимодействия нескольких факторов: его социальных потребностей, его силы и слабости, его внегрупповые ресурсы, композиция и культура его конкретной терапевтической группы.

Хотя эти соображения требуют серьезного исследования, определенные выводы представляются подкрепленными всеми доступными исследованиями. Эффективность групповой терапии основывается на ее межперсональных и групповых качествах. Фактором изменения по-видимому является цепь групповое — межперсональное влияние. Эффективный групповой терапевт должен прилагать все свои усилия в направлении максимального развития этих терапевтических ресурсов. В следующих главах буду рассмотрены роль и техники группового терапевта с точки зрения лечебных факторов, которые мы описали.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Corsini R., Rosenberg В. Mechanisms of Group Psychotherapy: Processes and Dynamics» // J. Abnorm. Soc. Psychol. 1955. 51 P. 406–411.

2. Fiedler F. A Comparison of Therapeutic Relationships in Psychoanalytic, Non-Directive and Adlerian Therapy // J. Consult. Psychol. 1950. 14. P. 436–445.

3. Heine R. W. A Comparison of Patients' Reports on Psychotherapeutic Experience with Psychoanalytic, Non-Directive and Adlerian Therapists // J. Am. Psychother. 1953. 7. P. 16–23.

4. Truax C., CarkhuffR. Toward Effective Counseling and Psychotherapy. Chicago: Aldine Press, 1967.

7. Feifel H., Eells J. Patients and Therapists Assess the Same Psychotherapy // J. Consult. Psychol. 1963. 27. P. 310–318.

8. Blaine G. B., McArthur C. C. What Happened in Therapy as Seen by the Patient and His Psychiatrist // J. Nerv. Ment. Dis. 1958. 127. P. 344–35.

9. Berzon B., Pious C., Parson R. The Therapeutic Event in Group Psychotherapy: A Study of Subjective Reports by Group Members // J. Indiv. Psychol. 1963. 19. P. 204–212.

10. Dickoff H., Lakin M. Patients’ Views of Group Psychotherapy: Retrospections and Interpretations // Int. J. Croup Psychother. 1963. 13. P. 61–73.

11. Yalom I. D., Tinklenberg J., Gilula M. Curative Factors in Group Therapy. Unpublished study.

12. Yalom I. D., Houts P. S., Zimerberg S. M., Rand K. H. Prediction ot Improvement in Group Therapy // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17. 159–168.

13. Block J. The Q-Sort Method in Personality Assessment and Psychiatric Research. Springfield, HI: Charles C. Thomas, 1961.

14. Jones E. The Life and Work of Sigmund Freud. New York: Basic Books, 1953. Vol. I. P. 40.

16. Maslow A. The Need to Know and the Fear of Knowing // J. Gen. Psychol. 1963. 68. P. 111–125.

17. Maslow A. Motivation and Personality. New York: Harper, 1954.

18. Berlyne D. Conflict, Arousal and Curiosity. New York: McGraw-Hill, 1960.

19. White R. W. Motivation Reconsidered: The Concept of Competence // Psychol. Rev. 1959. 66. P. 297–333.

20. DibnerA. S. Ambiguity and Anxiety //]. Abnorm. Soc. Psychol. 1958. 56. P. 165–174.

21. Postman L., Brunner J. S. Perception under Stress // Psychol. Rev. 1948. 55. P. 314–323.

22. Verville E. The Effect of Emotional and Motivational Sets on the Perception of Incomplete Pictures// J. Gen. Psychol. 1946. 69. 133–145.

23. Korchin S. J. et al. Experience of Perceptual Distortion as a Source ofAnxiety // Arch. Neurol. Psychiat. 1958. 80. P. 98–113.

24. Rosenthal D. Changes in Some Moral Values Following Psychotherapy // J. Consult. Psychol. 1955. 19. P. 431–436.

25. Sullivan H. S. cited in Goffman E. The Presentation of Self in Everyday Life. Garden City, N.Y.: Doubleday Anchor Books, 1959. P. 18.

5. ТЕРАПЕВТ: ЗАДАЧИ И ТЕХНИКИ

Теперь, когда мы рассмотрели как люди изменяются в ходе групповой терапии, настало время обратиться к терапевту и его роли в терапевтическом процессе. В этой главе мы рассмотрим основные задачи терапевта и техники, которыми он может их решать.

Предыдущие четыре главы посвящены идее, что терапия — сложный процесс, состоящий из сплетения множества факторов. Работа группового терапевта заключается в создании терапевтической машины, ее запуске и поддержании работы этого механизма с максимальной эффективностью. Иногда я думаю о групповом терапевтическом процессе как об огромном динамо; часто терапевт находится глубоко внутри, работает, экспериментирует, взаимодействует (и сам подвергается влиянию энергии поля); в другое время он надевает одежду механика и занимается внешним видом машины, смазывает, подтягивает гайки и болты, заменяет ее части.

Прежде чем перейти к конкретным задачам и техникам, я хочу подчеркнуть один момент, к которому буду обращаться снова и снова на следующих страницах. Необходимо помнить, что в основе любой техники должны быть последовательные, позитивные отношения между терапевтом и пациентами. Терапевт должен относиться к пациенту с заинтересованностью, приятием, искренностью, эмпатией. Никакая техника не может иметь большего значения. Могут быть ситуации, когда терапевт делает вызов пациенту, показывает ему свой гнев и фрустрацию, внушает, что если пациент не собирается работать, то он покинет группу. Но эти усилия (которые при соответствующих обстоятельствах приносят пользу) никогда не будут эффективны, если только они не будут осуществляться на фоне принимающего, заботливого отношения между терапевтом и пациентом.

Я избрал для обсуждения терапевтических техник три фундаментальных задачи, вокруг которых формируются эти техники: 1) создание и поддержание группы, 2) культурное строительство и 3) активация и разъяснение «здесь-и-сейчас». Мы должны отложить большую часть обсуждения первой задачи — создание и поддержание группы — до тех пор, пока в главах 7, 8 и 9 не будет изложен наиболее существенный фундаментальный материал. В этой главе мы сосредоточимся прежде всего на культурном строительстве и активации и иллюминации здесь и сейчас.

СОЗДАНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ГРУППЫ

За создание и ведение группы, конечно, лично отвечает лидер группы. Его предложение профессиональной помощи служит как изначальное разумное основание, и он, естественно, назначает время и место для встреч. Существенная часть задачи поддержания решается до первой встречи, и, как мы покажем в следующих главах, искусность лидера в отборе и подготовке членов во многом определяет судьбу группы.

Сразу после начала работы группы терапевт должен принять на себя кураторские функции, особенно для предотвращения перенапряжения ее членов. Если неуспешный групповой опыт пациента провоцирует его преждевременный уход из группы, это может быть в каком-то смысле полезно для общей терапевтической «карьеры» пациента, поскольку, например, неудача или отверженность группой может настолько выбить его из колеи, что пациент может оказаться идеально подготовленным для работы со следующим терапевтом. Вообще говоря, пациент, покинувший на ранней стадии развития свою группу, конечно, должен оцениваться как потерпевший терапевтическую неудачу. В этом случае не только он не смог получить пользу, но и прогресс оставшихся в группе подвергается неблагоприятному воздействию. Стабильность членства представляется обязательным условием для успешной терапии. Если все же кто-то покидает группу, терапевту следует, несмотря на то что он ведет закрытую группу (см. главу 9), добавить новых участников.

В начале пациенты чужие друг другу и знают только терапевта, который, таким образом, выступает в роли проводника. Он — первичная объединяющая группу сила; сперва участники группы контактируют друг с другом через их совместное взаимодействие с ним.

Терапевт должен распознавать и контролировать любые силы, угрожающие групповому единству. Постоянные опоздания, отсутствия, раскол на фракции, разрушительная социализация вне группы, поиски козла отпущения — все это угрожает целостности группы и требует вмешательства терапевта. Каждый из этих вопросов будет в полной мере обсуждаться в следующих главах. Сейчас необходимо подчеркнуть ответственность терапевта в отношении надличностных сил. Его первой задачей является помочь создать социальную систему. Бывают периоды, когда ему приходится останавливаться с тем, чтобы заняться нуждами индивидуального пациента, и в действительности бывают периоды, когда необходимо жертвовать пациентом (удаляя его из группы) для блага группы. Более подробно об этом позже.

КУЛЬТУРНОЕ СТРОИТЕЛЬСТВО

Раз группа обрела физическую реальность, терапевт направляет свою энергию на ее формирование как терапевтической социальной системы. Он стремится установить свод правил поведения или норм, которые будут руководить взаимодействиями в группе. Желательные требования для терапевтической группы следуют из обсуждения лечебных факторов.

Представим на мгновенье, что в первых четырех главах ничего не говорилось о лечебных факторах. Кто будет обеспечивать поддержку, универсальность, совет, межличностную обратную связь, тестирование, обучение, создавать условия для проявления альтруизма и надежды? Очевидно, остальные члены группы! Таким образом, нельзя сомневаться, что именно группа является движущей силой для изменения.

Это позволяет говорить о решающем отличии основной роли индивидуального и группового терапевта. В индивидуальном формате терапевт действует как единолично предписанный директивный агент изменения; в групповом терапевтическом формате он действует гораздо менее директивно. Таким образом, если члены группы в своем взаимодействии между собой приводят в движение многие лечебные факторы, значит задача терапевта — создать внутригрупповую культуру, максимально соответствующую конкретному типу группового взаимодействия.

Для аналогии обратимся к шахматам. Опытный игрок в начале игры не стремится поставить мат или сразу же съесть фигуру, вместо этого он ставит себе целью — овладеть стратегическими позициями на доске и тем самым увеличить силу каждой из фигур. Поступая так, он обходными путями движется к конечной цели до того момента, пока его превосходство в стратегической позиции не позволит ему эффективно атаковать и добиться материального перевеса. Точно также групповой терапевт методично строит культуру, которая в конечном счете даст большую психотерапевтическую силу.

Джазовый пианист, участник одной из моих групп, однажды прокомментировал роль лидера, вспомнив, что в начале своей музыкальной карьеры он глубоко восхищался великими исполнителями-виртуозами. И только гораздо позже он понял, что действительно великими джазовыми музыкантами были те, кто знал, как усиливать звучание остальных, как играть тише, как обеспечить звучание ансамбля в целом.

Очевидно, что терапевтическая группа имеет нормы, которые резко отличаются от правил или этикета типичного социального общения. В отличие почти от любой другой группы участники этой должны свободно комментировать внезапные чувства, которые они испытывают по отношению к группе, другим ее членам, к терапевту. В группе должны поддерживаться честность и спонтанность. Если группа развивается в социальный микрокосм, ее участники должны свободно взаимодействовать друг с другом. Схематично способы взаимодействия, когда они только возникают, должны соответствовать первой диаграмме, а впоследствии — второй диаграмме, в которой акты взаимодействия направлены к терапевту или через него.

Другие желательные нормы включают в себя высокий уровень вовлеченности в группу, принятие других без осуждения, высокую степень самораскрытия, желание самопонимания, неудовлетворенность способами поведения в настоящем и стремление к изменениям. Нормы могут быть как предписаниями, так и запретами на определенные типы поведения. У них есть важный оценочный элемент — понимание того, следует ли быть или не быть поведению представленным. Нормы могут быть завуалированными, равно как и открытыми. В реальности вообще члены группы не формулируют сознательно групповые правила. Таким образом, чтобы узнать правила группы, исследователь вынужден просить членов перечислить неписаные правила группы. Проще всего предъявить участникам контрольный список типов поведения и просить их отметить, какие из них приемлемы в группе, а какие нет.

В любой группе, какой бы она ни была — социальная, профессиональная или терапевтическая, — правила всегда эволюционируют. Терапевтическая группа неизбежно будет развивать те нормы, которые облегчают терапевтический процесс. Систематическое наблюдение множества терапевтических групп показывает, что многие из них препятствуют развитию вредоносных правил. Они могут, например, так оценивать катарсис враждебности, что будут воздерживаться от позитивного отношения; они могут использовать сценарий «чередования», когда участники последовательно описывают свои проблемы группе, они могут иметь нормы, не разрешающие членам задавать вопросы или вызывать терапевта. Мы еще вернемся к конкретным нормам, которые затрудняют или облегчают терапию, но прежде рассмотрим их возникновение.

Конструирование норм

Нормы группы создаются как на основе ожиданий членов группы, так и на основе явных и неявных указаний лидера и наиболее влиятельных членов группы. Если ожидания членов группы не являются устойчивыми, то у лидера появляются дополнительные возможности для конструирования оптимально терапевтической, на его взгляд, групповой культуры. Очевидно, что он является изначальным источником влияния, и группа со своими участниками ждут от него указаний.

Псатас и Хардерт (1), проводя тщательный анализ вмешательств лидера в занятия группы, показали, что утверждения лидера играют большую, хотя обычно скрытую, роль в определении норм, устанавливаемых в группе. Шапиро и Бирк (2) обратили внимание, что, «когда лидер делает какой-либо комментарий, связанный с только что произведенным кем-то действием, этот человек оказывается в центре внимания группы и часто обретает главную роль в последующих встречах». Если лидер делает такие комментарии сравнительно редко, это усиливает эффект от его вмешательства.

Обсуждая лидера как того, кто создает нормы, я не ставлю себе целью предложить новую или иную роль для терапевта. Важно то, что он должен осознавать эту свою функцию, потому что вольно или невольно лидер воздействует на нормы группы. Он не может не влиять на нормы; фактически все поведение его групп, находящихся на ранней стадии своего развития, подвержены его влиянию. Более того, то, что он не делает часто так же важно, как и то, что он делает; Дон Джексон недавно сказал, что «главное действующее лицо не может не сообщать». Однажды я наблюдал группу, ведомую британским групповым аналитиком: один ее участник, отсутствовавший на шести предыдущих занятиях, пришел на две минуты позже. Терапевт внешне не проявил никакой заинтересованности к прибывшему пациенту и после занятия объяснил наблюдателям, что он не хочет влиять на группу, поскольку предпочитает, чтобы они сами выработали свои правила в отношении опозданий и прогулов занятий. Как бы то ни было, для меня стало ясно, что отсутствие у него реакции на прибывшего было актом влияния и очень важным устанавливающим нормы сообщением. Его группа в результате многочисленных подобных директив стала той, в которой не принято было заботиться друг о друге, и не выполняющей функции защиты, но ищущей методы снискания расположения лидера.

Нормы создаются на более или менее ранней стадии развития группы и, будучи однажды установленными, меняются с трудом. Взять, например, небольшое промышленное объединение, которое формирует нормы, регулирующие индивидуальную производительность каждого ее члена, или преступную группировку, устанавливающую территориальный кодекс поведения, или психиатрическое отделение, которое формирует ожидаемые нормы ролевого поведения персонала и пациентов. Изменить принятые стандарты заведомо сложно, это требует массу времени и, часто, замены членов группы.

Интересный лабораторный эксперимент Джакомса и Кемпбелла (3) иллюстрирует стойкость и прочность групповых норм. Участников группы, находившихся в темной комнате, просили оценить, сколько движущихся световых точек (которые, на самом деле, не двигались) они видели («автокинетическая реакция»; 4). Норма количества группы, от которой отдельные участники отклонялись только на самый минимум, была быстро восстановлена. Затем экспериментаторы стали последовательно заменять участников группы до тех пор, пока состав группы существенно не изменился, тем не менее норма, которая была установлена людьми задолго до их выведения из группы, осталась неизменной.

Суммируя сказанное, можно сделать следующие выводы: каждая группа развивает систему неписаных правил или норм, которые определяют поведенческие процедуры группы; идеальная терапевтическая группа обладает нормами, которые позволяют лечебным факторам действовать с максимальной эффективностью; нормы формируются как в связи с ожиданиями членов группы, так и благодаря поведению терапевта. Терапевт очень сильно влияет на установление норм — это функция, которой он не сможет избежать: нормы, установленные на ранней стадии существования группы, очень устойчивы. Терапевт, таким образом, будучи осмотрительным, осуществляет эту важную функцию взвешенно и на основании имеющейся информации.

Как лидер формирует нормы?

Существует две основные роли, которых может придерживаться терапевт при ведении группы: он может быть техническим экспертом или эталонным участником. В каждой из этих ролей он помогает формировать групповые нормы.

Технический специалист. Принимая эту роль, терапевт намеренно облачается в традиционный наряд эксперта. Он использует множество техник, чтобы продвинуть группу в направлении, которое считает желательным. Он в открытую предпринимает попытки, чтобы оформить нормы во время подготовки пациентов к групповой терапии. Эта процедура, полностью описанная в главе 9, точно инструктирует пациентов о правилах группы. Терапевт пытается утвердить эти инструкции двумя способами: подкрепляя их своим авторитетом и опытом и представляя рациональное основание для предложенного образа действий, благодаря чему он пытается заручиться поддержкой разума пациентов.

Когда начинаются групповые занятия, в распоряжении терапевта есть широкий набор техник, позволяющих формировать групповую культуру, — от детальных инструкций и внушений до более утонченных подкрепляющих приемов. Например, как мы писали ранее, лидер пытается создать интерактивную сеть, в которой члены группы свободно взаимодействуют друг с другом в большей мере, чем обращают свои комментарии к нему или через него. К тому же он может незаметно инструктировать участников во время собеседования с ними до начала группы или на первом занятии. Он может, каждый раз во время встреч, спрашивать у всех членов группы об их отношении к другим участникам или к проблеме, над которой работала группа; он может выражать удивление, почему беседа постоянно направлена на него; он может отказаться отвечать на вопросы или даже может закрыть глаза, когда его о чем-то спрашивают. Он может попросить группу сделать упражнение, которое научит пациентов общаться друг с другом: например, он может попросить каждого участника по очереди выразить свое первое впечатление о каждом члене группы; или он может ненавязчиво формировать поведение, подкрепляя участников, обращающихся друг к другу, — он может кивнуть или улыбнуться им, обращаться к ним с теплотой или изменить свою позицию на более восприимчивую. Точно такие же принципы применяются в отношении мириадов других правил, которые терапевт желает внедрить: самораскрытие, открытое выражение эмоций, быстрота, самоизучение и т. д.

В своей работе терапевты используют разные стили. Хотя при формировании групповых норм многие отдают предпочтение эксплицитным методам, все терапевты в гораздо большей степени, чем они предполагают, ставят свои задачи, прибегая к утонченным техникам социального подкрепления. Человеческое поведение постоянно подвержено влиянию серий происходящих вокруг событий (положительных стимулов), которые могут иметь положительную или отрицательную валентность и которые распространяют свое влияние на сознательный или подсознательный уровень.

Реклама и политическая пропаганда представляют собой лишь два примера систематического использования подкрепляющих средств. Психотерапия ничуть не в меньшей степени основывается на использовании изысканной, часто неосознаваемой социальной положительной стимуляции. И хотя ни один уважающий себя терапевт не согласится считать себя проводником социальной стимуляции, тем не менее он постоянно осуществляет влияние именно в этой манере — бессознательно или совершенно осознанно. Он может позитивно подкрепить чье-то поведение посредством многочисленных вербальных и невербальных актов, включая кивание головой, улыбку, подачу корпуса вперед, заинтересованное «ммм» или прямое требование предоставить ему больше информации. С другой стороны, он может отказываться подкреплять поведение, которое не считает приемлемым прибегая к таким приемам, отказывается от комментариев, не кивает, игнорирует поведение одного пациента, переводя свое внимание на другого, смотрит скептически, поднимает брови и т. д. Любые очевидные вербальные директивы терапевта — особенно эффективные стимулирующие средства по причине малочисленности его вмешательства и отказа структурировать группу.

Любая форма психотерапии представляет собой процесс научения, частично основывающийся на оперантном научении. Я согласен с Шапиро, который утверждает, что «терапия без манипулирования — мираж, который исчезает при ближайшем рассмотрении» (2). Мармор (5), выступая преимущественно с позиций психоанализа, утверждает: «То, что происходит при психотерапевтической «проработке», является разновидностью обусловливающего научения, в котором открытые и закрытые реакции терапевта являются реакциями на действия пациента в ключе «поощрения — наказания», который подкрепляет более зрелые паттерны поведения и подавляет менее зрелые».

Существуют серьезные исследования, подтверждающие эффективность оперантных методов в процессе формирования группового поведения. Используя эти техники сознательно, можно уменьшить молчание (6) или участить индивидуальные и групповые комментарии, выражения враждебности по отношению к лидеру или повысить межличностное приятие в группе (7, 8). Хотя очевидно, что в своей эффективности эти техники во многом обязаны упомянутым принципам научения, психотерапевты часто избегают этой очевидности из-за необоснованной боязни, что такое механистическое видение, по сути, будет подрывать гуманистический компонент терапевтического опыта. Но как бы то ни было, факты упрямы, и понимание терапевта собственного поведения не лишает его самопроизвольности. Терапевт, который признает, что он оказывает большое влияние через социальное подкрепление, и который сформулировал для себя центральные организующие принципы терапии, будет более эффективен и последователен в своих терапевтических вмешательствах. Опытный терапевт не становится менее спонтанным, но действует по этим принципам, отдавая себе в этом отчет, поскольку они становятся интернализированной детерминантой его поведения.

Эталонный участник. Лидер формирует нормы не только через эксплицитные или имплицитные социальные приемы, но и при помощи примера, который он показывает своим личным групповым поведением. Культура терапевтической группы резко меняет социальные правила, к которым привык пациент. От пациента требуется отказаться от привычных ему норм общения, выработать новое поведение и пойти на большой риск. Как может терапевт показать пациенту, что новое поведение не приведет к ожидаемым неблагоприятным последствиям. Один из методов, на который опираются серьезные исследования, это моделирование'. пациента побуждают изменить поведение при помощи наблюдения за терапевтом, который демонстрирует требуемое поведение, — свободно и без вреда для себя. В многочисленных хорошо спланированных исследованиях Бандуры показано, что на индивидов можно повлиять, вызвав у них более адаптивное поведение (например, преодоление определенных фобий (9, 10)) или менее адаптивное поведение (например, несдерживаемую агрессивность (11)), предоставив им возможность наблюдать за поведением терапевта или помощника терапевта, а также имитировать его.

Лидер может, предлагая модель неосуждающего приятия и одобрения сильных, равно как и их проблемных сторон других людей, помочь сформировать ориентированную на оздоровление группу. Если, с другой стороны, он концептуализирует свою роль как детектива психопатологии, члены группы будут следовать его примеру. Например, одна пациентка группы месяцами активно работала над проблемами других членов, но упорно отказывалась раскрывать свои. В конце концов во время одной встречи она начала обсуждать собственные проблемы и «созналась», что за год до этого ей пришлось побывать в психиатрической больнице. Терапевт прореагировал в ответ: «Почему вы не рассказали нам об этом раньше?» Эта реплика, воспринятая пациенткой как осуждающая, вызвала только подкрепление ее страха и недоверия к окружающим. Очевидно, что одни вопросы и реплики подавляют людей, а другие — помогают им раскрыться. Терапевт, например, может прокомментировать, что эта пациентка сегодня, по-видимому, оказала группе достаточное доверие, чтобы поговорить о самой себе, а может сказать о том, как тяжело ей было раньше в группе, когда она хотела разделить с ней это признание и опасалась сделать это.

Лидер создает модель межличностной искренности и спонтанности; он держит в уме текущие потребности участников и демонстрирует поведение, конгруэнтное стадии развития группы. Всеобщая несдержанность и неограниченность в выражении чувств в терапевтической группе является не более здоровой, чем в других формах человеческих взаимодействий, и, будучи проникновенно сыграна, ведет к безобразным, бесцельным и деструктивным взаимоотношениям, таким, какие Олби описал в пьесе «Кто боится Вирджинии Вульф». Терапевту необходимо создать модель, которая включала бы в себя как ответственность и определенные ограничения, так и искренность. Терапевта, который бы полностью все анализировал и не испытывал бы деструктивных чувств и фантазий по отношению к пациентам, не существует — знаю это по собственному опыту. Но разумное использование лидером собственных чувств является неоценимой частью его инструментария. Рассмотрим следующее терапевтически эффективное вмешательство:

Во время первой встречи непациентской группы бизнес-администрации, отмечавшей пять дней существования Лаборатории человеческих отношений, один двадцатипятилетний, агрессивный, развязный член группы, изрядно выпивший, стал предпринимать настойчивые попытки доминировать на встрече, кроме этого он хотел подурачиться. Он хвастался своими достижениями, унижал группу, монополизировал встречу, перебивал, выкрикивал и оскорблял других участников. Все попытки что-то сделать закончились неудачей; обратная связь ограничивалась констатацией того, как он рассердил присутствовавших, оскорбил их чувства, и поиском интерпретации смысла и причины такого поведения. Затем мой коллега совершенно искренне сказал: «Вы знаете, что мне нравится в вас? Ваш страх и недостаток доверия. Вы испуганы также, как и я; мы все испуганы тем, что может произойти на этой неделе». Такое утверждение позволило пациенту отбросить свою маску и в конце концов стать ценным членом группы. Далее лидер, моделируя эмпатический неосуждающий стиль, помог установить теплую, принимающую групповую атмосферу.

Взаимодействуя так, как требуется от члена группы, тот терапевт принял, не осуждая, его ошибки. Терапевт, который нуждается в выражении собственной непогрешимости, предлагает вниманию своих пациентов ошеломляющий и озадачивающий их пример. Он может настолько бояться допустить ошибку, что сдерживается или становится неискренним в своих отношениях с группой.

Пример: В одной группе терапевт, который хотел казаться всеведущим, должен был уехать из города во время следующей встречи. Он предложил группе, чтобы они встретились без него и записали встречу на магнитофон, обещая прослушать кассету перед следующей их встречей. Он забыл прослушать кассету, но, поскольку претендовал на непогрешимость, не смог признаться в этом группе. Вследствие этого, на очередной встрече он попытался блефовать, избегая упоминаний о предыдущей встрече, прошедшей в его отсутствие, но правда проявилась, и встреча стала бесцельной, путаной и разочаровывающей.

Другой пример привел новоиспеченный терапевт со схожими потребностями. Пациент стал критиковать его, обвиняя в том, что тот говорит слишком долго, сбивчиво и бессвязно. Поскольку это была первая конфронтация недавно созданной группы с терапевтом, ее участники были напряжены и уселись на спинки своих кресел. Терапевт ответил с удивлением: не напоминает ли он пациенту кого-то из его прошлого? Критикующий ухватился за это предположение и в качестве такого человека сам назвал своего отца; кризис миновал, и члены группы уселись на свои места. Как бы то ни было, так случилось, что ранее этот терапевт сам участвовал в групповой работе (в психиатрической клинике), и его коллеги постоянно обращали внимание на его склонность давать растянутые, скомканные, бессвязные комментарии. В реальности проявилось то, что пациент смотрел на терапевта вполне корректно, но оказался во власти своих впечатлений. Если одна из целей терапии — помогать пациенту проверять реальность и прояснять собственные отношения с другими людьми, то эта трансакция была явно антитерапевтической. (Это иллюстрация к тому, о чем мы говорили выше, — о «воспроизведение родительской семьи» как о лечебном факторе: слишком сильный акцент на прошлом может послужить отрицанием реальности группы в настоящем.)

Когда терапевт бывает слишком осторожен в своих высказываниях, из его потребности быть совершенным вытекают другие последствия. Чтобы не сделать ошибки, он взвешивает свои слова так тщательно, настолько контролирует свои взаимодействия, так однообразно распределяет время, что жертвует спонтанностью и может вести группу чопорно и скучно. Часто терапевт, претендующий на роль «всемогущего», говорит группе: «Делайте, что хотите, вы не можете ни повредить мне, ни научить меня». Такая позиция может вызвать у пациентов нежелательный эффект возрастающего чувства неспособности к действиям. Это. очевидно, только ухудшает положение, поскольку одной из важных норм эффективной групповой терапии является то, что пациенты воспринимают очень серьезно слова каждого о других.

В одной группе пациент по имени Лез, молодой мужчина, продвинулся очень мало за месяцы энергичных усилий лидера. Фактически каждую встречу лидер пытался втянуть Леза в обсуждение, но безуспешно. Вместо этого, Лез стал вести себя более вызывающе и еще больше замкнулся, в результате чего терапевт стал с ним еще более активным и настойчивым. В конце концов Джоан, другая участница группы, высказала терапевту свое мнение о том, что он ведет себя как упрямый отец, который воспитывает Леза, упрямого сына, и что он заставляет и вынуждает Леза изменяться. При этом Леза привлекала роль мятежного сына, судьбой которого была борьба с отцом. Терапевт воспринял это мнение как истинное; оно перекликались с его внутренним опытом, и он информировал об этом группу, поблагодарив. Джоан за комментарии. Поведение терапевта в этом случае было чрезвычайно важным для группы. В добавление он сказал: «Я ценю вас (пациентов), эту группу и способ обучения». Более того, он подкрепил нормы самоизучения, способа интерпретации, искренности и конфронтации с терапевтом. Этот случай был полезен и для терапевта (терапевт, который не может узнать о себе нечто новое в процессе собственной терапевтической работы — неудачник), и для Леза, который сполна проанализировал то удовольствие, которое он получал от вызывающего и фрустрирующего терапевта поведения.

Так получается, что от терапевта требуется меньше моделей, если в группе есть «идеальный» пациент, который выполняет эту функцию. Существуют исследования, в которых в группы намеренно вводились специально отобранные пациенты, создающие модели. Шварц и Хавкине (12) ввели пару пациентов с большим опытом групповой работы, которые использовались как модели для каждой из двух амбулаторных групп шизофреников. Из имеющегося опыта группового поведения этих пациентов было известно, что один из них, как правило, делал аффективно-перегруженные заявления, в то время как другой — обезличенные и бесстрастные. Дискуссия групп была записана на пленку и проанализирована. Результаты удостоверяют существенный объем имитационного поведения: группа с моделью, выражавшей аффект, показала активность в аффективных проявлениях, в то время как в другой группе чаще обычного звучали равнодушные, бесстрастные утверждения.

Гольдштейн и др. (13) сообщают об исследовании, в котором они ввели конфедерата (студента-старшекурсника факультета психологии, непациен-та) в две амбулаторные группы. «Шпионы» притворялись пациентами, но регулярно встречались с терапевтами и инспекторами. Их роль и поведение должны были способствовать, благодаря их собственному примеру, самораскрытию, свободному выражению аффекта, конфронтации с терапевтом, заглушению монополистов, разобщению альянсов и т. д. Две группы изучались (через цепочку пациент — администратор, опросники и социометрию) в течение двадцати занятий. Результаты показали, что подсадные участники, хотя и не были самыми популярными членами групп, были названы другими пациентами облегчающими терапию, более того, авторы сделали вывод (хотя там не было контрольных групп), что эти люди добились упрочения групповой сплоченности. И хотя подготовленные «осведомители» вносят элемент обмана, несовместимого с процессом долгосрочной терапии, использование таких людей имеет интригующее значение. В принципе возможно, например, «засадить» в новую терапевтическую группу «идеального» пациента из другой группы, который затем продолжает терапию и в той, и в другой группе. Или пациент, недавно успешно закончивший групповую терапию, может послужить в качестве эталонного помощника терапевта в течение формативного периода новой группы.

Несмотря на все эти провокационные возможности, терапевт, вольно или невольно, будет продолжать служить главной моделирующей фигурой для пациентов группы. Следовательно, чрезвычайно важно, чтобы терапевт имел достаточно уверенности в себе для выполнения этой функции. Чем менее уверенно чувствует себя терапевт, тем вероятнее он столкнется с трудностями в этом аспекте своей роли и будет переходить от одного обострения к другому, пока либо не передумает и не вернется к удобной и защищенной профессиональной роли, либо не уклонится от тревожности и ответственности, внутренне присущей роли лидера, отрекшись от нее и став просто «своим парнем». И та и другая крайность несет в себе нежелательные последствия для развития групповых норм. Первая способствует созданию нормы осторожности и сдержанности. Вторая ведет к сильному ограничению роли терапевта: он оказывается неспособным использовать широкий спектр методов для формирования норм; более того, он создает в группе замешательство, и она, вероятнее всего, окажется неспособной плодотворно работать с важными проблемами переноса.

Проблема прозрачности терапевта имеет последствия, которые выходят далеко за рамки задачи установления норм. Когда терапевт открывает себя в группе, он не только создает модель поведения, но совершает акт, имеющий существенное значение для многих других путей развития терапевтического процесса. У многих пациентов формируются конфликтные и часто искаженные чувства к терапевту; прозрачность терапевта играет решающую роль в отработке переноса. Мы обсудим разновидности прозрачности терапевта во всех деталях в следующей главе, а сейчас давайте вернемся к некоторым специфическим примерам терапевтического установления норм.

Какие нормы? Примеры терапевтических групповых норм

Групповой самомониторинг. Очень важно, что группа начинает брать на себя ответственность за собственное функционирование. Когда эта норма не развивается, группа становится пассивной, ее члены чувствуют свою зависимость от лидера, неспособность двигаться без указаний, а лидер ощущает нарастающее утомление и раздражение из-за необходимости делать всю работу самому. Что-то пошло не так на стадии раннего развития такой группы. Когда я веду группу, подобную этой, часто воспринимаю членов группы зрителями. Они приходят в группу каждую неделю посмотреть, что происходит; если это кажется им интересным, они принимают участие в занятии. Моя задача в такой группе — помочь ее членам понять, что они сами себе кино: если они ничего не делают — экран пуст, на нем нет никакого изображения.

С самого начала существования группы я пытаюсь перенести ответственность группы на ее членов. Например, на одной из первых встреч группы я могу остановить обсуждение и сказать: «Я вижу, что прошел час, и я бы хотел спросить, как прошло сегодняшнее занятие? Удовлетворены ли вы им? А по сравнению со встречей, которая была на прошлой неделе? Что было самым увлекательным сегодня? Наименее интересным? Главное, я пытаюсь перевести оценочную функцию с меня самого на пациентов. Я говорю им в результате: «Вы в состоянии определить, когда эта группа работает эффективно, а когда она теряет время».

Если участники жалуются, например, на то, что «только первые десять минут занятия были увлекательны, затем мы просто болтали в течение сорока пяти минут», моя ответная реакция такова: «В таком случае почему вы допустили это? Каким образом вы могли это остановить?» Или: «Кажется, вы все знали об этом. Что удержало вас от выступления? Почему я должен всегда делать то, что можете сделать вы сами?» Возникает понимание полезности достижения общего согласия в оценке продуктивности или непродуктивности работы группы. (И это почти всегда относится к присутствию или отсутствию сосредоточенности на происходящем здесь и сейчас, о чем мы расскажем очень коротко.) Если встреча оказалась особенно эффективной, я часто отмечаю это и помогаю пациентам сделать то же самое. Такие встречи служат отправным пунктом для сравнения с ними других встреч.

Самораскрытие. Самораскрытие является необходимым компонентом терапевтического процесса. Я предпочитаю вести группы, в нормах, которые признают, что самораскрытие — это важно, что это не опасно, и что это ускоряет работу группы. Во время догрупповых индивидуальных встреч я разъясняю эти моменты пациентам. Если у пациента есть важный «секрет», который затрагивает центральные аспекты его жизни, например, гомосексуальность, алкоголизм, или трансвестизм, — я сообщаю пациентам, что рано или поздно он должен будет поделиться этим с группой.

Как бы то ни было, из этого не следует, что интенсивное самораскрытие в любое время и всегда полезно в терапевтической группе. Группа это не вынуждающая исповедальня. Я предпочитаю такие нормы, которые позволяют, в определенных рамках, участникам устанавливать собственный темп самораскрытия. Если пациент зажат и молчалив на первых встречах, я пытаюсь пригласить его принять участие в общем обсуждении, а позже спрашиваю, что он почувствовал в отношении моего приглашения. Я делюсь с ним своей дилеммой между нежеланием быть слишком навязчивым и желанием продолжать подталкивать его к участию.

Часто самораскрытие может углубиться при помощи расспросов на тему метараскрытия — раскрытия о раскрытии. Например, я могу сказать: «Джон, вы рассказали нам сегодня о себе, о чем-то, что вам было очень трудно высказать вслух. Что вы чувствовали, когда рассказывали? О чем было труднее всего рассказать? Что вы почувствовали, восприняв реакцию группы? Если на пациента было оказано слишком сильное давление, вынудившее его пойти на самораскрытие, я, учитывая проблемы конкретного пациента и его терапевтический стаж, отвечаю, прибегая к одному из нескольких способов. Например, я могу ослабить напряжение, сказав: «Очевидно, существуют некоторые моменты, которыми Джон еще пока не готов поделиться; группа очень хочет принять Джона на борт, пока он еще не чувствует себя в безопасности или ощущает дискомфорт». (Слово «пока» важное, так как оно передает определенные ожидания.) В других случаях я могу сместить акцент группы с «выжимания» из пациента его раскрытия на исследование препятствий для этого. Чего он боится? Каковы последствия страшных предчувствий? От кого из группы может исходить неодобрение?

Пациент никогда не должен быть наказан за самораскрытие. Одним из самых деструктивных событий, которые могут случиться в группе, является то, когда кто-то из участников использует чей-то материал, ставший ему известным во время самораскрытия, во время конфликтных ситуаций. Терапевт должен жестко вмешаться, поскольку это не только является запрещенным приемом в борьбе, но и подрывает некоторые важные групповые нормы. Это «жесткое вмешательство» может иметь много форм. Тем или иным способом он должен привлечь внимание группы к насилию над доверием. Часто я просто останавливаю, прерываю конфликт и заявляю, что в группе произошло нечто важное. Я спрашиваю атакующего участника о его чувствах в отношении инцидента, спрашиваю других об их чувствах, спрашиваю, имеют ли другие участники сходные чувства, отмечаю, как это усложнит другим дорогу к самораскрытию, и т. д. Вся другая работа в группе временно откладывается; важной является трактовка данного инцидента, подкрепляющая норму самораскрытия как не только важную, но спасительную.

Процедурные нормы. Оптимальным процедурным форматом в группе является тот, который предполагает, что общение должно быть неструктурированным, спонтанным, основанном на свободном взаимодействии. Временами группы сползают к ограничивающей интерактивной модели. Например, группа может посвятить целую встречу каждому из ее членов по очереди. Встречи могут принять такой оборот, что, например, первый, кто должен говорить, будет в течение встречи добиваться того, чтобы поставить группу в тупик, или речь пойдет о ком-то, у кого произошел самый тяжелый кризис за прошедшую неделю. Некоторые группы испытывают большие затруднения при переводе внимания с одного участника на другого, вследствие некогда возникшей нормы, согласно которой изменение темы разговора расценивается как его прерывание, а такое поведение — плохое, грубое или слишком отвергающее. В этом случае члены группы могут впасть в молчание, чувствуя, что не осмеливаются спросить самих себя о времени и к тому же не желая задавать другому участнику дополнительные вопросы, и все молча надеются, что он скоро закончит свое выступление.

Такие модели мешают развитию потенциала группы и в конечном счете приводят к ее фрустрации и смятению. Я предпочитаю обсуждать такие антитерапевтические нормы, обращая на них внимание и отмечая, что раз их создала сама группа, то она во власти поменять их. Например, я могу сказать: «Я наблюдал в течение последних четырех недель, что целая встреча посвящалась только одному человеку, и часто тому, который заговорил в тот день первым, а другие, казалось, не хотели его прерывать, молчали и, видимо, высиживали очень важные чувства. Мне интересно, как вы пришли к такой жизни и не желаете ли вы изменить подобную практику». Такой комментарий может освободить группу; терапевт не только вслух обращает внимание на то, что другие и так понимают, но и открывает возможности для введения других процедурных норм.

Важность группы. Чем более важной считают свою группу ее члены, тем более эффективной она становится. Я считаю, идеальной позицией терапевта для пациентов является та, что участие в терапевтической группе должно считаться наиважнейшим событием в их жизни. Терапевт хорошо подготовлен, чтобы подкрепить эту веру каким-либо доступным ему способом. Если ему приходится пропускать или отменять занятие, он информирует об этом группу заранее и выражает группе свою обеспокоенность собственным отсутствием. Он пунктуально приезжает на встречи. Если он думает о группе между занятиями, он должен делиться своими мыслями с членами группы. Он поддерживает участников, когда они свидетельствуют о пользе группы для них или когда они отмечают, что думали о других ее членах в течение недели.

Чем сильнее неразрывность между встречами, тем лучше. Хорошо функционирующие группы продолжают работать в промежутках от одной встречи до другой. (Это легче сделать, если группа встречается чаще, чем раз в неделю.) Терапевт поступает правильно, если поддерживает неразрывность; более, чем кто-либо еще, он является «хранителем времени», соединяющим события и коррелирующим опыты во временную матрицу группы. «Это очень напоминает то, над чем Джон работал две недели тому назад», или «Ирен, я заметил, что с тех пор, как ты и Джилл встретились друг с другом три недели тому назад, ты стала более подавленной и отстраненной. Что ты чувствуешь сейчас по отношению к Джилл?» и т. д.

Важность группы возрастает, когда участники начинают воспринимать ее как богатый резервуар информации и поддержки. Когда члены группы выражают любознательность по отношению друг к другу, я так или иначе передаю убеждение любая информация, которую члены группы хотели бы получить о самих себе, находится в групповой комнате вместе с инструкцией, как получить ее. Таким образом, когда Кен спрашивает, не является ли он слишком доминирующим и угрожающим другим, я отвечаю: «Кен, здесь есть много людей, которые знают тебя очень хорошо. Спроси их».

События, укрепляющие связи между членами группы, повышает групповой потенциал. Это можно предсказать, когда участники вместе выходят, чтобы выпить по чашечке кофе после занятий, ведут долгие дискуссии в парке или звонят друг другу в течение недели в случае кризиса. (Такой внегрупповой контакт не защищен от возможных осложнений. Эта тема сложна, и я буду обсуждать ее детально в главе 11.)

Участники как помогающий фактор. Группа функционирует лучше, если пациенты ценят чрезвычайно необходимую помощь, которую они могут оказать друг другу. Если группа продолжает воспринимать терапевта как единственный источник помощи, значит, она терпит неудачу в достижении оптимального уровня автономности и самоуважения. Чтобы подкрепить эту норму, терапевт может обращать внимание на инциденты, демонстрирующие взаимную полезность членов группы. Он может учить участников более эффективным методам содействия друг другу. Например, после того как пациент во время встречи в течение большого отрезка времени отработал с группой, терапевт может спросить: «Рейд, можешь ли ты проанализировать произошедшее в последние сорок пять минут? Какие комментарии были наиболее полезными для тебя, а какие менее?» Или: «Виктор, я вижу, вы хотели обстоятельно поговорить об этом в группе и до сегодняшнего дня не решались. Между тем Ева помогла вам в этом. Что она сделала? И что это было сегодня, когда Бен, как мне показалось, больше открывал вам возможности, чем закрывал?» и т. д.

Поведение, подрывающее нормы взаимной помощи, не должно пройти незамеченным. Если, например, один участник бросает вызов другому касательно обсуждения третьего, замечая: «Фред, какое ты имеешь право говорить об этом с Питером? В этом отношении ты в еще худшем состоянии, чем он», я могу вмешаться, прокомментировав: «Фил, я думаю, ты получил сегодня какие-то негативные впечатления о Фреде, поступившие из другого источника. Может быть, мы должны разобраться в них. Я не могу согласиться с тобой, когда ты говоришь, что, раз Фред подобен Петеру, он не может быть полезен. На самом деле в группе справедливо как раз обратное: поскольку мы подобны друг другу, мы можем быть особенно полезными друг другу».

Сейчас многие из этих примеров поведения терапевта могут показаться нарочитыми, педантичными и даже догматичными. Их нельзя отнести ни к неосуждающим, ни к недирективным, ни к отражающим или сопереживающим комментариям, которые так типичны для поведения терапевта, когда он вовлечен в решение других аспектов своей задачи в терапевтическом процессе. Как бы там ни было, терапевту жизненно важно обратить особое внимание, достаточно осмысленно, к своим устанавливающим нормы функциям. Это задача, которая лежит в основании и во многом обусловливает другую работу терапевта. Возможно, сейчас, однако, мы исследовали достаточно репрезентативный пример тех норм, которые необходимо установить и объединить с техниками терапевта, и сейчас время обратиться к другим базовым задачам терапевта, которые могут быть широко рассмотрены в терминах разъяснение активации и процесса здесь-и-сейчас.

ЗДЕСЬ-И-СЕЙЧАС:

РАЗЪЯСНЕНИЕ И АКТИВАЦИЯ ПРОЦЕССА

Вступление

Главное отличие терапевтических групп, которые надеются осуществить обширные и продолжительные поведенческие и характерологические изменения, от таких групп, как «Анонимные Алкоголики», Общество Реабилитации, группы будущих мам, группы снижения веса и других, заключается в том, что опыт терапевтических групп в значительной мере переживается здесь-и-сейчас.

Как я уже говорил, фокусировка здесь-и-сейчас, чтобы быть эффективной, состоит из двух симбиотических рядов, каждый из которых не имеет терапевтической силы без другого. Члены группы должны фокусировать свое внимание на собственных чувствах в отношении других членов группы, терапевта и группы. Это означает, что групповая беседа не исторична: принимаются в расчет непосредственные события, происходящие во время встречи, а не происходящее где-то в других местах или имеющие место в отдаленном прошлом членов группы. Этот фокус намного облегчает развитие и появление социального микрокосма каждого члена группы; он облегчает обратную связь, катарсис, значимое самораскрытие и овладение социализирующими техниками. Группа становится более живой, и все ее члены (не только тот, кто «работает» в данной сессии) становятся интенсивно вовлеченными во встречу.

Но сосредоточенность на здесь-и-сейчас быстро достигает границ своей полезности без второй ступени, которая называется разъяснением процесса. Если сильнодействующий лечебный фактор интерперсональное влияние должен устанавливаться в процессе движения, группа должна увидеть, исследовать и понять процесс. Она должна исследовать себя, познать свои действия, переступить границы чистого опыта и посвятить себя интеграции этого опыта.

Таким образом, эффективное использование здесь-и-сейчас является дуалистичным: группа живет в здесь-и-сейчас, а также обращается к самой себе — это можно представить в виде саморефлексивной петли (см. рис. 1) — и исследует поведение здесь-и-сейчас, которое только что имело место.

Соответственно, терапевт выполняет две дискретные функции в здесь-и-сейчас: он должен вести группу в здесь-и-сейчас и формировать само-рефлективную петлю (или «комментирование процесса»); много управляющих функций здесь-и-сейчас может быть разделено с членами группы, но по причинам, которые мы исследуем позже, комментирование процесса остается в большей мере задачей терапевта.

Рис. 1. Здесь-и-сейчас: саморефлексивная петля

Опыт здесь-и-сейчас

Определение «процесса». Термин «процесс», свободно используемый в данной книге, имеет в высшей степени специализированное значение во множестве других областей — закона, анатомии, социологии, антропологии, психоанализа и дескриптивной психиатрии. В интеракционной психотерапии «процесс» объясняет смысл соотношения межличностных трансакций. Терапевт, ориентированный на процесс, занимается не только с вербальным содержанием выражений пациента, но и с «как» и «почему» этих выражений — это особенно важно, постольку «как» и «почему» объясняют некоторые аспекты отношения пациента к другим, с кем он взаимодействует. Таким образом, терапевт рассматривает метакоммуникационные аспекты сообщения[29]: почему, имея отношения определенного характера, пациент строит сообщение в это время, обращается к данному человеку, в данной манере? Рассмотрим, например, такую ситуацию: во время лекции студент поднял руку и спросил: «Когда умер Фрейд?» Лектор ответил: «В 1938-м», имея в виду только ответ на заданный вопрос. «Но, сэр, не произошло ли это в 1939-м?» — студент задал вопрос, ответ на который он знал заранее, по причинам иного характера, чем желание получить информацию. («Вопрос не есть вопрос, если вы знаете ответ».) Мы можем предположить, что процесс взаимодействия заключался в том, что студент хотел продемонстрировать свои познания, или что он хотел унизить лектора, или выиграть у него. Нередко при установлении терапевтических групп понимание процесса осложняется; мы стремимся понять не только процесс, стоящий за простым сообщением, но также процесс, стоящий за последовательностью сообщений, сделанных пациентом или несколькими пациентами. Что говорит нам эта последовательность об отношениях между одним пациентом и другими членами группы, или между группами или альянсами участников, или между участниками и лидером, или, наконец, между группой в целом и ее главной задачей?

Некоторые клинические случаи смогут, далее, прояснить концепцию: В начале курса групповой терапии, во время занятия, Барт, крепкий, с бульдожьим лицом студент-выпускник, воскликнул, обращаясь к группе в целом, и к Розе (простодушной, увлекающейся астрологией, девушке, косметоогу), в частности, следующее: «Родительство деградирует!» Это провокационное сообщение вызвало бурную реакцию со стороны группы, все члены которой имели родителей и многие из которых сами были родителями, и последующий за этим базар израсходовал остаток сессии.

Давайте рассмотрим различные позиции, доступные терапевту и группе, с точки зрения которых можно было бы проанализировать утверждение Барта.

1. Это утверждение можно рассмотреть в контексте реального содержания. Вот что на самом деле произошло в группе: члены группы вовлекли Барта в спор — добродетель против дегуманизирующих аспектов родительства — эмоционально насыщенную, но интеллектуализированную дискуссию, которая не приблизила никого из участников к достижению терапевтических целей. Вследствие этого, группа почувствовала обескураженность и гнев на себя самих и на Барта за потерю сессионного времени.

2. С другой стороны, терапевт может рассмотреть процесс утверждения Барта с точки зрения одной из множества позиций.

а) Почему Барт напал на Розу? Какой межличностный процесс произошел между ними? На самом деле у них был тлевший неделями конфликт, и на предыдущей встрече Роза спросила, почему, если Барт так великолепен, он в свои тридцать два года все еще студент. Барт увидел в Розе существо низшего порядка, действующее подобно воспаленной гланде; однажды в ее отсутствие он назвал ее грязной кобылой.

б) Почему Барт склонен к осуждению и так нетерпим с людьми интеллектуально менее развитыми, чем он? Должен ли он всегда поддерживать свою самооценку, оставаясь на позиции берущего верх над противником или унижающего его?

в) Почему, исходя из того, что Барт был, главным образом, настроен против Розы, он высказался так неопределенно? Характерно ли это для него при выражении агрессии? Может быть, то, что никто не смеет из-за каких-то непонятных причин впрямую нападать на Розу, связано с ней самой?

г) Почему Барт, благодаря очевидно провокационному и агрессивному утверждению, поставил себя в позицию атакуемого всей группой? Хотя слова были каждый раз разными, для группы это была знакомая мелодия, как и для Барта, который и прежде много раз занимал такую позицию. Правильно ли предположение, что Барт чувствует себя наиболее комфортабельно, когда относится к окружающим подобным образом? Однажды он заявил, что всегда любил борьбу; и в самом деле, он почти облизывался, когда в группе возникала ссора. Известно, что он рос в семье, которой была свойственна «боевая» атмосфера. В таком случае была ли борьба для Барта формой (возможно, единственно доступной) включенности?

д) Процесс можно рассматривать с еще более общей позиции группы в целом. Для этого необходимо проанализировать все имеющие отношение к делу события в жизни группы. В течение последних двух месяцев на встречах доминировала участница с девиантным, подрывным поведением по имени Кэйт, которая была частично глухой. За две недели до этого она покинула группу с условием сохранения за собой места, если она получит слуховой аппарат. Может быть, группа нуждалась в Кэйт, и Барт просто почувствовал востребованность роли козла отпущения? А возможно, группа через создание конфликтного климата, через стремление потратить сессионное время, дискутируя на единственную тему с отстраненной позиции, избегала открытого обсуждения собственных чувств в отношении отвергнутой ею Кэйт, или своей вины, или боязни повторить ее судьбу? А может быть, они избегали предвкушаемую опасность самораскрытия и близости?

Говорила ли что-нибудь группа терапевту через Барта (и через Кэйт)? Например, на Барта могла переместиться тяжесть враждебной критики, направленная на самом деле на ко-терапевтов. Терапевты — отчужденные фигуры с растительностью на лице и склонностью к раввиноподобному осуждению, что интересно, никогда прежде не подвергались критике или конфронтации со стороны группы (хотя пациенты, в частных беседах, называли группу «группа братьев Смит!» Наверняка группа испытывала к ним сильное чувство неприязни, которое могло усилиться их неудачной попыткой поддержать Кэйт и их пассивностью в решении вопроса ухода ее из группы.

Которое из этих толкований процесса является правильным? Которое из них терапевт мог бы использовать для эффективного вмешательства? В ответе на эти вопросы не приходится сомневаться — правильным может быть любое из этих толкований или же все они вместе взятые. Они не являются взаимоисключающими; каждое из них может быть верным, наряду с остальными. У каждого перед другими существует какое-то небольшое преимущество. Проясняя каждое из них по порядку, терапевт мог бы сосредоточить внимание группы на многообразных аспектах ее функционирования. В таком случае, которому из них терапевт должен отдать свое предпочтение?

Выбор терапевта должен опираться на главное соображение — потребностях группы. Где находилась группа в тот конкретный момент? Сосредоточила ли она свое внимание на Барте из-за остаточного чувства скуки, невовлеченности и выключенности? В этом случае терапевту лучше всего было вслух задать вопрос: чего избегает группа? Он мог напомнить группе предыдущие встречи, на которых время, потраченное на дискуссии, оставляло их неудовлетворенными, или же он мог помочь одному из участников вербализовать это, задав ему вопрос о причинах его пассивности или внешней непричастности к дискуссии. Если групповые коммуникации были слишком неопределенными, он мог обратить внимание группы на неопределенность критики Барта или попросить группу помочь, прибегнув к обратной связи, прояснить, что же произошло между Бартом и Розой. Если, как в случае этой группы, произошло важное событие, которого избегали (уход Кэйт), тогда следовало специально сосредоточить на нем всеобщее внимание. Короче, терапевт должен определить, в чем, с его точки зрения, более всего нуждается группа в данный момент, и помочь ей двигаться в этом направлении.

В Т-группе начинающих клинических психологов один из ее членов, Роберт, заявил, что он искренне считает, будто некоторые, чаще всего, молчащие члены группы, ничего ему не дали. Он обратился к двум или трем участникам с вопросом, могут ли они что-то сделать с тем, чтобы помочь им принимать более интенсивное участие в занятиях. Двое из них и остальные члены группы ответили ему уничтожающей критикой. Ему напомнили, что его собственный вклад не был очень богатым, что он сам часто молчал в течение целых занятий, что он никогда по-настоящему не выражал своих эмоций в группе, т. д.

Если данные трансакции рассматривать с содержательного уровня, они загоняют в тупик: Роберт выразил свою озабоченность молчаливыми членами группы и, к своему удивлению, получил активный отпор. Если на это посмотреть с уровня процесса, произошедшее может иметь совершенно ясный смысл: члены группы были сильно вовлечены в борьбу за доминирование, и их скрытый, непроизнесенный вслух ответ Робину имел такой смысл: «Кто ты такой, чтобы указывать нам, когда говорить? Ты здесь хозяин или лидер? Если мы разрешим тебе комментировать наше молчание и предлагать решения, то мы признаем тем самым твое доминирование над нами» и т. д.

В другой группе один руководящий работник с повышенным чувством превосходства, открыл встречу, обратившись к остальным членам группы — домохозяйкам, бухгалтерам юридических фирм и владельцам магазинов — за помощью в проблеме, стоявшей перед ним: он получил указание немедленно сократить свой штат на пятьдесят процентов, — уволить двадцать из сорока работников.

Содержание проблемы было интригующим, и группа потратила сорок пять минут на обсуждение сострадательного аспекта юриспрудиенции: должны ли остаться наиболее компетентные люди, или нельзя ли не трогать мужчин, имеющих большую семью или тех, кто столкнется с наибольшими трудностями при поиске новой работы. Несмотря на то что большинство участников приняло живое участие в обсуждении, которое было связано с важной проблемой человеческих взаимоотношений, у терапевта возникло сильное чувство непродуктивности встречи: члены группы оставались на «безопасной» территории, и такая дискуссия могла случиться на званом обеде или на любом другом социальном мероприятии; через некоторое время стало совершенно ясно, что Кевин уже истратил допустимое для обсуждения всех аспектов данной проблемы время, и никто уже не мог предложить ему посоветовать что-то новое.

Продолжительный анализ содержания был неутешительным, и даже фрустрирующим для группы. Каким был процесс этих трансакций? Терапевт должен был изучить доступные для него данные. В течение встречи Кевин дважды назвал размер своего жалованья (которое более чем в два раза превосходило жалованье любого другого члена группы); на самом деле целью всего устроенного Кевином представления было желание того, чтобы все узнали о его влиятельности и власти. Процесс стал еще более понятным, когда терапевт припомнил, что во время предыдущих встреч этот человек безуспешно пытался установить с ним особые отношения (он принес некую техническую информацию по проективному психологическому тесту для проекта, над которым работал терапевт). Кроме того, на предварительной встрече группа выступила против Кевина из-за его непримиримых религиозных убеждений и присвоила ему ярлык «лицемера» из-за его склонности к внесемейным связям и непременной лжи. Он также получил прозвище «толстокожий» из-за своей очевидной неспособности понимать других. Одной из особенностей его группового поведения было доминирование: почти всегда он становился самой активной, центральной фигурой групповых встреч.

Имея такие сведения о процессе, терапевт мог повести себя по-разному. Он мог сосредоточиться на стремлении Кевина к престижу, оттолкнувшись от факта утраты этого престижа Кевином на последних встречах. Терапевт мог, не обвиняя Кевина, помочь ему осознать его отчаянную потребность в том, чтобы члены группы уважали его и восхищались им. В то же время нельзя было не учесть самоуничижительных аспектов его поведения; несмотря на все усилия Кевина, группа стала выражать негодование в его адрес, а временами даже презрение. Возможно также, что Кевин пытался опровергнуть свое прозвище «толстокожего», поделившись с группой (в драматическом ключе) переживанием своей личностной агонии при принятии решения об увольнении части персонала. Стиль вмешательства в такой ситуации должен зависеть от жесткости оборонительных позиций Кевина; если бы он показался закрытым или колючим, то следовало подсчитать, сколько вреда ему нанесли на предыдущих встречах. Если бы он оказался более открыт, терапевт мог спросить его напрямик, какого ответа он ожидает от окружающих. Другие терапевты могли предпочесть прервать содержательную дискуссию и спросить группу, как поступила бы группа с вопросом Кевина на прошлом занятии неделю назад. Или терапевт мог избрать иной путь — привлечь внимание к совершенно иному аспекту процесса, акцентировав очевидное желание группы разрешать Кевину становиться центром группы неделю за неделей: подтолкнув членов группы к обсуждению их реакции на монополизацию Кевина, терапевт помог бы группе начать исследование своего отношения к Кевину.

Сосредоточенность на процессе — источник эффективности группы. Фокусирование процесса — это не только одно из многих возможных процедурных направлений; напротив, это один из необходимых и общих знаменателей для всех эффективных интерактивных групп. Часто приходится слышать: «Не имеет значения, что еще можно сказать об эмпирических группах (группах терапии, группах встреч и т. д.), нельзя отрицать одного — что они эффективны, что они предлагают уникальный для участников опыт». Сосредоточенность на процессе — элемент силы этих групп; это действительно так, поскольку группы поддерживают исследование процесса, в котором они эффективно участвуют. Сосредоточенность на процессе — это одно из действительно уникальных свойств эмпирической группы; в конце концов, существует много социально санкционированных акций, выполняя которые индивид может выражать эмоции, помогать другим, давать и получать советы, признавать и проявлять сходные черты между собой и другими. Но где позволительно обсуждать сущность поведения здесь-и-сейчас, характера текущих отношений между людьми? Наверно, только во взаимоотношениях между родителями и маленькими детьми, и даже этот поток размыт. Родителям позволительна критика процесса: «Не смотри в сторону, когда я разговариваю с тобой!», или «Молчи, когда кто-то еще говорит», или «Прекрати говорить «я не знаю»». Но критика процесса среди взрослых — табуированное социальное поведение; она считается грубой, дерзкой, шокирующей, навязчивой или кокетливой. Критика существует, как правило, в контексте крайнего конфликта; и когда появляется критика, когда люди начинают высказывать критические замечания о манерах, жестах, речи, внешнем виде других людей, можно с уверенностью сказать, что это суровая стычка, а возможность примирения проблематична.

Почему так происходит? Где источники этого табу? Майлз (14) в своем глубокомысленном эссе предлагает следующие причины избегания процесса критики в социальных отношениях: социализация тревожности, социальные нормы, страхи возмездия и поддержка власти.

Социализация тревожности. Критика процесса пробуждает детские воспоминания и тревожность, связанные с родительской критикой поведения ребенка. Родительские высказывания в отношении поведения ребенка, несмотря на выделение некоторых позитивных черт, носят, по большей части, критический характер и служат контролю над поведением ребенка и его изменением. Комментарии процесса у взрослых часто пробуждают старую, основанную на социализации тревожность и воспринимаются как критические и контролирующие.

Социальные нормы. Если бы люди почувствовали свободу в любое время комментировать поведение окружающих, социальная жизнь стала бы невыносимо неудобной, сложной и конфликтной. В основе взаимодействия взрослых лежит контракт, согласно которому львиная доля актуального поведения считается невидимой для вовлеченных в него сторон. Представитель каждой стороны действует под защитой знания о том, что его поведение не замечается (не контролируется) другими; эта безопасность обеспечивает автономию и свободу, которые были бы невозможны, если бы каждый постоянно думал о том, что другие наблюдают его поведение и готовы высказаться о нем. В переписке Фрейда и Юнга содержится блестящая иллюстрация: ближе к завершению своих отношений обе стороны так тщательно наблюдают и анализируют каждый нюанс поведения друг друга, что отношения становятся невыносимыми. Даже читатель чувствует возрастающую тревожность и зажатость и желает освобождения в конечном разрешении. Таким образом, в дарвиновском смысле табу на процесс комментирования вознилок и сохраняется в целях выживания необходимого взаимодействия для поддержания нашего социального порядка.

Страхи возмездия. Мы не можем следить за другим человеком или смотреть на него, уставившись. Если отношения не являются по-настоящему близкими, то такая назойливость почти всегда опасна, она провоцирует тревожность, и мы можем рассчитывать на какую-нибудь форму расплаты: нас обвинят в грубости, кокетстве или агрессивности — это определенного рода возмездие, которого мы должны ожидать. Если мы делаем выбор в пользу критики чьего-то поведения, мы должны знать, что наше видение окружающих всегда неполное; существует риск того, что наша критика процесса может быть ошибочной, она оставляет нас уязвимыми для ответной реакции других, которая таким же образом будет несправедливой. За пределами интенциональных систем, таких как терапевтическая группа, не существует форума для взаимодействующих индивидов, который мог бы помочь им проявить и откорректировать друг друга.

Поддержка власти. Критика процесса подрывает деспотичные авторитарные структуры. Консультантам организационного развития производства давно известно, что, если социальная структура открыто исследует собственную структуру и процесс, имеет место уравнение власти. Лица, обладающие большой властью, более информированы не только технически, но также обладают организационной информацией, которая позволяет им влиять и манипулировать. Они обладают навыками, позволяющими им не только достичь позиции власти, но, заняв центральное место в потоке информации, укрепить свою позицию. Чем сильнее авторитарная структура какого-либо института, тем строже меры предосторожности к открытым комментариям процесса (служба безопасности, военное ведомство, церковь). Если индивид желает поддержать позицию произвольной авторитарности, ему надлежит сдерживать развитие каких-либо правил, разрешающих осуществление ответного процесса наблюдения и критики.

Задачи терапевта в здесь-и-сейчас

На первой стадии сосредоточенности на здесь-и-сейчас задачей терапевта является перевод группы в здесь-и-сейчас. С помощью различных техник, многие из которых мы кратко рассмотрим, он уводит членов группы от дискуссий на посторонние темы и сосредоточивает их энергию на взаимоотношениях между ними. В начале курса занятий он тратит на эту задачу больше времени и усилий, чем на каком-либо другом этапе. С развитием группы ее члены берут на себя большую часть выполнения этой задачи, концентрация внимания на здесь-и-сейчас перестает требовать от них больших усилий и становится естественной составляющей течения групповой жизни. На самом деле, многие из норм, описанных в последнем разделе, которые терапевту необходимо установить в группе, являются нормами, способствующими развитию сосредоточенности на здесь-и-сейчас. Например, когда лидер устанавливает нормы межличностной конфронтации, эмоциональной экспрессивности, самомониторинга, определения группы как важного источника информации, он в результате подкрепляет важность здесь-и-сейчас. Постепенно участники также приходят к тому, что начинают ценить сосредоточенность на здесь-и-сейчас работать в здесь-и-сейчас, и разными способами побуждают других членов группы поступить также, как они.

Разъяснение процесса представляет собой еще одну параллельную фазу курса здесь-и-сейчас. В этом случае есть причины для того, чтобы не позволить участникам полностью разделить выполнение этой задачи с терапевтом. Человек, комментирующий процесс, занимает отстраненную позицию; к нему относятся с подозрением в духе «он не один из нас». Когда какой-нибудь участник наблюдает за происходящим в группе, другие часто выражают негодование его самонадеянностью при отделении себя от других. Если он сообщает, например, что ничего сегодня не произошло, или что группа зашла в тупик, или что ни один не раскрыл себя, или что в отношении терапевта формируются такие сильные чувства, что это грозит ему опасностью, реакция других членов предсказуема: они потребуют от него сделать что-нибудь сегодня, или раскрыть себя, или рассказать о своих чувствах к терапевту. Только терапевт относительно свободен от таких обязанностей, только он имеет право высказываться о том, что другие «работают» или что другие раскрывают себя, не допуская своего личного вмешательства в действие, о котором он сообщает свое мнение.

В течение всей жизни в группе ее члены вовлечены в борьбу за первые места в иерархии доминирования. Временами борьба за контроль и доминирование очень сильна, в другое время — едва заметна. Но она не прекращается никогда. Некоторые откровенно борются за власть, другие делают это скрытно, третьи желают ее, но боятся отстаивать свои права, остальные же всегда занимают угодливую, подчиненную позицию. Высказывания производят впечатление позиции «над» или отстраненности от группы, обычно вызывают реакции, которые проистекают из борьбы за доминирование, а не из самого содержания сообщения. Терапевты не обладают полным иммунитетом к подобным реакциям; некоторые пациенты чрезмерно чувствительны к процессу контроля и манипулирования со стороны терапевта. Они оказываются в парадоксальном положении: обратившись к терапевту за помощью, они не в состоянии эту помощь принять из-за того, что все суждения терапевта воспринимаются ими через призму недоверия. Это действие специфической патологии некоторых пациентов (и это, конечно, хорошее зерно для терапевтического помола), но такая реакция не является универсальной и свойственной всей группе целиком.

Точно также терапевт обладает гораздо большей свободой, чем остальные участники, хранить информацию, делать обозрения последовательностей или циклов паттернов поведения, связывать события, имевшие место в течение длительного периода времени[30]. Он — групповой историк, только ему разрешается сохранять временную перспективу, и он остается владельцем иммунитета от обвинения в том, что отстраняется от группы, возвышается над остальными. Это терапевт держит в голове цели пациента, с которыми тот вошел в группу, и отношения между этими целями и событиями, которые постепенно в ней проявляются.

Например, между пациентами Тимом и Маржори возникли сексуальные отношения, о которых в конце концов узнала вся группа. Члены группы отреагировали по-разному, но не с таким горячим осуждением, как Диана, сорокапятилетняя «новая моралистка», которая критиковала их обоих за несоблюдение правил группы: Тима за то, что он «слишком интеллигентный, чтобы вести себя как дурак», Маржори — за «ее безответственное пренебрежение своим мужем и детьми» и «Люцифера Терапевта», который «позволил этому случиться». Терапевт в конце концов заметил, что в ее потоке гневных моралистских разоблачений не было места какой бы то ни было индивидуальности, что Марджори и Тим со всей их борьбой, сомнениями и страхами, те, кого Диана знала столько времени, в одночасье были сведены ею к безличным одномерным стереотипам. Более того, только терапевт мог вспомнить причины, по которым Диана искала терапевтической помощи и которые она выразила на первой групповой встрече: именно она искала помощи в восстановлении отношений с собственной сексуально созревающей дочерью — неуправляемой девятнадцатилетней бунтаркой, ищущей идентичности и автономии! После этого группе, а затем и самой Диане, оставался лишь шаг к миру переживаний ее дочери и к ясному пониманию всей природы борьбы между матерью и дочерью.

Когда процесс достаточно очевиден для всех членов группы, существует много возможностей прокомментировать его, но участники не могут сделать этого просто потому, что ситуация слишком «горячая», они слишком вовлечены во взаимодействие, чтобы отделять себя от него. На самом деле часто даже на расстоянии терапевт горячо переживает происходящее и сам осторожен, говоря о возмутителе общественного спокойствия.

Один начинающий терапевт вел группу подготовки больничных медсестер. Через взгляды, которыми обменивались украдкой члены группы на первой встрече, он догадался, что в группе было молчаливое, но сильное противостояние между молодыми прогрессивными медсестрами и старшими консервативными медсестрами-методистами.

Терапевт почувствовал, что проблема — глубокое проникновение в табуированную область власти и руководства в сфере медобслужива-ния — слишком чувствительна и потенциально взрывоопасна, если ее затронуть. Супервизор сказал ему, что в сложившейся ситуации очень важно не довести ее до взрывоопасного состояния, что группе необходимо прояснить существующее положение и что кроме него вряд ли кто-нибудь в группе сможет это сделать. На следующей встрече терапевт сделал все так, как посоветовал ему супервизор: минимизировал возможность возникновения проявляющейся оборонительной позиции; он сказал группе, что почувствовал иерархическую борьбу между начинающими медсестрами и методистами, но что он сомневался, говорить ли ему об этом, из-за страха, что начинающие медсестры станут отрицать это или набросятся на старших медсестер, а те впадут в ярость или со злости покинут группу. Его комментарий оказался в высшей степени полезным и ввел группу в открытое и конструктивное исследование жизненно важной темы.

Я не хочу сказать, что только лидер должен комментировать процесс. Как я покажу позже, другие члены группы полностью способны выполнять эту функцию; на самом деле, часто их взгляды на процесс воспринимаются группой лучше, чем мнение терапевта. При этом важно, чтобы комментатор выполнял эту функцию не для уклонения от роли пациента или отчуждения либо возвышения себя над другими членами группы.

Настало время по педагогическим соображениям выделить два фундаментальных момента: 1) подход здесь-и-сейчас является неисторическим и 2) существует четкое разграничение между опытом здесь-и-сейчас и разъяснением процесса с позиции здесь-и-сейчас.

Строго говоря, неисторический подход невозможен: каждый комментарий процесса относится к действию, уже ставшему частью прошлого. (Сартр однажды сказал: «Интроспекция в ретроспекции».) Комментирование процесса затрагивает не только поведение, которое имело место только что, оно нередко относится к поведенческим циклам или повторяемым актам, которые происходят в группе неделями или месяцами. Таким образом, прошлое группы, события, в которых члены группы принимали участие, являются частью данных, на которых основывается комментирование процесса.

Мое ограничение неисторического подхода идет даже дальше. Как я расскажу позже в отдельном разделе, ни одна группа не может поддерживать абсолютный подход здесь-и-сейчас. Время от времени мы будем совершать экскурсы в личную историю и в актуальные жизненные ситуации. Фактически такой дискурс настолько неизбежен, что в его отсутствие возникает любопытство. Очень важно сделать акцент: решающая задача состоит не во вскрытии прошлого, не в сведении его кусков воедино и не в его понимании, но в использовании прошлого для помощи и предложений в понимании (и изменении) индивидуального способа относиться к другим в настоящем.

Разница между опытом здесь-и-сейчас и комментированием процесса не является резкой — они во многом совпадают. Например, постоянные умозаключающие комментарии («обратная связь») являются и опытом, и комментарием. Когда один участник замечает, что другой отказывается смотреть на него или что он приходит в бешенство, когда другой постоянно осуждает его, он в то же самое время комментирует процесс и вовлекает себя в аффективный здесь-и-сейчас опыт группы. Комментарий процесса подобен образующемуся кислороду — он существует очень недолго; он быстро распадается на поток группового опыта и становится частью данных, из которой будут вытекать дальнейшие комментарии процесса. Например, во время встречи в группе психического здоровья один участник начал занятие с жалобы на острое чувство депрессии и деперсонализации. Группа не стала разрабатывать тему его дисфории и вместо этого предложила ему более практический совет. Лидер прокомментировал процесс в отношении факта, что группа ушла в сторону от вопроса к этому участнику о его депрессии и деперсонализации, в результате произошло существенное повышение эмоциональной вовлеченности части группы и обнажение страхов самораскрытия. Однако вскоре после этого двое противодействующих членов стали возражать против вмешательства лидера; им показалось, что лидеру не понравилось их поведение в группе, что он критикует их и как обычно скрыто манипулирует группой, чтобы та подстроилась под его заранее подготовленное мнение о ведении занятия. Таким образом, комментарии лидера о процессе стали частью потока опыта группы, и критика лидера членами группы, вначале будучи комментированием процесса, вскоре переросла в опыт и сама стала предметом для комментария процесса, поскольку группа работает не только в отношении точных аспектов своих наблюдений, но также в отношении своей склонности делать лидеру вызов на каждом витке развития.

Резюме. Эффективное использование сосредоточенности на здесь-и-сейчас требует двух шагов: опыта здесь-и-сейчас и разъяснения процесса. (Процесс имеет отношение не к содержанию коммуникаций, а к последствиям коммуникаций в смысле характера взаимоотношений между коммуницирующими сторонами.) Комбинация этих двух шагов наполняет эмпирическую группу подобным непреодолимым потенциалом.

Существует жесткое предписание против использования комментирования процесса в повседневном социальном взаимодействии.

Терапевт имеет разные задачи на каждом этапе. Первое: он должен попытаться погрузить группу в опыт здесь-и-сейчас. Второе: он должен помочь группе наблюдать и понимать происходящий процесс.

Первый шаг становится частью структуры групповых норм, и члены группы в конечном счете начинают помогать терапевту.

Вторая задача в гораздо большей степени требует ответственности терапевта и состоит, как я коротко расскажу, из обширной и сложной классификации поведения: от обозначения единичных поведенческих актов до сопоставления нескольких актов, их комбинирования в течение времени в паттерны поведения, выделения нежелательных последствий поведенческих паттернов пациента, более сложных логически выстроенных объяснений или интерпретаций значения и мотивов такого поведения.

Активация здесь-и-сейчас: техники

В этом разделе я хочу описать, но не навязывать некоторые техники: каждый терапевт должен развивать техники, созвучные с его стилем. Гораздо важнее овладения новыми техниками является полное понимание стратегии и теоретических оснований, на которых должна основываться любая эффективная техника.

Я считаю, что терапевт «мыслит здесь и сейчас». Если его мышление работает в таком русле достаточно долго, он рефлекторно ведет группу в здесь-и-сейчас. Иногда я чувствую себя пастухом, сгоняющим стадо в вечно тесный загон; я перехватываю отклоняющиеся, исторические или «отвлеченные» суждения, как отбившихся от стада овец, и загоняю их обратно в стойло. Как только в группе поднимается какая-то тема, я думаю: «Как я могу отнести ее к главной задаче группы? Как я могу перевести ее в жизнь в здесь-и-сейчас?» Я делаю эти усилия постоянно и начинаю это с первого занятия группы.

Например, на первой встрече участники обычно представляются, рассказывают что-то о том, как они пришли к терапии, и, обычно с помощью терапевта, могут обсуждать свое самочувствие на тот конкретный день. Я обычно вмешиваюсь в удобный момент и отмечаю: «Много событий происходит сегодня; вы все постепенно становитесь частью группы, каждый рассказывает другим о себе. Но у меня есть ощущение, что происходит еще что-то, — вы примериваетесь друг к другу, составляете друг о друге впечатление, каждый задается вопросом, — как он будет ладить с окружающими. Предлагаю потратить некоторое время на обсуждение того, зачем каждый из нас пришел в группу».

Терапевт смещает фокус с внешнего на внутреннее, с абстрактного на конкретное, с обобщенного на личность. Если пациент описывает враждебную конфронтацию с супругом, терапевт может спросить: «Если бы вам пришлось рассердиться на кого-нибудь наподобие описанного вами, кем бы оказался этот человек в группе?» Или: «Кого в группе вы можете заранее выделить, с кем вы будете в такой же ссоре?» Если пациент сообщает, что одна из его проблем — его нечестность, или то, что он стереоти-пизирует людей, или что он ими манипулирует, терапевт может спросить у него: «Назовите самую большую ложь, которую вы сообщили группе до сего времени?», или «Можете ли вы описать способ, каким вы стереотипи-зировали кого-то из нас?», или «До какой степени вы манипулировали группой до сих пор?» Если пациент жалуется на необъяснимые вспышки гнева или суицидальные намерения, овладевающие им, терапевт подчеркивает, что для него важно сразу же сообщать группе, когда они случаются во время занятия, чтобы группа могла отследить их и связать с событиями, происходящими в группе.

Если член группы, описывая свои проблемы, говорит о собственной пассивности, подверженности влиянию других людей, терапевт может спросить, кто в группе будет оказывать на него наибольшее, а кто — наименьшее влияние. Если пациент сообщает, что группа слишком вежлива и тактична, терапевт может спросить: «Кто в группе главный миротворец и кто продвигает в группе тактичность?» Если член группы боится самораскрытия и унижений, терапевт может попросить его определить тех в группе, кто, на его взгляд, имеет наибольшее желание насмехаться над ним.

Во всех этих случаях терапевт может углубить взаимодействие, побуждая других давать ответы: «Что вы думаете о стереотипе?», «Можете ли вы вообразить себя насмехающимся над ним?», «Созвучно ли это с ощущением, что вы действительно влиятельны, рассержены, чрезмерно тактичны и т. д.?». Даже простые техники, когда пациентов просят поговорить друг с другом напрямую, используя местоимения второго, а не третьего лица, и смотреть друг другу в лицо, очень полезны.

Сказать легче, чем сделать! Эти советы не всегда применимы. Для некоторых пациентов использование таких приемов представляет реальную угрозу, и тогда терапевту, как всегда, приходится долго и упорно переживать то, что испытывает пациент. Ищите методы уменьшения ощущения угрозы. Начните с фокусирования на позитивном взаимодействии: «К кому в группе вы ощущаете наибольшее теплоту?», «Кто в группе больше всего похож на вас?» или «Видно, что в отношениях между вами и Джоном есть и позитивное, и негативное. Мне интересно, что в нем вызывает у вас наибольшую зависть? Какие стороны его личности вам труднее всего принять?». Сослагательная форма часто обеспечивает некоторую безопасность и дистанцию: «Если бы вы рассердились на кого-то в группе, кто бы это мог быть?» или «Если бы вы пошли на свидание с Альбертом (другой член группы), что бы вы испытали?».

Сопротивление имеет место в разных формах; часто оно появляется в обманчивом облике всеобщего равенства. Особенно в начале лечебного курса пациенты часто реагируют на продвижение терапевтом идеи здесь-и-сейчас заявлением, что они испытывают совершенно одинаковое отношение ко всем членам группы. Отвечая на вопрос терапевта, они объясняют, что чувствуют одинаковую теплоту ко всем участникам, или не испытывают раздражения ни к одному из них, или ощущают одинаковое влияние или угрозу со стороны всех членов группы. Не ошибайтесь на этот счет. Это все выдумки. Опираясь на собственное чувство времени, терапевт решает, когда ему повторять свои вопросы. Рано или поздно он должен помочь членам группы дифференцировать друг друга. В конце концов пациент обнаружит, что замечает в своих чувствах к некоторым членам группы даже едва заметную разницу. Такие мелкие отличия важны и часто приводят к полному погружению во взаимодействия. Я выясняю эти нюансы отношений (никто еще не говорил, что разница в чувствах должна быть колоссальной); иногда мне кажется, что участники держат в руках увеличительное стекло, через которое рассматривают эти отличия, и описывают, что они видят и чувствуют.

Если пациенты слишком боятся самораскрытия, терапевт может мягко подтолкнуть их вперед, задавая вопросы на тему метараскрытия, — раскрытия о раскрытии (см. выше). Например, если очень застенчивому, скрытному участнику другой член группы помог раскрыть некоторые из его секретов, терапевт может сказать: «Джо, что происходило в тебе, когда ты нам рассказывал все это?», или «О чем тебе было тяжелее всего сказать до сих пор?», или «Мэри попросила тебя рассказать о самом для тебя важном. Что ты почувствовал в связи с ее вопросами? Ты обрадовался этому? Вознегодовал? Ждал ли ты, что они возникнут раньше? Как мы можем узнать, когда подталкиваем вас слишком сильно и когда вы действительно хотите, чтобы мы сделали это?». Я помню один случай, который доказал пользу такого приема. Однажды в Т-группе психиатрических больных одна участница обошла всю группу, делясь своими впечатлениями о каждом из других участников. Когда она закончила, я попросил ее еще раз обойти группу, отмечая (по 10-балльной шкале) степень ее раскрытия в отношении каждого из расчета соответствующей степени риска, через который ей приходится пройти. Второй круг ненамного, но существенно углубил ее вовлеченность в процесс.

Часто сопротивление имеет глубокие корни и достаточно изобретательно. Например, один пациент, Боб, сопротивлялся участию на уровне здесь-и-сейчас месяцами. (Не надо забывать, что «сопротивление» обычно не связано с нарушениями сознания. Оно чаще возникает из источников, далеких от сознания. Иногда задача здесь-и-сейчас настолько непривычна и неудобна для пациента, что напоминает изучение иностранного языка; до тех пор пока не достигнута максимальная концентрация, он сползает к привычному дистанцирующему способу.) Типичным способом отношения Боба к группе было описание некоторых усложняющих жизнь текущих проблем. Часто проблема принимала критические пропорции, что сильно ограничивало группу. Во-первых, члены группы чувствовали себя обязанными немедленно принять участие в представленной им на рассмотрение проблеме, и, во-вторых, они должны были продвигаться в ее отношении осторожно в связи с тем, что Боб недвусмысленно информировал их, что ему понадобятся все его ресурсы, чтобы справиться с кризисом, и поэтому он не может позволить себе роскошь межличностной конфронтации. «Не создавайте сейчас проблем, я держусь из последних сил». Попытки изменить этот паттерн бывали безуспешными, и группа чувствовала себя зажатой и сбитой с толку делом Боба. Они старались угодить, когда он приходил на встречу с проблемами.

Однажды он начал занятие с типичного гамбита: после недель поиска он получил новую работу, но был убежден, что потерпит в ней неудачу, и его уволят. Группа добросовестно, но осторожно начала прояснять ситуацию. Исследование столкнулось с многочисленными хорошо знакомыми коварными препятствиями, которые заблокировали траекторию работы на поверхности проблемы. Казалось, что нет объективных данных в пользу того, что Боб потерпит неудачу на работе. Ему казалось, что, как бы то ни было, он очень сильно старается, работая по восемьдесят часов в неделю. Он настаивал, что никто из неработающих вместе с ним не сможет по достоинству оценить эти признаки: взгляды начальника, косвенные намеки, витающая вокруг него неудовлетворенность, общая атмосфера в офисе, неудачи в оправдании (возложенных на себя и нереалистичных) задач. Сверх того, Боб был крайне ненадежный наблюдатель, он всегда принижал себя и пренебрегал своими силами.

Терапевт перевел всю трансакцию на уровень здесь-и-сейчас, спросив: «Боб, как ты думаешь, какой оценки в группе ты заслуживаешь и каких окружающие?» Боб неожиданно поставил себе «два с минусом» и застолбил за собой право пребывания в группе, по меньшей мере, еще лет на восемь. Всем остальным членам группы он проставил существенно более высокие оценки. В ответ на это терапевт поставил Бобу «4» за его работу в группе и объяснил причины: Боб предан группе, постоянно посещает ее встречи, готов помогать другим, очень старается работать, несмотря на тревожность и частые депрессии.

Боб посмеялся над этим; он расценил произошедшее как обман или как игру терапевта. Но терапевт оставался твердым и настаивал на своей полной серьезности. Боб стал убеждать терапевта, что тот ошибается, и перечислил свои неудачи в группе (одной из которых, по иронии судьбы, было названо избегание здесь-и-сейчас); как бы то ни было, его разногласие с терапевтом было совсем не похоже на то стойкое, часто проявляющееся тотальное доверие к терапевту. (Он часто считал несостоятельной обратную связь остальных пациентов группы, заявляя, что он не доверяет ни чьей критике, кроме критики терапевта.)

Вмешательство терапевта оказалось в высшей степени полезным, оно вывело процесс самооценивания Боба из скрытых покоев, набитых кривыми зеркалами его самовосприятия, на открытую арену жизни в группе. Членам группы больше не нужно было принимать на веру пристальные взгляды и косвенные намеки босса Боба. «Босс» (терапевт) был здесь, в группе. Трансакция стала доступна группе во всей ее полноте.

Я никогда не переставал испытывать чувство благоговения перед богатыми залежами скрытых возможностей, которые существуют в каждой группе и на каждом занятии. За каждым выраженным чувством лежит невидимое и неслышимое. Как использовать эти богатства? Иногда во время длительного молчания, возникающего во время встречи, я выражаю следующую мысль: «Существует так много информации, которая сегодня смогла бы стать для нас ценной, если бы только мы смогли ее раскопать. Интересно, способны ли мы, каждый из нас, рассказать группе о некоторых мыслях, которые посетили нас во время этого молчания, когда мы обдумывали, что сказать, но не сказали». Упражнение бывает более эффективным, если терапевт сам его начнет или примет в нем участие. Например: «Во время паузы я весь издергался, мне хотелось прервать ее, не тратить время, но одновременно я ощутил раздражение, что за группу этим всегда приходится заниматься мне», или «Меня раздирает противоречивое желание вернуться к разногласиям между тобой и мной, Майк. Я чувствую себя некомфортно с этим сильным напряжением и злостью, но я пока не знаю, как помочь понять и разрешить это». Когда я чувствую, что на встрече осталось невысказанным что-то особое, я обычно успешно использую технику, подобную этой: «Сейчас шесть часов, и у нас осталось полчаса, но если представить себе, что уже шесть тридцать и вы на пути домой, то какое разочарование сегодняшней встречей вы испытаете?»

Терапевт должен помогать участникам обсуждать свои чувства о самой группе, равно как о ее членах. Например, я могу спросить новичка, как он воспринял предыдущую встречу. Если он сообщает, что она была продуктивной, я спрашиваю о наиболее и наименее продуктивных ее частях. Каждая техника направлена на оказание помощи пациенту в проникновении в интерактивный поток группы.

Многие из наблюдений терапевт может сделать только благодаря логическим заключениям. Объективная точность — это не проблема; поскольку терапевт настойчиво ведет группу от неуместного, наносного, от «тогда-и-там» к «здесь-и-сейчас», его действия являются оперативно корректными. Если группа тратит время на непродуктивном занятии, обсуждая пустые, скучные вечеринки, и терапевт вслух интересуется, не имеет ли их обсуждение косвенного отношения к текущей групповой сессии, то нет никакого способа выяснения с той или иной степенью определенности, был ли он корректен. «Корректность» в данном примере должна определяться соотносительно и прагматично. Переводя внимание группы с «тогда-и-там» на «здесь-и-сейчас», он оказывает группе услугу, — услугу, которая, постоянно повторяясь, в конечном счете приведет к результату — созданию связующей, интерактивной атмосферы, максимально благоприятной для терапии. Следуя этой модели, можно сказать, что эффективность вмешательства должна оцениваться его успехом в сосредоточенности группы на ней самой.

В соответствии с этим принципом у группы, которая сосредотачивает все свое внимание на теме плохого здоровья и чувстве вины из-за постельного режима во время болезни, можно спросить, «действительно ли группа не удивлена недавним отсутствием терапевта». Или группу, которую неожиданно посетила смерть и потери, в которой каждый член озабочен происшедшим, можно спросить, имеют ли к ним отношение также и надвигающиеся четырехнедельные летние каникулы. Одна психотерапевтическая группа в тюрьме, которую попросили провести встречу в другой комнате, позволяющей, чтобы за ними наблюдали приехавшие психиатры, начала свое занятие с продолжительной дискуссии о новых компьютерах в ФБР, которые при нажатии клавиши, в течение нескольких секунд, могут выдать полную информацию о любом человеке. Терапевт сделал полезную интерпретацию, что группа имеет дело с проблемой нахождения под наблюдением; он спросил, не рассержены ли и не разочарованы ли они им и не подозревают ли они его в том, что он, как компьютер, не беспокоится об их чувствах.

Очевидно, эти вмешательства были бы бессмысленны, если бы группа уже полностью проработала все последствия недавнего отсутствия терапевта, надвигающихся четырехнедельных летних каникул или разрешения наблюдать. Технически процедура не сильно отличается от аналитического процесса в любой традиционной психотерапии. Обнаруживая большие объемы беспорядочной информации, терапевт отбирает, подкрепляет и интерпретирует те аспекты, которые считает наиболее полезными для пациента в определенное время. Терапевт рассматривает не все сны и не все части сновидений; однако тема сновидений, которая проливает свет на отдельные вопросы и над которой пациенты легко работают, энергично поддерживается.

Здесь подразумевается положение, что в конкретный момент терапевт знает самое подходящее направление для группы. Как мы видели, этому нельзя дать точного определения; самое главное здесь, что терапевт в конце концов формулирует для себя общие принципы направления помощи для группы и ее членов — это и есть именно та область, где способность быстро усваивать лечебные факторы является непременной.

Часто, когда терапевт выполняет эту функцию активации, он выполняет два одновременно протекающих акта: он ведет группу в здесь-и-сейчас и в то же время прерывает поток поступающего содержания в группе. Нередко члены группы обижаются или чувствуют свою отвергнутость подобным прерыванием; терапевт должен обратиться к этим чувствам, показав, что они также являются составляющими здесь-и-сейчас. Этот момент часто осложняет терапевту процесс вмешательства. Ранее, в процессе социализации, мы приучились не прерывать, не менять резко тему разговора. Более того, в группе бывают периоды, когда каждый участник кажется захваченным обсуждаемой темой; и в таком случае, даже если терапевт убежден, что группа «не работает», ему нелегко противиться происходящему в группе. Социальные психологи, изучающие малые группы, имеют документальные свидетельства непреодолимой силы давления группы. Чтобы отстаивать позицию, противоречащую групповому консенсусу, требуется большое мужество и сильные убеждения.

Я пришел к тому, что терапевт, поставленный перед такого рода дилеммой, способен увеличить восприимчивость пациента, если выразит для группы и те и другие чувства. Например, «Мэри, я ощущаю сильное переутомление, когда ты говоришь. У меня сложилось два впечатления: одно — это то, что у тебя есть что-то очень важное и болезненное для тебя, и другое — то, что Эд (новичок) очень старается на протяжении последних нескольких занятий войти в группу, а группа этого не хочет. Такого не бывало, когда в группе появлялись другие новички. Как ты думаешь, почему сейчас это происходит?», или «Уоррен, у меня две реакции на твои слова: первая — я очень доволен, что ты чувствуешь себя в группе достаточно хорошо, чтобы участвовать в занятиях, а вторая — что группе будет сложно отреагировать на то, что ты говоришь, потому что это слишком абстрактно и далеко от твоего личного. Мне бы было гораздо интереснее, если бы ты рассказал, что произошло в тебе за прошедшие недели в группе даже если бы ты молчал, я знаю, что ты вовлечен во многие вопросы».

Конечно, существует гораздо больше активизирующих процедур, но моей целью не является составление компендиума техник. Совсем наоборот, я описываю техники только для того, чтобы объяснить основные принципы активации здесь-и-сейчас. Эти техники, или «групповые трюки» — слуги, а не хозяева. Использовать их непродуманно, заполнять пустоту, делать группу более пестрой, молчаливо соглашаться с требованиями членов группы, что лидеры лидируют, соблазнительно, но не конструктивно для группы. При исследовании одной проблемы в энкаунтер-группе (см. главу 14) один лидер слишком сильно увлекся групповыми трюками, используя их без временных ограничений или ясной концепции своей роли в процессе изменений. Результат его группы был чрезвычайно бедным: не было ни одного члена, который бы получил существенную пользу от этого опыта.

Запомните, что одно лишь ускоренное развитие взаимодействий не является целью этих техник; если терапевт действует слишком поспешно, используя трюки для ускорения интерактивности, эмоциональной экспрессивности и облегчения самораскрытия, он упускает главное. Сопротивлению, страху, закрытости, недоверию — короче, всему, что мешает развитию удовлетворительных межличностных отношений, необходимо дать выход. Цель не в том, чтобы создать гладко функционирующую, хорошо налаженную социальную организацию, а выстроить структуру, вполне нормально функционирующую и вызывающую достаточное доверие для раскрытия социального микрокосма каждого участника. Преодоление сопротивления на пути к изменению является ключом к изменениям. Таким образом, терапевт не стремится обойти препятствия, а идет через них. (Как мы увидим в главе 14, это одно из существенных отличий между терапией и энкаунтер-группами.)

Разъяснение процесса: техники

Как только терапевт достигает успеха в приведении пациентов к паттерну взаимодействия здесь-и-сейчас, он должен озаботиться переводом этих взаимодействий к терапевтической выгоде. Это комплексная задача, и состоит она из нескольких стадий. Пациент должен вначале разобраться в том, что он делает вместе с другими людьми (постепенно переходя от простых актов до очень сложных паттернов, развивающихся в течение длительного промежутка времени); затем он должен оценить воздействие этого поведения на остальных; он должен понять влияние своего поведения на мнение других людей о нем и, следовательно, на его самооценку; он должен решить, удовлетворен ли он собственным социальным стилем; и последнее, ему нужно помочь осуществить его желание измениться. Даже когда терапевт помогает пациенту преобразовать намерение в решение, а решение — в действие, его задача остается нерешенной. Он должен помочь пациенту закрепить изменения и спровоцировать генерализацию изменений — переход изменений пациента в группе к изменениям в более глобальном жизненном окружении.

Прохождение каждой из этих стадий терапевт может облегчить неким специфическим когнитивным вкладом, и я опишу каждый шаг в порядке очередности. Во-первых, существует несколько приоритетных базовых положений, которые я должен обсудить: как терапевт распознает процесс? Как он может помочь членам принять ориентацию на процесс? Как может терапевт повысить восприимчивость пациента к его комментариям процесса?

Распознавание процесса. Прежде чем терапевт начинает какую-либо фазу разъяснения процесса, он должен сам научиться распознавать процесс. Опытный терапевт делает это естественно и без усилий: он наблюдает групповые процессы с позиции, которая позволяет ему иметь продолженное видение процесса, лежащего в основе содержания групповой дискуссии. Он распознает процесс автоматически, он слушает не только то, что пациент рассказывает, но также и то, в связи с чем пациент это говорит.

Так, во время групповой встречи пациент Пит раскрывает много тяжелого, глубоко личного материала. Группа реагирует на сообщение Пита и в течение длительного времени слушает его, помогает ему детально отрабатывать материал и предлагает ему поддержку. Терапевт участвует во всем этом, но учитывает еще и другие соображения. Например, он может задаться вопросом: почему из всех участников именно Пит открывается первым и делает это достаточно полно? Почему Пит так часто принимает на себя роль группового пациента, которого все участники должны лечить? Почему он должен всегда показывать себя таким уязвимым? Почему сегод-ня? После конфликта в группе на прошлом занятии можно было ожидать, что Пит будет сердит; вместо этого, он «подставляет свою шею». Избегает ли он выражать свой гнев? И так далее.

В другой группе под конец встречи мистер Гласс, молодой, даже юный, пациент, смог на фоне эмоционального подъема впервые признаться в своих гомосексуальных наклонностях. На следующей встрече группа попросила его продолжить. Он попытался сделать это, но, почти задушенный эмоциями, зажался и засомневался. Сразу после этого с неприличной живостью миссис Плоф заполнила возникшую паузу: «У меня проблема». Миссис Плоф, сорокалетняя женщина, водитель такси, которая обратилась к терапии из-за социального одиночества и ожесточенности, продолжила обсуждение бесконечно сложной ситуации, в которую была вовлечена ее нежеланная тетка, периодически приезжающая к ней в гости. Для опытного, ориентированного на процесс терапевта фраза «У меня проблема» является вдвойне бестактной. Еще более остро, чем ее слова, поведение миссис Плоф говорило: «У меня проблема», и ее проблема проявилась в ее бесчувственности к мистеру Глассу, который после месяцев молчания в конце концов нашел в себе мужество заговорить.

Начинающему терапевту нелегко рассказать, как распознать процесс; овладение этим умением является одной из главных задач его подготовительного периода. И это бесконечная задача: на протяжении всей карьеры опытный терапевт совершенствует свою способность глубже проникать в субстрат групповой беседы. Это углубленное видение обостряет интерес терапевта к встрече. Обычно начинающие студенты, присутствующие на встречах, находят их гораздо менее значительными, сложными и интересными, чем опытный терапевт.

Существуют путеводные нити, которые могут облегчить начинающему терапевту распознавание процесса. Обратите внимание на простые невербальные, чувственно доступные данные: кто выбирает, где сесть? Какие участники садятся вместе? Кто выбирает место поближе к терапевту? Кто — подальше? Кто садится рядом с дверью? Кто приходит на встречу вовремя? Кто, как правило, опаздывает? Кто на кого смотрит, когда они говорят? Смотрит ли кто-нибудь из членов группы на терапевта, когда обращается к другому участнику? Если это так, то при обращении к другим вместо того, чтобы устанавливать контакт друг с другом, они устанавливают его с терапевтом? Посматривают ли члены группы на часы, ерзают ли на сиденьях или зевают? Отодвигаются ли кресла от стола, и выражается ли при этом в группе притворный вербальный интерес? Остаются ли одетыми куртки и пиджаки? Когда на отдельной встрече или в какой последовательности на встрече их снимают? Как быстро группа заполняет комнату? Как они покидают ее? Что можно пронаблюдать в отношении курения: кто курит и когда, в какой манере? (Бергер (18) описал красивую, хладнокровную женщину, которая курила не в моменты напряжения, а только тогда, когда напряжение спадало настолько, что она была в состоянии зажечь сигарету и держать ее с апломбом.) Постоянная смена поз может означать дискомфорт; сгибание ноги, например, известный всем признак тревожности. Перемена в платье или ухоженности нередко отражает перемену в пациенте или в атмосфере целой группы. Первая вспышка возмущения в отношении лидера у зависимых с вкрадчивыми манерами мужчин может быть выражена сменой рубашки с галстуком на спортивную рубашку с открытой шеей. На самом деле известно, что невербальное поведение часто выражает чувства, о которых пациент еще не догадывается; терапевт через наблюдение и обучение группы замечать невербальное поведение может ускорить процесс самоизучения.

Иногда процесс проясняется, когда внимание терапевта обнаруживает не только то, для чего прозвучало сказанное, но и то, когда чем-то пренебрегают: пациентки, которые предлагают, советуют или производят обратную связь пациентам-мужчинам, но никогда другим женщинам в группе; группа, которая никогда не перечит терапевту и не задает ему вопросов; темы (секс, деньги, смерть), которые никогда не обсуждаются; пациент, которого никогда не критикуют, или пациент, кого никогда не поддерживают, — все эти упущения — составные части трансакционного процесса группы.

Физиологи обычно изучают действие гормона, устраняя выделяющую железу, которая производит его, и наблюдая изменения в лишенном поступления гормонов организме. Подобным образом в групповой терапии мы можем узнать очень многое о роли конкретного участника, наблюдая здесь-и-сейчас процесс группы в отсутствие этого человека. Например, если отсутствует агрессивный, соперничающий индивид, группа может испытать облегчение, и другие пациенты, которые чувствовали угрозу или зажатость в присутствии этого участника, могут неожиданно увеличить активность, раскрыться. Если, с другой стороны, группа зависима от отсутствующего участника, который нес бремя самораскрытия или уговаривал других членов говорить, она чувствует свою беспомощность и угрозу, когда его нет. Очень часто эти случаи проливают свет на межличностные отношения, которые прежде были полностью скрыты от членов группы, и терапевт может с пользой для дела предложить группе обсудить чувства в отношении этого участника, как во время его отсутствия, так и при нем.

Точно так же богатые данные о чувствах к терапевту выдают группы в отсутствии лидера или на альтернативных встречах. Один лидер вел Т-группу специалистов в области психического здоровья, состоящую из одной женщины и двенадцати мужчин. Женщина, хотя она, как правило, ставила свое кресло ближе к двери, чувствовала себя в группе сравнительно комфортно, до тех пор пока терапевт не уехал из города и не была назначена встреча группы без лидера. На встрече группа обсуждала сексуальные опыт и чувства гораздо более откровенно, чем когда-либо до этого, и в ней зародились ужасные фантазии на тему группового изнасилования с участием группы. Она поняла, насколько присутствие терапевта поддерживало в ней чувство безопасности в отношении страха несдерживаемого сексуального поведения остальных участников и в отношении возникновения ее собственных сексуальных фантазий. (Она поняла также значение занимаемого ею кресла ближе к двери.)

Стремитесь всеми возможными способами понять в любых коммуникациях сообщения об отношениях. Ищите несоответствия между вербальным и невербальным поведением. Обращайте особое внимание на то, когда есть что-то аритмичное во взаимодействии, когда, например, интенсивность реакции кажется непропорциональной стимулирующему сообщению, или если реакция окажется «не из той оперы», или бессмысленной. В этих случаях имейте в виду несколько возможностей: например, паратаксическое искажение (реагирующий воспринимает стимулирующего нереалистично), или метакоммуникации (реагирующий реагирует не на содержание самого сообщения, а на другой уровень коммуникации), или смещенность (реагирующий реагирует не на текущую трансакцию, а на чувства, вытекающие из предыдущих трансакций).

Общее групповое напряжение. Обратимся к тому, что определенная степень напряжения всегда имеет место в каждой терапевтической группе. Возьмем, к примеру, такие виды напряжения, как борьбу за доминирование, антагонизм между сознанием взаимной поддержки и соперничества, между алчностью и самопожертвованием в стремлении помочь остальным, между желанием кого-то погрузиться в комфортный океан группы и боязнью утраты собственной прежней индивидуальности, между желанием достижений и желанием остаться в группе, между желанием помогать другим и страхом остаться забытым. Иногда эта напряженность дремлет месяцами до тех пор, пока какое-нибудь событие не пробудит ее и она не извергнется в сильнейшей экспрессии.

Терапевт не должен забывать об этой напряженности; она всегда присутствует; слабая струя топлива всегда питает скрытый мотор группового взаимодействия. Знание этой напряженности часто облегчает терапевту распознавание процесса. Например, ранее в этой главе я описал вмешательство терапевта, когда он, пытаясь перевести пациента в здесь-и-сейчас, дал ему задание оценить свою работу в группе. Вмешательство было эффективным для этого пациента, но не было лишено давления на остальную часть группы. На следующей встрече два пациента попросили терапевта прояснить несколько замечаний, которые он сделал им на предыдущей встрече. Замечания были настолько поддерживающими и настолько четко сформулированными, что терапевт был озадачен просьбой о прояснении. Более глубокое исследование показало, что эти два пациента, а позже и другие, тоже получили от терапевта оценки.

В другой группе, в которой участвовали специалисты по психическому здоровью, прошедшие несколько уровней подготовки, на лидера группы произвели глубокое впечатление групповые навыки Стюарта, одного из самых молодых, неопытных членов. Лидер высказал свою догадку о том, что Стюарт — подсадной участник, что он не может быть совсем начинающим, поскольку ведет себя как ветеран с десятилетним групповым стажем работы. Такой комментарий вызвал конкурентное напряжение; группе нелегко было забыть это, и спустя месяцы этот случай периодически всплывал и гневно обсуждался. Своим комментарием терапевт отметил чело Стюарта «поцелуем смерти», после чего группа систематически критиковала и унижала его. Когда терапевт делает позитивный комментарий или оценивает какого-то участника, он способен вызвать чувства братского соперничества. Когда, как в каждом из этих двух примеров, он делает комментарий, который имеет сравнительные оценочные оттенки, он может быть уверен, что сгребет тлеющие уголья братского соперничества в большой пожар.

Борьба за доминирование различается по интенсивности на протяжении всей работы группы. Это отчетливо видно на первых занятиях группы, когда участники всеми средствами добиваются выгодного положения в группе. Как только иерархия создана, все успокаиваются, но периодически вскипают, например, когда у какого-нибудь участника по мере его оздоровления начинает расти самоутверждение и он бросает вызов установленной иерархии. Если в группу приходят новые участники, особенно агрессивные пациенты, которые «не знают своего места» и не желают относиться с уважением к правилам группы, с высокой долей вероятности можно предсказать, что на занятиях группы на какое-то время главной станет тема борьбы за доминирование. Например, в одной группе Бетти почувствовала угрозу с приходом новой, агрессивной женщины, Рены. Несколько встреч спустя, когда Бетти обсуждала важный материал, касающийся ее неспособности к самоутверждению, Рена попыталась помочь, сказав на это, что она тоже была такой, а затем продемонстрировала различные приемы, которые она использовала, чтобы преодолеть это. Рена убеждала Бетти в том, что, если она продолжит открыто говорить об этом в группе, она также обретет значительную уверенность в себе. Реакцией Бетти стала молчаливое бешенство такой продолжительности, что несколько встреч прошло, прежде чем она смогла работать, переступив через свои чувства. Неинформированного наблюдателя реакция Бетти могла озадачить, но если знать о старшинстве Бетти в группе и о решительном вызове этому старшинству со стороны Рены, то ее реакция совершенно предсказуема. Вместо того чтобы ответить на предложенную Реной помощь, она отреагировала на ее метасообщение: «Я продвинулась больше тебя, я более зрелая, в большей мере осведомлена о психотерапевтическом процессе и самая влиятельная в группе, несмотря на твое давнее присутствие здесь».

Исходная задача и вторичное удовлетворение. Понятия исходной задачи, вторичного удовлетворения и динамического напряжения между ними обеспечивают терапевту средства распознавания процесса (и, как я дальше покажу, средства, раскрывающие факторы, лежащие в основании сопротивления пациента комментарию процесса).

Сперва несколько определений. Исходная задача пациента, не сложно догадаться, — это то, ради чего он изначально стал искать помощи. Он может мечтать о смягчении страданий, улучшении отношений с другими или более продуктивной и полноценной жизни.

Ситуация может быть сложнее. Иногда видение пациентом собственной исходной задачи изменяется в соответствии с прогрессом в терапии. Пациент и терапевт могут иметь сильно отличающиеся взгляды на исходную задачу первого. Я знаю пациентов, которые называли целью избавление от боли (тревожности, депрессии, бессонницы и т. д.), но имели более глубокую и более проблемную цель иного характера; например, один пациент надеялся, что благодаря терапии он станет таким благополучным, что, вооружившись выдающимся психическим здоровьем, достигнет еще большего превосходства над своими неприятелями; второй желал научиться манипулировать другими еще более эффективно. Испытание пациента реальностью может быть достаточно хорошим, чтобы хранить эти цели в тайне. Они не выдвигаются как элементы исходного «контракта», который он заключает с терапевтом, кроме того, они оказывают постоянное влияние на его работу. На самом деле, прежде чем некоторые пациенты станут способными сформулировать эгоистичную исходную задачу, они должны пройти через большую часть терапии.

Пациент в общих чертах знает, чего он хочет достичь через терапию. При помощи техник, которые мы обсуждали, терапевт в период догрупповой подготовки пациента и на первых встречах группы дает пациенту понять, чем тот должен заниматься на занятиях, если хочет решить исходную задачу. Но как только начинаются групповые встречи, начинают происходить некоторые весьма странные вещи. Множество клинических историй иллюстрируют этот парадокс.

Молодая пациентка пользовалась вниманием трех мужчин в группе. Она утаила от группы информацию о том, что ей сделали предложение, хотя ее садомазохистские отношения с женихом были для нее большой проблемой. После того как она вышла замуж, она представила мужа группе в ложном свете как пассивного неудачника, а не успешного математика. Она боялась, что мужчины в группе разглядят в нем сильного конкурента, испугаются и отвернутся от нее. Обман продолжался несколько месяцев.

Билл, молодой человек в другой группе, повел себя аналогичным образом. Он был очень заинтересован в том, чтобы обольстить женщину из группы, и старался в своем поведении проявлять мягкость и обаяние. Он скрывал свое чувство неловкости и отчаянное желание быть «крутым», свою боязнь женщин и зависть к некоторым мужчинам в группе. Он никогда не обсуждал свои неизбежные мастурбации и вуайеризм. Когда другой мужчина представил на обсуждение группы свое надменное отношение к женщинам, Билл (желая избежать соперничества) похвалил его за честность. Когда выступил другой участник, страдающий тревожностью и гомосексуальными фантазиями, Билл сознательно не стал утешать его, хотя мог оказать ему поддержку, поделившись своими похожими фантазиями. Ничто не переступило через состояние «крутизны».

Следующая пациентка направляла всю свою энергию на достижение образа сообразительного и проницательного человека. Она постоянно, часто весьма утонченно, дискутировала с терапевтом. Она с презрением отнеслась к попыткам последнего помочь ей и проявила агрессию, когда тот попытался проинтерпретировать ее поведение. Когда терапевт от-рефлексировал, что она хотела заставить его почувствовать, будто он не имеет ничего ценного, чего бы он мог ей предложить, она дала самый утонченный урок, выдав, что, по-видимому, ему самому нужно присоединиться к терапевтической группе, чтобы поработать собственные проблемы.

Еще один участник наслаждался завидным положением в группе благодаря своей любовнице, великолепной художнице, чьи картины он, довольный, показывал всей группе. Она была его лицом, живым доказательством его естественного превосходства. Когда однажды она внезапно и решительно ушла от него, он был слишком унижен в глазах группы и покинул терапию.

В этих примерах есть одна общая черта: в каждом случае пациенты отдавали приоритет не исходной задаче, а вторичному удовлетворению, которое дает группа: отношения с другими участниками, имидж, который они желают спроектировать, групповая роль, в которой они выступают как самые сексуально привлекательные, самые влиятельные, самые информированные, самые старшие.

Во всех этих иллюстрациях патология пациента послужила препятствием для достижения исходной цели. И разве могло произойти как-то иначе, чем то, что произошло? Разве мы не подчеркивали так часто, что пациенты, как правило, воссоздают собственные интерперсональные миры в социальном микрокосме группы? Конечно, да! Но в описанных случаях патология приняла форму, которая на базовом уровне противоречила терапии. Пациенты направили свои усилия не на лечение, а на достижение определенных форм удовлетворения в группе. Если бы это здесь-и-сейчас поведение было пригодным для изучения, если бы пациенты смогли, как это было, выйдя за пределы групповой матрицы, увидеть в более беспристрастной манере свои действия, то весь цикл стал бы целиком частью терапевтической работы. Но во всех этих случаях удовлетворение взяло верх над работой, которую следовало осуществить. Пациенты скрывали информацию, представляли себя в ложном свете, отвергали помощь терапевта и отказывались помогать другим.

Это близкий к индивидуальной терапии феномен. Много лет назад Фрейд говорил о пациенте, чье желание остаться в терапии перевешивало его желание лечиться. Индивидуальный терапевт удовлетворяет желания своего пациента в том, чтобы помочь, услышать, убаюкать. Но есть большое, качественное отличие в этом отношении между индивидуальной и групповой терапией. Формат индивидуальной терапии гораздо более ограничен; групповая ситуация предлагает огромный перечень удовлетворений. Группа, как социальный микрокосм, содержит возможности удовлетворения практически любой социальной потребности в жизни индивида. Более того, предлагаемое удовлетворение часто является обязательным: наши социальные потребности в доминировании, в восхищении, в любви, в уважении, в самом деле, очень сильны.

Верно ли, что напряжение, которое существует между исходной задачей и вторичным удовлетворением, ничто иное, как еще один красивый способ отнесения на счет известных понятий «сопротивление» и, главным образом, «отреагирование»? В том смысле, что стремление к вторичному удовлетворению препятствует терапевтической работе, оно, в общем, может быть названо сопротивлением. Но здесь существует еще один нюанс, который я хочу подчеркнуть. Сопротивление обычно связано с избеганием страданий. Первоначальный взгляд Фрейда заключался в том, что те же самые психические энергии, которые отвечают за подавление пагубного опыта, защищают вход туда, где хранится подавленный материал и отражают угрозу вопросов, которые могут потревожить этот материал и выпустить на волю первичную дисфорию. С тех пор это толкование расширилось, но оно по-прежнему подразумевает феномен защиты. Очевидно, в этом смысле в групповой терапии имеет место значительный объем сопротивления как на индивидуальном, так и на групповом уровне, как мы покажем далее. Но я хочу обратить особое внимание на изобилие возможностей вторичного удовлетворения в терапевтической группе. Часто крушение терапевтической работы в группе происходит не из-за того, что пациент тревожен и защищается, а потому, что он не хочет лишиться удовлетворения.

Часто, когда терапевт бывает сбит с толку тем, как в группе разворачиваются события, проведение границы между исходной задачей и вторичным удовлетворением полезнее всего. Если терапевт спрашивает себя: «Работает ли пациент на свою исходную задачу?», он получает устойчивую исходную точку для нового направления работы. И когда замена вторичного удовлетворения исходной задачей весьма проблематична, терапевту ничего не остается, как напомнить пациенту его исходную задачу — изначальные причины, побудившие его прийти в терапию.

Тот же принцип применим к группе в целом. Можно сказать, что у группы есть исходная задача, которая состоит в установлении и исследовании всех аспектов отношения каждого участника к каждому другому участнику, к терапевту и к группе в целом. Терапевт и, позднее, члены группы могут достаточно легко почувствовать, когда группа работает, когда она занята своей исходной задачей и когда она ее избегает. Лидер может не понимать, что делает группа, но он знает, что это не приводит к развитию и познанию отношений между членами. Если терапевт достигает успеха, помогая группе идентифицировать свою задачу, тогда он должен заключить, что она активно избегается как из-за того, что задача как таковая ассоциируется с дисфорией, так и из-за некоторых форм вторичного удовлетворения, достаточно приятных, чтобы заменить собой терапевтическую работу.

Обращайтесь к вашим чувствам. Все вышесказанное ведет к распознаванию и пониманию процесса, все это полезно. Но самые важные путеводные нити, которые имеются в распоряжении терапевта, — это его собственные переживания на встрече, чувства, которым он доверяет после многократных эпизодов согласованного подтверждения на основании предыдущих сходных инцидентов из его практики групповой терапии. Опытный терапевт учится слушать свои чувства; они для него так же полезны, как микроскоп для микробиолога. Если он чувствует нетерпение, фрустрацию, скуку, замешательство, обескураженность, — любое из полного спектра чувств, доступных каждому человеку, — он воспринимает это как ценную информацию и привлекает ее к работе, если в этом есть необходимость.

Никому не нужно разбираться в своих чувствах или регулировать и передавать их четкую интерпретативную линию. Часто бывает достаточно просто выразить чувства, чтобы помочь пациенту пойти дальше. Один терапевт, например, испытал сорокапятилетнюю женщину поддельной, сбивающей с толку манерой своего поведения из-за ее слишком неустойчивого способа самопредставления. В конце он сказал: «Шарон, у меня есть несколько чувств в вашем отношении, которыми я бы хотел с вами поделиться. По вашему разговору, вы часто мне представляетесь как опытная зрелая женщина, но иногда я вижу вас как очень юного, почти неполовозрелого ребенка, пристающего с объятиями и стремлением всем понравиться. Я не думаю, что сейчас могу продвинуться в этом дальше, но мне интересно, какие струны в вас это задело?» Наблюдатель затронул некоторые очень глубокие струны пациентки и помог ей исследовать свою противоречивую сексуальную идентичность и собственное тревожное расщепление.

Нередко бывает полезно делиться ощущением собственной отверженности. Рассмотрим следующий пример из сессии терапии множественного влияния (психотерапия обучающего формата (19), в которой один пациент встречается с несколькими терапевтами со схожими с нормами в групповой терапии процедурными принципами).

Во время своего четвертого занятия миссис Строу, пациентка с сильной наркотической зависимостью, у которой была отмечена неспособность вступать в прямые взаимодействия с другими (проблема, исследованная группой), стала увлеченно рассуждать о собственной семье. Она бесконечно долго перечисляла имена кузенов, теток и соседей, в результате чего терапевты были изгнаны из ее мира, по крайней мере, на час.

Наконец один из присутствующих сказал, что он чувствует нетерпение, фрустрацию и свою полную отверженность. Тогда она достала блокнот из своей сумочки и стала читать то, что, по ее словам, она заготовила для группы терапевтов. Это была длинная и достаточно пугающая аллегория о ее бесцельном плавании в компании детей, пытающихся плыть с грузом на ногах, которым их снабдили взрослые, чтобы те развивали свою силу. Она взывала о помощи к людям на берегу, но они лишь заставляли ее плыть быстрее, а потом положили ее в лодку, которая была совершенно худой и полной воды. Чувствуя, что неплохо было бы отдохнуть, она понимала, что никогда не сможет научиться плавать, находясь в лодке.

Аллегория была язвительной и загадочной, но терапевты, припомнив исходную задачу группы, еще раз выразили чувства отвергнутости и фрустрации. Чтение аллегории было совершенно аутистичным действием, удерживающим их на значительном расстоянии. Затем миссис Строу сказала, что должна сообщить группе, что она тонула. Терапевт ответил, что осознал ее ощущения утопающей еще на первом занятии, и спросил, почему она решила рассказать им об этом в красивой, но очень странной манере. В несвойственной ей вспышке откровенности она ответила, что хотела возбудить их интерес к себе, показав, насколько она чувствительна и умна. Остальные отметили, что в этом не было никакой необходимости, поскольку они действительно часто думали и разговаривали о ней в перерывах между занятиями. Они почувствовали, что ее стратегия была отчасти успешной (они были заинтригованы аллегорией, которая произвела на них впечатление), но, кроме этого, она вызвала ощущение досады и отчуждения; это произошло после того, как она торжественно раскрыла не только аллегорию, но и свою потребность произвести на них впечатление. И хотя поклонники литературных упражнений должны были содрогнуться от этого намека на увольнение в ее аллегории, как и от манифестации стремления быть-значительно-более-осмотрительной, лукавя в отношениях с другими, тем не менее была продемонстрирована хорошая медицина для пациентки, которая видела райскую долину слишком часто на своем затуманенном окольном пути через мир без людей.

Чтобы реагировать на собственные чувства в терапевтическом процессе, терапевт должен быть в разумной степени уверен в уместности своих чувств. Если ответ терапевта пациенту не соответствует его чувствам, он тоже важен, но в большей мере для него самого, чем для пациента. Чем дальше от реальности реакции терапевта на пациента (по причине контрпереноса или, может быть, из-за давления личных эмоциональных проблем), тем менее полезной, фактически более антитерапевтической, будет его передача этих чувств, как если бы они являлись проблемой пациента, а не его собственной. Терапевту нужно использовать деликатный инструмент своих чувств, и ему нужно их использовать часто и спонтанно. Исключительно важно, чтобы этот инструмент был настолько достоверным и точным, насколько это возможно. Именно по этой причине я считаю, что каждый терапевт должен обрести достаточно личную психотерапию. (Подробнее об этом в главе 15.)

Помощь членам группы в овладении ориентацией в процессе. Давно известно, что наблюдения, позиции, инсайты, усвоенные индивидом благодаря его собственным усилиям, являются наиболее ценными, чем те, которые берутся у других «взаймы». Опытный лидер сопротивляется соблазну давать блестящие виртуозные интерпретации; вместо этого, он ищет методы, которые бы позволили пациентам достигнуть самопознания через их собственные усилия. По словам Фулкса (20): «Временами терапевт должен мудро сохранять молчание, должен быть терпеливым в отношении несовершенных знаний и ждать, когда группа достигнет понимания».

Таким образом, задача терапевта заключается в том, чтобы влиять на членов группы, которые вникают и оценивают все аспекты процесса. Многие из действий лидера по установлению норм были описаны в этой главе ранее. Например, терапевт сосредоточивается на процессе, периодически выводя участников по ту сторону здесь-и-сейчас и приглашая их рассмотреть более объективно значение недавно происшедших взаимодействий. Хотя техники варьируются, будучи зависимыми от стиля терапевта, цель этих вмешательств — включить маяк саморефлексии. Терапевт может, например, прервать группу в нужный момент, чтобы прокомментировать: «Мы потратили на сегодняшнее занятие уже половину отведенного времени, и мне интересно, что вы чувствуете в отношении пройденной половины сегодняшнего занятия?»

Вне всякого сомнения, терапевт должен понимать, в какой форме просить участников делать анализ. Он может просто сказать: «Я не совсем понимаю того, что происходит на встрече, но я замечаю некоторые занятные вещи: например, Билл слишком молчалив, Джек отодвинул свое кресло метра на полтора, Мэри последние несколько минут стреляет в меня глазами. Что вы думаете о происходящем сегодня?»

Часто необходим обзор процесса «наиболее горячих» встреч. Для терапевта важно показать, что интенсивное эмоциональное выражение дает материал для важного исследования. Иногда терапевт может разделить такую встречу на две части: экспериментальную и аналитическую. В другой раз терапевт может что-то перенести на следующее занятие; он может спросить о чувствах, которые испытывали пациенты, придя домой после предыдущей встречи, или просто поинтересоваться мыслями, пришедшими в голову с того момента.

Очевидно, терапевт обучает пациентов через моделирование собственной ориентации в процессе. Разделяя с группой при любой возможности свои взгляды на процесс, терапевт ничего не теряет и может многое получить. Иногда он может повести себя так при попытке толкования встречи: «Я заметил несколько вещей, которые произошли в течение сегодняшней встречи…» Иногда он может прибегнуть к удобному приему — поручить подытожить встречу опоздавшему ко-терапевту или участнику.

В тринадцатой главе я описываю технику, которая, в крайней форме, делает причастными пациентов к наблюдениям терапевта о процессе. Внимательно наблюдая за каждой встречей, терапевт пишет подробный отчет о встрече, куда включает непрерывный поток высказанного и невысказанного им о наблюдаемом процессе, и раздает эти отчеты пациентам перед следующей встречей. В этом подходе терапевт, несмотря на свое личное и профессиональное разоблачение, по-видимому, не теряет своей эффективности. Совсем наоборот, среди множества путей терапевтическая работа, по-видимому, должна быть помогающей. Одним из конкретных эффектов было распространение восприимчивости пациентов на групповой процесс.

Облегчение принятия пациентами процессуально-разъясняющих комментариев. Ф. Скотт Фицджеральд однажды написал: «Меня заставляли думать. Господи, как это было тяжело! Все равно, что перетаскивать огромные загадочные сундуки». При помощи терапии пациентов просят думать, перестраивать внутренний мир, исследовать последствия своего поведения. Это тяжелая работа, часто неприятная и пугающая. Мало просто обеспечивать пациентов информацией или объяснениями, терапевт должен также облегчить усвоение новой информации. Он может использовать множество стратегий, чтобы помочь пациентам в этой работе.

Обращайте внимание на подачу интерпретирующих комментариев. Ни один комментарий, даже самый блестящий, не может быть оценен, если передаваемое не принимается, если пациент отвергает мнение, не вникнув в него и не исследовав. Таким образом, взаимоотношения, стиль подачи сообщения и выбор времени для этого столь же важны, сколь и содержание самого сообщения. Берегитесь категоричных или ограничивающих апелляций; они разрушительны, угрожающи и пробуждают защитные реакции. Пациенты отвергают глобальные обвинения: зависимость, нарциссизм, эксплуатация, высокомерие. На это есть свои основания, поскольку мы всегда больше, чем любой ярлык или любая комбинация ярлыков. Гораздо более приемлемо (и гораздо более справедливо) говорить о чертах и состояниях человека. Например: «Я часто чувствую, что вы очень хотите сблизиться с остальными, предлагая помощь, как это было на прошлой неделе, когда вы обратились к Мики; но в другое время, как, например, сегодня, вы представляетесь мне отчужденной, почти презрительной к другим. Что вы знаете об этой вашей стороне?»

Часто посреди острейшего группового конфликта члены группы бросают в лицо друг другу важную правдивую информацию. В этих условиях в одиночку правду не узнать, это можно сделать только с помощью агрессора, таящего в себе угрозу в отношении противника. Если человек в состоянии сделать добытую в конфликте правду доступной для потребления, терапевт должен оценить и нейтрализовать боевой пыл ссорящихся. Он может, например, обратиться к высшей инстанции (желанию пациента познать себя), или он может повысить восприимчивость, прервав обвинения. Например: «Фэррелл, я вижу вы сейчас скомкали и приготовились выбросить все, что сказала Джэми. Вы очень ловко отметили слабость ее аргументов, но происходящее — это то, что вы (и Джэми тоже) ничего не выносите из этого для себя. Скажите, могли бы вы, на время изменив задачу, спросить себя (и позже: «Джэми, я бы хотел попросить вас проделать то же самое…»): «Есть ли что-нибудь из сказанного Джэми, что могло бы оказаться справедливым для меня? Что задело мои внутренние струны? Могу ли я на время забыть несправедливые высказывания и остаться с правдивыми?»

Существуют устойчивые повторяющиеся паттерны, которые, если присвоить им четкое название, могут быть достаточно полезными при распознании и усвоении комментариев процесса. Эрик Берн описал, прибегнув к очень доступной и часто ироничной терминологии, подобный повторяющийся паттерн, или «игру». Для начала это бывает полезно, но, подобно любым другим «называющим» техникам, такой прием становится ограничивающим, коль скоро лидеры пытаются уместить все человеческие взаимодействия в несколько прокрустовых лож.

Иногда пациенты в минуты необычайного откровения выдают сообщение, которое может в дальнейшем обеспечить терапевта великолепным движущим средством. Успешные терапевты задерживают внимание группы на этих комментариях и хранят их для дальнейшего использования. Например, один пациент, который одновременно и гордился, и переживал из-за своей способности манипулировать группой благодаря своему шарму, во время одной встречи сказал: «Послушайте, в то время, как вы наблюдаете мою улыбку, как сейчас, я внутренне страдаю. Не дайте мне уйти с этим». Другая пациентка, тиранизирующая группу своими слезами, в один из дней заявила: «Когда я плачу, как сейчас, я сержусь, я не собираюсь развалиться на куски, поэтому перестаньте создавать мне комфортные условия, перестаньте уговаривать меня как ребенка». Эти моменты правды могут быть оценены очень высоко, если вспомнить о них в конструктивной, поддерживающей манере тогда, когда пациент закрыт и недружелюбен.

КОММЕНТАРИИ ПРОЦЕССА — ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Систематизацию существующей практики разъяснения процесса сделать не просто. Как может кто-то один предложить четкие, базовые ориентиры для процедуры такой сложности, такого уровня, требующей соблюдения такого деликатного подбора времени, заключающей в себе так много лингвистических нюансов? Существует соблазн уклониться от предмета обсуждения, заявив, что в этом заключается искусство психотерапии: это приходит к терапевту с опытом, он не сможет овладеть этим путем систематизации знаний. В какой-то степени я верю в это; но я также верю в то, что можно следовать новейшими путями, обеспечить клинициста общими принципами, которые повысят его образованность, не ограничив роста его. мастерства.

Подход, который я избрал в этом разделе, близок подходу, использованному мною в начале этой книги для прояснения основных лечебных факторов в групповой терапии. Тогда я задал вопросы: как групповая терапия помогает пациентам? Что в групповом терапевтическом процессе является «ядром» и что «периферией»? Этот подход позволил сделать наброски множества основных лечебных факторов, и я думаю, не наложил каких-либо ограничений на выбор терапевтом методов применения этих факторов.

В этом разделе я изложу материал, прибегнув к похожему стилю. Но здесь уже встанет не вопрос: «Как помогает групповая терапия?», а вопрос: «Как действие разъяснения процесса ведет к изменениям?» Несмотря на то что этот вопрос требует серьезного внимания вследствие своей сложности, в рамках данного обсуждения нет необходимости в первоочередном рассмотрении интерпретирующей функции терапевта в ряду остальных его задач.

Во-первых, давайте рассмотрим с беспристрастной позиции весь диапазон интерпретирующих комментариев. В отношении каждого из них мы будем задавать простейший, но, по сути, фундаментальный вопрос: «Как данная интерпретация, данный процессуально-разъясняющий комментарий помогает пациенту измениться?» Такой подход, если ему постоянно следовать, приводит к открытию системы базовых операционных паттернов. Несмотря на безбрежность идеологической сложности клинических интерпретаций, все они ведут в конечном счете к очень ограниченному количеству способов, способствующих изменению. В данном разделе я опишу эти способы, но хочу подчеркнуть, что они являются продуктом системного анализа процесса; этот раздел не должен быть построен ни как рецепт, ни как схема потока интерпретаций. Как бы то ни было, я полагаю, что предложенный здесь анализ несет в себе точное и понятное представление отношений между комментированием процесса и установлением изменений и что неопытный терапевт может использовать эти базовые данные при создании собственного подхода к интерпретациям.

Давайте начнем с изучения серий комментариев процесса, которые терапевт сделал пациенту после нескольких месяцев групповой терапии.

1. Вы перебиваете меня.

2. Ваш голос напряжен и ваши кулаки сжаты.

3. Когда бы вы ни обращались ко мне, вы задаете мне вопросы.

4. Когда вы так поступаете, я чувствую свой гнев, угрозу и часто — страх.

5. Я думаю, вы догадываетесь, что соперничаете со мной и пытаетесь меня обесценить.

6. Я заметил, что вы проделали одно и то же со всеми мужчинами в группе. Даже когда они старались помочь вам, вы отвернулись от них. Таким образом, они воспринимают вас как противника и как угрожающего.

7. В течение трех встреч, когда женщины в группе отсутствовали, вы были более контактны.

8. Я думаю, что вы настолько озабочены своей сексуальной привлекательностью для женщин, что в мужчинах вы видите только соперников. Вы лишаете себя возможности даже попытаться сблизиться с мужчиной.

9. В том, что вы постоянно нападаете на меня, есть и другая сторона. Вы часто остаетесь после занятий перекинуться со мной парой слов; вы часто смотрите на меня во время занятий. И тот сон, который вы описали три недели тому назад, о нас двоих, — борющихся, а затем падающих в объятьях на землю. Я думаю, что вы очень хотите сблизиться со мной, но в какой-то момент вы путаете близость с гомосексуальностью и продолжаете сторониться меня.

10. Вы одиноки здесь, чувствуете, что никому не нужны и некому заботиться о вас. Это отсутствие доброты питает так много ваших негативных чувств, связанных с низкой самооценкой.

11. Итак, что же произошло сейчас в группе: вы закрылись, отстранились от всех здешних мужчин. Вы довольны этим? (Вспомните, что одной из главных ваших целей, когда вы начали заниматься в группе, было понять, почему у вас нет близких друзей среди мужчин, и что-нибудь с этим сделать.)

Обратите внимание на прогрессирующую форму комментариев от наблюдения единичного акта — к описанию чувств, вызванных этим актом, к сопоставлению различных актов, к рассуждениям о намерениях и мотивах пациента, к комментариям о неудачных реакциях на его поведение, к включению большего количества данных (сны, едва заметные жесты), позволяющих делать выводы, к акцентированию сходства между его поведенческими паттернами здесь-и-сейчас и паттернами в окружающем социальном мире.

В этой прогрессирующей последовательности комментарии чем дальше, тем больше основываются на логических заключениях. Они начинаются с наблюдений за чувственными данными и, постепенно видоизменяясь, переходят к более сложным обобщениям, основанным на поведенческих последовательностях, интерперсональных паттернах, фантазиях и материале сновидений. По мере того как комментарии усложняются и поднимаются до уровня логических построений, комментирующий все больше отстраняется от других людей, короче говоря, становится терапевтом, комментирующим процесс. Члены группы обмениваются друг с другом сообщениями, похожими на те, которые стоят в начале приведенного списка, но редко прибегают к последним из указанных в списке. Между четвертым и пятым комментариями существует явный рубеж. Первые четыре сообщения проистекают из чувственного опыта комментатора. Это его восприятие; их можно обесценить или игнорировать, но их нельзя отрицать, от них никуда не деться. Пятое сообщение («Я думаю, вы догадываетесь, что соперничаете со мной и пытаетесь меня обесценить») в гораздо большей степени способно вызвать защитную реакцию и перекрыть конструктивный межличностный поток. Данный стиль комментирования навязчив; это только догадки о намерениях и мотивах, и они часто отвергаются, несмотря на отношения доверия и поддержки, установленные ранее. Если члены недавно созданной группы обмениваются многочисленными комментариями, близкими 5, вряд ли они развивают конструктивный терапевтический климат.

Однако, как эта серия (или другие серии) комментариев процесса помогает пациентам измениться? Делая эти комментарии процесса, терапевт инициирует процесс изменений, ведя свою группу в следующей последовательности:

1. Здесь можно узнать, на что похоже ваше поведение. Через обратную связь и позже — через самонаблюдение пациент учится видеть себя так, как другие видят его.

2. Здесь можно узнать, какие чувства ваше поведение вызывает у других. Участники получают информацию о воздействии их поведения на чувства других участников.

3. Здесь можно узнать, как ваше поведение влияет на мнение других о вас. Участники узнают, как в результате их поведения другие ценят их, испытывают к ним неприязнь, находят их неприятными, уважают их, избегают их и т. д.

4. Здесь можно узнать, как ваше поведение влияет на ваше мнение о вас. Используя информацию, собранную на первых трех ступенях, пациенты вырабатывают самооценку; они судят о том, как они себя ценят и в какой мере способны нравиться. (Вспомним афоризм Салливана, что «я»-концепция во многом создается из отраженных самооценок.)

После того как эта последовательность пройдена и полностью усвоена пациентом, после того как у него возникает глубокое понимание, что его поведение не в полной мере отвечает его личным интересам, что его отношения к другим и к себе являются следствием его собственных действий, тогда он подходит к решающему моменту терапии — он вступает в предбанник изменений. Терапевт в этот момент занимает позицию готовности задать вопрос, который дает посыл реальному движению терапии. Вопрос, которому терапевт дает множество формулировок, подразумевает следующее: «Вы удовлетворены миром, который вы создали? Это то, что вы делаете ради других, ради мнения других о вас и ради вашего мнения о самом себе, — вы удовлетворены своими действиями?»

Когда звучит неизбежно отрицательный ответ, терапевт предпринимает многослойные попытки преобразовать чувство личной неудовлетворенности в решение измениться, а затем — в действие изменения. В том или другом виде интерпретирующие высказывания терапевта направлены на порождение действия изменения. Всего несколько психотерапевтов-теоретиков (Ранк (21), Мэй (22), Ариети, Фарбер (24)) включили в свои разработки понятие «воля»; и все же, на мой взгляд, оно подразумевается в наиболее интерпретирующих системах. Внутренняя психическая сила, которая инициирует действие, которая трансформирует намерение и решение в действие, — это «воля». Воля является самым главным «надежным двигателем» в индивиде. Несмотря на то что современная метапсихология предпочитает выделять «ненадежные двигатели» (24) нашего поведения (неосознаваемые мотивы и влечения), трудно что-то предпринимать в отсутствие идеи «воли» в нашем понимании изменений. Мы не можем обойтись без нее под предлогом, что это слишком неясное и слишком иллюзорное понятие, и таким образом вверить его черному ящику психического механизма, к которому у терапевта нет доступа.

Сознательно или несознательно любой терапевт допускает, что каждый пациент владеет внутренней способностью измениться через волевой выбор. Терапевт, используя различные стратегии и тактики, пытается довести пациента до перекрестка, где он может сделать выбор, выбор волевой, исходя из высших интересов его собственной целостности. Задачей терапевта не является ни создание воли, ни внедрение воли в пациента. Конечно, он не может так поступить. Все, что он может сделать, — помочь убрать помехи со сдерживаемой или подавленной воли пациента.

Концепция воли обеспечивает нас полезным инструментом понимания процедуры разъяснения процесса. Интерпретирующие замечания терапевта могут полностью рассматриваться с позиции — в какой мере они приближаются к воле пациента. Наиболее распространенный и простой терапевтический подход — это увещевание. «Ваше поведение, как вы уже знаете, противоречит вашим интересам. Вы не удовлетворены, это не то, что вы ищете для себя. Черт побери, изменяйтесь!» Ожидание, что пациент изменится, является просто следствием веры нравственной философии в то, что, если человек понимает, что такое хорошо (или, в глубинном смысле, в чем состоят его высшие интересы), он будет действовать в соответствии с этим. Как сказал Фома Аквинский: «Человек, постольку поскольку действует нарочно, действует в соответствии с неким воображаемым благом». И в самом деле, для некоторых людей это знание и этот призыв достаточны для вырабатывания терапевтических изменений. Конечно же, это часто случается с индивидами, которые добились изменений в результате занятий в краткосрочной эмпирической группе. Как бы то ни было, пациентам с серьезными хроническими психопатологиями обычно требуется нечто гораздо больше.

Терапевт через интерпретирующие комментарии продолжает разрабатывать один из нескольких оставшихся выборов, который поможет пациенту освободить его волю. Цель терапевта — довести пациента до той позиции, где он выбирает одну, несколько или все следующие базовые предпосылки:

1. Только я могу изменить мир, который создал я сам.

2. В изменениях нет никакой опасности.

3. Чтобы достигнуть того, что я действительно хочу, я должен измениться.

4. Я могу измениться, я сильный.

Каждая из этих предпосылок, будучи полностью принятой пациентом, может быть сильным стимулятором волевого акта. Каждый распространяет свое влияние по-своему. Хотя я буду рассматривать каждую из этих предпосылок поочередно, я не подразумеваю последовательность паттернов. Каждая, будучи зависимой от потребностей пациента и стиля терапевта, может быть эффективной независимо от других.

Только я могу изменить мир, который создал я сам

За простой последовательностью групповой терапии, которую я описал (видение собственного поведения и оценка его воздействия на других и на себя), стоит важное всеобъемлющее понятие, касающееся так или иначе каждого этапа терапевтического процесса. Это понятие ответственности, и, хотя оно редко обсуждается открыто, оно тем не менее вплетено в ткань большинство психотерапевтических систем. «Ответственность» имеет много значений: законное, религиозное, этическое. Я буду использовать его в том смысле, что кто-то является «ответственным за», будучи «основанием», «причиной», «автором» чего-то.

Прелесть групповой терапии в том, что все рождаются заново, рождаются сообща в группе. Каждый участник стартует на равных основаниях. Каждый в глазах других (и, если терапевт делает свою работу, в собственных глазах) мало-помалу разгребает и формирует собственное жизненное пространство в группе. Каждый, в самом глубоком смысле этого понятия, является «ответственным» за это пространство и за последовательность событий, которые будут происходить с ним в группе. Однажды пациент действительно поймет это, и из этого последует, что он должен усвоить еще и то, что нельзя надеяться на изменения, если он не изменится. Другие не поменяют его за него самого, и это изменение не может произойти само собой. Он ответственен за свою прошлую и настоящую жизнь в группе (равно, как и во внешнем мире), и он также ответственен за собственное будущее.

Таким образом терапевт помогает пациенту понять, что мир устроен, в общем, предсказуемо и последовательно, а он не то что бы не может измениться, он не хочет меняться, что он ответствен за создание собственного мира и поэтому ответствен за изменение этого мира.

В изменениях нет никакой опасности

Этих усилий может быть недостаточно. Терапевт может тянуть свой лечебный канат и узнавать, что пациент, даже если он просвещен, по-прежнему не делает никакого заметного терапевтического продвижения. Поэтому терапевт пытается применить дополнительный терапевтический рычаг. Он помогает пациенту увидеть парадокс, что тот продолжает действовать против своих базовых интересов. Прибегая к различным формулировкам, терапевт начинает интересоваться: «Как же так? Почему же вы продолжаете разрушать себя?»

Обычный способ рассуждений в ответ на «Как же так?» — это допустить, что существуют препятствия для осуществления пациентом своего волевого выбора, препятствия, которые не дают пациенту увидеть сколько-нибудь серьезные альтернативы своему поведению. Наличие препятствий подразумевается в общем смысле; терапевт прибегает к допущению «как будто»: «Вы ведете себя, как будто чувствуете, что существует некая серьезная опасность, с которой вы столкнетесь, если будете меняться. Вы боитесь вести себя по-другому, чтобы не столкнуться с неким несчастьем». Терапевт помогает пациенту понять природу воображаемой опасности и затем продолжает при помощи разнообразных способов обезвреживать эти страхи, демонстрировать их нереальность.

В качестве союзника может привлекаться разум пациента; процесс идентификации и развенчания воображаемых опасностей может сам по себе обеспечить пациента возможностью понять, насколько его страхи далеки от реальности. Другой подход — это побуждать пациента продуманно и постепенно производить действия, которых он опасается, в группе. Воображаемые несчастья, конечно, не случаются, и страх постепенно проходит. Например, пациент может избегать любого агрессивного поведения, потому что на самом глубинном уровне опасается, что обладает резервуаром со смертоносной яростью, и поэтому должен быть постоянно начеку, чтобы это хранилище не вскрылось и чтобы в конечном счете он не получил возмездия от окружающих. Терапевт помогает пациенту в малых дозах выражать в группе агрессию: свое неудовольствие тем, что его прервали, свое раздражение на тех, кто как правило, опаздывает, свой гнев на терапевта за необходимость платить ему и т. д. Постепенно пациент становится более открытым в отношениях с другими участниками и развенчивает свой образ изгоя и одержимого животного. Несмотря на отличие в терминологии, это в точности тот же метод изменения, который используется в десенсибилизации — ведущей технике бихевиоральной терапии.

Чтобы достигнуть того, что я действительно хочу, я должен измениться

Другой объясняющий подход, который многие терапевты используют для работы с парадоксальным положением, когда пациент упорствует в своем поведении, препятствующем его высшим интересам, касается вознаграждений его актуального поведения. Хотя поведение пациента делает невозможным удовлетворение многих его зрелых потребностей и целей, в то же время оно удовлетворяет другой тип потребностей и целей. Другими словами, пациент имеет конфликтующие мотивы, которые нельзя удовлетворить одновременно. Например, пациент может хотеть быть способным устанавливать зрелые гетеросексуальные отношения, но с другого, часто подсознательного уровня, он может желать, чтобы о нем заботились, без конца утешали, стремится смягчить страх кастрации путем идентификации с матерью или, если использовать другую терминологию, укрыться от пугающей свободы взрослости.

Очевидно, что он не может удовлетворить оба набора желаний: он не может устанавливать зрелые гетеросексуальные отношения с женщиной, если одновременно с этим заявляет (и значительно более вызывающе): «Заботься обо мне, защищай меня, корми меня, позволь мне быть частью тебя».

Терапевт пытается прояснить это пациенту: «Ваше поведение имеет смысл, если мы допустим, что вы хотите удовлетворять более глубинные, более примитивные, более инфантильные потребности». Он старается помочь пациенту понять природу его конфликтующих желаний, сделать между ними выбор, чтобы отделаться от тех, которые не могут быть удовлетворены кроме как ценой его целостности и автономии. Однажды пациент понимает, в чем он «на самом деле» нуждается (как взрослый) и что его поведение пока удовлетворяет потребности, препятствующие сделанному выбору, замедляющие его развитие. Он постепенно приходит к заключению: «Чтобы достигнуть того, что я действительно хочу, я должен измениться».

Я могу измениться, я сильный

Возможно, главный терапевтический подход к вопросу «Как же так?» («Почему же вы действуете вопреки своим высшим интересам?») это выдвинуть предположение, объясняя смысл поведения пациента. В сущности, терапевт прибегает к речевому построению наподобие: «Вы ведете себя так, потому что…», и это «потому что» обычно вовлекает мотивационный фактор, который лежит за пределами осознавания пациента. Справедливости ради нужно отметить, что предшествующие две категории я тоже рассматривал как предпочитаемые объяснения, но, если говорить коротко, во всех этих подходах цели объяснения совершенно разные.

Какой тип объяснения терапевт предлагает пациенту? И какие объяснения являются правильными, а какие ошибочными? Которое из них «глубокое»? Которое «поверхностное»? Именно на этом перекрестке возникают громадные метапсихологические расхождения, поскольку характер объяснений терапевта становится функцией идеологической школы, которой он принадлежит. Я думаю, мы можем обойти великий идеологический спор, удерживая пристальный взгляд на функции интерпретации, на отношении между объяснением и конечным продуктом — изменением. В конце концов нашей целью является изменение. Самопознание, выведение в сознание вытесненного, анализ переноса и самоактуализация — все это полезные и прогрессивные устремления, все они имеют отношение к изменениям, предшествуют изменениям, сопровождают изменения, но не являются синонимами изменений.

Объяснение обеспечивает нас системой, при помощи которой мы можем привести события в нашей жизни в порядок нескольких типов согласованных и предсказуемых паттернов. Для того чтобы дать чему-то название, найти этому место в логической (или паралогической) причинной связи, необходимо столкнуться с этим, как с чем-то подконтрольным для нас. Наше поведение или наш внутренний пугающий, смутный опыт больше не бесконтрольны; вместо этого мы ведем себя (или имеем определенный внутренний опыт), потому что… «Потому что» предлагает нам власть (или ощущение власти, которое, феноменогически, равносильно власти). Оно предлагает нам свободу и возможность. Так как мы движемся от позиции мотивированных неизвестными силами к позиции идентичности и контроля над ними, мы движемся от пассивной, реактивной позиции к активной, действующей, изменяющей позиции.

Если мы примем за основу предпосылку, что главная функция объяснения в психотерапии — обеспечить пациента ощущением личной власти, тогда ценность объяснения может измеряться этим критерием. В той мере, в какой объяснение причин позволяет ощутить силу, оно является правильным, корректным или «истинным». Такое определение «истины» совершенно относительно и прагматично. Из этого следует, что ни одна объяснительная система не обладает гегемонией или исключительными правами; ни одна система не является более правильной, более основательной или более «глубокой» (и поэтому лучшей), чем другие.

Терапевты могут предложить пациенту любое из возможных толкований для прояснения того или иного материала; каждое может быть подано в своей оболочке и каждое может быть «истинным». Фрейдовское, салливановское, хорнианское, экзистенциальное, трансакционное и адлерианское толкования — все они одновременно могут быть истинными. Ни одно из них, хотя горячие сторонники и утверждают обратное, не имеет исключительных прав на истину. В конце концов, все они основываются на воображаемых «как будто»-структурах. Все они говорят: «Вы ведете себя (или чувствуете), как будто то и то было правдой». Суперэго, ид, эго, архетипы, маскулинный протест, эго-состояния родителя, ребенка и взрослого — ни одна из этих реалий не существует; все они фикции, все представляют собой психологические конструкты, созданные для нашего семантического комфорта. Они оправдывают свое существование только достоинством объясняющей силы.

Означает ли это, что мы оставляем свои попытки создать точные, значимые интерпретации? Вовсе нет. Просто мы осознаем цели и функции интерпретации. Некоторые интерпретации могут превосходить другие не потому, что они «глубже», а потому, что они имеют больше объясняющей силы, более правдоподобны, обеспечивают большей властью, и поэтому более полезны. Очевидно, объяснения должны быть сшиты по меркам реципиента; вообще, они более эффективны, если заставляют понять, если логически подкреплены доказательной аргументацией, если опираются на эмпирические наблюдения, если созвучны с понятийным аппаратом пациента, если «воспринимаются» как справедливые, если они так или иначе «ладят» с внутренним опытом пациента и обобщаемы настолько, чтобы быть применимыми ко многим аналогичным ситуациям в жизни пациента. Интерпретации высшего порядка предлагают новое объяснение пациенту некоторых крупномасштабных паттернов поведения (в противоположность единичным свойствам или действиям). Новизна объяснения терапевта проистекает из его необычного понятийного аппарата, который позволяет ему обобщать данные о пациенте и его индивидуальности; в самом деле, часто данные являются материалом, который трудно заметить самому пациенту или который находится за пределами его осознания.

Будучи под давлением, до какой степени я готов отстаивать этот относительный тезис? Когда я представляю эту позицию студентам, они реагируют приблизительно следующими вопросами: означает ли это, что астрологическое толкование также имеет право на существование в психотерапии? Такие вопросы ставят меня в затруднительное положение, но я вынужден отвечать утвердительно. Если астрологическое, шаманское или магическое объяснение усиливает ощущение власти и ведет к внутренним личностным изменениям, это объяснение имеет право на существование. Есть много данных, полученных в кросс культурных психиатрических исследованиях, которые поддерживают это мнение; объяснение должно содержать ценности и соответствовать понятийному аппарату человеческого сообщества, в котором живет пациент. В более примитивных культурах часто приемлемыми являются только магическое или религиозное объяснения, а следовательно, они являются ценными и эффективными.

Интерпретация, даже наиболее изящная, бесполезна для пациента, который ее не воспринимает. Терапевт должен постараться рассмотреть кое-что из собственных данных вместе с пациентом и представить ему ясное объяснение. (Если он не может понять объяснений, значит, терапевт сам не понимает их; а не потому что, как считают некоторые, терапевт обращается непосредственно к подсознанию пациента.)

Не ждите всегда, что пациент примет объяснение. Иногда он должен прослушать одну и ту же интерпретацию много раз, прежде чем в один прекрасный день она в нем отзовется. Почему именно в этот день? Возможно, пациент получает необходимые подкрепляющие факты из каких-то новых событий или из фантазий и снов в качестве ранее неосознаваемого материала. Иногда пациент слышит интерпретацию от другого участника и принимает ее, несмотря на то что из уст терапевта эту же интерпретацию он не принимал. (Пациенты явно способны интерпретировать с такой же пользой, как те терапевты и вообще другие участники, которые достаточно восприимчивы для таких интерпретаций, при условии, что другие участники признают роль пациента и не предлагают интерпретации ради обретения престижа, власти или положения фаворита в глазах лидера[31].

В конце концов, интерпретация находит иногда отклик у пациента, если взаимосвязь между ним и терапевтом просто является прямой. Вспомните, что реакция пациента на терапевта исходит из нескольких уровней. Пациент слышит слова терапевта как будто сквозь кодирующую систему, которая в соответствии со степенью тяжести его патологии скрывает содержание интерпретации и увеличивает его идиосинкразическое видение процесса, как то: интерпретатор пытается его контролировать, чтобы показать свое превосходство над ним, чтобы поймать его в ловушку, чтобы выразить свое неодобрение, и так далее. Если отношения терапевта и пациента в чем-то нарушены, эти соображения становятся превалирующими, и тогда даже самая безупречная интерпретация не достигнет цели; интерпретация становится максимально эффективной, когда она передается в условиях приятия и доверия.

Для более подробного обсуждения типов эффективных интерпретаций нет возможности; чтобы это сделать, потребуется описать огромное количество объясняющих школ. Как бы там ни было, существуют три достойных почитания понятия, настолько прочно связываемые с интерпретацией, что заслуживают здесь специального рассмотрения. Это использование прошлого, интерпретация групповой массы и перенос. К использованию прошлого я обращусь сейчас, к интерпретации групповой массы во второй части пятой главы. Так много интерпретирующих систем вращается вокруг оси переноса (в самом деле, традиционный анализ указывает, что эффективной может быть только интерпретация переноса), что теме переноса и прозрачности я посвящу целую главу.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОШЛОГО

Объяснение слишком часто путают с изучением происхождения. Мы уже обсуждали, что объяснительная система может успешно постулировать «причину» поведения с любой из многочисленных позиций. Многие терапевты по-прежнему продолжают верить, что для того, чтобы найти «реальные», «глубинные» причины поведения, необходимо обратиться к прошлому. Эту позицию твердо отстаивал Фрейд, признанный психосоциальный археолог. К концу жизни Фрейд не утратил веру в объяснительную силу первичных (самых ранних) событий, не отступил от своего убеждения, что успешная терапия зависит от разработки самых ранних пластов жизненных воспоминаний.

Сильные и неосознаваемые факторы, влияющие на наше поведение никоим образом не ограничиваются прошлым. Как я покажу, будущее также является важной детерминантой нашего поведения. В дополнение к прошлому и будущему в сиюминутном настоящем существует сфера неосознаваемых сил, которые постоянно влияют на наши чувства и действия.

Прошлое может воздействовать на наше поведение через пути, всецело описанные в традиционном фрейдовском психоанализе и теории научения (странная брачная парочка!). Как бы то ни было, «еще не» будущее является не менее сильной детерминантой поведения, и концепция детерминизма будущего вполне способна постоять за себя. Внутренне мы все время к чему-то стремимся, к идеальному «я», ко множеству целей, за которые боремся. Эти факторы, как осознаваемые, так и неосознаваемые, целиком возводятся в будущее и основательно влияют на наше поведение. Быть отрезанным от будущего чрезвычайно неприятно: люди утрачивают целеустремленность или смысл жизни и испытывают глубокую эмоциональную анестезию или депрессию, безнадежное отчаяние. Естественно, знание нашей судьбы, нашего старения и в конечном счете смерти глубоко влияет на наше поведение и наш внутренний опыт. Хотя мы обычно не думаем о них, пугающие случайности нашего существования воздействуют на нас без конца. Мы пытаемся гнать их от себя, отвлекая себя многочисленными делами, или пытаемся победить смерть верой в жизнь после жизни, или боремся за символическое бессмертие в образе потомства, материальных памятников и творческого выражения.

Галилеево понятие причинности, которое выделяет значимость силового поля настоящего, имеет большой объясняющий потенциал. Мы пробираемся сквозь пространство, и на нашу поведенческую траекторию влияют не только природа и направление изначального толчка, а также характер цели, влекущей нас за собой. Но на нее тоже влияет все силовое поле настоящего, воздействующее на поведенческую траекторию. Таким образом, объяснение вытекает из исследования концентрических кругов сознательных и бессознательных мотивов, окружающих наших пациентов. Приведу только один пример: пациенты могут иметь потребность спорить, которая перекрывает пласт желаний зависимости, не проявляющейся из-за ожидания отвержения. Заметим, что у нас нет необходимости задаваться вопросом: «Как он дошел до такой зависимости?» Не нужно задействовать прошлое в объяснении потребности пациента спорить, будущее (ожидание, что его отвергнут) играет более центральную роль в интерпретации.

Клинический пример интерпретации, основанной на этой модели силового поля настоящего, произошел в группе, в которой две пациентки, Стефани и Луиза, выражали сильные сексуальные чувства к терапевту группы, мужчине. (Обе они, кстати, жаловались главным образом на мазохистский характер сексуального удовлетворения.) На одном из занятий они обсуждали ясное содержание своих сексуальных фантазий, включающих и его. Стефани представила, что ее мужа убили, а с ней произошел психотический срыв, терапевт ее госпитализировал и лично кормит, баюкает и ласкает, удовлетворяя все ее телесные потребности. У Луизы был другой фантазийный ряд. Она поинтересовалась, хорошо ли заботятся о терапевте дома. Она часто воображала, что что-то случилось с его женой и она заботится о нем, убирается в его доме и готовит ему еду.

Похожее «половое» влечение (которое, как показывают фантазии, не было сексуально-генитальным) имело для Стефани и Луизы очень разный «подтекст». Терапевт обратил внимание Стефани на то, что она на протяжении всего группового курса страдала частыми физическими недомоганиями или тяжелыми психическими рецидивами. Она объяснила, что в глубине души ей казалось, будто она может добиться любви от членов группы только как жертва. Однако это никогда не срабатывало. Она никогда не добивалась той любви, которой хотела; гораздо чаще она обескураживала и фрустрировала других. Важнее всего было то, что в то время, пока ее поведение заставляло ее стыдиться, она не могла себе нравиться. Он подчеркнул, что для нее имеет решающее значение изменить этот паттерн, так как он действует на нее разрушительно: она боится улучшения, так как чувствует, что это повлечет неизбежную потерю любви и заботы.

В своих комментариях к Луизе терапевт сопоставил несколько аспектов ее поведения; она всегда унижала себя, отказывалась от своих прав и всегда жаловалась, что не могла заинтересовать собой мужчин. Ее фантазии проявили ее мотивы: если бы она могла в достаточной мере пожертвовать собой, если бы она могла сделать терапевта своим должником, то тогда она бы в порядке ответного шага получила бы ту любовь, к которой стремилась. Однако ее поиски любви также не оправдались. Ее вечное желание понравиться, ее страх самоутверждения, ее продолжительное самопожертвование вели только к тому, что она выглядела глупой и бесцветной в глазах тех, кому хотела нравиться больше всего. Луиза, подобно Стефани, попала в порочный круг, который сама же сотворила: чем больше неудач она терпела в поисках любви, тем более неистово она повторяла тот же саморазрушающий паттерн — единственную модель поведения, которую она знала или осмеливалась воплощать.

Эти интерпретации предложили два объяснения для сходных поведенческих моделей: «половое» влечение к терапевту. Было показано два разных динамичных пути к мазохизму. В каждом случае терапевт собрал воедино несколько аспектов группового поведения пациенток, равно как и их фантазийный материал, и пришел к заключению, что, если сделать определенные допущения (что Стефани действовала, как будто бы она могла добиться любви терапевта, предлагая себя как тяжелобольную; что Луиза действовала, как будто бы она могла добиться его любви, обслуживая его, чтобы поставить в положение должника), тогда остальное поведение тоже «имело смысл». Обе интерпретации были сильными и имели существенное воздействие на поведение в будущем. Вопросы: «Как вы пришли к этому? Что произошло в вашем детстве, что повлияло на создание этого паттерна?» не задавались. Вместо этого, в обоих случаях речь шла о существующих сейчас, в настоящем, концентрических паттернах: поиск любви, убеждение, что ее можно добиться только определенными способами, жертва автономией, чувство стыда, как следствие, последующий рост потребности в знаках любви и т. д.

Объяснения, базирующиеся на отдаленном прошлом, связаны с труднопреодолимой проблемой: они содержат внутри себя семена терапевтического отчаяния. Чрезвычайно парадоксально: если мы всецело обусловлены прошлым, откуда появляется возможность измениться? Как это заметно в одной из последних работ Фрейда «Конечный и бесконечный анализ», бескомпромиссное детерминистское видение человека привело его к гордиеву узлу.

Прошлое не в большей мере определяет настоящее и будущее, чем оно — определяется ими. «Реальное» прошлое существует для каждого из нас только постольку, поскольку мы констатируем его в настоящем на фоне будущего. Франк (25) напоминает нам, что пациенты, даже в длительной терапии, припоминают только несущественные фрагменты своего прошлого опыта и могут выборочно вспомнить и синтезировать прошлое так, чтобы достичь согласования с их настоящим взглядом на самих себя. (Гоффман (26) предлагает термин «апология» для такой реконструкции прошлого.) Поскольку пациент через терапию изменяет настоящий образ самого себя, он может переустроить или заново собрать свое прошлое; например, он может вспомнить давно забытые позитивные переживания со своими родителями. Он может гуманизировать их, а не воспринимать с позиции солипсизма (как фигуры, которые существовали ради того, чтобы обслуживать его) и начать их понимать как измученных, желающих добра людей, борющихся с теми же стрессогенными человеческими условиями, что и он сам. Когда кто-то реконституирует прошлое, новое прошлое может оказывать дальнейшее влияние на его самооценку; как бы то ни было, самое главное, что это переустройство прошлого, а не просто его раскопки.

Если объяснения не должны строиться с позиции изучения происхождения и если наиболее эффективным является неисторическая сосредоточенность группы, сосредоточенность на здесь-и-сейчас, не означает ли это, что в групповом терапевтическом процессе прошлое не играет никакой роли? Вовсе нет! Прошлое часто навещает группу и является еще более навязчивым визитером во внутреннем мире каждого члена группы в течение курса терапии. Нередко, например, прошлое играет важную роль в развитии групповой сплоченности, расширяя межличностное понимание и приятие. Прошлое часто бесценно в разрешении конфликтов. Взять, например, двух членов, сцепившихся в кажущейся неразрешимой борьбе, каждый из которых считает большинство качеств другого невыносимыми. Часто полное понимание корней происходящего и путей, по которым они дошли до своих конкретных воззрений, смягчает борьбу. Царственного вида человек, излучающий высокомерие и снисходительность, может неожиданно оказаться понимающим, даже обаятельным после того, как станет известно о его родителях-иммигрантах и его отчаянной борьбе с нищетой в трущобах детства. Для людей становится благом, когда другие участники узнают о них все и полностью их принимают; знание процесса становления другого — богатое и часто необходимое дополнение к знакомству с личностью.

Абсолютная неисторическая сосредоточенность в процессе взаимодействия на «здесь-и-сейчас» никогда недостижима. Будущие ожидания, и пугающие, и желанные, прошлое и текущий опыт — все это сплетается меж собой в человеческих рассуждениях. Часто опущение прошлого или чьей-то текущей внешней жизни является важным групповым материалом. Какой-то пациент часто говорит о своем отце, но никогда — о матери, или он никогда не упоминает своих детей в группе и на самом деле слабо вписывается в роль мужа или родителя, или он никогда не рассказывает об изменениях в своих отношений с другими людьми. Каждое из этих опущений проливает свет на актуальный мир переживаний пациента. То, что значимо, то выделяется; прошлое — служит, а не властвует. Важно именно то, что это объясняет актуальную реальность пациента, когда он раскрывает себя в отношениях с другими членами группы. Как говорил Райкрофт (27): «Правильнее будет сказать, что аналитик совершает экскурс в исторические исследования, чтобы понять что-то, что мешает его общению с пациентом в настоящем (точно так же, как переводчик может обратиться к истории, чтобы прояснить скрытый текст), чем говорить, что он контактирует с пациентом для того, чтобы получить доступ к биографическим сведениям».

Разработка прошлого в этом ключе требует привлечения техники воспоминаний, отличающейся от той, которая применяется в индивидуальной терапии. Вместо систематических скрупулезных исторических обзоров терапевт периодически пытается овладеть секторным анализом, в котором исследует развитие некоторых особых интерперсональных позиций. Таким образом, множество других аспектов прошлого пациента остаются вне обсуждения. Нисколько не удивительно, когда, например, завершив курс очень успешной терапии, групповые терапевты при этом так и не знакомятся с такими важными аспектами детской жизни пациента, как школьная история, физические болезни, совместная с родителями жизнь, переезды и т. д.

Открытое упоминание прошлого в групповой терапии не является точным отражением соображений о прошлом, которые рождаются внутри каждого пациента в течение терапии. Интенсивная сосредоточенность на отношениях между участниками, конечно, не имеет своей целью формирование длительных отношений между членами группы. Вместо этого, происходит подготовка, генеральная репетиция работы, которая будет проведена с по-настоящему важными персонами в его жизни. В конце терапии пациенты очень часто сообщают о важных дополнительных улучшениях во взаимоотношениях, которые редко открыто обсуждались в группе; многие из них, конечно, касаются членов семьи, с которыми у них сложились отношения корнями уходящие в далекое прошлое. Итак, прошлое является частью рабочего процесса, чаще скрытого, чем явного, терапевт должен осознавать эту умалчиваемую важную домашнюю работу. Он не использует групповые встречи для этого назначения, потому что не может позволить себе жертвовать терапевтической силой, которая вытекает из взаимоактивной сосредоточенности на здесь-и-сейчас.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Psathas G., Hardert R. Trainer Interventions and Normative Patterns in the T-group// J. Appl. Behav. Sci. 1966. 2. P. 149–169.

2. Shapiro D., Birk L. Group Therapy in Experimental Perspective // Int. J. Group. Psychother. 1967. 17. P. 211–224.

3. Jacobs R. C., Campbell D. T. The Perpetuation of an Arbitrary Tradition through Several Generations of a Laboratory Microculture // J. Abnorm. Soc. Psychol. 1961. 62 P. 649–658.

4. Sherif M. Group Influences upon the Formation of Norms and Attitudes // Readings in Social Psychology / Eds. E. E. Maccoby, T. M. Newcomb, E. L. Hartley. New York: Holt, Rinehart, Winston, 1958. P. 219–232.

5. Marmor J. cited in Libennan R. Social Reinforcement of Group Dynamics: An Evaluative Study // presented at American Group Psychotherapy Association Convention, Chicago, January 1968.

6. Heckel R. V., Wiggins S. L., Salzberg H. C. Conditioning Against Silences in Group Therapy // J. Clin. Psychol. 1962. 18. P. 216–217.

7. Dinoff M., Homer R., Kuppiewski D. B., Rikard H., Timmons O. Conditioning the Verbal Behavior of a Psychiatric Population in a Group Therapy-Like Situation// J. Clin. Psychol. 1960. 16. P. 371–372.

8. Lieberman Μ. A. The Implications of a Total Group Phenomenon: Analysis for Patientsand Therapists// Int. J. Group. Psychother. 1967. 17. P. 71–81.

9. Bandura A. Modelling Approaches to the Modification of Phobic Disorders // presented at the Ciba Foundation Symposium: The Role of Learning in Psychotherapy, London, 1968.

10. BanduraA., Grusec J., Menlove F. Vicarious Extinction of Avoidance Behavior 11 J. Personal. Soc. Psychol. 1967. 5. P. 16–23.

11. Bandura A., Ross D., Ross J. Imitation of Film Mediated Aggressive Models // J. Abnorm., Soc. Psychol. 1963. 66. P. 3–13.

12. Schwartz A. Μ., Hawkins H. L. Patient Models and Affect Statements in Group Therapy 11 Paper read at American Psychological Association Meetings, Chicago, September 1965.

13. Goldstein A., Gassner S., Greenberg R., Gustin A., Land J., Libennan R., Steiner D. The Use of Planted Patients in Group Psychotherapy // Am. J. Psychother. 1967. 21. P. 767–774.

14. Miles Μ. On Naming the Here-and-Now// Unpublished essay.

15. Freud-Jung correspondence.

16. Stock D., Whitman R. W. Patients' and Therapists' Apperceptions of an Episode in Group Psychotherapy // Human Relations. 1957. 10. P. 367–383.

18. Berger Μ. Nonverbal Communications in Group Psychotherapy // Int. J. Group Psychother. 1958. 8. P. 161–178.

19. Yalom I.D., Handion J.H. The Use of Multiple Therapists in the Teaching of Psychiatric Residents // J. Nerv. Merit. Dis. 1966. 141. P. 684–692.

20. Foulkes S. H., Anthony E. J. Group Psychotherapy: The Psychoanalytic Approach. Baltimore: Penguin Books, 1965. P. 153.

21. Rank O. Will Therapy and Truth and Reality. New York: Alfred A. Knopf, 1950.

22. May R. Love and Will. New York: W. W. Norton, 1969.

24. Farber W L. The Ways of the Will. New York: Basic Books, 1966.

25. Frank J. Persuasion and Healing. New York: Schocken Books, 1963. P. 161.

5. ТЕРАПЕВТ: ЗАДАЧИ И ТЕХНИКИ (Продолжение)

Группа как организм

Комментарий процесса

Здесь будет обсуждаться особый тип разъяснения процесса. Некоторые лидеры преимущественно или полностью сосредоточиваются на феномене групповой массы. Они обращаются в своих утверждениях к таким понятиям, как «группа», или «мы», или «все мы»; они пытаются прояснить связь между группой как неким организмом и его главной задачей (исследование межличностных, включая терапевта, отношений в группе), или между группой и ее членами, подгруппой, лидером, или какой-то их комбинацией. Например, обратимся еще раз к описанному выше инциденту на тему «родительской деградации». В этом инциденте у терапевта было много вариантов выбора комментария процесса, некоторые из которых были объяснениями с позиции групповой массы. Он мог, например, поднять вопрос, нужен ли группе козел отпущения, и взял ли Билл на себя эту роль, когда Кэйт ушла; верно ли, что группа активно избегала важного вопроса, — своей виноватой удовлетворенности и страха в связи с уходом Кэйт.

Повсюду в тексте я вставлял комментарии, относящиеся к феномену групповой массы: например, задачи терапевта в конструировании социальных систем, установка норм, роль девиантных персонажей, поиск козла отпущения, эмоциональная заразительность, ролевое впитывание, образование подгрупп, групповая сплоченность, групповое давление, регрессивная зависимость, поощряемая групповым членством, групповая реакция на уход одних участников и приход других новичков, отсутствие лидера и т. д. Нет сомнений в важности феноменов группового уровня. Все групповые лидеры согласны с тем, что существуют внутренние силы в группе, которые оказывают существенное влияние на поведение; в группе люди ведут себя совсем иначе, чем в диадах (это один из факторов, который осложняет групповой отбор). Существует повсеместное единство мнений, что поведение индивида не может быть понято до конца без оценки его окружающими.

У лидеров нет единого мнения насчет применения этого знания в групповом терапевтическом процессе. Разногласия между лидерами, ориентированными на групповой процесс, и лидерами, придерживающимися интерперсональной позиции, стали более резкими и более полярными. Многие лидеры — например, Тавистокская школа, о которой я коротко расскажу, — настаивают, что каждое сообщение лидера состоит (или содержит) из интерпретации с позиции групповой массы. Вопрос достаточно спорный, чтобы требовать детальной дискуссии.

РАЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОММЕНТАРИЯ ПРОЦЕССА С ПОЗИЦИИ ГРУППОВОЙ МАССЫ

Я начну с прояснения собственной позиции. В терапевтичесом курсе терапевт постоянно использует феномены группового уровня: многие из главных лечебных факторов, таких как сплоченность, относятся к достояниям группового движения. Однако из этого не следует, что лидер должен делать комментарии группового уровня. Я поддерживаю терапевтическое вмешательство с позиции групповой массы только в малом проценте случаев. Группе надо помогать развивать сплоченность разными путями, начиная с отбора и подготовки пациентов. Терапевт может, например, подкреплять самораскрытие, поддерживать участников, рассказывающих группе свои сновидения, разъяснять, как групповые цели смыкаются с индивидуальными или побуждают выражение как позитивных, так и негативных межличностных аффектов в группе. Я покажу, что роль, в которой терапевт фокусирует внимание исключительно на феноменах группового уровня, ограничена жесткими рамками эффективности терапевта. Как бы то ни было, есть случаи, когда комментарий группового процесса необходим. Когда? Я предлагаю упрощенный принцип: целью интерпретации групповой массы является устранение некоторых препятствий, задерживающих прогресс всей группы. Вот два типа обычных препятствий: пугающая тематика и антитерапевтические групповые нормы.

Пугающая тематика. Часто некоторые темы, являются настолько угрожающими, что группа как на сознательном, так и на подсознательном уровне отказывается смотреть в лицо проблеме и пытается уклониться от ее разрешения. Такое избегание принимает разные формы, все они обычно называются «групповым бегством». Клинический пример ухода от тревожной темы может прояснить следующий случай:

На шестьдесят пятой встрече группы присутствовали шесть ее участников; один участник, Джон, отсутствовал. Впервые и без предупреждения другая участница, Мэри, привела с собой на встречу собаку. Обычно оживленная группа, была необычайно подавлена и непродуктивна. Выступления ее членов были невнятными, в течение всего занятия они обсуждали безопасные темы на обезличенном уровне, уместном для больших общественных собраний. Речь шла в основном о студенческих привычках (три члена группы были студентами-выпускниками), об экзаменах и преподавателях (особенно об их ошибках и недоверии к ним). Более того, старейший член группы обсуждал ее прежних членов, долгое время отсутствовавших на занятиях, рассуждал «о старых добрых деньках». Собака (жалкая, измученная тварь, которая большую часть времени шумно лизала свои гениталии) в разговорах не упоминалась, и в конце занятия терапевт, обращаясь к группе, заговорил о Мэри, приведшей собаку на встречу. К его большому удивлению, Мэри — в высшей степени непопулярная, нарцисстичная особа — была единодушно поддержана группой; каждый отрицал, что собака хоть как-то мешала работе, и терапевт остался в одиночестве со своим протестом.

Терапевт расценил всю встречу как «групповое бегство» и, соответственно, сделал определенные интерпретации групповой массы, которые мы обсудим. Но сперва, в чем свидетельство того, что эта встреча была «бегством»? Бегством от чего? Мы должны принять во внимание возраст группы; в недавно сформированной группе, собравшейся на встречу, скажем, в третий раз, такое событие могло быть не выражением сопротивления, а проявлением незнания группой своей главной задачи и процедурных норм. Однако группа встречалась уже четырнадцатый месяц, и предыдущие встречи резко отличались по характеру. Убедительное свидетельство тому, что это действительно было бегством, обнаружилось в произошедшем на предыдущем занятии. На этом занятии Джон — член группы, которого с тех пор на занятиях не было, — опоздал на двадцать минут и проходил по коридору мимо комнаты наблюдателей — смежной комнаты с той, где проходили занятия, — в тот самый момент, когда дверь оказалась открытой. Джон услышал голоса других членов группы и увидел, что смежная комната полна наблюдателей, рассматривающих группу; кроме этого, наблюдатели в этот самый момент засмеялись какой-то своей шутке. И хотя Джон, как и все остальные члены группы, был предупрежден, что группу будут наблюдать студенты, тем не менее такое неожиданное шокирующее подтверждение этой информации ошеломило его. Когда Джон в конце занятия стал способен обсудить это с другими членами, они были так же ошеломлены. Джон, как мы видели, не пришел на следующее занятие.

Это событие для группы оказалось крупномасштабной катастрофой. Та же реакция была бы и у другой группы; происшествие вызвало у членов группы серьезные вопросы, касающиеся терапевтической ситуации. Можно ли доверять терапевту? Смеялся ли он про себя над ними, подобно его коллегам в комнате наблюдателей? Говорил ли он хоть что-то искренно? Была ли группа, атмосфера которой некогда воспринималась как гуманная, на самом деле стерильным, искусственно созданным лабораторным образцом, бесстрастно изучаемым терапевтом, который, вероятнее всего, чувствовал себя ближе к «ним» (другим наблюдателям), чем к группе? Несмотря на значимость, или лучше сказать, из-за значимости этого болезненного события, группа отказалась требовать объяснений. Вместо этого, они прибегли к поведению бегства, смысл которого сейчас уже можно понять. Перед лицом внешней угрозы группа сплотилась для обороны; они тепло общались на разные безопасные темы, чтобы не делиться информацией с теми, кто угрожает со стороны (наблюдатели и, по ассоциации, терапевт). Терапевта не поддержали, когда он спросил об очевидно отвлекающем поведении собаки; «старые добрые деньки» было ностальгической ссылкой на прошедшие времена, когда группа была настоящей и терапевту можно было доверять. Обсуждение экзаменов и недоверие к преподавателям также было выражением тонкой намекающей позиции в отношении терапевта.

Точное содержание вмешательства и выбор времени для него во многом зависят от индивидуального стиля терапевта. Некоторые терапевты, включая меня, стараются вмешиваться тогда, когда они ощущают происходящее групповое бегство, даже если они не понимают, в чем его причина. Терапевт может, например, сказать, что он озадачен занятием или скован, и спросить: «Есть ли что-нибудь, о чем группа сегодня умалчивает?», или «Не избегает ли чего-нибудь группа?», или, может быть, он должен спросить о «тайной повестке» собрания. Он сделает свои расспросы еще более выпуклыми, если приведет различные свидетельства: шепот, неожиданный переход на нейтральные темы и к неинтерактивному способу коммуникаций, его ощущение собственной отвергнутости и покинутости другими, как в случае с собакой. Далее он может добавить, что группа странным образом избегает всех разговоров о прошлой встрече и о сегодняшнем отсутствии Джона. В нашем клиническом примере не может быть никакой приемлемой цели, кроме возвращения группы в колею, обратно, к обсуждению самого значимого материала. Темы, которых группа избегает, слишком важны для нее, чтобы их затушевывать. Такая ситуация характерна в группе, члены которой недостаточно хорошо исследовали собственное отношение к терапевту. Поэтому терапевт должен постоянно возвращать внимание группы обратно к главной теме и не пропускать случаи замещающего поведения, — когда группе для обсуждения предлагается другая тема, возможно даже имеющая отношение к какому-либо обвинению. Его задача заключается в том, чтобы не просто расстроить планы сопротивления и снова направить группу в рабочее русло, но привести их к источнику сопротивления не в обход тревожности, а сквозь нее.

Другой ключ к разгадке наличия и силы сопротивления в группе лежит в ее реакции на ломающий сопротивление комментарий терапевта. Если его комментарий, даже повторный, ударяется о закрытые уши, если он чувствует, что игнорируется группой, если у него возникает ощущение, что будет чрезвычайно трудно повлиять на группу, то он понимает, что «группа», — а не несколько участников, — увлеклась и что лежащая в основании дисфория достаточно серьезна.

Другой типичный способ, которым группа демонстрирует свое бегство, — интеллектуализация. Например, после встречи, на которой двое участников признались в своей гомосексуальности, группа пустилась в дискуссию о предрассудках, которая продолжалась в течение двух занятий. Обсуждались предрассудки в отношении евреев, негров, азиатов и гомосексуалистов вообще. Что не обсуждалось, — так это рой глубоко личных чувств, разбуженных двумя пациентами-гомосексуалистами. Участники предпочли не обращать внимания на собственные презрительность, страхи, связанные с их скрытыми гомосексуальными чувствами, гнев, обращенный на терапевта за то, что он выбрал этих двоих, когда, как позже сказал один из участников, «группа так сильно нуждалась в мужчинах». Группа может также избегать работы, прибегая к более буквальному бегству, — через отсутствия или опоздания. Тем не менее независимо от формы результат один и тот же: на языке групповой динамической теории, — продвижение в сторону достижения групповых целей затруднено, и группа более не участвует в решении своей главной задачи.

Нередко вопрос преодоления сопротивления обсуждается чисто символически. Обеспокоенность присутствием наблюдателей может рассматриваться группой метафорически, когда она пускается в длительную беседу о видах нарушений конфиденциальности, как-то: вывешивание для всеобщего обозрения отметок за школьный курс или ситуации, когда члены семьи вскрывают друг у друга почту. Скрытый гнев, спровоцированный отсутствием терапевта, вызывает дискуссию о родительских чувствах, а также о смерти или болезни. Итак, терапевт может узнать что-то, чему он встретил сопротивление, спросив себя: «Почему обсуждается эта частная (не имеющая отношения к терапевтическим целям) тема и почему сейчас?»

Антитерапевтические групповые нормы

Другой тип групповых препятствий, влияющих на интерпретацию групповой массы, имеет место, когда группа вырабатывает антитерапевтические групповые нормы. Например, группа может, как я уже ранее говорил, установить очередность, согласно которой каждое занятие посвящается какому-то одному члену группы. Такой формат нежелателен, поскольку он вынуждает членов группы к преждевременному самораскрытию, сопровождающемуся чувством унижения, которое будет иметь место у раскрывшегося все последующие встречи. Более того, участники, у которых подходит «очередь», могут испытывать острейшую тревогу, приводящую порой к отказу пациента от терапии. Или группа может установить модель, при которой все занятие посвящается обсуждению первой из поднятых на нем тем; при этом против того, кто попытается изменить тему обсуждения, применяются строгие, незримые санкции. Или группа может установить формат «А круче можешь?», в котором члены группы вовлекаются в воронку оргии самораскрытия. Или группа может стать тесно сплоченным монолитом, который относится к вновь прибывающим участникам так неприветливо и с такой враждебностью, что те бывают вынуждены вскоре выходить из группы.

В этих случаях интерпретации терапевта феноменов групповой массы наиболее позитивны, если процессу дано ясное описание, названы вредные воздействия на участников или на группу, показаны последствия, — все это позволяет найти иные нормативные модели.

Часто бывает заметно, что группа в процессе своего развития обходит стороной определенные его фазы или никогда не включает определенных норм в свою культуру. Например, группа может развиваться без исследования своих воззрений на терапевта, без конфронтации с ним; или она может развиваться без ссор между ее членами, без оценивания статуса участников или борьбы за контроль; или группа может встречаться в течение года и более безо всякого намека на реальную интимность или близость между ее членами. Такое совместное уклонение является результатом коллективного создания членами группы норм, диктующих это уклонение. Если терапевт чувствует, что группа обеспечивает для своих членов приобретение однобокого или незаконченного опыта, он может обратить внимание участников на упущенные стороны групповой жизни. (Такого рода вмешательства предполагают, конечно, что они должны регулярно повторяться и терапевт должен очень хорошо знать предсказуемые фазы развития малой группы, — тема, которую я буду рассматривать в десятой главе.)

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ С ПОЗИЦИИ ГРУППОВОЙ МАССЫ —

ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ

Выдвинутый ранее обобщающий принцип о том, что целью интерпретации групповой массы является устранение некоторых препятствий, затрудняющих развитие всей группы, выглядит обманчиво простым; и с теоретической, и с практической точек зрения все гораздо сложнее.

Понятие «группа»

Постепенно, в течение многих лет, создавался миф о «группе», который породил на этом поле большую путаницу. По мере того как психоаналитики вступали на поле групповой терапии, они привносили с собой проверенные временем психоаналитические идеи и техники.

Мы уже говорили, что в групповой терапии могут использоваться традиционные психоаналитические техники с некоторыми модификациями; как бы то ни было, теперь группа, а не индивид, стала рассматриваться как пациент, в связи с чем были сформулированы такие неясные понятия, как «групповое эго» и «групповое суперэго». Группа стала рассматриваться как автономный организм: «…группы имеют тенденцию говорить и реагировать на повседневные темы, как если бы это были живые существа, выражающие себя разными способами через множество ртов. Все ее составляющие являются вариациями единой темы, даже если группы не осознают этой темы и не знают, о чем они действительно говорят» (29).

Сейчас очевидно, что концепция группы как системы с характерными свойствами является ценной; однако многие пытаются очеловечить группу. Так же, как нам постепенно внушают жизнь внутри биржевого рынка, который «пытается побороть волну продаж», или «отчаянно цепляется за уровень 700 Доу Джонса», нас заставляют концептуально одухотворять группу. Я не думаю, что так уж сложно заметить: группа не является живым организмом, она — абстракция, созданная для нашего семантического и концептуального удобства. Когда эта абстракция становится настолько очеловеченной, что уже способствует не ясности мысли, но ее затуманиванию, она перестает выполнять свою изначальную функцию.

В качестве примера того, как действует концептуальная ловушка, рассмотрим процесс диагносцирования состояния группы. Как мы понимаем, какова доминирующая культура группы, общее групповое напряжение или групповой разум? Как много участников должно войти в группу, прежде чем мы сможем сделать заключение, что перед нами «групповой» разговор? Этот последний вопрос, в частности, создал большую путаницу; Бион и Эзриел, как мы увидим, делают сомнительное допущение, что молчание членов группы означает сговор или соглашение с индивидами, «говорящими для группы». Это приводит к образованию интерпретаций «группового разума» или «групповой культуры», сделанных на основе малого процентного соотношения состава группы.

Выбор времени для группового вмешательства

По педагогическим причинам межперсональные феномены и феномены групповой массы обсуждались, как если бы они являлись совершенно независимыми; на практике, конечно, они во многом пересекаются, и терапевт стоит перед проблемой, когда ему акцентировать межперсональный аспект трансакции, а когда — аспект групповой массы. По проблеме вынесения клинического суждения нельзя дать никаких четких рекомендаций, поскольку при любом терапевтическом усилии суждение разрабатывается исходя из опыта (конкретного контролируемого опыта) и интуиции. Как говорила Мелани Кляйн: «Самое ценное в аналитике — способность в любую минуту улавливать момент крайней необходимости» (30).

Момент крайней необходимости гораздо более иллюзорен в групповой терапии, чем в индивидуальном лечении. Однако общепринято, что критическая для существования или функционирования целостной группы проблема всегда занимает более приоритетное положение по сравнению с узкой проблемой межличностного характера. В качестве иллюстрации давайте вернемся к группе, в которой после того, как один из ее участников нечаянно обнаружил сторонних наблюдателей, занятие состояло из перешептывания, обсуждения нейтральных тем и других форм группового бегства. На следующее занятие Мэри (которой не было на предыдущем занятии) привела своего пса. Понятно, что в обычных условиях этот поступок стал бы важным событием: Мэри ни с кем не проконсультировалась и не проинформировала терапевта или других участников о своем намерении привести в группу собаку; из-за собственного нарциссизма она была непопулярным членом группы, и этот ее поступок отразил ее бесчувственность к остальным. На рассматриваемой нами встрече произошло событие гораздо большей важности, событие, грозившее самому существованию группы, и на собаку обратили внимание не в связи с проблемами Мэри, а чтобы использовать это для группового бегства. И только позже, после того, как препятствие, мешавшее прогрессу группы, было проработано и устранено, группа вернулась к содержательному рассмотрению своих чувств по отношению к Мэри, которая привела собаку.

ДРУГИЕ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

НА ОБШЕГРУППОВЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Другие групповые терапевты рассматривают общегрупповые вмешательства не как метод устранения препятствий, а как главную, или даже единственную, процедурную задачу терапевта. Систематические и влиятельные подходы к изучению феноменов групповой массы в терапевтических группах были разработаны Байоном, Эзриелом и Витакером совместно с Либерманом[32]. Эти три подхода отличаются и от моего, и друг от друга: 1) по характеру описанных групповых феноменов и 2) по использованию и обоснованию этих феноменов в терапии.

БАЙОН. Уилфред Байон, практикующий аналитик, представитель школы Мелани Кляйн, первым начал интересоваться групповой динамикой в начале сороковых, когда он совместно с Джоном Рикманом (33) первым начал экспериментировать с большими и малыми группами на базе военного психиатрического госпиталя. Позже, с 1947 по 1949, Байон вел две группы терапии и семинары с обслуживающим персоналом в Тавистокской клинике. После 1949 года его интерес переместился к другим сферам[33], и он оставил постоянную практику групповой терапии.

Природа групповых феноменов. Байон изучал свои группы с позиций холицизма. Наблюдая за происходящими в группе событиями, он заметил, что необходимо время от времени рационально и эффективно направлять их в русло решения главной задачи группы[34]. Байон назвал такую групповую культуру культурой «рабочей группы». Он отметил также, что в группе иногда возникает состояние, при котором ее нельзя заставить выполнять свою главную задачу; это состояние выражается в массовых эмоциональных выплесках, несовместимых с решением главной задачи. Байон описал три типа основных, повторяющихся эмоциональных состояний («констелляцию дискретных чувств, пронизывающих все групповые взаимодействия») (34): 1) агрессивность, враждебность и страх; 2) оптимизм и обнадеживающие ожидания; 3) беззащитность или благоговение.

Исходя из этих главных наблюдений (35), Байон утверждал, что в каждом из этих эмоциональных состояний группа действует, «как будто» у участников возникает некое единодушие, проявляющееся в соответствующих аффектах. Например, во время состояния оптимизма и обнадеживающего ожидания группа действует, «как будто» ее целью было самосохранение, находя силы или нового лидера из своих участников; если состоянием группы становится беззащитность или благоговение, она действует, «как будто» стремится обрести поддержку, заботу, силу от кого-то, находящегося вне группы, — обычно, от назначенного лидера. Когда группа находится в состоянии агрессивности или страха, она действует, «как будто» ее цель — избежать чего-то, прибегая к борьбе или бегству. Байон назвал каждое из этих эмоциональных состояний «базовой культурной предпосылкой» и, таким образом, стал говорить о трех типах базовых предпосылок групп: базовая предпосылка спаривания, базовая предпосылка зависимости и базовая предпосылка борьбы-бегства соответственно.

Таким образом, в любое заданное время группа может быть квалифицирована как рабочая, или как группа, имеющая одну из трех базовых предпосылок, или как группа, находящаяся в переходном состоянии.

Базовая предпосылка группы может иметь жизненный интервал, равный времени встречи, а может сохраняться и на несколько месяцев. Заметьте, что главным фактором является эмоциональное состояние. «Я считаю, что должно существовать эмоциональное состояние и из него должна выводиться базовая предпосылка» (36). Это означает, что базовая культурная предпосылка не обязательно должна осознаваться членами группы или даже быть доступна наблюдению лидера, но если делается допущение в форме «как будто» (то есть группа действует, «как будто» она имеет цель…), то лидер должен быть в состоянии понять кажущееся нелогичным и бессвязным поведение части членов группы. Таким образом, гипотеза базового допущения является простым инструментом, позволяющим лидерам организовывать данные в согласованную модель.

Фокус Байона на отдельном члене группы сосредотачивается вокруг взаимоотношений этого участника с групповой культурой. Для того чтобы обозначить привлекательность данной групповой культуры для индивида, появилось понятие валентности. Эта привлекательность, аналогичная тропизму у растений (35), является силой, влекущей члена группы к состоянию ведущего спикера, или участника, или главного бунтаря в одной из базовых групповых культур.

Взгляда Байона на группы характеризуется центрированностью на лидере. Все три базовые предпосылки ориентированы на позицию лидера. Каждый тип группы ищет себе лидера, — того, кто бы занялся потребностями членов группы: группа с базовой предпосылкой зависимости пытается разными путями уговорить или заставить профессионального лидера взять на себя руководство ими; группа борьбы-бегства будет искать себе участника, который бы повел их в этом направлении; группы спаривания с оптимизмом и надеждой ожидают, что лидер «возникнет у них как продукт спаривания» (35).

Терапевтические суждения. Взгляды Байона на технику групповой терапии в его работах не разъясняются и вследствие его самоустранения „с этого поля уже никогда не будут выявлены. Прежде всего можно сказать, что конечной целью Байона было помочь пациентам развить способность быть успешными членами рабочих групп. Все интерпретации Байона были интерпретациями групповой массы и делались сразу же после прояснения групповой ситуации. Он постоянно сталкивал группу с базовыми предпосылками ее поведения, особенно если оно имело отношение к терапевту. Такое поведение Байон описывал, как существенно нелогичное, импульсивное и не ориентированное на реальность. Сталкивая группу с базовыми предпосылками ее поведения, Байон пытался восстановить культуру рабочей группы. Он надеялся, что пациенты, осознав природу и неразумность своих нереалистичных требований, будут постепенно обучаться более реалистичным и адаптивным методам функционирования группы.

Байон описал три специфических типа конфликта, осложняющих функционирование группы: 1) желание индивида, с одной стороны, «ощущать свою энергичность, «ложась на дно» в группе», с другой стороны — «чувствовать индивидуальную независимость, полностью отказавшись подчиняться в группе»; 2) конфликт между группой и пациентом, чьи желания не соответствуют потребностям группы и 3) конфликт между проблемно-ориентированной рабочей группой и базовым допущением группы.

В других случаях Байон предлагает терапевтические подходы, из которых следует, что он делает сильный акцент на проработке глубинного, бессознательного материала.

Я должен подчеркнуть, что я считаю очень важным полную проработку исходной первичной сцены, когда она сама обнаруживается в группе. Это заметно отличается от первичной сцены в классической трактовке тем, что эта ситуация оказывается более эксцентричной допустим, участие одного из родителей, грудь или материнское тело, находящаяся среди других объектов отцовская часть тела… Групповой опыт, как мне кажется, дает обширный материал, который подтверждает, что эти фантазии очень важны для группы… Даже в «стабильных» группах при демонстрации глубоких психотических уровней тем не менее может возникнуть временное заметное усиление «болезненности» группы (35).

Байон всегда предпочитал интерпретировать группу скорее с позиции целостной группы, чем с позиции индивида. Он считал, что, если интерпретации каждого индивида будут достаточно релевантны, это повысит результативность группы (37).

Обозрение подхода Байона. По-видимому, сам Байон гораздо больше интересовался динамикой групп, чем эффективной системой групповой терапии. Один из коллег Байона, работавший вместе с ним, когда он вел группы в клинике Тавистока (1947–1949), и который унаследовал его клинические группы, утверждал, что «групповая техника Байона, вероятно, более всего подходит к членам персонала, чьей целью было понять групповую динамику. Помощь таким пациентам эффективна, поскольку их уровень интеллекта достаточно высок и это позволяет им применять интерпретации групповой массы для решения собственных проблем. Пациенты с более низким уровнем интеллекта, занимавшиеся в данном типе формата групповой терапии, часто путались и смущались (38). У меня была возможность наблюдать в течение одного года две амбулаторные невротические группы, которые вели двое очень опытных тавистокских лидеров. У меня сложилось впечатление, что группы были чрезвычайно неэффективны. Казалось, что пациенты запутались в интерпретациях терапевтов. Действительно, сильно ограниченная роль терапевта (то есть его бесстрастность, его личная отстраненность, его интерпретации, касающиеся только группового процесса, и т. д.) позволяла, с моей точки зрения, скорее зафиксировать, чем увеличить терапевтический потенциал, внутренне присущий малым групповым образованиям. Недавнее исследование Малана подтверждает это впечатление. В тщательно проведенном исследовании результатов учебы пациентов в терапевтических группах Тавистока Малан и его коллеги обнаружили, что не было никакой разницы в результатах между пациентами, которые занимались в групповой терапии, по крайней мере, два года, и теми пациентами, которые ушли из терапии после нескольких групповых встреч. Более того, они сообщили, что оценки пациентов, касающиеся вклада терапевтов, были негативными. Пациенты объяснили, что терапевты были беспомощны, дистанцированны, легкомысленны и чудаковаты.

Еще недавно байоно-тавистокская модель имела сравнительно слабое влияние на практику терапевтических групп в Америке, возможно, отчасти из-за принадлежности Байона, скорее, к кляйнианской, чем к фрейдистской школе. Как бы то ни было, с экспансией в Америке кляйнианской мысли, а также с увеличением числа профессионалов, представленных в тавистокских лабораториях малых групп, данная модель групповой терапии стала использоваться все чаще. Это, на мой взгляд, негативный процесс, поскольку в данном подходе настолько ограничивается роль терапевта, что это сказывается на терапевтической эффективности; многочисленные психотерапевтические исследования (см. главу 3) ясно показывают решающее значение «взаимоотношений» в усилиях терапевта. Если терапевт остается бесстрастным, если он не поддерживает пациента, если он сводит свое поведение к одним только интерпретациям (а именно, к безличным интерпретациям групповой массы), то ему придется доказать, что он добивается успеха, несмотря на нарушение основных терапевтических законов. Исследования, подобные тем, которые провел Малан, показывают, что такие претензии являются в высшей степени необоснованными.

Даже если непосредственный вклад Байона в групповую психотерапию не является солидным, его влияние на эту сферу тем не менее, значительно. Его метод изучения группы как целостности, его сосредоточенность на здесь-и-сейчас, его попытки понять бессознательные силы, влияющие на группу и ее активность, действительно революционны. Его идеи пробудили существенный интерес к исследованиям по групповой динамике. (В монографии Стока и Телена (40) дается обзор множества работ, основанных на идеях Байона.)

Простая и весьма оригинальная концептуализация групповой динамики заинтересовала многих исследователей. Комплексная система позволяет индивиду чувствовать свою близость с другими, а групповому лидеру дает чувство власти; все многочисленные, зачастую запутанные аспекты групповой жизни здесь могут быть четко классифицированы. Такая неприступная цитадель нужна терапевту для того, чтобы в случае недоступных для классификации действий группы определить ее как имеющую «базовую предпосылку борьбы», которая сознательно пытается привести его в замешательство!

Несмотря на простоту системы, мы должны помнить о том, что она умозрительна и создана на основе интуитивных прозрений хоть и проницательного человека, но прекратившего исследования на основе наблюдений за группами. Шервуд (34) в своем критическом исследовании групповой теории Байона утверждает, что с точки зрения логического и научного прогресса методология и выводы Байона совершенно несостоятельны. Конечно, многие феномены, описанные Байоном, обнаруживаются в группе без труда. Как бы то ни было, существует ограниченное число способов, с помощью которых индивиды могут реагировать на социальное и межперсональное давление. Хорни отмечала, что люди могут двигаться к окружающим (поиск любви), против окружающих (поиск власти), от окружающих (уход, поиск свободы) или совместно с окружающими (кооперативное, зрелое сотрудничество). Этот социальный репертуар, очевидно, аналогичен борьбе (против), бегству (отдалению), зависимости (сближению), работе (совместному действию с другими). Кроме этого, как отмечает Парлофф (37), секс (парные отношения), агрессия (борьба-побег) и зависимость представляют собой классификацию мотивационных состояний членов любой группы. Как бы то ни было, проявление этих феноменов, вне всякого сомнения, подтверждает систему Байона. Не требуется тщательно разработанной системы, чтобы объяснить, что члены группы могут чувствовать угрозу, исходящую от поставленной перед ними групповой задачи, и стремиться ее избежать. Степень ощущаемой угрозы и сила желания избежать ее зависят от того, в каких сферах проявляются конфликты между членами группы, какой стиль поведения они предпочитают и каковы законы групповой динамики.

Байон предложил систему, смысл которой заключался в том, чтобы представить базовую динамику всех групп, но независимые исследователи групп еще много раз окажутся не в состоянии классифицировать в соответствии с теорией Байона события, происходящие в их собственных группах.

Надо понимать, что Байон изучал групповые феномены в высшей степени специализированном типе групп, групп, которые противостояли амбициозной задаче и непроницаемому лидеру. Озабоченность его групп проявлениями лидерства может не иметь универсального значения.

ЭЗРИЕЛЬ. Генри Эзриель, соратник Байона, наблюдатель некоторых ранних групп в Тавистокской клинике, рассматривал групповые феномены по-другому и развивал систему групповой терапии, в отличие от Байона опираясь на интерпретации целостных групп (41, 42, 43, 44). Эзриель в своей индивидуальной аналитической работе был сторонником целостного здесь-и-сейчас видения терапевтической ситуации. Он обратил свое внимание на взаимоотношения терапевта и пациента, отметив, что от пациента требуется относиться к терапевту определенным образом (требуемое отношение), чтобы избежать отношений другого типа (избегаемые отношения). Пациент бессознательно пытается избегать этого второго типа отношений, поскольку его бессознательные фантазии заставляют его верить в то, что, если в реальности воплотится третий тип отношений, произойдет несчастье. Эзриель делает вывод, что признание этих трех отношений (требуемого, избегаемого и несчастливого) существенно для понимания динамики как индивидуальных, так и групповых занятий; кроме этого, для групп обязательны два понятия: общее групповое напряжение и общая структура группы.

На групповых занятиях каждый пациент выражает свои три типа отношений. (Он должен вести себя открыто в требуемой манере и проводить анализ своего восприятия: прежде всего, бессознательно избегаемых отношений и бессознательного страха несчастья.) Система трех отношений у каждого пациента своя, но, взаимодействуя с системами трех отношений других пациентов, она определяет напряжение в группе, общее групповое напряжение

…которое можно рассматривать как состоящее из множества неосознаваемых воздействий членов группы друг на друга и на терапевта, которые в свою очередь заставляют пациентов реагировать друг на друга, заставляют их отбирать, отвергать и искажать взаимные высказывания и модели вмешательств до тех пор, пока постепенно не сформируется определенная общая групповая структура. Общая групповая структура является, таким образом, результатом индивидуальных вкладов всех членов группы. Она содержит важные с точки зрения динамики черты трех отношений каждого пациента и поэтому может представляться в качестве их общего знаменателя (45).

Таким образом, Эзриель пытается представить общее групповое напряжение и общую групповую структуру в следующих терминах: требуемые, избегаемые и несчастливые отношения, которые он применяет как для всей группы в целом, так и для отдельных ее членов. В одной группе, например, участники могут соревноваться за внимание и благоприятные отношения, образуя общую групповую структуру серьезной межличностной конкуренции и рабской покорности лидеру. Если терапевт получает определенные данные из материала текущего занятия, он узнает, например, что группа озабочена тем, чтобы у него сложилось к ней благоприятное (требуемое) отношение для того, чтобы избежать нападения на него, вызванного их острой завистью к нему (избегаемое отношение), из-за страха, что, ответив, он может существенно навредить им или исключить их из группы (несчастье). После прояснения общей групповой структуры и трех групповых отношений терапевт может сосредоточить свое внимание на трех отношениях у отдельных членов группы. Например, некоторые пациенты мужского пола могут испытывать зависть и гнев из-за того, что терапевт имеет особые отношения с женщинами в группе; внутренне они были бы не прочь накинуться на терапевта или уничтожить его, но страх последующих несчастий удерживает их от этого. Пациентки могут испытывать зависть к пенису терапевта, которая может закончиться несчастьем потери терапевта, являющимся для них слишком привлекательной фигурой (41).

Терапевтические суждения. Взгляды Эзриеля на терапевтические механизмы и техники, хотя и являются спорными, тем не менее достаточно очевидны. Целью как индивидуальной, так и групповой терапии является «устранение бессознательных конфликтов и желаний (а значит и причин переноса)» (46). Терапевт не должен быть «ничем иным, кроме как пассивно отражающим экраном, за исключением лишь одной активности — интерпретации» (46). Терапевтический процесс, таким образом, заключается в терапевтической помощи пациенту через интерпретацию, позволяющую понять его искажения, перенесенные на терапевта. Форма интерпретации тройственна и достаточно понятна, она представляет собой последовательность из объясняющих друг друга утверждений: «Вы ведете себя таким образом, чтобы избежать другого поведения, из-за вашего страха…» Проверка реальности, вызываемая интерпретирующим процессом, является сущностью терапевтического процесса. Пациенты постепенно начинают понимать иррациональность страха несчастья в процессе совместной с терапевтом вербализации этого страха и противодействия ему. В групповой терапии терапевт прежде всего идентифицирует общую групповую структуру и дает интерпретацию трем отношениям группы в целом; после чего он производит тройственные интерпретации для каждого из членов группы, отмечая по мере своего понимания их открытый вклад в групповую структуру (требуемое отношение), избегаемое отношение и ожидаемое несчастье. Таким образом, каждая интерпретация, сделанная терапевтом (Эзриель не допускает более никакого другого участия терапевта в жизни группы), является, одновременно, интерпретацией групповой массы и индивидуальной интерпретацией.

Обзор. Несмотря на привлекательность своей простоты и содержательности, этот подход к групповой терапии имеет несколько существенных недостатков. Главным среди них является ограниченность понимания роли терапевта, не дающая ему возможности выполнять многочисленные жизненно важные функции лидера. Эзриель настаивает на том, что, выполняя роль проекции на чистом экране, терапевт не должен делать ничего, кроме как переспрашивать пациентов, уточняя передаваемые ими сообщения, и интерпретировать их. В одной группе, большинство пациентов которой занималось в течение девяти лет, а трое в течение одиннадцати лет, члены группы в конце курса терапии обсуждали происшедшие в каждом из них изменения; все они согласились, что за прошедший десяток лет помимо того, что доктор Эзриель стал старше, он не изменился совсем. «Вот это и есть хорошая техника», — заметил доктор Эзриель (41). Такая ригидность роли терапевта может быть слишком высокой ценой за сомнительные и несущественные преимущества чисто интерпретирующего подхода. Кроме этого, если Эзриель утверждает, что сущностью психоаналитического лечения является проверка реальности, то роль терапевта в виде «проецирующего экрана» может быть логически несостоятельной. Например, в одном случае Эзриель, давая пациенту интерпретацию, просто сказал: «Я знаю, вы хотите меня укусить»; не было необходимости говорить больше, поскольку оставшаяся часть интерпретации была невербальной: терапевт своей принимающей, понимающей манерой устранил воображаемый страх грядущего несчастья (41). Если это — центральный лечебный фактор, зачем так жестко ограничивать терапевта? Почему терапевт не может проявлять себя более открыто, чтобы таким образом стимулировать процесс проверки реальности? Разновидность пугающих несчастий ограничена; подавляюще большинство интерпретаций Эзриеля касается трех ожидаемых пациентом несчастий: 1) что терапевт будет уничтожен пациентом, 2) что он осуществит возмездие в отношении пациента или 3) что он отвергнет и забудет пациента. Понятно, что открытый, принимающий, ведущий себя совершенно естественно терапевт своими действиями продемонстрирует нереалистичную природу эти страхов быстрее, чем это сделает своими словами бесстрастный непроницаемый терапевт!

При таком подходе не только ограничивается роль терапевта, но роль группы тоже может стать ограниченной. Лидероцентристские интерпретации Эзриеля (и Байона) могут привести к образованию лидероцентристских групп с ограниченными межличностными взаимодействиями, слабой сплоченностью и неблагоприятными условиями для интерперсонального влияния. Следует заметить, что у меня нет претензий к выработанным Эзриелем аналитическим интерпретациям; тройственная формулировка (требуемые, избегаемые и несчастливые отношения) не вызывает сомнений и, на мой взгляд, логичный подход к одному из аспектов человеческих отношений. Для терапевтов, чьим мировоззрением не является фрейдовский психоанализ, содержание интерпретаций Эзриеля может быть неприемлемым; обычно он выражает избегаемые и несчастливые отношения исключительно на языке бессознательной эдиповой или доэдиповой детской сексуальности. Тем не менее тройственная формулировка адаптируема и к другой системе ссылок. Наши пациенты, чьи межличностные отношения не являются адекватными, обретают себя, добиваясь в силу внутренних причин установления отношений с другими людьми относительно постоянными способами; их стили общения детерминированы страхом различных несчастий (например, страхом стать отверженным, униженным, обсмеянным, подавленным и боязнью собственной неконтролируемой ярости), и к ним следует попытаться отнестись дифференцированно. Выбор языка интерпретации произволен и случаен.

Интерпретация групповой массы является для подхода Эзриеля центральной. Вспомним, что каждая из его интерпретаций прежде всего описывает групповую структуру, а затем — вклад каждого члена в эту структуру. Требование, чтобы терапевт ждал, пока не вникнет (или будет думать, что вник) в групповую структуру, очень осложняет ему жизнь; он не только ограничивается в своем участии в жизни группы, ему приходится к тому же нести на себе бремя диагностики групповой структуры, используя для этого весьма неясные критерии. Распознавание общей групповой структуры представляет собой не менее, чем в базовых культурных допущениях Байона, произвольный процесс. Эзри-ель, подобно Байону, предлагает рассматривать общий материал, наработанный всеми членами группы, как если бы он был наработан одним пациентом. При этом для того, чтобы терапевт мог говорить о том, что сейчас делает «группа», единодушие между членами группы необязательно. Эзриель может, например, диагностировать групповую структуру на основе вербального материала всего лишь трех из девяти членов группы (41). Молчаливые участники в расчет не берутся, их молчание расценивается как согласие с остальными («сообщение путем передачи голоса другим») (41). К чему это напрягаться выражать разногласия, разве непонятно?

Ознакомившись со всеми этими недостатками, почему же мы продолжаем возиться с проблемой интерпретации групповой массы? Какой цели она служит? Эзриель утверждает, что поведение одного участника нельзя понять вне контекста целостной группы. Более того, интерпретация целостной группы и вклада каждого участника пробуждает интерес всех членов группы. Однако важнее всего то, что, благодаря сосредоточенности на группе в целом, терапевт избегает погружения в бездны индивидуальной терапии с каждым из членов группы. Впрочем, это опасность в большей мере кажущаяся, чем реальная, если терапевт достаточно мобилен и гибок для роли, которая позволит ему иметь дело с вопросами предпочтения и конкуренции, когда они возникают.

ВИТАКЕР И ЛИБЕРМАН. Витакер и Либерман применили теорию фокального конфликта Томаса Френча к терапевтическим группам. Их позиция ясно изложена в следующих утверждениях.

Утверждение 1: успешное поведение индивида ассоциативно связывается и соотносится с общим основным интересом к ситуации здесь-и-сейчас.

Высказывания и поступки, имеющие место на занятии групповой терапии, не могут носить отвлеченный характер, все вместе они привязаны к определенному общему контексту. Кажущиеся несвязанными действия достигают связности, если они допускают, что существует некий интерес, который разделяется участниками группы.

Утверждение 2: последовательность разобщенных событий, происходящих в группе, может осмысливаться как общий скрытый конфликт (групповой фокальный конфликт), состоящий из импульса или желания (побуждающий мотив), которому противодействует сопутствующий страх (реактивный мотив). Оба аспекта группового фокального конфликта имеют отношение к текущей обстановке.

Например, члены группы могут иметь общее желание оказаться выделенными терапевтом, стараются привлечь к себе его особое внимание (побуждающий мотив), но при этом они боятся, что такое желание вызовет неодобрение у терапевта и других членов группы (реактивный мотив). Взаимодействие между желанием и страхом составляет групповой фокальный конфликт.

Утверждение 3: Столкнувшись с групповым фокальным конфликтом, пациенты направляют свои усилия для принятия решения, которое уменьшило бы тревожность, смягчив остроту реактивных страхов, и в то же время способствовало бы достижению максимально возможной степени побуждающего импульса.

В вышеозначенной группе ее члены могут принять решение найти сходство среди себе подобных, как если бы каждый сказал: «Мы все похожи друг на друга, ни одному из нас не требуется особого отношения». Это решение, несмотря на то, что оно дает лишь временное ослабление напряженности, вне всякого сомнения, прогрессивно; напротив, побуждающее желание (стать особенным и обращать на себя внимание терапевта) просто подавляется. Другие решения, однако, могут в большей мере стимулировать групповой и личностный рост.

Утверждение 4: успешные решения обладают двумя свойствами. Во-первых, они обращены ко всем; с таким решением так или иначе связано поведение всех участников. Во-вторых, успешные решения уменьшают реактивные страхи; индивиды испытывают большую тревожность до принятия успешного решения и меньшую — после его принятия.

Утверждение 5: решения, по своему характеру, бывают ограничивающие или разрешающие. Ограничивающие решения направлены непосредственно на ослабление страхов за счет удовлетворения или выражения побуждающего мотива. Разрешающее решение направлено на ослабление страхов и в то же время оставляет место для удовлетворения или выражения побуждающего мотива.

Например, побуждающим мотивом в одной группе было желание выразить терапевту гневные деструктивные чувства. Реактивный мотив (страх) заключался в том, что терапевт накажет или разгонит членов группы. Решением группы было собраться вместе, чтобы выразить терапевту свой гнев на него. Во время следующей встречи они обсудили это и нашли в себе силы принять скрытое решение, чтобы каждый выразил терапевту свой гнев.

Однако конкретный групповой фокальный конфликт существует не только в сознании тех участников, которые вовлечены в него в большей мере, и его разрешение не планируется заранее, а он представляет собой вектор, курс действия, которое «включает» неосознаваемые желания и страхи каждого члена группы. Если очевидно, что принятое решение не удовлетворяет одного из участников, то возникает новая конфликтная ситуация, кульминацией которой становится модифицированное групповое решение. В этом случае реактивный страх ослабляется взаимной поддержкой членов группы и побуждающее желание получает свое выражение. Такое решение увеличит возможности пациентов на достаточно длительный срок, поскольку только постепенное проявление побуждающих мотивов может осуществить необходимую проверку реальности.

Как признают Витакер и Либерман, между их троичной схемой и системой Эзриеля есть что-то общее. Требуемое отношение у Эзриеля аналогично групповому решению, избегающее отношение — побуждающему мотиву и отношение несчастья — мотиву реакции. Однако Эзриель рассматривает требуемое отношение (групповое решение) как защищающую, ограничивающую позицию, в то время как теория фокального конфликта Витакера и Либермана включает решения, которые позволяют удовлетворять побуждающий мотив, одновременно притупляя чувство страха; таким образом, решение (требуемое отношение) может быть в большей мере разрешающим, чем просто защищающим, и поэтому подлежащим интерпретации.

Существует, конечно, большая разница между тем, как Эзриель и Витакер с Либерманом применяют свои теории в терапии. В терапевтическом подходе Витакера и Либермана авторов более всего интересует природа группового решения. Если групповое решение накладывает ограничения на группу и ее членов, требуется терапевтическое вмешательство. Кроме того, интерпретация, проясняющая конфигурацию групповой массы, является только одной из множества техник, которые могут быть использованы для воздействия на группу. Они предполагают, например, что терапевт может с успехом использовать ограничивающие решения, моделируя для пациентов различные формы поведения (31). Таким образом, роль терапевта гибка: он может задавать вопросы, он может сообщать о своих личных реакциях, он может сосредоточиться на идиосинкратическом способе действия индивида внутри группы, или, как мы видели, он может сконцентрировать свое внимание на групповом движении.

Витакер и Либерман понимают, что троичная система (побуждающий мотив, реактивный мотив и решение) представляет собой абстракцию, а не некую живую сущность. Ее цель — прояснить значение и происхождение поведенческих паттернов, которые накладывают на группы ограничения. Таким образом, в своих воззрениях на феномены групповой массы и в своем применении этой информации к терапевтическому процессу Витакер и Либерман создали подход, который, несмотря на семантические отличия, по существу совпадает с подходом, который я описывал в этой главе ранее.

Подводя итоги, мы можем сказать, что проблема ориентации терапевта в групповой массе в большей мере является проблемой упущений, чем проблемой полномочий. Я ничего не имею против того, что феномены групповой массы важны для поведения членов группы и их опыта. Но с чем я категорически не согласен, так это с ограничениями роли терапевта. Интерпретация, как я показывал, играет важную роль в терапии, но это отнюдь не единственный ингредиент в успешной терапии. Большинство лечебных факторов посредничают при помощи различных видов деятельности терапевта, особенно его деятельности по установлению групповых норм.

Изучение недавно сделанного сообщения Горвица, одного из ведущих представителей подхода, ориентированного на групповую массу, может пролить некоторый свет на эти моменты. Он перечисляет несколько преимуществ подхода, центрированного на группе:

1. Он помогает избежать ловушки «скрипучего колеса, требующего смазки». Терапевт избегает риска выделения одного пациента за счет других; он ищет общие элементы, разделяемые всеми.

2. Воззрения терапевта на поведение индивида являются частью целого, имеют место в групповом контексте.

3. Пациент имеет поддержку, его убеждают в том, что состояние тревожности и конфликтов входит в число условий существования человека, и что его разделяют остальные члены группы.

4. Техника интерпретирования группы-как-целого создает благоприятные условия для терапевтического использования регрессии.

Давайте рассмотрим каждое из этих утверждений. Я надеюсь, они нам знакомы, каждое из них я уже не раз рассматривал по ходу изложения текста. Хотя они представлены как оправдания подхода, основанного на интерпретации групповой массы, я считаю, что ни одно из них не требует значительного комментария процесса групповой массы и не сводит роль терапевта к интерпретации. В интеракционном подходе, который я описывал, вероятность того, что какой-либо пациент будет сильно выделен за счет остальных не велика, поскольку терапевт всегда отслеживает процесс взаимодействия; если пациент говорит, терапевт задает интеракционный контекст действия: «Почему сейчас? Что по его действию мы можем сказать о том, как он относится к остальным? Почему другие молчат после его высказываний?» Для интеракционального терапевта поведение каждого члена группы всегда вплетено в групповой контекст. Мы достаточно много писали об универсальности, как факторе, открывающем общность проблем, стоящих перед пациентами. Последний пункт, о создании благоприятных условий для регрессии, более сложен. Мой опыт показывает, что в интерактивной группе регрессия происходит неизбежно; подход, побуждающий участников проявлять интерперсональное поведение, основывающееся на глубинных предпосылках, всегда способствует регрессии. Наиболее искаженные интерперсональные стороны поведения всегда всплывают в контексте, в котором разрешается проявлять непривычные аффекты и поведенческую экспрессию. Никакой сколько-нибудь намеренной мистификации, никакого бесстрастного поведения терапевта не нужно, чтобы поддерживать регрессию как на уровне общения между членами группы, так и на уровне взаимодействия член группы — терапевт. Регрессию чаще всего можно увидеть в искаженном восприятии пациентом терапевта. Как мы покажем в следующей главе, в жизни не надо добиваться переноса: в групповой терапии это вездесущий феномен. Задача групповой терапии, на самом деле, заключается прежде всего в решении проблем, а не в пробуждении воспоминаний.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Psathas G., HardertR. Trainer Interventions and Normative Patterns in the T-group // J. Appl. Behav. Sci. 1966. 2. P. 149–169.

2. Shapiro D., Birk L. Group Therapy in Experimental Perspective // Int. J. Group. Psychother. 1967. 17. P. 211–224.

3. Jacobs R. C., Campbell D. T. The Perpetuation of an Arbitrary Tradition through Several Generations of a Laboratory Microculture / / J. Abnorm. Soc. Psychol. 1961. 62. P. 649–658.

4. Sherif M. Group Influences upon the Formation of Norms and Attitudes // Readings in Social Psychology // // Eds. E. E. Maccoby, T. M. Newcomb, E. L. Hartley. New York: Holt, Rinehart, Winston, 1958. P. 219–232.

5. Marmor J. cited in Libennan R. Social Reinforcement of Group Dynamics: An Evaluative Study // Presented at American Group Psychotherapy Association Convention, Chicago, January 1968.

6. Heckel R. V., Wiggins S. L., Salzberg H. C. Conditioning Against Silences in Group Therapy // J. Clin. Psychol. 1962. 18. P. 216–217.

7. Dinoff M., Homer R., Kuppiewski D. B., Rikard H., Timmons O. Conditioning the Verbal Behavior of a Psychiatric Population in a Group Therapy-Like Situation // J. Clin. Psychol. 1960. 16. P. 371–372.

8. Lieberman M. A. The Implications of a Total Group Phenomenon: Analysis for Patientsand Therapists// Int. J. Group. Psychother. 1967. 17. P. 71–81.

,9. Bandura A. Modelling Approaches to the Modification of Phobic Disorders // Presented at the Ciba Foundation Symposium: The Role of Learning in Psychotherapy, London, 1968.

10. Bandura A., Grusec J., Menlove F. Vicarious Extinction of Avoidance Behavior// J. Personal. Soc. Psychol.. 1967. 5. P. 16–23.

11. Bandura A., Ross D., Ross J. Imitation of Film Mediated Aggressive Models U J. Abnorm., Soc. Psychol. 1963. 66 P. 3—13.

12. Schwartz A. M., Hawkins H. L. Patient Models and Affect Statements in Group Therapy 11 Paper read at American Psychological Association Meetings, Chicago, September 1965.

13. Goldstein A., Gassner S., Greenberg R., Gustin A., Land J., Libennan R., Steiner D. The Use of Planted Patients in Group Psychotherapy // Am. J. Psychother. 1967. 21. P. 767–774.

14. Miles M. On Naming the Here-and-Now. Unpublished essay.

15. Freud-Jung correspondence.

16. Stock D., Whitman R. W. Patients' and Therapists' Apperceptions of an Episode in Group Psychotherapy // Human Relations. 1957. 10. P. 367–383.

18. Berger M. Nonverbal Communications in Group Psychotherapy // Int. J. Group Psychother. 1958. 8. P. 161–178.

19. Yalom I.D., Handion J.H. The Use of Multiple Therapists in the Teaching of Psychiatric Residents // J. Nerv. Merit. Dis. 1966. 141. P. 684–692.

20. Foulkes S. H., Anthony E. J. Group Psychotherapy: The Psychoanalytic Approach. Baltimore: Penguin Books, 1965. P. 153.

21. Rank O. Will Therapy and Truth and Reality. New York: Alfred A. Knopf, 1950.

22. May R. Love and Will. New York: W. W. Norton, 1969.

24. Farber W L. The Ways of the Will. New York: Basic Books, 1966.

25. Frank J. Persuasion and Healing. New York: Schocken Books, 1963. P. 161.

26. Goffman E. The Moral Career of the Mental Patient // Psychiatry. 1959. 22. P. 123–142.

27. Rycroft C. Psychoanalysis Observed. London: Constable, 1966. P. 18.

28. Foulkes, Anthony. Op. cit. P. 29.

29. Ibid. P. 238.

30. Strachey J. The Nature of the Therapeutic Action of Psycho-Analysis // Int. J. Psychoanal. 1934. 15. P. 127–159.

31. Foulkes S. H. A Memorandum on Group Therapy // British Military Memorandum ADM II, BM (mimeographed), July 1945.

32. Foulkes S. H., personal communication, April 1968.

33. BionW., Rickman J. Intra-Group Tensions in Therapy // Lancet. 1943. November, 27.

34. Sherwood M. Bion's Experiences in Groups: A Critical Evaluation // Human Relations. 1964. 17. P. 113–130.

35. Bion W. R. Experiences in Groups and Other Papers. New York: Basic Books, 1959.

36. Ibid. P. 94.

37. ParlofT Μ. B. Advances in Analytic Group Therapy // Frontiers of Psychoanalysis I Ed. J. Marmor. New York: Basic Books, 1967.

38. Sutherland J. Personal communication, 1968.

40. Stock D., Thelen H. Emotional Dynamics and Group Culture. New York: New York University Press, 1958.

41. Ezriel H. Personal communication, 1968.

42. Ezriel H. A Psycho-Analytic Approach to Group Treatment // Brit. J. Med. Psychol. 1950. 23. P. 59–74.

43. Ezriel H. Notes on Psycho-Analytic Group Therapy: Interpretation and Research 11 Psychiatry. 1952. 15. P. 119–126.

44. Ezriel H. Experimentation Within the Psycho-Analytic Session // Brit. J. Philos. Sei. 1956. 7. P. 29–48.

45. Ezriel H. The First Session in Psycho-Analytic Group 7reflfrwe>n//Nederlands Tydskrift voor Geneeskunde, III. P. 711–716.

46. Ezriel H. The Role of Transference in Psychoanalytic and Other Approaches to Group ACTAPsychotherapeutica. Suppiementum. 1957. Vol. 7.

47. Whitaker D. S., Lieberman Μ. Psychotherapy through the Group Process. New York: Atherton Press, 1964.

6. ТЕРАПЕВТ: ПЕРЕНОС И ПРОЗРАЧНОСТЬ

В первых пяти главах мы обсуждали механизмы терапевтических изменений в групповой терапии, задачи терапевта и техники, при помощи которых решаются эти задачи. В этой главе мы перейдем от рассмотрения того, что терапевт должен делать в группе, к тому, каким он должен быть. Должен ли он играть какую-нибудь роль? В какой степени он волен быть самим собой? Насколько «искренним» он может быть? Насколько он может позволить себе быть «прозрачным»?

Любое обсуждение «свободы» терапевта лучше всего начинать с переноса, который может быть как эффективным орудием для терапевта, так и кандалами, затрудняющими каждое его движение. В своем первом и самом важном эссе по психотерапии (последняя глава «Исследования истерии» (1895) (1)) Фрейд отметил несколько возможных препятствий для формирования хороших рабочих отношений между пациентом и терапевтом. Большинство из них можно легко устранить, но одно из них коренится глубоко и сопротивляется попыткам избавить от него терапевтическую работу. Фрейд назвал это препятствие «переносом», поскольку оно заключается в установках к терапевту, которые, как считается, пациент «перенес» из своих более ранних впечатлений, касающихся важных людей в его жизни. Такие чувства пациента по отношению к терапевту искажены, они представляют собой новые проявления старых импульсов.

Прошло несколько лет, прежде чем Фрейд понял, что перенос — это гораздо больше, чем просто препятствие, стоящее на пути терапии, что перенос, собственно говоря, может быть самым эффективным орудием терапевта (2). Разве есть лучший способ помочь пациенту вновь пережить свое прошлое, чем позволить ему заново испытать и проиграть прежние чувства по отношению к родителям в своих текущих взаимоотношениях с терапевтом? Более того, конфликтные отношения с терапевтом, невротичный перенос подходят для проверки реальности; терапевт может лечить его, и такое лечение будет одновременно и разрешением детских конфликтов пациента. За последние пятьдесят лет в развитии психоаналитической техники произошел значительный прогресс, но до недавнего времени определенные базовые принципы, связанные с ролью переноса в психоаналитической терапии, с небольшими изменениями оставались неизменными:

1. Анализ переноса является главной терапевтической задачей терапевта;

2. Поскольку раскрытие (и затем анализ) переноса играет решающую роль, терапевт облегчает его раскрытие, нейтрализуя настоящее «я» пациента так, что он может использовать перенос так же легко, как одевать платье на манекен (это, конечно, рационализация, лежащая в основе традиционного представления о роли аналитика, как о «чистом экране».)

3. Наиболее важным типом интерпретации, который производит терапевт, это интерпретация, проясняющая некоторые аспекты переноса («изменяющаяся интерпретация» Стречера).

Однако за последние пять лет многие аналитики заметно изменили свою позицию, признав важность других факторов терапевтического процесса. Например, в передовице Американского журнала психиатрии, написанной одним выдающимся аналитиком, утверждается: «Психоаналитики в целом начали чувствовать большую свободу, вступая в активные коммуникативные диалоги с пациентами, вместо того, чтобы продолжать следовать модели безличного «нейтрального зеркала», в той или иной мере сохраняя молчание и пассивность». Он продолжает, отмечая, что терапия представляет собой процесс обучения, в рамках которого пациенты осваивают новые модели мышления, восприятия и поведения.

Эти новые модели не всегда достигаются когнитивными и сознательными путями; столь же часто ими овладевают не впрямую, а в результате открытого или скрытого внушения, неосознаваемой идентификации с терапевтом, корректирующих эмоциональных переживаний во взаимодействии с ним и при помощи оперантного научения через скрытые или открытые выражения своего одобрения или неодобрения. Успешность этого процесса обучения сильно зависит от характера и качества взаимодействия пациента с терапевтом, от реальных личностей пациента и доктора, а также от степени веры, надежды, доверия и мотивации, с которыми пациент приходит в терапию.

Мало кто будет оспаривать важность проявления, оценки и анализа переноса в индивидуальной динамической терапии[35]. Вопрос заключается в приоритетности работы с переносом по отношению к другими лечебным факторам терапевтического процесса. Проблема значительна не только потому, что такая работа дается терапевту достаточно нелегко, но и потому, что терапевт не может фокусировать свое внимание на переносе и одновременно надеяться использовать большое количество других потенциально лечебных факторов.

Эти проблемы беспокоят индивидуального терапевта, но в еще большей степени они важны для группового терапевта, перед которым, как мы видели на протяжении многих страниц, стоит так много разнообразных задач, что он не может позволить себе ограничить свою деятельность исследованием переноса.

Отличие терапевтов, которые рассматривают анализ переноса пациента как самый главный лечебный фактор, от терапевтов, которые придают равное значение интерперсональному влиянию, характерному для отношений между членами группы и связанному с множеством других лечебных факторов, заключается не только в теоретических разногласиях — на практике они отличаются используемыми техниками. Следующие две истории, взятые из группы, которую вел центрирующийся на интерпретации лидер, иллюстрируют этот момент.

Во время своей двенадцатой встречи члены группы на протяжении длительного времени рассуждали о том, что не помнят крестильных имен друг друга. Затем они стали разговаривать на тему близости, рассуждая, например, о том, как сегодня трудно встретить и по-настоящему узнать человека. Как может кто-то стать по-настоящему близким другом? В ходе дискуссии члены группы дважды исказили или забыли фамилии тех, с кем разговаривали. Это послужило основанием для терапевта сделать интерпретацию переноса, а именно: в том, что члены группы забывали фамилии других участников, проявлялись их желания устранения всех других членов группы с целью привлечения к себе безраздельного внимания терапевта.

В другой группе во время занятия, на котором отсутствовало двое мужчин, четыре женщины беспощадно критиковали одного присутствовавшего мужчину гомосексуалиста за его отчужденность и нарциссизм, который ему мешал интересоваться жизнью и проблемами других людей. Терапевт высказал мысль, что женщины атаковали мужчину за то, что он не испытывал к ним сексуального влечения; более того, он не был реальной мишенью, — на самом деле женщины таким образом нападали на терапевта за его отказ вступать с ними в сексуальные отношения.

В каждом случае терапевт использовал выборочные данные и с позиции главного в его теории лечебного фактора давал интерпретацию, которая была прагматически верной, поскольку он привлек внимание членов группы к их взаимоотношениям с лидером. Но в каждом случае интерпретация была неполной, поскольку в ней не учитывалась важная реальность отношений между членами группы; на самом деле, члены первой группы по проблеме близости друг с другом находились в состоянии конфликта и не только желали владеть вниманием терапевта единолично, они также хотели и боялись сблизиться друг с другом. Во второй группе пациент-гомосексуалист действительно вел себя нарциссично и отчужденно по отношению к женщинам в группе, и для него было чрезвычайно важно признать и понять свое поведение.

Любая установка, которая делает группового терапевта менее гибким, снижает его эффективность. Я видел терапевтов, которые ставили себя в затруднительное положение, будучи убежденными, что они все время должны быть абсолютно «искренними» и «прозрачными», и других, которые авторитетно заявляли, что они должны заниматься только переносом, или только интерпретациями групповой массы, или, что еще хуже, делать только интерпретации переноса групповой массы.

В этой главе я пытаюсь прояснить следующие вопросы, имеющие отношение к переносу:

1. Явление переноса существует в группах терапии; оно вездесуще и способно радикально влиять на характер групповой дискуссии.

2. Без учета переноса и его проявлений терапевт часто оказывается не в состоянии понять происходящие в группе процессы.

3. Если терапевт не учитывает перенос в своих отношениях с пациентами, он может неправильно понять некоторые взаимодействия и запутать их; если он видит только аспекты переноса в своих отношениях с пациентами, он посягает на их автономию.

4. Существуют пациенты, чьи терапевтические результаты заставляют усомниться в действенности анализа искажений переноса; есть и другие, чьи улучшения связаны с «интерперсональным влиянием», которое они получают не от работы с терапевтом, а от работы с другими участниками; найдется много пациентов, которые выберут альтернативные терапевтические пути в группе и получат пользу, главным образом, от других лечебных факторов.

5. Далеко не все мнения о терапевте основаны на переносе: многие соответствуют реальности, а остальные — иррациональны, но проистекают из других источников иррационального, внутренне присущего групповой динамике. (Так, Фрейд знал, что не все групповые феномены могут объясняться на основе индивидуальной психологии (6).)

6. Если терапевт сохраняет свою гибкость, он сможет использовать в терапевтических целях эти иррациональные мнения о нем самом, в то же время не пренебрегая другими своими многочисленными функциями в группе.

ПЕРЕНОС В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЕ

Каждый пациент в большей или меньшей степени неверно воспринимает терапевта из-за искажений переноса. Очень немногие свободны от конфликтов в отношении таких тем, как родительское влияние, зависимость, Бог, автономия и бунт — все, что обычно переносится на личность терапевта. Эти искажения постоянно влияют на занятия, скрываясь под покровом группового обсуждения; в самом деле, не проходит встречи, на которой бы не шла речь о сильных чувствах, включающих в себя терапевта. Когда в помещение, где собралась группа, входит терапевт, это вызывает определенные изменения. Оживленная беседа в группе, когда входит терапевт, моментально прекращается. (Кто-то однажды сказал, что занятия в группе терапии официально начинаются тогда, когда все происходящее неожиданно обрывается!) Появление терапевта не только напоминает группе о ее задаче, но также пробуждает детские чувства по отношению к взрослому, учителю, тому, кто оценивает. Без него группа может развлекаться; его присутствие воспринимается как суровое напоминание об ответственности взрослого.

Наблюдения за тем, кто как сидит, часто помогают заметить некоторые сложные и сильные чувства в отношении лидера. Часто члены группы пытаются усесться как можно дальше от терапевта; параноидальные пациенты часто садятся непосредственно напротив него, возможно, чтобы наблюдать за ним с более близкого расстояния; зависимые пациенты обычно садятся поближе к терапевту. Если ко-терапевты сидят близко друг к другу и свободным остается только одно место между ними, члены группы могут не быть склонными занять его. Один участник спустя восемнадцать месяцев групповой терапии по-прежнему испытывал ужасную подавленность, если сидел между терапевтами.

В течение ряда лет я для исследовательских целей просил членов группы во время занятий заполнять анкету. Одной из задач было дать оценку по порядку возрастания или убывания каждому члену группы согласно их активности (в соответствии с общим числом сказанных слов). Рейтинги членов группы были абсолютно достоверны, чего нельзя сказать о рейтингах группового терапевта. Во время одних и тех же занятий некоторые пациенты оценили терапевта как наиболее активного участника, в то время как остальные расценили его как наименее активного. Сильные и нереалистичные чувства членов группы по отношению к терапевту не позволяют дать ему точную оценку даже в таком, относительно объективном, измерении. Одна бесхитростная, но эффективная процедура заключалась в оценивании членами группы суммы денег, находящейся в карманах у группового лидера. Оценки чрезвычайно сильно варьировались, но в целом они показали соответствие с установкой переноса.

Один пациент, когда его спросили о том, какие чувства он испытывает по отношению ко мне, сказал, что очень не любит меня из-за того, что я холоден и равнодушен. При этом он немедленно среагировал на свою откровенность, испытав сильное чувство дискомфорта. Он вообразил себе множество возможных последствий своего заявления: я мог слишком расстроиться из-за его критики, чтобы в дальнейшем продолжать вести групповые занятия, я мог удалить его из группы, я мог начать унижать его, насмехаясь над теми гомосексуальными фантазиями, которыми он поделился с группой, или же я мог использовать свое психиатрическое «колдовство», чтобы навредить ему в будущем. В другой раз группа обратила внимание на напульсники медного цвета, которые были на мне. Когда они узнали, что это для занятия теннисом, их реакция была чрезвычайно сильной. В гневе они обвинили меня в шарлатанстве. (Они месяцами ругали меня за недостаточную человечность!) Некоторые сделали вывод, что, если бы я тратил больше времени на своих пациентов и меньше на теннисный корт, для всех было бы лучше. Одна пациентка, которая всегда идеализировала меня, сказала, что видела рекламу таких напульсников в Sunset Magazine, но полагает, что мои — более профессиональные и что, возможно, я купил их в Швейцарии!

Некоторые участники характерным образом адресуют все свои реплики к терапевту, или, если они обращаются к другим членам, то обязательно украдкой поглядывают на терапевта. Они разговаривают с остальными, пытаясь обратить внимание терапевта на себя, ожидая с его стороны знаков одобрения или неодобрения всем своим мыслям и действиям. Они забывают причины, по которым пришли в терапию, когда постоянно ищут тайного зрительного контакта с терапевтом, стремятся последними покинуть занятие, прибегают к многочисленным уловкам, чтобы стать его любимым ребенком. Одна женщина средних лет описала группе свой сон, в котором помещение групповой терапии преобразилось в гостиную терапевта, выглядевшую довольно убого и не имеющую меблировки. Вместо членов группы, комната была наполнена семьей терапевта, которая состояла из нескольких его сыновей. Он представил ее им, и она испытала очень сильное удовольствие и прилив энтузиазма. Ее собственной ассоциацией на сон была радость от мысли, что для нее нашлось место в доме терапевта. Она могла не только меблировать и декорировать его дом (она была профессиональным декоратором интерьера), но, поскольку он имел только сыновей, занять комнату для дочери.

В последней главе мы рассматривали, насколько остро группа реагирует на какой-нибудь признак того, что лидер своим вниманием выделяет кого-то из группы, делает его любимчиком. В Т-группе психиатрических больных один из членов группы, Стюарт, был так шокирован напряженной групповой встречей, что, как только остальные члены покинули комнату, лидер предложил ему позвонить, если тот захочет поговорить о том, что случилось (как раз начинались двухнедельные рождественские каникулы). Стюарт позвонил для короткой беседы с лидером, который, когда группа вновь собралась спустя три недели, забыл упомянуть об этом другим членам. Прошли недели, и, когда группа стала критиковать лидера за его неприступность, Стюарт высказался в защиту лидера, упомянув о том телефонном звонке. Реакция группы была беспощадной: ее члены почувствовали себя преданными, они высмеяли оправдательную реплику лидера о том, что приглашение Стюарта к телефонному разговору было всего лишь естественным человеческим жестом без всякого особого значения и что он просто забыл сообщить об этом группе. «Где ваше бессознательное?» — глумились они. «Невинные» внезапно обнаруженные действия лидера часто имеют глубинное значение для членов группы, и скрытый от поверхности нервный кабель может без промедления заискриться аффектом.

Перенос настолько силен и настолько вездесущ, что принцип «лидер не должен иметь любимчиков» представляется очень важным для стабильности каждой рабочей группы. Фрейд (6) сказал, что групповая сплоченность, по странному стечению обстоятельств, возникает из общего желания стать любимчиком лидера. Прототипом человеческой группы является детская семейная группа. Каждый ребенок желает стать любимчиком и конкурирует с другими, требуя материнской любви. Старший ребенок хочет отобрать у младшего его привилегии или устранить его вовсе. И еще каждый понимает, что его соперник в равной степени любим родителями; поэтому он не может уничтожить того, кто рядом, не избежав при этом родительского гнева и тем самым не уничтожив самого себя. Единственное возможное решение — настаивать на равноправии: если один не может стать любимчиком, значит, не должно быть любимчика вообще. Каждому предоставляются равные права во взаимоотношениях с лидером, и из этого требования равенства рождается то, что мы называем групповым духом. (Фрейд в этом месте заботливо напоминает нам, что требование равенства применяется только к другим участникам. Каждый из них не желает быть равным с остальными в глазах лидера, совсем наоборот: они жаждут быть покорными и хотят, чтобы ими управляли. Мы еще вернемся к этому.)

Фрейд был очень чувствителен к той влиятельной и иррациональной манере, в которой члены группы воспринимают своего лидера, и сделал большой вклад, систематически анализируя этот феномен и применяя его к психотерапии. Как бы там ни было, очевидно, что психология членов группы и лидера существовала с тех пор, как древнейшие люди стали образовывать группы, и Фрейд не был первым, кто заметил это. Приведу только один пример: Толстой в девятнадцатом веке остро осознавал хитросплетение взаимоотношений между рядовым членом и лидером в двух наиболее важных группировках своего времени — церковной и военной. Его способность проникновения в природу сверхоценки лидера наполнило «Войну и мир» пафосом и великолепием. Возьмем отношение Ростова к царю (7):

Он был полностью поглощен ощущением счастья от того, что Царь был рядом. Его присутствие рядом уже само по себе компенсировало ему потерю целого дня. Он был счастлив так, как влюбленный бывает счастлив, когда наступает момент долгожданного свиданья. Не смея оглянуться с передней линии, он в экстазе почувствовал его приближение. И он почувствовал его не только по топоту копыт приближающейся кавалькады, он почувствовал это потому, что с приближением царя все вокруг становилось светлее, веселее и значительнее, все становилось праздничным. Ближе и ближе становилось это солнце, как казалось Ростову, заливая все вокруг него мягкими лучами величественного света, и вот он сам почувствовал себя объятым этим излучением, он услышал его голос, этот голос, — ласкающий, твердый, величественный и такой простой… И Ростов встал и вышел, как будто что-то хотел спросить у лагерных огней, мечтая о том, каким счастьем было бы умереть, — не спасая Императору жизнь (об этом он не смел мечтать), — но просто умереть на глазах у Императора. Он действительно любил царя и славу русского оружия, и грядущую победу. И он был не одинок в своих чувствах в те памятные дни, предшествовавшие сражению под Аустерлицем: каждые девять из десяти человек в русской армии в тот момент чувствовали любовь, может быть с меньшим экстазом к царю и славе русского оружия.

(В самом деле, создается впечатление, что всепоглощающая любовь к лидеру является, по-видимому, почти обязательным условием для войны. Какая ирония: вероятно, гораздо больше убийств было совершено под эгидой любви, чем под флагом ненависти!)

Наполеон, лидер в полном смысле этого слова, согласно Толстому, по-своему не был невеждой в отношении феномена переноса, он без колебаний использовал его для достижения победы. В «Войне и мире» Толстой так передает его речь перед войсками накануне битвы (8):

Солдаты! Я сам поведу ваши батальоны. Я не пойду под огонь, если вы с вашей привычной храбростью ударите и смешаете вражеский строй. Но если в какой-то момент победа окажется под сомнением, вы увидите своего Императора на линии самой сильной вражеской атаки, потому что альтернативы победе быть не может, особенно в этот день, когда поставлена на карту честь французской пехоты, на которой основывается достоинство нашей нации.

В результате переноса терапевтическая группа может наделить лидера сверхчеловеческими возможностями. Его словам придают больше веса и мудрости, чем они содержат. Соответственно, вклад других членов группы игнорируется или искажается. Весь прогресс, достигнутый в группе, относится на его счет. Ошибки, ложные шаги и отсутствие терапевта рассматриваются как технические приемы, при помощи которых он стимулирует или провоцирует группу на совершение благих дел. Группы, включая группы профессиональных терапевтов, переоценивают его присутствие и его знания. Они верят в то, что каждое его вмешательство глубоко просчитано, что он переосмысливает и контролирует все события в группе. Даже когда он признается в том, что озадачен или неосведомлен, это также воспринимается как часть его техники, специально разработанной для достижения особенного эффекта в группе.

Кто станет любимым сыном лидера? Для многих членов группы это сильное желание выступает как внутренний фон, на котором возникают силуэты всех остальных событий в группе. Неважно, в какой степени каждый член группы внимателен к другим, неважно, насколько каждому нравится видеть работу других и принимать помощь, — то, что он не становится в глазах лидера единственным, является основанием для зависти и разочарований. Желание единоличного обладания лидером и вытекающая отсюда зависть и жадность глубоко коренятся в подструктуре каждой группы. Когда-то в отношении гениталий было в ходу выражение «интимный орган». Как бы то ни было, сегодня терапевтические группы с большой легкостью, даже развязностью, обсуждают темы гениталий и сексуальности. Теперь «интимным» для группы является то, как в ней пациенты платят деньги, потому что часто деньги и оплата действуют как электроды, на которых конденсируются чувства по отношению к лидеру. Структура оплаты во многих клиниках психического здоровья является предметом особого отношения, поскольку то, сколько платит каждый член группы, зависит от его экономических возможностей. Информация о том, кто сколько платит, держится в строгом секрете, поскольку разница в оплате между членами группы (то, что молчаливо и коварно влечет за собой разницу в правах, в правах собственности) угрожает самой объединяющей основе группы: равенству всех участников.

Члены группы часто надеются, что лидер чувствует их потребности; это становится для них наиболее очевидным, когда группа проводит альтернативную (без лидера) встречу (см. главу 13), во время которой участники могут почувствовать себя заброшенными и никому не нужными; нет ни одного, кто бы без наводящего вопроса знал, что он чувствует и чего хочет от группы. Один член группы написал список вопросов, которые больше всего беспокоили его; он принес его на встречу, после которой подождал терапевта, чтобы попросить его прочесть этот список. Очевидно, содержание списка мало что значило. Если бы он по-настоящему хотел поработать над перечисленными проблемами, он должен был выступить и представить их группе. Он этого не сделал, важнее всего было присутствие терапевта и его забота. Его перенос заключался в том, что он не в полной мере отделял себя от терапевта; границы их эго размылись; если он что-то понимал или чувствовал, это было равносильно тому, что терапевт понимал и чувствовал то же самое. Пациенты постоянно хранят в голове образ терапевта, он внутри них, он наблюдает за их действиями, он вступает в воображаемые беседы с ними.

Когда несколько членов группы разделяют такое ожидание лидерского всеведения, лидерской заботы обо всех, встречи приобретают характерный оттенок. Группа кажется беспомощной и зависимой. Ее члены теряют навыки общения и не могут помочь ни самим себе, ни окружающим. Потеря навыков общения особенно драматична в группе, состоящей из профессиональных терапевтов, которые неожиданно оказываются не в состоянии задать друг другу даже простейших вопросов. Например, на одной из встреч группа разговаривала о потерях. Один участник впервые упомянул, что у него недавно умерла мать. Последовало молчание. Это — неожиданная групповая афазия. Ни один не был в состоянии произнести даже: «Расскажи нам об этом». Все они ждали — ждали действий терапевта. Ни один не нашел в себе мужества сказать что-нибудь из-за страха уменьшить свой шанс получить одобрение лидера.

Случается, конечно, и обратное. Тогда члены группы постоянно ведут себя вызывающе в отношении к лидеру. Ему не доверяют, его мотивы искажаются, его третируют, как врага. Примеры такого негативного переноса довольно распространены. Один пациент, только начавший заниматься в группе, потратил много энергии, пытаясь доминировать над остальными членами группы. Когда терапевт попытался обратить на это внимание, пациент отнесся к этому вмешательству как к умышленному: терапевт препятствовал его росту, угрожал его индивидуальности, пытаясь его покорить, и, наконец, терапевт сознательно тормозил прогресс, чтобы улучшения не происходили слишком быстро и, следовательно, не ударили ему по карману. Другая параноидальная пациентка, имевшая длинную историю, связанную с расторжением договоров об аренде и судебными процессами, которые начали против нее разгневанные владельцы земли, стала сутяжничать в группе. Она отказалась оплачивать свой небольшой клинический счет, заявив, что в расчетах произошла ошибка. У нее не нашлось времени придти объясниться с администраторохм клиники. Когда терапевт по нескольким причинам напомнил ей об этом, неблагодарная молодая женщина сравнила его с евреем, владельцем трущоб, или с жадным капиталистом, наносящим такой же вред ее здоровью, как если бы она рабски трудилась по двадцать четыре часа в сутки на угольной шахте. Еще у одной пациентки, как правило, появлялись симптомы гриппа, как только усиливалась ее депрессия. Работа терапевта неизбежно сопровождалась ее подозрениями, что он обвиняет ее в симуляции заболевания точно так же, как это делали ее родители. Один терапевт пару раз взял сигарету у участницы группы; другой член группы осудил это, обвинив его как в «попрошайничестве», так и в эксплуатации женщин группы.

Существует много причин для нереалистичной критики терапевта, иногда она проистекает из того же чувства беспомощной зависимости, которое приводит к послушному поклонению, описанному выше. Некоторые пациенты («борющиеся за независимость») пытаются демонстрировать свою независимость, постоянно бросая лидеру вызов. Есть другие, которые утверждаются в своей целостности или силе, пытаясь достичь триумфа в борьбе с сильным противником; они испытывают приятное возбуждение и ощущают силу, стремясь завязать хвост тигру и остаться при этом невредимым.

Наиболее распространенное обвинение, которое члены группы выдвигают против лидера, касается его излишней холодности, отчужденности, бесчеловечности. Отчасти это соответствует действительности. По причинам как профессиональным, так и личным, о которых мы коротко скажем, многие терапевты отгораживаются от группы. Их роль комментатора процесса требует от них определенной дистанцированности от группы. Но существует кое-что еще. Хотя члены группы настаивают на том, что хотели бы, чтобы терапевт был более человечным, у них есть еще одно желание, противоречащее первому, — чтобы он был более, чем человек. Фрейд часто отмечал этот феномен и в конце концов в работе «Будущее одной иллюзии» построил свои объяснения, опираясь не на религиозную веру, а на жажду сверхсущества. По его мнению, групповая целостность зависит от существования некоего сверхчеловека, который, как мы видели, создает иллюзию, что одинаково любит всех членов группы. Прочные групповые связи при потере лидера превращаются в оковы времени. Если генерал гибнет в сражении, вступает в действие закон, по которому эта новость держится в тайне, чтобы не вызвать панику. То же самое справедливо и для главы церкви. Фрейду очень понравилась вышедшая в 1903 году новелла «Когда наступила тьма» (When It Was Dark) (6), в которой божественность Христа была подвергнута сомнению и в конечном счете опровергнута. В работе описывались катастрофические последствия, которые это опровержение повлекло за собой: прежде стабильные социальные институты развалились, как детали модели аэроплана, когда клей, которым они были склеены, вдруг перестал держать.

Итак, мы обратили внимание на амбивалентность ожиданий членов группы, касающихся человечности терапевта. Они заявляют, что он ничего не рассказывает им о себе, и в то же время они редко откровенно просят об этом. Они требуют от него быть более человечным и в то же время разносят его за ношение напульсников, за желание стрельнуть сигаретку или за то, что он забыл сообщить группе о своем телефонном разговоре с одним из членов группы. Они предпочитают не верить ему, если он выражает свою озадаченность или говорит о своей неосведомленности. Болезнь или слабоволие терапевта всегда пробуждают у участников сильный дискомфорт, как будто терапевт должен быть выше биологических законов. Если лидер оставляет свою роль, его ученики страдают. Когда шекспировский Ричард жалуется на свою «пустую корону» и, нуждаясь в друзьях, не скрывает своего уныния, его суд приказывает ему хранить молчание.

Группа психиатрических стационарных больных, которую я однажды вел, совершенно четко встала перед дилеммой. Они часто обсуждали «больших людей», существующих за пределами клиники, — своих врачей, групповых лидеров, инспекторов и представителей общества старших практикующих психиатров. Чем ближе подходил срок окончания их тренинга, тем более насущной становилась тематика «больших людей». Я поинтересовался, можно ли предположить, что они вскоре тоже станут кем-то из больших людей? Может быть, даже у меня есть свои большие люди? У них существовали два противоположных взгляда в отношении больших людей, и оба были пугающими. Первый: большие люди были реальны, они обладали сверхмудростью и сверхзнаниями и воздавали по заслугам молодым наглым обманщикам, пытающимся влезть в их ряды, и их справедливость была пугающей; или второй: большие люди сами были обманщиками, а все члены группы оказывались в роли Дороти перед лицом волшебника страны Оз[36]. Вторая возможность имела больше пугающих последствий, чем первая: она ставила их перед лицом их внутреннего одиночества и изоляции так, будто иллюзии жизни на короткое время отбрасывались прочь, обнажая эшафот бытия, — устрашающий вид, один из тех, которые мы прячем от себя за самыми темными шторами. «Большие люди» это очень темные шторы: можно их бояться в той мере, в какой пугающими могут быть их приговоры, — это гораздо менее ужасающая альтернатива, чем та, что никаких больших людей нет, а есть только конечное и абсолютное одиночество.

Таким образом, члены группы нереалистично воспринимают лидера по многим причинам, среди которых: истинный перенос или замещение аффекта, полученного от некоего, существующего ранее объекта; конфликтные мнения относительно власти, зависимости, автономии, бунта и т. д., которые воплощаются в лице терапевта; стремление наделить терапевта качествами сверхчеловека, чтобы использовать его как щит против экзистенциального (или онтологического) страха. Еще один источник нереалистичного восприятия терапевта кроется в открытом или интуитивном понимании членов группы большой влиятельной силы группового терапевта. Его присутствие и его участие, как мы уже говорили, имеет существенное значение для выживания группы и стабильности ее существования. Его нельзя сместить; в его распоряжении неограниченная власть; он может исключать участников, добавлять новых, мобилизовывать давление группы против любого по своему усмотрению.

На самом деле, источники сильных, иррациональных чувств по отношению к терапевту настолько разнообразны и так сильны, что перенос произойдет, что бы мы не предпринимали. Я не думаю, что терапевту нужно озадачивать себя созданием переносов или облегчением их развития. Лучше, если он потратит время, пытаясь использовать перенос в терапевтических целях. Ясная иллюстрация переноса приходит на ум в связи с пациентом, который часто критиковал меня за мою отчужденность, загадочное поведение и скрытность. Он обвинял меня в манипуляциях: будто бы я управлял поведением каждого члена группы, держа их всех на поводке. Я не был прозрачен и искренен. Я никогда не говорил группе, как конкретно я собираюсь их лечить. Самым потрясающим в этой иллюстрации является то, что этот пациент был членом группы, в которой в экспериментальных целях (см. главу 13) я очень доступно, очень честно, очень прозрачно записывал тезисы групповых занятий и рассылал их участникам перед каждым следующим занятием. Я думаю, еще ни один терапевт не делал более серьезной попытки демистифицировать терапевтический процесс. На той самой встрече, на которой пациент критиковал меня, он заявил во всеуслышание, что не читал тезисов и на его столе их накопилась уже целая стопка!

Перенос существует столько же времени, сколько существует лидерство. Я никогда не видел группы без богатого и сложного контекста переноса. Проблема, таким образом, состоит не в том, как избежать, а, напротив, как использовать перенос. Если терапевт хочет использовать перенос в терапевтических целях, он должен помочь пациенту распознать, понять и изменить искаженное мнение по отношению к лидеру.

Существует два главных подхода, облегчающих использование переноса в групповой терапии: совместная оценка и увеличение степени прозрачности терапевта. Терапевт может побудить пациента сравнить свои впечатления о терапевте с впечатлениями других участников. Если мнение большинства или всех членов группы совпадает с мнением пациента и его чувствами в отношении терапевта, можно предположить, что либо реакция на терапевта основывается на общих групповых силах, имеющих отношение к его роли в группе, либо реакция вовсе не является нереалистичной, и пациенты воспринимают его верно. Если же один участник из всей группы имеет свое, особое, видение терапевта, то ему следует помочь исследовать возможность того, что он видит терапевта, а может быть, и других, сквозь внутреннюю искажающую призму.

Таким образом, один метод облегчения проверки реальности — это стимулировать пациентов с тем, чтобы они сверяли свои восприятия с восприятиями других членов. Другой ведущий метод требует для своего применения личность терапевта; он разрешает пациенту утверждать или отрицать впечатления о нем, постепенно проникая в себя все глубже и глубже. Терапевт настаивает на том, чтобы пациент имел дело с ним, как с реальной личностью, такой, какой она есть здесь и сейчас. Он отвечает пациенту, разделяет его чувства, признает или отвергает мотивы или чувства, приписываемые ему, проверяет собственные слепые пятна, демонстрирует уважение к обратной связи, которую ему предлагают члены группы. По мере возрастания объема сведений о терапевте пациенту становится все труднее поддерживать ложную систему взглядов в его отношении.

Групповой терапевт постепенно испытывает метаморфозы: в начале он выполняет многочисленные функции, необходимые для создания группы, развития социальной системы, в которой могут действовать многие лечебные факторы, а также для активации и прояснения здесь-и-сейчас. Постепенно терапевт начинает взаимодействовать с каждым из членов группы; со временем он переходит к более личным отношениям с ними, и пациентам становится все труднее поддерживать прежде сформированные стереотипы восприятия терапевта. Этот процесс, происходящий между терапевтом и каждым членом группы качественно не отличается от интерперсонального влияния, которое возникает как результат взаимоотношений между каждым членом группы с другими участниками. В конце концов, терапевт не монополизирует власть, доминирование, проницательность или отчужденность, и многие участники прорабатывают свои конфликты в этих сферах не с терапевтом (или не только с терапевтом), а с другими участниками, обладающими этими атрибутами. Эти изменения в степени открытости терапевта, вне всякого сомнения, ограничены групповой терапией; однажды кто-то сказал, что, если аналитик рассказывает пациенту анекдот, можно с уверенностью сказать, что аналитик приближает свой конец. Как бы то ни было, этап, уровень, характер прозрачности терапевта и отношения между этой его деятельностью и другими задачами в группе проблематичны и заслуживают тщательного рассмотрения. Характер и уровень прозрачности терапевта рассматриваются в различных школах групповой терапии по-разному, и степень расхождения в этом вопросе сильнее, чем в отношении других интересующих нас сейчас характеристик.

ПСИХОТЕРАПЕВТ И ПРОЗРАЧНОСТЬ

Главные «устойчивые» психотерапевтические инновации появляются и исчезают со сбивающей с толку быстротой; только по-настоящему смелый обозреватель может отважиться отличить тенденции мимолетные от потенциально важных на пестрой, неортодоксальной американской психотерапевтической сцене. Тем не менее в широком спектре установок кажется  становится заметной волна изменения базовой самопрезентации терапевта. Рассмотрим следующую историю.

Персонал и шестьдесят острых и хронических больных, пациентов государственного госпиталя, встретились на общем собрании, на котором обсуждались проблемы как отдельных пациентов, так и объединения в целом. Вслед за этим администрация, профессиональный персонал (психиатры, психологи, медсестры, социальные работники) и вспомогательный персонал (профессиональные и восстановительные терапевты и т. д.) встретились на час, чтобы обсудить свои профессиональные отношения. Прозвучали и личные жалобы, например, связанные с тем, что авторитарность отдельной медсестры или доктора подрывает авторитет других сотрудников в глазах пациентов, или например, что члены персонала озабочен тем, чтобы понравиться пациентам, привлечь их внимание, что они соперничают в этом с другими членами персонала. Они имели возможность дополнительно обсудить коллективные чувства фрустрации, озадаченности или обескураженности в отношении конкретного пациента, состояния пациентов или же ситуацию в целом. Такие встречи персонала уже не редкость; специальный персонал, включающий подготовленных психотерапевтов, с тех пор как были опубликованы работы Максвела Джонса (9), Стентона и Шварца (10), признал необходимость проработки внутренних трений. Необычным было только присутствие шестидесяти пациентов, рассаженных вокруг, слушающих обсуждение, происходящее в группе персонала, и наблюдающих за ней.

Терапевты, ведущие группы, за которыми производилось наблюдение через одностороннее зеркало, в конце встречи менялись ролями с пациентами. Последним позволялось наблюдать за тем, как терапевт и студенты обсуждали или «проговаривали» встречу.

В университетском тренинговом центре была разработана техника, в которой четыре стационарных психиатрических больных регулярно встречались с опытным клиницистом, который проводил беседы перед односторонним зеркалом. Пациенты обычно приглашались понаблюдать за проводившимся после этого обсуждением.

Сходным образом в течение многих лет я использовал в качестве обучающего средства технику множественного терапевтического влияния (11), в котором один пациент проходил курс лечения с несколькими терапевтами одновременно (обычно участвовали четыре пациента и двое опытных клиницистов). Одним из самых важных базовых правил здесь является то, что не нужно проводить никакой работы после встречи; все, что говорится, должно быть сказано в присутствии пациента, включая споры, связанные с постановкой диагноза, с собственно планом терапии, равно как и взаимную критику терапевтов.

Групповой терапевт начал встречу, спросив пациента, испытавшего на предыдущей встрече сильное потрясение, как он себя чувствует сегодня и было ли терапевтическое занятие полезным для него. Затем его ко-терапевт сказал ведущему: «Том, я думаю, что ты сейчас делаешь то, что я делал пару недель назад, — побуждал пациента, чтобы он рассказал мне о том, как эффективна моя терапия. По-видимому, мы оба постоянно стремимся добиться утешения. Я думаю, что на нас с тобой влияет общее смущение группы. Мне интересно, чувствуют ли члены группы давление в связи с тем, что они должны улучшать свое состояние, чтобы вдохновлять нас».

В нескольких группах амбулаторного лечения терапевты писали подробные тезисы (см. главу 13) после каждой встречи и рассылали их пациентам перед следующей встречей. Тезисы содержали информацию о задачах встречи, комментарий процесса, мнение о вкладе, сделанном каждым членом группы в занятие, но, кроме этого, там содержалось многое из самораскрытия терапевта — его мысли о том, что должно произойти с каждым участником во время групповой встречи; соответствующее занятию изложение теории групповой терапии; точный план того, что он собирается делать на встрече; описание ощущения собственной озадаченности или непонимания, которое он испытывает в отношении некоторых событий, происходящих в группе; его личные чувства, как те, о которых он говорил, так и те, о которых он не говорил во время занятия. Эти тезисы практически не отличались от тех, которые терапевт до этого писал исключительно для себя самого.

Не вдаваясь в обсуждение сильных и слабых сторон продемонстрированных в этих примерах подходов, можно сказать, что нет никаких свидетельств тому, что терапевтическое отношение или ситуация пострадали. Пациенты в учебных и в терапевтических группах, вместо того, чтобы потерять веру во всех слишком человечных терапевтов, обрели веру в процесс, в который были вовлечены сами личности терапевтов. Пациенты, наблюдавшие за дискуссиями терапевтов, узнали, что, хотя «не существует ни одного истинного пути», терапевты все равно стараются найти способы помощи своим пациентам.

В каждой из этих историй терапевты изменили своей традиционной роли и разделили собственную неуверенность со своими пациентами. Постепенно терапевт лишался священного сана, терапевтический процесс демистифицировался. Последнее десятилетие засвидетельствовало конец концепции психотерапии как исключительно психиатрической сферы. Некоторое время назад терапия в самом деле была частным и закрытым делом. Психологи находились под надзором, чтобы вместо ведения «консультаций» они не пытались практиковать «терапию»; социальные работники имели право делать «бумажную работу», но не лечить. Эра терапии зачаточного состояния, когда считалось, что пациенты такие хрупкие, а тайны техники такие глубокие, что только индивид с дипломом высшего образования может посметь их применить, прошла навсегда. Взамен этого оказалось, что в последние несколько лет разрабатываются различные программы обучения непрофессионалов (многие из этих программ финансируются Национальным институтом психического здоровья), которые смогут выполнять психотерапевтическую работу. Например, Райох (12) при Вашингтонской школе психиатрии организовал курсы подготовки домохозяек как для индивидуальной, так и для групповой терапии. Специалистов по применению психиатрических техник готовят на интенсивных курсах, финансируемых Национальным институтом психического здоровья, по окончании которых выпускники становятся групповыми терапевтами в психиатрических больницах (13). Хорошо адаптированные студенты колледжей успешно использовались в качестве психотерапевтов для страдающих психическими расстройствами подростков как в Стэнфордском университете (14), так и в Беркли (15). Бывшие наркоманы, прошедшие лишь короткую подготовку, широко используются как терапевты в группах страдающих наркотической зависимостью.

Недавний подспудно надвигающийся интерес к группам без лидеров, или пациентским группам, является следующим моментом, на котором мы остановимся. За последние несколько лет многие публикации были посвящены описанию рациональной основы этих самонаправляемых интерактивных групп (16, 17, 18, 19) (не смешивать с непрофессиональными группами, такими, как общество Анонимных Алкоголиков или Общество Реабилитации, которые носят преимущественно подавляющий и вдохновляющий характер). Наиболее полное и систематическое изложение подхода к возглавляемым пациентами группам было сделано Берзоном (18, 19), который в течение нескольких лет пытался внедрить в группу программу осуществления лидерских функций, ри помощи записанного на магнитофонной кассете учебника, содержащего инструкции для каждого занятия. (Эта работа представляет интерес и имеет значение, поэтому я в деталях разберу ее в главе 13). Хотя у нас есть немного достоверной информации о процессах, происходящих в безлидерских женских группах, мы можем смело сказать, что они распространились повсеместно, имеют существенное влияние на большинство женщин и, возможно, в будущем получат широкое распрстранение.

Подобная переоценка роли терапевта возникла не сейчас. Среди самых ранних динамических терапевтов уже были те, кто работал в этом направлении. Ференци, например, из-за своей неудовлетворенности терапевтическими результатами психоанализа постоянно сомневался в оправданности отчужденной и, по определению, роли всезнайки классического психоаналитика. В течение последних нескольких лет он открыто признал, что неспособен помочь пациенту, и, отвечая на критику, почувствовал себя достаточно свободным, чтобы сказать: «Я думаю, что вы, наверно, затронули сферу, в которой я не чувствую себя свободно. Возможно, вы сможете помочь мне понять, что во мне не так» (20). Фулкс (21) тридцать лет назад утверждал, что зрелый групповой терапевт всегда сдержан, он может искренне сказать своей группе: «Итак, мы вместе с вами находимся перед лицом реальности и базовых проблем человеческого существования. Я один из вас, не больше, но и не меньше».

Все эти подходы подтверждают, что терапия является рациональным, объяснимым процессом. В них признается гуманистический взгляд на терапию, при котором пациент рассматривается как полноправный сотрудник в терапевтическом предприятии. Нет необходимости окружать терапевта и терапевтические процедуры завесой таинственности; кроме тех улучшений, которые приносят ожидания магической помощи, здесь терять нечего, но можно многое получить, если демистифицировать процесс терапии. Терапия, основанная на действительном союзе между терапевтом и просвещенным пациентом, свидетельствует о больших способностях пациента, а также о возросшей возможности опираться на свое самосознание более, чем на легкий, но очень ненадежный комфорт самообмана.

Наибольшая прозрачность терапевта — это отчасти его противодействие старому авторитарному медицинскому целителю, который в течение многих столетий вступал в сговор с желанием страдающего человека получать помощь от высших сил. Целители вовсю использовали и культивировали эту потребность в качестве мощного средства для лечения. Бесчисленными способами они возбуждали и поддерживали веру в свое всеведение: рецепты на латыни, специализированный язык, секретные школы с длительным и строгим обучением, импозантные представители и пирамиды дипломов — все это создавало целителю имидж сильной, тайной и вездесущей фигуры.

Освобождая себя от доставшейся ему по наследству роли, современный терапевт готов порой пожертвовать эффективностью, принеся ее на алтарь самораскрытия. Как бы то ни было, опасности, связанные с прозрачностью терапевта (которые мы вкратце рассмотрим), не отвратят нас от исследования и разумного использования самораскрытия терапевта.

Прозрачность терапевта и ее воздействие на терапевтическую группу

Первоначальное устранение препятствий, стоящих на пути прозрачности терапевта, касается, как мы уже обсуждали, традиционной аналитической веры в то, что высшим лечебным фактором является разрешение проблемы переноса между пациентом и терапевтом. С этой точки зрения, терапевту необходимо в той или иной мере оставаться безликим или непрозрачным, чтобы создать условия для развития нереалистических чувств в его отношении. Однако моя позиция заключается в том, что другие лечебные факторы, по крайней мере, не менее значимы и что терапевт, который разумно использует собственную личность, увеличивает терапевтическую эффективность группы, побуждая ее развивать эти факторы. Он выигрывает существенную ролевую гибкость и маневренность, он может, не задумываясь о том, какие роли для него не подходят, напрямую достичь групповой поддержки, заняться формированием групповых норм, перейти к активации здесь-и-сейчас и к объяснению процесса. Через децентрализацию своей позиции в группе терапевт ускоряет развитие групповой автономии и сплоченности.

Одним из возражений против самораскрытия терапевта, которое я считаю беспочвенным, является страх эскалации, опасение, что после того, как терапевт что-то раскроет, группа будет жадно требовать еще и еще. Вспомните, что в группе существуют мощные силы, которые препятствуют этой тенденции. Члены группы чрезвычайно любознательны в отношении терапевта, но в то же время они хотят, чтобы он оставался неизведанным и властным. Моя собственная клиническая работа временами осложнялась тем, что мне приходилось вести лаборатории человеческого развития (интенсивные Т-группы). «Феномен возвращения» (описанный в главе 14) часто приводит к резким, но кратковременным изменениям моей роли как лидера; кроме этого, я нахожу, что мои терапевтические группы никогда не смущались и никогда впоследствии не требовали моего раскрытия.

В качестве клинической иллюстрации этого момента рассмотрим занятие групповой терапии, которое я провел сразу после возвращения из недельной стационарной лаборатории человеческих отношений.

Четверо участников, Дон, Чарлз, Дженис и Марта, присутствовали на двадцать девятой встрече группы. Один член группы и ко-терапевт отсутствовали; другой ее член, Питер, на предыдущем занятии покинул группу. Первой темой обсуждения была реакция группы на уход Питера. Группа обсуждала это событие очень возбужденно, явно дистанцируясь при этом от Питера, и я прокомментировал, что мне кажется, мы никогда честно не обсуждали своих чувств к Питеру, когда он присутствовал на занятиях, и что мы избегаем этого даже сейчас, после его ухода. Среди ответивших мне была Марта, которая сказала, что рада его уходу, что она чувствовала, что никогда не сможет понять его, да и вряд ли он был достоин таких попыток. Затем она обратила внимание на невысокий уровень его образования, сообщила, что даже удивилась тому, что его включили в группу, — едва скрытый выпад в сторону терапевтов. Я почувствовал, что категоричность Марты и то, что она немедленно отвергала других, никогда открыто не обсуждались в группе, и я подумал, что мог бы помочь Марте и группе выступить против данной позиции, попросив ее обойти группу и описать те аспекты каждой личности, которые она считает неприемлемыми для себя. Это оказалось для нее очень сложным, и она, вообще говоря, попыталась уйти от задачи, перефразировав свои возражения в прошедшем времени, то есть она сказала: «Мне когда-то не понравились некоторые его черты, но сейчас это не так». Когда она обошла всех пациентов, я отметил, что она забыла про меня; в самом деле, она никогда не выражала своих чувств ко мне, за исключением предпринимаемых ею скрытых атак. Она начала сравнивать меня с моим ко-терапевтом, и сравнение это было не в мою пользу, поскольку я, с ее точки зрения, был слишком уклончив и неэффективен; вслед за этим она стала быстро опровергать сделанные ею замечания, сказав, что «в тихом омуте черти водятся», и напомнив множество примеров моей чувствительности в ее отношению.

Другие участники неожиданно заявили, что они бы хотели выполнить то же задание, что и она, и сделали его; в процессе выполнения ими данной задачи, вскрылись многие групповые секреты, имевшие длинную историю, такие, как женственность Дона, неряшливость и асексуальность Дженис, слабая эмпатия Чарлза к женщинам в группе. Марту сравнили с «мячом для гольфа, покрытым эмалью». Я подвергся критике со стороны Дона за свое таинственное поведение и недостаточный интерес к нему. Затем группа попросила меня также обойти всех участников с той же целью; будучи посвежевшим после семидневной Т-группы и не испытывая восхищения от герцога Плайа Торо, который завел свою армию в западню, я согласился. Я сказал Марте, что ее быстрота, с которой она осуждала и выносила приговор остальным, не способствовала моему желанию раскрыться ради нее: я не хотел, чтобы меня тоже осудили и нашли недостатки. Я согласился с метафорой мяча для гольфа и добавил, что ее склонность осуждать не давала мне возможности приблизиться к ней, помочь в качестве технического эксперта. Я сказал Дону, что постоянно чувствовал на себе его пристальный взгляд; что знал, как он отчаянно хотел чего-то от меня, что сила его желания и отсутствие у меня возможности удовлетворить ее часто заставляли меня чувствовать сильный дискомфорт. Я сказал Дженис, что не заметил в ней дух оппозиции; она производила впечатление принимающей и возвышающей все, что я говорил настолько некритично, что мне было сложно порой относиться к ней как к независимому взрослому. Встреча продолжилась на уровне интенсивной вовлеченности, и после ее окончания наблюдатели выразили свое авторитетное мнение о моем поведении. Они почувствовали, что я безвозвратно оставил свою лидерскую роль и стал членом группы, что группа теперь никогда не будет той же самой и что я подставил своего ко-терапевта, который вернется на следующей неделе и попадет в затруднительное положение.

На самом деле ни одно из этих предсказаний не сбылось. На следующих занятиях группа углубилась в работу; потребовалась несколько недель, чтобы осознать материал, полученный на той единственной встрече. Вдобавок члены группы, взявшие на вооружение модель терапевта, стали относиться друг к другу гораздо более открыто, чем раньше, и не требовали от терапевта еще большего самораскрытия.

Существует много разных типов прозрачности терапевта, зависящих от его личного стиля и его конкретных целей в группе на данное время. Пытается ли он облегчить разрешение переноса? Является ли его эталонность попыткой установить терапевтические нормы? Пытается ли он помочь интерперсональному влиянию пациентов, прорабатывая установленные между ними и им самим взаимоотношения? Пытается ли он поддержать и продемонстрировать свое приятие членов группы, фактически говоря им: «Я ценю и уважаю вас и демонстрирую это, жертвуя собой?»

На встрече, на которой все три члена группы женского пола обсуждали то, что они своей сексуальностью привлекли к себе внимание одного из групповых терапевтов, произошел случай самораскрытия терапевта, ставший чрезвычайно полезным для группы. В данной ситуации была проделана большая работа по разным аспектам переноса женщин, сделавших все, чтобы стать привлекательными для мужчины, который был, очевидно, недостижим для них, старше возрастом, положением и т. д. Терапевт затем отметил, что у этого инцидента есть еще другая сторона. Никто из женщин не выражал аналогичных чувств в отношении другого терапевта (тоже мужчине), более того, другие пациентки, занимавшиеся в группе раньше, испытывали похожие чувства. Он не мог отрицать, что ему нравилось слышать комплименты в свой адрес. Терапевт попросил их помочь ему обнаружить свои слепые пятна, то есть понять, что он сделал такого неизвестного ему самому, чтобы спровоцировать это? Его просьба породила длительную и плодотворную дискуссию о важных чувствах, которые испытывали члены группы в отношении обоих терапевтов. Многие согласились с тем, что эти двое сильно различались между собой: один, который был объектом женской аффектации, был более самодовольным, гораздо больше заботился о своей внешности и одежде, его суждения всегда были точны и конкретны, что создало ему привлекательную ауру вежливой безупречности. Другой терапевт был более небрежен в своем внешнем виде и поведении: он говорил гораздо чаще, когда не был уверен в том, что именно он хотел сказать, он больше рисковал, хотел ошибаться и, делая все это, был более помогающим, чем другой терапевт. Обратная связь провозгласила правоту терапевта, который задал вопрос; он уже слышал подобное и раньше, о чем информировал группу. Он думал над сделанными группой комментариями в течение недели и на следующей встрече поблагодарил группу и сказал им, что они помогли ему.

Терапевт может облегчить работу группы, реагируя на видение пациентов самого себя, просто сообщая о том, что реплики пациентов заставляют его переживать, или он может сообщить, совпадают ли сообщения пациентов с тем, что есть на самом деле, и отзывается ли на услышанное его внутренний опыт: «Время от времени во мне возникает раздражение на вас, но я никогда не стремился сдерживать ваш рост, или воспринимать вашу работу в черном цвете, или замедлять вашу терапию, чтобы заработать на вас больше денег. Мое раздражение к вам не относится». Или: «Я чувствую сильный дискомфорт, когда вы смотрите на меня с почтительным уважением, — я всегда чувствую, что вы ставите себя в слишком низкое положение и смотрите на меня снизу вверх». Или: «Я никогда раньше не слышал, чтобы вы так недвусмысленно бросали мне вызов. Если хоть что-то задевает меня, это всегда придает мне силы». Или: «Я чувствую себя с вами ограниченным и очень зажатым, потому что вы дали мне власть над собой. Я чувствую, что должен перепроверять каждое свое слово, потому что вы придаете слишком большое значение моим утверждениям».

Заметьте, что все эти терапевтические самораскрытия составляют часть здесь-и-сейчас группы. В каждом самораскрытии терапевта присутствует что-то из его внутреннего мира, что он пережил в группе. Большинство терапевтов предпочитают не раскрывать аспекты своей личной жизни в группе, но некоторые делают это, подавая пациентам личный пример. Например, Бергер утверждает: «Есть случаи, когда терапевту очень полезно поделиться некоторыми прошлыми или текущими жизненными проблемами и позволить себе стать моделью для идентификации, со своей способностью решать подобные проблемы конструктивно» (22).

Многие терапевты уклоняются от самораскрытия по неизвестным для себя причинам. Наверно, терапевты слишком часто через свои рационализации маскируют под профессиональными одеждами собственные наклонности. Я не сомневаюсь, что личные качества терапевта оказывают влияние как на его профессиональный стиль, так и на выбор им идеологической школы.

Инцидент, рассматриваемый на семинаре терапевтической группы, надлежащим образом проиллюстрирует некоторые из поставленных вопросов. Опытный, квалифицированный групповой терапевт встал перед следующей дилеммой. Через несколько месяцев после завершения курса терапии пациент пригласил его на обед к себе домой. Он хотел познакомить терапевта со своей новой женой; он много рассказывал о ней, пока занимался в группе, и женился на ней почти сразу после окончания занятий. Терапевт чувствовал, что для этого пациента курс терапии оказался очень успешным: он беспрерывно и много работал и разрешил многие важные проблемы (включая искажения, вызванные переносом); действительно, терапевт не мог припомнить кого-то, чьи результаты были бы лучше, чем у него. Более того, ему нравился пациент, он был бы рад повидать его, ему было любопытно посмотреть на его жену.

Тем не менее он отклонил приглашение. Он посчитал, что это было бы неверно и недальновидно с профессиональной точки зрения, кроме этого, были еще трудности, более очевидные, чем эти. Во время дискуссии на семинаре возникло несколько тем. Может быть, это не подорвало бы терапевтических взаимоотношений? А если пациенту вновь понадобился терапевт? Не должен ли терапевт находиться на профессиональной орбите неподалеку от пациента, чтобы быть доступным для его прямого обращения? (При том, что пациент успешно закончил курс терапии, и нет причин ожидать, что потребуется новое лечение.) Не вызовет ли это при некоторых заболеваниях ретроспективное уничтожение результатов терапевтической работы? Не будет ли вредным для пациента увидеть терапевта в ином свете? (При том, что пациент проработал и разрешил для себя вопросы переноса, и суггестивный метод в его отношении не применялся — не было ни «трансферентного», ни «искаженного лечения» во фрейдовском смысле.) Если терапевт продолжает видеться с пациентом, не означает ли это, что терапевт отрицает факт завершения занятий для пациента? (Часто это бывает именно так. Но этот пациент работал долго и успешно, чтобы завершить курс.) Не является ли это плохой практикой с точки зрения остальных членов группы? Разве выделение любимчиков не вносит раскол? (Довольно справедливо, однако, что данный пациент закончил курс терапии много месяцев назад, и с тех пор, как многие другие члены группы спустя несколько месяцев тоже закончили свой курс, группа уже прекратила свое существование.) Разве терапевт не мог распоряжаться своим свободным временем? Может быть, не стоит безмерно усложнять жизнь и терапию, смешивая социальную и профессио-нальную роли? (Скорее всего. Ведь пациент больше не пациент, а терапевт хотел пообедать с ним.)

По-видимому, каждая «профессиональная» причина поведения терапевта рационализируется. Истину помог раскрыть другой терапевт, близкий друг первого. Он сказал, что чувствовал бы сильный дискомфорт, если бы ему пришлось есть на глазах пациента или вести с ним светскую беседу, не производя привычного «введения» и «заключения». Истина была в том, что терапевт хотел защитить не пациента, а самого себя! Защитить себя от одиозного обвинения в человечности, в том, что он ест и вовсе не уверен в себе, — короче, в том, что он не Бог.

Многие терапевты отказываются раскрывать себя группе из-за страха неизвестности, незнания, куда это может его завести. Какую информацию могут потребовать у него пациенты? Я часто задавал этот вопрос пациентам, успешно закончившим курс лечения. Большинство выразили желание, чтобы терапевт был более открыт, чтобы он лично участвовал в делах группы. Никто не захотел в группе обсуждать его личную жизнь или личные проблемы. Терапевту, я думаю, не стоит бояться, что его разденут и попросят, дрожащего, предстать перед группой обнаженным.

Реальный страх лежит где-то в другом месте. Одной пациентке (той, что уподобила терапевта еврею, владеющему трущобами) приснилось: «Мы все /группа/сидели вокруг длинного стола, который возглавлял терапевт. В руке он держал листок бумаги, на котором было что-то написано. Я попыталась выхватить его, но терапевт был слишком далеко». Через несколько месяцев, когда она переживала кризис и поворотный пункт своей терапии, она вспомнила сон и добавила, что она знала все, что было написано на том листе, но не хотела говорить об этом перед группой. Это был его ответ на вопрос: «Ты меня любишь?» Я думаю, это тот вопрос, который действительно угрожает терапевту. Еще более угрожающе он звучит в своем групповом варианте: «Как сильно вы любите каждого из нас?» Эти вопросы угрожают самим рамкам психотерапевтического контракта. Они бросают вызов некоторым принципам, которые обе стороны согласились не проявлять. Они находятся в стороне от модели под названием «покупка дружбы». «Если вы действительно заботитесь о нас, будете ли вы видеть нас, если у нас не будет денег?» Они опасно близки к последнему, ужасному секрету психотерапевта, который заключается в том, что напряженная драма, разыгрывающаяся в групповой комнате, на самом деле играет очень малую роль в его жизни. Подобно тому, как Розенкранц и Гил-денстерн, ключевые фигуры одноименной драмы, мгновенно превра-шаются в призраков, так же и терапевт стремительно перемещается на сцену другой драмы.

Только однажды я в какой-то мере богохульно обнажил проблему перед группой. Терапевтическая группа стационарных психиатрических больных оставалась в течение нескольких месяцев без меня. Сам я в течение этого времени находился в состоянии прощания со множеством пациентов и несколькими группами, некоторые из которых эмоционально были мне более близки, чем амбулаторные группы. Завершающий этап работы оказался трудным, и члены группы отнесли многие трудности на счет того, что я оказался настолько вовлеченным в группу, что мне трудно было попрощаться с ней. Я признал это, но представил им факт, который они знали, но отказывались признавать, а именно, что я был намного более важен для них, чем они для меня. Они очень хорошо понимали эту несбалансированную псевдовзаимность терапевта с его пациентами, но не могли применить ее к себе самим. В комнате стало трудно дышать, как только эта истина, это опровержение избранности, эта внутренняя жестокость психотерапии вернулись к ним.

Означает ли все вышесказанное, что в терапии нет места тайне? Что наиболее помогающие терапевты — это те, которые наиболее последовательно и полно раскрывают себя? Давайте теперь рассмотрим границы прозрачности терапевта.

ЛОВУШКИ ПРОЗРАЧНОСТИ ТЕРАПЕВТА

Некоторое время назад я наблюдал группу, которую вели два неопытных групповых терапевта, увлекшиеся в то время идеями прозрачности лидера. Они сформировали амбулаторную группу и вели ее в непоколебимо открытом стиле, с первых же встреч открыто выражая собственные сомнения относительно групповой терапии, самих себя и раскрывая личную тревожность. Однако функция поддерживания группы осталась за бортом; большинство членов группы разбежалось в первые же шесть занятий.

Распространенные в последнее время «группы марафона» (см. главу 9), в которых встречи продолжаются от двадцати четырех до сорока восьми часов подряд, ставят самый сильный акцент на самораскрытии. Крайнее физическое утомление лишает способности сопротивляться и провоцирует на максимальное раскрытие как членов группы, так и терапевтов. Тайны тех, кто еще не раскрепостился, взламываются физически и психологически. Многие психотерапевты с энтузиазмом провозглашали об «обнажающей групповой терапии», и средства массовой информации (например, «Time Magazine» (23)) сообщали, что всю Южную Калифорнию охватили нудистские марафоны[37]. И в самом деле, на съезде Американской психиатрической ассоциации в аудиторию, в которой сидели тысяча семьсот человек, пыталась прорваться полуторатысячная толпа, для того чтобы посмотреть запись нудистской марафонской терапии. В таких группах использовались специальные методы (чуть ли не ректоскопия[38]), которые вели к предельному раскрытию члена группы (так, например, группа могла растянуть человека в позе «расправившего крылья орла», чтобы добиться максимального раскрытия гениталий).

Многие неподготовленные лидеры возглавили группы, взяв на вооружение в качестве центрального организующего принципа единственное кредо «Будь собой», вокруг которого формировалась вся техника и стратегия. То, что происходило, было не свободой, но тиранией. Парадокс в том, что узкая и ограниченная роль лидера может привести к крайней форме свободы и спонтанности, как и в случае традиционного лидера в образе «чистого экрана». Под современным лозунгом «все сойдет, если это истинно» (в любое время, вплоть до любой степени) лидер жертвует гибкостью своей роли. Рассмотрим вопрос времени. В первом примере неопытные, совершенно откровенные терапевты не поняли, что лидерское поведение, которое может быть подходящим для одной стадии терапии, может совершенно не подходить для других стадий. Если пациентам требуется исходная опора и структура, чтобы сохранить группу, эта терапевтическая задача должна быть выполнена. Это ситуации, о которых Маслоу (25) сказал так: «Хороший лидер должен держать свои чувства при себе, пусть даже они выжигают все его внутренности; он не должен пытаться получить облегчение, поделившись ими с учениками, которым он, будучи сомневающимся, не может сразу же помочь».

Лидер, который старается создать мистический эгалитаризм между участником и им самим, может в конечном счете не обеспечить функций лидерства вообще. Наивно и ошибочно думать, что ролевое поведение лидера является эффективным, если оно неизменно; по мере развития и созревания группы требуются все новые и новые формы руководства. Более того, «откровенным» комментарием увлеченного лидера может оказаться прагматически корректная реакция, а не огульное выражение, возможно, искаженного или ошибочного восприятия терапевта. В конце концов, как утверждает Парлофф (26): «Честный терапевт — это тот терапевт, который стремится обеспечить пациента тем, что тот способен ассимилировать, верифицировать и использовать»[39]. Несколько лет назад Ференци доказал необходимость адекватного подбора времени. Аналитик, говорил он, не должен проявлять свою неуверенность и нерешительность слишком рано. Прежде всего, пациент должен почувствовать достаточную уверенность в своих возможностях, прежде чем он будет поставлен перед лицом недостатков того, на кого опирался (20).

В некотором смысле может произойти так, что прозрачность лидера станет настолько заветной и настолько надуманной, что достигнет состояния независимости; тогда она рассматривается как конец, а не как средство достижения конца. В работах Моурера (16) и Столлера (28) предпринята попытка возвысить эту трансформацию. Авторы представляют самораскрытие как краеугольный камень слишком упрощенного подхода к психопатологии и терапии. Джурард, например, утверждает, что «люди становятся клиентами потому, что не раскрываются до некоторой оптимальной степени перед другими людьми в своем окружении» (29). В итоге психотерапия должна полностью перевернуть этот процесс до, того, что терапевт будет ведомым своим личным примером.

Итак, нам пытаются доказать, что терапевт, полностью самораскрываясь, устанавливает бесценную для пациентов поведенческую модель. Да кто сказал, что полное раскрытие возможно или желаемо в терапевтической группе или где-то еще? Напротив, личное и межличностное утаивание и обман представляются неотъемлемыми ингредиентами любого функционирующего социального порядка. О’Нил показал это в драматичной форме в пьесе «Разносчик льда грядет» («Iceman Cometh»). В этой пьесе группа изгоев живет, как она есть, в течение двадцати лет, в комнате позади бара. Это в высшей степени стабильная группа с многочисленными, хорошо разработанными групповыми нормами. Каждый человек поддерживает себя набором иллюзий (О’Нил называет их «мечтами из трубки»). Одна из наиболее глубоко разработанных групповых норм — ни один член группы не должен сомневаться в «мечтах из трубки» другого. Затем появляется Хики, разносчик льда, странствующий торговец, абсолютно просвещенный и просвещающий терапевт, лжепророк, который верит в то, что станет причиной исполнения желаний и прочного мира для каждого человека, заставив его отбросить иллюзии и неотрывно и честно глядеть на солнце своей жизни. Хирургия Хики искусна. Он заставляет Джимми Завтра (чьеу «мечтой из трубки» было забрать костюм из ломбарда, протрезветь и устроиться на работу «завтра») действовать сейчас. Он дает ему одежду и отсылает его, а затем и остальных из бара, посмотреть в лицо дня. Это производит ужасающий эффект на каждого из них и на группу в целом. Один совершает самоубийство, другие впадают в жестокую депрессию, «жизнь выходит из-под контроля», члены группы критикуют иллюзии других, групповые связи рушатся, и группа начинает распадаться. Неожиданно, в последнюю минуту судорожной активности, группа обзывает Хики психом, прогоняет его и постепенно восстанавливает свои старые нормы и сплоченность. Эти «мечты из трубки» или «обманы жизни», как называл их Ибсен, нередко важны для личной и социальной целостности. Их нельзя развенчивать и импульсивно отбрасывать в угоду честности.

Комментируя социальные проблемы США, Виктор Франкл однажды предложил уравновесить статую Свободы на восточном побережье статуей Ответственности на Западном побережье. В терапевтической группе свобода становится возможной и конструктивной только тогда, когда она сочетается с ответственностью. Никто из нас не свободен от импульсов и желаний, которые, будучи выраженными, могут оказаться разрушительными для других. Я бы сказал, что мы побуждаем пациентов и терапевтов говорить свободно, устранять всех внутренних цензоров, все фильтры, кроме одного, — фильтра ответственности.

Это не значит, что ни одно неприятное чувство не будет выражено; в реальности рост не может происходить в отсутствие конфликта. Однако это означает, что по значимости впереди стоит принцип ответственности — не свободы. Терапевт несет конкретный тип ответственности — ответственность перед своим пациентом и перед своей терапевтической задачей. Пациенты несут человеческую ответственность по отношению друг к другу, а по мере терапевтического прогресса, с уменьшением солипсизма, с увеличением эмпатии, они приходят к тому, что начинают нести ответственность за свои взаимодействия друг с другом.

Таким образом, главной задачей терапевта не является откровенность или аутентичность. В моменты, когда терапевт не знает, как себя вести, он может ненадолго вернуться назад и вспомнить свою главную задачу в группе. Самораскрытие терапевта представляет собой содействие группе, потому что оно задает модель для пациентов и потому что оно помогает некоторым пациентам проверить свои чувства к терапевту с помощью тестирования реальности. Терапевт может спросить себя: на какой стадии сейчас находится группа? Является ли она скрытной, осторожной группой, которой пойдет на пользу лидер, моделирующий свое самораскрытие? Или это группа, которая уже установила четкие нормы самораскрытия и нуждается в помощи другого рода? Терапевт должен, как мы сказали, решить, не помешает ли его поведение ему же самому выполнять функцию поддержания группы. Он должен знать, когда отступать на задний план. В отличие от индивидуального терапевта групповой терапевт не должен быть стержнем терапии. Отчасти, он является повивальной бабкой группы: он может ориентировать терапевтический процесс на движение и может, если он настаивает на централизме, сдерживать прогресс группы.

Чрезмерно ограниченное определение роли группового терапевта, основывается ли она на прозрачности или, как было показано выше, на других критериях, может привести к тому, что лидер упустит из виду индивидуальные потребности каждого пациента. То же самое относится кбезлидер-ским группам, или группам, в которых пытаются создать автоматизированного лидера. Вне зависимости от своей групповой ориентации лидер должен сохранять определенный индивидуальный фокус: не всем пациентам требуется одно и то же. Некоторым — возможно, они составляют большинство — необходимо снизить самоконтроль, им нужно научиться выражать свои аффекты — ярость, любовь, нежность, ненависть. Остальным требуется обратное, им нужно научиться контролировать свои импульсы, потому что их жизнь уже наполнена неустойчивостью и несдержанностью аффектов, сопровождающих действия.

И наконец, есть еще одно последствие более или менее неограниченной прозрачности терапевта: когнитивные аспекты терапии могут оказаться совершенно заброшенными. Как мы отметили ранее, катарсис сам по себе не является корректирующим опытом. Когнитивное познание или переструктурирование (которое по большей части обеспечивает терапевт), по-видимому, необходимо пациенту для того, чтобы он был в состоянии распространять собственный групповой опыт на свою внешнюю жизнь; без этого переноса мы сможем преуспеть только в создании лучших, добрейших участников групповой терапии. Без приобретения некоторых знаний об общих паттернах в его межличностных взаимоотношениях пациенту придется каждый раз заново изобретать колесо в последующих межперсональных трансакциях.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Breuer, Freud. Studies in Hysteria.

2. Freud S. Five Lectures on Psychoanalysis. Standard Edition. London: Hogarth, 1955. Vol. 2.

4. Rycroft C. A Critical Dictionary of Psychoanalysis. New York: Basic Books, 1968.

5. Sandier J., Dave G., Holder A. Basic Psychoanalytic Concepts: Ш Transference // Brit. J. Psychiatry. 1970. 116. P. 667–672.

6. Freud S. Op. cit. Group Analysis. No. 2.

7. Tolstoy L. (1865—69) War and Peace. New York: The Modern Library, Random House, Inc. P. 231.

8. Tolstoy L. Op. cit. P. 245.

9. Jones M. The Therapeutic Community. New York: Basic Books, 1953.

10. Stanton A. H., Schwartz M. S. The Mental Hospital. New York: Basic Books, 1954.

11. Yalom I.D., Handion J.H. The Use of Multiple Therapists in the Teaching of Psychiatric Residents // i. Nerv. Ment. Dis. 1966. 141. P. 684–692.

12. Rioch M. J., Elkes E., Flint A. A., Usdansky B. S., Newman R. G., Silber E. National Institute of Mental Health Pilot Study in Training Mental Health Counselors 11 Am. J. Orthopsychiat. 1963. 33. P. 678–689.

13. Ebersole G. O., Leiderman P. H., Yalom I. D. Training and Non-Professional Group Therapist: A Controlled Study //]. Nerv. Ment. Dis., in press.

14. Hilgard J. R., Moore U. S. Affliative Therapy in the Treatment of Withdrawn Young Adolescents // J. Acad. Child Psychiat., in press.

15. Goodman G. Companionship as Therapy: The Use of Non-Professional Talent // №w Directions in Client-Centered Psychotherapy / Eds. J. T. Hart, T. M. Tomlinson. Boston: Houghton-Mifflin, 1968.

16. MowrerO. H. The New Croup Therapy. Princeton: D. Van Nostrand, 1964.

17. Harrow M. et al. Influence of the Psychotherapist on the Emotional Climate in Group Therapy 11 Human Relations. 1967. 20. P. 49–64.

18. Berzon B., Solomon L. N. The Self-Directed Therapeutic Group; Three Studies// J. Counsel. Psychol. 1966. 13. P. 4.

19. Berzon B. Self-Directed Small Group Programs: A New Resource in Rehabilitation 11 Final Narrative Report, Vocational Rehabilitation Administration Project RD 1748, January 1968. La Jolla, California: Western Behavioral Science Institute. P. 1—107.

20. Green M. (ed.) Interpersonal Analysis: The Selected Papers of Clara M. Thompson. New York: Basic Books, 1964.

21. Foulkes S. H. A Memorandum on Group Therapy //British Military Memorandum, ADM., July 1945.

22. Berger M. M. The Function of the Leader in Developing and Maintaining a Working Therapeutic Group. Unpublished mimeograph, 1967.

23. Times, February 23, 1968. P. 42.

24. Bellow S. Seize the Day. New York: Viking Press, 1956.

25. Maslow A. H. Notes on Unstructured Groups at Lake Arrowhead. Unpublished mimeograph, 1962.

26. Parloff M. Discussion of Accelerated Interaction: A Time-Limited Approach Based on the Brief Intensive Group // Int. J. Croup Psychother. 1968. 28. P. 239–244.

27. Hesse H. Magister Ludi. New York: Frederick Unger, 1949. P. 438–467.

28. Stoller F. Accelerated Interaction: A Time-Limited Approach Based on the Brief Intensive Group // Int. J. Croup Psychother. 1968. 28. P. 220–235.

29. Jourard S. The Transparent Self. Princeton: D. Van Nostrand, 1964. P. 21.

7. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Судьба пациентов групповой терапии и терапевтической группы по большей мере может определиться еще перед первой групповой встречей. Несмотря на использование критерия тщательного отбора, большинство пациентов, записавшихся в групповую терапию, могут покинуть терапию в унынии, не получив никакой пользы. Исследование малых групп, которое будет описано в восьмой главе, покажет, что первичная композиция группы оказывает сильное влияние на конечный результат целой группы.

В этой главе я буду рассматривать клинический консенсус и исследовать данные, касающиеся отбора пациентов групповой терапии. Как может терапевт определить, пригоден ли данный пациент для групповой терапии? В следующей главе мы рассмотрим задачу составления групповой композиции. Если принимается решение, что пациент может быть кандидатом в групповую терапию, к какой конкретной группе его определить? Некоторые из исследований, изложенных в главах седьмой и восьмой, не имеют непосредственного клинического значения; они так же не являются точными. И все же, я обращаюсь к исследованию, потому что отбор и композиция — это сферы, которые благодаря им могут существенно обогатиться, кроме того многие исследовательские методы, используемые в лабораторных работах и работах Т-групп, явно применимы и к изучению терапевтических групп.

Первое, на что следует обратить внимание при определении наиболее подходящей группы для пациента — это тип доступной групповой терапии. Отборочные критерии могут варьироваться в широких пределах, в зависимости от структуры, процедуры и целей терапевтической группы. В наиболее закрытых учреждениях, в которых малые группы являются важными лечебными подразделениями, все пациенты записываются (часто случайно) в малые группы. Пациенты с серьезными нарушениями обычно туда не допускаются до тех пор, пока их поведение не изменится с той точки зрения, что оно не более не является угрожающим групповой целостности. Для терапевтических групп со специальными целями, отбор пациентов не вызывает особых затруднений; критерием допуска здесь может быть просто существующие симптомы, подлежащие терапии, например, полнота, алкоголизм, или наркотическая зависимость.

Для терапевтов, имеющих дело с интенсивными, динамичными, амбулаторными терапевтическими группами, этот вопрос несколько усложняется и для них критерии отбора будут менее очевидными. Некоторые сложности возникают даже при простом ознакомлении с отборочными критериями, приведенных в клинической литературе. Во-первых, отметим, что расхождение описывающей терминологии настолько велико, что создается впечатление, будто прийти к какому-нибудь консенсусу довольно сложно. К нежелательным кандидатам относятся: шизоиды, люди с хаотичным и сформированным эго, страдающие эмоциональными расстройствами, депрессией, монополисты, настоящие истерики и психопаты. Это сборная солянка из симптомов, характеристик, относящейся к поведению и бытовой терминологии свидетельствует о необходимости системы классификации, которая сможет передать адекватную, предсказуемую информацию об интерперсональном поведении.

Во-вторых, нам будут мешать противоречивая информация, которая изобилует в клинической литературе. Существует совсем немного состояний, называемых противопоказанными для групповой терапии, для которых нельзя отыскать опровергающего мнения или анекдотичной оценки. Гомосексуальность, или психосоматические состояния, например, неприемлемые для некоторых опытных групповых терапевтов, с успехом лечатся в групповой терапии другими терапевтами. Такие противоречия не удивительны, поскольку отражают многообразие в подготовке, профессиональном мировоззрении и теоретической ориентации терапевтов; все эти факторы будут, конечно, приводить к большой вариативности в диагностике и терапевтическом стиле. В условиях наличия противоположных клинических трактовок и недостатке адекватных, проверенных исследований, неопытным групповым терапевтам, особенно относящимся в профессиональном плане к агностикам, будет не хватать четких критериев для отбора пациентов.

И наконец, отмечается, что за небольшим исключением при отборе следует делать акцент на тех критериях, которые исключают непригодных пациентов из групповой терапии. Легче идентифицировать характеристики тех, кто не сможет стать пациентами терапевтической группы, чем установить ясные показатели для тех, кому такое лечение показано.

ИСКЛЮЧАЮЩИЕ КРИТЕРИИ

Клинический консенсус

Клиницисты пришли к единому мнению о том, что пациенты являются плохими кандидатами на участие в амбулаторных группах интенсивной терапии, если у них обнаруживаются: мозговые травмы (1,2), паранойя (3), выраженный нарциссизм (4), ипохондрия (5), суицидальные попытки (5, 4). наркотическая и алкогольная зависимости 1, 2), острые психозы (5, 6, 7) или социопатия (8, 9).

Эти пациенты в групповой терапии обречены на неудачу из-за невозможности их участия в решении главной задачи группы; они вскоре выстраивают интерперсональную роль, которая вредна как для них самих, так и для группы. Возьмем социопатичного пациента, участие которого в амбулаторной интерактивной группе, является в высшей степени рискованным. Такие пациенты по определению в группе становятся деструктивными. Хотя в начале терапии они могут стать активными и важными участниками, в конце концов, они демонстрируют свою базовую неспособность строить социальные отношения часто с драматичными и деструктивными последствиями. Вот клинический пример.

Мистер Глеб, тридцатипятилетний в высшей степени сообразительный пациент с историей алкогольной зависимости, которому были свойственны чрезвычайная непостоянность и утрата межличностных связей, был введен вместе с двумя другими пациентами в действующую группу, которая перед этим сократилась до трех человек, так как несколько ее участников завершили свой курс лечения. Ко-терапевты понимали, что его присутствие на занятиях рискованно, но поскольку группа была обучающей и находилась под наблюдением, им было важно восстановить ее размер; он же был одним из нескольких потенциально подходящих пациентов. Вдобавок, они были несколько заинтригованы его намерением изменить свой стиль жизни. Классический социопат бесконечно добивается поворотного пункта в своей жизни. Мистер Глеб к третьей встрече стал явным социально-эмоциональным лидером группы — казалось, он был способен чувствовать острее и страдать глубже остальных членов группы. Он представил группе, так же как представлял терапевту, большей частью выдуманный отчет о своей истории и текущей жизненной ситуации. К четвертой встрече, как терапевты узнали позже, он соблазнил одну из участниц группы и к пятой возглавил дискуссию на тему неудовлетворенности группы краткосрочностью встреч. Он предложил группе, с разрешения терапевта или без него встречаться чаще, возможно, в доме у кого-то из членов группы и без терапевта. К шестой встрече он, безо всякого предупреждения, исчез. Терапевты узнали потом, что он неожиданно решил предпринять велосипедное путешествие на две тысячи миль, надеясь продать записи путешествия в журнал.

Этот достаточно яркий пример демонстрирует причины, по которым включение социопатичного индивида в гетерогенную амбулаторную группу вредоносно: его социальное «лицо» обманчиво; он часто растрачивает необычайно много энергии группы, так много, что его уход оставляет группу истощенной, озадаченной и обескураженной; он редко ассимилирует терапевтические нормы и вместо этого часто эксплуатирует других членов группы и группу в целом для получения немедленного удовлетворения. Это не означает, что терапевтические группы противопоказана этим пациентам. На самом деле специализированная форма групповой терапии (10) с более гомогенным составом и разумным использованием сильной группы с постоянным давлением может быть верным выбором лечения. Этот принцип также применим к другим сложным случаям, перечисленным выше. Таким образом применительно к людям, страдающих тяжелыми нарушениями психического здоровья, гораздо правильнее было бы говорить о пользе терапевтических групп специфического типа. Например, специализированные группы показали себя достаточно эффективными для умственно отсталых пациентов (11), хронических пациентов восстановительного периода, и пациентов с алкогольной (13) и наркотической зависимостью.

Систематические исследования причин неудач в групповой терапии

Почти все систематические исследования отбора в групповой терапии пытаются выработать исключающие критерии; они сосредоточены на неудачах в групповой терапии больше, чем на успехах. С точки зрения исследовательской методологии проще установить критерии неудач, чем критерии успеха.

Изучение одного очевидного критерия неудачи — досрочного ухода из терапии, имеет богатый источник информации, касающийся процесса отбора. Известно, что преждевременно покидающий группу пациент не получает пользы от своего кратковременного пребывания в ней. При исследовании тридцати пяти пациентов, покинувших группу в пределах двенадцати встреч, только трое сообщили о своих улучшениях (16), и даже эти три человека присудили себе лишь незначительные симптоматические улучшения. В каждом случае терапия прерывалась, потому что пациенты избегали группового давления, а не по причине естественного вывода об успешности терапии. Преждевременные уходы, вдобавок, оказывают неблагоприятное воздействие на оставшихся в группе, которые чувствуют себя подавленными и дезорганизованными. Рабочая фаза группы, требующая членской стабильности, может быть отложена на месяцы.

Преждевременные уходы из группы означают, таким образом, неудачу для пациента и вред для терапии оставшихся в группе. Это очень распространенный феномен. Согласно опубликованным сообщениям, отказавшиеся от терапии имеют следующие рейтинги: 57 % (три или меньшее количество встреч — университетская амбулаторная клиника) (1); 51 % (девять или меньшее количество встреч — амбулаторная клиника ветеранов-руководителей) (17); 35 % (двенадцать или меньшее количество встреч — университетская амбулаторная клиника) (16); 30 % (три или меньшее количество встреч — клиника и частные амбулаторные группы) (18); 25 % (двенадцать или меньшее количество встреч) (19); 35 % (двенадцать месяцев или меньше — долговременная аналитическая групповая терапия).

Исследование этих преждевременных уходов может помочь установить разумный исключающий критерий и в дальнейшем поможет сформулировать важную цель для процесса отбора. Усовершенствование отборочного процесса, основанное на анализе рейтингов преждевременных уходов, станет весомым достижением. Заметим, что хотя не все из преждевременных уходов связаны с неудачами в групповой терапии, по большому счету в итоге все они оказываются именно неудачами. (Мы можем, я думаю, отбросить, как неправдоподобную, вероятность того, что покинувшие группу на ранней стадии пациенты получили что-либо позитивное, которое проявило бы себя позже. Результаты недавних исследований участников групп встреч, показали, что лица, получившие в группе негативный опыт, будучи опрошенными шестью месяцами позднее, не стали «мешать все в кучу» и не имели отсроченной пользы от своего группового опыта. Если они покинули группу потрясенные или обескураженные они остались при своем негативном опыте.) Напомню, что изучение уходов из группы ничего не говорит нам о тех, кто продолжает заниматься в группе; продолжение групповых занятий является необходимым, но не достаточным фактором для успешной терапии. Как бы то ни было, такая исследовательская стратегия обходит стороной некоторые сложные проблемы методологии, особенно, решающую проблему определения и измерения успеха в психотерапии. Давайте сейчас рассмотрим некоторые причины, по которым пациенты досрочно отказываются от терапии и которое имеют отношение к процессу отбора.

Котков (22) сравнил двадцать восемь пациентов, продолжающих занятия в группе и двадцать восемь пациентов, отказавшихся заниматься (семь встреч или меньше) в амбулаторной Клинике руководителей-ветеранов на основе данных, собранных в ходе самого первого интервью. В некоторых отношениях «отказавшиеся» отличались от «продолживших». Первые в своем первом интервью были либо более «стихийно сдерживающимися» и более враждебными, либо, с другой стороны, более умиротворенными и нуждающимися в стимулировании. Они реже жаловались на напряженность и чаще демонстрировали соматизацию конфликтов, а не на «эмоциональную реактивность». Они жаловались на головные боли, постоянную бессонницу и демонстрировали моторную возбудимость. Часто они оказывались менее мотивированными в отношении лечения и менее психологически озабоченными.

В других исследованиях (23), проведенных также в амбулаторной Клинике руководителей-ветеранов, отказавшихся пациентов испытали при помощи проективного теста Роршаха. Они оказались менее способными переносить постоянно действующее давление, у них было меньше желания испытывать эмпатию и меньше возможностей достичь эмоционального раппорта[40]. Однако, дифференциальные возможности теста Роршаха в плане постановки задачи скромны, вряд ли они больше, чем возможности необработанных «простыней» с интервью. (Насколько мне известно, Роршах не произвел ни одного прогнозирующего исследования.) У отказавшихся пациентов 10 по вербальной шкале Векслера оказался низким, при том, что они выходцы из низкого социоэкономического класса[41].

Нэш и соавторы (1) изучали группу из сорока восьми пациентов в университетской амбулаторной клинике; пациенты были случайным образом записаны в индивидуальную терапию (N=18) или в одну из трех терапевтических групп (всего N=30). Семнадцать пациентов, отказавшихся продолжать занятия (три, или менее, встреч) существенно отличались от тринадцати продолживших занятия пациентов по нескольким признакам. Отказавшиеся пациенты были менее эффективными в социальном плане, чем пациенты, продолжившие занятия, а несколько социально неэффективных пациентов из числа продолживших занятия испытывали сильнейший дискомфорт по указанной причине; продолжившие пациенты имели историю переменной болезненности (что означает, что отказавшиеся пациенты с большей вероятностью воспринимали свои болезни как прогрессирующие и неотступные); отказавшиеся пациенты отвергали и часто прекращали терапию, если их отвержение сталкивалось с противодействием группы.

Далее в этих исследованиях утверждается, что во время первого интервью, пациенты предсказали свою судьбу будущих «отказников», показав следующие характеристики: частые отрицания; высокая соматизация; слабая мотивация; слабая психологическая память; низкий социоэкономический класс, низкая социальная эффективность и низкий коэффициент интеллекта. Гротьен исследовал собственные амбулаторные аналитические группы и заметил, что более чем за шестилетний период 43 пациента (35 %) отказались от занятий в пределах первых двенадцати месяцев терапии. Он понял, что в ретроспекции отказ от занятий приблизительно сорока процентов пациентов, был предсказуем, и что эти отказы попадают в три категории: 1) пациенты с диагнозами явных или угрожающих психотических обострений, равно как депрессивных, параноидных, или, как в одном случае, кататонических по характеру; 2) пациенты, которые использовали группу для преодоления кризиса, и ушли из группы, как только обострение миновало; 3) тяжелые шизоидные, сенситивные, замкнутые индивиды, которым нужна была более тщательная, интенсивная подготовка для групповой терапии.

Я рассмотрю одно завершенное исследование (16) более подробно, поскольку оно имеет непосредственное отношение к процессу отбора. Я изучал первые шесть месяцев жизнь девяти терапевтических групп в университетской амбулаторной клинике и исследовал всех пациентов, которые отказались от занятий в пределах первых двенадцати встреч. Всего в эти группы было привлечено девяносто семь человек (семьдесят один человек начали занятия и двадцать шесть к ним присоединились позже); тридцать пять человек из них отказались продолжать занятия. Необходимые данные были получены из интервью и изучения анкет отказавшихся участников и их терапевтов, равно как из записей и наблюдений групповых встреч, а также из досье, содержащих исторические и демографические данные.

Причины отказа от дальнейших занятий. Анализ данных приводит к проявлению девяти главных причин, по которьгм пациенты отказываются от продолжения терапии:

1. Внешние факторы.

2. Групповая девиантность.

3. Проблемы сближения.

4. Страх эмоциональной заразительности.

5. Неспособность поделиться с врачом.

6. Проблемы совмещения индивидуальной и групповой терапии.

7. Преждевременные провокаторы.

8. Неадекватное восприятие терапии.

9. Сложности, связанные с подгруппами.

Обычно, решение покинуть группу вызывается не одним фактором. Одни факторы тесно связаны с внешними обстоятельствами, другие — с устойчивыми чертами характера, с которыми индивид пришел в группу (таким образом они относятся к процессу отбора), в то время как остальные факторы соотносятся с проблемами, возникающими внутри группы; эти последние имеют отношение к обсуждению техник терапевта, о которых речь пойдет в девятой и десятой главах. Установление критериев отбора более всего имеет отношение к пациентам, покинувшим группу из-за внешних факторов, групповой девиантности и проблем сближения.

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ. 1. Физические причины для ухода из терапии (например, конфликты, связанные с занятостью или с установленным графиком занятий, переезды) играли незначительную роль в принятии решения об уходе. Когда пациент называл эти причины, более подробное рассмотрение обычно показывало наличие испытываемого им группового давления, которое и было на самом деле связано с его уходом. Тем не менее, на установочной встрече терапевт должен всегда расспрашивать об ожидаемых изменениях в жизни пациентов. Это важное свидетельство тому, что динамичная групповая терапия не является краткосрочной терапевтической формой, и что пациенты не должны приниматься в группу, если должны будут покинуть ее в пределах нескольких месяцев.

В ходе группового курса пациенты неизбежно переживают периоды смятения и фрустрации. У каждого из них будет много дней, когда они будут чувствовать сильное желание не идти на встречу. Если их связь с группой затруднена, или их передвижение зависит от других людей, существует высокая вероятность их отсутствия или ухода. Конечно, здесь существует много исключений: есть пациенты, которые регулярно, каждый месяц, прилетают на встречи из отдаленных регионов. В любом случае терапевт должен учитывать этот фактор. Если пациенты живут далеко и существует аналогичная группа, территориально более близкая к ним, то в интересах каждого — разумно использовать это обстоятельство.

2. Внешнее давление было существенным фактором для ухода нескольких пациентов из группы, которые были настолько «выбиты из колеи» внешними событиями в их жизни, что им было трудно найти в себе силы продолжать заниматься в группе. Они не могли исследовать свои отношения с другими членами группы, пока им грозил разрыв отношений с наиболее значимыми людьми в их жизни. Им казалось особенно бессмысленным и фрустрирующим слушать, как другие члены группы обсуждают свои проблемы, в то время как их собственные проблемы казались такими непреодолимыми. Среди внешних давлений были следующие: супружеские разногласия, связанные с грозящим разводом, проблемы, связанные с гетеросексуальностью, надвигающиеся неприятности в учебе, разрушающиеся отношения с родителями.

Значимость внешних давлений как фактора, связанного с уходом пациентов, было трудно оценить, поскольку этот фактор часто становился вторичным по отношению к внутренним силам. Психологическое смятение пациента может быть причиной резкого ухудшения его жизненной ситуации, — так возникает вторичное, внешнее, давление; либо пациент может сосредоточиться на внешней проблеме, искусственно раздувая ее, чтобы избежать тревожности, возникающей в терапевтической группе. Несколько пациентов расценили внешнее давление в качестве главной причины своего ухода, но подробное выяснение обстоятельств показало, что внешний стресс был, в лучшем случае, дополнительной, но не весомой причиной для ухода. Излишняя сосредоточенность на внешних событиях часто оказывалась проявлением механизма отрицания, который помогал пациенту избежать чего-то в группе, что он воспринимал как опасное. Пациенты используют внешние давления как рационализацию, объясняющую их уход, чтобы избежать ожидаемых опасностей самораскрытия, агрессии, интимности, или столкновения с неизвестными аспектами себя самих.

Поэтому в процессе отбора необоснованное фокусирование внимания на внешнем стрессе может быть неблагоприятным знаком независимо от того, является ли оно проявлением общего стрессового состояния индивида, или проявлением отрицания. Другой неблагоприятный признак связан с тем, если пациент пришел в терапию в результате внешнего кризиса с вполне определенными целями; например, индивид, переживший несчастье в связи с утратой близкого человека — в результате его смерти или ухода. Если у пациента есть возникающая время от времени проблема — например, тяжелая реакция на гетеросексуальное неприятие — и ему в подобном же случае в прошлом помогла успешная короткая индивидуальная терапия и он ищет подобной терапии снова, мой опыт свидетельствует, что он плохой кандидат для групповой терапии.

ГРУППОВАЯ ДЕВИАНТНОСТЬ. Изучение пациентов, которые отказались от терапии из-за того, что стали групповыми девиантами, дает дополнительную информацию, имеющую отношение к процессу отбора; но прежде всего, надо точно определить понятие «девиантный». Почти каждый пациент в группе обладает чем-то исключительным, — он может быть самым молодым, или единственным холостым членом группы, самым больным, единственным азиатом, единственным, кто не учится в колледже, самым сердитым или самым тихим. Как бы то ни было, многие пациенты (33 % из отказавшихся продолжать занятия), существенно, по нескольким признакам (имеющим решающее значение для участия в групповых делах), отличаются от остальных членов группы, и эта девиантность с соответствующей реакцией на нее, явилась главной причиной отказа пациентов продолжать групповые занятия. Роли у пациентов были самые разные, — от молчаливых и пассивных, до громких и гневных, но все эти пациенты были изолированы, и воспринимались терапевтами и другими членами группы как препятствие для движения группы.

Как мы сказали, все эти пациенты воспринимались — группой, терапевтами, иногда, и самими пациентами — как «невписывающиеся». Это определение трудно перевести в объективные измеряемые факторы. Чаще всего их связывают: с недостатком психологического опыта, недостатком межличностной сензитивности и с недостатком личной психологической интуиции, что проявляется, в частности, в распространенном использовании отрицания. Пациенты часто имели более низкие социоэ-кономический статус и образовательный уровень, чем остальная группа. Терапевты, описывая их поведение в группе, подчеркивали, что эти пациенты тормозили группу, общаясь на отличном, по сравнению с остальными участниками, уровне. Они стремились остаться на уровне описания симптомов, обмена советами или на уровне осуждения, но избегали участвовать в обсуждении спонтанно возникающих чувств и взаимодействия здесь-и-сейчас.

Среди пациентов имелась важная подкатегория из пяти пациентов, которые были хроническими шизофрениками и, после индивидуального лечения, их состояние стабилизировалось. Они были «закрыты» и часто прибегали к использованию отрицания и вытеснения. Их обособленность была достаточно очевидной для других членов группы, из-за их странной одежды, манерности и того, что они говорили.

Две другие пациентки отличались от остальных членов группы своим стилем жизни. Одна из них раньше была проституткой и у нее был незаконнорожденный ребенок; другая раньше была наркоманкой и имела обязательные для такого случая контакты с представителями преступного, мира. Однако эти две пациентки не отличались от других ни по одному из признаков, тормозящих групповое развитие (они обладали психологической интуицией, межличностной сензитивностью и умели эффективно общаться) и никогда не были групповыми девиантами.

Еще один пациент стал исключительно девиантным в своей группе из-за собственных моральных и религиозных норм. Его терапевтическая группа состояла из молодых студентов колледжа, которые свободно обсуждали интимную сферу взаимоотношений и часто затрагивали вопросы секса. Пациент был квакером и добросовестно возражал против этого, проделывая альтернативную службу больничного санитара. Его моральные воззрения настолько отличались от воззрений других, что он оказался в изоляции и ушел из группы. Терапевты сообщали, что группа почувствовала облегчение, когда он ушел, потому что он «заткнул кляпом чувства группы».

Существуют серьезные социально-психологические данные, полученные в ходе исследований лабораторных групп, которые помогают нам понять судьбу девианта в терапевтической группе. Члены группы, которые не могут участвовать в решении групповой задачи и которые тормозят движение группы в сторону завершения решения задачи, гораздо менее привлекательны для группы и мотивируемы прекратить членство в группе (27). Индивиды, чей вклад не соответствует высоким групповым стандартам, имеют высокие шансы уйти из группы (28), и это особенно заметно, когда индивид имеет низкий уровень самоуважения (29). Задачей терапевтической группы является вовлечь своего участника в содержательное общение с другими членами группы, помочь ему раскрыть себя, дать ему обоснованную обратную связь и проверить скрытые и неосознаваемые аспекты его чувств, поведения и мотивации. Индивиды, которые не могут решать эту задачу, страдают недостаточно развитыми навыками общения, или у них отсутствует мотивация. Им не хватает необходимого психологической заинтересованности, они менее способны к интроспекции, менее любознательны и склонны использовать защитные механизмы самообмана, они с неохотой принимают пациентскую роль и едва ли считают стремление к достижению личностных изменений полезным занятием. Они могут, например, оставаться без движения в своем ожидании изменений, которые должны будут произойти у других. Люндгрен и Миллер (30) показали в исследовании Т-групп религиозных деятелей, что индивиды, которые наиболее удовлетворены собой, и которые склонны переоценивать мнение других о себе, имеют тенденцию получать меньше пользы от группового опыта. Либерман, Ялом, Майлз, изучая группы встреч (31), показали, что члены группы, которые не ценили личностные изменения, или не желали их, с высокой прогностической вероятностью покидали группы. Способность в полной мере видеть чьи-либо недостатки, и даже до уровня чрезмерной самокритичности и высокой степени восприимчивости к чувствам других участников, оказывается навыком, необходимым для успешного членства в группе. Сходным образом, в участники групповой терапии, которые на анкетировании, проводимом по окончании терапевтического курса, сообщают что не могут в точности воспринимать, как другие видят их, вероятнее всего остаются в лучшем случае периферийными членами группы (32).

Что происходит с индивидами, которые оказываются неспособными принять участие в решении основной задачи группы, и которые воспринимаются группой и в какой-то мере самими собой, как тормозящие группу? Шахтер (33) показал, что в малой группе возникновение и затем развитие девиантных отношений, ведет к отторжению группой девианта. Отторжение (измеренное социометрическим методом) было пропорциональным по отношению к степени неспособности индивида отвечать целям группы. Многие исследования показали, что занимаемая кем-то «в паутине группового общения» позиция, значительно влияет на его удовлетворенность группой (34). Джексон (35) также показал, что индивидуальная привлекательность участников для своей группы, прямо пропорциональна их оценке этой группой. Также было показано (36), что способность группы влиять на индивида, зависит, в частности, от привлекательности группы для этого индивида, а также от интенсивности общения индивида с другими членами группы. Из работ Шерифа (37) и Аха (38) также хорошо известно, что индивид часто испытывает очень сильный дискомфорт, находясь в девиантной роли, и существует ясное свидетельство (39), что индивиды, находящиеся в положении девиантных, или изолированных, членов группы, которые не могут или не хотят вербально выразись свою тревожность, соответственно, могут испытывать психологическую тревожность. Либерман, Майлз и я продемонстрировали, что члены групп встреч, будучи девиантными (члены группы, которые с точки зрения других участников, оказывались «вне группы», или те индивиды, которые наотрез отказывались воспринимать групповые нормы) практически не имели шансов получить от группы пользу, зато имели высокую вероятность испытать негативные последствия (40).

Таким образом существует экспериментальное свидетельство, что групповой девиант получает от группы меньше удовлетворения, испытывает тревожность, меньше всего ценится в группе, менее склонен подвергаться влиянию группы или получать от нее пользу; группа с высокой степенью вероятности способна наносить девианту вред, а девиант еще более склонен желать, чтобы другие, недевиантные, члены группы преждевременно уходили из группы.

Эти экспериментальные находки по существу соответствуют изучаемому в терапевтических группах, опыту девиантных членов этих групп. Из одиннадцати девиантов был только один, который не покинул группу досрочно. Этот пациент решил остаться в группе по причине сильной поддержки, которую он получал в параллельной индивидуальной терапии. Однако, он не только остался изолированным членом группы, но по мнению терапевтов и других членов, он тормозил групповой прогресс. Ситуация в этой группе, была по существу похожа на феномен, описанный Шахтером (33), касающийся экспериментальных групп: вначале группа тратила на девианта много сил, затем сдалась; по большому счету он оказался исключенным из взаимодействия, но группа не могла полностью позабыть о нем, ее работа замедлилась. Если в группе происходит что-то, о чем нельзя говорить, это всегда бывает следствием торможения общих коммуникационных процессов в группе. Группа никогда не будет чувствовать себя свободной, имея в своем составе лишенного привилегий человека; в каком-то смысле она не может двигаться быстрее самого медленного своего участника.

Эти открытия имеют прямое отношение к процессу отбора. Пациентов, которые станут девиантными, не сложно определить, проанализировав их интервью. Отрицание, отсутствие акцента на интрапсихических и межличностных факторах, склонность приписывать дисфорию соматике и внешним факторам часто являются вполне очевидными.

Существуют способы, позволяющие распознавать хронических шизофреников. У этих пациентов страдает приспособляемость, они не могут вступать в близкие отношения с членами мобильной интерактивной группы без серьезной коррекции этой приспособляемости. Все пациенты, страдающие хронической шизофренией, пришли в группу по сходным причинам: их индивидуальные терапевты поняли, что они, вероятно, достигли в лечении некоего плато, и что теперь пациентам нужно развивать социализирующие навыки; в нескольких случаях перевод пациента в групповую терапию использовался как способ постепенного освободиться от него без возникновения чувства вины у терапевта. Ошибка, таким образом, заключается не в идентификации этих пациентов, а в допущении, что даже если они не найдут общий язык с остальной группой, они, тем не менее, будут получать пользу от групповой поддержки и возможности улучшить свои социализирующие техники. В нашем эксперименте ожидания не оправдались. Результат был неблагоприятным, — ни пациент, ни группа не получили никакой выгоды. В конце концов группа заставит девианта уйти. Члены группы могут обмениваться улыбками, когда такой девиант что-то говорит невпопад или неадекватно ведет себя; они будут обращаться с ним, как с вещью, они, скорее, будут игнорировать его, чем тратить время на то, чтобы понять его действия и высказывания. Короче говоря, создается среда, несовместимая с терапевтическим процессом.

Жесткие установки вместе с незрелыми желаниями могут быстро привести индивида в положение девианта. Одним из наиболее трудных пациентов, с которым мне довелось работать в группе, был человек, использующий для отрицания фундаментальные религиозные воззрения. Этот пациент был невосприимчив к обычно эффективному давлению группы, потому что считал их всех спящими, — так говорила секта, к которой он относился. Интерпретации, которые он убежденно использовал с позиции базовой догмы с нереалистичной буквальностью, как правило были неэффективны, а лобовая критика занимаемой им позиции, только укрепляла ее.

Важно, что терапевт пытается выделить пациентов, которые станут девиантными в отношении целей конкретной группы, для которой они были сформулированы. Как я сказал, все другие формы девиантности, не имеющие отношения к групповой задаче, значения не имеют. Индивид, который девиантен при выборе сексуального объекта, иллюстрирует это. Возьмем тех же участников с гомосексуальной ориентацией, — некоторые из них чувствуют себя очень плохо в группах, состоящих из гетеросексуальных мужчин и женщин. Но их поведение неадекватно, как бы то ни было, не из-за их девиантного сексуального стиля, но из-за их межличностного поведения в группе, которое противодействует выполнению групповой задачи. Они могут быть настолько замкнуты и скрытны, что не могут установить хоть в какой-то мере доверительные отношения с другими участниками; они могут использовать группу как платформу для пропаганды идеи освобождения геев, воздерживаясь от самоанализа и проявления интереса к другим членам группы; или они могут быть настолько сексуально озабочены, а их озабоченность настолько эгоистична, что он могут использовать межличностные контакты только для явных или едва прикрытых сексуальных целей. Как бы то ни было, я нашел, что большинство гомосексуалисов, которые хотят лечиться добровольно (а не пришли под чьим-либо давлением) вписываются в групповую терапию очень хорошо. Не имеет значения, пришел ли индивид в группу для того, чтобы изменить свою сексуальную ориентацию на гетеросексуальную, или он хочет обрести больший комфорт и самопонимание внутри гомосексуальной ориентации. И та, и другая цель полностью приемлемы для терапевтической группы, в которой принято уважать индивидуальные различия. (См. двенадцатую главу, где приводится более полное обсуждение подхода групповой терапии к пациентам с гомосексуальной ориентацией.)

Пациенты становятся девиантами из-за своего межличностного поведения во время групповых встреч, а не из-за девиантного стиля жизни или прошлой истории. Нет такого типа девиантного поведения в прошлом индивида, которое не могла бы принять группа с установленными терапевтическими нормами. Я видел индивидов занимавшихся проституцией, эксгибиционизмом, вуайеризмом, клептоманией, детоубийством, с историями отвратительных и ужасных преступлений, — все они были приняты «добропорядочными» группами среднего класса. Алкоголики, например, часто неадекватны в смешанных амбулаторных группах интенсивной терапии не потому что они пьют, но из-за своего межличностного поведения. Нередко индивид с серьезной проблемой алкогольной зависимости, попав в группу, начинает жадно требовать для себя помощи, поддержки, утешения. Он часто «зациклен» на получении заботливой поддержки со стороны терапевта, которой он сам не в состоянии поделиться с другими участниками. Устойчивость к фрустрации низка, и когда порог переступается, алкоголик может стать недоступным влиянию группы, — обычно у него возникает в том или ином виде моторная экспрессия — пьянстве, отсутствии на занятиях, опозданиях и появлении на занятиях в пьяном виде. (Хочу предупредить: в той степени, в которой отдельный термин, такой как алкоголик, недостаточен для толкования личности в целом, это замечание является обобщающим, и многие групповые терапевты лечат индивидов с проблемой алкоголизма достаточно успешно.)

Хотя категория «групповой девиантности» является наиболее значимой, когда речь идет о тех, кто досрочно покидает терапевтические группы, в изначальной процедуре отбора некоторые другие категории тоже играют свою роль.

ПРОБЛЕМЫ СБЛИЖЕНИЯ[42]. Конфликтные чувства, связанные со сближением, представляют собой распространенную причину ухода из группы. Уход из группы проявляет конфликты сближения разными способами: 1) шизоидным уходом, 2) дезадаптивным самораскрытием (нерегулярными самораскрытиями или постоянным страхом самораскрытия), и 3) нереалистичными требованиями постоянной близости.

Несколько пациентов были продиагносцированы как личности с шизоидными нарушениями из-за их межличностной холодности, отчужденности, интроверсии и тенденции к аутизму, из-за постоянных проблем, которые они испытывали в отношениях с другими членами группы и при общении с ними. Каждый из них начал заниматься в группе, приняв решение выразить свои чувства и откорректировать свои прежние неадаптивные паттерны отношений. Они не смогли завершить достижение поставленных целей и испытывали фрустрацию и тревожность, которые, в свою очередь, не давали им говорить. Терапевты описывали их групповую роль как: «шизоидно-одинокий», «молчаливый участник», «ничтожество», «периферийный», «тупой», «подручный доктора». Признав, что причина неудачи находится в них самих, большинство этих пациентов прервали лечение будучи совершенно обескураженными из-за невозможности получить помощь от групповой терапии.

Другой шизоидный пациент, чей диагноз находился где-то между шизофренией и шизоидной личностью, ушел из группы по другим причинам — из-за страха проявления своей собственной агрессии по отношению к другим членам группы. Изначально он пришел в терапию, по его словам, из-за «желания взорваться… страха убить кого-нибудь при этом… что выражалось в том, что я держался подальше от людей». Он участвовал в дискуссиях на первых четырех встречах, но пугался эмоций, выражаемых другими. На пятой встрече один из членов группы в течение всего занятия все время рассуждал, отклоняясь от заданной темы. Пациент очень сильно рассердился на завладевшего разговором члена группы и на других участников, которые разрешили ему это сделать; ничего на сказав терапевту, он быстро покинул группу.

Другие пациенты по-иному выражали свои проблемы в сфере дружественных отношений: некоторые испытывали постоянный, навязчивый страх самораскрытия, который мешал им принимать участие в групповой жизни и, в конечном итоге, склонял их к уходу; третьи совершали преждевременное, хаотичное самораскрытие и внезапно уходили из группы, в то время как остальные, требуя от других членов группы немедленного вступления в искусственно создаваемые близкие отношения, ставили себя в ложное положение.

Эта категория пациентов с выраженными проблемами в сфере дружественных отношений предстает перед терапевтом как вызов, и это касается и аспекта отбора, и аспекта терапевтического руководства (эта проблема будут рассмотрена в двенадцатой главе). Ирония в том, что эти пациенты, процент ухода среди которых очень высок, именно те люди, кому успешный групповой опыт особенно необходим. Харрисон и Любин (41) сообщили, что в лаборатории человеческих отношений (см. главу 14), «ориентированные на работу» индивиды (в противоположность индивидам, «ориентированным на личность»), попав в группу, многому научились и получили высокие результаты, несмотря на то, что чувствовали сильный дискомфорт. Харрисон и Любин не используют термин «шизоид», но их описание «ориентированных на работу» индивидов близко по содержанию: «…подавленная эмоциональность… воспринимают проявление чувств других, как угрозу… трудности в переживании и выражении собственных эмоциональных реакций. Поэтому эти пациенты, чья жизнь полна разочаровывающими межличностными отношениями, попав в группу, пытаются как можно более успешно овладеть опытом дружественных отношений; но если их прошлая история межличностных отношений была слишком травмирующей, группа покажется им слишком опасным местом, и они покинут ее еще более деморализованными, чем раньше.

Таким образом эта категория состоит из факторов, которые могут служить показанием или противопоказанием для групповой терапии. Конечно же проблема состоит в том, чтобы как можно раньше определить и выделить тех, кто не сможет заниматься в группе. Если бы мы только могли вычислять всех тех, кто сможет, и кто не сможет быть полноценным членом группы! Прогноз поведения индивида в группе на основании анализа дотерапевтических тестовых занятий представляет собой достаточно сложную задачу, которую я буду детально рассматривать в следующей главе. Однако, следует отметить, что согласно тестовой процедуре серьезно больные шизоидные, изолированные индивиды с постоянным страхом самораскрытия являются неблагоприятными кандидатами для интеракционной групповой терапии. Мягко или умеренно шизоидные пациенты, с другой стороны, представляют собой отличных кандидатов для групповой терапии, которым занятия в группе редко не приносят пользы. Большие сложности связаны с заменой участника в уже организованной быстро развивающейся группе. Если терапевт решается на такую попытку, он должен соответствующим образом подготовить шизоидного пациента для занятий в группе (см. главу 9), а также рассмотреть возможность проведения одновременной краткосрочной индивидуальной терапии с элементами ранних фаз групповой терапии.

СТРАХ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ЗАРАЗИТЕЛЬНОСТИ. Несколько пациентов, покинувших групповую терапию, сообщили, что были психологически травмированы, познакомившись с проблемами других членов группы. Один пациент утверждал, что в течение трех недель своего пребывания в группе он чувствовал, как проблемы других участников оказывают на него сильное негативное влияние, они снились ему каждую ночь, преследовали его в течение дня. В каждой группе находился хотя бы один пациент, чьи проблемы сильно волновали других участников; они все пугались, когда обнаруживали в самих себе те проблемы, о которых слышали от подобных пациентов, испытывали страх от того, что могут подорвать свое психическое здоровье, в той же мере, как пациенты, чьи истории они слушали, или что длительное наблюдение за этими пациентами вызовет у них личностную регрессию. Еще одна пациентка из этой же категории испытала резкую перемену в своем отношении к остальным членам группы, высказав следующее: «Я не выношу людей в группе. Они отвратительны. С меня хватит смотреть на то, как они стараются повесить на меня свои проблемы. Я не хочу о них слышать. Я не испытываю к ним симпатии и для меня невыносимо смотреть на них. Они безобразные, толстые и отвратительные». Она ушла с первой групповой встречи на тридцать минут раньше и больше никогда не возвращалась. В течение своей жизни она много раз переживала из-за болезней других людей, старалась избегать больных; однажды, когда ее мать упала в обморок, она «перешагнула через нее» скорее, чтобы уйти, чем позвать на помощь. Другие тоже, в частности это видно из ранней работы Нэш и др. (1), имеют давнюю склонность избегать больных людей. Эти исследователи сообщили об отсутствии любознательности в отношении окружающих, и если при них происходил инцидент, они «тут же уходили» или старались «смотреть в другую сторону». На многих из них оказывал сильное влияние вид крови. Особенно они начинали беспокоиться, когда кто-то другой обсуждал проблемы, сходные с их собственными.

Страх эмоциональной заразительности, несмотря на то, что очень хорошо проявляется во время дотерапевтической тестирующей процедуры, не является таким уж «ужасным» показателем, от которого зависит включение или не включение кого-то в группы. Вообще говоря, на основании интервью очень сложно предсказать как будет вести себя пациент, но страх эмоциональной заразительности сам по себе не является достаточной причиной для неудачи. Если терапевт сензитивен к проблеме, он сможет эффективно работать с ней в ходе терапевтического процесса. От случая к случаю пациенты должны постепенно снижать свою чувствительность; я знаю пациентов, которые покинули несколько терапевтических групп, прежде чем, в конце концов, им удалось удержаться в групповой терапии. Терапевт может помочь пациенту, прояснив для него деструктивный характер позиции, которую тот занимает в отношении несчастий, происходящих с другими людьми. Логика говорит, что подобная позиция не является несовместимой с пребыванием в группе. Совсем наоборот, если чувство дискомфорта можно сдерживать, группа сможет предложить пациенту очень благоприятный терапевтический формат.

Другие причины ухода из группы — «неспособность поделиться с врачом», «трудности совмещения индивидуальной и групповой терапии», «преждевременные провокаторы», «неадекватное восприятие терапии», «сложности, связанные с развитием подгрупп», — все они являются результатом не столько ошибок отбора, сколько ошибочного применения терапевтических техник, и будут рассматриваться в следующих главах. Впрочем, ни одна из этих категорий не принадлежит в чистом виде ни к понятию «отбора», ни к «терапевтическим техникам». Например, некоторые пациенты ушли из группы из-за своей неспособности поделиться с терапевтом. Они всегда придерживались мнения, что прогресс в терапии зависит исключительно от суммы условий (времени, внимания и т. д.), которые они получили от группового терапевта. И хотя может быть справедливым стремление этих пациентов к исключительной зависимости и ориентированности на власть, справедливо также и то, что они были неверно ориентированы и подготовлены к групповой терапии. Все они прошли через индивидуальную терапию и группа в их отношении рассматривалась как то, что позволило бы им мягко выйти из индивидуальной терапии. Очевидно, что групповая терапия — это не способ выхода из индивидуальной терапии, и терапевт при проведении дотерапевтического отбора, должен быть готов провести разъяснительную работу, прежде чем отправить индивида в групповую терапию.

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Самым важным критерием для включения пациента в группу является наиболее очевидный — мотивация. Пациент должен иметь сильную мотивацию в отношении терапии вообще и в отношении групповой терапии, в частности. Ничего не получится, если пациент начнет групповую терапию, потому что он был «послан» — женой, судебным офицером, индивидуальным терапевтом, каким-то человеком или агентством. Позволить пациенту войти в группу с недостаточной мотивацией — значит намного уменьшить его шансы на успех. Многие ошибочные предубеждения пациента относительно группы могут быть скорректированы во время подготовительной процедуры (см. главу 9), но если терапевт замечает очень глубоко укоренившееся нежелание взять на себя ответственность за лечение, или глубокое нежелание вступать в группу, он не должен принимать пациента. Если, с другой стороны, терапевт чувствует, что пациент рассматривает групповой опыт как наиболее важную для себя деятельность, терапевт может увидеть в этом благоприятный знак. Однако, в целом критерии включения в процессе отбора для групповой терапии играют небольшую роль; большинство групповых терапевтов склоняется к тому, что все пациенты, кроме особых исключений, перечисленных выше, подходят для групповой терапии. Другими словами, если ни один из исключающих критериев не применим к пациенту, он может начинать групповую терапию.

Несмотря на то, что такая политика не слишком удовлетворительна, ее источники очевидны: включающие критерии выработать гораздо труднее. С одной стороны, включающие критерии должны быть более обширными; как исключающую можно обозначить только одну отрицательную черту, в то время как с точки зрения соответствия задаче необходимо рассматривать множество факторов. Любой систематический подход к определению включающих критериев может вытекать из изучения успешной групповой терапии пациентов, которые теоретически могли бы давать ценную информацию для процесса отбора. Представьте себе строго контролируемое исследование, в котором множество пациентов систематически изучается до вступления в терапию и по истечении года или двух после групповой терапии. Конечно, эти сведения должны различаться, и коррелируя данные, полученный до начала терапии с данными, полученными после нее, мы будем в состоянии определить качества пациентов, способствующие достижению благоприятного результата. К сожалению, существуют чрезвычайные трудности, присущие такому исследованию: пациенты уходят из терапии, многие начинают параллельную индивидуальную терапию, групповые терапевты различаются в своей компетенции и техниках, а изначальная техника диагностики оказывается недостоверной и, часто бывает своеобразной.

Команда исследователей (Хаутс, Зимерберг, Рэнд и я сам), тем не менее, попытались в 1965 году исследовать факторы, очевидные для дотерапевтического этапа, которые могли бы предсказывать в групповой терапии успешный результат (42). Сорок пациентов[43] (в пяти амбулаторных терапевтических группах) закончили свой первый год групповой терапии. Результаты были оценены[44] и соотнесены с многочисленными вариантами, полученными в исследованиях до этого. Данные показали, что большинство факторов не приводили к успеху в групповой терапии, включая: уровень психологической опытности[45], предсказание терапевтом результата[46], предыдущее самораскрытие[47] и демографические данные. На самом деле переменными, предсказавшими успех, оказались только привлекательность пациента для группы[48], и его общая популярность[49] в группе (и то, и другое измерялось на шестой и двенадцатой встречах). Открытие факта, что эта популярность высоко коррелирует с успешными результатами имеет для отбора некоторое значение, поскольку исследователи обнаружили, что интенсивное предшествующее самораскрытие, активность в группе и способность к интроспекции оказались одними из предпосылок для достижения популярности в группе.

Либерман, Ялом, Майлз, исследуя группу встреч (44), показали, что на предваряющем образованию группы тестировании лица, которым больше всего требовалась помощь от групповой терапии, оказались теми, кто очень ценил личностные изменения и желал их; кто видел, что им самим недостает как понимания собственных чувств, так и восприимчивости к чувствам других; кто имел высокий уровень ожиданий в отношении группе, предвидя, что это может обеспечить соответствующие возможности для общения и помощь в коррекции собственных недостатков. Никаких других систематических исследований результативности, которые основывались бы на включающих критериях, больше не существует, и это явный недочет, который необходимо исправить до создания весомой научной базы для групповой терапии.

Другие включающие критерии станут очевидными, если мы таким же образом рассмотрим членов группы, в которую пациент будет помещен. До сих пор для педагогической ясности, я сильно упрощал проблему в попытке идентифицировать только абсолютные критерии для включения или исключения. В противоположность набору в индивидуальную терапию, где нам нужно рассмотреть только вопрос, получит или нет пациент пользу от терапии, а также сможет ли он и конкретный терапевт установить рабочие отношения, набор для терапевтической группы на практике не может не учитывать оставшихся членов группы. Возможно, например, что пациенты с такими симптомами, как алкогольная зависимость или компульсивная речь, или социопатия, могут получить некоторую пользу от группы, но их присутствие делает группу менее эффективной для остальных участнков. Наоборот, существуют пациенты, которые поведут себя как надо при любых лечебных методиках, но помещаются в медленно развивающиеся группы в силу их катализирующих способностей или вследствие некоторых особых потребностей конкретной группы. Например, некоторые группы иногда нуждаются в агрессивном участнике или в властном мужчине или в мягкосердечной женщине. Пациенты на стадии пограничной шизофрении[50], несмотря на их интенсивный терапевтический курс и отсутствие исследовательских данных, подтверждающих для них эффективность групповой терапии, очень часто находят свой путь в терапевтические группы. На самом деле я часто их ищу, потому что они оказывают благоприятное влияние на терапевтический процесс. Эти пациенты лучше всего понимают свое бессознательное, менее всего вовлекаются в формальные социально подавляющие техники, и очень часто направляют группу к более искренней и, в конечном счете, сближающей культуре. Как бы то ни было, надо соблюдать определенную осторожность, включая в группу участника, сила эго которого значительно слабее, чем у других членов. Если у таких пациентов есть социально одобряемые поведенческие характеристики и если их ценят другие участники за их открытость и глубокую сензитивность, для них все закончится очень хорошо. Если же их социальное поведение отталкивает других и если группа движется очень быстро или угрожает им, то они, вместо того, чтобы стимулировать, будут, скорее, тормозить группу, затем у них появится девиантная роль и их опыт, вероятно, станет антитерапевтическим.

Последним важным критерием включения являются личные чувства терапевта по отношению к пациенту. Независимо от источника, если терапевт испытывает сильную антипатию или безразличие к пациенту, он отправит пациента куда-нибудь в другое место. Очевидно, что этот критерий является относительным, и каждый терапевт должен установить для себя ту интенсивность подобных чувств, которая помешает терапии быть эффективной. По моему впечатлению, этот вопрос является менее значимым для групповых терапевтов, чем для индивидуальных терапевтов; при единодушной поддержке других пациентов и ко-терапевта, многие терапевты обнаруживают, что чаще могут преодолеть в себе изначально возникшие негативные чувства по отношению к пациенту и работать с ни в групповой терапии, у индивидуальных терапевтов таких возможностей нет.

ПРОЦЕДУРА ОТБОРА. ОБЗОР

Собранный нами материал, связанный с отбором пациентов, пока носит разобщенный характер. Мы могли бы, я думаю, внести некоторый порядок, применив к этому материалу центральный организующий принцип, — простую систему поощоения-наказания. Члены группы склонны покидать терапевтическую группу, когда наказание, связанное с членством в группе, перевешивает поощрение. Говоря о наказании, я имею в виду цену, которую пациент должен платить за свое членство в группе. Она включает в себя затрату времени, денег, сил, а также множество неприятностей, связанных с групповым опытом, включая тревожность, фрустрацию, смущение и отказ.

Пациент должен играть важную роль в процессе отбора. Для него предпочтительнее отказаться вступать в группу, чем испытать дискомфорт исключения из нее. Только он сам сможет принять разумное решение, если терапевт обеспечит его всей необходимой информацией: расскажет о сущности группового опыта, предполагаемой продолжительности терапии, правилах поведения в группе и т. д. Более подробно обо всем этом я расскажу при обсуждении вопроса подготовки групповых пациентов в девятой главе.

Поощрение, связанное с членством в терапевтической группе, состоит из различного рода удовольствий, получаемых от группы. Давайте рассмотрим те поощрения, или детерминанты, групповой сплоченности, которые имеют отношение к отбору пациентов для групповой терапии (45).

Участники бывают удовлетворены своими группами (группы для них привлекательны и они склонны подливать свое членство в них), когда:

1. Они видят, что группа отвечает их личным потребностям (то есть их целям в терапии).

2. Они получают удовольствие от отношений с другими участниками.

3. Они получают удовольствие от участия в решении групповой задачи.

4. Они получают удовольствие от членства в группе в сравнении с внешним миром.

Если какой-либо из этих факторов отсутствует, или несет с собой что-либо негативное, это может перевесить позитивную валентность остальных факторов и спровоцировать уход из группы.

Удовлетворяет ли группа потребности личности?

Явные потребности личности члена терапевтической группы прежде всего выражаются в их «главной жалобе», — цели, ради которой они пришли в терапию. Эти личные потребности, обычно, связаны с избавлением от страданий, реже — с самопониманием или личностным ростом. Здесь важны несколько факторов: речь должна идти о существенной потребности личности; группа должна восприниматься как то, что имеет потенциал удовлетворения этой потребности; и группа должна восприниматься как то, что реально способствует удовлетворению этой потребности. При этом индивид, естественно, должен испытывать существенный дискомфорт, чтобы иметь необходимую мотивацию для перемен. Отношение между испытываемым дискомфортом и возможностью групповой терапии не линейное, оно криволинейное. Пациенты, испытывающие слишком низкий дискомфорт (в сочетании с низким уровнем любознательности по отношению к группе или к ним самим), как правило, не желают платить цену за членство в группе.

Пациенты, испытывающие сравнительно высокий дискомфорт, могут, с другой стороны, желать платить высокую цену, поскольку они верят или имеют свидетельства того, что группа сможет им помочь. Эта вера может вытекать из следующих источников:

1. Одобрение групповой терапии в средствах массовой информации, друзьями, имевшими успешный опыт групповой терапии, или бывшим индивидуальным терапевтом.

2. Недвусмысленная подготовка со стороны группового терапевта (см. главу 9).

3. Безусловная вера в высшую мудрость авторитарных персон.

4. Наблюдения или получение информации об улучшениях, произошедших у других членов группы.

5. Наблюдение за небольшими изменениями в себе самом, происходящими на раннем этапе групповой терапии.

Пациенты, испытывающие исключительно высокий дискомфорт, вследствие экстраординарных стрессов, внутренних конфликтов, неадекватной силы эго, или какой-либо комбинации перечисленного, могут настолько быть подавлены тревожностью и необходимостью реального управления вызывающими стресс внешними обстоятельствами, что групповая цель и групповая деятельность, кажутся не имеющими отношения к его проблемам. Изначально, многие группы не могут удовлетворить те потребности, которые оказывают на индивида очень сильное давление. Крайне больные пациенты не в состоянии терпеть фрустрацию, которая будет иметь место по мере того, как группа будет постепенно становиться эффективным терапевтическим инструментом. Они могут требовать постоянных улучшений, которые группа не в состоянии обеспечить, или они могут строить в себе оборонительные позиции, связанные с тревожностью, которые с точки зрения межличностных отношений настолько дезадаптивны (например, крайняя проекция или соматизация), что заставляют группу изолировать их. Индивиды, страдающие острыми психозами, как мы отмечали, вообще должны быть исключены из амбулаторной интеракционной групповой терапии. Я говорю о первичном критерии отбора; члены группы, которые стали психотиками за время курса лечения, часто могут быть управляемыми в групповой системе (см. главу 12).

Индивиды, которые описывались как «психологически несинзетивные», «психологически неготовые», «неспособные к интроспекции», «негативисты» и «психологические образованные» могут быть не в состоянии воспринимать группу как то место, где могут удовлетвориться их личные потребности. Реально они могут понимать, что их личные потребности несовместимы с целями группы. Чем может помочь исследование межличностных отношений в группе людям со «слабыми нервами»? Эти индивиды тоже вряд ли смогут получать удовлетворение из каких бы то ни было групповых источников. Не только группа не может удовлетворить их личные потребности, но и они не могут удовлетворительно участвовать в деятельности группы (которая требует наличия тех самых способностей, которых им не хватает — интроспекции, сензитивности и т. д.), вследствие чего, они, в конце концов, только увеличат степень внутренней тревожности, оказавшись в позиции девиантов. Есть необходимость в проведении клинического определения уровня чувствительности пациентов, поскольку некоторые хорошо мотивированные, наиболее гибкие индивиды могут обучиться в группе, чтобы стать работающими пациентами в группе. Как бы то ни было, пациенты, обычно использующие отрицание или другие защитные механизмы самообмана, пациенты, стремящиеся к соматизации психологических конфликтов или предпочитающие разбираться с ними непсихологическими методами, не являются подходящими для групповой терапии. Возможная польза, которую они могли бы получить от своего вхождения в роль пациентов, как говорит мой опыт, окажется меньше того негативного баланса, который возникнет между группой, основанной на системе поощрения-наказания, и их уходом из группы.

Удовлетворение от отношений с участниками группы

Члены группы получают удовлетворение от своих отношений с другими членами группы и часто этот источник привлекательности группы может мешать росту других. Важность межличностных отношений в группе и как источника связи, и как лечебного фактора, мы подробно обсуждали в третьей главе, но нам нужно остановиться, чтобы понять, что редкий член группы останется в ней в условиях продолжительного отсутствия межличностного удовлетворения.

Развитие межличностного удовлетворения может быть медленным процессом. Франк (45) отмечал, что психически больные пациенты часто пренебрегают собой, и поэтому изначально склонны пренебрегать другими. В прошлом чаще всего они имели мало удовлетворявших их межличностных отношений, и они не верят и не ожидают, что у них возникнут близкие отношения с другими членами группы. Часто пациенты используют терапевта как промежуточный объект. Строя с ним позитивные отношения вначале, они могут с большей легкостью сблизиться с остальными. Парлофф показал, что пациенты, установившие в группе близкие отношения с групповым терапевтом, были значительно более склонны воспринимать других членов группы как социально привлекательных.

Удовлетворение от участия в деятельности группы

Удовлетворение, которое пациенты получают от участия в решении групповой задачи, во многом неотделимо от удовлетворения, получаемого от отношений с другими членами группы. Задача группы (создать в группе культуру близости, приятия, интроспекции, понимания и межличностной искренности), по существу, является интерперсональной. Однако, исследования множества групп показали, что удовлетворение, получаемое от участия в решении групповой задачи, независимо от его характера, является важным источником удовлетворения, получаемого от членства в группе (47). Члены терапевтических групп, которые неспособны к интроспекции, к са-моизучению, заботе о других, или к выражению своих чувств, получат мало удовольствия от участия в деятельности группы. Сюда относятся многие типы индивидов, о которых речь шла раньше, например, шизоидные личности, личности слишком игнорирующие проблемы сближения, негати-висты, соматизаторы и умственно отсталые.

Удовлетворение от гордости за свое членство в группе

Члены многих групп получают удовлетворение от самого членства в них, потому что окружающий мир дает высокую оценку их группе, как в высшей степени престижной. Терапевтические группы, очевидно, уступают в этом отношении остальным, и это вряд ли может являться источником их привлекательности. Как бы то ни было, у членов терапевтических групп обычно развивается некоторая гордость за свою группу; например, они будут защищать группу, если ее будут критиковать ее новые участники. Они могут ощущать свое превосходство над теми, кто не является членами группы (Анонимные алкоголики называют их «земными тварями»), над теми, кто так же болен, как и они, но у кого не хватает здравого смысла присоединиться к групповой терапии. Если пациенты сильно стыдятся своего участия в группе и с большой неохотой сообщают об этом близким друзьям или даже женам, значит, членство в терапевтической группе вступает в диссонанс с ценностями других актуальных для них групп и маловероятно, что терапевтическая группа станет для них привлекательной. Случается так — это отмечают Франк (45) и Эндс (13), — что внешние группы (например, семейная, военная, или, реже, производственная) оказывают давление на индивида, чтобы тот стал членом терапевтической группы. Группы, которые держатся благодаря этому внешнему принуждению, слабы, но по мере своего развития, могут вырабатывать другие основания для своей сплоченности.

РЕЗЮМЕ

Коротко говоря, принципы отбора строятся, главным образом, на исследованиях неудач терапевтических групп. Из этого следует, что эти принципы могут усовершенствовать наши критерии отбора, через отсеивание пациентов (и предписания им иного типа групповой терапии или другого вида терапии), которые обречены на неудачу уже на ранних стадиях групповой терапии. Используя эти критерии, Стенфордская амбулаторная психиатрическая клиника за трехлетний период снизила число отказавшихся от занятий с 35 % до 10 % (16, 42, 48, 49). Несмотря на то, что это снижение отчасти могло произойти благодаря усовершенствованию терапевтической методологии, главной причиной стало выделение критериев отбора. Тем не менее, этот подход к отбору очевидно является ограниченным. В целях объяснения мы до сих пор подходили к проблеме, прибегая к неоценочному способу. Мы предпринимали попытку обозначить критерии отбора для пациента, исходя из совершенной терминологии или, если принимать во внимание оставшуюся часть группы, исходя из образа обезликой группы с узко ограниченным набором поступков и характеристик ее членов. На практике, конечно, должна рассматриваться реальные члены группы, в которую пациент может войти; это не только вопрос «войдет ли пациент в групповую терапию?», но также — «войдет ли он в данную конкретную группу?» Эта проблема относится к проблемам более высокого порядка сложности, на одну из которых мы обратим сейчас наше внимание.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Nash Е., Frank J., Gliedman L., Imber S., Stone A. Some Factors Related to Patients Remaining in Group Psychotherapy // Int. J. Group Psychother. 1857. 7. P. 264–275.

2. Johnson J. A. Croup Psychotherapy: A Practical Approach. New York: McGraw-Hill, 1963.

3. Graham I. W. Observations on Analytic Group Therapy // Int. J. Group Psychother. 1959. 9. P. 150–157.

4. Slavson S. R. A Textbook in Analytic Croup Psychotherapy. New York: International Universities Press, 1964.

5. Slavson S. R. Criteria for Selection and Rejection of Patients for Various Kinds of Group Therapy / / Int. J. Croup Psychother. 1955. 5. P. 3—30.

6. Corsini R., Lundin W. Group Psychotherapy in the Mid West // Group Psychother. 1955. 8. P. 316–320.

7. Rosenbaum M., Hartley M. A Summary Review of Current Practices of Ninety — Two Group Therapists// Int. J. Group Psychother. 1962. 12. P. 194–198.

8. Abrahams J., McCorkle L. W. Group Psychotherapy at an Army Rehabilitation Center//Dis. Nerv. Sys. 1947. 8. P. 50–62.

9. Bach G. Intensive Croup Therapy. New York: Ronald Press, 1954.

10. Yalom 1. D. Group Therapy of Incarcerated Sexual Deviants //]. Nerv. Ment. Dis. 1961. 132. P. 158–170.

11. Kaldeck R. Group Psychotherapy with Mentally Defective Adolescents and Adults // Int. J. Group Psychother. 1958. 8. P. 185–192.

13. Ends E. J., Page C. W. Group Psychotherapy and Psychological Change // Psychol. Monogr. 1959. 73. No. 480.

16. Yalom I. D. A Study of Group Therapy Dropouts // Arch. Gen. Psychiat.1966.

14. P. 393–414.

17. Kotkov B. The Effect of Individual Psychotherapy on Group Attendance I / Int. J. Group Psychother. 1955. 5. P. 280–285.

18. Berne E. Group Attendance: Clinical and Theoretical Considerations // Int. J. Group Psychother. 1955. 5. P. 392–403.

19. Johnson. Op. cit. P. 144.

22. Kotkov B. Favorable Clinical Indications for Group Attendance // Int. J. Group Psychother. 1958. 8. P. 419–427.

23. Kotkov B., Meadow A. Rorschach Criteria for Continuing Group Psychotherapy // Int. J. Group Psychother. 1952. 2. P. 324–331.

24. Gliedman L. H., Stone A., Frank J., Nash E., Imber S. Incentives for Treatment Related to Remaining or Improving in Psychotherapy // Am. J. Psychother. 1957. 11. P. 589–598.

25. Frank J., Gliedman L. H., Imber S., Nash E., Stone A. Why Patients Leave Psychotherapy // Arch. Neural. Psychiat. 1957. 77 P. 283–299.

26. Rosenthal D., Frank J. The Fate of Psychiatric Clinic Outpatients Assigned to Psychotherapy // J. Nerv. Ment. Dis. 1958. 127. P. 330–343.

27. Horwitz M. The Recall of Interrupted Group Tasks: An Experimental Study of Individual Motivation in Relation to Group Goals // Group Dynamics: Research and Theory /Eds. D. Cartwright, A. Zander. New York: Row, Peterson. 1962. P. 370–394.

28. Coch L., French J. R. Overcoming Resistance to Change // Cartwright, Zander. Op. cit. P. 319–341.

29. Stotland E. Determinants of Attraction to Groups / / J. Soc. Psychol. 1959. 49. P. 71–80.

30. Lundgren D., Miller D. Identity and Behavioral Changes in Training Groups // Human Relations Training News, Spring 1965.

31. Lieberman, Yalom, Miles. Op. cit. P. 324.

32. Yalom I. D., Houts P. Unpublished data, 1966.

33. Schachter S. Deviation, Rejection, and Communication // Cartwright, Zander. Op. cit. P. 260–285.

34. Leavitt H. F. Group Structure and Process: Some Effects of Certain Communication Patterns on Group Performance // Readings in Social Psychology /Eds. E. E. Maccoby, T. M. Newcomb, E. L. Hartley. New York: Holt, Rinehart, Winston, 1958. P. 175–183.

35. Jackson J. M. Reference Group Processes in a Formal Organization // Cartwright, Zander. Op. cit. P. 120–140.

36. Festinger L., Schachter S., Back K. The Operation of Group Standards // Cartwright and Zander. Op. cit. P. 241–259.

37. Sherif M. Group Influences upon the Formation of Norms and Attitudes // Maccoby, Newcomb, Hartley. Op. cit. P. 219–232.

38. Asch S. E. Interpersonal Influence: Effects of Group Pressure upon the Modification and Distortion of Judgments // Maccoby, Newcomb, Hartley. Op. cit. P. 175–183.

39. Leiderman P. H. Attention and Verbalization: Differentiated Responsivity of Cardiovascular and Electrodermo Systems //J. of Psychosomatic Research. 1971. 15. P. 323–328.

40. Lieberman, Yalom, Miles. Op. cit. P. 342–344.

41. Harrison R., Lubin B. Personal Style, Group Composition and Learning— Parti//]. Appl. Behav. Sci. 1965. 1. P. 286–294.

42. Yalom 1. D., Houts P. S., Zimerberg S. M., Rand K. H. Prediction of Improvementin Group Therapy // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17 P. 159–168.

43. Jourard S. Self-Disclosure Patterns in British and American College Females / /J. Soc. Psychol. 1961. 54. P. 315–320.

44. Lieberman, Yalom, Miles. Op. cit. P. 315–355.

45. Frank J. D. Some Determinants, Manifestations, and Effects of Cohesiveness in Therapy Groups // Int. J. Group Psychother. 1957. 7. P. 53–63.

46. Parloff M.B. Therapist-Patient Relationships and Outcome of Psychotherapy // J. Consult. Psychol. 1961. 25. P. 29–38.

47. Heslin R., Dunphy D. Three Dimensions of Member Satisfaction in Small Groups // Human Relations. 1964. 17. P. 99—112.

48. Yalom I. D., Houts P. S., Newell G., Rand K. H. Preparation of Patients for Group Therapy // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17. P. 416–427.

49. Sklar A., Yalom 1. D., Zimerberg S., Newell G. Time Extended Group Therapy: A Controlled Study // Comparative Group Studies. Nov. 1970. P. 373–386.

8. ФОРМИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП

Представьте такую ситуацию: психиатрическая клиника, десять групповых психотерапевтов, готовых набрать группы, и семьдесят кандидатов на групповую терапию, выбранных на основе специальных критериев отбора. Каким образом будет происходить сортировка и как она повлияет на результаты терапии?

Вторая более распространенная клиническая проблема тесно связана с предыдущей. Предположим, есть пациент, подходящий для групповой терапии, и несколько терапевтических групп, в каждой из которых есть свободное место. В какую группу поместить пациента? Решение этой проблемы связано с решением первой. Если будут установлены принципы эффективного формирования группы, то на их основе можно будет создать руководство по включению новых участников и замене участников, покинувших группу. Мы уподобляемся блуждающим в потемках, если пытаемся заменить отсутствующую часть без знания устройства всего социального организма.

В этой главе мы рассмотрим данные исследований и клинических наблюдений групповой структуры и формирования группы. Возможно ли, что правильно сформированная группа станет идеальной, а неудачно сформированная будет дисгармоничной, разрозненной и никогда не будет хорошо работать?

В первую очередь нам должно быть известно все о пациентах: огромное количество личностных характеристик, которые будут важны при формировании группы. Вся сущность терапевтической группы заключается во взаимодействии: члены группы должны постоянно общаться и взаимодействовать друг с другом. Реальное поведение членов группы — вот что определяет судьбу всей группы.

Таким образом, разумно взглянув на эту проблему, мы вынуждены признать, что группа должна быть сформирована таким образом, чтобы участники могли испытывать взаимодействие друг с другом. Вся процедура формирования группы и отбора пациентов, таким образом, должна быть основана на предположении, которое состоит в том, что мы можем с некоторой степенью точности предсказывать поведение человека в группе с помощью предтерапевтического скрининга. Если же мы не сможем этого сделать, то все вышесказанное об отборе участников группы будет иметь мало смысла.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГРУППОВОГО ПОВЕДЕНИЯ

В предыдущей главе мы советовали не включать в группу определенные категории пациентов, поведение которых имеет нежелательное влияние на них самих и на всю группу. Например, алкоголики, социопаты и психотики — это те люди, которых следует в первую очередь исключать из числа участников интерактивной группы. Вообще, прогнозирование межличностного поведения индивидов с такими крайними, фиксированными, дезадаптивными формами поведения является достаточно точным: чем больше патология, тем больше точность прогнозирования. Едва ли мы ошибемся в своих суждениях о пароноидальном шизофренике с активно развивающимся бредом преследования. Очень скоро он перестанет доверять участникам группы, станет скрытным, подозрительным, возможно, будет пытаться открыто обвинять их, а так как бред постоянно усиливается, будет считать всех врагами. Обычно же в клинической практике эта проблема гораздо более сложная: большинство пациентов, приходящих на лечение, демонстрируют широкий спектр поведения, и то, как они действительно будут вести себя в группе, в гораздо меньшей степени предсказуемо. Для прогнозирования будущего поведения в группе применяется большое количество скрининговых предтерапевтических процедур. Перед обсуждением поведенческих переменных, которые являются наиболее характерными в групповой композиции, рассмотрим применение скрининга на практике, чтобы точно установить, как он действует, как прогнозируется будущее поведение пациентов в группе.

Прогностическая ценность стандартизированного диагностического интервью

Самый обычный метод исследования пациентов — это индивидуальное интервью. Довольно часто интервью является частью установившейся практики, применяемой при отборе ко всем пациентам, обратившимся к практикующему терапевту или в клинику. Интервью, помимо получения такой информации, как мотивация лечения, сила эго, давление окружающей среды, прошлая история, пытается прогнозировать, как может повести себя пациент в группе. Эти прогнозы часто являются очень приблизительными выводами из наблюдений за поведением пациента в ситуации взаимодействия в диаде.

Один из традиционных завершающих элементов интервью — это диагностика, суть которой в суммировании всех данных о состоянии пациента, и передача необходимой информации другому психотерапевту. Психиатрическая диагностика, основанная на официальном руководстве Американской психиатрической ассоциации (1), по свидетельствам большинства групповых психотерапевтов, не может определять межличностного взаимодействия. Она никогда и не предназначалась для этой цели, такая диагностика берет начало в ориентированных на болезнь медицинских дисциплинах и имеет главным образом этиологическую и симптоматологическую направленность.

Несмотря на то что ориентированная на болезнь классификационная система служит множеству целей, она имеет серьезный недостаток, который особенно очевиден для тех практикующих врачей, которые работают с пациентами с довольно незначительным нарушением адаптации. Типичный клиницист или частный практик находят, что большинство таких пациентов имеют определенные характерные нарушения, которые классифицируются в официальной номенклатуре довольно неопределенно. Лишь немногие категории и субкатегории могут быть использованы в прогнозировании межличностного поведения. Поведение шизоидной личности в большинстве случаев более или менее предсказуемо: скорее всего он будет сохранять отчужденность, склоняться к интеллектуализации, не сможет актуализировать свои чувства и делиться ими с другими и будет оцениваться группой как холодный, безразличный и отдаленный. Но что мы можем сказать о прогнозировании группового поведения индивидов с диагнозом «психоневротические реакции, тревожный тип», «невроз на почве страха» или, если уж на то пошло, «расстройства личности, половая девиация» или «эмоциональная нестабильность»? Два человека с тревожными реакциями могут демонстрировать совершенно разные типы межличностного поведения. Таким образом, включение в диагноз типа личности имеет мало смысла из-за неадекватности существующих описаний личности.

Даже если бы классификацию Американской психиатрической ассоциации можно было бы использовать для прогнозирования группового поведения личности, ее валидность была бы все равно ограничена из-за йена-дежности, как свидетельствуют два контрольных исследования процедуры диагностирования. Ах (2) проследил соответствие между парами психотерапевтов, которые исследовали пятьдесят два амбулаторных пациента, и обнаружил, что пара врачей имеет тенденцию соглашаться с диагностической субкатегорией, то есть с типом невроза, психоза или расстройства личности, примерно в сорока процентах случаев. Имело место только 64 % совпадений относительно главных категорий (психотические реакции, невротические реакции, расстройства личности). Бек (3), изучая совпадения диагнозов у шести пар клиницистов, обнаружил степень соответствия от 33,3 до 61,4 %. Когда диагностические категории были проанализированы отдельно, исследователи выявили более высокую степень соответствия для одних и меньшую для других: для невротической депрессии она составляла 63 %, для невроза страха — 55 %, для шизофрении — 53 % и только 38 % для расстройства характера. Когда мы сопоставили эту последнюю цифру с тем фактом, что очень большой процент наших амбулаторных больных попадают под эту категорию, с учетом того, что она почти не имеет ценности для прогноза, только тогда мы начали оценивать всю бессмысленность подобного диагноза.

Диагностические формулировки, требующие даже больших допущений, чем нозологические категории, гораздо менее полезны. Критериям исключения, упоминающимся в клинической литературе (4), таким, как «недостаточная сила «эго», «половая девиация», «крайняя тревожность», «эгоцентризм», недостает ясных определений, более того, их достоверность при использовании разными специалистами несомненно будет так низка, что их полезность будет, в общем, сведена на нет. Тот факт, что по диагностическим ярлыкам невозможно прогнозировать человеческое поведение, не должен ни удивлять, ни огорчать нас. Ни ярлык, ни фраза не могут точно передать сущность человека или все разнообразие способов поведения. Любая ограничивающая категоризация является не только ошибочной, но и оскорбительной, и противоречит главным гуманистическим основам терапевтических отношений.

Прогностическая ценность стандартного психологического тестирования

Несколько исследователей пытались использовать стандартные психологические диагностические тесты в качестве прогнозирования группового поведения. Самые известные из них — это тест Роршаха, MMPI, ТАТ, «Незаконченные предложения» и «Рисунок человека» (6, 7, 8). Все эти тесты потерпели неудачу в вынесении валидных прогнозов с единственным незначительным исключением (7) — оказалось, что индивиды, чаще всего прибегающие к отказу по показаниям теста Роршаха и ТАТ, гораздо чаще делают положительные, выражающие согласие утверждения во время групповой терапии.

Прогностическая ценность специализированных диагностических процедур

Безуспешность стандартных диагностических тестов, которую они продемонстрировали при использовании их для прогноза группового поведения, наводит на мысль о том, что должны разрабатываться новые методы, которые были бы сфокусированы главным образом на межличностном поведении. Недавние клинические наблюдения и исследования подсказали несколько перспективных направлений. Я рассмотрю их под следующими заголовками:

1. Формулировка межличностной нозологической системы.

2. Новые диагностические методы, непосредственно исследующие поведение.

Межличностная нозологическая система. Первая известная попытка классифицировать душевные болезни датируется 1700 годом до н. э. (9), в последующие годы создавалось невероятное количество систем, ни одна из которых не прижилась. Большинство из них были внутренне несогласова-ны и опирались на болезнь: ее этиологию, описание или какую-либо их комбинацию. С появлением объектных отношений и систем концептуализации межличностной психопатологии появились и зачаточные попытки классифицировать людей в соответствии с межличностным стилем взаимодействия.

Например, Карен Хорни (10) рассматривает проблемных индивидов как испытывающих потребность в движении к людям, движении от людей и движении против людей и описывает межличностные профили различных типов. Индивиды, которые характеризуются движением к другим, предпочитают «беспомощную» позицию, а их взаимоотношения с другими пронизаны чувством любви. Те, кто движется против других («враждебность»), стремятся к власти. Третье движение — от людей — «уход». Межличностные отношения характеризуются отдалением, «поиском свободы», взгляды Хорни имели большое значение и по достоинству были оценены многими американскими психотерапевтами.

К сожалению, насколько мне известно, не было никаких попыток систематизировать и квантифицировать этот подход в диагностике. То же самое можно сказать и о попытках Эриха Фромма (11, 12) сформулировать нозологические категории на основе межличностных ориентаций индивида (рецептивный, эксплуативный, накопительский, рыночный и продуктивный типы личности). Эти и другие системы классификаций, созданные психотерапевтами межличностной ориентации, могут подвести философскую базу под изучение личности, но они не были упорядочены и систематизированы с необходимой для развития методологии научного исследования личности четкостью.

За последнее время было две заслуживающих внимания попытки создать всеобъемлющую диагностическую систему: межличностная круговая решетка (дискограмма) Тимоти Лири (13) и система FIRO-В Уильяма Шутца[51] (14).

Из этих двух методик система FIRO-В оказала наибольшее влияние на дальнейшее исследование групповой терапии.

МЕЖЛИЧНОСТНАЯ КРУГОВАЯ РЕШЕТКА ЛИРИ. Лири и его сотрудники (Коффи, Фридман и Оссорио) (15) представили систему описания личности, опирающуюся на теоретическую концепцию Гарри Стэка Салливана. Личность в целом рассматривается с трех уровней: публичный, сознательный и личный. Каждый уровень определяется источником информации: публичный уровень образуется из объективной оценки поведения человека (например, его суждения во время групповой терапии о себе и других); сознательный уровень — из самоописаний, частный или личный — из оценки проекций его взглядов на себя и других. Данные по публичному уровню затем соотносятся с одним из шестнадцати межличностных механизмов (табл. 2), которые Лири считал достаточными для систематизации всего межличностного поведения. Эксперты также оценивают каждый акт по трехбалльной шкале интенсивности. Шестнадцать межличностных механизмов были распределены по круговой решетке с двумя основными осями — любовь/ненависть и доминирование/подчинение (15). Применяя тригонометрические формулы, можно представить межличностное поведение индивида точкой в круге. Такие же принципы используются и для других уровней[52]. Несмотря на то что первоначально были попытки использования этой системы для предсказания группового поведения и формирования группы (что будет вкратце рассмотрено далее), это не получило должного развития (16), и система, возможно из-за своей сложности и громоздкости, не получила широкого распространения.

FIRO — «Fundamental Interpersonal Relations Orientation» («Базовые ориентации межличностных отношений»). Эта система была впервые описана Шутцем в 1958 году. На основании анализа многочисленных исследований межличностного поведения, проведенных в области детского развития, социально-психологических и клинических сферах, Шутц сделал вывод о том, что основные межличностные потребности — это контроль, включенность и привязанность, а все остальные могут быть описаны в рамках этих трех. Используя эти три потребности, может быть создан межличностный профиль индивида. Стремится ли он контролировать других, быть контролируемым или же довольно равнодушно относится к этому? Хочет ли быть включенным в общественную деятельность или нет? Стремится ли к близости или избегает ее? Информацию получают из самоотчетного опросника FIRO-B («В» — от англ. «Behavior» — поведение. — Прим. пер.), состоящего из 54 вопросов, на каждый из которых нужно отвечать по шестибальной шкале и на выполнение которого требуется примерно пятнадцать-двадцать минут. Вопросы также поверхностные и без конца повторяющиеся, поэтому неудивительно, если искушенные пациенты будут раздражены и оскорблены[53].

Кажется, автор стремится охватить такие незначительные аспекты человеческого существования, какие мы обычно упускаем из вида[54], но тем не менее, существует много различных исследований, свидетельствующих о валидности этого теста.

Одна из таких работ — это изучение выбора соседей по комнате среди членов студенческой организации колледжа (14). Теория FIRO-B позволяет спрогнозировать количество аттракций между двумя индивидами. Например, между тем, кто стремится контролировать, и тем, кто хочет быть контролируемым (если две другие их потребности тоже пересекутся). Выбор соседей по комнате студентами колледжа был в значительной мере предсказан этой оценкой совместимости.

Есть основание предполагать, что FIRO-B может прогнозировать межличностное поведение в условиях психиатрического отделения. Гард и Бендинг (17) исследовали соотношение между результатами FIRO-B, то есть тем, что пациент говорит о своем поведении, и реальным поведением. В процессе хорошо организованного эксперимента они исследовали 112 пациентов, мужчин, госпитализированных с психотическими и невротическими диагнозами или ортопедическими заболеваниями. Поведение оценивалось по специальной шкале включенности, привязанности и контроля обслуживающим персоналом в течение пяти дней. Они обнаружили, что «характерные черты, данные о которых получены с помощью самоотчетного опросника Шутца, проявляются в реальном поведении психиатрических испытуемых и могут быть объективно описаны наблюдателями».

Новые диагностические методы, непосредственно исследующие поведение, релевантное групповому опыту. Гольдштейн, Хеллер и Сикрест (19) в своих ученых теоретических исследованиях этой темы предположили, что предсказание внутригруппового поведения будет наиболее точным, если оно будет основано на прямых оценках поведения индивида в ситуациях, схожих с ситуациями групповой терапии. Другими словами, чем ближе мы можем приблизить условия наблюдения к условиям будущих ситуаций групповой терапии, тем точнее будет прогноз поведения. Существует множество наблюдений, свидетельствующих в пользу этого тезиса. Если человек держится в определенном интерперсональном формате, его поведение будет демонстрировать постоянство на протяжении времени, даже если будут меняться люди, с которыми он взаимодействует. Демонстрирующее этот тезис исследование использовало детско-родительское взаимодействие (20), взаимодействие терапевт-пациент (21) и взаимодействие в малой группе (7, 22). Например, Мус и Клемес показали, что пациент, который наблюдается несколькими индивидуальными терапевтами попеременно, не только будет тверд в своем поведении, но и будет изменять поведение каждого из терапевтов.

Значение этих открытий в том, что, поскольку мы не можем точно прогнозировать групповое поведение, исходя из индивидуального интервью, мы должны получать информацию, наблюдая за поведением пациента в групповом окружении. Действительно, существует определенное практическое применение этого принципа. Например, в процессе изучения претендентов на должность, требующую навыков группового взаимодействия, использовалась методика наблюдения за их поведением в ситуациях близких групповой терапии. Таким образом, использовалась групповая беседа во время подбора офицеров в Германские воздушные силы (23), мастеров на судостроительный завод (24), государственных служащих организаций здравоохранения и представителей различного типа общественных и деловых структур (26).

Этот общий принцип, однако, может быть в дальнейшем усовершенствован, так как существуют дополнительные исследования, свидетельствующие, что поведение в одной группе совпадает в поведением в другой особенно значительно, если группы сходны по составу (27), групповой цели (28, 29), групповым нормам (30), ожидаемому ролевому поведению (30) или общим характеристикам (таким, как психологический климат, сплоченность) (31). Иными словами, несмотря на то что поведение индивида во многом постоянно в разных группах, все же в распоряжении индивида находится широкий поведенческий диапазон. На индивидуальные особенности поведения в новой группе влияют задание, структурные свойства группы и специфические межличностные стили других членов группы. Таким образом, наиболее релевантную информацию для прогнозирования последующего группового поведения мы можем получить из наблюдений за поведением индивида в группе, как можно более похожей на будущую. Наиболее точное буквальное применение этого принципа — это прогнозирование поведения кандидата, допускающего его встречи с его потенциальной группой, и наблюдение за его действиями в этом окружении. В действительности, Фулкс (32) и Бах (Bach) (33) предложили потенциальным пациентам посещать группу для пробы, чтобы участники могли сами сделать выбор. Несмотря на то что у этого метода есть несколько преимуществ (см. главу 10), он может быть неэффективен в клинических условиях: существует вероятность раскола в группе, участники могут не пожелать отказаться от потенциального члена их группы, несмотря на грубую несовместимость, кроме того, предполагаемый участник группы проходит так сказать «пробы» и репрезентативные образцы его поведения, возможно, получить не удастся.

Многообещающий метод как для исследований, так и для клинической практики — это тестовая группа или список кандидатов группы, временная группа, составленная из кандидатов. Потенциальный пациент групповой терапии помещается в пробную группу, за его поведением наблюдают, и на основе этой информации он затем направляется на специальную терапию или в исследовательскую группу. В исследовательской работе Стоуна, Парлоффа и Франка (34) были сформированы из списка претендентов на групповую психотерапию четыре группы из 15 пациентов в каждой, встречающиеся от четырех до восьми раз в неделю. Наблюдатели заметили, что поведение во временной группе претендентов было прототипом поведения в реальной терапевтической группе.

Абрахамс и Энрайт (35), применявшие групповой диагностический метод для всех пациентов, обращавшихся за помощью, находят его клинически мягким: среди пациентов не наблюдалось враждебных реакций или отрицаний. Маламуд и Маховер (36) организовали большие группы, состоящие примерно из тридцати претендентов. В этих группах в течение пятнадцати сеансов проводились хорошо структурированные семинары для подготовки к терапии. Эти подготовительные группы оправдали себя: пациенты не только сблизились за этот период, но и нашли опыт работы в группе полезным для себя.

Должно быть проведено окончательное клиническое исследование, доказывающее, что поведение пациентов в тестовых группах сходно с их поведением в терапевтических группах. Однако существует так много подтверждающих свидетельств, полученных в исследованиях групповых взаимоотношений[55], что мы можем принять эту гипотезу с достаточной уверенностью. (37, 38)

Было совершено несколько попыток создания новых психологических тестов для прогнозирования группового поведения. Варианты Тематического апперцептивного теста (41), Ассоциативного теста (42), методики незаконченных предложений (43) и (Q-сортировки были использованы для этих целей, но результаты оказались неясными и сомнительными.

Традиционные психологические тесты, которые оценивают особенности личности или ее потребности, неизменно показывают только низкоуровневую корреляцию с последующим групповым поведением. Они бессильны, так как поведение детерминировано многими факторами, как внутренними, так и социальными. Обширная система прогнозирования, в которой были сделаны попытки охватить несколько характерных детерминант, использовалась Коучем (45, 46), чтобы показать предсказуемость индивидуального поведения в условиях лаборатории[56]. Коуч изучал четыре детерминанты межличностного поведения:

1. Потребности личности[57].

2. Скрытая защита[58] — оценка степени склонности индивида скрывать свои потребности от внешнего выражения.

3. Апперцептивное давление[59] — восприятие человеком отношений, испытываемых по отношению к нему.

4. Поведенческое давление[60]. Внешние поведенческие акты, направленные на индивида.

Эти четыре детерминанты были затем сопоставлены с реальным поведением человека[61]. Каждая из детерминант положительно коррелировала с положением индивида в группе[62], а сложенные вместе, они показали очень высокий коэффициент корреляции.

Это исследование иллюстрирует, по словам автора, что «поведение человека детерминировано многими факторами и поэтому может быть объяснено только при учете всех психологических детерминант в комбинации и в единстве друг с другом» (45).

Другой возможный подход к первоначальному скринингу может заключаться в использовании имитационного группового теста. Имитационная группа использовалась в социально-психологическом исследовании, предназначенном установить единство с окружением. Например, субъекту говорили, что он слушает через наушники групповую дискуссию, происходящую в соседней комнате, и просят его выразить свое отношение к группе. «Группа» — это только запись на кассете. Этот подход также использовался для проверки эффекта группового воздействия на выполнение авто-кинетического задания (47). Насколько я знаю, клиницистами эта техника не использовалась. Однако это не столь необычно — использовать в качестве диагностического инструмента видеозапись терапевтической группы (конечно, с соответствующего разрешения) или актеров, имитирующих работу психотерапевтической группы по определенному сценарию. В определенные моменты фильм останавливают и спрашивают пациентов об их эмоциональной реакции, о том, что они думают о происходящем, и о том, что бы они сказали или сделали, находясь в этот момент в группе. Страпп и Дженкинс (48) использовали видеозаписи сымитированного индивидуального интервью в качестве обучающих техник, а также в качестве экзаменационного задания для студентов психиатрического отделения.

Для практикующих врачей или клиник с небольшими списками пациентов и ограниченными средствами проведение опытных групп может быть лишь заманчивой, привлекательной исследовательской идеей. Менее точный, но более доступный способ получения информации — это межличностно ориентированное интервью. Вместо проведения традиционного психиатрического диагностического интервью терапевт сдвигает фокус на межличностный аспект во время беседы с потенциальным пациентом. Терапевт должен проверить способность пациента принимать межличностную действительность. Может ли он, например, сам прокомментировать процесс интервью или понять комментарий пациента. Действительно ли он напряжен, но скрывает это, когда терапевт спрашивает его? Сможет ли он определить самые приятные и самые неприятные моменты интервью? Какое впечатление о себе он хочет оставить у терапевта? Необходимо изучить детально межличностные и групповые взаимодействия пациента, его взаимоотношения с друзьями детства, обстоятельства продолжительной и близкой дружбы и степень близости с представителями обоих полов. Многие из техник интервью Салливана (39) представляются очень ценными с этой точки зрения. Они очень информативны, например, когда, расспрашивая о дружеских отношениях, узнаешь имена лучших друзей и то, что в дальнейшем с ними произошло. Важна детальная история формальных и неформальных групп: детские и взрослые группировки, студенческие сообщества, членские клубы, партии, команды, выборные должности, а также неформальные роли и общественное положение. Валидность интервью такого типа еще предстоит определить, но, как мне кажется, оно больше относится к последующему групповому поведению, чем к интрапсихически фокусированному интервью.

Поудермейкер и Франк, (40) описали интервью для определения межличностных отношений, наряду со стандартным психиатрическим интервью и психологическим тестированием, включенное в предтерапевтичес-кое диагностическое клиническое исследование. На основе этой информации были сделаны предположения о поведении пациентов в группе, многие из которых оказались верными. Приведем некоторые примеры точного прогноза: «будет доминировать в группе, используя поток слов и советов», «будет испытывать трудности в проявлении своих чувств, но будет стремиться угодить доктору и другим участникам», «будет вежливым и умелым в общении, постарается привлечь к себе внимание доктора, игнорируя других участников», «будет занимать выжидательную позицию», «будет преобладать саркастическая высокомерная позиция и нежелание обсуждать свои проблемы».

В заключение хочется сказать, что прогнозирование определенных параметров будущего группового поведения с помощью предтерапевтических диагностических процедур представляется вполне возможным. Из всех методов прогнозирования, традиционное индивидуальное интервью — это наименее точная, но наиболее широко применяемая процедура. Групповое поведение индивида будет изменятся в зависимости от его внутренних психологических потребностей, манеры их выражения, задания, межличностной структуры и норм, принятых в его социальном окружении. Общий принцип заключается в том, что чем ближе условия процедуры отбора к условиям реальной групповой ситуации, тем точнее будет прогноз поведения. Самым многообещающим клиническим методом может быть наблюдение за поведением пациентов в отборочных группах или группах претендентов. Если же средства этого не позволяют, групповому психотерапевту рекомендуется модифицировать отборочное интервью и обращать внимание на межличностное функционирование пациента.

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУППЫ

Вернемся теперь к центральному вопросу: как мы будем проводить отбор пациентов в терапевтическую группу в идеальных условиях, то есть при большом количестве обратившихся и богатой информации, позволяющей прогнозировать поведение?

Возможно, причина недостаточного интереса к прогнозированию будущего группового поведения в том, что имеющейся в нашем распоряжении информации менее чем недостаточно. Действительно, почему нас волнует усовершенствование инструментов для прогнозирования, если у нас недостаточно знаний о том, как пользоваться полученной с их помощью информацией? Хотя большинство терапевтов понимает, что структура группы сильно влияет на ее характер, сам механизм влияния не был окончательно изучен. У меня была возможность близкого изучения этапов рождения и развития около восьмидесяти терапевтических групп, тех, которые вел я сам, и тех, которые вели мои студенты, и я постоянно поражался тому, что одни группы, казалось, «кристаллизовались» сразу же, а другие намного медленнее, тогда как третьи болезненно увядали, участники уходили, и группы начинали работать только после нескольких циклов уменьшения и прибавления количества участников. У меня сложилось впечатление, что то, «кристаллизовалась» группа или нет, можно лишь отчасти отнести на счет умения и компетенции психотерапевта или «хороших пациентов», в значительной степени критическая переменная — это какое-то до сих пор неизвестное сочетание участников группы.

Недавний клинический случай заставил меня почувствовать действие этого принципа очень отчетливо. По графику я должен был вести группу для профессионалов. Все участники были подготовлены на одинаковом уровне и относились примерно к одной возрастной категории. Мы решили создать две группы, но я не смог разделить участников так, чтобы учесть все их пожелания. В конце концов, они согласились в течение пяти минут двигаться по комнате, изображая броуновское движение, так что по истечении указанного времени часть из них оказалась на одной половине комнаты, а часть — на другой. (Лишь немногие из участников сделали свой выбор спланированным.) Каждая встреча происходила в течение полутора часов, одна группа непосредственно за другой.

Хотя на первый взгляд может показаться, что группы имели схожий состав, таинственное смешение участников привело к тому, что каждая группа имела свой характер. Эта разница проявилась уже на первой встрече и сохранялась в течение всей работы группы.

Одна группа приняла чрезвычайно зависимую позицию. На первую встречу я пришел на костылях с загипсованной ногой, так как повредил себе колено. Никто в группе не спросил меня о моем самочувствии. Они не поставили сами кресла в круг. (Напомню, что все они профессиональные терапевты и большинство когда-то вели группы!) Они спрашивали моего разрешения даже на такие простые действия, как открытие окна или курение. Большая часть времени ушла на анализ их страха передо мной, дистанции между мной и участниками и моего равнодушия и холодности.

В другой группе в тот же день не успел я еще пройти в дверь, как несколько человек спросили: «Что случилось с вашей ногой?» Группа немедленно приступила к работе, конструктивно используя свои профессиональные навыки. Самое неприятное, что случалось со мной в этой группе, — это возникновение чувства собственной ненужности: группа работала самостоятельно, и мне лишь один раз удалось обратить их внимание на пренебрежение моей персоной.

Таким образом, очевидно, что состав обеих групп драматически повлиял на характер их дальнейшей работы. Если бы группы были более продолжительными, а не ограниченными по времени Т-группами (16 сессий), то возможно, что различные окружающие обстановки могли в конце концов свести на нет разницу в благотворном воздействии группы на каждого из ее участников. Однако члены первой группы чувствовали себя более напряженно, неловко и в силу более скромного диапазона переживаний узнали себя меньше.

Можно привести похожий пример из другого исследования групп. Две произвольно составленные группы занимались с одним и тем же ведущим — магнитофонной записью встречи группы, — с помощью которой группа получала инструкцию о проведении каждой встречи. В течение первых же нескольких встреч обозначились две очень разные культуры. Одна из групп четко подчинялась всем записанным инструкциям и верно следовала всем предписанным упражнениям. В другой группе развился неуважительный тон по отношению к «ведущему», которому вскоре дали имя «Джордж». Для членов группы стало обычным насмехаться над записью, например, во время прослушивания инструкций один из участников насмешливо прокомментировал: «Хорошая идея, Джордж». Различной была не только культура этих краткосрочных групп, но и конечный результат их работы: после тридцати часов работы (десять встреч) неуважительная группа имела значительно лучший результат.

Таким образом, мы можем быть уверены в том, что состав группы определяет характер и процесс работы. Но мы все-таки далеки от вывода, что данный метод X является более эффективным методом формирования группы, чем метод У. Проблема заключается в оценке. Изучение эффективности результата групповой терапии находится в зачаточном состоянии, пока не существует тщательного скрупулезного исследования взаимосвязи между составом группы и основным критерием — результатом долгосрочной терапии. Таким образом, мы вынуждены полагаться на несистематизированные наблюдения и исследования, которые хотя и относятся к проблеме формирования, но происходит не из терапевтической сферы.

Клинические наблюдения за формированием группы

Мнения отдельных терапевтов относительно влияний состава группы должны оцениваться с осторожностью. Недостаток языковых средств для описания поведения, проблема оценки результатов терапии, теоретические предубеждения психотерапевта, ограниченное число групп, на опыт работы с которыми он может сослаться, — все это ограничивает валидность клинических выводов в этой области.

Так, существует всеобщее клиническое убеждение, что гетерогенные группы имеют преимущество перед гомогенными в интенсивной групповой терапии (33, 50, 51, 52). Гомогенным группам приписываются более быстрая «кристаллизация», лучшая сплоченность, более быстрое обеспечение поддержки членов группы, лучшая посещаемость, меньшая конформность и более быстрое снятие симптомов облегчения. Но, с другой стороны, терапевты глубоко убеждены, что гомогенные группы, в противоположность гетерогенным, имеют тенденцию оставаться на поверхностном уровне, такие группы также имеют неблагоприятную среду для изменения структуры характера.

Эта же проблема становится еще более туманной, если спросить: «По какому именно признаку гомогенные и по какому гетерогенные? По возрасту? Полу? Совокупности симптомов? Семейному положению? Социально-экономическому статусу? Навыкам вербального общения? Психосексуальному развитию? Психотерапевтической категории? Межличностным потребностям? Какие переменные являются основными? Является ли группа, состоящая из матерей, одержимых детоубийством (53), гомогенной из-за однородности симптомов или гетерогенной ввиду широкого спектра личностных характеристик участников?»

Витакер и Либерман (54) помогли прояснить этот вопрос, предположив, что групповые терапевты стремятся добиться максимальной гетерогенности среди участников группы с точки зрения типов конфликта и паттернов их разрешения, и, в тоже время, гомогенности с точки зрения степени уязвимости пациентов и их устойчивости по отношению к состоянию тревожности. Например, они утверждают, что гомогенная группа, состоящая из людей, основные проблемы которых завязаны на враждебности, проявляющейся в отказе, едва ли окажется терапевтически полезной для ее участников. Однако группа с широкой амплитудой чувства уязвимости (неудачно обозначаемого как сила «эго») будет по различным причинам также заторможена: самый уязвимый пациент наложит на группу рамки, которые будут сильно ограничивать остальных участников. Продолжая эту мысль, Фулкс и Энтони (55) предложили собирать «смешанный пакет диагнозов и нарушений» для формирования терапевтически эффективной группы. «Чем больше разрыв между крайними типами, тем больше терапевтический потенциал, если только группа способна его вынести».

Результатом этих клинических наблюдений является правило: между пациентами и культурой межличностных потребностей группы должна существовать определенная степень несовместимости. Принцип, состоящий в том, что изменению предшествует состояние диссонанса или рассогласованности, опирается на клинические и социально-психологические исследования, и к этой идее мы еще будем возвращаться в дальнейшем. Как бы то ни было, участники группы не извлекут никакой пользы из диссонанса без адекватной силы «эго», следовательно, гетерогенность по линии конфликтов и гомогенность по силе «эго».

Гетерогенность группы не должна достигаться ценой групповой изоляции. Учитывайте разность в возрасте: если в группе молодых людей находится только один пятидесятилетний, то он может выбрать сам или быть вынужденным принять роль персонифицированного старшего поколения. Происходит стереотипизация этой роли и роли молодых пациентов, и необходимая взаимная искренность и близость не возникают. Такая же ситуация и в группе взрослых, где присутствует один юноша, который играет роль непослушного подростка. Тем не менее есть и преимущества в разбросе в возрасте: пациенты, взаимодействуя друг с другом, придут к пониманию своих настоящих, прошлых и будущих взаимоотношений со значимыми людьми — родителями, сверстниками и детьми.

Решением проблемы сохранения гетерогенности без изоляции может быть предоставление пары каждому пациенту. Один из групповых терапевтов (56) предложил использовать принцип «ноева ковчега» в составлении группы, который подразумевает, что каждый член группы должен иметь свою ровню. Другой психотерапевт (57) предложил технику «группового баланса», согласно которой терапевт старается сбалансировать группу по таким факторам, как перенос на терапевта, контрперенос, пассивная агрессивность, способность выражать свои эмоции, инсайт или интроспективная способность, гомосексуальность, гетеросексуальность и сила «эго».

Идея гетерогенности, даже с балансом или парами, все же не без недостатков. Например, если в группе существует слишком большая разница в возрасте, то жизненные проблемы одних могут быть настолько чуждыми и непонятными другим, что сплоченность группы окажется под угрозой. Люди в возрасте, только и думающие о средствах к существованию и бракоразводном процессе, оказываются иногда слишком несовместимы с юношами и молодыми людьми, проходящими через кризис идентичности.

Бах (58) использует идею роли гетерогенности в своем подходе к набору группы. При пополнении группы новым участником он в первую очередь задается вопросом: «Какая роль в группе свободна?» По его мнению, терапевт должен стремиться к «увеличению репертуара групповых ролей». Теоретически такая ориентация привлекательна, но практически у нее есть недостаток — это неопределенность. Какие роли существуют в терапевтической группе? Бах (59) отмечает следующие роли: «хранитель демократии», «хранитель времени», «агрессивный мужчина», «лидер» и человек, обеспечивающий юмористическое ослабление напряжения. Мы добавим: провокатор, козел отпущения, помощник терапевта, (60) отвергающий помощь нытик, (60) самодовольный моралист, (61) «звезда», спорящие, избегающие, зависимые или парные лидеры, истерик, лидер, технический администратор, общественный секретарь, гвоздь группы, критик группы, романтик группы, общественный эмоциональный лидер и т. д. и т. п.

Можем ли мы до бесконечности произвольно расширять список, перечисляя поведенческие черты, или в группе существуют определенные зафиксированные или желанные роли, постоянные в каждой группе и которым все участники вынуждены следовать? Пока мы не имеем хоть сколько-нибудь удовлетворительной системы эталонов для рассмотрения этих проблем, вопрос «какая роль в группе свободна» будет мало содействовать эффективному подходу к формированию группы.

Одно заключительное наблюдение. Как супервизор и исследователь, я имел возможность хорошо изучить полный тридцатимесячный амбулаторный курс групповой терапии, который вели доктор Р. и доктор М., оба компетентные психиатры. Группа состояла из семи двадцатилетних пациентов, шестеро из которых могут быть определены как шизоиды. Одна пациентка, значительно отличающаяся от остальных своей пассивной агрессивностью, была напугана перспективой близости и ушла из группы через пять месяцев. Еще одного пациента призвали в армию в конце года. На замену ушедшим в группу пришли два новых пациента.

Самой яркой особенностью этой гомогенно шизоидной группы была ее экстраординарная монотонность. Все, что было связано с группой — встречи, магнитофонные записи, письменные отчеты, супервизорские сессии, — все было тихим, безэмоциональным, медленным и скучным.

Казалось, ничего не происходит: не было никаких видимых изменений, как на индивидуальном уровне, так и на уровне группы в целом. Но, тем не менее, посещение было почти идеальное, а групповая сплоченность очень высокой[63]. Так как в то время все группы в Стэнфордской клинике были предметом изучения результатов терапии, (62, 66) то тщательная оценка клинического прогресса проводилась в конце одного года занятий и по истечении тридцати месяцев. Пациенты этой группы — и те, что были в ней с самого начала, и те, что пришли позднее — имели потрясающие успехи, претерпели значительные характерологические изменения и имели полную симптоматическую ремиссию. По правде говоря, немногие из изученных мной групп имели такие же хорошие результаты. Именно эта группа повлияла на мое мнение о формировании групп вообще, и я приписал первостепенную значимость таким характеристикам группы, как сплоченность, посещаемость и стабильность.

Хотя теоретически я и соглашаюсь с идеей формирования группы из людей с различными межличностными акцентами и потребностями, я чувствую, что на практике это может оказаться труднодостижимым. Работая с имеющим ограниченную прогностическую ценность традиционным скрининговым интервью, мы, вероятно, обманываем себя, если думаем, что можем получить тип группы, отличающийся тонким, неуловимым балансом и личностной сплоченностью, который требует реальной дифференциации группового функционирования. Например, хотя шесть пациентов из семи, составляющих группу доктора Р. и доктора М., были диагносцированы как шизоидные личности, между ними было гораздо больше различий, чем сходства. Эта явно «гомогенная» группа, несмотря на официальное клиническое мнение, не сохранялась на поверхностном уровне и привела к значительным личностным изменениям своих участников. Хотя я и изучил много так называемых гомогенных групп (например, состоящих из пациентов с язвой желудка, кожными заболеваниями, из женщин, страдающих ожирением, из родителей детей-преступников), которые действительно оставались на поверхностном уровне, но я полагаю, что это результат не гомогенности, а установки терапевта и ограниченной культуры, которая сформировалась в группе с его помощью.

Объединение людей на основе одинаковых симптомов или одинаковых проблем в их взаимоотношениях с детьми может сообщать сильные скрытые культурно-релевантные импульсы, которые будут способствовать выработке соответствующих групповых норм — ограниченность, поиск сходства, затопление индивидуальности и ослабление самораскрытия и взаимной искренности. Нормы, как мы определили в пятой главе, будучи однажды запущенными в действие, могут стать самосохраняющимися и с трудом поддающимися изменению.

Системные исследования формирования группы

Как я уже говорил, не существует исследований непосредственного влияния состава группы на окончательный результат терапии. Однако есть одно слабое периферийное исследование, близкое к проблеме формирования группы. В этой работе Ялом и Рэнд (65) показали влияние состава группы на ее сплоченность. Хотя групповая сплоченность никоим образом не является синонимом «результат терапии», существует масса свидетельств (см. главу 3) того, что сплоченность положительно коррелирует с результатом и может считаться промежуточной переменной[64].

В проекте Ялома — Рэнда исследовались сорок пациентов незадолго до начала их работы в пяти недавно сформированных терапевтических группах, ведущими которых были люди с примерно одинаковым опытом работы. Был проведен тест FIRO-В и оценена межличностная совместимость всех членов группы друг с другом. Затем, путем сложения всех диад группы, была определена общая групповая совместимость. Значения групповой и индивидуальной совместимости были затем сопоставлены со значениями индивидуальной и групповой сплоченности, полученными во время шестой и двенадцатой встреч. Вот что показали результаты:

1. Групповая совместимость по FIRO-В заметно коррелировала с групповой сплоченностью [65].

2. Пациенты, преждевременно уходящие из группы, имели более низкие показатели совместимости по FIRO-В, чем продолжающие курс терапии.

3. Любые два пациента с крайней несовместимостью по отношению к друг другу были гораздо менее удовлетворены отношениями с группой.

Другими словами, используя довольно поверхностный межличностный опросник в группе пациентов до их первого контакта друг с другом, мы можем дать достаточно точный прогноз сплоченности в группе через шесть и двенадцать недель. Клинически это исследование предполагает, что определенный тип гомогенности способствует формированию сплоченности и что пациенты, не гармонирующие с другими, обычно не удовлетворены группой в целом и преждевременно уходят из нее.

Было несколько попыток изучить связь между составом группы и ее результатами в группе человеческих взаимоотношений. Я лишь обобщу результаты этих исследований, а те, кто заинтересуются, могут обратиться к работами, описывающим исследование более детально. Для начала давайте рассмотрим общую процедуру этих исследований для того, чтобы определить их релевантность к групповой терапии.

В качестве испытуемых обычно выступали участники групп в лаборатории человеческих отношений (из сфер образования, промышленности или поведенческих наук) или студенты колледжа, добровольно согласившиеся принять участие в эксперименте. В широком смысле испытуемых можно назвать «нормальными», хотя не проводилось никаких психиатрических исследований. Обычно гомогенные или гетерогенные группы формируются на основе совокупности личностных характеристик, выявляемых с помощью психологических тестов или наблюдения. Если терапия краткосрочная, то проводится от шести до пятнадцати сеансов в течение небольшого периода времени (одна или две недели). Результаты оцениваются с помощью наблюдения и/или самоотчетных опросников. Самые распространенные личностные переменные из тех, что были использованы, следующие:

1. «Личностно ориентированные» или «ориентированные на задание» пациенты. «Личностно ориентированные» ценят такие черты, как открытость, сочувствие и искренность. '«Ориентированные на задание» ценят компетентность, способности, ответственность, инициативу и энергичность. Сходная, часто совпадающая дихотомия, используемая в других исследованиях, — это «высоко организованные» и «низко организованные» индивиды (38, 68). Характеристики «высоко организованных» включают предпочтение ясности и порядка, небольшой интерес к личным чувствам и тенденцию считаться с авторитетами. Характеристики «низко организованных» включают готовность осознавать и изучать положительные и отрицательные чувства и межличностные взаимоотношения.

2. Характеристики по результатам FIRO-В.

3. Культура групповых предпочтений (культуры зависимости, избегания, конфронтации и деления на пары), выявленная с помощью опросника (69).

В общем несмотря на очень сложные статистические методы и окончательные решения, изложенные в нескольких публикациях (38, 68, 70, 71), это экспериментальная работа низкого качества. Ошибки наблюдателя часто не контролируются. Испытуемых часто просят сравнить экспериментальную группу с предыдущей группой, не учитывая длительности времени или последовательности событий. К тому же, так как группы краткосрочные, эффективность периода развития группы может быть не учтена. Это самый серьезный недостаток в измерениях индивидуальных результатов. Часто они состоят всего лишь из нескольких вопросов, задаваемым испытуемым, надежность и валидность которых не определена. Затем короткий перерыв, за одним исключением, (72) и оценка изменений обычно следует сразу же за получением опыта общения в группе (сомнительная процедура, так как волна положительных чувств по окончании работы группы часто ведет к невозможности объективных оценок). Сделав эту оговорку, давайте рассмотрим вопросы исследования:

1. Гомогенные группы, состоящие из «ориентированных на задание», «высоко организованных», беспристрастных людей, функционируют эффективно и вызывают изменения в своих участниках. Вероятно, такие группы предлагают комбинацию вызова и поддержки. Члены группы поддерживаются осознанием своей схожести и испытывают вызов групповой задачи, которая предполагает более интенсивное и близкое взаимодействие, чем то, к которому они привыкли (37, 73, 74).

2. Гомогенные группы «личностно ориентированных», «низко организованных» индивидов функционируют неэффективно, несмотря на то что группы взаимодействующие и на начальной стадии возбужденные. Очевидно, эти группы дают недостаточный импульс своим участникам, которые чувствуют себя комфортно друг с другом и не испытывают беспокойства относительно групповой задачи (37, 75).

3. Гомогенные группы, состоящие из индивидов с одинаковым отношением к доминированию, продуцируют меньше изменений, чем группы, гетерогенные по какой-либо характеристике (76).

4. Гетерогенные группы встреч (несовместимые по эмоциональной шкале FIRO более эффективно ведут к самоактуализации своих участников (77, 78).

5. Нет общего мнения о смешанных группах, наполовину состоящих из личностно ориентированных и ориентированных на задание. В целом их находят неэффективными, несовместимыми, плохо сплоченными (38). С другой стороны, существует исследование, свидетельствующее, что в таких группах перемены у участников значительные (68).

6. Гомогенные проблемные (совместимые по FIRO-В) группы являются более продуктивными и сплоченными, чем гетерогенные группы (80).

7. Проблемные группы, гомогенные по культурным предпочтениям (73), эффективнее, чем смешанные группы. Есть предположение, что гетерогенные группы страдают из-за отсутствия такого человека, который бы мог связать между собой две подгруппы.

8. В целом, атмосферу в группе можно предсказать, исходя из ее состава (18, 77).

ОБЗОР СОСТАВА ГРУПП

Самым уместным сейчас было бы интегрировать клинические и экспериментальные данные, обозначить до сих пор невидимые линии их схождений и разногласий и выйти со свежей теорией формирования групп, которая имеет не только крепкое экспериментальное основание, но и непосредственное практическое применение. К сожалению, иллюзорная природа данных не допускает такого синтеза.

Позвольте, однако, рассмотреть наиболее определенные выводы. Состав группы очень важен: он оказывает влияние на многие аспекты группового функционирования. Может быть сформирована группа, которая будет иметь определенные прогнозируемые краткосрочные характеристики, например, высокая сплоченность, высокая конфликтность, сильная зависимость. Более того, выбирая доступные процедуры, мы можем до какой-то степени дать прогноз группового поведения индивидов.

Но мы не знаем, как соотносятся эти групповые характеристики, и не знаем окончательный результат терапии. К тому же нам неизвестно, до какой степени ведущий может изменять эти характеристики группы, и мы не знаем, как долго группы будут проявлять их. Обсуждение теоретического подкрепления двух главных подходов к формированию группы может помочь прояснить этот вопрос. В основе гетерогенного подхода к формированию группы лежат два теоретических направления, которые можно обозначить как «теория социального микрокосма» и «теория диссонанса». В основе гомогенного подхода к формированию группы лежит теория «групповой сплоченности».

Теория «социального микрокосма» утверждает, что так как группа — это человечество в миниатюре, где пациенты вынуждены развивать новые методы межличностного взаимодействия, то группы должна быть гетерогенной, чтобы максимизировать возможности научения. Она должна походить на реальный социум, в котором присутствуют представители всех возрастов, различных социально-экономических и образовательных уровней, другими словами, она должна быть демографически неортодоксальной.

Теория диссонанса, применительно к групповой терапии, также предполагает гетерогенный подход, но по другим причинам. Научение или изменение, вероятно, происходит, когда человек, находясь в состоянии диссонанса, стремится его редуцировать. Диссонанс создает ситуацию дискомфорта и побуждает человека пытаться достичь более гармоничного состояния. Если люди находятся в группе, участие в которой дает им возможность реализовать свои стремления (например, надежда на освобождение от страдания), но в то же время требует напряжения (например, самораскрытие или межличностное противостояние), то они будут испытывать состояние дисбаланса или, используя термин Ньюкомба (82), «состояние асимметрии». Проще говоря, состояние дискомфорта наступает тогда, когда человек, находясь в значимой для него группе, считает, что его межличностные потребности не удовлетворяются, или когда его привычный стиль поведения производит эффект разногласия. Индивид в таких обстоятельствах будет искать способ снижения этого дискомфорта. Например, он может уйти из группы или, что предпочтительнее, начать экспериментировать с новыми формами поведения. Для получения необходимого эффекта гетерогенный подход предполагает, что индивид должен быть представлен другим пациентам группы, которые не будут удовлетворять его межличностные потребности (и таким образом усилят его невротическое состояние), а будут разочаровывать, критиковать, помогая ему осознать различные сферы конфликтов, а также демонстрируя различные межличностные модели. Таким образом, утверждается, что в группу должны входить люди с различными стилями поведения и конфликтами. Но если фрустрация и критика слишком сильные, а удерживающие силы (привлекательность группы) слишком слабые, то не произойдет действительного диссонанса или асимметрии, члены группы не будут испытывать мотивации к изменениям, вместо этого они будут физически и психологически отдаляться от группы. (Здесь мы видим связь между теорией диссонанса и следующей теорией — теорией сплоченности.) С другой стороны, если критика слишком слаба, вообще не будет происходить научения: пациенты будут тайно сговариваться, и исследование будет заторможено. Таким образом, теория диссонанса выступает за личностную неортодоксальность.

Теория сплочения, в основе которой лежит гомогенный подход к формированию группы, постулирует довольно часто, что привлекательность группы — это критическая промежуточная переменная результата и что формирование должно происходить по линии набора сплоченной, совместимой группы.

Как мы можем примирить или оценить эти подходы? Во-первых, позвольте отметить, что я для внесения ясности остановился подробно на различиях между ними, фактически же существуют и точки соприкосновения. Во-первых, модель «социального микрокосма» требует как личностной, так и демографической гетерогенности, если группа должна быть похожа на социум. Модель «диссонанса» требует определенной степени сплоченности и не исключает демографическую гетерогенность из своих поисков личностной гетерогенности.

Во-вторых, не существует никаких исследований групповой терапии, подтверждающих модель диссонанса. Среди клиницистов существует единодушное мнение (к которому присоединяюсь и я), что пациенты групповой терапии должны познать множество различных конфликтов, способов их разрешения, столкнуться с полярными стилями межличностных отношений и должны осознать, что противоречие, в общем, является сущностью терапевтического процесса (83); однако нет никаких свидетельств того, что группы, составленные преднамеренно с гетерогенным составом, усиливают терапевтический эффект, но, как уже говорилось, существуют некоторые свидетельства обратного.

С другой стороны, существует комплекс исследований малых групп, данные которых поддерживают концепцию сплоченности. Терапевтические группы, состоящие из совместимых пациентов, будут более сплоченными: члены сплоченных групп лучше посещают занятия, более способны как к выражению враждебности, так и к терпимости по отношению к ней, им свойственны более настойчивые попытки влияния на других, и в то же время они сами больше подвержены влиянию. Более привлекательные для группы участники имеют лучшие терапевтические результаты. Пациенты, менее совместимые с другими, имеют тенденцию уходить из группы преждевременно, как это происходит с двумя в значительной степени несовместимыми участниками, наиболее совместимые друг с другом пациенты становятся самыми популярными участниками группы, а популярность в группе четко коррелирует с успехом.

Боязнь того, что гомогенная группа будет непродуктивной, ограниченной, бесконфликтной и будет иметь дело с узким кругом межличностных интересов, безосновательна по нескольким причинам. Во-первых, существует совсем немного людей, чья патология действительно монолитна, людей, которые, несмотря на существование основной сферы противоречий, не будут также сталкиваться с конфликтами в сферах интимности или авторитетности. Во-вторых, процесс группового развития может требовать принятия определенной роли. Например, законы группового развития (см. главу 10) требуют работы с проблемами контроля, авторитетности и иерархии. В группе, где есть несколько индивидов с конфликтами в области контроля, эта фаза может проявиться или рано, или очень остро. В группе же, где таких индивидов нет, другие члены, имеющие конфликты в области зависимости или авторитетности, могут быть вынуждены все же столкнуться в этой областью, так как группы неизбежно проходят эту фазу развития. Если какие-либо роли не распределены в группе, то большинство ведущих осознанно или неосознанно изменяют свое поведение таким образом, чтобы заполнить их (81).

Мы также должны помнить, что групповой опыт субъективен и индивидуален. Пациенты, в соответствии со своим воображаемым миром, могут воспринимать одно и то же событие совершенно по-разному. Не легко войти в чувственный мир пациентов. Часто, обсуждая с пациентами пройденный терапевтический курс, я был поражен их отзывами о произошедшем событии, которое по мнению одних было критическим эпизодом терапии, а с точки зрения других — тривиальным и незначительным событием.

Более того, терапевтическая группа с правильным руководством не может быть слишком комфортной, и в ней всегда удается создать разногласие между ее членами, так как пациенты всегда находятся в противоречии с групповыми задачами. Для развития доверия, близости, для самораскрытия в работе с людьми, имеющими проблемы в сфере межличностных взаимоотношений, используются противоречивые задания.

По результатам исследования Т-групп, непродуктивные гомогенные группы, состоящие из личностно ориентированных пациентов, не подходят для групповой терапии, так как вряд ли будут стремиться к психиатрической помощи. У меня создалось впечатление, что гомогенные группы, состоящие из пациентов со схожими симптомами и проблемами, которые остались на поверхностном уровне — это исключительно феномен ятрогении, — самоисполняющееся пророчество терапевта.

Основываясь на тех знаниях, которые мы имеем на данный момент, я предлагаю сделать совместимость основным ориентиром в формировании групп. Желанный диссонанс раскроет группу в том случае, если терапевт будет действовать эффективно во время первых встреч. Сплоченности группы должно отдаваться первостепенное значение, и мы должны отбирать пациентов с наименьшей предрасположенностью к преждевременному уходу из группы. Пациенты, возможно несовместимые с существующей культурой группы или не уживающиеся по крайней мере с одним из членов группы, не должны включаться в ее состав. Групповая сплоченность не является синонимом группового комфорта или групповой свободы. Напротив, только в сплоченной группе конфликты будут допускаться и трансформироваться в продуктивную работу.

Без сомнения, эталон сплоченности для формирования группы никоим образом не противоречит идее демографической гетерогенности, но он накладывает свои ограничения на степень гетерогенности. Групповая терапия делает ясными межличностные взаимоотношения внутри группы и помогает участникам перенести полученные навыки в жизнь. Исходя из этого, можно предположить, что чем больший диапазон межличностных взаимоотношений будет представлен в группе, тем более обширный и универсальный опыт пациент перенесет в жизнь. Пациенты с довольно узким кругом общения в жизни извлекают для себя много пользы из общения с людьми различного культурного, экономического и образовательного уровня. Познание и принятие человека, который прежде был отвергнут и не принят, — это источник значительной терапевтической пользы. Однако демографические различия должны быть ограничены рамками сплоченности, слишком большая разница ведет к отклонению и ставит сплоченность группы под угрозу.

В заключение мы пришли к выводу, что терапевт, формируя группу, должен следовать строго определенным ориентирам, основанным на принципе сплоченности. Его главная задача — сформировать группу, которая впоследствии сможет интегрироваться. Время и силы, затраченные на искусное распределение ролей и баланс группы, не оправдывают себя при нынешнем состоянии наших знаний. Лучше будет, если терапевт направит это же время и энергию на отбор пациентов для групповой терапии и на их предтерапевтическую подготовку (см. след, главу). Несомненно, состав группы радикально влияет на ее характер, но если группа сплачивается и если терапевт ценит лечебные факторы и гибко исполняет свою роль, он может извлечь терапевтическую пользу из любой ситуации (кроме недостатка мотивации), какая бы ни сложилась в группе.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Second ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1968.

2. Ash P. The Reliability of Psychiatric Diagnosis // J. Abnorm. Soc. Psychol.1949. 44. p. 272–276.

3. Beck A. T., Ward С. H., Mendelson M., Mock J. E., Erbaugh J. R. Reliability of Psychiatric Diagnoses: 2. A Study of Consistency of Clinical Judgments and Rating?» 11 Am. J. Psychiat. 1962. 119. P. 351–357.

4. Slavson S. R. Criteria for Selection and Rejection of Patients for Various Kinds of Group Therapy // Int. J. Group Psychother. 1955. 5. P. 3—30.

5. Camus A. The Fall. New York: Knopf, 1956.

6. Deer J., Silver A.W.Predicting Participation and Behavior in Group Therapy from Test Protocols // J. Clin. Psychol. 1962. 18. P. 322–325.

7. Zimet C. Character Defense Preference and Group Therapy Interaction // Arch. Gen. Psychiat. 1960. 3. P. 168–175.

8. Borgatta E. F., Esclenbach A. E. Factor Analysis of Roschach Variable and Behavior Observation // Psychol. Rep. 1955. 3. P. 129–136.

9. Menninger K., Mayman M., Pruyser P. The Vital Balance. New York: Viking Press, 1963.

10. Homey K. Neurosis and Human Growth. New York: W. W. Norton, 1950.

11. Fromm E. Man for Himself. New York: Rinehart, 1947.

12. Fromm E. Escape from Freedom. New York: Farrar and Rinehart, 1941.

13. Leary T. Interpersonal Diagnosis of Personality. New York: Ronald Press, 1957.

14. Schutz W. The Interpersonal Underworld. Palo Alto, Calif.: Science and Behavior Books, 1966.

15. Freedman M., Leary T., Ossorio A., Coffey H. The Interpersonal Dimension of Personality //]. Personal. 1951. 20. P. 143–161.

16. CoffeyH. Personal communication. 1967.

17. Card J. G., Bendig A. W. A Factor Analytic Study of Eysenck’s and Schutz’s Personality Dimensions and Psychiatric Groups // J. Consult. Psychol. 1964. 28. P. 252–258.

18. Schutz W. On Group Composition //]. Abnorm. Soc. Psychol. 1961. 62. P. 275–281.

19. Goldstein A., Heller K., Sechrest L. Psychotherapy and the Psychology of Behavior Change. New York: John Wiley and Sons, 1966. P. 329.

20. Bishop B. M. Mother-Child Interaction and the Social Behavior of Children // Psychol. Monogr. 1951. 65. No. 11, 1.

21. Moos R. H., Clemes S. R. A Multivariate Study of the Patient-Therapist System 11 J. Consult. Psychol. 1967. 31. P. 119–130.

22. Bell G.B., French R. L. Consistency of Individual Leadership Position in Small Groups of Varying Membership // Small Croups / Eds.A.P.Hare, E.F. Borgatta, R. F. Bales. New York: Knopf, 1955. P. 275–280.

23. Fitts P. M. German Applied Psychology During World War II// Am. Psychol. 1946. 1. P. 151–161.

24. Mandell M. Validation of Group Oral Performance Test I! Personnel Psychol.1950. 3. P. 179–185.

25. Bass B. M. The Leaderless Group Discussion Technique // Personnel Psychol. 1950. 3. P. 17–32.

26. Fields H. The Group Interview Test: Its Strength // Publ. Personnel Review. 1950. 11. P. 139–146.

27. Borgatta E. F., Bales R. F. Interaction of Individuals in Reconstituted Groups // Sociometry. 1953. 16. P. 302–320.

28. Borgatta E. F., Bales R. F. Task and Accumulation of Experience as Factors in the Interaction of Small Groups / / Sociometry. 1953. 16. P. 239–252.

29. Bass B. M. Leadership // Psychology and Organizational Behavior. New York: Harper, 1960.

30. Cervin V. Individual Behavior in Social Situations: Its Relation to Anxiety, Neuroticism and Group Solidarity // J. Exper. Psychol. 1956. 51. P. 161–168.

31. Cattell R. B., Saunders D. R., Stice G. F. The Dimensions of Syntality in Small Groups //}. Soc. Psychol. 1948. 28. P. 57–78.

32. Foulkes S. H., Anthony E. J. Group Psychotherapy— The Psychoanalytic Approach. Harmondsworth, Middlesex: Penguin Books, 1957.

33. Bach G. Intensive Group Therapy. New York: Ronald Press, 1954.

34. Stone A., Parloff M., Frank J. The Use of Diagnostic Groups in a Group Therapy Program // Int. J. Group Psychother. 1954. 4. P. 274–284.

35. Abrahams D., Enright J. Psychiatric Intake in Groups: A Pilot Study of Procedures, Problems and Prospects // Am. J. Psychiat. 1965. 122. P. 170–174.

36. Malamud D., MachoverS. Toward Self-Understanding. Springfield, III: Charles C. Thomas, 1965.

37. Baumgartel H. Unpublished research report. Washington, D.C.: National Training Laboratories, 1961.

38. Harrison R. Group Composition Models for Laboratory Design // J. Appl. Behav. Sci. 1965. 1. P. 409–432.

39. Sullivan H. S. The Psychiatric Interview. New York: W. W. Norton, 1954.

40. Powdermaker F., Frank J. Croup Psychotherapy. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1953. P. 553–564.

41. Aston P. J. Behavioral Correlates of Thematic Apperception Responses. Unpublished manuscript, 1966.

42. Sutherland J., Gill H.S., Phillipson H. Psychodiagnostic Appraisal in the Light of Recent Theoretical Developments / / Brit. J. Med. Psychol. 1967. 40. P. 299–315.

43. Ben-Zeev S. Sociometric Choice and Patterns of Member Participation // Emotional Dynamics and Group Culture / Eds. D. Stock, H. A. Thelen. New York: New York University Press, 1958. P. 84–91.

44. Hill W. F. The Influence of Subgroups on Participation in Human Relations Training Groups. Unpublished doctoral dissertation, University of Chicago, 1955.

45. Couch A. The Psychological Determinants of Interpersonal Behavior // Proceedings of the XIV International Congress of Applied Psychology, Copenhagen, August 13–19, 1961.

46. Couch A. Psychological Determinants of Interpersonal Behavior. Unpublished doctoral dissertation. Harvard University, 1959–1960.

47. Blake R. R., Brehm J. W. The Use of Tape Recording to Simulate a Group Atmosphere //]. Abnorm. Soc. Psychol. 1954. 49. P. 311–313.

48. Strupp H., Jenkins J. The Development oi Six Sound Motion Pictures Simulating Psychotherapeutic Situations // J. Nerv. Ment. Disease. 1963. 136. P. 317–328.

50. Mullan H. D., Rosenbaum M. Group Psychotherapy. New York: Free Press of Glencoe, 1962.

51. Locke N. Group Psychoanalysis. New York: New York University Press, 1961.

52. Powdermaker, Frank. Op. cit. P. 66—112.

53. Feinstein H. M., Paul N., Esmiol P. Group Therapy for Mothers with InfanticidalImpulses// Am. J. Psychiat. 1964. 120. P. 882–886.

54. Whitaker D., Lieberman M. Psychotherapy Through the Group Process. New York: Atherton Press, 1964.

55. Foulkes, Anthony. Op. cit. P. 94.

56. Taylor F. K. The Analysis of Therapeutic Croups. London: Oxford University Press, 1961.

57. Samuels A. S. The Use of Group Balance as a Therapeutic Technique 11 Arch. Gen. Psychiat. 1964. 11. P. 411–420.

58. Bach. Op. cit. P. 25.

59. Ibid. P. 331–332.

60. Frank J. et al. Behavioral Patterns in Early Meetings of Therapeutic Groups // Am. J. Psychiat. 1952. 108. P. 771–778.

61. Rosenthal D., Frank J., Nash E. The Self-Righteous Moralist in Early Meetings of Therapeutic Groups / / Psychiatry. 1954. 17. P. 215–223.

62. Yalom I. D., Hours P. S., Zimerberg S. M., Rand K. H. Prediction of Improvement in Group Therapy // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17. P. 159–168.

63. Yalom 1. D., Houts P. S., Newell G., Rand K. H. Preparation of Patients for Group Therapy: A Controlled Study // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17. P. 416–427.

64. Sklar A. D., Yalom 1. D., Zimerberg S. M., Newell G. Time Extended Group Therapy: A Controlled Study // Comparative Group Studies, in press.

65. Yalom 1. D., Rand K. H. Compatibility and Cohesiveness in Therapy Groups // Arch. Gen. Psychiat. 1966. 13. P. 267–276.

66. Yalom I. D., Tinklenberg J., Gilula M. Curative Factors in Group Therapy // Unpublished study.

68. Harrison R., Lubin B. Personal Style, Group Composition and Learning. Part 2//}. Appl. Behav. Sci. 1965. 1. P. 294–301.

69. Stock, Thelen. Op. cit. P. 50–64.

70. Harrison R., Lubin B. Personal Style, Group Composition and Learning. Part 2//]. Appl. Behav. Sci. 1965. 1. P. 286–294.

71. Stock D. A Survey of Research on T-Groups // T-Croup Theory and Laboratory Method/ Eds. L. P. Bradford, J. R. Gibb, K. D. Benne. New York: John Wiley and Sons, 1964. P. 401–406.

72. Lieberman M. A. The Influence of Group Composition on Changes in Affective Approach 11 Stock and Thelen. Op. cit. P. 131–139.

73. Gradolph I. The Task Approach of Groups of Single— Type and Mixed — Type Valency Compositions // Stock and Thelen. Op. cit. P. 127–130.

74. Greening T. C., Coffey H. Working with an «Impersonal» T-Group // J. Appl. Behav. Sci. 1966. 2. P. 401–411.

75. StockD., Luft J. The T-E-TDesign. Unpublished manuscript. Washington, D.C.: National Training Laboratories, 1960.

76. Pollack H. Change in Homogeneous and Heterogeneous Sensitivity Training Groups. Unpublished doctoral dissertation. University of California at Berkeley, 1966.

79. Stock D., Hill W. F. Intersubgroup Dynamics as a Factor in Group Growth // Stock and Thelen. Op. cit. P. 207–221.

80. Schutz W. Interpersonal Underworld. Palo Alto, Calif: Science and Behavior Books, 1966. P. 120–143.

81. Lieberman M.A. The Relationship of Group Climate to Individual Change. Unpublished doctoral dissertation. University of Chicago, 1958.

82. Newcomb T. M. The Prediction of Interpersonal Attraction // Am. Psychol. 1956. 11. P. 575–586.

83. Frank J. Some Values of Conflict in Therapeutic Groups I / Group Psychother. 1955. 8. P. 142–151.

9. СОЗДАНИЕ ГРУППЫ: МЕСТО, ВРЕМЯ, РАЗМЕР, ПОДГОТОВКА

ОБСТАНОВКА

Перед сбором группы необходимо уладить некоторые организационные вопросы: выбрать подходящее для встреч помещение, установить продолжительность работы группы, выяснить вопрос с новичками, решить, как часто будет встречаться группа, установить продолжительность сеанса и размер группы.

Групповые встречи могут проводиться в любой обстановке, при условии отсутствия раздражающих или отвлекающих факторов. Одни терапевты предпочитают, чтобы их пациенты сидели за круглым столом (прямоугольный неудобен, так как не все пациенты могут видеть друг друга). Другие предпочитают вообще не иметь никаких препятствий в центре, для того чтобы невербальные реакции, жесты пациентов и все тело можно было наблюдать.

Если групповые встречи должны записываться и наблюдаться студентами через наблюдательный экран, то разрешение для этого необходимо получить у группы заранее и обеспечить возможность обсуждения процедуры. Группа, за которой постоянно наблюдают, забывает о существовании экрана наблюдений через несколько недель, но часто в ситуациях обсуждения важных проблем в процессе терапии они возвращаются к этому вопросу с обновленным интересом. Если студентов-наблюдателей не так много — всего один или два, то им лучше сидеть в комнате вне круга — это гораздо меньше отвлекает, чем экран для наблюдений, и к тому же позволяет заметить больше групповых аффектов, которые по необъяснимой причине трудно увидеть через экран. Если предполагается, что наблюдатели сохраняют молчание, то их необходимо предупредить, что говорить будет нельзя нив коем случае. Так как участники постоянно пытаются включить их в свою работу, то, если наблюдатели заговорят хотя бы однажды, им будет трудно молчать в дальнейшем.

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ГРУППЫ

По мнению многих исследователей, группы могут быть определены как открытые и закрытые: закрытые группы затворяют свои врата для новых членов и встречаются обычно определенное количество раз; открытые группы сохраняют постоянный размер путем замещения уходящих участников новыми. Открытые группы также могут иметь заранее определенное количество встреч, например, группы университетской студенческой медицинской службы могут договориться о встречах только в течение одного девятимесячного семестра. Обычно открытые группы встречаются в течение неопределенного количества времени, хотя через каждые два года может происходить полная смена участников и даже ведущего. Я знал группы в психиатрических учебных центрах, которые встречались в течение двадцати лет, передаваясь каждые два — три года вновь выпустившимся терапевтам или пришедшему студенту.

Хотя закрытые группы с постоянным составом имеют много плюсов, острая необходимость амбулаторной практики понижает возможность их осуществления. Обязательно появятся участники, которые преждевременно покинут группу или столкнутся с непредвиденными изменениями в собственном рабочем графике, и чтобы группа не распалась из-за убывания состава, должны приходить новые люди. Однако закрытая группа может быть очень удобна в условиях, когда стабильность неизбежна, например, в тюрьме, на военной базе, в психиатрической больнице или, изредка, когда в амбулаторной аналитической группе все участники по своим индивидуальным анализам сходятся во мнениях с лидером. Но обычно большинство амбулаторных групп являются открытыми.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И ЧАСТОТА ВСТРЕЧ

До середины шестидесятых годов казалось, что продолжительность сеансов в психотерапии четко определена: пятьдесят минут на индивидуальную работу и восемьдесят-девяносто минут на сеанс групповой терапии — это было частью укоренившихся традиций. Большинство групповых психотерапевтов соглашались с тем, что удачно сформированной группе первые шестьдесят минут необходимы для того, чтобы разогреться и поработать над основными вопросами встречи. Терапевты также сходятся во мнении насчет того, что после двух часов достигается точка затухания ответных реакций, и группа устает, скучает и работает неэффективно. К тому же оказалось, что многие терапевты выполняют свои функции лучше в первые восемьдесят-девяносто минут. Сеанс, продолжающийся дольше, обычно ведет к утомлению и затрудняет работу терапевта во время встреч в этот же день.

Частота встреч варьируется от одной до пяти в неделю. Я предпочитаю двухразовые посещения в неделю, так как трудно собирать амбулаторную группу чаще. Обычно они встречаются один раз в неделю, но мой опыт показывает, что такой длительный перерыв плохо переносится пациентами. Часто в жизни наших пациентов происходит очень многое, что мы не можем игнорировать, и группа переходит от интеракциональной модели к форме разрешения кризиса. Когда группа встречается чаще одного раза в неделю, ее энергия возрастает, встречи становятся более продолжительными, группа работает над вопросами, поставленными на предыдущей неделе, а весь процесс приобретает характер единой встречи.

Описывались группы, которые регулярно собирались на четырех-, шести- или девятичасовые сеансы. Некоторые терапевты предпочитают устраивать встречи реже, но с большей продолжительностью. Например, один шестичасовой сеанс в неделю. Некоторые психиатрические отделения устраивали неделю интенсивной групповой терапии, во время которой пациенты встречались в маленьких группах в течение пяти дней подряд. Другая программа предполагала шестнадцать часов групповой терапии каждые выходные дни в течение шестнадцати недель.

Широко известен новый формат группы — «марафонская» группа, которая была описана в многих популярный американских журналах, газетах и беллетризированных сообщениях (1, 2, 3, 4). Марафонская группа, названная так Бахом (4), встречалась на продленном сеансе, продолжительностью около 24–28 часов, с небольшим количеством времени, предусмотренным для сна, или вообще без него. Участникам необходимо быть вместе в течение всего сеанса, есть прямов этой же комнате и спать, если сон вообще предусмотрен, во время коротких перерывов для отдыха. Акцент ставится на общее самораскрытие, интенсивное межличностное противостояние и взаимное эмоциональное вовлечение и участие.

Происхождение растянутых во времени терапевтических сессий имеет несколько источников. Несомненно, на психотерапию повлияла сфера тренингов сензитивности, в которых часто используются стационары, где участники живут вместе и встречаются по несколько часов в течение нескольких дней (см. следующую главу). Также влияние исходит от недавно принятого в терапии использования стационарных групп. Клиницисты стали принимать психиатрическое отделение в качестве потенциальной двадцатичетырехчасовой терапевтической группы и искать пути увеличения межличностных сил для максимизации терапевтической пользы. Техники сензитивной семейной терапии также могли способствовать упрочению положения марафонских групп. МакГрегор в 1962 году описал сложную воздействующую терапию, во время которой вся группа посвящала свое внимание одной семье в течение двух или трех дней.

Длительная групповая терапия используется в клинической практике в различных формах. Пациенты, которые могут оказаться на другой терапии, а могут и нет, проводят выходные в марафонской группе с руководителем, о котором они впервые узнали от друзей или из рекламы. Если они проходят курс лечения, то их личный врач может порекомендовать им такую группу. Некоторые групповые терапевты отдают всю свою группу на выходные для работы с другим терапевтом или сами время от времени устраивают марафонские встречи со своей группой. Часто больничные отделения или коррекционные организации проводят марафонские группы как часть всего лечения либо делают это отдельно.

Сторонники марафонских встреч утверждают, что эта процедура имеет несколько преимуществ (4, 6, 7, 8, 9, 10, 11): намного ускоряется развитие малой группы, участники получают более яркий эмоциональный опыт, весь курс терапии может занять всего от 24 до 48 часов. Социальный микрокосм, говорят они, раскрывается быстрее; если жизнь пациентов в группе похожа на их реальную жизнь, то группа скопирует реальный мир быстрее, так как они беспрерывно едят, спят, плачут и живут вместе в такой обстановке, где негде укрыться. Утомление из-за недосыпания содействует сбросу социальных масок. (Как сказал один руководитель марафонской группы: «Усталые люди доверчивее, у них нет сил играть в игры. Девяностоминутный сеанс продолжается недостаточно долго для того, чтобы заставить людей «скинуть маски» (9).)

Результаты групповой марафонской терапии, описанные в средствах массовой информации, выглядят просто ошеломляюще. Восемьдесят процентов участников претерпевают значительные изменения в результате одной встречи (10), тридцатишестичасовая терапия сравнима с несколькими годами традиционный девяностоминутных сеансов (8). Девяносто процентов из четырехсот членов марафонских групп определяют эту встречу как «одно из самых важных и значительных переживаний» в их жизни (12). Марафонская групповая психотерапия совершила переворот в психотерапевтической практике (13). Марафонская группа стала единственным условием перемен, которые позволяют ускорить научение новым образцам поведения и адаптацию к ним, что случается реже в традиционных условиях (4). «Если бы все взрослые прошли через марафон, не было бы больше войны, если бы все подростки прошли через него, не было бы больше малолетних преступников» (14) и т. д.

На сегодняшний день результаты марафонских групп целиком опираются на неправдоподобные рассказы самих участников или на опросы, сделанные почти сразу после встречи, — все это совершенно не заслуживающий доверия подход к оценке. В действительности, любое исследование результатов, полностью основанное на интервью, характеристиках или са-моотчетных опросниках, имеет сомнительное значение. Так как ни в какое другое время пациент так не лоялен, так сильно не признателен своей группе, как сразу по окончании курса терапии, то он более склонен вспоминать и воспроизводить только положительные, теплые чувства. Переживание и выражение отрицательных эмоций в этом случае менее вероятно, по крайней мере по двум причинам: во-первых, существует сильное групповое влияние на разделение положительных характеристик, и, во-вторых, человек отклоняет все критические чувства по отношению к группе, чтобы избежать когнитивного диссонанса. Он пожертвовал свое время и эмоции группе, часто испытывал сильные положительные чувства к другим членам группы. Ставить под сомнение значимость группы означало бы отбросить себя к состоянию диссонанса.

Хотя формат группы особенно хорошо подходит для контрольного исследования, нет данных для подтверждения многие сумасбродных заявлений. В обширном обзоре более двухсот статей о марафонских исследованиях и практике не было описано ни одних приемлемых исследовательских данных: попытки либо относятся к недостаточно адекватному контролю, либо используются сырые, легко опровержимые оценки результатов.

В 1967 году я и мои сотрудники (15) проверяли следующее предположение: продолжительные групповые сеансы ускоряют жизненный цикл группы. Особенно тщательно мы исследовали влияние шестичасовых встреч[66] на развитие сплоченности (мы определили ее как связь участник-участник и участник-группа) и на развитие интерактивного коммуникативного способа здесь-и-сейчас.

Шесть недавно сформированных групп в психиатрическом амбулаторном отделении изучались в течение шестнадцати первых сеансов. В трех из этих групп шестичасовая встреча была первой их встречей, а в трех других — двенадцатой. Таким образом, по истечении первых шестнадцати сеансов все группы уже провели одну шестичасовую встречу и шестнадцать традиционных девяностоминутных. Записи второй, шестой, десятой, двенадцатой и шестнадцатой встреч были проанализированы, чтобы классифицировать вербальное взаимодействие[67]. Сама шестичасовая встреча не анализировалась, так как нас прежде всего интересовало ее воздействие на последующий курс психотерапии. Опросники для изучения групповых связей и связей участник-группа были проведены на этих же сеансах.

Результаты исследования показали, что продолжительные шестичасовые сеансы не изменяют в лучшую сторону коммуникационные паттерны на последующих встречах. На деле даже произошел откат в обратном направлении, то есть во время последующих встреч группа слабее вступала во здесь-и-сейчас взаимодействие. Влияние же шестичасового сеанса на сплоченность группы дало любопытные результаты. В тех группах, в которых этот продолжительный сеанс стал их первой встречей, наблюдалась тенденция к снижению сплоченности в дальнейшем, а в тех группах, где она была двенадцатой, — к повышению сплоченности.

Смысл этих результатов в том, что необходимо обязательно принимать во внимание расчет времени. Вполне возможно, что при хорошо спланированном курсе терапии продолжительные сеансы могут повышать интенсивность участия членов группы. Психотерапевты этих шести групп при опросе не высказали своей впечатленности какими-либо существенными переменами в развитии группы, которые они бы отнесли к влиянию продолжительной встречи.

Однако было бы наивно полагать, что предстоящее исследование сильно заинтересует всех участвующих в марафонских группах: я уверен, что через некоторое время марафон станет неотъемлемой частью американской психотерапии. Вместе с все возрастающей популярностью ожидание быстродействующей психотерапии будут продолжать расти, и, несомненно, группы будут требовать от своих терапевтов проведения марафонских встреч. Соблазн ускоренного лечения и ускоренного сближения пациентов сильно резонирует с американской склонностью к изготовлению полуфабрикатов. Сегодня в нашей культуре дома и города без фундамента растут как грибы, вопросы любовных отношений и свадеб решаются компьютерными свахами, вечные духовные истины раздаются церковью как в ресторане «на скорую руку» или при помощи телефонных служб «дозвонись и молись», даже традиция рождается уже полностью сформированная, воплощенная и породистая в обличье Лондонского моста, купленного и по камню привезенного простодушным застройщиком американского поместья для искусственного водного канала в новом курортном городке.

Поэтому совсем неудивительно, что марафон — это американское изобретение. Но наша необузданная нетерпеливость, наш «пробивной» менталитет, такой эффективный в ядерных и космических исследованиях, может привести к краху в психотерапии. Течение времени может быть очень важным в психотерапевтическом процессе, и такие явления, как преданность, ответственность, близость и доверие не могут быть сжаты без искажения их сущности.

Объективная оценка длительной групповой терапии заведена в тупик стремлением многих авторов уравнять эмоциональное воздействие или «действенность» с терапевтической эффективностью. Мой собственный опыт участника и ведущего марафонских групп убедил меня в том, что интенсивное, продленное трансэтичное переживание может быть очень сильным и волнующим. В нашем обществе существует слишком мало других таких ситуаций, где человек может так свободно раскрепостить свои накопившиеся сдерживаемые эмоции, раскрыться, поплакать и выразить сильнейшую любовь и ненависть. По окончании сеанса нет конца таким объяснениям, как «прогулка по облакам», «никогда не чувствовал себя так близко к самому себе и к другим людям», «люди такие красивые», «чувствую себя сильным, как никогда» и так далее.

И все же мы вынуждены задать вопрос: что делать с терапией? Мы должны помнить о разнице между эмоциональными переживаниями и измененными эмоциональными переживаниями. Более всего нам следует помнить о временном характере терапии: приведет ли изменение в поведении пациента в группе к такому же изменению поведения в жизни? Насколько продолжительной будет перемена, происходящая во время краткосрочного лечения? Клиницисты давно знают, что перемены, произошедшие во время терапевтического сеанса, неравнозначны всему терапевтическому успеху. Необходим перенос в важные внешние взаимоотношения и стремления. Вопреки нашей нетерпеливости, трудоемкий процесс переноса требует длительного отрезка жизни[68].

Представьте себе пациента, который пережил ранний опыт общения с авторитарным и жестоким отцом и теперь приписывает всем мужчинам, особенно авторитарным, такие же качества, какие были у его отца. В группе он может пережить совершенно другой опыт общения с мужчиной-терапевтом и, возможно, с одним из участников-мужчин. Что он вынесет из этого общения? Например, он узнает, что не все мужчины являются страшными ублюдками, по крайней мере, один или два из них. В течение какого времени этот пережитый им опыт будет влиять на него? Скорее всего, очень мало, если только он не достаточно универсален для будущих ситуаций. В результате курса терапии пациент узнает, что по крайней мере некоторым мужчинам, занимающим авторитарную позицию, можно доверять. Но каким конкретно? Ему нужно научиться различать людей, чтобы не относиться ко всем мужчинам предосудительно. Необходим новый репертуар навыков восприятия. Однажды усвоив себе, что необходимо устанавливать различия, он должен научиться строить взаимоотношения на эгалитарной, неискажающей основе. Для человека, чьи межличностные отношения были крайне обедненными, эта задача является слишком сложной и утомительней для усвоения, часто требует продолжительных проверок реальности и подкрепления имеющимися в наличии терапевтическими взаимоотношениями.

Когда продолжительная встреча планируется во время курса долгосрочной терапии, очень важно, чтобы ведущий обеспечил правильную перспективу. Сама по себе марафонская встреча не способствует переменам, она лишь увеличивает возможности для повышенного эмоционального взаимодействия и вырабатывания информации, которая станет полезной всем участникам для работы во время последующих сеансов. Если пациенты имеют неадекватно завышенные ожидания от группы, они могут с нетерпением ожидать марафонской встречи, а затем испытать разочарование и упадок духа.

Таким образом, мы задаемся вопросом, мешает ли марафонская встреча процессу долгосрочной терапии? Мы не исключаем подобного исхода событий. Обогащение человеческого опыта — наверно, самая сложная и заманчивая из всех игр взрослых. Ее психотерапевтический потенциал до сих пор неизведан, она не может быть исключена лишь на основании выдвинутых мной аргументов. Необходимо учитывать пациентов, которые спустя месяц после единственного длительного сеанса утверждают, будто они претерпели значительные и основательные терапевтические изменения. Необходимо учитывать и психотерапевтов, которые говорили о том, что некоторые из пациентов долгосрочной терапии, пройдя одну марафонскую встречу, вдруг мобилизовались, и их дальнейшая терапия стала проходить легче. Наш опыт возрастает, ведутся исследования, поэтому, нет сомнений что длительные встречи вскоре займут свое место в психотерапевтическом арсенале. Я считаю, что длительные встречи могут иметь больший потенциал при облегчении курса терапии, чем как отдельная процедура. Опасность в настоящее время заключается в стремлении приписать каждой новой технике универсальные свойства, считать ее эффективной всегда и для всех.

РАЗМЕР ГРУППЫ

Исходя из моего собственного опыта и клинической литературы, идеальный размер психотерапевтической группы — около семи человек, допускается количество от пяти до десяти участников. Нижний предел размера определяется необходимостью объединения всех во взаимодействующую группу. Если в группе всего два или три человека, она обычно отказывается работать как группа: уменьшается количество взаимодействий между участниками, и сам психотерапевт часто оказывается вовлеченным в индивидуальную терапию внутри группы. Многие преимущества группы — возможность расширенной обоснованности впечатлений как результата общности восприятия, возможность взаимодействовать и анализировать разнообразные взаимоотношения — подвергаются опасности при уменьшении размера группы.

Верхний предел определяется абсолютными экономическими принципами: при увеличении группы уменьшается количество времени для работы с индивидуальными проблемами. Несмотря на то что большинство амбулаторных психотерапевтов устанавливают верхний предел восемь или девять человек, в тренингах сензитивности обычно участвует больше человек, как правило — от двенадцати до шестнадцати. Работа контактной группы еще возможна при таком объеме группы, но все же времени для работы над всеми установленными проблемами будет недостаточно. Такая большая группа может предложить терапевтический опыт тем пациентам, которые хотят воспользоваться этой возможностью, но ее размер будет препятствовать интенсивной психотерапевтической работе с каждым из участников, группы еще больших размеров свойственны обществам Анонимных Алкоголиков, Реабилитации и подобным им сообществам. Однако эти группы полагаются на иные факторы: группы в обществах Анонимных Алкоголиков и Реабилитации используют воодушевление, руководство и подавление, тогда как большие терапевтические сообщества полагаются на групповое давление и взаимозависимость, чтобы поощрять проверки реальности, бороться против регрессий и внушать чувство личной ответственности за все общество.

До определенной степени оптимальный размер группы соответствует функции продолжительности встреч: чем длиннее встреча, тем большее количество пациентов может получить пользу от работы в группе. Поэтому многие марафонские группы включают до шестнадцати человек. В настоящее время изучаются многочисленные вариации размеров группы и продолжительности встреч. Например, один психотерапевт из Калифорнии предпочитает встречаться со своими пациентами и их супругами во время шестичасовых встреч в группах из пятидесяти человек. Другие проводят краткосрочную интенсивную терапию в группе, состоящей из 70—1000 человек (11).

Была проведена небольшая исследовательская работа для изучения взаимосвязи между размером группы и эффективностью психотерапии. Кастор (18) исследовал связь между размером группы и количеством вербальных коммуникаций между членами группы (то есть количество участников, к которым обращались хотя бы с одним индивидуальным замечанием, явилось мерой распространения межличностных взаимодействий в группе) в 55 стационарных группах, с размером от пяти до двадцати пациентов. Результаты показали значительное уменьшение количества взаимодействий между членами, когда размер группы достигал девяти человек. Очередное заметное уменьшение происходило при размерах от 17 человек и больше. Смысл этого исследования в том, что в условиях стационара группы размером от пяти до восьми дают наибольшую возможность для общего участия пациентов.

Очень ценное наблюдение сделано Ахом (19). Как уже было отмечено, групповое давление может быть с пользой задействовано в терапии. Дорогие сердцу, но саморазрушающие желания и отношения могут поколебаться и разрушиться перед лицом не одобряющего их большинства. Ах выяснил влияние количества людей, находящихся в большинстве, на групповое давление и выявил главный градиент между двумя и тремя (то есть группа из четырех человек может оказывать более значительное влияние, чем группа из трех человек), но увеличение большинства до четырех, восьми и даже шестнадцати не приводит к эффекту большему, чем при трех.

Несколько исследователей предположили, что в группе, состоящей из пяти человек, проблемы разрешаются наиболее гармонично (20). Другие исследования показывают, что с увеличением размера группы соответственно увеличивается и тенденция формирования клик и подгрупп, что вредоносно для терапии (21). Сравнение групп, состоящих из двенадцати и пяти человек, показало, что члены больших групп менее удовлетворены и реже приходят к согласию (22). Исследования также показывают, что при увеличении размера группы только наиболее сильные и агрессивные участники могут самовыражаться, тогда как более слабые не имеют возможности проявить свои идеи и способности (23).

Так как мы знаем, что один-два участника обязательно уйдут из группы уже после первых встреч, то желательно начинать работать с группой немного большей предпочитаемого размера, то есть чтобы получить группу из семи пациентов, многие психотерапевты набирают восемь-девять пациентов.

ПОДГОТОВКА К ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Существуют большие разногласия в клинической практике относительно интервьюирования пациентов до начала групповой психотерапии. Одни терапевты, увидевшись с пациентами однажды или дважды во время отборочного собеседования, не встречаются с ними снова индивидуально, тогда как другие терапевты продолжают индивидуальные сеансы до самого начала работы группы. Часто требуется несколько недель для отбора семи пациентов в группу, и, чтобы не потерять первых кандидатов, терапевту приходится периодически встречаться с ними. Но я считаю, что главная цель отбора и интервью состоит в подготовке пациентов к восприятию предстоящих переживаний. Я должен согласиться с Фулксом (24), что мало смысла в предтерапевтическом анамнестическом интервью, так как любой действительно насущный материал станет доступным для группы. Есть некоторый смысл в том, чтобы считать предтерапевтические индивидуальные сеансы возможностью установки раппорта с пациентом, который поможет удержать его в группе во время периода упаднического настроения и разочарования в начале курса психотерапии. У меня сложилось впечатление, что чем чаще пациент встречается с терапевтом до начала курса, тем меньше вероятность того, что он уйдет из группы преждевременно. Часто первым шагом в установлении межличностных связей является общая идентификация всех участников с одним объектом — психотерапевтом.

Процесс подготовки к групповой терапии имеет несколько аспектов: терапевт выясняет ошибочные представления, необоснованные страхи и ожидания, связанные с участием в группе, обеспечивает поддержку, предупреждает и, таким образом, уменьшает проблемы групповой терапии, создает пациентам когнитивную структуру, которая позволит им более эффективно работать в группе.

Ошибочные представления о групповой терапии

Ошибочные представления и страхи относительно групповой терапии появляются с такой регулярностью, что психотерапевт может воспринимать их наличие как должное, и если даже о них не говорил сам пациент, то терапевт все равно должен иметь их в виду как потенциальную проблему. Вопреки существующим хвалебным описаниям масс-медиа, среди будущих пациентов широко распространено мнение о том, что групповая терапия второсортна, то есть это дешевая терапия, и предназначена она для тех, кто не может позволить себе индивидуальную терапию, что групповая психотерапия менее эффективна, так как каждый пациент может занять только 15–20 минут времени психотерапевта в неделю, и что групповая терапия существует только потому, что некоторые пациенты преувеличивают возможности психотерапевта.

Подобные ошибочные представления продуцируют ряд таких неблагоприятных ожиданий от групповой терапии, что положительный результат становится просто невероятным. Существует исследование, убедительно показавшее, что изначальные ожидания пациента и его вера в терапию и терапевта положительно коррелируют с тем, что он останется в группе, и с его очень хорошим результатом (25, 26, 27).

Вдобавок ко всему, у пациентов, обычно это происходит позже, вырабатываются еще ошибочные представления о процедурах и воображаемые межличностные страхи. Многие из них вы обнаружите в приведенном ниже сне одной пациентки, который она рассказала на предтерапевтическом индивидуальном сеансе, незадолго до начала курса групповой терапии.

«Мне снилось, будто всех членов группы попросили принести на встречу печенье. Я пошла со своей мамой в магазин, чтобы купить его. Нам было очень трудно решить, какое печенье будет правильнее купить. Между тем я понимала, что опаздываю на встречу, и мое желание прийти туда вовремя не давало мне покоя. Наконец мы уладили вопрос с печеньем, и я отправилась навстречу. Я спросила, как пройти в комнату, где собирается наша группа, и мне сказали, что в комнате 129А. Я прошла туда и обратно вдоль длинного коридора, в котором комнаты не были пронумерованы последовательно, но не смогла найти комнаты с литерой А. Наконец я обнаружила, что комната 129А находится за другой комнатой. Пока я искала кабинет, я встретила много людей из моего прошлого, тех, с кем я еще ходила в школу и которых знала многие годы. Группа была очень большая, около сорока или пятидесяти человек ходили кругом по комнате. В группу входили и два моих брата. Всех членов группы попросили рассказать, в чем состояли их проблемы, трудности и зачем они пришли сюда. Весь сон был очень тревожным, и то, что я боялась опоздать, и большое количество человек в группе — все это было очень неприятным».

Хотя у нас и нет возможности анализизировать этот сон подробно, все же некоторые моменты очевидны. Пациентка ожидала первой встречи с большим опасением. В ее беспокойстве по поводу собственного опоздания отразилась боязнь быть исключенной или отвергнутой группой. К тому же, так как она должна была попасть в группу, которая уже работала в течение какого-то времени, она боялась отстать от остальных участников, достигших к тому времени какого-то прогресса. (Она не могла найти комнату, отмеченную буквой А.) Ей снилось, что в группе около сорока или пятидесяти человек. Опасения по поводу размеров группы обычны в данной ситуации: пациент боится, что его индивидуальность может затеряться в людской массе. Более того, пациенты ошибочно применяют принцип экономического распределения товаров к групповой психотерапии, предполагая, что количество членов в группе обратно пропорционально количеству товаров, полученных каждым.

Присутствующий во сне образ всех членов группы, рассказывающих о своих проблемах группе, отражает один из основных и наиболее распространенных страхов, который испытывают люди перед вступлением в группу, — предчувствие того, что они будут вынуждены разоблачиться, «покаяться в постыдных поступках и мыслях перед чужими людьми. Далее мы обнаруживаем ожидания критического, презрительного отношения со стороны других членов группы. Эта ситуация представляется как апокалиптическое испытание перед неумолимым и беспристрастным судом. Сон также показывает, что предгрупповые ожидания происходят из возрождения тревоги, связанной с рядом ранних групповых переживаний пациентки, включая школьные, семейные и игровые переживания. Кажется, будто все значимые для нее люди и группы, с которыми она сталкивалась в жизни, будут присутствовать в этой группе. (В метафорическом смысле это истина: поскольку она сформировалась под влиянием других людей и многое от них усвоила, она перенесет их вместе с собой и в группу, таким образом, они являются частью ее характера. Более того, она воспроизведет во время групповой терапии свои ранние значимые взаимоотношения.)

Если обратиться к комнате под номером 129 (одну из ее первых классных комнат), то станет ясно, что пациентка ассоциирует предстоящие групповые переживания с тем временем в ее жизни, когда почти самым важным для нее было принятие и одобрение со стороны сверстников. Она ожидает от психотерапевта такого же поведения, как и от ее первых учителей, — равнодушного, бесстрастного оценивания.

Со страхом вынужденного признания близко связано и переживание в связи с конфиденциальностью. Пациентке кажется, что не будет никаких границ группы и что обо всем, что бы она ни рассказала, узнают все значимые для нее люди.

Другие распространенные волнения пациентов, не отраженные в этом сне, включают страх заразиться душевной болезнью через связи с другими пациентами. Чаще обо всем этом думают шизофреники или пациенты в пограничных состояниях. Отчасти этот страх отражает презрение, существующее у пациентов к самим себе, благодаря чему они проецируют на других чувства собственной никчемности и свою воображаемую склонность порочить людей, с которыми они общаются. Такая динамика лежит в основе часто задаваемого вопроса: «Как слепой может вести слепого?» Убежденные, что они сами не представляют никакой ценности для других, пациенты считают невозможным получение какой-либо пользы от других, таких же как они. Другие пациенты боятся своей же собственной враждебности, боятся того, что если они хотя бы раз дадут ей волю, это испугает и их самих, и остальных. Представления о группе, в которой гнев можно выражать свободно, их ужасает, и они думают: «Если бы только они знали…»

Нереальные ожидания, будучи неуправляемыми, могут принести вред или даже привести к отказу от групповой терапии, но их можно уменьшить с помощью правильной подготовки кандидата. Перед тем как очертить процесс подготовки, мы должны обратить внимание на некоторые проблемы, с которыми мы обычно сталкиваемся в процессе групповой терапии и которых также можно избежать посредством предтерапевти-ческой подготовки.

Предвосхищение групповых проблем

Один из важных источников трудностей и упадка духа пациентов в начале курса групповой терапии — это осознание ими целевой несовместимости: часто они не могут различить согласованность между целями группы (объединение группы, построение атмосферы доверия и очага межличностного противостояния) и своими собственными целями (облегчение страданий). Им интересно, какое отношение имеет обсуждение их межличностной реакции с другими членами группы к их симптомам тревожности, депрессии, фобии, импотенции, бессонницы?

Высокая текучесть состава на ранних этапах групповой психотерапии, как мы уже говорили, является главным препятствием повышения эффективности. Психотерапевт с самых первых своих контактов с пациентами должен отбить у них желание пропускать встречи и покидать группу преждевременно. Этот вопрос гораздо более серьезен для групповой, чем для индивидуальной психотерапии, где непосещяемость и медлительность могут быть проработаны с пользой. На начальных стадиях психотерапии нерегулярное посещение наблюдается в вялых и несобранных группах. Существует настолько много факторов давления, которые группа должна преодолеть совместно, что сопротивление, выражающееся в физическом отсутствии., является особенно нежелательным.

«Образование подгрупп и внегрупповое общение», названные «ахиллесовой пятой» групповой психотерапии, — это проблема, столкновение с которой возможно на любом этапе. Этот вопрос очень сложный, и мы позже рассмотрим его подробнее (см. главу 11). В настоящий момент достаточно будет отметить, что психотерапевт может начинать формировать групповые нормы в отношении образования подгрупп уже с самых первых контактов с пациентами.

Система подготовки

Теперь обсудим используемые процедуры систематизированной подготовки пациентов к групповой психотерапии, которая была создана для обращения к каждому из упомянутых выше ошибочных представлений, ложных ожиданий и первых проблем групповой психотерапии. Ошибочные представления и ожидания должны быть детальны изучены вместе с пациентами и исправлены не просто на словах, но через доскональное обсуждение каждого. Первые проблемы терапии могут быть предсказаны терапевтом уже во время подготовительного сеанса, и идейные рамки и четкое руководство по эффективному поведению могут быть представлены пациентам. Несмотря на то что подготовка каждого пациента должна быть индивидуальной в соответствии с его жалобами и уровнем опыта терапии, я обнаружил, что подготовительная беседа, конспект которой представлен ниже, является очень важным этапом.

Пациентам кратко объясняют межличностную теорию психотерапии, начиная с утверждения, что, несмотря на то что каждый обнародует свои проблемы по-разному, все ищущие помощи в психотерапии имеют основную общую проблему — трудности в установлении и сохранении близких и теплых отношений с другими. Многие случаи из жизни напоминали им о том, что они, конечно же, хотели бы прояснить свои взаимоотношения, стать действительно честными в выражении своих положительных и отрицательных чувств и иметь такое же честное отношение к себе. Но общее устройство общества, однако, не так уж часто позволяет нам до конца открытые коммуникации: затрагиваются наши чувства, взаимоотношения разрушаются, растет непонимание, и, в конце концов, общение прерывается. Терапевтическая группа описывается как особый микрокосм, в котором такой тип честных отношений с другими членами группы не только разрешается, но и поощряется. Если люди не подходят друг другу по своим способам установления отношений, то такая социальная ситуация, где поощряется открытое межличностное изучение, может дать им возможность узнать много ценных вещей о самих себе. Акцент делается на том, что открыто работать над взаимоотношениями с другими будет нелегко, фактически, такая работа может быть стрессовой, но очень важной, так как, если человек научится полностью понимать и строить свои отношения с другими членами группы, это и будет для него самой большой пользой на будущее. Они смогут сами обнаружить путь к более ценным взаимоотношениям со значимыми для них людьми, которые есть и еще будут в их жизни. Терапевт делает ударение на то, что терапевтическая группа работает не только под лозунгом «искреннее самораскрытие», напротив, в ней поощряются как самораскрытие, так и ответственность за продолжение общения, несмотря на боль и раздражительность.

Пациентам советуют избрать лучший путь к помощи самим себе — быть искренними и правдивыми в своих чувствах, особенно с чувствами в отношении к другим членам группы и к терапевту. На это «ядро групповой терапии» делается постоянный акцент. Пациентам говорят, что они могут по мере развития доверия в группе раскрывать какие-то интимные аспекты, но что встреча не является вынужденной исповедью и что все люди имеют различные уровни доверия и саморазоблачения. Предполагается, что группа должна рассматриваться как форум рискующих, и что, по мере научения, могут быть испробованы новые типы поведения.

Итак, некоторые камни преткновения предсказаны. Пациентов предупредили о возможном упадке духа и возникновении чувства неловкости во время первых встреч. Не всегда будет ясно, каким образом проработка групповых проблем и внутригрупповых взаимоотношений может помочь в разрешениях проблем, которые и привели пациентов в группу. Их убедили остаться в группе и не скрывать своих намерений уйти. Почти невозможно предсказать конечную эффективность групповой терапии во время первых двенадцати встреч. Пациентов просят подождать с выводами и посетить хотя бы двенадцать занятий, прежде чем пытаться оценить полезность групповой терапии. Им объясняют, что многим пациентам кажется мучительно трудным полностью раскрываться и прямо выражать свои положительные и отрицательные чувства и эмоции. Склонность некоторых пациентов скрывать свои чувства, образовывать тайные соглашения с другими членами группы — все это обсуждается в группе. Цели групповой психотерапии довольно претенциозны, так как мы хотим изменить поведение и отношения, которые формировались многие годы, поэтому лечение будет постепенным и длительным, никаких серьезных перемен не произойдет в течение месяцев, и на все это понадобится по меньшей мере год. Я обсуждаю с пациентами возможность развития у них чувства разочарования или раздражения по отношению к психотерапевту, предупреждаю их, что он не сможет давать ответы на все их вопросы. Источником помощи часто могут быть другие пациенты, хотя им самим трудно признать этот факт.

Затем им нужно рассказать об истории развития групповой терапии, начиная со Второй мировой войны, когда она высоко ценилась из-за экономических факторов (так как она позволяла психотерапевту набирать большое количество пациентов), до ее положения в настоящем, где от нее ждут чего-то уникального. Цитируются результаты исследований в психотерапии, в которых эта форма терапии представляется такой же эффективной, как и любая форма индивидуальной (28, 29, 30). Мои замечания в этой области направлены на вселение веры в групповую терапию и рассеивание ложных представлений о ней как о второстепенной.

Я объясняю пациентам, что конфиденциальность очень важна для групповой терапии, так как она имеет место во всех формах взаимоотношений доктор — пациент. Для того, чтобы участники могли обо всем говорить свободно, они должны быть уверены, что это останется в пределах группы. Из своего опыта я едва ли припомню хотя бы один случай нарушения конфиденциальности, поэтому могу с полным на то основанием успокаивать своих пациентов по этому поводу. Иногда пациенты спрашивают, могут ли они обсуждать какие-то вопросы групповой терапии со своими супругами или друзьями. Лучшая политика психотерапевта в этом случае — никогда ничего не запрещать, а вместо этого дать пациентам достаточно информации, чтобы они могли разобраться в, конструкции процедурного руководства. Часто принимается решение, позволяющее пациентам делиться своими переживаниями с кем-либо, но только личными, и, конечно же, ни в коем случае не разглашать имена друг друга.

Вопросы о внутригрупповом общении можно тактично и эффективно рассматривать с двух точек зрения:

1. Группа дает возможность побольше узнать о своих проблемах из взаимоотношений, это не просто встреча людей для дружеского общения. А если использовать терапевта для этой цели, то группа теряет свою продуктивность и терапевтическую эффективность. Иными словами, в группе мы учимся строить близкие, длительные отношения, но она не строит их сама.

2. Однако если по каким-либо причинам участники встречаются вне группы, то они обязаны обсуждать самые яркие аспекты встречи в группе.

Особенно бесполезно будет терапевту устанавливать правила, запрещающие общение вне группы, скорее всего участники все равно когда-нибудь да встретятся вне группы, но тогда, помня о запрете, они не захотят говорить о своей встрече. В следующей главе мы поподробнее остановимся на внутригрупповом общении и увидим, что оно не такое уж нежелательное, фактически, оно может быть очень важным в процессе психотерапии. Что особенно вредит терапии, так это соглашение об умолчании, которое связано с такими встречами. Более того, такие запрещающие правила могут привести пациентов к непродуктивной дискуссии об их нарушении, тогда как утверждение, что это может осложнить терапию, даст пациентам возможность для конфронтации при обсуждении вопроса, почему они пытаются навредить своей же собственной терапии. Повторю еще раз, что лучше сообщить пациентам необходимую информацию, чем задавать официальные правила сверху. Терапевт, например, может объяснить пациентам, что дружба между двумя членами группы может помешать им говорить открыто с другими и что чувство верности может привести к диадным взаимодействиям, что несовместимо с открытостью и прямотой, такими необходимыми в процессе терапии.

Процедура подготовки состоит из гораздо большего, чем просто передача ведущим информации членам группы. В ее основе лежит передача сути и еще более важные сообщения о том, что психотерапевт уважает мнения и взгляды пациентов, что терапия — это рискованный процесс совместной работы, что психотерапевт — это эксперт, оперирующий рациональными основами, который желает поделиться своими знаниями с пациентами.

Исследования

В 1966 году я и мои сотрудники (31) проверили надежность такого подготовительного сеанса в контрольном эксперименте. Половина пациентов из подготовительной группы (составом в 60 человек) наблюдались в течение получасового сеанса, тогда как другая половина наблюдалась в течение того же времени во время интервью, целью которого было узнать предысторию. Шесть терапевтических групп, три из которых состояли из подготовленных пациентов, а три — из неподготовленных, велись психотерапевтами, которые ничего не знали об этом эксперименте. Изучение первых двенадцати встреч показало, что в подготовленной группе наблюдалась большая вера в терапию, что в свою очередь положительно влияло на результаты (25, 26, 27), и большее количество межличностных взаимодействий, чем в неподготовленной группе[69], и эта разница была значительной как во время второй, так и во время двенадцатой встречи. Исследование требует одинакового уровня подготовленности для каждого пациента. Мы можем предположить, что если бы подготовка была более тщательной и более индивидуализированной, то ее эффективность могла бы возрасти. Хотя передаваемая информация может показаться сложной, сама процедура подготовки к групповой терапии очень проста и вполне укладываема в одну беседу.

Некоторые используют «предварительную социализирующую беседу» (33) для того, чтобы подготовить пациентов из высших слоев общества к интеракциональной групповой терапии. Экспериментальная выборка состояла из 55 пациентов, включенных в групповую терапевтическую программу. Пациентам предлагалась на выбор подготовительная или традиционная беседа. Обычные наблюдатели, оценивающие группы с ежедневными встречами, сделали вывод, что прошедшие предварительную подготовку пациенты принимали более активное участие в работе группы и их поведение было более самоисследовательским. Групповой терапевт оценил предварительно подготовленных пациентов как хорошо включенных в процесс, как близких к его идеальной социальной модели и как более активных в попытках самоисследования. Хотя контроль в этом эксперименте и не был точным, две недели — это слишком короткий период времени для того, чтобы можно было с уверенностью утверждать, что предварительная подготовка пациентов значительно улучшает конечный результат, есть несомненные свидетельства того, что прохождение пациентами начальной стадии психотерапии проходило легче. Наша уверенность укрепится, если мы обратим внимание на убедительные данные исследований, посвященных индивидуальной терапии, которые подтверждают эффективность предварительной беседы (33, 34).

Целесообразность предварительной подготовки к групповой терапии

Я умышленно посвятил так много времени подготовке пациентов, потому что верю, что это очень важная, но часто пренебрегаемая функция психотерапевта. Давайте кратко обсудим рациональность этого процесса. Первые двенадцать встреч еще очень ненадежны, но в то же время жизненно важны: не все члены группы обязательно испытывают чувство разочарования и покидают группу.

Группа находится в подвешенном состоянии и очень подвержена влиянию психотерапевта, и если он достаточно чуток, он может достичь больших успехов в своем влиянии на развитие терапевтических норм. Первые встречи — это время сильного напряжения для пациентов, как неизбежного внутреннего, так и необязательного внешнего.

Внутренняя тревожность проистекает из самой природы группы: человек, столкнувшийся с трудностями в своих взаимоотношениях с другими людьми, несомненно испытывает давление в терапевтической группе, в которой необходимо не только вступать в глубокие взаимоотношения, но и обсуждать эти взаимоотношения с абсолютной искренностью. Фактически, как мы поняли из групповых исследований, описанных в главе 8 (35, 36, 37), тревожность выглядит как необходимое для начала изменений состояние. Тревожность повышается не только из-за межличностных конфликтов, но и из-за диссонанса, происходящего от желания остаться в группе, и, в то же время, переживания несовместимости с главными задачами и требованиями группы.

Существует ряд данных (38, 39, 40), доказывающих, что есть пределы адаптивной ценности напряжения. Оптимальный уровень напряжения усиливает мотивацию, повышает активность нервной системы, но при чрезмерном уровне справится с давлением пациенту становится очень тяжело. Уайт, делая обзор данных, подтверждающих концепцию исследовательских импульсов (40), отмечает, что тревожность и страх препятствуют внешнему исследованию, они ослабляют научение и приводят его к объемам, коррелирующим со степенью интенсивности страха. Вредный уровень тревожности может препятствовать межличностному исследованию и испытанию новых способов поведения, которые, в свою очередь, являются важнейшими составляющими терапевтического процесса.

В большинстве случаев тревожность, которую испытывают пациенты в начале групповой терапии, — это не внутренняя тревожность, вызванная требованиями группы, а внешняя, необязательная и иногда имеющая лечебный эффект. Эта тревожность является естественным следствием того, что человека поместили в ситуацию, где он не до конца понимает ожидаемого от него поведения, целей группы и их отношения к его собственным целям. Лабораторные исследования терапевтических групп показали, что при неясных целях, способах достижения этих целей и ожидаемом ролевом поведении группа будет менее сплоченной, более тревожной, ее члены чаще испытывают состояние фрустрации и склонны преждевременно уходить из группы (41, 42, 43, 44, 45). Эффективная подготовка к групповой терапии поможет уменьшить внешнюю тревожность, происходящую из неопределенности. Снизить неясность и внешнюю тревожность можно с помощью прояснения целей групповой терапии, объяснения пациентам, что личные и общие цели группы едины, а также предоставлением четкого руководства по эффективному поведению и объяснению группового процесса.

Несомненно, систематическая подготовка к групповой терапии подразумевает четкое структурирование групповых ситуаций. Я не предлагаю дидактический, директивный подход к групповой терапии, но, напротив, предлагаю технику, которая будет способствовать формированию свободного взаимодействия и автономии группы. Избегая длительного ритуального поведения на первых сеансах и снижая начальную тревожность, группа, таким образом, получает возможность быстрее окунуться в серьезную работу. С моей точки зрения, в тревожности, намеренно вызываемой с помощью создания атмосферы неопределенности, вовсе нет необходимости, надо уберечь группу от погружения в излишне комфортное состояние. Пациенты, по определению, очень конфликтны в отношении собственных межличностных взаимоотношений, и в группах, имеющих высокую долю межличностных интеракций, будет постоянно присутствовать стимулирующая и порождающая тревогу межличностная конфронтация. Слишком комфортные терапевтические группы — это те группы, которые избегают заданий на прямое межличностное противостояние.

Несмотря на то что предварительную подготовку используют довольно редко (большинство источников даже не упоминают ее), все-таки все групповые терапевты пытаются прояснить суть терапевтического процесса и объяснить пациентам, какое от них требуется поведение. Разница между психотерапевтами или между психотерапевтическими направлениями заключается в основном в структурировании рабочего времени и в стиле подготовки. Некоторые психотерапевты готовят пациентов, обеспечивая их письменным материалом о групповой терапии (46), дают им прослушать записи встреч (47), просят их посетить отборочную встречу (48) или проводят длительную серию подготовительных лекций. Однако даже терапевты, умышленно избегающие проведения предварительной подготовки и ориентации пациентов, все же постоянно держат терапевтические цели в уме и предпочитают такие формы работы, при которых они со временем передаются пациентам. Даже самый недерективный психотерапевт пытается убедить своих пациентов принять ценности терапевтического процесса с помощью едва уловимых невербальных подкреплений (51, 52). Приведем пример таких действий из клинической практики. События происходили во время второй встречи группы, которую вел недерективный британский аналитик[70].

«Сделали ли вы что-нибудь стоящее за последние 30–40 минут? Благодаря этому нелегкому молчанию и моим последующим комментариям вы уже приступили к обдумыванию своего восприятия проблем вы как будто бы почти что разглядели ситуацию более реалистично, потому что с этих пор вы можете говорить, что изучали друг друга. Вспомните, мисс Н. стала расспрашивать мисс А., и это показало нам, что мы можем рассказывать о себе что угодно и никто к нам не будет настроен враждебно. Таким образом, вы могли узнавать мнения друг друга способом, который мог быть даже полезен. Но это означало довольно резкую перемену по сравнению с тем, что вы делали в первые несколько минут, так как вы начали процесс. Теперь вы, наверно, можете почувствовать друг друга, может быть, вы можете думать друг о друге, может быть, вы даже можете заглянуть в мысли и чувства друг друга таким способом, который может к чему-нибудь привести. Конечно же, большая часть исследований исходит из вашей собственной — позиции. Это делается обычным способом в зависимости от ситуации, но возможно также с целью определения вашего положения по отношению друг к другу, чтобы вы могли относиться к трудностям более личностно».

Этими словами психотерапевт выражает нечто большее, чем просто резюмирование произошедшего в последние тридцать минут. Он игнорирует одни поступки, но поощряет другие, показывая тем самым, какое поведение будет желаемым во время будущих сеансов.

Некоторые психотерапевты выступают категорически против подготовки пациентов к групповой психотерапии и считают, что неопределенность в ролевых ожиданиях как пациентов, так и терапевта является желанным состоянием на начальных этапах (53, 54). Их аргумент состоит в том, что развитие и окончательная передача искажений от пациента к терапевту являются ключевым лечебным фактором групповой психотерапии и что на ранних стадиях терапии мы должны стремиться к усилению развития переносов. Тайна, неопределенность, отсутствие когнитивного постоянства и фрустрация, испытываемая от неудовлетворения осознанных и неосознанных желаний, — все это ослабляет регрессивные реакции на психотерапевта и помогает создавать атмосферу, благоприятную для развития переноса. Такие психотерапевты поощряют этот регрессивный феномен и появление подсознательных импульсов для того, чтобы они могли быть выявлены и проработаны в ходе терапии (55).

Как я уже отмечал в шестой главе, я не отрицаю важность переноса в групповой терапии. Вопрос состоит в приоритете и технике. Перенос — очень сложный феномен, он пускает корни и расцветает вне зависимости от того, готовим мы для него почву специально или нет. Он не может быть подавлен с помощью правильной подготовки к групповой терапии. Более того, как уже неоднократно говорилось, разрешение переноса и интерперсональное влияние — это не единственные пути групповой психотерапии. Возможность ослабления развития терапевтических факторов не должна приноситься в жертву сомнительному предположению, что это будет препятствовать развитию переноса.

Должны быть сделаны по порядку два практических наблюдения за подготовкой группы. Первое: терапевт должен преднамеренно повторить и акцентировать основные пункты подготовки. Пациенты, отчасти из-за высокого уровня тревожности непосредственно перед началом терапии, имеют невероятную склонность к избирательной «невнимательности» или к непониманию ключевых аспектов первых комментариев терапевта. Некоторые из моих пациентов забывали о том, что им говорили, что за группой будут наблюдать через зеркальное стекло, другие, когда им говорили остаться в группе по крайней мере на двенадцать сеансов, прежде чем пытаться оценить терапию, понимали эти слова психотерапевта, как будто весь курс терапии будет продолжаться только двенадцать сеансов. Психотерапевты, занимающиеся индивидуальной терапией с пациентом в течение ограниченного количества сеансов, часто сталкиваются с тем, что в конце курса терапии пациент утверждает, что он ничего не знал о заранее определенном количестве сеансов.

Второе наблюдение состоит в том, что групповые психотерапевты часто чувствуют давление при выборе членов группы. Внезапная потеря пациентов может вынудить терапевта к поспешной деятельности по восстановлению группы, результатом которой часто является выбор неподходящих, плохо подготовленных пациентов. Терапевт затем вынужден принять позицию продажи группы пациентам — позицию в общем очевидную для пациентов. Психотерапевту лучше продолжать работать с уменьшенной группой, подбирать дополнительных пациентов более осторожно и представлять их группе в таком виде, чтобы максимально увеличить желание пациентов вступать в группу. Фактически, исследования показывают (56), что чем сложнее процедура вступления в группу и чем больше пациент хочет этого, тем более привлекательной будет казаться группа в дальнейшем. Это ведущий принцип, лежащий в основе обрядов инициации, жесткого отбора и критериев вступления во многие организации.

Пациенту не остается ничего другого, как прийти к выводу, что если так сложно вступить в группу, то она действительно должна быть очень важной.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Adler R. Reporter at Large // New barker. April 15. 1967. P. 55–58.

2. The New York Times // December 20. 1970.

3. Sohl J. The Lemon Eaters. New York: Simon and Schuster, 1967.

4. Stoller F. Marathon Group Therapy // Innovations to Group Psychotherapy / Ed. G. M. Gazda. Springfeld, III: Charles C. Thomas, 1968.

5. MacGregor R. Multiple Impact Therapy with Families // Family Process. 1962. l.P. 15–29.

6. Mintz E. Time-Extended Marathon Groups// Psychother. Res. and Practice. 1967. 4. P. 65–70.

7. ParloffM. Discussion of F. Stoller's Paper / / Int. J. Group Psychother. 1968.18. P. 239–244.

8. Navidzadeh B. The Application of Marathon Group Psychotherapy in Outpatient Clinic Settings. Paper presented at American Group Psychotherapy Association Convention, Chicago, January 1968.

9. Lawrence S. B. Cited in Palo Alto Times. 1967. January 3.

10. Stoller F. Accelerated Interaction: A Time-Limited Approach Based on the Brief Intensive Group 11 Int. J. Group Psychother. 1968. 18. P. 220–235.

12. Bach G. Marathon Group Dynamics // Psych. Reports. 1967. 20. P. 1147—1158.

13. Rachman A. W. Marathon Group Psychotherapy // J. of Group Psychoanalysis and Process. 1969. 2. P. 57–74.

15. Sklar A. D., Yalom I. D., Zimerberg S. M., Newell G. L. Time-Extended Group Therapy: A Controlled Study // Comparative Group Studies. In press.

16. Hill W. F. HIM: Hill Interaction Matrix. Los Angeles: Youth Study Center, University of Southern California, 1965.

17. Lorr M. Relation of Treatment Frequency and Duration to Psychotherapeutic Outcome I I Conference on Research in Psychotherapy/ Eds. H. Strupp, L. Luborsky. Washington, D.C.: American Psychological Association, 1962. P. 134–141.

18. Castore G.F. Number of Verbal Interrelationships as a Determinant of Group Size// J. Abnorm. Soc. Psychol. 1962. 64. P. 456–457.

19. Asch S. E. Effects of Group Pressure upon the Modification and Distortion of Judgments 11 Group Dynamics: Research and Theory / Eds. D. Cartwright, A. Zander. Evanston, Ill: Row, Peterson, 1962.

20. Goldstein A., Heller K., Sechrest L. Psychotherapy and the Psychology of Behavior Change. New York: John Wiley and Sons, 1966. P. 341.

21. Hare A. P. Handbook of Small Group Research. New York: Free Press of Glencoe, 1962. P. 224–245.

22. Hare A. P. A Study of Interaction and Consensus in Different Sized Groups // Am. Soc. Rev. 1952. 17. P. 261–267.

23. Carter L. F. et al. The Behavior of Leaders and Other Group Members // J. Abn. Soc. Psychol. 1958. 46. P. 256–260.

24. Foulkes S. H. Oral communication. April 1968.

25. Goldstein A. P. Therapist/Patient Expectancies in Psychotherapy. New York: Pergamon Press, 1962.

26. Lipkin S. Clients' Feelings and Attitudes in Relation to the Outcome of Client-Centered Therapy 11 Psychol. Monogr. 1954. 68. No. 374.

27. Lennard H. L., Bernstein A. The Anatomy of Psychotherapy. New York: Columbia University Press, 1960.

29. Mann J. Evaluation of Group Psychotherapy //The International Handbook of Group Psychotherapy / Ed. J. L. Moreno. New York: Philosophical Library, 1966. P. 129–148.

30. Bergin A. The Implications of Psychotherapy Research for Therapeutic Practice //]. Abnorm. Psychol. 1966. 70. P. 235–246.

31. Yalom I. D., Hours P. S., Newell G., Rand K. H. Preparation of Patients for Group Therapy // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17. P. 416–427.

33. Orne M., Wender P. Anticipatory Socialization for Psychotherapy: Method and Rationale // Amer. J. of Psychiatry. 1968. 124. P. 88–98.

34. Hoehn-Saric R. et al. Systematic Preparation of Patients for Psychotherapy // J. Psychotherapy Res. 1964. 2. P. 267–281.

35. Gradolph I. The Task-Approach of Groups of Single-Type and Mixed-Type Valency Compositions // Emotional Dynamics and Group Culture / Eds. D. Stock, H. Thelen. New York: New York University Press, 1958.

36. Stock D., Luft J. The T-E-T Design. Unpublished manuscript. Washington, D.C.: National Training Laboratories, 1960.

37. Stock D., Hill W. F. Intersubgroup Dynamics as a Factor in Group Growth // Stock, Thelen. Op. cit. P. 207–221.

38. Janis I. L. Psychological Stress: Psychoanalytic and Behavioral Studies of Surgical Patients. New York: John Wiley & Sons, 1958.

39. Basowitz H. et al. Anxiety and Stress. New York: McGraw-Hill, 1955.

40. White R. W. Motivation Reconsidered: The Concept of Competence // Psychol. Rev. 1959. 66. P. 297–333.

41. Rauer B. H., Reitsema J. The Effects of Varied Clarity of Group Goal and Group Path Upon the Individual and His Relation to His Group // Human Relations. 1957. 10. P. 29–45.

42. Wolfe D. M., SnockJ. D., Rosenthal R. A. Report to Company Participants at 1960 University of Michigan Research Project. Ann Arbor, Midi.: Institute of Social Research, 1961.

43. Cohen A. R., Stotland E., Wolfe D. M. An Experimental Investigation of Heed for Cognition //]. Abnorm. Soc. Psychol. 1955. 51. P. 291–294.

44. Cohen A. R. Situational Structure, Self-Esteem and Threat-Oriented Reactions to Power // Studies in Social Power / Ed. D. Cartwright. Ann Arbor, Mich.: Research Center for Group Dynamics, 1959. P. 35–52.

45. Goldstein, Heller, Sechrest. Op. cit. P. 405.

46. Martin H., Shewmaker K. Written Instructions in Group Therapy // Group Psychother. 1962. 15. P. 24.

47. Berzon B., Solomon L. Research Frontiers: The Self-Directed Group // J. Counsel. Psychol. 1966. 13. P. 491–497.

48. Bach G. Intensive Croup Therapy. New York; Ronald Press, 1954.

49. Malamud D. I., MachoverS. Toward Self-Understanding: Group Techniques in Self-Confrontation. Springfield, III: Charles C. Thomas, 1965.

50. Bettis M. D., Malamud D., Malamud R. F. Deepening a Group's Insight into Human Relations //]. Clin. Psychol. 1949. 5. P. 114–122.

51. Goldstein, Heller, Sechrest. Op. cit. P. 329.

52. Murray E. J. A Content Analysis for Study in Psychotherapy // Psychol. Monogr. 1956. 70. No. 13.

53. Horwitz L. Transference in Training Groups and Therapy Groups // Int. J. Group Psychother. 1964. 14. P. 202–213.

54. Wolf A. The Psychoanalysis of Groups //Group Psychotherapy and Group Function / Eds. M. Rosenbaum, M. Berger. New York: Basic Books, 1963. P. 273–328.

55. Schiedlinger S. The Concept of Repression in Group Psychotherapy. Paper presented at American Group Psychotherapy Association Conference, New York, January 1967.

56. Aronson E., Mills J. The Effect of Severity of Initiation on Liking for a Group //]. Abnorm. Soc. Psychol. 1959. 59. P. 177–181.

10. НАЧАЛО

Работа группового психотерапевта начинается еще до первой встречи группы. В действительности, как мы уже отмечали ранее, успех зависит в основном от эффективности выполнения терапевтом его предтерапевтических обязанностей. В предыдущих главах я писал о чрезвычайной значимости правильного выбора участников группы, составления группы и предварительной подготовки пациентов. В этой главе мы поговорим о рождении и развитии группы. Сначала я опишу естественную историю терапевтической группы, а затем проблемы посещаемости и изменения состава группы — естественные вопросы в жизни и развитии группы.

СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУППЫ

Знакомство

В каждой группе с собственным уникальным составом происходит сложное взаимодействие и индивидуальный процесс развития. Каждый член группы начинает проявлять себя в межличностных отношениях и создавать свой социальный микрокосм. Со временем, при условии правильной работы психотерапевта, они начинают анализировать свой стиль взаимодействия, а затем и экспериментировать с новыми способами поведения. Что касается сложности и богатства человеческих взаимоотношений, усложняющихся еще больше в процессе группирования индивидов с плохо адаптированными поведенческими стилями, очевидно, что спустя много месяцев или лет направление терапии будет маловразумительным и во многом непредсказуемым. Однако существуют массовые силы, действующие во всех группах, сильно влияющие на направление развития и дающие нам примерную, но все же очень важную схему фаз развития.

Существуют причины, по которым психотерапевт обязательно знакомится с последовательностью развития группы. Так как терапевт должен помогать группе сформировать нормы и предотвратить установку антитера-певтических норм, то очевидно, что он должен иметь ясные представления об оптимальном естественном развитии терапевтической группы. Если он собирается диагностировать те или иные препятствия в группе и вмешиваться таким образом, чтобы не затруднять развитие группы, то он должен чувствовать удачный и неудачный ход развития. Более того, понимание последовательности развития позволяет терапевту ощущать свою власть и направленность группы и предотвратит чувства смущения и тревоги, которые могут вызвать такие же ощущения и у пациентов[71]. Знания о развитии группы мы черпаем из систематических исследований, посвященных тому, как группы выполняют те или иные задания в лабораторных условиях, и из лонгитюдных наблюдений за контактными группами. Несмотря на терминологические расхождения, в отношении основных фаз раннего развития группы все же существует более или менее полная картина. В широком смысле группы проходят через начальную (вступительную) стадию ориентации, характеризующуюся поиском структуры и целей, сильной зависимостью от терапевта и озабоченностью границами группы. Затем пациенты сталкиваются во стадией конфликта, так как в это время группа работает с вопросом межличностного доминирования. Затем группу резко начинает волновать гармония во взаимоотношениях между участниками и их привязанность друг к другу. Межличностные взаимоотношения в это время служат для группового сплочения. Затем, много позже, появляется уже полностью сформировавшаяся рабочая группа, характеризующаяся высокой сплоченностью, межличностным и внутриличностным исследованием и полным выполнением первичной задачи как всей группой, так и каждым участником в отдельности.

Первая встреча

Первая встреча группы — это несомненное достижение! Пациенты и новоиспеченный терапевт предчувствуют первую встречу, боясь ее настолько сильно, что этот страх уменьшается с наступлением реального события. Некоторые терапевты предпочитают начинать встречу с короткой вступительной речи о целях и методах групповой терапии, особенно если пациенты не проходили предварительную подготовку. Другие могут просто упомянуть основные правила, например, честность и конфиденциальность.

Терапевт может предложить участникам представиться или же он может сохранять молчание. Несомненно, некоторые участники сами захотят представиться, и обычно уже в течение нескольких минут устанавливается норма называть друг друга по именам (в американских группах). Затем наступает тягостное молчание, которое, как всегда и бывает в психотерапии, кажется вечным, но на самом деле длится лишь несколько секунд. Обычно молчание нарушает пациент, которому суждено доминировать на первых стадиях. Он говорит: «Я думаю, я начну», или что-нибудь в этом духе. Обычно затем он излагает свои причины, по которым ему необходима групповая терапия, что часто приводит к похожим высказываниям других пациентов. Все происходит иначе, когда участник под влиянием замечания терапевта о напряженности группы объясняет свою неловкость или страх перед группой. Это также часто стимулирует подобные комментарии других участников группы, имеющие отношение к первому уровню межличностной патологии.

Как я уже отмечал в шестой главе, терапевт, желает он этого или нет, начинает формировать групповые нормы с момента зарождения группы. Более того, этот процесс будет наиболее эффективным, когда группа еще молода. Таким образом, первая встреча группы — это период, когда терапевту нельзя вести себя пассивно. Существует много техник (некоторые из них описаны в пятой главе), которые можно использовать для эффективного вмешательства на ранних этапах.

Начальная стадия: ориентация, нерешительность, поиск смысла

Перед членами любой недавно сформированной группы стоят две задачи: во-первых, они должны определить способ достижения своей первичной задачи — выяснить причину, по которой все они пришли в группу, во-вторых, участники должны обратиться к своим социальным взаимоотношениям в группе, чтобы создать для себя нишу, которая не только обеспечит комфорт, необходимый для выполнения первичной задачи, но также добавит удовлетворения и удовольствия от участия в работе группы. Во многих группах, например, спортивных командах, студенческих группах и рабочих бригадах, первичная задача и социальная задача не совпадают. В терапевтических группах обе задачи сливаются в единое целое, хотя это и не всегда осознается членами группы, и этот факт создает огромные трудности для социально неуспешных пациентов.

На первых встречах пациентов заботит сразу несколько важных вещей. Члены группы, особенно это касается не прошедших предварительную подготовку, ищут рациональное объяснение психотерапии. Их может смутить связь групповой деятельности с их собственными целями. На первых встречах можно часто услышать вопросы, отражающие это недоумение, и даже месяцы спустя они удивляются: «Каким образом это может мне помочь? Как это должно подействовать на мои проблемы?»

В это же время участники присматриваются друг к другу и к группе. Они ищут для себя подходящую роль и думают о том, будут ли они нравиться другим членам группы, будут ли их уважать, игнорировать или отвергать. Несмотря на то что пациенты приходят в группу под предлогом необходимой им терапии, социальные влияние таково, что они используют часть своей энергии на поиск одобрения, принятия, уважения или доминирования. Для некоторых принятие и одобрение кажется настолько невозможным, что они, защищаясь, отвергают или умаляют группу своим молчаливым игнорированием других членов группы и постоянным напоминанием себе, что терапевтическая группа — это не реальное, а искусственно созданное образование, или что они слишком особые, чтобы заботиться о своем участии в групповой работе, которая требует жертвовать частичкой собственной независимой индивидуальности. Члены группы хотят знать, к чему приведет их участие в группе, какие требования придется выполнять, до какой степени необходимо раскрываться перед другими. Они ищут ответы на эти вопросы на сознательном или подсознательном уровне и постоянно продолжают поиски тех типов поведения, которые от них ожидаются или одобряются группой.

Если на начальном этапе членам группы свойственны озадаченность, сомнения и непрерывные пробы, это приводит к их зависимости. Открыто или скрытно участники группы надеются на получение от ведущего ответов на их вопросы, а также одобрения и принятия. Многие комментарии группы направлены терапевту. На него бросаются тайные, ищущие одобрения взгляды, когда участники демонстрируют поведение, ранее заслужившее одобрение. Первые комментарии ведущего тщательно изучаются, чтобы определить, какой тип поведения является желательным, а какой нежелательным. Создается впечатление, что пациенты ведут себя так, будто решение может исходить только (или прежде всего) от терапевта, если только они смогут понять, что он от них хочет. Этому существует реальное подтверждение: профессиональный терапевт идентифицируется с исцелителем, его роль как хозяина заключается в том, чтобы подготовить комнату для группы, настроить пациентов, кроме того, он берет плату за все свои услуги — все это укрепляет ожидание пациентов заботы со стороны терапевта. Некоторые психотерапевты невольно усугубляют эту надежду, своим поведением выражая невыполнимые обещания.

Однако состояние зависимости пациента на начальных этапах развития группы не может объясняться ситуацией, поведением терапевта или патологическим состоянием зависимости пациентов. Мы уже обсуждали в шестой главе многие причины, вызывающие у членов группы сильные чувства в отношении к терапевту. Одно из самых сильных — это человеческая потребность во всемогущем, всеведущем и обо всем заботящемся отце. Эта потребность вместе с неограниченной способностью к самообману приводит к стремлению верить в сверхсущество. Обобщенные фантазии молодой группы приводят к тому, что Фрейд называл «потребностью быть направляемыми неограниченной силой… страстным желанием авторитарности… жаждой подчинения» (1). (И все же, кто у Бога Бог? Я часто прихожу к мысли о том, что крайне многочисленные самоубийства среди психотерапевтов (2) — это трагический комментарий в связи с этим затруднительным положением. Психотерапевты, находящиеся в глубокой депрессии и понимающие, что они обязаны быть сами себе заступниками, быть сверхсуществом, наиболее склонны к такой крайней степени отчаяния.)

Сущность и стиль общения на начальном этапе чрезвычайно стереотипны и ограничены. Социальный кодекс поведения соответствует кодексу коктейльных вечеринок или похожих кратковременных встреч. Проблемы рационализируются: пациент, который говорит о своей проблеме, сдерживает собственные иррациональные проявления ради обеспечения себе поддержки, ради группового спокойствия и соблюдения этикета. Семард (3) предложил термин «бокальные темы» для обозначения раннего группового общения. Проводится аналогия с жестом, когда на вечеринке поднимается коктейльный бокал, который образно используется для оценки и сравнения других гостей. Таким образом, в первое время группа может бесконечно долго обсуждать тему явно незначительного отдельного интереса к каждому из участников. Эти «бокальные темы», однако, служат средством для первых межличностных исследований. Участник узнает, кто к нему относится с расположением, кто судит обо всем свысока, кого нужно бояться, а кого уважать. Постепенно у него начинает вырисовываться и картина той роли, которую он будет выполнять в группе. В социальном окружении эти «бокальные темы» касаются таких горячих проблем, как погода, «вы знаете, как его зовут?» и «откуда вы?». На начальных этапах группового развития любимой темой является обсуждение симптомов, наряду с предыдущим терапевтическим, лечебным опытом и т. д.

Одним из обычных для молодой группы процессов является поиск похожих на себя пациентов. Пациентов притягивает сознание того, что они не одиноки в своих несчастьях, и во многих группах масса энергии затрачивается на то, чтобы показать, насколько члены группы похожи друг на друга.

Этот процесс часто приводит к значительному улучшению самочувствия пациентов (см. обсуждение «универсальности» в первой главе) и частично создает базу, на которой впоследствии будет выстраиваться сплоченность.

Давать и стремиться получать советы — это еще одна характеристика группы на начальном этапе. Пациенты демонстрируют группе свои проблемы во взаимоотношениях с собственными супругами, детьми, начальниками и т. д. Затем группа пытается найти какое-нибудь практическое решение. Как мы уже говорили в пятой главе, оно редко бывает действительно функционально ценным, но помогает пациентам выразить свой общий интерес и заботу.

Многие из этих интересов настолько характерны для начальной стадии, что по их наличию или отсутствию можно определять возраст группы. Если вы наблюдаете за группой, где среди участников существует стремление давать и получать советы, обсуждение симптомов, поиск схожих черт и смысла терапии, эти «бокальные темы», то вы можете смело делать вывод, что группа либо очень молода, либо стара, но имеет серьезные задержки в развитии.

Вторая стадия: конфликт, доминирование, сопротивление

Если первый центральный групповой вопрос — это «внутри или снаружи», то следующий — это «на вершине или на дне» (4). Группа переносит свое внимание от принятия, одобрения, обязательств, определения приемлемого поведения и поиск ориентировки на стремление занять позицию доминирования, контроля и власти. Этой фазе характерны противоречия между членами группы и лидером. Каждый участник старается установить для себя предпочитаемый объем инициативы и власти, и таким образом постепенно устанавливается иерархия и социальный порядок.

Учащаются отрицательные комментарии и критика участников в отношении друг друга. Пациентам часто кажется, что их позиция определяется односторонним анализом и суждениями других (5). Как и на первой стадии, даются советы, но уже в контексте различных социальных законов: социальные обычаи, нормы перестают работать, и участники раскрепощаются настолько, чтобы критиковать поведение и отношение друг к другу. Высказываются суждения о прошлом и настоящем опыте. Это время для «должен» и «обязан», период, когда в группе действует, по словам Баха (5), «суд равных». Участники предлагают и дают советы не для того, чтобы проявить принятие и понимание — эти чувства еще появятся в группе, — а с целью овладения искомого положения любой ценой.

Борьба за возможность контролировать — это часть инфраструктуры каждой группы, она присутствует всегда, иногда в состоянии затишья, иногда в скрытном виде, а иногда — в открытом и бурном. Если в группе присутствуют люди с сильной потребностью к доминированию, то это может стать главной темой для обсуждения на ранних этапах. Скрытая борьба за контроль часто становится более очевидной, когда в группу приходят новые участники, особенно те, которые «не знают своего места» и, вместо того чтобы подчиняться «старичкам» группы, по причине их старшинства, явно претендуют на доминирование.

Появление враждебности в отношении психотерапевта в течение курса терапии неизбежно. Многие наблюдатели отмечали амбивалентные чувства в отношении терапевта, удвоенные сопротивлением к самоизучению и самораскрытию (5, 6, 7, 8). В исследовательском проекте, описанном ранее (см. главу 5), Либерман (9) попытался с помощью социального давления ускорить процесс развития группы. Он решил поощрять два типа поведения, каждый из которых отражал «распространенные» задачи группы на раннем этапе. «Выражение враждебного отношения к ведущему» было одним из поощряемых типов поведения. Другим было выражение заботы друг о друге и принятие друг друга, но на этом мы подробнее остановимся во время обсуждения следующей стадии.

Истоки враждебности станут понятными, если мы вспомним нереалистичные, действительно магические атрибуты, которые пациенты скрыто приписывают терапевту. Ожидания участников настолько завышены, что, несмотря на свою компетентность, психотерапевт все равно их разочарует. Постепенно, по мере осознания его реальных возможностей, начинается процесс реабилитации терапевта. Несомненно, этот процесс полностью сознателен. Пациенты могут разумом быть за демократичную группу, живущую за собственный счет, но одновременно с этим на более глубоком уровне могут стремиться к зависимости и пытаться сначала создать, а затем уничтожить авторитетную фигуру. Групповые психотерапевты отказываются принимать традиционную роль авторитета, они не ведут группу в ординарной манере, они не могут дать ответы на все вопросы, они заставляют группу исследовать и пользоваться собственными ресурсами. Но группа тянет время, и лишь через несколько сеансов участники приходят к осознанию того, что психотерапевт не удовлетворит их стремления иметь лидера «старой закалки».

Еще один источник недовольства психотерапевтом проистекает из постепенного осознания пациентом того, что он не станет его любимчиком. На предтерапевтическом сеансе каждый участник начинает питать иллюзии по поводу того, что групповой терапевт станет его личным терапевтом, который будет интересоваться всеми нюансами его прошлого, настоящего и мира его фантазий. Однако уже во время первых встреч группы каждый участник начинает понимать, что терапевт интересуется им не больше, чем всеми остальными членами. Посеяны семена соревнования и враждебных чувств к другим членам группы. И о терапевте начинают думать, что он обманщик.

Эти нереалистичные ожидания от лидера и следующее за ними разочарование, несомненно, являются следствием действия по-детски простодушных рассуждений или психологической наивности. Тот же самый феномен имеет место, например, и в группе профессиональных психотерапевтов. В действительности, не существует лучшего способа для стажера оценить склонности группы как к возвышению психотерапевта, так и к атакам на него, чем самим прочувствовать это, будучи членами группы.

Некоторые авторы, понявшие работу Зигмунда Фрейда «Тотем и табу» слишком буквально, относят образцы отношений группы к лидеру к проявлению феномена отцеубийства, существовавшего в первобытном обществе. Фрейд действительно утверждал, что явления современной группы имеют доисторические аналоги в древних явлениях первобытного общества: «Таким образом, группа представляется нам как возрождение первобытной орды. Так же, как в каждом живет примитивный человек, так и первобытная орда сможет однажды проявиться в любой случайной группе. Пока люди будут находиться под влиянием групповой формации, мы будем опознавать в этом первобытную орду» (11). Первобытное общество, в отличие от хора «Царя Эдипа» Софокла, способно освободиться от сдерживающих рост оков и развиться до лучшего состояния только после того, как устрашающий лидер будет повергнут (12, 13).

Пациенты никогда не скрывают своих атак на терапевта. Расположение нападающих и защитников может служить ценным руководством для понимания характерологических особенностей, полезных для будущей работы в группе. Обычно лидеры на этой стадии — это те члены группы, которые раньше и более открыто начали критиковать ведущего. Они имеют серьезные противоречия в сфере зависимости и борются с недопустимыми стремлениями к зависимости с помощью формирования реакции. Эти люди, иногда называемые контрзависимыми (counterdependants) (14), склонны отвергать все, что бы ни говорил психотерапевт, они это делают для подкрепления собственной фантазии свержения лидера.

Например, на первой встрече группы после того, как прошло примерно три четверти сеанса, я спросил, что им принесла эта встреча: разочарование или удивление? Один из участников, который в дальнейшем контролировал направление группы на протяжении нескольких недель, заявил, что произошло фактически то, что он и ожидал, а именно — он ожидал, что будет разочарован. Самым сильным чувством, добавил он, была злость на меня, за то, что я задал одному из членов группы такой вопрос, который вызвал у того слезы. Тогда он подумал: «Меня так никогда из себя не выведут». По этому первому его впечатлению можно было спрогнозировать и дальнейшее его поведение на некоторое время вперед. Он очень старался никогда не позволять застать себя врасплох, стремился к неусыпному самообладанию и самоконтролю. Он относился ко мне не как к союзнику, но как к сопернику, и в первые месяцы достаточно настойчиво стремился выделить проблему контроля. Ради успешности терапии сопротивляющиеся зависимости члены группы должны познать «оборотную сторону медали», осознать и проработать свои сильные стремления к зависимости.

Но существуют другие члены группы, которые сразу же занимают сторону психотерапевта. Временами необходимо любой ценой помочь исследовать их потребность защищать психотерапевта. Иногда пациенты защищают терапевта, потому что им приходилось сталкиваться с рядом ненадежных объектов, и неверно воспринимают его как крайне хрупкий, неустойчивый объект. Другие выступают в его поддержку, так как представляют себе, что со временем они объединятся с ним для противостояния другим сильным членам группы. Терапевт должен быть внимательным, чтобы не послать скрытых сигналов бедствия, на которые ответят спасатели. Многие из этих противоречивых чувств кристаллизуются вокруг вопроса об имени лидера. Упоминать ли его профессиональный статус — доктор Джонс, или даже более безлико — просто «доктор», или все же называть его по имени? Некоторые пациенты сразу же начнут использовать уменьшительно-ласкательную форму имени, прежде чем узнают о предпочтениях терапевта. Другие же даже после того, как терапевт скажет, что будет чувствовать себя вполне хорошо, если его будут называть по имени, все равно не смогут заставить себя обращаться к нему так непочтительно и будут продолжать соблюдать дистанцию между ним и собой, произнося его профессиональный титул. И хотя мы утверждали, что разочарование и гнев в отношении лидера в малых группах обычное явление, несомненно, этот процесс по форме или степени проявления неодинаков. Поведение терапевта может усилить или ослабить и ощущение, и выражение возмущения. Один известный социолог, ведущий в течение многих лет тренинги сензитивности в группах, состоящих из студентов колледжа, писал, что во всех группах без исключения поднимается яростный бунт против ведущего. Во время кульминации этого бунта члены группы выдворяют ведущего из комнаты (15). Но, с другой стороны, я вел подобные группы на протяжении более десяти лет и ни разу не сталкивался с таким экстремальным мятежом, когда участники вытолкали бы меня из комнаты. Это расхождение может лишь доказать разницу в стилях и поведении лидеров. К самым сильным негативным реакциям приводят терапевты, которые вносят неясность и неопределенность, которые не предлагают никакой структуры и руководства своим пациентам и которые подают завуалированные знаки о невыполнимых обещаниях на ранних стадиях групповой терапии.

Этот этап часто является особенно трудным и неприятным для группового терапевта. Терапевту-новичку, однако, необходимо напомнить, что он играет важную роль в выживании группы, члены группы не могут себе позволить ликвидировать его, и поэтому его всегда будут защищать. Однако, для его же собственного удобства, он должен научиться различать посягательства на него самого и на его роль в группе. Реакция группы на ведущего похожа на перенос в индивидуальной терапии, где это не связано напрямую с его поведением, но источник реакции в группе должен рассматриваться как с индивидуальной психодинамической точки зрения, так и с точки зрения групповой динамики.

Терапевты используют различные способы защиты от атак со стороны группы. Однажды меня попросили побыть консультантом в двух терапевтических группах, проработавших уже около 25 занятий. Обе группы работали над похожими проблемами. Казалось, группы достигли мертвой точки, ничего не происходило в течение нескольких недель, и пациенты уже теряли интерес к группе. Изучение нескольких последних встреч показало, что группы до сих пор не испытывали негативных чувств в отношении терапевта. Однако причины возникновения этого препятствия довольно сильно различались в обеих группах. В первой группе два помощника терапевта, которые вели группу впервые, защищались очень слабо, так как показывали свою очевидную тревожность, сомнения и избегали обсуждения вопросов, связанных с враждебностью. В добавок ко всему, оба они хотели быть любимыми всеми участниками и были все время такими великодушными и заботливыми, что недовольство ими со стороны пациентов было бы просто неприличным и неблагодарным.

Психотерапевты второй группы предотвратили нападки на себя несколько иным способом: они вели себя, как неприступные боги Олимпа, чьи редкие вмешательства были неопределенно загадочны и мнимо глубоки. В конце каждой встречи они подводили итоги предыдущих дискуссий и обсуждали вклады каждого пациента. И нападать на них было бы рискованно, нечестно и бесполезно. По словам одного из пациентов «это было бы похоже на размахивание кулаками на вершине очень высокой горы».

Такие явления тормозят группу. Подавление значимых амбивалентных чувств в отношении терапевта переходит в форму непродуктивного табу, противостоящего требуемой норме взаимной честности. Более того, теряется важная установка: терапевт противостоит нападкам пациентов и остается невредимым и вместо того, чтобы применять разрушительные репрессии, делает попытки понять и проработать источники и последствия критики, показывает, что агрессия не обязательно всегда бывает смертоносной и что ее можно выразить и обсудить в группе.

Одним из последствий подавления гнева, направленного на терапевта в данных двух группах и в большинстве групп вообще, — это появление смешанной, беспредметной агрессии. Например, одна группа в течение нескольких недель упорствовала в своей критике «докторов». Детально обсуждался опыт предыдущего общения с докторами и индивидуальными терапевтами, часто группа приходила к общему признанию несправедливости и антигуманности профессии медика. В одной группе участник выразил свое недовольство психотерапией вообще, принеся статью Айзенка, которая была направлена на развенчание эффективности психотерапии. Полицейские, учителя и другие представители власти также часто испытывают подобное к себе отношение.

Нападки членов группы могут быть направлены на «козла отпущения» и достигать такой силы, что, если терапевт не вмешается и не вызовет огонь на себя, жертва может быть выдворена из группы. Другие группы тайно выдвигают из своих рядов лидера для смещения психотерапевта. Но этот процесс обычно заканчивается неудачей, группа бросает эту идею, а пациент-лидер чувствует себя неловко и разочарованно. Группы тренинга сензитивности обычно решают эту проблему следующим образом: они определяют на роль ведущего особого члена группы, имеющего определенные навыки, с надеждой на то, что они смогут оценить его содействие их истинным ценностям, вместо того чтобы признать его под давлением его авторитета. Терапевтические группы не могут разрешить эту проблему в течение многих месяцев или лет: снова и снова группа возвращается к этому вопросу, так как ее члены находятся на разных ступенях развития по степени их конфликтности в области зависимости и постепенно прорабатывают свои отношения к психотерапевту. Очень важно, чтобы группа чувствовала себя свободной в противостоянии терапевту, который должен не только позволять, но и поощрять такое противостояние.

Третья стадия: развитие сплоченности

Третья стадия развития группы — это развитие сплоченности. За периодом конфликта следует преобразование группы в единое целое. Для описания этой фазы пользуются разнообразными терминами, но все они имеют общий смысл: внутригрупповое сознание (14, 16), общая цель и групповой дух (17, 18), совместные групповые действия, кооперация и взаимоподдержка (7, 19), групповое объединение и взаимность (20, 21, 22, 23), единое мы-сознание (24), ориентированное во вне соперничество (8), поддержка и свобода коммуникаций (25). На этой стадии растет моральность, взаимное доверие и самораскрытие. Некоторые члены группы открывают для себя действительную причину, по которой они решились на групповую терапию. Члены группы делятся своими интимными секретами, давно забытые грехи всплывают на поверхность. Группа может собираться после сеанса на чашечку кофе, улучшается посещаемость, и пациенты начинают выражать сожаление и беспокойство о покидающем группу участнике.

Главным вопросом для членов группы в это время является близость. Шутц (4) утверждает, что на первой стадии для пациентов главной проблемой является «внутри или снаружи», на второй — «на вершине или на дне», а на третьей — «близко или далеко». Решается вопрос: не нравиться другим и быть недостаточно близко к ним или быть слишком близко.

Несмотря на то что на этой стадии может быть больше свободы для самораскрытия, также могут быть и ограничения общения другого вида. По сравнению с предыдущей стадией эта — мила и светла, и группа наслаждается недавно обнаруженным единством. Члены группы объединяются против всего окружающего мира, присутствует сильная взаимная поддержка, гордость за группу и осуждение всех внешних врагов членов группы. Со временем, однако, свет будет тускнеть, и групповые объятия будут казаться ритуалом, если не будет дан выход враждебности. Только когда все эмоции можно будет выражать и конструктивно прорабатывать, сплоченная группа становится действительно зрелой рабочей группой, и это состояние сохраняется до конца курса терапии, обновляясь в начале каждой новой стадии. Для удобства описания этой стадии было предложено разделить ее на две части: стадию сплоченности, когда группа ориентирована против внешнего мира, и стадию продвинутой групповой работы или настоящей рабочей команды, в которой существует напряженность между «работой» (или прогрессом) и регрессией на ранние стадии (8).

Стадии развития — обзор

Теперь, когда мы описали ранние стадии развития, давайте обратим внимание на качественные характеристики, чтобы начинающий терапевт не принял слишком буквально последовательность развития. Фазы развития частично совпадают, они редко имеют четко очерченные границы, которые в лучшем случае будут размытыми. Информацию о стадиях развития мы черпаем из несистематических клинических наблюдений, то есть мы выделяем самостоятельные периоды развития на основе практически неконтролируемых исследований. Изучение развития сенситивных групп не закончено, до сих пор нельзя сделать выводы. Например, Беннис и др. (26), изучая шесть интенсивных групп, проверял свою гипотезу, согласно которой группы проходят следующие стадии развития: превалирующий интерес в отношении власти, затем превалирующий интерес в отношении близости. Только одна группы из шести изученных показала такую последовательность, другие группы прорабатывали и возвращались снова и снова одновременно к обеим проблемам. Более убедительные подтверждения можно найти в исследовании проблемных групп. Например, Ранкель (27) изучал двенадцать малых групп, задание которых заключалось в создании и воплощении проекта, связанного с соотнесением социальных условий в университетском общежитии с процессом обучения. По результатам стало видно, что группы циклично проходят через стадии Такмена (6): 1) проверка и зависимость; 2) внутригрупповой конфликт; 3) сплочение группы; 4) функциональные ролевые отношения (зрелое решение проблем).

Группы очень редко окончательно проходят какую-либо стадию. Шутц (4) сравнивал стадии развития группы с поочередным затягиванием болтов до тех пор, пока колесо не встанет на свое место, затем процесс повторяется. Каждый болт закручивается снова и снова, пока колесо окончательно не займет правильную позицию.

Подобным же образом развивается группа. Фаза начинается, достигает своей кульминации, затем затихает только для того, чтобы позже группа снова вернулась к ней для более тщательного обсуждения некоторых вопросов. Наверно, правильнее было бы говорить о развивающих задачах, чем о стадиях развития или об их последовательности. Гамбург (28) предложил термин «циклотерапия» для процесса возвращения к одним и тем же вопросам, но каждый раз уже с другой точки зрения и для более глубокой проработки. Очень часто группа может потратить много времени на обсуждение некоторых вопросов, таких как, например, оплата, наблюдатели-студенты, взаимоотношения между помощниками терапевта, а затем, несколько месяцев спустя, возвратиться к этим же темам, но смотреть на них уже совершенно иначе. Таким образом, наблюдатели могут сначала рассматриваться как угроза конфиденциальности, а позже — как помощники терапевта. Затем группа может искренне обсуждать ситуации, в которых она может извлекать какую-либо выгоду из знаний, оценок или особой позиции наблюдателей.

Факторы, влияющие на естественную историю развития терапевтической группы, могут стать более сложными и запутанными, если принимать во внимание, что ведущий может предугадывать определенные стадии развития и неосознанно вести группу по предсказанному пути. Либерман (29) утверждал, что ведущий, сам не зная того, заполняет все пробелы в группе. Формируя тренинговую группу, он исключал из нее людей с потребностью в парном поведении и сравнивал развитие этой группы с контрольной группой, сформированной без всяких исключений в течение трех недель в лаборатории человеческих взаимоотношений. Он обнаружил, что ведущие контрольной группы использовали парное поведение в одинаковом объеме в течение курса терапии, в то время как ведущий экспериментальной группы использовал такое поведение в пять раз чаще на третьей неделе, чем на первой. Очевидно, он пытался восполнить потребность в тепле, которая увеличилась в экспериментальной группе. Без контроля за чрезвычайно влиятельным поведением ведущего определить последовательность «естественного» развития становится действительно трудно.

Исследование Псатос и Хардерта (30) очень хорошо проиллюстрировали затруднения, возникающие у исследователей. Они собирали утверждения лидеров, наиболее подходящие для начальной, средней и конечной стадий развития групп по тренингу сензитивности, и обнаружили, что утверждения, связанные с принятием учащались на последних стадиях по сравнению с ранней[72]. Как бы то ни было, проинтерпретировать этот результат довольно сложно. Возможно, участники были действительно внутренне более заинтересованы в эмоциях в конце курса, и слова ведущего о «близости» были простым отражением этой тенденции, а возможно, ведущие сами для себя решили заранее, что нужно будет поработать с близостью на последних стадиях, и таким образом повлияли на группу частыми повторениями этих слов.

Воздействие пациентов на развитие группы. Та последовательность развития, что я описал, по-видимому, демонстрирует цепь событий чисто теоретически, без учета фактора пациентов. Схема развития во многом похожа на главную тему ультрамодной симфонии, которая для нетренированного уха может оказаться неразличимой. В реальной же группе вся спутанность и неопределенность зависит от богатства и непредсказуемости человеческих взаимоотношений, которые осложняют терапию, но все же вносят в нее и некоторую долю оживления.

В целом на события, разворачивающиеся во время первых встреч группы, сильнее всего влияют пациенты с «самой крикливой» межличностной патологией. «Самой крикливой» я называю не скрытую патологию, а такую, которая немедленно проявляется в группе. Например, монополистические наклонности, демонстративность, осуждение или неукротимое стремление к проявлению контроля. Эти пациенты не часто получают одобрение со стороны терапевта или других членов Группы. Терапевты очень ценят таких пациентов, потому что они вносят раздражение в группу, стимулируют проявление эмоций и делают встречу более оживленной и интересной. Другие пациенты часто рады возможности спрятаться за спину главного героя, для того чтобы осторожно «осмотреться».

Изучая уходы из девяти амбулаторных групп (31), я обнаружил, что в пяти группах пациенты с крайне характерным поведением бросали терапию в течение первых двенадцати сеансов. Эти участники («преждевременные провокаторы») отличались друг от друга по своей динамике, но исполняли в группе одинаковые роли: они налетали, возмущали группу, затем исчезали. Терапевты описали их роль в группе такими терминами, как «катализаторы», «мишени», «переводчик враждебности», «единственный честный» и так далее. Некоторые из этих преждевременных провокаторов являются активными борцами против зависимости и бросают вызов терапевту уже на первых встречах группы. Один из них, например, спросил на занятии, почему сеанс должен заканчиваться именно тогда, когда терапевт выносит об этом свое решение. Затем он пытался, полушутя, заинтересовать пациентов в проведении встречи без ведущего или в исследовании личных проблем ведущего. Другие гордились своей честностью и непонятливостью, не смягчая ни одного слова в обратной связи в отношении других пациентов, в то время как третьи, имеющие серьезную амбивалентность в отношении близости, как стремящиеся к ней, так и боящиеся ее, занимались самораскрытием и побуждали группу отвечать тем же. Хотя преждевременные провокаторы обычно утверждают, что их не заботят оценки и мнения других, но на самом деле это не совсем так, и в каждом конкретном случае они сожалели, что создали сами себе такую нежизнеспособную роль в группе.

Терапевт должен осознать этот феномен на ранних стадиях развития группы и с помощью прояснения и объяснения их роли помочь им предотвратить совершение социального самоубийства. Возможно, даже более важно выявить и прекратить собственные скрытые поощрения такого поведения. Многие терапевты бывают ошеломлены уходом преждевременных провокаторов. Они так приветствовали поведение этих пациентов, что не смогли оценить ни их страданий, ни собственной зависимости от них при поддержке жизнедеятельности группы. Терапевту необходимо обращать внимание на собственную реакцию на отсутствие каких-либо членов в группе. Если же некоторые участники посещают все сеансы, то можно представить себе их отсутствие и почувствовать, что изменится. В том случае, если терапевт боится отсутствия конкретного пациента и чувствует, что группа в этот день будет безжизненна, то, возможно, именно этот пациент взвалил на себя слишком тяжелую нагрузку и вторичное удовлетворение и поэтому не может справиться с главной задачей группы.

На развитие группы может также значительно влиять присутствие пациентов, уже имеющих опыт в групповой психотерапии. Например, одна группа, уменьшившись в численности до трех человек, после трехмесячных летних каникул была вновь укомплектована: туда пришли четыре новых участника, которые раньше не имели опыта групповой психотерапии, и новый помощник психотерапевта. Три старых члена группы выступили как влиятельные носители культуры, которые и позволили новым и всем остальным членам группы развиваться очень быстро, так как были пропущены такие первичные стадии, как описание симптомов, советы и поиск структуры.

Несмотря на недостатки, предложенная последовательность развития представляется наиболее удачной. Следуя здравому смыслу, группа должна сначала работать над смыслом своего образования и границами, затем с доминированием и подчинением, и позже, по мере увеличения опыта, с вопросами близости. Некоторое время назад я принимал участие в межгрупповом семинаре, в котором шестьдесят участников должны были образовать четыре группы с помощью любого выбранного ими способа, а затем изучить дальнейшие взаимоотношения между группами. Шестьдесят пациентов почти в панике бросились из зала в направлении четырех комнат, подготовленных для малых групп. Паника — неотъемлемая часть семинара (32) — возможно, происходит из-за первобытного страха не войти ни в одну из групп. В той группе, в которой оказался я, после того как примерно шестнадцать человек забежали в комнату, первыми словами были: «Закройте дверь, чтобы больше никто не вошел!» Первым действием группы было назначение официального лица, которое будет смотреть за дверью. Установив свои границы и свою обособленность от внешнего мира, группа направила свое внимание на регуляцию распределения власти при помощи скоротечных выборов председателя, чтобы многочисленные притязания на власть не смогли демобилизовать ее деятельность. И только много позже группа обратилась к обсуждению вопросов доверия и близости.

Терапевту, имеющему свою концепцию последовательности развития, легче сохранять объективность и оценивать следование группы по намеченному пути, несмотря на значительные отклонения. Он может заметить, что группа никогда не прогрессирует после определенных стадий или же пропускает некоторые из них. Иногда терапевт может потребовать от группы того, к чему она еще не готова. Например, один молодой терапевт злился на своих пациентов за то, что они, как ему казалось, слишком мало интересовались друг другом. Один студент-терапевт сравнил членов своей группы с тридцатью восемью немыми свидетелями (38), которые несколько лет тому назад в Нью-Йорке оставались соучастниками, став свидетелями убийства молодой женщины. Таким образом, он не сумел оценить, что взаимная забота и интерес развиваются позже, а вначале участники более склонны смотреть друг на друга, как на соперников, стремящихся обратить на себя особое внимание терапевта, или людей, вмешивающихся в чужие дела.

ЧЛЕНЫ ГРУППЫ:

УХОДЫ, НЕПОСЕЩАЕМОСТЬ, ОПОЗДАНИЯ, ПРИХОД НОВЫХ УЧАСТНИКОВ В ГРУППУ

На развитие терапевтической группы на ранних этапах сильное влияние оказывают сами члены группы. Уход старых и приход новых участников, опоздания и отсутствие — все это жизненные явления группы, и они могут поставить под угрозу стабильность и единство группы. Слабая посещаемость может изменить направление внимания группы, то есть перенести его с задач развития на проблему сохранения членства в группе. Поэтому перед терапевтом стоят задачи предупреждения непосещаемости и замены ушедших участников другими.

Текучесть группового состава

При нормальном течении событий группу покидают от десяти до пятнадцати процентов ее состава. Если ушли один или два участника, то обычно добавляют новых, и примерно такой же процент из вновь пришедших также покидает группу в течение около двенадцати первых встреч. Только после этого группа объединяется и начинает работать не только над стабильностью, но и над другими проблемами. В общем, к тому времени, как пациенты пробыли в группе в течение примерно двадцати встреч, они уже выполняют необходимое долгосрочное обязательство. В пяти амбулаторных группах, в которых изучалась посещаемость (34), была довольно сильная текучесть состава в промежутке между двенадцатой и двадцатой встречами, но почти идеальное посещение с разительной пунктуальностью и ни одного ухода из группы — начиная от двадцатой и до сорок пятой встречи, то есть до конца исследования.

Посещаемость и пунктуальность

Вопреки всем стараниям терапевта наладить регулярную посещаемость и пунктуальность, на ранних стадиях групповой терапии все же возникают проблемы. Иногда психотерапевт, заваленный оправданиями — это могут быть проблемы с присмотром за детьми, отпуска, проблемы с транспортом, непредвиденные обстоятельства на работе, гости и так далее, — понимает, что синхронизировать расписание одновременно для семи занятых человек практически невозможно. Не делайте таких выводов! Опоздания и нерегулярное посещение обычно являются признаками сопротивления терапии, и к этому явлению надо относиться так же, как к нему относятся в процессе индивидуальной терапии. Когда несколько членов группы часто опаздывают или отсутствуют, необходимо искать источник группового сопротивления. По каким-то причинам сплоченность группы невозможна, и работа группы сходит на нет. Когда участники объединяются в трудолюбивую и сплоченную группу, многие месяцы могут пройти с идеальным посещением и пунктуальностью.

Иногда сопротивление может быть скорее персональным, чем групповым. Я всегда поражаюсь изменениям, происходящим с некоторыми пациентами, которые в течение длительного периода опаздывали к началу встреч из-за абсолютно неизбежных непредвиденных обстоятельств, например, периодические деловые конференции, перемены графика работы, срочная необходимость посидеть с ребенком. Эти пациенты после того, как их сопротивление выявляется и прорабатывается, могут стать самыми пунктуальными до конца курса терапии. Таким образом, периодически опаздывающий участник боится оказаться полностью вовлеченным в группу из-за того, что, например, стыдится своей импотенции и гомосексуальных фантазий. После открытия этих значимых для него вещей и работы над своим чувством стыда он обнаруживает, что все те важные и неотложные дела, заставлявшие его опаздывать, просто исчезли. (Психотерапевт выясняет потом, что эти дела состояли лишь из тщательного просмотра его дневной почты.)

Каким бы ни было основание этого сопротивления, такое поведение по нескольким причинам должно быть изменено еще до того, как оно может быть понятым и проработанным. Одна из причин состоит в том, что нерегулярное посещение очень вредно для группы, оно «заразно» и порождает групповую деморализацию и распространение непосещаемости.

Очевидно, что невозможно работать над проблемой, когда отсутствуют участники, имеющие к ней самое прямое отношение. Нет более тщетного занятия, чем обращаться с порицаниями нерегулярного посещения не к той аудитории — к присутствующим, к пунктуальным пациентам.

Терапевты применяют различные методы влияния на посещаемость. Многие делают акцент на важности регулярного посещения уже во время предварительной подготовки. Пациентам, которые имеют проблемы с рабочим графиком или с транспортом, лучше выбрать индивидуальную терапию, так же как и тем, кто должен уезжать из города каждые четыре недели или кто уже через несколько недель после начала курса планирует поехать в долгосрочный отпуск. В практике распространено, что пациенты оплачивают все пропущенные сеансы, исключение составляют особые случаи, когда пациент имеет уважительную причину и сообщает об этом терапевту заранее. Многие групповые психотерапевты устанавливают для пациентов ежемесячную оплату, которая не уменьшается ни в каком случае.

Чрезвычайно важно, чтобы терапевт сам был убежден в важности терапии и регулярности посещения. Если это так, то при правильных действиях он передаст это убеждение и пациентам. Таким образом, он сам должен приходить вовремя, сохранять приоритет занятий с группой в своем рабочем графике, и если ему самому понадобится пропустить встречу, то относиться к этому очень серьезно и информировать членов группы за несколько недель до этого. Он может показывать, как важна посещаемость во многих ситуациях, возникающих в группе. Например, в молодой группе один участник, Дэн, очень часто пропускал занятия или опаздывал. Когда бы терапевт ни обсуждал его посещаемость, было ясно, что у него всегда есть обоснованные причины: его жизнь и бизнес находились в таком кризисе, что постоянно возникали неожиданные обстоятельства, и он не мог приехать на встречу. Группа не объединялась, и, вопреки всем стараниям терапевта, другие члены группы тоже пропускали встречи или опаздывали. На двенадцатом сеансе терапевт понял, что необходимо действовать решительно, и он попросил Дэна покинуть группу, объяснив это тем, что при его графике групповая терапия вряд ли принесет ему какую-либо пользу. Он предложил Дэну пойти на индивидуальную терапию, позволяющую работать при более гибком графике. Несмотря на то что терапевт поступил таким образом не с целью наказания и несмотря на его подробные объяснения и предложение альтернативы, группа не одобрила этого решения. Дэн был сильно оскорблен и, раздраженный, ушел в середине сеанса. Остальные члены группы сильно возмущались, поддерживали Дэна, ставили вопрос о том, имел ли вообще терапевт право просить участника покинуть группу. Однако, несмотря на первоначальную реакцию группы, вскоре стало ясно, что терапевт поступил правильно, совершив такое вмешательство. Он звонил Дэну и встречался с ним в течение нескольких сеансов, а затем отправил его на долгосрочную терапию.

Дэн вскоре понял, что терапевт не хотел наказывать его, а действовал в его же интересах, и оценил это. Терапевтическая группа, которую он посещал нерегулярно, не могла бы принести ему пользу. Влияние этого изменения на группу не замедлило проявиться. Посещаемость стала почти идеальной и сохранялась в таком виде в течение последующих нескольких месяцев. Члены группы, перестав бояться оказаться изгнанными из группы, постепенно стали высказывать одобрение вмешательству терапевта, возмущение Дэном и негодование по поводу безответственного отношения некоторых членов к группе.

Другие терапевты пытаются усилить давление на группу с помощью отказа проводить встречу до тех пор, пока не будет присутствовать определенное количество человек (обычно минимум три). Но даже не в таком формализованном виде давление других членов группы является самым эффективным воздействием на сбившихся с пути пациентов. Группа часто испытывает состояние фрустрации и раздражения из-за тех бесчисленных повторений и фальстартов, на которые их вынуждает нерегулярная посещаемость. Терапевт должен поощрять реакции на опоздание или отсутствие кого-либо из членов группы. Но помните, что участники не всегда разделяют заботу терапевта о посещении. Молодые или непрофессиональные группы часто рады малому количеству присутствующих, считая, что в этом случае каждому индивидуально может быть уделено больше внимания со стороны лидера.

Как и любые другие события, происходящие в группе, отсутствие и опоздание являются формами поведения, отражающего характерные паттерны взаимоотношений. Если кто-то опаздывает, извиняется ли он? Входит ли он демонстративно? Просит ли он повторить то, что уже произошло в группе? Достаточно ли хороши его отношения с другими членами группы, чтобы они пересказали случившееся? Если кто-либо не может прийти на встречу, звонит ли он заранее, чтобы сообщить об этом? Предъявляет ли он в свое оправдание сложные детальные объяснения, хотя и убежден, что ему не поверят? Часто причиной плохой посещаемости пациента является его психопатология. Например, один пациент, пришедший в терапевтическую группу из-за нездоровой боязни властных фигур и из-за невозможности постоять за себя в ситуациях межличностного общения, очень часто опаздывал на встречи, потому что не мог набраться мужества и прервать беседу или конференцию с деловыми партнерами.

Таким образом, это поведение является частью микрокосма пациента и при правильном подходе может быть поставлено на службу терапии и способствовать самоизучению. Но ради группы и самого пациента оно должно быть исправлено еще до начала анализа. Отсутствующий пациент не может слышать никаких интерпретаций. На деле терапевт должен тщательно выбирать время для обсуждения вернувшегося пациента. Очень часто ранее отсутствовавшие или опоздавшие пациенты приходят на встречу с чувством вины и находятся не в лучшем состоянии для восприятия результатов наблюдения за своим поведением. Это похоже на возрождение архаичного отношения к опозданию в школу, на ожидание взбучки и наказания. Терапевт поступит правильно, если на первых порах обратится к теме поддержки и установлению норм в отношении этого пациента, а позже, когда придет время и ослабнут его защитные реакции, попытается помочь пациенту изучить значение его поведения.

Очень хорошо для группы, если пациенты звонят терапевту заранее, когда узнают, что не смогут посетить встречу или будут вынуждены опоздать. Если терапевт ничего не скажет о предупреждении отсутствующего пациента группе, то члены группы могут долгое время удивляться и выражать свою озабоченность об отсутствующем участнике. Часто в продвинутых группах фантазии пациентов о том, почему отсутствует тот или иной участник, могут предоставить группе ценный терапевтический материал. Однако подобные размышления в группах, находящихся на ранних этапах развития, часто бывают поверхностны и непродуктивны.

Однако иногда отсутствие кого-либо из группы может привести к определенным важным изменениям поведения и к появлению и выражению чувств, облегчающих терапевтический процесс.

Например, в группе, состоящей из четырех женщин и троих мужчин, во время ее восьмой встречи отсутствовали двое мужчин. Присутствующий мужчина, Альберт, до этого оставался замкнутым и покорным. Но на встрече, где он был один среди женщин, произошли драматические перемены: он стал вдруг активным, говорил о себе, задавал вопросы другим членам группы, говорил громко и уверенно и даже совершил пару нападок на терапевта. Его невербальное поведение было наполнено признаками полуухаживаний, направленных к участникам-женщинам. Позже во время сеанса группа обратила внимание на перемены в Альберте, и он осознал и выразил свой страх и зависть в отношении к двум отсутствующим мужчинам, оба из которых были агрессивными и упорными. Долгое время он испытывал сильное ощущение социальной и сексуальной импотенции, которое усиливалось чувством того, что он никогда не оказывал значительного влияния на людей, в особенности на женщин. В последующие недели Альберт хорошо поработал над этими вопросами, которые могли бы не стать доступными в течение многих месяцев, если бы не это удачное отсутствие двух членов группы.

Я предпочитаю поощрять посещение, но никогда не отменять встречу, какой бы малочисленной ни была группа. Для терапии очень важно, чтобы пациенты знали: группа всегда есть, она стабильна и надежна. Ее постоянство со временем приведет и к постоянству посещения. Более того, я проводил много сеансов с очень маленькими группами и даже с единственным пациентом, и это были критические встречи для присутствующих участников. Техническая проблема в работе с микрогруппами состоит в том, что терапевт может переключиться на интрапсихические процессы, как в индивидуальной терапии, и забыть о межличностных проблемах. Намного более последовательно в плане терапии и технически просто уходить в глубину группы и межличностных процессов, даже в самых малочисленных группах. Обратите внимание на следующий клинический пример из работы с группой, существующей в течение десяти месяцев.

По различным причинам, таким как отпуска и болезни, а также сопротивление терапии, присутствовали только сам терапевт и два члена группы: Мэри, тридцативосьмилетняя депрессированная, находящаяся в пограничном состоянии, шизофреничка, которая ранее была дважды госпитализирована, и Эдвард, двадцатитрехлетний шизоид психосексуально незрелый, с язвенными колитами средней тяжести. В начале встречи Мэри долго рассказывала о глубине своего отчаяния, которое в последнюю неделю достигло таких масштабов, что она была на грани самоубийства, и, так как терапевта в это время не было в городе, она пошла в больницу. Там она тайком прочитала свою медицинскую карту и увидела консультационные заметки, сделанные групповым терапевтом за год до того, где он поставил ей диагноз «пограничной шизофрении». Она сказала, что предвидела этот диагноз, и теперь хотела, чтобы терапевт госпитализировал ее. Затем Эдвард вспомнил фрагмент сна, который он видел несколько недель назад, но не стал говорить о нем тогда: терапевт сидел за большим письменным столом, беседуя с ним. Эдвард стоял и смотрел на бумагу, на которой писал терапевт. Там он увидел одно слово, написанное огромными буквами во всю страницу — ИМПОТЕНТ.

Терапевт помог им обсудить чувства страха, безнадежности, зависимости и негодования в его отношении, а также склонность переносить ответственность и проецировать отрицательные чувства на терапевта.

Мэри продолжила говорить о том, как несчастна, что она не может сама себе готовить, что задерживает оплату своих счетов, которые были такими огромными, что она боялась санкций со стороны полиции. Терапевт и Эдвард оба заметили ее упорное нежелание говорить о своих успехах, например, об ее высоком профессиональном уровне в преподавательской работе. Терапевт поинтересовался специально ли она показывает свое безнадежное состояние, чтобы вызвать заботу и интерес к себе со стороны других членов группы и терапевта, которых, как она думала, нельзя добиться другим путем.

Эдвард заметил, что вчера он заходил в библиотеку медицинской литературы, чтобы почитать статьи терапевта. На вопрос, что же он хотел из них узнать, Эдвард ответил, что он хотел понять, что терапевт чувствует по отношению к нему, а затем он впервые рассказал о своем страстном стремлении быть объектом любви, внимания со стороны терапевта.

Потом терапевт выразил свою тревогу по поводу того, что Мэри прочла заметку в своей медицинской карте. Так как в тревоге пациентки о своем диагнозе «пограничный шизофреник» существует и реалистичный компонент, то терапевт довольно честно признался в том, что он сам испытывает большие неудобства, используя диагностические шаблоны в больничных записях, и сообщил о существовании неразберихи в психотерапевтической нозологической терминологии, он вспомнил наиболее подходящие причины применения конкретно этого диагностического шаблона.

Затем Мэри стала говорить об отсутствующих и спросила, не из-за нее ли они не пришли (обычное объяснение причин отсутствия участников). Она подробно остановилась на своих недостатках и по предложению терапевт, перечислила все свои отрицательные характеристики, упомянув неряшливость, эгоистичность, жадность, завистливость и враждебное чувство к своему социальному окружению. Эдвард поддержал Мэри и, следуя ей, обнаружил многие из этих чувств и в себе самом. Он сказал, что ему было очень трудно раскрыть себя перед группой (до этого он действительно слабо раскрывался в группе). Затем он говорил о своем страхе опьянеть или потерять контроль каким-либо другим путем, так как в этом случае он становится сексуально несдержанным. Эдвард впервые говорил о своей боязни секса, своей импотенции, невозможности сохранять эрекцию и о своих отказах воспользоваться возможностью заняться сексом. Мэри глубоко посочувствовала Эдварду и, хотя она сама некоторое время относилась к сексу с отвращением, выразила сильное желание предложить ему себя в качестве сексуального объекта. Затем Эдвард описал свое сильное сексуальное влечение к Мэри, и затем они оба обсуждали свои сексуальные чувства по отношению к другим членам группы. Терапевт сделал наблюдение, терапевтически очень важное для Мэри, что ее интерес к Эдварду и желание предложить ему себя для секса опровергли все то, что она говорила до этого о своем эгоизме, жадности и враждебности к окружающим.

Аспекты этой встречи, относящиеся к нашей теме, говорят сами за себя. Несмотря на то, что присутствовало только для участника, она взаимодействовали как группа, а не как отдельные личности. Обсуждались отсутствующие члены группы и те нераскрытые прежде чувства Мэри и Эдварда друг к другу и к терапевту были наконец-то раскрыты и проанализированы. Эта встреча была очень важной и полезной для обоих участников.

Пополнение группы новыми участниками

Как только количество участников в группе опустится до нежелательного уровня, терапевту необходимо привести в группу новых членов. Это можно делать в любое время в течение курса терапии, но предпочтительнее в промежутке между двенадцатой и двадцатой встречами (замена преждевременно ушедших) и в период после полутора лет (замена закончивших лечение).

Выбор времени. Успех данной операции зависит отчасти от правильного выбора времени. Существуют удачные и неудачные периоды времени для представления новых пациентов. Обычно то время, когда группа находится в кризисе, проходит период активных междоусобных войн или она внезапно вступила на новую стадию развития, является неблагоприятным для прихода новых участников. В это время группа может не принять их и перенести свое внимание с главного вопроса на противостояние им. Примером может послужить группа, впервые столкнувшаяся с враждебными чувствами по отношению к контролирующему, монополистичному пациенту, или которая недавно достигла такого высокого уровня сплоченности и доверия, что какому-либо участнику предстоит впервые поделиться крайне важным секретом с группой. Некоторые групповые терапевты откладывают добавление участников, даже если количество пациентов в группе уменьшилось до четырех или пяти, но группа продолжает хорошо работать. Я же предпочитаю не задерживаться и сразу же начинать скрининг перспективных кандидатов. Маленькие группы со временем становятся еще меньше из-за отсутствующих или закончивших терапию пациентов, и вскоре испытывают недостаток взаимодействий, необходимых для эффективной работы. Самым благоприятным периодом для прихода нового члена является период стагнации группы. Многие группы, чувствующий необходимость новых стимулов, активно поддерживают терапевта в его желании привести новых участников.

Реакция группы. Карикатура Фулкса в журнале «Punch» (35), изображает усталую женщину с ребенком, пытающуюся пробиться в переполненный вагон поезда. Ребенок поднимает свои глаза на маму и говорит: «Не волнуйся, мама, на следующей станции подойдет наша очередь ненавидеть!» Здесь четко можно проследить сходство с ситуацией прихода новых участников в группу. Враждебность к новым пациентам проявляется явно даже в группах, члены которой сами просили до этого привести новых участников. Содержательный анализ сеанса, на котором были представлены новые пациенты, показывает нам несколько тем, которые едва ли согласуются с радушным гостеприимством. Группа вдруг начинает уделять больше времени разговорам о «старых добрых временах». С жадностью вспоминаются давно ушедшие члены группы или давние события, как бы для простодушного напоминания новым участникам, чтобы они не забывали своего статуса новичков.

Так же члены группы могут говорить об ощущаемом ими сходстве между новым участником и тем, кто уже ушел из группы. Однажды я наблюдал сеанс, на котором были представлены два новых участника. Группа заметила, что один из них похож на Мэттью, пациента, который (как вскоре узнал новичок) совершил самоубийство год назад. А другого они сравнили с Роджером, у которого после трех месяцев терапии не наблюдалось никаких изменений к лучшему, и он вынужден был уйти. Группа не осознавала сей жесткости своих приветствий и считала, что оказывает хороший прием новичкам. Группа также может выражать свое амбивалентное отношение в обсуждении на первом сеансе новичков пугающих их тем. Например, во время семнадцатой встречи, во время которой пришли новые участники, группа впервые обсуждала компетентность ко-терапевтов. Было замечено, что они записаны в больничном каталоге как студенты-ординаторы, и, таким образом, их стали подозревать в том, что они ведут группу впервые. Этот веский и важный вопрос, который необходимо было обсудить, все же выглядит немного пугающе для новичков. Самое интересное, что эта информация уже была известна пациентам, но до этого момента никогда не обсуждалась. В то же время существуют и чувства доброжелательности и поддержки в отношении к новичкам, особенно если они были необходимы, и группа это понимала. Группа может проявить теплоту и терпимость при общении с ними, понимая их страх и стремление к защите. Группа может тайно сговориться, чтобы показать себя в более выгодном свете. Часто группа может делать ложные заявления и рассказывать о своих улучшениях. В одной из таких групп новичок спросил одну сердитую, упрямую пациентку о ее прогрессе, но не успела она и рот открыть, как другие пациенты, почувствовав, что она может принизить достоинство группы, вмешались и стали сами рассказывать о своих улучшениях. Несмотря на то что группа бессознательно хочет обескуражить новых пациентов, по-видимому, она предпочитает делать это с помощью угроз или суровых ритуалов инициации, но все это не доходит до такого унижения группы, чтобы новички не захотели в ней остаться.

Причины реакции пациентов. Существует несколько факторов, влияющих на амбивалентность реакции на новых пациентов. Некоторые члены группы, которые особенно ценят единство и сплоченность группы, могут воспринять любые перемены как угрозу групповому статус-кво. Другие могут воспринимать новых членов как потенциальных соперников в борьбе за внимание терапевта и группы, они воспринимают себя как дитя-любимца в опасности. В то же время другие члены группы, особенно имеющие конфликты в области контроля и доминирования, могут посчитать приход новых членов за угрозу их позиции в иерархии власти.

Хорошо иллюстрирует ситуацию сон одного из членов группы. Пациент Джордж был крайне нарциссической личностью, он пробыл в группе шестнадцать месяцев. Как искушенный участник, он был способен делать доступные, полезные комментарии о других членах группы, которые относились к нему по-разному. Он ясно ощущал, что терапевт относится к нему лучше, чем к другим. Когда в группе осталось лишь пять человек, пришли еще двое мужчин, оба умные и напористые. Они сразу же посягнули на место Джорджа в группе. На следующую ночь после этой встречи Джордж видел сон:

«Я был в группе с тремя женщинами, одним мужчиной и терапевтом. Один из мужчин печатал, и терапевт выгнал его. (Обратите внимание, что один из вновь пришедших был журналистом.) Я попытался заговорить с другими, но они не слушали меня. Я встал, сказал всем, что ухожу, и вышел за дверь. Никто не попытался остановить меня. Выйдя наружу, я не знал, что мне делать. Я попытался было сунуться обратно, но все продолжали игнорировать меня. Я вышел опять, чувствуя себя одиноким».

Похожая ситуация сложилась в группе, в которой две пациентки отчаянно отстаивали свое участие, используя множество поднимающих престиж приемов, включая декламацию стихов. Когда цитирование Джона Донна входит во вступительный ритуал, вряд ли это делается для эстетического разнообразия.

Еще одна вещь, о которой заботится группа, — это то, что новые пациенты, как бы они ни были необходимы, все же замедляют развитие группы. Пациенты боятся, что новичкам придется повторять уже знакомый материал и что группа должна будет вернуться назад и пережить заново стадию социального знакомства и ритуального этикета. Но доказано, что эти опасения необоснованны, новички, вступая в уже работающую группу, делают большой прогресс и быстро достигают существующего уровня, пропуская фазы, характерные для недавно образовавшихся групп.

Существует еще один, менее распространенный источник амбивалентных чувств по отношению к новичкам. Он происходит из угрозы, которую представляют собой новички другим членам группы, так как, уже достигнув каких-либо положительных результатов, они боятся увидеть в новичках себя такими, какими они были в начале курса терапии. Поэтому, чтобы избежать этих болезненных воспоминаний минувших периодов жизни, участники часто остерегаются и избегают новых членов группы.

Эту динамику хорошо иллюстрирует боевое крещение, пережитое одной пациенткой. Катерин, пятидесятипятилетняя женщина, находящаяся в депрессии из-за неизлечимой болезни ее матери, была представлена группе из шести человек в возрасте от двадцати пяти до тридцати пяти лет. Эта группа была крайне сексуализированной: двое из ее участников имели сексуальные взаимоотношения (см. главу 11 для более детального описания этой группы), которые повлекли за собой работу других членов группы над темой секса. Терапевт уже волновался за группу, существующую только на такой узкой, половой стороне жизни, что возможности научения были подвергнуты опасности. Он умышленно ввел пациентку с совершенно другими взглядами на жизнь, в надежде представить группе одновременно такие вопросы для обсуждения, как старение, смерть, родители и потеря.

Приветствуя Катерин, группа поставила между ней и собой барьер. Еще до окончания ее первой встречи некоторые пациенты накричали на нее, а некоторые выдвинули ультиматум: в группе останутся либо они, либо Катерин.

Анализ группового поведения открыл нам глаза на некоторые из причин такой реакции группы. Они перенесли свою ярость с терапевта на нее. Группа ощущала себя преданной, понимая, что с помощью Катерин терапевт показывал свое неодобрение их поведения. Они считали группу своей собственностью и обижались на то, что не имели своего голоса в выборе нового участника. Их агрессия исходила из отношения к Катерин как к отвергающей и неодобряющей пожилой женщине.

Она вошла в группу, выражая неудовольствие, не стала ждать, пока ее спросят о причинах ее прихода, и давала много советов другим членам группы. Обычно же от новичков ожидается, что они сначала будут тише воды, ниже травы, пока не узнают все групповые нормы и не наберутся смелости и решительности. И те новички, которые пренебрегают и игнорируют это негласное соглашение, вряд ли смогут вступить в группу беспрепятственно.

Терапевтическое руководство. Участники, вступающие в уже работающую группу, нуждаются в предварительной подготовке. Помимо стандартной процедуры подготовки (см. главу 9) терапевт должен попытаться помочь им подготовиться к встрече особому давлению, возникающему при входе в установившуюся группу. Я предпочитаю готовить пациентов к чувствам отверженности и неловкости, которые они будут испытывать, принимая культуру группы, в создании которой они никак не участвовали. Они могут быть убежденными в том, что будут приняты и смогут участвовать и делиться собственными оценками с другими. Пациенты, вступающие в установившуюся группу, могут смутиться искушенностью, открытостью, легкими межличностными отношениями и смелостью более опытных членов группы. Так же они могут бояться заражения, так как им приходится сталкиваться с более открытой демонстрацией нездоровых сторон личности, чем это обычно бывает на первых встречах группы. Таким образом, обо всех этих случайностях необходимо поговорить с пациентом. Часто полезно бывает рассказать новичку события нескольких последних встреч. Если группа в данный момент переживает какие-либо бурные события, то было бы мудро посвятить в них новичка более детально.

Многие терапевты предпочитают представлять сразу двоих пациентов. В этом есть преимущества как для группы, так и для новых участников. Группа таким образом экономит энергию и время, а новички вдвоем будут чувствовать себя не такими чужими. Хотя такая практика и не приводит к меньшему числу отказов от терапии (31), и иногда, если один из пациентов с большей легкостью вступает в группу, чем другой, может даже привести к обратным результатам, все же она имеет и много положительных сторон.

От количества новичков во многом зависит быстрота принятия их группой. Группа из шести-семи пациентов может принять их практически без каких-либо затруднений. Она будет продолжать работать дальше и тянуть за собой новичков. С другой стороны, группе из четырех пациентов против троих новичков придется полностью приостановить свою работу и направить всю свою энергию на них. Опытным пациентам будет интересно узнать, насколько глубоко они способны доверять новичкам. Смогут ли они сохранить тот же уровень самораскрытия и раскованности? До какой же степени изменится такая знакомая и удобная для них группа? Новые члены группы будут искать подходящие линии поведения. Что принято в этой группе? Что запрещено? Если прием группы не окажется снисходительным, тогда они будут искать комфорт в объединении с другими новичками. Терапевт будет часто слышать «мы» и «они» или «старые» и «новые члены группы». Он должен внимательно относиться к этим признакам раскола до тех пор, пока объединение группы не состоя-ится. Подобная ситуация складывается, когда терапевт пытается соединить две уменьшившиеся со временем группы. У меня создалось впечатление, что эта процедура очень болезненна для пациентов. Происходит столкновение различных культур, и подгруппы, созданные на основе бывших самостоятельных групп, могут сохраняться в течение очень долгого периода времени. Один из интересных вариантов процесса введения новых участников состоит во включении самой группы в принятие решения о выборе. Например, терапевт может позволить всей группе побеседовать с потенциальным участником, а затем, после ухода кандидата, проголосовать за или против его включения. Это может выглядеть как суровое испытание для новичка, но на самом деле это не так. Терапевт может подготовить пациента к групповой беседе во время первого индивидуального скринингового сеанса. Он может представить эту процедуру как поиск совместимости между пациентом и группой. Более того, беседа может быть двусторонней: группа оценивает пациента, и сам пациент оценивает группу. В этом случае, если группа решает не принимать пациента, что случается крайне редко, тогда терапевт берет на себя ответственность поместить его в другую группу. Эта процедура слишком сложна и требует очень много времени, поэтому ее целесообразно использовать только в группах, которые достигли достаточного уровня развития для сезонной работы. Но все же у нее есть и положительные стороны как для терапевта, так и для группы. Пациент, который преодолел препятствия на пути вступления в группу, будет больше цениться членами группы. Они, в свою очередь, принимая такое активное участие в выборе нового члена, будут чувствовать ответственность за свое решение и прикладывать больше усилий для того, чтобы помочь новичкам стать частью группы. Разве не этот принцип стоит за всеми формами демократического группового процесса?

При правильной организации введение новых участников в группу может даже улучшить эффективность терапии для старых участников, которые могут обращаться к новичкам в своеобразном стиле. Важный принцип групповой терапии, который мы уже обсуждали ранее, состоит в том, что главный стимул предъявляемый группе, влечет за собой различные ответные реакции. Исследование причин, стоящих за ними, — это в целом очень важное занятие, помогающее прояснить аспекты структуры характера. Наблюдение за другими людьми, чье поведение значительно отличается от нашего — это захватывающий процесс, который может обеспечить глубокое погружение в мир поведения другого человека. Такой возможности нет в индивидуальной терапии, но она является главной терапевтической движущей силой в групповой терапии. Некоторую ясность по этому поводу помогает внести следующий клинический пример.

Группе была представлена сорокалетняя разведенная женщина по имени Элис. Трое мужчин, участников группы, встретили ее по-разному.

Питер опоздал на пятнадцать минут и поэтому пропустил знакомство. В течение следующего часа он вел себя активно, обсуждал как проблемы прошлой встречи, так и то, что с ним произошло за эту неделю. Он полностью игнорировал Элис, старался не смотреть в ее сторону, что очень трудно сделать, находясь в непосредственной физической близости. Позже, когда другие стали помогать Элис принимать участие в обсуждении, он, так и не представившись, засыпал ее вопросами, как прокурор в суде. Питер, двадцативосьмилетний набожный католик, отец четверых детей, который пришел в групповую терапию из-за того, что, как он сам выразился, слишком сильно любит женщин и имеет много любовных связей на стороне. Во время последующих встреч группа использовала события, произошедшие во время первого сеанса, когда присутствовала Элис, чтобы помочь Питеру изучить природу его «любви» к женщинам. Постепенно он пришел к осознанию того, как он использовал женщин, включая свою жену, как предметы, ценя их только за их гениталии и оставаясь равнодушным к их чувствам.

Двое других мужчин, Брайан и Артур, напротив, интересовались Элис на протяжении всей встречи. Артур, двадцатичетырехлетний гомосексуалист, пришедший в группу с целью изменения своей сексуальной ориентации, реагировал на Элис очень бурно и заметил, что не может смотреть на нее, не смущаясь. Его неловкость и замешательство были очевидны для других членов группы, которые помогли ему глубже разобраться и понять свои отношения с женщинами в группе. Артур десексуализировал двух других женщин, установив отношения с ними, как между братом и сестрами. Элис, будучи сексуально привлекательной и «доступной», но в то же время достаточно зрелой, чтобы вызвать в нем аффективные чувства к своей матери, представляла собой особую проблему для Артура, который до этого, удобно устроившись в группе, чувствовал себя в ней, как в надежном укрытии.

Брайан же, напротив, постоянно улыбался Элис в течение всей встречи. Невероятно зависимый, двадцатитрехлетний Брайан решился на групповую терапию для избавления от депрессии, последовавшей за разрывом его любовных отношений. Потеряв свою мать еще в младенчестве, он воспитывался несколькими гувернантками и иногда общался со своим отчужденным, равнодушным, властным отцом, которого боялся. Все его романтические связи с женщинами значительно старше его неизменно рушились из-за слишком больших требований, которые он предъявлял к этим взаимоотношениям. Другая женщина (участник группы) ушла от него через несколько встреч. Она столкнулась, как это называли пациенты, с его щенячьей манерой преподносить себя. Поэтому Брайан был рад Элис, надеясь найти в ней новый источник поддержки. Элис в течение последующих встреч действительно, оказалась полезной для Брайана, рассказав об ощущении неловкости, которое она испытывала во время первой встречи из-за его умоляющей улыбки, и о своем предчувствии, что ее взаимоотношения с Брайаном совершенно ее опустошат.

В следующих трех главах мы обсудим остальные стадии процесса групповой терапии. Фрейд однажды сравнил психотерапию с шахматами, где очень много известно о начале и конце игры, но почти ничего — о середине. Соответственно, начальные и конечные стадии мы можем обсуждать с определенной степенью точности, но все же огромная часть терапевтического процесса не может быть систематически описана. Поэтому в следующих главах мы более обобщенно коснемся проблем и вопросов поздних стадий развития терапии, а также затронем некоторые конкретные терапевтические техники.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Freud S. Group Psychology and the Analysis of the Ego. New York: Bantam Books, 1960. P. 76.

2. Blachly P. Paper presented at National Conference of Suicidology, Chicago, 1968.

3. Semrad E. Cited by W. Schutz The Interpersonal Underworld. Palo Alto: Science and Behavior Books, 1966. P. 170.

4. W. Schutz. Op. cit. P. 24.

5. Bach G. Intensive Group Therapy. New York: Ronald Press, 1954.

6. Tuckman B. Developmental Sequences in «Small Groups // Psychol. Bull. 1965. 63. P. 384–399.

7. Parker S. Leadership Patterns in a Psychiatric Word 11 Human Relations. 1958. 11. P. 287–301.

8. Berkowitz B. Stages of Group Development. Unpublished manuscript.

9. Libennan R. Social Reinforcement of Group Dynamics. Paper delivered at American Group Psychotherapy Association Convention, Chicago, January 1968.

10. Slater P. Microcosm. New York: John Wiley & Sons, 1966.

11. Freud S. Totem and Taboo, trans. J. Strachey. London: Routledge and Kegan Paul, 1950.

12. Friedman J., Gassell S. The Chorus in Sophocles' Oedipus Tyrannus // Psychoanal. Quart. 1950. 19. P. 213–226.

13. Foulkes S. H., Anthony E. J. Group Psychotherapy — the Psychoanalytic Approach. Harmondsworth, Middlesex: Penguin Books, 1957.

14. Bennis W. G. Patterns and Vicissitudes in Т-Group Development // Bradford L. P., Gibb J. R., Benne K. D. Т-Group Theory and Laboratory Method: Innovation in Re-education. New York: John Wiley & Sons, 1964. P. 248–278.

15. Mills T. Personal communication. April 1968.

16. Clapham H. I., Sclare A. B. Group Psychotherapy with Asthmatic Patients // Int. J. Group Psychother. 1958. 8. P. 44–54.

17. Taylor F. K. The Therapeutic Factors of Group-Analytic Treatment // J. Ment. Sei. 1950. 96. P. 976–997.

18. Coffey H., Freedman Μ., Leary T., Ossorio A. Community Service and Social Research— Group Psychotherapy in a Church Program // J.Soc.lss. 1950. 6. P. 14–61.

19. Shellow R. S., Ward J. L., Rubenfeld S. Group Therapy and the Institutionalized Delinquent / / Int. J. Group Psychother. 1958. 8. P. 265–275.

20. Whitaker D., Lieberman Μ. A. Psychotherapy Through the Group Process. New York: Atherton Press, 1964.

21. Mann J., Semrad E. V. The Use of Group Therapy in Psychoses // J. Soc. Casework. 1948. 29. P. 176–181.

22. Grotjahn Μ. The Process of Maturation in Group Psychotherapy and in the Group Therapist 11 Psychiatry. 1950. 13. P. 63–67.

23. Noyes A. P. Modem Clinical Psychiatry. Forth edition. Philadelphia: Saunders, 1953. P. 589–591.

24. Abrahams J. Group Psychotherapy: Implications for Direction and Supervision of Mentally III Patients //Mental Health in Nursing / Ed. T. Muller. Washington, D.C.: Catholic University Press, 1949. P. 77–83.

25. Thorpe J. J., Smith B. Phases in Group Development in Treatment of Drug Addicts// Int. J. Group Psychother. 1953. 3. P. 66–78.

26. Bennis W., Burke R., Cutter H., Harrington H., Hoffman J. A Note on Some Problems of Measurement and Prediction in a Training Group // Group Psychother. 1957. 10. P. 328–341.

27. Runkel P., Lawrence Μ., Oldfield S., Rider Μ., Clark C. Stages of Group Development; An Empirical Test of Tuckman ’s Hypothesis // J. Appl. Behav. Sei. 1970. 7. P. 180–193.

28. Hamburg D. A. Personal communications. 1968.

29. Lieberman Μ. A. The Relationship of Group Climate to Individual Change // Unpublished doctoral dissertation, University of Chicago, 1958.

30. Psathas G., Hardert R. Trainer Interventions and Normative Patterns in the T-Group // J. Appl. Behav. Sei. 1966. 2. P. 149–169.

31. Yalom I. D. A Study of Group Therapy Dropouts // Arch. Gen. Psychiat. 1966.14. P. 393–414.

32. Rice K. Learning for Leadership. London: Tavistock Publications, 1965.

33. Rosenthal A. Μ. Thirty-Eight Witnesses. New York: McGraw-Hill, 1964.

34. Yalom I. D., Houts P. S., Zimerberg S. Μ., Rand K. H. Prediction of Improvementin Group Therapy: An Exploratory Study // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17. P. 159–168.

35. Foulkes, Anthony. Op. cit. P. 137.

11. ПРОДВИНУТЫЕ ГРУППЫ

После того, как группа просуществовала первые несколько месяцев, становится невозможным описание отдельных стадий ее развития. Когда группа становится стабильной, начинается долгий процесс проработки, и основные лечебные факторы, описанные в предыдущих главах, набирают силу и эффективность. Каждый пациент все глубже ощущает свою причастность к группе, и это позволяет ему открывать другим и самому себе свои проблемы. Ценность и сложность, которые служат отличительными признаками собраний группы, не имеют пределов.

Поэтому очень трудно предложить руководство или специальные процедуры, применимые для каждого конкретного случая. В общем, терапевт должен прилагать все усилия для того, чтобы максимально раскрыть и заставить работать лечебные факторы. Использование терапевтом основных ролевых принципов и техник для тех или иных событий в группе и индивидуальной терапии каждого пациента (что обсуждалось в пятой и шестой главах) и составляет искусство психотерапии. Здесь незаменимыми являются опыт, наблюдательность и интуиция.

Тем не менее некоторые спорные вопросы и проблемы возникают с достаточной регулярностью, чтобы вызвать необходимость их обсуждения. Эта глава рассматривает такие феномены, как образование подгрупп, самораскрытие, конфликт и завершение терапии. В двенадцатой главе, «Проблемные пациенты», рассматриваются конкретные повторяющиеся формы поведения, бросающие вызов терапевту и группе.

ОБРАЗОВАНИЕ ПОДГРУПП

Деление на группы — выделение отдельных микроколлективов — происходит в любой общественной организации. Для исходной организации этот процесс может быть скоротечным или продолжительным, может быть полезным или приносить вред. Терапевтические группы не являются исключением. Образование подгрупп — это событие неизбежное и часто имеющее разрушительные последствия для существования группы. Однако даже этот процесс может способствовать терапии, если будет правильно понят и конструктивно использован.

Образование подгрупп внутри терапевтической группы возникает вследствие убежденности двух или более членов группы в том, что они могут получить больше удовольствия и удовлетворения от общения друг с другом, чем от общения со всей группой. То, что люди начинают встречаться не только на собраниях группы, часто бывает первой стадией образования подгруппы. Трое или четверо членов группы могут начать приезжать друг к другу в гости, долго разговаривать по телефону, организовывать совместный бизнес. Двое членов группы могут вступить в сексуальные отношения. Образование подгрупп может, тем не менее, происходить и в пределах комнаты, где осуществляется терапия. Тогда в нее будут входить члены группы, ощущающие себя единомышленниками. Поводов для появления этого ощущения достаточно. Это и сходный образовательный уровень, и общие ценности, и одинаковый возраст, супружеский статус или статус в группе (например, «старики», участвующие в деятельности группы со времени ее образования). Для общественных организаций, особенно если они насчитывают больше членов, чем терапевтическая группа, типично образование оппозиционных фракций — двух или более конфликтующих подгрупп. Это не свойственно терапевтическим группам, где образуется одна клика, но при этом невелика вероятность того, что остальные члены группы, не входящие в нее, объединятся во вторую подгруппу.

Членов подгруппы можно отличить по общим принципам поведения: они соглашаются друг с другом по любому вопросу и избегают конфронтации между собой. Они могут обмениваться понимающими взглядами в то время, как говорит не входящий в их клику человек. Могут вместе приезжать на собрания группы и вместе удаляться.

Результаты образования подгрупп

Образование подгрупп оказывает чрезвычайно разрушительное воздействие на курс терапии в группе. Проводя изучение тридцати пяти пациентов, которые прекратили посещать собрания группы до окончания курса терапии, я обнаружил, что одиннадцать человек (31 %) бросили занятия в основном из-за проблем, связанных с образованием подгрупп. Сложности появляются вне зависимости от того, входит пациент в подгруппу или же нет.

Пациенты, входящие в подгруппу из двух и более человек, часто обнаруживают, что жизнь в терапевтической группе намного более сложная и менее приятная. Когда пациент становится верным не групповым целям, а целям своей подгруппы, лояльность становится главной проблемой. Должен ли он продолжать выполнять принятые в группе процедурные правила, требующие свободного и искреннего обсуждения чувств, если, поступая так, он разрушит тайно возникшие доверительные отношения с другим членом группы? Например, Джерри и Кристина, члены терапевтической группы, часто встречались после терапевтических сеансов и подолгу разговаривали. Джерри держался в группе особняком, а Кристину убеждал, что нуждается в ней, так как, по его словам, она одна могла понять его. Добившись от Кристины обещания хранить их разговоры в тайне, он скоро смог поделиться с ней своими навязчивыми идеями гомосексуальной направленности и рассказать о своих случайных педофилических связях. Во время собраний группы Кристина чувствовала себя связанной данным Джерри обещанием и избегала взаимодействия с ним. Джерри в конце концов прекратил посещать терапевтические сеансы, не добившись улучшения своего состояния. Самым нелепым в этой истории было то, что Кристина была исключительно восприимчивым членом группы и именно ее поддержка могла бы быть особенно полезна Джерри. Она помогла бы ему влиться в работу группы, если бы Кристину не сдерживали антитерапевтические правила подгрупп (например, ее обещание сохранить все в секрете).

Следующий пример конфликта между правилами группы и подгруппы приводят Линдт и Шерман:

Более опытный член группы отвозил домой двух других пациентов и пригласил их к себе в гости посмотреть телевизор. Гости оказались свидетелями его ссоры с женой и на последующем собрании группы сообщили ему, что, по их мнению, он плохо обращается с женой. Этот старший пациент явно чувствовал, что его предали, и начал считать группу больше своим врагом, чем другом. Он стал ощущать себя отверженным и перестал посещать собрания группы.

Похожие очень серьезные проблемы появляются, когда члены группы вступают в сексуальные отношения: они часто не желают «пачкать», по выражению одного из пациентов, интимные отношения, вынося их на публичное обсуждение. Фрейд, который никогда не занимался клинической групповой психотерапией, в 1921 году написал пророческий очерк о психологии групп, в котором подчеркнул, что сексуальные отношения несовместимы с групповой сплоченностью. Хотя мы можем и не согласиться с его основным аргументом (он утверждал, что сдерживаемые сексуальные инстинкты способствуют сплочению группы), его выводы неоспоримы. Например, ни один фактор, связывающий членов группы, будь то раса, национальность, социальный класс или религиозные убеждения, не может иметь большее значение, чем то, которое имеют друг для друга двое влюбленных. Очевидно, что факторы, связывающие членов терапевтической группы, не являются исключением. Члены терапевтической группы, которые вступают в любовные и сексуальные отношения, неизбежно вскоре начнут считать свои отношения намного более важными, чем отношения с группой. Они перестанут быть друг для друга помощниками в процессе проведения курса психотерапии. Они будут хранить свои отношения в тайне. Стараясь очаровать друг друга, они начнут притворяться во время собраний группы, будут разыгрывать роли, игнорируя терапевта, остальных членов группы и, что наиболее важно, собственные терапевтические цели. Часто остальные члены группы смутно понимают, что происходит что-то важное, причем это не становится предметом обсуждения в группе. Итогом подобных романов становится торможение деятельности всей группы.

Случайно в нашем распоряжении оказались эмпирические данные, доказывающие данное положение. Команда исследователей подробно изучала терапевтическую группу, в которой между двумя участниками развивались интимные отношения. Во время исследования периода до возникновения любовной связи налицо были хорошие исходные данные. Несколько наблюдателей (и сами пациенты в постгрупповых опросниках) оценивали по семибальной шкале количество волнующих моментов, откровенность и общую ценность сеанса. Дополнительно осуществлялась запись процесса коммуникации (количество выступлений каждого из пациентов и кому они были адресованы), представленного в виде таблицы «кто-кому». За время наблюдения двое пациентов, Брюс и Джеральдина, вступили в интимные отношения, которые, как мы узнали позже, сохранялись в секрете от терапевта и группы в течение трех недель. За эти три недели оценки качества сеансов равномерно понижались, равно как и уменьшалось количество волнующих моментов и снижалась откровенность. Более того, снизилась общая речевая активность группы, а между Брюсом и Джеральдиной не было зарегистрировано практически ни одного обмена репликами. Эта пара увидела решение своей проблемы в том, что один из них должен перестать посещать сеансы (не самое оригинальное решение). Это сделала Джеральдина, и на следующем собрании группы Брюс обсуждал эту тему с облегчением и очень откровенно. (Причем и наблюдатели, и пациенты оценили это собрание как ценное, глубоко волнующее, с высокой степенью искренности (как Брюса, так и остальных членов группы) и активным межличностным взаимодействием).

Невключенностъ. Невключенность в подгруппу также усложняет функционирование терапевтической группы. Возникает тревога, связанная с предыдущим опытом исключения из какой-либо группы. Если эта тревога не исчезает после работы с ней, то она может привести к крайне негативным последствиям. Для членов группы в основном чрезвычайно сложно прокомментировать свои чувства по поводу невключенности. Они могут не иметь склонности вторгаться в чужие отношения или рисковать навлечь на себя гнев членов подгруппы, обсуждая эту подгруппу во время сеанса.

Терапевты тоже не являются невосприимчивыми к данной проблеме. Недавно один из моих методистов увидел двух своих пациентов (оба состоят в браке), прогуливающихся по улице, держась за руки. Терапевт понял, что не может прокомментировать это наблюдение и нашел ему ряд разумных объяснений: терапевт не должен выглядеть шпионом или осуждающим родителем в глазах своей группы; терапевт не может выносить на обсуждение полученный таким образом материал; члены группы, кого касается данная история, сами вынесут ее на обсуждение, когда будут психологически готовы к этому. Как бы то ни было, это всего лишь рационализации. Нет более важного вопроса, чем взаимоотношения членов группы. Если терапевт не хочет выносить на обсуждение все факты, связанные с отношениями между членами группы, ему не следует ожидать этого и от них самих. Если терапевт сталкивается с дилеммой: с одной стороны он чувствует потребность вынести эти наблюдения на групповое обсуждение, а с другой стороны — нежелание выглядеть шпионом, то лучшее, что он может предпринять, это поделиться с группой как своими наблюдениями, так и своим собственным беспокойством и нежеланием их обсуждать. Терапевт может испытывать желание поинтересоваться, почему именно он обязан выносить на обсуждение эти наблюдения, столь важные для терапии, и почему связанные с этой историей люди уклоняются от ответственности за свое выздоровление.

В одной из студенческих групп наблюдался несоразмерно высокий процент выбывших. По множеству причин, среди которых были и плохая подборка участников, и сложности, связанные с образованием подгрупп, пять человек из исходного состава выбыли. Оставшиеся были крайне обеспокоены тем, что существование группы находилось под угрозой, и, объединившись, исключили нескольких новичков, каждый из которых выбыл после нескольких сеансов. Франк назвал такой процесс одним из способов самоубийства для группы, так как если он будет продолжаться, группа погибнет от истощения. Многие группы при таком положении дел разрабатывают обряды посвящения. В этой группе такие обряды были особенно суровыми. Новички не могли не ощущать свою невключен-ность в группу и подвергались нападкам. Как сказал один из пациентов, «группа встретила меня так: «А ты, подонок, кто такой?» У меня было ощущение, будто они представляли собой закрытую корпорацию, а я был торговцем, который пытается вмешаться в их монополию». Исходный состав создавал для новичков игриво — враждебную атмосферу сарказма, подтрунивания, при этом не оказывали им поддержку и не проявляли положительные эмоции. Новым членам группы, которые не принимали участия в создании этой атмосферы, обстановка казалась крайне угрожающей и губительной. Их страхи и чувство изолированности сильно усиливала осведомленность в том, что ядро группы устраивает неофициальные собрания, куда новички не приглашаются.

Причины образования подгрупп

Причиной образования подгрупп может стать как сама группа, так и отдельные ее члены. В некоторых группах (и у некоторых терапевтов) очень распространено деление на подгруппы; некоторые люди непременно образуют вокруг себя подгруппу, куда бы они ни попали.

Образование подгрупп может быть выражением значительного количества нерастраченной враждебности в группе, особенно если враждебность эта направлена на лидера. Уайт и Липпит в своем классическом исследовании, посвященном трем различным стилям лидерства, отметили, что образование внегрупповых и внутригрупповых объединений наиболее вероятно при наличии авторитарного, подавляющего стиля лидерства. Члены такой группы, не имея возможности выразить свою злость и фрустрацию непосредственно лидеру, высвобождают свои чувства косвенно, объединяясь и сообща нападая на других членов группы или отыскивая «козла отпущения».

В своем обсуждении основных задач и вторичного удовлетворения (в пятой главе) я уже представил основные движущие силы, обусловливающие образование подгрупп. Нарушая групповые нормы вступлением в секретную любовную связь, пациенты делают выбор между удовольствием и стремлением к личностному изменению (их основной причиной прохождения курса терапии) в пользу первого. Фрустрация потребностей появляется на начальных стадиях курса терапии. Например, пациенты с сильной потребностью в близости, зависимости, сексуальных завоеваниях или доминировании могут скоро столкнуться с невозможностью удовлетворить эти потребности в группе и начать предпринимать попытки удовлетворить их вне ее. В некотором смысле такие пациенты притворяются, что за пределами комнаты, где проводится терапия, они используют организованную, символически детерминированную форму поведения, которая позволяет снять внутреннее напряжение. Особенно трудно понять, притворяется человек или же информация о его поведении соответствует действительности? Принимает ли он участие в терапевтическом сеансе? Это легче увидеть в ретроспективе. Курс групповой терапии — это непрерывный цикл, состоящий из действия и анализа этого действия. Концепция социального микрокосма основана на применении пациентами своих привычных паттернов поведения, которые затем исследуются группой. Притворство как форма сопротивления терапии возникает только тогда, когда пациент не хочет изучать сам и не дает изучать другим свое поведение. Поведение вне группы, которое не изучается в группе, становится со временем мощной формой сопротивления, в то время как поведение вне группы, которое впоследствии предоставляется группе для анализа, может быть весьма важным условием терапии.

Терапевтические соображения

Однако ни в коем случае не следует считать, что образование подгрупп, вкупе с общением вне группы или при его отсутствии, в любом случае оказывает на группу разрушительное воздействие. Если цели подгруппы созвучны целям всей группы, образование подгрупп только увеличит степень ее сплоченности. Например, группа, встречающаяся за чашечкой кофе во время перерыва, или группа играющих в боулинг, могут успешно функционировать внутри любой общественной организации. В терапевтических группах некоторые наиболее показательные эпизоды в курсе терапии были результатом подробной проработки внегруп-повых контактов. Например, двое членов группы, обедавших вместе после собрания, обсуждали свежие наблюдения и чувства, касающиеся окружающих. Одна из них вела себя намного более кокетливо, даже соблазняюще, чем в группе. Более того, это по большей части было порождением «мертвой зоны», и она не отдавала себе в этом отчет.

Члены другой группы запланировали пивную вечеринку в честь одного из пациентов, который заканчивал курс терапии. К сожалению, ему пришлось неожиданно покинуть город, и вечеринка была отменена. Пациент, исполняющий роль секретаря по общественным вопросам, оповестил остальных об отмене вечеринки, но по недосмотру не связался с одним из членов группы, Джимом. Вечером того дня, когда должна была состояться вечеринка, Джим напрасно прождал два часа в условленном месте, снова испытывая знакомые ощущения отверженности, исключенности, горького одиночества. Обсуждение этих реакций, абсолютного отсутствия у Джима раздражения или злости и мыслей о том, что его исключение из группы было естественным событием, что «так и должно было случиться», оказало весьма полезный для него терапевтический эффект. Когда же вечеринка все-таки состоялась, группа получила массу полезной информации. Члены группы продемонстрировали различные стороны своей индивидуальности. Например, пациент, который обладал наименьшим влиянием в группе из-за своей эмоциональной изоляции и неумения или нежелания раскрывать свои чувства, дебютировал в совсем иной роли, так как оказался обладателем острого ума, запаса хороших шуток и хороших манер. Другой член группы, опытный и искушенный пациент, неожиданно столкнулся со своим старым страхом — он боялся находиться среди большого количества людей, попадая в компанию, он не мог произнести даже небольшую речь, но он нашел спасение в роли хозяина дома, посвящая все свое время наполнению опустевших стаканов.

Еще в одной группе имел место волнующий пример эффективного взаимодействия подгрупп. Члены этой группы были очень обеспокоены состоянием одной из участниц. Она пребывала в таком отчаянии, что всерьез собиралась покончить жизнь самоубийством. Несколько членов группы в течение недели поддерживали ночное телефонное дежурство, что оказало благотворное влияние не только на пациентку, но и на сплоченность всей группы.

Таким образом, этот принцип можно сформулировать так: любой тип внегрупповых контактов может принести пользу, если только члены подгруппы не будут пренебрегать целями всей группы. Если такие встречи будут рассматриваться как часть группового ритма работы по анализу паттернов поведения, группа может получить массу ценной информации. Для этого члены группы, между которыми установились какие-либо отношения, выходящие за рамки психотерапевтических сеансов, должны информировать группу обо всех важных событиях, происходящих вне ее. В противном же случае сплоченности группы будет нанесен описанный выше ущерб. Разрушительным для группы является не образование подгрупп само по себе, но умалчивание и конспирация, окружающие этот процесс.

Фактически, на группы, которые собираются раз в неделю, образование подгрупп оказывает больше негативного влияния, чем приносит пользы. Большая часть внегруппового общения так и не становится предметом группового обсуждения, и поведение людей, входящих в подгруппы, не подвергается анализу другими. Примером может служить описанное ранее общение Кристины и Джерри вне группы. Джерри открыл Кристине тайну о своих гомосексуальных наклонностях, но эта информация никогда не становилась предметом обсуждения в группе. Кристина рассказала об этом только более года спустя психиатру, который беседовал с ней в рамках изучения результатов курса психотерапии.

Поэтому терапевт должен поощрять откровенное обсуждение и анализ внегрупповых контактов и объединений в составе самой группы. Еще в процессе предгрупповой подготовки можно особенно подчеркнуть тот факт, что пациенты обязаны ставить группу в известность о своих внегрупповых контактах. Если обмен взглядами или совместное появление двух участников группы помимо собраний вызывает у терапевта подозрения о существовании между ними особых отношений, он должен без колебаний раскрыть свои соображения перед членами группы. Он не должен ни критиковать, ни обвинять, так как исследование и понимание нежных отношений между двумя членами группы может как принести терапевтическую пользу, так и дать возможность исследовать скрытую враждебность. Терапевт должен сделать попытку развенчать ложное представление о психотерапии как о чем-то уничижающем, сводящем весь опыт к каким-то фундаментальным (и основополагающим) мотивам. Более того, остальных членов группы стоит настроить на обсуждение их реакции на такие отношения, будь то зависть, ревность, неприятие или косвенное удовлетворение.

Одно практическое предостережение: пациенты, между которыми существуют какие-либо внегрупповые отношения, могут быть не готовы к обсуждению этой темы в терапевтической группе. Тогда они могут попросить терапевта об организации для них отдельного сеанса и о том, чтобы обсуждаемая там информация не попала к остальным членам группы. Терапевт, давший подобное обещание конфиденциальности, скоро обнаружит, что он стал частью невыгодного ему сговора, из которого ему трудно выпутаться. Я советую терапевтам никогда не обещать сохранять конфиденциальность, но заверить пациентов в том, что он будет подходить к этому вопросу с профессиональной точки зрения и действовать в их интересах.

Члены терапевтической группы вступают в сексуальные отношения, но не так уж часто. Терапевтическая группа — это не собрание сексуально озабоченных индивидов. Пациенты страдают от серьезных сексуальных конфликтов, результатом которых могут быть такие проблемы, как импотенция, фригидность, социальное отчуждение и чувство сексуальной греховности. Возможно, в терапевтической группе возникает намного меньше сексуальных связей, чем в общественной или профессиональной группе с такой же продолжительностью существования.

Терапевт своим указом не может предотвратить сексуальные отношения между членами группы или образование любого рода подгрупп. Я согласен с Вулфом, который утверждает, что

«…мужчины и женщины, находящиеся в подобных отношениях, как правило, вступают в физическую близость вне зависимости от запретов терапевта или их отсутствия. Затем появляются чувство вины перед терапевтом, тенденция скрыть подробности и тайное неповиновение, которые усложняют и затуманивают смысл происходящего. Более того, пациенты, которые прыгают в койку друг с другом, делают так и с людьми, не имеющими отношения к группе. Репетиция полового акта в процессе терапии может позволить подвергнуть общую неразборчивость в связях изучению под микроскопом».

Рассмотрим клинический пример миссис Кейп, Чарльза и Луи (описанный во второй главе). Помните, соблазнение миссис Кейп Чарльза и Луи было частью борьбы за власть, которую она вела с терапевтом. С одной стороны, этот эпизод был разрушительным для группы. Муж миссис Кейп узнал о происшедшем и начал угрожать Чарльзу и Луи, которые, как и остальные члены группы, стали относиться к миссис Кейп с таким недоверием, что группе грозил распад. Кризис был разрешен тем, что группа исключила миссис Кейп. (Она продолжила терапию в другой группе.) Несмотря на все сложности, этот инцидент принес и некоторую пользу. Он был тщательно изучен группой, и его участники получили значительную помощь в борьбе со своими сексуальными патологиями. Например, Чарльз, который всегда был Дон Жуаном в общении с женщинами, сначала отказался признать какую-либо ответственность за случившееся. Он умывал руки, указывая на то, что миссис Кейп сама предложила ему лечь в постель, и, по его собственному выражению, «если мне предлагают сладенькое, я никогда не отказываюсь». Луи тоже снял с себя всякую ответственность за отношения с женщиной и привычно оценил их как нелепость или «совокупление». Чарльзу и Луи были предъявлены многочисленные последствия их поступка, сказавшиеся на браке миссис Кейп и на их собственной группе, что помогло им оценить личную ответственность за свои действия. Миссис Кейп впервые осознала садистическую природу своей сексуальности. Она не только использовала секс как оружие против терапевта, но и, как мы уже рассмотрели, как средство для уничижения и оскорбления Чарльза и Луи.

Если терапевт не в состоянии запретить образование подгрупп, он не должен это поощрять. Наиболее эффективным я нахожу информирование пациентов о моей позиции по этому поводу на подготовительных или вводных занятиях. Я объясняю им, что мой опыт показывает, что внегрупповое общение часто препятствует терапии, и, по необходимости, описываю некоторые из обсуждаемых здесь сложностей. Я подчеркиваю, что если внегрупповые встречи все же происходят, случайно или умышленно, члены группы обязаны подробно информировать об этом остальных. Терапевт должен помочь пациенту понять, что групповая терапия позволит ему получить необходимые навыки, благодаря которым он сможет устанавливать длительные прочные отношения, но не обеспечит его этими отношениями. Если пациенты не применяют свои умения в реальной жизни и продолжают получать социальное удовлетворение исключительно в группе, терапия становится бесконечной.

По опыту я знаю, что не стоит включать в амбулаторную группу двух пациентов, которые состоят в длительных особых отношениях: мужа и жену, соседей по комнате, деловых партнеров и так далее. Разумеется, возможно направить групповую терапию на усовершенствование длительных отношений, но это требует совершенно другой организации групповой терапии (например, группа для супружеских пар, совместная семейная терапия, терапия общественных отношений), нежели тот тип групп, который описан в этой книге.

Стационарные терапевтические группы сталкиваются с еще более сложными проблемами, так как члены группы проводят целые дни в тесном общении друг с другом. Примером может послужить группа уголовных правонарушителей, в которой проблема, связанная с образованием подгрупп, вызвала значительное разделение. Двое членов группы, которые были более умны, имели высокий образовательный уровень и способность корректно выражать свои мысли, сильно сдружились и проводили большую часть времени вместе. Сеансы терапии характеризовались наличием сильного напряжения и враждебности, чрезмерным количеством пререканий по мелочам, жертвами которых становились эти двое мужчин, которых уже никто (в том числе и они сами) не воспринимал как отдельных личностей, только как диаду. Большая часть нападок не попадали в цель, и терапевтический процесс был омрачен попытками разрушить эту диаду. По мере развития ситуации терапевт оказал группе эффективную помощь в исследовании нескольких тем. Во-первых, группа была вынуждена принять во внимание, что члены диады едва ли могут быть наказаны за образование подгруппы, так как все члены группы имели точно такую же возможность вступить в подобные отношения. Таким образом, была вынесена на обсуждение проблема зависти, и постепенно члены группы обсудили свое собственное стремление и неспособность вступить в дружеские отношения. Более того, они обсудили свое ощущение интеллектуальной неполноценности по сравнению с диадой, так же как и чувство исключенности и неприятия. Члены же диады своими действиями усиливали эту реакцию. Многие годы они поддерживали свою самооценку путем демонстрации своего интеллектуального превосходства при каждом удобном случае. Обращаясь к остальным членам группы, они нарочно использовали многосложные слова и поддерживали заговорщические отношения, что подчеркивало чувство неполноценности и отвергнутости остальных. Из разговора с группой они получили представление о том, как выглядело со стороны их хитроумное сопротивление и насмешки, и осознали, что их поведение заставляло остальных страдать.

Клинический пример

Обсуждение этого вопроса я собираюсь завершить довольно длинным примером из клинической практики. Это самый длинный клинический случай, представленный в этой книге, и я ввел его потому, что он служит отличной иллюстрацией не только к проблемам, связанным с образованием подгрупп, но и тем аспектам групповой терапии, которые мы обсуждали в предыдущих главах, в том числе дифференциации основных задач и вторичного удовлетворения и проблемы принятия ответственности в терапии.

Амбулаторная группа, которой руководили двое мужчин-терапевтов, собиралась два раза в неделю. Пациенты были молодыми, от двадцати пяти до тридцати пяти лет. Незадолго до того, как мы присоединились к группе, две женщины закончили курс терапии, оставив только четырех пациентов — мужчин (и, конечно, двоих терапевтов). Одним из них был Билл, главное действующее лицо в развернувшейся драме. Билл, высокий, привлекательный тридцатидвухлетний разведенный стоматолог, участвовал в работе группы около восьми месяцев, что не привело к какому-либо значимому успеху. Изначально он обратился к терапии из-за хронической тревожности и эпизодических депрессий. Он был настолько застенчивым, что даже элементарные действия, вроде пожелания спокойной ночи после вечеринки, были для него мукой. Если бы какая-нибудь великодушная терапевтическая муза пообещала исполнить одно его желание, он загадал бы «быть спокойным». Он был неудовлетворен своей работой, у него не было друзей, и он не был Дон Жуаном в общении с женщинами. Хотя он несколько месяцев жил с женщиной, он не был к ней привязан и считал их отношения слишком скудными.

В ожидании новых участников четверо пациентов и два терапевта провели несколько сеансов и основали мужскую субкультуру «Субботнего вечера». Трудности, которые редко встречались, пока в группе присутствовали женщины, вышли на первый план. Мужчины обсуждали занятия мастурбацией, фантазии, драки, трусость, уход за телом, впечатление о большом бюсте женщины, покинувшей группу, фантазии группового секса с обладательницей этого впечатляющего бюста.

Затем группе были представлены две женщины. Я никогда не видел, чтобы устоявшаяся субкультура разрушилась настолько быстро. Товарищество «Субботнего вечера» было смыто потоком мужского доминирующего поведения. Билл смело, нахально отвоевывал у остальных даже не одну, а обеих женщин. Остальные мужчины реагировали на первую встречу с женщинами в соответствии со своими функциональными паттернами. Один из них, двадцатипятилетний студент-выпускник, прибыл на собрание в укороченных брюках. Таким образом впервые за восемнадцать месяцев терапии он принарядился. А во время сеанса был готов подробно обсудить свои гомосексуальные наклонности. Другой обратился к материнским инстинктам новых пациенток, представляя себя неоперившимся птенцом со сломанным крылышком. Оставшийся мужчина сошел с дистанции, заявив по истечении первых сорока минут, что не собирается присоединяться к остальным в идиотском соревновании за женскую благосклонность. Кроме того, он понаблюдал за новыми участницами и пришел к выводу, что они не могут предложить ему ничего ценного.

Одна из женщин, Джен, была привлекательной двадцативосьмилетней разведенной матерью двоих детей, преподавателем словесности. Терапия требовалась ей по массе причин: депрессия, неразборчивость в связях, навязчивая идея детоубийства, одиночество. Она жаловалась, что не может отказать привлекательному мужчине. А мужчины пользовались ею: они могли зайти к ней домой вечером на пару часов, чтобы позаниматься любовью, но не хотели, чтобы их видели с ней днем. Но здесь присутствовало и добровольное начало, так как она хвасталась тем, что имела интимные отношения с большей частью факультетских деканов в колледже, где она работала. Из-за решения суда не в ее пользу у нее были большие финансовые проблемы. Она выписала несколько недействительных чеков и начинала заигрывать с идеей заняться проституцией: если мужчины пользовались ею для получения сексуального удовлетворения, то почему бы им не платить за это?

После предгрупповых проверочных интервью и подготовительных сеансов терапевты поняли, что сильная неразборчивость в связях делает ее весьма вероятным кандидатом для применения саморазрушающего сексуального поведения в группе. Поэтому они приложили больше усилий, чем обычно, чтобы убедить ее в том, что отношения с другими участниками терапии, выходящие за рамки группы, не принесут пользы ни ей самой, ни этим людям.

После того, как две женщины присоединились к группе, поведение Билла во время сеансов радикально изменилось: он стал менее откровенным, начал играть роль очаровательного соблазнителя, стал намного более осмотрительным и застенчивым. Короче говоря, в поисках вторичного сексуального удовлетворения он полностью перестал понимать смысл своего пребывания в терапевтической группе. Вместо того, чтобы приветствовать критические замечания терапевта в свой адрес, он возмущался, думая, что это выставляет его в дурном свете перед женщинами. Он быстро прекратил отношения с мужчинами в группе и с тех пор вел себя по отношению к ним нечестно. Например, во время первой встречи, когда один из членов группы сообщил женщинам, что они не могут предложить ему ничего ценного, Билл принялся хвалить его за честность, несмотря на то что первым его ощущением было приятное возбуждение от того, что тот умывает руки и позволяет ему единолично обладать женщинами. На этом этапе Билл сопротивлялся любому вмешательству. Все эти недели терапевты много раз пытались объяснить ему его поведение, но у них сложилось впечатление, что они пытались зажечь спичку в самый разгар сезона дождей.

Где-то через несколько месяцев Джен открыто предложила Биллу переспать с ней, о чем терапевты узнали любопытным образом. Однажды Билл и Джен приехали в комнату, где проводилась терапия, раньше всех, разговорились и Джен пригласила Билла к себе, чтобы посмотреть порнографические фильмы, которые она недавно приобрела. Исследователи, которые вели наблюдение за группой через одностороннее зеркальное стекло, тоже приехали рано, поэтому смогли подслушать предложение и сообщили об этом терапевтам после собрания. Терапевты, ощущая себя крайне некомфортно в роли Старших Братьев, вынесли этот случай на обсуждение во время следующей встречи и добились только того, что Билл и Джен принялись отрицать, что имело место приглашение сексуального характера. Обсуждение закончилось тем, что разъяренная Джен хлопнула дверью посреди собрания. В последующие недели она и Билл встречались после каждого собрания на автостоянке для долгих разговоров и объятий. Джен все-таки оповестила группу о происходящем, чем навлекла на себя гнев Билла, который счел это предательством. В конце концов Билл сделал открытое предложение Джен, которая на основе проведенной в группе работы решила, что это идет вразрез с ее основными интересами. Впервые она сказала «нет» привлекательному, заботливому, внимательному мужчине и получила поддержку своей позиции от группы.

(Мне вспомнилась история, рассказанная мне Виктором Франклом, о пациенте, которого он консультировал накануне свадьбы. Этому мужчине предложила себя поразительно красивая женщина, лучшая подруга его невесты, и он не мог от этого отказаться. Когда еще подвернется такая возможность? Он утверждал, что эта возможность была уникальной, одной из тех, что выпадают раз в жизни! Доктор Франкл весьма изящно обратил его внимание на то, что он в самом деле имеет уникальную возможность и в самом деле такая возможность ему никогда больше не представится. Это возможность сказать «нет» ради ответственности перед самим собой и своей избранницей!)

Тем временем жизнь в группе становилась для Билла все более сложной. Он добивался не только Джен, но и Кэрри, которая пришла в группу вместе с Джен. По окончании каждого собрания он сражался с головоломкой: как ему покинуть собрание группы с обеими женщинами одновременно. Поначалу Джен и Кэрри были очень близки, чуть ли не прижимались друг к другу, чтобы поддержать себя, вступая в чисто мужскую группу. Биллу было выгодно разлучить их, и он придумал несколько способов для этого. Билл не только действовал в соответствии с принципом «разделяй и соблазняй», но и испытывал удовольствие от самого процесса разлучения. У него был большой опыт в разлучении и соблазнении соседок по комнате и до этого — в приложении усилий для того, чтобы вклиниться между матерью и сестрой.

Кэрри, с помощью длительного терапевтического курса, преодолела период промискуитета, такого же, как и у Джен. Она отчаянно стремилась получить помощь, буша более верна терапии и отношениям со своим партнером. Следовательно, она не стремилась к сексуальным отношениям с Биллом. Но по мере продвижения группы вперед она сильно привязалась к нему и решила, что если он не достанется ей, то пусть не достанется и Джен. Однажды во время сеанса Кэрри совершенно неожиданно объявила, что через три недели выходит замуж и приглашает всю группу на свадьбу. Она описала своего будущего мужа как довольно пассивного, цепляющегося за нее, ни на что не годного бездельника. Только много месяцев спустя группа узнала, что он был талантливым математиком, которого наперебой приглашали читать лекции в ведущих университетах. Таким образом, и Кэрри стремилась больше к получению вторичного удовлетворения, чем к своей основной цели. Стараясь поддержать заинтересованность Билла и составить достойную конкуренцию Джен, она представила в ложном свете свои отношения с другим мужчиной, принижая их серьезность, пока свадьба не заставила ее открыть свои карты. Даже тогда она смошенничала, представив своего мужа в невыгодном свете, чтобы поддержать надежды Билла на то, что у него все еще есть возможность вступить с ней в любовную связь. Таким образом, Кэрри пожертвовала возможностью поработать над своими отношениями с женихом — одной из наиболее неотложных проблем, ради решения которых она и нуждалась в терапии.

После нескольких месяцев пребывания в группе Джен и Билл решили вопрос насчет сексуальных отношений и оповестили группу о своем любовном свидании, произошедшем двумя неделями раньше. На что получили сильную реакцию группы. Две женщины (вторая к этому времени уже присоединилась к группе) были в ярости. Кэрри тайно переживала то, что Билл отверг ее, но в группе она выражала гнев из-за угрозы целостности группы. Новая пациентка, у которой были отношения с похожим на Билла мужчиной, была солидарна с подругой Билла. Некоторые мужчины принимали косвенное участие. Они воспринимали Джен как сексуальный объект и «болели» за Билла. Один из них сказал (и по мере того, как время шло, это мнение слышалось все чаще), что хочет, чтобы Билл поторопился и, наконец, переспал с ней, тогда они смогут поговорить о чем-нибудь еще на собраниях группы. Он был тревожным, неуверенным в себе человеком, у которого полностью отсутствовал какой бы то ни было опыт гетеросексуальных отношений. Его сексуальное поведение в группе было, как он выражался, настолько определено его сексуальной ориентацией, что он просто не мог вести себя по-другому. Роб, еще один из мужчин, тихо мечтал, чтобы гетеросексуальные пристрастия в группе были более разнообразны. Его все сильнее беспокоили навязчивые идеи гомосексуального характера, но несмотря на это он в течение нескольких недель откладывал обсуждение своей проблемы в группе, так как полагал, что остальные пациенты не смогут понять его потребности и люди, которые так высоко ценят гетеросексуальность, перестанут его уважать. Однако он все-таки согласился обсудить эту проблему, что принесло ему некоторое облегчение. (Важно отметить, что Билл, за исключением советов и сочувствия, обращал на Роба очень мало внимания. Месяцев через десять, когда Роб уже покинул группу, а связь Билл — Джен была проработана, Билл рассказал о своих собственных гомосексуальных отношениях и фантазиях. Если бы Билл, вызывавший у Роба восхищение, поделился этими сведениями в нужное время, это принесло бы Робу значительную пользу. Но тогда Билл не рассказал ничего такого, что могло бы помешать проведению кампании по соблазнению Джен — еще один пример того, как вторичное удовлетворение снижает эффективность группы.)

После того, как началась их любовная связь, отношения между Биллом и Джен стали еще менее доступны для тщательного изучения в группе и терапевтической работы с ними. Они начали говорить о себе «МЫ» и оставались глухими ко всем увещеваниям терапевта и остальных членов группы изучить себя через анализ своего поведения. Сначала трудно было понять, что связывало эту пару, кроме сильной страсти. Терапевты знали, что самооценка Джен зависит от мнения других людей. Она считала, что для того, чтобы окружающие продолжали ею интересоваться, она должна дарить им подарки — особенно сексуального плана. Вдобавок здесь присутствовал и аспект мести: она одерживала победу над значимыми мужчинами раньше, чем они над ней (над деканом факультета, а до этого — над собственным отцом), совращая их. Судя по всему, Джен чувствовала себя беспомощной перед терапевтами. Ее основной способ взаимодействия с людьми — секс — не давал ей никакой власти над ними, но оставалась возможность одержать косвенную победу, используя Билла в качестве посредника. Много позже мы узнали, как они веселились в постели, смакуя мысль о том, как они свалят все это на терапевтов. Билл не только воспользовался в группе своим способом переведения отношений в сексуальный план и, как обычно, попытался удостовериться в своей власти через очередное совращение, но и обнаружил, что его особо привлекает возможность эдиповой власти — увести женщину у лидера.

Таким образом, Билл и Джен продемонстрировали в группе движущие ими силы и обновили свое социальное окружение. Нарциссизм и неискреннее отношение Билла к Джен получили ясное выражение. Он часто намекал на то, что его отношения с девушкой, с которой он жил, портились, чем позволял Джен питать надежду на возможность их брака. Намеки Билла падали на плодородную почву — огромную склонность Джен к самообману: она одна изо всей группы была уверена в том, что этот брак действительно возможен. Когда остальные пытались помочь ей уловить основной смысл речей Билла — то, что она ему не нужна, — она обижалась и злилась. Мало-помалу из-за диссонанса между заявлениями Билла и тем, как группа интерпретировала его намерения, и дискомфорта (его следствия) Джен решила покинуть группу. Терапевты напомнили Джен о ценном предостережении, полученном ею еще до вступления в группу. Если она бросит терапию, то все произошедшее в группе сойдет на нет. У нее был богатый опыт недолгих и бесполезных взаимоотношений, группа предоставила ей уникальную возможность — возможность сохранить отношения и проиграть спектакль от начала до конца. Джен решила остаться, возможно, для того, чтобы доказать терапевту, что он не прав, а может, у нее на то были еще какие-нибудь личные причины.

Отношения Билла и Джен были закрытой системой: никто из членов группы не обладал какой-либо значимой информацией на эту тему, разве что Билл пытался сохранить эротическую связь с Кэрри (как он выразился, «чтобы сохранить мой счет в банке»). Между Кэрри и Джен не ослабевала настолько острая вражда, что каждая вынашивала идею убийства соперницы. (Когда Кэрри выходила замуж, она пригласила на свадьбу всех членов группы за исключением Джен. Только бойкот заставил ее выжать из себя ледяное приглашение и для Джен.) До появления Джен отношения между Биллом и терапевтами имели для последнего большое значение. В первые месяцы романа с Джен он, казалось, вообще забыл об их существовании. Однако постепенно эти отношения снова приобрели важное значение. Однажды, например, он рассказал сон, в котором терапевты перевели всех членов группы, кроме него, в продвинутую усовершенствованную группу. Его, Билла, отослали в начальную группу для отстающих.

Отношения Билла и Джен поглощали огромное количество энергии группы. Было проработано сравнительно небольшое количество тем, не имеющих отношения к ним, но все члены группы работали над своими личными проблемами, связанными с темой интимных отношений, например, секс, ревность, зависть, страх соперничества и беспокойство по поводу своей внешней привлекательности. В группе наблюдался стабильно высокий уровень эмоционального напряжения. Посещаемость была великолепной: на более чем тридцати собраниях — ни одного отсутствующего!

Постепенно их отношения начали портиться. Джен всегда утверждала, что все, что ей нужно от Билла, это полноценный телесный контакт; одна ночь в месяц, проведенная с ним — вот и все, что ей нужно. Теперь она начала понимать, что она хочет значительно большего. Ей было тяжело: она потеряла работу и ее преследовали финансовые сложности. Она перестала вести беспорядочную сексуальную жизнь, но теперь ощущала сексуальный гнет и начала говорить себе: «Где Билл тогда, когда он действительно мне нужен?» У нее начиналась депрессия, но вместо того, чтобы работать над депрессией в группе, она преуменьшала ее силу. Снова второстепенные соображения возобладали над основными, терапевтическими, потому что она не хотела доставить Кэрри и остальным удовольствия знать о ее депрессии: несколько месяцев назад они предупреждали ее, что отношения с Биллом обречены на саморазрушение.

А где, в самом деле, был Билл? Этот вопрос вернул нас к сущности терапевтической проблемы Билла — к ответственности. По мере того, как депрессия Джен усиливалась (депрессия, акцентированная предрасположенностью к аварийным ситуациям, например, автомобильная авария и несчастный случай на кухне, в котором она получила ожоги), группа поставила перед Биллом вопрос ребром: если бы он заранее знал, чем закончится это приключение, изменил бы он что-нибудь? Билл сказал «нет». «Если я не позабочусь о своем удовольствии, то кто?» — добавил он. Остальные члены группы и присоединившаяся к ним Джен критике-вали его за потакание своим желаниям и отсутствие ответственности перед другими. Билл обдумал этот вопрос только для того, чтобы выдвинуть ряд разумных объяснений на следующем собрании. Он не был безответственным; он был пылким, озорным, жизнелюбивым Пер-Гюнтом. В жизни так мало удовольствий, так почему же он не имеет права получать их везде, где только возможно? Он настаивал на том, что члены группы и терапевты, вероломно облаченные в мантии ответственности, фактически пытаются отнять у него его свободу.

Большое количество сеансов были посвящены проблемам любви, свободы и ответственности. Джен все откровеннее противостояла Биллу. В группе она устраивала ему встряски, допытываясь, как на самом деле он к ней относится. Он уходил от ответа, ссылаясь одновременно на свою любовь к ней и на нежелание иметь длительные отношения с какой бы то ни было женщиной. Фактически он пришел к выводу, что его отталкивает любая женщина, которой нужны длительные отношения. Мне это напомнило роман Камю «Падение», где было описано похожее отношение к любви. Камю отображает парадокс Билла с поразительной ясностью:

«В конце концов, нельзя сказать, что я никогда не любил. Нет, одну великую любовь я пронес через всю свою жизнь — предметом ее был я сам… Чувственность — она и только она воцарилась в моей жизни… Во всяком случае, моя чувственность (если уж говорить только о ней) была во мне так сильна, что даже ради десятиминутного любовного приключения я отрекся бы от отца и от матери, хоть потом и горько сожалел об этом. Да что я говорю! Главная-то прелесть и была в мимолетности, в том, чтобы ничто не затягивалось и не имело последствий».

Для того чтобы помочь Биллу, терапевт должен был убедить его, что последствия непременно будут.

Билл не хотел, чтобы его обвиняли в депрессии Джен. У него были женщины в различных городах по всей стране, которые любили его (и чья любовь возвращала ему вкус к жизни). Биллу казалось, что эти женщины не существовали отдельно от него. Он предпочитал думать, что они оживают, лишь когда в их жизни появляется он. И опять обратимся к Камю:

«Я мог бы жить счастливо лишь при условии, если все люди на земле или, по крайней мере, как можно больше людей обратят на меня взоры, безграничные в привязанности ко мне, избавленные от независимой жизни и готовые в любую минуту откликнуться на мой призыв, короче говоря, обреченные влачить бесцветное существование до того дня, пока моя благосклонность не обратится к ним. В общем, чтобы жить счастливо, мне было необходимо, чтобы мои избранницы не жили вовсе. Они должны были получать частички своей жизни лишь время от времени и только по моей милости».

Джен продолжала оказывать давление на Билла. Она рассказала ему, что есть другой мужчина, которого она серьезно заинтересовала, и умоляла Билла быть с ней откровенным, честно сказать, что он чувствует к ней, или оставить ее в покое. К этому времени Билл был уже вполне уверен, что больше не желает поддерживать связь с Джен. (На самом деле, как нам предстояло узнать позже, он постепенно все больше и больше привязывался к девушке, с которой жил.) Но он не мог сказать ей об этом. Билл начал понимать, что это был довольно странный вид свободы: свобода брать, но несвобода отказываться от полученного. (Как писал Камю: «Поверьте мне, по крайней мере для некоторых людей самое трудное — не брать то, чего желаешь!») Он требовал свободы выбора удовольствий, но теперь понял, что несвободен в своем выборе. Его выбор неизбежно влек за собой ухудшение мнения о себе, и чем сильнее становилась его ненависть к самому себе, тем острее и настойчивее становилась необходимость поиска сексуальных завоеваний, которые приносили ему лишь кратковременное облегчение.

Парадокс Джен был столь же очевиден. Она отдалась во власть Билла (неизбежный парадокс), и только он мог вернуть ей свободу. Терапевты поставили ее лицом к лицу с ее отказом признать собственную свободу: почему она не может отказать мужчине? Как могли мужчины использовать ее как сексуальный объект, если она сама этого не хотела? К тому же было очевидно, что она наказывает Билла неэффективным, саморазрушительным способом: несчастными случаями, депрессиями, жалобами по поводу того, что она верила мужчине, а он предал ее и разрушил всю ее жизнь.

Долгие месяцы Билл и Джен снова и снова встречались с этими сложностями. Время от времени они возобновляли старые отношения, но с каждым разом все сдержанней и меньше обманывая самих себя. Во время перерыва в работе терапевты, чувствуя, что пришло время, устроили им принудительную очную ставку. Джен опоздала на собрание и начала жаловаться на беспорядок в своих финансовых делах. Они с Биллом хихикали над замечанием Билла о том, что ее безответственное отношение к деньгам делает ее еще более привлекательной. Группа была ошеломлена замечанием терапевта: Джен и Билл так отвлеченно подходят к вопросу терапии, что он сомневается в целесообразности продолжения ими курса терапии в группе. Джен и Билл обвинили терапевта в чрезмерном морализировании. Джен сказала, что неделями приходила в группу только ради того, чтобы увидеться с Биллом и поговорить с ним после собрания. Если он уйдет, то и она вряд ли останется. Терапевты напомнили ей, что группа — это не дом свиданий, и ей следовало бы решать более важные задачи. Билл, продолжили терапевты, не будет играть важную роль в ее дальнейшей жизни, и она скоро его забудет. Билл не испытывает привязанности к ней и сказал бы ей об этом, если был бы с ней честен. Джен добавила, что Билл был единственным человеком в группе, которому было до нее дело. Терапевт не согласился с этим доводом и заявил, что такая забота может принести ей только вред.

Билл покинул собрание в ярости на терапевтов (особенно его взбесил комментарий о том, что скоро Джен его забудет). На следующий день он фантазировал о том, как женится на Джен и докажет их неправоту, но, вернувшись в группу, погрузился в серьезную работу. Так как он становился все более честным с собой, так как он лицом к лицу встретился с глубоким чувством опустошенности, которое всегда временно заполняла женская любовь, у него началась мучительная депрессия. Джен два дня после собрания находилась в очень подавленном состоянии, а затем смогла принять несколько значимых для нее решений, касающихся работы, денег, отношений с мужчинами и терапии.

В группе начался период продуктивной работы, которая стала еще более интенсивной, когда терапевт представил группе новую пациентку много старше остальных, которая вынесла на обсуждение множество тем, которыми ранее пренебрегали: родители, смерть, брак, ухудшение здоровья. Любовь Джен и Билла прошла, они начали совместно с группой и терапевтами исследовать свои отношения. Билл перестал лгать — сначала Джен, потом Кэрри, затем остальным членам группы и, наконец, себе. Джен оставалась в группе еще шесть месяцев, а Билл — весь следующий год.

Результаты этой истории для Билла и Джен оказались ошеломляющими, несмотря на то, какими мучениями эти результаты были получены. В интервью через десять месяцев после окончания курса терапии они оба продемонстрировали произошедшие с ними огромные перемены. Джен больше не страдала от депрессии, самодеструктивного поведения и неразборчивости в связях. Она вступила в самые длительные, стабильные и приносящие удовлетворение отношения с мужчиной, которые когда-либо у нее были. Ее навязчивые идеи детоубийства исчезли (хотя они практически не упоминались во время курса терапии). Она сделала иную, по ее мнению, более стоящую профессиональную карьеру. Билл, как только понял, что испортил отношения со своей подругой до такой степени, что начал добиваться на стороне того, чего на самом деле не хотел, позволил себе испытывать более глубокие чувства и женился незадолго до окончания курса терапии. Его беспокойство, депрессии, мучительная неуверенность в себе и всепроникающее ощущение опустошенности заменили соответствующие им жизнеспособные противоположности.

На этих нескольких страницах невозможно подытожить все важные детали терапии Джен и Билла. Несомненно, их было множество, в том числе и взаимодействие с другими членами группы и терапевтами. Развитие и проработку их внегрупповых отношений я считаю не сложностью, но необходимой частью терапии. Вряд ли у Джен была бы причина оставаться в группе, если бы в ней не было Билла. Вряд ли основная проблема Билла всплыла бы на поверхность и стала доступной для проведения терапии, если бы не Джен. Однако группе пришлось заплатить за это высокую цену. Огромное количество группового времени и энергии было потрачено на Джен и Билла. Остальные члены группы оставались в тени, много важных тем не было затронуто. Но наименее вероятно, чтобы только что сформировавшаяся группа или группа, собирающаяся реже, чем два раза в неделю, смогла бы позволить себе заплатить такую цену.

КОНФЛИКТ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЕ [73]

Конфликт не может быть устранен из человеческих коллективов, будь то диады, малые группы, макрогруппы или мегагруппы вроде наций или объединений наций. Если существование конфликта отрицается или конфликт подавляется, он неизбежно проявит себя косвенно, губительными и опасными последствиями. Несмотря на то что конфликт вызывает у нас негативные ассоциации (разрушение, горечь, война, насилие), минута размышлений вызывает в памяти и позитивные. Конфликт приносит с собой драматические события, возбуждение, перемены, способствует развитию отдельного человека и общества в целом. Терапевтические группы не являются исключением. В процессе развития группы конфликт неизбежен. Фактически, его отсутствие свидетельствует о некотором ослаблении результативности развития. Более того, конфликт может быть использован в целях группы, члены которой могут различными путями получить большую пользу от конфликтных ситуаций, при условии, что их интенсивность не будет превышать выносливость пациентов и будут установлены соответствующие групповые нормы. Этот раздел будет посвящен рассмотрению конфликта в терапевтической группе, его причин, его значения и его ценности для терапии.

Существует масса причин для возникновения враждебности между членами терапевтической группы. Конфликты могут возникать на основе взаимного неуважения, которое является прямым следствием неуважения пациента к самому себе. В самом деле, часто только через много месяцев пациенты становятся способны действительно слышать и уважать мнения других членов группы. Они так мало заботятся о своих интересах, что поначалу не могут себе представить, что остальные, такие же люди, как и они сами, могут предложить что-либо ценное.

Искажения при переносе и паратаксические искажения часто вызывают враждебные отношения между членами терапевтической группы. Пациент может реагировать на остальных не на основе того, что они реально представляют, а на основе образа, искаженного его собственным опытом отношений в прошлом, и актуальных социальных потребностей и страхов. Пациенты могут видеть в других черты значимых в их жизни личностей. Искажение, несущее в себе отрицательный заряд, легко может положить начало взаимной вражде.

«Реакция зеркального отражения» — это форма паратаксического искажения и наиболее распространенный источник вражды в терапевтических группах. В течение многих лет люди могли подавлять какие — то черты своего характера или желания, которых стыдились. Когда они сталкиваются с человеком, который имеет эти самые черты характера, они обычно избегают его или испытывают сильную, но необъяснимую неприязнь по отношению к нему. Этот процесс может быть почти сознательным, и тогда его легко осознать под руководством других членов группы, но он может быть спрятан глубоко в подсознании, и тогда осознать его можно только в результате многомесячного исследования. Например:

Один пациент, Винсент, итало-американец во втором поколении, вырос в трущобах Бостона, Ему пришлось приложить массу усилий для получения хорошего образования. Он давно уже порвал со своей родней. Найдя достойное применение своему интеллекту, он был крайне осторожен в разговоре, чтобы не допустить какого-либо упоминания о своем происхождении. В самом деле, воспоминания о его низком происхождении вызывали у него отвращение, и он боялся, что его тайна будет раскрыта, что остальные смогут видеть его насквозь, смогут увидеть то, что он сам считал мерзким, грязным и отвратительным. В группе Винсент испытывал крайнюю неприязнь к другому пациенту, тоже итальянцу по происхождению, который придерживался ценностей своей этнической группы и сохранил характерные мимику и жестикуляцию. Исследование неприязни, испытываемой Винсентом, привело к тому, что он смог разобраться во многих явлениях своего внутреннего мира.

Франк (9) описал еще один похожий случай реакции двойного отзеркаливания:

«… В одной группе долгое время враждовали два еврея, один из которых выставлял напоказ свою принадлежность к еврейской нации, а другой пытался скрыть это. Каждый из них в конце концов осознал, что борется в лице другого с той позицией, которую подавляет в себе самом. Воинствующий еврей наконец понял, что его расстраивало то, что быть евреем часто очень неудобно, а мужчина, пытавшийся скрыть свое происхождение, убедился в том, что тайно лелеял известную гордость по этому поводу».

В группе, в которую входили психиатры, живущие и работающие в одной из лечебниц, один из участников, Пат, мучался над решением вопроса о переходе в другую, более традиционно ориентированную клинику. Группа, где лидером был другой ее участник, Луи, относилась к этому трудному положению без всякого сочувствия. Их возмущало, что Пат тратит на это время группы, они осуждали его слабость и нерешительность, настаивали на том, что «он должен либо повеситься, либо выбираться из этой ямы». Когда терапевт направил группу на исследование причин их злости по отношению к Пату, динамика их отношений стала очевидной (некоторые из них я собираюсь обсудить в главе 15). Одна из наиболее весомых причин была открыта Луи, который рассказал о своей собственной парализующей нерешительности. За год до этого он находился в ситуации принятия такого же решения, что и Пат, и, неспособный решиться на активные действия, разрешил дилемму тем, что проявил пассивность и решил не принимать никакого решения вообще, забыть о существовании этой проблемы. Поведение Пата воскресило в памяти Луи эту мучительную проблему, и его негодование вызвало не только то, что Пат потревожил его спокойствие, но и то, что Пат проявил больше честности и мужества в борьбе с этой проблемой, чем он сам в свое время.

Проективная идентификация — это механизм, тесно связанный с реакцией зеркального отражения. Это бессознательный процесс, который заключается в переносе своих собственных (но отвергаемых) качеств на другого человека, по отношению к которому впоследствии возникает необычайная привязанность или антипатия. Проективная идентификация обычно более автономна, чем отражение: вовсе не обязательно, чтобы человек был точным олицетворением переносимых на него качеств. Но это различие условно. Сосуд, в который вы переносите качества, должен быть просто подходящим вместилищем. Блестящий пример проективной идентификации появляется на страницах рассказа Достоевского «Двойник», в котором главный герой встречается с человеком, который является его точной копией не только внешне, но и воплощает в себе все смутно сознаваемые, вызывающие у него ненависть, качества. С потрясающей достоверностью в рассказе изображены необычайная симпатия, и ужас, и ненависть, возникающие между главным героем и его двойником.

Соперничество также может стать одной из причин конфликта, так как пациенты в группе соперничают между собой. Они могут оспаривать право на большую долю внимания терапевта, претендовать на какую-то особую роль в группе: самого сильного, самого уважаемого, самого чуткого, самого взволнованного или самого бедствующего пациента.

На пятидесятом собрании в группу пришла новая пациентка, Джинни. Во многом она была похожа на Дугласа, пациента из исходного состава. Они оба были художниками, с мистическими взглядами на жизнь, часто погруженными в фантазии и оба слишком хорошо знакомые с содержимым своего бессознательного. Однако между ними возникла не взаимная симпатия, а взаимная неприязнь. Джинни сразу же начала играть свою обычную роль в общении с людьми: в группе она вела себя как нечто потустороннее, иррациональное и дезорганизованное. Дуглас, поняв, что его роль самого изможденного и дезорганизованного члена группы была узурпирована, начал реагировать на нее с меньшей терпимостью и пониманием, чем на любого другого «нормального» члена группы. Только после активной интерпретации ролевого конфликта и принятия Дугласом новой роли («самого продвинутого члена группы») было достигнуто согласие между этими двумя пациентами.

Время от времени конфликты возникают на основе различия взглядов, вследствии различного жизненного опыта. Представители различных поколений могут спорить по поводу проблемы наркотиков или новых сексуальных принципов. Либералы и консерваторы могут устроить горячую дискуссию на тему гражданских прав или политических проблем.

По мере развития группы у ее членов могут вызывать все усиливающиеся нетерпение и злость те пациенты, которые еще не смогли усвоить нормы поведения в группе. Например, если пациент продолжает прятаться за маской, группа может терпеливо уговаривать его, переубеждать его и в конце концов раздраженно требовать быть честным с самим собой и с остальными членами группы.

Очевидно, что некоторые пациенты вследствие особенностей структуры своего характера неизбежно будут вовлечены в конфликт или сами развяжут его в любой группе, членами которой они являются. Рассмотрим параноидальную личность. Он пребывает в уверенности, что его окружение опасно для него. Он бесконечно подозрителен и бдителен. Он исследует весь свой опыт с чрезвычайной тщательностью, так как во всем он ищет улики. Он упускает из вида лежащую на поверхности информацию в поиске скрытых сигналов опасности. Он всегда собран, готов к немедленному реагированию в экстремальной ситуации. Он никогда не расслабляется и никогда не позволяет себе быть непринужденным, причем с подозрительностью встречает такое поведение у других. Несомненно, эти особенности не будут внушать остальным членам группы любви к параноидальному пациенту. Рано или поздно они не смогут сдерживать свою злость, и чем более тяжелым и косным будет характер человека, тем более острым будет конфликт.

В десятой главе обсуждается еще один источник враждебности в группе: растущее чувство досады и разочарования в терапевте из-за крушения нереалистических ожиданий, предъявляемых пациентами. Если члены группы не могут вступить в открытую конфронтацию с терапевтом, они могут выбрать «козла отпущения», что будет только способствовать повышению уровня конфликтности в группе.

Не важно, что послужило причиной разлада. Что бы это ни было, за его появлением неизбежно возникают последствия. Враждующие обретают уверенность в том, что они правы, а все остальные нет, что они хорошие, а все остальные — плохие. Более того, хотя это еще не осознается, эту уверенность с равной убежденностью каждый в своей правоте разделяют оба противоборствующих лагеря. Если появляются подобные противоположные мнения, мы получаем весь набор ингредиентов, нужный для возникновения глубокого и продолжительного напряжения.

В общем, начинается коммуникативный разлад. Две партии целиком и полностью прекращают слушать друг друга. Часто, если позволяет общественная обстановка, оппоненты порывают все отношения между собой, что мешает коррекции отсутствия взаимопонимания. Не правда ли, прослеживается аналогия с международными отношениями?

Оппоненты не только прекращают слушать друг друга, но и восприятие ими друг друга непреднамеренно искажается. Восприятие подвергается влиянию стереотипов. Интерпретация слов и действий оппонента искажается ввиду предвзятого о нем представления. Доказательства обратного игнорируются или тоже искажаются. Примирительные жесты кажутся лживыми уловками.

К такому результату приводит недоверие. Оппоненты считают свои действия честными и разумными, причем поведение остальных кажется нечестным и злонамеренным. Если позволить такой ситуации, настолько обычной для человеческих коллективов, возникнуть в терапевтической группе, у ее членов будет очень мало возможностей для изменения и обучения. Групповой климат и групповые нормы, которые смогут воспрепятствовать появлению подобных последствий, должны быть установлены на самых ранних этапах существования группы.

Главной предпосылкой для того, чтобы умело справиться с конфликтом, является сплоченность группы. Члены группы должны развить в себе чувство взаимного доверия и уважения и понять, что группа дает эффективные средства для удовлетворения их индивидуальных потребностей. Пациенты должны понять, что, если они хотят, чтобы группа продолжала существовать, им необходимо общаться. Все участники должны продолжать прямое общение друг с другом, как бы раздражены они ни были. Более того, всех нужно принимать всерьез; когда группа относится к одному из своих членов как к талисману, чьи мнения и злость принимаются без сомнения, то все члены группы, кроме терапевта, не позволяют ему получить эффект от терапии. Более того, сплоченность группы была серьезно скомпрометирована, так как еще один, наиболее пассивный член группы получит все основания опасаться подобного обращения. Сплоченная группа, члены которой относятся друг к другу со всей серьезностью, скоро разрабатывает правила, которые обязывают их заходить дальше, чем просто ругаться. Каждый член группы должен искать и исследовать презрительные ярлыки. У него должно сформироваться стремление к возможно более глубокому самоанализу, что поможет понять природу его враждебности и выявить те качества окружающих, которые вызывают у него злость. Необходимо установить групповые нормы, которые дадут возможность пациентам понять, что они пришли в группу для того, чтобы понять себя и других, а не для того, чтобы нанести кому-то поражение или высмеять остальных.

Однажды член группы осознает, что остальные приняли его и пытаются его понять, затем понимает, что ему становится все труднее оставаться столь же непреклонным в своих убеждениях, у него может появиться желание исследовать прежде отрицаемые аспекты своей личности. Постепенно он может прийти к мотивационному инсайту. Он «начинает понимать, что не все его мотивы соответствуют тому, что он говорил о них, и что некоторые его позиции и убеждения не совсем оправданы, как он доказывал своим оппонентам и всему миру». Когда такой результат достигнут, может случиться озарение, которое позволит пациенту изменить свое восприятие ситуации и осознать ту банальную истину, что проблему можно рассматривать не только с одной точки зрения.

Эмпатия имеет большое значение для решения конфликта, так как способствует смягчению битвы. Часто понимание прошлого играет важную роль для появления сочувствия. Если пациент оценивает по достоинству те моменты прошлого своего оппонента, которые послужили причиной его нынешнего состояния, позиция оппонента не только приобретает смысл, но может оказаться даже верной для него.

Выход из конфликта может быть невозможен при наличии ненаправленной или косвенной враждебности. Например:

В одной группе пациентка начала собрание с того, что попросила у терапевта разрешения зачитать письмо, которое она писала в связи с тем, что ей предстоял бракоразводный процесс в суде, в том числе урегулирование имущественных прав и вопроса опеки над детьми. Она читала письмо довольно долго, терапевт в конце концов прервал ее, и пациенты начали обсуждать его содержание. Нападки группы и оборонительные контратаки героини продолжались до тех пор, пока атмосфера в группе не накалилась от раздражения. Группа не смогла продвинуться вперед в разработке конструктивного образа действий, пока терапевт совместно с группой не начал анализировать ход собрания. Терапевт был недоволен собой из-за того, что разрешил женщине прочитать письмо, и пациенткой, которая поставила его в такое положение. Члены группы злились на терапевта за то, что он позволил ей прочитать письмо, и на пациентку за то, что отняла у группы слишком много времени, и за то, что вызывала фрустрацию, читая им свое письмо так, будто за людей их не считала. Таким образом, злость была перенесена с косвенной мишени — содержания письма — на терапевта и пациентку, которая его читала. Теперь можно было приступать к решению конфликта.

Позвольте отметить, что постоянное уничтожение конфликтных ситуаций не является основной целью групповой терапии. Конфликты будут постоянно возникать в группе, несмотря на успешное разрешение конфликтных ситуаций в прошлом и на взаимное уважение и теплые отношения. Но, тем не менее, целью терапии не является и несдерживаемое выражение гнева. Использование конфликта, как и всех остальных ситуаций, в терапевтических целях включает в себя два этапа: получение опыта и интеграция полученного опыта. Терапевт различными способами помогает пациентам и пережить, и понять конфликт.

Почти всегда два члена группы, испытывающие значительную взаимную неприязнь, потенциально могут представлять друг для друга огромную ценность.

Каждого волнует, как относятся к нему окружающие. Обычно здесь имеет место быть большое количество зависти и взаимных проекций, а следовательно, и возможность обнаружить свои скрытые стороны. В порыве злости каждый из них будет открывать другому важные (хоть и неприятные) истины. Самооценка враждующих может повыситься в результате конфликта; тот факт, что люди злятся друг на друга, может быть воспринят и как показатель их взаимозначимости и того, что они воспринимают друг друга со всей серьезностью. В других случаях пациенты понимают, что, хотя окружающие и относятся негативно к каким-либо чертам их характера, манерам поведения или позициям, их самих как личность все равно ценят.

Для пациентов, ранее не способных выразить гнев, группа может стать тренировочной площадкой, позволяющей рискнуть и понять, что такое поведение не представляет опасности и не влечет за собой неизбежные разрушительные последствия. Во второй главе было представлено описание нескольких событий, названных пациентами в качестве поворотных пунктов в процессе терапии; большая часть этих критических моментов связана с первым опытом выражения сильных негативных чувств. Не менее важно для пациентов и осознание того, что они могут выдерживать атаки и давление со стороны окружающих. Чрезмерно агрессивные пациенты могут столкнуться с некоторыми последствиями слепого самоутверждения за счет других. Механизм обратной связи дает им возможность оценить силу своего воздействия на окружающих и постепенно примириться с саморазрушительными манерами своего поведения. Для многих людей враждебные конфронтации могут представлять ценные возможности для научения; так члены терапевтической группы учатся сохранять взаимовыгодный контакт, несмотря на свою злость.

Пациентам можно помочь научиться выражать свою злость более четко и откровенно. Даже в глобальном конфликте действуют неписаные законы ведения военных действий. Если они нарушаются, то добиться благоприятного разрешения конфликта просто невозможно. Например, в терапевтических группах воюющие стороны начнут пользоваться информацией, полученной от противника тогда, когда доверие еще существовало, чтобы поиздеваться и унизить его. Или они могут отказываться исследовать конфликт под предлогом того, что их так мало заботит противник, что они просто не хотят тратить на это время. Такое положение дел требует решительного вмешательства терапевта. Это один из наиболее распространенных нечестных и саморазрушительных методов борьбы; его применяла и Джен в клиническом примере, изложенном ранее в этой главе. Эта стратегия требует от пациента так или иначе нанести себе вред в надежде на то, что это вызовет у противника чувство вины — стратегия «вот видишь, что ты со мной сделал!». Для изменения такой стратегии поведения обычно требуется большая терапевтическая работа, так как истоки обычно уходят корнями в раннее детство. (Вспомните хотя бы распространенную детскую фантазию, когда ребенок представляет себе собственные похороны, страдания родителей и прочих мучителей, бьющих себя в грудь и испытывающих бесконечное чувство вины.)

Расхождение во мнениях позволяет каждому пациенту узнать больше причин, которые заставляют его занимать ту или иную позицию, и отыскать новые, более веские. Он может понять и то, что, независимо от причин, вызвавших его гнев, его поведение представляет собой неадекватный саморазрушительный способ действий. Обратная связь может позволить пациентам понять, что для них обычно выражение презрения, раздражения и неодобрения. Наша восприимчивость к мимике и нюансам выражения мыслей намного превышает нашу проприоцептивную восприимчивость. Только получая обратную связь, мы можем узнать, что мы передаем информацию непреднамеренно или абсолютно не отдавая себе в этом отчет.

Пациенты, которые не испытывают злости, частый случай в терапевтической практике, который требует к себе особого внимания. Они понимают, что другие люди в подобной ситуации разозлились бы; они учатся читать язык своего тела («мои кулаки сжаты, поэтому я просто обязан чувствовать злость»); они начинают преувеличивать, вместо того чтобы подавлять первые проявления своего гнева; они понимают, что испытывать и проявлять злость безопасно, допустимо и полезно.

Если человек делится с кем-то сильным переживанием, это может увеличить значимость отношений. В третьей главе описывается то, как усиливается сплоченность группы, если члены группы совместно испытывают сильные эмоциональные переживания, причем их природа не имеет значения.

Таким образом, по словам Франка, «члены успешной терапевтической группы похожи на членов крепкой семьи: они могут сколько угодно ссориться, но это не причинит вреда их взаимоотношениям». Так и взаимоотношения двух людей, которые перенесли сильное напряжение, имеют обыкновение быть особенно полезными и благодарными. Всегда имеет огромную терапевтическую ценность опыт двух членов группы, которые сначала испытывают сильную взаимную ненависть, а затем, через задействование описанных выше механизмов, превращают ненависть в некое взаимопонимание и уважение.

САМОРАСКРЫТИЕ

Самораскрытие, которого так боятся и так ценят члены терапевтических групп, является неотъемлемым компонентом процесса групповой терапии. Калберт предложил следующее определение:

Самораскрытие — это процесс открытой передачи индивидом одному или более людям некой касающейся его информации, которую, по его мнению, эти люди не могут получить иначе как с его слов. Более того, эта информация должна быть «личным секретом»; это должно быть что-то такое, что индивид не станет раскрывать каждому, кто захочет узнать об этом.

Содержанием самораскрытия могут быть события, относящиеся к прошлому человека или к текущему периоду его жизни, его мечты и фантазии, надежды и стремления на будущее, актуальные чувства по отношению к другим людям. Это последнее часто имеет наибольшее значение в процессе групповой терапии.

Риск

Очевидно, что для самораскрытия необходимо присутствие как минимум еще одного человека, поэтому этот процесс следует рассматривать в контексте этих отношений. Каждый случай самораскрытия предполагает определенную вероятность риска со стороны раскрывающегося. Степень риска зависит от нескольких факторов:

1. Характер и сила раскрываемой информации. Если этот материал имеет глубоко личный характер, сильную эмоциональную насыщенность и до этого момента хранился в тайне, то риск, безусловно, повышается. Раскрытия, происходящие впервые (индивид впервые делится своей информацией с кем бы то ни было), особенно эмоционально насыщены.

2. Вероятность того, что реципиент адекватно воспримет информацию, которую предоставляет коммуникатор. Риск снижается, если раскрывающийся уверен в том, что его слушатель разделяет его убеждения и внимателен к его потребностям.

3. Вероятность того, что реципиент отреагирует так, как рассчитывал коммуникатор. У него всегда есть надежды и ожидания касаемо определенной реакции слушателя. Чем ближе знакомы коммуникатор и реципиент, тем чаще между ними происходило подобное взаимодействие в прошлом и тем меньше риск. Если реципиента волнует мнение коммуникатора о нем, риск также снижается. Например, реципиент много раз до этого открывался коммуникатору; в этом случае у коммуникатора есть большая вероятность достижения цели и он может отвечать взаимностью, почти ничем не рискуя.

Порядок самораскрытия

Если рядовой член современного общества испытывает потребность в самораскрытии, то это обычно происходит по предсказуемому сценарию.

Человек начинает раскрываться с незначительных признаний. Реципиент, которого с коммуникатором связывают длительные отношения (он не просто случайный собеседник, встреченный на коктейльной вечеринке), должен считать, что у него есть определенные обязательства и ответственность перед коммуникатором. Обычно он реагирует на откровенность каким-либо подходящим ситуации замечанием, а затем в ответ сообщает что-то сокровенное. Теперь реципиент уязвим в той же степени, что и коммуникатор; обычно их отношения углубляются, а участники по очереди продолжают раскрывать чуть более откровенные и интимные сведения до тех пор, пока их отношения не достигнут оптимального уровня.

Адаптационные функции самораскрытия

Самораскрытие является предпосылкой для становления значимых межличностных отношений в диадах или группах. Самораскрытие в группе повышает уровень включенности, взаимной ответственности и осознания взаимных обязательств членами группы. Если это происходит своевременно, то ничто не сможет так повысить доверие пациента к группе, как возможность получить или сообщить некую секретную, сокровенную информацию. Для члена группы нет ничего более восхитительного, чем впервые раскрыть то, что обременяло его в течение долгих лет, и быть понятым и полностью принятым окружающими. По утверждению интерперсоналистов вроде Салливана и Роджерса, если формированию адекватной самооценки должно предшествовать признание другими, то человек, чтобы принять себя, должен постепенно позволять другим узнать его таким, какой он есть на самом деле.

Данные исследований подтверждают значимость самораскрытия для групповой терапии. В третьей главе описана связь между самораскрытием и популярностью в группе. Популярность (определенная по результатам социометрии) положительно соотносится с результатами терапии; пациенты, более откровенные с самого начала, впоследствии часто приобретали большую популярность среди членов своей группы. Перес доказал, что количество откровенных высказываний пациентов, успешно прошедших курс терапии, почти в два раза превышает количество таких самораскрытий, сделанных пациентами, результат курса терапии которых неудовлетворителен. Труакс и Каркхафф также установили зависимость между успешностью пациента в терапии и их откровенностью на протяжении всего курса. Либерман, Ялом и Майлз установили, что те пациенты, кому терапия не принесла пользы, отличались большей скрытностью.

Здесь весьма существенно понятие переноса; члены группы не только получают от остальных благодарность за самораскрытие, но такое поведение, получившее положительное подкрепление, входит в поведение человека вне терапевтической группы, где встречает ту же благодарность. Иногда первым шагом к тому, чтобы откровенно поговорить с супругом или потенциально близким другом, становится опыт самораскрытия в терапевтической группе.

Самораскрытие как свидетельство недостаточной приспособляемости

Оптимальный психологический и социальный уровень самораскрытия определяется по принципу криволинейности: слишком слабое или слишком сильное самораскрытие свидетельствует о недостаточной приспособляемости в межличностных отношениях.

Слишком слабое самораскрытие обычно крайне ограничивает возможность определения искренности. Если человек скрытен в общении с окружающими, то он, как правило, не встречает ответной откровенности. Более того, этим он не позволяет отношениям развиваться дальше; не получая взаимности, его партнер либо, в свою очередь, перестанет быть откровенным с ним, либо прекратит отношения.

Человек, не проявляющий откровенности в группе, вряд ли будет по-настоящему принят другими ее членами и, следовательно, вряд ли сможет повысить чувство самоуважения. Возен предоставил экспериментальные доказательства этого утверждения. В его исследовании «сознательное ограничение самораскрытия привело к понижению чувства собственного достоинства». Следует ли из этого, что если человек вызывает симпатию на основе ложного представления о себе, которое он пытается создать у других, то это не вызывает повышения самооценки; более того, в подобной ситуации он вряд ли будет способен к эффективному самораскрытию, так как он подвергает себя дополнительному риску потерять симпатию, которую он завоевал созданием ложного представления о себе.

Некоторые люди боятся самораскрытия не потому, что им стыдно или они боятся, что их не поймут, а из-за серьезных проблем в области контроля: они считают, что самораскрытие делает их уязвимыми и дает возможность остальным управлять ими. Только после того, как окружающие продемонстрировали свою уязвимость через самораскрытие, они могут ответить взаимностью.

Блокирование самораскрытия будет мешать как всей группе, так и отдельным ее участникам. Если пациент знает, что у него есть важный секрет, который он не решается открыть остальным членам группы, то ему будет трудно участвовать в деятельности группы, так как он вынужден скрывать не только сам секрет, но и любую информацию, имеющую к нему отношение. В девятой главе я подробно разобрал, как на ранних этапах формирования группы терапевту следует обращаться с пациентом, хранящим особо важный секрет. Подводя итог, можно посоветовать терапевту объяснить пациенту, что он обязан поделиться своей тайной с группой, если он хочет, чтобы терапия была эффективной. Когда это произойдет — решать пациенту, но терапевт может предложить сделать все возможное для того, чтобы помочь пациенту сделать этот шаг. Самая ужасная известная мне тайна, которой обладал пациент, была раскрыта в только что сформированной группе, которой руководил начинающий терапевт. Пациентка за год до этого убила своего двухгодовалого ребенка, а затем пыталась покончить с собой, но неудачно. (Суд признал ее невменяемой и направил на принудительную терапию.) За четырнадцать недель терапии пациентка не только ничего не рассказала о себе, но и своей воинственной пропагандой стратегий отрицания и подавления (таких как астрономические таблицы и древние мистические секты) сдерживала всю группу. Несмотря на указание своего методиста, терапевт не мог найти ни одного способа, чтобы помочь пациентке (да и всей группе) начать терапию. Методист пронаблюдал несколько терапевтических сеансов и отметил, что пациентка много раз предоставляла терапевту возможность помочь ей начать обсуждать свой секрет. Плодотворный контрольный сеанс был посвящен проблеме избегания терапевтом этой пациентки; его чувствам к собственному двухгодовалому ребенку, отвращению, которое вызывало у терапевта преступление пациентки и с которым он ничего не мог поделать. Тому, как это отвращение в сочетании с ее виновностью заставляли его не позволять ей высказываться в группе. На следующем же собрании единственного вопроса, заданного терапевтом, хватило для того, чтобы развязать ей язык и изменить самый характер деятельности группы.

В некоторых группах (мне это часто встречалось в группах психиатров) самораскрытию препятствует общий климат осуждения. Члены группы не желают раскрывать «постыдную» информацию о себе, опасаясь потерять уважение остальных. В группах психиатров эта проблема стоит особенно остро. Так как наш основной профессиональный инструмент это мы сами, мы постоянно рискуем нашим профессиональным и личным престижем. Например, в одной группе психиатр вынес на обсуждение свою гомосексуальность, а другой — отсутствие уверенности в своей профессиональной компетентности и панику, которую у него вызывает любая ситуация, где речь идет о жизни и смерти. Боб, член этой группы, сообщил, что они имели все основания опасаться открывать эти тайны, так как он действительно перестал уважать их и сомневался, будет ли он теперь направлять к ним пациентов. Остальные члены группы не одобрили осуждение Боба и предположили, что и им не захочется направлять пациентов к нему. Порочный круг замкнулся бы, не вмешайся в обсуждение терапевт.

Мы также должны различать естественную потребность в праве на секреты и невротическую скрытность. Есть неразговорчивые люди, которые не всегда могут стать «своими» в группе; они делятся своими секретами только с ограниченным кругом близких друзей, мысль об откровенности в группе приводит их в ужас. Более того, они склонны предаваться самокопанию. Это сильно отличается от скрытности, основанной на страхе, стыде или попрании общественных запретов. На самом деле, по словам Маслоу, решение проблемы невротической скрытности представляет собой шаг на пути к формированию здоровой потребности невмешательства в личную жизнь. Многие пациенты, не склонные к самораскрытию, в то же время боятся одиночества и связывают себя массой бесполезных отношений, в которых они занимают зависимую позицию; их настолько пугает одиночество, что они лишаются способности наслаждаться уединением. Их самопонимание настолько ничтожно, что они могут постигать мир только основываясь на чужом мнении. Поэтому они не могут получать удовольствие от просмотра кинофильма или спектакля или от посещения какого-нибудь спортивного соревнования в одиночестве; они нуждаются в газетных рецензиях или чужих отзывах для того, чтобы поверить в то, что событие имело место быть. Они могут обладать высокой чувствительностью к ощущениям покинутости и отторжения, потому что ненавидят быть одни. Другие настолько болезненно неуверены в себе, что наедине с собой они мучаются, размышляя о том, как они выглядят в глазах других: не считают ли их одинокими, не вызывают ли они жалость и так далее.

Чрезмерное самораскрытие может быть таким же неконструктивным, как и его недостаток. Беспорядочное самораскрытие не является ни показателем психического здоровья, ни путем к его достижению. Некоторые пациенты совершают грубейшую ошибку, предполагая, что если самораскрытие это хорошо, то абсолютное и непрерывное самораскрытие еще лучше. Но, как замечает Гоффман, жизнь в городах стала бы крайне неприятной и трудной, если бы каждый контакт переходил в обмен личными проблемами и секретами. Очевидно, что то, какой тип отношений существует между исповедующимся и исповедником, должно определять степень самораскрытия. Было проведено несколько исследований, которые предоставили экспериментальные доказательства: человек раскрывает различное количество качественно разной информации в зависимости от того, кем ему приходится собеседник — матерью, отцом, лучшим другом или подругой, сотрудником, партнером в браке.

Однако некоторые люди, склонные к неконструктивному самораскрытию, пренебрегают этим и тем самым подвергают риску свои отношения с собеседником. Человек, который не видит разницу между исповедью близкому другу и более отдаленному коллеге, запутывает свои отношения. Я уверен, что всем нам приходилось испытывать смущение или чувствовать, что нас предали, когда нам становилось известно, что информация, «по секрету» доверенная нами, известна многим другим. Более того, чрезмерная откровенность может отпугнуть неподготовленного собеседника. Если между людьми установились ровные, стабильные отношения, то один из них провоцирует другого на откровенность, но не слишком настойчиво.

Члены терапевтических групп, которые начинают исповедоваться рано и беспорядочно, часто прекращают терапию досрочно. Пациентов следует поощрять идти на риск в группе; такое изменение поведения дает положительную отдачу, придает сил и побуждает к риску в дальнейшем. Но если они раскрывают слишком многое и слишком рано, они могут и не вынести этого: они начинают испытывать такой стыд, что любые межличностные подкрепления не будут достаточной компенсацией; более того, они могут быть угрозой для тех, кто пытается оказать им поддержку, но еще не готов ответить взаимностью. Это делает раскрывающегося настолько уязвимым по отношению к группе, что он часто предпочитает спастись бегством.

Все эти наблюдения наводят на мысль о том, что самораскрытие — это сложный социальный акт, который зависит от роли и ситуации. Человек не раскрывается в одиночестве; всегда необходимо принимать в расчет время, место и человеческий фактор. Та же степень самораскрытия, которая уместна в терапевтической группе, может быть абсолютно неуместна в другой ситуации. (Это неумение устанавливать границы — и, соответственно, огорчение по этому поводу — характеризует многих пациентов, которые выносили кратковременный опьяняющий опыт из встреч группы. См. главу 14.)

Степень самораскрытия, которая уместна на одном этапе развития терапевтической группы, может быть неуместна на другой стадии. Это особенно очевидно на примере раскрытия своих чувств по отношению к другим членам группы («обратная связь»). Я уверен, что терапевт должен помочь пациентам в том, чтобы ими руководила ответственность перед остальными в той же мере, что и свобода выражения. Я был свидетелем некоторых вредных, разрушительных событий в группе, причиной которых были откровенность и саморазоблачение. «Вы же говорили нам, что мы должны быть откровенными в выражении своих чувств, не правда ли?» Но на деле мы всегда выборочно открываем свои чувства. Существуют целые пласты реакций, которыми мы редко делимся с кем бы то ни было: низменные качества, физические характеристики, уродства, профессиональная или интеллектуальная посредственность, социальный класс, недостаток обаяния и т. д. Для некоторых проявление нескрываемой враждебности является «естественным и честным». А как насчет базовых чувств, родственных враждебности, — зависти, вины, беспокойства, сострадания, дружеских, братских чувств, получения садистского удовольствия от достижения мстительного триумфа?

В шестой главе я рассмотрел, как роль руководителя группы определяет степень его самораскрытия. Терапевт должен руководствоваться прежде всего иными соображениями. Генерал, который, приняв ответственное тактическое решение, мечется, ломая руки, и твердит о своей неуверенности, несомненно подрывает боевой дух своей армии. Так и руководитель терапевтической группы не должен выражать чувства, которые могут понизить эффективность терапии: свое раздражение, желание пойти домой и пообедать, поглощенность пациентом или группой, с которыми он занимался до этого, выделение «любимчиков» среди членов группы и множество других глубоких забот личного характера.

ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ

Завершение терапии — это больше, чем просто акт, свидетельствующий о том, что терапия подошла к концу; это существенная составляющая процесса, которая, будучи понята должным образом, может стать мощной силой, побуждающей к переменам. Существуют три общие формы завершения терапии для терапевтической группы: (1) завершение терапии для неуспешного пациента, (2) завершение терапии успешного пациента, (3) завершение терапии для всей группы.

Неуспешный пациент

Обычно неуспешный пациент, который бросает терапию, покидает группу в течение первых двадцати собраний; исследования показали, что между двадцатым и пятидесятым собранием группу покидает намного меньше пациентов; более того, пациенты, которые посетили пятьдесят собраний группы, являются прекрасными кандидатами на улучшение своего состояния (85 %, поданным одного исследования).

Обсуждение причин для досрочного завершения терапии уже имело место на страницах этой книги. Обычно они являются следствием проблем, связанных с отклонением от нормы, образованием подгрупп, конфликтом между скрытностью и самораскрытием, ролью ранних побуждений, внешним стрессом, трудностями согласования интересов индивидуальной и групповой терапии, ревностью к лидеру, неадекватностью терапии и эмоциональным заражением. Основой всех этих причин является тот факт, что на ранних этапах существования группы возникает значительный стресс; пациенты, имеющие неэффективные паттерны интерперсонального поведения, сталкиваются с непривычными требованиями прямоты и выражения самого сокровенного; этот процесс смущает их, они начинают подозревать, что групповая терапия приносит им слишком незначительное облегчение, и, наконец, они получают слишком незначительную поддержку на первых собраниях группы, поэтому их надежда постепенно тает.

Основные принципы предотвращения досрочного прекращения терапии мы обсуждали в девятой и десятой главах. Эффективно снижает количество выбывших оповещение пациентов об основных проблемах и трудностях деятельности терапевтических групп еще во время предтера-певтической подготовки. Это предвосхищение дает пациентам понять, что эти периоды затруднений — ожидаемое событие в жизни группы. Пациенты менее склонны терять доверие к терапевту, который демонстрирует свою способность к предвидению, основанному на опыте.

В некоторых группах есть опытные пациенты, которые в некоторой мере принимают на себя эту функцию предсказателя. Приведем пример:

В одну группу, несколько участников которой уже прошли курс терапии, но трое прежних пациентов все еще оставались, пришли пятеро новых пациентов. Во время первых двух собраний «старички» давали информацию новичкам, в том числе и о том, что к шестому или седьмому собранию некоторые пациенты решат не продолжать терапию и после этого группе «придется все бросить и собрания два уговаривать его остаться». Опытные члены группы предсказали также и то, кто из новичков первым решит прекратить терапию. Такая форма прогнозирования — самый эффективный способ получить гарантии того, что такие предсказания не сбудутся.

Но даже несмотря на тщательную подготовку, некоторые члены группы решат бросить терапию. Когда пациент сообщает терапевту, что хочет покинуть группу, тот обычно начинает убеждать пациента вернуться, чтобы обсудить это с остальными. Этот подход основан на предположении о том, что группа сможет помочь пациенту в работе над его сопротивлением и этим отговорит его от прерывания терапии. Однако этот способ редко приносит ожидаемый результат. Одно из исследований, проведенное мной на выборке из тридцати пяти пациентов, выбывших из девяти терапевтических групп, показало, что каждого первого выбывшего уговаривали посетить еще одно собрание, но это ни разу не помогло предотвратить преждевременное прекращение пациентом терапии. (Более того, ни один из тех, кто остался в группе, хотя и собирался ее бросить, не был спасен этим способом.) Когда пациент приходит на последнее собрание, он не дает подробное описание причин своего ухода из группы, потому что его уже ничего не связывает с группой и ее правилами; обычно он начинает общаться осторожно, защищаясь, и ни он сам, ни группа не получает никакой пользы от этого сеанса.

Наиболее разумным для терапевта в такой ситуации будет провести с потенциальным выбывающим несколько индивидуальных бесед для обсуждения причин группового стресса. Точная проницательная интерпретация, данная терапевтом, может быть достаточно эффективна для того, чтобы оставить пациента в группе.

Например, один шизоидный, отчужденный пациент на восьмом собрании объявил, что ему казалось, что он ничего не получал от терапии, и поэтому он решил прекратить посещения группы. Во время индивидуального сеанса он признался в том, что никогда не говорил в группе; а именно, в том, что он испытывал целую гамму положительных эмоций по отношению к некоторым членам группы. Тем не менее он настаивал на том, что терапия неэффективна и что ему требуется нечто более ускоренное и направленное на конкретные проблемы. Терапевт точно интерпретировал интеллектуальный критицизм пациента как рационализацию; на самом деле он спасался бегством от близости, которую ощущал в группе. Терапевт снова объяснил ему, в чем заключается феномен социального микрокосма и что в группе он вел себя точно так же, как и всегда; он всегда избегал или сторонился близких отношений и, вне всякого сомнения, будет поступать так и дальше, если не прекратит бегство и не даст себе возможность исследовать свои межличностные проблемы в естественных условиях. Пациент вернулся в группу и постепенно достиг значительных результатов.

Неопытные терапевты часто полагают, что пациент, который хочет уйти, представляет для них серьезную опасность. Часто на втором или третьем месяце терапии одновременно несколько пациентов решают, что им лучше покинуть группу; это причиняет новичку значительный дискомфорт и вызывает фантазии о том, как он стоит один посреди комнаты, в которой проходили сеансы, а под ним все рушится. Когда-нибудь он узнает, что выбывшие на ранних стадиях терапии пациенты — неизбежность, с которой сталкивается любая группа, а не показатель его профессиональной некомпетентности[74]. Если терапевт начинает паниковать и оказывать чрезмерное давление на пациента, принуждая его остаться в группе, пациент воспримет это так, будто его просят сделать что-то не для него самого, а для терапевта или группы, и обязательно покинет группу.

Пациенты редко выбывают из групп многоопытных терапевтов. И не потому, что они более профессионально подходят к отбору пациентов в свои группы, а потому, что члены их групп доверяют им, и доверие это так или иначе переносится и на остальных. Уже после нескольких сеансов они способны предугадать, кто из пациентов не сможет работать в группе, и вместо того, чтобы проходить через деморализующий пациента и группу процесс выбывания, сообщают ему, что групповая терапия ему не подходит и ему будет лучше попробовать какую-нибудь другую форму терапии. Этот способ понижения количества выбывших представляет собой нечто большее, чем правдоподобную бухгалтерию (превращение «выбывших» в «изгнанных»), аналогичную методу улучшения статистики выживания после разнообразных хирургических операций, которым пользуются больницы (перевод пациентов в соответствующие их диагнозу учреждения). Это отражает позицию терапевта, который снижает качество работы и ценность группы.

Когда пациент, несмотря на все усилия терапевта, все-таки решает покинуть группу, терапевт должен извлечь для него как можно больше пользы из этого события; такие пациенты обычно сильно деморализованы и рассматривают опыт пребывания в группе как «очередной провал». Даже если пациент отрицает наличие этого ощущения, терапевт все равно должен предполагать, что оно имеет место, и во время личной беседы с пациентом должен предложить альтернативный взгляд на ситуацию. Например, предложить представление о «готовности» и «групповой готовности». Некоторые пациенты способны получить положительный эффект от групповой терапии только после прохождения курса индивидуальной терапии; другие, по непонятным причинам, вообще не способны эффективно работать в терапевтических группах. К тому же вполне возможно, что курс терапии в другой группе принесет пациенту пользу, и эта возможность должна быть исследована. В любом случае, пациенту надо помочь понять, что это не он потерпел неудачу, а по каким-то причинам не сработала форма терапии.

Последнюю беседу терапевт может использовать для подробного обзора группового опыта пациента таким образом, чтобы это принесло ему пользу. Иногда терапевты не уверены в полезности или целесообразности «очных ставок» с пациентами, которые решили покинуть группу. Разве имеет смысл отдельная встреча с пациентом, который, например, объясняет свое решение уйти из группы наличием проблем со слухом, тогда как на самом деле он явно девиантен и группа просто-напросто отвергла его? Основной принцип состоит в том, чтобы смотреть на пациента с точки зрения его перспектив в терапии. Если он, скорее всего, снова начнет терапию, конструктивная беседа один на один впоследствии позволит ему более эффективно использовать свою следующую попытку. Если же он вряд ли продолжит динамически ориентированную терапию, то заключительное объяснение с пациентом, у которого никогда не будет возможности использовать его или развить, не имеет смысла; нет смысла и в разрушении защитных механизмов, пусть даже деструктивных, если человек не может предоставить подходящую замену.

Завершение терапии: успешный пациент

Через всю эту книгу красной нитью проходит мысль о том, что групповая терапия представляет собой высокоиндивидуализированный процесс. Каждый пациент по-своему придет в группу, будет участвовать в ее жизни и использовать полученный опыт. Завершение терапии — не менее индивидуализированный вопрос. Можно сделать лишь самые общие предположения касаемо продолжительности и приблизительных целей терапии. Большинству пациентов требуется приблизительно от двенадцати до двадцати четырех месяцев, чтобы достигнуть существенных прочных изменений, хотя миновать кризис и достигнуть симптоматического облегчения возможно и за значительно более короткие промежутки времени.

Никто не смог определить цели терапии более лаконично, чем это сделал Фрейд: «быть способным любить и работать». Некоторые сейчас склонны добавлять и третье — «играть», а другие надеются, что пациент к тому же приобретет способность любить себя, позволять другим людям любить себя, станет более гибким, будет искать свои собственные ценности и верить в их истинность. Некоторые пациенты способны добиться значительных результатов за несколько месяцев, в то время как другим требуются годы групповой терапии. Некоторые пациенты ставят перед собой намного более честолюбивые планы, чем остальные; не будет преувеличением утверждать, что некоторые пациенты, удовлетворенные результатами терапии, прекращают ее в таком состоянии, в котором другие обратились бы за помощью терапевта. Некоторые пациенты могут ставить перед собой весьма специфические цели и из-за того, что основная доля их психопатологии созвучна их эго, предпочитают ограничить количество изменений, на которые они смогут решиться. У кого-то еще могут вызывать затруднения важные внешние обстоятельства их жизни.

Все терапевты оказывались в ситуации, когда они помогали пациенту улучшить свое состояние до такой степени, что дальнейшее совершенствование могло принести только вред. Например, изменяясь дальше, пациент мог бы «перерасти» свою супругу; продолжение терапии повлекло бы за собой прекращение незаменимых отношений, если бы, конечно, соответствующие изменения не произошли и в супруге. Если же это невозможно, то разумным решением для терапевта было бы удовольствоваться теми позитивными изменениями, которые были достигнуты, даже если пациент несомненно обладает личностным потенциалом для дальнейшего развития.

Завершение профессиональной терапии — это только одна из стадий процесса индивидуального развития; завершение терапии не равноценно началу периода застоя. Пациенты продолжают изменяться, и одним из важных результатов терапии является предоставление пациенту возможности конструктивно использовать возможности его персональной среды. Я проводил контрольные долговременные исследования успешных пациентов, которые не только продолжали меняться после ухода из группы, но и месяцы спустя продолжали вспоминать замечания или объяснения, сделанные терапевтом или другим членом группы, которые вдруг приобрели для них существенную значимость. Не только развитие, но и регресс может последовать за завершением курса терапии; многие успешно прошедшие терапию пациенты столкнутся со стрессом, с которым они не могут справиться самостоятельно; им нужна временная помощь. К тому же все без исключения пациенты испытывают беспокойство и угнетенность после ухода из группы; период печали является обязательной частью процесса завершения терапии.

Определение срока завершения терапии настолько же произвольно, насколько индивидуальны результаты, достижение которых является критерием для завершения терапии. Некоторые терапевты считают завершение курса групповой терапии менее проблематичным, чем завершение долговременной индивидуальной терапии, где пациенты зачастую становятся настолько зависимыми от терапии, что с неохотой с ней расстаются. Члены терапевтических групп обычно лучше понимают, что терапия — это не образ жизни, а процесс, который начинается, продолжается и заканчивается. Тем более в жизни терапевтической группы встречается множество реальных примеров порядка течения терапевтического процесса. Пациенты видят обратившихся за терапевтической помощью новичков и уход пациентов, чье состояние улучшилось; они видят, как терапевт снова и снова начинает терапевтический процесс, помогает новичкам преодолеть тяжелые периоды терапии. Это в свою очередь помогает им осознать горький и сладостный одновременно факт: несмотря на то что терапевт является человеком, с которым у них сложились искренние и значимые отношения, он еще и профессионал, который обязан уделять равное внимание всем членам группы, и который не будет постоянным и неисчерпаемым источником их удовлетворения.

Нередко группа начинает оказывать давление на пациента, собирающегося ее покинуть; остающимся будет не хватать не только его самого, но и его содействия. Нет сомнения в том, что пациенты, которые работали в группе месяцы, а то и годы, приобрели навыки межличностного взаимодействия, которые возвели их в ранг особо ценных членов группы. (Я считаю, что должно существовать очень важное качественное различие между результатами групповой и индивидуальной терапии. Вероятно, его можно выявить, демонстрируя пациентам отрывки снятых на пленку сеансов групповой терапии для сбора их наблюдений касаемо лежащих в ее основе процессов.)

Например, на последнем для него собрании пациент, собирающийся покинуть группу, указал на то, что последние четыре или пять встреч начинал Альберт, но внимание группы быстро переключалось на Дейва, который был интереснее и обаятельнее. Еще он заметил, что Альберт, за исключением редких выступлений, проводит в молчании все собрания, а двое пациентов никогда не общались непосредственно друг с другом, прибегая к помощи посредника. Другая пациентка на последнем для нее собрании отметила, что увидела первые признаки разрушения длительного сговора между двумя пациентами, заключавшегося в том, что они фактически договорились никогда не говорить ничего, что будет неприятно или бросит вызов другому. Тогда же она упрекнула членов группы, которые просили пояснить им базовые групповые правила, касающиеся образования подгрупп. «Ответьте себе сами. Это ваша терапия. Вы знаете, что хотите получить от группы. Какое значение это будет иметь для вас? Поможет вам это или нет?» Это очень мудрые замечания, достойные любого опытного группового терапевта.

Терапевт может настолько ценить сотрудничество с такими пациентами, что временами он разделяет нежелание остальных членов группы отпускать его; конечно, это не оправдание такой позиции, и терапевт должен открыто исследовать ее, как только осознает. Мне случайно довелось увидеть «всасывание» роли в действии. Когда старший пациент покидает группу, кто-то другой занимает позицию, в которой он может использовать полученные умения.

Некоторые социально изолированные пациенты могут откладывать срок завершения терапии, так как они используют терапевтическую группу как социальную среду, вместо того чтобы использовать ее как средство, с помощью которого они могут развить необходимые умения для участия в общественной жизни их собственного окружения. В таком случае терапевт должен сосредоточиться на переносе умений и поощрении риска за пределами группы. Другие могут чрезмерно затягивать свое пребывание в группе, потому что надеются получить некую гарантию того, что предстоящие сложности им не грозят; они могут намекать, что им хорошо бы остаться в группе еще несколько месяцев, пока не найдут новую работу, или не женятся, или не закончат колледж. Однако если улучшение кажется стабильным, это оттягивание совершенно необязательно: мы никогда не можем быть ни в чем уверены, мы всегда вынуждены рисковать.

Нередко пациенты испытывают кратковременный рецидив своей исходной симптоматики незадолго до ухода из группы. Вместо того чтобы продлевать их пребывание в группе, терапевт должен помочь им понять истинную природу этого — протест против прекращения терапии. Один пациент за три собрания до ухода вновь начал ощущать депрессию и ощущение собственной ненужности, которые были причиной обращения к терапевтической помощи. Симптомы быстро исчезли, как только терапевт объяснил ему, что он просто искал причину, чтобы остаться в группе. В ту ночь он видел сон, который рассказал на следующем собрании: «Вы (терапевт) предложили мне место в другой группе, в которой я буду учиться на терапевта. Я подумал, что обманул вас, так как вы решили, что мне уже лучше». Этот сон представляет собой откровенную уловку, направленную на избежание ухода из группы: он предоставляет две альтернативных версии; первая предполагает, что пациент становится членом другой терапевтической группы, которая готовит терапевтов, а вторая дает понять, что он обманул терапевта и еще не достиг улучшения (и поэтому должен остаться в группе). Любой вариант толкования сна указывает на то, что пациенту не надо прекращать терапию.

Состояние некоторых пациентов улучшается постепенно и последовательно во время их пребывания в группе. У остальных этот процесс происходит не так размеренно, и улучшение наступает приступообразно. Я знал многих пациентов, которые, несмотря на обязательное отношение к терапии и серьезную работу, не достигали никакого заметного прогресса в течение шести, двенадцати, даже восемнадцати месяцев, а затем вдруг за короткое время буквально полностью перекраивали себя. (Что мы говорим нашим студентам? Чтобы они не стремились получить немедленные результаты, а вместо этого формировали крепкую, основательную, глубокую терапевтическую базу; тогда непременно произойдут изменения. Мы так часто воспринимаем это как взятку, банальность, придуманную для поддержания боевого духа терапевтов, что забываем о том, что это правда.) Есть пациенты, к которым это особенно относится: они обладают повышенной чувствительностью к одиночеству, их чувство собственного достоинства занижено, и они думают, что у них есть только одно оправдание для общения с терапевтом и группой — их болезнь. Если они вылечатся, терапевт расстанется с ними, поэтому они должны минимизировать или скрывать прогресс. Конечно, очень скоро они находят разгадку абсурдного парадокса, тогда они и вправду вылечатся!

Одним из основных показателей готовности пациента покинуть группу является тот факт, что группа понемногу теряет для него свою значимость. Одна завершающая терапию пациентка сказала, что понедельники и четверги (дни собраний группы) теперь стали такими же днями недели, как и все остальные. Когда она начинала терапию, она жила ради понедельников и четвергов, а остальные дни были бессмысленными вставками между собраниями.

Я практиковал запись первой беседы с пациентом в курсе терапии. Нередко эти пленки оказывались очень полезными для процесса принятия решения о прекращении терапии. Прослушивая через несколько месяцев свой вводный сеанс, пациент может получить прекрасный обзор достигнутого и того, что еще осталось достичь. Терапевты, практикующие чередующиеся встречи, говорят о том, что, когда поведение пациента на собрании, проходящем в отсутствие терапевта, становится идентичным его поведению в присутствии терапевта, наступает оптимальное время для окончания терапии.

Члены группы могут весьма эффективно оказывать друг другу помощь в принятии решения о прекращений терапии, а решение, принятое пациентом в одностороннем порядке безконсультации с остальными, часто бывает преждевременным. Обычно своевременное решение о завершении терапии обсуждается на собраниях группы еще в течение нескольких недель, все это время пациент прорабатывает свои чувства по отношению к уходу из группы. Нередко пациенты принимают внезапное решение немедленно покинуть группу; я выяснил, что эти пациенты испытывают трудности в выражении благодарности и положительных эмоций, поэтому они пытаются сократить процесс расставания, насколько это возможно. Этим пациентам нужно помочь понять и исправить свою вызывающую раздражение, не приносящую удовлетворения манеру завершать отношения. Игнорировать эту фазу интерперсональных отношений значит пренебрегать важной областью человеческих отношений. Расставание же является частью почти всех отношений, и на протяжении своей жизни человек вынужден прощаться с многими значимыми для него людьми.

Многие пациенты, завершающие терапию, пытаются уменьшить шок расставания, сооружая мосты между собой и группой, которыми они смогут пользоваться в будущем. Они ищут уверенность в том, что они могут вернуться, собирают номера телефонов, договариваются о встречах, чтобы поддерживать свою информированность о важных событиях в жизни группы. Эти попытки легко предсказуемы, но терапевт не должен воспринимать такое поведение как способ отрицания ухода из группы. Наоборот, он должен помочь членам группы полностью проработать эту проблему. Пациент действительно покидает группу, он на самом деле никогда не вернется, группа обязательно изменится, на его место придут новые люди, мы не можем остановить время, его течение непреклонно и безжалостно. Эти факты, впрочем, вполне очевидны оставшимся членам группы; нет лучшего стимула, чем уход одного из пациентов, чтобы начать работу с такими проблемами, как расставание, потери, смерть, старение, непредсказуемость существования, ход времени. С этой точки зрения уход пациента представляет собой нечто большее, чем чуждое группе событие; это микрокосмическая демонстрация одной из наиболее критических и мучительных жизненных ситуаций.

Группе может потребоваться несколько сеансов для того, чтобы справиться с потерей и разобраться с множеством проблем, связанных с завершением терапии. После того, как группу покинул один из участников, лучше не вводить в нее нового пациента, лучше переждать одно или несколько собраний. Уход одного из членов группы — лучшее время для оставшихся, чтобы подытожить свои собственные успехи в терапии. Пациенты, начавшие терапию одновременно с ушедшим, могут получить стимул к ускоренному продвижению вперед. Остальные реакции относятся к сфере конфликта. Некоторые пациенты могут неверно воспринять уход одного из членов группы как вынужденный, что может вызвать потребность утвердиться в группе, на что сгодятся даже регрессивные способы. Другие, склонные к конкуренции, могут попытаться досрочно прекратить терапию.

Терапевт должен также обратить внимание на свои чувства во время ухода одного из членов группы, так как иногда он почему-то излишне оттягивает этот момент. Некоторые склонные к перфекционизму терапевты могут ожидать слишком сильных изменений от своих пациентов и не соглашаются остановиться ни на чем, кроме полного выздоровления; более того, им не хватает веры в способность пациентов продолжить развитие после окончания формальной терапии. Другие пациенты вызывают у нас пигмалионовскую гордость; нам трудно расстаться с творением рук наших: расставание с ними — это расставание с частью самого себя. Более того, это окончательное расставание: если терапевт сделал свое дело как следует, то пациент перестает в нем нуждаться и разрывает все отношения. Терапевт, конечно же, не свободен от ощущения потери и тяжелой утраты. Есть много пациентов, с которыми он сблизился. Он будет скучать по ним так же, как и они по нему. Для терапевта, как и для членов группы, уход пациента является бросающим в дрожь напоминанием о безжалостности, свойственной психотерапевтическому процессу.

Прекращение существования группы

Есть множество причин, по которым группы прекращают свое существование. Некоторые терапевты устанавливают временные ограничения в начале работы. Часто внешние обстоятельства предписывают прекращение существования группы; например, группы в университете, готовящем клинических психиатров, собираются в течение восьми-девяти месяцев и распадаются на время летних каникул. Другие группы перестают существовать, когда терапевт прекращает практику, хотя этого можно и избежать, если его напарник может продолжить занятия с группой или группа может быть передана другому терапевту (который, кстати, может облегчить передачу, если будет присутствовать на последних нескольких собраниях, проведенных первым терапевтом). Иногда терапевт решает распустить группу, так как большинство пациентов больше не нуждаются в терапии.

Часто группа избегает сложной и неприятной проработки завершения терапии, игнорируя или отрицая свои тревоги, поэтому терапевт должен сосредоточить их внимание на этой проблеме. Прекращение существования группы — это большая утрата; пациенты постепенно начинают понимать, что она никогда больше не соберется вновь, даже если они продолжат общение с одним из участников или частью группы, все равно то, что было, уже никогда не вернется.

Терапевт должен неоднократно привлекать внимание группы к предстоящему завершению терапии. Если избегание слишком сильно и выражается, например, в понижении посещаемости, терапевт должен поставить группу в известность об их поведении. Обычно лучший подход к уже созревшей группе — это непосредственный подход; пациентам стоит напомнить, что это их группа, и им решать, как они хотят закончить ее существование. Пациенты, нерегулярно посещающие собрания, должны получить помощь в осознании своего поведения. Кажется ли им, что их отсутствие не имеет значения для остальных? Или их настолько пугают позитивные эмоции по отношению к группе или, возможно, негативные по отношению к терапевту, который распускает ее? Что из этого побуждает их к избеганию прямого обсуждения? Боль, вызванную потерей группы, могут частично облегчить воспоминания о ее прошлом; воскрешаются в памяти волнующие и значимые события из жизни группы, пациенты напоминают друг другу, «каким ты был тогда»; на последнем собрании обязательно будут звучать личные благодарности. Важно, чтобы терапевт не похоронил группу слишком рано, иначе группе предстоит несколько неэффективных, «куцых» собраний. Он должен позаботиться о том, чтобы вывести на обсуждение проблему завершения терапии и прорабатывать ее до последней минуты.

Терапевт постоянно облегчает работу группы выражением своих собственных эмоций по поводу расставания. Терапевту будет недоставать группы не меньше, чем ее участникам. Для него группа тоже была местом страдания, конфликтов, страха, но еще и прекрасным местом; некоторые самые истинные и мучительные события в жизни происходят в маленьком и столь же безграничном микрокосме терапевтической группы.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Yalom I. D. A Study of Group Therapy Dropouts // Arch. Gen. Psychiat. 1966.14. P. 393–414.

2. Lindi H., Sherman Μ. Social Incognito in Analytically Oriented Group Psychotherapy I! Int. J. Group Psychother. 1952. 2. P. 209–220.

3. Freud S. Group Psychology and the Analysis of the Ego. New York: Bantam, 1960.

4. Yalom I. D. Group Psychology and the Analysis of the Ego: A Review // Int. J.Group Psychother. XXIV. 1974. Jan. No. 1. P. 67–82.

5. Yalom I. D., Hours P. Unpublished data. 1965.

6. Frank J. D. Some Determinants, Manifestations, and Effects of Cohesiveness in Therapy Groups I! Int. J. Group Psychother. 1957. 7. P. 53–63.

7. White R., Lippit R. Leader Behavior and Member Reaction in Three Social Climates 11 Group Dynamics: Research and Theory / Eds. D. Cartwright, A. Zander. New York: Row, Peterson, 1962. P. 527–553.

8. Wolf A. The Psychoanalysis of Groups // Group Psychotherapy and Group Function I Eds. M. Rosenbaum, M. Berger. New York: Basic Books, 1963. P. 320.

9. Frank J. D. Some Values of Conflict in Therapeutic Groups // Group Psychother. 1955. 8. P. 142–151.

10. Rogers C. Dealing with Psychological Tensions // J. Appl. Behav. Sci. 1965. 1. P. 6–24.

11. Foulkes S. H. Therapeutic Group Analysis. New York: International Universities Press, 1964. P. 81.

12. Shapiro D. Neurotic Styles. New York; Basic Books, 1965.

13. Berne E. Games People Play. New York: Grove Press, 1964.

14. Culbert S. A. The Interpersonal Process of Self-Disclosure: It Takes Two to See One 11 Explorations in Applied Behavioral Science. No. 3. New York: Renaissance Editors, 1967.

15. Yalom I. D., Houts P. S., Zimeiberg S. M., Rand K. H. Prediction of Improvement in Group Therapy: An Exploratory Study // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17. P. 159–168.

16. Hurley S. Self-Disclosure in Small Counseling Groups. Unpublished Ph.D. dissertation. Michigan State University, 1967.

17. Peres H. An Investigation of Non-Directive Group Therapy // J. Consult. Psychol. 1947. 11. P. 159–172.

18. Truax C., Carkhuff R. Client and Therapist Transparency in the Psychotherapeutic Encounter 11 J. Couns. Psychol. 1965. 12. P. 3–9.

20. Vosen L.M. The Relationship Between Self-Disclosure and Self-Esteem. Unpublished Ph.D. dissertation. University of California at Los Angeles, 1966. Cited by Culbert. Op. cit.

21. Maslow A. H. Unpublished mimeographed material, 1962.

22. Goftman E. The Presentation of Self in Everyday Life. Garden City, N.Y.: Doubleday Anchor Books, 1959.

23. Rickers-Ouiankina M. Social Accessibility in Three Age Groups // Psychol. Rep. 1956. 2. P. 283–294.

24. Jourard S. M., Lasakow P. Some Factors in Self-Disclosure // J. Abnorm. Soc. Psychol. 1950. 56 P. 91–108.

25. Bugenthal D. E., Tannenbaum R., Bobele H. Unpublished manuscript. Cited by Culbert. Op. cit.

12. ПРОБЛЕМНЫЙ ПАЦИЕНТ

Монополист

Отъявленный монополист, человек, которому, кажется, жизненно необходимо трещать без умолку — bete noire[75] для многих терапевтов. Эти пациенты начинают нервничать, когда они замолкают; когда начинают говорить другие, монополисты встревают в разговор любыми способами: пренебрегая всеми правилами приличия, они вклиниваются в малейшую паузу, реагируют на каждое брошенное другими замечание, постоянно проводят параллели между проблемами говорящего и своими собственными, неизменно повторяя «Вот и у меня то же самое». Монополист может упорно описывать в мельчайших деталях разговоры с другими (часто в лицах) или представлять отчеты о прочитанных газетных или журнальных статьях, которые могут иметь слабое отношение к проблеме, обсуждаемой группой. Некоторые берут слово, принимая на себя роль следователя, ведущего допрос, а другие привлекают к себе внимание остальных, приманивая их эксцентричным материалом или пикантными сексуальными подробностями. Я знал монополистов, которые добивались своего, приводя остальных в замешательство: они описывали исключительные, «совершенно неожиданные» дежа вю или случаи деперсонализации, часто опуская такие важные проясняющие суть дела детали, как, например, сильный стремительный стресс. Выражение истерики могут монополизировать группу, прибегая к методу кризисов: они регулярно оповещают группу о значительных переворотах в своей жизни, что предполагает привлечение к ним необходимого внимания на длительное время. Остальные испуганно замолкают, так как их собственные проблемы на этом фоне начинают казаться им незначительными. («Трудно прервать «Унесенных ветром», как отметил один из моих пациентов.)

Влияние на группу

Несмотря на то что на первых собраниях группа может приветствовать и даже подбадривать монополиста, скоро настроение меняется в сторону фрустрации и гнева. Члены недавно образовавшейся группы не склонны утихомиривать такого пациента, опасаясь того, что им придется говорить самим. Это типичный пример возражения типа «Хорошо, я помолчу. Ты говори». И, конечно, трудно говорить в напряженной атмосфере осмотрительности. Если в группе нет особенно напористых пациентов, она может какое-то время не бороться с монополистом открыто; вместо этого они могут тихо закипать или делать косвенные враждебные выпады. Обычно косвенные нападки на монополиста только усложняют ситуацию и подливают масла в огонь. Навязчивая болтовня монополиста представляет собой попытку совладать с беспокойством; если он ощущает повышение напряжения и негодование группы, его беспокойство только усиливается, и соответственно усиливается его навязчивая потребность разговаривать. Некоторые монополисты отдают себе отчет, что используют слова в качестве дымовой завесы, отвлекающей группу от прямого нападения.

Это неразрешенное напряжение может нанести вред сплоченности группы, что будет проявляться в косвенной ненаправленной воинственности, пропусках собраний, выбывающих пациентах, образовании подгрупп. Когда члены группы обращаются к монополисту, они могут быть несдержаны и грубы; говорящий от лица группы обычно получает единодушную поддержку. (Я видел, как он сорвал аплодисменты.) Монополист может надуться и замолчать собрания на два («Посмотрим, как они без меня») или покинуть группу. В любом случае терапия приносит ничтожную пользу.

Терапевтические соображения

Основная задача терапевта — добиться терапевтического эффекта при разрушении модели поведения монополиста. Несмотря на раздражение и сильнейшее искушение наорать на пациента или приказать ему замолчать, такое нападение не принесет никакой пользы, кроме временного облегчения для терапевта. Пациенту это не поможет: он ничему не научится. Беспокойство, являющееся причиной его навязчивой речи, не исчезло и обязательно проявится в очередном потоке речи или, если не найдет выхода, заставит пациента покинуть группу. Группе это тоже не поможет; несмотря на обстоятельства, остальные чувствуют угрозу в том, что терапевт грубо принуждает молчать одного из пациентов. Терапия начинает восприниматься как представляющая потенциальную опасность, а осторожность и страх внедряются в мысли каждого члена группы, иначе их постигнет та же участь.

Тем не менее монополист должен перестать вести себя таким образом, и добиться этого должен терапевт. Часто терапевт с полным правом может подождать, пока группа сама не возьмется за решение своей проблемы; однако пациент-монополист — это не та проблема, с которой группа, особенно молодая группа, может справиться. Монополист представляет угрозу для фундаментального принципа групповой терапии: нужно поощрять желание пациента высказаться в группе; однако если пациент говорит чрезмерно много, его надо утихомирить. Терапевт должен сам заняться решением этой проблемы, должен предотвратить формирование препятствующих терапии норм и к тому же должен своим вмешательством спасти пациента от социального самоубийства. Двусторонний подход наиболее эффективен: терапевт должен принять в рассмотрение и монополиста, и группу, которая позволила себя монополизировать.

Принимая во внимание группу, терапевт должен помнить о том, что пациент-монополист по определению не может существовать в вакууме; он постоянно пребывает в динамическом равновесии с группой, которая допускает или поощряет его поведение. Следовательно, терапевт должен поинтересоваться, почему группа допускает или поощряет то, что один пациент тянет на себе все собрание. Такой вопрос может напугать пациентов, которые воспринимали себя исключительно в качестве пассивных жертв монополиста. После того, как их первые возражения проработаны, члены группы могут приступить к эффективному исследованию того, как они эксплуатировали монополиста; например, он мог избавлять их от необходимости принимать участие в групповых обсуждениях. Они могли оставлять монополисту все самораскрытие, позволять ему делать из себя идиота или выступать в качестве громоотвода для группового гнева, в то время как они освобождали себя от ответственности за достижение целей терапии. Когда члены группы выявили и обсудили причины своей пассивности, они приобретают большую включенность в терапевтический процесс. Они, например, могут обсудить свою боязнь проявления настойчивости, страх повредить монополисту или получить ответный удар от какого-нибудь члена группы или терапевта; они могут избегать привлечения к себе внимания группы, чтобы их жадность не была разоблачена; они могут получать удовольствие от бедственного положения монополиста и от причастности к пострадавшему и осуждающему большинству. Раскрытие этих проблем пациента, до сих пор связанных с деятельностью группы, является показателем прогресса и большей вовлеченности в терапию.

Рассмотрение этой проблемы с точки зрения группы должно быть дополнено работой с пациентом-монополистом. Основной принцип прост: терапевт не хочет заставить монополиста замолчать; он не хочет слышать от него меньше, а, наоборот, хочет слышать больше. Кажущееся противоречие исчезает, когда мы принимаем в расчет тот факт, что монополист прячется за своей навязчивой речью. Проблемы, которые пациент представляет на рассмотрение группы, не отражают его глубоко укоренившиеся личные проблемы; он выбирает их по другим причинам: чтобы развлечь группу, чтобы привлечь к себе внимание, чтобы подтвердить свое положение, чтобы пожаловаться и т. д. Этим монополист приносит в жертву возможность получения эффекта от терапии ради неутолимой потребности во внимании и руководстве. Хотя каждый терапевт по-своему оформит свое вмешательство, он должен донести до монополиста главное: своей навязчивой речью он держит группу на расстоянии вытянутой руки и не позволяет остальным членам группы приобрести значимость для него. Его не отвергают, но приглашают стать полноценным членом группы. Если терапевт преследует единственную цель — заставить пациента замолчать, то этим он отказывается от достижения целей терапии, с тем же успехом он мог бы удалить пациента из группы.

Монополист не только отличается совершенно девиантным поведением, у него к тому же имеются серьезные нарушения в системе социальной чувствительности. Кажется, что он абсолютно не представляет себе, какое влияние он оказывает на окружающих и как они на него реагируют; более того, ему не хватает способности или склонности ставить себя на место другого. Данные исследований подтверждают эти выводы. Пациенты и студенты-наблюдатели должны были заполнить опросники по окончании каждого собрания группы. Исследовалась в том числе и активность; участники должны были проранжировать членов группы, включая самих себя, по количеству сказанных на собрании слов. Сходство между ранжировками пациентов и наблюдателей оказалось поразительным, только (1) оценки активности терапевта, данные пациентами, сильно варьировались (действие функции переноса; см. главу 6) и (2) пациенты-монополисты поместили себя на значительно более низкие позиции, чем остальные члены группы, которые единодушно назвали монополиста самым активным участником собрания.

Таким образом, терапевт должен помочь монополисту понять, что он из себя представляет, добиваясь от остальных членов группы обеспечения постоянной обратной связи; без поощрения руководителя группа может, как мы уже продемонстрировали, обеспечивать обратную связь только урывками и в виде самозащиты. Это имеет низкую терапевтическую ценность и просто резюмирует представление, в котором пациент брал на себя слишком много. Например, во время первой беседы один мужчина-монополист жаловался на свои отношения с женой, которая прибегала к «тактикам кувалды», публично унижая его или обвиняя в неверности перед их детьми. «Лобовой» подход к этому пациенту был абсолютно неэффективным; как только синяки проходили, он и его жена начинали все заново. На первых собраниях группы начало происходить нечто подобное: из-за его монополистического поведения, склонности к осуждению и неспособности слышать отклики остальных на его действия группа оказывала все усиливающееся давление до тех пор, пока его не заставили слушать, а то, что ему хотели сказать, носило жестокий и разрушительный характер.

Терапевт должен повысить восприимчивость пациента к обратной связи. Он может убеждать и направлять, например, словами: «Марк, я думаю, тебе будет лучше не говорить больше, потому что я чувствую, что в группе возникли некоторые важные чувства относительно тебя, и я думаю, тебе будет полезно услышать об этом». Терапевт также должен помочь группе раскрыть свое отношение к Марку, а не интерпретацию его мотивов. Намного более полезной и приемлемой будет фраза «Когда ты так говоришь, я чувствую…», а не «Ты ведешь себя так, потому что…». Пациент может воспринимать мотивационные интерпретации как обвинение, но едва ли сможет отрицать справедливость субъективных реакций на него.

Слишком часто мы путаем или считаем равнозначными понятия «интерперсональная манифестация», «интерперсональная реакция» и «интерперсональная причина». Причины монополистического поведения могут быть абсолютно различными у разных пациентов: некоторые люди говорят для того, чтобы контролировать остальных, другие настолько боятся, что окружение может оказать на них влияние или постичь их, что они испытывают навязчивое желание отстоять свои заявления; третьи настолько переоценивают все то, что они делают, что ожидание недопустимо и все мысли должны быть немедленно высказаны. В основном, причину монополистического поведения трудно понять в начале терапии, и нахождение причины обычно не приносит особой пользы в борьбе с деструктивными поведенческими паттернами на ранних стадиях. Гораздо больший эффект принесет концентрация на том, как пациент проявляет себя в группе, и реакция остальных на его поведение. Мягко, но решительно пациента следует ставить перед лицом противоречия: несмотря на то, что он хочет, чтобы остальные члены группы приняли его и относились к нему с уважением, он ведет себя так, что вызывает только раздражение, отвержение и фрустрацию.

Клинической иллюстрацией этих проблем может послужить ситуация, сложившаяся в терапевтической группе одной из лечебниц, где содержались насильники:

Рон, пробывший в группе семь недель, долго расхваливал заметное улучшение своего состояния, достигнутое им. Он предоставил подробное описание своей главной проблемы — неспособности понять, какой вред его поведение приносило окружающим, и того, как, достигнув понимания этой проблемы, он получил возможность покинуть лечебницу. Терапевт заметил, что некоторые члены группы проявляли нетерпение, один пациент постукивал кулаком по ладони, а остальные откинулись назад, выражая безразличие и смирение. Он прервал монополиста, поинтересовавшись у членов группы, сколько раз они уже слышали отчет Рона. Те подтвердили, что слышат его на каждом собрании, фактически начиная с самого первого, на котором появился Рон; более того, они никогда не слышали, чтобы Рон говорил о чем-либо еще, и знали только эту «сказку». Члены группы обсудили раздражение, которое вызывал у них Рон, свое нежелание критиковать его из-за боязни причинить ему вред, потерять над собой контроль или получить от него сдачи. Некоторые говорили о том, что считали безнадежными попытки достучаться до Рона, и о том, что считали его просто бездушной куклой. Еще они говорили о своей боязни говорить и открывать душу перед группой; именно поэтому они приветствовали монополизацию, осуществляемую Роном. Несколько пациентов говорили об отсутствии интереса и веры в терапию; они не прерывали Рона из-за безразличия.

Таким образом, процесс получил новое обусловливание; множество взаимосвязанных факторов привели к установлению динамического равновесия под названием «монополизация». Остановив этот неизбежный процесс, выяснив и проработав его причины, терапевт добился основательного терапевтического эффекта от потенциально разрушительного группового феномена. Каждый пациент приблизился к состоянию включенности в группу; Рону больше не позволяли принимать участие в деятельности группы таким способом, так как это не могло принести пользы ни ему самому, ни группе в целом.

Необходимо завербовать пациента в качестве союзника в терапевтической работе. У него должны быть свои причины для изменения монополистических паттернов поведения, даже если не эта проблема заставила его обратиться к терапии. Например, ему можно оказать содействие в рассмотрении последовательности событий в группе. Когда он пришел в группу, какую реакцию он хотел получить от участников? А что получилось? Как он может объяснить это противоречие? Нужно помочь ему сделать соответствующие выводы. Он наверняка недооценивал важность знания о том, какую реакцию он вызывает у группы, или предполагал, что группу составляют неполноценные люди. Он может возражать: «Со мной никогда не происходило ничего подобного». Если терапевт оказался на высоте и не позволил группе сделать из монополиста «козла отпущения», это всегда не соответствует истине; пациент привычно встает в оппозицию к остальным. Но терапевтическая группа имеет существенное отличие: здесь есть правила, позволяющие остальным открыто комментировать его поведение. Позиции терапевта сильно укрепляются, если он в состоянии помочь пациенту исследовать и обсудить трудности, которые он испытывает в ситуациях межличностного взаимодействия (на самом деле, он чувствует себя одиноким, у него нет близких друзей, никто никогда его не слушает, его без причины избегают и т. д.). Когда это становится очевидным, терапевт может более убедительно продемонстрировать пациенту важность и уместность исследования своего внутригруппового поведения. Необходимо правильно выбрать время; нет смысла проводить эту работу с закрывшимся, защищающимся пациентом в крайней степени возбуждения. Многократные, легкие, разумные вмешательства — это то, что нужно.

ШИЗОИДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Шизоидное состояние, болезнь нашего времени, поставляет больше пациентов для психотерапии, чем любая другая форма психопатологии. Это не способные испытывать эмоции, изолированные, холодные люди, которых часто заставляет обращаться за терапевтической помощью смутное ощущение, что им чего-то не хватает: они не могут чувствовать, не могут любить, не могут развлекаться, не могут плакать. Они выступают в роли сторонних наблюдателей по отношению к самим себе, они не переживают свои собственные переживания.

Сартр в «Возрасте зрелости» живо описывает основанный на опыте мир такого человека:

…Он свернул газету и начал читать репортаж специального корреспондента на первой странице. Уже насчитывалось пятьдесят убитых и триста раненых, и это было еще не все, под руинами, безусловно, оставались трупы… Тысячи французов не могли читать утренние газеты без комка ярости в горле, тысячи людей, сжимающих кулаки, шептали: «Сволочи!» Матье сжал кулаки и прошептал: «Сволочи!» — и тут же почувствовал себя еще более виноватым. Если бы он, по крайней мере, ощутил хоть какое-то живое волнение, пусть и сознающее свои пределы. Но нет: он был пуст, перед ним был великий гнев, отчаянный гнев, видимый и почти ощутимый. Но он бездействовал; чтобы пробудить его к жизни, позволить вырваться наружу и страдать, Матье должен был предоставить ему свое тело. Это был гнев других. «Сволочи!» Он сжимал кулаки, широко шагал, но это не приходило, гнев оставался где-то вовне… Нечто готово было родиться, робкая зарница гнева. Вот оно! Но все тут же опало, иссякло, он был снова пуст, шел размеренным шагом с благопристойностью участника парижской похоронной процессии… Промокнув лоб платком, он подумал: «Нельзя заставить себя сильно переживать». Там произошли трагические и ужасные события, которые требовали сильнейших эмоций…»Все бесполезно, это не придет…»

Шизоидный пациент часто испытывает те же трудности в терапевтической группе. Практически каждое собрание группы, если, конечно, он достаточно внимателен к происходящему, предоставляет ему доказательства того, что природа и интенсивность его эмоций и переживаний сильно отличается от того, что испытывают другие члены группы. Такое противоречие может привести пациента в замешательство, он может прийти к выводу, что остальные члены группы слишком аффектированы, чрезмерно лабильны, неискренни, слишком сильно переживают по мелочам или у них просто другой темперамент. Однако потом шизоидные пациенты начинают задумываться о том, что они из себя представляют. Подобно сартровскому Матье, они начинают понимать, что где-то внутри у них есть огромный резервуар эмоций, до которого они не в состоянии добраться.

Так или иначе, тем, что он говорит, или тем, что не говорит, шизоидный пациент демонстрирует другим членам группы свою эмоциональную изолированность. Во 2 главе описывался пациент, который не мог понять озабоченность остальных членов группы тем, что терапевт покидает группу, и навязчивые страхи одного из пациентов, который боялся, что его подругу убьют. Для него все люди равнозначны, взаимозаменяемы. У него была потребность — МДН (минимальная дневная норма) — в привязанности (при этом абсолютно не имело значения, к кому привязываться). Уход терапевта вызовет в нем напряженность, так как это замедлит его терапию. Он будет злиться на себя, так как не догадался использовать терапевта по Полной. Но он не будет испытывать описываемое остальными чувство: горе, вызванное потерей человека, терапевта. В свою защиту он утверждал: «Нет особого смысла сильно переживать из-за ухода терапевта, если я ничего не могу с этим поделать». Еще один пациент, которого группа ругала за отсутствие сопереживания двум другим сильно страдающим пациентам, ответил ей: «Так, им плохо. На Земле в данный момент страдают миллионы людей. Если бы я переживал за всех, кому сейчас плохо, я бы тратил на это все свое время». Другими словами, эмоции появляются только тогда, когда их диктует рациональность; они должны иметь практическую пользу — если они бесполезны, зачем они вообще нужны?

Часто члены группы подмечают несоответствие между словами пациента, его переживаниями и эмоциональными реакциями. Один пациент, которого группа критиковала за утаивание информации, касающейся его отношений с девушкой, сдержанно поинтересовался: «Ане хотели бы вы взять камеру и залезть с нами в постель?» При этом он отрицал, что испытывал какую бы то ни было злость, а саркастический тон использовал безотчетно. В других случаях группа получает информацию об эмоциях шизоидного пациента по его жестам и поведению. В самом деле, пациент может присоединиться к расследованию, оценивая сам себя и отпуская комментарии типа: «У меня так сильно бьется сердце, я, должно быть, испуган», или: «У меня кулаки сжимаются, я, наверное, злюсь».

Реакция остальных членов группы весьма характерна и представляет собой результат любопытства и замешательства, вызванных сомнениями, озабоченностью, раздражением и фрустрацией. Они будут постоянно допытываться у пациента; «А что ты чувствуешь по поводу…?» — и только потом осознают, что требовали от человека, чтобы он немедленно заговорил на иностранном языке. Вскоре члены группы начнут активно помогать ему разобрать то, что сначала оказывается легким огорчением. Они начинают рассказывать ему, что ему следует чувствовать и что бы чувствовали они в подобной ситуации. В конце концов начинается фрустрация. Группа утраивает усилия, но почти всегда это не приносит результатов. Скоро группа может начать применять лобовой подход, так как она пытается усилить эффект путем интенсификации стимулов. Собрания становятся крайне предсказуемыми и расхолаживающими. Иногда группа начинает относиться к шизоидному пациенту как к талисману: он становится источником развлечения для группы. (Генри Бергсон считал, что центральным аспектом комической ситуации является человек, ведущий себя как машина. Что-то изначально комичное несет в себе зрелище, которое представляет собой человек, действия которого шаблон-ны и механистичны (таким является юмор в стиле Чаплина и фарс Лорела и Харди). Я думаю, что именно это позволяет группе считать смешным то, что потом на деле окажется вовсе не смешным.)

Терапевт не должен вступать в борьбу за «озарение». Я не знаю ни одного случая, когда шизоидного пациента сколь-нибудь изменил драматический инцидент; изменение — это прозаичный процесс, тяжелая работа, одни и те же маленькие шажки и едва заметный прогресс. Для ускорения продвижения пациента вперед можно использовать некоторые активационные, невербальные или гештальт-техники. Иногда это сможет поспособствовать узнаванию и выражению пациентом зарождающихся или подавляемых эмоций; но терапевт не должен забывать о цене, которую ему придется заплатить за дополнительную направленную индивидуальную работу — группа может стать менее сильной, менее автономной, более зависимой и сосредоточенной на лидере. (Обсуждению этих проблем мы посвятим тринадцатую главу.) В пятой главе я представил несколько активационных техник «здесь-и-сейчас», которые полезны в работе с шизоидным пациентом. Добейтесь того, чтобы он видел разницу между членами группы; несмотря на свои слова, он не относится ко всем совершенно одинаково. Помогите ему прочувствовать эмоции, которые он считает нелогичными. Когда он отмечает: «Я, пожалуй, слегка раздражен или слегка обижен», посоветуйте ему остаться в таком состоянии; никто и не говорил, что он может обсуждать только сильные эмоции. «Рассмотри свою обиду через лупу; как можно точнее опиши, что это такое». Постарайтесь пресечь его привычные способы избегания: «Каким-то образом ты упустил что-то, что казалось важным. Мы можем вернуться на пять минут назад? Мне показалось, что ты почти плакал, когда ты разговаривал с Джули. У тебя внутри что-то происходило». Нужно, чтобы он научился наблюдать за своим телом; часто он не испытывает аффект, но может заметить его анатомические эквиваленты: спазмы в желудке, усиленное потоотделение, удушье, прилив крови к лицу и т. д. Постепенно группа может научить его подбирать этому соответствующие психологические состояния; они могут заметить закономерности его реакций и их проявление в связи с определенным событием в группе.

Терапевту также следует остерегаться оценивать события исключительно с точки зрения своего опыта. Как мы уже указывали ранее, пациенты могут переживать то же самое событие совершенно по-разному; событие, кажущееся одному из пациентов или терапевту совершенно незначительным, может представлять собой чрезвычайно значимое переживание для другого. Малейшее проявление раздражения сдержанным шизоидным пациентом может означать для него глобальный прорыв; возможно, это был первый случай за всю его взрослую жизнь, когда он проявил гнев, и этот случай воодушевит его применять на практике новые способы поведения как в группе, так и вне ее.

Шизоидный пациент представляет собой большую опасность для группы, но это и очень благодарный материал для работы. Если он сможет проявить настойчивость, остаться в группе, и его неспособность быстро изменить стиль отношений не заставит его сдаться, то опыт групповой терапии принесет ему огромную пользу.

МОЛЧАЛИВЫЙ ПАЦИЕНТ

Противоположность монополиста, молчаливый пациент, представляет собой не настолько разрушительную, но требующую столь же пристального внимания проблему для терапевте. Всегда ли молчаливый пациент представляет собой проблему для группы? Вполне возможно, что он получает пользу от терапии молча. Весьма сомнительная, возможно не соответствующая действительности история, которая ходила среди групповых психотерапевтов несколько лет, рассказывала об одном пациента, который целый год посещал собрания группы, не проронив ни единого слова. В конце пятидесятой встречи он сообщил группе, что больше не вернется; его проблемы решены, на следующий день была назначена его свадьба, и он хотел выразить свою благодарность группе за помощь, которую они ему оказали.

Некоторые скрытные пациенты могут получать пользу от косвенной вовлеченности в терапию через идентификацию с активными пациентами с такими же проблемами; возможно, что изменения в поведении и способность идти на риск могут постепенно проявляться в их отношениях вне группы, в то время как в группе они будут продолжать молчать и не будут производить впечатление изменившегося. Групповое исследование Либермана, Ялома и Майлза выявило, что некоторые из пациентов, которые претерпели наиболее значительные изменения, имели особые способности максимизировать свои возможности приобретения умений за время кратковременного курса групповой терапии (всего тридцать часов) путем присоединения к групповому опыту других участников. Хотя было получено доказательство того, что, в общем, чем более активен пациент и чем влиятельнее он в структуре группы, тем больше у него шансов выздороветь. Лундгрен и Миллер в Т-группах продемонстрировали, что, несмотря на то что говорят пациенты, чем больше они говорят, тем сильнее произошедшие в них положительные личностные изменения.

Клинические терапевты единодушны во мнении, что молчаливый пациент не получит пользы от групповой терапии. Чем больше доля речевого участия, тем сильнее ощущение вовлеченности и тем больше ценят пациента остальные члены группы, да и в конечном счете он сам. Поэтому я бы предложил не позволить неправдоподобной истории про исцеление молчаливого пациента усыпить нашу бдительность. Молчаливый пациент — проблемный пациент; крайне редко групповая терапия приносит ему пользу.

Пациенты могут иметь множество причин для того, чтобы молчать. Некоторые могут испытывать страх перед самораскрытием; каждое произнесенное слово кажется им шагом к дальнейшему раскрытию. Для других конфликтной является область агрессии, поэтому они не могут самоутверждаться за счет речи. Третьи слишком, до перфекционизма, требовательны к себе; они не открывают рот из боязни провала, в то время как кто-то еще сохраняет дистанцию между собой и группой или пытается управлять ей, сохраняя надменное высокомерное молчание. Некоторые пациенты боятся какого-то конкретного члена группы и обычно говорят только в его отсутствие. Кто-то принимает участие только в меньших собраниях или чередующихся (проходящих без руководителя) собраниях. Другие боятся проявить слабость и молчат, чтобы не впасть в истерику, не начать жаловаться, не расплакаться. Еще кто-то будет периодически дуться и обиженно замолкать, наказывая группу или пытаясь привлечь к себе ее внимание.

Важно, что молчание никогда не бывает безмолвным; эта манера поведения, и как все остальные способы поведения в группе, представляет собой одновременно структуру «здесь-и-сейчас» и показательный образец установления межличностных контактов. Таким образом, задача терапии заключается в том, чтобы не только изменить поведение (что необходимо, если пациент собирается остаться в группе), но и помочь пациенту понять себя через свое поведение.

Выбор адекватной терапии частично зависит от динамик молчания, которые терапевт может выявить индивидуально в процессе предгрупповых собеседований и анализируя невербалику пациента, так же как и его немногочисленные заявления. Необходимо найти золотую середину: нельзя оказывать чрезмерное давление на пациента и точно так же нельзя позволить ему постепенно полностью изолироваться. Терапевт при этом может позволять каждому пациенту самостоятельно определять долю своего участия в собраниях, но все же вовлекать молчаливого пациента в дискуссию, комментируя его невербальную активность, когда жестом или поведением он проявляет интерес, напряжение, грусть, скуку или заинтересованность. Хорошим способом для усиления его вовлеченности будет спровоцированный терапевтом анализ остальными членами группы их восприятия молчаливого пациента, а затем терапевт может поинтересоваться у него, насколько верны оценки. Даже если его нужно постоянно подгонять, льстить ему, приглашать вступить в разговор, можно избежать обращения с пациентом как с пассивным объектом воздействия, если постоянно контролировать процесс. «Ты хотел бы, чтобы мы подбодрили тебя именно на этой встрече? Как ты себя чувствовал, когда Майк разоблачал тебя? Он не слишком далеко зашел? Ты сообщишь нам, если мы поставим тебя в затруднительное положение? Какой вопрос нам лучше всего задать тебе сегодня, чтобы помочь тебе присоединиться к группе?» Так или иначе можно завербовать пациента в качестве активного союзника в кампании против его молчания. Если пациент, несмотря на все усилия, продолжает сопротивляться и его участие в работе группы остается минимальным через три месяца терапии, то, как подсказывает мой опыт, прогноз весьма неутешителен. Группа будет обескуражена и фрустрирована не приносящим результата упрашиванием, ободрением, провоцированием закрытого, молчаливого пациента. На фоне озадаченности и неодобрения остальных его позиция в группе становится еще более шаткой и вероятность участия все слабее. В это время могут принести пользу проведение одновременно и индивидуальных сеансов для молчаливого пациента; если же и это не помогает, терапевту следует серьезно рассмотреть возможность удаления его из группы.

ПСИХОТИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ В ГРУППЕ

Большую угрозу для терапевтической группы представляет ситуация, вызванная развитием психоза у одного из пациентов во время курса терапии. Участь психотического пациента, реакция остальных членов группы, эффективность способов решения проблемы, доступных терапевту, во многом зависит от того, на каком этапе развития группы произошло возникновение психоза. В общем, чем старше группа и чем стабильнее личностная структура пострадавшего пациента, тем более терпимой будет группа и тем большего эффекта она добьется в разрешении кризиса.

Психотический пациент на ранних стадиях существования группы

В седьмой главе («Отбор пациентов») я особо подчеркнул, что психотический пациент должен быть исключен из амбулаторной интеракциональной групповой терапии в процессе первоначального отбора. Если настолько серьезно больной пациент случайно или преднамеренно оказался в составе группы, неизбежно пострадает и вся группа, и сам пациент. Мы приведем краткий пример того, какие препятствия встанут на пути прогресса группы; пациент в скором времени начнет демонстрировать девиантное поведение в группе и в конце концов прервет курс терапии, причем нередко этот опыт приносит ему только вред.

Иногда, несмотря на тщательный отбор, непредвиденные житейские обстоятельства или определенная ситуация в группе вызывают психоз у пациента на ранних стадиях терапии. В такой ситуации только что сформированная группа сталкивается с серьезными проблемами. В этой книге я не раз особо подчеркивал тот факт, что ранние стадии существования группы — это исключительно важный период постоянных изменений. Юная группа легко поддается влиянию, а нормы, установленные в это время, часто особенно долговечны. События развиваются с огромной скоростью, так как за несколько недель сборище напуганных, недоверчивых чужаков эволюционирует до тесно связанной, приветствующей взаимопомощь группы. Любое событие, которое на ранних стадиях требует больших затрат времени и тратит энергию, необходимую для решения задач развития группы, представляет собой потенциальную угрозу. Клинический пример наглядно продемонстрирует ряд соответствующих проблем:

Джоан, тридцатисемилетняя домохозяйка, которую несколько лет назад уже выводили из депрессии электросудорожной терапией, обратилась за групповой терапевтической помощью по настоянию своего личного терапевта, который полагал, что изучение ее межличностных отношений поможет ей наладить отношения с мужем. На первых собраниях она проявила себя в качестве активной участницы, стремящейся раскрыть намного больше сокровенных подробностей своего прошлого, чем все остальные члены группы. Она время от времени проявляла злость по отношению к другому члену группы, а затем долго вымаливала прощение, перемежая обильные извинения с самоуничижительными замечаниями. К шестому собранию ее поведение стало еще более неподобающим. Например, она пускалась в длительные рассуждения о проблемах с мочевыводящими путями у ее сына, подробно и путано описывая хирургическое вмешательство, которое потребовалось для их освобождения. На следующем собрании она заметила, что у их кота тоже началась закупорка мочевыводящих путей; затем заставила остальных членов группы описывать своих домашних животных. Джоан полностью сорвала восьмое собрание. Она вела себя эксцентрично, и ее поведение было полностью лишено здравого смысла; она оскорбляла остальных членов группы, откровенно флиртовала с мужчинами, поглаживая их, в конце концов начала каламбурить, кричать, смеяться и плакать без причины. Один из терапевтов вывел ее из комнаты, позвонил ее мужу и организовал немедленное помещение женщины в психиатрическую лечебницу. Джоан пребывала в состоянии умеренного психотического помешательства в течение месяца, затем постепенно поправилась.

Сильный дискомфорт, который испытывали члены группы на собрании, был очевиден, их чувства варьировались от расстройства и страха до раздражения. После ухода Джоан они выразили чувство вины за то, что неизвестно каким образом довели Джоан до такого состояния. Другие говорили о своем страхе, а один пациент вспомнил другого человека, который вел себя подобным образом, но, в довершение всего, размахивал пистолетом.

Во время следующего собрания члены группы обсуждали вызванные инцидентом эмоции. Один пациент выразил свою уверенность в том, что никому нельзя доверять; хотя он был знаком с Джоан семь недель, ее поведение оказалось непредсказуемым. Другие высказывали облегчение, ведь по сравнению с Джоан они были психически здоровы; еще кто-то, боясь точно так же потерять над собой контроль, погрузился в отрицание и уводил дискуссию от этой темы. Некоторых пугала перспектива того, что Джоан вернется и устроит в группе бойню. Также пациенты выражали свою неуверенность в эффективности госпитализации. Они спрашивали, какую пользу может принести Джоан госпитализация. Некоторые пациенты отметили ослабление веры в групповую терапию; один из членов группы попросил применить гипноз, а другой принес на собрание статью из научного журнала, в которой утверждалось, что групповая терапия неэффективна. Потеря веры в терапевта получила отражение в сне одного из членов группы, в котором терапевт оказался в больнице и был спасен пациентом.

На последующих нескольких собраниях эти темы ушли в подполье; собрания проходили вяло и носили характер поверхностных философских рассуждений. Посещаемость ухудшилась и группа, казалось, смирилась со своим бессилием. На четырнадцатом собрании терапевт объявил, что Джоан выздоровела и вернется на следующей неделе. Это вызвало горячую эмоциональную дискуссию. Члены группы опасались, что:

1. Они расстроят ее, интенсивное обсуждение снова вызовет приступ, поэтому прогресс группы будет замедлен и собрания будут носить поверхностный характер.

2. Джоан непредсказуема; в любой момент она может потерять над собой контроль и стать опасной и пугающей.

3. Из-за того, что Джоан не может контролировать себя, ей нельзя будет доверять; в группе пропадет доверие.

В то же время члены группы выражали сильное беспокойство и чувство вины из-за желания исключить Джоан из группы, и вскоре воцарилась тяжелая напряженная тишина. Подобная реакция группы вынудила терапевта на несколько недель отложить возвращение Джоан (которая, между прочим, проходила в это время курс индивидуальной психотерапии).

Когда Джоан вернулась в группу, с ней обращались так, словно она была чем-то хрупким, и осторожность группы носила оборонительный характер. К двадцатому собранию пять из семи членов группы выбыли, оставив только Джоан и еще одного пациента.

Терапевт доукомплектовал группу пятью новыми участниками. Интересно отметить, что несмотря на то, что в группе осталось только два человека из исходного состава и терапевт продолжил занятия с вновь собранной группой, культура старой группы была сохранена: новые члены группы обращались с Джоан настолько бережно и аккуратно, что это замедлило продвижение вперед; группа запуталась в собственной вежливости и условностях. Только когда терапевт открыто выдвинул эту проблему и обсудил с группой их страхи расстроить Джоан и спровоцировать у нее возникновение еще одного психоза, члены группы смогли справиться со своими эмоциями и страхами по отношению к Джоан. С этого момента группа стала намного быстрее продвигаться вперед; Джоан оставалась в новой группе в течение года и значительно усовершенствовала свое умение общаться с окружающими и улучшила представления о себе.

Психотический пациент на более поздних стадиях существования группы

Совершенно иная ситуация складывается, когда клиническое состояние пациента, который зарекомендовал себя как вовлеченный, активный член группы, внезапно и серьезно ухудшается. Остальные пациенты могут беспокоиться не столько за самих себя или за группу, сколько за пострадавшего. Так как они и до этого знали и понимали ставшего психотическим пациента как личность, они часто проявляют большую заботу и заинтересованность; вряд ли они будут рассматривать пациента как чуждый и пугающий объект, которого следует сторониться. Бытовой стереотип сумасшедшего сильно отличается от образа обычных людей; вид и поведение пациента кажутся абсолютно не похожими на то, что когда-либо замечал за собой наблюдатель[76].

Хотя осознание схожести может повысить способность остальных членов группы продолжать общаться с пострадавшим, оно может спровоцировать переворот в сознании некоторых пациентов, так как они начинают бояться точно так же потерять над собой контроль и скатиться в эту пропасть. Для терапевта очень важно предвидеть подобную реакцию, чтобы помочь остальным проработать свой страх.

Сталкиваясь с психотичным пациентом в группе, большинство психиатров рефлекторно возвращаются к своей предыдущей врачебной модели и символически «распускают» группу, переходя на работу с глазу на глаз. Фактически, они говорят группе: «Для вас это слишком серьезная проблема, вам с ней не справиться»; однако это антитерапевтический прием: пациенты напуганы, группа ослаблена.

На собственном опыте я убедился, что созревшая группа вполнеспо-собна оказать неотложную психиатрическую помощь, и, хотя некоторые попытки могут быть неудачными, группа сможет принять в расчет любые непредвиденные обстоятельства и поступать так, как следует терапевтам. Рассмотрим следующий клинический случай:

На сорок пятую встречу Рона, сорокатрехлетняя разведенная женщина, опоздала на несколько минут и появилась сильно взволнованная и в растрепанных чувствах. В течение предыдущих недель она постепенно впадала в депрессию, но процесс внезапно ускорился. Она плакала, была подавлена, были очевидны признаки психомоторного торможения. В начале собрания она постоянно плакала и говорила об ощущении полного одиночества, безнадежности, неспособности любить, ненавидеть и вообще — испытывать сильные эмоции; она описывала ощущение полной отчужденности от всех и каждого, в том числе и от группы, затем по подсказке начала обсуждать свои суицидальные мысли.

Члены группы проявили огромное сочувствие и заботу. Они расспросили о том, что произошло за последнюю неделю, и помогли ей рассказать о двух важных событиях, которые, судя по всему, и спровоцировали депрессивный кризис: (1) она несколько месяцев откладывала деньги для запланированного на лето путешествия по Европе; ее семнадцатилетний сын за прошедшую неделю решил отклонить предложение о работе в летнем лагере и отказывался искать другой вариант работы на лето — такой поворот событий, по мнению Роны, ставил под вопрос ее путешествие; (2) после нескольких месяцев нерешительности она решила сходить на танцы для разведенных «кому за…» людей, и это был провал: никто даже не пригласил ее танцевать, и она уехала домой с ощущением своей абсолютной никчемности.

Группа помогла ей рассмотреть отношения с сыном: она впервые выразила свою злость на него за недостаточную заботу о матери. С помощью группы она попыталась ограничить свою ответственность за него. Роне было трудно обсуждать танцы после того стыда и унижения, которые ей пришлось перенести. Две другие женщины в группе, одна разведенная, другая одинокая, проявили глубокое сочувствие и поделились своими переживаниями и способами борьбы с недостатком мужчин. Группа также напомнила Роне о том, что на собраниях она истолковывала малейшее проявление пренебрежения как полное отвержение и обвинение в свой адрес. В конце концов, после того, как Рона получила огромное количество внимания, заботы, тепла, один из членов группы указал ей на то, что опыт, полученный ею на танцах, был опровергнут Прямо здесь, В группе: несколько человек,' которые хорошо ее знали, были заинтересованы в ней и тесно с ней связаны. Рона отвергла этот аргумент, заявив, что группа, в отличие от танцев, пред-, ставляла собой искусственно созданную, нереальную ситуацию, в которой люди придерживаются искусственных, неестественных правил поведения. Члены группы тут же ответили, что все с точностью до наоборот: танцы, запланированное скопление незнакомых людей, представляют собой искусственно созданную ситуацию, а группа реальна, так как именно члены группы смогли составить о ней истинное и наиболее полное представление.

Рона, поглощенная ощущением собственной абсолютной никчемности, начала ругать себя за неспособность ответить группе взаимностью на тепло и участие. Один из членов группы быстро пресек эту попытку, указав ей, что это был свойственный для нее образец поведения: чувства, которые она испытывала к остальным членам группы, выражались в ее позах, мимике, но ее позиция «я должна» преобладала в ней и мучила ее, утверждая, что она «должна» чувствовать больше тепла и больше любви, чем кто бы то ни было. Следствием этого было моментальное уничтожение ее истинных чувств ураганом ее невыполнимых требований к самой себе.

В сущности, Рона постепенно начала обнаруживать несоответствие того, с каким уважением относятся к ней окружающие, и того, как она оценивает себя сама (описание см. в третьей главе). В конце собрания Рона разрыдалась и плакала несколько минут. Члены группы не хотели расходиться, но разошлись, когда каждый убедился, что Рона больше не рассматривает всерьез вероятность самоубийства. На протяжении всей следующей недели члены группы поддерживали неформальную связь; каждый из них позвонил Роне как минимум один раз.

Довольно быстро, еще в начале курса терапии, терапевт получил ясное представление о важной динамике, определяющей депрессию Роны, и, если бы он счел это нужным, мог бы дать соответствующие объяснения, что позволило бы пациентке и группе намного быстрее достигнуть когнитивного понимания проблемы — но за это пришлось расплачиваться тем, что собрания потеряли бы свой глубокий смысл и ценность как для героини, так и для группы в целом. С одной стороны, группа была бы лишена возможности испытать свою силу; любой успех работает на сплочение группы и повышает самоуважение каждого участника. Это представляет трудность для некоторых терапевтов, но все же терапевту необходимо учиться сдерживать свою мудрость. Иногда глупо быть мудрым, а мудро хранить молчание. Терапевту следует найти другие, более продуктивные способы удовлетворения своей потребности в шумном публичном одобрении.

Иногда, как и в этом клиническом эпизоде, группа выбирает правильную стратегию и предпринимает правильные действия; в других случаях группа может решить, что это работа для терапевта. Следует различать поспешное решение, основанное на инфантильной зависимости и переоценке возможностей терапевта, и, с другой стороны, решение, основанное на тщательном анализе ситуации и адекватной оценке искусства терапевта.

Эти замечания приводят нас к важному принципу групповой динамики, доказанному многочисленными исследованиями. Группа, которая приходит к самостоятельному решению, основанному на тщательном анализе существующих проблем, задействует все ресурсы для поддержания своего решения; группа, которую вынудили принять некое решение, скорее всего будет оказывать сопротивление его выполнению и будет менее эффективно принимать верные решения в будущем. (Это совсем не новость! Томас Джефферсон однажды сказал, что «правительство будет сильным, если каждый человек будет чувствовать себя его частью».)

Часто цитируемое исследование Коха и Френча уместно упомянуть и здесь. Авторы исследовали фабрику по производству пижам, где технический прогресс привел к необходимости периодических изменений в работе и заведенных порядках. Работники оказывали сопротивление этим изменениям в течение многих лет; с появлением каждого нововведения понижалась посещаемость, эффективность и производительность труда, зато повышалась текучесть рабочей силы и агрессия, направленная на руководство. Был проведен эксперимент, позволяющий испробовать различные способы преодоления сопротивления работников переменам. Критической переменной исследования выступал уровень участия членов группы (работников фабрики) в планировании перемен. Работники были разделены на три группы и были проверены три варианта: (1) в первом случае работники не принимали никакого участия в планировании перемен, хотя им было дано объяснение; (2) во втором случае работники принимали некоторое участие в разработке изменений через своих выборных представителей; (3) третий вариант предусматривал полное участие всех членов группы в разработке изменений. Результаты убедительно продемонстрировали, что по всем исследуемым показателям (агрессия, направленная на руководство, прогулы, продуктивность, количество уволившихся) успешность изменений была прямо пропорциональна уровню участия членов группы.

Связь с групповой терапией очевидна: члены терапевтической группы, которые сами разрабатывали стратегию действий, будут более заинтересованы в выполнении плана. Они, например, полнее посвятят себя заботе о психотическом пациенте, если поймут, что это не только проблема терапевта, но и их собственная.

Иногда, как было и в вышеупомянутом клиническом примере, подобный опыт поразительно сплачивает группу; совместные интенсивные эмоциональные переживания обычно сильнее привязывают пациентов друг к другу. Опасность для группы возникает тогда, когда психотический пациент пожирает большое количество групповой энергии в течение долгого времени. В этом случае другие пациенты могут выбывать из группы; группа может осторожничать, проявлять скрытность в обращении с пострадавшим или пытаться игнорировать его; все это только лишь откладывает решение проблемы на более длительный срок. В такой критической ситуации у терапевта всегда есть выход: проведение индивидуальных сеансов для пострадавшего пациента на протяжении всего кризисного периода (с этим лучше сможет справиться параллельный групповому курс индивидуальной терапии). Однако и здесь группа должна тщательно исследовать происходящее и участвовать в принятии решений.

Едва ли не самое губительное бедствие, которое только может обрушиться на терапевтическую группу, это присутствие в группе маниакально-депрессивного пациента. Пациент на пике сильного обострения легкого маниакального помешательства представляет собой чуть ли не единственную угрозу группе. (И наоборот: полноценная мания представляет собой гораздо меньшую проблему, ибо решение ее очевидно: требуется госпитализация.)

Одной из моих терапевтических групп довелось в течение года иметь дело с маниакально-депрессивной пациенткой. Большую часть времени она была очень ценным членом группы; она была полностью предана группе, проницательна, восприимчива и обладала способностью побуждать других. Когда она впала в депрессию, группа очень заботилась о ней и, опасаясь самоубийства, посвятила много времени стараниям поддержать ее Я-концепцию и отговорить ее от совершения самоубийства. В приступе мании она доминировала в группе; она не могла удержаться, чтобы не отреагировать на каждую фразу, постоянно прерывала остальных членов группы, и некоторые пациенты были очень обеспокоены ее многочисленными неразумными и импульсивными решениями, касающимися финансовых дел и личной жизни. Постепенно депрессивные и маниакальные эпизоды становились все острее, а периоды просветления между ними — все короче. В конце концов, потребовалась госпитализация, и она покинула группу, не получив никакой пользы от пребывания в ней.

Этот клинический пример свидетельствует о том, что классический случай маниакально-депрессивного расстройства требует фармакологического лечения и, вероятно, невосприимчив к лечению на психологической основе, даже если терапию проводит самый опытный клиницист. Поэтому совершенно неразумно позволять группе посвящать так много времени лечению, которое почти наверняка не будет успешным. Иногда пациент, ради него самого и ради остальных членов группы, должен быть из группы удален. Конечно, сложно понять, когда именно наступает для этого время; в основном, уверенно мы можем оценивать ситуацию только постфактум. Однако маниакально-депрессивного пациента узнать довольно легко. Такое решение обязательно надо принимать в сотрудничестве с группой, но терапевт должен оставаться активным лидером. Терапевт должен договориться о дальнейшем лечении пациента, иначе остальные члены группы будут думать, что их тоже могут выгнать.

САМОВЛЮБЛЕННЫЙ ПАЦИЕНТ

Здоровая любовь к себе необходима для становления самоуважения и уверенности в себе; чрезмерная самовлюбленность принимает форму любви к себе до полного пренебрежения остальными, потери из вида того факта, что они также являются чувствующими существами, имеющими право голоса личностями, каждая из которых создает и переживает свой собственный уникальный мир. Короче говоря, самовлюбленный человек представляет собой солипсиста, который уверен, что весь мир и люди, его населяющие, существуют исключительно для него.

Нарциссический образ поведения может принимать форму множества различных личностных стилей поэтому я не могу предложить универсальный подход групповой терапии к самовлюбленному пациенту. Однако существуют проблемы, вытекающие из сущности нарциссической позиции, которые принимают определенные формы в группе.

Самовлюбленный пациент обычно разворачивает в группе особо бурную деятельность по сравнению с индивидуальной терапией. Фактически, индивидуальная терапия приносит такое удовлетворение, что ключевая проблема проявляется не так сильно: пациент знает, что терапевт слышит каждое его слово, все чувства, фантазии, сны подвергаются тщательному исследованию, все для него, в то время как от него ничего не требуется. В свою очередь, в группе пациент вынужден давать время остальным, понимать, сочувствовать им, вступать в отношения, иметь дело с чужими переживаниями, получать обратную связь, преимущественно критику.

Одна пациентка, Хейзл, часто критиковала групповую терапию, говоря о своем предпочтении индивидуальной. Она часто подтверждала свою позицию, цитируя психоаналитическую литературу, критикующую групповой подход к психотерапии. Ей не хотелось уделять время остальным членам группы. Например, однажды, когда прошло уже три четверти собрания, терапевт отметил, что, как ему кажется, Хейзл и Джона что-то гнетет. Они оба ответили, что нуждаются в помощи труппы и хотят ее получить; после минутной заминки Джон уступил, сказав, что его проблема может подождать до следующего собрания. Хейзл заняла все оставшееся время и на следующем собрании продолжила с того момента, на котором закончила в прошлый раз. Когда стало ясно, что она собирается посвятить разбору своей проблемы все собрание, один из членов группы заметил, что Джон так и остался «в подвешенном состоянии» с прошлого собрания. Но перейти к проблеме Джона было нелегко, так как, по заявлению терапевта, только Хейзл могла освободить группу, а она, судя по всему, не собиралась делать такой широкий жест (Хейзл надулась и замолчала). Тем не менее группа переключилась на Джона, который пребывал на пике глобального жизненного кризиса. Джон рассказал о своем положении, но никакого решения найдено не было. В самом конце собрания Хейзл начала тихонько плакать, и группа, решив, что она плачет из-за Джона, обратила свое внимание к ней. Однако она заявила, что, наоборот, оплакивает время, потраченное на Джона, которое можно было бы посвятить ей. За год групповой терапии Хейзл не смогла понять, что подобный инцидент не являлся подтверждением того, что ей требовалась индивидуальная терапия; совсем наоборот: тот факт, что трудности такого плана возникают в группе, являлся точным показателем того, что ей предписана именно групповая терапия.

Другая самовлюбленная пациентка, Рут, которая нуждалась в терапии из-за своей неспособности к длительным отношениям, вела себя в группе весьма своеобразно: на каждом собрании она настойчиво посвящала членов группы в подробности своей жизни, особенно если они касались ее взаимоотношений с мужчинами — самой актуальной для нее проблемы. Многие детали не имели отношения к ее проблеме, но она была настойчива (что напоминало раннюю стадию детства: «смотри на меня»); помимо этого у группы, казалось, не было способа обращаться с Рут так, чтобы она не чувствовала себя глубоко отвергнутой. Она настаивала на том, что дружба должна заключаться в возможности поделиться с другим сокровенными подробностями своей жизни; к тому же какое-то время спустя из беседы с одной из пациенток мы узнали, что Рут часто приглашала ее на вечеринки, но она не могла больше выносить Рут из-за того, что она использовала друзей в качестве психоаналитиков: как безгранично терпеливое и внимательное, всегда готовое выслушать ухо.

Некоторые самовлюбленные пациенты, у которых сильно развито чувство собственной исключительности, уверены не только в том, что они заслуживают максимума внимания группы, но и в том, что сами они не обязаны затрачивать никаких усилий. Они ожидают, что группа будет заботиться о них, тянуться к ним, в то время как им самим ни до кого нет дела, они ждут сюрпризов, подарков, комплиментов, хотя сами они ничего подобного не делают, ждут заинтересованности, несмотря на то что сами ее не испытывают, хотят иметь возможность проявлять гнев и презрение, но оставаться неуязвимыми к ответным ударам, они хотят, чтобы их любили и ими восхищались просто за то, что они есть. По моим наблюдениям, такая позиция наиболее ярко выражена у красивых женщин, которые с детства были красивыми и их всегда превозносили до небес только за то, что они есть, и за их внешность.

Отсутствие сочувствия и заботы о других отчетливо видно в группе. После нескольких собраний члены группы начинают замечать, что, хотя пациент работает в группе над своими проблемами, он никогда не задает вопросов, не оказывает поддержки или помощи остальным. Один пациент без колебаний открыто попросил о своем переводе из группы. После восьми месяцев терапии он практически преодолел свою проблему — стеснительность, узнал мнение о себе остальных членов группы и теперь начал ощущать снижение эффективности группы: он уже получил от остальных фактически все, что мог. Тот же самый пациент фактически ничего не дал группе, даже не предоставил информацию о себе; члены группы говорили о его скупости; им казалось, что он не говорил с ними, а отбивал телеграммы, используя как можно меньше слов. Группа выражала недовольство этой его особенностью, заставляя пациента серьезно рассмотреть свою самовлюбленность и надменность. Группа поставила его перед фактом, что только мать может давать, не требуя ничего взамен; это глубоко тронуло пациента, и, соглашаясь с ними, хоть и в виде уступки, он заметил, что по привычке посылал матери несколько рассеянных строчек, а в ответ получал несколько щедрых страниц, причем на бумаге не оставалось пустого места. Эта особенность накладывала свой отпечаток и на его академические труды; он никогда не писал цветистые красочные очерки, вместо этого он вкратце обрисовывал контуры и был озадачен тем, что его руководитель не особо доволен его усилиями. В прошлой главе я представил подробный отчет о взаимоотношениях Билла и Джен, в том числе говорил и о некоторых нарциссических моделях отношений Билла с другими людьми. Его неспособность смотреть на вещи с позиции другого получила отражение в его высказывании, адресованном «другой женщине» в группе, Кэрри; к этому моменту они провели вместе шесть месяцев. Однажды он грустно сказал, что жалеет, что «так ничего по-настоящему и не произошло» между ними. Кэрри резко поправила его: «Ты имеешь в виду, ничего в сексуальном плане, но со мной случилось очень многое. Ты пытался соблазнить меня. На этот раз я отказала. Я не влюбилась в тебя и не легла с тобой в постель. Я не предала ни себя, ни своего мужа. Я смогла узнать тебя и очень к тебе привязалась, со всеми твоими достоинствами и недостатками. Неужели ничего не произошло?» Через несколько месяцев после окончания терапии я попросил Билла в контрольной беседе вспомнить наиболее значительные события или поворотные моменты в курсе терапии. Он назвал одно из поздних собраний, на котором члены группы просматривали видеозапись предыдущего сеанса. Билл был ошеломлен тем, что он полностью забыл большую часть сеанса и помнил только те несколько моментов, в которых он принимал участие. Он ясно увидел свою эгоцентричность и получил подтверждение тому, что группа пыталась втолковать ему в течение многих месяцев.

ЗАНУДА

Едва ли кто-то обращается за помощью к терапевту, потому что он занудлив. Однако в плохо замаскированном виде эта жалоба встречается довольно часто. Пациенты жалуются на то, что им нечего сказать другим, что они всегда в одиночестве подпирают стены на вечеринках, что ни один представитель противоположного пола не возвращался к ним после первого свидания, что люди используют их только для секса, что они замкнутые, заторможенные, стеснительные, неуклюжие в общении, неинтересные и мягкие.

В социальном микрокосме психотерапевтической группы пациенты ведут себя точно также, и остальные члены группы (и терапевты) находят их скучными. Доказательства этого очевидны: после первых слов, произнесенных ими, никто ими не заинтересовывается, терапевта пугает перспектива собрания, на котором одновременно будут присутствовать только два или три зануды; если бы они покинули группу, они бы просто исчезли, и никто даже не заметил бы их отсутствия. Скука — крайне индивидуальное переживание. На разных людей нагоняют скуку разные вещи, и обобщения делать непросто. Но в общем, можно сказать, что зануда в терапевтической группе — это наиболее заторможенный пациент. Ему не достает спонтанности, он никогда не идет на риск, его высказывания всегда «несомненны» (и, увы, всегда предсказуемы), он подобострастен и тщательно избегает любого проявления агрессивности, он часто проявляет мазохистские наклонности (стремится поколотить себя сам, пока никто другой не попытался это сделать). Он говорит только то, что, по его мнению, диктует общество — он подвергает тщательному изучению свое окружение, чтобы определить, что ему следует сказать, и любое мнение, возникающее у него, но не соответствующее этому, в корне пресекается. Особенности поведения и общения таких людей весьма разнообразны: одни могут быть молчаливы, другие — напыщенны и гиперрациональны, третьи склонны к самоуничижению, остальные зависимы, требовательны или просто нытики.

Члены группы часто прилагают массу усилий, чтобы пробудить спонтанность в зануде. Они просят пациента поделиться с ними фантазиями, касающимися их, закричать, ругаться — все, что угодно, чтобы добиться от него чего-нибудь непредсказуемого.

Одна из моих пациенток, Нора, доводила группу до отчаяния своими вечными штампованными фразами и самоуничижительными замечаниями. После многих месяцев пребывания в группе ее жизнь начала меняться к лучшему, но каждое сообщение об успехе сопровождалось обязательным умаляющим его значение нейтрализатором. Она стала членом почетного профессионального общества (она сказала, что это очень хорошо, потому что это единственный клуб, который не мог ее отфутболить), она закончила высшее учебное заведение со степенью бакалавра (но ей следовало сделать это раньше), она получила все отличные отметки (но наивно было хвалиться этим перед группой), она стала лучше выглядеть (вот что может сотворить хороший солярий), ее пригласили на свидания несколько ее новых знакомых (ей просто повезло), она получила хорошую работу (это буквально свалилось ей в руки), она испытала первый в своей жизни вагинальный оргазм (скажите спасибо марихуане).

Группа пыталась обратить внимание на ее стремление держаться в тени; один инженер предложил принести в группу электрический звонок, который будет звенеть каждый раз, когда Нора будет придираться к себе. Другой пациент, пытаясь добиться от нее какого-нибудь спонтанного действия, отпустил комментарий по поводу ее бюстгальтера, который, по его мнению, нуждался в усовершенствовании. (Это был Эд, описанный во 2 главе, который обращал внимание только на женские прелести.) Он пообещал принести ей в подарок новый бюстгальтер на следующее собрание. И точно, на следующий сеанс он приехал с подарком, огромной коробкой; Нора сказала, что предпочла бы открыть ее дома. В итоге эта коробка маячила перед глазами пациентов, отвлекая от всех остальных тем. Нору попросили попытаться отгадать, что в ней, и она предположила: «Накладные груди». В конце концов ее упросили открыть подарок, что она и сделала старательно и в сильнейшем смущении. В коробке не оказалось ничего, кроме стирофомного наполнителя. Эд объяснил, что так он представлял себе ее новый бюстгальтер: ей вообще не стоит его носить. Нора немедленно извинилась перед Эдом (за предположение о том, что он собирался подарить ей накладные груди) и поблагодарила его за беспокойство. Это событие оказалось весьма полезным для обоих участников. (Я не буду описывать то, что это дало Эду.) Группа обратила внимание Норы на то, что она была унижена и смущена, но она все равно извинилась перед Эдом. Она вежливо поблагодарила человека, который не преподнес ей в подарок абсолютно ничего! Этот случай вызвал первый проблеск здорового самонаблюдения у Норы. Следующее собрание она начала с такого сообщения: «Я только что установила мировой рекорд по очаровыванию. Прошлой ночью я получила непристойный телефонный звонок, и я извинилась перед этим мужчиной!» (Она сказала: «Извините, но вы ошиблись номером».)

Каждый пациент-зануда имеет свою базовую динамику. Позиция некоторых настолько зависима, и они настолько боятся отвержения и одиночества, что избегают любого агрессивного замечания, которое может повлечь за собой ответный удар. К сожалению, они путают здоровое самоутверждение с агрессией и, отказываясь развиваться, преподносить себя как полноценную, своеобразную личность со своими особыми желаниями, интересами и мнениями, вызывают (заставляя окружающих скучать) те самые отвержение и одиночество, которые они стремились предотвратить. Некоторые, кажется, вынуждены решать жизнеопределяющую дилемму: с одной стороны, их страшит автономия с ее пугающим одиночеством и свободой; с другой стороны, их пугает зависимое положение с его стагнацией и постоянством.

Терапевт должен иметь в виду важный момент: подобно молчанию, самовлюбленному эгоизму и монополизации занудство требует к себе серьезного отношения. Оно представляет собой серьезную проблему для пациента независимо от того, считает он это своей проблемой или нет. Не стоит применять какую-либо «революционную» технику: у терапевта есть масса времени, так как зануду группа переносит гораздо легче, чем пациентов с раздражающими, монополистическими или нарцисси-ческими склонностями. На самом деле, группа, узнав его поближе, находит его менее занудливым, чем его социальное окружение. Наконец, имейте в виду, что наша задача не воодушевление пациента, не впрыскивание в него живости, непосредственности, яркости; мы должны поинтересоваться, почему он уничтожает все творческие, энергичные, ребяческие части себя, и поощрять его позволять этим качествам, присущим всем нам, находить свое выражение.

ОТВЕРГАЮЩИЙ ПОМОЩЬ НЫТИК

Отвергающий помощь нытик, разновидность монополиста, был впервые выделен и поименован Франком в 1952 году; с тех пор этот поведенческий паттерн был официально признан многими клиницистами, и это название часто появляется на страницах психиатрической литературы. Я буду говорить о редко встречающемся, полноценном отвергающем помощь нытике; однако этот клинический синдром редко достигает столь яркой крайней степени самовыражения. Пациентов к такому стилю взаимодействия могут приводить различные психодинамические пути, они могут настойчиво демонстрировать крайние степени такого поведения без какой-либо внешней причины; другие могут проявлять только отголоски такой модели поведения, в то время как остальные могут становиться отвергающими помощь нытиками только в моменты особого стресса.

Описание

Отвергающий помощь нытик (далее ОПН) имеет очень ярко выраженную модель поведения в группе: он прямо или косвенно просит помощи группы, рассказывая им о своих проблемах или жалуясь, а затем отвергает предложенную помощь. Он постоянно рассказывает группе о своих связанных с внешним миром или со здоровьем проблемах и часто описывает их так, что они кажутся непреодолимыми; на самом деле, ОПН, кажется, даже гордится неразрешимостью своих проблем. Порой он направляет все свое внимание на терапевта, организуя неутомимую кампанию, направленную на то, чтобы вытянуть из него лекарство или совет. Его поведение явно указывает не на потребность в одобрении и уважении, но в просьбе. Кажется, он не обращает внимания на то, как на него реагируют остальные члены группы, и явно собирается выглядеть нелепо ровно столько времени, сколько ему позволят использовать в поиске помощи. Он строит свои отношения с пациентами по тому же принципу: он нуждается в помощи сильнее, чем они. ОПН редко вступает в конкуренцию по какому-либо поводу, если, конечно, какой-нибудь другой пациент не начинает требовать внимания терапевта или группы, представляя на их суд свою проблему; при таком положении дел он часто пытается умалить значимость чужих проблем, сравнивая их со своими не в их пользу. Один такой пациент прямо заявил: «Я только теряю время, выслушивая тебя, ведь в моем случае стоит вопрос жизни и смерти, а твои проблемы так поверхностны». ОПН кажется настолько эгоцентричным, что говорит только о себе и о своих проблемах. Однако его проблемы не сформулированы четко ни для группы, ни для него самого; эта неясность объясняется его склонностью преувеличивать их и сваливать вину на окружающих, часто на авторитетных людей, от которых он каким-либо образом зависит.

Когда группа и терапевт реагируют на его мольбу, начинает происходить нечто еще более непонятное, так как пациент отвергает предложенную ему помощь. Отвержение несомненно, хотя оно может принимать разнообразные, порой едва узнаваемые формы; иногда совет отвергается прямо, иногда косвенно, иногда может на словах быть принят, но пациент не собирается так поступать, а если и поступает, то это нисколько не улучшит его положения.

Воздействие на группу

Воздействие на группу очевидно: ОПН утомляет и раздражает остальных пациентов, затем они начинают испытывать фрустрацию, замешательство. ОПН представляется им как ненасытный водоворот, высасывающий энергию из группы. Более того, требовательность ОПН не снижается. Вера в групповую терапию пошатывается, так как члены группы испытывают ощущение бессилия, а потом и отчаиваются получить от группы помощь в решении своих проблем. Сплоченность подорвана из-за прогулов и образования подгрупп в попытке исключить ОПН.

Динамика

Поведенческий паттерн ОПН оказывается попыткой разрешить глубокий эмоциональный конфликт в сфере зависимости. С одной стороны, пациент ощущает себя беззащитным и незначительным, переживает свою полную зависимость от окружающих, особенно от терапевта из-за чувства личностной значимости. Если терапевт замечает его и уделяет ему внимание, то его чувство собственной значимости и самооценка повышаются. Его идентичность оказывается тесно переплетена с требованием внимания, полагающегося ему по причине его страданий; он чувствует вкус к жизни и собственную значимость, только когда выступает в роли «создателя кризиса». Однако, с другой стороны, его зависимая позиция сильно подрывается всепроникающим недоверием и неприятием авторитетов. Порочный круг, определяющий всю жизнь пациента, замкнулся: поглощенный потребностями, он просит помощи у человека, который, по его сценарию, не хочет (или не может) помочь ему; его предчувствие отказа настолько определяет стиль просьбы о помощи, что его пророчество сбывается, и все дальнейшие события служат лишь дополнительным подкреплением его веры в недоброжелательность благодетеля.

Характерный поведенческий паттерн, действующий в группе, также направлен на разрешение этого затруднительного положения. ОПН проявляет и, в то же время, отрицает свое зависимое положение, преувеличивая собственную беспомощность и обвиняя других в своих трудностях; он просит помощи только косвенно, через бесконечные рассказы о своих проблемах, избегая при этом открытой мольбы о помощи. Поэтому он представляет эти проблемы таким образом, чтобы препятствовать эффективному оказанию помощи, отрицая свою зависимость через поражение потенциальных благодетелей. Это, конечно, Пиррова победа, так как, разрушая других, ОПН в первую очередь разрушает себя.

Бергер и Розенбаум, описавшие несколько случаев, особенно подчеркивали тот факт, что ОПН имеет скрытую мотивацию фрустриро-вать и нанести поражение противнику — терапевту и группе. Их выборка ОПН состояла из людей, испытывавших депривацию в раннем возрасте; родители либо отсутствовали, либо были сильно заняты. Часто отмечаемые очевидные депрессивные тенденции соседствовали с потребностью лишить других удовольствия, так как сами они были его лишены. Если же в состоянии ОПН произойдут какие-либо перемены к лучшему, он часто будет утаивать эту новость от группы на протяжении нескольких месяцев.

Методы работы

Ярко выраженный ОПН представляет собой исключительно сложный клинический случай, и многие подобные пациенты все-таки смогли одержать победу над группой и терапевтом, не позволив терапии принести результаты. Поэтому самонадеянная попытка прописать подробный терапевтический план будет обречена на провал; однако можно сделать некоторые обобщения. Безусловно, терапевт допускает грубую ошибку, путая просьбу о помощи с требованием о помощи. ОПН просит совета не потому, что он представляет потенциальную ценность, а для того, чтобы ему не последовать; в конечном счете совет, указание или лечебное средство, предложенные терапевтом, будут отвергнуты, забыты, а если и использованы, то неэффективно, а если эффективно, то это останется секретом. Также грубой ошибкой терапевта будет демонстрация пациенту своей фрустрации и негодования. Оплата той же монетой замкнет порочный круг; предсказание пациента относительно дурного обращения и недостаточного внимания в очередной раз сбывается, а сам он получает оправдание своей злости. Он в очередной раз получает возможность подтвердить, что никто не в состоянии его понять.

Как же в таком случае должен действовать терапевт? Один клиницист, скорее всего в отчаянии, предложил терапевту разорвать порочный круг, указав на то, что он не только понимает, но и разделяет испытываемое пациентом ощущение безнадежности ситуации, вследствие чего не желает затягивать поддержание бесполезных отношений. Хотя в описанном случае результатом подобной стратегии был уход пациента из группы, предполагалось, что пациент, пытаясь доказать неправоту терапевта, достигнет значительных улучшений.

В общем, терапевт должен мобилизовать все целительные факторы во благо пациента. Когда сформирована сплоченная группа, и пациент через универсальность, идентификацию и катарсис начинает ценить свою принадлежность к группе, терапевт может вдохновить межличностное познание, постоянно сосредоточивая внимание на обратной связи и действуя в основном так же, как и в случае с пациентом-монополистом. Если пациента волнует впечатление, которое он производит на окружающих, то ему необходимо помочь осознать характерный для него паттерн построения взаимоотношений. Один терапевт, однажды идентифицировав такой процесс, обращал на него внимание группы, напевая мелодию «Никто не знает, какая у меня проблема», когда ОПН начинал вести себя типичным для него образом. Эрик Берн, который считает паттерн ОПН наиболее распространенной из всех игр, в которые играют во всех общественных и психотерапевтических группах, назвал ее «Почему бы вам не — да, но». Использование подобных легко доступных описательных ярлыков часто делает процесс более понятным и доступным для членов терапевтических групп.

Пример критической ситуации, вызвавшей адаптационный виток, имел место на шестидесятом собрании терапевтической группы. Миссис Гол, отвергающий помощь нытик, была тучной, плохо одевающейся тридцатисемилетней домохозяйкой, которая сначала исполняла в группе роль монополиста, но постепенно изменила этот аспект своего поведения. Ее участие в деятельности группы, хотя и ставшее более конструктивным, все еще соответствовало стилю ОПН. В течение предыдущих собраний группы пациенты упорно работали с нежеланием миссис Гол принять помощь — обсуждение началось с того, что миссис Гол в резкой форме отказалась взять жевательную резинку, которой один из пациентов угощал остальных; после уговоров она согласилась принять угощение, но настаивала на том, что возьмет только половину пластинки. На описываемом собрании миссис Гол оседлала любимого конька, перечисляя злодеяния своего мужа (на тот момент он снова угрожал бросить ее) и описывая уникальную особенность своего обмена веществ, которая не позволяла ей ни сбросить лишний вес, ни удержаться от непреодолимой склонности есть по ночам. В конце концов, мистер Грейди, ее постоянный союзник и человек, вызывающий у нее уважение и симпатию, перебил ее, чтобы сообщить, что она вызвала в нем ощущение бесполезности и отчаяния. Он выпалил со своим ужасающим ирландским акцентом: «Вы, миссис Гол, всем своим поведением превращаете меня в импотента, и мне просто необходимо держаться от вас подальше!» С этими словами он вышел из комнаты, хотя собрание еще не закончилось. Впоследствии ее поведение, ее манеры, как и ее одежда, значительно изменились, и единственный инцидент, казалось, сразу проделал большую часть работы, проведенной в группе ранее. Концепция социального микрокосма стала абсолютно ясной; слишком очевидной была параллель между мистером Грейди и ее мужем, который тоже собирался ее бросить и кто, между прочим, тоже стал импотентом.

Однако в целом лечение пациента с ярко выраженным ОПН — поведением представляет собой чрезвычайно сложную и неблагодарную работу. По возможности, не стоит включать таких пациентов в терапевтические группы. Но, к несчастью, трудно предсказать подобный поведенческий паттерн с помощью стандартных предтерапевтических отборочных методик. Иногда их можно выявить по поведению во время ожидания группы, по записям их впечатлений о предыдущих курсах групповой терапии, и на этом основании их следует направить на индивидуальную терапию. Если ОПН-паттерн не устоялся и выражен не настолько сильно, пациент может быть восприимчив к групповой терапии, хотя, как предполагает Франк, его следует ввести в уже работающую, а не в только что сформированную терапевтическую группу; продвинутая группа будет в состоянии проявить больше понимания и принятия по отношению к пациенту, и в то же время проблем с ОПН у нее будет меньше, чем у молодой, развивающейся группы.

САМОДОВОЛЬНЫЙ МОРАЛИСТ

Самодовольный моралист (СМ), впервые описанный Розенталем, Франком и Нэшем, проявляет свой поведенческий паттерн с самых первых собраний группы. Самая яркая характеристика самодовольного моралиста — его потребность быть правым и доказать чужую неправоту, особенно если речь идет о какой-либо нравственной проблеме. Его социальные мотивы поведения отличны от мотивов тех пациентов, поведенческие паттерны которых мы уже обсуждали. Монополист по разным причинам желает контролировать других. Отвергающий помощь нытик хочет добиться помощи, а затем разгромить благодетеля. Самодовольный же моралист относительно незаинтересован в том, чтобы окружающие любили и уважали его; прежде всего, он хочет быть правым, хочет вызывать уважение своей нравственной чистотой и успешно навязывать свои ценности окружающим.

На первом собрании СМ обычно старается произвести впечатление спокойного и уверенного в себе человека. Он часто молчит до тех пор, пока не выяснит позицию группы или какого-нибудь ее участника. После этого он становится ключевой фигурой в обсуждении из-за глубины своей убежденности и склонности неутомимо вдалбливать остальным свою точку зрения. Для него характерно нежелание идти даже на незначительные уступки, признавать ошибки, вносить какие-либо изменения в свою первоначальную формулировку. Он принимает участие в обсуждении проблемы наряду с остальными для того, чтобы повысить свой статус. Он может указывать, что он перенес более сильный стресс, вызванный внешними обстоятельствами, что он продолжает преуспевать, несмотря на многочисленные помехи, а его решения должны служить примером для других. Хотя поначалу группа и сопереживает ему, когда он говорит о своих проблемах, это сопереживание вскоре уступает место раздражению, когда пациенты понимают, что он заинтересован преимущественно в том, чтобы утвердиться на позиции нравственного превосходства, а не в том, чтобы поделиться с другими своими переживаниями. Если кто-либо еще предпринимает попытки занять позицию превосходства в группе, самодовольный моралист считает, что ему брошен вызов, и справляется с конкурентом, доказывая его неправоту. Авторитет терапевта также ставится под вопрос, хотя зачастую только косвенно; пациент может высказывать сомнения относительно терапии, ссылаясь на мнения других экспертов в этой области или цитируя признанных авторитетов в других областях. Если он почувствует конкретную угрозу для себя, он может поставить под сомнение и раскритиковать нравственные ценности терапевта.

Пациенты с таким поведенческим паттерном мучаются сильными чувствами гнева и стыда. Розенталь с коллегами докладывают, что четверо их пациентов пережили в раннем возрасте потерю родителя противоположного пола, результатом чего стала депривация и потеря социального статуса. Вина за эти события была возложена на однополого родителя, но пациенты, боясь расплаты, не могли выражать свой гнев. Реакцией каждого из них была попытка разоблачить однополого родителя, принимая на себя и «правильно» исполняя родительскую роль. Однако вместо благодарности заинтересованных сторон пациенты сталкивались с безразличным и враждебным отношением. В процессе работы в терапевтической группе они постепенно стали воспринимать себя как оплеванных, жертвующих собой ради других. Это вечное самопожертвование объясняет, почему СМ не может достичь нужного статуса, и обусловливает особое понимание жизни. «Его позиция приобрела вид праведного негодования, у него появилось выражение лица человека, благородно переносящего страдания. Он требует признания благородства своего характера, а не своих достижений». Однако ожидаемое признание не приходит, и этот факт только укрепляет его представление о себе как о глубоко страдающем и не оцененном по достоинству человеке. Его гордость за собственное благородство, его единственную добродетель, усиливается и все ярче проявляется в его межличностных отношениях. Порочный круг замыкается.

Осознание роли, которую стыд и заниженное самоуважение играют в динамиках таких пациентов, исключительно важно для разработки терапевтического плана. Если терапевт не вмешается, самодовольный моралист вызовет такое негодование, что его скоро заставят покинуть группу. Нужно не только защитить пациента, но и помочь группе справляться с его провокационным поведением. Возможно, стыд является ключевым понятием эффективной терапии. Если помочь группе осознать стыд, лежащий в основе гневной полемики самодовольного моралиста, они будут конструктивно реагировать на него. Терапевт, однажды настроившийся на глубокое чувство стыда и несостоятельности, испытываемое пациентом, будет и реагировать соответствующим образом, а не окажется втянутым в катастрофическую круговерть, создаваемую привычными способами общения пациента с окружающим миром.

Однако часто случается так, что пагубный ход событий достигает необратимой стадии до того, как терапевт полностью опознает этот паттерн; группа сначала терпела самодовольного моралиста, затем он начал вызывать раздражение, деланное безразличие и, наконец, ярость. Пациент часто оправдывает себя и пытается объяснить тот факт, что он не получил желаемого уважения, занижая ценность группы и убеждая себя в том, что мнение группы не имеет для него особого значения.

Большинство перечисленных принципов представлены в данном клиническом примере.

Стюарт, двадцатидевятилетний мужчина, который обратился за терапевтической помощью из-за сильного сексуального влечения к девочкам-подросткам, в группе сразу принял модель поведения самодовольного моралиста. Он заявил о своем нравственном превосходстве бесхитростным способом: он подчеркивал свою способность вести благочестивую жизнь по христианским заповедям, несмотря на трудности, создаваемые чужеродными по отношению к его эго сексуальными импульсами. Его поведение в группе соответствовало поведенческому паттерну, описанному выше. Особенно сильной критике члены группы и терапевты подвергались за их пренебрежительное отношение к христианской морали. При этом он не обращал внимания на реакцию группы, в том числе и на их заявление о том, что его презрительное и пренебрежительное отношение к ним не только приводит их в бешенство, но и абсолютно не соответствует христианским нормам. Теперь он вызывал у остальных пациентов только отрицательные эмоции, и трое из них выразили глубокую, неконтролируемую ненависть.

Стюарта мало заботили мнения язычников, и к двадцатому собранию, когда ситуация стала невыносимой, он покинул группу. В глазах случайного наблюдателя его опыт в группе не только не был полезным, но оказался катастрофой. Однако он сразу же начал курс терапии в группе для супружеских пар и оказался намного более восприимчивым, получив такую же обратную связь от собственной жены и остальных пар. Контрольная беседа показала, что группа дала ему очень многое, но он рефлекторно установил такие отношения с группой, которые исключали возможность экспериментирования с новыми способами поведения. Однако его поведение во время первых собраний второй группы значительно отличалось от его поведения в первой.

Этот краткий очерк иллюстрирует утверждение, которое я сделал где-то на страницах этой книги: терапия не прекращается с прекращением терапии в группе. Успешный пациент продолжит развиваться и интегрировать свой опыт на протяжении всей своей жизни. Неуспешный пациент, который по причине «оков роли» занял нежизнеспособную позицию в группе и поэтому не смог достичь (или признать) перемен, тем не менее может извлечь пользу из своего опыта и использовать последующую терапию более эффективно.

ГОМОСЕКСУАЛИСТ В ГРУППЕ[77]

Есть определенное противоречие в том, что мы включаем раздел, посвященный гомосексуализму, в главу «Проблемные пациенты», так как я особенно хочу подчеркнуть тот факт, что гомосексаулист может успешно проходить курс групповой психотерапии только в том случае, когда он сам и вся группа не считают его особой проблемой. Когда человек не воспринимается как «гомосексуалист», особой проблемы не возникает. Однако существует такое количество стереотипов о гомосексуалистах, что такие пациенты наверняка столкнутся с определенными проблемами в терапевтической группе, являющимися следствием укоренившихся реакций остальных членов группы и сильно стилизованного образа «Я» самих пациентов.

Критерии включения в группу

В главе, посвященной отбору пациентов в терапевтическую группу, я отметил, что гомосексуализм не является критерием отсева пациента при наборе в терапевтическую группу; но это не является и критерием приема. Человек не может быть описан исключительно с точки зрения его сексуальных предпочтений, поэтому гомосексуалиста следует оценивать по тем же критериям, что и всех остальных претендентов: например, стиль межличностных отношений, психологическая чувствительность, причины обращения за терапевтической помощью. По собственному опыту я знаю, что для большого количества пациентов, чьи проблемы связаны с их гомосексуальными наклонностями, весьма эффективной может стать терапия в разнородной амбулаторной терапевтической группе. Хочет ли пациент, обращающийся за терапевтической помощью, сменить свою сексуальную ориентацию и «переключиться» на гетеросексуальность, не имеет отношения к процессу отбора. Людям, которым их гомосексуальные наклонности не причиняют неудобств, групповая терапия тем не менее может принести огромную пользу. На самом деле гомосексуалист с устоявшейся сексуальной ориентацией, но с явно выраженной симптоматикой — это намного более походящий пациент, чем весьма стабильный человек, желающий изменить свою сексуальную ориентацию из-за давления, оказываемого на него внешним миром. Некоторые терапевты не согласны с этим и редко рекомендуют включать гомосексуалистов в состав преимущественно гетеросексуально ориентированной терапевтической группы. Они считают, что группа будет постоянно, почти незаметно и часто нечаянно утверждать неполноценность пациента-гомосексуалиста, поэтому они предлагают пациенту в случае его работы в неразбавленной группе получение сильной гомосексуальной поддержки от параллельного членства в другой терапевтической или в родственной ему группе.

Особенно неподходящим претендентом является асимптоматичный индивид, чей гомосексуальный стиль жизни укрепляет его эго, является эго-созвучным и которому терапия нужна для подтверждения жизнеспособности собственных жизненных принципов, то есть он использует терапию для удовлетворения своего суперэго, ведь от его попытки приспособиться камня на камне не осталось. Такой пациент вполне удовлетворен своим стилем жизни, поэтому он будет мешать собственной терапии. Но, пожалуй, самым неподходящим кандидатом является человек, имевший неприятности с законом из-за какого-либо сексуального преступления, который обязан пройти курс психотерапии в качестве условия предоставления ему испытательного срока или условного освобождения под честное слово. За редким исключением, таким пациентам терапия в амбулаторной разнородной группе не приносит пользы.

Хотя люди с гомосексуальными наклонностями могут приходить в терапевтическую группу с тем же широким спектром жалоб и острых стрессов, что и гетеросексуальные пациенты, тем не менее существуют определенные закономерности, которые вытекают из характерных особенностей их образа жизни. Наиболее часто такие пациенты испытывают беспокойство и подавленность в связи с конфронтацией между своей гомосексуальностью и социальной средой. Навязчивая тяга к «поискам партнера», настолько беспорядочным и скандальным, что это неизбежно подрывает и подвергает опасности профессиональную карьеру и общественную жизнь пациента, — одна из наиболее распространенных жалоб. Другие нуждаются в помощи после того, как разоблачение разрушило их профессиональную карьеру и, если они женаты, их семейную жизнь. Третьи обращаются за терапевтической помощью в состоянии чрезвычайного смятения как следствия раскола или грозящего раскола их любовных отношений. Гомосексуалисты средних лет часто нуждаются в помощи из-за всепоглощающего ощущения пустоты и бесполезности. Самая ценная валюта гомосекуального мира — красота молодости, и когда она увядает, люди чувствуют себя банкротами, неспособными вновь накопить капитал для межличностных инвестиций. Иногда ощущение «последнего листика на дереве» одерживает верх; осознание пациентом своего физиологического бессилия приводит его в отчаяние.

Главное правило: чем острее наличествующие симптомы, чем сильнее стресс, чем сильнее вера пациента в то, что другие могут спасти его, тем менее подходящим кандидатом для вступление в терапевтическую группу он является. Острый стресс быстро исчезает: тревога, порожденная расколом любовных отношений рассеивается с возвращением былого возлюбленного или приобретением нового; унижение и боль, причиненные разоблачением, скоро утихают, ослабляется и давление со стороны семьи и общества, вызвавшее потребность в терапии. Как только обстоятельства, заставившие пациента обратиться за терапевтической помощью, потеряют свою актуальность, заинтересованность пациента в терапии уменьшается. Если же, с другой стороны, решение пациента пройти курс терапии было более обдуманным, если он ясно осознает свою личную ответственность за происхождение и решение своих жизненных трудностей, если он испытывает чувство вины, ненависть к самому себе и беспокойство по поводу того, что его жизнь вырвалась из-под контроля его сознания, перспектива выглядит намного более благоприятной.

Пациент в группе

Первой важной задачей для пациента-гомосексуалиста становится самораскрытие. Чтобы стать полноценным действующим членом терапевтической группы, он должен раскрывать себя перед остальными членами группы, причем чем раньше он начнет, тем лучше. В противном случае велика вероятность того, что он покинет группу в первые же месяцы курса терапии, так как он будет только лишь перечислять непорядочные, не приносящие удовлетворения социальные отношения, которые связывают его с внешним миром.

Качественно проведенная работа с общественным мнением за последние несколько лет способствовала созданию более терпимого отношения к гомосексуальности. Несмотря на то что общество стало относиться к гомосексуалистам спокойнее, они все равно остаются изгоями в «нормальном» мире. Поэтому мужчина может считать гомосексуальность матрицей своей идентичности и все же должен скрывать эту конкретную сторону своей индивидуальности от семьи, учителей, деловых партнеров и многих «нормальных» друзей и подруг. Следовательно, у него есть причины создавать фальшивое и лживое впечатление о себе; чтобы не допустить утечки информации о «себе настоящем», он должен постоянно хранить бдительность и подавлять непосредственность. Тайный гомосексуалист стоически переносит следующую из этого психическую усталость и напряжение до тех пор, пока это не достигает таких размеров, что приводит к возникновению симптоматики. Некоторые явные гомосексуалисты получают периодическое облегчение в компании других гомосексуалистов в мире геев. (Термин гей (gay — веселый, беспечный, яркий, нарядный) выбран не зря, потому что это действительно такой мир, в котором путы условностей отбрасываются в духе безрассудной, беспечной непосредственности. Один из моих пациентов описал мир геев как «прекрасную сказочную страну, наполненную тайными записками, романами, свиданиями и интригами. Это похоже на то, будто постоянно ешь взбитые сливки с торта; только ни в коем случае нельзя замечать, что торта-то и нет».)

Терапевтическая группа предоставляет таким пациентам возможность возобновить дружеские отношения с окружающим миром. Быть полностью познанным и принятым представителями негомосексуального мира — уже это представляет собой огромную терапевтическую ценность для многих гомосексуалистов. Некоторые открыто признают свое презрение к негомосексуальному миру, но желают быть принятым им. Часто принятие группой представляет собой совершенно новый тип принятия для гомосексуалиста, основанный не на его молодости, физических качествах и не на достижениях его фальшивого образа.

Терапевтическая группа предоставляет гомосексуальному пациенту ценную возможность, больше нигде ему не доступную, исследовать отношение к женщинам и свои отношения с ними. Нередко такие пациенты имеют настолько сильную фобию, что они всю свою взрослую жизнь избегали любых близких контактов с женщинами; на этой основе пациент может решить, что терапевтическая группа с ее преимущественно гетеросексуальными взаимодействиями изначально враждебна к нему. Сон, рассказанный пациентом-гомосексуалистом на двенадцатом собрании, ясно показывает этот конфликт:

Я ехал в автобусе дальнего следования с какими-то людьми. Я не знаю, кто они такие. Там были два симпатичных шофера-мужчины. Я не знаю, почему их было двое. Мы путешествовали. Сначала мы приехали в какое-то очень красивое место; по обе стороны был океан и красивые деревья, покрытые испанским бородатым мхом. А затем мы оказались на каком-то острове, на котором было много закованных людей. Там были какие-то вампиры — летучие мыши, мы должны были их прогнать. Мы их даже ногами давили — они так хрустели! Еще там была женщина, которая вязала, и у нее был ребенок, похожий на Энн (пациентку из группы). У нее была проказа, и я не мог к ней приближаться.

Этот сон был кладом для терапевта, и пациент привел несколько соответствующих ассоциаций: двоим водителям автобуса соответствовали двое мужчин-терапевтов, пассажиры автобуса — терапевтической группе, путешествию — курс терапии, который поначалу из-за сладостного ощущения одобрения и принятия казался идиллией, но теперь стал весьма угрожающим и в итоге напоминал жуткую ловушку на острове. Вяжущей женщине явно соответствовала пациентка, которая часто приносила вязание на собрания группы. (Вязание появилось по ассоциации с мадам Ла Фарж.) Кровососущие летучие мыши напомнили ему другую женщину из группы, которая казалась язвительной и навязчивой. Все эти примитивные фантомы — кровососущие летучие мыши, пораженная проказой, оскверненная, заразная ведьма, некрофилия и отрубание голов — являлись порождением фобического избегания женщин.

Часто геев приходится принуждать к тому, чтобы они обсудили свои чувства по отношению к женщинам в группе; обычно их страх перед ними поначалу неосознаваем; они могут испытывать отвращение, безразличие, легкое раздражение. Только когда гомосексуалист тесно общается с несколькими женщинами в группе, воспринимает их как личности, такие же как и он сам, видит их стремление принять себя и быть принятым окружающими, тогда он сможет избавиться от этих неразумных стереотипов.

У некоторых неуравновешенных пациентов-гомосексуал истов в качестве раекции на периоды особого стресса может возникать непреодолимая тяга к беспорядочным сексуальным приключениям, поэтому они начинают искать партнеров в обычных местах, где обитают гомосексуалисты: в гей-барах, общественных туалетах или в некоторых общественных парках. После нескольких подобных циклов терапевт и группа постепенно начинают осознавать наличие стресса и последующий ход событий; часто энергичное вмешательство группы, открывающее пациенту глаза на его поведение, способно пресечь подобный цикл на самых ранних этапах. Обычно это бывает вызвано событием, которое порождает острое ощущение отчужденности, одиночества, ненависти к себе. Пациент реагирует поиском немедленного опровержения; он доказывает самому себе, что физически он любим, вызывает восхищение и «в контакте» с другими. Это утешение кратковременно, так как его поведение всего лишь пародирует близость и любовь; вскоре его захлестывает еще более сильное ощущение стыда и отчужденности, так как его критические способности к самонаблюдению не могут не продемонстрировать ему пропасть между его реальным и идеализированным поведением. Дополнительные стыд и ощущение отчужденности вновь вызывают ту же фиксированную реакцию, и порочный круг замыкается.

Джед, двадцатидвухлетний мужчина, который проходил терапию в группе уже в течение года и не занимался поисками партнеров несколько месяцев, посетил встречу выпускников колледжа вечером перед собранием группы. Весь вечер его не покидало всепоглощающее желание отправиться на поиск любовника, поэтому он покинул обед и кружил по городу в безумных, бесцельных поисках сексуального контакта. После того, как Джед описал эти все еще наполняющие его ощущения, группа помогла ему разобрать предшествующее событие — встречу выпускников. Он вспомнил свои ощущения полного одиночества и никчемности, которые были вызваны тем, что он видел «правильных людей» из своего класса, тепло между собой общающихся; он вспомнил о неиспользованных возможностях обретения близких отношений, и его охватило ощущение пропасти, которую он чувствовал между собой, изгоем, и своими бывшими одноклассниками. Группа помогла пациенту и в плане понимания, и в эмоциональной сфере. Они указали на то, что его неистовый поиск мужчины, любого мужчины, представлял собой попытку избавиться от ощущения исключенности и ненависти к себе; они вспомнили, что в группе с ним уже происходило нечто подобное ранее. Более того, представление Джеда о своем классе как о тесно связанном круге братства, куда не входил только он сам, было иллюзией; группа напомнила ему об универсальности его ощущений отчужденности и собственной уникальности. Проявление группой заинтересованности, любви и уважения к нему позволило ему избавиться от этих ощущений, что устранило и стремление найти любовника. Эффект собрания заключался в устранении компульсии, что позволило Джеду взять под контроль свое поведение.

Реакция группы

Пациенты с гомосексуальными проблемами так же разнообразны в своих проявлениях, как и люди с гетеросексуальными предпочтениями, поэтому и реакция группы на таких пациентов может быть самой разнообразной. Однако можно выделить некоторые конкретные способы реагирования членов психотерапевтической группы на проблему гомосексуальности. Первоначальная реакция группы на признание одного из пациентов в гомосексуальных предпочтениях всегда сочувствующая и всегда это реакция принятия. Часто они пытаются избавить пациента от смущения, открывая свои собственные гомосексуальные фантазии и рассказывая о своих гомосексуальных опытах; фактически, члены группы часто приветствуют подобную возможность облегчить заодно и свою совесть.

Иногда за признанием следует деиндивидуализация пациента, так как члены группы начинают обсуждать своих друзей-гомосексуалистов и «проблему гомосексуализма» в обществе. Еще одной формой деиндивидуализации является вуайеризм, выражается это в том, что некоторые члены группы погружаются в изучение проблем пациента не потому, что они испытывают к нему интерес, а просто используют возможность подсмотреть за тем, как живут гомосексуалисты и как они устраивают свою сексуальную жизнь. На ранних стадиях развития группы присутствие гомосексуалиста среди ее членов часто вызывает у остальных желание «раскусить» его. Гомосексуальная динамика кажется настолько понятной и заманчивой, что члены группы могут углубиться в историческое изыскание касаемо ранних стадий ее психосексуального развития. Это исследование также не имеет никакого отношения к пациенту и часто представляет собой избегание более непосредственных эмоций части группы.

Терапевтические группы редко выражают моральное осуждение или пытаются применить по отношению к нему некие нормативные санкции, но им трудно отказаться от искушения «поменять» ориентацию пациента на гетеросексуальную. Хотя группа и принимает собственную цель пациента — урегулирование гомосексуальных проблем, даже месяцы спустя они все еще будут высказывать разочарование любым результатом, если это не была смена сексуальной ориентации.

У некоторых членов группы по причине наличия у них особой динамики пациент-гомосексуалист может вызывать диаметрально противоположную реакцию. Некоторые пациенты мужского пола, которых одолевают серьезные сомнения в собственной сексуальной адекватности, могут испытывать особый дискомфорт в присутствии гомосексуалиста. Они избегают взаимодействия с ним в группе, иначе им придется столкнуться со своими собственными страхами: «А вдруг я тоже гомосексуалист?» На самом деле мало кому из мужчин не доводилось переживать подобную неуверенность. (Овеси в своей работе, посвященной «псевдогомосексуальности», приводит причины распространенности таких сомнений: в нашей культуре мы слишком часто ошибочно приравниваем гомосексуальность к неагрессивному поведению, избеганию противоположного пола или использованию гениталий для удовлетворения не относящихся к сексуальной сфере потребностей, таких как потребность в подчинении или власти.) Одному из членов группы, неуверенному в своей сексуальной идентификации, пациент-гомосексуалист сказал, что его одежда и внешний вид несколько женственны. Этот мужчина несколько дней не мог выкинуть его слова из головы, а затем успокоился: «кто бы говорил». На последующих собраниях группы он ловил себя на том, что бормочет «чертов гомик» каждый раз, когда пациент-гомосексуалист брал слово. Это был мужчина с серьезными, до сих пор неосознанными конфликтами в области сексуальной идентичности; такие пациенты наиболее враждебно реагируют на открытого гомосексуалиста в группе. На самом деле, пациент-гомосексуалист в этом отношении может быть очень полезен для группы; он может помочь пациентам мужского пола осознать свою гомофобию — избегание ими положительных эмоций по отношению к представителям своего пола и физических контактов с ними — и справиться с ней.

Одной из основных задач терапевта является реиндивидуализация пациента с гомосексуальными предпочтениями. Пациенты обращаются за терапевтической помощью не потому, что они гомосексуалисты; они нуждаются в помощи из-за глубоких проблем в общении с окружающими людьми, которые частично обусловлены проблемами с их сексуальной ориентацией. В ходе курса терапии группа и сам пациент отказываются от ярлыка «гомосексуалист», что делает многочисленные проблемы пациента, касающиеся зависимости, понимания себя, страха соперничества, очевидными и доступными для терапевтического воздействия. Такой же тип схематизации имеет место, когда пациенты пускаются в долгие размышления о том, гомосексуалисты они сами или все-таки нет; когда они осознают распространенность так называемых извращений, они начинают понимать, что ярлыки неуместны, так как они обезличивают. Таким образом, пациент с гомосексуальной ориентацией может сделать собрания группы более интенсивными и глубокими.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Yalom 1. D., Houts Р. Unpublished data. 1965.

2. Sartre J. The Age of Reason, trans. Eric Sutton. New York: Alfred A. Knopf, 1952. P. 144. ® 1947 by Eric Sutton.

3. Bergson H. Laughter. Garden City, N.Y.: Doubleday, 1956.

5. Lundgren D., Miller D. Identity and Behavioral Changes in Training Groups 11 Human Relations Training News, Spring 1965.

6. Moos R. H., Yalom I. D. Unpublished data, 1963.

7. Wassel В. B. Group Analysis. New York: Citadel Press, 1966. P. 148.

8. Coch L., French J. R. Overcoming Resistance to Change // Human Relations. 1948. 1. P. 512–532.

9. Cohen M. B. et al. An Intensive Study of 12 Cases of Manic Depressive Psychosis // Psychiatry. 1954. 17. P. 103–137.

10. Frank J. D. et al. Behavioral Patterns in Early Meetings of Therapeutic Groups //Am. J. Psychiat. 1952. 108. P. 771–778.

11. Frank J. D. et al. Two Behavior Patterns in Therapeutic Groups and Their Apparent Motivation // Human Relations. 1952. 5. P. 289–317.

12. Berger M., Rosenbaum M. Notes on Help-Rejecting Complainers // Int. J. Group Psychother. 1967. 17. P. 357–370.

13. Brody S. Syndrome of the Treatment-Rejecting Patient //Psychoanal. Rev. 1964. 51. P. 75–84.

14. Correspondence by Dr. Deibolowsky. Group Analysis. 1967. 1. No. 1. P. 13–16.

15. Berne E. Games People Play. New York: Grove Press, 1964.

16. Rosental D., Frank J., Nash E. The Self-Righteous Moralist in Early Meeting? of Therapeutic Groups // Psychiatry. 1954. 17. P. 215–223.

18. Ovesey L. The Pseudohomosexual Anxiety / / Psychiatry. 1955. 18. P. 17–25.

13. ТЕХНИКА ТЕРАПЕВТА: СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ФОРМЫ И ПРОЦЕДУРЫ

Стандартная форма групповой терапии, когда один терапевт встречается с 6–8 пациентами, часто осложняется следующими факторами: одновременным курсом индивидуальной терапии; присутствием в группе ко-терапевта; иногда бывают сессии фактически без терапевта, некоторые группы работают полностью без терапевта. В этой главе содержится описание всех этих обстоятельств, а также технических приемов и подходов, которые, пусть и несущественно, могут способствовать курсу терапии.

СОЧЕТАНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ

И ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

В практике используется множество различных комбинаций групповой и индивидуальной терапии, однако не существует систематических данных, опираясь на которые, можно было бы сделать четкие выводы об эффективности того или иного метода. Таким образом, общие руководства вырабатываются из клинических заключений и дедуктивных рас-суждений, базирующихся на установленных лечебных факторах. Руководствуясь своим клиническим опытом, я могу говорить об отсутствии как необходимости, так и пользы от сопутствующей индивидуальной терапии, за исключением определенных случаев. Если группа подобрана из индивидов, не нуждающихся в более пристальном внимании, то одной либо двух (что предпочтительнее) встреч в неделю будет достаточно для терапии, которая сможет принести пользу подавляющему больший-ству участников. Оптимальные комбинации в моем личном представлении таковы:

1) все пациенты задействованы исключительно в групповой терапии;

2) все члены группы сочетают терапию с индивидуальной под руководством одного и того же группового терапевта;

3) все или некоторые участники из группы в сопутствующей индивидуальной терапии с другими терапевтами;

4) некоторые участники в комбинированной терапии со своим групповым терапевтом.

Реалии клинической практики таковы, что формат, идеальный для пациента, не всегда является таковым, а порой и вовсе становится невыполнимым для терапевта. Психотерапевты в собственной частной практике, как правило, должны формировать свои группы из числа личных пациентов, некоторые из которых (либо большинство) остаются в индивидуальной терапии. Что же касается клиник, или широкой практики, то там из-за большого скопления пациентов куда легче набрать группы, и, следовательно, они там более распространены. В то же время в загруженных работой, переполненных клиниках возникают другие, превалирующие задачи: порой терапевтам просто не хватает времени для тщательного отбора и подготовки пациентов, для индивидуальных кризисных сессий и для групповых встреч чаще одного раза в неделю.

Порой индивидуальная терапия необходима для того, чтобы удержать пациента в группе: он может быть настолько ранимым, чувствовать страх или тревогу, что риск его выхода из группы очень велик.

К примеру, Джинни, молодая женщина на грани шизофрении, впервые участвуя в группе, была в значительной степени испугана несколькими начальными встречами. Она испытывала нарастающее отчуждение, поскольку мир ее причудливых фантазий и снов казался пациентке слишком далеким от переживаний остальных членов группы. Во время четвертой встречи она обменялась критическими замечаниями с одним из членов группы. Последующие несколько ночей Джинни провела, мучаясь ужасными кошмарами:

1) ее рот окрашивался кровью (появление которой связано со страхом вербальной агрессии, причиной этому послужили мироразрушающие фантазии);

2) во время прогулки по пляжу она была смыта огромной волной (страх утратить в группе свою индивидуальность);

3) ее схватили и удерживали силой несколько мужчин, в то время как терапевт делал операцию на ее мозге; его руками, однако, управляли державшие ее люди (несомненно, указывает на боязнь терапии и терапевта, подавляемого членами группы).

Нить, удерживающая пациентку в реальности, становилась все тоньше, было бы нежелательно продолжать ее занятия в группе без дополнительной поддержки. Проведение сопутствующей индивидуальной терапии под руководством другого терапевта позволило ей остаться в группе и извлечь для себя значительную пользу.

Некоторым пациентам приходится переживать серьезные кризисные ситуации, требующие на какое-то время значительной индивидуальной поддержки в дополнение к групповой терапии. Порой индивидуальная терапия необходима для того, чтобы сделать для него возможным посещение группы; пациент может быть настолько блокирован тревогой или страхом агрессии, что эффективное участие в групповом процессе становится для него невозможным. Терапевтическое положение пациента в группе должно в этом случае сопровождаться активным вмешательством, иначе он может оказаться запертым в рамки ограниченной роли, и, как показывают исследования (1, 2), опыт групповой терапии окажется для индивида не только бесполезным, но даже травмирующим.

Параллельная индивидуальная терапия может, по некоторым причинам, осложнить жизнь группы. Там, где существуют заметные различия в основных подходах индивидуального и группового терапевтов, два профессионала действуют наперекор друг другу. Если, например, индивидуальный подход ориентирован на понимание генетической причинности и глубоко проникает в переживания прошлого, в то время как группа сосредоточена прежде всего на материале «здесь-и-сейчас», пациент, сбитый с толку, может судить об одном подходе, взяв за основу другой. Как правило, начиная групповую терапию, пациенты бывают обескуражены, а порой даже расстроены первыми встречами. Во время индивидуальной терапии они чувствовали большую поддержку, когда их самолюбие удовлетворялось исключительным вниманием терапевта и изучением в мельчайших деталях событий прошлой и настоящей жизни, снов и фантазий. Временами такие пациенты под воздействием критики или давления со стороны группы могут защищать себя путем невыгодного сравнения происходящего с опытом индивидуальных встреч; в результате неизменно происходят дальнейшие личные выпады, что в дальнейшем ухудшает ситуацию. Позднее, в процессе терапии часто изменяются сравнительные оценки двух методов. Некоторые терапевты (3) отмечали случаи прекращения индивидуальных занятий, когда пациенты целиком полагались на группу; более того, многие, оглядываясь в конце курса назад, констатировали, что, возможно, для них лучше было бы начать групповые встречи раньше, поскольку многое в индивидуальной терапии было ненужным.

Рассмотрим другой случай: пациент использует индивидуальную терапию в целях нейтрализации группового воздействия. В группе он впитывает обратную связь подобно губке, а реагирует на это в более удобной индивидуальной обстановке. Пациент оправдывает свое сопротивление веским разумным обоснованием, альтруистично провозглашая: «Я не против того, чтобы другие встречались в группе, в то время как я волен распоряжаться личным временем по-своему». В этом случае групповой терапевт, объединившись с индивидуальным, могут настаивать на выборе одного из видов терапии. Я знал нескольких пациентов, которые замечательным образом преуспевали в группе после прекращения индивидуальных занятий.

Оба терапевтических подхода могут дополнять друг друга, если:

1) индивидуальный и групповой терапевты поддерживают тесную связь друг с другом — это условие часто признают необходимым, но редко выполняют из-за нехватки времени в клинической практике;

2) индивидуальная терапия ориентирована на «здесь-и-сейчас» и является продолжением работы в группе.

Пациенты могут извлечь для себя немалую пользу, изучая во время индивидуальных встреч характер своих отношений с другими членами группы и возвращаясь к отдельным эпизодам и темам группы. Подобное исследование служит тестом для дальнейшего вовлечения в групповой процесс. Часто пациент может обсуждать беспокоящие его взаимоотношения в индивидуальной сессии задолго до того, как он почувствует себя готовым столкнуться с ними в группе. Индивидуальный терапевт может сосредоточить внимание на переносе полученных навыков, помогая пациенту применить то, чему тот научился в группе, к другим ситуациям — к взаимоотношениям с самим терапевтом, а также с другими людьми в обыденной жизни. Несомненно, надо избегать разрушения формата другой терапии. Стремление терапевта исследовать во время индивидуальной встречи групповой опыт порой рассматривается пациентом как вотум доверия в группе.

Многие из этих потенциальных сложностей можно избежать, если групповой терапевт и индивидуальный — одно и то же лицо. Несомненно, он в этом случае полностью контролирует способ ведения индивидуальных занятий. Подобным образом, если все участники задействованы в комбинированной терапии под руководством одного ведущего, то, как правило, такая группа стабильна, исключая небольшой процент выбывших. В то же время этому методу присущи свои недостатки. Иногда терапевтов приводит в замешательство вопрос конфиденциальности: становится все труднее запомнить, кто что сказал и в какой обстановке. Вправе ли он повторить в группе что-либо интимное, выявленное на индивидуальной сессии? Или лучше формулировать замечания на каком-либо неясном другим языке, облекать их в форму, хорошо понятную лишь тому, для кого они предназначены. По общему правилу считается опрометчивым заключать договор о конфиденциальности в отношении индивидуальных сессий; терапевту необходимо, в соответствии с профессиональным суждением, оставлять за собой привилегию выносить на обсуждение в группу какой-либо личный материал.

В следующем разделе нашей темой будет ко-терапия. Для начала я хотел бы обратить внимание на то, что если группу ведут два терапевта, и при этом часть пациентов встречается индивидуально с одним из них, другая — с другим, третья вообще не участвует в индивидуальных сессиях, то сложность комбинированной терапии возрастает. В таких случаях уменьшение силы воздействия и эффективности группы обратно пропорционально степени, в которой центром внимания становятся индивидуальные, особые взаимоотношения, а групповой материал становится второстепенным.

Временами в комбинированной терапии с одним и тем же ведущим проявляются ревностная конкуренция и фракционность; обида между членами группы еще более обостряется, если кто-то из них не может позволить себе участие в индивидуальной терапии из-за финансовых проблем. Иногда терапевту просто необходимо провести несколько индивидуальных встреч с пациентом, находящемся в кризисе. Подобное состояние может быть обусловлено потерей близкого человека (смерть, разлука или развод), некоторыми другими кризисными жизненными ситуациями (крушение карьеры, неудачи в учебе). В этих случаях, и особенно если пациент на грани выхода из группы, ему необходима на какое-то время особенная личная поддержка, рекомендации либо медикаментозное лечение. Здесь индивидуальное внимание, как правило, реже возмущает остальных членов группы, особенно если решение о такого рода помощи было общим.

Сочетание групповой терапии с индивидуальной может представлять особые проблемы для новичков-терапевтов. Некоторым сложно наблюдать тех же самых пациентов двумя различными способами, поскольку они привычно принимают разные роли в двух типах терапии: стремясь в группе быть более раскрепощенными, открытыми, активнее взаимодействуя с участниками, в индивидуальной терапии они остаются беспристрастными, соблюдают дистанцию и принимают позу самоуверенного всезнания. Часто начинающие терапевты предпочитают отсутствие богатого лечебного опыта у своих пациентов — т. е. чтобы те не совмещали групповую терапию с индивидуальной. Возможно, это небезосновательно, поскольку в этом случае терапевт получает возможность четко проследить воздействия в каждом из направлений.

КО-ТЕРАПЕВТЫ

Некоторые групповые терапевты предпочитают встречаться с группой в одиночку, но большинство предпочитает работать с ко-терапевтом (4). Исследований, устанавливающих сравнительную характеристику двух методов, не проводилось, а практикующие врачи расходятся во мнениях (4, 5). Исходя из личного клинического опыта, я могу судить о наличии как некоторых преимуществ, так и потенциального риска.

По моему мнению, любая другая форма ко-терапии, отличающаяся от той, где два терапевта находятся в совершенно равном положении, нецелесообразна. Некоторые обучающие программы использовали формат ученичества, когда начинающий специалист занимает положение младшего терапевта, находясь под руководством старшего клинициста; однако результатами разницы статусов становятся напряженность отношений и неясность руководящей роли как у терапевтов, так и у пациентов. Если два терапевта с разными уровнями опыта объединяются в совместном ведении группы, важно, чтобы каждый из них вел себя спокойно, выдержанно, с чувством комфорта в роли коллеги, учителя и ученика. Старший ведущий обучает начинающего, моделируя ситуации и поощряя его к участию всевозможными способами. Ученик, в свою очередь, старается избегать как ненужного соперничества, так и подобострастия.

Партнерство, в котором терапевты номинально равны в положении, но фактически сильно различаются в компетенции и сензитивности, почти неизменно заканчивается сложностями для группы. Уже после нескольких встреч члены группы замечают некоторую натянутость в отношениях между ведущими, что, в свою очередь, ведет к напряженности и препятствует групповым процессам. Таким образом, терапевтам крайне важно чувствовать себя спокойными и открытыми друг с другом.

Из вышеизложенного становится ясно, насколько важным и нелегким шагом является выбор второго ведущего группы. Я убежден, что окончательный успех или неудача группы большей частью зависит от правильности этого выбора. Если в отношениях ко-терапевтов присутствуют дискомфорт, замкнутость, соперничество, значительные несогласия в методике и стилях (если в процессе супервизии не находится выхода), маловероятно, что их группа сможет эффективно работать. Консультанты и супервизоры, приглашаемые в такую группу, могут оказать чрезвычайно важную помощь, обратив свое внимание прежде всего на отношения между ко-терапевтами (я в более полной форме обращусь к этому вопросу в главе 15).

Нельзя выбирать себе ко-терапевта вслепую — не соглашайтесь вести группу в сотрудничестве с недостаточно хорошо знакомым вам человеком. Не говорите «да» только потому, что не можете отказать: этот шаг слишком важен для вас, и отношения ко многому обязывают[78]. Если терапевты вместе участвуют в экспериментальной группе, у них есть идеальная возможность понаблюдать друг за другом в групповом процессе, и я советую своим студентам решать, кто будет их ко-терапевтом, после завершения группы. Как правило, выбирают того, к кому чувствуют большую душевную близость, но непохожего на них самих: такая взаимодополняемость обогащает групповой опыт. Существуют, о чем я буду говорить позже, преимущества разнополой команды, но одним лучше удается вести группу с хорошо совместимым коллегой одного пола, чем противоположного, если с ним труднее сработаться. Мужья и жены довольно часто ведут вместе супружеские группы (как правило, кратковременные и нацеленные на улучшение отношений пар). В то же время совместное ведение обычных продолжительных групп требует необычайной зрелости и стабильности супружеских отношений. Я бы не советовал терапевтам вести вместе группу, если между ними недавно сложились романтические или какие-либо еще импульсивные отношения: в этой ситуации гораздо благоразумнее выждать некоторое время, пока не появится прочность и стабильность.

Важно, чтобы ко-терапевты оставались вместе хотя бы на пятнадцать минут в конце каждой сессии, чтобы обсудить встречу и поочередно высказать мнение о поведении друг друга. Если группу наблюдают, обоим терапевтам желательно присутствовать на супервизорской сессии. Могут ли ко-терапевты открыто выражать свои несогласия друг с другом во время группы — это предмет полемики. Я нахожу это излишним для первых встреч группы: в этот период группа еще слишком нестабильна и разобщена, чтобы допускать подобные расхождения в руководстве. Однако позднее разногласия ведущих могут во многом способствовать терапии. В одном из своих исследований (7) я изучал мнение двадцати пациентов, прошедших продолжительный курс групповой терапии, о влиянии дискуссий между ко-терапевтами на общий групповой процесс и на каждого из участников. Пациенты единодушно признали этот опыт полезным. Для некоторых из них это было моделированием конкретной ситуации: они видели, как два уважаемых ими индивида открыто спорили друг с другом, находя компромиссное решение с достоинством и тактом. Другие находили пользу в работе над своими чувствами к авторитетным личностям: при них терапевты совершали ошибки, расходились во мнениях с коллегами и переживали дискомфорт без особого для себя вреда. Короче говоря, в профессионалах увидели людей, которые, несмотря на свое несовершенство, искренне стараются помогать пациентам. Такой процесс гуманизации чужд иррациональным стереотипам, и пациенты учатся дифференцировать других, сообразуясь скорее с их личными атрибутами, нежели с выполняемой ролью.

Некоторым пациентам разногласия ко-терапевтов доставляли определенное неудобство, поскольку они уподобляли их родительским конфликтам в присутствии детей; тем не менее это способствовало укреплению искренности отношений и силы взаимодействия в группе. Я не раз наблюдал возвращение к жизни инертных групп, когда двух терапевтов дифференцировали друг от друга как личности.

Другим феноменом в группах с ко-терапевтами является раскол. Случается так, что пациенты, желая проявить чувства собственной значимости и небесполезности в присутствии остальных, пытаются разделить терапевтов, возможно, тем же способом, каким в собственных семьях они делили родителей. Действуя различными способами, они стремятся подорвать взаимоотношения двух профессионалов и встать между ними. Некоторые, чутко реагируя на малейшую натянутость отношений, в деструктивной манере подыгрывают этому. К примеру, если старший терапевт чувствует скрытую угрозу со стороны младшего, участник группы может, замышляя интригу, с большим вниманием относиться к любым словам младшего терапевта и одновременно игнорировать помощь другого, вне зависимости от содержания их предложений. Такой процесс лучше вовремя заметить и интерпретировать; обычно он служит проявлением высокой конфликтности к восприятию авторитетных образов.

Иногда раскол наблюдается в самой группе, при этом у каждого из ко-терапевтов есть своя «команда» пациентов, с которыми складываются особенные отношения. Этот процесс берет начало до группы, когда терапевт встречался с пациентами в индивидуальном порядке либо консультировал их. (По этой причине не лишена смысла беседа обоих специалистов с индивидом при наборе в группу, желательно одновременная. Я встречал пациентов, продолжавших на протяжении всего курса чувствовать особенную связь с одним из членов ко-терапевтической команды, который первый проводил беседу.) Другие могут объединяться с терапевтом, близким им по своим личным качествам, потому что считают его более умным, старшим, сексуально привлекательным, либо их привлекает этническая или персональная схожесть. Какими бы ни были причины разделения группы, процесс этот надо вовремя обнаружить, с тем чтобы открыто его обсудить. Могут стать совершенно очевидными все искажения, когда несколько пациентов обнаруживают абсолютно различное восприятие двух терапевтов. Инспектирование многоопытных групповых терапевтов обнаружило значительное единодушие во мнении, что формат ко-терапии подлежит развитию и ему еще предстоит пройти через неоднократные изменения (4).

Большинство ко-терапевтических команд преднамеренно или, что бывает чаще, невольно распределяют роли: один из них ведет себя более провокационно — его роль напоминает манеру Сократа — в то время как другой оказывает группе поддержку, настраивая ее на определенный лад[79]. В случаях, когда ко-терапевты — мужчина и женщина, роли обычно (но не обязательно) распределяются соответственно. Среди клиницистов (4) бытует широко распространенное мнение об уникальных преимуществах разнополой команды ко-терапевтов: имидж группы как родительской семьи сам по себе побуждает к взаимодействию; среди участников возникают фантазии, могут складываться ложные представления об отношениях между двумя терапевтами, и этот материал может быть с пользой проработан. Для многих интересно моделирование ситуации, когда мужчина и женщина объединяются для сотрудничества на основе взаимоуважения, без деструктивного соперничества, унижения, эксплуатации, примеси сексуальности, слишком часто ассоциирующейся у пациентов с разнополым партнерством.

Встречаются любопытные описания ко-терапевтического союза отец-сын (оба психиатры) (9). Специалисты делают вывод, что гармоничное сотрудничество такого рода было для пациентов живейшим примером успешного решения конфликтов отцов и детей. Сперва, однако, наблюдалось неправильное, искаженное восприятие взаимоотношений ведущих: мягкие замечания отца интерпретировались как критика или нападки на сына; пациенты отказывались поверить в независимость сыновних суждений, считая их предварительно обсуждаемыми с отцом. В ходе дальнейшей работы над этими вопросами участники глубже понимали взаимоотношения в собственных семьях, образ родителей.

Из моих наблюдений более чем шестидесяти групп с ведущими-новичками я могу сделать вывод: формат ко-терапии имеет особое преимущество для начинающего терапевта. Прежде всего, присутствие коллеги уменьшает страх неудачи, придавая терапевту самообладание и возможность более объективно оценить встречу. Позже, разбирая занятие, ко-терапевты могут в порядке обратной связи оценить поведение друг друга. Пока начинающий терапевт не приобретет достаточно опыта, чтобы уже свободно преподносить себя группе, эта ко-терапевтическая обратная связь является для него жизненно важной, чтобы дифференцировать реальность от искаженного восприятия его пациентами. С присутствием ко-терапевта, как правило, увеличивается польза от суперви-зорской сессии (см. главу 15). Начинающий специалист может значительно генерировать свой профессиональный и личностный рост благодаря работе (часто при помощи супервизора) над взаимоотношениями со вторым лидером.

Терапевтам-новичкам особенно трудно сохранять объективность на фоне огромного группового давления. К примеру, был случай, когда группа единодушно порекомендовала молодому человеку методом случайных половых связей преодолеть сексуальную робость. В действительности этот совет не мог принести ничего, кроме вреда, учитывая, что недавно женившийся пациент работал с немалым трудом над отношениями со своей молодой супругой; в то же время, не находя в себе сил оспорить общее мнение, терапевт согласился с советом — хотя это было бы немыслимо, если бы он встречался с пациентом на индивидуальном сеансе. Такую ситуацию можно замечательным образом стабилизировать благодаря присутствию ко-терапевта.

Один из наиболее неприятных и трудных моментов для молодого специалиста — это суметь выдержать критику, направленную на него участниками, и помочь группе конструктивно ее использовать. В этом случае, находясь под дулом пистолета, ему сложно как выявить саму критику, так и поощрить участников к дальнейшим действиям в том же ключе, не принимая самому оборонительной позиции и не прося о снисхождении. Нет ответа более уничтожающего, чем, находясь под шквальным огнем нападения, сказать: «Это просто здорово, что вы меня критикуете. Продолжайте в том же духе!» Здесь присутствие ко-терапевта просто неоценимо; помогая участникам выражать свой гнев, он подталкивает их к дальнейшему исследованию всех чувств по отношению к терапевту.

ГРУППА БЕЗ ВЕДУЩЕГО

В психотерапии существует две основных формы применения групп без ведущих:

1) случайные или предусмотренные заранее встречи, служащие дополнением традиционной групповой терапии;

2) самоуправляемые группы — действующие на всем своем протяжении без назначенного ведущего.

Встреча без ведущего

В 1949 году Александр Вольф, один из основателей движения групповой терапии, первым ввел использование запланированных «альтернативных» занятий без терапевта (10). Его группам, встречавшимся до этого три раза в неделю, было предложено собираться дополнительно два или три раза в его отсутствие на дому у одного из участников. С тех пор многие терапевты докладывали о применении подобной альтернативы, разнообразив при этом временные рамки: одни предлагают в неделю проводить два занятия с терапевтом и одно без него, тогда как другие, включая и меня, предпочитают редкие незапланированные встречи. Несмотря на то что часть терапевтов высказывалась во весь голос против этого направления, описывая возможность хаотичности действий и следующий за этим распад группы (11, 12), широкая клиническая общественность сделала вывод о необоснованности подобных опасений.

Хотя мы и не можем быть абсолютно уверены в степени эффективности альтернативных встреч в общем курсе терапии, нет сомнений в важности влияния этих событий, а также их последствий на процесс понимания динамики взаимоотношений участник — руководитель. Как правило, изначально предложение встретиться без ведущего не приветствуется членами группы; появляется много воображаемых страхов последствий его отсутствия. В одном из исследований (7) я задал вопрос пациентам, по меньшей мере восемь месяцев посещавшим групповую терапию: «Что могло бы произойти в группе при условии отсутствия терапевтов?» (Я хотел узнать, каковы функции терапевтов в группе.) Ответы были самые разнообразные. Несмотря на утверждения нескольких человек о готовности участия в таком опыте, большинство остальных выразило озабоченность некоторыми проблемами, перечисленными мной ниже в порядке убывания частоты ответов:

1) Группа может отклониться от выполнения основной задачи. Атмосфера встречи будет слишком похожей на встречу за коктейлем, участники постараются избегать проблем, долгое повисшее молчание, все более неуместными станут какие-либо дискуссии. «Без поддержки доктора мы потерпим поражение!» «Если бы мне не помогал терапевт, я бы ни за что не смог выразить свое внутреннее сопротивление». «Мы нуждаемся в нем, он поддерживает в нас интерес». «Кому бы удалось разговорить самых молчаливых?» «Кто взял бы на себя установить правила? Мы бы потратили целую встречу, пытаясь договориться об этом».

2) Группа может потерять контроль над эмоциями. Возможны вспышки необузданного гнева, и рядом не будет никого, способного спасти пострадавших или помочь агрессору сохранить контроль над собой.

3) Группа не сможет интегрировать свой опыт с целью конструктивного дальнейшего использования. «Терапевт — единственный, кто держит в руках концы всех нитей и объединяет нас». «Он помогает разрядить атмосферу, в трудные моменты вовремя останавливая нас». Он был представлен членами группы связующим звеном во времени — своеобразным историком группы, наблюдающим достаточно долго за каждым, и обращает особое внимание на то, что поведение участника сегодня, на прошлой неделе и в прошлом месяце образует последовательную связь. В сущности, члены группы говорят о том, что даже если бы они с успехом могли действовать вместе и без него, у них не получилось бы впоследствии применять эти действия в конкретных ситуациях.

Многие из этих проблем явно надуманы и отражают инфантильную, зависимую позицию со стороны участников. Именно по этой причине встречи без ведущих могут играть существенную роль в терапевтическом процессе. Члены группы с помощью альтернативного метода лучше чувствуют свою автономию, ответственность, изобретательность, могут, извлекая пользу из знаний и опыта терапевта, тем не менее и сами быть способными контролировать эмоции, выполнять основную задачу группы и интегрировать опыт. В известном смысле, логическое обоснование здесь идентично лежащему в основе терапевтического образования. Джонс (13), Дэниэлс (14) и многие другие обращали внимание на то, что традиционная облеченная властью психиатрическая больница не только не в состоянии противостоять чувствам беспомощности и неполноценности находящихся в ней пациентов, но, напротив, своей авторитарной структурой тотального наблюдения усиливает их. Таким образом, и это аргументировано, должна быть создана другая социальная система, где во главу угла ставится пациент и которая обеспечивает персональный рост и способность принимать решения.

Некоторые могли бы, распространяя аналогию на групповую терапию, прийти к выводу, что присутствие терапевта там, в таком случае, необязательно. Амбулаторная групповая терапия, в отличие от терапевтического сообщества, не считает принятие на себя ответственности первостепенной задачей, поскольку все амбулаторные пациенты являются в достаточной степени ответственными, чтобы, по меньшей мере, не быть госпитализированными. Тем не менее эта тема остается значимой в лечении, и именно она выдвигается на передний план реакцией пациента на отсутствие терапевта.

Если встречи без ведущего становятся конструктивным опытом, то одна из их главных заслуг то, что вымышленные предсказания пациента о собственной беспомощности не оправдываются. Чтобы встреча оказалась конструктивной, существенна также точная скоординированность; терапевт должен, прежде чем предположить уместность альтернативных занятий, убедиться в достаточной сплоченности в группе и в наличии установившихся критериев продуктивной деятельности.

Встречи без ведущего не только благоприятствуют развитию чувств автономии и ответственности, но и имеют некоторые другие преимущества. На альтернативных занятиях возникают спорные вопросы, которые дают значительную возможность проникнуть в суть отношения каждого пациента к терапевту (терапевтам). Часть пациентов чувствует себя свободными, куда более активны и раскрепощены в отсутствие терапевта; другие, особенно в первое время, пользуются возможностью критиковать его; есть и те, кто проявляет презрение к равным (а значит, неуважение к самим себе), отказываясь участвовать, мотивируя это бесполезностью любых действий в отсутствие терапевта[80].

Несмотря на то что многие специалисты опасаются возможных сексуальных отыгрываний на встречах без ведущего, опыт показал необоснованность этих опасений. В то же время в группах весьма распространен более игровой элемент (часто сексуального характера) в отсутствие терапевта. Превращения эти поражают своей внезапностью; не успевает руководитель выйти из кабинета, как уже вся группа захвачена безудержной, веселой игрой. Одна группа планировала встретиться на близлежащем нудистском пляже, другие обсуждали встречу с купанием в обнаженном виде, третьи (группа алкоголиков) были бы не прочь как-нибудь покурить марихуану, четвертые пародировали своего терапевта, с его бородой и нарочитой небрежностью в одежде.

Оценивая возможность опасности в группах без ведущего, мы должны учитывать разницу между игрой и отыгрыванием. Игра — это, по сути, сопротивление терапии; действие, скрытое от глаз группового аналитика; пациенты высвобождают таким образом импульсы, которые надо было бы изучить и обсудить на терапии. Игра — это нечто абсолютно другое; по утверждению Либермана, «игра включает апробирование, проверку реальности, упражнения и распознавание» (15). Всем переменам должны предшествовать действия, и все действия на групповой встрече, доступные испытующему взгляду аналитика, могут принести пользу в процессе изменений. «Правильно понятые и принятые, любые опыты хороши, и самый горький из них может оказаться лучше всех» (16).

Довольно интересно выяснить, как именно группа сообщает терапевту о событиях альтернативной встречи. Пытаются ли они скрыть либо исказить информацию, или вынужденно кратко резюмируют события? Иногда способность группы утаить что-то от ведущего сама по себе служит ободряющим знаком зрелости группы, хотя терапевты обычно чувствуют неудобство, будучи не в курсе событий. В группе, как в семье, должно присутствовать не только стремление индивида к автономии, но и готовность ведущего ее допустить. Часто сессии без ведущего, а также следующие за этим события дают терапевту возможность пережить и понять свое желание контроля, дискомфорт от того, что пациенты делают успехи и без его участия.

Самоуправляемые группы

У альтернативной сессии есть две основные цели: повысить групповое и персональное чувство ответственности и самостоятельности, а также способствовать появлению новых важных тем для последующей их проработки с помощью терапевта. Самоуправляемая группа действует по другому принципу: главные целительные силы находятся внутри группы, для их активизации и использования не требуется присутствие формального лидера. Отчасти такая группа возникает вследствие дефицита профессионалов; частично она отражает гуманистическую тенденцию, которая порицает авторитарную структуру, ограничивающую и сдерживающую рост.

Несмотря на существующее формальное вмешательство в самоуправляемые группы, нет сомнений в значительной важности этого направления; в 1961 году Маурер (17) сообщал о 265 группах самоуправления в Америке. Общество Анонимных Алкоголиков, огромное по своим размерам, имеет местные отделения фактически в любом крупном городе мира. Другие группы также широко известны, включая Синанон (общество борьбы с наркозависимостью); Группы гомосексуалистов; TOPS и наблюдатели за весом (общество по борьбе с ожирением); группы роста, Анонимные Шизофреники, Анонимные Невротики, Общество Реабилитации (душевные болезни) и т. д. По всей стране возникли группы Женского Самосознания: в добавление к решению социальных, политических и экономических проблем женщин, они имеют цель личностного роста и в будущем, что весьма вероятно, значительно пополнят свои ряды. Самоуправляемые группы в большинстве своем разнородны; некоторые действительно лишены руководства, но вместо этого полагаются на лидеров, выбранных из числа рядовых членов — к таким обществам относятся Синанон, Анонимные Алкоголики, Общество Реабилитации. Некоторые номинально существуют без руководителей, подобно самоуправляемой группе специалистов по душевному здоровью или обществу женского самосознания, но, тем не менее, в их рядах естественным образом появляется человек с организаторскими способностями, помогающий группе выполнять намеченные задачи.

Одна из наиболее интересных исследовательских разработок в области групп самоуправления проводилась Берзон в сотрудничестве с коллегами (18). Они начинали работать с группами людей с физическими или психическими отклонениями, относившимися к отделению профессиональной занятости, а также с группами обычных людей, в частности, студентов колледжа, добровольно пожелавшими принять участие в групповом эксперименте. Их методы были позднее адаптированы для применения в работе с группами в больницах, тюрьмах, образовательных учреждениях и для групп индивидов, изучающих опыт персонального роста (19).

Для начала Берзон организовала группы, участников которых, без каких-либо дальнейших инструкций, просили провести от двенадцати до восемнадцати встреч. (В центре комнаты находился звонок, с его помощью можно было подать ведущему сигнал, когда группа нуждалась в помощи. Звонком пользовались нечасто, и позднее его убрали.) Вскоре стало ясно, что группе без ведущего необходимо больше указаний, и к каждому занятию готовили брошюру с инструкциями. Позднее вместо них появились серии аудиозаписей. Их целью было помочь участникам в достижении вполне определенных целей: стремиться к активному участию, концентрировать внимание на «здесь-и-сейчас», усилить взаимопомощь.

Работа Берзон проясняет роль ведущего в группе путем его исключения и замещения его функций искусственным путем, используя некоторую изобретательность в приемах. К примеру, в программе из десяти сессий (18) предполагались три основные стадии:

1) создание группы (четыре первые сессии);

2) усиление чувств (с пятой по девятую сессии);

3) разбор встреч (последняя сессия).

На аудиокассете были записаны задания и специальные упражнения для каждой сессии, в соответствии с принципами группового развития. После каждого выполненного упражнения группа посвящала остаток времени обсуждению своих реакций.

Сессия 1: Предложены действия, помогающие участникам осознать границы группы. К примеру, члены группы образуют круг, и внезапно кто-нибудь выходит из круга, пытаясь затем прорваться внутрь.

Сессия 2: Группа обсуждает основное правило — «здесь-и-сейчас». Даются для прослушивания записи двух бесед, одна из которых соответствует данному принципу, другая — нет. Группа разбивается на пары, каждая пара практикуется в создании подобных диалогов.

Сессия 3: Утверждение другого критерия: разъясняются принципы обратной связи, члены группы выполняют упражнения с соседями.

Сессия 4: Обзорная сессия. Участники оценивают свой прогресс в применении групповых принципов, представленных за прошедшее время.

Сессия 5: Совершенно секретное упражнение (описано в главе 1).

Сессия 6: Члены группы образуют круг, один из них находится в центре и пытается оттуда вырваться. Группа перекрывает ему путь к свободе. Подобную попытку делает каждый, после чего рассказывает остальным о своих от полученных упражнения впечатлений.

Сессия 7: Каждый участник по очереди обходит группу, описывая остальных при помощи метафор — как животное, предмет мебели, автомобиль и т. д.

Сессия 8: Каждый член группы по очереди в течение трех минут рассказывает остальным о своих сильных качествах, и затем в течении пяти минут выслушивает мнение других о своих сильных сторонах.

Сессия 9: Группа выбирает трех человек, которые отходят как можно дальше от остальных. Они возвращаются в середину группы по одному, и затем каждый выражает невербальным способом позитивные чувства по отношению к нему. Упражнение предназначено для восприятия положительных эмоций.

Сессия 10: Серия коротких упражнений, сопровождающаяся дискуссией о переменах в каждом из участников. Обращают внимание на недоработки, и участники прощаются друг с другом.

Берзон сообщала о нескольких сравнительных исследованиях вариантов этой программы. Эти эксперименты показывают, что у членов самоуправляемых терапевтических групп улучшается межперсональная сензитивность, самовосприятие и уверенность в себе, что связано с отсутствием контроля за процессом лечения. Одно из таких исследований (18) занималось сравнением семидесяти пяти человек из самоуправляемых групп с сорока четырьмя, не имевшими группового опыта. Самооценка (измеренная семантической дифференциальной оценочной шкалой) (20) была значительно выше у членов группы после десяти встреч, чем у контрольной группы за тот же период времени. С другой характеристикой, «персональная эффективность», изменений не произошло (21).

В 1965 году проводился сравнительный эксперимент (18), в котором оценивались результаты групп под руководством профессионалов (34 участника), самоуправляемых групп (29 участников) и контрольных (20 участников без опыта групповой терапии). Все эти люди являлись пациентами профессиональной реабилитации. Была использована программа самоуправления из 18 сессий, по своей концепции схожая с описанной выше. Самоуправляемые группы, как и ведомые профессионалами, показали улучшение самооценки участников, в отличие от контрольной группы. Испытуемые из двух вышеупомянутых групп, как было отмечено, получили значительно более высокие оценки консультантов профессиональной реабилитации; через год показатели позитивных изменений оставались стабильны у групп с ведущими, в. отличие от самоуправляемых. По шкале терапевтического климата (оценивающей самоисследование и содействующее этому поведение) группы с ведущими добились наивысших результатов за последние девять сессий. Казалось бы, в обеих группах показатели были достаточно позитивны, однако там, где присутствовал ведущий, изменения отличались четкостью и стабильностью.

Либерман, Ялом и Майлз занимались исследованием результатов групп встреч обычных студентов колледжа, состоящих из запланированных сессий без ведущего. Во всем проекте участвовало 17 групп, 15 вели руководители различных идеологических школ (см. главу 14), две группы занимались в соответствии с подготовленной «Программой встреч». Из двадцати двух человек, начинавших в двух группах без ведущих, один выбыл, у одного были негативные результаты, тринадцать (60 %) остались без изменений, пятеро (22,5 %) показали положительные результаты, и два (9 %) — весьма положительные. Несмотря на эти, в лучшем случае, скромные результаты, неприемлемые для большинства групповых терапевтов, две самоуправляемые группы довольно успешно соперничали с теми, где были ведущие. (По результатам шестимесячного наблюдения две группы заняли третье и восьмое места по эффективности из всех семнадцати групп.) Принимая во внимание тот факт, что это были кратковременные (всего 30 часов) группы, в составе которых находились не пациенты, трудно экстраполировать эти данные на возможные результаты групповой терапии.

Обращаясь к своим впечатлениям от двух групп, полученным при наблюдении за встречами и беседами с участниками, могу заключить, что они были безопасными, помогающими, открытыми. При этом модель научения, которая была выбрана, практически не давала возможности для исследования как конфликтных, так и авторитарных отношений. К примеру, на одной из встреч участница разозлилась на соседа по группе и, плача, выбежала из комнаты. На следующей неделе она вернулась, прозвучала запись с планом предстоящего занятия, и инцидент был предан забвению. Ведущий отсутствовал, поэтому никто не вернул группу назад, к предмету ссоры; никто не отвечал за то, чтобы обеспечить группе не только разрешение конфликта, но и извлечение из этого пользы. Точно так же не было никого, кто бы занял четко обозначенную позицию руководства, и, соответственно, не проводилось желательного изучения области, касающейся авторитета и власти.

Группа, в которой ведущего заменяет некое механическое устройство, полностью отличается от групп без ведущих, подобных Анонимным Алкоголикам или Обществу Реабилитации, которые не отменяют власть, но, в противоположность этому, укрепляют свою мощь строгими ритуальными традициями, с их собственной авторитетностью. Делая первые из 12 шагов в А. А, члены общества должны признать свое бессилие перед алкоголем и отдать себя в руки власти, которая сильнее, чем они. Многие из групп самопомощи настолько значительно различны в целях и механизмах их достижения, что это служит слабым оправданием концепции движения групп без ведущего. Ведущий в образе магнитофонной записи является отчасти курьезным моментом в эволюции в сравнении с традиционным, чей характер слишком жизненный и ан-тимеханический. Я рассматриваю эту тенденцию как причудливую мутацию гуманизма в психологическом движении. Один из членов группы, занимающейся по записям, четко обозначил парадокс, сказав: «Есть нечто эксцентричное в этой чертовой машине, которая учит меня, как быть человечнее».

СНЫ

Количество и типы снов, приносимых пациентами на встречу, составляют немаловажную часть работы терапевта. От его реакции на первые сны будет зависеть выбор приносимых пациентами последующих. Тщательное, детальное, персонализированное исследование снов, практикующееся в аналитически ориентированной индивидуальной терапии, трудновыполнимо для терапии групповой. Для групповых встреч, проходящих раз или два в неделю, такая практика расценивается как несоразмерное количество времени, потраченное на одного пациента; остальные члены группы, становясь не более чем простыми наблюдателями, не смогли бы извлечь для себя пользы из этого процесса.

В таком случае, какую практическую роль могут сны играть в групповой терапии? В индивидуальном анализе или аналитически ориентированном лечении терапевт обычно имеет дело с большим количеством снов и их отрывков. Он никогда не старается полностью проанализировать сон. (Фрейд всегда считал, что тотальный анализ сна относится скорее к науке, чем к терапевтическому подходу.) Вместо этого терапевт, руководствуясь разными мотивами, выбирает работу или над сном, или над его аспектами, которые он полагает наиболее соответствующими текущей фазе терапии. Некоторые сны он может игнорировать, может просить дать более широкие ассоциации к другим, может установить связи с предыдущим сном или темой терапии. Как правило, терапевт предпочитает использовать те сны, которые помогают продолжить обсуждение темы встречи. К примеру, если пациент, работающий в настоящий момент над проблемами своей сексуальной принадлежности, рассказывает сон, в котором взаимоотношения мужчина — женщина переплетаются с темой отцеубийства, терапевт, скорее всего, отберет для работы первую из тем, игнорируя вторую или отложив ее для дальнейшего рассмотрения. Более того, процесс этот является самоусиливающимся; хорошо известно, что пациенты, принимающие в терапии активное участие, видят сны или запоминают их избирательно — т. е. они сами «вырабатывают» сновидения, усиливающие акцент на обсуждаемой теме, и укрепляют теоретическую основу работы терапевта («сопроводительные» сны, как называл их Фрейд).

Замените «индивидуальную работу» на «групповую», и терапевт будет использовать сны в точно такой же манере. Исследование определенных снов ускоряет процесс групповой работы. Наиболее ценными считаются сны, охватывающие группу как объект, либо где отражаются отношения человека к одному или более членам группы. Оба эти типа могут пролить свет на проблемы, находящиеся в подсознании как «хозяина сна», так и остальных участников. Временами в снах проявляется, в скрытой форме, материал осознанный, но по разным причинам нежелательный для обсуждения в группе. В любом случае, его можно использовать для выполнения основной групповой задачи — чтобы исследовать межличностные отношения «здесь-и-сейчас».

Ниже даны некоторые иллюстративные примеры, проясняющие эти моменты.

На шестом групповом занятии пациентка рассказала фрагмент сна: «Мы (группа) находились в странной большой комнате. Мы хотели раздеться. Все, кроме меня, уже сняли одежду. Я испугалась и выбежала из комнаты».

Во время дискуссии пациентка, до этого почти всегда сохранявшая молчание, заговорила о своем сильном страхе перед самораскрытием, о том, что, начни она принимать участие в группе, ей пришлось бы испытать унижение, как если бы кто-то ее насильно раздевал. Поскольку группа подбадривала ее исследовать свои эмоции еще глубже, то выяснилась причина этих опасений. Оказалось, что больше всех пациентка боялась одного из ко-терапевтов и одного из участников, занимавшего доминирующее положение в группе; она особенно боялась услышать о неодобрении ее нынешних внебрачных сексуальных связей. Сон, таким образом, помог известить об этом участников, предупредить о ее повышенной чувствительности и ранимости к критике.

На двенадцатой встрече пациентка рассказала сон: «Я гуляла со своей младшей сестрой. По мере того как мы шли, она становилась все меньше и меньше ростом. В конце концов, мне пришлось ее нести. Когда мы пришли в группу, все сидели и пили чай. Мне надо было показать сестру группе. Однако к тому времени она была уже настолько мала, что умещалась в свертке. Я развернула сверток, но все, что там осталось — это фальшивая бронзовая голова».

Исследование сна выявило предшествующие проблемы пациентки. «Хозяйка сна», мисс Сандз, испытывала глубокое одиночество и поэтому очень быстро и сильно втянулась в группу, фактически, представляя ее себе единственно важным социальным миром. В то же время мисс Сандз опасалась чрезмерной зависимости от группы, занимавшей слишком важное место в ее жизни. Она старалась как можно быстрее изменить себя, чтобы соответствовать ожиданиям группы, и в результате, перестав обращать внимание на собственные потребности, потеряла индивидуальность. Стремительное уменьшение сестры символизировало ее саму, становившуюся более инфантильной, неразличимой, а затем и вовсе неодушевленной, пожертвовавшей собой в неистовых поисках одобрения группы. Содержание сна становится яснее при рассмотрении встречи, предшествующей ему: группа довольно долго обсуждала ее фигуру — она была слегка полновата и в конце концов одна из участниц предложила ей диету, недавно увиденную в журнале. Вот почему во сне проблема потери индивидуальности обрела форму уменьшения в размерах.

Вскоре после этого в той же самой группе другой пациент пересказал отрывок своего сна: «Я привел сестру познакомиться в группу. Она была так красива, что мне хотелось похвастаться ею перед остальными».

Этому пациенту, мистеру Фарру, часто снились члены его семьи, погибшие в Освенциме, но никогда прежде он не видел во сне группу. Донжуанский стиль жизни на протяжении долгих лет служил укреплением его самооценки, давая возможность обладать красивыми женщинами, о чем другие мужчины могли только мечтать. Сон помог раскрыть эту динамику как действующую в микрокосме группы. Ему хотелось добиться уважения и восхищения от других, хвастаясь своей собственной красивой (но умершей) сестрой; за этим желанием стояла убежденность в обладании небольшим, но существенным личным преимуществом, что может быть ценным в глазах остальных членов группы.

Следующий пример проясняет, как терапевт, используя материал, может выборочно концентрировать внимание на аспектах, предназначенных для дальнейшей групповой работы:

«Мой муж запер дверь, не пуская меня в наш бакалейный магазин. Я была очень обеспокоена тем, что станет со скоропортящимся товаром. Его приняли на работу в другой магазин, где он чистил мусорный контейнер. Муж улыбался, ему это нравилось, хотя там все было уже вычищено, и выглядел он по-дурацки. Рядом сидел молодой симпатичный клерк, он подмигнул мне, и мы отправились с ним на танцы».

Пациентка была женщиной средних лет, присоединившейся к более молодой группе, между двумя участниками которой, Биллом и Джен (см. главу 11), установились сексуальные отношения. С точки зрения ее персональной динамики, сон этот представлялся весьма многозначительным. Ее муж, холодный, целиком поглощенный работой человек, не допускал ее в свою жизнь; она жила, чувствуя, как бесполезно проходят годы (испорченные продукты). Она относилась к своим сексуальным фантазиям как к «мусору»; по отношению к мужу пациентка испытывала не находящее выхода раздражение (во сне его образ выглядит нелепым). Однако терапевт решил воздержаться от смакования пикантных подробностей сна, и вместо этого сфокусировал внимание на моментах, более уместных в группе. Пациентку очень волновало неприятие группы; она ощущала разницу в возрасте, чувствовала себя менее привлекательной и изолированной ог других участников. Соответственно, терапевт сосредоточился на фрагменте, где ее «заперли снаружи», а также на желании большего внимания со стороны мужчин группы (один из которых походил на клерка, пригласившего ее танцевать в финале сна).

Следующий сон раскрывает неизвестный до этого факт, имеющий отношение к межличностному поведению пациента.

Пациенту мужского пола приснилось: «Я пошел на танцевальное шоу, устраиваемое Джойсом (одним из членов группы). Там был Джим; в антракте я подошел к нему и спросил, где его место. Он так запинался и колебался с ответом, что я почувствовал неловкость и удалился».

Услышав этот сон, Джим, являвшийся гомосексуалистом, счел его пророческим: если бы он встретил кого-либо из группы в светской обстановке, ему стало бы стыдно за своего друга-гея, и он пошел бы на все, чтобы, оставшись незамеченным, уклониться от неожиданной встречи. Таким образом, сон другого человека дал ему возможность погрузиться в изучение вопроса об источнике своего дискомфорта, связанного с необходимостью постоянно утаивать самого себя от остального правильного мира.

Следующие три примера иллюстрируют, как осознанный, но скрываемый материал может быть посредством снов вынесен на обсуждение группы.

«В моем доме было две смежных комнаты с зеркалом в стене между ними. Я ощущал присутствие грабителя в соседней комнате. Мне казалось, что стоит только отодвинуть занавеску, и я увижу человека в черной маске, ворующего мои вещи».

Сон был рассказан на двадцатой встрече группы, наблюдаемой через одностороннее зеркало студентами — терапевтами. За исключением нескольких комментариев на первой встрече, члены группы ни разу не завели разговора о наблюдателях. Обсуждение сна привело группу к важной дискуссии о взаимоотношениях терапевта с группой и со своими студентами. Возможно, наблюдатели «воровали» что-то у группы? Насколько терапевт был лоялен к студентам, и были ли члены группы просто интересным шоу либо удобным случаем представления наглядных примеров наблюдающим?

«Шла сессия. Действие происходило в большой голубой ванной комнате, похожей на ванную терапевта. Мы все сидели на краю ванной, по окружности, опустив ноги в воду. Поскольку обувь не снимали, вода в ванной вскоре стала очень грязной. Открыв водопроводный кран, воду сменили. Кто-то предложил снять обувь. Несколько человек согласилось, остальные — нет. Мне стало стыдно за свои безобразные ноги, поэтому я присоединился к тем, кто не хотел разуваться. Чтобы решить проблему, кто-то принес циновки, предложив подстилать их под ноги, но на всех их не хватило, и мы начали спорить и ссориться. В этот момент я проснулся, полный неприятных эмоций» (23).

Группа, прослушав сон, вспомнила предыдущую встречу, когда четверо из семи участвовавших, образовав две гетеросексуальные пары, ходили в бар. Им ванная представлялась группой, где они хранили свои грязные чувства (у всех четверых в прошлом были гомосексуальные проблемы). Позже на той же сессии один из участников заметил, что ему, видимо, не удастся извлечь пользу из терапии, поскольку стоит ему заговорить, всегда кто-нибудь его прерывает. Затем группа начала спорить о том, как каждый когда-либо узурпировал время другого, вспоминались различные иллюстрирующие эпизоды недавних встреч. Та часть сна, где участники боролись за циновки, была вызвана бесконечным соперничеством за внимание терапевта.

Пациент из другой группы представил схожий отрывок сна: «Вся группа сидела вокруг ванной и мыла там ноги. Грязь медленно стекала по водостоку».

Это была группа, которая две сессии назад исключила миссис Кейп (см. главу 2), поскольку она нарушила правило конфиденциальности. Встреча, непосредственно предшествующая сну, была поистине душещипательной, в то время все, включая терапевта, чувствовали вину за ее исключение. Сон своим жестоким и абсолютным символизмом, «смыванием грязи из группы», помог участникам не продолжать более самообличение; существовало вполне резонное объяснение их радикальным действиям.

Фантазии

Сны наяву, или фантазии, могут играть немаловажную роль в терапевтическом процессе. Где-то рядом в подсознании лежит огромный богатый материал, и если он применим в процессе терапии, то может замечательным образом обогатить работу. Некоторые терапевты постоянно просят пациентов вспомнить свои фантазии. Они вовлекают членов группы в обсуждение фантазий об остальных участниках, возникавших в промежутках между сессиями. Членов группы, к примеру, могут попросить поделиться фантазиями, возникшими в тот же день по дороге в группу. Другие терапевты во время группы направляют создание фантазий. Например, если между двумя участниками формируются какие-либо отношения, терапевт может разъяснить их, спрашивая не о чувствах, испытываемых друг к другу (что часто бывает не вполне ясно), а о фантазиях, связанных с воображаемыми действиями каждого. Одной 28-летней женщине пациент-мужчина говорил, что ему хотелось бы просто прогуливаться с ней в роще, положив голову на ее плечо. Поскольку одной из главных проблем пациентки было неумение привлечь внимание мужчин, для нее оказалось очень полезным узнать, что ее воспринимали скорее с материнской стороны, нежели с сексуальной.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИДЕОЗАПИСИ

В ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

Современные научные технологии, которые внесли такой большой вклад в дегуманизацию современного общества и в том числе в групповую терапию, одновременно создали механизм — видеозаписывающее устройство — несущее значительную потенциальную выгоду для обучения, практики и изучения групповой терапии.

Видеозапись доказала свою ценность в преподавании всех форм психотерапии. Студенты и супервизоры получили возможность наблюдать сессию в мельчайших деталях. Становятся доступными изучению важные невербальные аспекты поведения студентов и пациентов, которые могли быть совершенно упущены традиционной формой наблюдения. У студента-терапевта появляется замечательный повод увидеть преподнесение группе себя и языка своего тела. Любые неясные моменты встречи можно просмотреть несколько раз, до полного упорядочивания картины. Специалисты создают библиотеку видеоматериалов, которые содержат записи наиболее ценных обучающих сессий, иллюстрирующих основные принципы терапии. Все сказанное выше позволяет считать видео значительно более продвинутым методом наблюдения по сравнению с аудиозаписями или односторонними зеркалами.

Очевидной является потенциальная польза групповой терапии для пациента. Разве мы не хотим, чтобы пациенты получали более четкое представление о своем поведении? Разве мы не ищем методов, способствующих самонаблюдению и помогающих создать отражение аспекта «здесь-и-сейчас», такое же яркое, как личный опыт?

Несмотря на кажущиеся огромные потенциальные преимущества, истинная роль и применение этой новой техники в действующей терапии далеки от совершенства. Некоторые терапевты делают видеозапись основным фактором и, в известном смысле, строят группу вокруг него; другие, включая меня, не так восторженно к ней относясь, периодически применяют ее как вспомогательное средство в терапевтическом процессе; третьи, расстроенные проблемами технического характера и разочарованные тем, что техника не оправдала их ожиданий (часто нереалистичных), полностью отказываются использовать видео.

Многие клиницисты подчеркивают важность немедленного просмотра; они приглашают пациента взглянуть на запись как можно быстрее после занятия. Это требует серьезных технических возможностей: в группе должны быть камера, телевизор и видеомагнитофон, расположенные таким образом, чтобы участникам и терапевту было удобно смотреть и комментировать увиденное. Очевидно, для такого просмотра надо отбирать определенные фрагменты («сфокусированная обратная связь» (24, 25)); осуществлять отбор может как группа, так и терапевт. Иногда терапевту помогает ассистент, он управляет камерой и соответствующими приспособлениями, а также подготавливает запись к просмотру. Другие специалисты предпочитают менее сложный метод, записывая целую встречу и посвящая следующую сессию просмотру и обсуждению предыдущей. Некоторые включают в расписание сверхплановую встречу, на которой уделяют внимание прошлой записи; другие записывают первую половину занятия с тем, чтобы обсудить ее в конце.

Реакция пациента на эту методику может быть разной. Бергер (26, 27) отмечает, что первый просмотр обычно воспринимают несколько иначе, чем последующие. Вначале пациент сосредоточен главным образом на своем образе, его относительно меньше интересуют групповые процессы. Позднее он может быть более внимателен к реакциям других и к отношениям с ними. По этой причине куда более действенным будет в процессе терапии отбирать безусловно важные моменты для просмотра, чем записывать целые сессии.

Часто бережно носимый пациентом собственный воображаемый образ всецело подвергается сомнению после первого же видеопросмотра. Для него не удивителен процесс воспроизведения и принятия обратной связи, получаемой и раньше от других участников; большее воздействие оказывает понимание того, что группа была с ним не только абсолютно честной, но и, пожалуй, слишком мягкой во время прошлых столкновений. Группа уже не предстает перед ним как источник критики или деструктивный общественный суд, и у пациента появляется шанс стать более восприимчивым к будущим интерпретациям. Несмотря на важность получения обратной связи о нашем поведении от других, ничто не убеждает лучше, чем информация, раскрытая нами самими; видеозапись обеспечивает обратную связь без посредничества второго лица. Результатом этого часто бывают глубокие несогласия со своей прежней позицией; нельзя прятаться от самого себя, и поэтому пациенты отказываются от оборонительных действий. По моим наблюдениям, первоначально женщины бывают озабочены тем, насколько видна на экране их сексуальность, а мужчины хотят мужественности от своего образа (26). В последующие сессии просмотров пациенты замечают свои взаимодействия с другими, свою отдаленность, само-поглощенность, враждебность или равнодушие. У них появляется куда лучшая возможность объективного наблюдения за собой, чем во время действительного вовлечения в групповой процесс.

Я нахожу видеозапись чрезвычайно полезной в кризисных ситуациях. К примеру, один пациент, алкоголик, пришел на группу в состоянии интоксикации, вел себя монополистично, оскорбительно и грубо. Какая бы то ни было работа в группе оказывалась тщетной, поскольку психическое состояние пациента делало его неспособным к сохранению информации и к интегрированию. Тем не менее встреча была записана на видеокассету, и пациент смог сделать для себя ценные выводы, просмотрев ее в следующий раз: ему неоднократно говорили, но он никогда не давал себе труда задуматься о разрушающем воздействии алкоголя на него самого и на окружающих. В другом случае в группе алкоголиков пациент находился не только в состоянии опьянения, но и в глубоком отчаянии. Он потерял сознание и лежал, вытянувшись на софе, пока группа, стоя вокруг, решала, что с ним делать. Некоторое время спустя просмотр записи оказал на пациента сильный эффект. До этого он часто, но не придавая значения, слышал о том, что с помощью алкоголя он разрушает, убивает себя. Увидеть себя, как будто лежащим после уже совершенного самоубийства, было для него куда более действенным. Бергер (26) описывает схожий эпизод. Пациентка, страдавшая периодическими маниакальными приступами, не признававшая свое поведение не вполне обычным, получила возможность увидеть себя в особенно дезорганизованном состоянии. В каждом из этих случаев видеозапись обеспечивала наибольшую эффективность наблюдения за самим собой — первого из необходимых в терапевтическом процессе шагов.

Многие терапевты неохотно следуют этой методике; они считают, она будет сдерживать групповую спонтанность, а также опасаются того, что участников может возмущать подобное вторжение, хотя и необязательно это выразится в открытой манере. По моему мнению, ситуация, по сути, идентична введению в психотерапию аудиозаписей в 50-х годах. Человеком, испытывающим при этом наибольший дискомфорт, является терапевт. Если он рассматривает камеру как вторжение, ведя себя соответственно, то, несомненно, техника будет лишь препятствовать терапии. Многие терапевты, привыкшие уже к использованию видеозаписи, говорят, что, приспособившись к новым условиям первоначально, процесс встреч не претерпевает дальнейших изменений (28), другие, оспаривая эту точку зрения, заявляют, что вид и шум различных устройств, присутствие оператора, вмешательства в ход встречи, специальное рассаживание участников (при использовании одной камеры группа вынуждена сидеть полукругом, чтобы все были видны в объективе) — все это является разного рода помехами. Пациенты, особенно если они участвуют в последующих просмотрах, почти всегда принимают предложенный метод видеозаписи. Однако часто их беспокоит проблема сохранения конфиденциальности, необходимо сделать соответствующие заверения, касающиеся этого вопроса. Если запись будет просматривать кто-либо помимо членов группы (к примеру, студенты или супервизоры), от терапевта требуется с предельной откровенностью поставить группу в известность относительно целей подобных действий, а также участвующих в этом лиц, и получить от каждого письменное согласие.

Эта техника все еще настолько нова, что мы не сразу сможем оценить в полном масштабе ее важность в психотерапевтическом процессе. Есть вероятность преувеличенных ожиданий, что характерно для любого новшества. Этот процесс, как правило, подкрепляет сам себя, поскольку один лишь энтузиазм рационализаторов уже будет благотворно влиять на результаты терапии. Существуют сомнения в значимости роли самонаблюдения; вместе с тем это предпосылка к терапевтическим изменениям, не синонимичная с самими изменениями. Видеозапись является всего лишь техникой, прежде всего используемой как вспомогательный фактор по отношению к основному лечению. Она может дополнять, не будучи альтернативой надежному клиническому методу.

НАПИСАНИЕ РЕЗЮМЕ

В течение последних двух лет я в сотрудничестве с коллегами занимался экспериментальной техникой, позволяющей пациенту детальным образом обозревать каждую встречу (как ее видит терапевт). Метод этот находится пока на стадии разработки (я пользовался им приблизительно в двухстах групповых встречах, но я убежден в том, что он имеет достаточный теоретический и практический смысл, заслуживающий краткого описания здесь). (Другой источник содержит более подробное изложение (29).) Техника довольно проста. В конце каждой встречи терапевт диктует повествовательный отчет о ней, вплетая в него редакторские комментарии. Резюме отпечатываются и рассылаются членам группы в промежутках между сессиями. Диктовка резюме (от трех до семи листов) занимает 20–30 минут времени терапевта.

Первоначально это применялось в группе пациентов-алкоголиков. Поскольку мы с ко-терапевтом сосредоточили участников на взаимодействии друг с другом, уровень тревоги вырос до точки, где стала очевидной ненадежность методов купирования тревожных симптомов (абсентеизма, усиления пьянства, всеобщего отрицания и т. д.). Мы искали технические приемы снижения тревожности: усиление структуры, предполагаемый (письменный) план каждой встречи, просмотры видеозаписей, а также написание резюме, рассылаемых после сессий. Последний метод оказался наиболее эффективным и вскоре заменил собой остальные. Впоследствии я использовал резюме в других группах, включая достаточно сложную по своему характеру амбулаторную группу невротиков, встречавшуюся дважды в неделю. Краткое изложение стало принимать на себя определенные задачи. Оно обеспечивало лучшее понимание событий сессии, замечало успехи пациентов, воздавая им должное; предугадывало (и, таким образом, предотвращало) нежелательные тенденции; вовлекало в групповой процесс пассивных участников; повышало связуемость (подчеркивая схожесть интересов и проблем в группе); давало интерпретации (как повторяя уже сказанное в группе, так и присоединяя новые мысли, позднее возникшие у терапевта) поддерживая в пациентах оптимистичные надежды (помогая им осознать организованность процесса и понять, что терапевт обладает четким представлением о последовательном и постепенном развитии группы).

Резюме должны быть искренними в отношении процесса терапии. В моей практике они, в сущности, идентичны записям для использования мною как специалистом (и которые составили большую часть материала этой книги). Изложение этих материалов основано на том, что пациент является полноправным участником терапевтического процесса и что демистификация на самом деле не ослабляет, а укрепляет и способствует психотерапии.

Резюме несут несколько функций; фактически, их можно использовать, чтобы расширить каждую из задач, представляемых ведущим группе. Реакции пациентов на резюме (выявляемые путем анкетирования и интервью) подчеркивают значимость этих функций. Я буду, по мере возможности, представлять выдержки из резюме в порядке иллюстрации своих слов.

Восстановление

Резюме становится иным групповым контактом; восстанавливаются моменты прошлой встречи, группа лучше воспринимает последовательность, каждое занятие продолжает тему предыдущего.

Саморефлексия

Пациентам помогают пережить заново и ассимилировать значительные события встречи. Часто групповые сессии бывают настолько травмирующими, обескураживающими, что это заставляет участников занимать оборонительную позицию, ориентированную на выживание. Только позже (часто при помощи резюме) они могут пересмотреть основные события и реконструировать их в жизненный опыт.

Интерпретации терапевта (особенно если они достаточно сложные), произнесенные в разгаре страстей, как правило, бывают неэффективными. Те же самые разъяснения обретают куда большую действенность, когда их повторно излагают в письменном виде, поскольку пациент находится в момент их получения на почтительном расстоянии от поля битвы.

Формирование норм группы

Мы использовали резюме для ясного и безоговорочного установления критериев. К примеру, следующая выдержка подкрепляет критерий «здесь-и-сейчас».

В настоящий момент у Фила складываются трудные отношения с боссом. Эта очень важная для него проблема, по существу, несомненно является материалом к обсуждению в группе. В то же время члены группы не знакомы с боссом Фила, не знают его характера, его мыслей и чувств и, таким образом, их помощь весьма ограничена. Однако они начинают познавать друг друга, и их реакции по отношению к любому из участников могут быть более определенными. Они могут дать более четкую обратную связь о чувствах, которые возникают между ними, скорее, чем попытаются догадаться, о чем думает босс.

Или рассмотрим следующий отрывок, где пациенты сами дают комментарии к происходящему, пытаясь приравнять себя к терапевту. (Ирв — имя терапевта.)

Сегодня Джед совершил в группе нечто особенное, сделав замечание о том, что Ирв находился в угнетенном состоянии. Он предположил, причем очень корректно, что Ирва беспокоило нежелание сменить тему разговора с обсуждения Дины, так как он не хотел усилить в ней отрицательные ощущения неполноценности и одиночества в группе, но, с другой стороны, он чувствовал необходимость узнать, что произошло с Питером, который несомненно был чем-то задет сегодня.

Терапевтический рычаг

С помощью резюме терапевт может удерживать перед пациентом главную задачу: напоминать ему первоначальную цель, с которой тот пришел на терапию, либо повторять собственные утверждения пациента, что в будущем окажет полезное воздействие. К примеру:

В этот момент Люсиль начала плакать, но когда Эд попытался утешить ее, она огрызнулась: «Прекрати быть таким добрым. Я плачу не от того, что несчастна, а от злости. Когда ты меня успокаиваешь или прощаешь мне очередной хук, ты не даешь мне взглянуть на мой гнев».

Новые соображения

Часто терапевт понимает событие уже после того, как оно произошло; в других случаях обстоятельства не благоприятствуют прояснению ситуации — слишком обширные познания подавляют эмоции, или просто нет времени, которое можно было бы уделить группе, или пациент занимает настолько сильную оборонительную позицию, что отторгает любую попытку ему помочь. Резюме служит отличным способом, которым терапевт может выразить свои наблюдения.

Историческая перспектива

Терапевт сохраняет продолжительную временную перспективу куда лучше любого члена группы. Он бывает осведомлен о едва уловимых изменениях, происходящих месяцами в группе, так же как и в курсе терапии каждого из участников в отдельности. Очень часто внимательность этих наблюдений дает членам группы ощущения значимости, поддержки, надежды. Например:

Сегодня Сеймур на занятии совершенно открыто говорил о том, как он был обижен Джеком и Бертом, прервавшими обсуждение его проблем. Мы были поражены той легкостью, с которой он выражал свои эмоции. Мы отчетливо помним ситуации в прошлом, его молчаливую обиду, пассивность в подобных обстоятельствах; и сейчас нас очень впечатлила заметная перемена в нем, проявившаяся в способности открыто обсуждать свои чувства.

Или еще один случай:

Долорес описала испытываемое ею отчаяние. Временами это звучало почти идентично с тем, о чем она говорила, появившись впервые в группе — необходимость справляться с одиночеством, с ощущением, что в целом мире некому о ней позаботиться, что она каждый раз должна просить кого-то побыть рядом, помочь; что никто в ней не нуждается. В то же время в ее состоянии тогда и сейчас существовало важное различие. Несколько месяцев назад Долорес представляла все так, как это было бы частью мироустройства — что на самом деле никто и не предназначен для нее. Сейчас ее мнение стало намного более реалистичным. Она сама уже понимает правоту своих размышлений. Ее раздражает тот факт, что предстоит много работы. Она расстроена тем, что центр ее эгоизма пусть уже не внутри нее, но все еще где-то рядом, и тем, что чувствует зависимость от мнения окружающих, которые оценивают ее, хотя желала бы иметь твердую внутреннюю самооценку.

Резюме еще одним способом дают временную перспективу. Пациенты почти всегда сохраняют их; таким образом, у них находится полный отчет о своих успехах за время прохождения курса, к которому они могут с большой для себя пользой обращаться в будущем.

Самораскрытие терапевта

Терапевт может пользоваться резюме для раскрытия многих своих чувств «здесь-и-сейчас» (замешательство, обескураженность, раздражение, удовольствие), а также собственного взгляда на теорию и смысл его поведения в группе. Рассмотрим следующие иллюстративные выдержки (Ирв и Луиза — терапевты):

Ирв и Луиза вместе чувствовали напряженную обстановку встречи. Нами овладели противоречивые чувства: с одной стороны, хотелось продолжить работу с Диной, но в то же время мы осознавали обиду Эла. Поэтому, несмотря на то что Дина почувствовала бы недостаток внимания и сочла бы себя покинутой, мы приняли твердое решение заняться до конца встречи Элом.

Нас очень беспокоило поведение Сеймура. Он не проронил ни слова за всю встречу. Нами владело искушение вовлечь его в процесс, помочь разговориться, особенно из-за причины его ухода из предыдущей группы — ему казалось, что как собеседник он неинтересен окружающим. С другой стороны, сегодня мы решили удержать в себе это желание, поскольку нельзя было постоянно самим приглашать Сеймура к участию; поступать таким образом, значит, потворствовать его инфантильности, и рано или поздно он должен будет проявить инициативу самостоятельно, что окажется очень полезным.

Ирв сегодня был явно не удовлетворен своим поведением. Он чувствовал в себе излишнюю властность, преувеличенную активность, стремление все удерживать в своих руках. Нет сомнений в том, что им владело ощущение вины за две предыдущие пропущенные встречи и желание загладить это сегодня, прикладывая максимальные усилия.

Луиза терялась в догадках о причине ухода Сары из группы. Может быть, новый график работы был неудобным, а возможно, она в значительной степени уже продвинулась вперед, так, что отпала необходимость в группе? Поразительно, но Луиза всего на несколько секунд опередила Ирва, собиравшегося сказать то же самое. В таких случаях терапевты всегда ищут для себя оправдания в улучшении состояния пациента.

Заполнение пробелов

Несомненно, важная функция резюме в том, чтобы ввести в курс событий пациентов, отсутствовавших по причине отпуска или болезни. Это дает им возможность быстрее наверстать упущенное и вернуться в группу.

Адаптация новых пациентов

Можно значительно облегчить привыкание новичков к группе, давая им ознакомиться с резюме нескольких предыдущих встреч.

Нашим впечатлением от новой техники было то, что она способствует терапии. Можно отметить также единодушие в оценке пациентов: большинство из них относилось к рассмотрению резюме с большой серьезностью, многие перечитывали его по несколько раз, почти все хранили их у себя для использования в будущем. При этом наблюдалось углубление их терапевтических перспектив и намечаемых дальнейших действий, укреплялись взаимоотношения «пациент — терапевт», и не происходило усложнений, связанных с переносом. Как и на любой групповой процесс, на резюме можно ожидать разных реакций: к примеру, пациенты с сильным стремлением к подчинению будут нежно лелеять каждое прочитанное слово; индивиды с развитым чувством независимости постараются подвергнуть написанное сомнению или, возможно, вовсе не захотят тратить время на чтение; пациентов с одержимостью будет мучить недостаток ясности в значениях слов; параноики, как правило, ищут скрытый смысл. Таким образом, несмотря на свое разъяснительное предназначение, они не мешают формированию искажений, что важно для терапии.

СТРУКТУРИРОВАННЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

Я буду в дальнейшем пользоваться термином «структурированные упражнения», обозначая этим любые из большого количества действий, в которых группа следует каким-либо определенным указаниям или направленности. Как правило, их назначает ведущий, но иногда, в порядке эксперимента, некто из участников. Точность логического обоснования методики варьируется, но в основном ее замысел состоит в ускорении процессов. С ее помощью делаются попытки ускорить группу «разогревающими действиями», обходя нелегкие первые групповые шаги, справляясь с нерешительностью участников; ускорить взаимодействие, предлагая специальным образом ритуализованные задания, вводя элементы социального поведения; ускорить индивидуальную работу техникой, подталкивающей членов группы к лучшему контакту с подавляющими эмоциями, с неизученными сторонами самих себя и со своим физическим телом.

Продолжительность структурированных упражнений колеблется от нескольких минут до целого занятия; это может быть преимущественно вербальный или невербальный метод (при этом почти все невербальные процедуры включают речевой компонент; обычно упражнение подразумевает сбор информации с последующим ее обсуждением). Существует несколько разновидностей участия в процессе:

1) вся группа как одно целое (к примеру, дают задание что-либо построить или составить план экскурсии);

2) один из участников перед лицом группы (человек стоит с закрытыми глазами в центре, затем падает, чтобы кто-нибудь из окружающих вначале поддержал, а затем покачал и убаюкал его);

3) вся группа по отдельности (каждый по очереди обходит остальных, делясь своими впечатлениями об участниках, говоря при этом первое, что приходит в голову);

4) все члены группы попарно (прогулка вслепую — группа разбивается на пары, где одному завязывают глаза, а другой ведет его под руку);

5) одиночные пары (двое борются, каждый поочередно толкает другого на пол, затем поднимая его);

6) все участники по отдельности (задание состоит в том, что члены группы представляют себя крошечными микробами, входящими в собственное тело, путешествующими там и исследующими все части своего тела);

7) один из всей группы (участник, работающий на «горячем стуле», ведет диалог сам с собой, давая высказаться двум или более конфликтующим сторонам внутри него).

Структурированные упражнения были впервые описаны в работе Т-групп в 1950-х годах, затем получили распространение и разнообразили свои формы с эволюцией группы встреч (см. главу 14). В последние годы сфера гештальт-терапии стала дополнительным источником структурированных методик. Их использование возросло до такой степени, что многие обучающие программы ведущих групп технически ориентированы, и ученики ведут группы, вооружившись только багажом доступных любому приспособлений, к которому они прибегают независимо от обстоятельств. Многие появившиеся недавно статьи и учебники для ведущих групп уделяют чрезмерное внимание упражнениям; фактически, все это немногим более чем краткие справочные «самоучители» по структурированным методикам (30, 31).

Самые грубые ошибки и неправильные разработки заключались в намерениях, с которыми первоначально разрабатывалась эта техника. В сфере Т-группы формулировались упражнения, предназначавшиеся для демонстрации принципов групповой динамики (как внутри-, так и межгрупповые). Они также представляли собой модель вспомогательных ускоряющих средств; поскольку типичная Т-группа встречалась строго ограниченный промежуток времени, инструкторы изыскивали методы, позволявшие ускоренным темпом пройти первоначальную скованность участников и традиционные ритуализованные аспекты принятого обществом поведения. Целью этого было приобретение максимально возможных результатов развития небольшой группы. Из-за гипертрофии этих методов в лабораторных условиях более чем многие опытные ведущие высказывались против подобной практики. К примеру, Арджирис (32) годами доказывал, что предписываемое ведущим поведение лишает группу возможности добровольного принятия этих функций и ведет к созданию неблагоприятной для обучения атмосферы. В результате за прошедшее десятилетие во многих лабораториях Т-групп снижен акцент на структурированных упражнениях и наблюдается уход от сформированной модели обучения.

Гештальт-терапия, еще один из основных источников этих упражнений, является терапевтическим подходом, твердо базирующимся на эк-зестенциальных корнях. Расшифровка стенограмм сессий Фрица Перлза с пациентами (34), как и его теоретические эссе (35), показывает немалую озабоченность Перлза проблемами существования, самосознания, ответственности, условностей, цельности как в пределах одного индивида, так и по отношению к человечеству. Несмотря на оригинальность подхода, Перлз разделяет свою концепцию основной человеческой дилеммы с многими философами, и нить этого клубка тянется к первой записанной людьми мысли. Парадоксально, но некоторые рассматривают гештальт-терапию как быстродействующую, служащую дополнением, ориентированную на хитрости и уловки, хотя в действительности она предлагает терапевтический подход, базирующийся на глубочайших и неприятнейших истинах. В отличие от краткосрочной терапии, она пытается проникнуть в отвергнутые области и привести пациентов к новому видению их положения в окружающем мире. Не будучи технически ориентированной, она по сути отрицает технический, комплексный де-индивидуализированный подход. И все же некоторые новички в гештальт-терапии не идут дальше приемов, не схватывают теоретических предположений, на которых держится система.

В чем причина столь многих ошибок в сути значимости гештальт-подхода? Краеугольный камень заблуждений был непреднамеренно положен его основателем, Фрицем Перлзом, обладавшим творческой виртуозностью, которая действовала в таком созвучии с его склонностью к эффектам, что многие приняли средство за идею. Перлу приходилось бороться с гиперинтеллектуализацией раннего аналитического движения, а заодно и с частой сверхреакцией и преувеличением его оппозиции теории. «Оставьте в покое разум и прислушайтесь к чувствам», — призывал он. В результате он предпочитал не писать, а учить иллюстративно, веря, что студентам удастся раскрыть истины скорее опытным путем, чем размышлениями. Однако в нескольких эссе Перлза хорошо видна глубина и пространность его рассуждений и толкований; большинство работ основано на предположениях таких мыслителей, как Гуссерль, Хайдеггер и Сартр. Гештальтисты представляют множество симпозиумов, состоящих из одних и тех же утомительных публичных выступлений («Закончите предложение: «Я уверен…», «Обдумывая не принятое еще решение, дайте внутреннему голосу высказать противоположное мнение, пусть произойдет диалог…»), только укрепляющих заблуждение, что гештальт-терапия — это серии структурированных упражнений.

Что мы знаем о воздействии этих методик на групповой процесс и результат? В проекте групп встреч Либермана, Ялома и Майлза (см. подробно в главе 14) изучался с максимальным вниманием эффект структурированных упражнений, и при этом были сделаны заключения, приведенные ниже. Ведущие, использовавшие много упражнений, имели большую популярность среди участников. Их считали более компетентными, эффективными, восприимчивыми в сравнении с теми, кто пользовался упражнениями в меру. И все же результат у много тренировавшихся групп был ощутимо ниже, чем у других. (Интенсивно тренирующиеся группы имели меньше высоких результатов, меньше общих позитивных изменений и больше изменений в негативную сторону. Более того, позитивные изменения были менее стабильны, не удерживаясь на одном уровне продолжительное время.) Проще говоря, мораль вышеизложенного такова, что если вам надо создать в своей группе впечатление компетентности и полнейшего владения ситуацией, используйте структурированные упражнения в избытке; поступая таким образом, своим руководством, четкими указаниями, предполагающими целиком исполнительные функции, вы осуществляете фантазии участников о том, каким быть ведущему. В то же время эффективность группового опыта будет далека от совершенства; фактически, очевидна меньшая результативность этих методов по сравнению с неструктурированными.

В исследованиях рассматривались и другие различия между группами, с разной интенсивностью применяющими упражнения. В самораскрытии и в эмоциональной атмосфере разницы установлено не было. Несколько отличным представлялось акцентирование тем: интенсивно тренировавшиеся группы концентрировались на выражении позитивных и негативных чувств; у других наблюдался расширенный тематический диапазон: постановка задач, выбор осуществляемых методов, близость вместо дистанции, доверие вместо подозрительности, искренность вместо фальши, привязанность вместо изоляции. Создается впечатление, что многие из распространенных тем, с которыми должны работать группы, просто не принимаются во внимание там, где идут интенсивные тренировки; активно действующий ведущий сам решает спорные вопросы за участников. Упражнения быстро вовлекают членов группы в большую степень экспрессивности, но за такую скорость группа платит дорогой ценой; этот метод обходит стороной важнейшие задачи развития и никак не способствует большей автономии и эффективности среди участников.

Групповому клиницисту не так легко оценить свои результаты применения структурированной техники. В проекте группы встреч почти все ведущие пользовались этими упражнениями. При этом часть наиболее преуспевающих специалистов относила свой успех в большой степени за счет этих методов. К примеру, многие ведущие применяли «горячий стул» (форма, где один из участников занимает «горячий стул», и в первую очередь ведущий, а за ним и остальные члены группы сосредотачиваются исключительно на нем и довольно долго его обсуждают). Вместе с тем этот подход высоко оценили как преуспевающие ведущие, так и не столь удачливые их коллеги. Несомненно, существовали и другие аспекты стиля ведения, объясняющие эффективность успешной работы ведущего, но если они, заблуждаясь, приписывают результативность структурированным упражнениям, то их оценка не является заслуженной (к несчастью, ее преподносят студентам как центральный фактор в процессе изменений).

Проект группы встреч Либермана, Ялома, Майлза также показал первостепенную важность психосоциальных сил в процессе изменений: перемены мало зависели от роли индивида в группе (централизованность, уровень влияния, согласованность в оценках, активность), а также от групповых особенностей (сплоченность, атмосфера интенсивности действий и их гармоничности, структурные критерии). Другими словами, не оправдали себя факты, поддерживавшие убежденность ведущего в важности своей центральной позиции, в необходимости его направленного терапевтического взаимодействия с каждым в группе.

Несмотря на то что эти выводы происходили из исследования кратковременной группы встреч, они вполне уместны также применительно к групповой терапии. Прежде всего, рассмотрим концепцию «ускорения». Структурные упражнения увеличивают скорость взаимодействия, обходя ранние, «медленные» стадий развития группы, способствуя более активному выражению участниками позитивных и негативных чувств. Но ускоряют ли они процесс терапии? Я думаю, в целом нет. В ограниченных временем Т-группах часто бывает обоснованным применение технических приемов при прохождении безусловно трудных стадий, чтобы помочь группе с легкостью выбраться из безвыходного положения. В продолжительной терапии «обходные маневры» вряд ли уместны; ведущему желательнее провести группу через опасности, через тупики и трудные места, чем аккуратно обходить их. Сопротивление — это не помеха терапии, но ее неотъемлемая часть. Первые психоаналитики задумывали аналитический метод как двухступенчатый процесс: анализ сопротивления, а затем «истинный» анализ (который состоял из поисков изначальных неосознанных основ поведения). Позже они признали факт самой по себе достаточности анализа сопротивления, проведенного с максимальной тщательностью. Интеракционная групповая терапия, как я уже указывал, действует подобным образом: путем переживания и изучения повышенной робости, или подозрительности, или любой другой из огромного числа движущих сил, лежащих в основе первоначальных защитных факторов пациента, можно достичь большего эффекта, чем предлагая ему готовые средства, погружающие его волей-неволей в глубокое раскрытие или экспрессивность. Акселерация, результатом которой становится материал, преждевременно вытянутая из индивида, может оказаться контрпродуктивной, если еще не создан его надлежащий контекст. Чтобы проиллюстрировать этот момент, рассмотрим пример следующего вмешательства, взятый из группы гештальт-терапии (36):

Один студент-медик в группе сопровождал почти каждое замечание (сделанное повышенным тоном) резким поворотом головы направо. Я попросил другого студента встать сзади него и крепко держать голову первого. Через одну-две минуты движения головы прекратились, и мужчина начал дергать кистью правой руки точно в конце каждого замечания. Другой студент начал держать его запястье. Вскоре вместо этого появилось явное подергивание правого плеча. На этот раз я намеренно усилил движение, двигая вместо плеча всем его корпусом; не позднее чем через одну — две минуты он заменил жест словами, произнося: «Кому это надо?» Все происходившее было миниатюрным контрапунктом организма его открыто выражаемой заинтересованности моими словами.

Могло показаться, что ведущий ускорил внешнее проявление чувств индифферентности или цинизма, и метод помог выходу этих эмоций. Однако я бы с этим поспорил, поскольку если бы пациент находился в терапевтической группе, в которой установлены надлежащие критерии — доверие, безопасность, свободное межличностное изучение, — тогда, само собой разумеется, эти отношения проявились бы во всем разнообразии форм без какой-либо замаскированной акушерской помощи. Поскольку момент внешнего проявления чувств предваряла долгая, длящаяся неделями или месяцами, работа в группе, нельзя назвать это время потраченным зря. Напротив, период посещения встреч представляется значимым, проведенным в создании социального и межличностного контекста, благодаря которому и стали возможными любые явные выражения эмоций и их терапевтическая проработка.

Я бы хотел предостеречь от использования структурированных упражнений в терапевтических группах еще по одной причине. Ведущий, предписывающий группе подобные задачи, может заплатить дорогую цену за свой подход. Он рискует установить критерии, препятствующие развитию группы в мощную терапевтическую силу. Участники начинают чувствовать, что помощь (полностью) исходит от ведущего, они просто поочередно работают с ним, дисквалифицируя самих себя, прекращая изыскивать ресурсы помощи внутри каждого и в группе. Они освобождаются от ответственности. И такой поворот в развитии достаточно курьезен, поскольку Перлз хорошо отдавал себе отчет в необходимости для каждого индивида принимать ответственность за себя и свое лечение. Большая часть его действий была в действительности направлена именно к этой цели. Гештальт-терапевт создает обескураживающий парадокс: с одной стороны, убеждая пациента быть, существовать, действовать полностью самостоятельно, одновременно, в соответствии со стилем руководства, он заверяет: «Я возьму на себя все заботы, буду руководить вашими действиями. Положитесь на меня, в моем распоряжении необходимые вам оригинальные методы». В процессе встреч парадокс даже более поразителен, поскольку участники, работая по очереди, лишены возможности стать самооуправляемой группой и быть полезными друг для друга. Короче говоря, группа становится инфантильной и, в отличие от терапевтической, представляет собой скопление индивидов, каждый из которых участвует в собственной индивидуальной терапии в присутствии остальных, умоляющих его уступить очередь.

Для гештальт-терапевта такое положение не представляет проблем, поскольку он никогда не стремится к использованию группы как терапевтического фактора; Перлз всегда занимался индивидуальной терапией в группе — участники по одному занимали «горячий стул» и работали с ним. Зачем вообще, в таком случае, нужна группа? У Перлза она выполняла роль греческого хора — когда индивиды работают в присутствии других, их отличает повышенная серьезность и большая обязательность. И, таким образом, используется присутствие группы как символический эквивалент недремлющего ока одного цельного человеческого сообщества. Временами наблюдатели многозначительно молчат, обозначая этим внутреннюю работу, которая вызвана определенными аспектами решения вопросов другого участника. Изредка поощряются также групповые взаимодействия, используемые гештальт-терапевтом в целях сбора информации об отдельных участниках. Иногда другие могут делать полезные наблюдения и комментарии происходящего, однако чаще ведущий просит их не вмешиваться в «работу». (Такова сформулированная концепция гештальт-терапии об «индивидуальной терапии в группе», которая объясняет мое невнимание к ее подробному рассмотрению на протяжении книги[81]. Несмотря на согласие с большинством целей и основными предположениями гештальт-подхода, я чувствую необоснованность техники ее групповой терапии и считаю ее в высшей степени неэффективной для использования группового терапевтического потенциала.)

Излагая свои возражения по чрезмерному использованию структурированных упражнений, я несколько преувеличил реальное положение дел. Несомненно, существует золотая середина между, с одной стороны, разрешением группе самой с трудом прокладывать себе путь, то и дело застревая в неразрешимых ситуациях, и с другой стороны, принятием роли сверхъестественно активного, структурированного руководства. Исследованию групп встреч Либермана, Ялома и Майлза удалось прийти к желаемому результату. Оно ясно показало, что степень, в которой ведущие принимали «исполнительную», административную функцию, имела криволинейную связь с эффективностью — т. е. как чрезмерная, так и недостаточная имели негативную корреляцию с хорошими результатами; слишком сильная исполнительная роль ведущего создавала тип проблем, описанных мной в предыдущей главе (подчиненные ведущему, зависимые группы); результатом слишком слабой (метод невмешательства) становились медлительные, инертные, быстро истощающиеся группы.

На самом деле многие из технических приемов, описанных мною в пятой главе, которыми ведущий пользуется для установления норм, активации «здесь-и-сейчас» и разъяснения процесса, имеют качество предписаний. («Кто из группы кажется вам ближе всех?», «Вы можете смотреть на Мэри, когда разговариваете с ней?», «Если бы ваша работа в группе оценивалась, какую оценку вы бы себе поставили?» и т. д.) В этом случае все дело в степени, акцентировании и намерении. Если целью структурированных вмешательств является помощь в формировании автономно функционирующей группы, или введение ее в «здесь-и-сейчас», или развитие процесса, то они окажутся весьма ценными. Их применение должно быть хорошо распланированным; нет ничего хуже, чем хорошая идея в плохом месте и в неудачное время. Ошибкой является заполнение этими упражнениями эмоциональных пробелов, т. е. выбор интересных действий, когда группа кажется сидящей без дела. Правильно руководимая терапевтическая группа не нуждается в дополнительном возбуждении извне. Если ощущается недостаток энергии, если встречи кажутся вялыми, если вновь и вновь терапевту приходится впрыскивать напряжение в группу, то здесь, наиболее вероятно, значительная проблема эволюционного характера, которую возрастающее применение приемов акселерации может лишь осложнить. Вместо этого надо исследовать препятствия, структурные критерии, пассивность участников по отношению к ведущему, отношение каждого к основной задаче, и все в том же духе. Мой опыт позволяет сказать, что если терапевт соответствующим образом подготавливает пациентов, демонстрирует эталоны самовыражения, интеракций, самораскрытия (см. главу 5), то не будет ощущаться недостатка в энергии и активности группы.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Frank J., Gleidman L. H., Imber S., Nash E., Stone A. Why Patients Leave Psychotherapy // Arch. Neural. Psychiat. 1957. 77. P. 283–299.

2. Nash E., Frank J., Gleidman L., Imber S., Stone A. Some Factors Related to Patients Remaining in Group Psychotherapy // Int. J. Group Psychother. 1957. 7. P. 264–275.

3. G. Bach. Intensive Group Therapy. New York: Ronald Press, 1954.

4. Rabin H. How Does Co-Therapy Compare With Regular Group Therapy // Am. J. Psychother. 1967. 21. P. 244–255.

5. Spitz H., Kopp S. Multiple Psychotherapy // Psychiat. Quart. Supple. 1957. 31. P. 295–331.

6. Waugh E. Brideshead Revisited. Boston: Little, Brown, 1945.

7. Yalom I. D., Tinklenberg J., Gilula M. Unpublished data. 1967.

8. Bales R. F. The Equilibrium Problem in Small Groups //Working Papers in the Theory of Action / Eds. T. Parsons, R. F. Bales, E. A. Shils. Glencoe, III: Free Press, 1953. P. 111–161.

9. Solomon J., Solomon G. Group Therapy with Father and Son as Cotherapists: Some Dynamic Considerations // Int. J. Group Psychother. 1963. 13. P. 133–140.

10. Wolf A. The Psychoanalysis of Groups // Am. J. Psychother. 1949. 3. P. 529–557.

11. Slavson S. R. A Textbook in Analytic Group Psychotherapy. New York: International Universities Press, 1964. P. 398–399.

12. Johnson J. Group Therapy: A Practical Approach. New York: McGraw-Hill, 1963. P. 56–57.

13. Jones M. The Therapeutic Community. New York: Basic Books, 1953.

14. Daniels D. Milieu Therapy of Schizophrenia // Rosenbaum C. P. Perspectives on the Schizophrenias: Phenomenology, Sociology, Biology and Therapy. New York: Forthcoming Science House.

15. Lieberman M. A., Whitaker D. S., Lakin M. Groups and Dyads: Never the Twain Shall Meet. Unpublished mimeograph. University of Chicago, 1967.

16. Anonymous, from Calendar of Health. New York: League for Right Living, 1908. Cited in J. Appl. Behav. Sci. 1967. 3. P. 101.

17. Mowrer O. H. The New Group Therapy. Princeton, New Jersey: D. Van Nostrand Co., Inc., 1964.

18. Berzon B. Final Narrative Report: Self-Directed Small Group Programs. NIMH Project RD 1748, mimeographed material. Western Behavioral Science Institute, 1968.

19. Morton R.B. The Uses of the Laboratory Method in a Psychiatric Hospital-Section A: The Patient Training Laboratory; An Adaptation of the Instrumented Training Laboratory» // Personal and Organizational Change Through Group Methods: The Laboratory Approach / Eds. E. H. Schein, W. G. Bennis. New York: John Wiley & Sons, 1965. P. 114–151.

20. Aiken E. G. Alternate Forms of a Semantic Differential for Measurement of Changes in Self-Description // Psychol. Rep. 1965. 16. P. 177–178.

21. Gevrin G. JOBS Project Report. Institute for Social Research, University of Michigan, 1967.

23. Zimmerman D. Some Characteristics of Dreams in Group-Analytic Psychotherapy 11 Jnt. J. Group Psychother. 1967. 17. P. 524–535.

24. Miller D. The Effects of Immediate and Delayed Audio and Videotaped Feedback on Group Counseling // Comparative Group Studies. 1970. 1. P. 19–47.

25. Robinson M. A Study of the Effects of Focused Videotaped Feedback in Group Counseling// Comparative Group Studies, 1970. 1. P. 47–77.

26. Berger M. The Use of Video Tape with Psychotherapy Groups in a Community Mental Health Program. Paper delivered at the American Group Psychotherapy Conference, Chicago, January 1968.

27. Berger M. Videotape Techniques in Psychiatric Training and Treatment. New York: Brunner/Mazel, 1970.

28. Langee H., Newell G., Macintosh S. Effects of Video Tape Replay on Group Process and Group Members. In preparation.

29. Yalom I. D., Brown S., Bloch S. The Written Summary as a Group Psychotherapy Technique // Archives of General Psychiatry, in press.

30. Otto H. Group Methods to Actualize Human Potential. Beverly Hills, Calif.: Holistic Press, 1970.

31. Schutz W. JOY: Expanding Human Awareness. New York: Grove Press, 1967.

32. Argyris C. On the Future or Laboratory Education // J. Appl. Behav. Sci. 1967. 3. P. 153–183.

34. Peris F. Gestalt Therapy Verbatim. Moab, Utah: Real People Press, 1969.

35. Peris F. Ego, Hunger and Aggression. New York: Vintage Books, Random House, 1969.

36. Enright J. Awareness Training in the Mental Health Professions // Gestalt Therapy Now / Eds. J. Fagan, I. L. Shepherd. Palo Alto, California: Science and Behavior, 1970.

14. ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ И НОВЫЕ ГРУППЫ

Групповые терапевты, желающие идти в ногу со всеми новшествами в своей сфере деятельности и посещающие основные образовательные сессии по организации профессиональной групповой терапии, сталкиваются с обескураживающим множеством обучающих программ. Ниже приводятся некоторые из распространенных симпозиумных названий, встречающихся во всем многообразии современных форм в Американской Ежегодной Конвенции Групповой Психотерапии:

Марафонская Мультимедийная Групповая Терапия

Трансакционный Анализ и Контрактная Терапия в Группах Гештальт-техника — Техника Встреч в Аналитической Групповой Терапии Невербальные Игры в Гештальт-терапии и Группах Встреч

Комбинированный Гештальт — Трансакционный Анализ в Групповой Терапии Обнажающая Марафонская Групповая Терапия

Телесно-ориентированная Групповая Терапия

Прикосновения в Групповой Терапии

И еще одно (особенно любимое мной) словосочетание, когда председатель констатирует: «Я использую эмпирические гештальтистские методы и кляйнианские концепции в рамках структурированного трансакционного анализа. А вы?»

Если каждое из этих титулов представляет собой существенную и важную новую тенденцию в технологии групповой терапии, могло бы показаться, что она переживает ренессанс и что, даже двигаясь с максимальной скоростью, невозможно остаться в курсе всех новшеств.

Однако насколько все это в действительности ново? Представляют ли разные тенденции последовательно связанный интеллектуальный прорыв в будущее? Являются ли все они такими же разнообразными по сути, как по форме? Я думаю, нет, и эта глава показывает, что мы скорее переживаем не ренессанс, а середину маньеристского периода, с чрезмерным акцентированием на методах и стилях. И если это соответствует действительности, то возникает интересный вопрос, почему столь юная и сильная область групповой терапии так быстро изменила свое движение в сторону барокко.

Из всех нынешних течений в групповой практике, пожалуй, самым очевидным является развитие движения групп встреч, о чем свидетельствуют перечисленные выше титулы. Цель этой главы состоит в исследовании важных взаимоотношений между группами встреч и групповой терапии. Прежде всего, нам надо с максимальной ясностью уяснить основные понятия о группе встреч: что это? Кто в них участвует? Насколько они эффективны? Откуда они возникли?

ЧТО ТАКОЕ ГРУППА ВСТРЕЧ?

«Группа встреч» («encounter group») — это грубый, неточный, общий термин, заключающий в себе огромное многообразие форм. Рассмотрим некоторые из многих вымышленных названий: группы человеческого потенциала, тренинговые группы, Т-группы, сензитивные группы, группы личностного роста, марафон, группы человеческих возможностей, гештальт-группы, Синанон, группы основных встреч, психологическое каратэ, лаборатории истины, эмпирические группы, конфронтационные группы и т. д.

Несмотря на именной плюмаж, ослепительный в своем разнообразии, существует несколько общих знаменателей для этих групп:

1) количественный состав колеблется от 8 до 20 человек — достаточно много, что способствует взаимодействию лицом к лицу, и еще достаточно мало, что позволяет допустить всех участников к взаимодействию;

2) ограничение по времени, часто сжатом в дни или даже в часы;

3) концентрация в большей степени на «здесь-и-сейчас»;

4) они трансэтикетны и поддерживают традиционные общественные взгляды;

5) они высоко ценят межличностную честность, исследование, конфронтацию, повышенную эмоциональную экспрессивность и самораскрытие.

Цели групп бывают неопределенными. Иногда они просто обеспечивают выражения радости и удовольствия, но чаще прямым или косвенным образом стремятся к каким-либо изменениям — в поведении, установках, ценностях, стиле жизни, степени самореализации, к переменам в отношениях с другими людьми, окружающим миром, с собственным физическим существованием или к изменению способа бытия-в-мире. Участников, как правило, не называют пациентами; процесс рассматривается скорее как рост, а не терапия.

КТО УЧАСТВУЕТ В ГРУППАХ ВСТРЕЧ?

Никто не может точно сказать, сколько человек участвовало в группах встреч. Непринужденность обстановки, отсутствие строгого порядка, регистрации, часто развлекательный характер и нечеткость определений и границ — все это делает невозможным ведение точных записей. Однако, пр оценкам экспертов, за последние 15 лет 5 000 000 человек в Соединенных Штатах приняли участие в той или иной форме групп встреч. Изучение учреждений, предлагающих группы встреч, дает возможность в какой-то степени установить пределы масштабности движения. Редкая неделя проходит без получения мной по почте уведомлений различных организаций, рекламирующих свой групповой опыт или обучение групповым методам. Одна из них, Синанон (первоначально созданная для лечения наркотической зависимости, но впоследствии предлагающая помощь в формировании нового стиля жизни индивидам, оказавшимся в трудных ситуациях), в 1970 году вела еженедельные группы в Оклендском отделении для более чем 1500 человек, не являвшихся наркоманами и членами Синанона.

Самый известный из центров роста, Изален в Биг Суре, штат Калифорния, начал свою деятельность в 1960 году с редких еженедельных групп. С каждым годом число участвующих возрастало. В 1969 году по всей стране существовало уже по меньшей мере 75 других центров, многие из которых создавались по схожему образцу.

Возможно, движение групп встреч уже пошло на убыль? И снова мы можем только строить догадки. Сегодня, в сравнении с несколькими годами ранее, группы встреч менее заметны: на университетских досках объявлений и в нелегальных газетах нет уже крикливых реклам; некоторые центры роста прекратили свое существование, в то время как выжившие занимаются другими видами деятельности — Рольфинг, ТМ (трансцендентальная медитация), Тай Чи, Биоэнергетика, Арика, Суфи. Я считаю, что они еще не изжили себя полностью и будут достаточно долго продолжать свое существование; но оперение их уже поблекло, и они, постепенно исчезая из поля зрения, занимают скромное место на заднем плане. Группа встреч больше не является новшеством; она уже не привлекает повышенного внимания. Однако нет четких данных, указывающих на уменьшение числа желающих участвовать в группах встреч. Хотя нам известны факты прекращения функционирования многих центров роста, это может служить отражением повсеместности групп встреч: людям теперь нет необходимости покидать дом, чтобы прийти в группу. Те центры, которые не претерпевают изменений, продолжая работу со старыми программами, стремительно теряют клиентуру. (В самом деле, НЛТ, основатель и колосс движения Т-групп, сохранивший преданность неизменным групповым формам, с недавних пор переживает трудные времена.) Остались в действии центры роста, проявившие наибольшую созидательность и новаторство в введении других методов. (Не путайте этот случай изменения методов развития с неким логическим прогрессом, базирующимся на приросте знаний или технической эволюции; в этом случае объяснение основано на экономических факторах — новшества эти направлены на увеличение платежеспособности.) Это не значит, что группы встреч совсем не представлены в центрах роста, они просто не получают широкой рекламы; будучи включенной в другие формы, культура групп встреч стала частью общей структуры центров роста.

Группа встреч не обречена, подобно Дианетике, выгореть дотла. Это не просто мимолетное течение калифорнийской молодежной культуры; участники в большинстве своем принадлежат к влиятельным кругам, бывают среднего возраста, как правило, с хорошим образованием. Эти группы никоим образом не ограничены Калифорнией; их можно найти фактически в каждом большом городе и университетском городке в Соединенных Штатах, а также во многих европейских странах (особенно в Западной Германии, Нидерландах, Скандинавии и Великобритании). В самом деле, движение групп встреч кажется, если можно так назвать, настолько сильным, что Карл Роджерс определил его как «…один из наиболее стремительно растущих социальных феноменов в Соединенных Штатах… возможно, значительнейшее открытие общества в этом веке» (1).

Распространение и прочность групп встреч говорит о том, что они не были навязаны обществу, но возникли в ответ на возрастающие потребности культуры. Позже мы подойдем ближе к этой теме. В определенной мере феномен имел глубокое значение для области психического здоровья. Несмотря на то, что некоторых участников привлекает дополнительная стимуляция, новизна ощущений, «расширение сознания», большее количество участников обращаются к нему за помощью в решении застарелых серьезных психологических проблем (3).

ОТКУДА ПОЯВИЛИСЬ ГРУППЫ ВСТРЕЧ? ПРЕДШЕСТВЕННИКИ И ЭВОЛЮЦИЯ ГРУППЫ ВСТРЕЧ

«Группа встреч» является недавним термином эмпирической группы, придуманным Карлом Роджерсом в 60-х годах. Самым распространенным предшествующим термином была «Т-группа» («Т» означает тренинг — обучение человеческим отношениям)[82]. Первая Т-группа, прародитель современных эмпирических групп, была проведена в 1946 году.

Первая Т-группа

В 1946 году Фрэнк Симпсон, исполнительный директор Коннектикутской Межнациональной Комиссии, которая была создана для контроля за осуществлением нового Закона о приеме на работу без дискриминации, попросил у Курта Левина помощи в обучении ведущих для эффективной работы с межгрупповой напряженностью. Курт Левин в то время был директором Комиссии по общественным связям, по поручению Конгресса Американских Евреев, и одновременно директором нового исследовательского центра групповой динамики Массачусетского Технологического Института. Симпсону требовалась помощь в обучении широкого круга общественных деятелей — бизнесменов, лидеров рабочих партий, школьных учителей — более эффективному разрешению межрасовых конфликтов, а также использованию своих знаний в перемене расовых отношений к другим народам.

В июне 1946 года в Новой Британии, штат Коннектикут, Курт Левин организовал симпозиум, на котором трое ведущих, Леланд Бредфорд, Кеннет Бенн и Рональд Липпит — всем им суждено было оказать большое влияние в зарождающейся сфере обучения человеческим отношениям, — вели группы по 10 человек в каждой. Курт Левин возглавил небольшую группу социальных психологов, изучавших процесс и результаты опыта конференции. Группы, небольшие по составу, велись в традиционной манере; в них, по существу, проходили обсуждения «домашних» проблем, представляемых участниками. В ряде случаев, в целях диагностики поведенческих аспектов проблем, применялась техника ролевых игр.

В каждой из небольших групп находился наблюдатель, чьей задачей было записывать и кодировать поведенческие взаимодействия и их последствия. Проводились вечерние встречи, предназначенные для ведущих групп и наблюдателей — исследователей, где объединялась вся собранная информация о поведении ведущих, участников и групп. Вскоре члены групп узнали об этих собраниях и попросили разрешения к ним присоединиться. Левин согласился, но другие сотрудники сперва без воодушевления восприняли тот факт, что участвующие будут слушать приватные обсуждения; они опасались обнаружения своего профессионального несоответствия и, более того, были абсолютно не уверены в том, какой эффект на участников произведут комментарии их поведения. В конце концов приняли решение о проведении в порядке эксперимента открытых собраний. Наблюдатели, описывавшие этот процесс, все как один говорили о поразительном действии происходящего и на участников, и на сотрудников (7). Было что-то возбуждающее в том, чтобы присутствовать при глубокой дискуссии на тему своего поведения. Вскоре форму вечерних собраний расширили до разрешения обсуждаемым отвечать на замечания, и некоторое время спустя все стороны были вовлечены в анализ и интерпретацию своих взаимодействий. Прошло немало таких вечеров, все участники приглашались на собрания, продолжавшиеся около 3 часов; появилось широко распространенное мнение, что это помогало членам групп по-новому и более полно понять свое поведение. Сотрудники очень скоро осознали, что открыли мощную технику в обучении человеческим отношениям — эмпирическое научение. Участники группы обучаются наиболее эффективно путем исследования той самой сети взаимоотношений, в которую они вовлечены. Они получают чрезвычайную пользу, сталкиваясь на месте с обыкновенными наблюдениями, одновременно с наблюдением своего собственного поведения и его воздействия на других; они могут узнавать о стиле своих межличностных отношений, о реакциях других и о групповом поведении и развитии в целом.

С возникновения Т-группы как техники обучения произошли существенные перемены. Этот процесс можно понять в полной мере, если мы вначале отступим дальше в прошлое, чтобы рассмотреть вопрос о том, почему Курта Левина попросили выполнить эту задачу, а также причины его согласия.

Влияние Курта Левина

Несмотря на то, что он ушел из жизни всего через несколько месяцев после Коннектикутского эксперимента, посредством своих студентов и идей ему удалось внести большой вклад в будущее развитие Т-группы и сферы человеческих отношений. Левин, немецкий психолог, знаменитый своими теоретическими работами, посетил Америку с циклом лекций до начала Второй мировой войны. Побывав за пределами Германии, он более ясно осознал нависшую угрозу нацизма и, бежав из своей страны вместе с семьей, принял американское гражданство. На некоторое время он был приглашен для работы в Гарвард и, находясь там, читал лекции в Спрингфилдском колледже, где познакомился с Лоуренсом Холлом, который преподавал курс по групповой работе и помог Левину впервые познакомиться с малыми группами. (В этот период Левин также тесно контактировал с Самуэлем Славсоном, одним из пионеров движения групповой терапии.) Когда, некоторое время спустя, Левин принял профессорство в университете Айовы, к нему присоединился Рональд Липпит, один из студентов Холла, главной сферой интересов которого были малые группы.

С возрастанием интереса Левина к групповой динамике (термин, введенный им самим) он стал уделять все больше внимания изменению поведения. Значительным стимулом к выбору направления деятельности для него послужило наблюдение гитлеровской Германии, возбудившее глубокий интерес к таким проблемам, как перевоспитание нацистской молодежи и перемена антисемитских взглядов. Его интерес к влиянию атмосферы в обществе на позицию индивидов привел его к таким исследованиям, как классический эксперимент с Липпитом и Уайтом с воздействием трех типов руководства: авторитарного, демократического и попустительского (8). Во время войны он изучал способы перемены отношения к пище и пытался с помощью групповых методов убедить людей увеличить потребление таких доступных продуктов, как мозги и почки (9). Он стал интересоваться перевоспитанием индивидов, которые были например, неэффективными, авторитарными групповыми лидерами, с той целью, чтобы научить их выполнять задачи более эффективно. Хотя Левин понимал, что такое переобучение может в результате привести их к обширным характерологическим изменениям, он никогда не исследовал этой возможности (5); так же как не придавал серьезного значения тому, что авторитарные черты характера могли формироваться в раннем детстве и в силу этого сопротивляться, не поддаваться исправлению. Ближе к концу своей карьеры Левин со студентами переехал в МТИ, где он возглавил исследовательский центр групповой динамики. После его смерти многие из учеников, включая выдающихся современных социальных психологов, приняли решение работать в институте изучения групповой динамики Мичиганского университета.

Разработки Левина привели его к нескольким заключениям об изменениях в поведении, которые и были использованы в лаборатории Коннектикута. Он верил, что прочные убеждения могут измениться, только если индивид будет способен исследовать их лично и сделать вывод об их несостоятельности. Следовательно, методы изменения установок, или переобучения, становятся эффективными, когда ученики обнаруживают разрушающее воздействие привычного поведения на самих себя и на окружающих. Таким образом, им надо помочь увидеть себя со стороны. Только при раскрытии самим индивидом этих фактов он может изменить свои установки и последующее поведение. Как объяснял Левин, «результаты появляются тогда, когда факты и события жизни станут действительно их фактами. Индивид поверит фактам, которые сам обнаружил, в той же мере, в какой он верит себе».

Приверженность Левина как действиям, так и исследованиям, а также принципу «Нет исследований без действий, нет действий без изучения» оставили отпечаток на всем дальнейшем развитии Т-групп. С самого начала, как было в лаборатории Коннектикута, исследование объединилось в структуру Т-группы. Я говорю не только о внешнем изучении, но об изучении со стороны ведущего; он и члены группы сотрудничают в научной разработке, целью которой является предоставить возможность каждому пережить, понять и изменить свое поведение. Это качество, в соединении с концепцией Т-группы как образовательной техники, играет существенную роль, что мы вкратце покажем позже, в дифференциации Т-группы от групповой терапии. Однако от этих принципов отказались в происходившем потом преобразовании Т-группы в группу встреч.

Развитие Национальной Лаборатории Тренинга

После симпозиума в Коннектикуте Леланд Бредфорд, Рональд Липпит и Кеннет Бенн, осознававшие важность эксперимента, запланировали следующим летом создание подобной лаборатории в Бетеле, штат Мэн. В важных разработках лаборатории приняли участие 67 участников и 37 научных сотрудников. План работы состоял из малых утренних дискуссионных групп, дневных и вечерних больших групповых встреч, а также теоретических сессий. Малые дискуссионные группы, прародители группы встреч, были названы тренинговыми группами базовых навыков (сокращенными в 1949 году до Т-групп), ими руководили ведущий (инструктор) и наблюдатель; в первой части встречи обсуждались какие-либо отвлеченные вопросы или «домашние» проблемы; вторая часть была сессией обратной связи, на которой наблюдатели излагали группе свои замечания о процессе и вели последующую дискуссию. Лаборатория имела такой успех, что в 1948 и в 1949 годах были созданы ей подобные. Т-группа вскоре стала центральной и доминирующей ее функцией. Постепенно форма претерпевала изменения: процесс обратной связи становился менее формальным, вплетаясь в ткань Т-группы, и наблюдатель в результате стал ассистентом инструктора.

К 1950 году попечительская организация Национальная Лаборатория Тренинга (НЛТ) была учреждена как действующая постоянно на протяжении года в рамках Национальной Ассоциации Образования. Леланд Брэдфорд, возглавлявший в то время в НОА отделение образования взрослых и ветеранов, стал исполнительным директором НЛТ. Он осуществлял руководство со времен зарождения института, когда была создана летняя лаборатория для 67 участников, до его лучшей поры в 60-х годах, с полным штатом административных и профессиональных сотрудников, с сетью из 600 обученных НЛТ ведущих. В 1967 году на содержании института находились лаборатории человеческих отношений, рассчитанные на более чем 2500 участвующих. С ранних студенческих лет Брэдфорд питал глубокий интерес к методам образования. Будучи в 30-х годах ассистентом преподавателя, он с успехом использовал неформальные дискуссионные группы и стремился к уменьшению эмоциональной дистанции между педагогом и студентом. Он всегда считал Т-группы частью образовательной технологии.

В первых лабораториях Бетеля скоро стала очевидной перегруженность Т-группы задачами: ей поручалось не только обучать участников межличностному поведению, но также разъяснять теорию групповой динамики, обсуждать домашние проблемы участников, помогать в развитии навыков руководства, а также способствовать переносу знаний, полученных в Т-группе, применительно к конкретным ситуациям. Инструктору соответственно приходилось выполнять слишком много функций. Лаборатории человеческих отношений НЛТ в 50-х годах (а некоторые и по сей день) характеризовались тем, что пытались разгрузить Т-группы, для того, чтобы обеспечить наибольшую успешность в осуществлении главной цели. Режим лаборатории был большей частью разделен между Т-группой и другими функциями. К примеру, А-группы (группы действия), состоявшие из людей одной профессии, отличались социологической ориентацией и были сфокусированы на проблемах и методах изменений больших социальных систем. Часто А-группам давали дополнительный материал, короткие лекции, представляли для анализа иллюстративные случаи. Создавались прикладные группы с целью «наведения мостов» между обучением в Т-группах и «домашними» ситуациями. Очень часто члены Т-групп испытывали разочарование от крушения своих иллюзий, пытаясь применить в своих повседневных ситуациях полученные знания; прикладная группа занималась «феноменом возврата» и такими проблемами, как качественное улучшение собраний персонала, повышение эффективности и морального духа подчиненных и проведение конструктивных изменений в организациях.

Проблема А-групп, прикладных групп, теоретических групп и т. д. состояла в попытках участников превратить эти сессии в дополнительные Т-группы. Привлекательность Т-группы характеризовалась таким магнетизмом, что это угрожало целиком поглотить лабораторию человеческих отношений, и, следовательно, сотрудникам было трудно убеждать себя в том, что другие типы обучения не проигнорированы.

В начале 50-х большинство сотрудников имело клиническую ориентацию, и постепенно язык интерпретаций и толкований становился менее левиновским и в то же время более роджерианским и фрейдовским. Основатели движения в этот момент испытывали некоторую озабоченность поворотом Т-группы в сторону терапевтической. Они подчеркивали два факта: во-первых, участники были ограничены рамками образовательного опыта в области человеческих отношений, а не психотерапии; и, во-вторых, лаборатория не располагала достаточным временем для решения более глубоких терапевтических проблем (8).

На протяжении всего своего существования лаборатории человеческих отношений НЛТ отличались большой гибкостью и готовностью заниматься изучением собственной деятельности[83] с применением результатов в модификации последующих лабораторий. В 1952 году социологами изучалась эволюция социальной организации всего лабораторного объединения. Позже во многих лабораториях появились большие группы, и различия в групповой динамике между большой и маленькой Т-группой подверглись тщательному изучению. В 1952 году была представлена межгрупповая задача: с помощью серий специально разработанных упражнений Т-группы соревновались и взаимодействовали друг с другом; исследователи и участники изучали как межгрупповые отношения, так и их внутригрупповое отражение (12).

Эволюция Т-групп

В сущности, по мере развития лаборатории человеческих отношений, в характере Т-групп происходили те же изменения. Поскольку разрабатывались другие виды упражнений, принимая на себя когнитивные функции и функции переноса навыков, Т-группа все больше сосредотачивалась на межличностном поведении. Несомненно, характер группы во многом зависит от техники инструктора, структурных факторов, и разумного основания группы. К примеру, начиная с конца 50-х инструкторы стали предлагать поработать с представителями организаций — деловых структур, школьных систем, ветвей власти. Т-группы, состоявшие из равных участников, принадлежавших к одной иерархической структуре, несомненно отличались от Т-групп, набранных из числа абсолютно чужих друг другу людей, которые после окончания группы не собирались поддерживать дальнейших контактов. Цели групп крайне разнообразны; к примеру, организацию могут главным образом волновать не вопросы самосознания, но создание коллектива и налаживание межличностных отношений в рабочем объединении, чтобы гарантировать этим большую продуктивность.

В основном Т-группа продвинулась в направлении усиления акцентов на таких аспектах, как обратная связь, межличностная искренность, самораскрытие, размораживание, наблюдательное участие. Обсуждение материала, полученного извне («там-и-тогда») и включавшего текущие «домашние» проблемы или личные истории прошлого, считалось уже неуместным, тогда как по достоинству оценивался материал «здесь-и-сейчас».

Обратная связь. Этот термин, взятый у инженеров электриков, впервые был применен в бихевиоральных науках Левиным (не случайно, что в то время он преподавал в МТИ) (13). Первые инструкторы осознавали тот существенный изъян в обществе, который часто лишал индивидов возможностей получать точную обратную связь от своего окружения: начальства, коллег по работе, жен, студентов, учителей и т. д. Обратная связь стала значительным составляющим всех Т-групп; без нее «здесь-и-сейчас» теряло свою жизнеспособность. Она приобретает наибольшую эффективность в группе, когда происходит от наблюдений «здесь-и-сейчас» и максимально близко следует за породившим ее событием. Более того, обратную связь должны контролировать другие члены группы, чтобы установить ее соответствие и минимизировать искажение восприятия.

Размораживание. Этот термин, также заимствованный из теории изменений Левина, относится к процессу развенчания прежней системы утверждений индивида. Человек должен быть подготовлен, его мотивация на изменение должна быть генерирована, прежде чем изменения могут произойти. Ему надо помочь подвергнуть проверке бережно хранимое мнение о самом себе и отношениях с другими. Знакомое может стать чужим (14), многие привычные средства поддержки, социальные условности, символы его социального положения и обычные процедурные нормы исключаются из Т-группы, и затем проводится испытание жизненных ценностей и убеждений индивида. Это может создать состояние сильного дискомфорта, которое индивид готов вынести только в определенных условиях: он должен воспринимать группу как убежище, где он, находясь в безопасности, может принять новые взгляды и экспериментировать с новым поведением без опасения перед ответными мерами.

Наблюдательное участие[84]. Большинство инструкторов считают наблюдательное участие оптимальным методом вовлечения всех членов группы. Должно происходить как эмоциональное участие со стороны каждого, так и объективное наблюдение самих себя и группы в целом. Это часто представляет трудную задачу для ведущего и участников, раздраженных попытками инструктора подвергнуть группу объективному анализу. Помимо этого для обучения важна двойственность задачи; по одиночке как действие, так и интеллектуальное исследование дает более низкую продуктивность обучения. Камю однажды написал: «Мое сильнейшее желание — сохранить ясность сознания в экстазе» (14). Так же и Т-группа (и терапевтическая группа) наиболее эффективна, когда ее члены могут объединять познавательную оценку с эмоциональными переживаниями.

Когнитивные пособия. Когнитивные ориентиры, вокруг которых участники Т-группы (или, как их еще называют, делегаты) могут организовать свой опыт, часто бывают представлены краткими «лекториями», проводимыми ведущим Т-группы или другими штатными сотрудниками. Одним из примеров такого ориентира может служить окно Джогари[85], четырехклеточная парадигма личности, проясняющая функции обратной связи и самораскрытия.

Клетка А, «Известное мне и известное другим», — общедоступная область личности; клетка В, «Неизвестное мне, но известное другим», — слепая территория; клетка С, «Известное мне и неизвестное другим», — тайная территория; клетка Э, «Неизвестное мне и неизвестное другим», — бессознательное «Я». Целью Т-группы, как предполагает инструктор, является увеличить размер клетки А путем уменьшения клетки В (слепых пятен) посредством обратной связи и клетки С (тайная территория) с помощью самораскрытия. В традиционных Т-группах клетка О означает запретную зону.

Использование подобных когнитивных пособий, лекций, толкование заданий и теоретические сессии указывают на основную приверженность Т-группы скорее к классной комнате, чем к кабинету врача. Участники рассматривались в качестве студентов; задачей Т-группы было облегчение процесса обучения. Разные инструкторы подчеркивали значимость разных типов обучения: одни сосредотачивались главным образом на групповой динамике и помогали участникам в понимании группового развития, давления, роли руководства и часто встречающихся проблем и препятствий; другие выбирали персональные познания и акцентировали внимание на межличностном стиле и общении участников. Эти два направления становились все более поляризованными до тех пор, пока в лаборатории планирования не было сделано формальное разграничение между группами группового процесса (более занятых групповыми свойствами, функционированием и, по большому счету, организацией развития) и группами персонального развития. Я намерен продолжить тему эволюции Т-группы, больше связанной с личностным развитием, поскольку эта форма Т-группы ближе всего стоит к групповой терапии и именно она породила множество вариаций групп встреч.

ОТ Т-ГРУППЫ К ГРУППЕ ВСТРЕЧ

Групповая терапия для психически нормальных людей

В 50-х годах НЛТ организовала несколько региональных объединений, и каждый из разных секторов постепенно развивал свои собственные акценты Т-групп. Это происходило на Западном побережье, и особенно в Южной Калифорнии, которая наиболее решительно следовала модели персонального развития. В 1962 году устав инструкторов Южной Калифорнии (17), который представил Т-группу как «групповую терапию для психически нормальных людей», четко обозначил сдвиг акцентов с групповой динамики на индивидуальную динамику, от акцента на развитии межличностных навыков к большей озабоченности персональным ростом. Эмпирическая группа все еще считалась инструментом образования — не терапии. Однако было предложено расширенное, более гуманистическое в своей основе определение образования: образование — это не процесс приобретения межличностных и лидерских навыков, не понимание организационного и группового функционирования; образование — это не менее чем полное самопознание, раскрытие ресурсов, полное развитие личного потенциала.

Здоровые люди и стресс

Групповые ведущие работали с психически здоровыми членами общества, фактически с индивидами, которые по большинству объективных критериев в значительной степени достигли успеха. Однако они узнавали, что внутри, в глубоком контрасте с внешним благополучием, члены их группы жили на постоянном уровне напряженности, неуверенности, конфликта ценностей.

В большинстве случаев мы кажемся уравновешенными нашей «день-за-днем» деятельностью. Мы создаем видимость соответствующим поведением, с вниманием относясь к требованиям, предъявляемым нашими семьями, друзьями, работой. Тем не менее, представление это обманчиво. Сохраняются внутренние сомнения и раскол. Поскольку не существует удобного средства познания, достаточно приемлемого для «псевдоздоро-вой» личности, эта напряженность под внешним прикрытием ослабляет реализацию потенциальных способностей, останавливает творческий рост, придает враждебность обширной сфере человеческих контактов и часто порождает трудноразрешимые психосоматические проблемы (17).

Как замечали многие бихевиористы, высококонкурентная американская культура способствует созданию внешней видимости. Человек, которого в среде равных считают в значительной степени благополучным, слишком часто стремится защитить свой имидж любой ценой. Если у него есть сомнения относительно своей адекватности, он скрывает их и сохраняет постоянную бдительность, чтобы не допустить какой-либо личной неуверенности или досадного промаха. Этот процесс не приносит ничего, кроме вреда и изоляции, поскольку он сокращает общение человека не только с другими, но и с самим собой. Постепенно, чтобы избавиться от постоянного состояния самообвинения, благополучный индивид приходит к вере в реальность внешней оболочки и подсознательно пытается отражать как внутреннюю, так и внешнюю критику своего имиджа. Таким образом достигается внутреннее равновесие, но слишком дорогой ценой: 1) значительная часть энергии расходуется на сохранение внутри- и межличностных разделений, энергии, которая могла бы иным образом послужить самореализации; 2) приносятся в жертву созидательность и познание себя, в то время как индивид оглядывается кругом в бесконечных поисках утверждения среди равных; 3) межличностные отношения поверхностны и бесплодны; 4) непосредственность настолько подавлена, что заученный внешний облик не подвержен изменениям; 5) привычным становится уклонение от самораскрытия, человек воздерживается от конфронтации с другими, чтобы также не быть опознанным.

Т-группа как социальный оазис

Т-группа была провозглашена передышкой от этой «культурной игры» (17). Она предлагала оазис, в котором многие из ограничительных норм, описанных выше, не только не являлись необходимыми, но в действительности не допускались к применению; атрибуты, символизирующие успех и видимость нормы, следовало отложить в сторону перед входом в Т-группу. Людей больше не ценили за их материальное благополучие, иерархическое положение, нерушимый апломб, умение работать, компетентность в профессиональной сфере; вместо этого их испытывали по абсолютно отличной системе ценностей Т-группы, где вознаграждались межличностная искренность, раскрытие сомнений в себе и восприятие своих слабостей. Постепенно они постигали, что в Т-группе их самодовольство было не только излишним, но и обременительным. Годами в них вырабатывалось мнение о высокой цене, которую придется заплатить за появление пятен на своем внешнем облике; цена эта представлялась как унижение, неприятие, потеря социального или профессионального статуса. Опыт Т-группы помог проверить прежние предположения и предоставил возможность для попытки открыть реальные ценности и отделить их от псевдоценностей. Несомненно, есть некоторая доля риска в обнаружении всех наших чувств и мыслей: «Реальность существования, рациональной межличностной стратегии и тактики несомненно диктует целесообразность сохранения части нашего приватного «Я» (17). Но происходит разоблачение многих псевдоценностей. Потеря внешнего лоска не приводит к отвержению, напротив, участники обнаруживают, что они полностью приняты, поскольку принятие основывается на полном самораскрытии, а не на построении фальшивого имиджа. В дополнение сглаживается их глубокое ощущение изоляции, по мере осознания универсальности своих тайных сомнений и страхов. Эти процессы являются самоукрепляющимися, так как общие переживания способствуют большему проявлению себя. Участники, ранее считавшие межличностные связи слишком механическими или таящими угрозу, могут испытать богатство и глубину человеческой близости.

По мере того как общение в группе становится открытым и участники «выравниваются» друг с другом, делясь позитивными и негативными ощущениями, они все ближе знакомятся со своими «слепыми «Я», с теми аспектами личности, о которых они раньше не имели представления. Вообще, чем больше индивид избегает честных межперсональных конфронтаций, тем стремительнее растут слепые пятна. Часто этот процесс бывает болезненным и угрожающим; но как только человек понимает, что другие его не осуждают и ждут от него соответствующего отношения, его оборонительная позиция ослабевает.

Таким образом, Т-группа стремилась исправить ограничительные и отчуждающие воздействия «культурной игры». После того как индивид научается относиться честно к себе и другим, исчезают внешние и внутренние разобщения. По мере того как цель группы смещалась от образования, в более традиционном смысле, к персональным изменениям, группа перестала называться Т-группой (тренинг человеческих отношений), группой сензитивности (тренинг межличностной сензитивности), так как название больше не было созвучно основной нагрузке. Предлагались различные варианты: группы личностного роста, группы человеческого развития, группы человеческого потенциала, основные группы встреч. «Группа встреч», подчеркивающая подлинный момент встречи, происходящей между участниками (а также между ведущим и участниками, между разными сторонами одной личности), оказалась наиболее жизнеспособным названием, а также стала самой популярной для современных колеблющихся, «давайте-это-все-взвесим» эмпирических групп, которые привлекают множество высокотревожных индивидов и приобретают некоторую схожесть с групповой терапией.

Некоторые другие факторы, превалирующие в’калифорнийской культуре, также сильно повлияли на формирование групп встреч. Антиинтеллектуальность, горькое разочарование в научной технологии и оппозиция к ней имели результатом значительное акцентирование на переживании и выражении чувств, возрождении интереса к знаниям на уровне интуиции, мудрости тела, мистицизме, и выраженном недоверии к установленному порядку.

Антиавторитаризм сопровождал антиинтеллектуальность. Традиционные ритуальные барьеры сравнивались с землей в духе «все пройдет». Новшества считались ценными сами по себе и ценились еще больше, если утверждали триумф над старым порядком. Мой друг, критик-искусствовед, недавно впервые посетил Южную Калифорнию. Когда я захотел узнать его впечатления, он рассказал про кафе в Лос-Анджелесе. Там ему дали небольшой пластиковый пакетик с кетчупом. В остальных американских закусочных на таких пакетиках была пунктирная линия с надписью «надорвать здесь». В Калифорнии линий не было, только надпись «надорвать в любом месте».

«Третья сила» в психологии (после анализа Фрейда и бихевиоризма Уотсона — Скиннера), подчеркивавшая целостную, гуманистическую концепцию личности, послужила импульсом к формированию еще одного направления групп встреч. Такие психологи, как Маслоу, Оллпорт, Фромм, Мэй, Перлз, Будженталь (и философы, стоявшие за ними, — Сартр, Тиллих, Ясперс, Хейдеггер и Гуссерль) решительно восставали против механической модели бихевиоризма, психического детерминизма и редукционизма классической аналитической теории. «Где, — спрашивали они, — личность? Где сознание, воля, решимость, ответственность, признание и озабоченность основными и трагическими вопросами существования?»

Все это оказало влияние на формирование групп с более широкими и неопределенными целями никак не менее, чем «тотальное усиление личности» (17). В группе не жалели времени для молчаливого размышления, слушания музыки или поэзии; участникам давали возможность высказывать свои глубочайшие проблемы — перепроверять основные жизненные критерии и противоречия между ними и стилем жизни, встречаться лицом к лицу со множеством фальшивых «Я», исследовать, к примеру, наиболее ранимые, глубоко спрятанные женственные стороны личности.

Столкновение направления с психотерапией теперь становится все более и более очевидным. Группы говорят о значимости своей терапии для нормальных людей еще и потому, что норма сегодня — это притворство, все мы — пациенты: заболеванием является обезличенная, вышедшая из-под контроля технократия, исцеление заключается в обратном пути — к преодолению базовых проблем человеческого состояния, и средство исцеления — эмпирическая группа. Медицинская модель больше не может применяться к душевным заболеваниям. Разница между психическими заболеваниями и здоровьем так же неуловима, как разница между лечением и образованием. Ведущие групп встреч заявляли, что статус пациента повсеместен и «не надо быть больным, чтобы стремиться к излечению».

КАКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГРУППЫ ВСТРЕЧ

С первых дней существования Т-группа подвергалась тщательнейшему изучению Социальные психологи и социологи, сотрудничавшие с Национальной Лабораторией Тренинга, разработали огромное количество точных исследований процесса и результатов Т-группы. По мере эволюции Т-группы в группу встреч количество и качество разработок существенно ухудшалось. Этому было множество причин: ведущие группы встреч часто не имели академического образования; исследования и количественные определения часто шли вразрез с гуманистическим, порой антирациона-диетическим характером групп. (Как ведущие, так и участники доказывали несовместимость с навязанными исследованиями.) Многие цели группы встреч (самоосознание, развитие своих способностей, раскрытие потенциала, контакт с самим собой, и т. д.) настолько субъективны, что заводят в тупик научное исследование.

Первое крупномасштабное контролируемое изучение эффективности групп встреч было проведено Либерманом, Яломом и Майлзом. Поскольку я уже неоднократно упоминал о нем в книге, перед сообщением о результатах мне хотелось бы описать разработку и метод опыта. Проект этот достаточно пространный и комплексный, и поэтому я могу коснуться лишь главных особенностей, относящихся к теме нашей нынешней дискуссии; для заинтересованных читателей у меня есть его более детальное описание (18).

Мы предложили эксперимент с группой встреч как аккредитованный курс в Стэндфордском университете. 210 человек (из числа обучающихся студентов в возрасте от 18 до 22 лет) выразили желание участвовать в курсе и были беспорядочно распределены (независимо от пола, расы и предшествующего опыта групп встреч) по 18 группам, каждая из которых встречалась на протяжении 30 часов в течение 12 недель. 69 человек, подобранных таким же образом, но не имевших группового опыта, были использованы в качестве контрольной группы.

Ведущие

Поскольку главной целью исследования было проследить влияние техники ведения на результат, мы искали разнообразия стилей, задействуя ведущих из разных идеологических школ. Мы выбрали образцы десяти таких школ и до начала эксперимента имели определенные представления о стиле каждого ведущего:

1. Традиционные НЛТ(Т-группы). Ведущий помогает участникам понять себя и других в пределах и на протяжении изучения группового процесса. Члены группы узнают все о групповой динамике, включая распределение полномочий и работы, сплоченность, групповое давление, отношение к лидерству, подгруппы и поиск «козла отпущения».

2. Группы встреч (группы личностного роста). Ведущий сосредотачивает внимание на внутри- и межличностных темах, имеет свободную модель личностного развития, стремится к персональному росту каждого.

3. Гештальт-группы. Ведущий главным образом работает на внутрипсихи-ческом уровне, с каждым по очереди, не уделяя внимание группе и (в большой степени) динамике между отдельными участниками, поскольку занимается работой один-на-один.

4. Группы чувственного сознавания (Исаленская группа). Ведущий использует много структурированных упражнений, делая ударение на переживании и усилении межличностных отношений, помогая участникам освободиться от социальных и мускульных запретов, раскрыть другой, обогащенный смысл своего тела, подчеркивая действие, смещая акцент от интеллектуализации переживаний.

5. Трансакционные аналитические группы. Ведущий работает один-на-один с каждым, не уделяя внимания групповой динамике, концентрируясь в некоторой степени на межличностном взаимодействии («игры»), но интенсивнее на внутрипсихическом познании. (Трансакционный анализ больше относится к взаимодействию между эго-состояниями — родитель, ребенок и взрослый — внутри индивида, чем к взаимодействию между людьми.)

6. Группы психодрамы. Ведущий в свободной манере применяет техники психодрамы: ролевая игра, двойник, обмен ролями и т. д. В группе встреч психодрама не используется в более классическом, мореновском смысле, но вместо этого присутствуют приемы, ускоряющие и углубляющие интенсивность группового опыта.

7. Синанон. Группа Синанон действует в совершенно особенном стиле: тотальный акцент на устной критике. «Игра проводится с каждым участником по очереди, и группа критикует его с большой страстностью, будучи уверенной, что если достаточно долго воздействовать на его слабые стороны, то он станет сильнее. Группа Синанон может принести негативный опыт; попробуйте представить самое худшее, что может произойти с вами на встрече — собственный, личный групповой Армагеддон; Синанон пытается устроить это для вас на каждой сессии! Ведущие не обучены профессионально; они приходят из рядов организации — мудрейшие (и самые стойкие) участники игр Синано-на. Хотя группа очень агрессивна, это официально предусмотрено в ее программе (и это «игра»); в остальное время терапевтическое окружение обеспечивает необходимую поддержку.

8. Психоаналитически ориентированная эмпирическая группа. Ведущий акцентируется в большей степени на когнитивных аспектах, нежели на переживаниях, фокусируя внимание на динамике индивида с точки зрения его личного исторического развития, стремится к интеллектуальному управлению групповой динамикой и внутри- и межличностными силами, действующими в группе.

9. Марафон. Ведущий продолжительное время проводит с группой, стремясь добиться высокой интенсивности, вовлеченности и экспрессивности. В этом случае предусмотрена большая степень конфронтации и самораскрытия (сходство с моделью личностного роста Роджерса, но дополнена полным физическим изнурением).

10. Группы встреч по подготовительной программе. Встречи двух групп должны были проходить по программе «Встреча по записи», созданной Беллом и Хауэллом (см. главу 13). Каждый раз прослушивается новая аудиозапись, и при помощи предлагаемых структурированных упражнений, лекций, примеров других групп делаются попытки создания связующей, поддерживающей атмосферы, в которой участники экспериментируют, раскрывая себя, давая и получая обратную связь, и изучая внутри- и межличностную динамику.

Было отобрано по два ведущих эксперта от каждой школы. Все они обладали большим опытом, занимали вышестоящее положение, многие пользовались всенародным признанием и обладали профессиональными клиническими учеными степенями в социальной психологии или в психиатрии (за исключением ведущих групп Синанон и чувственного созна-вания; а также, разумеется, не было профессионального ведущего в группах встреч по записям). Всего участвовало 18 групп (одна психоаналитически ориентированная группа, одна группа чувственного сознавания и по две от каждого из остальных восьми типов). Из 210 участников, стартовавших в 18 группах, 40 человек выбыло до середины всех встреч, и 170 закончили 30-часовой групповой эксперимент.

Что мы определяли?

Больше всего нас интересовала тщательная проверка результатов и взаимосвязи между ними, техника ведущих и изменчивость групповых процессов. Для оценки результатов к каждому из участвующих был применен обширный психологический инструментарий. Проверка проводилась трехкратно: перед началом группы, незамедлительно после ее завершения и шесть месяцев спустя.

С помощью инструментария самоконтроля мы пытались измерять любые параметры, какие только могли изменяться в группе встреч: самооценку, расхождение идеальное «Я», жизненные критерии межличностных отношений и поведения, защитные механизмы, эмоциональную экспрессивность, ценности, модели дружеских отношений, важнейшие жизненные решения и т. д. Многое оценивалось третьей стороной: ведущими, другими членами группы, а также сообществом личных знакомых каждого.

Стиль ведущего изучался командой подготовленных специалистов, которые наблюдали все встречи и фиксировали стиль ведения магнитофонными записями и стенографированием. При этом фиксировались и позднее подвергались анализу все его формулировки, а также учитывались анкеты, заполняемые участниками.

Данные о процессе были получены от наблюдателей и с помощью анкетирования, проводившегося после каждой встречи.

Результаты. Что мы обнаружили?

Прежде всего отзывы участников было очень хорошими. По окончании эксперимента 170 испытуемых, завершивших группы, считали их приятно проведенным временем (65 %), конструктивными (78 %), хорошим познавательным опытом (61 %), и «открытием для себя» (50 %). Более 90 % хотели, чтобы группы встреч стали постоянной частью факультативного курса колледжа. Полгода спустя энтузиазм начал убывать, но общая оценка все же была позитивной. Выражаясь иначе, в конце группы на одного участвующего с негативной точкой зрения приходилось 4–7 человек, воспринимавших опыт как продуктивный; шестью месяцами позже соотношение оставалось положительным, но упало до двух-трех к одному.

Однако довольно о мнениях — эти результаты отражают лишь обычное впечатление, что участники группы встреч в основном позитивно отнеслись к эксперименту и убеждены в его пользе для себя. Как насчет всеобъемлющего, более объективного ряда измерительных оценок? Результат каждого из участвующих (выведенный из всех оценочных критериев) был определен и помещен в одну из шести категорий: высокие показатели, незначительные изменения, неизмененные показатели, негативные изменения, казусы (случаи значительной продолжительной психологической декомпенсации, обусловленной пребыванием в группе) и выбывшие. В таблице 1 резюмированы результаты всех 206[86] испытуемых эксперимента и 69 испытуемых, выбранных для контроля. (Первые изменения — результаты в конце группы, и динамика изменений — шесть месяцев спустя.)

Таблица 2 показывает, что приблизительно одна треть участвующих в конце группы и через полгода после ее прохождения констатировали незначительные или существенные позитивные перемены. (Контрольная группа, измеряемая тем же инструментарием, показала намного меньшие изменения, т. е. больше в «неизменном» разрезе, с меньшим количеством негативных и позитивных показателей. Таким образом, группа встреч несомненно повлияла на появление изменений, однако как в худшую, так и в лучшую стороны.) Высоким оказался процент устойчивости: из тех, кто изменился позитивно, 75 % сохраняли свои позиции по меньшей мере полгода.

С точки зрения критики можно заметить, что, судя по показателям таблицы 2, из всех испытуемых, начинавших 30-часовую группу встреч под руководством признанных экспертов, две трети обнаружили неутешительные результаты (выход из группы, казусы, негативные перемены или состояние без изменений).

Рассматривая результаты более великодушно, можно отобразить ситуацию в другом ключе. «Это курс колледжа. Нельзя принимать во внимание студентов, выбывших из числа участников. Следовательно, давайте исключим из данных показатель выбывания. Если мы поступим таким образом (таблица 3), то станет ясно, что 39 % всех студентов испытали те или иные существенные позитивные изменения личности, удерживавшиеся на том же уровне шесть месяцев — неплохой средний показатель для 12-недельного 30-часового курса.

Однако, даже если считать бокал наполовину полным, нежели наполовину пустым, трудно избежать вывода, что в этом проекте группа встреч не проявила себя высоко потенциальным фактором изменений. Более того, необходимо отметить весьма значительное присутствие фактора риска: 16 субъектов из 210 (8 %) пережили психологическую травму, повлекшую за собой осложнения, сохранявшиеся еще пол года после окончания группы.

И все же в интерпретации результатов должна быть проявлена большая осторожность. Нельзя, пренебрегая данными, заключить, что группы встреч как таковые неэффективны или даже опасны. Прежде всего трудно оценить степень, в которой мы можем распространить полученные сведения на остальное население, не только на студентов колледжа. Но, что еще важнее, мы должны отметить скученность результатов: разбор данных происходил, как если бы все субъекты находились в одной группе встреч. Проходивший опыт не являлся стандартной группой встреч; было 18 разных групп, каждая со своей культурой, своим опытом, и все с очень разными результатами. В одних группах почти у всех участвующих наблюдались какие-либо позитивные изменения при отсутствии случаев осложнений; в других никто не извлек для себя пользы и лучшим вариантом считались стабильные показатели.

Следующий логичным образом вытекающий вопрос звучит так: «Какой тип ведущего имел лучшие и худшие показатели: Т-группы, гештальта, Т.А., психодрамы и т. д.?» Однако вскоре мы поняли, что, сформулированный так, он не имеет смысла. Поведение ведущего, тщательно отслеживаемое наблюдателями, широко расходилось и не совпадало с нашими пред-групповыми ожиданиями. Идеологическая школа, к которой принадлежал ведущий, почти ничего не говорила нам о его актуальном поведении. Мы обнаруживали, что ведущий одной школы, к примеру трансакционного анализа, не более похож стилем на своего коллегу из другой Т.А., чем любой из остальных семнадцати. Другими словами, поведение его нельзя предсказать в зависимости от членства в определенной идеологической школе. Кроме того, эффективность группы большей частью была одной из обязанностей ведущего.

В таком случае что необходимо для ответа на вопрос об определении наиболее результативного стиля руководства, так это более точная, эмпирического происхождения, таксономия ведущего. Факторный анализ большого количества переменных, касающихся поведения ведущего (по оценке наблюдателей), имел результатом четыре базовые функции лидерства.

1. Эмоциональная стимуляция (вызов, конфронтация, активность; навязывание модели глубокого самораскрытия на собственном примере).

2. Забота (предложение поддержки, привязанность, похвала, защита, сердечность, принятие, искренность).

3. Смысловая атрибуция (толкование, прояснение, интерпретация, обеспечение когнитивного сопровождения изменений; перевод чувств и переживаний в мысли).

4. Исполнительная функция (установка ограничений, правил, норм, целей; распоряжение временем; ускорение, остановки, содействие, рекомендация методов).

Эти четыре функции руководства имеют четкую и непосредственную взаимосвязь с результатом. Забота и смысловая атрибуция линейно связаны с позитивным результатом. Чем выше уровень заботы и смысловой атрибуции, тем выше позитивность результата. Две другие функции, эмоциональная стимуляция и исполнительная функция, имеют криволинейную связь с результатом — правило золотой середины: слишком чрезмерное или недостаточное их употребление ведет к снижению позитивного результата. К примеру, слишком слабая эмоциональная стимуляция со стороны ведущего приводит к вялой, безжизненной группе; сильная стимуляция (особенно в сочетании с недостатком смысловой атрибуции) — к перегруженной атмосфере взаимодействием с более эмоциональным, чем группа может интегрировать. Низкий уровень исполнительной функции — стиль невмешательства — группа сбита с толку, постоянная путаница; результатом превышения становится высоко-структурированная, авторитарно аритмичная группа, проваливающая попытки развить чувство автономии участников или свободно текущее последовательное взаимодействие.

Наибольшего успеха достигает ведущий, если он умеренно использует стимуляцию и исполнительную функцию, а также не скупится на заботу и смысловую атрибуцию. Очевидна необходимость сочетания двух последних функций, в то время как по одиночке ни одной, ни другой недостаточно для гарантирования успешного процесса.

Пользуясь этими четырьмя величинами, можно выделить несколько типов руководства:

1. Проводник энергии (интенсивное эмоциональное стимулирование, повышенное усердие, харизма, сильная исполнительная функция, большая степень как поддержки, так и критики). Успех таких ведущих был незначителен, большое количество выбывших и серьезных осложнений.

2 Провайдер (два основных вида поддержки: забота и смысл). Эти ведущие демонстрировали высокую результативность с малой степенью риска.

3. Социальные инженеры (высокий уровень смысловой атрибуции, ориентирован на групповой процесс, объективен, поддержка незначительна). У этих ведущих наблюдалась сбалансированность результата: небольшое число высоких показателей с одной стороны и несколько выбывших участников и казусов с другой.

4. Объективный (слабый агрессивный стимулятор, снижены исполнительная функция и забота, высокое эмоциональное стимулирование). Результаты скудные, нет высоких показателей, фактор риска отсутствует.

5. Попустительский (мало исполнительной функции, эмоционального стимулирования, заботы, большая смысловая атрибуция). Низкий результат, высокий уровень выбывших, незначительно повышен фактор риска.

6. Управляющий (этот тип был представлен только одним ведущим; он значительно отличался от других необычайно высоким уровнем исполнительной функции. Он применял огромное число структурированных вмешательств.) Результат чрезвычайно низкий; никто не извлек пользы из группового опыта. Умеренный фактор риска.

7. Записи встреч. Несомненно, эти группы нельзя сравнивать с другими в стиле ведения. Их результаты были хорошими, с высокими показателями и необычайно низким фактором риска.

Может показаться, что сведения, обнаруженные в группах встреч, во многом подтверждают функции группового терапевта, описанные в пятой главе. Существенны как эмоциональная стимуляция, так и когнитивное структурирование. Представленные Роджерсом факторы эмпатии, искренности и безусловной позитивности отношений кажутся теперь незавершенными; мы должны добавить к этому когнитивную функцию ведущего. Исследование не говорит о том, какая именно смысловая атрибуция важна. (Полезным было толкование и группового процесса, и межличностной динамики.) По-настоящему важен сам процесс объяснения, который определенным способом давал участнику возможность интегрировать свой опыт, обобщать его, переносить на другие жизненные ситуации[87].

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГРУППЫ ВСТРЕЧ

С ГРУППОВОЙ ТЕРАПИЕЙ

Я уже проследил развитие группы встреч до момента, когда она начала приближаться к сфере психотерапии, и теперь обращусь к эволюции групповой терапии, чтобы установить стадию неизбежной встречи (или столкновения) двух дисциплин.

Эволюция групповой терапии

История групповой терапии слишком тщательно описывалась другими источниками (17, 18, 19). Ускоренный обзор раскроет основные тенденции. Всеми признанным отцом современной терапии является Джозеф Херши Пратт, врач-терапевт из Бостона. В 1905 году Пратт занялся лечением большого числа пациентов с запущенной формой туберкулеза. Распознав взаимосвязь между психологическим здоровьем и физическим противотуберкулезным курсом, Пратт взялся прежде всего за исцеление личности, а не заболевания. Он разработал режим лечения, включавший домашние посещения, дневник для пациентов, а также еженедельные встречи приблизительно 25 пациентов, страдавших туберкулезом. На этих занятиях просматривались дневники, весомые достижения записывались для всеобщего обозрения на доске, и пациенты, уже достигшие успехов, давали рекомендации другим. Развивались степень сплоченности и взаимной поддержки, оказывавшиеся полезными в преодолении депрессии и изоляции, столь характерных для больных туберкулезом.

В течение 20-х и 30-х годов несколько психиатров экспериментировали с групповыми методами. Ольдер, сознавая социальную природу человеческих проблем и желая помочь в обеспечении психотерапевтической поддержкой рабочего класса, занимался применением групп в Европе (20), Лазель (21) в 1921 году встречался с группами больных шизофренией в больнице святой Елизаветы в Вашингтоне, округ Колумбия, и читал лекции по шизофрении. Марш (22), несколькими годами позднее, применял группы в широком спектре клинических проблем, включая психозы, психоневрозы, психофизиологические расстройства, а также заикание. Он задействовал разнообразные приемы, используя такие дидактические методы, как лекции и домашние задания, совместно с упражнениями, способствующими активному взаимодействию; к примеру, участникам предлагалось «лечить» друг друга или все вместе занимались обсуждением ранних воспоминаний каждого, составных частей комплекса неполноценности, снов и фантазий. Вендер (23) применял аналитические групповые методы с госпитализацией не психотиков в 30-х годах, в то время как Барроуз (24) и Шилдер (25) занимались, пользуясь той же техникой, лечением психоневрозов в амбулаторных условиях. Славсон (26), работавший с группами подростков с отклонениями, оказал значительное влияние в этой области обучением других и письменными работами, поскольку тогда групповая терапия еще не рассматривалась большинством специалистов как эффективный терапевтический подход. Морено (27), первый использовавший термин «групповая терапия», еще до 1920 года задействовал эти методы, но главным образом стал известен благодаря психодраме, представленной им в Америке в 1925 году.

Эти пробные начинания в области групповой терапии были существенно ускорены наступлением второй мировой войны, когда большое число психиатрических пациентов военной поры и недостаточное количество подготовленных психиатров сделали непрактичной индивидуальную терапию и потребовали применения более экономичных методов лечения.

В течение 50-х главные усилия в области групповой терапии были устремлены в другом направлении: в применении ее в различных клинических ситуациях и для решения разного типа клинических проблем. В теориях — Фрейда, Салливана, Хорни и Роджерса — изучалось использование их концептуальных структур для теории и практики групповой терапии.

Т-группа, как мы уже видели, произошла из образовательной традиции. До середины 60-х НЛТ, представитель этой области, часто подчеркивала, что опыт Т-групп был образовательным, но не терапевтическим. К примеру, в 1967 году Леланд Брэдфорд, директор Национальных Лабораторий Тренинга, написал, обращаясь к редактору «New-Yorker», следующее:

«В противоположность статье, напечатанной в вашем выпуске от 15 апреля 1967 года, — «Группа по четвергам», автор Рената Адлер — Национальные Лаборатории Тренинга не ведут сессий групповой терапии в рамках своих образовательных программ. Мы занимаемся на экспериментальной основе разнообразными обучающими программами, имеющими отношение к групповой динамике, но они не предназначены для психотерапии и не являются ее заменителями. Мы считаем важным внесение ясности в этот вопрос, поскольку люди, читавшие статью, могли быть введены в заблуждение, стремясь отыскать в наших программах психиатрическую поддержку, в то время как на самом деле они не разрабатывались и не предназначены для этой цели» (31).

Таким образом, Т-группа и групповая терапия возникли из разных источников, и в течение многих лет две дисциплины, каждая порождавшая собственную теорию и технику, продолжали существовать как параллельные направления знаний, даже несмотря на то, что некоторые ведущие объединяли эти области и в различных ситуациях вели вместе терапевтические и Т-группы. Т-группа сохраняла глубокую обязательность в исследованиях и продолжала отождествлять себя со сферами социальной психологии, образования, организационных наук и промышленного управления. На самом деле многие ведущие инструкторы занимали академические посты в высших школах бизнеса. В результате материалы о Т-группах появились в журналах по этим дисциплинам и были в то же время относительно неизвестны в среде клиницистов групповой терапии. До начала 60-х, насколько мне известно, ни один клинический журнал не помещал материалов, относящихся к теории или практике Т-групп.

Групповая терапия и группа встреч: первые взаимные обмены

Эволюция Т-групп в современную группу встреч символизировала совершенно различную направленность двух сфер. Говорить о групповой терапии для психически здоровых людей и в то же время внушать, что из-за свойственных нашей культуре стрессов «пациенство» становится повсеместным, означает, в результате, углублять сомнения в различиях между целями групповой терапии и группы встреч.

В 60-х годах начало происходить заметное движение группа встреч — групповая терапия. Многие профессионалы в области душевного здоровья во время своего обучения принимали участие в тех или иных формах группы встреч и впоследствии вели эти самые группы, применяя (или заменяя) технику встреч к своим психотерапевтическим устремлениям. С другой стороны, ведущие групп встреч явственно ощущали наличие терапевтического опыта в своих участниках, а также отсутствие фактического различия между личностным ростом и психотерапией (между «расширением сознания» и «психоаналитиком»). Более того, стало очевидно, что существует множество совпадений между людьми, обращающимися к психотерапии, и теми, кто жаждал опыта встреч. Поэтому многие ведущие групп встреч сделали вывод, что они практиковали психотерапию — фактически более ускоренный и эффективный ее тип, — и соответственно с этим предлагали свои услуги.

Реакцией со стороны традиционной психологии на это осознанное вторжение была немалая озабоченность. Психотерапевты выражали тревогу по поводу безрассудства новых групп и возможности риска для участников. В равной степени их волновали проблемы этического свойства: отсутствие клинической подготовки у ведущих групп; объявления, предлагавшие сократить месяцы, даже годы терапии до единственного, интенсивно заполненного уик-энда; недостаток ответственности у многих руководителей. В скором времени полярность существенно возросла, и во многих местах профессионалы предпринимали кампании, убеждая власти принять соответствующие законы, упорядочивающие практику групп встреч, и предусмотреть юридическую ответственность для ведущих за негативные последствия их деятельности.

Отчасти в бурной реакции со стороны профессионалов присутствовала иррациональность, поскольку она была ответом на территориальное вторжение. Практикующие терапевты чувствовали ущемленность со стороны новой и чуждой им методологии и вставали на защиту своей привилегии. Несомненно, в профессиональной сфере присутствует давняя традиция территориальности. Психиатрия десятилетиями вела самоотверженную борьбу, не допуская психологов и социальных работников до психотерапевтической практики. Такие сегодняшние эвфемизмы, как «социальная работа», «консультирование» и «групповая работа», подтверждают стойкость этих усилий.

И все же отчасти реакция была уместной по отношению к некоторой неумеренности, свойственной определенным группам встреч. Источником ее служила интенсивность менталитета, успешно проявившая себя в таких начинаниях, как освоение космоса и индустриализация, но имеющая своим результатом доведенные до абсурда спекуляции в области человеческих отношений. Большее значит лучшее. Если для группы полезно самораскрытие, то тотальное, немедленное, огульное обнажение должно быть лучше. Если хорошо вовлечение, то продолжительное, непрекращающееся подобие марафона должно быть лучше. Если выражение чувств хорошо, то удар, прикосновение, чувственность, поцелуй, беспорядочность половых связей должны быть лучше. Если хорош групповой опыт, то он хорош для каждого — на всех стадиях жизненного цикла, во всех жизненных ситуациях. Эти излишества часто идут вразрез с общественными вкусами и могут быть небезопасными для некоторых участников.

Вопрос об опасности является образцом полемики. Многие ведущие групп встреч и центров роста отрицают наличие какого-либо риска; они заявляют, что никогда не сталкивались с неблагоприятными воздействиями эмпирической группы. Пространный обзор литературы в 1970 году дает возможность сделать заключение о «наличии основания для широко распространенной проблемы среди непрофессиональных групп, заключающейся в травматическом эффекте группового тренинга» (32). Более того, нами обнаружено, что ведущие часто не подозревали о переживании некоторыми из участников негативных последствий группового опыта. Этот аспект заслуживает пристального внимания. Статья, описывавшая казусы, была настолько широко переиздана, что мы решили отказать в дальнейших просьбах включить ее в новые антологии. Средства массовой информации повсюду цитировали выдержки из исследования (к примеру, «Readers Digest» опубликовала обзор, озаглавленный «Группы встреч — опасность для вашего здоровья»). Были получены тысячи просьб о переиздании, многие из них, я убежден, от специалистов, радовавшихся оправданию своих опасений. Полученным при изучении несчастных случаев данным противостоит такое огромное количество предрассудков и предубеждений, что группы встреч сейчас представлены более опасными, чем я, будучи принципиальным сторонником расследования осложнений, могу в это поверить. Я убежден, что если ведущий хорошо подготовлен (как клинически, так и в групповой динамике), занимается проверкой участников до и в течение группы, достаточным образом информирует вступающих, чтобы они смогли сделать сознательный выбор участия, и разрешает членам группы идти собственным путем, то в таком случае групповой опыт будет совершенно безопасен и принесет ценные плоды.

Крайности, применяемые некоторыми из ведущих групп встреч, обернулись повышением волны критицизма, направленной без разбора против всей сферы. Несколько мощных промышленных корпораций отвергли свои программы развития человеческих отношений, инспекторы школ проводили избирательные кампании и выигрывали в них в значительной степени благодаря своей платформе, декларирующей недопущение тренингов сензитивности. Я встречал несколько насущных, хорошо продуманных программ для недавно интегрированных школ, от которых отказывались по весьма иррациональным причинам (в т. ч. часть родителей опасалась, что учащихся будут вынуждать раскрывать семейные тайны всему классу!). «The Congressional Record» поместил пламенную статью из 30 000 слов, критикующую тренинг сензитивности, уподобляя его большевистскому промыванию мозгов (29).

Будет нехорошо, если профессионалы психологической сферы не смогут дифференцировать эмпирические группы со свойственной им ответственностью ведения от отдельных случаев в данной области с описанными крайностями. Такой недостаток в распознавании может поставить под угрозу недавний конструктивный взаимообмен между групповой терапией и тренингами сензитивности. Клинические исследователи много уяснили, изучая методологию Т-группы. Сейчас Т-группы широко используются в обучении групповых терапевтов (30, 31, 32): Т-группы включены в программы лечения для хронических пациентов в психиатрических больницах (33); некоторые клиницисты в индивидуальной терапии предлагают пациентам Т-группу «для начала»; и, наконец, некоторые из приемов Т-групп, адаптированные клиницистами к применению, постепенно повлияли на изменения в практике групповой терапии. К примеру, возросший акцент на «здесь-и-сейчас», концепция обратной связи, большая ясность со стороны ведущего, использование групповых структурированных упражнений, вербальных и невербальных, увеличение продолжительности встречи — все это имело место.

В настоящее время наблюдается значительное замешательство, осложненное тем фактом, что клиницисты находятся по обе стороны полемики: многие психотерапевты, как мы установили, участвуют в группах встреч, руководят ими, применяют их в обучении и консультировании и адаптируют технику встреч к своей психотерапии.

Конечно, суета между этими падающими опорами должна приводить в замешательство пациента, когда, с одной стороны, средства массовой информации распространяют сведения о крупных достижениях групп встреч, а, с другой стороны, профессионалы делают штормовое предупреждение, в то время как сами предлагают изобилие разнообразных групповых форм, многие из которых не отличить от подходов групп встреч.

Групповая терапия и группа встреч: общие свойства и проблемы

Современные направления развития групп встреч и групповой терапии, несмотря на различия в происхождении, демонстрируют много общего. В самом деле, налицо такое большое сходство, что многие наблюдатели затрудняются ответить, существуют ли какие-нибудь внутренние различия между двумя типами групповой работы.

Развитие позитивных возможностей индивида. Унаследованные традиции прошли значительную эволюцию, обернувшуюся весомыми переменами в групповых целях, теории и технологии. Обучение человеческим отношениям, как мы выяснили, переместило свой акцент с приобретения специфических теоретических и межличностных навыков на сегодняшние цели группы встреч, состоящие в тотальном развития личности. Обучение человеческим отношениям сейчас означает, что индивид познает свою взаимосвязь с другими, так же как и со своими различными внутренними «Я». Интерес психотерапии постепенно сместился от концепции развития личности, базирующейся на превращении энергии либидо и агрессии индивида, к проблемам современной эго-психологии. Многие теоретики утверждали о существовании дополнительного позитивно валентного влечения, которому по мере необходимости лучше давать раскрываться, чем подавлять его или сублимировать: отсюда «инстинкт обладания» Хендрика (34) «стимул к исследованию» Берлайна (35), «самореализация» Хорни (36) «мотивация действия» Уайта (37), «нейтрализованная энергия» Хартманна (38), «самоопределение» Ангьяла (39) и «самоактуализация» Гольдштейна, Роджерса и Маслоу (40). Таким образом, развитие индивида влечет за собой больше, чем подавление или сублимация потенциально деструктивных инстинктивных сил. Он должен, в добавление, осуществить свой творческий потенциал, и усилия терапевта лучше направить на эту задачу. Хорни утверждает, что терапевт должен помогать убирать препятствия; в благоприятных условиях индивид будет реализовывать свои возможности, «совсем как желудь, растущий на дубе» (36). Подобно этому, Роджерс описывает терапевта как помощника.

Близкой к этой тенденции в психотерапии, начиная с Фромм-Райхманна, Эриксона, Линдеманна и Гамбурга, стала стратегия укрепления сил пациента. К примеру, психотерапевты пришли к пониманию того, что индивид может столкнуться с трудностями на определенных жизненных этапах не из-за слабости эго, а вследствие отсутствия адекватного понимания и отношения к происходящему на той стадии жизни, где появились эти проблемы; психотерапия может быть направлена на облегчение процесса познания. С этой переменой в терапевтической ориентации групповой терапевт и ведущий Т-группы стали ближе друг к другу. Ведущий Т-группы всегда поддерживал стремление к компетентности; он верил в укрепление сил, считая его не менее важным, чем коррекцию отклонений.

Конечные цели. Желанные изменения, происходящие с индивидом как результат опыта Т-группы, близки к изменениям, которые групповой терапевт желает видеть в своих пациентах. Например, в русле одного из исследований результатов Т-группы изучались следующие 15 переменных: передача информации, получение информации, легкость отношений, чувство безопасности, возрастание взаимозависимости, функциональная гибкость, самоконтроль, осознание поведения, восприимчивость к групповому процессу и к окружающим, принятие других, толерантность к новой информации, доверие, комфорт, понимание самого себя, роль.

Надличностная направленность. Одно важное различие между терапевтическими и Т-группами, которое было более актуальным на ранних стадиях, чем сейчас, состояло в том, что Т-группы часто имели надличностные цели, тогда как групповую терапию заботили исключительно персональные цели каждого участника. К примеру, целью первой Т-группы, описанной ранее, было содействие Закону о приеме на работу без дискриминации. Другие Т-группы нередко выполняли надличностные задачи повышения эффективности деятельности служащих учреждения. Групповая терапия, с другой стороны, не имела других целей, кроме облегчения страданий каждого из ее участников.

Обе дисциплины изменили свои первоначальные позиции. Т-группы часто состояли из незнакомых людей, каждый из которых имел высоко-персонализированные задачи, в то время как многие из надличностных целей отделились от Т-групп и вошли в компетенцию деятельности лаборатории человеческих отношений. Психотерапия, в свою очередь, постепенно все более убеждалась в важности надличностных целей нацеленности. Стэнтон и Шварц (42) в 1954 году впервые отметили, что в крупной социальной системе, психиатрической больнице, улучшение или ухудшение конкретного пациента зависело от качеств структуры большой группы. К примеру, если в большой группе существовали стандарты, не допускающие анализа и разбора конфликтов, возникающих с персоналом, то у пациентов повышалась вероятность психотических обострений. Подобного рода наблюдения делались в армии, тюрьмах и в обстановке общин. Постепенно был принят важный принцип психотерапевтического вмешательства: надличностная фокусировка — сплоченность и стандарты большой группы — может способствовать достижению личных целей каждого участника. В действительности, часто даже не приходится выбирать; к примеру, подавляющее большинство терапевтов согласится, что индивидуальное лечение молодого наркомана из низов общества без вовлечения его социального окружения — напрасная трата сил. Аналог этого принципа для малых терапевтических групп был полностью описан в третьей главе при обсуждении сплоченности как лечебного фактора в групповой психотерапии.

Состав группы. По прошествии лет состав групп встреч и терапевтических групп также приобрел большую схожесть. Психотерапевты уже не занимались исключительно лечением людей с основными психическими проблемами. Возрастает число несомненно адаптированных людей с незначительными жизненными трудностями, обращающихся к психотерапии. Это явление обусловлено следующими факторами: возросшее принятие и понимание обществом института психотерапии, вызывающее любопытство представление о психотерапии в средствах массовой информации, а также повышение благосостояния и возрастание количества свободного времени, результатом которого стало движение вверх в иерархии потребностей. Многие же пациенты наоборот обратили внимание на группы встреч, особенно такой их вариант, как марафон по уик-эндам, как на возможность осуществления интенсивной психотерапевтической программы. Либерман и Гарднер (2) изучали участников нескольких центров роста и сообщили, что 81 % из них проходили психотерапию в прошлом или проходят в настоящее время. Более того, используя такие критерии, как количество стрессов, симптоматология и причины обращения за помощью, они обнаружили 70 % участников обращались за помощью в амбулаторные психиатрические клиники. В самом деле, по наблюдениям Роджерса (43), недавно появился новый клинический синдром — групповая зависимость; эти люди каждый уик-энд проводили в какой-нибудь группе встреч, отыскивая их повсюду на Западном побережье.

Общесоциалъные расстройства. Как группа встреч, так и групповая терапия высоко ценят самораскрытие, и содержание раскрываемого поразительно в своей повторяемости от группы к группе. Одиночество, смятение и отчуждение одинаково преследуют и терапевтическую, и Т-груп-пу. Подавляющее большинство индивидов страдают общими расстройствами, глубоко укоренившимися в характере современного западного общества. В Америке прошедшие два десятилетия во многом свидетельствовали о безжалостном распаде социальных институтов, обычно способствующих человеческой близости; продолжительная семейная гармония, единственное за всю жизнь супружество (половина браков в Калифорнии заканчиваются разводом), маленькая, стабильная рабочая группа и домашнее сообщество — все это часть ностальгического прошлого. Культ организованности и порядка стал неуместен для молодежи, часто немногим больше, чем «утренняя воскресная скука» (44), и лавочник по соседству, и семейный доктор стремительно исчезают.

Современная медицинская практика в схожем положении. Подгоняемый продвинутыми медицинскими технологиями, доктор стал квалифицированным ученым. Но какой ценой! Президент Американской ассоциации врачей недавно констатировал: «В будущем семейный доктор вымрет почти так же, как дронт. Когда вас что-то беспокоит, вы отправляетесь в ближайшую больницу для получения экстренной помощи, оказываемой врачами, специализирующимися по профилю вашего заболевания».

При первом обращении вы, возможно, даже не увидите врача. Вашу историю болезни заполнят ассистенты или даже компьютер. Оказание вам помощи может быть частью вступительных экзаменов.

В свое время существование доброго старого джентльмена с умением найти подход к больному было чудесным, но общество больше не может себе его позволить. Современный доктор более квалифицирован, более научно ориентирован, и менее склонен заблуждаться. К сожалению, он часто обезличен. Но люди уже начинают принимать эти перемены, как и другие во всех сферах обслуживания.

Это часть нормальной тенденции в обществе. Во всех сферах сервиса становится меньше заботы об индивиде. В магазинах и ресторанах нас больше не обслуживают так, как раньше. Взаимосвязь между людьми и теми, кто обеспечивает сервис, разрушаются, и их уже нельзя вернуть назад (45).

Короче говоря, в нашей культуре атрофированы институты, пропагандирующие близость и душевность в отношениях, а их заменители — телевизор, супермаркет, справочные службы, центры помощи — это составляющие одиночества феномена в толпе. Тем не менее, человек нуждается в сохранении душевности, сердечности, теплоты отношений, в стремлении к близости, поддержке — всего того, что группы встреч распространяли почти в астрономических пропорциях за последние несколько лет.

Современный человек отчужден как лично, так и социально; он отделен от своего «Я» и стремится обрести некое чувство идентичности. Процесс следования эталону, посредством которого дети устанавливают свою личностную и половую идентичность, нарушен. Разбитые семьи, спутанная женская роль матери — домохозяйки — деловой женщины; отец, чья профессиональная деятельность закрыта от ребенка или непонятна для него; телевидение как обучающий механизм; отсутствие широких родственных связей — все это способствует нарушению идентичности. Нынешнее поколение является первым в истории, которому нечему поучиться у родителей; фактически скорость перемен такова, что дети могут учиться только что у сверстников, старше их не более, чем на пять лет. Можно только догадываться о последствиях отсутствия идентификационных эталонов. Что это означает для отца, который не может сказать, что его сын — это его продолжение?[88]

Из-за роста грамотности, образования, влияния средств массовой информации, увеличения количества свободного времени современный человек, будь он пациентом или нет, все больше осознает существование противоречий между его ценностями и поведением. Многие просвещенные люди, считающие главными жизненными ценностями гуманизм, эстетичность, равноправие или интеллектуальность, обнаруживают путем самоис-следования, что служение идеалам не является искренним с их стороны; вместо этого они строят свое поведение в целях преумножения, увеличения благосостояния: «обывательский триумвират» (47) материального здоровья, престижа и власти. Результатом осознания этого противоречия может стать всеохватывающая тревожность, самоотрицание и чувство опустошенности, часто порождающие поспешные попытки уклониться от размышлений, насильно заполнив все имеющееся в распоряжении время работой и развлечениями.

Кроме того, разногласие между работой и творческим чувством; подавляющее большинство людей редко переживают ощущения гордости, удовлетворения или результативности своего труда. Разрыв между работником и конечным продуктом, изначальный вред индустриальной революции, продолжает расширяться по мере того, как водоворот технологий втягивает человека в безликую автоматизацию. Эти события приводят к растущему чувству личностной неполноценности. Несмотря на некоторую гордость, испытываемую человеком за достижения его мегагруппы, в основном ощущение личной значимости снижается обратно пропорционально размерам и мощи мегамашины, пользуясь термином Мамфорда (48), в которой он теряется.

Несмотря на большую или меньшую важность каких-либо из вышеперечисленных проблем для одного члена группы в сравнении с другим, каждый, по всей вероятности, имеет к ним отношение, будь он пациент, студент, делегат, инструктор или терапевт. Все эти факторы говорят о существовании огромных совпадений между группами встреч и терапевтическими группами. Оба типа групп имеют схожесть в целях, видении человека, обе полагаются на похожие механизмы изменений или лечебных факторов, то же и в отношении основных принципов («здесь-и-сейчас», внутри — и межличностная честность, обратная связь, принятие слабости и неуверенности, установление обоюдного доверия, понимание и анализ поведения), а также разделяемых проблем. Очевидно, что группы с таким большим количеством общих свойств могут и должны быть сравниваемыми.

Терапевтические группы и группы встреч: сходство обучающих условий

Изучение групп предположило наличие сходства между терапевтической группой и группой встреч не только в их форме, но и в схожих правилах научения и изменений, применяемых в обоих подходах. Когда результат (как на групповом, так и на индивидуальном уровнях) был скоррелирован с последовательностью событий за время существования группы, появилось несколько заключений, имеющих очевидное отношение к процессу изменений в групповой терапии. К примеру, исследование сделало вывод, что если группы встреч были эффективными средствами личностных изменений, то несколько основных принципов группы встреч необходимо переформулировать следующим образом:

1. «Чувства, не мысли» надо заменить на «чувства, только с мыслями».

2. «Давайте все это подвесим» лучше переделать на «давайте подвесим больше, чем обычно, если группа считает это правильным и если вы можете предложить свои соображения о том, что это значит». Самораскрытие, эмоциональная экспрессивность (как позитивных, так и негативных ощущений) сами по себе не были достаточными для изменений.

3. «Важно дать выход раздражению» на «возможно, и хорошо дать выход раздражению, но настаивать на этом — несомненно, нельзя». Сильное выражение гнева было контрпродуктивным: это не приводило к высоким результатам в познании и, как правило, повышало риск.

4. «Оставайтесь «здесь-и-сейчас» на «здесь-и-сейчас» недостаточно, добавьте личное «там-и-тогда». Наблюдалась большая продуктивность у групп с хорошей гибкостью границ. Несмотря на существенность «здесь-и-сейчас», группы, отличавшиеся податливостью и разрешением другого личного материала (сексуальных проблем, содержания снов, ощущений гордости, счастья, и т. д.), показывали лучшие результаты.

5. «Группы нет, есть только личности» на «групповой процесс создает дифференциацию в получении, хочет того ведущий или нет». Процесс научения подвергался сильному влиянию со стороны таких групповых свойств, как сплоченность, атмосфера, эталоны, и групповая роль отводилась одному индивиду.

6. «Высокий результат требует высокого риска» на «риск в группе встреч значителен и не связан с позитивным ростом». Группы с высоким фактором риска, где происходило большее число несчастных случаев, не давали в то же время высоких показателей. Продуктивными были безопасные группы. «Высокий результат — высокий риск» в соответствии с нашим исследованием является мифом.

7. «Возможно, вам еще неизвестно о приобретенных знаниях, но когда вы соберете все воедино…» на «делайте открытия сейчас, не откладывайте на потом». Бытует мнение, что индивидов за время группового процесса можно взбудоражить («разморозить»), но потом, после окончания группы, они интегрируют свой опыт и выходят из этого более сильными, чем раньше. В наших проектах индивиды, имевшие негативные результаты к моменту завершения группы, никогда не обращались в позитивную сторону, судя по проверке спустя полгода.

Сходства в идеологическом развитии. Области групповой терапии и групп встреч имеют другую общую черту: современную эклектику в развитии — их растущее разнообразие технологий руководства и идеологических школ. (Вспомним перечень титулов, с которого я начал эту главу.) Современные исследования групп встреч дают нам возможность понять этот процесс путем рассмотрения методов, с помощью которых ведущие регулируют и оценивают свое поведение. Возьмем, к примеру, применение структурированных упражнений. Каждый ведущий, как было обнаружено, пользовался какими-либо структурированными вмешательствами, некоторые уделяли им значительное внимание. Мы обнаружили, что чем больше упражнений использовалось ведущим, тем выше со стороны членов группы была оценка его компетенции, эффективности и понимания. Более того, участники интенсивно упражнявшихся групп проявляли активность новообращенных, убеждая других присоединиться к группам встреч. Тем не менее, уровень продолжительности сохранения результатов был низким; любые из происходящих перемен оказывались быстротечными (возможно, из-за того, что события группы не являлись продуктом деятельности самих участников). Ведущие в то же время не подозревали об ухудшении результатов; они были убеждены в энтузиазме, с которым члены группы принимали предложенные действия.

В этом месте необходимо сделать обобщение относительно основы самооценки ведущего. Распространенное заблуждение состоит в уравнивании «потенциала» и «результативности». Есть общепринятое мнение, что группа встреч обладает значительным «потенциалом», поскольку она почти постоянно обеспечивает эмоциональную нагрузку, интенсивность переживаний. Участников это, как правило, «трогает»: они находят группу встреч волнующим опытом. (Фактически неотъемлемым свойством эмпирической группы является требование от особенно неумелого или докучливого ведущего скрывать свои качества.) Кроме того, как показывают результаты эксперимента, «потенциал» не означает «эффективность»; наиболее «потенциальные» (самые интенсивные, самые эмоциональные) группы не обязательно бывают агентами изменений.

Таким образом, ведущий встреч часто заблуждается относительно эффективности своей группы и даже, когда добивается хороших результатов, может приписывать успех ошибочным факторам. В основном ведущие групп встреч (как успешных, так и неэффективных) склонны переоценивать свой личный вклад: непосредственное воздействие на каждого из участников в группе, специализированные приемы, свое умение стимулировать, испытывать, обращаться к интуиции, помогать участникам в осознании чувств, выражении эмоций, поддержании связи с телом. Кроме того, существует множество психосоциальных факторов, сильно влияющих на результат и порой действующих за пределами осведомленности ведущего. Чтобы достичь успеха, необходимо, на некотором уровне, принять во внимание эти силы и заставить их служить терапии. К примеру, рассмотрим роль, занимаемую участником в группе. Одна роль, в которой участник показывает высокую активность и влиятельность и в глазах остальных проявляет поведение, гармонирующее с ценностями группы, является высоко-коррелирующей с позитивным результатом. Другая роль, отклоняющаяся от нормы (по определению социометрии), коррелирует с негативным результатом: участник, рассматриваемый другими даже с самого начала группы «вне» ее, практически не имеет шансов извлечь из нее пользу и в то же время с большой вероятностью пострадает от ущерба. Ведущий, намеревающийся достичь успеха, оценивает себя, исходя из этих факторов, и поступает соответственно: он усиливает активность каждого, включая участие в создании критериев, изыскивает способы вернуть отступившего обратно в группу, а также не допускает или останавливает развитие процессов поиска «козла отпущения» и осуждения.

Групповые свойства в равной степени важны в этом вопросе. Преуспевающий ведущий, сознательно или нет, строит группу с высокой сплоченностью, атмосферой гармонии и конструкцией норм, позволяющей собрать хороший урожай (равноправие вместо контроля сверху, гибкость процедурных границ, экспрессивность, неосуждение и т. д.).

Но если ведущие ошибочно принимают потенциал за эффективность, если ошибочно приписывают свой успех не тем факторам, то не трудно понять, почему методы руководства группой встреч так быстро вступили в фазу эклектики, описанную выше. Поскольку существует необходимость в обучении групповому руководству, удачливые и способные ведущие часто основывают образовательные учреждения, в которых они слишком часто преподают методы, кажущиеся ценными им самим, но которые на самом деле могут являться лишь их идиосинкразическими поведенческими характеристиками и не иметь отношения к процессу изменений. У такого ведущего может не получиться передать свое интуитивное понимание и использование в группе потенциала психосоциальных сил. Таким образом, возникает много технически обоснованных идеологических школ, которые подчеркивают свою уникальность, и в то же время не ценят и не акцентируют степень, в которой преуспевающие ведущие используют схожие базовые стратегии в своей работе.

Несмотря на большое совпадение и наличие многих схожих черт между терапевтической группой и группой встреч, мы не должны ошибочно приравнивать одну к другой. Я убежден в существовании некоторых в значительной степени фундаментальных различий этих двух областей.

ГРУППЫ ВСТРЕЧ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ. РАЗЛИЧИЯ

Предваряя обсуждение, я должен сделать несколько замечаний. Сущность группы встреч или терапевтической группы зависит от целей и приемов ведения. Некоторые ведущие групп встреч и терапевты, особенно из числа тех, кто охватывает обе области, могут вести свои группы в схожей манере, стирая этим различия между ними, тогда как другие действуют настолько по-разному, что даже неопытный наблюдатель сможет без труда перечислить фундаментальные отличия. Другими словами, расхождения в пределах как сферы Т-группы, так и групповой терапии могут быть сильнее, чем между двумя областями. Во-вторых, расхождения бывают внутренними и внешними. Внешние, или процедурные, отличия необратимы и берут начало из разных обычаев, условий и традиций обеих сфер, не являясь при этом ценными показателями в понимании принципов, лежащих в основе групп. Внутренние отличия, с другой стороны, имеют главное значение и происходят из насущной разницы в целях и композиции двух типов групп. Тем не менее, даже здесь есть место пересечению; многие ведущие групп встреч и групповые терапевты оспорят разграничения, проводимые мной.

Внешние различия

Окружающая обстановка. Группа встреч отличается от групповой терапии численностью, продолжительностью и физическими условиями. Как правило, она состоит из 10–16 участников, которые могут быть абсолютно незнакомы либо связаны общей работой. Нередко группа встреч бывает частью более крупной местной лаборатории человеческих отношений, длящейся одну — две недели. В этом случае группа обычно встречается 2—3-часовыми сессиями один или два раза в день. Обычно участники проводят вместе целый день, и атмосфера группы встреч переходит в другие виды активности. Часто группы встреч собираются, подобно терапевтическим группам, короткими сессиями с продолжительными промежутками между ними. Однако почти всегда существование группы встреч более ограничено во времени.

В отличие от групповой терапии, характер группы встреч отличается непринужденностью и приятностью. Физическая среда приближена к обстановке отдыха, и в обсуждении есть место юмору: в группе встреч чаще можно услышать смех; ведущий во время объяснения конкретных вопросов может шутить, и некоторые из них недвусмысленно утверждают важность для членов группы ощущения хорошо проведенного времени. В группе не только смеются во время встречи, но и уделяют больше внимания роли веселья в жизни каждого участника. Дня достаточно хорошо интегрированного члена группы встреч умение играть и наслаждаться отдыхом, предоставляемым его благосостоянием, — это вопрос значительной важности. Для ориентированного на выживание психиатрического пациента веселье занимает менее насущное, более отдаленное положение в его иерархии потребностей.

Роль ведущего. Обычно существует куда больший разрыв между ведущим и участниками в групповой терапии, нежели в группе встреч. Это результат и поведения ведущего, и особенностей членов групп. Несмотря на встречающуюся, как мы уже упоминали, переоценку ведущего как равного себе, в основном участники склонны смотреть на него реалистичнее, чем психиатрические пациенты. Члены группы встреч отчасти из-за более высокой самооценки, а также из-за большей возможности общения между встречами, воспринимают ведущего подобным себе самим, за исключением того аспекта, что он имеет больше навыков и знаний в специализированной области. Большую часть престижа, которым обладает ведущий в группе, ему приходится зарабатывать своими силами. В конечном итоге он начинает обращаться с участниками в подобной манере, временами принимая полное членство в группе, хотя его техническая компетенция продолжает быть задействованной и ценимой.

Часть задачи ведущего группы встреч состоит в том, чтобы передать не только знания, но и свои навыки; он хочет научить участников методам диагностики и решения межличностных проблем. Порой он явно ведет себя как учитель; например, он может, как будто со стороны, прояснять какой-либо момент в теории и давать групповые упражнения, вербальные или невербальные, в порядке приобретения группой познаний. Для членов групп встреч нет ничего необычного в том, чтобы стремиться к дальнейшему образованию в сфере человеческих отношений и в дальнейшем самим стать ведущими. (Иногда это неблагоприятно сказывалось на дальнейшем успехе, поскольку некоторые участники, не имея необходимых навыков и образования, считали одно или два участия в качестве члена группы достаточным для них обучением, чтобы приняться за собственную карьеру ведущего группы.) Групповые терапевты куда более нереалистично рассматриваются членами групп (см. 6-ую главу). Отчасти это искажение порождается намеренно загадочным и таинственным поведением терапевта. Он исполняет совершенно отличные от других участников роли, редко проявляя самораскрытие и слишком часто показывая только профессиональные стороны. Редкий терапевт общается или даже пьет кофе с участниками. Тем не менее, отчасти искажение находится внутри самих пациентов и возникает из их надежды на всеведущий образ того, кто действует в их интересах. Они не видят в терапевте простого человека, подобного им, за исключением его специализированных профессиональных навыков; к лучшему или к худшему, ему приписывают архитипичные возможности и могущество целителя. Часто члены группы и терапевт вместе договариваются об определении его роли: ведущий обычно выбирает, по техническим причинам, быть воспринятым нереалистично, и члены группы, из соображений выживания, не дают проявиться настоящей личности. И хотя во время группового процесса роль терапевта может меняться настолько, что становится похожей на поведение участника, он никогда не войдет в группу на положении полноправного участника: он почти никогда не выносит на обсуждение группы свои жизненные личные проблемы; его утверждения и действия продолжают восприниматься как значимые и дальновидные, вне зависимости от их содержания. Более того, терапевт не намерен обучать своим навыкам членов группы; редки случаи, когда участник групповой терапии использует свой опыт для пробы сил в качестве группового терапевта.

Внутренние различия

За пределами общих социальных расстройств. Большинство фундаментальных различий между группами встреч и терапевтическими группами происходит от разницы в структуре. Несмотря на допустимость совпадений в этом вопросе, группа встреч обычно состоит из хорошо функционирующих индивидов, которые стремятся к большей компетенции и росту, тогда как групповая терапия населена людьми, которым часто любой незначительный повседневный стресс доставляет чувство дискомфорта; они нуждаются в избавлении от тревоги, депрессии или от бесплодности и неудовлетворительности внутри- и межличностного существования. Ранее я описывал распространенные социальные расстройства, в меньшей или большей степени поражающие всех индивидов. Однако этот момент часто упускается из виду клинически неподготовленными ведущими групп встреч, а психиатрические пациенты вдобавок имеют набор куда более насущных проблем. Общие социальные болезни вплетены в структуру их личности, но не синонимичны с их психопатологией.

В целях иллюстрации рассмотрим концепцию самоотчуждения — один из распространенных результатов «культурной игры», описанной выше. Согласно формулировке Хорни, использование одного из нескольких приемлемых личностных конструктов требующее отчуждения от своего «Я», есть суть проблемы большинства людей. Она определяет невроз «нарушением взаимосвязи с собой и другими» (36). Однако в то время как концепция «культурной игры» считает самоотчуждение известным феноменом, проистекающим из ритуала ношения внешней оболочки во взрослом мире, Хорни рассматривает его защитным маневром, происходящим в ранние годы как реакция на основные беспокоящие препятствия из-за серьезной дисгармонии во взаимоотношениях родитель — ребенок. Ребенок сталкивается с проблемой взаимодействия с родителями, слишком втянутыми в собственные невротические конфликты, чтобы воспитывать его и воспринимать как самостоятельную личность со своими собственными потребностями и потенциалом. В соответствии с механизмом защиты, ребенок отвлекает свою энергию, которая могла быть в других условиях посвящена задаче реализации своего настоящего «Я», на построение и реализацию идеализированного «Я» — того, кем индивид чувствует необходимость стать ради выживания. Далее Хорни продолжает обрисовывать комплексное развитие индивида в отношениях взаимосвязи между его идеальным «Я», потенциальным «Я» и действительным «Я», но не это нас сейчас волнует. Важным моментом является то, что раскол происходит в ранние годы жизни и глубоко влияет на все аспекты последующего развития. Индийид пытается на протяжении всей жизни создать себя в форме идеализированного (и недосягаемого) «Я», разрабатывает труднодостижимую систему удовлетворенности, базирующуюся на идеализированных характеристиках, уничтожает в себе противоположные тенденции, испытывает ненависть к себе, когда противоречия между идеализированным и действительным «Я» кажутся особенно большими, и развивает всеобъемлющую сеть требований к окружающему миру и запретов для себя. В свете далеко заходящих последствий этих процессов, влияющих на невротическую личность, может показаться нереальной польза, исходящая от короткой группы встреч, в частности 12-часовой группы (шесть занятий по два часа), объявление о которой появилось в газете под заголовком «Мужество быть настоящим», в котором планировалось «…справляться с такими проблемами, как объяснение различий между обманом и подлинностью своих «Я», а также других…»

Возвращаясь к центральному вопросу, факт наличия у пациентов и не пациентов многих общих проблем не должен затмить собой точку зрения, что у пациентов, по определению, существует дополнительная и куда более глубокая основа для своего отчуждения и дисфории.

Ориентация на научение. Одна из основных задач группы встреч — приобретение межличностной компетенции — требует определенной степени межличностных навыков, которыми большинство психиатрических пациентов не обладает. Ведущие групп встреч обычно делают уверенные предположения относительно своих участников: они должны уметь передавать и принимать сведения о поведении своем и членов группы с минимумом искажений; они должны, выражая точную информацию и будучи готовыми к восприятию обратной связи, обладать относительно высокой степенью самоосознания и самовосприятия. Более того, участвующие должны сами желать межличностных изменений. Они должны иметь позитивные устремления, проявлять созидательность в отношениях с другими участниками, а также должны верить в фундаментальную конструктивную позицию со стороны других, формируя единую, основанную на обоюдном доверии группу. Участники должны быть готовы, получив обратную связь, подвергать сомнению прежние взлелеянные взгляды на самих себя («размораживание»), а также быть готовыми экспериментировать с другими позициями и поведением, которые могут заменить старые, менее успешные формы.

Следовательно, участвующие должны осуществлять перенос этих поведенческих форм из ситуации групповых занятий в межперсональные в своей «обычной» жизни. Необходимы также дополнительные навыки; к примеру, Аргирис (50) замечает:

«…если индивид учится более открытому выражению гнева или любви, ему может понадобиться развивать новый навык общения с индивидами, которых может задевать подобная открытость. Следовательно, ему важно узнать, как выражать чувства таким образом, чтобы свести к минимуму вероятность задеть кого-то с риском принятия последним позиции защиты, создав этим потенциально травмирующую ситуацию».

Такие внутри- и межперсональные предпосылки, которые большинство ведущих групп встреч считает само собой разумеющимися в своих участниках, являются, что характерно, сильно дефицитными атрибутами в обычном психиатрическом пациенте, имеющем, как правило, пониженный уровень самооценки и самосознания. Установленные групповые задачи повышения межличностных способностей часто воспринимаются как несовместимые с личными целями облегчения страданий. Их первоначальная реакция на других чаще основана на подозрительности, нежели на доверии, и, что важнее всего, их способности подвергать сомнению собственную систему убеждений и отважиться испробовать новые формы поведения серьезно ослаблены. Фактически невозможность учиться на новом опыте составляет средоточие главной проблемы невротика. Взяв для иллюстрации классический пример, рассмотрим исследование Анной Фрейд пациента по имени Патрик, который во время бомбежки Лондона в 1943 году был разлучен с родителями, и в результате у него развился невроз навязчивых состояний. В эвакуационном центре он стоял один в углу и монотонно говорил: «Мама придет и наденет на меня пальто и рейтузы, она застегнет молнию, наденет шапку…» и т. д. Патрик, в отличие от других детей, не мог использовать в центре способность к научению. Он оставался в изоляции от взрослых и детей, не строил каких-либо других взаимосвязей, которые помогли бы ему справиться со страхом и позволили бы продолжить свой рост и развитие социальных навыков. Скованное компульсивное поведение давало Патрику в той или иной степени облегчение, предотвращая панику, но настолько связывало его энергию, что он не мог оценить ситуацию и предпринимать адаптивные действия.

Невротическая защита не только мешает проверке и разрешению сути конфликта, но проявляет характерную для нее генерализацию, распространяясь по всей жизненной сфере индивида. Обобщение может происходить прямым или косвенным образом. В прямом проявлении, как бывает с травматическими неврозами или неврозами военного времени, пугающая ситуация принимает увеличивающиеся размеры. К примеру, фобия, относившаяся к определенному виду средств передвижения, может расшириться до любого вида транспорта. Непрямое воздействие, как в случае с маленьким Патриком, выражается в создании препятствований к исследованию своего физического и межличностного окружения и развитию потенциала. Возникает порочный круг, поскольку неадекватная межличностная техника порождает дальнейший стресс и может мешать формированию удовлетворительных взаимоотношений.

Важно отметить, что индивид с невротической защитой оказывается в закрытой позиции; он не открыт для обучения и в основном ищет не роста, а безопасности. Аргирис (50) прекрасно это излагает, когда дифференцирует «ориентацию на выживание» от «ориентации на компетенцию». Чем более индивид компетентно ориентирован, тем более восприимчив и податлив. Он становится «открытой системой», способной использовать свой опыт в дальнейшем развитии межличностной компетенции. В другом случае в порядке выживания индивида больше беспокоит самозащита. В процессе использования защитных механизмов он отдаляется, искажает или критикует окружающее.

Это, в свою очередь, делает индивида более закрытым и менее поддающимся влиянию. По мере усиления замкнутости его адаптивная система все более контролируется внутренней системой. Но, поскольку внутреннюю систему составляют множественные защитные механизмы, в поведении будут отсутствовать функциональные или экономичные тенденции. В конечном итоге поведение становится компульсивным, повторяющимся, побуждаемым изнутри и заметно дисфункциональным. Индивид превращается в «закрытую» систему» (50).

Ориентированный на выживание индивид как не дает, так и не принимает точной обратной связи; предоставленный самому себе, он создает такой опыт, который послужит укреплению его защитной позиции. К примеру, он может проявлять особенную восприимчивость к обратной связи, подтверждающей разумность и обособленность его замкнутости. Подобным образом обратная связь по отношению к другим может иметь окраску его ориентации выживания: он может быть куда более озабочен созданием в остальных определенного отношения к себе, нежели передачей точной информации.

Людям не свойственна полная открытость или закрытость; они могут быть закрыты в специфических областях и открыты в других. Не существует, как мы уже выяснили, таких фактов, как большая закрытость участников групповой терапии по сравнению с членами групп встреч. Представьте на мгновение огромный масштаб и многообразие видов терапевтических групп; возможно, например, что принадлежащие к состоятельному классу участники аналитической группы в Манхэттене так же хорошо интегрированы и согласованы, как члены средней группы встреч. Ярлык «пациента» часто совершенно произвольно бывает следствием просьбы о помощи, а не потребности в ней. (Возможно, что, назвав однажды индивида пациентом, терапевт инициирует самореализующееся пророчество: ожидание и невольное укрепление пациентом подобного поведения делает его скорее закрытым, нежели открытым.) В основном, однако, групповая терапия состоит из индивидов с ориентацией выживания, а не компетенции, и которые, следовательно, не готовы пользоваться преимуществами возможностей обучения межличностным отношениям в группе. Участники групповой терапии не могут с легкостью следовать простой установке группы встреч быть открытыми, искренними и доверчивыми, в то время как они переживают чувства подозрительности, страха, недоверия, раздражения и ненависти к себе. Большая часть работы состоит в преодолении этих плохо адаптированных межличностных позиций настолько, чтобы помочь пациенту начать конструктивное участие в группе. Джером Франк попал в точку, сказав примерно следующее: «..терапевтические группы так сильно стараются, отучая пациентов от старых шаблонов, что тут же приучают их к новым» (52). Соответственно в терапевтических группах задача приобретения межличностной компетенции идет рука об руку (и временами тянется далеко позади) с задачей устранения неадекватных защитных реакций.

Различия в раннем и позднем. Таким образом, существуют два внутренних различия между терапевтическими и Т-группами, оба происходящие от состава и целей групп. Во-первых, участники групповой терапии находятся в абсолютно другом состоянии готовности обучаться. Во-вторых, разделяя с членами групп встреч многие аспекты известных социальных расстройств, тем не менее, каждый из них имеет глубокий раскол в пределах собственной личности, объясняемый только историей ее развития. Каждому участнику необходима помощь в понимании формы, иррациональности и неадекватности смысла его поведения. Этот тип исследования возможен только в высоко сплоченной, основанной на взаимном доверии группе с четким формированием терапевтических критериев. В известном смысле, эта работа начинается в точке, где кончается большинство групп встреч. Развитая межличностная чувствительность и комуникативность, могущие быть целью группы встреч, являются хорошим средством интенсивной групповой терапии. Франк, одновременно признавая свою переоценку предназначений толкования, заметил: «Терапевтическая группа достигает максимальной полезности в тот момент, когда перестает быть полезной Т-группа» 52.

В таком случае, групповая терапия отличается от группы встреч ранней и поздней стадиями. В раннем периоде ее начало более мучительно и трудоемко. Участники групп встреч могут чувствовать вначале беспокойство; они попадают в незнакомую ситуацию, где потребуется проявить несмотря на с известную долю риска. Тем не менее, за спиной у них имеет место относительно высокий уровень самооценки, а также запас профессиональных и межличностных успехов. С другой стороны, психиатрические пациенты начинают групповую терапию с опасений и подозрений. Самораскрытие становится бесконечно более угрожающим перед лицом убежденности в собственной никудышности и безнадежности. Процесс происходит медленнее; перед группой встают межличностные проблемы, одна неприятнее другой. Группе встреч, помимо прочего, нечасто приходится иметь дело с раздраженным параноиком, или с суицидально-депрессивным пациентом, или со склонным к отрицанию пациентом, относящим все свои жизненные проблемы на счет супруга, или с индивидом, находящимся в хрупком, пограничном о шизофренией состоянии, или с легко впадающими в панику участниками, постоянно угрожающими покинуть группу. Терапевт, в отличие от инструктора, вынужден постоянно модулировать объем конфронтаций, самораскрытия и напряжения, допустимых в группе.

В позднем периоде групповая терапия отличается разными сроками окончания группы для каждого из участников. В сравнении с группой встреч, которая неизменно заканчивается как одно целое и обычно в предопределенное время, групповая терапия продолжается для каждого, вплоть до достижения его личных целей. В самом деле, как указывает Франк, одна из причин травматичности групповой терапии в том, что ее задача, «широкое изменение личности», вряд ли имеет какие-то пределы, и, даже больше того, нет ограничений в том, что может, а порой и должно, подлежать обсуждению (52). Для группы встреч часто бывает достаточно распознать и преодолеть проблемную область; это не годится в групповой терапии, в которой подобные области должны изучаться детально для каждого из вовлеченных участников.

К примеру, на состоящей из двенадцати сессий группе встреч профессионалов в области психического здоровья, которой мне как-то довелось руководить, участники (являвшиеся одновременно моими студентами) испытывали большие трудности в отношении ко мне. Они чувствовали себя встревоженными и подавляемыми мною, старались привлечь мое внимание, преобладающее число комментариев адресовывали мне, переоценивали сказанное мною и питали иллюзии, ожидая от меня слишком многого. Моей реакцией на это была помощь членам группы в распознании своего поведения, искажений и нереальности надежд. Затем я помог оценить влияние нереальности и зависимости их позиции на направление группы и обратил внимание на значение этого феномена в их будущей роли групповых терапевтов. Далее мы обсудили чувства некоторых участников по отношению к более зависимым членам группы: что вы ощущаете, если кто-то в разговоре с вами в то же время пристально смотрит на ведущего. Как только эти задачи были достигнуты, я почувствовал необходимость для группы, прошедшей преграду, продолжать концентрацию на других гранях группового опыта, ибо представлялось абсолютно ясным, что группа могла провести все оставшиеся сессии, пытаясь наиболее полно разрешить спорный вопрос лидерства и авторитарности. Я помог перевести внимание группы в другое направление, не затрагивающее спорного вопроса, — к примеру, их эмоции относительно молчания и кажущейся невовлеченности троих участников, иерархия в группе и общий вопрос компетенции и конкуренции между участниками, всегда являющийся призраком огромных размеров в группах встреч работников психической сферы.

В групповой терапии ведущий мог бы подойти к тому же спорному вопросу другим образом, с другим целевым смыслом. Он стимулировал бы пациентов, особенно остро чувствующих конфликт в этой области, к подробному обсуждению их чувств и фантазий по отношению к нему. Вместо изыскания способов помочь группе двигаться дальше, он скорее погрузил бы всех в предмет спора настолько, чтобы каждый участник мог понять как свое явное поведение по отношению к нему, так и скрытое, и представить себе пагубные результаты такого поведения. Обладая возможностью посредством намеков помочь участникам в проверке реальности, он скорее попытался бы модулировать согласованность этого поведения так, чтобы допустить формирование и исследование их чувств по отношению к себе. (В шестой главе содержится детальное обсуждение этого вопроса.) Задача прояснения других аспектов групповой динамики, конечно же, неуместна в групповой терапии; единственным поводом к изменению направленности группы может послужить то, что существующий вопрос не является плодотворным для терапевтической работы: либо группа выполнила исследование этой области насколько возможно в настоящее время, либо возникли другие вопросы, требующие немедленного решения.

Подводя итог, можно сказать, что внутреннее основное отличие между группами встреч и терапевтическими группами возникает из расхождений в их составе (и следовательно, целях). В порядке общего правила, психиатрические пациенты имеют другие цели, более глубоко подорванные внутри- и межличностные отношения, а также другую (закрытую, основанную на выживании) ориентацию к познанию. Результатом этих факторов становятся процессуальные и процедурные различия как на ранних, так и на поздних стадиях работы группы.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Rogers С. Interpersonal Relationships: Year 2000 // J. Appl. Behav. Sci.1968. 4. P. 265–280.

2. Lieberman M. A., Gardner J. Institutional Alternatives to Psychotherapy: A Study of Growth Center Users // Archives General Psychiatry, in press.

3. Coftey H. Personal communication. 1967.

4. BavelasA. Personal communication. 1967.

5. Marrow A. Events Leading to the Establishment of the National Training Laboratories // J. Appl. Behav. Sci. 1967. 3. P. 144–150.

6. Bradford L. P. Biography of an Institution // J. Appl. Behav. Sci. 1967. 3. P. 127-144.

7. Benne K. History of the Т-Group in the Laboratory Setting // Bradford, Gibb, Benne. Op. cit. P. 80—135.

8. Lewin K., Lippit R., White R.K. Patterns of Aggressive Behavior in Experimentally Created Social Climates // J. Soc. Psychol. 1939. 10. P. 271–299.

9. Lewin K. Forces Behind Food Habits and Methods of Change // Bull. Nat.Res. Council. 1943. 108. P. 35–65.

10. Stock D. A Survey of Research on T-Groups / / Bradford, Gibb, Benne. Op. cit. P. 395–441.

11. Blake R. R., Mouton J. S. Reactions to Intergroup Competition Under Win-Lose Conditions // Management Science. 1961. 7. P. 420–435.

12. Schein, Bennis. Op. cit.

13. Ibid. P. 43.

14. Camus A. Cited in ibid. P. 46.

15. Luft J. Group Processes: An Introduction to Group Dynamics. Palo Alto, Calif.: National Press, 1966.

16. Wechsler I. R., Messarik F., Tannenbaum R. The Self in Process: A Sensitivity Training Emphasis I/ Issues in Training / Eds. 1. R. Wechsler, E. H. Schein. Washington, D.C.: National Education Association, National Training Laboratories, 1962. P. 33–46.

17. Rosenbaum Μ., Berger Μ. (eds.) Group Psychotherapy and Group Function. New York: Basic Books, 1963.

18. Kadis A. L., Krasner J. D., Winick C. A Practicum of Group Psychotherapy. New York: Harper and Row, 1963.

19. Mullan H., Rosenbaum Μ. Group Psychotherapy; Theory and Practice. New York: Free Press of Glencoe, 1962.

20. Rosenbaum, Berger. Op. cit. P. 5.

21. Lazell E. W. The Group Treatment of Dementia Praecox // Psychoanal. Rev.1921. 8. P. 168–179.

22. Marsh L. C. Group Therapy and the Psychiatric Clinic // J. Nerv. Ment. Dis.1935. 32. P. 381–392.

23. Wender L. Current Trends in Group Psychotherapy // Am. J. Psychother.1951. 3.P. 381–404.

24. Burrows T. The Group Method of Analysis / / Psychoanul. Rev. 1927. 19. P. 268–280.

25. Schilder P. Results and Problems of Group Psychotherapy in Severe Neurosis 11 Ment. Hyg. 1939. 23. P. 87–98.

26. Slavson S. Group Therapy // Ment. Hyg. 1940. 24. P. 36–49.

27. Moreno J. L. Who Shall Survive? New York: Beacon House, 1953.

28. Bradford L. Human Relations Training News, Vol. 1. No. 1. May 1967.

29. Sensitivity Training. Congressional Record-House, June 10. 1969. P. H4666— H4679.

30. Horwitz L. Training Groups for Psychiatric Residents // I nt. J. Group Psychother. 1967. 17. P. 421–435.

31. Horwitz L. Transference in Training Groups and Therapy Groups // Int. J. Group Psychother. 1964. 14. P. 202–213.

32. Kaplan S. Therapy Groups and Training Groups: Similarities and Differences //Int. J. Group Psychother. 1967. 17. P. 473–504.

33. Morton R. The Patient Training Laboratory: An Adaptation of the Instrumented Training Laboratory // Schein, Bennis. Op. cit. P. 114–152.

34. Hendrick I. Instinct and the Ego During Infancy // Psychoanal. Quart. II. 1952. P. 33–58.

35. Berlyne D. E. The Present Status of Research on Exploratory and Related Behavior I / J. Indiv. Psychol. 1958. 14. P. 121–126.

36. Homey K. Neurosis and Human Growth: The Struggle Toward Self-Realization. New York: W. W. Norton, 1950.

37. White R. Motivation Reconsidered// Psychol. Rev. 1959. 66. P. 297–333.

38. Hartmann H. Notes on the Psychoanalytic Theory of the Ego // Psychoanal. Stud. Child. 1950. 5. P. 74–95.

39. Angyal A. Foundations for a Science of Personality. New York: Commonwealth Fund, 1941.

40. Goldstein K. Human Nature in Light of Psychopathology. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1940.

41. Bunker D. The Effect of Laboratory Education Upon Individual Behavior // Schein, Bennis. Op. cit. P. 257–267.

42. Stanton A., Schwartz Μ. S. The Mental Hospital. New York: Basic Books, 1954.

43. Rogers C. Personal communication. 1967.

44. Rockefeller J. D. In Praise of Young Revolutionaries // Saturday Review of Literature. 1968. 51. P. 18–20.

45. Wilber D. Palo Alto Times. 1968. October 24.

46. Kazantzakis N. The Odyssey: A Modem Sequel. New York: Simon and Schuster, 1958. Book One, I. 135–145. P. 6. © 1958 by Simon & Schuster, Inc.

47. Samoffl. Society with Tears. New York: Citadel Press, 1966. P. 17.

48. Mumford L. The Myth of the Machine: Techniques and Human Development. New York: Harcourt, Brace and World, 1967.

49. Palo Alto Times. 1968. October 12.

50. Argyris C. Conditions for Competence Acquisition and Therapy // J. Appl. Behav. Sei. 1968. 4. P. 147–179.

51. Freud A., Burlingham D. War and Children. New York: Medical War Books, 1943. P. 99–104.

52. Frank J. Training and Therapy // T-Group Theory and Laboratory Method; Innovation in Education / Eds. L. P. Bradford, J. R. Gibb, K. D. Benne. New York: John Wiley and Sons, 1964.

15. ОБУЧЕНИЕ ГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТА

Обучение группового терапевта — очень своевременный вопрос: происходит не только расширение практики групповой терапии, влекущее за собой потребность в групповых клиницистах, как мы видели в четырнадцатой главе, постоянное движение в данной области оборачивается большими сомнениями относительно эффективности обучающих методик.

В этой главе я представлю свои взгляды на обучение групповой терапии не только в специфических рекомендациях к курсу обучения, но и в форме общих соображений относительно философских основ обучения. Подход к терапии, описанный в этой книге, опирается как на клинический опыт, так и на оценку наиболее доступных данных научных разработок. Подобным образом в образовательном процессе наблюдается близкая взаимосвязь клинического и исследовательского направлений: овладение навыками научного исследования или пытливое отношение к собственной работе и к работе других обязательно для развития зрелого терапевта.

Большинство обучающих программ для специалистов в области психотерапии базируются на модели индивидуальной терапии и либо не предусматривают обучения групповой терапии, либо предлагают такой курс в качестве факультатива. В действительности не редко происходит так, что студентам дают отличную интенсивную подготовку к индивидуальной терапии и затем, в начале их программы, поручают ведение терапевтических групп без какого бы то ни было специализированного руководства. По-видимому, руководители программы считают, что студент сможет тем или иным образом транслировать курс индивидуальной терапии в навыки групповой.

К счастью, многим педагогам удалось заметить безрассудство этого подхода, и программы обучения психологии становятся все более соответствующими хорошо организованным групповым курсам. Медленно, слишком медленно приходили мы к осознанию того, что «психотерапия один-на-один» не способна в достаточной мере удовлетворить насущные потребности страны в сфере душевного здоровья. Совершенно очевидно, с течением времени мы будем еще больше полагаться на групповые подходы, и я убежден, что любая психотерапевтическая обучающая программа, не признающая этого и не отвергающая полностью ожидания студентов стать такими же сведущими в групповой терапии, как в индивидуальной, является ошибочной и не удовлетворяющей требованиям данной области.

Следующий раздел не пытается представить законченный проект курса групповой психотерапии. Однако в нем обсуждаются четыре главных компонента, которые я считаю неотъемлемыми для исчерпывающей программы обучения. Я убежден, что студенту — будущему групповому терапевту будут полезными:

1) наблюдение за работой опытных групповых терапевтов;

2) ведение первых групп под руководством опытного клинициста в качестве супервизора;

3) личный опыт групповой работы;

4) личная психотерапевтическая (или самоисследовательская) работа.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ОПЫТНЫМИ КЛИНИЦИСТАМИ

Студенты — терапевты извлекают для себя немалую пользу из наблюдений за работой опытных групповых терапевтов. Сперва клиницисты часто ощущают неловкость от мысли, что они являются объектом наблюдения, но, как только входят во вкус, процесс становится не только размеренным, но и полезным для всех сторон — студентов, терапевтов и членов группы.

Форма наблюдения зависит, конечно же, от физических условий. Я предпочитаю использование двустороннего зеркала, но если студенческое расписание не позволяет им присутствовать на группе, то допустимы видеозапись и последующий просмотр ее на семинаре с терапевтом. Этот метод, без сомнений, требует больших затрат времени от терапевта и создает некоторое неудобство для участников из-за видеокамеры. Если всего один или два наблюдателя, они могут находится в комнате вместе с группой без риска ее отвлечь, но я советую им оставаться снаружи группового круга.

Вне зависимости от выбранной формы члены группы должны быть полностью информированы относительно присутствия наблюдателей и их целей. Я всегда находил размышления и обратную связь, получаемую от наблюдателей, независимо от уровня их опыта, полезными лично для меня и, таким образом, для функционирования группы. Я информирую членов группы об этих фактах в надежде, что они сочтут наблюдение полезным как им самим, так и незнакомым пациентам, которых предстоит этим студентам-терапевтам лечить в будущем.

Общая продолжительность времени наблюдения группы, к сожалению, в основном обусловлена типом обучения. Если программа достаточно гибкая, я бы посоветовал осуществлять наблюдение как минимум четыре месяца, что, как правило, бывает достаточно для изменений, происходящих в развитии группы, в моделях взаимодействия и той части процесса внутриличностного роста, которая доступна наблюдению. Форма, которую я считаю оптимальной, заключается в наблюдении группы, встречающейся дважды в неделю. Если расписание позволяет присутствовать не более одного раза в неделю, я составляю детальное резюме каждой встречи и рассылаю студентам до наступления следующего занятия. Такой способ дает им возможность прослеживать все встречи, что имеет большую вероятность демонстрации сколько-нибудь заметного прогресса.

Обсуждение встречи является острой необходимостью в обучении, и не существует лучшего времени для этого, чем сразу после группы. Я предпочитаю встречаться со студентами около получаса, используя это время по-разному: принимаю замечания наблюдателей, отвечаю на вопросы о причинах, побудивших меня прибегнуть к вмешательству, устраиваю обмен впечатлениями от группы.

Взаимоотношения между супервизором и групповым терапевтом являются очень важными; временами необычайное число придирок («Почему вы?..») создает для терапевта дискомфорт и ослабляет его эффективность. На самом деле у меня был случай ведения пост — групповых дискуссий, концентрировавшихся больше на процессе группового наблюдения, чем на самой групповой терапии. Нередко встречаются жалобы наблюдателей на скуку, и терапевт, чувствуя некоторую натянутость, вносит оттенок эст-радности в группу. Я могу сказать, что обычно ощущение скуки бывает обратно пропорционально опыту; как только студенты становятся опытными и искушенными, они могут в полной мере оценить все богатство материла, скрытого в каждом взаимодействии.

РУКОВОДСТВО (СУПЕРВИЗОРСТВО)

Контролируемый клинический опыт — это непременное условие обучения группового терапевта. Эта книга утверждает общий подход к терапии, описывает общие принципы технических приемов и предлагает определенную характерную тактику. Однако трудоемкий рабочий процесс, составляющий основу терапии, не может быть полностью отражен в книге; существует бесчисленное количество ситуаций, каждая из которых может потребовать интенсивного образного подхода. И именно в эти моменты супервизор-ство делает ценный и уникальный вклад в образование студента — терапевта.

Первая группа для новичка — терапевта является одновременно глубоко травмирующим опытом; без руководства опытного клинициста студент чувствует настолько сильную обеспокоенность, что не может оставаться открытым обучению, но вместо этого держится за безопасность структурированных клинических методов. Мои коллеги и я (1) как-то изучали двенадцать непрофессионалов, ведущих группы в психиатрической больнице. Половина ведущих была обеспечена супервизорами в сочетании с интенсивным обучающим курсом группового лидерства, в отличие от остальных. Неосведомленные в этом наблюдатели оценивали терапевтов в начале групп и шестью месяцами позже. По результатам стало ясно, что подготовленные терапевты совершенствовались, а неподготовленные через полгода утрачивали часть своих первичных навыков. По-видимому, опыта в чистом виде недостаточно; без сопутствующих оценок и наблюдения первоначальные ошибки могут быть подкреплены простым повторением.

Во многих отношениях супервизорство, сопровождающее групповую терапию, накладывает большую ответственность, чем при сопровождении индивидуальной. Одно только овладение типами характеров само по себе является внушительной задачей. Более того, из-за множества данных студент и супервизор должны часто быть высокоизбирательны в своей направленности. Немного практических рекомендаций. Один час контроля для одной сессии групповой терапии, по моему опыту, оптимальное соотношение. Хороший супервизор, периодически наблюдая группу, не только запоминает имена тех, с кем встречается, но также оценивает эмоциональный настрой группы. Видеозаписи также могут служить этой цели; то же касается аудиозаписей, однако куда менее удовлетворительно. Разумным является проведение супервизорской сессии вскоре после групповой, предпочтительно на следующий день. Если не препятствует расписание, то можно использовать отличный метод — наблюдать последние 30 минут каждой встречи с последующим проведением супервизорской сессии непосредственно после. В случае длительных промежутков времени между группой и контролирующей сессией события встречи блекнут, и поэтому студентам полезно делать после группы записи, помогающие впоследствии освежить память. Терапевты разрабатывают свои методы ведения таких записей. Я предпочитаю отмечать главные темы (обычно от одной до трех) каждой сессии, переходы между темами, вклад каждого из участников в события встречи, вмешательства терапевта, а также его впечатления от встречи в целом и относительно каждого члена группы.

Полуторачасовая групповая сессия дает изобилие материала. Когда стажеры представляют изложение встречи, обсуждая вербальные и невербальные действия каждого пациента и свой личный вклад, и детально исследуют имеющие реальное основание чувства и контрпереносы в отношении каждого участника и ко-терапевта, то этого материала будет более чем достаточно, чтобы с пользой занять супервизоре кую сессию. Если ситуация обратная, если материал, предоставляемый стажером, быстро исчерпывается и супервизору приходится самому искать способ быть полезным, то, возможно, что-то нарушено в самом процессе контроля. Супервизор должен постоянно обращать внимание на свои отношения со стажером (стажерами). Возможно, студенты осторожничают? Недоверчивы? Боятся раскрыть себя перед супервизором? Опасаются, что он, осудив их поведение, будет заставлять вести группу так, как они считают для себя неприемлемым?

Супервизорская сессия является не меньшим микрокосмом, чем терапевтическая группа, и супервизор должен обладать способностью получить как можно больше информации о поведении терапевта во время группы, внимательно следя за ним. Если студенты ведут группу в форме ко-терапии (и по причинам, описанным в тринадцатой главе, я рекомендую новичкам именно этот формат), целенаправленный процесс в часы контроля особенно насыщен. Достаточно ли открыты ко-терапевты, доверяют ли они друг другу и своему супервизору? Кто сообщает о событиях встречи? Кто кому уступает? Испытывает ли супервизор замешательство по поводу двух различных взглядов на группу? Имеет ли место соперничество за его внимание? Есть ди ощущение повышенной напряженности на супервизорской сессии? Взаимосвязь между ко-терапевтами имеет решающее значение для групповой терапии, и, что не так уж редко, супервизор может проявить максимальную эффективность, концентрируя на этом внимание. К примеру, недавно мне довелось контролировать двух ординаторов, состоящих друг с другом в натянутых отношениях. На супервизорской сессии каждый добивался моего внимания, была нарушена размеренность встречи, никто из них не продолжал стиля ведения другого и вместо этого выносил на обсуждение совершенно отличный материал или тот же самый, но в совершенно другом аспекте. Супервизия была микрокосмом группы, поскольку на терапевтической сессии они изо всех сил соперничали друг с другом, стараясь делать превосходящие интерпретации и привлекая пациентов в свои соответствующие «команды». Никто из них не завершал работы своего коллеги, развивая тему, начатую другим; вместо этого, каждый хранил молчание, ожидая подходящего случая, чтобы представить свою, отличную линию работы. Безусловно, группе приходилось расплачиваться за скверное качество отношений: отсутствие по-настоящему хорошей работы, высокая непосещаемость и очевидная деморализация. В этом случае руководство было сфокусировано на взаимоотношениях ко-терапевтов, принимая некое подобие двухэтапной терапии. К примеру, один из ведущих рассказал свой сон:

«Я организовал группу пациентов, но при этом меня не оставляло ощущение ошибочного выбора. Джек и я пытались вести ее, но пациенты были слишком далеко отсюда, чтобы заниматься делом, и создавали слишком много шума. В конце концов в отчаянии я прорвался в центр группы и громко выкрикивал свои интерпретации, стараясь, чтобы меня услышал Джек, но мне это не удалось, и я проснулся, чувствуя себя очень расстроенным».

Супервизорство работало над их соперничеством в желании впечатлить наблюдателя. Один из ко-терапевтов недавно пришел из другой группы и чувствовал потребность повысить свою компетентность. Другой понимал, что совершил ошибку, слепо выбрав ко-терапевта, и чувствовал себя обманутым в своих ожиданиях. Рассматривался вопрос о расторжении сотрудничества, но в конце концов, они решили, что есть небольшой шанс убедить пациентов поработать над их взаимоотношениями, несмотря на то, что терапевты демонстрируют взаимное отвержение. Если отношения ко-терапевтов затруднены, подобный супервизорский подход может оказать им большую пользу. Наблюдатель не только содействует терапии, совершенствуя взаимосвязи между ведущими, но также эффективно моделирует процесс подхода к решению проблем человеческих отношений.

В сопутствующей контролирующей работе для супервизора, очевидно, важно сфокусировать внимание на поведении студента-терапевта в группе. Совпадают ли вербальные и невербальные вмешательства с собственными ощущениями наблюдателя, и помогает ли это установке того типа групповых эталонов, которые он считает полезными группе? В то же время наблюдатель не должен приводить студента в замешательство, чтобы не воспрепятствовать его непосредственности. Ошибочно полагать группы настолько хрупкими, что одно-единственное утверждение могло бы заметно изменить их направление; имеет значение только целостное восприятие терапевта. Каждый супервизор будет время от времени говорить своему подопечному, что сказал бы он сам в некоторые моменты группы. Это полезная и, возможно, существенная часть моделирования процесса; однако многие студенты-терапевты склонны подражать комментариям супервизора в не совсем подходящей ситуации на следующей групповой встрече. Тогда идущая за ней супервизорская сессия обычно начинается так:

«Я делал, что вы говорили, но…» И поэтому, когда однажды я делился со студентом тем, как бы я сказал, я предварил свои комментарии специальным предостережением: «Не говори этого на следующей встрече…»

Многие учителя с пользой расширили супервизорскую встречу в семинар для определенного числа студентов — терапевтов. Ведущие по очереди представляли целому классу свои группы. Поскольку усвоение информации обо всех членах группы требует времени, я предпочитаю рассматривать одну группу от четырех до шести недель перед тем, как браться за другую. В такой форме в течение года можно проследить три — четыре группы.

ЛИЧНЫЙ ОПЫТ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ

Персональный опыт групповой работы стал широко распространен как неотъемлемая часть программы обучения; к примеру, Американская Ассоциация групповой психотерапии рекомендовала обязательный минимум — 60 часов участия в группе. Студенту предоставляется возможность познать на эмоциональном уровне то, что раньше ему было известно только интеллектуально. Он переживает могущество группы, ее способность причинять боль или исцелять; узнает, как важно быть принятым группой; узнает, что в действительности стоит за самораскрытием, как трудно обнаружить чей-то тайный мир, фантазии, чувство уязвимости, враждебности и натянутости; он оценивает собственные силы, равно как и свои слабости; он узнает свою предпочтительную роль в группе; и, возможно, самое поразительное — он обучается роли лидера, в то время как сам убеждается в собственной зависимости и нереалистичности оценок могущества и знаний ведущего.

Какого рода группа?

Некоторые программы, например Британского института группового анализа, требуют от кандидатов участия в качестве пациентов в амбулаторной терапевтической группе под руководством старшего клинициста, состоящей, в добавление к одному — двум стажерам, из непрофессионалов, желающих пройти персональную терапию. Другие институты, включая и мой, предлагают Т-группу, полностью составленную из стажеров. Некоторые практикуют кратковременные группы, длящиеся примерно дюжину сессий. Я предпочитаю продолжать группу на всем протяжении обучающей программы от одного до трех лет. Некоторые комбинируют эти подходы и, применяя краткосрочную Т-группу, дополнительно рекомендуют студентам начать терапию в другой группе.

С 1961 года я вел группы студентов-психологов и психиатров и, без исключений, обнаружил высокую ценность этой обучающей техники. Действительно, многие студенты, оглядываясь назад, отзывались о Т-группе как единственно полезно опыте в своем курсе. Групповой опыт среди равных стоит того, чтобы его рекомендовать; не только участники пожинают обильные плоды группы, но, при должном ведении, это настолько способствует взаимосвязи и общению в классе стажеров, что обогащает полностью процесс обучения. Студенты всегда многому учатся у равных, и любые усилия, придающие мощь этому процессу, увеличивают ценность программы.

Существуют ли неудобства наряду с преимуществами группового опыта? В прошлом часто можно было услышать предостережения о возможных деструктивных эффектах, воздействующих на стажеров или сотрудников эмпирических групп. Я убежден, что они основывались на иррациональных предпосылках: к примеру, как только группа даст волю вытесненному материалу, следует огромное количество разрушительной враждебности; или группа утвердит чрезмерное вторжение в частную жизнь в форме вынужденных исповедей, вымогаемых одна за одной у незадачливых стажеров. Теперь нам известно, как группы, осуществляемые под надежным руководством, способствуют коммуникабельности и конструктивным рабочим взаимоотношениям.

Должны ли группы в обучающей программе быть добровольными?

Эмпирическая группа достигает большей эффективности, если участники вовлечены в процесс добровольно и видят в группе не только обучающее упражнение, но и хорошую возможность для личностного роста. Действительно, я думаю, стажерам необходимо начинать такую группу с того, чтобы точно формулировать, чего они хотели бы получить от этого опыта как в личностном, так и в профессиональном плане. Важно представить и описать группу таким образом, чтобы они считали ее совместимой с их личностными и профессиональными целями. В конце концов вполне вероятно, что практикующий психолог будет проводить все больше времени в группах в качестве ведущего терапевтических групп и как участник и ведущий лечебных групп; чтобы достичь успеха в этой роли, будущий клиницист просто обязан будет знать все о группах. Ему надо будет изучать, как работает группа, а также, в самом глубочайшем смысле, как он работает в ней.

Как скоро эмпирическая группа представлена как важная часть программы обучения и профессорско-преподавательский состав пропагандирует конфиденциальность в группе как ценное свойство обучения, не возникает проблем в том, чтобы убедить стажеров в ее необходимости. В действительности мой опыт показывает, что стажеры не только с нетерпением ждут группу, возлагая на нее большие надежды, но и испытывают сильное разочарование, даже возмущение, если по каким-либо причинам им отказывают в возможности попробовать этот опыт. Если студент упорно отказывается присоединиться к обучающей или к любой другой подобного рода эмпирической группе, то, по моему мнению, в этом случае оправдано небольшое расследование причин его сопротивления. Подобные отказы изредка происходят от общих ложных представлений о группах или как отражение негативного, предвзятого отношения к группам со стороны кого-либо из уважаемых членов старшего преподавательского состава. Однако если дело обстоит по-другому, если отказ основан на глубоком страхе и недоверии к групповым ситуациям и если у студента недостаточно гибкости, чтобы работать над этим в индивидуальной терапии или в группе поддержки, то, по моему убеждению, существует серьезное сомнение в целесообразности продолжения карьеры психотерапевта.

Кому вести эмпирическую группу для студентов — психотерапевтов?

Предостережение ведущему обучающих программ: выбирать ведущего с большим вниманием. Групповой опыт является чрезвычайно существенным событием в профессиональном обучении студентов; ведущий часто будет выполнять для стажеров важную ролевую модель. Следовательно, он должен обладать высочайшими из возможных профессиональных качеств с продолжительным клиническим и групповым опытом. Первостепенный критерий — это, вне сомнений, личностные качества и умения ведущего; профессиональная принадлежность (независимо от того, является ли он, к примеру, социальным работником, психиатром или клиническим психологом) имеет весьма второстепенное значение.

Я убежден также, что первый групповой опыт стажера не должен проходить в форме одного из высокоспециализированных методов (например, ТА или гештальт). Как я уже говорил в тринадцатой главе, многие из таких специализированных подходов нацелены в большей степени на работу «один-на-один» в пределах группы и не могут обеспечить стажера базовыми представлениями о групповом взаимодействии и групповой динамике, на которые он в дальнейшем будет опираться. Более того, поскольку эмпирическая группа — это важное и деликатное предприятие, может быть неблагоразумным обременять его излишним дополнительным идеологическим грузом. Я встречал стажеров, которым эмпирическая группа не приносила пользы не из-за неудачи в принятии группового подхода, но вследствие отказа от специализированного подхода.

Другим резоном для повышенной внимательности в выборе ведущего является то, что группами психотерапевтов, которым предстоит работать вместе на протяжении всего своего обучения, чрезвычайно сложно руководить. Темпы низкие, распространена интеллектуализация, а самораскрытие и ощущение безопасности минимальны. Новичок-терапевт понимает, что его главный профессиональный инструмент — это он сам, и, таким образом, чувствует, что самораскрытие подвергает его двойной опасности: не только его личная, но и профессиональная компетенция поставлены на карту.

Должен ли ведущий быть рядовым или старшим сотрудником программы обучения?

Мой опыт показывает, что ведущий, стремящийся убить двух зайцев, еще больше усложняет проблему членам группы; они ощущают стесненность присутствием того, кому предстоит в будущем сыграть решающую роль в их карьере. Простого заверения, что ведущий сохранит строжайшую конфиденциальность или нейтралитет, недостаточно для группы в связи очень серьезной озабоченностью участников.

У меня было много случаев участия в этой двойственной роли, я с разных сторон подходил к проблеме, но с весьма ограниченным успехом. Один из методов заключается в очень энергичном столкновении проблемы с группой. Я подтверждаю тот факт, что играю двойную роль, и, даже если я попытаюсь во что бы то ни стало быть простым ведущим группы, даже если я отстраню себя от каких-либо административных оценивающих обязанностей, возможно, мне не удастся освободиться от всех бессознательных следов второй роли. Я, таким образом, берусь в бескомпромиссной манере за проблему, встающую перед группой. Но по мере продвижения группового процесса я также принимаю во внимание тот факт, что проблема идентична для каждого участника. Помимо прочего, все реагируют по-разному: одни настолько могут не доверять ведущему, что пытаются спрятаться за стеной молчания, другие заискивают, третьи верят ему полностью и участвуют с энтузиазмом, четвертые постоянно его испытывают. Все эти установки по отношению к ведущему отражают основные позиции к власти и приносят хорошие плоды, даже если дают минимум готовности к работе. Дополнительный метод, который ведущий с двойственной ролью может принять к сведению, — это глубокое самораскрытие, в результате которого он становится больше открыт участникам, чем они ему. Поступая так, ведущий создает открытость и демонстрирует общность человеческих проблем, а также неправдоподобность своей позиции осуждения по отношению к ним.

В соответствии с моим опытом могу сказать, что, даже используя лучшие методы, ведущий, являющийся одновременно администратором, сталкивается с серьезными препятствиями, и в его группе велика вероятность ограничений и осторожности. Группа становится куда более эффективным средством для персонального роста и обучения, если ее ведущий не входит в состав старших сотрудников института и не будет впоследствии играть роль в оценке студентов. Однако, вне зависимости от его административной функции, важно, чтобы ведущий, появившись впервые в группе, сразу же очень откровенно объяснил, что ни при каких условиях он не выразит публично ни своего отношения к ним, ни своих оценок — как благосклонных, так и не очень.

Является ли группа терапевтической?

Нет другого вопроса, так часто используемого при выражении группового сопротивления, как вопрос о том, является ли группа терапевтической или нет. Для ведущего целесообразно ясно сформулировать свою позицию в самом начале группы. Я начинаю с того, что прошу участников принять определенные обязательства по отношению к группе. Каждый должен убедиться в необходимости своего членства, т. е. иметь готовность внести эмоциональный вклад в группу, раскрыть чувства к себе и другим участникам и исследовать области, в которых он хотел бы персональных перемен. Это полезное разграничение должно быть сделано между групповой терапией и группой для терапевтов. Обучающую группу, хотя она и не относится к групповой терапии, можно назвать терапевтической, поскольку она предоставляет возможность для терапевтической работы. Некоторые участники пользуются преимуществами этой возможности и получают отличный терапевтический опыт. Однако никто из них и не ожидал столь обширной работы над собой.

Основной договор с группой, фактически ее разумное основание, — это обучение, не терапия. В значительной степени эти цели совпадают: не существует лучшей модели групповой терапии, предлагаемой ведущим, чем эффективная терапевтическая группа. Более того, каждый интенсивный групповой опыт содержит в себе мощный терапевтический потенциал; участники не могут участвовать в эффективно взаимодействующей группе, не могут в полной мере принять роль членов группы без терапевтического побочного эффекта. Однако существует отличие от групповой терапии, которая организовывается с целью достижения обширных терапевтических изменений для каждого участника. В групповой терапии, интенсивном групповом опыте, выражение и интеграция аффекта, процесс признания «здесь-и-сейчас» — все это существенные, но второстепенные условия по отношению к главной цели — индивидуальному терапевтическому изменению. В обучающей группе профессиональной психотерапии верно противоположное.

Общие групповые темы

В обучающей группе профессионалов встречаются все общие темы, которые возникают в эмпирических группах, но в силу необычного состава они обладают некоторыми уникальными свойствами. Ни в одном другом типе групп вопросы соперничества и компетенции не играют столь большой роли. Члены группы часто относятся друг к другу как конкуренты — конкуренты в предстоящей работе, в профессиональном положении, или, что даже более распространено, они видят друг в друге эталоны профессионализма, относительно которых они оценивают самих себя. Их личная интеграция — это вопрос их профессиональной компетенции, следовательно, они боятся, что раскрытие слабостей или недостатков, которые они ощущают в себе, обернется негативным профессиональным суждением со стороны равных. И действительно, некоторые члены группы втайне делают заключения относительно того, должны ли они направлять пациента к другому участнику, который представляется ригидным или невосприимчивым, или является гомосексуалистом, или впадает в панику перед лицом опасности, или который страдает от депрессии, наркотической зависимости, бессонницы или приступов тревоги больше, чем его пациент.

Участникам группы трудно избежать вопроса конкуренции. Они могут, например, участвовать в других, более академически ориентированных конференциях, где достаточно ясно раскрываются различия в интеллектуальных способностях, или кто-то из участников может стать кандидатом на должность главного ординатора; кто-то может выбрать другую форму обучения, более углубленную программу; некоторым вследствие их способностей могут предложить войти в штат и т. д.

Группы реагируют на эти вносящие напряженность ситуации разными способами, самым распространенным из которых является молчаливое или открытое соглашение о равноправии: группа отрицает любые различия между ее членами и часто объединяется против угрозы оценок со стороны враждебного внешнего мира. Часто это проявляется в виде сильного общего негодования против деспотичных решений администрации или против поручительского совета, оценивающего кандидатов. В одной обучающей группе, к примеру, участник был настолько серьезно нетрудоспособен из-за сильной депрессии, что пропустил несколько месяцев учебы. Группа единодушно осудила администрацию за отказ поставить ему зачет на этот период, никто не рискнул отметить очевидную правомочность действий администрации.

Групповое решение о равноправии производит эффект нивелирования или утраты навыков. Даже если все участники могли иметь опыт ведения групп или опыт работы в качестве индивидуальных терапевтов, они не находят возможным совершенствовать свои навыки в группе. Вместо этого они даже больше, чем обычные группы пациентов, становятся подчиненными ведущему в простейших, самых естественных вопросах.

Некоторые другие темы, получившие распространение в обучающих группах, представляют собой общие для них вопросы, происходящие из профессионального опыта: смущенность ограничением ответственности, обескураженность неудачами или, если это случается, переживания по поводу самоубийства одного из пациентов. Очень важная проблема заключается в том, что члены групп часто чувствуют, что истощены своими пациентами; они испытывают в себе сильное желание в опеке, в то время как отчаялись найти либо возможность выразить это, либо человека, который бы с благодарностью это воспринял. С приближением конца обучения, когда стажеры готовятся оборвать последние нити, поддерживающие связь со студенчеством, группа часто значительное время проводит, работая с эмоциями, вызванными приближением финала и окончательным вступлением во взрослую жизнь. Чувства, касающиеся того, что они становятся взрослыми, становятся людьми, с которыми будут считаться, становятся «большими людьми», всплывают снова и снова.

Техника ведущего

Ведущий обучающей группы ставит перед собой немаловажную задачу: он должен не только предоставить ролевую модель в процессе формирования и руководства эффективной группой, но также внести определенные изменения в технику работы с тем, чтобы удовлетворить конкретные учебные потребности участников его группы.

Основной подход, однако, не отклоняется от общего курса, ранее намеченного в книге. К примеру, ведущему советуется поддерживать фокус на взаимодействии «здесь-и-сейчас». По моему мнению, ошибочно было бы дать группе перейти в супервизорский формат, где участники описывают проблемы, встречавшиеся в терапевтической работе с пациентами. Вместо этого участники могут обсудить свои проблемы, касающиеся работы более полезными, уместными для группы способами; например, обсудить, что бы чувствовал каждый из них, будучи пациентом другого участника. Группа является также отличным местом налаживания взаимоотношений для двух участников, которым приходилось работать вместе в терапевтических группах либо в брачной или семейной терапии.

Существует много способов для ведущего с пользой применить в группе профессиональный опыт участников. Например, я часто говорил своим группам следующее: «Сегодня группа продвигалась очень медленно. Когда я расспрашивал вас, в ответ слышал, что вам лень, или еще слишком мало времени прошло после обеда, чтобы работать. Если бы вам самим во время ведения группы сказали подобное, каковы были бы ваши действия?» или «Не только Джон и Стюарт отказываются работать над своими расхождениями, но и остальные выстраиваются за ними в очередь. Какой сегодня выбор у меня как у ведущего?» и т. д. В обучающей группе я склонен более охотно, чем в терапевтической, объяснять групповой процесс. Если в групповой терапии нет специфических предпосылок к этому, я не вижу оснований поступать таким образом. Часто процесс комментариев, сочетающийся с взглядом с места ведущего, особенно полезен. К примеру: «Разрешите мне рассказать, что я чувствовал сегодня в качестве ведущего группы. Полчаса назад мне не понравились огромное одобрение и поддержка, которую каждый из вас стремился оказать Тому. Так случалось и раньше, и, хотя все было убедительно, я не чувствовал пользы от этого для Тома. Я боролся с искушением вмешаться, поднять вопрос о его тенденциозности с целью выделить из группы его поведение; но я выбрал не делать этого, поскольку недавно меня уже подвергли нападкам за нежелание оказывать поддержку. Итак, я предпочел молчание. Я считаю свой выбор правильным, поскольку мне кажется, встреча оказалась весьма продуктивной, дав возможность каждому из вас глубже заглянуть в свои чувства потребности в заботе и внимании. Как остальные видят сегодняшние события?»

Из-за неординарности цели образования ведущий обучающей группы обладает большой степенью свободы. Он чувствует намного больше, чем групповой терапевт, что в пределах определенных границ все происходящее в группе нормально, как скоро участники могут на этом учиться. Так, ведущий может быть совершенно спокоен, если члены группы захотят экспериментировать с форматом, скажем, нацеленности каждой встречи на одном участнике или на применении структурированных упражнений, что позволяет им по прошествии некоторого времени оценивать воздействие этих методов на работу группы. Я коротко коснусь желательности включения студентов в научную (или исследовательскую) ориентацию относительно их собственной клинической работы, но перед этим замечу, что у ведущего обучающей группы есть превосходная возможность моделирования такой позиции путем постоянного использования группы как источника данных о ее процессе и прогрессе. Он может, к примеру, интересоваться у обеспокоенного участника, насколько полезной показалась ему встреча или какие отдельные фрагменты сессии и направления исследований принесли наибольшую пользу, а какие, напротив, были непродуктивными или даже ограничивающими.

ПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Обучающая группа редко достигает успеха в удовлетворении потребностей студента в персональной терапии. Хотя мы не видим твердой основы для такого индивидуализированного процесса, некоторые могут поспорить о необходимости определенного самоисследования в процессе становления группового терапевта. Неспособность замечать реакции контр-переноса, осознавать личные искажения и слепые пятна, использовать собственные чувства и фантазии в работе ограничивают эффективность любого терапевта. Терапевт, неспособный проникнуть внутрь собственных мотиваций, может, к примеру, избегать конфликта в группе, из-за склонности умалчивать свои чувства или может чрезмерно поощрять конфронтацию в поисках интереса к себе. Он может излишним самоутверждением или постоянными блестящими интерпретациями ослаблять группу; он может сам испытывать страх близости и препятствовать поспешными интерпретациями открытому выражению чувств. Он может поступать обратным образом — преувеличенно акцентировать чувства, проводить слишком мало связей и настолько чрезмерно стимулировать своих пациентов, что они остаются в возбужденном хаотическом состоянии. Он может настолько нуждаться в принятии себя, что не способен изменить группу, и превалирующее групповое течение уносит его, подобно простому участнику; он может чувствовать такую опустошенность критикой в свой адрес и быть настолько неуверенным в представлении себя, что не в состоянии распознать реальность, отличить ее от результатов переноса аспектов критики. Наблюдатель-супервизор, ко-терапевт или просмотр видеозаписей обеспечат обратную связь, помогут в раскрытии многих слепых пятен; и все же в некотором роде направленное самоизучение обычно необходимо для более полного понимания и коррекции.

Описанная мной практика обучения, которая состоит из наблюдения за работой опытного клинициста, супервизорского сопровождения групповой терапии, личного участия в групповой работе и персональной терапии, составляет, по моему мнению, минимум основных компонентов программы курса групповых терапевтов. (Я допускаю, что стажер предварительно или параллельно обучается общим клиническим областям, в т. ч. интервью, психопатологии, теории личности и другим направлениям психотерапии.) Последовательность обучения в групповой терапии может зависеть от особенностей образовательного учреждения. Я считаю, что следует начинать с наблюдения, прохождения персональной терапии и эмпирических групп, путем формирования команд и в сопровождении супервизорства в течение нескольких месяцев. Я считаю целесообразным для стажеров наличие клинического опыта, в котором они имеют дело с основной и интерактивной динамикой в продолжительной группе непсихотиков, высокомотивированных пациентов, прежде чем начать работать с группами, где цели ограничены, а популяция пациентов узкоспециализирована, или с одним из новых специфичных терапевтических подходов.

Обучение — это, конечно же, длительный процесс. Для клиницистов имеет значение поддержание контакта с коллегами, неформально или посредством профессиональных организаций. Чтобы продолжать рост, требуется непрерывное получение новой информации. Существует много методов продолжения образования, включая посещение лекций, работа с разными ко-терапевтами, преподавание, участие в профессиональных симпозиумах, а также неформальные дискуссии с коллегами.

ПО ТУ СТОРОНУ ТЕХНИКИ

Перед курсом групповой терапии стоит задача не только обучить студентов, как поступать, но и как овладевать знаниями. Чего мы не должны выражать — это чувства уверенности как в наших методах, так и в лежащих в основе предположений терапевтических изменений: область далека от примитивности для сторонников непоколебимости убеждений. В этом отношении, я уверен, самое важное, что мы учим и моделируем основную исследовательскую ориентацию на продолжение образования в своей сфере. По научной ориентации я не отношусь к последователям твердых канонов эффективности Ци, но занимаю к открытую, самокритичную позицию по отношению к клиническим и исследовательским данным и заключениям, к опыту, согласованному с сензитивным и гуманистическим клиническим подходом.

Мы должны помогать студентам оценивать собственную работу в критической манере и сохранять достаточную гибкость (как техническую, так и в занимаемой позиции), чтобы они обладали восприимчивостью к своим наблюдениям. Зрелый терапевт вовлечен в процесс, он рассматривает каждого пациента, каждую группу, по сути, всю свою карьеру как обучающий опыт.

В равной степени важно научить студентов оценивать систематические исследования групповой терапии и, если это приемлемо, адаптировать эти заключения к своей клинической работе. Таким образом, весьма желательно включение в клиническую исследовательскую методологию лекций и семинаров. Несмотря на то, что не у всех клиницистов когда-либо хватит времени, сил и поддержки для участия в крупномасштабных разработках, многие могут заниматься интенсивным изучением одного пациента или одной группы, и все клиницисты должны оценивать научную деятельность. Если сфера групповой терапии развивается последовательно, она должна реагировать на ответственное, хорошо исполненное, подходящее и заслуживающее доверие исследование; и напротив, при продолжении терапией непостоянного, беспорядочного курса и научные разработки станут скорее бесполезными, бесплодными попытками.

В порядке иллюстрации позвольте нам рассмотреть, как студент может быть ознакомлен с главной исследовательской проблемой: оценкой результатов. Могут проводиться семинары, посвященные обсуждению обширной литературы по вопросу о результатах исследования. В добавление к семинарам каждый может принять участие в исследовательском практикуме, проводя интервью с пациентами, по тем или иным причинам недавно проходившим групповую терапию. Фактически это несколько часов обучения, проведенных с наибольшей пользой. Самое значимое для студента состоит в попытках оценить степень изменений, их сущность, механизмы, посредством которых групповой опыт повлиял на них, а также роль других факторов окружающей среды. Занятие станет плодотворнее, если у студента есть соответствующая запись первоначального интервью, которую он может прослушать вместе с пациентом.

Начав однажды, пусть даже на невысоком уровне, оценку изменений, студент становится более чувствительным и критичным по отношению к исследованиям с включенными результатами. (И именно результат составляет огромнейшую проблему в научном подходе к групповой терапии.) Проблема, как понимает студент по мере роста, в том. что эти общепринятые исследовательские подходы продолжают повторять ошибки пространных, обширных замыслов, неудачных попыток индивидуализировать оценку результата. Клиницистам не удается внимательно отслеживать или даже поверять исследования, результаты которых измеряются до и после изменений с помошью MMPI или любого другого стандартного инструментария, и по веским причинам, заключающимся в наличии богатых клинических и научных данных, показать какое-то другое значение этих изменений для каждого пациента. Одни пациенты нуждаются в снижении тревоги или враждебности; для других улучшение должно сопровождаться повышением тех же качеств (2, 3). Даже изменения в самооценке требуют индивидуализации. Было выявлено (4), что высокий уровень самооценки в традиционно заполняемых пациентами анкетах может отражать как совершенно здоровый взгляд на себя, так и защитную позицию, в которой индивид сохраняет высокий уровень самооценки ценой самосознания. Последние в результате успешного лечения имели бы пониженную (но более точную) самооценку, в сравнении с измеренной анкетой.

Короче говоря, клиницисту, как и исследователю, важно осознавать значительные ограничения традиционного стандартизированного подхода к результату. Я полагаю, что нет альтернативы, исключающей трудоемкий индивидуализированный подход к результату. Шапиро (5), Филлипс (6) и Келлэм и Чессен (7) продемонстрировали возможность индивидуализированной шкалы результата для каждого пациента. Мэлэн (8) предложил стратегию результата, которая состоит из интервью с пациентом до терапии и заключения, делаемого клиницистами о том, какого типа изменения могли бы произойти в случае успешной терапии. В конце курса пациент вновь подвергается проверке, и предсказания также принимаются во внимание. Мои коллеги и я (9) продемонстрировали возможность индивидуализированного подхода путем использования видеозаписей интервью до и после терапии.

Должна быть изменена не только общая стратегия оценки результата, но и формулировка его критериев. Использование в исследовании групповой терапии критериев, первоначально разработанных для результатов индивидуальной, является заблуждением. Я полагаю, что, даже несмотря на эквивалентность групповой и индивидуальной терапий во всеобъемлющей эффективности, каждая модальность может влиять на разную изменчивость и иметь разные виды результата. К примеру, заканчивающие групповую терапию могут в большей степени овладевать межличностными навыками, становиться более склонными к объединению в периоды стрессов, более способными к поддерживанию значимых отношений или более эмпатичными, тогда как пациенты индивидуальной терапии более самодостаточны, интроспективны и настроены на внутренние процессы.

Годами групповые терапевты рассматривали терапию как многомерную лабораторию жизни, и пришло время признать это в отношении исследования результатов. В результате терапии некоторые пациенты изменяют свою иерархию жизненных ценностей в отношении ценностей материального благополучия и власти в порядке акцентирования гуманизма и эстетики; другие могут принимать важнейшие решения, влияющие на весь их жизненный путь; третьи становятся более чувствительными в межличностном отношении и приобретают способность выражать свои чувства; четвертые — менее мелочными и более возвышенными в своих отношениях; пятые приобретают чувство обязательности к другим индивидам и своим планам; шестые испытывают большой прилив идей и повышение энергетического уровня; седьмые могут прийти к значимости личных отношений в связи с осознанием смертности; в то время как остальные обнаруживают в себе авантюризм, большую восприимчивость к новым концепциям и опыту.

Исследовательская ориентация требует, чтобы терапевт на протяжении своей карьеры сохранял гибкость и способность к реагированию на новые данные; он должен также жить с известной степенью неуверенности, что само по себе уже немало. Неуверенность, происходящая от отсутствия определенности в лечении, порождает тревогу. Работа с глубоко несчастными, подверженными стрессам индивидами также порождает тревогу. Многие практикующие терапевты ищут облегчения от этого состояния, выбирая ортодоксальную систему взглядов Лорелейса. Они вверяют себя одной из многих идеологических школ с убеждениями, предлагающими не только всеобщую систему толкований, но также отбрасывают противоречивые факты и не считаются с новыми свидетельствами. Это обязательство обычно влечет за собой продолжительный период ученичества и введения. Оказавшись однажды в пределах системы, студенту трудно бывает выйти оттуда: во-первых, он, как правило, прошел уже такое длительное обучение, что осуждение школы эквивалентно осуждению части себя, во-вторых, чрезвычайно трудно отказаться от позиции уверенности в пользу сомнений. Однако очевидно, такая позиция уверенности прямо противоположна росту и особенно тормозит развитие в студенте терапевта.

Существует определенная потенциальная опасность в аннулировании уверенности. К примеру, есть данные, доказывающие большую эффективность терапевта с твердым ощущением убежденности (10). Опасен также терапевтический нигилизм, когда студент в результате отказывается овладевать какими-либо терапевтическими техниками. Преподаватель своим личным примером должен предложить альтернативную модель: лучшие, имеющиеся в распоряжении данные приводят его к убеждению в эффективности определенной системы, и поскольку новая информация становится приемлемой, он надеется усовершенствовать свой подход. Более того, он испытывает гордость, будучи частью области, стремящейся к прогрессу и одновременно достаточно искренней, чтобы признавать свои ограничения.

Без исследовательской ориентации, позволяющей оценить новые пути развития, практикующий терапевт оказывается в трудном положении. Как ему, например, реагировать на мириады последних новшеств в своей области? К несчастью, современное положение дел таково, что адаптация нового метода является функцией силы, убедительности или харизмы его защитника, и некоторые новые терапевтические подходы достигли чрезвычайного успеха в стремительном получении как обзора, так и приверженцев. Многие терапевты без согласованного и критического подхода к данным обнаруживали свою необоснованную невосприимчивость ко всем новым методам или, напротив, были увлечены преходящим современным течением, а затем, неудовлетворенные его ограниченностью, переходили к другому.

Критической проблемой в этой области является равновесие. Традиционная, консервативная часть менее восприимчива к переменам, чем оптимальная. Новаторская часть менее, чем оптимальная, восприимчива к стабильности. В целом эта область знаний подвержена влиянию моды, хотя на самом деле должна прислушиваться к фактам. Психотерапия — это наука, а не искусство, а в науке нет места слепой ортодоксальности или новшествам ради них самих. Ортодоксальность обеспечивает своих приверженцев надежностью, но ведет к застою; сфера становится нечувствительной к духу времени и остается позади, тогда как общество продвигается вперед. Инновация дает изюминку и возможность для творчества, но не оцененные по-настоящему результаты находятся в калейдоскопическом состоянии и создают впечатление о психотерапии, «безумно мчащейся во всех направлениях» (11).

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Ebersole G.O., Leiderman Р. Н., Yalom 1. D. Training the Nonprofessional Group Therapist //]. Nerv. Ment. Dis. 1969. 149. P. 385.

2. Jewell W. O. Cited by T. Volsky, T. M. Magoon, W. T. Norman, D. P. Hoyt (eds.). The Outcomes of Counseling and Psychotherapy: Theory and Research. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1965. P. 154.

3. Chassan J. B. Research Design in Clinical Psychology and Psychiatry. New York: Appleton-Century Crofts, 1967. P. 254.

4. Silber E., Tippet J. S. Self-Esteem: Clinical Assessment and Validation // Psychol. Rep. 1965. 16. P. 1017–1071.

5. Shapiro M. B. The Measurement of Clinically Relevant Variables // J. Psychosom. Res. 1964. 8. P. 245–254.

6. Philli ps J.P.N. Techniques for Scaling the Symptoms of an Individual Psychiatric Patient // J. Psychosom. Res. 1964. 8. P. 255–271.

7. Kellam S., Chassan J. B. Social Context and Symptom Fluctuation // Psychiatry. 1962. 25. P. 370–381.

8. Malan D. H., Bacal H. A., Heath E. S., Balfour F. H. G. A Study of Psychodynamic Changes in Untreated Neurotic Patients. I. Improvements that are Questionable on Dynamic Criteria //Brit. J. Psychiat. 1968. 114. P. 525–551.

9. Yalom 1., Bloch S., Qualls B., Zimmerman E. Individualized Outcome Criteria; Clinical Assessment of Videotaped Interviews. In Preparation.

10. Frank J. Persuasion and Healing, A Comparative Study of Psychotherapy. New York: Schocken Books, 1963.

11. Leacock S. Gertrude the Governess or Simple 17 // A Treasury of the Best Works of Stephen Leacock. New York: Dodd Mead, 1954.

Примечания

1

Не пациентов, а прежде всего студентов-медиков, обитателей психиатрических лечебниц, медсестер, технических работников и добровольцев из Корпуса мира. Это упражнение было впервые предложено мне доктором философии Геральдом Гудменом.

2

Существует несколько методов работы с такими данными в группе. Одна из техник, доказавших свою эффективность, заключается в том, чтобы собрать записки с анонимными секретами и раздать их членам группы. Затем каждого просят прочесть доставшийся ему секрет вслух и рассказать, как бы он себя чувствовал, если бы это был его секрет. Обычно это является весьма ценной демонстрацией универсальности, эмпатии и способности понимать других.

3

Несмотря на то что у них разное происхождение, перенос и паратаксические искажения могут быть по существу, операциональном смысле идентичны. Многие терапевты сегодня используют термин «перенос» по отношению ко всем межличностным искажениям, не ограничивая его использование сферой отношений между пациентом и терапевтом (см. главу 6).

4

Генетический, т. е. относящийся к происхождению; генетический инсайт — осознание событий прошлого как причин происхождения актуальных проблем в настоящем. — Прим. ред.

5

Были исследованы двадцать восемь пациентов в клинике, то есть в группах амбулаторного лечения. Главным ограничением для данного опросного исследования было то, что опыты терапевтической группы продолжались очень недолго (И занятий).

6

Эти исследования носят пробный характер. Инструменты изменений не были, как признают авторы, стандартизованы с точки зрения надежности или достоверности. Более того, когда личностные изменения и групповая сплоченность проверяется путем самостоятельного одновременного заполнения опросников, мы не можем гарантировать, что пациенты, будучи привлекательными для своих групп, не станут поддерживать свой статус, сообщая о своих улучшениях, или воспринимая их в себе. Теория когнитивного диссонанса учит нас, что когда индивид принял решение, он будет ошибочно воспринимать, отрицать и искажать данные, дискредитирующие его решение.

7

Популярность измеряли при помощи социометрии: каждого участника на шестой и двенадцатой встрече просили проранжировать всех членов группы по их общей популярности.

8

Результаты был измерены при помощи надежной рейтинговой шкалы, разработанной Уолкером, Рабленом и Роджерсом (21), позволяющей измерять изменения способности индивида относиться к другим, истолковывать свой опыт, вести эмоционально насыщенную жизнь и решать свои проблемы. Образцы речи каждого участника получили независимые оцененки по этой шкале путем простого тестирования записанных фрагментов речи в начале и в конце группового курса.

9

Отношения между участниками были измерены при помощи Перечня типов взаимоотношений Баррета-Леннарда (Barret-Lennard Relationship Inventory; 22), который оценивает как каждый участник воспринимает каждого другого участника (и терапевта) в терминах «безусловной, позитивной оценки, эмпатического понимания и гармонии».

10

Хотя, продолжительное улучшение состояния пациента, как часто сообщают, и происходит вследствие устранения некоторых мешающих индивиду недомоганий, проведенного посредством поведенческих терапевтических техник, ближайшее рассмотрение процесса неизбежно вскрывает, что важные были аффектированы межличностные отношения. Отношения между терапевтом и пациентом более сложные, чем представляет себе терапевт. Так некоторые важные изменения, инициированные симптоматическим облегчением, сказываются на социальных отношениях пациента, которые, в свою очередь, должны бьггь использованы для укрепления и поддержки улучшений у пациента.

11

Лундгрены и Миллер (36) провели ценные исследования амбулаторных больных в Бетельской Т-группе (см. главу 14). Они обнаружили, что самооценка снижается, когда снижается общественная оценка (социометрические данные). Они также открыли, чем больше член группы недооценивал свою общественную оценку, тем более приемлемым он был для других членов; другими словами, способность видеть чьи-то недостатки или даже судить кого-то, не очень-то увеличивает чью-то общественную оценку. Скромность, в известных границах, гораздо больше способствует адаптации, чем высокомерие.

12

Перед началом терапии пациенты заполнили анкету — модифицированную анкету самораскрытия Джоурарда (37), которая показала, что для индивидов, которые в прошлом (по сравнению с другими членами группы) раскрыли многое в себе для близких друзей или для своего окружения, было предопределено стать популярными в своих группах. В недавнем исследовании Харли (38) показал, что в десятинедельной группе популярность коррелировала с самораскрытием в группе, так как была приоритетной для групповой терапии.

13

Измерялась с помощью опросника Р1ЯО-В (см. главу 8).

14

Бейлз (40) в своем исследовании проблемы лидерства и групповой задачи, обнаружил, что в группе возникают два лидера: «исполняющий задачу» лидер и «социальноэмоциональный» лидер. Редко эти две роли исполняет один и тот же человек — «большой человек». Однако, в терапевтических группах когда терапевт исключен из социометрического выбора, пациенты обычно выбирают на эти роли одного и того же человека (41).

15

А как быть с группами, которые не могут избежать ротации своих членов, вследствие своей специфичности, например, группы амбулаторных больных в психиатрических клиниках? Должны ли мы сделать вывод, что такие группы не могут быть эффективными? Я бы предложил терапевту в такой ситуации сформулировать цели, соответствующие тем условиям жизни группы, которые невозможно изменить. Очевидно, что группу, в которой каждую неделю кто-то приходит и кто-то уходит, нельзя вести так же, как стабильную группу; более того, цели групповых занятий должны быть другими. Если терапевт надеется на существенные характерологические изменения в таких условиях, он не сможет избежать разочарования и, в конечном счете, терапевтического пессимизма.

Чего можно достичь в группе, в которой каждое занятие можно рассматривать больше как самодостаточное, чем считать его частью процесса, происходящего месяцами? Существует много приемлемых и реалистичных целей. Пациенты могут делиться своими проблемами и заботами друг с другом и таким образом избегать состояния одиночества и ощущения уникальности своих страданий. Их можно учить навыкам общения. Они могут узнать о том, что общение может оказать им реальную помощь, подготовиться к продолжению курса психотерапии после перерыва. Это важно, если они смогут почувствовать групповую атмосферу доверия, взаимности и поддержки, — даже если курс психотерапии окажется состоящим всего из пары занятий; кроме этого, можно достичь и более конкретных целей.

16

Общение между ними стало восстанавливаться только после объединения их в единую большую группу через воспитание сплоченности и чувства преданности группы. Для членов бывших групп были созданы некие сверхзадачи, которые заставили ребят работать вместе в единой большой команде, сломав границы прежних групп. Например, когда в канаве застрял грузовик с продуктами питания, его могли спасти только объединенные усилия всех ребят; сильно ожидаемое кино можно было получить только совместными вложениями всего лагеря; когда вода перестала поступать в лагерь, водопровод мог быть восстановлен только совместными усилиями всех жителей лагеря. Что нужно для разрешения проблемы враждебности землян, так это острое чувство мирового кризиса и понимание того, что только совместные действия многих наций могут предотвратить беду; это может быть кризис мирового загрязнения, истощение запасов кислорода, или, лучше всего, марсианское вторжение.

17

Исследование Пепитона и Рейхлина (53) предлагает экспериметальное подтверждение этого факта. Оплачиваемые добровольцы из студентов были разделены на тринадцать целевых лабораторных групп с сильной сплоченностью и тринадцать — со слабой. Сплоченность была создана обычным, для экспериментальных лабораторий, способом: членам групп с сильной сплоченностью сказали перед первым собранием, что их группа была составлена из индивидов, которые тщательно подбирались на основании психологических анкет с целью достижения максимальной совместимости. Членам групп со слабой сплоченностью было сделано противоположное заявление — им сказали, что подборка их оказалась неудачной, и что вряд ли они смогут долго просуществовать друг с другом. Группы, ожидавшие начала экспериментов, систематически оскорблялись одним из членов обслуживающего персонала. После того, как он уходил, члены групп с сильной сплоченностью были способны гораздо более открыто и сильно выразить свое возмущение авторитарной фигурой. Райт (54) получил сходные результаты в исследованиях школьных групп.

18

обсуждения социальной проблемы — корректного лечения в отношении юных преступников с длинной историей рецидивов, которые в настоящее время ожидали приговора. Способом, описанным ранее, были сформированы несколько групп со слабой и сильной сплоченностью; специальные нанятые агенты были внедрены в каждую группу, — они намеренно выступали по теме дискуссии с крайних позиций. Содержание дискуссии, социометрические данные и послегрупповые анкеты были затем проанализированы, чтобы определить, например, интенсивность попыток группы повлиять на девианта, и степень отвержения девианта.

19

Было четыре критерия, удостоверяющих, что отобранные участники действительно успешно прошли курс терапии: I) оценка терапевта; 2) длительный срок лечёнйя? (предыдущее исследование (12) в той же самой клинике показало, что те пациенты, которые оставались в терапевтических группах достаточно додго, достигла чрезвычайно высоких результатов); 3) проводимая исследователями, по, результатам интервью с помощью шкалы из 13 пунктов независимая оценка улучшений в четырех областях —{ симптомы, функционирование, межличностные отношения и самооценка; 4) самооценка улучшений, проводимая пациентом по той же самой шкале.

20

Список из шести групп лечебных факторов прошел через несколько версий и был распространен среди наиболее опытных групповых терапевтов для внесения предложений, добавлений или замечаний. Некоторые из пунктов почти идентичны, это связано с тем, что методологически было удобно иметь в каждой категории одинаковое количество пунктов. Эти двенадцать категорий следующие: альтруизм; групповая сплоченность; универсальность; интерперсональное влияние — «входящая информация»; интерперсональное влияние — «исходящая информация»; руководство; катарсис; идентификация; воспроизведение семьи; самопонимание; внушение надежды; экзистенциальные факторы. Они не совсем совпадают с описанными в данной книге. Мы попытались, безуспешно, разделить интерперсональное влияние на две части — ввод и вывод. Одна категория — «самопонимание» — была включена, чтобы исследовать значение дерепрессии и генетического инсайта.

21

Количество карточек в скобках соответствует кривой нормального распределения и облегчает статистическую оценку. Для получения дальнейшей информации о технике Q-сортировка см. J. Block, The Q-sort Method in Personality Assessment and Psychiatric Research (13).

22

Что достигается путем ранжирования сумм двадцати вариантов сортировок для каждого пункта.

23

Двенадцать категорий используются только для нашего анализа и интерпретации. Пациенты, разумеется, не были информированны об этих категориях и имели дело только с шестидесятые пунктами, расположенными в случайном порядке. Рейтинг каждой категории получался суммированием рейтинговых баллов входящих в нее пяти пунктов.

24

При обсуждении этих результатов следует помнить, что задача испытуемых сводилась к вынужденному выбору, а это означает, что пункты с наименьшими рейтинговыми баллами не обязательно являются несущественными, а лишь менее значимыми по сравнению с другими.

25

ЬеЬеп5рЫ1°5орЫе (нем.) — философия жизни. — Прим. ред.

7 — 8202

26

Выведение в сознание ранее вытесненного материала. — Прим. ред.

27

Согласно легенде, леди Годива, выполняя условие, поставленное ее мужем, графом Мерсийским, в свет на ее просьбу отменить налог с жителей г. Ковентри, которому она покровительствовала, должна была проехать верхом через весь город обнаженной. Приказав горожанам закрыть окна и оставаться в домах, леди Годива сделала это. Любопытный Том, нарушив запрет, подглядывал за ней в щелку, за что был поражен слепотой. — Прим. ред.

28

Расстройство настроения, характеризуется преобладанием мрачного угрюмого, раздражительного настроения, с возможными аффективными вспышками и проявлениями агрессии. — Прим. ред.

29

Метакоммуникацией считается сообщение о сообщении. Сравните, например: «Закрой окно!» «Вас не затруднит закрыть окно? Вы можете замерзнуть». «Мне холодно, пожалуйста, не закроете ли вы окно?» «Почему это окно открыто?» Каждое из этих предложений содержит гораздо больше, чем простую просьбу или команду; каждое передает метакоммуникацию — сообщение о природе отношений между двумя взаимодействующими индивидами.

30

модействия отличается от восприятия пациента тем, что терапевт «склонен поддерживать «диагностическую» позицию и видеть как динамику всей группы, так и динамику индивида в широкой временной перспективе, в то время как пациенты более склонны реагировать непосредственным аффектом на сиюминутные события в группе».

31

Работники сферы образования давно осознали, что наиболее успешными учителями являются те, которые достаточно близки к учащимся, чтобы быть ими приянтыми, и кто, идентифицируясь с ментальными процессами студентов, в состоянии представить материал своевременно, и в доступной форме

32

В мои намерения входит не представление исторического обзора концепции терапевтического процесса «группа в группе», а описание систем, которые используют интерпретации групповой массы, существенно отличающиеся от подхода, который я описал. Например, похоже, что Фулкс отбрасывает в прошлое большинство разработок, используемых им в своем определении общегрупповых сил (31). Как бы то ни было, в своей нынешней практике, Фулкс редко производит общегрупповые вмешательства, и когда он делает это, то старается, как мы и описывали выше, устранить препятствие, стоящее на пути у группы (32).

33

Будучи особенно влиятельной фигурой в Британском психоаналитическом обществе, он был главным образом заинтересован в развитии и применении кляйни-анских принципов в психоанализе, а также в исследованиях природы шизофрении и ее лечении.

34

Байон рассматривал в качестве главной задачи терапевтической группы исследование ее собственных внутренних трений.

35

В психоаналитической литературе определения переноса отличаются друг от друга степенью их свободы (4, 5). Наиболее строгое определение переноса — это отношение пациента к своему терапевту, возникшее в результате переноса на терапевта чувств, идей и т. д., которые раньше относились к другим людям в жизни пациента. В широком смысле понятие «переноса» применяют не только к отношениям терапевта и пациента, но и к другим межличностным ситуациям. В данном обсуждении я использую этот термин либерально, — это иррациональные аспекты любых отношений между двумя людьми. В своем клиническом проявлении понятие синонимично «паратаксическому искажению». Как мы увидим, содержание «переноса» богаче, чем простой перенос чувств с прежнего объекта на нынешний.

36

Герои сказки Ф. Бома «Удивительный волшебник из страны Оз». — Прим. ред.

15 — 8202

37

Многие из наиболее диких инноваций в терапии начинали свое шествие из Южной Калифорнии. Оттуда пришла фантастическая книга Сола Белоула «Завладеть сегодняшним днем» («Seize the Day»; 24) о ком-то, опрокинувшем всю карту Соединенных Штатов и наблюдающем за тем, как «все, что не было закреплено, соскользнуло в Южную Калифорнию».

38

Метод исследования прямой кишки с помощью специального эндоскопа, вводимого в прямую кишку. — Прим. ред.

39

Ценный пример действия этого принципа можно обнаружить в романе Германа Гессе «Игра в бисер», в одной из глав которой автор описывает жизненные коллизии двух прославленных целителей. Иозеф, один из них, жестоко страдающий от ощущения бессмысленности бытия и сомнений в себе самом, предпринимает длительное путешествие, чтобы найти помощь у своего конкурента, Диона. В оазисе Иозеф встречается с незнакомцем, который оказывается Дионом, и описывает тому свое бедственное положение; Дион приглашает Иозефа войти в его дом в роли пациента и слуги, и последний принимает это приглашение. Со временем Иозеф вновь обретает былое душевное равновесие, интерес к жизни, силу и становится другом и соратником своему господину. Только много лет спустя, на своем смертном одре, Дион открывает Иозефу, что, когда они повстречались в оазисе, он, Дион, тоже зашел в своей жизни в тупик и собирался просить помощи у Иозефа.

40

Соотношение форма-цвет/цвет-форма внесли в эту дифференциацию наибольший вклад.

41

Эти отказавшиеся пациенты (с точки зрения любого психотерапевтического формата) занимают среди представителей низкого социоэкономического класса непропорционально высокое место; это открытие подтвердили многие другие исследования (24, 25, 26).

42

Категории, связанные с уходом пациентов из групповой терапии, сильно пересекаются друг с другом. Например, хронические шизофреники, «групповые девианты», несомненно имели еще и серьезные конфликты в сфере дружеских отношений и должны были столкнуться с серьезными проблемами в этой сфере и в группе, если только своей девиантной групповой ролью не ускорили свой уход из группы. Многие из пациентов покинувших группу из-за личных проблем, начали занимать девиантную роль, так как в их поведении проявлялись проблемы сближения. Даже если внутренний конфликт сближения не заставлял их покинуть группу, то с большой вероятностью можно определить, что внутреннее давление, связанное с девиантной ролью, создают напряженность, которая заставляет их покинуть группу.)

43

Исследуемые пациенты были среднеобеспеченными взрослыми, хорошо образованными, психологически опытными амбулаторными пациентами, страдающими от невротических или характерологических проблем.

44

Счетная комиссия на основе структурированного интервью оценила (с полной достоверностью) изменения в симптоматике, функционировании и социальной сфере. Пациенты со своей стороны независимо оценивали собственные результаты, используя те же самые шкалы.

45

Измерен по субшкале психологической готовности, разработанной в California Personality Inventory, а также терапевтами после первичного собеседования. Возможно, эти измерения были слишком грубы для лиц, проверенных для данной переменной клинически.

46

Терапевт оценивал каждого пациента по семибалльной шкале после проведения первичного интервью, чтобы определить, каких успехов добьется пациент в терапии.

47

Измерялось модифицированным опросником самораскрытия Джурарда.

48

Измерялось при помощи опросника групповой сплоченности (см. главу 3) (43).

49

Измерялось при помощи социометии.

50

Не путать с хроническими шизофрениками с частичным состоянием ремиссии, которые используют репрессивные и подавляющие способы защиты, — они описаны как неперспективные кандидаты среди девиантов.

51

Любопытно, что эти два исследователя, Уильям Шутц и Тимоти Лири, посвятившие так много времени в начале своей карьеры кропотливой работе, подсчету, систематическим попыткам описать человеческое поведение, в дальнейшем так резко сменили эту ориентацию. Шутц, проработавший в Эсаленде многие годы, был увлечен работой с группами, структурной интеграцией и всевозможными попытками помочь людям осознать и объединить в единое целое аффект. Карьера же Лири была совершенно иной.

52

Лири позже расширил систему до пяти уровней: 1) открытое взаимодействие; 2) сознательное описание; 3) предсознательная символизация; 4) скрытое бессознательное; 5) идеальное «я».

53

Вот, например, четыре типичных вопроса из 54-х:

(1) Мне нравятся люди, которые приглашают меня куда-нибудь. (Обычно, часто, иногда, от случая к случаю, редко, никогда.) (2) Мне нравятся люди, которые привлекают меня к своим делам. (Обычно, часто, иногда, от случая к случаю, редко, никогда.) (3) Мне нравятся люди, которые приглашают меня куда-нибудь. (Большинство людей, некоторые, немногие, один — два человека, никто.) (4) Мне нравятся люди, которые привлекают меня к своим делам. (Большинство людей, некоторые, немногие, один — два человека, никто.)

54

В действительности, Шутц в предисловии к изданию 1966 года писал так: «Мое отношение к материалу этой книги колеблется от мыслей о том, что это не только замечательная система, но целый образ жизни, до того, что я удивляюсь, как кто-либо может воспринимать это всерьез» (14).

55

В общем виде исследовательская процедура предполагает закрепление испытуемых за группами, встречающимися определенное количество раз, и систематическое наблюдение за их поведением. На этой основе исследователи перегруппировывают участников в соответствии с особыми аспектами поведения. Так как большую часть исследований проводили не клиницисты, то отношения и поведение описаны иначе, но с клинической точки зрения с помощью вполне сносных терминов. Таким образом, субъекты могут быть помещены в группы в соответствии с их предпочтениями высокой или низкой структуры, позитивных или негативных эмоций, с их пассивностью или активностью, стремлением или избеганием лидерства (37, 38). Опытные группы могут быть расформированы или служить в качестве контрольных для экспериментальных групп.

56

Это были группы без лидера, состоящие из пяти студентов-добровольцев Гарвардского университета, которых просили обсудить и решить некоторые проблемы человеческих взаимоотношений.

57

Выявленные с помощью ряда психологических оценивающих опросников.

58

Выявленная с помощью клинического оценивания и комбинации объективных психологических тестов.

59

Получено из самоотчетного опросника.

60

Поведение оценивалось беспристрастными экспертами во время выявления доминирования, включенности и враждебности.

61

Получено из объективной оценки поведения.

62

Четвертая детерминанта «поведенческое давление» выдала гораздо более высокую корреляцию с поведением пациента — это еще одно свидетельство в пользу основного принципа, гласящего, что чем ближе ситуация тестирования к клинической ситуации, тем точнее будет прогноз поведения.

63

Многие из амбулаторных групп Стэнфордской клиники были задействованы в исследовании, которое включало в себя измерение групповой сплоченности (62, 63, 64, 65). В группе, которую вели доктора М. и Р., сплоченность оказалась очень высокой (по результатам опросников.

64

♦ Исходя из этой точки зрения на методологию исследования, промежуточная переменная — это упрощающая схема. Она может быть оценена уже вскоре после начала терапии, и таким образом можно избежать многих проблем длительного лечения.

65

Это открытие нужно толковать осторожно: оно до сих пор не нашло себе подтверждения, и Коран (67), работая с похожими пациентами, не смог продемонстрировать такую корреляцию. Правда, терапевты, задействованные в исследовании Корана, имели разное образование. Возможно, по этим композиционным факторам могло выясниться, что они не должны были сдерживаться более сильными переменными, такими, как, например, значительные различия в стилях ведения группы. По этой причине клинические наблюдения различий, сделанные единственным клиницистом во многих его группах, чрезвычайно важны.

66

По-видимому, эффекты шестичасовой и двадцатичетырехчасовой встреч должны быть совершенно различными. Однако многие из упомянутых выше утверждений были сделаны клиницистами, использующими более короткий марафонский сеанс в амбулаторной клинике (8).

67

Была использована Матрица взаимодействия Хилла (16) — метод оценки взаимодействия. Оценка проводилась систематически каждые тридцать минут двумя компетентными экспертами, ничего не знающими о сути исследования.

68

Лорр (17) провел имеющее отношение к данной проблематике исследование интенсивности и продолжительности лечения и пришел к выводу, что «продолжительность лечения — параметр более влиятельный, чем количество процедур… изменения появляются только с течением времени. Моменты просветления набирают силу в повседневной жизни. Но способы межличностного реагирования должны быть опробованы снова и снова в естественной обстановке, прежде чем закрепятся навыки. В процессе роста и изменения как условие необходим метод проб и ошибок».

69

Взаимодействия групп измерялись путем оценивания всех утверждений, сделанных во время встречи по шестнадцатиклеточной матрице (16). Оценку проводили эксперты, не осведомленные о построении эксперимента. Вера в терапию оценивалась с помощью опросников.

70

Доктор Джон Сазерленд, клиника Тависток, Лондон.

71

Можно провести аналогию с психоаналитической практикой. Существует много причин, по которым терапевту необходимо быть знакомым с фазами развития аналитического процесса. Возможно, одна из самых главных причин состоит в том, что понимание предотвращает возникновение у аналитика таких недопустимых, выбивающих из колеи чувств, как фрустрация, упадок духа, раздражение и неловкость.

72

Были изучены семь двухнедельных тренинговых групп в лаборатории человеческих взаимоотношений. Все сеансы были записаны. Членов группы в конце каждого сеанса просили вспомнить слова терапевта, которые, по их мнению, были наиболее значимыми. Затем эти же слова были набело переписаны из черновых записей и проранжированы по двенадцати категориям, взятым из литературы. На ранней и средней стадиях «принятие» стояло на четвертом месте, тогда как на последней стадии оно было первым среди двенадцати категорий.

73

Эта проблема серьезно рассматривается в работах Джерома Франка (9) и Карла Роджерса (10).

74

На самом деле, идея бегства — это сущность группового процесса; ее присутствие дает некоторым пациентам возможность попытаться привязаться к группе. В группе должны существовать какие-либо механизмы для снятия напряжения; ошибки в подборе неизбежны, в жизни пациентов происходят неожиданные события, неожиданно развивается групповая несовместимость. Интенсивное, продолжающееся неделю общение в лабораторных условиях в географически изолированной местности страдает от нехватки идеи бегства, и я даже был свидетелем психотических реакций на принудительное общение в несовместимой группе.

75

Ненавистный, противный человек (фр.) — Прим. ред.

76

Мус и Ялом, например, продемонстрировали, как студенты-медики, направленные впервые в психиатрическое отделение, считали психотических пациентов чрезвычайно опасными, пугающими, непредсказуемыми, отличными от них. К концу пятинедельной практики эта позиция претерпела серьезные изменения; студенты стали меньше сторониться и бояться своих пациентов, так как они поняли, что «психотики» были всего лишь запутавшимися, глубоко страдающими человеческими существами, больше похожими на них самих, чем они предполагали до этого.

77

В этой главе речь идет только о гомосексуалистах мужского пола в разнородных терапевтических группах. Мой опыт общения с гомосексуалистами-женщинами в терапевтических группах настолько невелик, что мне не стоит затрагивать этот вопрос.

78

У Ивлин Во в «Возвращении в Брайдсхед» (6) отец главного героя, собирающегося учиться в колледже, напутствует сына, чтобы тот не совершал необдуманных поступков, иначе большая часть второго курса будет потрачена на то, чтобы избавиться от друзей, приобретенных в первый год.

79

Такое разделение созвучно с тем, что удалось обнаружить Роберту Бэйлсу в своем известном исследовании группового руководства (8). Бэйлс изучал лабораторное задание группы студентов колледжа, затрагивающее некоторые проблемы человеческих взаимоотношений. Почти неизменно из общего числа участников выделялось два типа ведущих (определенных путем рейтингов и социометрии): 1) «исполнительный» ведущий, наиболее активный из членов группы, подгоняющий студентов и помогающий выполнить основную задачу; 2) социально-эмоциональный ведущий, уделяющий внимание эмоциональным потребностям и уменьшающий напряжение в достаточной степени, чтобы группа могла функционировать.

80

Альтернативные встречи становятся причиной разногласий в группе, если нет их стопроцентной посещаемости. Когда пациент решительно отказывается присутствовать, это становится вопросом значительной важности, заслуживающим большого внимания. В том случае, если эту проблему не удается урегулировать, а терапевт твердо убежден в необходимости продолжать такие встречи, он должен рассмотреть вопрос о переводе пациента в другую группу, поскольку при неполной посещаемости занятий вряд ли можно достичь значительных позитивных результатов.

81

По той же самой причине я не описал подробнее трансакционную аналитическую групповую терапию, также использующую модель «индивидуальной — терапии — в — группе». Т.А. сравнительно с гештальт-терапией — это менее новое, менее оригинальное движение в психотерапии. Фактически, круг охватываемых вопросов, видение человека, цели и терапевтический подход являются общепринятыми; без исключения, каждую из важнейших концепций Т.А. можно найти в традиционной литературе по психологии за последние сорок лет. Самым оригинальным и наиболее привлекательным в ее использовании считается словарь — захватывающая яркая терминология. Примерами могут служить обозначения таких концепций, как межличностное взаимодействие («игры»), конфликтующие внутренние сочетания мотивов и побуждений («эго-статусы родителя, ребенка и взрослого»), цели и обязательства терапии («контракт»), генетические детерминанты эгопобуждений («архаические решения»), направляющий вымысел, стиль жизни («сценарии»), родительские ожидания, супер-эго («родительские запреты») и тому подобное. В той степени, в которой этот словарь облегчил работу социальным работникам в сфере душевного здоровья (особенно имеющим не очень большой запас профессиональных знаний) быстрее понять суть внутри- и межличностных взаимодействий, Т.А. внесла весьма значительный вклад в эту область. Однако ввиду того, что она ограничила восприятие, к примеру, поместив все многообразие человеческого поведения в ограниченное число игр, сценариев и эго-статусов, и поскольку она преувеличила внимание к отношениям взаимопомощи «участник-ведущий», пренебрегая многими другими лечебными факторами в групповой терапии, метод Т.А. признан недостаточно продуктивным.

82

В этой главе я буду использовать термины «Т-группа» и «группа встреч» в свободно взаимозаменяемой манере. Эта область настолько растяжима, что не существует единого всеохватывающего термина. Даже в собственном использовании я хотел бы сохранить оттенки различий: «Т-группа» — когда мне понадобится акцентировать внимание на более традиционных оттенках человеческих взаимоотношений, «группа встреч» — когда предпочтительнее подчеркнуть нетрадиционные аспекты личностного роста.

83

См. отчет исследований НЛТ. 5№ск (1964).

84

Мы подробнее обсуждали значение обратной связи, размораживания (диссонанс, конфликт) и наблюдательное участие (двойственная сущность «здесь-и-сейчас») в углубленной работе терапевтической группы.

85

Названо по именам Джо Люфта и Гарри Ингрема, первыми описавшими окно.

86

Четверым участникам, как выяснилось из данных интервью, пришлось прекратить посещения групп по «физическим причинам» (т. е. несовместимость с графиком занятий).

87

Значимость смысловой атрибуции получила мощную поддержку из другого источника. Когда участников просили рассказать (в конце каждой сессии) самое важное событие встречи и причину его значимости, мы обнаружили, что члены группы, с пользой для себя участвовавшие в опыте, были куда более склонны включать в свои рассказы познавательные обобщения. (Даже столь почитаемый вид деятельности, как самораскрытие, не приводил к значительным изменениям до тех пор, пока не начинал сопровождаться интеллектуальным пониманием.) Распространенность и сила обнаруженного явления была в такой же степени впечатляющей, как и неожиданной (поскольку группы встреч носили явно антиинтеллектуальный характер).

88

Мешала ли стремительность перемен взаимоотношениям, сложившимся между Одиссеем и Телемахом?

Не умрет он, кто сына родил; и отец обернулся,

И исполнилось радостной гордостью странника сердце;

И любуясь прекрасною шеей, и грудью, и торсом

Своего молодого, совсем еще юного сына.

О, как быстры и точны движения всех его членов,

И как царственно кровь истекает по всем его венам,

И, как будто на рынке себе скакуна покупая,

Быстрым взглядом окинул он ладную сына фигуру.

«Это сам я стою пред своею дряхлеющей плотью,

Мои губы небриты, а сердце пылает любовью,

И все чувства еще впереди, все победы, все войны,

И проносятся странствия рядом с моими бровями».

Content

Ялом Ирвин
Групповая психотерапия: Теория и практика

1. ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ В ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

ВНУШЕНИЕ НАДЕЖДЫ

УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ

СООБЩЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ

АЛЬТРУИЗМ

КОРРЕКТИРУЮЩИЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ РОДИТЕЛЬСКОЙ СЕМЬИ

РАЗВИТИЕ СОЦИАЛИЗИРУЮЩИХ ТЕХНИК

ИМИТАЦИОННОЕ ПОВЕДЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЯ

2. ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ

ЗНАЧЕНИЕ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

КОРРЕКТИВНЫЙ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ опыт

ГРУППА КАК СОЦИАЛЬНЫЙ МИКРОКОСМ

ЛИЧНОСТЬ И ЕЕ ГРУППОВОЕ ОКРУЖЕНИЕ: ДИНАМИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

УЗНАВАНИЕ МОДЕЛЕЙ ПОВЕДЕНИЯ В СОЦИАЛЬНОМ МИКРОКОСМЕ

ОБЗОР

БИБЛИОГРАФИЯ

3. ГРУППОВАЯ СПЛОЧЕННОСТЬ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПЛОЧЕННОСТИ

СПЛОЧЕННОСТЬ КАК ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКТОР В ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

ФАКТЫ

РЕЗЮМЕ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Вступление

Самооценка, общественная оценка и групповая сплоченность — факты

Групповая сплоченность и посещение группы

Групповая сплоченность и выражение враждебности

Групповая сплоченность и терапия

РЕЗЮМЕ

БИБЛИОГРАФИЯ

4. ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ. ОБЗОР

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ: ВЗГЛЯД ТЕРАПЕВТА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ: ВЗГЛЯД ПАЦИЕНТА

Лечебные факторы — Q-сортировка

ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ В РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУППАХ

ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ И СТАДИИ ТЕРАПИИ

ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ГРУППЫ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ И ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ

БИБЛИОГРАФИЯ

5. ТЕРАПЕВТ: ЗАДАЧИ И ТЕХНИКИ

СОЗДАНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ГРУППЫ

КУЛЬТУРНОЕ СТРОИТЕЛЬСТВО

ЗДЕСЬ-И-СЕЙЧАС: РАЗЪЯСНЕНИЕ И АКТИВАЦИЯ ПРОЦЕССА

КОММЕНТАРИИ ПРОЦЕССА — ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОШЛОГО

БИБЛИОГРАФИЯ

5. ТЕРАПЕВТ: ЗАДАЧИ И ТЕХНИКИ (Продолжение) Группа как организм Комментарий процесса

РАЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОММЕНТАРИЯ ПРОЦЕССА С ПОЗИЦИИ ГРУППОВОЙ МАССЫ

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ С ПОЗИЦИИ ГРУППОВОЙ МАССЫ — ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ

ДРУГИЕ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ НА ОБШЕГРУППОВЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

БИБЛИОГРАФИЯ

6. ТЕРАПЕВТ: ПЕРЕНОС И ПРОЗРАЧНОСТЬ

ПЕРЕНОС В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЕ

ПСИХОТЕРАПЕВТ И ПРОЗРАЧНОСТЬ

ЛОВУШКИ ПРОЗРАЧНОСТИ ТЕРАПЕВТА

БИБЛИОГРАФИЯ

7. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

ИСКЛЮЧАЮЩИЕ КРИТЕРИИ

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

ПРОЦЕДУРА ОТБОРА. ОБЗОР

РЕЗЮМЕ

БИБЛИОГРАФИЯ

8. ФОРМИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГРУППОВОГО ПОВЕДЕНИЯ

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУППЫ

ОБЗОР СОСТАВА ГРУПП

БИБЛИОГРАФИЯ

9. СОЗДАНИЕ ГРУППЫ: МЕСТО, ВРЕМЯ, РАЗМЕР, ПОДГОТОВКА

ОБСТАНОВКА

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ГРУППЫ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И ЧАСТОТА ВСТРЕЧ

РАЗМЕР ГРУППЫ

ПОДГОТОВКА К ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

БИБЛИОГРАФИЯ

10. НАЧАЛО

СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУППЫ

ЧЛЕНЫ ГРУППЫ: УХОДЫ, НЕПОСЕЩАЕМОСТЬ, ОПОЗДАНИЯ, ПРИХОД НОВЫХ УЧАСТНИКОВ В ГРУППУ

БИБЛИОГРАФИЯ

11. ПРОДВИНУТЫЕ ГРУППЫ

ОБРАЗОВАНИЕ ПОДГРУПП

КОНФЛИКТ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЕ

САМОРАСКРЫТИЕ

ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ

БИБЛИОГРАФИЯ

12. ПРОБЛЕМНЫЙ ПАЦИЕНТ

Монополист

ШИЗОИДНЫЙ ПАЦИЕНТ

МОЛЧАЛИВЫЙ ПАЦИЕНТ

ПСИХОТИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ В ГРУППЕ

Психотический пациент на ранних стадиях существования группы

САМОВЛЮБЛЕННЫЙ ПАЦИЕНТ

ЗАНУДА

ОТВЕРГАЮЩИЙ ПОМОЩЬ НЫТИК

САМОДОВОЛЬНЫЙ МОРАЛИСТ

ГОМОСЕКСУАЛИСТ В ГРУППЕ

БИБЛИОГРАФИЯ

13. ТЕХНИКА ТЕРАПЕВТА: СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ФОРМЫ И ПРОЦЕДУРЫ

СОЧЕТАНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ И ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

КО-ТЕРАПЕВТЫ

ГРУППА БЕЗ ВЕДУЩЕГО

СНЫ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИДЕОЗАПИСИ В ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

НАПИСАНИЕ РЕЗЮМЕ

СТРУКТУРИРОВАННЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

БИБЛИОГРАФИЯ

14. ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ И НОВЫЕ ГРУППЫ

ЧТО ТАКОЕ ГРУППА ВСТРЕЧ?

КТО УЧАСТВУЕТ В ГРУППАХ ВСТРЕЧ?

ОТКУДА ПОЯВИЛИСЬ ГРУППЫ ВСТРЕЧ? ПРЕДШЕСТВЕННИКИ И ЭВОЛЮЦИЯ ГРУППЫ ВСТРЕЧ

ОТ Т-ГРУППЫ К ГРУППЕ ВСТРЕЧ

КАКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГРУППЫ ВСТРЕЧ

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГРУППЫ ВСТРЕЧ С ГРУППОВОЙ ТЕРАПИЕЙ

ГРУППЫ ВСТРЕЧ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ. РАЗЛИЧИЯ

БИБЛИОГРАФИЯ

15. ОБУЧЕНИЕ ГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТА

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ОПЫТНЫМИ КЛИНИЦИСТАМИ

РУКОВОДСТВО (СУПЕРВИЗОРСТВО)

ЛИЧНЫЙ ОПЫТ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ

ПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

ПО ТУ СТОРОНУ ТЕХНИКИ

БИБЛИОГРАФИЯ

Примечания