Ричард О’Коннор

Выйти из депрессии

Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства

Richard O’Connor

Undoing depression. What Therapy Doesn’t Teach You and Medication Can’t Give You

* * *

Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспроизведена в электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции или каким-либо иным способом, а также использована в любой информационной системе без получения разрешения от издателя. Копирование, воспроизведение и иное использование книги или ее части без согласия издателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

Copyright © 1997, 2010 by Richard O’Connor, MSW, PhD

This edition published by arrangement with Levine Greenberg Rostan Literary Agency and Synopsis Literary Agency.

© Голокозова Татьяна, перевод на русский язык, 2023

© Оформление. ООО «Издательство „Эксмо“», 2023

Предисловие ко второму изданию

Сейчас, записывая эти строки в 2009 г., я испытываю одновременно удовлетворение и тревогу от того, что такой значительный объем материала из книги «Побеждая депрессию» остается актуальным даже спустя одиннадцать лет с момента ее первого издания. Удовлетворение – поскольку могу похлопать себя по плечу за изложение столь полезных, прошедших проверку временем советов; тревогу – потому что достигнутый на сегодняшний день прогресс в более глубоком понимании и эффективном лечении этого разрушительного состояния минимален. Действительно, кажется, будто процесс изучения депрессии за последнее десятилетие вообще сделал шаг назад в своем развитии. Стало ясно, что лекарственные препараты гораздо менее эффективны, чем мы ожидали. Предположение об обусловленности депрессии нехваткой серотонина в головном мозге не подтвердилось. А между тем эта болезнь продолжает распространяться в эпидемических масштабах.

Всемирный банк и Всемирная организация здравоохранения считают, что в ближайшем будущем депрессия станет самым дорогостоящим заболеванием, обогнав СПИД, рак и туберкулез.

Тем не менее для нового издания этой книги найдутся и хорошие новости. Ранее я не имел поддержки среди ученых в дискуссиях о том, что «депрессивные навыки» – привычки, делающие депрессию крайне устойчивой к лечению, – формируются за счет укрепления определенных нейронных путей, которые можно изменить, поменяв образ жизни. Теперь же современная нейробиология это подтверждает. Старые нейронные пути ослабевают, если мы бросаем привычки, и заменяются новыми связями, обусловленными изменениями в нашем поведении. Мы способны перестраивать работу нашего мозга посредством направленного внимания и тренировок. В то же время последние открытия в психологии и поведенческой медицине позволили создать гораздо более конкретные, проверенные методы профилактики депрессивных привычек и обучения новым стратегиям выхода из состояний печали и горя. Таким образом, крайне важно, чтобы люди с депрессией обрели мужество и поддержку для принятия эффективных шагов против этого недуга, чем и определяется цель данной книги.

Замечание автора

Вданной работе я столкнулся с двумя специфичными лингвистическими проблемами. Одна из них связана с трудностью определения того, как называть человека, больного депрессией. В различных контекстах употребляются слова пациент, клиент, жертва. Однако каждый из этих терминов отражает преимущественно предположения кого-либо, кто навешивает подобный ярлык, а не описывает самого страдающего от депрессии. Единственный известный мне адекватный термин, подразумевающий человека в депрессии – «депрессивный», – вызовет в представлении некоторых людей концепцию «депрессивного характера», провокационную концепцию присутствия в организации личности чего-то, что может запустить данное заболевание. Я не согласен с мнением о том, будто существует депрессивный характер, и утверждаю, что депрессия влияет на характер и личность человека, поэтому использую термин «депрессивный» как описывающий нечто, способное стать образом жизни. Поскольку я сам принадлежу к людям, пострадавшим от депрессии, я имею право применять упомянутый термин без его скрытого оценочного суждения.

Другая проблема касается использования местоимений он и она при отсылке к лицу, пол которого не особенно важен в нашей ситуации. Так как депрессию чаще всего диагностируют у женщин, а сам феномен является одним из предметов горячих споров в гендерной политике, эта тема приобретает некоторую щекотливость. Употребление автором-мужчиной местоимения она в обращении к индивидуумам с депрессией может быть воспринято как закрепление стигмы в маскулинно центрированной науке и культуре. Однако обращение к больным депрессией исключительно с помощью местоимения он, по-моему, означает занижение очевидно более распространенных страданий среди женщин. Поэтому я решил чередовать местоимения мужского и женского рода в примерах, где это действительно не важно; однако встречаются и затруднительные случаи, и я возвращаюсь к применению он, имея в виду человека любого пола.

Я постарался сделать все возможное, чтобы гарантировать целостность и достоверность содержащейся в книге информации. Тем не менее ни издатель, ни автор не оказывают таким образом профессиональной помощи или услуг конкретному читателю. Идеи, методики и рекомендации, представленные в настоящей работе, не служат заменой консультации с врачом. Ни автор, ни издатель не несут ответственности за ущерб или какие-либо потери, предположительно спровоцированные информацией или рекомендациями из данной книги.

Вступление

«Почему так трудно вылечиться от депрессии?» – вопрос, которым снова и снова задаются пациенты и терапевты. Раз мы понимаем скрытый смысл и мотивы своего поведения и видим, как повторяем действия, препятствующие нашему восстановлению и достижению желаемого в жизни, почему мы просто не остановимся? Если у нас есть подходящие лекарства, не допускающие очередного погружения в самые темные глубины, если мы в состоянии начать относиться к своему будущему и к себе с чуточку большим оптимизмом, почему мы остаемся робкими, пассивными и замкнутыми? Почему люди упорствуют в саморазрушительном поведении, отдавая себе отчет в его пагубности? В качестве ответа на эти вопросы Фрейд был вынужден создать такую замысловатую и загадочную теорию, как влечение к смерти: согласно рассуждениям психоаналитика, в противоположность желанию творить, наслаждаться и жить мы обладаем равным по силе желанием разрушать, страдать и умирать. Однако весь мой практический опыт подсказывает гораздо более простое объяснение.

Люди упорствуют в самодеструктивном поведении, потому что не знают, что еще делать; по сути, все шаблоны депрессивного поведения записаны в самом мозге. Как же нам исправить эту ситуацию?

Я убежден, что главная причина резистентности состояния больных депрессией, несмотря на терапию, медикаменты и поддержку любящих людей, – банальная неспособность представить альтернативу. Они знают на экспертном уровне, как жить в депрессии. Их самоощущение и мировоззрение целые годы заставляли их формировать довольно своеобразный набор навыков, в результате чего эти люди превратились в слепых с рождения индивидуумов. Они очень чутки к звукам, запахам и другим ощущениям, которые здоровые люди воспринимают как должное. Они умеют читать шрифт Брайля так же, как остальные читают печатные издания. Слепые с рождения люди обладают очень хорошей памятью. Но попросите их представить закат, или цветок, или работы Ван Гога – у них не возникнет никаких ассоциаций; это за пределами приобретенного ими опыта. Ожидание от больных людей прекращения депрессивных переживаний сродни ожиданию того, что слепой человек вдруг начнет видеть дневной свет. Но есть одно важное отличие: с течением времени эти люди все-таки способны справиться с поставленной задачей. Здесь, помимо всего прочего, изменениям мешают действующие в нас бессознательные силы, преимущественно страх. Мы развиваем защитные механизмы, искажающие реальность таким образом, чтобы мы могли смириться с депрессией, или поддерживающие подсознательное убеждение о том, что мы не заслуживаем лучшего самочувствия. Обычно люди учатся и растут за счет опыта, но человек с депрессией под влиянием страха избегает его исцеляющего действия. По моему мнению, упражняясь, двигаясь мелкими шажками к преодолению больших вызовов, постепенно усваивая тот факт, что страхи не убивают и импульсы не перегружают, человек в депрессии обучается альтернативам депрессивного поведения и осознает: достаточно недепрессивное поведение подразумевает, что вы на пути к исцелению.

Депрессия становится для нас набором привычек, моделей поведения, мыслительных процессов, предположений и чувств, кажущихся нам абсолютно истинной нашей сущностью; мы не можем отказаться от них, не располагая заменой им. Излечение от депрессии – это то же, что излечение от болезни сердца или алкоголизма. Неунывающий пациент знает: медикаментозной терапии недостаточно – должны измениться и жизненные пищевые и спортивные привычки, способы борьбы со стрессом. Лечащийся от алкогольной зависимости понимает, что воздержания от спиртного мало: ему необходимо поменять образ мышления, стиль коммуникаций с другими людьми и методы работы с собственными эмоциями. Нас, страдающих депрессией, также определяет наша болезнь: навыки, сформированные нами в напрасном стремлении спастись от боли – подавление гнева, изоляция, выделение в приоритет других, склонность быть чересчур ответственными, – препятствуют нашему выздоровлению. Нам следует избавиться от депрессивных привычек, тянущих нас на дно и подвергающих опасности рецидива.

Через десять с небольшим лет после выхода первого издания этой книги наши знания о депрессии достигли ошеломительного развития (благодаря современным технологиям, позволившим ученым увидеть определенные процессы работы мозга изнутри). И здесь возникли две новости – хорошая и плохая. Начнем с плохой: депрессия приводит к повреждению мозга. Хорошая новость – мы в состоянии устранить это повреждение целенаправленной тренировкой и вниманием. Фактически мы можем выйти за рамки привычного для нас состояния и почувствовать себя как никогда лучше. Науке известно, что наш мозг не просто сохраняет все пережитое. Каждый опыт изменяет мозг структурно, электрически, химически. Мозг сам превращается в опыт. Соблюдая осторожность в том, каким опытом питать мозг, мы способны его преобразовать.

Одна из ценных вещей, необходимых нам из всей новейшей нейробиологии, – это понимание того, что практика имеет решающее значение в восстановлении. Можно потратить на терапию годы и получить ясное представление о причинах, из-за которых оказались на дне, но, если мы не будем вставать с кровати по утрам, депрессия также никуда не исчезнет. Лекарственные препараты, при условии их эффективного действия, помогают здесь частично, давая достаточно энергии выбраться из постели. Однако изменения в мозге можно вызвать лишь тренировками. Систематический труд по формированию новых привычек создает связи между мозговыми клетками, прежде не соединенными друг с другом. Подобно системе шоссейных дорог, нейронные пути, поддерживающие депрессивное поведение, разработаны очень тщательно. Вы должны свернуть с привычной дороги и проложить новые маршруты, и, по мере развития новых связей в головном мозге при наличии достаточного количества регулярных тренировок, следование новым направлениям движения станет для вас автоматическим.

Победа над депрессией требует от нас нового набора навыков. Сегодня мы понимаем, что счастье – это навык, сила воли – это навык, здоровье – навык.

Благополучные взаимоотношения невозможны без определенных навыков, и эмоциональный интеллект – тоже навык. И это есть гораздо более ободряющее и конструктивное отношение к жизни, чем предположение, что такие качества достались нам от рождения в фиксированных количествах и мы не в силах изменить свою участь.

Навыки, содействующие избавлению от депрессии, охватят вашу жизнь в целом, и в результате постоянной работы вы продвинетесь значительно дальше элементарного выздоровления.

Моей целью является изложение «программы» для преодоления депрессии. Из собственного опыта люди с алкогольной зависимостью знают, что отказа от спиртного недостаточно – они должны «реализовать программу». Подобно алкоголизму, депрессия – склонное к пожизненному течению состояние, которое можно вылечить лишь сознательным усилием, направленным на изменение своей личности. Следующие главы объясняют, как через ключевые аспекты нашей личности – чувства, мысли, поведение, взаимоотношения, привычные способы обращения с организмом и преодоления стресса – депрессия научила нас определенным паттернам, которые мы стали воспринимать как норму, как часть самих себя. Но мы не осознаем того, что в действительности такие паттерны укрепляют депрессию. Нам нужно забыть эти привычки и заменить их новыми навыками (я расскажу о них в подробностях), чтобы позволить настоящему выздоровлению случиться. Выполнение упражнений, описанных в книге, может послужить инструментом для «реализации программы» и возвращения к насыщенной и полной смысла жизни.

Я твердо убежден в том, что люди могут излечиться от депрессии, но медикаменты и стандартная психотерапия не дают максимальных результатов, – и теперь исследования подтверждают это. Мы имеем тенденцию винить себя за собственную болезнь – такова жуткая ирония депрессии; поэтому я надеюсь показать вам, что на самом деле это симптом заболевания, а не данность. Чтобы добиться полного восстановления, людям необходимо овладеть новыми инструментами и способами их применения. Я имел преимущество почерпнуть очень многое из накопленного за последние 30 лет исследовательского и клинического опыта, в котором разработаны новые стратегии мышления, действия, построения связей с другими, чтобы заменить старые модели функционирования, никогда не дававшие эффекта и лишь ухудшавшие ситуацию. Кроме того, мне удалось извлечь пользу из практики в клиниках, которая помогла мне понять, как применять эти схемы в повседневной жизни. Затем уже мой собственный опыт депрессии и выздоровления позволил мне усвоить из первых рук, что работает, а что нет.

Однажды, когда мне было 15 лет, я вернулся домой из школы и обнаружил, что моя мама совершила самоубийство в подвале. Мама заперла двери и прикрепила к окну записку: якобы она ушла за покупками, и мне следовало подождать ее у соседей. Я знал, что здесь что-то не так, и решил влезть в дом через окно. Как раз в этот момент с работы приехал отец. Мы вместе нашли тело матери.

Она надела на голову полиэтиленовый пакет и села за стол, где я обычно играл со своим набором юного химика. Провела газовую трубу от бунзеновской горелки в пакет и включила газ. Позже выяснилось, что она также приняла смертельную дозу снотворного, которое мой отец продавал, работая фармацевтическим представителем. Ее тело было холодным – видимо, она начала готовиться утром, вскоре после нашего с отцом ухода из дома. Это не был крик о помощи: мама прошла через многое, прежде чем приняла решение добровольно уйти из жизни.

Вплоть до последних двух лет перед самоубийством мама казалась счастливой, уверенной и общительной. Я помню ее радость в процессе сборов на вечеринки или от исполнения песен сороковых на пару с отцом во время вечерних поездок на машине. Когда теперь оглядываюсь на свою жизнь, я понимаю, сколько всего было спровоцировано моим желанием понять, что же с ней произошло.

И еще понять происходившее со мной, потому что у меня была собственная депрессия, с которой я боролся. Я, вполне подготовленный и опытный психотерапевт, очень долго не осознавал, в каком состоянии нахожусь. Я сам являлся пациентом несколько раз, но никогда не давал названия своим проблемам; я всегда говорил себе, что эти встречи мне нужны для личностного роста. И это несмотря на долгие периоды, когда я слишком много пил, отстранялся от близких людей, едва прикасался к работе, просыпался каждое утро, ощущая ненависть к мысли о необходимости проживать этот день и свою жизнь. Много раз меня посещала мысль о суициде, но воспоминание о матери меня от этого удерживало. У меня были дети и семья, пациенты, коллеги, с которыми я был не в силах так поступить. И все же часто и долго жизнь мне казалась настолько ничтожной, безнадежной и безрадостной, что я мечтал об уходе. Теперь надеюсь (в этом невозможно быть уверенным), что те дни для меня остались позади окончательно. Я не ползаю по глубочайшему дну, но все равно живу с последствиями депрессии. До сих пор я борюсь с эмоциональными депрессивными привычками. Принятие того факта, что это будет продолжительная битва, помогло мне успешнее справляться с кратковременными взлетами и падениями. И я вижу прогресс.

Я проработал в области психического здоровья 30 лет в качестве терапевта, наставника и директора агентства; изучил психоаналитическую и семейную системы, биохимический, когнитивный и тому подобные способы понимания людей; сотрудничал с некоторыми замечательными учителями и лечил некоторых замечательных пациентов. Я не претендую на роль всезнающего в области депрессии, однако вы вряд ли найдете людей с бóльшим опытом, личным и профессиональным.

Кроме того, я считаю, что специалисты в сфере психического здоровья, не испытавшие на себе влияния депрессии, никогда не смогут постичь ее полностью. Я многократно наблюдал, как «всеохватывающие» теории развивались, процветали и главенствовали в своей области лишь для того, чтобы оказаться отвергнутыми в момент появления новых, противоречащих данных. Многие психологи и психиатры словно отдают предпочтение построению теорий (подгоняют собственные наблюдения под уже существующую теорию или создают новую, призванную объяснить всё и сразу), а не поиску практических способов помощи своим пациентам. Они слишком сильно отклоняются от реального опыта. Теперь я вижу: ни одна простая, подразумевающая какой-либо единственный фактор теория депрессии не оправдывает себя. Депрессия провоцируется частично наследственностью, частично – опытом детства, отчасти – образом мышления, отчасти – строением мозга и в чем-то – нашими алгоритмами действий с эмоциями. И это сказывается на всей личности в целом.

Представьте, если бы знание медицины позволяло нам достоверно диагностировать болезнь сердца, но не давало бы понимания эффекта от физических нагрузок, холестерина, соли и жира, стрессов и переутомления. Больные хватались бы за любую соломинку, способную помочь им выздороветь. Одни при этом прекратили бы всякую физическую активность, вторые начали фанатично тренироваться. Третьи решили уходить от любых стрессовых ситуаций. Четвертые пристрастились бы к лекарствам, понижающим давление, не подозревая, что их нездоровая диета сводит на нет какие бы то ни было положительные действия медикаментов. Многие скончались бы преждевременно, а некоторые случайно почувствовали бы улучшение; и без тщательных, контролируемых научных исследований врачи так бы и не выяснили, что именно привело одних к смерти, а других – к восстановлению.

То же самое происходит с депрессией. У нас есть все мыслимые и немыслимые рекомендации, полезные и не очень, по большей же части – недоказанные. Некоторые из них направлены лишь на повышение продаж. Пациент с депрессией находится в неведении относительно собственных конкретных нужд, удовлетворение которых может помочь его исцелению. По сути, о том, как люди излечиваются от депрессии, известно довольно многое. Однако создать на основании этой информации стройную теорию крайне сложно, хотя использовать ее все равно нужно.

Депрессия – комплексное состояние, размывающее границы между психикой и телом, природой и воспитанием, персональным «я» и другими членами общества. Немало людей с депрессией, кажется, переживают ее как следствие травмы, лишений или потери в детстве. Большинство пациентов описывает трудности в детстве или в дальнейшей жизни, внесшие вклад в формирование низкой самооценки и чувствительности к отвержению, сомнений в себе и неспособности наслаждаться жизнью. Но эти наблюдения верны не для всех депрессивных больных: некоторые люди без какой-либо истории переживаний, производящие впечатление уравновешенных и включенных, заболевают резко, неожиданно в ответ на жизненные перемены. Очевидное влияние биохимической составляющей депрессии нельзя отрицать, следовательно, медикаменты в данных случаях помогают многим людям, и все же для большинства одного медикаментозного лечения будет недостаточно. Коренится ли причина депрессии в событиях детства или в настоящих нарушениях в работе мозга – выздоровление наступит лишь в результате беспрерывного акта воли, самодисциплины, направленных на эмоции, поведение и взаимоотношения в моменте здесь и сейчас. Это тяжелая правда, ибо никто не заслуживает такого заболевания, и представляется несправедливым, что ни в чем не виновные люди вынуждены так мучиться. Вдобавок люди с депрессией всегда получают бесценные рекомендации перестать испытывать депрессивное состояние, взять себя в руки, не поддаваться слабости – то есть самые жестокие и бесчувственные советы, которые только можно придумать. Все, чего я хочу, – это дать ориентиры и обеспечить поддержку наряду с рекомендациями, чтобы помочь депрессивным больным найти необходимые для восстановления ресурсы.

Такие люди, как правило, с головой уходят в болезнь и не знают способа выбраться. Они тяжело трудятся, пытаясь жить, решать проблемы, но эти усилия тщетны, поскольку им недостает навыков удерживать себя на большой глубине. В состоянии депрессии подлинная битва ведется между частями личности. Тени, призраки, кусочки собственной личности, которые не были интегрированы или отпущены, тянут людей на дно. Чем сильнее они напрягаются, чем чаще они делают то, к чему привыкли, тем значительнее усугубляется их положение. Когда близкие пытаются помочь обыкновенными, логичными средствами, являющимися нормальными выражениями заботы и беспокойства, они встречают отвержение. И тогда депрессивные больные чувствуют еще большую вину и потерю контроля.

Людям в депрессии нужно освоить новые способы жизни с самими собой и окружающими – новые эмоциональные навыки. Эти навыки требуют тренировки, координации и гибкости.

В качестве замены беспорядочного барахтанья в панике на поверхности воды пациентам следует развить эмоциональные привычки, более схожие с плаванием: мягким, ритмичным парением и комфортным ощущением себя в воде. Депрессивные больные – великие борцы, но бороться – значит утопать. Полезнее научиться позволять воде держать вас.

Разумеется, эта книга для меня в высшей степени личная. Я хочу остановить потенциальных самоубийц, освободить людей от бессмысленной боли депрессии. Сегодня можно сделать гораздо больше того, что было доступно моей матери или мне, когда я был младше. Психотерапия и медикаменты дают надежду каждому. Обучение техникам самоконтроля, навыкам коммуникации, самовыражения и сопротивления собственным суждениям о себе и о мире может обеспечить людям, не знающим буквально ничего, кроме депрессии, шанс на полноценную жизнь.

Во время работы в общественной психиатрической клинике меня глубоко тронул тот факт, что пациентов, не знающих о своем депрессивном состоянии, громадное количество. Люди обычно ищут помощи не просто потому, что чувствуют себя плохо, а потому, что что-то в жизни идет не так: дети не слушаются, брак не клеится, на работе неприятности. Часто не нужно долго копать, чтобы понять: обратившийся за помощью уже в течение какого-то периода находился в депрессии; конфликт в семье, проблемы с работой – лишь проявление депрессии, а не ее причина. Если бы мы оказали помощь раньше, жизнь многих не превратилась бы в такую катастрофу. Это люди, к текущему моменту не испытывающие почти никакой радости, не имеющие надежд, стремлений, ощущающие себя в тупике, без сил и воспринимающие свое самочувствие как естественное положение вещей. Но это не норма.

Часть I

Что нам известно о депрессии

1

Понимание депрессии

Сегодня мы живем в условиях эпидемии депрессии. Каждый признак указывает на то, что все больше людей заболевают депрессией, дольше находятся в ней, тяжелее переносят и сталкиваются с ее проявлениями в жизни раньше, чем было прежде. Депрессия не исчезнет, даже если мы будем как угодно игнорировать, презирать или отрицать ее. Необходимо заняться ею как основной проблемой общественного здравоохранения. Но это нелегко, поскольку сама тема депрессии пугает общество (возникают мысли о погружении в сумасшествие), и в результате мы избегаем ее. У нас есть нормальное желание забыть об этом недуге и надеяться, что нам он не грозит. Можете ли вы заставить себя вспомнить ощущение боли? Большинство людей съеживаются от этого вопроса и на самом деле не в силах описать боль или вызвать ее ощущение в памяти. Мы подавляем ее, отталкиваем, чтобы не думать о ней и жить своей жизнью. Но при звуках стоматологической бормашины мы внезапно вспоминаем ненавистную боль во всех подробностях. Подобный ментальный фокус проделывается и с депрессией. Каждый проживал ее так или иначе, но считает, что должен отгородиться от воспоминаний. Нам предпочтительнее думать о депрессии как о беде, которая случается с кем-то другим – не с нами.

Однако сейчас она бушует уже ближе к вашему порогу, потому что заболеваемость растет. Для каждого поколения, рожденного с 1900 г., возраст начала депрессии все время снижается, а риск развития болезни на протяжении жизни повышается[1]. Согласно официальным, наиболее скромным оценкам, примерно 6,7 % американцев столкнутся с большим депрессивным эпизодом в своей жизни[2]. Добавим сюда так называемые умеренные формы депрессии, и, по моему мнению, показатель перевалит далеко за 25 %. Таким образом, каждый четвертый человек с большой долей вероятности переживет серьезную схватку с депрессией на определенных этапах жизни. И каждый пятый в депрессии прямо сейчас: исследователи считают, что критериям той или иной формы депрессии в любой момент времени отвечают почти 20 % населения. Причем в расчет не берутся люди, испытывающие краткосрочную грусть, – в центре внимания только те, кто претерпевает настоящие трудности с ежедневным функционированием[3].

Данная эпидемия не является результатом повышения осведомленности о депрессии. Это реально увеличивающееся распространение болезни в ужасающих масштабах[4]. И это не проблема одной Америки или даже стран Запада. Недавнее исследование по сопоставлению заболеваемости депрессией на Тайване, в Пуэрто-Рико и Ливане с другими государствами показало: у каждого последующего поколения наблюдалась тенденция более раннего возникновения депрессии, а риск ее появления в течение жизни продолжает расти[5]. Из общего числа людей, находящихся в глубокой депрессии, 15 % закончат жизнь самоубийством.

Клиническая депрессия – это серьезная, нередко смертельная болезнь, настолько частотная, что ее бывает трудно распознать. Экономисты в области здравоохранения считают ее такой же инвалидизирующей, как слепота или параплегия[6][7]. С точки зрения суммарной экономической нагрузки, депрессия – второе по наибольшей стоимости заболевание. Эти поражающие новости сообщают: Всемирный банк и Всемирная организация здравоохранения, которые оценили упущенные из-за депрессии годы здоровой жизни[8]. В США сумма ущерба от депрессии с учетом непосредственного лечения, необязательной медицинской помощи, утерянной производительности и сократившейся продолжительности жизни была определена в 83 млрд долларов за один 2000 год[9].

По экономическим последствиям депрессия уступает только раку и приблизительно равна затратам на болезни сердца и СПИД[10], при этом она не демонстрирует тенденции к понижению.

Последствия будут лишь ухудшаться: если имеющаяся динамика сохранится, современные дети начнут сталкиваться с депрессией в среднем в 20 лет, а не в 30 с чем-то, как это происходит сейчас[11]. При этом лишь треть людей с длительной депрессией применяли антидепрессанты и еще меньшая группа из их числа когда-либо получали полноценную терапию[12].

Если все сказанное выше правдиво, если депрессия действительно так серьезна и широко распространена, вы можете задаться вопросом: где же крупный национальный фонд, ведущий борьбу с этой болезнью? Где телемарафон и ежегодный пробег по поводу депрессии? Или маленькие черные ленточки для каждого участника движения[13]? Ожидаемый ответ – связанная с депрессией стигматизация. Слишком много людей в обществе до сих пор считают депрессию слабостью или недостатком характера, полагая, что нам следует вытаскивать себя самостоятельно. А ажиотаж вокруг новых антидепрессантов только усугубляет проблему, так как внушает, будто излечение – дело простого приема таблеток. Чрезвычайно многие депрессивные больные занимают ту же самую позицию: они стыдятся и смущаются своей болезни. И в этом заключается жесточайшая особенность депрессии: мы виним себя за слабость или отсутствие характера вместо принятия факта болезни и осознания, что наше самообвинение – ее симптом. Таким образом, мы не движемся вперед, не сопротивляемся костным людям, закрепляющим негативные стереотипы, и в итоге скрываемся со своим несчастьем, упрекая себя за него.

Вот он – грязный секретик экономики психического здоровья: если у вас депрессия, вы думаете, что не заслуживаете стоимости ее лечения. Вы испытываете тяжелую вину за собственную непродуктивность и ненадежность; скорее всего, близкие продолжают говорить вам о необходимости выйти уже из этого состояния и вы верите, что действительно должны это сделать.

Вряд ли вы охотно отдадите сотню долларов за час у терапевта, а если страховка не покроет расходы – вы не станете бороться. Все же вашему терапевту нужна плата, и, чтобы страховая компания выплатила свою часть, вам потребуется абсолютно твердый и решительный настрой. Компания сыграет на чувстве вины, сославшись на ваше состояние, и вам будет трудно добиться чего-либо большего, кроме самого минимального лечения. Она постарается отговорить вас от сделанного запроса с целью сохранить собственные деньги; что в результате также усилит вашу депрессию. Уже наблюдаются кое-какие обнадеживающие признаки «паритета» и для услуг в сфере психического здоровья, но, пока не будут внесены изменения на законодательном уровне и обнародованы новые постановления, регулируемое медицинское обеспечение будет и дальше искать способы радикального сокращения охвата амбулаторной помощи.

Десятилетие с 1987 по 1997 г. принесло с собой небывалые перемены в лечении депрессии в США, и я уверен, подобные перемены продолжались и позднее. Процент людей, получавших помощь при депрессии, вырос тогда в три раза, то есть с количества меньше одного процента до 2,33 % (при фактически одновременном плавном понижении процента пациентов, получавших медицинскую помощь любого иного рода). Но рост статистики был вызван появлением на рынке новых препаратов. В 1987 г. 37 % пациентов, лечившихся от депрессии, принимали антидепрессанты, а в 1997 г. – уже 75 %. В то же время процент проходивших психотерапию снизился с 70 до 60 %, и, как следствие, среднее количество терапевтических сессий уменьшилось[14]. СИОЗС[15] в 1987 г. не были общедоступными, но в следующие десять лет их прописывали уже почти 60 % пациентов. К 1998 г. в США ежегодно выписывалось более 130 млн рецептов на антидепрессанты, причем самыми продаваемыми препаратами были Prozac, Paxil и Zoloft[16][17]. К 2004 г. одна треть всех визитов женщин Америки к врачу заканчивалась назначением антидепрессантов[18]. К 2005 г. их принимало 10 % населения США[19]. К такой ситуации привело сочетание двух факторов – рекламы новейших антидепрессантов, направленной непосредственно на потребителя, и появления нового вида медицинского страхования, часто требующего посещения врача общей практики (не психиатра) и меньше компенсирующего расходы на психотерапию. Большинство специалистов сходятся в том, что лучшим вариантом является сочетание лекарств и психотерапии, но по этому поводу проводилось мало исследований, поскольку их финансировали фармацевтические компании Соединенных Штатов, а они не были заинтересованы в подобном результате. Итак, психотерапия при депрессии превратилась в исключение, а рецепт от терапевта стал нормой. Депрессия была признана химической болезнью, и теперь нет необходимости обращать внимание на стрессы в вашей жизни.

Затем начали появляться сообщения о недостаточной эффективности медикаментов. В результате испытаний мы узнали, что антидепрессанты оказались лишь чуть более действенными, чем плацебо, а в более ранних тестированиях использовались параметры, созданные для получения преувеличенно высоких результатов. У большинства людей, принимавших антидепрессанты долгое время, случился рецидив болезни.

Мы выяснили, что побочные эффекты были куда более глубокими и серьезными, нежели нам говорили, и впоследствии осознали: от депрессии нельзя отделаться как от химического дисбаланса.

Несмотря на большую осведомленность населения и выписываемые препараты, депрессия все равно остается мало диагностируемой. Исследование, демонстрирующее значительное развитие способов лечения, тут же подчеркивает, что множество людей не лечатся вовсе. Многие не понимают, что болеют депрессией. В период работы в общественной психиатрической клинике провинциальной части Коннектикута каждую неделю я видел двух или трех новых пациентов, жаловавшихся на плохой сон или другие физические симптомы, чувство тревоги или подавленности, потерю цели или надежды, ощущение одиночества и изолированности, страдания от чувства вины, навязчивых мыслей и суицидальных настроений, – но они не называли это депрессией. Они делали неутешительный вывод, что жизнь ухудшилась и с этим уже ничего не поделать. Такие пациенты ходят по врачам из-за дискомфорта и болей, бессонницы, слабости и получают бесполезные рецепты, назначения бесполезных медицинских процедур или просто объявляются ипохондриками. Иногда они прибегают к алкоголю и наркотикам как к средствам самолечения. Их семьи не знают, чем можно помочь: ни сочувствие, ни наставления не дают эффекта.

Люди с депрессией оказываются внутри замкнутого круга, не имеющего какого-либо очевидного выхода. Такая жизнь действительно ужасна, особенно если вы обвиняете себя, не осознавая, что болеете.

Нелеченая депрессия отрицательно скажется на всей вашей жизни. Мужчины с ранним началом (до 22 лет) большого депрессивного расстройства с меньшей вероятностью вступят в брак и построят близкие отношения, чем мужчины с поздней депрессией или без нее. Женщины с ранним развитием депрессии с меньшей вероятностью закончат колледж, чем их ровесницы, и их будущий ежегодный заработок будет существенно ниже[20]. Настоящая драма сферы психического здоровья, где так много пациентов, которым мы не можем помочь, в том, что депрессию можно вылечить эффективно и действенно. Многие качественные, объективные исследования подтвердили: терапия работает. Бо́льшая часть людей поправляются быстро; и хотя полное выздоровление – нередко медленный и трудный процесс, он все же вполне в пределах наших возможностей.

Дженет положили в психиатрическую больницу в остром депрессивном состоянии. Она была крайне расстроена и растерянна, не могла сконцентрироваться, съездить в магазин или позаботиться о своих детях. Она страдала от навязчивых суицидальных мыслей и порывов, хотя сознательно не хотела себя убивать. Дженет не могла спать, ощущала безысходность и беспомощность, утратила всякий интерес к обычным занятиям. Она была убеждена, что сходит с ума.

Казалось, все началось недавно, после того как Дженет узнала об измене мужа. Несмотря на его раскаяние и заверения, что больше такого не повторится, мир женщины словно рухнул. За несколько недель ее способность делать обычные дела значительно ухудшилась. Муж отвез ее к семейному врачу, и вместе они организовали экстренную госпитализацию.

Спустя неделю в стенах психиатрической палаты Дженет почувствовала себя гораздо лучше. Незадолго до выписки она поехала домой на один день. Визит протекал гладко, пока Дженет не обнаружила письмо любовницы мужа, которое она написала, пока Дженет была в больнице. Муж снова попытался убедить жену, что все кончено. Но ее состояние радикально ухудшилось, из-за чего она провела в больнице еще несколько недель.

Депрессия – интереснейшее состояние. Ее нужно воспринимать именно как болезнь. Химия головного мозга людей с депрессией отличается от химии мозга других людей. Такие же биохимические различия можно найти в головном мозге животных, выглядящих подавленными. Судя по всему, длительная депрессия ведет к гибели мозговых клеток и сокращению определенных частей мозга (Глава 4). Помощь людям в понимании того, что они болеют, позволит им освободиться от чувства вины и самообвинения, сопровождающих депрессию. Кроме того, люди, находящиеся в состоянии депрессии, способны научиться методам реакции на стресс и предпринять меры, которые снизят риск будущих рецидивов.

Если это болезнь, то как мы ее подхватываем? Если бы у мужа Дженет не было романа на стороне, слегла бы она вообще когда-нибудь с депрессией? До заболевания у нее не наблюдалось никакой предрасположенности к этой болезни. Теперь Дженет считает, что у нее был срыв и она психически больна, но не из-за того ли это все, что ее муж – идиот? Причина депрессии коренится в самой Дженет или в ее браке? Если в браке, то как таблетки помогут ей чувствовать бо́льшую уверенность и работоспособность? А если дело в Дженет, то не та ли это часть ее личности, которая видит правду более ясно, нежели она сама и ее муж готовы признать?

Большинство людей, испытывавших настоящую депрессию, легко принимают убеждение, что с ними случилось что-то биохимическое по своей природе. Перемена в настроении, в восприятии себя и мира кажется очень глубокой и переполняющей, что придает интуитивный смысл ощущению, будто какая-то сила извне вмешалась в организм. Мы не чувствуем себя самими собой. Нечто мощное извне вторглось и изменило нас.

Однако многие люди, впервые сталкивающиеся с депрессией, также признают, что это незнакомое чувство все же до жути им знакомо. Они вспоминают много случаев из детства или подросткового возраста, когда ощущали то же самое – одиночество, беспомощность, покинутость. Эти люди запомнили родителей добрыми и любящими и не понимают, почему чувствовали себя тогда нелюбимыми. Может быть, они приняли установку, что должны быть идеальными, тяжело трудились, но потерпели поражение и снова ощутили тщетность своих усилий. Став взрослыми, они могли решить, что уже переросли это чувство, но это оказалось не так. Уинстон Черчилль называл свою депрессию «черным псом»: знакомая собака, которая по вечерам неслышно подкрадывается и устраивается у ваших ног.

Депрессия – болезнь тела и духа, прошлого и настоящего. В психиатрии ведется развернутое сражение двух противоположных лагерей: тех, кто хочет лечить мозг, и тех, кто хочет лечить разум; причем последние проигрывают битву[21]. Сторона, лечащая мозг, поддерживается Большой фармой[22], традиционной медициной и средствами массовой информации. Но их исследования почти всегда не оправдывают ожиданий. К сожалению, пациент застревает где-то между. Семейный врач, имеющий поддержку фармацевтической промышленности, скорее всего, скажет: «Принимайте эти таблетки». Когда они не срабатывают, пациент добавляет еще одну неудачу в свою богатую копилку.

Психотерапевт, вероятно, скажет: «Давайте поговорим об этом». Пациент, с одной стороны, почувствует над собой шефство, а с другой – непонимание, ибо как обычный разговор может снять эту ужасную боль?

На самом деле здесь не стоит вопрос выбора, так как оба пути верны. Психотерапия и медикаменты производят схожие изменения в работе головного мозга[23]. У депрессии есть биохимическая основа, но то, насколько сильно она повлияет на человека, зависит от его жизненных условий. Так, текущий эпизод может быть спровоцирован внешним событием, однако событие запустило изменения в функционировании мозга.

Когда Роберту было за тридцать, он слег в постель на четырнадцать месяцев. Мужчина был ужасно подавлен, хотя не признавал этого. Будучи высокоинтеллектуальным человеком, Роберт стал напряженно размышлять над смыслом жизни. Он не находил ответа – и не видел причины подниматься. Он не чувствовал подавленности, а отмечал лишь ощущение пустоты. Жена делала все возможное, чтобы вытащить его из кровати: показывала врачам, водила к членам семьи, взывала к долгу перед их ребенком. Между ними началась ожесточенная битва на выносливость. Наконец, когда однажды жена сдалась, Роберт решил встать и пойти на работу.

Я познакомился с Робертом спустя 15 лет после описанных событий. У него были и другие срывы по несколько недель. Они с женой жили порознь несколько лет, пока она окончательно не устала от его холодности.

Роберт пришел на терапию, потому что боялся вернуться к своему прежнему состоянию. Теперь он жил один, и его дом был буквально набит мусором. Бывали дни, когда он не мог подняться с постели. А если все же вставал, то медлил и не мог ни с чем справиться. Его беспокоила жена, настроенная на неприятную бракоразводную борьбу. Роберт по-прежнему не видел смысла в жизни, однако хотел уладить дело с разводом. Он был решительно настроен против любых медикаментов, и, поскольку на протяжении всего нашего взаимодействия он не столкнулся с большим депрессивным эпизодом[24], я не настаивал на этом.

У Роберта было типичное для мужчин с депрессией семейное прошлое: критикующий, отстраненный, враждебно настроенный отец и поверхностная, нарциссичная мать. Он чувствовал, что не в силах когда-либо и как-либо удовлетворить отца или заинтересовать мать. Так как дети не могут воспринимать своих родителей объективно, они принимают их обращение за часть самих себя: если к вам долгое время относятся как к мусору, вы начинаете чувствовать себя мусором. Вместо осознания того, что отец слишком придирчив, ребенок определяет себя как ненормального, несоответствующего; вместо понимания того, что мать холодна, ребенок считает себя недостойным любви. Эти чувства сохраняются во взрослом возрасте и становятся основой для депрессии, существования без радости и надежды.

Я решил поработать с сильными сторонами Роберта: его интеллектом, пытливостью ума и его пониманием, что мир чувств был для него неизведанной территорией. Я предложил ему немного почитать для лучшего понимания собственного состояния. В итоге Роберт увлекся книгой Элис Миллер «Пленники детства»[25], видя, с какой точностью она описывает его родителей и далекое прошлое. Он узнал, что депрессия – это не чувство, а неспособность чувствовать, и начал понимать, что его желание залечь в постель было ответом на те или иные межличностные ситуации. Роберт захотел обучиться лучшим способам реагирования.

Постепенно Роберт начал новые отношения с девушкой по имени Бетти. С его позволения она посетила меня; ее преданность была очевидна, и особенно мне понравился ее подход «жесткой любви». Она помогала обучать Роберта чувствам. Когда он злился на нее, она не давала ему уйти. Шутками и поддразниванием Бетти выводила мужчину из состояния холодности. Со своей стороны, Роберт был так тронут ее любовью, что не позволял себе превращаться в отстраненную, замкнутую ледышку, как привык обычно поступать. Вместо непрерывных размышлений о смысле жизни он впервые начал наслаждаться этой жизнью.

Через несколько месяцев в терапии наступил кризис. Не найдя работу, Бетти решила переехать из нашего городка. В другом штате у нее была семья, которая могла поддержать ее в новом начинании. Роберт тоже мог поехать. Однако его охватили навязчивые мысли. Он боялся, что его жена проникнет в дом и совершит кражу чего-то, что тот не хотел отдавать. Тем не менее логически Роберт понимал: эти беспокойства ничтожны в сравнении с открывшимися возможностями. С новым пониманием депрессии Роберт видел: он вытеснял тревогу по поводу перемен и действий с помощью вещей, казавшихся более простыми. Тем не менее ему было трудно отпустить многое из своей жизни, и мне пришлось заставить его вообразить, какой она будет без Бетти.

Я встретился с Робертом спустя три года, когда он приезжал в город на очередное слушание по своему все еще тянувшемуся разводу. Они с Бетти жили вместе, Роберт работал и был счастлив. За эти три года у него не возникло ни одного признака депрессии.

Что же так помогло Роберту? Терапия, отношения с Бетти или что-то еще? Насколько деструктивным был его брак? (У меня сложилось мнение, что его срывы частично были попытками сбежать от придирок жены.) Помогли бы Роберту лекарства, если бы он стал их употреблять?

Чтобы понять суть происходящего, нам следует спросить себя: что в Роберте и Дженет было такого, что заставляло их отвечать на жизненный стресс так, как они отвечали? Это то, что отличает их от других людей. Многие женщины на месте Дженет засомневались бы в своем браке, а не в себе. Другие бы проигнорировали роман своего мужа. Что сделало Дженет такой уязвимой? Как мог Роберт быть абсолютно пассивным такое долгое время, а потом в один день выйти из своего состояния? В какой степени холодность и неспособность чувствовать, казавшиеся частью его личности, усиливали депрессию?

Лауреат Пулитцеровской премии Уильям Стайрон в книге «Зримая тьма» описал свой личный опыт борьбы с депрессией. Он назвал ее «сумасшествием», считая слово «депрессия» не подходящим для отражения всех переживаний: «Скажите, что чье-то расстройство настроения перешло в бурю – подлинную завывающую бурю в мозге, на которую, как ничто иное, действительно походит клиническая депрессия, – и даже несведущий обыватель выразит сочувствие, а не привычную реакцию вроде „Ну и что?“, „Это пройдет“ или „У нас у всех бывают плохие дни“»[26].

Стайрон прав. Люди стыдятся депрессии; они убеждены, что должны справиться с ней, при этом чувствуют себя слабыми и ненормальными. Разумеется, все это – симптомы заболевания. Депрессия – серьезное и угрожающее жизни заболевание, гораздо более распространенное, чем мы привыкли считать. Если же определять пациентов с депрессией как слабых или ненормальных, позвольте мне назвать несколько известных депрессивных больных: Авраам Линкольн, Уинстон Черчилль, Элеонора Рузвельт, Зигмунд Фрейд, Терри Брэдшоу, Дрю Кэри, Билли Джоэл, Т. Бун Пикенс, Джоан К. Роулинг, Брук Шилдс, Майк Уоллес, Чарлз Диккенс, Джозеф Конрад, Грэм Грин, Эрнест Хемингуэй, Герман Мелвилл, Марк Твен.

В амбулаторных учреждениях огромная часть жалоб, с которыми приходится работать сотрудникам, – это жалобы, связанные с депрессией. В моей клинике я наблюдал значительную разницу между сообщениями пациентов и выставляемыми диагнозами: только 12 % больных могли сразу назвать депрессию как основную свою проблему; 45 % пациентов узнавали о наличии у них депрессии только после диагностики.

Обычно люди просят о помощи не потому, что осознают себя в состоянии депрессии, а потому, что депрессия у них приводит к точке жизненного кризиса – проблемам в браке, проблемам с наркотиками или алкоголем, трудностям на работе.

К нам приходят люди, которые выглядят печальными, уставшими и раздавленными, имеют проблемы со сном, отличаются раздражительностью, чувствуют безысходность и вину за все вместе взятое. Депрессия развивается в нас медленно, так, что ни мы сами, ни близкие люди не в состоянии заметить изменения, пока их не обнаружит сторонний наблюдатель. Когда я впервые решил попробовать лекарства и проконсультировался у знакомого психиатра, я спросил, есть ли, на его взгляд, вероятность наличия у меня депрессии. Он выразил изумление по поводу подобного неведения с моей стороны.

Чаще всего депрессия поражает молодых людей, однако 10 % детей сталкиваются с депрессивным эпизодом до 12 лет, а среди пожилых людей о симптомах депрессии сообщают 20 %. Поразительно, как много детей и пожилых остаются недообследованными. Около 6 млн пожилых людей в США страдают от той или иной формы депрессивного расстройства, причем три четверти не получают диагностики и лечения, несмотря на систематическое стандартное медицинское обслуживание. Нередко от депрессии у пожилых отмахиваются как от неизбежной, но, по сути, она провоцируется больше плохим здоровьем и сном, нежели горем, утратой или изоляцией. Почти три четверти пожилых людей, совершающих суицид, посещают врача за неделю до ухода из жизни, и только в 25 % случаев врач общей практики диагностирует у них депрессию[27]. В учреждениях длительного лечения большинству пациентов назначаются определенные антидепрессанты, но неизвестно, по причине ли их депрессивного состояния или лишь для того, чтобы сделать их менее чувствительными к условиям жизни? Можно ли назвать депрессией их адекватное видение того, что мир относится к ним как к бесполезным и ненужным?

В какой-то определенный момент жизни 25 % всех женщин и 11,5 % всех мужчин переживают депрессивный эпизод. Такой низкий в сравнении с женщинами процент распространенности болезни среди мужчин на самом деле может быть ошибкой в диагностике. Общество запрещает мужчинам выражение или переживание чувств, связанных с депрессией. В итоге они выплескивают их через злоупотребление психоактивными веществами, насилие и саморазрушительное поведение. В США на одну женщину, покончившую с жизнью, приходится четверо мужчин, также совершивших суицид, – радикально обратное соотношение по сравнению с заболеваемостью депрессией[28]. А в культуре амишей, где «мачо» поведение осуждается, распространенность заболевания депрессией одинакова для обоих полов. Более подробное обсуждение таких гендерных различий представлено в Главе 11.

Суицид, наихудший из результатов депрессии, согласно официальным данным, является десятой по счету самой распространенной причиной смерти в Соединенных Штатах[29]. Ежегодно в США совершается 33 000 самоубийств, но истинное количество, вероятно, вдвое больше (так как полиция и судмедэксперты предпочитают не называть неоднозначные смерти самоубийствами). Один человек из каждых двух сотен в итоге совершает суицид. Я считаю, что иногда суициды могут быть рациональным выбором людей, переживающих непреодолимую боль или серьезную нетрудоспособность; однако у нас нет надежных данных о количестве суицидов, совершенных людьми в настоящей депрессии, и суицидов, которые стали результатом «рационального» выбора. Мой опыт говорит, что гораздо больше самоубийств спровоцировано депрессией. Что касается подростков, то число их самоубийств за последние 25 лет выросло вчетверо. Несколько лет назад в городке, неподалеку от которого я работаю, за один год произошло восемь подростковых самоубийств. Это были молодые люди в состоянии алкогольного опьянения, только что окончившие школу и не подававшие ранее никаких «тревожных признаков». Рассерженный, ожесточенный ребенок, столкнувшийся с неожиданным разочарованием, напившийся да еще с огнестрельным оружием под рукой, – бомба замедленного действия.

Когда я еще работал в Чикаго, я познакомился с Джейн, чей 20-летний сын застрелился, пока она спала в соседней комнате. Этого молодого человека никто не мог бы назвать подавленным; скорее он часто попадал в неприятности. В возрасте 15 лет его отправили в исправительную школу за череду мелких подростковых правонарушений. После выпуска он жил то с Джейн, то со своими друзьями. Иногда работал, много пил и ввязывался в драки. В вечер самоубийства с Джимми случились две неприятности, вероятно, подтолкнувшие его к краю. Первая: на местной тусовке он встретил свою бывшую девушку, которая изо всех сил старалась вести себя с ним грубо. Затем в другом баре молодой человек столкнулся со своим отцом. Будучи типичным городским пьяницей, отец едва узнал своего сына; а когда узнал, попросил денег.

Джимми вернулся домой около полуночи. Мать проснулась и спросила, не нужно ли ему чего-нибудь. Он пил пиво, читал журнал и, насколько Джейн могла заметить, выглядел как обычно. Она пошла спать. Джимми ушел в свою комнату и написал короткую записку, больше напоминавшую завещание, нежели предсмертное письмо. Он отдавал своему брату мотоцикл, змею и охотничье ружье. А потом застрелился из этого самого ружья.

Джейн непрестанно спрашивала меня: «Почему?!» Я не мог искренне ответить на ее вопрос, так как мне это казалось слишком жестоким, но, по моему мнению, она и ее сын были такими же жертвами случая, как и все остальные.

Если вы возьмете любого импульсивного зависимого от алкоголя молодого человека, чья жизнь катится в никуда, напоите его, отвергнете и оставите наедине с оружием, он с большой долей вероятности застрелит себя. Кто именно покончит с собой в данный вечер – вопрос теории вероятности.

Находятся ли в депрессии подобные молодые люди? Определенно, но они не могут ни признать этого, ни показать.

Симптомы Джейн были в точности такие, как у большинства пострадавших от суицида, которых мне приходилось видеть. Конечно, она не смирилась, но научилась жить с этим. Джейн была в депрессии больше года, страдала от ужасных головных болей (психосоматический симптом, имитировавший ранение ее сына), не могла работать, находилась в постоянном напряжении, ходила от одного врача к другому в поисках облегчения собственной боли. Антидепрессанты не помогали; все, что я мог делать, – это слушать ее, пока она горевала. Постепенно боли Джейн стали менее частыми и у нее появилось немного больше энергии для жизни. Я вспоминаю эту несчастную женщину каждый раз, когда слышу о самоубийстве среди молодых людей.

2

Проживание депрессии

У каждого человека есть представление о том, как ощущается депрессия. Все время от времени испытывают хандру. Грусть, разочарование, усталость – нормальные явления в жизни. Между хандрой и депрессией есть сходство, но есть и разница, подобная разнице между насморком и пневмонией.

Депрессивные расстройства затрагивают человека «в целом»: они влияют на тело, чувства, мысли и поведение. Депрессия может заставить нас ощущать, будто бессмысленно искать помощи. Хорошая новость в том, что 80–90 % больных с депрессией можно оказать значимую помощь, а плохая в том, что только один человек из трех ищет этой помощи. Еще хуже то, что почти половина американского общества рассматривает депрессию как недостаток характера, а не болезнь или аффективное расстройство[30]. Удручает тот факт, что лишь половина всех депрессивных случаев точно диагностируются и только половина из диагностированных больных получают адекватное лечение.

Мы можем перепутать депрессию, грусть и горе. Тем не менее противоположностью депрессии является не счастье, а живость – способность проживать полный спектр эмоций, включая счастье, возбуждение, печаль и горе[31]. Депрессия сама по себе не эмоция – это потеря чувств, огромное тяжелое одеяло, изолирующее вас от мира и ранящее в то же время. Это не грусть и не горе – это болезнь. Когда мы чувствуем себя крайне плохо – расстроенными, замкнутыми и беспомощными, – мы испытываем то, что испытывают люди в депрессии, но они не могут без посторонней помощи излечиться от этого состояния.

Отличительным признаком депрессии является устойчивое ощущение грусти или пустоты, иногда переживаемое как напряжение или тревога. Жизни не хватает удовольствия. Люди с умеренной депрессией могут уходить в еду, секс, работу, игру, но эти занятия кажутся пустыми; люди с более тяжелой депрессией уклоняются от всех видов деятельности, испытывая чрезмерную усталость, напряжение или озлобленность. Часто это мучительная усталость, ощущение собственной непродуктивности, невозможности сконцентрироваться.

Скорбь по потере кого-то или чего-то важного для вас ранит, как депрессия, но при последней наблюдаются заниженная самооценка, ощущение безнадежности и самообвинение, нехарактерные для горевания. В депрессии вы чувствуете себя жертвой судьбы и одновременно не заслуживающими чего-либо лучшего. В скорби вы не теряете понимания того, что однажды исцелитесь.

Депрессия нередко сопровождается множеством физических симптомов, и ключевыми являются нарушения сна. Это трудности с засыпанием или ранние подъемы без ощущения полного восстановления сил. Иногда люди спят, напротив, очень много, но при этом не чувствуют себя отдохнувшими. Нехватка сна ведет к утомлению, эмоциональным всплескам, трудностям с мышлением – другим симптомам депрессии. Может повышаться или понижаться аппетит. В некоторых случаях появляются проблемы в сексуальной сфере, ноющие боли и дискомфорт, не исчезающие на фоне медицинского лечения. Схожие симптомы могут вызывать физические болезни вроде болезни Лайма, диабета, заболеваний щитовидной железы, анемии. Если вы подавлены, важно убедиться, что под симптомами не скрывается физическая проблема, поэтому вам следует посетить врача и проверить свое здоровье. Однако, если депрессия есть, не полагайте, что она уйдет, когда вы решите проблемы со здоровьем.

У больных депрессией часто появляются суицидальные мысли и порывы, причем самоубийство может стать реальной опасностью. Некоторые люди многократно мучаются подобными импульсами, считая их пугающими и болезненными, а другие переживают их как бы оторванными от эмоций, возникающими из ниоткуда. Импульс повернуть руль и неожиданно выехать на встречную полосу ужасающе распространен, однако об этом никто не говорит.

В качестве способа облегчения депрессии могут использоваться алкоголь и другие вещества. Но облегчение в лучшем случае кратковременно, а сам человек обычно ненавидит себя еще больше за слабость перед искушением.

Алкоголь – депрессант, длительное злоупотребление им может привести к хронической депрессии, поэтому он не подскажет вам правильных решений в жизни, зато усугубит вашу депрессию.

Может показаться, что по всем этим симптомам не так уж сложно распознать депрессивного больного. Это так, особенно если человек сам признает свою болезнь. Депрессия ощущается как что-то инородное, требующее преодоления, когда она резко отличается от нормального состояния. Однако очень часто депрессия становится частью личности постепенно: человек не может вспомнить и представить иного состояния, кроме депрессивного.

Жизнь в депрессии

Симптомы депрессии болезненны и изнурительны, но ее влияние на мир вокруг нас делает ее трудной для лечения. Она заставляет нас видеть жизнь иначе, чувствовать себя неуклюжими и слабыми, изменяет мышление, лишает социальных навыков и разрушает взаимоотношения; она истощает всю нашу уверенность в себе, проникая в нас, подобно метастатическому раку. Поскольку депрессия влияет на наше восприятие, мы становимся слепы к тем изменениям, которые она вызывает в нас. Лишь очень редко мы вспоминаем, что были моменты, когда мы чувствовали счастье, уверенность, энергию.

Мы все сплетаем в одно целое свои истории из жизни, пытаясь понять наш опыт в этом мире, предсказать будущее и осмыслить прошлое. Например, рассмотрим, как влияет на человека простое утверждение «Я нравлюсь Мэри». Если я думаю, что нравлюсь Мэри, я могу предположить, что она будет счастлива видеть меня в будущем, будет наслаждаться совместным времяпрепровождением и поймет мою точку зрения. Этот пример облечен в слова, но он также повлияет на мое самоощущение, поведение, даже на тело. Если я полагаю, что нравлюсь Мэри, я наверняка буду чувствовать себя рядом с ней комфортно; я буду уделять ей больше внимания, чем другим людям; я буду ощущать безопасность и расслабленность в ее обществе, а мое тело снизит выработку гормонов стресса. Также влияние претерпят мои ожидания: при обычных условиях я буду ожидать, что Мэри продолжит испытывать симпатию ко мне, будет любить некоторые вещи, которые нравятся мне, согласится с моими взглядами. Таким образом, создаваемые нами предположения превращаются в самосбывающиеся пророчества: в данном случае я отношусь к Мэри так, как если бы она нравилась мне, я более раскрепощен и расслаблен рядом с ней, и наши положительные эмоции друг к другу будут расти.

Однако люди с депрессией имеют целый набор искаженных предположений о мире, а так как их предположения суть самореализующиеся пророчества, они поддерживают и укрепляют их депрессию. Мы отличаемся в том, как воспринимаем мир и себя, как понимаем и выражаем наши чувства и общаемся с другими людьми. Больные депрессией считают себя неспособными жить по собственным стандартам, видят мир враждебным и отвергающим и пессимистично относятся ко всему меняющемуся вокруг. Во взаимоотношениях они обладают нереалистичными ожиданиями, не умеют сообщать о своих потребностях, путают несогласие с отвержением, тревожны и нерешительны в выражении себя. Наконец, они находятся в неведении по поводу человеческих эмоций, потому что не знают, каково это – чувствовать себя нормальным. Такие люди боятся, что выражение искренних чувств приведет к отдалению или отвержению со стороны других. Они учатся тому, что я называю «навыками депрессии» – отрицанию или подавлению чувств, построению фальшивого фасада перед миром, удовлетворению малым, отказу от предъявления своих требований. Их предположения становятся такими подробными и запутанными, что люди сами создают мир депрессии, печали и безысходности, разочарований и самообвинения, апатии и поглощенности мыслями.

Суть этой книги в том, чтобы показать, как мы можем исправить и восстановить себя посредством обучения новым моделям мышления, ощущения и действий – самосозидающего поведения. При первом применении эти новые навыки могут показаться вынужденными и искусственными, но они перейдут в привычку, станут частью личности, заменив ваши старые жизненные паттерны. По мере работы наши ожидания и наше восприятие поменяются. Мы перейдем от мысли «Я ничего не умею делать правильно» к мысли «Я такой же, как и другие люди». Существует много новых, захватывающих исследований по перепрограммированию мозга посредством целенаправленной тренировки любого нового навыка, заботы о себе в некритикующей и осознанной манере. При регулярной практике новые модели поведения будут становиться более простыми и естественными. Так как депрессия – огромный запутанный клубок ниток, мы вольны начать с чего угодно – хотя бы с подъема с кровати по утрам – и ожидать, что та одна ниточка, за которую мы потянули, благотворно повлияет на остальные сферы нашей жизни.

Прежде чем продолжить движение, позвольте мне объяснить, что я имею в виду, говоря о депрессивных навыках. Попытки жить даются людям с депрессией гораздо тяжелее, чем другим, причем их усилия приносят им мало радости. Но по ходу их упорной работы они совершенствуются в определенных навыках. Больные депрессией похожи на тяжелоатлетов, которые сосредоточиваются на верхней части тела и наращивают мышечную массу рук и туловища, однако ноги остаются тонкими и слабыми – их легко сбить и повалить. Чтобы справиться с депрессией люди часто гиперадаптируются и развивают навыки, которые в лучшем случае просто поддерживают текущее положение вещей, но чаще ухудшают ситуацию.

Многие люди, пережившие эпизод тяжелой депрессии, рассказывали, что страдали на протяжении нескольких лет и даже десятилетий, прежде чем признались в этом кому-либо. Они ощущали такую изолированность и так винили себя, что полагали, будто ничего сделать нельзя и никто не поймет их состояния. Между тем они «сходили» за нормальных: проживали жизнь, натягивая маску счастливого человека и достигая успехов в учебе, карьере, семье. Базовый депрессивный навык – умение поддерживать подобный фальшивый фасад. Не все больные депрессией весьма искусны в этой беспрерывной актерской игре, но все стараются ежедневно. Разумеется, в результате они чувствуют себя еще более отчужденными от окружающих.

«Эй! Я больше не могу продолжать этот спектакль! Мне плохо, я нуждаюсь в помощи!» – вот частое значение суицидальной попытки, нервного срыва или госпитализации в психиатрическую больницу.

Это становится трансформирующим опытом, четким посланием себе и другим: за видимостью уверенности и хорошего настроения скрывается страдание.

Мы обучаемся депрессивным навыкам из необходимости. Они послужили когда-то какой-то цели, но потом застряли у нас в голове. Они входят в порочный круг, поддерживающий депрессию, и затрудняют исцеление. Самодеструктивный элемент многих таких навыков очевиден, но я все же в двух словах прокомментирую здесь некоторые из них.

Депрессивные эмоциональные навыки

● Изоляция аффекта. «Аффект» – просто другое название эмоции. Изоляция вбивает клин между проживанием и чувством. Мы осознаем происходящее вокруг, но не проживаем эмоцию, сопровождающую, как ожидается, то или иное событие. Изоляция необходима хирургам, спасателям, полицейским и другим людям, вынужденным оставаться спокойными в крайне стрессовых ситуациях. Но люди с депрессией учатся скрывать или даже не ощущать свои эмоции, поскольку в прошлом эти эмоции сыграли с ними злую шутку. В некоторых семьях и ситуациях опасно позволять людям знать о ваших чувствах, потому что это дает им в руки оружие против вас. Однако, отключая эмоции, вы превращаетесь в холодную рыбку, в человека-айсберг, и потенциальные будущие друзья поостерегутся, прежде чем узнать вас лучше.

● Соматизация. Это использование тела для выражения чувств или межличностного послания. Все встречали людей с ничем не снимаемой болью, с не проходящей после отдыха усталостью, раздражающихся в ответ на множественные стимулы, легко начинающих испытывать тошноту или симптомы раздраженного кишечника. Их тела говорят: «Ты не можешь ничего сделать, чтобы помочь мне», или «Мое страдание дает мне особые привилегии», или «Мое страдание означает, что вы не можете ожидать, что я выполню свою часть работы». Соматизация позволяет людям взаимодействовать со своими эмоциями без необходимости брать на себя ответственность за них.

● Отрицание. Пример: Отец с депрессией, чей взрослый сын лишился водительских прав по причине вождения в нетрезвом виде, возит сына по городу, смиренно проглатывая его оскорбления: «Ты никудышный водитель. Ты можешь ехать быстрее? Всегда опаздываешь. Ничего не можешь сделать нормально». Рассказывая мне об этом, отец был больше смущен отвратительным поведением своего сына, чем собственной пассивной реакцией на абьюз. Когда я спросил о его чувствах в ответ на подобное обращение с ним сына, он даже не осознавал того, что испытывает злость, и оставался подавленным. Избитая истина о том, что депрессия – это гнев, направленный внутрь себя, нередко очень даже верна.

● Вытеснение имеет две разновидности. Одна противоположна изоляции: это проживание чувства без осознания стимулировавшего его опыта. Больной депрессией внезапно становится грустным, не понимая причины, а сторонний наблюдатель объективно видит событие, вызвавшее это чувство. Критика, разочарование, оскорбление попадают в сознание человека в депрессии и мгновенно уходят из него. Само событие быстро забывается – оно вытеснено, а вот эмоция задерживается. Таким образом, мы приходим к другой, более привычной разновидности вытеснения – «забыванию» всего слишком болезненного. Это типичное явление для травмы – сексуального насилия, боевых действий, катастроф. Конечно, они не стираются из памяти, а возвращаются в виде ночных кошмаров или как-либо по-другому. Депрессивный пациент, прошедший через травматический опыт, будет прибегать к вытеснению, чтобы держать связанные с событием чувства вне своего сознания.

Другие депрессивные эмоциональные навыки включают интеллектуализацию, проекцию, экстернализацию и интернализацию (старый стереотип с долей правды: мужчины винят других, женщины винят себя – и никто из них не объективен), гневоголизм (переход от вспышек гнева к физическому насилию, при этом человек не берет на себя ответственность за свое поведение и ждет быстрого прощения), ангедонию (утрата всякой радости), безнадежность и апатию, которые могут отрезать вас от ваших чувств. Более подробно я рассказываю об этом в Главе 6.

Депрессивные поведенческие навыки

● Прокрастинация. Она относится к поведенческой сфере, потому что защищает вас от необходимости подвергать риску ваше лучшее «я». У вас всегда есть отговорка: «Если бы у меня было больше времени…»

● Апатичность. Уход в туманность телевизионных передач, сна или усталости означает потерю огромного количества возможностей. Но для человека в депрессии возможности могут быть вызовами, которых нужно избегать.

● Работа до потери сознания, неспособность расставлять приоритеты, бездумное толкание себя на действия – и всегда без проверки правильности направления, поэтому ответственность за принятые решения здесь также не берется.

● Навязчивое и компульсивное поведение. Психологи понимают эти явления как способы прикрепить реальные страхи, связанные с жизнью, к поведению или мыслям, которые можно более или менее контролировать. Как мы увидим далее, депрессия и страх тесно связаны между собой, провоцируя друг друга в потенциально бесконечном цикле обратной связи.

● Поиск жертвы, насилие и вымещение. Насилие – частая реакция на стыд. Оно помогает снова почувствовать себя сильным, не сталкиваясь с тем, что изначально послужило причиной стыда. К сожалению, жестокость ведет к еще большему стыду.

● Виктимизация и самоповреждение. Садистское обращение с собой или позволение другим такого обращения с вами может вернуть вам чувство реальности и ощущение сосредоточенности, спокойствия и контроля в периоды серьезного дистресса.

Все перечисленные выше поведенческие навыки депрессии рассматриваются в Главе 7.

Депрессивные когнитивные навыки

● Пессимизм. Ожидание худшего защищает от разочарования. Многие люди с депрессией глубоко разочарованы предательством[32] или жестокостью со стороны близких. Другие события, например неудачи в достижении целей, также могут разбить ваши надежды.

● Негативный разговор с самим собой. Мысли по типу «Я не могу», «Я безнадежен», «У меня никогда не получится», «Я ужасен», «Я в ловушке» крутятся в голове депрессивного больного как чересчур громкая фоновая музыка. Подробнее Внутренний Критик описывается в Главе 9.

● Пассивность. Люди с депрессией склонны чувствовать, что на их поступки влияют мощные внешние силы, а не собственный выбор и поставленные цели, и потому считают себя действительно неответственными за свою судьбу.

● Избирательное внимание. Обращая внимание избирательно только на то, что подтверждает наши ожидания, мы избегаем стресса и чувствуем себя более защищенными в мире, построенном нами самими для нас же. Этот автоматический, бессознательный процесс делает нас слепыми к возможностям добиться успеха, к симпатии и уважению со стороны окружающих, красоте физического мира и т. д. Это помогает депрессивному больному сохранять равновесие.

● Депрессивная логика. Подробный разбор приводится в Главе 8.

Депрессивные межличностные навыки

● Набор сообщников – ограничение своего социального круга до тех, кто не ожидает от вас многого.

● Социальная изоляция – избегание контактов, которые могут бросить вызов вашему депрессивному мышлению.

● Зависимость – перекладывание ответственности за свою жизнь на кого-либо.

● Контрзависимость – ощущение, что вы ни в ком не нуждаетесь. Разновидность фальшивой независимости, когда на самом деле присутствует огромный страх нужды в ком-либо вообще, замаскированный под холодность или мнимое превосходство.

● Пассивная агрессия. Эту тему я детально излагаю в Главе 7.

● Проницаемые границы. Вместо того чтобы определять, как поступки, чувства и ожидания других должны действовать на вас, вы просто позволяете им оказывать на себя влияние.

Депрессивное обращение с собой

● Недостижимые цели, низкие ожидания. Мы полагаем, что должны быть в состоянии добиться огромных результатов, одновременно считая себя некомпетентными и неумелыми. Но мы продолжаем попытки обрести успех: «В этот раз все будет по-другому, в этот раз я справлюсь и буду счастлив».

● Никаких целей, много вины. И наоборот, мы можем не ставить себе абсолютно никаких целей, чтобы избежать разочарования. Но при этом депрессивные больные не относятся к тому типу счастливых людей, которые плывут по течению, не испытывая вины за отсутствие максимальной реализации своего потенциала.

● Пассивная агрессия, направленная на себя. Например, когда я создаю беспорядок на кухне и сознательно оставляю его с намерением убрать позже, ощущая чрезмерную подавленность и загруженность в текущий момент, а потом начинаю злиться на себя. Будущий я будет злиться на меня прошлого, оставившего этот беспорядок. Более того, будущий я почувствует безнадежность и беспомощность, лишний раз убедившись в том, что он никогда не изменится и не возьмет свою жизнь в свои руки.

Депрессивное обращение с телом

● Цикличное истощение или срывы.

● Недостаток физической нагрузки.

● Пренебрежение медицинской помощью или обращение к шарлатанам.

● Защита при помощи еды – заедание эмоций.

● Злоупотребление наркотиками или алкоголем.

Все перечисленные способы пренебрежения своим телом или злоупотребления его ресурсами являются депрессивными навыками в том смысле, что они избавляют нас от необходимости встречаться с реальностью. Это непосредственные выражения нашего убеждения: мы не заслуживаем хорошего отношения. Больше информации по данной теме вы найдете в Главе 11.

Депрессия – это замещение естественных, спонтанных и искренних проявлений собственного «я» такими вот саморазрушающими навыками. Это потеря некоторых частей себя, поступательное онемение чувств и переживаний, которые мы со временем оценили как неприемлемые и лишили проживания. Лечение происходит через восстановление недостающих кусочков. «Истинная противоположность депрессии не веселость или отсутствие боли, а живость – свобода проживать спонтанные эмоции»[33], то есть способность испытывать весь спектр человеческих эмоций в ответ на происходящее (быть радостным, когда происходит хорошее; злиться, если вам наступили на ногу; грустить от разочарования; чувствовать тепло и любовь рядом со своей семьей).

По мере того как пациенты усваивают на собственном опыте в психотерапии и реальной жизни, что прорыв сквозь сдерживавшиеся эмоции, каким бы болезненным и неприятным он ни был, может вытащить из депрессии, они начинают менять свое взаимодействие с эмоциями.

В частности, болезненные и неприятные чувства больше не избегаются, но проживаются. Это ведет к возвращению связи с утерянными частями себя, реинтеграции и выздоровлению. А поскольку мы теперь знаем, что деструктивные эмоциональные привычки формируются и опосредуются новыми нейронными путями в мозге, мы также понимаем, что способны оставить эти привычки и заменить их более здоровыми жизненными навыками. Так новые навыки, поначалу неудобные и неловкие, благодаря практике будут встроены в нашу нервную систему.

3

Диагностирование депрессии

Распознавание эмоциональной проблемы и постановка психиатрического диагноза – весьма разнящиеся процессы. В какой момент подавленное настроение, время от времени переживаемое всеми, становится заболеванием, которое требует лечения?

На сегодняшний день диагностика в психиатрии базируется на «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (издание четвертое), общеизвестном как DSM-IV[34][35]. Путь к стандартной номенклатуре для эмоциональных состояний и ментальных расстройств был сложным, отчасти из-за того, что многие из этих состояний сами по себе противоречивы. Алкоголизм – это болезнь, привычка или слабость? Булимия – это болезнь или результат культурного спора об эталоне красоты женского тела? Почему ветераны боевых действий во Вьетнаме страдают от посттравматического стрессового расстройства с такой очевидно более высокой частотой, чем солдаты предыдущих войн? Нужно ли против воли госпитализировать бунтующих подростков, которые не ладят с родителями? Следует ли людей с проблемами хронического злоупотребления психоактивными веществами признать нетрудоспособными и предоставить им социальные льготы? Эти вопросы требуют ответов, заставляющих нас задуматься над нашими глубинными ценностями: можем ли мы сами принимать решения в нашей жизни или они запрограммированы нашей наследственностью, нервной системой или опытом раннего детства? Если наши решения предопределены, что же тогда с общественным договором, виной, преступлением и наказанием?

Конечно, депрессия как диагноз не затронула столько животрепещущих вопросов, однако и она является предметом полемики. К примеру, до третьего издания DSM, вышедшего в 70-х гг., многие психиатрические диагнозы испытывали глубокое влияние теории Фрейда. Так, предполагалось, что дети не могут болеть депрессией, поскольку, по Фрейду, причиной заболевания считалось суровое, строгое Супер-Эго, которое якобы не развивается в психике человека до достижения им двенадцатилетнего возраста. Дальнейшие версии DSM рассматривали этот вопрос и целый ряд других пробелов в организации диагностирования, применяя феноменологический подход: если определенный кластер симптомов встречался достаточно часто, чтобы быть проблемой, требующей внимания, и если объективный наблюдатель мог достоверно идентифицировать тот же самый набор симптомов у тех же пациентов, кластеру симптомов давали название. Причем у этого кластера могло не быть убедительного объяснения, раскрывающего причины частотного возникновения симптомов в данной конкретной совокупности. Безусловно составители нового DSM надеялись, что устойчивая система классификации, при которой мы с максимальной вероятностью исследовали бы и наблюдали одни и те же явления, поспособствует поиску более надежных объяснений механизмов, лежащих в основе симптомов, и улучшениям в терапии болезней.

Однако данный подход также обнаружил свои недостатки. Он, вне всякого сомнения, внес определенную лепту в медикализацию таких комплексных эмоционально-поведенческих состояний, как алкоголизм, депрессия или посттравматическое стрессовое расстройство. Однако страховые компании теперь оплачивали для одного диагноза терапию А, а для другого терапию Б, без учета индивидуальных потребностей пациента. Этот подход привел к разработке виновными, избегавшими ответственности за свои действия, абсурдных правовых стратегий. И, что самое печальное, пациенты теперь уповали на новое лекарство, которое избавит их от болезней, и считали, что без медикаментозного сопровождения они ничего не могут предпринять для самопомощи.

В случае с депрессией феноменологический подход привел к своего рода копанию в мелочах в постановке диагноза, которое подчеркивает искусственные отличительные особенности, минимизируя общие черты и способствуя упрощению анализа. В настоящее время DSM-IV признает несколько четких диагнозов, связанных с депрессией. Мы обсудим их наряду с тем, что нам известно об их частотности и распространенности. Только имейте в виду: некоторые из выделяемых особенностей довольно непостоянны. DSM создавалось как исследовательский инструмент для дальнейшего совершенствования организации диагностирования, а не Библия, каковой данное руководство уже стало для многих.

Большое депрессивное расстройство

Большое депрессивное расстройство – очень серьезное состояние. Обычно пациент и его семья замечают – что-то совсем-совсем не так, но часто не могут описать этого. В самом простом случае пациент ощущает себя, выглядит и действует депрессивно и рассказывает людям о своем самочувствии.

У Нэнси большое депрессивное расстройство. И хотя ей удается удерживаться на ответственной работе и она уже благополучно вырастила детей, бóльшую часть времени женщина чувствует себя несчастной. Она выглядит напряженной и грустной. Нэнси худа, застенчива и тревожна. Она не решается поделиться своими мыслями, но заботлива и умна.

Нэнси постоянно принижает себя. Считает, что плохо справляется со стрессом, хотя на самом деле держится очень хорошо, только вечно боится все испортить. Нэнси страдает рекуррентными мигренями, выбивающими ее из колеи по несколько раз в месяц. Поэтому она вынуждена принимать лекарства стоимостью 80$ за одну дозу, а также антидепрессант за 8$ в день. В их семье проблемы с деньгами, причем страховая компания не покрывает расходы на препараты, поэтому женщина испытывает вину за такие большие траты на собственное лечение.

Нэнси сравнивает свою депрессию с колодцем. В самые тяжелые моменты она будто застревает в грязи на его дне. Грязь полна червей и крыс, и все, на что женщина способна в подобные моменты, – это не давать съесть себя заживо.

В периоды лучшего самочувствия она находится на верху колодца и наблюдает за жизнью, не в силах включиться в нее. Большую же часть времени Нэнси проводит на середине колодца. Она помнит, каково ощущать себя живой и здоровой, но никак не может достичь этого.

Официальные критерии для диагностирования большого депрессивного расстройства включают подавленное настроение или потерю интереса или удовольствия от обычных видов деятельности минимум в течение двух недель при наличии четырех из следующих симптомов:

1. Значительная потеря в весе, не вызванная диетой; набор веса или изменения в аппетите

2. Бессонница или гиперсомния (слишком много сна) почти ежедневно

3. Снижение или повышение уровня активности

4. Усталость, утрата энергии

5. Чувство бесполезности или необоснованной вины

6. Сниженная способность мыслить, концентрироваться или принимать решения

7. Повторяющиеся мысли о смерти или о суициде, фантазии о самоубийстве, суицидальные намерения или попытки

Симптомы не должны быть прямым следствием приема лекарственных препаратов или наркотиков, особенностей физического состояния, а также элементарной реакцией на горе. Депрессивное настроение пациенты обычно описывают как чувства грусти, безнадежности или разочарования, хотя иногда оно вовсе отрицается и выявляется благодаря консультации специалиста (врач говорит: «Вы выглядите печальным», и пациент начинает плакать), или его выдают выражение лица либо язык тела. Некоторые люди подчеркивают физические жалобы или раздражительность (больше, чем грусть).

В западных странах процент людей, страдающих от большого депрессивного расстройства в любой момент времени (моментная распространенность), примерно равна 3 % среди мужчин и 8 % среди женщин. Пожизненный риск (вероятность того, что любой человек заболеет в определенный момент своей жизни) – от 7 до 12 % для мужчин и от 20 до 25 % для женщин[36]. На этот риск не влияют раса, образование, уровень дохода или семейное положение. Значительно более высокая распространенность заболевания среди женщин наводит на мысли о половой предвзятости в диагностировании, поскольку общество, как правило, запрещает мужчинам выражать чувства печали, никчемности или безнадежности, а это – основной критерий для постановки диагноза. С другой стороны, женщины могут быть более уязвимыми перед депрессией в силу своей природы или просто большего, чем у мужчин, количества поводов для переживаний. Более глубоко эта тема освещена в Главе 19.

Согласно надежным статистическим данным, недавний стресс может вызвать первый и второй эпизод большого депрессивного расстройства, однако для дальнейших рецидивов будет достаточно уже гораздо меньшего стресса. Я заметил, что обычно пациенты указывают причину первого эпизода болезни, но для последующих назвать затрудняются.

Дистимическое расстройство

Большое депрессивное расстройство – это состояние острого кризиса; дистимическое расстройство – продолжительное заболевание. Обязательный критерий для диагностирования дистимии – это подавленное настроение бо́льшую часть дня в большинство дней минимум в течение двух лет (!). Кроме того, наряду с депрессивным настроением должно наблюдаться не менее двух симптомов из перечисленных ниже:

1. Плохой аппетит или переедание

2. Бессонница или гиперсомния

3. Слабость или усталость

4. Низкая самооценка

5. Плохая концентрация или трудности с принятием решений

6. Чувство безнадежности

Обратите внимание, что вторичные симптомы очень схожи с таковыми для большого депрессивного расстройства, за исключением отсутствия изменившегося уровня активности и мыслей о смерти и суициде, а также наличия низкой самооценки. Очевидно, разграничение между большим депрессивным расстройством и дистимией довольно нестабильно – это скорее вопрос степени проявления, нежели сущностных характеристик. Тем не менее, так как разграничение все же проведено, ученые тестируют медикаментозное лечение на тех или иных группах пациентов почти без учета возможных ошибок и совпадений в диагностировании. Все новейшие антидепрессанты были испытаны на большом депрессивном расстройстве, на дистимии – лишь некоторые, ведь ее исследования требуют много времени и крупных финансовых затрат.

Состояние Крис соответствует картине дистимии. Яркая, умная женщина с энергичными манерами и потрясающим чувством юмора, бóльшую часть жизни она была несчастлива. Ее воспитали мать-алкоголичка и критикующий отец, которых в детстве она пыталась сделать счастливыми, – невыполнимая задача. В подростковом возрасте Крис бунтовала, ввязываясь во всевозможные неприятности. В свой первый брак она вступила с жестоким мужчиной-алкоголиком. Найдя в себе достаточно силы благодаря движению анонимных алкоголиков, поддерживающему семьи алкозависимых, Крис решила взять собственную жизнь под контроль и развелась. Но с ее нынешним мужем они не могут общаться. Крис очень быстро начинает злиться, и ее муж уходит. Она постоянно борется с чувством обиды на жизнь и отдает себе в этом отчет. Своим поведением она отталкивает от себя людей, но изменить что-либо эта женщина не в силах.

Крис называет свою депрессию большим мягким одеялом. Оно не то чтобы успокаивает, зато дает ощущение безопасности и предсказуемости. Иногда у нее появляется чувство, будто она вправе быть в депрессии, прекращать борьбу, сворачиваться калачиком, смотреть старые фильмы и жалеть себя.

Моментная распространенность дистимического расстройства оценивается в 3 %, а пожизненный риск – в 6 %. И снова более высокий риск заболевания отмечается среди женщин, а раса, образование и уровень дохода также не оказывают никакого влияния[37].

Иногда специалисты отвергают людей с дистимией, считая их «мнительными», «паникерами». Однако эти определения далеки от истины.

Представьте, что почти два года вы проводите в подавленном состоянии, с трудом справляетесь с обязанностями и делами, не можете наслаждаться жизнью, чувствуете отвращение к себе, плохо спите и бессильны что-либо изменить.

Более точно людей с дистимией описывает выражение «ходячие раненые». Они двигаются по жизни, но их жизнь, как правило, отвратительна, жестока и коротка. Они не имеют отношения к стереотипизированному Вуди Аллену – поглощенному собой невротику; такие люди скорее многострадальны и склонны к самоотвержению.

Мы нередко наблюдаем последствия влияния матерей, больных дистимией, на детей. Зачастую это обеспокоенные и напряженные дети, плохо ладящие со сверстниками и старающиеся не отставать в учебе. Они слишком хорошо знают, что с мамой происходит что-то жуткое и они обязаны как-то помочь ей. Такие дети приспосабливаются и превращаются в «псевдовзрослых», кажущихся сильными и независимыми. Они могут фактически заботиться о маме, взяв на себя обязанности взрослого – приготовление пищи, уборку дома, уход за маленькими братьями и сестрами. Когда мама восстанавливается, нередко происходит откат. Вновь обретя нормальную маму, ребенок получает возможность чувствовать подавленную злость за эмоциональную заброшенность. Он проявляет конфликтность и испытывает маму на способность быть опорой. Все еще уязвимая, она затрудняется понять, почему ребенок не полон благодарности за ее выздоровление, и может снова вернуться к своему депрессивному состоянию. Депрессия в семье становится порочным кругом.

Неуточненное депрессивное расстройство

Это собирательный термин DSM, используемый для всех пациентов, которые имеют те или иные симптомы депрессии, однако не отвечают критериям какого-либо более узкого диагноза. Их симптомы могут быть менее тяжелыми или менее продолжительными, или они могут подходить под большинство критериев большого депрессивного расстройства и дистимии, но не под все. Данная категория также включает женщин, страдающих от связанной с менструальным циклом депрессии, и людей с шизофренией или другими психотическими расстройствами, сопровождающимися депрессией. Кроме того, она включает также людей в горе, испытывающих подавленность в результате утраты или изменений в жизни, и людей с определенными физическими заболеваниями, переживающих депрессивные состояния в связи с ними. Другими словами, этот диагноз охватывает большую группу людей с депрессией, наступившей без четкой внешней причины, но достаточно серьезной, чтобы помешать нормальной жизни.

По некоторым подсчетам, в любое данное время критериям неуточненного депрессивного расстройства соответствует 11 % населения. Это поразительный процент, который запросто делает неуточненное депрессивное расстройство наиболее распространенным заболеванием в Соединенных Штатах[38]. Его совокупная с большим депрессивным расстройством и дистимией распространенность достигает 20 % в любое данное время. И это значит не то, что 20 % населения столкнутся с депрессией на каком-то этапе своей жизни, – отмеченные.

Двадцать процентов населения уже сейчас в депрессии. Один из пяти ваших друзей, членов семьи, коллег. Просто нет другой подобной болезни, которая имела бы такие масштабы распространения.

Различие без различия

Если сейчас вы растеряны и уже не видите особой разницы между большим депрессивным расстройством, дистимией и неуточненным депрессивным расстройством – не волнуйтесь. Такие четкие различия имеют некоторое применение в науке, однако ими злоупотребляли, дабы сбить с толку и напугать общественность. Суть в следующем: при большом депрессивном эпизоде вы чувствуете себя крайне ужасно, вы обескуражены, апатичны или взволнованны, испытываете вину, задумываетесь о суициде, ваши сон, аппетит и сексуальная жизнь нарушены, и все это достаточно быстро выбивает у вас почву из-под ног. В дистимии вы переживаете некоторые или все те же симптомы, но не так интенсивно и минимум два года. Депрессивное расстройство неуточненное просто значит, что у вас проявляются многие из тех же самых симптомов, но не так сильно, как при большом депрессивном расстройстве, и не так долго, как при дистимии.

Некоторые ученые высказали мнение, что эти состояния суть отдельные явления, как если бы насморк мог быть вызван простудой, аллергией или искривлением носовой перегородки. Например, известные исследователи выступили в защиту концепции «двойной» депрессии[39] – дистимии и большого депрессивного расстройства, – утверждая, что здесь наблюдаются отдельные патологические процессы в действии (и что больной окажется крайне неудачливым, если столкнется с обоими заболеваниями), а не просто ухудшение уже протекавшего какое-то время заболевания[40]. Но большинство пациентов не замечают этих различий; они лишь знают о своем преимущественно плохом самочувствии, временами переходящем в абсолютно невыносимые состояния. Большинство пациентов знают и все большее количество исследователей и психиатров признают, что депрессивное расстройство неуточненное – либо ранняя стадия, либо немного облегченный эпизод дистимии; что дистимия – это состояние, в котором находятся люди с большим депрессивным эпизодом, когда им становится чуть лучше; что большой депрессивный эпизод – более жесткая разновидность дистимии и что, независимо от конкретного диагноза сейчас, полное выздоровление будет долгой дорогой.

Например, исследование по наблюдению 431 пациента в течение 12 лет после большого депрессивного эпизода показало, что в среднем пациенты переживали свое депрессивное состояние около 15 % этого времени. Однако данный факт не означает, что остальные 85 % времени были полностью свободными от симптомов. Напротив, 27 % времени испытуемые переживали дистимию и 17 % – неуточненное депрессивное расстройство[41]. Чем больше времени пациенты находились в этих состояниях, тем выше была вероятность их возвращения к большому депрессивному эпизоду[42].

Биполярное расстройство

Депрессивная фаза биполярного расстройства – еще одна разновидность депрессии, вызывающая серьезную озабоченность и качественно отличающаяся от большого депрессивного эпизода, дистимии и неуточненного депрессивного расстройства. Биполярное расстройство I типа (с маниакальными эпизодами), как правило, характеризуется эпизодами большого депрессивного расстройства, перемежающимися с периодами мании. Маниакальный эпизод должен отвечать следующим критериям:

A. Отдельные периоды нетипичного, настойчиво приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения.

B. Наличие одновременно по крайней мере трех симптомов из перечисленных:

1. Завышенная самооценка (грандиозность)

2. Заметное снижение потребности во сне

3. Ускоренная речь

4. Полет идей (скачущие мысли)

5. Выраженная рассеянность внимания

6. Повышенная целенаправленная активность или психомоторное возбуждение

7. Чрезмерная вовлеченность в приятные занятия без учета негативных последствий

C. Симптомы должны быть достаточно тяжелыми и вызывать заметное нарушение функционирования или подвергать больного или окружающих опасности.

D. Симптомы не должны быть спровоцированы шизофренией или злоупотреблением психоактивными веществами.

У Уолта биполярное расстройство. Высокий мужчина, водитель грузовика, в нормальном состоянии он выглядит приятным и добродушным. В последние несколько лет он испытывает трудности с выполнением профессиональных обязанностей из-за своего неустойчивого поведения. Иногда он становится сексуально одержимым. Уолт не может перестать думать о сексе. Если поблизости находится привлекательная женщина, сексуальные фантазии начинают мешать его концентрации. Бывает, Уолт теряет связь с реальностью настолько, что начинает верить – женщина отвечает на его фантазии. В таком состоянии он тратит деньги, которых у него нет, на проституток, азартные игры, на что угодно, лишь бы произвести впечатление на женщин. Он считает себя привлекательным, могущественным, особенным, неспособным сделать что-либо плохое. Его ничто не беспокоит. Уолт может не спать сутками и говорить без умолку. Однажды он без предупреждения явился ко мне домой, чтобы показать свою новую машину, – на моем веку это был единственный случай подобного пренебрежения границами со стороны клиента. Но Уолт просто хотел поделиться своей радостью.

В остальное время мужчина крайне подавлен. Он думает, что не способен ни на что. Ему едва хватает сил подняться с постели. Он старается ходить на работу, однако из-за его недостаточной уверенности в себе работодатели ему не доверяют. У Уолта развиваются симптомы компульсивного расстройства: он возвращается домой по десять раз и проверяет, выключил ли кофеварку. А еще Уолт постоянно извиняется за себя.

Средний возраст начала биполярного расстройства – около двадцати лет. На мужчин и женщин оно влияет в равной степени: по статистике в течение жизни биполярным расстройством заболевают от 0,4 до 1,2 % мужчин и женщин.

В любое данное время от эпизода расстройства страдают от 0,1 до 0,6 % людей. Я подозреваю, что фактическая распространенность биполярного расстройства или его более тяжелых форм на самом деле гораздо выше, чем сообщает официальная статистика. Высок процент его генетической обусловленности: для ближайших родственников пациентов с биполярным расстройством риск заболеть БАР-I составляет целых 12 %. И еще 12 % сталкиваются с бо́льшим депрессивным расстройством[43].

Без лечения маниакальный эпизод будет длиться в среднем 4 месяца, а эпизод большого депрессивного расстройства – 8–10 месяцев; со временем маниакальные периоды станут более частыми. В связи с суицидами (15 % нелеченых пациентов), случайными летальными исходами из-за рискованного поведения и сопутствующими болезнями среди таких пациентов отмечается высокий коэффициент смертности. Многие люди с нелеченым биполярным расстройством умирают от алкоголизма, рака легких, несчастных случаев или заболеваний, передающихся половым путем. Чувствуя себя во время эпизода чрезвычайно неуязвимыми, они просто пренебрегают мерами предосторожности, которые большинство из нас принимают, основываясь на здравом смысле.

Существуют и другие подтипы биполярного расстройства. Например, биполярное расстройство II типа проявляется в виде большого депрессивного расстройства, чередующегося с гипоманией (аномально приподнятое или экспансивное настроение, не нарушающее вашей способности объективно воспринимать действительность; «гипо-» – это «меньше чем» мания). Такие люди образуют отдельную подкатегорию – они переходят из состояний глубокого депрессивного расстройства к головокружительному, взволнованному, сфокусированному и продуктивному состоянию, повторяя этот цикл снова и снова, что не является клинической картиной обычной депрессии.

Также некоторые специалисты выделяют биполярные расстройства типов III, III½, IV, IV½ (причем ученые ссорятся по поводу этих различий, хотя они и кажутся незначительными). Например, одно из определений III типа подразумевает людей с депрессией, принимающих антидепрессант (или переходящих на другой), который внезапно провоцирует полноценный маниакальный эпизод; это явление, встречающееся не так уж и редко. Другие ученые описывают III тип в совершенно ином ключе, поэтому я просто оставлю эту тему. Если вам ставят один из данных диагнозов, убедитесь, что четко понимаете его суть, особенно прежде чем начинать прием антидепрессантов.

В первом издании книги я утверждал, что депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве (I типа) представляются абсолютно отличными от других видов депрессии, хотя они и могут выглядеть и ощущаться как большое депрессивное расстройство. Я уже писал, что биполярное расстройство I типа имеет такую высокую наследуемость, маниакальные эпизоды настолько своеобразны и ограничены именно этой болезнью и сама болезнь обнаруживает такую уникальную ответную реакцию на специфичное лекарство (литий), что разумно определить это расстройство как изначально биогенетическую болезнь, вызывающую в мозге химический дисбаланс, который, в свою очередь, ведет к нетипичным колебаниям настроения.

Однако невыясненным является следующий уже упомянутый факт: иногда прием СИОЗС повергает стандартного депрессивного больного в полноценный маниакальный эпизод. Это означает, что здесь может присутствовать больше связей, чем кажется на первый взгляд. И мне продолжают встречаться люди, которые считают своей болезнью биполярное расстройство I типа, имеют полный набор событий из детства (эмоциональное игнорирование, утрату, насилие), сопровождающийся большим депрессивным расстройством или дистимией. Многие клиницисты полагают, что в течение нескольких следующих лет в понимании связей в мозге и генах между манией и депрессией, синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) произойдет прорыв, что позволит создать улучшенные препараты и усовершенствовать стратегии лечения всех болезней.

Тед Тернер, «Человек года – 1992» по версии журнала Time, был, пожалуй, первым человеком, объявившим о своем психиатрическом лечении во всеуслышание. Его история покажется захватывающей для тех, кто интересуется возможными проблемами успешных мужчин, и тех, кому любопытно узнать о лежащей в основе депрессии и биполярного расстройства совокупности наследственности, биохимии и семейной динамики.

На протяжении многих лет Тернера преследовала навязчивая мысль о том, что он не проживет дольше своего отца, совершившего самоубийство в возрасте 53 лет. (Распространенный страх среди детей суицидников.) Он говорил о самоубийстве довольно часто и заставлял себя добиваться успеха в не приносивших ему удовольствия занятиях. После большого количества времени, вложенного в парусный спорт и победу в Кубке Америки, Тернер многократно жаловался другу, что никогда его не любил: «Я замерз и промок». Он не спускал с финишной черты глаз, всегда ища каких-нибудь достижений, которых ему было бы наконец достаточно, чтобы стать довольным самим собой.

Отец Тернера, Эд, судя по всему, подвергавшийся в детстве жестокому обращению, психологически мучил уже своего сына. Он бил маленького Теда вешалкой для пальто, когда тот подводил его; а если сын совершал что-то по-настоящему плохое, отец заставлял его бить самого себя ремнем для правки бритвы. Во время службы на флоте в период Второй мировой войны Эд заставлял жену и дочь переезжать с ним с базы на базу, а шестилетнего Теда оставлял в интернате. В пятом классе Теда отправили в военное училище. Ни одна его отметка не была достаточно высокой, ни одно его достижение не было достаточно крупным, чтобы удовлетворить отца. Эд застрелился, когда Тед достиг двадцатилетнего возраста, предоставив сыну самому спасать семейный рекламный бизнес, погрязший в долгах. Тед лихорадочно работал и безрассудно играл в азартные игры. В результате он не только восстановил бизнес, но и основал империю, ставшую позже CNN.

Поскольку отец был мертв, Тед не имел более никакого мерила для оценки собственного успеха. Он пил, гулял, попеременно игнорировал и подвергал травле своих детей, а в роли босса, по-видимому, был самим дьяволом. Наконец, в 1985 г. он обратился за помощью и начал работать с психиатром в Атланте.

Сначала психиатр назначил Тернеру литий – надежное лекарство при биполярном расстройстве. Так как при этом заболевании пациенты могут ощущать абсолютную уверенность в себе и иметь море энергии, обходиться без сна, верить в свою способность совершить грандиозные подвиги, наслаждаться рискованными предприятиями, в случае с Тернером было сложно сказать, где заканчивается болезнь и начинается его личность. Кроме того, бывает трудно убедить больного лечить симптомы, которые ему во многих отношениях выгодны. Однако Тернер оказался сговорчивым пациентом.

Когда состояние организма Тернера начало стабилизироваться благодаря литию, терапия помогла ему справиться с призраками отца. Как и большинство сыновей придирчивых, эмоционально отвергающих отцов, Тед не сформировал в себе внутреннего механизма, позволяющего чувствовать себя хорошо и гордиться собой. Как и бóльшую часть родственников жертв суицида, Тернера преследовала мысль о том, что самоубийцы обладают подлинно объективным взглядом на жизнь: она не стоит хлопот. У Time не получилось добиться от психиатра подробной информации о случае Тернера, однако ясно: «Человеку года – 1992» пришлось проделать тяжелейшую работу ради налаживания отношений с детьми и женщинами в его жизни.

Тернер – классический пример того, что успех не гарантирует счастья; напротив, к покою ведет то, как мы живем, а не то, что мы делаем[44].

Депрессия, тревога и стресс

Прежде чем мы рассмотрим другие типы депрессии, я хочу коснуться связи депрессии и тревоги. Дело в том, что подавляющее число пациентов с депрессией и биполярным расстройством также серьезно страдает от тревоги; более того, нередко при диагностировании бывает трудно определить первичную проблему. Весьма распространенный сценарий: молодой человек, обучающийся в колледже или просто в возрасте за 20 переживает мини-срыв с тревогой в качестве наиболее выраженного симптома. Если он быстро получит помощь, дальше случившегося дело не пойдет. Но если хорошего лечения не будет, тревога сломит человека, создаст чувство потери контроля и безнадежности по поводу улучшения состояния, он бросит учебу и депрессия станет его основной проблемой. Мания, связанная с биполярным расстройством, часто рассматривается как защита от тревоги, и тогда возникает совершенно обратная ситуация: «Я могу все, ничто не способно меня травмировать».

Хотя большинство пациентов имеют шансы в значительной степени излечиться от эпизода глубокой депрессии, они остаются более уязвимыми перед стрессом и тревогой. Вот почему многие люди, страдающие от депрессии, переживают не самые приятные долгосрочные последствия своей болезни.

Клинические испытания проводятся в основном в течение двух или трех месяцев, а «выздоровление» измеряется в конце лечения с минимальным (если вообще каким-либо) последующим контролем; но это все равно что доказывать, что лед – лекарство от приступа лихорадки. STAR*D-испытание (испытание альтернатив последовательного лечения с целью облегчения депрессии), управляемое Национальным институтом психического здоровья, а не фармацевтической компанией, выявило, что после первого этапа лечения значительное улучшение почувствовали лишь 30 % пациентов[45]. Почему так мало? Потому что это были реальные люди в реальных условиях, а не проплаченные добровольцы, тщательно отобранные в ходе клинического исследования. Таким образом, необходимо донести до общества и института медицинского страхования, что депрессия – хроническое заболевание, нарастающее и убывающее на протяжении жизни (особенно при неправильном ее лечении).

Адекватная терапия увеличивает вероятность полного излечения, однако большинство пациентов все еще остаются уязвимыми. Самым надежным предвестником длительных положительных результатов является продолжительность отправного эпизода от момента до начала лечения и до момента выздоровления: так, раннее обнаружение и грамотное лечение депрессии должны быть в приоритете[46]. Вероятность рецидива со временем повышается: три четверти пациентов в течение пяти лет ожидает следующий эпизод заболевания[47]. Главные провоцирующие факторы относятся к группе психосоциальных: уровень тревожности и саморазрушающего поведения, недостаток уверенности в себе – аспекты, с наибольшим успехом корректируемые психотерапией, а не медикаментами[48].

Согласно результатам крупнейшего исследования сопутствующих заболеваний, проведенного в США, среди переживших большой депрессивный эпизод в течение предыдущего года 51 % людей страдали в это же самое время от тревожного расстройства, 4 % – от дистимии и 18,5 % – от злоупотребления психоактивными веществами[49]. Совсем недавнее STAR*D-испытание показало, что из 2876 их участников с большим депрессивным эпизодом 53,2 % удовлетворяли установленным довольно строгим критериям «тревожной депрессии»[50]. Люди с тревожной депрессией имели более частые и тяжелые побочные эффекты от лекарств, с меньшей вероятностью и дольше достигали ремиссии[51]. Депрессия и тревога всегда тесно связаны. Большинство пациентов переживают сочетание симптомов, которое можно диагностировать любым способом – в зависимости от достаточно мелких изменений в акцентировании[52]. По результатам подавляющего количества исследований, вероятность совместного присутствия депрессии и тревоги составляет от 51 до 68 % на протяжении всего времени[53]. Медицина и психиатрия все чаще сходятся во мнении, что эти два состояния, если не суть одно и то же, то как минимум родственны[54]. Тревога и депрессия представляются мне пальцами одной и той же руки или вершинами одной и той же горы[55].

Мы можем назвать и остальные пальцы этой руки: ПТСР, связанные со стрессом физические заболевания и, вероятно, когнитивные нарушения вроде синдрома дефицита внимания. Самое логичное – предположить, что люди страдают от синдрома общего дистресса, вызывающего симптомы, которые могут манифестировать в виде депрессии, тревоги, ПТСР, аутоиммунных заболеваний, когнитивных нарушений и так называемых неспецифических болезней[56]. Думаю, здесь нам нужно допустить, что все перечисленные состояния взаимосвязаны и являются следствиями воздействия стресса на психику и тело, которые стали восприимчивыми из-за наследственной предрасположенности или «шрамов» от стресса и травм детства и подросткового возраста[57]. Многие люди с депрессией имеют комбинацию симптомов всех этих заболеваний, в то время как другие переживают лишь некоторые симптомы депрессии. Может быть так, что первоначальным ответом на избыточный стресс становится тревога – наши судорожные попытки избежать неизбежной ситуации, а депрессия свидетельствует о вреде, нанесенном нервной системе и психике длительным стрессом[58]. Тревога и депрессия могут истощить тело и иммунную систему и вылиться в физическую болезнь. Различие между острым ПТСР и тревогой и депрессией иногда – вопрос степени трагичности и интенсивности травмы. Ваш диагноз частично зависит от типа наиболее болезненных или мешающих жить симптомов. Также имеет значение то, какой врач вас наблюдает, так как его или ее подготовка и личная предвзятость обязательно повлияют на ваш диагноз.

Кроме того, важно подчеркнуть, что в Соединенных Штатах проводится мало значимых исследований способов предотвращения депрессии, тревоги или иных серьезных психических заболеваний. Исследования, проводимые в других странах, демонстрируют влияние пережитого в детстве на депрессию во взрослом возрасте.

В британском исследовании 1142 детей, наблюдавшихся с рождения до 33 лет, было обнаружено, что такие факторы, как плохая материнская забота, недостаточный физический уход, конфликты с родителями, проживание в стесненных условиях и социальная зависимость тесно связаны с развитием депрессии во взрослом возрасте[59].

Подобные заключения не приветствуются в США; акцент на психических заболеваниях как «заболеваниях мозга» значит, что особенности развития и социальная среда не важны. Недавно на одной конференции глава крупного национального фонда по борьбе с депрессией в беседе со мной выразила сомнение, что психические заболевания могут быть предотвращены.

Тем не менее взрослые пациенты продолжают приходить к нам и делиться ощущениями, что их депрессия имеет отношение к пережитым в прошлом травмам и депривации. Должны ли мы отрицать это? Действительно ли не существует способов помочь людям улучшить практикуемые стили воспитания, чтобы их дети были менее уязвимыми перед депрессией? Есть ли способы так организовать наше общество, чтобы все мы меньше рисковали столкнуться с депрессивным состоянием?

Другие типы депрессии

Расстройство адаптации

Расстройство адаптации с депрессивным настроением или с тревогой и депрессией диагностируется, когда очевидно, что депрессия является реакцией на внешний стресс. Это не то же, что горе. Горе – схожее с депрессией состояние, но в норме людям для восстановления не требуется специальной помощи. Это также отчасти вопрос степени выраженности. Большинство горюющих способны чувствовать, что жизнь продолжится и наладится в будущем, и могут испытывать радость, если момент стоит того. У них нет низкой самооценки или иррациональной вины. Поэтому люди с расстройством адаптации и депрессией оказываются в худшем положении. Они ощущают безысходность и беспомощность, опустошенность и безрадостность. Они могут точно указать на причину такого самочувствия – неудачу, смерть близкого, болезнь, нечто ударившее по их самоуважению – и все равно не удовлетворять критериям дистимии или большого депрессивного расстройства.

К сожалению, диагноз «расстройство адаптации» не обладает почти никакой прогностической ценностью: мы не можем сказать, вылечитесь ли вы в следующем месяце или сейчас переживаете лишь первый эпизод депрессии с пожизненной перспективой. Мой совет: если вы не чувствуете улучшения в течение месяца после стресса, который довел вас до такого упадка, или не в силах предпринять действенные меры, чтобы устранить стресс, обратитесь к врачу.

Глубокая депрессия с психотическими симптомами

Некоторые депрессии настолько тяжелы, что пациент начинает переживать симптомы, схожие с шизофренией, – галлюцинации или бред, часто принимающий форму обличающего голоса, который порицает больного. Если депрессия приобретает подобный характер, нужно срочно обратиться к хорошему психиатру. Терапия в этой ситуации осложняется тем, что бо́льшая часть антипсихотических препаратов делают больных крайне апатичными и вялыми, неспособными выполнять все необходимое для своего лечения, а также тем, что они не находятся в прочном контакте с реальностью.

Атипичная депрессия

Ее выявляют у небольшой группы пациентов, демонстрирующих определенные нестандартные симптомы. У них нет бессонницы – наоборот, такие люди спят чересчур много, переедают и набирают вес. Они испытывают «свинцовый паралич» – ощущение тяжести, особенно в руках и ногах. Также у них наблюдается высокая степень чувствительности к отвержению, поэтому пациенты избегают взаимоотношений, а у тех, кто не избегает, они, как правило, бурные и драматичные. Люди с этим диагнозом крайне восприимчивы к ИМАО (ингибиторам моноаминоксидазы), в частности к нардилу[60][61].

Депрессия, паника и фобии

Если остальные формы депрессии, рассматриваемые нами, признаны DSM, то определенные частотные и опасные состояния, которые я хочу здесь затронуть, не представляют собой официально закрепленных диагнозов. Очень часто, особенно при первом или втором эпизоде большого депрессивного расстройства, пациенты переживают сильнейшую тревогу и панические атаки. Как уже упоминалось ранее, депрессия и тревога тесно связаны и наверняка являются двумя сторонами одной реакции на стресс. Но если неподконтрольную тревогу не лечить сразу, нередко она перерастает в фобию или множественные фобии. Фобии живут собственной жизнью и с трудом поддаются лечению, если уже укоренились, поэтому принципиально важно как можно раньше начать терапию паники и тревоги.

Каждый, кто когда-либо переживал паническую атаку, знает, какое это страшное состояние. Тем не менее ужас можно уменьшить, если пациенты научатся понимать и контролировать свои реакции. Большое депрессивное расстройство, развивающееся внезапно, ощущается как вторжение чужаков – вы больше не чувствуете себя собой. Склонные к фобиям люди проживают депрессию именно таким образом, поскольку они очень хорошо умеют дифференцировать. Неожиданно у больного уходит из-под ног земля, и он буквально превращается в другого человека, застигнутого панической атакой, – напуганного, со скачущими мыслями, бешено колотящимся сердцем, неспособного дышать или успокоиться. Здесь вполне естественен страх, что это невыносимое напряжение не закончится никогда. В такой момент терапевту или психиатру следует помочь пациенту вновь обрести чувство контроля, объяснив ему происходящее: «Это паническая атака. Знаю, она ужасна, но преходяща, вам скоро станет лучше. Панические атаки бывают у многих людей. Это реакция на стресс». А затем продолжить обсуждение индивидуальной ситуации пациента, того, что он больше не мог ее принимать. Можно объяснить симптомы с точки зрения выгорания, но подразумевая не стигматизирующий ярлык, а то, что исцеление пациента возможно.

Беспричинная тревога может «прикрепиться» к какому-либо конкретному объекту или ситуации: вождению, походам на работу, совершению телефонных звонков, местам скопления людей, высоте, замкнутым пространствам, приему пищи.

Такие фобии на самом деле – защитные механизмы в действии: психика пациента пытается сделать панику более терпимой, привязав ее к определенным обстоятельствам. Но, поскольку фобии, однажды закрепившись, становятся труднопреодолимыми, лучше всего продолжать сталкивать пациента с его страхом. Анксиолитические препараты (противотревожные легкие транквилизаторы) в данном случае служат огромным подспорьем, потому что могут дать почти мгновенное облегчение, пока антидепрессанты и психотерапия помогают справиться со стрессом. Также очень полезными могут быть методы релаксации по типу дыхательных практик или техники осознанности. Волна стрессовых гормонов отреагирует на регулярные практики релаксации. Правда, не за одну ночь, поэтому пациенту, скорее всего, поначалу будет дискомфортно. Однако в долгосрочной перспективе лучше не позволять больному подчиняться своему страху и депрессии и ожидать, что он продолжит выполнять свои обычные обязанности. Я слишком много раз видел, как людям, не получившим срочной интенсивной помощи, необходимой в подобной ситуации, наносился пожизненный ущерб.

Послеродовая депрессия

Многие женщины после рождения ребенка заболевают серьезной депрессией. Если «послеродовая меланхолия» довольно частотна, но умеренна и скоротечна, послеродовая депрессия – серьезное осложнение при беременности, возникающее почти у 15 % матерей[62]. Послеродовая депрессия включает в себя все симптомы большого депрессивного расстройства (бессонницу, потерю аппетита, чувство вины, самообвинение, навязчивые мысли), в данном случае обычно сконцентрированные вокруг ребенка и материнства. Вы считаете себя плохой матерью, которая не в состоянии позаботиться о своем ребенке; чувствуете, что не любите ребенка или что он не любит вас; вам кажется, что вы совершили ужасную, непоправимую ошибку, что нет никакой надежды на какое бы то ни было улучшение ситуации. По жестокой иронии депрессии, ваше психическое состояние (если оставить его без лечения) действительно способно повлиять на ваши взаимоотношения с ребенком. В крайних случаях присутствует вероятность перехода послеродовой депрессии в послеродовой психоз, и у новоиспеченной мамочки могут развиться бредовые идеи наподобие того, что ее ребенок – дитя дьявола и должен быть уничтожен.

К счастью, такое случается редко. И новообретенное материнство в норме – время огромной радости, поэтому, если у вас не так, вам следует задуматься. Если вы подозреваете у себя послеродовую депрессию, обязательно как можно скорее посетите грамотного специалиста. Я наблюдал гораздо больше примеров вреда, нанесенного добропорядочными профессионалами, которые старались помочь молодым мамам, чем пользы. Полагаю, причина в максимальной чувствительности и уязвимости матерей и в том, что сами специалисты, чувствуя срочную необходимость помочь, спешат с советами, дающими матерям в депрессии лишь еще больше поводов для самообвинения.

Послеродовая депрессия – очередной пример стресса, воздействующего на восприимчивого человека. Конкретно в данном случае стресс включает в себя как резкие гормональные изменения в связи с родами (которые мы до сих пор не понимаем до конца), так и в равной степени резкое возникновение дополнительной нагрузки, недосыпание и скованность обязанностями по уходу, типичные для молодых мам.

Факторами уязвимости являются предшествующая история депрессии, проблемы в браке и нехватка социальной поддержки – хотя всем известны примеры, когда послеродовая депрессия развивалась у матери ни с того ни с сего.

Во многих случаях депрессия начинается в период беременности, иногда по тем же причинам – из-за гормональных перестроек и стресса. Нередко беременность вскрывает всегда имевшиеся, но теперь ставшие более очевидными проблемы в браке. Иногда муж реагирует на беременность негативно, случается, что друзья и родственники завистливы или равнодушны.

К сожалению, вопрос приема антидепрессантов в период беременности и грудного вскармливания вызывает трудности. Появляется все больше свидетельств того, что использование СИОЗС (как на ранних, так и на поздних сроках) связано с развитием врожденных патологий, преимущественно сердечно-сосудистых; повышение риска порядка 2 % в сравнении с 1 % среди матерей, не принимавших СИОЗС[63]. Однако позднее могут возникнуть и другие последствия, как это случалось в исследовании СИОЗС. Потенциально опасными для плода могут быть и стабилизаторы настроения. Следовательно, у беременной женщины в депрессии нет однозначного выхода. Отмена СИОЗС может быть очень трудной и, разумеется, увеличивает риск наступления следующего депрессивного эпизода, однако есть смысл беспокоиться о последствиях для ребенка. Пожалуйста, обратитесь к моему разбору аргументов «за» и «против» антидепрессантов в Главе 13. Наша задача – уравновесить тяжесть материнской депрессии и все возможные ее воздействия на ребенка, учитывая повышенный риск развития врожденных патологий.

Сезонное аффективное расстройство

Это расстройство остается спорным диагнозом и встречается у людей, которые регулярно впадают в депрессию в ответ на изменения в световом дне или временах года. Составители DSM достаточно уверенно заявляют, что есть люди, заболевающие депрессией систематически, обычно зимой, и выздоравливающие весной, и это связано, судя по всему, не с нехваткой физической нагрузки, возможностей бывать в обществе либо недостатком мотивации, а с отсутствием солнечного света. В депрессивной фазе пациенты чувствуют грусть, тревогу, раздражение и социальную изолированность. Они становятся вялыми, долго спят, прибавляют в весе и увлекаются углеводами. Женщины страдают в четыре раза чаще, чем мужчины; также более половины женщин жалуются на предменструальный синдром. Нередко симптомы ослабляются, когда в зимний период пациент перемещается ближе к экватору. Считалось, что светотерапия, регулярное использование мощного флуоресцентного света, оказывает положительное воздействие, однако недавние исследования этого не подтвердили[64]. Однако чтение книг или выполнение упражнений на осознанность в тишине и мягком свете могут принести определенную пользу любому человеку.

Я всегда скептично относился к этому заболеванию, полагая, что каждый депрессивный больной в Новой Англии зимой просто чувствует себя хуже, пока не познакомился с Ноем, у которого была четкая картина сезонного биполярного расстройства. В августе у него появлялась тревога по поводу приближающихся занятий (он учитель элитной подготовительной школы в Нью-Йорке), и к октябрю Ной уже был в состоянии глубокой депрессии. Ему казалось, что он ужасно справляется со своей работой и все это видят. Ной не мог спать, терял интерес к пище и втягивался в навязчивый цикл негативных мыслей. Он выглядел другим человеком – напряженным, испытывающим дискомфорт, словно не в своей тарелке. Несмотря на положительные отзывы учеников, Ной считал, что с трудом способен выражать себя. Затем, примерно к 12 января (мы наблюдали за этим в течение нескольких лет), ему становилось лучше. К марту он уже определенно находился в состоянии гипомании: энергичный, уверенный в себе, общительный и полный идей. Ученики устремлялись к нему на занятия, чтобы развлечься, но фактически его преподавание весной оценивали ниже, чем осенью. В состоянии гипомании Ной имел трудности с концентрацией и иногда совершал поступки, о которых позднее очень сильно жалел. Самым благоприятным для него периодом времени было начало лета.

4

Объяснение депрессии

За время, прошедшее с момента выхода первого издания этой книги, учеными были получены новые данные касательно депрессии: как тревожащие, так и обнадеживающие. Новости, действительно внушающие страх, следующие: депрессия ведет к повреждению головного мозга. Если это состояние длится достаточно долго, мозг лишается своей гибкости и в результате теряет чувствительность к положительному опыту. Мы утрачиваем способность вырабатывать дофамин – один из основных нейротрансмиттеров, отвечающих за переживание удовольствия. Исчезают рецепторные участки для эндорфинов – гормонов счастья, связанных с шоколадом, сексом и эйфорией бегуна. Гиппокамп, «центральный процессор» всех эмоциональных реакций, с каждым эпизодом большого депрессивного расстройства уменьшается и, согласно заключению одного исследования, может потерять до 20 % изначального объема[65]. Вероятно, этим объясняются сопровождающие депрессию трудности с концентрацией и памятью, ведь гиппокамп играет ключевую роль в перемещении информации из краткосрочной памяти в долговременную. Он также является единственным известным нам местом, в котором формируются новые клетки мозга, что, по-видимому, влияет на процесс обучения. Применение определенных антидепрессантов помогает гиппокампу восстановить способность производить новые клетки, по крайней мере у подопытных животных. Одно из последних исследований показало, что когнитивно-поведенческая психотерапия тоже способствует росту гиппокампа[66]. Тем не менее вполне вероятно, что повторяющиеся эпизоды депрессии провоцируют общее сокращение объема головного мозга[67]. Депрессия, скорее всего, приводит к специфическим изменениям в работе мозга, которые сохраняются в виде уязвимости, проявляющейся, когда выздоровевшие пациенты сталкиваются с печальными или стрессогенными ситуациями[68]. Из других направлений исследования нам также известно: пациенты с депрессией с большей вероятностью, чем остальные люди, реагируют на стресс или потери самообвинением, беспомощностью и смятением[69].

А теперь готовы узнать хорошие новости? Все больше и больше исследований подтверждают, что с помощью направленного внимания и тренировок нам под силу изменить и восстановить собственный мозг. Ученые стали уделять внимание факту влияния систематической практики на человеческий мозг. В головном мозге лондонских таксистов зафиксировано увеличение отделов, отвечающих за навигацию и ориентирование[70]. У людей, играющих на скрипке и гитаре, увеличена область, которая управляет рукой, ответственной за аппликатуру[71]. В одном исследовании, которое меня особенно порадовало, группу студентов учили жонглировать. Спустя три месяца ежедневных тренировок исследователи с помощью новейшей технологии визуализации смогли увидеть у испытуемых рост серого вещества в участках, связанных со зрительно-моторной координацией. Затем, спустя три месяца запрета на жонглирование, достигнутый в мозге участников рост был утерян[72]. И вот, впервые в истории психологии, ученые исследуют, можем ли мы что-либо сделать, чтобы не просто вылечиться, а достичь хорошего самочувствия. Исследования медитации осознанности показывают, что ее регулярная практика действительно перестраивает мозг. Медитация вызывает рост активности в префронтальной коре, которую многие ученые считают физической локализацией нашего самосознания. Кроме того, похоже, что медитация помогает сформировать новый нейронный путь в мозге (названный Дэниелом Гоулманом «путем прогресса»), который позволяет человеку в первую очередь обращаться к знаниям и самоконтролю вместо того, чтобы поддаваться импульсивному поиску облегчения[73].

Это новое понимание «пластичного» (изменяемого) мозга многое разъясняет в давнем спорном вопросе о том, запускается ли депрессия пережитым в раннем детстве опытом или нейрохимическим дисбалансом: стрессовые события могут вызвать дисбаланс, а он, в свою очередь, может стать хроническим состоянием. Но независимо от действия каких бы то ни было причин в прошлом, вылечиться пациенту нужно в настоящем.

Депрессия, подобно агорафобии – еще одному расстройству, способ лечения которого нам известен, – превращается в «функциональную автономию». Начавшись однажды, она продолжается даже после исчезновения вызвавшего ее фактора.

Пациент может обладать сколь угодно хорошим самоконтролем – его симптомы живут собственной жизнью. При агорафобии сначала обеспечивается прием лекарств и обучение навыкам релаксации для уменьшения тревоги, но пациент пока не покидает дома. Затем применяется образный лом или динамит, чтобы вытащить больного из дома, он находится снаружи без проживания симптомов, еще немного практикуется, и расстройство «вылечено». При депрессии можно попробовать медикаменты для облегчения боли и страдания, но пациент, вероятно, все еще будет испытывать неуверенность в себе, болезненную застенчивость, нехватку решительности, иметь искаженное представление о себе, зацикливаться на определенных мыслях и откладывать жизнь на потом, злоупотреблять алкоголем, зависать в браке без любви или на бесперспективной работе. Чтобы добиться полного выздоровления, пациенту необходимо решить этого рода проблемы – посредством психотерапии или, как предлагает данная книга, системы осознанного развития навыков.

Болезнь, сама себя провоцирующая

В своей книге «Эффективное лечение депрессии» (Нортон, 2001) я представил модель действия депрессии, которая заключает в себе многое из известного нам на текущий момент. Позвольте мне кратко описать особенности этой модели, чтобы мы могли рассматривать ее значение для пациентов, их друзей и семей.

Лежащее в основе модели и других взглядов на депрессию базовое предположение следующее: депрессия – результат актуального стресса, воздействующего на восприимчивого индивида. Этого стресса достаточно, чтобы подтолкнуть человека к началу – невидимому обрыву – замкнутого круга депрессии. Составными элементами круга являются депрессивное мышление, самодеструктивное поведение, вина и стыд, нейрохимические изменения, дискриминация и стигматизация. Все они поддерживают функционирование этого цикла. Перечисленные элементы одновременно провоцируют и укрепляют друг друга: депрессивное мышление вызывает вину и стыд, ведущие к самодеструктивному поведению, которое усиливает чувство вины и стыда – этот процесс бесконечен и непрерывно усугубляется, пока что-либо не будет предпринято. Пациент находится в ловушке; он не в силах взобраться на свой невидимый обрыв без помощи – медикаментов, терапии и устранения некоторых источников стресса.

Вот несколько факторов, предположительно поддерживающих уязвимость пациента перед депрессией:

● Генетическая предрасположенность. В депрессии присутствует определенный наследственный компонент. Когда один из однояйцевых близнецов заболевает депрессией, шансы на то, что его или ее брат или сестра тоже заболеют, равны двум из трех[74]. Одно исследование выявило значительное истончение коры головного мозга в семьях людей с депрессией, что, как полагают ученые, указывает на унаследованную генетически восприимчивость[75].

● Трудности в ранних взаимоотношениях с родителями. Мы узнаем все больше и больше информации о влиянии раннего детского опыта на развивающийся мозг и о том, как данный опыт приводит к проблемам во взрослом возрасте. Если самый первый опекун не сонастроен с ребенком (возможно, из-за собственной депрессии), ребенок может так и не сформировать здорового чувства самоуважения, уверенности в том, что он достоин любви; или станет неспособным доверять собственным порывам или контролировать их[76].

● Недостаточные навыки межличностного взаимодействия. Застенчивость и социальная фобия тесно связаны с депрессией. Ощущение неловкости или смущения в социальных ситуациях заставляют людей избегать данных ситуаций, что провоцирует их зацикленность на своих негативных мыслях.

● Нехватка поддержки со стороны социума. Многие из моих пациентов отрезаны от общества не только своей депрессией, но и обстоятельствами. Единственные дети в семье, работающие на работах с минимальным или вовсе отсутствующим социальным взаимодействием, разведенные, дистанцированные от семьи, живущие в глуши. Другие в законном браке, но застряли в лишенных чувств взаимоотношениях, не менее отчуждающих и разрушительных. Отсутствие кого-то, на кого можно было бы положиться в ситуации кризиса, приводит к одиночеству и чувству незащищенности.

● Неустойчивая самооценка. Визитная карточка депрессии – это ощущение, что отвержение ужасно ранит и разрушает ваше представление о себе, в то время как положительные моменты вызывают лишь краткосрочные и слабые приятные чувства. Мне нравится сравнение с системой смазки в автомобиле. Масло смазывает двигатель, уменьшая трение между его двигающимися частями. Это способствует плавной и эффективной работе двигателя. Масло необходимо регулярно менять, поскольку оно загрязняется, однако по большей части система не требует особенного обслуживания. Когда появляется утечка (трещина в масляном поддоне либо разрыв прокладки), масло постепенно вытекает или сгорает, и мы вынуждены постоянно пополнять его запас. Устойчивый к депрессии человек имеет аналог такой хорошей, надежной системы смазки: он может благополучно двигаться по жизни лишь с эпизодической поддержкой от других и его не сбивают с толку потери или перемены. Однако у людей с депрессией «трещина в поддоне» – протекающая система смазки, – и им требуются более или менее продолжительные подтверждения, любовь или успех, чтобы функционировать, даже если их собственное поведение может мешать им в получении этого.

● Пессимистичное мышление. Абсолютно очевидно, что люди с депрессией мыслят в характерном негативном, самокритичном ключе, весьма отличном от используемого другими людьми. Эту тему я развиваю в Главе 8.

● Ранняя утрата или иной травматичный опыт детства или подросткового возраста. Смерть одного из родителей может оказаться невыносимо тяжелой для ребенка. Мир, на который он полагался, исчезает навсегда. Порой дети отвергают утешение, потому что чувствуют обязанность быть сильными или боятся остроты собственных чувств; поразительное число из них испытывают вину и ответственность. Другие детские травмы встречаются ужасающе часто. В одном исследовании из 17 000 взрослых людей преимущественно европеоидной расы, имеющих средний достаток, 22 % сообщили о факте совершенного над ними в детстве сексуального насилия[77]. Более четверти рассказали о злоупотреблении родителями алкоголем или наркотиками – проблемах, влекущих за собой пренебрежение детьми. Люди, пережившие подобные вещи в детстве, во взрослом возрасте чаще других имели депрессию, опыт суицидальных попыток, злоупотребления психоактивными веществами, проблемы с тревогой и иные неполадки со здоровьем, например инсульт или болезни сердца.

Мой опыт работы с пациентами показывает, что большинство больных с серьезной депрессией подвергались в детстве насилию или пренебрежению. Обычно это не страшные истории избиений или сексуальных домогательств, хотя такие случаи и довольно распространены.

Гораздо чаще встречается эмоциональное насилие: один или оба родителя постоянно разрушают ребенка, сурово или жестоко критикуя его, обзывая, эмоционально избивая, когда он выражает свои потребности или желания, расстраивающие родителей или доставляющие им неудобства, кричат на ребенка единственно из-за своего плохого настроения (либо в состоянии алкогольного опьянения или похмелья) или лишают внимания и любви, если ребенок как-либо огорчил родителей.

● Проблемы с братьями и сестрами в детстве также связаны с депрессией во взрослом возрасте[78]. Многие из моих депрессивных больных чувствовали, что брат или сестра были в любимчиках или что он или она отвергали или травили их, иногда вплоть до физического или сексуального насилия.

Стрессы

Существуют определенные ситуации острого стресса, которые способны столкнуть уязвимого человека в депрессию:

● Болезнь. Определенные болезни вроде мигрени, рассеянного склероза и сердечного приступа, по-видимому, запускают депрессию сами по себе гораздо вероятнее, чем связанные с ними боль, стресс и нетрудоспособность, взятые отдельно. Любая болезнь может спровоцировать депрессию по причине страха продолжительных последствий, нехватки сил, трудностей с концентрацией и в целом нового стресса из-за получения медицинской помощи и необходимости ее оплачивать.

● Неудача. Мы живем в очень конкурентном обществе, где статус определяется материальным благосостоянием, а не вашим вкладом в общественное благополучие или любовью к вам со стороны людей. В таких условиях потеря работы или должности становится катастрофичной. Многие зависят от своей работы, ведь она помогает нам чувствовать себя компетентными и нужными, а знание того, что ваше увольнение – лишнее подтверждение всемирного экономического упадка, на самом деле не особенно улучшает настроение.

● Потеря важных отношений. Горе ощущается почти как депрессия и действительно может в нее перейти, если мы не справимся и не пойдем вперед. Потеря отношений также означает лишение важного источника любви, признания и спокойствия.

● Утрата ролевого статуса. Мы можем утратить наш статус, например, когда больше не являемся первыми кормильцами, выдающимися спортсменами, секс-символами, матерями. Некоторые такие изменения – неизбежный факт жизни; но иногда мы строим шаткую самооценку на основе определенной роли, и перестройка становится настоящим крахом.

● Иные удары по самооценке. Здесь все крайне индивидуально; для кого-то таким ударом может стать травма, больше не позволяющая бегать, для кого-то – проблемы с памятью, появляющиеся с возрастом.

● Социальный стресс наподобие серьезной экономической неопределенности или террористической угрозы также может привести к депрессии.

Замкнутый круг

Существуют определенные вещи, которые происходят с вами как часть депрессии, причем каждая из них поддерживает и укрепляет остальные.

● Озабоченность собой. Когда людей просят выступить перед зеркалом или видеокамерой, часто они испытывают потерю самоуважения, задают для себя нереалистичные стандарты, мучаются от возросшего самообвинения и ощущения неполноценности[79]. Люди с депрессией нередко уходят в себя сходным образом и формируют жесткого Внутреннего Критика (читайте Главу 9), который говорит им, что во всем, что идет не так, виноваты именно они.

● Депрессивное мышление. Все исследования указывают на определенные четкие отличия мышления пациентов в депрессии от мышления других людей, и это я разбираю в Главе 8.

● Саморазрушительное или самосаботирующее поведение – отличительный признак депрессии. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, прокрастинация, неорганизованность, застенчивость, нерешительность, апатичность, пассивность – все эти шаблоны резонируют через весь замкнутый круг депрессии. Они обеспечивают оружие для депрессивного мышления и чувства вины и стыда. Они говорят вам, будто вы не способны контролировать себя. Более того, они влекут за собой долгосрочные последствия, так как вы не в состоянии взять максимум от учебы, программ профессиональной подготовки или других возможностей. Они отталкивают от вас зрелых и высокоэффективных людей и притягивают таких же дисфункциональных. А недостаток физической нагрузки и заботы о себе наносит продолжительный вред организму. Более подробно читайте об этом в Главе 7.

● Вина, стыд и заниженная самооценка. Это всепроникающее чувство вины, неполноценности, недостойности или невозможности быть любимыми, которые не уничтожить, несмотря на вашу доброту и жертвенность и хорошее отношение к вам других людей.

● Вызывающая страх потеря эмоционального контроля. Об этом пациенты сообщают все время, но в профессиональной литературе тем не менее данной теме уделяется мало внимания. Это страх того, что вы сходите с ума, переживаете «нервный срыв», что люди в белых халатах приедут и заберут вас в больницу. Такое чувство, что с вами происходит какое-то ужасное, безымянное и непрерывное изменение. Этот страх часто выступает решающим мотивом для совершения суицида. И одно лишь переживание страха подобного рода вызывает длительное изменение в вашем самоощущении – вы можете больше никогда не почувствовать той бесхитростной уверенности в себе, на которую до сих пор опирались.

● Затрудненное функционирование в большинстве жизненных аспектов. Из-за депрессии мы мыслим менее эффективно, хуже концентрируемся, с трудом принимаем решения, запоминаем и воспринимаем новую информацию. Это способно вылиться в долгосрочные последствия, называемые иногда «побочным ущербом». В депрессии вы можете принять решения, которые разрушат ваше будущее: бросить учебу, увлечься наркотиками, сбежать от перспективных взаимоотношений или испортить их. Вред, наносимый вашим социальным навыкам, возможно, выразится в уходе из вашей жизни любящих вас людей. Дети с депрессией испытывают трудности в обучении и, вероятно, пострадают от пробелов в образовании, которые имеют длительные последствия. Они также чувствуют серьезный дискомфорт в социуме: могут стать мишенью для травли и обычно с трудом заводят друзей. Ущерб, причиненный самооценке таких детей, нередко сохраняется на всю жизнь. «Переживаемое человеком в депрессии ужасно, но еще ужаснее, что депрессия может разрушить его жизнь»[80]. Некоторые из этих когнитивных дефицитов не восполняются даже после успешной терапии и требуют специальной программы реабилитации[81].

● Формирование устойчивого дисфункционального мира межличностных отношений. Поскольку вы отталкиваете людей, ожидающих от вас многого, бросающих вам вызов, вы можете остаться с теми, кто поддерживает вашу депрессию.

В худшем случае вы рискуете застрять в роли, в которой должны будете жертвовать собой, тяжело трудиться и держать свои жалобы при себе, заботиться о других и довольствоваться малым.

И когда вы начнете выздоравливать, то вдруг поймете: люди вокруг вас извлекали выгоду из вашей депрессии. Мать четверых детей, никогда не выдававшая своего депрессивного состояния, но однажды попробовавшая отравиться газом в гараже, по возвращении из больницы вдруг обнаружила: муж и дети ждали, что она сразу вернется к своей роли домашнего управленца, который убирает за всеми и для всех готовит. Когда она попробовала устроиться на работу с частичной занятостью, с их стороны возникло много заявлений о том, как она этим доставляет неудобства им всем. Женщина попыталась выразить свои чувства, однако ее никто не слушал.

● Исполнение роли больного. «Роль больного» – это социологическое понятие. Оно означает временную невозможность человека выполнять свои обязанности. Если депрессия присутствует достаточно долго, вы и окружающие вас люди перестанут ожидать от вас взрослого поведения и принятия вами ответственности за себя. Я не знаю, есть ли что-либо хуже жалости, но некоторые люди с длительной депрессией примут ее как лучшее из возможного.

● Физиологические симптомы. Многие пациенты жалуются на хронические физические или болезненные состояния, которые находятся на границе известных заболеваний (читайте Главу 10). Годы стрессов, апатии и бессонницы, вызванных депрессией, наносят реальный урон головному мозгу, эндокринной и иммунной системам. Депрессия на самом деле сокращает продолжительность жизни и увеличивает риск возникновения других проблем со здоровьем. Больные депрессией чаще ходят к своему врачу и переносят операции, чаще посещают приемный покой по непсихиатрическим причинам по сравнению с населением в целом[82].

● Нейрохимические изменения. Мы уже говорили о влиянии депрессии на головной мозг. Эти изменения являются мощными факторами в замкнутом кругу, вероятно, играя особенно важную роль в проблемах со сном, плохом самочувствии, низкой самооценке и шаблонах негативного навязчивого мышления, сопровождающих депрессию.

● Соматические изменения. Элементом депрессии выступают физические проблемы, поэтому они являются частью диагностической консультации. Прежде всего, это нарушенный сон. Исследования подтверждают, что у пациентов с депрессией рисунок фазы быстрого сна отличается от такового у других людей. Невозможность получить качественный ночной сон значительно деморализует депрессивных больных. Кроме того, нарушается аппетит (в обоих направлениях), пропадает интерес к сексу, появляются проблемы с работоспособностью. Все эти симптомы усиливают у пациента ощущение потери контроля: появляется чувство, что с ним что-то происходит, но он не понимает что.

● Дискриминация и стигматизация. Обычно депрессивных больных стыдят за их болезнь, а бо́льшая часть усилий поменять общественное мнение оказываются напрасными, и в результате стыд таких пациентов охотно допускается, принимается обществом. Депрессия – это результат не только лишь биохимии, наследственности, неправильного мышления или самодеструктивного поведения. Это еще и результат того, как общество относится к пациенту. Иногда я бываю вынужден указывать людям на ситуации, в которых их дискриминируют: например, когда с них взимают доплату за «ментальное заболевание», используют как рабочую лошадь или отстраняют от социальных мероприятий.

Если мы не признаем переживаемые пациентами дискриминацию и стигматизацию, тем самым мы фактически говорим им, что они просто все выдумывают.

Я буду далеко не первым, если отмечу присущую депрессии цикличность. Наблюдавшие депрессию с различных сторон говорят о своего рода иронии этого заболевания: поведение больного очень часто имеет непреднамеренные негативные последствия, лишь ухудшающие положение[83]. Как только мы пересекаем границу начала депрессивного цикла, дверь за нами захлопывается.

У нас не получается вернуться к здоровому состоянию, потому что мы попадаем в бесконечно повторяющуюся историю, в замкнутый круг, создающий условия, которые его поддерживают. Используемые нами пути поиска любви отталкивают от нас людей; выбранные нами способы достижения успеха обрекают на провал.

Мы фактически генерируем разочарования, отвержение, низкую самооценку и ситуации, подпитывающие наше ощущение безысходности. Такие «навыки» депрессии превращаются в нашем мозге в настройки по умолчанию. И поскольку мы смотрим на вещи единственно с точки зрения депрессии, мы не можем увидеть выход.

Травма, стресс и депрессия

Преимуществом моей модели является то, что она помогает объяснить текущую эпидемию депрессии. Как и все эпидемии, эта продолжает распространяться, но не из-за заражения каждым человеком двух или трех других. Скорее, все больше и больше людей становятся уязвимыми преимущественно потому, что их детские переживания не позволили им сформировать устойчивую личность; а затем им пришлось столкнуться с гораздо более напряженным и сложным взрослым миром, чем тот, для которого они были подготовлены.

Спустя почти столетие доминирования в психиатрии теории Фрейда с ее сосредоточенностью на одной психике Вьетнамская война напомнила всем о существовании еще и такой физической структуры, как мозг. Солдаты возвращались с симптомами, которые мы позже определили как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): ночными кошмарами и флешбэками (настолько яркими, что человек полагал, будто вновь вернулся на поля сражений), склонностью избегать всего касающегося пережитого опыта, агрессией и жестокостью, сверхбдительностью, диссоциацией. На данный момент нам известно, что, по крайней мере частично, эти симптомы вызваны влиянием на головной мозг непреодолимой эмоциональной травмы. При любой травме с внезапным страхом за собственную жизнь или жизнь близких мозг человека запускает чрезмерную выработку кортизола (гормона стресса, участвующего в реакции «бей или беги»). В норме, когда стресс заканчивается, прекращается и выработка гормона стресса. Но если мы продолжаем испытывать страх и ловить флешбэки, избыточный кортизол начнет разрушать гиппокамп. Это часть системы кратковременной памяти, где воспоминания о событиях сохраняются на срок вплоть до двух недель и ожидают встраивания в нашу историю о самих себе. Большое количество кортизола в гиппокампе означает, что у нас есть особенно яркие воспоминания о высокоэмоциональных событиях, таких как, например, наше точное местонахождение 11 сентября 2001 года. Однако избыток кортизола сокращает гиппокамп и мешает процессу сплетения краткосрочных воспоминаний для их дальнейшего перемещения в долговременную память. Следовательно, пациент с ПТСР не вспоминает травмирующий опыт, а заново его проживает. Это как разница между воспоминанием и сном. Когда я что-либо вспоминаю, я отдаю себе отчет в том, что нахожусь в настоящем и оглядываюсь на прошлое. Но во сне существует только одно «я», возвратившееся из прошлого. Так и при ПТСР вы переживаете ночные кошмары наяву. В таком случае ваша сверхбдительность не вызывает удивления. Неудивительно и то, что вы спите со своим боевым ножом, а жена боится вас.

Но для развития ПТСР наличие опыта участия в боевых действиях не обязательно: достаточно любой ситуации, в которой вы подвергаетесь террору или испытываете огромный страх за свою жизнь. Чем дольше длится переживание, тем более вероятна реакция в виде ПТСР. Сегодня заболеваемость ПТСР в Соединенных Штатах оценивается примерно в 5 % среди мужчин и 10 % среди женщин – более высокие показатели для женщин объясняются виктимизацией и беспомощностью в ситуациях изнасилования и абьюза. Однако это настоящий континуум: существует много случаев «легкого» ПТСР, не отвечающего всем диагностическим критериям, но способного сделать жизнь мучительной. Изнасилования, жестокое обращение, избиения, издевательства и беспомощность – все из перечисленного часто приводит к травматическим реакциям, что составит предмет нашего разбора в дальнейшем.

Джудит Герман в своей уже ставшей классической книге «Травма и исцеление» открыла другим клиницистам тот факт, что результат подверженности длительному, повторяющемуся насилию и опыта подчинения тоталитарному контролю, названный ей «комплексным ПТСР», во многих отношениях более серьезен, чем простое ПТСР[84]. Она отметила: пережитое женами, которых избивали мужья, и детьми, столкнувшимися с жестоким обращением, не слишком отличается от пережитого военнопленными – физическое и сексуальное насилие сопровождают выученная беспомощность, безысходность, постоянный страх, повреждение мозга. Собрав все известные мне данные о домашнем насилии и насилии над детьми, я консервативно оценил, что от комплексного ПТСР страдают приблизительно 30 % американцев. Как я уже говорил, большинство моих пациентов, даже из «хороших семей», рассказывают мне о случаях из своего прошлого, равносильных жестокому обращению или пренебрежению. Не всегда это избиения или сексуальные домогательства – часто это эмоциональное насилие: суровое или садистское отношение к ребенку, контролирование каждого шага, ожидание совершенства, крики, обзывания, изобличение, лишение ребенка чувства собственного достоинства, удерживание в ежовых рукавицах с целью демонстрации главенства, запугивание или унижение ради садистского «веселья». А на следующий день такое поведение, словно ничего не произошло, или деланая эмоциональная сцена, в которой родитель слезно просит прощения, одновременно нагружая ребенка собственными проблемами. Тем не менее бо́льшая часть моих взрослых пациентов испытывают шок, услышав, что, по моему мнению, подобные случаи из их детства приравниваются к насилию. Они признают те события неправильными, считают их причиной нынешней отстраненности от родителей, однако депрессия заставляет их верить, что они сами были так или иначе виноваты, а не что их родители являются абьюзерами. Вспомните Роберта из Главы 1: «Если к вам долгое время относятся как к мусору, вы начинаете чувствовать себя мусором».

Поистине громадная работа, проделанная уважаемым ученым-нейробиологом Алланом Шором[85], показала нам связи между переживаниями детства, развитием мозга ребенка и психическим здоровьем взрослого человека. Шору удалось учесть и объяснить многие наблюдения, сделанные внимательными психотерапевтами независимо друг от друга: к примеру, подавляющее количество взрослых с пограничным расстройством личности в детстве подвергались жестокому обращению или переживали серьезные нарушения в ранней привязанности; многие взрослые с алкогольной или наркотической зависимостью, по-видимому, имели холодных или эмоционально недоступных опекунов; а большое число людей с аутоиммунными заболеваниями переживали в детстве сексуальное насилие. Поскольку все данные были эпизодическими, разрозненными, ответственные терапевты воздержались от согласия с идеей о том, что жестокое обращение в детстве «провоцирует» пограничное расстройство личности или аутоиммунные заболевания или что отвержение со стороны родителей связано со злоупотреблением психоактивными веществами. Шор, прибегнув к своему энциклопедическому знанию литературы из различных научных областей, смог обеспечить надежную защиту этим причинным связям на практике. Его вывод: Тяжелые переживания детства (не только травма и пренебрежение, но и элементарно некачественные взаимоотношения между опекуном и ребенком) вызывают повреждение структуры самого мозга. Это повреждение, в свою очередь, выражается в сниженной способности испытывать и контролировать эмоции; неустойчивой «я»-концепции; сбоях работы иммунной системы; трудностях в выстраивании отношений; проблемах с вниманием, концентрацией и обучаемостью; нарушении нашей способности контролировать себя[86].

Когда я озвучиваю это заключение на своих выступлениях, немало людей реагируют скептически: «Вы хотите сказать, что события детства запускают повреждения мозга, которые сохраняются во взрослом возрасте? И они отражаются на нашем здоровье, мышлении, взаимоотношениях?» Может быть, мне не следует использовать термин «повреждение мозга» из-за его достаточной провокационности, однако я стремлюсь привлечь внимание к данной проблеме. Безусловно опыт детства влияет на физический мозг. Все, что мы думаем, чувствуем и запоминаем, находится где-то в структуре мозга. Он запечатлевает все испытанное нами. Если наши детские годы полны тяжелых переживаний, «шрамы» от них останутся и в головном мозге. Не будь их, мы бы легко прекратили самодеструктивное поведение, как только бы нам на него указали. Однако взамен мы вынуждены искать способы устранения, исцеления этих шрамов и развития новых путей.

Что хорошего в депрессии?

Некоторые ученые считают причиной возникновения депрессии прежде всего тот факт, что она является приспособительной реакцией, по умолчанию встроенной в нас из-за своей выживательной ценности. Когда собак приучают, что они не могут избежать боли, животные больше не пытаются бежать, даже когда такая возможность появляется[87]. Человеческие младенцы прекращают активность, становятся апатичными и экономят энергию, если их плач слишком долго игнорируют.

Развитие депрессии может быть для биологических видов механизмом приспособления, в этом случае она заставляет нас отступить перед лицом непреодолимых препятствий или остановить наши ошибочные усилия получить что-либо имеющее чересчур высокую цену[88].

Я не встречал ни одного человека с серьезной депрессией, у которого бы не было причины для нее: если вас систематически избивали, целясь по зубам, со временем вы сочтете за лучшее не поднимать головы. К сожалению, большинство из нас занимаются самообвинением вместо того, чтобы трезво взглянуть на свое воспитание, сопровождающие жизнь в современном обществе стрессы, и чтобы оценить тот вред, который это наносит структуре мозга и телу. Мы должны простить себя за неспособность сделать невозможное. Затем мы сможем закончить этот цикл обвинений и вновь напомнить себе о хороших новостях: мы в состоянии изменить собственный мозг. Конечно, потребуется упорная работа, придется научиться видеть вещи такими, какие они есть. В итоге мы должны будем поменять свои плохие привычки и мировоззрение.

Часть II

Обучение новым навыкам

5

Мир депрессии

Болезни сердца – отличная аналогия с большим депрессивным расстройством. Болезни сердца провоцируются совокупностью факторов: генетической предрасположенностью, эмоциональными причинами в виде характерных способов справляться со стрессом и привычками в питании и физической активности. Вы не заражаетесь болезнями сердца как инфекцией, а приобретаете их постепенно, со временем, по мере накопления атеросклеротических бляшек. Стоит вам пересечь невидимую границу нормы, определенной для показателей кровяного давления и содержания холестерина, как развиваются болезни сердца, которые останутся с вами на всю жизнь.

Еще вчера вы были в порядке, а сегодня уже имеете проблемы с сердцем. В ощущениях изменилось немногое, зато теперь вы должны поменять свою жизнь. Депрессию можно рассматривать как подобную пороговую болезнь: наследственные и биохимические факторы обусловливают различные уровни стрессоустойчивости для каждого из нас; достигая их пределов, мы оказываемся у обрыва над депрессией. Детские травмы, стресс и потери подталкивают нас ближе к краю.

Очередной стресс все-таки сбрасывает нас в первый эпизод настоящей депрессии. Раз переступив черту, мы уже не находим дороги обратно. Теперь у нас «есть» депрессия. Мы можем излечиться от обострений, можем скорректировать свой образ жизни с целью предотвратить либо смягчить будущие приступы, но депрессия у нас все еще «есть».

Кроме нескольких счастливчиков, получивших качественную помощь с первого раза, большинство людей остаются с постоянной фоновой дистимией слабой выраженности, не наблюдавшейся прежде. И все это до тех пор, пока они не пройдут серьезную программу реабилитации.

К сожалению, о лечении и профилактике болезней сердца нам известно намного больше, чем о том же для депрессии. Изменив пищевые и спортивные привычки, уменьшив уровень стресса, вы можете снизить риск развития болезней сердца. Однако, судя по всему, никто не знает, как вам снизить риск наступления депрессии. По сути, многие психиатры утверждают, что для снижения этого риска мы ничего не можем предпринять[89]. Существует множество эффективных препаратов и хирургических процедур, обращающих вспять последствия болезней сердца, восстанавливающих состояние пациента почти до исходного и надежно сокращающих вероятность повторного заболевания. И хотя сегодня разработаны определенные медикаменты и схемы лечения, которые облегчают депрессию, только небольшая группа из них показала эффективность в уменьшении риска последующих эпизодов и лишь немногие удачливые пациенты снова чувствуют себя нормально.

Поскольку никто по-настоящему не понимает суть депрессии, каждый считает себя вправе предполагать. У вас нет шансов понять, намного ли лучше рекомендации вашего врача-терапевта советов вашей жены, священника, психотерапевта или случайного попавшегося вам сайта о самопомощи. Однако опытные, широких взглядов терапевты владеют большим объемом информации о том, как помочь пациентам излечиться от депрессии. Эта «практическая мудрость» терапевтов редко распространяется среди общественности не потому, что содержит коммерческую тайну, а потому, что значительная часть ее привязана к теоретическим точкам зрения, по сути, препятствующим обмену знаниями и опытом. Успешные терапевты в своей работе обнаруживают немало общего, когда дело доходит до практики, но мы безнадежно расходимся в объяснениях.

Здесь я хочу кратко резюмировать то, как действует и облегчает излечение от депрессии хорошая психотерапия. Моей целью сейчас является не реклама психотерапии, а использование ее в качестве модели для объяснения схемы восстановления, демонстрации процесса, в котором люди учатся останавливать свое саморазрушительное поведение, представляющееся им единственным возможным ответом на их ужасное внутреннее состояние.

Один из обязательных элементов эффективной психотерапии – доверие. Пациент открыт и честен с терапевтом в обмен на безмолвное соглашение о том, что последний использует свои специальные знания исключительно для помощи пациенту и никогда – для причинения вреда. Для многих взрослых людей терапевтические отношения – единственная ситуация, где они могут ослабить свою бдительность. Депрессивные пациенты почти всегда полны чувства вины и стыда. Им так и не удалось реализовать собственные стандарты. Они ощущают себя неудачниками и убеждены в том, что не оправдали ожиданий своих близких. Когда терапевт узнает об ужасных тайнах пациентов и не бежит из кабинета с криками негодования или не обрушивается на них, обвиняя их как морально прокаженных, каковыми они себя считают, начинается исцеление. Принятие пациента как достойной уважения личности, даже если он неидеален, – ключевой фактор для преодоления больным своих всепроникающих чувств вины и стыда.

Другими неотъемлемыми составляющими выступают эмоциональная вовлеченность и поддержка. О глубине своей боли и страхов пациент, как правило, не рассказывает самым близким – из стыда или боязни отвержения; он «трамбует» их, если использовать термин Анонимных Алкоголиков. Он сдерживает свои эмоции и старается делать вид, будто их вовсе не существует. Если же депрессивный больной когда-либо демонстрирует чувства, то обычно получает советы от окружающих, хотя на самом деле нуждается в понимании. Люди вокруг с готовностью дают советы, поскольку, как и пациент, боятся нужды и боли. Они стремятся уйти от проблемы как можно быстрее. Хороший терапевт на данном этапе не дает советов. На примерах он показывает, что чувств не обязательно бояться. По сути, он прощупывает почву и продвигается вглубь. Он разъясняет пациенту: депрессия – процесс, имеющий свою собственную жизнь и окончание этой жизни, вселяющее надежду, однако здесь важны чувства и эмоции. Иногда в такой момент единственная доступная специалисту терапевтическая процедура – это, метафорически выражаясь, держать пациента за руку и вместе с ним ждать, пока пробушует сильнейшая из гроз. Нередко в жизни больного больше нет людей, которые бы могли оказать ему подобную поддержку.

Как только доверие и поддержка достигнут относительной стабильности, можно начинать психотерапевтическую работу по восстановлению. В ходе терапии могут измениться многие аспекты поведения пациента. Я разделил их на семь основных групп:

Эмоции. Люди с депрессией обычно усваивают неэффективные либо саморазрушающие способы справляться с эмоциями. Кто-то, как Роберт, кажется напуганным эмоциями и производит впечатление холодной, интеллектуальной и избегающей контактов с окружающими личности. (Когда Роберту стало лучше и он признал этот факт, то оценивал его уже шуткой, называя себя «эмоционально отсталым» человеком.) Кто-то, напротив, ощущает себя на грани и боится расплакаться у всех на виду. Немало депрессивных людей имеют особенные трудности с гневом. Полагая, что никогда не должны злиться, мы подавляем свой гнев, пока хватает сил, а потом взрываемся. Окружающие не понимают срыва, так как не знают обо всех несерьезных разочарованиях, приведших нас к нему. Человек с депрессией становится еще более подавленным из-за ощущения потери контроля. В терапии пациент должен научиться замечать эти модели поведения и затем понять, что близость не подразумевает поглощения личности, а гнев не разрывает взаимоотношений. Это часто воспроизводится в отношениях терапевта и пациента, где пациент впервые чувствует себя в достаточной безопасности, чтобы испытать доверие и злость без избегания или разрушения.

Поведение. Также пациенту необходимо изменить модели своего поведения, обрекающие его на жизнь в депрессии. Большинство людей с депрессией являются перфекционистами. Нам кажется, что все наше самоуважение ставится под удар, если мы не выполняем свою работу идеально. Таким образом нередко развивается прокрастинация и работа остается вовсе неначатой. Очевидная неудача избегается, но больной депрессией знает, что подвел самого себя. Перфекционизм заставляет нас стремиться переделывать себя с нуля: мы хотим сбросить тридцать фунтов, пробегать по пять миль ежедневно, отказаться от сигарет и алкоголя, полностью реорганизовать свою работу и выделять время на расслабление и медитацию. Кажется, столько много нужно сделать, что приступить к этому когда-либо просто нереально; или в один день можно начать с интенсивным напором энергии, разбросать ее по разным направлениям и не достичь в итоге ничего, зато лишний раз убедиться в бессмысленности каких бы то ни было попыток. Нам важно понять, что преследование приземленных, реалистичных целей приносит гораздо большее удовлетворение, чем проектирование воздушных замков.

Мыслительные процессы. Нам необходимо поменять свой образ мыслей. Джером Франк описывал наши уникальные «вероятностные миры», своеобразные наборы убеждений, посредством которых мы объясняем себе жизнь[90]. Часть таких убеждений мы берем у родителей, часть формируем по мере своего взросления и потом продолжаем дополнять их и пересматривать на протяжении взрослой жизни и далее – в старости. Депрессивные больные обладают определенными схожими предположениями, самовоспроизводящимися и не прошедшими проверку опытом. Мы думаем, что ответственны за плохое, происходящее с нами, а хорошее считаем просто волей случая. Мы пессимисты, убежденные в том, что все оставленное как есть обязательно пойдет под откос, а не наладится. Мы должны каждую минуту держать ситуацию под контролем, ибо без этого случится катастрофа. Такие мыслительные привычки действуют в основном бессознательно. Нужно вытащить их на поверхность, оспорить и исправить, чтобы процесс выздоровления мог начаться.

Стресс. В это обновленное издание я добавил новую главу в связи с тем, что сейчас нам стало доступно гораздо больше информации о влиянии психологического стресса на тело и психику. Условия жизни в XXI в. вынуждают нас беспрерывно находиться в состоянии реакции «бей или беги», мы утопаем в гормонах стресса (адреналине и кортизоле), крайне полезных в чрезвычайных ситуациях, но со временем влекущих за собой разрушительные последствия для тела, мозга и психики, включая депрессию, однако не ограничиваясь только ею. Единственный известный мне способ избавиться от такого рода стресса – научиться быть более осознанными.

Осознанность – техника, тренирующая умение быть осознанным, внимательным, в текущем моменте, – показала себя эффективным методом избавления от стресса, тревоги и депрессии.

Вдобавок она обладает профилактической ценностью. Осознанность означает внимательность и некоторую отстраненность от переживаний; наблюдение за собой, как если бы вы были любящими родителями и наблюдали с объективностью и принятием за своим ребенком. Медитации осознанности – практики, дающие подтвержденно эффективные результаты в лечении многих эмоциональных и физических проблем. Существует удивительное исследование, демонстрирующее восстановление некоторых повреждений мозга, вызванных депрессией, с помощью медитативных практик осознанности.

Взаимоотношения. Для пациентов с депрессией отношения с другими людьми всегда сопровождаются трудностями. Мы скитаемся повсюду с огромной раной внутри и мечтаем, чтобы кто-нибудь ее исцелил, но в то же время стыдимся своей боли и никому не позволяем о ней узнать. Мы чересчур обеспокоены реакцией людей на нас и их мыслями по поводу нас, но боимся это показать; следовательно, почти всегда сталкиваемся с разочарованием. Постоянно ожидая отвержения, мы иногда отвергаем первыми ради собственной защиты. Наши границы слишком проницаемы, поэтому мы часто полагаем, будто другие знают о наших переживаниях, а мы знаем об их чувствах. Несмотря на факт ошибочности этих суждений, мы не учимся на опыте и не останавливаем их дальнейшее создание. Таким образом, необходимо овладеть специальными техниками общения, которые установят границы и устранят путаницу.

Тело. Пациенты с депрессией, как правило, нечувствительны к посланиям собственного организма. Мы переутомляемся и затем падаем от истощения, не отдавая себе отчета в разрушительности подобной цикличности. Элементарные вещи вроде приема пищи становятся непосильными задачами, мы начинаем плохо питаться, и в результате развивается потеря веса или недоедание или все вместе взятое. Мы забываем как спать. Не занимаемся спортом. Можем легко прийти к злоупотреблению алкоголем и иными веществами, как легальными, так и запрещенными законом, лишь бы стабилизировать психическое и физическое состояние.

Личность. У больных депрессией нет внутренних ресурсов самоуважения, поддерживающих их в трудные времена. Мы рассчитываем на других людей, надеясь заменить эти ресурсы, однако понимаем – такие желания несправедливы и нереалистичны. В итоге мы оказываемся поглощены стыдом и виной. Отчаянно хотим быть любимыми и одновременно убеждены в том, что не стоим любви. Мы не в силах определить для себя принципы и ценности, как и руководствоваться в жизни рационально расставленными приоритетами, поскольку не уверены в своих суждениях и оценках. Мы не можем ощутить удовлетворение по достижении какой-либо важной цели, потому что все цели одинаковы в своей значимости: сгоревший ужин воспринимается так, как будто способен серьезно омрачить гордость за успешное окончание колледжа. Таким образом, необходимо учиться расставлять приоритеты, доверять своим решениям и гордиться собственными достижениями.

В следующих главах рассматривается влияние депрессии на наше функционирование в жизни и то, как это измененное функционирование усиливает депрессию в каждой из перечисленных областей. Отдалившись от самих себя на шаг и увидев процесс собственноручного созидания депрессии, мы сможем понять, каким образом разрушить ее. Некоторым читателям этой книги, возможно, хватит и обновленного видения ситуации. Но большинство людей с депрессией нуждаются в большем: в специальных рекомендациях по осуществлению изменений, специальных техниках, навыках или паттернах, которыми можно было бы заменить самодеструктивные привычки депрессивного больного. Поэтому здесь я их также освещаю. Помните: мозг меняется под влиянием мыслей и действий. Нам под силу перепрограммировать себя так, чтобы депрессивное поведение больше не выступало первой автоматической реакцией на новые ситуации. Работа по перепрограммированию поначалу трудна, однако изменения происходят постепенно – здоровое поведение, мышление и чувствование требуют динамики, чтобы стать для нас все более и более естественными.

Читатель с депрессией может ощутить подавленность после прочтения Части 2, рассудив: «Господи, я должен переделать себя от начала и до конца. У меня никогда и ни за что не получится. Лучше мне снова пойти лечь». Расслабьтесь, не волнуйтесь – вы вольны начать с чего угодно. Любая глава, любое предложение вполне достаточны для запуска самозакрепляющегося цикла здорового поведения. Но вам нужно начать.

6

Эмоции

Aлекс отличался крайней интровертированностью. Единственный ребенок безвременно скончавшихся родителей, он жил один со времени своей учебы в колледже. Мужчина трудился на работе, которую большинство людей назвали бы скучной. И хотя Алекс не выглядел застенчивым или неуверенным (об этом говорили приятная улыбка и умение легко и просто поддерживать беседу), он, по-видимому, избегал большей части социальных контактов.

Своему терапевту он рассказал, насколько одиноким и подавленным себя чувствовал. Алекс завидовал людям, которые могли быть с кем-то близкими. Он определял себя как человека с нетрадиционной сексуальной ориентацией, хотя имел мало сексуального опыта какого-либо рода. Его единственной радостью были походы в гей-бары. Там он всегда находил кандидата в свои воображаемые возлюбленные. В голове Алекса такие романы длились месяцами. Каждый взгляд и жест воображаемого любимого человека из бара Алекс интерпретировал в качестве тайных знаков, подтверждающих их любовь. В подобные периоды он пребывал в эйфории. Он часто пропускал встречи с терапевтом, а когда возвращался, то затруднялся придумать, о чем разговаривать. Однако воображаемый партнер неизбежно делал какой-либо жест, который Алекс истолковывал как предательство. Мыльный пузырь лопался, а сам он срывался в глубины своей депрессии, переживая точь-в-точь так, как если бы настоящий партнер жестоко его отверг.

В конце концов терапевт уговорила Алекса попробовать прозак. Он произвел чудодейственный эффект. Уже через несколько недель Алекс впервые говорил о себе и своей жизни реалистично. Он осознал, что обманывал себя по поводу придуманных романов. Также ему открылся тупик в карьере, к которому он пришел к настоящему моменту. Алекс и его терапевт начали взволнованно строить планы о том, как первый мог бы познакомиться с реальными людьми. Они рассматривали идеи его возвращения на учебу или просьбы о большей ответственности на работе. Алекс казался изменившимся человеком, и терапевт была этим очень воодушевлена.

Затем Алекс бросил терапию на несколько месяцев. Он позвонил снова, поскольку был отвергнут новым партнером. Сердце терапевта сжалось, когда она поняла, что речь шла об очередном воображаемом романе. Она спросила его, принимает ли он еще прозак. «Ах, это… – ответил Алекс. – Он плохо на меня влиял. На нем я был сам не свой. А сейчас я – это я настоящий».

Когда мы с терапевтом обсуждали ситуацию Алекса, то обнаружили, что психотерапия самыми разными способами может объяснить, почему пациент вернулся к своим старым паттернам, однако все они концентрировались вокруг страха: Алекс попросту боялся чувств, которые не мог контролировать. Если отношения протекали только в его воображении, он писал для них сценарий. Все происходившее, включая драматичный финал, было продуктом его мыслительной деятельности. Но если клиент приближался к реальному человеку, он больше не являлся сценаристом. Алекс подвергал себя опасности проживания настоящих чувств. А что, если его на самом деле кто-то любит? Ощущение себя любимым вызывает сильные эмоции. Алекс же всю жизнь жил, избегая крайних проявлений эмоций.

Чтобы развить навыки, которые будут содействовать лечению и профилактике депрессии, нам необходимо начать с эмоций. Депрессивные больные боятся чувств. Другие защитные механизмы (то, как мы мыслим, поступаем, общаемся и оцениваем самих себя) – вещи, сформированные нами преимущественно с целью предотвратить переживание определенных чувств. Понимание того, что эмоций не нужно бояться, позволит нам изменить остальные привычки.

Большинство людей, с депрессией и без, все же в какой-то степени опасаются эмоций.

Один из центральных инсайтов психодинамической терапии[91] заключается в том, что «тревога» – страх быть разорванным на части, поглощенным собственными эмоциями – является основополагающей проблемой в подавляющем числе сложных ситуаций.

А одна из важнейших истин – это то, что бояться действительно нечего. Именно сам страх и привычки, выработанные нами с целью контролировать или избегать его, приводят к наиболее сильным страданиям. Если мы перестанем убегать, развернемся и встретимся лицом к лицу с этими демонами, окажется, что никакой угрозы нет.

Люди с депрессией обладают особенным талантом подавлять переживаемое. Они могут убедить себя и целый мир, будто не испытывают естественных человеческих эмоций. Больные депрессией весьма искусны в защитах типа подавления, изоляции и интеллектуализации. Они доводят самоотречение и самопожертвование до уровня, на котором личность практически исчезает.

Одной из величайших и наименее осмысленных заслуг Фрейда является введение понятия бессознательной вины. Любой ребенок время от времени испытывает злость и разочарование по отношению даже к самым любящим родителям. У него могут быть фантазии о побеге из дома или попытки представить, что в действительности он неродной и однажды его «настоящие» папа и мама придут за ним. Он может злиться на родителей и фантазировать об их убийстве. Однако ребенок любит маму и папу и зависит от них, потому старается выбросить эти мысли из головы. Подавляемые таким образом, эти чувства отныне исчезают для сознания. Тем не менее ребенок все еще испытывает вину.

Процесс подавления эмоций при сохраняющихся чувствах вины и стыда – одна из наиболее жестоких особенностей человеческого мозга: мы не позволяем себе представлять желаемое, реализовывать его в воображении, наслаждаться мыслью о нем, но все равно ощущаем вину за это.

Как-то раз у меня был пациент, который уже подал заявление на развод, когда его жену поразила смертельная болезнь. Их брак получился ужасным, а жена оказалась ведьмой с садистическими наклонностями. Болезнь же словно сделала ее еще хуже. Однако мой пациент не мог оставить жену в такой момент. Он никогда не выражал желания ее смерти, даже если я говорил ему, что это было бы нормально, учитывая обстоятельства, – и все же его мучила жуткая вина. Мягкая забота и самопожертвование моего пациента на протяжении болезни жены не избавляли его от чувства вины. Другая пациентка (Шэрон), молодая женщина, подвергалась сексуальному насилию со стороны своего брата и впоследствии не разрешала себе испытывать естественных сексуальных желаний. Ей приходилось делать мужчин в своей жизни сексуальными агрессорами, а затем чувствовать себя виноватой, грязной, стыдиться за очередную капитуляцию перед искушением. Вот он – путеводный принцип повседневной жизни, который мы умудряемся неизменно предавать забвению: мы ощущаем вину за чувства и желания, не осознавая самих чувств и желаний.

И это одна из основных причин, почему люди с депрессией обычно полны вины и стыда. Вместо нормальных цикличных колебаний между счастьем, грустью, разочарованием, радостью, желанием и гневом, переживаемых большинством людей по нескольку раз за день, люди в депрессивном состоянии испытывают тусклое безразличие, трансформирующееся в подобия подземных тектонических сдвигов в настроении. Но даже если мы не отдаем себе отчета в этих эмоциях, вина за них все равно нас настигает. Когда безответная больная депрессией жена издевающегося мужа не чувствует сознательно своего гнева за его обращение с ней, она все же будет мучиться виной за собственную ярость, даже не проживаемую ею, за счет чего подкрепит свою депрессию. Это одна из величайших тайн депрессии. Пациенты поглощены виной за неосознаваемые чувства, желания и импульсы. Если вам в любом случае не избежать этой вины, лучше знать, чего конкретно она касается. Обладая таким пониманием, вы сможете с этим что-то сделать. Первый шаг на пути избавления от вины – осознание чувств.

Учимся чувствовать

Как же вам восстановить способность проживать эмоции? Прежде всего необходимо понять: эмоции – это врожденные, инстинктивные реакции, имеющиеся у нас с младенчества. Если ребенку тепло, комфортно и спокойно, он испытывает так называемое чувство удовлетворения или счастья. Когда с ним происходит что-либо приятное, например ему вручают подарок в виде щенка, ребенок переживает радость либо восторг. Когда его что-то пугает, появляется страх. Оставленный в одиночестве на слишком долгое время ребенок начинает испытывать печаль. Способность проживать эти эмоции встроена в нервную систему человека. Вы ведь ощущаете боль, если вам наступают на ногу. А если кто-то наступает вам на «психологическую ногу» – к примеру, грубым или несправедливым отношением, – вы, вероятно, почувствуете злость, ревность, возмущение. Если вы не проживаете такие эмоции, это значит, что вы направляете свою психическую энергию на вытеснение их из сознания. Однако лучше тратить эту энергию на другие вещи.

Ваши эмоции запрограммированы в вас точно так же, как в организмах высших животных – собак, кошек, лошадей, обезьян. Вот почему мы чувствуем с ними эмоциональную связь. Дарвин подчеркивал жизненно важное значение для человеческих особей способности новорожденных выражать свои эмоции до развития у них речи. Ребенок выглядит напуганным, и мы испытываем желание успокоить его; он плачет от голода – мы кормим его; он смеется от счастья – мы играем с ним (и предоставляем возможность учиться через социализацию). Задача эмоций – привлечь внимание к ситуации, вызвавшей их. Если бы младенец не умел выражать чувства, он бы погиб, поскольку мы не знали бы, как о нем заботиться и каковы его потребности.

Эмоции дают нам витальную информацию для жизни. Они суть сигналы о наших ценностях – ощущениях правильного и неправильного, хорошего и плохого. Когда мы сталкиваемся с нравственным выбором, нам следует обратить пристальное внимание на свои чувства, потому что, если мы думаем чересчур долго, включаются наши защиты. Мы можем рационализировать более простой вариант, минуя верный. Первые, инстинктивные чувства обычно самые честные и объективные. Необходимо внимательно прислушиваться к своим ощущениям в ответ на новых людей и новые ситуации. Негативные реакции довольно часто являются сообщениями от миндалевидного тела (центра обнаружения опасности) о том, что здесь есть чего остерегаться. Мы должны изучать их внимательнейшим, тщательнейшим образом. Иногда они предупреждают о ситуациях, в которых человек, не будучи честным, хочет что-то получить от вас, и вы, не обратив должного внимания, можете забыть о своей изначальной реакции и открыть себя для манипуляций. Также важны и первые положительные ощущения; вполне возможно, они окажутся не более значимыми, чем ваше предположение, что вы хорошо проведете с человеком время, а оно, в свою очередь, станет самосбывающимся пророчеством, и это принесет вам в жизнь больше радости, чем огорчения.

Эмоции сами по себе не имеют оценок. Они служат в качестве рефлексов, как слюноотделение при голоде или отдергивание руки от горячего утюга. Столь важную общественную и личную оценку влекут за собой именно способы выражения наших эмоций. У нас есть некоторая способность контролировать процесс их выражения, однако проблемы возникают, когда мы пытаемся контролировать то, как переживаем их. Если мужчина злится и бьет жену, это одинаково социально осуждаемо и психологически деструктивно. Но если он говорит ей, что зол, и пытается уладить проблему, или выплескивает эмоции через спорт, или вкладывает эту энергию в работу – такие способы социально одобряемы и психологически эффективны. Смысл в том, что, хотя мы властны над тем, как выражаем эмоции, мы сформировали убеждение об обязанности даже не испытывать каких-либо чувств, а это почти невыполнимая задача.

Больному депрессией требуется очень много практики, чтобы научиться не проживать эмоции, но справляется он с этим весьма успешно. Женщины особенно блистательны в игнорировании злости, а мужчины преуспевают в устранении грусти. Все вместе мы прекращаем интенсивно проживать радость и счастье. Словно с потерей способности переживать болезненные чувства мы утрачиваем способность переживать и позитивные. И получается, что больные депрессией проживают свою жизнь как бы в оцепенении.

Функция защиты

Нам удается останавливать процесс чувствования и удерживать эмоции и чувства вне сознания посредством злоупотребления определенными психологическими защитными механизмами – среди прочих отрицанием, изоляцией и подавлением. Защита помогает ограждать сознательный разум от понимания того, что в глубине мы находимся в конфликте с самими собой. Мы постоянно балансируем между тем, чего хотим, чего нам следует хотеть и что реальность позволяет нам иметь. Когда внешняя действительность слишком тяжела (как, например, смерть любимого человека), мы можем уйти в отрицание и на мгновение забыть о случившемся. Когда наши желания в конфликте с разумом – например, сексуальное желание к кому-то, к кому, как говорит наше сознание, мы не должны его испытывать, – мы можем направить эти желания на кого-либо другого, обратить в ненависть, интеллектуализировать его или использовать другие возможности из целого множества. Защита подобна искусству, творческому синтезу. Разум бессознательно формирует что-то новое.

Защитные механизмы сами по себе необходимы для человеческого существования. Зачастую они служат изобретательными, адаптационными стратегиями для взаимодействия со сложными ситуациями или людьми. Но люди с депрессией злоупотребляют своими защитами, чтобы избежать чувствования, и рискуют полностью утратить эту способность.

Все защитные механизмы в какой-то степени искажают реальность, но некоторые из них делают это больше остальных. Так называемые незрелые механизмы защиты, например отрицание или проекция, способны перевернуть действительность с ног на голову. При отрицании я правда не понимаю, как мой алкоголизм вредит другим, хотя объективному наблюдателю это ясно как божий день. Вот почему люди так агрессивно реагируют на больных алкоголизмом. Поистине трудно верить, будто они не видят обстоятельства такими, какие они есть. Алкоголик же живет в иной реальности, где парадом командует бутылка. В случае c проекцией я приписываю свои чувства другим людям. Вернувшись с работы угрюмыми и злыми, какими бывают многие мужья, мы проецируем свой гнев на других и воспринимаем нейтральные комментарии жены или ребенка как враждебные и провокационные. Вскоре мы получаем желаемую стычку. Другие, так называемые зрелые, защиты искажают реальность лишь слегка. К примеру, юмор работает по принципу изменения угла зрения: казавшееся исключительно важным и обескураживающим при помощи юмора выглядит нелепым, возможно, банальным. Зрелые защиты поддерживают более точное видение происходящего вокруг, чем незрелые. К сожалению, больные депрессией чересчур часто прибегают к менее точным защитным механизмам[92].

Со временем защиты искажают и наш характер. Попытки не чувствовать собственную боль могут превратить человека в неэмпатичного и черствого, вообще избегающего эмоциональных ситуаций. В холодную, отрешенную личность. Или вы начнете рационализировать слишком многое, забудете ценность искренности по отношению к себе и другим и будете говорить лишь удобные вещи. В результате люди перестанут вам доверять.

Так как депрессия не позволяет нам испытывать наши чувства, мы взамен развиваем переменчивое настроение. Сейчас мы чувствуем себя довольно неплохо, а через мгновение – без предупреждения погружаемся в подавленное, печальное, удрученное, изнуряющее состояние. Одна из любимых фраз депрессивных больных – «из ниоткуда»: «Это просто нашло на меня из ниоткуда, и опять стало так плохо». Мы настолько плотно утрамбовали наши эмоции, что единственной дополнительной капли достаточно, чтобы они прорвались волной печали, сожаления или вины.

Человек в депрессии должен усвоить базовое правило: эти колебания настроения не возникают из ниоткуда – они всегда спровоцированы непрожитыми эмоциями. Эмоция обычно вызывается межличностным взаимодействием, хотя иногда это просто реакция на воспоминание, что-либо прочитанное нами или услышанное по телевизору. Происходит нечто, заставляющее нас злиться, ощущать боль, печаль или страх, даже счастье, но событие не фиксируется нашим сознанием. Кажется, что эмоция не связана с реальностью; мы не понимаем того, что творится с нами, и чувствуем себя неадекватными, утратившими контроль, разочарованными и – снова подавленными.

Соответственно человек с депрессией должен отслеживать свое настроение для обнаружения эмоций под поверхностью. Поверьте, под сменой настроения всегда скрывается определенный фактор; используйте Журнал настроения для анализа связей между событиями и колебаниями настроения. В этом журнале от вас требуется просто описывать перемены своего настроения, внешние и внутренние факты, сопровождающие их, с расчетом, что вы вскоре увидите верные связи. Это способ помочь вам стать более наблюдательными и беспристрастными.

Пересматривайте Журнал настроения ежедневно, желательно в одно и то же время, когда у вас есть несколько свободных минут. Проследите, какие паттерны начинаете замечать. Через несколько недель тренировок связи между колебаниями настроения, внешними событиями и внутренними процессами должны проявиться четче. Как только вы научитесь видеть, что ваши изменения в настроении вызваны происходящим с вами, вы сможете перестать делать вид, словно они приходят «из ниоткуда».

Это важный и мощный инструмент. Если вы будете использовать его грамотно и регулярно, то начнете обходить собственную систему защиты. Поначалу вам может быть не очень хорошо. Например, усилится беспокойство, слегка обострится нервозность. Вы станете лучше осознавать вещи, расстраивающие вас. Депрессивные больные этой осознанности стремятся избежать. Просто помните: избегание приносит вашу сущность в жертву и ввергает вас в депрессивное состояние. В том, как вы пользуетесь своим Журналом настроения, можно рассмотреть защитные механизмы в действии. Не исключено, что вы нет-нет да и забудете о нем (подавляя конфликт между желанием поправиться и страхом перемен). Разозлитесь за представление фактов, о которых вы не хотели слышать (проецируя на внешний объект гнев, направленный на самом деле на себя). Или посчитаете это скучной затеей и пустой тратой времени (изолируя аффект и интеллектуализируя свои эмоции). Тем не менее упорно старайтесь выполнять это задание. Если вы справитесь с ним в течение недели – то непременно откроете для себя что-то ценное; если продержитесь целый месяц – узнаете очень и очень многое и автоматически станете более внимательными и принимающими.

Человек с депрессией нередко полагает, что для подавленности (или злости, или страха) нет никакой причины, и потому чувствует себя сумасшедшим или потерявшим контроль. Но если взять на себя труд исследовать, препарировать собственные защитные механизмы, наверняка можно найти довольно весомые причины чувствовать себя именно так. Понимание этого – первый шаг, чтобы начать что-то менять в данной ситуации.

Журнал настроения

Инструкция: когда вы замечаете изменение в настроении, запишите его (например, от нейтрального до печального), внешние обстоятельства (что вы делали, где, с кем) и внутреннюю динамику (о чем вы думали, что представляли наяву или вспоминали) в журнал.

Работа по изменению себя таким образом очень трудна. Полезно, если вы умеете смеяться над собой. Например, я отношусь к тем людям, которые покупают книги-самоучители по повышению самоорганизации, а потом теряют их. Когда я работал в клинике, то терял подобную книгу так часто, что в итоге купил сразу три экземпляра.

В нас сидит капризный гремлин, сопротивляющийся изменениям и особенно рьяно – важным для нас, по мнению других людей.

Моя стратегия была следующей: оценить его фокусы, а затем попробовать перехитрить маленького зверя. Поэтому, если вы вдруг начнете терять такую книгу или обнаружите, что жизнь вечно вмешивается в заполнение Журнала настроения, просто представьте, будто ваш гремлин выкидывает свои коварные штуки. Посмейтесь сочувственно над его играми и посмотрите, как бы вам сыграть умнее его.

Злость

Злость – особенно слабое место большинства депрессивных пациентов. Нередко мы осознаем ощущение отчужденности от мира, когда, прижимаясь носом к стеклу, наблюдаем за реальной жизнью из окна, а на заднем фоне, как следствие, притаились горечь, боль и обида. Одновременно мы чувствуем собственную виновность за такое состояние: в конце концов в своем воображении мы убеждены в способности просто взять и ворваться в самую гущу жизни – было бы желание. То есть в нашей жизни много гнева, сознательного или нет, который мы можем признавать и все равно считать себя не вправе его переживать. Злость и самообвинение питают самих себя в рамках замкнутого круга, так что зачастую практически невозможно увериться в оправданности проживания интенсивного гнева, появляющегося в любой конкретной ситуации. Мы постоянно сомневаемся в себе и нередко лишь сводим с ума окружающих людей, в точности как Гамлет[93]. Некоторые из защитных механизмов, направленных против осознания собственной злости, например пассивная агрессия, попросту провоцируют других злиться на нас, а мы тем временем пребываем в самодовольном превосходстве, взирая сверху вниз на тех, кто не умеет «контролировать» себя. В иных обстоятельствах вина делает нас самоотверженными: мы проглатываем скверное обращение людей, словно это наша обязанность; однако постепенно нас доводят до предела, и следует взрыв в виде гневной тирады, выплескивающей все накопленное нами негодование. Если мы часто так себя ведем, то зарабатываем репутацию сложного человека и сталкиваемся с избеганием со стороны окружающих. Если мы делаем так редко, то обретаем славу чокнутого, нестабильного человека, который вспыхивает не к месту.

Важно помнить, что гнев, как и все остальные эмоции, ни плох, ни хорош по своей сути; он просто внутренняя реакция, возникающая, когда кто-либо наступает нам на наши метафорические ноги. Его можно использовать для многих стоящих целей. Гнев подпитывает нашу жажду справедливости, стремление исправить неправильное. Однако в нем пугает вероятность того, что он может завладеть нами. Тем не менее я считаю это больше мифом, ибо мало кто из нас когда-либо на самом деле теряет контроль полностью. Избивающий жену муж нередко ссылается на такое состояние: «Я не мог ничего поделать. Она вывела меня из себя, и я перестал понимать, что делаю. Мне жаль, что я ударил ее, но я потерял контроль». Но, как правило, в действительности он не терял контроля. Муж не избил жену до смерти, не задушил, не застрелил и не зарезал: он просто бил до тех пор, пока не почувствовал себя победителем в стычке. Здесь имела место быть некоторая оценка, некоторое решение остановиться, не переступая невидимую черту. Обычно гнев не забирает абсолютную власть, а вот его выражение может быть настолько дурманящим и приятным, что мы потакаем себе, продолжая ссору до тех пор, пока оппонент не будет унижен. Слова об утраченном контроле – отговорка. Мы контролировали себя и все равно совершили постыдный поступок.

Многие родители в депрессии глубоко переживают стыд за злость на собственных детей, а большое количество случаев жестокого обращения с детьми является результатом депрессии родителя.

Дети знают, когда родители в депрессивном состоянии, и боятся их, поскольку не уверены, смогут ли взрослые позаботиться о них. Если дети напуганы, они ожидаемо становятся более требовательными и несговорчивыми, начинают проверять, в безопасности ли находятся. Мать чувствует еще большую подавленность, видя, что ребенок не слушается, но не считает злость на него верной и уместной. Отец мечется между уходом и яростью. Такая же динамика характерна и для жестокого обращения с пожилыми людьми. В данном случае опекунам отчаянно требуется помощь. Сочетание психотерапии и медикаментов для лечения депрессии с конкретной, практической поддержкой от семьи и консультированием по эффективным навыкам – как в воспитании, так и осуществлении ухода за пожилыми – существенно меняет дело.

Злости невозможно избежать, зато ее можно приручить, можно спокойно жить с ней, сделать ее безопасной и даже использовать во благо. Обучение решительному общению и поведению, которое описано в Главе 10, поможет вам быть уверенными, что ваш гнев выражается конструктивно и не ранит значимых для вас людей. По мере развития навыков решительности вы будете чувствовать себя менее расстроенными и отчужденными и иметь меньше поводов для злости.

Генерал Уильям Текумсе Шерман, известный как Карающая рука Севера, сжегший Атланту и бóльшую часть Юга, был хрестоматийным примером человека со склонностью к депрессии, перешедшей в полноценный большой депрессивный эпизод в начале Гражданской войны. У него произошел срыв, в результате которого он подвел себя и армию Союза. Но последовавшие в течение нескольких месяцев события надолго вылечили его депрессию.

Как и многие пациенты с депрессией, Шерман пережил в раннем возрасте утрату и всегда ощущал себя изгоем, обязанным что-то кому-то доказать. Отец умер, когда сыну было девять, оставив жену в нищете. Семья разрушилась, детей отправили жить к родственникам и друзьям. Шермана взял к себе влиятельный политик Томас Юинг; он относился к мальчику справедливо, однако Шерман чувствовал себя обязанным ему. Поступив в военную академию Вест-Пойнт, он нашел свое призвание; выпустился третьим и рано начал успешную военную карьеру. В качестве жены он выбрал дочь Юинга Эллен, чем затянул себя еще больше в эдипову борьбу с целью самоутверждения; их письма обнаруживают постоянную потребность Шермана завоевать уважение к тому, чего, по его ощущениям, ему не хватало.

Когда вспыхнула Гражданская война, Шерман уже был в депрессии из-за неудач в работе. Однако репутация подкованного и честного военного обеспечила ему высокую должность и командование рядом операций в Теннесси, даже несмотря на его явное желание служить на более низкой должности, под чьим-либо командованием. После нескольких месяцев службы он не мог спать и есть, воображая несуществующих лазутчиков и вражеские отряды, требуя подкреплений без повода; никто не мог понять его. Газеты дознались до этих фактов и окрестили Шермана трусом.

Он вернулся домой к жене; она не только оказала ему эмоциональную поддержку, но и задействовала свою влиятельную семью и пошла прямо к президенту Линкольну, который знал Шермана и наверняка должен был понять товарища по несчастью. От президента она передала мужу следующее: «Он сказал, что хочет, чтобы ты знал… у него к тебе самые высокие и благородные чувства и твои способности скоро удостоятся награды»[94].

Постепенно возвращенный в действующую армию, Шерман завязал общение с Улиссом С. Грантом, давшее ему определенную силу и переросшее в дружбу на всю жизнь. «Он был рядом, когда я был не в себе, – рассказывал Шерман позднее, – а я был рядом с ним, когда он напивался: и теперь мы всегда помогаем друг другу»[95]. Немногословный Грант и впечатлительный Шерман составляли странную парочку, но от этих взаимоотношений выигрывал каждый. Затем, в Шайло, жизнь и характер Шермана изменились навсегда. В первом сражении отряд Шермана попал под обстрел; его адъютанта застрелили, выбив из седла, а сам Шерман был ранен. В тот день он получил еще ранения и три его лошади погибли под ним. Застигнутый врасплох конфедератами, Шерман провел остаток двухдневной битвы на линии огня, стараясь сплотить своих солдат и демонстрируя беспримерное личное мужество. Была ли причиной такого поведения его эмоциональная готовность к чрезвычайной ситуации или у него не оказалось времени на тревогу из-за неожиданной атаки – так или иначе он доказал кое-что себе и своему отряду.

С того момента Шерман словно никогда не оглядывался. В прошлом он превратил свою жизнь в ад, а остаток жизни прожил, делясь им с другими людьми. Фрейд считал депрессию злостью, направленной на себя; Шерман развил способность использовать эту свою злость, к великому ужасу Джорджии, против врагов. Он сохранил тот же пыл и дисциплинированность и после войны в звании генерала армии, чем заслужил всеобщее уважение и восхищение. На похоронах Шермана в 1891 г. его самый видный враг, Джо Джонстон, нес гроб генерала, в результате чего смертельно заболел пневмонией, поскольку был без шляпы в февральскую нью-йоркскую погоду. «Если бы я был на его месте, – сказал Джонстон, – а он – на моем, он бы не надел своей шляпы»[96].

Радость и гордость

Ангедония – это профессиональный термин, обозначающий неспособность депрессивных больных испытывать радость. В глубинах большого депрессивного расстройства нас ничто не трогает: ни самые приятные занятия, ни самые привычные удобства. Мы эмоционально заморожены. Здесь, судя по всему, повинны реальные физические изменения в головном мозге, препятствующие хорошему самочувствию.

Менее драматичной, чем ангедония, но гораздо более распространенной проблемой людей с депрессией является состояние, еще не получившее медицинского названия. Это постепенный уход в изоляцию и безразличие, подкрадывающиеся к нам с течением болезни. Робертсон Дэвис назвал его акедией, это похоже на лень. Однако в данном случае мы наблюдаем не просто леность, а поступательный процесс схлопывания мира[97].

Депрессия отнимает у нас интерес к вещам и удовольствие от них, наш круг занятий сужается. Мы перестаем рисковать, избегаем напряжения, осторожничаем, начинаем отрезать себя от всего, что может нарушить равновесие, – включая любимых людей.

Это гниль, проникающая в браки и делающая людей уязвимыми перед отношениями. Это ужесточение подходов к профессиональной деятельности, порождающее мелочную, пассивно-агрессивную волокиту. Это отстранение от собственных детей, не понимающих, почему мы боимся жить.

Когда мы чего-то достигаем, то, по идее, должны испытывать гордость по этому поводу, но депрессивным больным не очень часто случается переживать это чувство. Частично это происходит из-за нашего неотъемлемого перфекционизма. Все сделанное нами редко соответствует нашим личным стандартам. Как мы узнаем из Главы 8, люди с депрессией оценивают результаты своей деятельности всегда более сурово, чем здоровые люди, учитывая, что последние склонны переоценивать свои результаты. Поэтому люди в депрессии – пессимисты, а не оптимисты, они печальнее, но иногда мудрее[98]. Однако даже при таких условиях бывает, что мы добиваемся чего-то объективно стоящего. Позволяем ли мы себе насладиться этим? Обычно нет или недолго. Поэтому наряду с радостью мы подавляем и гордость.

Одной из причин того, почему мы не позволяем себе этих доставляющих удовольствие эмоций, является наше желание сохранять контроль в любое время. Всякая интенсивная эмоция дестабилизирует. Нас охватывает тревога: вдруг этим приятным ощущением мы наполнимся настолько, что лопнем, как воздушный шар, или улетим в стратосферу и никогда не вернемся! Другой наш страх – расплата: нас приучили ждать неизбежного наступления плохого после хорошего, поэтому мы выбираем запрет на чрезмерное погружение в приятные чувства. Лучше чувствовать себя в оцепенении или нейтрально, чем рухнуть в разочарование, которого мы боимся и ждем после радостного момента. Вероятно, самое важное здесь то, что для человека с депрессией эмоции типа радости или гордости вызывают болезненные воспоминания о прошлых разочарованиях. Мы вспоминаем отца, никогда ничем не довольного, или мать, которой мы были неинтересны. Обделенный ребенок внутри нас, никогда не перестававший горевать над этими половинчатыми отношениями, просыпается в периоды празднования и превращается в призрака на пиру. Неудивительно, что мы склоняемся к оцепенению.

Пациенты с депрессией полагают, будто все остальные счастливы большую часть времени и с ними самими что-то не так, раз они не чувствуют того же. С другой стороны, это хорошая причина считать нормальным состоянием психики человека нечто вроде умеренной тревоги[99]. Большинство людей, если их просят не думать ни о чем или если они оказываются в ситуациях с ограниченным внешним воздействием, начинают беспокоиться.

Для больных депрессией важный вывод здесь следующий: счастье – это не нормальное состояние, какого мы не испытываем из-за своей дефектности, – это то, что необходимо развивать[100]. Да, люди без депрессии проживают радость от положительного события более спонтанно, нежели депрессивные больные, однако радость скоротечна от природы. Нам требуется практика. Если мы чувствуем счастье, нам нужно выразить его окружающим. Когда мы испытываем гордость, нам необходимо позволить другим поддержать эту эмоцию. Мы поймем, что не взрываемся и не улетаем, – напротив, можем быть уверены, что привычная тревога постепенно снова даст о себе знать без малейшего усилия с нашей стороны. Нам придется столкнуться с болезненными ощущениями, старыми разочарованиями, которые вызываются положительными событиями, но с каждой такой тренировкой мы продвигаемся чуть дальше в нашей работе над горем: мы становимся сильнее, и старые проблемы понемногу теряют власть над нами, ибо ослабевают по мере появления нового, восстанавливающего опыта.

Я беспокоюсь о том, что облегчение симптомов депрессии, достигаемое с помощью медикаментов или короткой терапии, помогает пациенту вернуться лишь на уровень функционирования, бывший перед самым началом депрессии. Как мы увидим далее, существуют доказательства, подтверждающие, что антидепрессанты работают по принципу уменьшения чувствительности к эмоциям. Акедия, она же отсутствие чувств, ведет к пустой жизни, и, по-видимому, это состояние прогрессирует. Обретения контроля над гневом, виной и стыдом недостаточно для излечения от депрессии; нам также необходимо взять на себя ответственность по обучению хорошему самочувствию. Конечно, можно предпочесть перестраховываться, избегать всех эмоций или контролировать их, но мы просто не в состоянии так делать – это не работает: наша личность и отношения превращаются в хрупкие, печальные, уязвимые оболочки. Мы можем не быть подавленными единственно потому, что пусты. Когда вы будете учиться чувствовать, возможны временные трудности, однако в долгосрочной перспективе это добавит насыщенности и смысла в вашу жизнь.

Учимся выражать

Между проживанием чувств и их выражением есть принципиальное отличие. Обычно депрессивное усилие не чувствовать – бессознательный процесс: мы не осознаем отрицания или подавления эмоций. Зачастую мы выражаем эмоции с таким же недостатком осознанности, поэтому нам необходимо уделять этому больше внимания. Выражать все эмоции подряд не является здоровым, безопасным или мудрым поведением. Мы ведь хотим проживать эмоции и затем принимать продуманные решения по их выражению. Решение не выражать эмоции не обязательно вызовет депрессию, а вот попытки не проживать – вызовет.

Выражение чувств выполняет важные социальные функции. Оно сообщает окружающим подразумеваемое нами гораздо лучше, чем одни слова, и люди испытывают что-то в ответ. Когда мы стенаем и плачем от горя, то вызываем сочувствие. Когда мы злимся, наш голос звучит громче, ноздри раздуваются, мы наполняем легкие воздухом, чтобы казаться больше (во многом как собаки или кошки, у которых поднимается дыбом шерсть), и объект нашего гнева, возможно, испугается. Когда мы зеваем, другие тоже начинают зевать; если мы смеемся – другие также подхватывают смех. Выражение эмоций помогает нам чувствовать связь с людьми, ощущать себя частью общества, частью группы.

Еще выражение чувств помогает нам проживать их. Спросите кого-то, кто когда-либо исполнял роль на сцене. Игра в грустных моментах сюжета сопровождается ощущением грусти, в счастливых – ощущением счастья. Для опытного актера такие искусственные смены настроения не длятся долго, но в повседневной жизни такая «смена масок» нередко помогает нам проживать эмоции через их выражение в действии. Так работают ролевая игра и инсценировка в групповой и семейной терапии. Заставить пациента высказать так долго сдерживаемые слова – значит открыть шлюзы эмоций. С учетом того, что облегчение достигается посредством этого процесса, примечательно, как много людей уклоняется от выражения эмоций из привычки и страха, а не на основе рационального выбора.

Если у вас есть супруг(а) или близкий человек, которому вы доверяете, значит, в обучении выражению себя вы находитесь на шаг впереди. Вы и ваш партнер можете договориться и по очереди выполнять следующее упражнение.

Упражнение 1. Учимся выражать

● Сядьте удобно в тихом месте, где вас никто не побеспокоит в течение получаса.

● Говорите свободно и открыто о том, что у вас на уме. Не волнуйтесь о смысле, просто разрешите себе болтать чепуху. Это могут быть просто события дня, занимающая вас проблема, воспоминание, фантазия. Пока говорите, обращайте внимание на телесные ощущения. Вы испытываете грусть, подавленность, злость, счастье? Постарайтесь выразить их словами. Может, вы ощущаете скованность, смущение, неловкость? Попробуйте определить, что заставляет вас так себя чувствовать, и выйти за рамки этого.

● Ваш партнер слушает крайне внимательно и с сочувствием. Единственные его допустимые комментарии должны вызывать еще больше чувств. Партнер не может вставлять собственные мысли, просить уточнений, критиковать или менять тему. Вместо этого ему следует говорить фразы вроде «Должно быть, тебя это разозлило» или «Ты, кажется, доволен, но я не уверена, что понимаю причину». Словом, в вашей коммуникации комментарии партнера могут быть направлены только на эмоции.

После некоторой практики вы, возможно, поймете, что испытываете намного больше, чем вы думали. Именно это и есть нужный эффект. Люди с депрессией склонны чрезмерно контролировать выражение своих эмоций. Если вы беспокоитесь, как ведете себя даже с близким человеком, неужели вы думаете, что смогли бы действовать с большей экспрессией в других ситуациях?

Я знаю женщину, которая с приходом депрессии обычно теряла способность видеть цвета. Для нее все окрашивалось в различные оттенки серого и коричневого.

Эмоции суть цвета жизни. Без эмоций жизнь просто избита, безвкусна, скучна и уныла. Укрепление способности проживать и выражать эмоции – первый шаг на пути к исцелению от депрессии.

Эмоциональное «я» – преимущественно утраченная для депрессивных больных часть личности; восстановление связи с ней потребует времени, однако игра стоит свеч. У нас есть неудачное утверждение о том, что нам якобы следует быть хозяевами своих эмоций, что они часть нашей животной природы, которую необходимо контролировать любой ценой. В действительности же нам лучше стремиться жить в гармонии с нашей животной частью, чтобы эта наша сторона и интеллектуальное и духовное «я» сосуществовали в любви и уважении.

7

Поведение

Изменение нашего поведения – ключевое условие преодоления депрессии. Если мы не поднимемся и не совершим какие-нибудь изменения в своей жизни, мы не усвоим никаких новых навыков и наш мозг также останется без изменений. Конечно, нужно исправить и сформировавшиеся привычки в мышлении и переживании эмоций, но сейчас это только задержит нас.

В основном люди с депрессией работают слишком усиленно и – стоят на месте. Нередко в наших подходах к деятельности присутствует нечто лихорадочное, безудержное, навязчивое. Иногда здесь налицо схема самозащиты; в иные моменты, если схема и проигрывается, она бывает едва различимой. В любом случае мы, скорее всего, никогда не добиваемся такого прогресса, какого требует наш уровень активности. Словно мы боимся остановиться, отступить, оценить свое положение и проверить, в правильном ли направлении движемся. Мы должны избавиться от этих привычек ради выздоровления. Это может несколько шокировать тех людей с депрессией, которые воспринимают болезнь как что-то внешнее, гордятся своей напряженной работой и выдержкой и не хотят подвергать сомнению привычки, которые эту гордость питают. Я не прошу вас перестать стараться, я лишь прошу увериться, что ваша упорная работа ведет вас туда, куда вы желаете идти. В данной главе вы будете учиться определять, насколько прокрастинация и другие формы самодеструктивного поведения мешают вашей эффективной деятельности, мешают развивать силу воли, чтобы освободиться из темницы вредных привычек, а также расслабляться и позволять себе чуть-чуть веселья.

Преодолеваем прокрастинацию

Большинству больных депрессией трудно быть продуктивными. Работа (и здесь я имею в виду все от оплачиваемой занятости, воспитания детей и домашних дел до видов «работы», посвящаемых самим себе, вроде чтения хорошей книги или садоводства) – это тяжелый труд для людей с депрессией. Он истощает нас, ухудшает самочувствие, изнуряет физически и опустошает эмоционально, а не вызывает гордость за себя и не воодушевляет. Кажется, что другие люди все время много работают и платят за свои усилия не такую высокую цену. Как и с большинством сторон депрессии, здесь возникает вопрос о первичности: работа так тяжела из-за депрессии или депрессия сама отчасти развивается из-за нашей неспособности чего-либо добиться? Таким образом, мы сталкиваемся с ложной дилеммой: на самом деле неэффективные рабочие привычки и депрессия усиливают друг друга.

Депрессивные пациенты зачастую становятся большими прокрастинаторами. Прокрастинация – это откладывание на потом дел, которые «нужно» сделать сейчас. «Нужно» может поступать извне, как в случае с подростком, затягивающим с домашним заданием, и изнутри, когда, к примеру, я собираюсь заняться своим садом. Поднимаемый прокрастинацией бунт легче рассмотреть, если «нужно» приходят извне. Сложнее, если это наши внутренние порывы, – здесь трудно сразу понять, какой цели служит прокрастинация; а служить она может многим целям[101].

У прокрастинаторов есть определенные ошибочные предположения о процессе работы. Они думают, что по-настоящему продуктивные люди постоянно находятся в положительном, энергичном расположении духа, позволяющем им с ходу врываться в работу, они быстро делают необходимое и появляются только после выполнения задачи. Но прокрастинаторам стоит учесть, что мотивация следует за действием[102], а не наоборот. Когда мы заставляем себя приступить к стоящей перед нами задаче, она становится уже не такой трудной, как мы думали сначала, и наш настрой улучшается по мере достигаемого прогресса. Сделайте шаг, и мотивация последует за ним. Тесно связано с данным заблуждением о мотивации представление о том, что задачи должны быть простыми. Пациенты в депрессии думают, что преуспевающие в рабочих навыках люди всегда ощущают уверенность и с легкостью добиваются целей, и убеждены в собственной неспособности стать успешными, раз они не чувствуют того же. Но большинство действительно успешных людей считают, что так или иначе на протяжении пути все равно будут наступать трудные периоды, срывы и откаты. Зная об этом заранее, они не теряют опоры и не погружаются в самообвинение в случае какой-либо проблемы. Если ждать состояния совершенной готовности и высокой мотивации, можно провести в ожидании всю жизнь.

Прокрастинация также помогает человеку в депрессии защищать свою нестабильную самооценку. Мы всегда вольны сказать, что справились бы лучше, если бы… Пример: курсовая работа в колледж, законченная в бешеном ритме за одну бессонную ночь. Не оставляя времени для должной подготовки, студент защищает себя от возможного провала своей лучшей работы. Так он оберегает выдуманное ощущение собственной уникальности и исключительной одаренности. Прокрастинация – еще и результат склонности депрессивного больного к перфекционизму. Исследования показали: чем в большей степени человек в депрессии стремится к совершенству, тем меньше его шансы на выздоровление[103]. Стараясь сделать каждый крошечный компонент работы идеальным, мы обрекаем себя на разочарование и неудовлетворенность.

У Аарона Бека, создателя когнитивной психотерапии депрессии, есть прекрасный и печальный пример подобной ситуации. У него был пациент, который, несмотря на глубокую депрессию, смог поклеить обои на кухне. Вот какой диалог между ними последовал:

ТЕРАПЕВТ. Почему вы не оценили поклейку обоев на кухне как успешное предприятие?

ПАЦИЕНТ. Потому что цветы по линиям не совпадают.

ТЕРАПЕВТ. Но фактически вы завершили работу?

ПАЦИЕНТ. Да.

ТЕРАПЕВТ. Вашу кухню?

ПАЦИЕНТ. Нет, я помогал соседу с его кухней.

ТЕРАПЕВТ. Это он выполнил бóльшую часть работы?

ПАЦИЕНТ. Нет, я правда сделал почти все самостоятельно. Он никогда не клеил обоев прежде.

ТЕРАПЕВТ. Что-нибудь было не так? Может, вы разлили повсюду клей? Испортили много обоев? Оставили ужасный беспорядок?

ПАЦИЕНТ. Нет, нет. Единственная проблема в том, что цветы по линиям не совпадают.

ТЕРАПЕВТ. И в итоге насколько сдвинулась линия цветов?

ПАЦИЕНТ (держа пальцы примерно на расстоянии полсантиметра друг от друга). Почти настолько.

ТЕРАПЕВТ. На каждой полосе обоев?

ПАЦИЕНТ. Нет, на двух или трех.

ТЕРАПЕВТ. Из какого общего количества?

ПАЦИЕНТ. Из 20–25 штук.

ТЕРАПЕВТ. Кто-нибудь еще заметил это?

ПАЦИЕНТ. Нет. Собственно, соседу очень понравилось.

ТЕРАПЕВТ. Если немного отойти и взглянуть на всю стену целиком, заметна ли ваша ошибка?

ПАЦИЕНТ. Ну не очень[104].

Как вы можете быть довольны всем, что делаете, если у вас такие высокие стандарты?

Дэвид Бернс в своей книге «Руководство по хорошему самочувствию»[105] описывает пятиступенчатый план действий по преодолению прокрастинации:

1. Анализ рентабельности. Выберите какую-нибудь задачу, выполнение которой вы все время откладываете. Составьте список преимуществ его дальнейшего откладывания на потом. А затем составьте список преимуществ начала решения задачи. Будьте честны. Вы можете оттягивать выполнение определенных дел, поскольку их завершение вне ваших самых актуальных интересов, но вы пока этого не поняли. После перечисления преимуществ и недостатков сопоставьте их друг с другом по 100-балльной шкале. Если преимущества перевешивают недостатки, сделайте такой же список плюсов и минусов начала решения задачи уже сегодня; а затем снова сравните их по 100-балльной шкале. Если преимущества начала работы сегодня превышают недостатки, переходите к следующему шагу.

2. План. Запишите время сегодняшнего дня, подходящее для начала работы. Далее составьте список каких-либо проблем или препятствий, которые, по вашему мнению, могут помешать вам. Теперь определите свои действия для устранения каждой проблемы или препятствия. Все, у вас больше нет оправданий.

3. Упрощение. Ставьте перед собой реалистичные цели. Не ждите идеального результата. Не планируйте работать пять часов подряд. Заранее решите, чего вы объективно можете достичь за адекватное количество времени, которое хотите уделить работе над задачей. Определите, какие шаги должны быть первыми. Если вы хотите покрасить дом, то, к примеру, поход в магазин за краской будет достаточным прогрессом для первого дня.

4. Позитивное мышление. Отслеживайте любые негативные мысли и чувства, связанные с вашей задачей. Например: «Покраска – это скучно», или «Дом будет выглядеть нормально еще год», или «Надо подождать, пока настроение будет лучше». На каждую из негативных мыслей найдите альтернативные позитивные и реалистичные варианты, которые помогут вам чувствовать себя более продуктивными и мотивированными. Например: «Я могу слушать музыку на айподе, пока крашу», или «Я буду гордиться видом своего дома, когда закончу», или «Я почувствую себя лучше, когда начну».

5. Отдавайте себе должное. По достижении всех целей первого дня взгляните на свой успех. Дайте себе время насладиться сделанным и ощутить удовлетворение от предпринятых мер для преодоления прокрастинации. Наградите себя – рожком мороженого, чтением книги, расслабляющей ванной (в зависимости от достижения целей первого дня).

Если этот процесс кажется вам чересчур трудным, можно прибегнуть к ирландскому методу борьбы с прокрастинацией.

Столкнувшись со стеной настолько высокой, что перелезть через нее нельзя, ирландец бросает за стену свою шляпу. Теперь он обязан найти способ преодолеть ее.

Если мне нужно покрасить комнату, вероятно, я начну наносить первый слой как можно скорее, затронув процессом весь домашний быт. В таком случае я полностью буду погружен в работу, поскольку буду вынужден закончить ее быстро.

Существует еще один простой и полезный метод, который психологи называют сцеплением, – делать так, чтобы одна задача зависела от предварительного решения другой. Вы можете создавать цепочки для выполнения огромного количества работы. Я хочу пойти поиграть на компьютере в стрелялку, но собираюсь сделать это вознаграждением за просмотр устаревших журналов. По мере уменьшения стопки журналов я обнаруживаю, что пора обновить подписку на один из них. Теперь я должен выполнить эту задачу, прежде чем пойти играть на компьютере. Обновление подписки напоминает мне о кипе неоплаченных счетов, довлеющих надо мной. Возможно, я не могу оплатить все сразу, зато могу выделить пятнадцать минут и привести их в порядок, взяв на себя обязательство произвести платеж на следующий день. И вот я свободен перейти к компьютерной игре с ощущением меньшей загруженности делами и большей заслуженности некоторое время побездельничать. Когда вы привыкнете к практике сцепления, ваши цепочки будут становиться все длиннее и длиннее, не создавая чувства обремененности.

Самодеструктивное поведение

Существует стереотип, что депрессивные люди самодеструктивны. И еще один: что самоубийство – критический исход депрессии. О более умеренных формах заболевания мы говорим: «Он сам себе ставит палки в колеса» или «Она сама себе худший враг». Мы романтизируем саморазрушительные наклонности таких деятелей искусства, как Дилан Томас или Курт Кобейн. Однако это крайне запутанная и трудная проблема, о которой мы имеем лишь смутное представление.

Что именно значит быть самодеструктивным? Существует два конкретных значения. Первое – демонстрировать очевидно рискованное поведение или поведение, ведущее к печальным результатам. Второе – придерживаться линии поведения, оборачивающейся против нас. Такое поведение само по себе не является опасным или губительным, но оно имеет незапланированные негативные последствия. И хотя планы любого человека могут осуществиться с обратными результатами, в случае с депрессивными пациентами это становится определенным шаблоном, поэтому мы предполагаем действие некоего бессознательного процесса, саботирующего их.

Так мы подходим к обсуждению двух важных защитных механизмов – вымещения и пассивной агрессии. Запомните: защиты суть способы удерживать неприемлемые чувства, импульсы и желания вне сознания. Они так же нормальны и естественны для человека, как, к примеру, ногти, и делают нашу жизнь гораздо легче. Правда, некоторые защитные механизмы более адаптивны, чем остальные.

Вымещение – непосредственное выражение желания или порыва без сопровождающих их чувств либо мыслей; вымещение почти всегда самодеструктивно, поскольку не контролируется более рациональными частями мозга. Это характерная для подростков защита. Подростковую преступность часто определяют как «вымещение»: ребенок вымещает злость на жестоких родителей и ненадежных авторитетных фигур через вандализм, употребление наркотиков и межличностное насилие, попросту не понимая последствий своего поведения. В моем относительно спокойном подростковом возрасте одним из любимых занятий нашей компании ребят была «обработка лужаек»: поздно ночью мы угоняли машины родителей и ездили по соседским газонам, вырывая траву, кусты и небольшие деревца. Я оцениваю это как вымещение не только потому, что налицо выпад против символов загородной размеренной жизни, но и потому, что мы все считали свое поведение смешным и захватывающим. Мы не испытывали враждебности, которую, как ясно сейчас, в ретроспективе, выражали.

Терапевты нередко выступают за проведение различий между вымещением и антисоциальной агрессией, так как вымещающий бессознательно стремится быть пойманным. В Главе 17 вы познакомитесь с Джейсоном, который дважды ронял тайные запасы марихуаны под ноги матери. Таким способом он просил ограничений, просил мать проявить любовь посредством запрета подобного поведения. Так, к примеру, Майкл Джексон и Элвис Пресли, вполне возможно, умерли, потому что их слава стянула вокруг них друзей и прихлебателей, неохотно говоривших им «нет». Из-за звездного влияния или ауры гениальности артистов их друзья, скорее всего, не видели очевидного и никто не смог предвидеть опасность.

Понятие пассивной агрессии довольно трудно объяснить, хотя мы все переживаем это состояние. В нем мы заставляем других людей ощущать деструктивную энергию, которую сами не можем выразить прямо. Например, поведение пациентки, проходящей психотерапию, когда она угрожает самоубийством перед уходом терапевта в отпуск, рассматривается как пассивная агрессия: пациентка не испытывает злости на покидающего ее специалиста, но, вероятно, заставляет терапевта злиться на нее. В обычной жизни люди, не обладающие значительным авторитетом, могут использовать пассивную агрессию в качестве способа удержания за собой определенного контроля: например, подростки, отказывающиеся выполнять работу по дому несмотря на многократные предупреждения, провоцируют в конце концов родителей на крик и испытывают своего рода удовлетворение оттого, что к ним, подросткам, придираются. На работе человек, настаивающий на выполнении любой работы точно по правилам, не осознает своего желания контролировать всех вокруг, хотя коллеги безусловно ощущают натиск его контроля. Пассивная агрессия также служит типичным активатором чувства вины – Джордж Валльянт описывает драматически самоотверженную личность, которая «отдает самый большой кусок пирога так, что принимающий в результате чувствует себя наказанным»[106].

С этой точки зрения, прокрастинация[107] – тоже форма пассивной агрессии, ловко используемая депрессивным больным, чтобы заставить чувствовать самого себя ничтожным. Обиженная авторитетная фигура здесь не терапевт или властный родитель, а часть личности, говорящая человеку с депрессией: «Тебе правда следует (помыть посуду, покрасить гостиную, найти работу получше…)». Вместо признания конфликта между частью личности, устанавливающей стандарты и читающей нотации, и частью, которая ощущает себя вправе получить самый большой кусок торта, депрессивный больной будет прокрастинировать. Вместо мытья посуды он пойдет в магазин за губкой, где прельстится полками с консервными принадлежностями и решит, что настало время соленых огурчиков. Назавтра у него будет еще больше грязной посуды, горы огурцов и никаких солений, поскольку на середине пути он расстроился и сел смотреть «Шоу Опры Уинфри». Он отвлечется на время, однако его невысокое мнение о себе и идея о том, что он не в состоянии добиться своих целей, лишь укрепятся. Разумеется, он может отвлечься и от этих чувств, посмотрев целый новый эпизод «Опры».

Поиск более прямых и здоровых способов выражения гнева, развитие автономности и признание потребности в близости – очевидная стратегия для устранения шаблонов самодеструктивного поведения.

Как показывает клиническая практика, многие депрессивные больные абсолютно не осознают саморазрушительности своего поведения и многие пациенты, обращающиеся за помощью в связи с проблемами из-за своего поведения, вовсе не осознают своего депрессивного состояния.

Выявление таких связей – непростая терапевтическая работа.

Два лица депрессии

Саморазрушительность депрессии может принимать различные формы. Многие мои пациенты толкали себя вперед крайне усиленно, работали неэффективно (настолько движимые страхом, что их поведение было большей частью бессмысленным, направленным на защиту себя), прыгали выше головы, но забывали, как плыть, боролись и тонули. Есть и другой тип депрессии: когда пациенты буквально не в состоянии подняться с постели. Они начинают заниматься самобичеванием, испытывают еще более острую вину и все больше и больше убеждаются в бессмысленности каких-либо попыток.

Депрессия «Не могу подняться с постели»

Многих пациентов с депрессией отягощает апатия; они испытывают полное отсутствие энергии и надежды. Кто-то переживает все как экзистенциальный кризис: Зачем беспокоиться? Разве это что-то изменит? Роберт из Главы 1 был именно в таком состоянии. Он мало что чувствовал и потому не видел смысла пытаться вылечиться. Другие же просто не имеют сил. Они ощущают невыполнимыми и бесполезными элементарные действия – подняться с постели, почистить зубы, сделать телефонный звонок. Из-за депрессии может болеть все тело, а каждое движение – быть мучительным. Эндрю Соломон в своей книге «Полуденный бес» дает жуткое описание подобных пережитых им месяцев[108]. Дни тянулись медленно, он чувствовал себя истощенным, просто встав и сходив в ванную. Он жил один и мог бы умереть от голода, если бы к нему не переехал отец.

Большинство людей с апатичной депрессией не доходят до таких крайних состояний, но ощущает каждое действие как огромную трудность. Словно каждый день эти люди проводят с дополнительной нагрузкой в шестьдесят фунтов, привязанной к рукам и ногам. Когда день заканчивается, они падают. У них нет энергии ни на что, кроме самого минимума. Все тело болит. Сон не восстанавливает сил; пациенты просыпаются в том же изнуренном состоянии, что было у них вчера, а от мысли о новом дне на их глаза наворачиваются слезы. По сути, их режим сна отличается хаотичностью: они никогда по-настоящему не бодрствуют и редко действительно спят. В подобной ситуации состояние больных контролирует мышление. Они размышляют бесконечно, беспокоятся о том, что с ними не так, злятся на себя и чувствуют вину. Конечно, это все лишь ухудшает положение.

Иногда такие пациенты не осознают своей депрессии: они думают, что отчаяние и вина – естественный результат их беспомощности. Они могут пойти к врачу общей практики и получить диагнозы по типу синдрома хронической усталости, фибромиалгии, болезни Лайма и пр. Однако от этих недугов нет надежного лечения, как и от депрессии. Антидепрессанты, стимуляторы или Омега-3 часто, но отнюдь не всегда помогают. В подобном состоянии пациенты утомляют своих родных и друзей, теряют работу, бросают учебу. Со временем их самочувствие может улучшиться, однако для этого потребуются маленькие шаги. Установите будильник и поднимайтесь. Позавтракайте хотя бы чуть-чуть. Почитайте газету. Затем, если хотите, можете снова лечь. Попробуйте так делать целую неделю, а потом, в течение следующей недели, немного увеличьте круг задач. И так далее. Терпение здесь существенно важно. Не жалость к себе, а понимание того, что депрессия – вполне реальная болезнь, способно на самом деле вам помочь.

Людям с апатической депрессией очень повезет, если у них окажется рядом кто-то, кто выступит няней и вдохновителем и будет поддерживать, когда дела идут плохо.

Нужен кто-то, кто будет надоедать по поводу физической нагрузки или осторожно уговаривать заняться упражнениями, если ситуация улучшается. Постепенно упражнения станут легче, однако дополнительная практика ускорит процесс и минимизирует ущерб. Одновременно такому человеку-няне нужно знать, когда лучше перестать давить и просто принести суп. Такая роль непроста, но совершенства здесь и не требуется – любовь, доброжелательность и хорошее общение уже стоят очень многого.

«Буксующая» депрессия

Другие пациенты в депрессии не переживают подобной неодолимой апатии, но взамен слишком упорно заставляют себя двигаться вперед и тем не менее остаются на месте. С данной формой депрессии я знаком ближе всего. При ней люди не умеют расставлять приоритеты и любая задача кажется им крайней необходимостью. Они адреналиновые наркоманы – всегда мешкают, а затем несутся сломя голову, чтобы успеть вовремя. Они берут на себя чересчур много, боясь, что если прекратят движение или замедлятся, то их настигнет пустота. Такие пациенты практически никогда не имеют времени развлечься, или взять выходной, или приготовить здоровую пищу – и одновременно злятся на себя за это. Они очень расстраивают своих близких, поскольку хоть и желают им лучшего и, кажется, стараются изо всех сил, однако на самом деле никогда не останавливаются, чтобы их послушать.

Люди с «буксующей» депрессией зачастую являются опекунами либо страдальцами или всем вместе. На работе, в семье они могут выкладываться больше остальных и редко прямо просить о признании своих заслуг. Они работают на износ вплоть до пожилого возраста, готовя еду по утрам и вечерам, убираясь, занимаясь покупками и стиркой для своих слишком зависимых взрослых детей, все еще проживающих дома. На работе они могут быть исполнительными помощниками директора, работать по четырнадцать часов за низкую плату, никогда не просить об отдыхе и одновременно воспринимать это как должное. В таких случаях сама тяжелая работа – депрессивный навык, требующий так много внимания, что такие люди почти не думают о себе, своих потребностях и чувствах. Если больные «буксующей» депрессией бывают вынуждены взять отгул (как правило, только из-за собственного выгорания), они сталкиваются с отсутствием у себя интересов, отношений с другими людьми, целей в жизни. Их сверхактивность была отличным способом отвлечься от печально низкой самооценки, чаще всего идущей из детства. Обычно такие пациенты приходят на терапию, потому что их серьезно подвели и заставили чувствовать себя обманутыми и полными гнева или потому что у них был период вынужденного бездействия, в котором они впервые по-настоящему ощутили свою депрессию.

Сила воли

Люди со сверхактивной депрессией боятся меняться, а люди с апатичной депрессией убеждены в своей неспособности что-либо изменить. В обеих ситуациях самоконтроль – он же старая добрая сила воли – решающий фактор выздоровления.

Помните наших жонглеров – студентов колледжа, которые учились жонглировать ежедневно в течение трех месяцев, – и их результаты в виде постепенного роста серого вещества в определенных областях головного мозга? В своей последней книге я рассмотрел все исследования, подтверждающие, что сила воли не прирожденная черта характера, а набор навыков, доступный для освоения, как жонглирование, теннис или печатание. Каждая тренировка силы воли облегчает ее использование в следующие разы, потому что таким образом вы отменяете нейронные пути головного мозга, поддерживающие вашу низкую самодисциплину. Однако для записи новых схем вам необходимо практиковаться каждый день в течение какого-то времени. Вот несколько советов по упрощению данного процесса, взятых из книги «Наконец-то счастлив» и адаптированных мной с разрешения автора:[109]

● Избегайте триггеров и всего, что отвлекает. Если вы страдаете алкоголизмом, держитесь подальше от баров. Если переедаете – ограничивайте себя в покупке продуктов. Ходите в магазин со списком необходимого: пришли, быстро выбрали, купили и еще быстрее ушли. Вы слишком много смотрите телевизор? Не садитесь в свое любимое кресло. Вообще передвиньте его (или телевизор) в другую комнату. Пытаясь работать за компьютером, закрывайте интернет-браузер и электронную почту. (Я иногда вынужден отключать беспроводное соединение, поэтому поднимаюсь и иду в другую комнату, прежде чем успеть потратить время на интернет.)

● Избегайте подстрекателей. Это люди, помогающие вам придерживаться своей линии пагубного поведения. Люди, с которыми вы выходите покурить. Выпивающие приятели. Люди, придумывающие вам оправдания. Объясните, что должны сохранять с ними определенную дистанцию, пока не избавитесь от вредной привычки. Ваш партнер также может быть подстрекателем, если он или она поощряет вашу леность либо перекармливает вас. Постарайтесь объясниться с человеком и заручиться его поддержкой.

● Обычно все хуже, чем вы ожидаете. Не забывайте, жонглерам требуется три месяца ежедневной практики. Например, мы можем настроиться на диету, пообещав себе сбросить 2 кг за первую неделю. Когда этого не происходит, мы сдаемся. Лучше, напротив, приготовиться к работе на длительный период времени.

● Но все и не так плохо, как вы опасаетесь. Никто еще не умирал на диете от голода, а большинство людей вообще не ощущают чрезмерного дискомфорта. Это справедливо и для избавления от вредных привычек. Пара-тройка тяжелых дней не будут длиться вечно. Благодаря добросовестному соблюдению выбранной диеты уже очень скоро вы испытаете приятные эмоции – гордость и самоуважение.

● Не пробуйте, пока не будете готовы. Каждый раз, когда вы предпринимаете лишенную энтузиазма попытку и бросаете ее, вы подрываете свою уверенность и силу воли. Не пытайтесь снова до тех пор, пока тщательно все не продумаете и не будете готовы сразиться со своей проблемой.

● Просите о помощи. Возьмите на себя публичное обязательство (что само по себе поспособствует вашей честности), попросив о помощи своих близких. К примеру, объявите о своем намерении сесть на диету и попросите родственников не упоминать при вас о еде. Они могут стать особенно внимательными, отмечать ваш прогресс и выражать сочувствие в трудных ситуациях. Или используйте возможность вступления в группу людей с такими же, как у вас, проблемами: так, Анонимные Алкоголики и Наблюдатели за весом (WeightWatchers) часто весьма эффективны; да и в целом поддержка группы очень помогает повысить личную мотивацию.

● Контроль над стимулами. Например, если вам трудно начинать работу, попробуйте следующее: работайте всегда за письменным столом, не делая за ним ничего, кроме работы. Если начинаете отвлекаться, тревожиться или не можете решить, к чему перейти далее, встаньте из-за стола и устройте короткий перерыв. Перенесите эти трудности в другое место. Не пытайтесь работать не за письменным столом. Шаг за шагом он станет менее опасным стимулом, поскольку будет ассоциироваться с продуктивной деятельностью.

● Награждайте себя. Вы решаете задачи, которые изменят вашу жизнь, и потому нуждаетесь в признании. Может быть, вы захотите сделать себе особенный подарок или совершить поездку, когда почувствуете, что успешно справились с проблемой. Либо можно позволить себе ежедневные или еженедельные маленькие удовольствия в качестве символов собственного прогресса.

● Маленькие шажки. Прежде чем научиться бегать, вам нужно научиться ходить. Затея с силой воли непроста. Измеряйте свой успех в дюймах. Вы неизбежно будете падать духом и срываться. Обязательно хвалите себя за каждый удачный день.

● Не зацикливайтесь – отвлекайтесь. Наш мозг устроен так, что мы не в силах заставить себя не думать о чем-либо, особенно о тревогах и соблазнах.

Вы не можете заставить исчезнуть самодеструктивный порыв по собственному велению, однако нередко срабатывает способ переключения внимания на что-то еще.

Составьте список позитивных воспоминаний, к которым можно обратиться при необходимости, либо список приятных занятий, подходящих в качестве отвлекающих факторов: беседа с другом прогулка, чашка чая, танцы в одиночестве под музыку на максимальной громкости.

● Не позволяйте промаху убить вашу решимость. В случае ошибок не наказывайте себя слишком сурово. Многие люди приходят к выводу, что разовое отклонение от диеты уничтожает их шансы на успех. Они просто рационализируют капитуляцию. Вместо этого помните, что стараетесь выполнить очень трудное дело. Если вы не в силах быть идеальными, это не означает вашей безнадежности, как и не оправдывает решения отказаться от работы. Если вы оступились спустя неделю, эффект, оказанный на головной мозг за все семь дней практики, не исчезнет лишь из-за одной ошибки. Вы можете продолжить с того, на чем остановились.

● Наслаждайтесь успехами. Обращайте внимание на свои ощущения по мере того, как выбираетесь из-под груза, который несли до сих пор. Возможно, вы почувствуете себя более свободными, сильными, полными гордости за собственные результаты. Вероятно, вы станете лучше выглядеть, у вас появится больше времени, а продуктивность повысится. Позвольте себе прожить эти ощущения внимательно, сосредоточенно и с удовольствием.

Успешное развитие силы воли чрезвычайно полезно для лечения депрессии. В целом депрессивные больные считают себя слабыми, бесхарактерными, жертвами обстоятельств. Если вы уже долгое время боретесь с депрессией, то, скорее всего, понимаете, что точечное выражение силы воли не исправляет искаженного самовосприятия полностью, зато запускает процесс его постепенной ликвидации. Не менее важна способность останавливать себя в саморазрушающем поведении – курении, переедании – и развиваться в чем-либо полезном, например в выражении своих чувств. Вскоре, по мере успешного воздействия на все большее количество компонентов замкнутого круга депрессии, вы начнете ощущать здоровье.

Депрессия, алкоголь и наркотики

Если вы злоупотребляете алкоголем или наркотиками, то это самая первая проблема, к которой необходимо применить ваши новые навыки, связанные с силой воли.

Шон буквально сошел с ума, узнав о намерении жены подать на развод. Следует понимать, что в прошлом у Шона была «ажитированная депрессия», при которой симптомы тревоги сильнее симптомов депрессии: пациент глубоко подавлен и одновременно его невозможно успокоить.

Простой рабочий, Шон гордился тем, каким прекрасным отцом он является, но знал, что муж он не самый потрясающий. Мужчина много работал и хорошо зарабатывал, однако любил ходить в бары и выпить после работы. Иногда Шон выпивал лишнего. После этого дома жена обычно кричала на него. Не однажды Шон поднимал на нее руку. Ему было стыдно, но остановиться он не смог, пока не стало слишком поздно. В конце концов жена ушла, забрав с собой детей. Шон пришел в себя и вступил в содружество Анонимных Алкоголиков. Мужчина умолял жену дать ему еще один шанс, но она и думать об этом не хотела.

Терапевт Шона не знал, что с ним делать. Единственная волновавшая больного проблема – возвращение жены – была вне его контроля. Когда терапевт заговаривал о добросовестном отцовстве даже в условиях возможного развода, Шон не желал ничего слышать. Он посещал все сессии, однако не находил никакого покоя или утешения. Мужчина шагал по кабинету, покрывался испариной, кричал и плакал от разочарования.

Однажды вечером Шон был задержан полицией. Он спал в своей машине в парке. При нем было заряженное ружье. Шон сказал, что якобы хотел встретиться с покупателем, чтобы продать ружье, и уснул. Полиция конфисковала оружие и позвонила сестре Шона, у которой он жил. Ей он рассказал ту же самую историю и отправился на работу.

По пути на работу мужчина зашел в оружейный магазин. Он попросил продавца показать ружье. Когда сотрудник магазина отвернулся, Шон зарядил оружие и выстрелил себе в голову. Без жены или возможности устранить причиненную ею боль он не мог жить.

Шон должен был быть в психиатрической больнице или проходить курс лечения зависимости от психоактивных веществ в специальном учреждении, где его могли бы защитить от собственных импульсов. Если бы лекарства на него подействовали даже в рамках амбулаторного лечения он, возможно, был бы в большей безопасности.

Но он не принял бы ни один из вариантов. Шон стал настолько подавленным после того, как бросил пить, поэтому имеет смысл предполагать у него исходное наличие депрессии, которую он лечил алкоголем.

Связь между депрессией и злоупотреблением веществами, особенно алкоголем, очевидна. Люди с депрессией нередко становятся алкоголиками, так как спиртное на время заглушает их боль. Протрезвев, одни пьющие ощущают жуткую подавленность, большую, чем ту, что можно было бы объяснить влиянием только алкоголя. Другие же погружаются в подавленное состояние, поскольку не чувствуют в себе сил разобраться с хаосом, в который превратилась их жизнь.

Пожалуй, алкоголь является одним из самых эффективных наркотиков[110]. Он обеспечивает моментальное ощущение эйфории, дает уверенность, снижает самоконтроль – и все это значительно улучшает самочувствие человека в депрессии. Но, к сожалению, такие эффекты временны, а последствия лишь усиливают заболевание. После изначальной эйфории алкоголь вызывает депрессивное настроение. Больной чувствует слабость, вину и стыд и часто рискует еще больше из-за решений, принимаемых в состоянии алкогольного опьянения, и действий, совершаемых в нетрезвом виде.

Алкоголь относится к тому же классу психоактивных веществ, что и популярные анксиолитики (валиум и ксанакс)[111] и общие анестетики, – к седативно-снотворным средствам. Эти вещества оказывают депрессивный эффект на центральную нервную систему. Они замедляют мышление, нарушают равновесие, координацию и мышечный контроль, а в больших дозах могут провоцировать потерю сознания и нарушение автоматических функций центральной нервной системы (к примеру, дыхания). Алкоголь является популярным рекреационным наркотиком из-за своего ступенчатого эффекта. На первых этапах метаболизма в организме он подавляет торможение в головном мозге. Алкоголь снижает самоконтроль и убирает тревогу, в результате мы чувствуем себя более умными, интересными и способными и в таком состоянии можем пойти на риски, на которые иначе не пошли бы.

Однако эти первичные желаемые эффекты временны – в течение нескольких часов седативное действие алкоголя иссякает. После этого мы испытываем сонливость, растерянность, вялость и раздражение; ухудшаются двигательный контроль, координация и равновесие. При регулярном употреблении развивается толерантность к алкоголю – для достижения нужного эффекта требуются бо́льшие дозы, и формируется зависимость. Мы нуждаемся в нем, жаждем его и не чувствуем себя собой, не принимая спиртного. В конечном счете организм приспосабливается к употреблению алкоголя и, если последний заканчивается, начинает жаловаться – через симптомы абстиненции в виде тревоги, бессонницы, тремора и галлюцинаций.

О чрезмерном употреблении алкоголя ничего хорошего сказать нельзя. Постепенно зависимость становится жизнью, заменяет собой личность. Выздоравливающие алкоголики говорят: «Бутылка пила меня». Главной целью в жизни выступает алкоголь и обеспечение готового доступа к нему; мы ходим на работу с целью заработать деньги на спиртное; концентрируем наше свободное от работы время вокруг употребления алкоголя. А семью и друзей оцениваем преимущественно на основе того, способствуют они или препятствуют зависимости. По этой причине содружество Анонимных Алкоголиков особенно успешно работает в трудных ситуациях: оно предлагает новую жизнь. Идея «выздоравливающего алкоголика» заключается в создании личности, которой можно заменить старую, привязанную к алкоголю.

Для многих депрессивных больных алкоголь – постоянное искушение, если не настоящая проблема.

В какой-то период алкоголь выполняет функцию доверенного друга – он всегда в зоне досягаемости, его влияние предсказуемо и надежно. Мы обращаемся к алкоголю, чтобы уменьшить свою тревожность или, наоборот, зарядиться энергией в случае сильной подавленности. Уильям Стайрон не скрывает факта, что его первый эпизод большого депрессивного расстройства был спровоцирован резким вынужденным прекращением употребления алкоголя:

«Алкоголь был неоценимым старшим напарником моего интеллекта, помимо роли друга, чьей помощи я искал ежедневно, он выполнял и роль средства успокоения тревоги и поднимавшегося ужаса, который я так долго прятал в темнице своей души… [Но вдруг] я обнаружил, что алкоголь в ничтожных количествах, даже глоток вина, вызывает тошноту, отчаянное и противное головокружение, слабость и, наконец, явное отвращение. Мой утешающий друг покинул меня не потихоньку и против желания, как полагается настоящему другу, а молниеносно – и я оказался брошенным на произвол судьбы»[112].

Обычно алкоголь гораздо менее надежен, чем описал Стайрон. Зачастую после вечера в компании спиртного люди просыпаются в три или четыре часа утра, когда действие алкоголя начинает ослабевать, в тревожном и растерянном состоянии. Появляются навязчивые мысли либо о проблемах следующего дня, либо о том, как был испорчен предыдущий день, и нет возможности погрузиться в сон снова на протяжении многих часов. Известный писатель Фрэнсис Скотт Фицджеральд, будучи алкоголиком, писал о своем срыве: «В истинно темную ночь души всегда три часа утра»[113]. Такие ночные битвы изнуряют человека, и назавтра он едва способен чем-либо заниматься.

Существует определенная вероятность того, что у вас имеются проблемы с алкоголем, если вы болеете депрессией и употребляете спиртное. Его растормаживающий эффект весьма приятен: он подобен магии для человека, ощущающего тревогу и незащищенность. Большинство депрессивных больных либо совсем не употребляют спиртного, либо борются с алкогольной зависимостью. Наша война с алкоголем становится еще одним проявлением депрессии. Мы попадаем в неприятности, принимаем решения с целью выбраться из них, дисциплинируем себя какое-то время, а затем неприятности возникают снова и мы убеждаемся в оценке себя как безнадежных неудачников.

Если в описанном вы узнали себя, то мой совет для вас прост и прям: бросьте пить и вылечите свою депрессию. Рассмотрите вариант записи на реабилитационную программу; скорее всего, ваша страховка покроет значительную часть расходов. Отказ от алкоголя даже на несколько недель уже окажет существенное влияние на вашу ситуацию. Поищите местные группы содружества Анонимных Алкоголиков – там вы можете найти потрясающий источник поддержки. Как правило, для больных депрессией встречи содружества проблематичны из-за его нетерпимости к чувствам и лекарствам, однако сегодня свои взгляды на данные аспекты расширяют все больше и больше групп Анонимных Алкоголиков. Так или иначе вы должны перестать пить и принять тот факт, что с этого момента начнете меняться. Вы должны бросить вызов депрессивным эмоциональным привычкам, поддерживающим замкнутый круг, ибо вам не станет лучше, пока вы не избавитесь за них.

Все сказанное выше относится и к любому другому веществу, которым вы, возможно, злоупотребляете, назначенному вам врачом или найденному самостоятельно. Отдельная группа пациентов с депрессией эпизодически используют слабые наркотики для расслабления. Однако эйфория или возбуждение от употребления наркотиков являются огромным соблазном пробовать еще и еще. В целом больным депрессией лучше придерживаться трезвого образа жизни. Вам необходимо взращивать чувство гордости за свою самодисциплину и развивать способность чувствовать себя хорошо без подобной помощи. На все потребуется время, но результат того стоит.

Учимся расслабляться

Большинству людей с депрессией точно несвойственна роль души компании, однако это не целиком их вина. Мы бы хотели быть более открытыми и расслабленными, но мы на самом деле не можем. В основном мы либо вовлечены в бешеную деятельность с целью удержать своих демонов на привязи, либо погружены в депрессивную апатию, истощенные собственным ритмом жизни. Нужно взять себя за руку и научить отдыхать. Нам необходимо сделать сознательное усилие и научиться замедляться, расслабляться и наслаждаться маленькими радостями жизни.

В Главе 15 мы увидим, что многие люди чувствуют себя счастливее на работе, чем в свободное время. И особенно – депрессивные пациенты с их препротивным ощущением вины, только усиливающимся в моменты непродуктивности, и склонностью уходить в апатию, спровоцированную ненавистью к себе, когда отсутствуют внешние стимулы; нам необходимо целенаправленно искать способы привнести в свою жизнь радость и удовлетворение в периоды между работой.

Один из вариантов – сделать досуг похожим на работу: добавить возможности более углубленной занятости или продуктивной деятельности в свободные часы. Например, выбрать хобби, которое дает ощущение развития мастерства или теоретической базы (занятия гольфом, теннисом, шитье, готовка и пр.). Улучшение домашнего интерьера или сада или коллекционирование марок пойдут вам только на пользу. Участники хора, к примеру, получают не только чувство гордости за себя как певцов, но и ощущение себя частью сплоченной группы, делающей нечто требующее особых навыков. Здесь мы переходим к еще одному варианту организации досуга – выбору значимых занятий: вступления в местный отряд спасателей, волонтерства в благотворительных или политических целях или просто ежедневных маленьких шагов по улучшению и облегчению чужих жизней. И конечно, бо́льшая часть таких занятий заставляет нас чаще контактировать с людьми по поводу общих задач. На сегодняшний день проведено множество исследований, демонстрирующих, что подавляющее количество людей считают свободное время самым мощным источником долгосрочного удовлетворения[114].

В то же время неплохо было бы уметь наслаждаться, не делая ничего: выбрать воскресенье и почитать газету, посмотреть телевизор, пойти на короткую прогулку, не слыша Внутреннего Критика и не мучаясь негативными мыслями. Чтобы это осуществить, вы должны быть довольно далеки от самых темных глубин депрессии, поэтому рассматривайте такие занятия как этап излечения, когда достигнете соответствующего состояния. Я считаю, что регулярная практика осознанности поможет развить данную способность, поскольку вам редко будет скучно. Осознанность показывает, как много всего находится под поверхностью – это всегда что-то новое для созерцания или изучения. Таким образом, не исключено, что нам следует подумать о формировании навыков более пассивных видов деятельности: чтения, игры, тренировки воображения, отдыха в гамаке, элементарного расслабления. Все перечисленное кажется настолько несовместимым с современным миром, что требуются закрепление и практика, дабы не испытывать вины или навязчивого чувства, будто мы обязаны делать прямо сейчас нечто продуктивное. Эти виды деятельности эффективны – но не в нашем стандартном понимании эффективности. Они обеспечивают хорошее здоровье, бодрый ум и возможность не терять связи с нашим внутренним «я». Такое времяпрепровождение делает нас свободнее, коммуникабельнее, укрепляет ощущение собственного благополучия и спокойное отношение к идее награждения самих себя поистине важными вещами.

Разумеется, существуют иные, более традиционные методики расслабления, также предполагающие выделение времени на себя. Как вариант – молитва, общение с Богом. Прогулки, когда их можно совершать с фокусом на прогулку как таковую, позволяют заниматься пассивной медитацией и одновременно тренировать тело. Виды спорта, требующие концентрации, – плавание, гольф, теннис – способны дать такие же результаты (конечно, нежелательно проникаться соревновательным духом – лучше направить внимание на движение тела и его взаимодействие с силами природы). Разговор по душам и секс могут отвлечь нас от себя и помочь расслабиться, подобно чтению хорошей книги, горячей ванне, прополке сада.

Особенно хочу выделить музыку. Я никогда не умел хорошо играть на музыкальных инструментах, однако рано усвоил, как музыка может влиять на душу человека. В самые тяжелые периоды своего подросткового возраста я обычно засовывал голову в наш старомодный тумбовый проигрыватель пластинок, и «Половецкие пляски» Бородина и вальсы Штрауса, а позже Beatles и Rolling Stones, Боб Дилан и Джоан Баез полностью поглощали меня.

Музыка минует сознание и идет прямо к связанной с эмоциями и настроением части мозга. Она однозначно способна вытащить нас из депрессии, но для этого нельзя делать ее фоном.

Вам нужно остановиться, сосредоточиться на музыке и увеличить громкость. Изменить депрессивное настроение могут даже печальные композиции. В конце концов депрессия не печаль, а отсутствие эмоций, и искренние слезы иногда лечат.

И конечно, не забываем о питомцах. Животные не обязательно выведут нас из депрессии – они просто предаются лени вместе с нами и будут любить нас даже в случае игнорирования с нашей стороны, однако, без сомнения, и в борьбе с депрессией могут помочь. Если мы живем одни, любимцы дают нам развлечение, общение и лучшее из всего – безусловную любовь. Трудно зацикливаться на мрачных настроениях, когда рядом есть кто-то, кто всегда счастлив вас видеть. Если мы напряжемся и представим, как различные биологические виды воспринимают мир, мы станем более внимательными и менее поглощенными собственными унылыми перспективами. Люди с депрессией иногда боятся брать на себя обязательства по содержанию питомца, но в теме обязательств все равно нужно с чего-то начинать.

Рекреация означает «пересоздание» себя. Рекреация, отдых заставляют нас поставить на паузу нашу безумную, лихорадочную деятельность, чтобы посмотреть вокруг и послушать. Через временную утрату самоосознанности в процессе медитаций или остальных форм расслабления мы можем вернуться к своим заботам с иным взглядом: можно весь день биться головой о стену, а затем сделать шаг назад и увидеть дверь, не замеченную нами в бурном потоке активности. Нам требуется время на исцеление ушибов, нанесенных очередным днем. Правда, здесь на мгновение мы можем испугаться всех чувств, мыслей и образов, которые привычно старались держать подальше от сознания. Именно в этот момент нам нужно начать обучение тому, что собственных эмоций нам нечего бояться.

8

Мышление

Уже на протяжении сорока лет проводятся исследования, доказывающие, что пациенты с депрессией имеют определенные мыслительные шаблоны, которые удерживают их в тупике, лишая возможности отыскать новые решения. В нашем восприятии себя и мира наблюдаются отличительные предрассудки, усиливающие депрессию типичные логические ошибки и неверные предположения и убеждения, ни разу не проверенные на практике. Эти мыслительные шаблоны укореняются и становятся автоматическими. Требуется терапия или серьезное самообследование с хорошей книгой по самопомощи, чтобы обнаружить их, а также сознательная работа по замещению старых паттернов более разумными и здоровыми.

Искаженное восприятие и логические ошибки

Аарон Бек, его коллеги и преемники являются ведущими исследователями влияния депрессии на мыслительные процессы и, наоборот, мышления – на депрессию. Они разработали целое направление: когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) – все еще самый эффективный подход в лечении депрессии[115]. КПТ нетрудно обучить, ее легко оформить в виде руководства и использовать для серьезных исследований благодаря ее последовательности. Это первое направление психотерапии, чья эффективность в лечении депрессии была подтверждена эмпирически.

Суть КПТ в том, что выздоровление начинается с распознавания мыслительных процессов, усугубляющих депрессию, и обучения пациента осознанию и оспариванию этих процессов.

Когнитивно-поведенческая терапия, по-видимому, работает как минимум так же хорошо, как антидепрессанты, но в долгосрочной перспективе определенно лучше. Бек и его команда обозначили «когнитивную триаду» – три распространенных среди многих депрессивных пациентов мыслительных шаблона. Это не теория, а факт: люди с депрессией достоверно и очевидно отличаются от других в следующих отношениях:

1. Личность. Депрессивный пациент – свой собственный злейший критик. Он считает себя неполноценным или обездоленным. Он думает, что заслуживает лишь несчастья за свои пороки. Такой человек склонен недооценивать и критиковать себя; ему не хватает надежды, поскольку он убежден в отсутствии у него неотъемлемых черт характера, обеспечивающих чувство удовлетворения.

2. Текущая реальность. Больные депрессией трактуют свои взаимодействия с повседневной жизнью – людьми, ситуациями, объектами – не так, как остальные люди. Требования, которые им выдвигает мир, видятся пациентам невыполнимыми. Они интерпретируют свои взаимодействия с миром как демонстрирующие факты поражения или лишения, хотя сторонний наблюдатель увидит определенный успех среди неудач и некоторое принятие среди отвержения.

3. Ожидания от будущего. У депрессивного пациента негативные прогнозы на будущее. Он не ждет облегчения в своем текущем страдании и, рассматривая возможность испытать что-либо новое, предвидит фиаско.

Процессы взаимодействий через искаженное восприятие человека в депрессии – это множество способов непрерывного совершения ошибок в логике и оценках. Бек изучил их и составил длинный список[116]. Самые важные из них следующие:

● Сверхобобщение, или тенденция полагать, что если что-то сработало однажды, то это справедливо всегда и для всех случаев. Низкие результаты одного теста не гарантия дальнейших провалов, однако человек в депрессии, вероятно, сделает такое заключение.

● Избирательное внимание подразумевает фокусирование на частности, изъятой из контекста, несмотря на другие факты, и подведение итогов на основе этой частности. Если у меня депрессия и я выступаю с речью, я, скорее всего, запомню неловкие паузы и вопросы, на которые, по-моему, не ответил как следует, а не 90 % выступления, прошедших благополучно. Пока я не начну наблюдать за собой, я наверняка так и буду оценивать целое, основываясь на нескольких негативных деталях.

● Гиперответственность. Люди с депрессией склонны считать себя в ответе за все плохое, что происходит, а хорошие вещи – спровоцированными другими людьми, везением или иными неподконтрольными факторами. Когда на скользкой дороге заносит машину, депрессивный больной думает: «Мне не следовало сегодня садиться за руль», а не: «Дорога обледенела».

● Самореференция. Депрессия формирует у нас негативное самосознание и тенденцию преувеличивать наше влияние на происходящее, даже ощущать себя в центре внимания. Так, больной депрессией ребенок во время выступления в школьном спектакле думает, что все смотрят только на него и любая ошибка приведет к пересудам среди зрителей. Мы также полагаем, будто повинны во всем идущем не по плану.

● Катастрофизация. Общеизвестно, что люди с депрессией принимают плохие новости близко к сердцу: «Сегодня по дороге на работу у меня спустило колесо. Должно быть, потребуются новые шины. Они все придут в негодность, и я не смогу ездить на работу. Мне придется ее бросить. А новую работу я никогда не найду. Я буду голодать».

● Дихотомичное мышление – склонность видеть исключительно хорошее или плохое, черное или белое. Депрессивные больные помещают себя в категорию плохих, а людей, которыми восхищаются, – в категорию хороших. Они не видят в последних недостатков и слабостей, а в себе – сильных сторон. Такое мышление приводит их к исключению тех, кто им симпатизирует: больные думают, что это либо плохие люди, либо несведущие, либо настолько глупые, что могут любить депрессивных. Как у американского комика Граучо: «Я не хочу принадлежать к клубу, членом которого я буду являться».

● Эмоционально обусловленное мышление позволяет вам считать верным все, что вы чувствуете, ориентироваться с помощью нутра, а не головы: «Джейн только что странно посмотрела в мою сторону. Должно быть, она что-то замышляет против меня».

Очевидно, что перечисленные типы когнитивных ошибок становятся источниками самосбывающихся пророчеств. Так, если вы ждете провала на тестах, ваши шансы на успех уменьшаются. Негативные ожидания, возможно, означают, что вы не подготовитесь, будете больше тревожиться, испытывать трудности с концентрацией и запоминанием. Девочка из школьной пьесы может выступить неудачно, если застенчивость будет мешать ее демонстрации своих способностей. Постоянное ожидание худшего иногда приводит к отсутствию каких бы то ни было попыток. Дихотомичное мышление лишает способности оценивать себя так же высоко, как остальных людей.

Помимо этого Бек выделил целый ряд депрессогенных убеждений – ошибочных предположений, настраивающих нас на подавленное состояние:

● Чтобы быть счастливым, мне нужно добиваться успеха во всем, за что бы я ни взялся.

● Чтобы быть счастливым, я должен быть принят всеми людьми во всех случаях.

● Если я допускаю ошибку, значит, я ничего не знаю.

● Я не могу жить без тебя.

● Если кто-либо не соглашается со мной, значит, я ему не нравлюсь.

● Ценность меня как личности зависит от того, что другие думают обо мне.

И так далее, и так далее. Данные убеждения настолько неприкрыто алогичны, что их необходимо удерживать вне сознания. Лишь объективно взглянув на собственное поведение, мы можем увидеть действие подобных предположений. Мы приходим к ним не через логику и практику, а скорее через суждения, согласующиеся с нашей виной, самообвинением и бесконечными придирками к самим себе. Такие убеждения вездесущи и коварны в своем влиянии на нашу жизнь. Нас в принципе не могут принимать все и всегда; некоторые люди, случается, хотят от нас чего-то, что оскорбляет наше достоинство и базовые ценности. Другие хотят от нас прямо противоположных вещей, поэтому нам нужно выбрать первую или вторую группу, иначе рискуем оттолкнуть обе.

Если мы чувствуем, будто не можем жить без другого человека, значит, мы сделаем все, чтобы избежать его недовольства нами, но где же в таком случае наша самоценность?

Если мы оцениваем как непринятие любое несогласие с нами, очень вероятно, что мы начнем искажать собственные принципы и ценности в угоду окружающим и не особенно думать о самих себе.

Эти депрессивные убеждения поддерживаются автоматическими негативными мыслями – рефлекторными реакциями, ставшими мыслительным режимом по умолчанию в условиях стресса. Одна пациентка отмечала, что стоило ей начать прислушиваться к хвалебным отзывам других людей о своем выступлении, как в комплементы мгновенно вмешивались такие мысли: «О, нет, они не знают тебя настоящую; не знают, насколько ты жалкая; не знают, какая ты неудачница». Когда пациенты осознают факт продолжительного фонового присутствия этих мыслей в их жизни, они переживают небольшой прорыв – и впервые пробуют воспринимать их как что-то чужеродное. Многие люди, однажды придя к пониманию своих паттернов, испытывают некую мрачную радость от признания того, как сами «творят это» с собой. Некоторым нравится аббревиатура ANTS (от англ. automatic negative thoughts) для обозначения автоматических негативных мыслей (АНМ), потому что они, подобно муравьям (от англ. aunt – муравей), наползают, словно из ниоткуда, и портят весь пикник[117]. Пациенты могут научиться парировать такие мысли с помощью простых команд самим себе: «Стоп. Не прислушивайся к этому голосу. Подумай о нем позже. Это не мои проблемы». Можно также представить, будто вы сметаете АНМ, как муравьев, подошвой ботинка. Существенное содействие достижению подобной отстраненности окажут практики осознанности (смотрите Главу 9).

Джон Кабат-Зинн[118] совместно с другими исследователями предположил, что мы привыкли замечать, как бесконечно оцениваем все вокруг. Посидите пятнадцать минут в тихом месте. Не пытайтесь контролировать свои мысли, просто пассивно следите за моментом их появления на поверхности. Обратите внимание на процесс присвоения нами оценок: это – хорошо, а вон то – плохо, это – мило, а то – пугающе. Такие суждения – привычка, рожденная стрессом. На самом деле мы не оцениваем вещи объективно – мы судим о них на основе прежних переживаний, стереотипов и поверхностных впечатлений, – вероятно, не соответствующих реальности, однако превращающихся в самоисполняющиеся пророчества. Если вы ходите с мрачным выражением лица, люди будут вас избегать и ваше убеждение об их недружелюбии лишь укрепится. Но если вы попробуете больше улыбаться, то получите иное впечатление об окружающих. Больные депрессией, как правило, все в жизни считают негативным, болезненным, трудным, пугающим, но это предрассудки, образ мыслей, который нам под силу отбросить в сторону. Наше внимание по большей части направлено на самих себя, потому мы нелестно судим в том числе и о себе: мы уверены в своей беспомощности, слабости, зависимости, некомпетентности и собственной виновности априори во всем, что идет не так. Однако мы в состоянии увидеть: весь этот процесс суждения проистекает из стресса, из нашей потребности оперативно классифицировать каждый новый опыт и быть готовыми к следующему. Взамен мы можем научиться принимать каждый новый опыт как уникальный. И в результате, скорее всего, поймем, что безысходность формируется из нашей привычки оценивать.

КПТ основывается на усилиях, которые прилагает пациент (под руководством терапевта) для изменения этих дефектных мыслительных привычек. Бек в основном уклоняется от вопроса-дилеммы по типу «курица или яйцо»: ведет ли дефектное мышление к депрессивному восприятию мира и себя или депрессия является чем-то еще, а данная разновидность ошибочного мышления – один из ее признаков? С эмпирической точки зрения, ответ на этот вопрос не требуется. Если изменение паттернов мышления облегчает симптомы депрессии (как это действительно зачастую происходит) – какая разница, что первично?

Пессимизм и оптимизм

Мартин Селигман сегодня хорошо известен благодаря своей работе в области позитивной психологии, книге «В поисках счастья» и веб-сайту. Но свою репутацию в академической психологии он заслужил задолго до этого, в связи с проведением первых исследований, в результате которых он создал концепцию «выученная беспомощность», которая затем легла в основу одной из теорий возникновения депрессии. Селигман изучал собак в специальных условиях: одни могли, совершив определенные действия, прекратить болезненное воздействие электрическим током, а другие – нет. Когда животных помещали в новые условия, те из них, кому раньше удавалось отключить ток, активно искали способ выключить его и здесь; а собаки, у которых такой возможности не было, вообще не пытались что-либо предпринимать. Даже если было достаточно прыгнуть через невысокий барьер, чтобы оказаться в безопасности, эти собаки просто лежали и скулили, словно усвоив принцип собственной беспомощности в контроле над своей участью.

Данный эксперимент, возможно, кажется жестоким, но Селигман не сомневался в его пользе. Ученого всегда увлекала проблема того, что одних людей побуждало «пружинить» от стресса и быстро восстанавливаться, а других – претерпевать полный крах. Когда Селигману было тринадцать, его отец, на вид такой сильный и надежный, перенес инсульт, оставивший его парализованным, подавленным и беспомощным. Будучи студентом колледжа, полным стремления изменить мир, юноша наблюдал беспомощность во всех сферах жизни общества. И наконец Селигман решился найти объяснение этому феномену. Его эксперименты обозначили начало конца простоватого бихевиоризма Б. Ф. Скиннера и его последователей (столь влиятельного в американской психологии, но по факту никуда не приведшего), доказывавших, что мы обучаемся чему-либо, когда поощряемое поведение повторяется, а поведение, влекущее наказание, становится менее частым. По логике бихевиористов, собаки не могли сформировать когниций или ожиданий в виде беспомощности, а умозаключения человека были попросту искажениями связи поощрения и наказания. Явление выученной беспомощности оказалось невозможно объяснить через призму бихевиоризма.

Выученная беспомощность очень похожа на депрессию. Она может объяснить немало моделей саморазрушительного поведения: смирение жены перед жестоким мужем, проблемы людей с диетами, курением, алкоголем, мрачные прогнозы по поводу молодежи из бедных районов. Эти люди усвоили идею невозможности как-либо избежать проблем или что-либо изменить. Впрочем, столь же важно еще одно наблюдение в работе Селигмана, привлекшее сравнительно мало внимания: некоторые собаки вовсе не усваивали беспомощности. В более поздних экспериментах с людьми, где организовывалось действие вредных раздражителей в условиях контроля и без контроля, было отмечено, что определенные испытуемые вообще никогда не сдавались. Однако и в случае с собаками, и в случае с людьми объяснить примерно треть ситуаций с их реакциями беспомощности не представлялось возможным. Что же имеет решающее значение? Что стоит за этим упорством не капитулировать перед чередой постоянных неудач?

Хотя Селигман и принадлежит к числу когнитивно-поведенческих терапевтов, его взгляд на мыслительные привычки депрессивных больных отличается от взгляда Бека[119]. Селигман делает акцент на идее стиля объяснения – различных способах нашего осмысления того, как работает этот мир. Он отмечает: люди, склонные быстро сдаваться, имеют определенные схожие стили объяснения. Они считают негативные события постоянными, а позитивные – временными, тогда как люди с оптимистичным стилем объяснения мыслят прямо противоположным образом. В результате если с депрессивным больным случится что-то плохое, он подумает: «Я больше не могу», – в то время как оптимистичный человек решит: «Я могу справиться с этим». Если же произойдут хорошие вещи, пациент с депрессией заключит: «Мне повезло» вместо «Я этого заслуживаю».

Другим параметром стиля объяснения наряду с перманентностью является всеохватность. Всеохватность определяет, как сильно одно событие повлияет на всю оставшуюся жизнь, с какой вероятностью оно подтверждает предсказуемый шаблон, а не единичный случай. Пессимистичные люди видят негативные события всеохватными чаще, чем единичными. Например, они решат: «Честных механиков вообще нет» вместо «Этот механик нечестен». Оптимистичные люди склонны воспринимать негативные события как ситуативные, а не повсеместные: «Сегодня мне нездоровится» вместо «Мне постоянно плохо». Разумеется, для позитивных событий верна обратная закономерность. Пессимистично настроенные люди считают их единичными, счастливыми случаями, не частью определенного паттерна: «Сегодня на математике мне повезло» вместо «Математика мне хорошо дается».

Третий аспект стиля объяснения – персонализация. В условиях негативных ситуаций мы можем обвинить себя, а можем обвинить других[120]. При наступлении позитивных событий мы можем предположить, что просто оказались в нужное время в нужном месте, или подумать, что как-то на это повлияли. Люди, привычно обвиняющие себя во всем негативном, отличаются низкой самооценкой: «Я тупой», «Я ничего не могу сделать правильно». Люди со здоровой самооценкой менее склонны брать на себя вину: «Ты виноват настолько, насколько и я». Оптимисты чаще допускают свою способность провоцировать позитивные события; пессимисты просто приписывают их везению. Апогеем перманентности, всеохватности и персонализации при депрессии становится мнение: «Все везде и всегда ужасно, и это моя вина». Однако более объективный и оптимистичный образ мышления такой: «Плохое иногда происходит, но не постоянно, и на него оказывает влияние большое количество различных факторов».

Селигман – единственный известный мне автор, давший функциональное определение надежды. По его словам, надежда состоит из способности находить ограниченные во времени и конкретные (т. е. невсеохватные) объяснения негативным событиям. Столкнувшись с неудачей, преисполненный надежды человек расценит ее как отдельно стоящую: «Я не получил эту работу, но и менеджеру я, кажется, не понравился, да и подготовиться действительно следовало тщательнее. В следующий раз выйдет лучше». Если объяснения негативных событий более перманентны и всеохватны, человек не может опираться на надежду: «Я не получил эту работу. Ни одно собеседование не прошло благополучно. Я постоянно нервничаю и изображаю клоуна. Мне никогда не добиться желаемого рабочего места».

Депрессия – практически то же, что отсутствие надежды. Когда мы в депрессии, мы ощущаем, будто надежда покинула нас, однако это сродни улице с двусторонним движением.

Наше мышление становится настолько предвзятым, а мировоззрение – ограниченным, что мы сами закрываем глаза на надежду, так как она не вписывается в нашу систему.

Идентифицируем и оспариваем убеждения

КПТ-специалисты стремятся вооружить нас сильными сторонами эмпирической науки. Они ориентируют нас на изучение самих себя – на объективное наблюдение за собой, подведение итогов по результатам такого наблюдения и проверку валидности этих выводов расширенным опытом. Такие специалисты предлагают несколько разнящиеся методики, которые в общем и целом сводятся к:

● Идентифицированию стрессовых ситуаций

● Изучению наших мыслей и поведения под влиянием стресса

● Определению убеждений, лежащих в основе нашей ответной реакции на стресс

● Обучению тому, как оспаривать эти убеждения

● Поиску альтернативных ответных реакций на стресс

● Изучению действия данных реакций, встраиванию их в нашу систему убеждений и поведенческих паттернов в случае успеха, корректированию новых ответных реакций в случае неуспеха

Здесь крайне важно подчеркнуть: мы можем осознать свои самодеструктивные убеждения только через терапию или определенные средства беспристрастного наблюдения, но никак не через интроспекцию; это подобно попыткам увидеть собственный затылок. Простой образец записей таких наблюдений представлен на следующей странице. Имеющиеся у нас депрессогенные убеждения будут препятствовать незамутненному видению себя, поэтому необходимо вести записи. В рамках КПТ данная практика – часть работы, которую пациент с депрессией должен выполнять обязательно, чтобы добиться исцеления, начать развитие своих новых сильных сторон и навыков с целью замещения ими старых, усиливавших депрессивное состояние.

Ежедневный учет дисфункциональных мыслей[121]

Инструкция: Всякий раз, когда вы испытываете неприятную эмоцию, отмечайте ситуацию, как вам кажется, вызвавшую эту эмоцию. Далее запишите связанную с эмоцией автоматическую мысль. Определите степень вашей веры в эту мысль: 1 = нисколько, 100 = полностью. Степени оценки эмоций следующие: 1 = слабенький след, 100 = максимально возможная интенсивность.

Не удивляйтесь, если это покажется вам схожим с Журналом настроения. Они все созданы для помощи вам в распознавании ваших типичных схем реагирования на внешние стимулы: Журнал настроения позволяет выявить схемы эмоционального реагирования, Ежедневный учет дисфункциональных мыслей помогает отслеживать мыслительные шаблоны. Эти дисфункциональные чувственные и когнитивные паттерны суть демонстрация наших психологических защит в действии. Они спасают нас от столкновения с некоторыми неприятными истинами, например: мы не можем всегда иметь то, чего желаем; я действительно злюсь на своего ребенка; меня вправду привлекает жена моего друга; я не в состоянии угодить всем. Я не говорю, что добросовестное, систематическое применение любого из этих инструментов будет простым. Для чего еще нужны защиты, если не для ограждения нас от жестокой реальности? Однако мы должны помнить: реальность – хоть, возможно, и жестокая – настоящая, в то время как депрессия, развитая нами с целью избежать этой реальности, не только более жестока, но и вдобавок бесполезна.

Сегодня КПТ закрепилась в качестве стандарта терапии при депрессии настолько прочно, что некоторые рассматривают депрессию преимущественно как симптом процессов дисфункционального мышления. Это увеличивает риск роста убежденности депрессивных пациентов в необходимости большего контроля над собой. Если депрессия не пройдет, они, вероятно, посчитают свою работу по применению когнитивных методик никудышной, а их ощущение вины и собственной неполноценности лишь усилится. Человеку с депрессией нужно перестать зацикливаться на голове и сконцентрироваться на сердце и теле. Используя КПТ, вы должны помнить, что депрессия – очень сложное заболевание и изменение процессов ошибочного мышления – один из многих возможных путей ее лечения, а подобное воздействие на мыслительные процессы, скорее всего, будет иметь последствия в остальных сферах вашей жизни: в том, как вы прорабатываете чувства, как общаетесь с близкими людьми, как ощущаете себя.

Депрессивный реализм

Если вы, читатели с депрессией, к текущему моменту чувствуете себя слегка потрепанными из-за всех ошибок, отмеченных в вашем мышлении, взбодритесь: в определенных отношениях депрессивные пациенты склонны воспринимать реальность более объективно, чем люди без депрессии. К примеру, больные депрессией зачастую точнее оценивают себя, нежели «нормальные» люди. Когда группу испытуемых попросили выступить перед аудиторией с импровизированной речью, а затем оценить свое выступление, оказалось, что больные депрессией вынесли более реалистичные суждения о себе, чем спикеры без депрессии; последние проявили тенденцию оценивать собственные выступления выше, чем их оценили беспристрастные наблюдатели. Не то чтобы пациенты в депрессии сплошь объективны – у них есть негативные предубеждения, они оценивают себя ниже среднего уровня. Но люди без депрессии предвзято оценивают себя гораздо выше среднего показателя, с более значительной погрешностью по сравнению с депрессивными больными.

Вот еще один пример из лабораторных исследований: студентам колледжа дали джойстик и попросили их сыграть в видеоигру. Им не сказали, что на самом деле джойстик не работает, а игра протекает сама по себе случайным образом. Более депрессивные студенты выяснили это быстрее – они обращались к экспериментатору и жаловались на неисправность джойстика; тогда как студенты без депрессии продолжали радостно нажимать на кнопки. У них сформировалась иллюзия контроля[122], пока их товарищи с депрессией придерживались, что называется, «депрессивного реализма». Словно большинство так называемых нормальных людей смотрят на мир сквозь розовые очки, а больные депрессией свободны от этих иллюзий. Печальнее, зато мудрее.

Но есть одно «но». Хоть люди с депрессией и способны оценивать себя реалистичнее людей без депрессии, их мощная основа из негативных предрассудков все еще имеет место быть. Вдобавок больные депрессией заметно переоценивают других людей. Помните импровизированные выступления? Депрессивные больные оценивали других участников гораздо выше нормы. Подобный шаблон также наблюдался, когда людей попросили оценить, насколько, по их мнению, их принимают в обществе[123]. Здоровые участники предположили, что они нравятся окружающим; депрессивные респонденты решили, будто другие их не любят, даже если сами они испытывают к своему окружению симпатию.

Пациенты с депрессией могут видеть себя более реалистично, чем люди без депрессии, однако всех остальных они оценивают менее точно[124].

В своей книге «Позитивная сила негативного мышления»[125] Джули Норем подчеркивает преимущества того, что она называет «защитным пессимизмом». Защищающиеся пессимисты ожидают худшего и готовятся к нему, но и не бывают столь подавленными своей неспособностью испытать приятное удивление, когда все заканчивается хорошо. Она полагает, что если у вас такое мышление, то бесполезно пытаться превратить себя в оптимиста; вместо этого разумнее контролировать свой пессимизм, стараясь не доводить его до депрессии и цинизма. Кроме всего прочего, состояние готовности к худшему помогает избежать разочарования. Защищающиеся пессимисты выполняют работу крайне тщательно, чтобы подготовиться, пока оптимисты могут беспечно полагать, что как-нибудь да справятся. В определенных ситуациях такой оптимизм становится самосбывающимся пророчеством: уверенных, оптимистичных людей охотнее принимают, они выигрывают от «эффекта ореола», ведущего к переоценке их выступления или работы. Тем не менее в условиях объективных задач завершивший работу пессимист затмит неподготовленного оптимиста. Существуют и другие преимущества слегка циничного настроя: например, из защищающихся пессимистов получаются хорошие адвокаты и врачи – это области, в которых необходимо быть вдумчивым и готовым ко всему, что может пойти не так.

Каждый, кто когда-либо переживал серьезный депрессивный эпизод, слишком умудрен, чтобы строить различные позитивные иллюзии, поддерживающие других в принятии желаемого за действительное и счастливых ожиданиях; защитный пессимизм способен послужить лучшей адаптацией, на какую может надеяться депрессивный больной в процессе своего лечения. Однако я должен отметить: преимущества депрессивного реализма и защитного пессимизма не относятся к людям с тяжелой депрессией. Если вы в данном состоянии, ваши мыслительные процессы настолько искажены, полны отчаяния и негативны, что вам требуется поменять их коренным образом с целью добиться улучшения своего самочувствия. В дальнейшем, по мере вашего продвижения на пути к исцелению, помните о рассмотренных когнитивных перекосах оптимистов и депрессивных реалистов, чтобы помочь себе достичь наибольшей объективности.

9

Стресс и депрессия

Внутренний критик

Если вы похожи на большинство больных депрессией, то в процессе размышления над собственными изъянами вы, скорее всего, начали работу медленно, однако затем быстро в нее включились. Возможно, в какой-то степени вы почувствовали себя так, словно вам устроили серьезный разнос. Это дело рук Внутреннего Критика – значительной составляющей депрессии. Это голос, беспрерывно осуждающий и считающий вас неполноценным. Это голос, сваливающий на вас всю вину в случае неприятностей. Он ничего не забывает и не умеет прощать: «Что с тобой? Возьми себя в руки! Почему ты до сих пор не добрался до места работы? Ты никогда ничего не добьешься!» Если вы задумаетесь, то осознаете, что чаще всего этот критик выпрыгивает как черт из табакерки именно при стрессовых для вас обстоятельствах. Будучи голосом страха, он ищет простое объяснение запутанной ситуации и вскоре останавливается на своем обычном подозреваемом.

Другая часть вашей личности пытается отражать атаки Внутреннего Критика. Я называю ее Робким Адвокатом. Он не может быть эффективным, поскольку использует никогда не срабатывающие привычные навыки разума – старые добрые защитные механизмы вроде отрицания, рационализации, диссоциации, такие отвлекающие маневры, как алкоголь и наркотики, чрезмерные траты денег и переедание.

Робкий Адвокат толкает нас на попытки избежать Критика или забыть о нем, однако это имеет обратный эффект, потому что избеганием и забвением мы только усиливаем мощь Внутреннего Критика. Кажется, что он всегда знает лучше: «Притворяясь тем, кем не являешься, ты просто валяешь дурака! Занимаешься самообманом. Тебе не удастся так легко меня провести!»

Поэтому страдания и упорствуют.

Мы делаем себя несчастными, перекладывая вину на себя, а потом усугубляем свое несчастное состояние, стараясь спрятаться или убежать от собственной совести.

Последнее никогда не помогает. Помогает терапия – посредством изменения правил. Терапия не заглушает Внутреннего Критика, не придает сил Адвокату – напротив, она содействует нашему отстранению от этой битвы. Когда пациенты придираются к себе, я высказываю предположение, что они могут быть слишком суровыми с собой. Когда они занимают оборонительную позицию, я помогаю им встретиться со своими страхами.

Один мой хороший друг, описывая идеальное отношение терапевта к пациенту, использует сочетание сочувственное любопытство. Мы приступаем к лечению с гораздо более сострадательным, доброжелательным, понимающим настроем по отношению к пациенту и его проблемам, чем имеется у него самого. И мы любопытны – в невозмутимой, бесстрашной манере: мы хотим понять, каким образом ситуация так серьезно ухудшилась, и полагаем, что через безбоязненное столкновение с реальностью можем помочь пациенту добиться облегчения его страданий.

Борьба между Внутренним Критиком и Робким Адвокатом очень напоминает то, как нестабильные родители обращаются со своими детьми. Если главенствует Адвокат, мы потакаем своим прихотям и портим себя, позволяем себе отделываться от моральной ответственности, даем себе обещания, которые, мы знаем, в итоге не сдержим. Однако Внутренний Критик, подобно разозленному родителю, не дремлет и ждет в полной готовности, пока защиты ослабнут (а они всегда ослабевают), чтобы уличить нас в нашем постоянном и сплошном несоответствии стандартам. Мы мечемся между самопотаканием и самонаказанием. Как и дети, воспитанные в том же режиме, мы становимся тревожными и травмированными, без самоуважения и с огромным количеством ненависти к себе. Сострадание замещает это все терпеливостью, мягкостью, любовью, благосклонностью, милосердием, заботой. Оно предполагает отказ от суждений и выбор в пользу эмпатии, готовность встретиться с правдой и всеми вашими чувствами по ее поводу, без страха и с уверенной стойкостью.

Любопытство подразумевает несколько прохладную отрешенность от эмоционального огня, желание объективно понять, почему мы почувствовали то, что почувствовали, зачем сделали то, что сделали, – особенно если это провоцирует проблемы и саморазрушительные процессы: «Почему я разозлился именно тогда? Из-за чего мне сегодня так грустно?» Мы рассматриваем себя не для того, чтобы намеренно помучить свое «я», дать в руки Критику оружие против нас, не с отчаянным стремлением к моментальным изменениям – но с сочувствием, искренним интересом и верой в существование целесообразных решений. Не имеет значения, насколько абсурдно наше поведение, какие странные у нас эмоции, – на все обязательно есть причины, и открытие истины поможет нам обрести свободу. Мы всматриваемся немного глубже обычного, с большей беспристрастностью и не просто мягко порицаем себя и даем пустое обещание справиться в следующий раз лучше. Мы понимаем, что наши чувства нормальны для человеческой природы; они не уничтожат нас и не сведут с ума. Скорее всего, они легонько постукивают по нашему плечу, пытаясь сообщить нам нечто важное.

Но кто находится у руля, пока мы скачем между Внутренним Критиком и Робким Адвокатом? Кто управляет нашей жизнью, принимает решения? Как будто в наших головах живут три комика. Мо, беспощадный садист, истязает нас, в то время как слабенький Ларри скулит о жалких оправданиях. Керли, воплощение «Оно»[126] в этой метафоре, полный желаний и импульсов, в первую очередь создает все проблемы[127]. Никто не ответственен за нашу жизнь, и наш самолет то и дело сбивается с курса и устремляется вниз, нигде не приземляясь и постоянно рискуя разбиться. Нам требуется мудрый, уравновешенный, находчивый пилот, который вмешается и избавится от этих товарищей. Однако мы должны найти его внутри себя. И тут как раз необходимо призвать на помощь осознанность.

Как я уже говорил, мы начинаем придираться к себе из страха: мы не знаем, как справляться со стрессами. Но абсолютно никто не застрахован от них. Болезнь, потеря, финансовые трудности, проблемы на работе – испытания, не минующие ни одного из нас. Тем не менее, изучая неделю за неделей новые случаи в нашем центре психического здоровья, я не уставал поражаться тому, как часто свой решающий, роковой вклад в психологические проблемы людей делало именно невезение. Я нередко задумывался, а смог бы я справиться так же, как мой пациент, окажись у меня такой набор переживаний. Сегодня стресс служит фоном всей нашей жизни, а невезение становится точкой перелома. Современное общество настолько далеко отстоит от того, для чего наше тело и психика были созданы, что мы пребываем в состоянии непрерывного напряжения, затапливающего нас гормонами стресса в режиме 24/7 и неизменно толкающего назад, с обрыва невидимой скалы прямо в депрессию и тревогу. Сейчас каждому непросто, а особенно непросто больным депрессией, провести такие изменения в жизни, которые значительно снизят стрессовую нагрузку, – поменять карьеру, поставить цели и соблюдать свои приоритеты, вдохнуть жизнь в свои взаимоотношения и обогатить их.

Еще печальнее тот факт, что депрессия и стресс влияют на наши способности к запоминанию, концентрации и принятию решений. К примеру, депрессивным больным в разы сложнее запомнить случайную информацию, чем людям без депрессии. Первые испытывают больше трудностей, когда необходимо связать новый материал с уже имеющимися знаниями: данные у них не организуются таким образом, чтобы их можно было усвоить или воспроизвести. Подобные когнитивные нарушения, вызываемые депрессией, наиболее заметны при выполнении заданий, требующих комплексной обработки и самостоятельного мышления[128]. Другое исследование выявило нейробиологические механизмы, ведущие к повышенной чувствительности депрессивных пациентов к своим ошибкам в простых заданиях[129]. Мало того, что депрессия заставляет нас переживать эмоциональную боль, делает наше поведение самодеструктивным и отталкивает от нас окружающих – она, поражая наше мышление, делает из нас инвалидов, имеющих проблемы с запоминанием и усвоением информации и отвлекающихся из-за мелких неточностей и ошибок. Возможно, КПТ исправляет некоторые поражения через фокусирование внимания на мыслительных процессах и принуждение соблюдать дисциплину логики. Однако более направленно поражения мозга, спровоцированные депрессией и стрессом, способны излечить практики осознанности.

Упражнение 2. Грязное белье

Возьмите листок бумаги и составьте список всего, что с вами не так. Выпишите все ваши особенности, наименее вас устраивающие, смущающие вас и вызывающие стыд. Плохие привычки, начиная с ковыряния в носу и криков на собаку и заканчивая поступками, действительно ранящими других людей. Слабости и недостатки характера, например тревожность или склонность позволять вытирать об себя ноги. Моменты, заставляющие вас содрогаться или сообщающие вам плохое предчувствие всякий раз, когда вы о них вспоминаете: социальную неловкость, неспособность поймать летящий мяч, угри, все проблемы и изъяны, связанные с вашим телом. Напишите даже о том, в чем другие люди обвиняют вас, но вы не уверены в факте собственной виновности и продолжаете обдумывать это: о бывшей девушке, которая упрекала вас в эгоистичности; о коллеге по работе, судя по всему, считающем, что вы не справляетесь со своими обязанностями. Уделите этому добрые десять минут, ведь ваша цель – извлечь максимум информации. Не переходите к следующему этапу, пока не истратите свои десять минут; мы не хотим сразу раскрывать все карты.

Готово? Теперь подумайте, сколько лет вы уже боретесь с выписанными проблемными вопросами. Если вы схожи с большинством пациентов, то вас, вероятно, ваши проблемы тревожат с подросткового возраста или ранней молодости, когда вы впервые стали достаточно социально осознанными, чтобы увидеть собственные отличия от других людей. Кто-то, возможно, пришел к этому открытию еще в детстве. Так или иначе времени утекло прилично.

Можете ли вы сделать шаг назад и просто прислушаться к голосу, говорящему вам все эти неприятные вещи? Напоминает ли он вам кого-нибудь? Похож ли он на голос члена семьи, телевизионного персонажа или героя из фильма, а может быть, монстра, вами придуманного?

Сколько способов вы испробовали, чтобы изменить все, что вам в себе не нравится? (Правила, терапию, книги по самопомощи, признания, обещания, группы или наркотики.) Как часто вы предпринимали эти попытки? Мысли о дальнейших попытках кажутся вам невыносимыми или вы все еще настроены на борьбу?

Как часто, учитывая все приложенные вами усилия, вы добивались прогресса? Очевидно, довольно редко, иначе эти вещи не попали бы в ваш список. Может быть, вы перепробовали все известные вам средства? Готовы ли вы рассмотреть вариант, что не знаете, как решить свои проблемы? Возможно, привычные способности разума не являются подходящими для этого инструментами?

А что, если я предложу вам прекратить борьбу? Что, если сопротивление, по сути, лишь усугубляет ситуацию или по крайней мере поддерживает ее существование?

Осознанность

Осознанность, конечно, не моя авторская идея; на самом деле я все еще учусь применять ее принципы и техники в работе с пациентами и собой. Поэтому разрешите мне поведать вам кое-что из истории вопроса. Около двадцати пяти лет назад Джон Кабат-Зинн и его коллеги приступили к изучению влияния медитации на психику и тело. Шаг за шагом они разработали восьминедельную программу по снижению стресса и расслаблению (сейчас ее называют «снижением стресса на основе осознанности» – Mindfulness-Based Stress Reduction, или сокращенно MBSR). Они должны были проводить свои исследования с соблюдением жестких стандартов академической точности измерений, поскольку работали на базе Медицинской школы Массачусетского университета. Вот почему работа исследователей привлекла значительное внимание, когда они смогли продемонстрировать, что медитация существенно облегчает такие разнообразные состояния, как большое депрессивное расстройство, хроническую боль, тревогу и панику, булимию, псориаз, фибромиалгию, смешанный невроз, расстройства настроения и симптомы стресса у онкобольных, а также симптомы стресса, тревоги и депрессии в целом среди населения[130]. Более поздние исследования показали, что если MBSR практиковали «нормальные» люди, то в их мозге происходили изменения, связанные с хорошим настроением, а иммунная система укреплялась[131]. Здесь мне хотелось бы отметить: если бы подобные результаты продемонстрировал патентоспособный препарат, фармацевтическая компания оформила бы на него патент и вскоре стала бы богатейшей в стране, а мы бы удостоились чести просматривать как минимум по три телевизионных рекламных ролика в сутки, расхваливающих достоинства нового лекарства. Однако осознанность кажется очень простой и одновременно требует самодисциплины, потому и не развивает вокруг себя такой горячки. Тем не менее ее популярность набирает обороты – в собственном спокойном темпе. Так, новый психотерапевтический подход к лечению депрессии – Когнитивная терапия депрессии на основе осознанности – подает большие надежды. Более подробно эта тема раскрыта в Главе 14.

Практика медитации осознанности обнаружила свое влияние на взаимодействие мозга с эмоциями, особенно в префронтальной коре (ПФК), которую многие ученые-нейробиологи считают фактической физической локализацией нашего сознания. Практика медитации вызывает рост активности в префронтальной зоне, где мозг обрабатывает позитивные эмоции и контролирует негативные, – и этот эффект продолжается, даже когда мы не медитируем. Данная область головного мозга содержит совокупность нейронов, регулирующих послания о страхе и гневе из миндалевидного тела – центра страха. По-видимому, чем больше мы тренируем эту функцию, тем легче нам ее использовать; мы обучаемся контролю над бурными эмоциями, как езде на велосипеде: через некоторое время мы уже не думаем о нем – он действует сам по себе.

По некоторым оценкам, самыми счастливыми людьми в мире являются буддийские монахи, ежедневно практикующие медитацию на протяжении нескольких часов. Ричард Дэвидсон изучал сравнительную активность левой и правой долей префронтальной коры и выяснил, что у всех обследованных им людей по миру высокая активность в правой доле связана с неприятными или депрессивными настроениями, а высокая активность в левой доле коррелирует с счастьем и воодушевлением. Люди со стабильно повышенной активностью в левой доле коры, как правило, переживают меньше состояний беспокойства и быстро восстанавливаются, если все же переживают. Когда Дэвидсон проверил опытного буддийского монаха, то увидел, что разница между активностью правой и левой долей его префронтальной коры была максимальной по сравнению со всеми испытуемыми, рассмотренными до этого[132]. Такие же результаты наблюдались и у других монахов. Возможно, у вас нет желания полностью изолироваться от мира и медитировать часами каждый день, зато вы можете попробовать сделать левую долю более активной посредством регулярной практики медитации. Известно, что чем больше вы медитируете, тем активнее становится левая доля, пока правая доля вашей префронтальной коры замедляется.

Снижение стресса на основе осознанности (MBSR) – интенсивная, но короткая программа. Однако сама осознанность есть образ жизни. Кабат-Зинн охарактеризовал состояние осознанности так: «фокусирование внимания особым способом: целенаправленно, в текущем моменте и безоценочно»[133].

Для меня осознанность подразумевает сознательные усилия по формированию нового отношения к своим мыслям, чувствам и повседневным переживаниям – «отношение открытости, сочувствия и беспристрастности; целенаправленные попытки не подчиняться старым привычкам мышления и поведения, а наоборот, рассматривать каждый опыт в его уникальности»[134]. Это значит видеть себя без иллюзий и с любовью.

Если осознанность для вас все еще непонятна, обратитесь к ее слишком хорошо знакомой вам противоположности – беспечности – спешному, сверхчувствительному состоянию ума, заставляющему нас все время носиться сломя голову в стремлении повычеркивать дела из наших списков, под таким давлением, что мы не в состоянии прислушаться к новой информации, сконцентрироваться на ней или просто ее оценить. Напротив, мы укладываем ее в одно из наших заранее подготовленных клише: хорошо, плохо, скучно, новый срочный вызов или «Я подумаю об этом позже» (что значит «Я забуду об этом на время, пока не проснусь в четыре утра с целым списком утрамбованных тревог»).

Осознанность означает присутствие в настоящем моменте, но слегка отстраненное. Полное принятие своих мыслей, чувств и переживаний без позволения им унести вас.

Осознанность также предполагает обучение наблюдению за деятельностью собственной психики, наблюдению за собой с сочувственным любопытством. Сострадание, подобно близкому другу, в какой-то степени страдает вместе с нами и одновременно видит закономерности, которые мы обычно не в состоянии уловить, находясь к ним чересчур близко. Любопытство показывает – нам вправду нечего бояться в собственной голове, зато есть возможность столько всего изучить в ней. Затем мы можем использовать такую же призму для восприятия мира. Практики осознанности делают нас более наблюдательными и сознательными, внимательными в наших реакциях на эмоции и импульсы, любопытными, готовыми встретиться с глубиной, не столь скорыми на выводы, добрыми, терпеливыми и терпимыми к другим и себе.

Один из ключевых элементов осознанности – некоторое отстранение от мыслей, тревог и порывов; не совершение мгновенного действия, а ожидание, что если сделаете шаг назад, подумаете и взглянете внутрь себя, то, вероятно, примете более мудрое решение.

Регулярные медитации – лучший способ достичь осознанного состояния; они показали свой потрясающий эффект в отношении настроения, уровня стресса и здоровья. Если они кажутся вам интересными или посильными, я настоятельно призываю вас попробовать хотя бы пять дней в неделю в течение двух недель. Справившись с таким объемом работы, вы наверняка начнете замечать положительные изменения – большее спокойствие, объективность, непредвзятость. Однако я должен предупредить: за медитацию осознанности не следует браться большинству людей с депрессией, обездвиженных или истощенных необходимостью прожить очередной день, настолько подавленных печалью, что избежать эмоций для них не представляется возможным. Таким пациентам медитация покажется тяжелой ношей без мгновенной отдачи и заставит их лишь еще больше фокусироваться на собственном страдании. Тем не менее, хотя многими депрессивными больными эта медитативная практика будет ощущаться чрезмерной нагрузкой, я все же снова прошу попробовать ее. Если вам просто под силу сесть и выполнить первые пять минут, скорее всего, у вас получится осилить и остальные пятнадцать, достаточных для одного дня. Помните, ваша депрессия – ответ на стресс, в котором вы пребываете, а не слабость, заслуживающая порицания и обвинения, и не болезнь, лечащаяся только медикаментами. Практики осознанности – лучшее лекарство от стресса.

Вот базовая программа медитации, принесшая пользу многим людям.

Упражнение 3. Простая медитация осознанности

● Найдите тихое место, в котором вас не потревожат в течение получаса или дольше. Выключите телефоны, телевизор, музыку. Если у вас есть питомцы, убедитесь, что они не смогут вас отвлечь. Полезно включить вентилятор – для охлаждающего эффекта и тихого шума.

● Постарайтесь медитировать примерно в одно и то же время; не занимайтесь практиками, если чувствуете переутомление, перенапряжение или только что много съели. Выделять себе каждый день один час, посвященный тренировкам и медитации, – один из лучших способов добиться продолжительного здорового и счастливого состояния. Лично я получаю от медитации особенное удовольствие, когда с ее помощью успокаиваюсь после физических упражнений.

● Сядьте в удобной позе. Хотите сесть на пол в позе из йоги – сядьте на тонкую подушку ради большего удобства. Положите ступни под колени, но не напрягайтесь. Сядьте прямо, выровняйте спину. Вес вашей головы должен приходиться на позвоночный столб. Если вы хотите расположиться в кресле, постарайтесь держать ступни ровно на плоскости пола, сложите руки на коленях или оставьте свободными вдоль туловища. Еще раз напоминаю: сядьте ровно, выпрямив спину. Поза очень важна, поскольку помогает не провалиться в сон.

● Закройте глаза, дышите медленно и глубоко. Не глубоко вплоть до напряжения, а просто комфортно для вас. Возможно, вам будет удобно фокусироваться на определенных словах или фразах, синхронизируя их с дыханием: «Вдох… Выдох». Или словах, соответствующих вашему настроению. Например, борясь с очень сильным желанием чего-либо, я мысленно повторяю: «Волна… Скала». Волны желания довольно мощные, но на их пути все равно стоят скалы. В иных случаях я люблю проговаривать: «Я здесь… Я дома». Вы найдете свои слова, имеющие значение для вас.

● Сосредоточьтесь на дыхании. По мере того как в вашей голове будут возникать различные мысли и чувства, позволяйте им просто проходить мимо, а затем снова обращайтесь к дыханию. Представляйте отвлекающие вас мысли и чувства в виде пузырей воздуха, поднимающихся к поверхности спокойной водной глади. Они поднимаются и лопаются, распространяя колебания, постепенно исчезающие. Гладь снова становится спокойной. Вновь фокусируйте внимание на своем дыхании.

● Не оценивайте. Не беспокойтесь о правильности выполнения действий, лишь постарайтесь заниматься этим каждый день. Не забывайте, что отвлекающие мысли и эмоции являются естественным шумом вашего сознания. Достижение контакта с внутренней тишиной требует практики и развития навыков. Каждый раз, приступая к медитации, я, к примеру, должен потратить первые несколько минут на то, чтобы освободить голову от мыслей о делах, которые мне необходимо выполнить потом; настолько я был привязан к режиму «продуктивности» и занятости.

● Когда я готовлюсь к медитации и чувствую беспокойство, я люблю вспоминать слова одной буддийской монахини с семинара, который я посещал: «Если у вас беспокойный младенец, вы кричите на него? Злитесь? Вы трясете его? Нет – вы сооружаете колыбель для своего младенца». Вот что нам необходимо сознательно себе разрешить: относиться к себе с вниманием и заботой. Это именно то, что делает медитация с нашим беспокойным, встревоженным разумом: она создает конструкцию, дающую нам ощущение безопасности.

● Снова направьте ваше внимание на дыхание.

● Вас частенько будут отвлекать назойливые мысли: иногда навязчивые размышления о предстоящих делах по дому, иногда приятные или неприятные воспоминания. Отвлекать могут и эмоции, преимущественно нетерпение и тревога. Помните, эти неотвязные мысли и эмоции – нормальный для вашего привыкшего к существованию в стрессе мозга. Даже самые опытные мастера медитации бывают в подобных состояниях. Можно, к примеру, представить, как вы складываете мысли в коробку или оформляете в список, на который взглянете позже. Или просто сказать самим себе: «Спасибо, но нет». Не расстраивайтесь из-за того, что отвлекаетесь; не говорите себе, будто все делаете неправильно, вместо этого снова сфокусируйтесь на дыхании. Осуждение себя – еще одна привычка, которая должна остаться в стороне на время вашей медитации.

● Переведите фокус внимания на свое дыхание.

● Если вы отвлекаетесь или расстраиваетесь, старайтесь развивать отношение сочувственного любопытства. Подойдите к своему огорчению с позиции открытости, понимания, дружеского интереса. «Интересно, что со мной сейчас происходит?» вместо «Я не в состоянии сделать это правильно».

● Когда вы будете готовы остановиться, откройте глаза. Посидите еще несколько минут и насладитесь вашим текущим ощущением спокойствия.

● Если вы вынуждены устанавливать будильник, пусть он будет тихим, а не дребезжащим. Некоторые аудиозаписи для медитации, например, включают в себя фрагменты со звуком храмового колокола через равные промежутки времени. Или вы можете установить будильник с мягким звуком на мобильном телефоне.

Нередко люди ожидают от медитаций гениальных инсайтов, более высоких уровней сознания, состояния почти абсолютного счастья. Однако у медитаций такого типа иная цель – они выступают больше в качестве обучающей программы для вашего мозга. Когда я выполняю это упражнение на семинарах, то по традиции прошу поднять руки тех, у кого начинают возникать назойливые мысли вроде «Скучно. Болит спина. По дороге домой надо зайти купить молока. Должно быть, я все делаю не так. Медитация – это не мое». У каждого на семинаре возникают подобные мысли. Это голос вашего судящего разума, Внутреннего Критика. А голос – результат стресса, ощущаемой нами потребности быстро распределить все наши переживания по простым категориям и не проживать их чрезмерно глубоко. Если у вас есть депрессия, ваш голос, скорее всего, направлен на вас самих. Не предпринимайте шагов в соответствии с этими суждениями – лишь постарайтесь замечать, как ваш мозг постоянно вас судит. Судит лобная доля, «высший» психический центр, отчаянно пытающийся удержать контроль, пока ваша сосредоточенность на дыхании отсоединяет его. Один из главных принципов осознанности – обучение прекращению процесса суждения и оценивания, так как он ведет к категоричному, ригидному, неразумному мышлению. Но не осуждайте себя за суждение, так как эту привычку трудно перебороть. Просто замечайте ее и давайте ей уйти. Попробуйте над ней посмеяться: «А вот и снова я как швейцар модного клуба; прошу вас, выходите – до свидания, до скорой встречи. Моя несчастная лобная доля, должно быть, чертовски напугана одной мыслью о потере контроля». Вы можете заметить, что спустя пять минут за первой мыслью последует вторая, причем абсолютно противоречащая первой; и обе они в одно и то же время одинаково верны и одинаково безотлагательны. Получается, ваше суждение вовсе не является рациональным, хоть и пытается таковым казаться.

Когда я медитирую, иногда я думаю о прудике на моем заднем дворе. Он представляет собой мирную картинку – залитый солнечным светом, с маленьким фонтанчиком, водяными лилиями и лягушками. Если я задумаюсь о способах усовершенствования моего прудика, я знаю, вскоре возникнут проблемы с концентрацией внимания: «Установить улучшенную систему фильтрации; закрепить камни по краю, чтобы больше не падали в воду; поменять растения». Это проблеморазрешающий режим нашего разума, натасканного пребывать в нем вплоть до степени создания проблем там, где их изначально не было. Мой пруд хорош как есть, однако мой ум пещерного человека вечно куда-то рвется. Моя незащищенная психика всегда старается улучшить ситуацию. Мой разум-потребитель беспрерывно ищет нового. Просто иной раз оставаться в покое очень трудно.

По общему признанию, обучаться осознанности с медитациями или без непросто. Если мы выросли в благополучном и безопасном доме, это умение появляется у нас в детстве естественным путем, но мы имеем тенденцию терять его по мере привыкания к взрослому возрасту. Возвращение этого умения требует усилий. Прежде всего вы, вполне вероятно, не воспримете данную методику всерьез: ведь все это звучит так элементарно, что велик соблазн отмахнуться. И, находясь в эпицентре депрессии, с ощущением непосильной тяжести буквально всего в вашей жизни, захотите ли вы пробовать что бы то ни было, добавляющее лишние полчаса времени к каждому дню? Запомните фразу содружества Анонимных Алкоголиков: «Просто не значит легко». Держите в сознании тот факт, что три месяца ежедневных упражнений в жонглировании вызывают изменение структуры мозга. Следовательно, нельзя сдаваться спустя неделю или две, посчитав себя в процессе «недостаточно успешным». Это говорит депрессия. Потратив на обучение две недели, вы уже запустите изменения в своем мозге и не потеряете их, если впадете в отчаяние и пропустите день-два. Главное, снова взбирайтесь в седло – и в бой.

Стивен Хайес, создатель Терапии принятия и ответственности, высказывает весьма интересную мысль[135]. Наш чудесный мозг прекрасен в решении проблем, однако многие из самых значительных не могут быть решены, например: боль, горе, утрата, разочарование, отвержение, болезнь, страх, гнев и ревность. Если мы ждем, что наш чудесный ум устранит эти проблемы, мы ухудшаем свое положение, поскольку обрекаем себя на страдание и разочарование. Затем у нас появляются ощущения ненормальности, виновности и сомнения в своей способности вообще на что-либо.

Проведите мысленный эксперимент: скажите себе, что вам грустно; теперь попробуйте не чувствовать грусти, старайтесь изо всех сил, вместо грусти испытайте счастье. Вы, конечно, понимаете, что это абсурд: никто не в силах контролировать эмоции подобным образом. Однако очень вероятно, что вы совершенно неосознанно занимаетесь этим постоянно. В конце концов все кажется вполне логичным: у нас ведь столь блистательный мозг, нам следует уметь управлять такой незамысловатой вещью, как печальный настрой. На самом деле это сродни требованию «не думать о розовом слоне». Ирония в том, что

Чем больше вы пытаетесь подавить мысль, эмоцию или образ, тем упорнее они будут всплывать в вашем сознании.

В результате вы все время будете помнить о грустных эмоциях и ваша грусть усилится. Вы также почувствуете себя неполноценными и несостоятельными, так как не сможете элементарно перебороть свою печаль. Взамен непосредственных попыток проконтролировать свои чувства, защититься от них, обесценить, спроектировать, рационализировать их, нам нужно сделать кое-что другое.

Люди в депрессии, например, вполне для себя закономерно, склонны полагать, будто усиленные размышления над проблемами приведут к их решению. Но когда размышления превращаются в мыслительную жвачку, они просто делают ощущение подавленности бесконечным; пациентам становится хуже, они испытывают бо́льшую обездвиженность и беспомощность[136]. Большинство из нас иногда думают: «Что со мной не так? Кажется, другие люди не беспокоятся столько, сколько я. Словно они контролируют свою жизнь». Разумеется, мы не видим всех тягот, которыми они обременены. Мы пытаемся разобраться с проблемами, мешающими нам просто быть людьми, но не можем. Мы стремимся освоить мир, не подходящий для нашей собственной организации, мир, где мы ежечасно пребываем в состоянии «бей или беги», – и с этим тоже не справляемся. Однако мы чувствуем, что сдаваться нельзя.

И это крайне важная информация, добытая исследованиями головного мозга: мы в прямом смысле не можем изменить себя посредством размышлений о выходе из положения. Да, с помощью мыслительных процессов мы понимаем ситуацию; а понимание способно привести к новым взглядам и решениям – только решения должны быть реализованы в действии. Раз уж мы закупорили себя в банке вместе с нашими тревогами, печалью и пессимизмом, нам не удастся выбраться, пока мы не найдем консервный нож. Практики осознанности и есть необходимый консервный нож.

Отстраненность

Отчасти больные депрессией заставляют себя страдать, пытаясь контролировать неконтролируемое. Действительно, по мнению исследователей, чрезмерное беспокойство – одна из визитных карточек депрессии. Пациенты раздумывают над своими трудностями, бесконечно пережевывая одни и те же проблемные вопросы; для каждого возможного решения они находят контраргументы и в итоге вовсе не принимают никаких мер. Подобное руминативное (пережевывающее, повторяющееся) мышление является отличительной чертой депрессии. Некоторые считают, что женщины в большей степени склонны к такому мышлению, тогда как мужчины более нацелены на действие, и это частично объясняет, почему женщины оказываются уязвимее перед депрессией (как и гораздо большее число мужчин, отбывающих наказание в местах лишения свободы)[137].

Джулия – пациент, извлекший пользу из отстраненности. Она и ее муж выросли в крайне неблагополучных семьях; в браке они прожили уже двадцать лет, поженившись еще студентами, и смогли обеспечить достойную жизнь себе и двум своим детям. Ложкой дегтя в их бочке меда стало пристрастие мужа Джулии к алкоголю. Если иметь в виду количество, пьет он немного, но иногда будто очень быстро поддается действию спиртного и выглядит до опасного захмелевшим: растерянным, путающим слова, теряющим нить разговора. Порой Джулия задается вопросом, не пьет ли он втайне от нее. Однако столь же часто она наблюдает, как муж выпивает три стакана за весь вечер и остается собой обычным.

Они не раз обсуждали эту тему на протяжении многих лет. Муж признает, что ему необходимо быть осторожнее с алкоголем, но не хочет совсем от него отказываться. Джулия сильно переживает, когда он находится в командировках или заезжает с коллегами в бар после работы. Она знает о своей склонности к руминативному мышлению, изучению каждой проблемы во всех деталях, нередко еще больше ее запутывающему. Джулия поняла, что ее усилия контролировать мужа дают обратный эффект: он обижается на ее придирчивость и даже открывает дома пиво, словно намеренно ища повод для скандала, хотя часто так и не допивает бутылку. На данный момент они пришли к компромиссу: если муж будет честен по поводу того, когда именно позволяет себе алкоголь, жена не станет на него набрасываться до тех пор, пока он явно не нарушит их договоренность. Мне кажется, на этом проблема пары не закончится, хотя принятое решение помогает им здесь и сейчас сохранять то, что во многих аспектах является замечательными отношениями.

Джулии никогда бы не удалось добиться такого результата без практик осознанности и отстраненности. Она начала практиковаться на своих детях предподросткового возраста. Ее отказ от участия в стычках детей ускорил самостоятельное разрешение их разногласий. Джулия установила четкие границы того, какое поведение приемлемо в доме, и дети по большей части считаются с ними. А если не считаются, Джулия спокойно и твердо осуществляет наказание. Сейчас она пробует нечто подобное с мужем. Отказ от контроля над ним будет для нее нелегкой задачей, но все же в пределах ее возможностей на сегодняшний день.

Отстраненность – система экстренной эвакуации, в которой мы отчаянно нуждаемся, способность подняться над шумом в нашей голове и увидеть картину целиком. Отстраненность предполагает определенную степень изолированности от заразительных эмоций – невовлечение в панику или злость окружающих и самостоятельное принятие решения об эмоциональном значении ситуации. Это подразумевает признание того, что кризисные ситуации постепенно разрешаются, что даже эмоции вроде паники сходят на нет, а доступные нам действия с ситуациями и чувствами других людей ограниченны.

Отстраненность относится к аскетической дисциплине, восточной системе ценностей, разительно отличающейся от западного, ориентированного на потребление общества, где выигрывает тот, кто умирает с максимальным количеством приобретений. Сейчас, когда нам достоверно известно о большем несчастье[138], которое приносит материализм, вполне возможно, настала пора начать работу по пересмотру собственных ценностей. Иногда отстраненность означает отказ от борьбы – оскорбительная для многих американцев идея, тем не менее требующая к себе более пристального внимания. Стратегическое отступление от невыполнимой задачи – всего лишь мудрый, а не постыдный выбор. Нам очевидна мудрость умирающего человека, отстраняющегося от каждодневной борьбы за жизнь, чтобы провести больше времени со своей семьей. Однако все мы в процессе умирания, просто кто-то быстрее его проходит, чем другие. Мы должны принять реальность и играть доставшимися нам картами.

Пациенты с депрессией, напротив, словно обладают навязчивой особенностью, не позволяющей им отстраняться. Мы постоянно беспокоимся о неподконтрольных нам вещах или убеждаем себя в том, что не будем счастливыми до тех пор, пока происходит что бы то ни было, не поддающееся контролю. У одной моей знакомой двое детей нетрадиционной сексуальной ориентации. Она практически приняла факт их гомосексуальности, но ужасно расстроена их решением не заводить детей. Она не может общаться с людьми своего возраста, поскольку те беседуют в основном о внуках. Это очень грустно, однако еще печальнее убежденность моей знакомой в безвыходности ее положения. Она уверена, будто без внуков вся ее оставшаяся жизнь будет жалкой.

В достижении адекватной отстраненности могут помочь два вопроса: «Будет ли это важно завтра (на следующей неделе, в следующем месяце)?» и «Что я могу по факту с этим сделать?»

Если я нахожусь в эмоционально напряженной ситуации, результат которой не особенно заметно повлияет на меня, то, вероятно, мне не нужно совершать импульсивные поступки с целью получить какое-то эмоциональное облегчение. Если я в сложной, даже трудной ситуации, но мои возможности ограниченны, своим желанием выполнить невыполнимое я только делаю себя несчастнее.

Обучение контролю над стрессом действительно предполагает контроль над злостью и тревогой, сопровождающими стрессовые ситуации. Размышлять о каких-либо изобретательных подходах к решению проблемы можно, лишь когда эти эмоциональные производные стресса взяты под контроль.

Будучи начинающим терапевтом, я работал с клиентом, который пытался себя зарезать. Он хотел заставить меня позвонить его девушке и убедить ее вернуться к нему, фактически сказать, будто, по моему профессиональному мнению, он не сможет жить без нее. Когда я отказался, клиент невозмутимо достал огромный нож, отсчитал ребра до сердца, прижал острие к своей грудной клетке. «Кажется, вы не понимаете, насколько я серьезен», – сказал он.

Это был момент дичайшего страха для меня. Я не имел ни малейшего понятия, как поступить в таком случае. Я знал, что если позвоню девушке, то буду просто посредником в его манипуляции, но как я мог позволить ему воткнуть в самого себя нож? Мне вспомнилась рекомендация одного из моих инструкторов: «Если вы оказались в совершенном тупике, поднимайтесь и идите в уборную». Я встал и вышел из кабинета, сказав, что мне необходимо посоветоваться. В коридоре я рассказал своему коллеге о происходящем. Затем повторил свою историю шефу, проходившему мимо нас. Моя тревога была заразительной, и после десяти минут обсуждений мы трое последовательно пришли к заключению, что я должен позвонить девушке. Однако, вернувшись к клиенту, чтобы сказать ему об этом, я не нашел его на месте. Должно быть, он начал чувствовать себя глупцом, держа у груди нож в пустом кабинете. Он позвонил мне позже в этот же день, выразил злость на меня за уход, но меня это устраивало.

Мне повезло. В абсолютной панике я вспомнил совет наставника, и он сработал лучше, чем я был вправе ожидать. Я отстранился, весьма буквально, от борьбы, которую этот клиент пытался спровоцировать. Нам следует учиться отстраняться от нашей собственной внутренней силовой борьбы. Когда мы захвачены эмоциями, застигнуты врасплох, принуждены решать вопрос жизни и смерти, кажущийся неразрешимым, способность мыслить у нас почти полностью исчезает. Наш организм вырабатывает огромное количество гормонов для обеспечения реакции «бей или беги», очень нужных для спасения от несущегося за нами саблезубого тигра. Но они не помогают – а по сути, значительно препятствуют – процессу оптимального решения проблемы. Мы не способны изобрести новые выходы, мы в состоянии думать лишь о подсказках от наших инстинктов или о том, как действовали в похожих ситуациях прежде. Независимо от конкретного поведения, все это будет почти столь же малоэффективным, как и методы, использовавшиеся ранее.

В условиях стрессовой ситуации у вас есть только три варианта: изменить ее, избежать или принять. Каждый из вариантов может быть лучшим решением для определенной ситуации, но ни один не является по своему существу лучшим в сравнении с остальными. Западная культура ценит действие – мы восхищаемся людьми, делающими шаги по преодолению своих серьезных затруднений; и вы также, вероятно, считаете активное преобразование лучшим решением на все случаи. Избегание выглядит постыдным, а принятие – пассивным. Но в жизни бывает много вещей, не поддающихся изменению, и вещей, не заслуживающих беспокойства; мудрость связана со знанием того, что стоит борьбы, а что нет. Если в пути вас застигнет движущаяся на вас фура, вы вряд ли станете бороться за свое право занимать пространство на дороге – вы постараетесь избежать наезда. Мы постоянно пользуемся избеганием, не признавая этого. А принятие означает просто столкновение с реальностью. Например, в случае с неизлечимой болезнью: нет возможности ее избежать, бороться тоже не с кем, хотя многие люди срываются на своих врачей за неутешительные новости.

Суть в том, чтобы пересмотреть свои варианты действий и принять сознательное решение, не распекая себя за невозможность изменить неизменимую ситуацию.

Не балансируйте между нерешительными попытками перебороть ее и избежать. Не забывайте: изменить, избежать, принять.

На данном этапе для читателя не будет сюрпризом, если я скажу, что нам необходимо понимать наши мыслительные процессы с иной точки зрения, нежели с той, которую мы воспринимаем как должное. Требуется более осознанный подход к мышлению. Когда мы наблюдаем за собой осознанно в течение определенного времени, мы видим, как наши мысли беспрестанно меняются. Казавшееся еще вчера такой большой проблемой, сегодня уже каким-то образом устаканилось; громадная важность, какую мы приписывали решению этой проблемы, немного отдалилась, и проблема приняла свои истинные размеры. Через осознанное наблюдение за собой мы привыкаем к идее мыслей как ментальных событий, как фактов, происходящих внутри нашей головы. Мы перестаем относиться к своим мыслям как к истине в последней инстанции или нравственным императивам, предполагающим наши немедленные обязательные действия. Мы прекрасно видим, в какой степени на наши мысли повлияли эмоции, напряжение за целый день, погода, музыка на фоне, количество выпитого кофе, принятый антидепрессант, и меньше доверяем им. Это не значит, что мы отмахиваемся от собственных мыслей или настолько расслаблены и отрешены, что нас ничто больше не трогает, или мы не в состоянии принять решение, так как видим проблему сразу со всех сторон. Мы способны верить нашим эмоциям меньше, но они все еще остаются для нас жизненно важной информацией.

Мы можем продолжить движение и практиковать осознанное мышление. Мы можем рассматривать доказательства и от мыслей, и от эмоций и принимать соответствующие решения. Мы можем отдавать себе отчет во влиянии стресса на давление, вынуждающее совершать выбор быстро, и можем тренировать терпение, дожидаясь состояния такой определенности, какая требуется нам. В результате мы можем внимательно наблюдать за последствиями своих решений.

10

Взаимоотношения

Одной из горьких усмешек депрессии является тот факт, что депрессивные больные жаждут контакта с другими, а сущность их болезни делает это взаимодействие невозможным. Дэвид Карп в своей книге «Поговорим о депрессии» пишет: «Значительная часть депрессивной боли проистекает из осознания того, что фактор, способный улучшить наше самочувствие – человеческий контакт, – представляется нереальным в трясине обездвиживающего депрессивного эпизода»[139].

С людьми в депрессии бывает трудно жить. Мы сильно нуждаемся в других, но стыдимся и смущаемся своей нужды и потому не доносим информацию о ней достаточно вразумительно. Какая-то часть наших затруднений с другими людьми происходит из наших ошибочных эмоциональных, поведенческих и когнитивных привычек, рассмотренных в первых трех главах, однако внушительная их доля возникает из-за наших «привычек взаимоотношений» – ожиданий от окружающих и из-за собственных навыков коммуникации. Частично причиной нереалистичных ожиданий депрессивных больных от людей вокруг является их редкое непосредственное выражение потребностей, склонность запирать свои желания в сердце. Если нам удастся рискнуть и стать хорошими собеседниками, мы сможем сказать, чего хотим от других. Пусть люди и не будут в состоянии дать нам это, но они с гораздо меньшей вероятностью нас покинут, чем мы себе воображаем. Напротив, у нас есть вариант вступить в переговоры и попросить об «услуге за услугу», сущности реальных взаимоотношений.

Чувствительность к отвержению

Депрессивные пациенты могут быть весьма чуткими к чувствам других людей, но их восприятие искажено таким образом, который поддерживает депрессию. Во время экспериментов они затруднялись с распознаванием мимических выражений счастья и ответом на них и чрезмерно чувствительно реагировали на выражения грусти[140]. Поэтому депрессивные больные не отвечают радостью на чью-либо радость, но откликаются на печаль. Люди с депрессией обладают проницаемыми границами своего восприимчивого сердца, и чужие эмоции (за исключением позитивных) проникают прямо в него. Им сложно «читать» людей со своим неисправным радаром, поскольку то, чего они хотят от других и в чем нуждаются, искажает их восприятие. Также депрессивные больные злоупотребляют защитой проекций (приписывая собственные чувства другим людям) и интроекций (вбирая чужие эмоции и делая их частью своей личности), а это означает превращение эмоций в рамках взаимоотношений в мудреную, заразительную неразбериху.

Интересно следующее наблюдение о пациентах с депрессией: они, по-видимому, реагируют на отвержение, утрату или оставление более интенсивно, чем другие люди. Словно их кожа тоньше и они в курсе самых неуловимых намеков на одобрение или неодобрение со стороны окружения и выбиваются из колеи малейшим проявлением порицания, которое другой человек пропустил бы мимо ушей или оспорил. Чувствительность к отвержению – термин, описывающий такую особенность[141].

Депрессивные пациенты реагируют на отвержение, утрату или оставление более интенсивно, чем другие люди.

Ученые, разработавшие концепцию чувствительности к отвержению, были заинтересованы преимущественно в психофармакологии, и, по всей видимости, эффекты СИОЗС подтверждают их предположения. Антидепрессанты делают людей не столь легкоранимыми в ситуациях ошибок или отвержения. Пациенты так же осознают эти события, но лекарства, очевидно, помогают им придерживаться большей объективности. Пациентка, которая всегда расстраивалась по поводу насмешек мужа, теперь рассматривает их как способ выражения им своих чувств; другая пациентка пробует получить ранее пугавшее ее повышение, потому что мир не рухнет, если ее постигнет неудача. Как мы узнаем из Главы 12, этот эффект может зайти слишком далеко; тем не менее многие высокочувствительные люди нуждаются в чем-то, что снизит интенсивность их переживаний по крайней мере на время.

Это также та область, где в процессе психотерапии отмечаются наиболее захватывающие изменения. В психологии личности акцент на депрессивном больном делался как на «нарциссически травмированном» – нуждающемся в чрезмерном подтверждении со стороны других людей или внешнего мира, чтобы достичь ощущения целостности и состоятельности. В интерсубъективном психоанализе в центре внимания находятся границы между миром пациента и миром терапевта, акцент делается на том, что заставляет пациента чувствовать себя отверженным, подавленным или задетым. В диалектической поведенческой терапии важнейшее понятие – «радикальное принятие». Оно означает вступление в мир пациента с его ви́дением, без попыток что-либо в этом мире исправить. В семейной терапии упор делается на нарушениях границ – склонности легко подвергаться влиянию чужих слов, мыслей или эмоций, а также путать собственные мысли и чувства с чужими. Взять, например, меня: самоубийство моей матери оставило меня с серьезными сомнениями в самом себе. Если она действительно меня любила, как обычно матери любят своих детей, как я мог объяснить то, что она покинула меня, покончив с собой? Разве это не говорило об абсолютной незаслуженности мной любви? Разве не просил бы я других помочь мне почувствовать себя лучше, одновременно боясь настоящей заинтересованности из-за моих сомнений в себе, оставляя себя фактически в одиночестве и безысходности? В нынешних взаимоотношениях разве не нужно было бы мне особенно позаботиться о том, насколько ясно я выражаю свои желания и потребности, не виня других в их неспособности сделать меня счастливым, не принимая ответственность за счастливое состояние других? Нужна мне индивидуальная психотерапия со специалистом в направлении психологии личности или семейная терапия с целью поправить границы в моих взаимоотношениях? Или у меня просто низкий порог чувствительности и мне требуются медикаменты, чтобы его повысить?

Возможно, идеальная схема лечения состояла бы в сочетании всех трех вариантов, а может быть, любой из них принес бы мне значительную пользу. По моему мнению, нет совершенно никакой случайности в том, что новые концепции и исследования подобным образом совмещаются, даже если поначалу это вызывает заметную растерянность. Сегодня ученые пытаются определить с различных позиций самые важные психологические проблемы нашего времени: утрату идентичности, чувство пустоты (отчужденности) или отчаянные, саморазрушительные попытки восстановить ощущение сосредоточенности и целостности. Перечисленные болевые точки актуальны не только для людей с депрессией – хотя мы можем проживать их острее, – но и в целом для общества. Естественно, ученые, пусть и по-разному, пытаются понять, кто именно приходит за помощью. Нам нет нужды объяснять интересовавшие Фрейда истерии через неврологически невозможный паралич или слепоту – они практически исчезли из западной культуры с исчезновением социальных условий, провоцировавших их симптоматику. Нам нужно попытаться понять больных депрессией, которые слишком верят чужому мнению, переживают ощущение отстраненности от жизни, прилагают несоразмерные усилия и никогда не видят прогресса.

Депрессия – и результат, и причина плохо функционирующих взаимоотношений. Возможно, мы родились более чувствительными к отвержению, чем партнер, но в наших силах научиться контролировать эту чувствительность и улучшить свои взаимоотношения с помощью более эффективной коммуникации.

Метакоммуникация

Что не так с диалогами ниже?

ОНА. Во сколько концерт?

ОН. Ты должна быть готова к половине восьмого.

ОНА. Сколько человек придет на ужин?

ОН. Не беспокойся, у нас полно еды.

ОН. Ты уже почти закончила?

ОНА. Ты хочешь поужинать сейчас?

Независимо от того, как вопрошающий определяет эмоции, порождаемые этими ответами, в данный момент у него есть выбор. Он или она могут действовать, отталкиваясь от этих эмоций, или выразить их вербально. У меня возникает импульсивное желание взять первый попавшийся предмет и швырнуть им, когда со мной говорят подобным образом, потому что я начинаю чувствовать себя инфантильным. Однако лучше высказать свою реакцию словами: «Я чувствую, что ты гиперопекаешь меня. Ты полагаешь, будто знаешь, чего я хочу, но ты ошибаешься. Прошу, ответь на мой вопрос прямо». Это форма метакоммуникации, то есть обсуждения того, как мы общаемся. Содержание разговора – то, о чем говорим; процесс – то, как ведем нашу беседу. Содержание – слова, процесс – музыка. Что из этого наиболее обращено к чувствам? С позиции эмоций процесс, подобно музыке, проникает непосредственно в эмоциональный мозг, тогда как содержание должно быть проанализировано интеллектуально.

Если мы чувствуем, что нас слушают и уважают, если собеседник смотрит нам в глаза, кивает и задает вопросы, нам легче принять отказ. Если же мы встречаем отвергающее или покровительственное отношение, если слушающий не смотрит на нас или кажется отвлеченным, скорее всего, мы ощутим неудовлетворение, даже получив желаемое.

Все наше общение строится на этих двух уровнях: слова и музыка, текст и подтекст, содержание и процесс. Есть коммуникация как таковая – то, что адресант сознательно желает довести до сведения адресата. Затем есть метакоммуникация, столь же, если не более важная. Метакоммуникация обеспечивает обрамление для сообщения. Обрамление указывает нам, как интерпретировать содержание. Фраза «Я тебя ненавижу», сказанная громким и сердитым голосом, очень отлична от той же фразы в сопровождении широкой улыбки и шутливого удара по плечу или невидимых кавычек, говорящих «Не принимай всерьез». Метакоммуникация также связана с отношениями между адресантом и адресатом. Метакоммуникация сообщает подобные мысли: «Я забочусь о тебе», «Я лучше тебя», «Я уступаю тебе», «Я имею право приказывать тебе». В большей степени метакоммуникация протекает через «музыку» речи, тона, мимики, позы.

Рассмотрим это утверждение на примере фрагмента из моего любимого произведения – «Великого Гэтсби»:

«Кто хочет в город?» – настаивала Дейзи. Гэтсби задержал свой взгляд на ней. «Ах! – воскликнула она. – Ты выглядишь так круто».

Их глаза встретились и впились друг в друга, словно вокруг не было никого и ничего. Усилием воли она перевела взгляд на стол.

«Ты всегда выглядишь круто», – повторила она.

Она только что призналась ему в любви, и Том Бьюкенен [муж Дейзи] видел это. Он был ошеломлен[142].

Коммуникация по содержанию направляется в левое полушарие мозга, использующее логику и предпочитающее факты. Метакоммуникация – вербальная и невербальная – направляется главным образом в правое полушарие, в область эмоций. Если коммуникация и метакоммуникация передают послания, которые дополняют друг друга, мы получаем конгруэнтную коммуникацию и «принимаем» послание умом и сердцем. Но если содержание сообщения говорит одно, а метакоммуникация – что-то другое, коммуникация будет неконгруэнтной. Вероятно, это вызовет у нас растерянность, тревогу или раздражение.

Перемещение фокуса внимания в разговоре с содержания на процесс может быть очень эффективным способом решения проблем коммуникации. Когда жена спрашивает меня, чего я хочу на ужин – пасту или цыпленка, и я отвечаю, что мне все равно, я часто упускаю тот факт, что она просит о минимальном общении, о минимальной сопричастности к решению. Если я говорю «Цыпленок подходит», но тоном в духе «Не мешай мне», я все равно отмахиваюсь от нее, хоть формально отвечаю на вопрос. Она почувствует себя униженной (а я – виноватым, даже если не буду этого осознавать). Она может сказать: «Не игнорируй меня» или «С тобой ничего не случится, если ты соизволишь отвлечься от своей книги на минуту», таким образом смещая фокус с темы на процесс, давая мне понять, что я был груб и что она нуждается в адекватном количестве моего внимания. (Разумеется, эта ответственность на мне, а не на ней.)

Уверенная коммуникация

Депрессивные больные нередко попадают в ловушку угождения другим, отчаянно пытаясь сделать их счастливыми, чтобы добиться внимания или любви. Людей это обычно отпугивает, так как они знают: проявляемые старания в корне неискренни. Вы производите впечатление, будто готовы сказать или сделать все на свете, лишь бы понравиться, и не имеете личных ценностей, по поводу которых не допускаете никаких компромиссов. Обучение большей уверенности дает человеку с депрессией целый набор новых коммуникационных навыков, способных заменить какие-то из самоуничижительных, мешающих-вас-с-грязью привычек, уже ставших вашей второй натурой. Сегодня доступно множество книг, записей и курсов, призванных помочь вам стать более уверенными в себе. Большинство из нас, особенно болеющие депрессией, безмолвно страдают, когда люди грубят, угрожают или манипулируют, и в результате после взаимодействия остаются с пониженной самооценкой. Или порой теряют терпение и опускаются до уровня собеседника, что не решает спора и, кроме того, обеспечивает нам мало поводов для гордости за самих себя. Уверенное поведение, напротив, укрепляет самооценку. Если мы относимся к себе как к заслуживающим уважения, то и другие люди, более вероятно, будут относиться к нам так же, а мы заодно транслируем следующее послание: «Я не хуже кого-либо другого».

Быть уверенным – значит знать свои права и оказывать себе такое же уважение, какое мы оказываем другому человеку. Это не значит быть бесцеремонным, требовательным, контролером или эгоистом. По сути, частью обучения уверенности является отработка умения внимательно слушать, чтобы увериться в собственном четком понимании позиции другого человека и добросовестном учете его прав так же, как своих. Быть уверенным – значит определяться со своими желаниями и доносить информацию о них на понятном языке, предполагающем уважение к другим людям.

Существует много качественных ресурсов для обучения, некоторые из них указаны в разделе Рекомендованной литературы[143]. Эдмунд Борн в своей работе «Будь свободен. Жизнь без тревоги и фобий. Рабочая тетрадь» приводит простую схему для формирования уверенных откликов.

1. Оцените беспристрастно свои права. Что не так в сложившейся ситуации? Вправе ли вы ожидать другого отношения к себе по сравнению с фактическим? У нас у всех есть базовые и нередко забываемые нами права ответить «Я не знаю», «Я передумал» и при этом ожидать достойного и уважительного обращения, а также проживать свои эмоции.

2. Выберите время, в которое хотите заниматься проблемной ситуацией. В случае конфликта с близким человеком, коллегой или кем-то, с кем вы находитесь в регулярном контакте, договоритесь об удобном для всех времени, подходящем для обсуждения проблемы. Поймите также, что определенные ситуации должны быть улажены на месте, прежде чем будет нанесен еще больший ущерб.

3. Заявите о проблеме с позиции того, как она затрагивает вас. Четко и ясно донесите, чем в поведении другого человека вы были задеты или стеснены. Может статься, вам будет этого достаточно. Иногда люди просто не осознают своего воздействия на вас. Говорите спокойно и непредвзято, избегая критики.

4. Сообщите о своих чувствах, используя конгруэнтный вербальный и невербальный язык (это требует практики). Здесь также понадобятся «я»-утверждения, например: «Когда у тебя громко играет музыка, я не могу закончить свою работу» (шаг 3), «Я тревожусь – у меня не получается выполнить все в сроки» (шаг 4). Другой человек не ответственен за наши эмоции, однако вправе знать о них. Если вы не заявляете о своих чувствах, вы полагаете, что окружающие способны читать ваши мысли.

5. Скажите другому, чего от него хотите. Говорите просто и прямо. Не уходите в расплывчатые описания: «Я хочу, чтобы ты помог мне с посудой», а не «Я хочу, чтобы ты был более внимательным ко мне». Указывайте на поведение человека, а не на личность или характер и тем самым не вынуждайте его защищаться.

6. Разъясните последствия. Четко оговорите, что произойдет, если человек пойдет на сотрудничество либо не пойдет. Это должна быть не угроза, а естественный результат: «Если я доделаю работу, после мы сможем пойти куда-нибудь». Если другой человек, как вам известно, отличается привычкой отказывать, вы можете подчеркнуть логичные последствия его отказа: «Если ты не дашь мне закончить работу, у нас не будет достаточно денег, чтобы купить то, чего ты хочешь».

Люди с депрессией нечасто блистают уверенностью, а уверенные люди реже заболевают депрессией. Не думаю, что одно лишь обучение уверенности способно вылечить депрессию, но оно определенно может оказать мощное влияние на самооценку. Оно может научить нас выражать свои чувства, напомнить о наших правах в межличностном общении, помочь удовлетворить наши потребности и разрешить путаницу и конфликты в отношениях с другими людьми. Невозможно рассчитывать на самоуважение, если мы не относимся к себе с уважением (и это самое главное). Это больше из магического мышления депрессивного больного – желать, чтобы самоуважение давалось, точно наследство. Наоборот, самоуважение, как и любой навык для борьбы с депрессией, необходимо усваивать и нарабатывать.

Двусмысленная коммуникация

Кажется, будто нормально ожидать от близких идеального понимания нас самих. Однако это желание, от которого взрослые люди должны отказаться. Семейные психологи вынуждены подчеркивать: ожидание, что супруг или супруга прочитают мысли друг друга, попросту несправедливо и глупо. Если вы о чем-то не говорите, не обвиняйте своего партнера в непонимании этого.

Многие техники уверенности могут помочь предотвратить двусмысленную коммуникацию. Распространенная проблема проистекает из неразберихи, вызываемой невербальными и вербальными посланиями, противоречащими друг другу. Обиженное «Давай, иди без меня, увидимся потом, я не возражаю» лишь озадачивает собеседника. Он должен прислушаться к словам («давай») или к музыке (обиде)? Нерешительное «Если нетрудно, можешь принести немного мороженого?» не оправдывает надутые губы, если уходивший забудет мороженое. Человек, который просит о справедливом отношении извиняющимся тоном, вредит сам себе. У него есть право на справедливое отношение, и ему не за что извиняться.

Двусмысленность не происходит только из конфликта между вербальной и невербальной коммуникацией. Зачастую слова сами по себе противоречат друг другу.

Иногда нам не удается выразить свои эмоции словами. Иногда мы хотим противоречивых вещей. Иногда мы просто не знаем, чего хотим. Однако это не удерживает нас от обид на близких людей, если они не могут догадаться, как нас порадовать.

Недвусмысленная коммуникация – это большая работа. Чтобы прозрачно коммуницировать, нам следует знать свое мнение, а потом излагать свои желания четко, уделяя пристальное внимание тому, что и как говорим. У нас есть представление, будто коммуникация, особенно между любящими друг друга людьми, не должна требовать усилий, будто действительно близкие должны чуть ли не читать мысли друг друга. Это опасное убеждение. Но внимательная, недвусмысленная коммуникация может стать почти второй природой по мере практики и вскоре окупиться гораздо более высокими уровнями близости и удовлетворения во взаимоотношениях.

Депрессивная пациентка за выходные дни погрузилась в околорелигиозную отрешенность. Ей не нравится, как протекает терапия:

«Я разочаровывалась во всех своих терапевтах. Я вас уважаю, но хотела бы чего-то более… духовного. Духовного наставника, лидера… Кого-то, кто по-настоящему понимает меня и мои потребности. На свете должны быть люди, столь просветленные, готовые давать направление и ничего не просить взамен. Кроме того, мне не нравится финансовый аспект терапии».

Я пытаюсь представить кого-то, кто направляет и ничего не просит взамен. Хоть и встречаются иногда святые и поистине бескорыстные духовные лидеры, они редкость и просят – о дисциплине. Большинство людей, дающих ориентиры, ожидают как минимум послушания.

Я говорю ей, что деньги являются в некотором смысле гарантией. Она не обязана делать для меня ничего, кроме оплаты своего счета. Она не должна меня любить или уважать. Как и прислушиваться к моим рекомендациям или жить соответственно моим ожиданиям. Когда я принимаю ее вознаграждение за профессиональную услугу, наш обмен открыт и прям.

Далее пациентка переходит к размышлениям над своими взаимоотношениями с мужчинами. Ее бывший муж, уже пожилой человек, был ее начальником на работе. Он казался таким уверенным и умным. Она чувствовала – он способен научить ее жизни. Однако очень скоро осознала, что муж на самом деле – жуткий контролер. Он говорил, что она ребенок и ничего не в состоянии сделать сама. В конце концов каким-то образом эта женщина нашла в себе силы уйти от него.

Тем не менее пациентка все еще жаждет ментора, который бы полностью ее понимал. Она не готова отбросить детскую веру в кого-то, кто любит нас настолько, что понимает без всякой работы над коммуникацией. Она не видит, как даже желающий наилучшего гуру может сделать хуже, потому что не привык к заискиваниям и власти, или что ей самой подчинение может быть более неприятно, чем свобода.

Проекция и проективная идентификация

Проекция и проективная идентификация – два дополнительных защитных механизма, которыми депрессивные больные злоупотребляют и тем самым значительно усугубляют свои проблемы в общении. Проекция означает, что я беру мои эмоции, отключаю их от своего сознания и приписываю вам, например: «Вы правда хотите поссориться, да?» Люди, принимающие все очень близко к сердцу, склонны увлекаться проекциями. Они берут свои отрицательные ощущения по поводу самих себя и проецируют на других, а себя видят постоянно отвергаемыми жертвами дискриминации, повсюду обнаруживая поводы для недовольства. Проективная идентификация – запутанный процесс, кажущийся магическим, однако реально происходящий. Это происходит, когда человек начинает действительно испытывать ту эмоцию, которую ему приписывает другой. Если по каким-то причинам, вы хотите, чтобы я злился на вас, вы ходите вокруг меня на цыпочках, задаете вопросы испуганным тоном, используете язык тела ежащегося и дрожащего человека. Очень скоро я действительно выйду из себя, и никто из нас так и не осознает, каким образом все это случилось. Проецирующий и его объект могут вступать в такие игры с жутко сложными переплетениями эмоций и чувств.

Муж обещает жене, что будет дома к половине девятого. Возвращается чуть позже, даже не позвонив. Ужин сорван. Его первые слова следующие: «Ты же не собираешься портить наш вечер только потому, что я немного опоздал?» Он говорит жене, что она не вправе злиться, и жена проглатывает свой гнев. Это одна из форм «газлайтинга»: один партнер заставляет другого сомневаться в своей вменяемости. Газлайтинг – разновидность бессознательной манипуляции; он может оказывать разрушающее воздействие на самооценку того, кого подвергают манипуляции.

Как и все защиты, проекция и проективная идентификация – попытки разрешить конфликт между нашими потребностями, страхами (или совестью), ожиданиями от других людей и запретами реальности. Мне нужна любовь и близость, но я боюсь риска потери. Если я позволю кому-либо приблизиться, меня могут ранить. Я могу взять этот страх и спроецировать его, заставив любого, кто близко подойдет, выглядеть любопытным, контролирующим, назойливым. Проекция и проективная идентификация способны исказить реальность до неприятной, разрушительной степени. Так как они привычные составляющие нашего общения в отношениях, эти защитные механизмы реже, чем отрицание, изоляция или подавление, подвергаются рефлексивному анализу. Лучший способ обрести контроль над данными психологическими защитами – работа с надежным партнером по тщательному изучению вашей с ним коммуникации.

К проекции и проективной идентификации могут прибегать все люди. Особенно часто их используют в близких взаимоотношениях, поскольку близость, хоть и желанна нам, пугает – мы боимся быть поглощенными, подчиненными, контролируемыми; или того, что наши раскрытые тайны будут применены против нас самих; или того, что в результате из-за этих тайн нас отвергнут и покинут.

Депрессивные больные нередко проецируют собственные негативные эмоции по поводу себя на людей, которым они небезразличны.

Муж в депрессии, потерявший работу, не верит, что жена действительно искренна в своих словах утешения и ободрения; он сомневается в собственной ценности, но защищается от этих сомнений, приписывая их жене. Из-за продолжительного отвержения она бросает свои попытки улучшить его состояние, и муж убеждается в своем предположении о ее равнодушии к нему. После пары недель такой раздражительности и жалости мужа к себе у жены и вправду начинают появляться определенного рода сомнения, которые он ей все время приписывал, – проективная идентификация в действии.

Когда я полагаю, будто вы меня понимаете, это тоже действие проекции. Когда я горячусь и волнуюсь, убежденный в ясном выражении мной своих желаний, а вы упорно отказываетесь понимать, я коммуницирую с одним лишь собственным упрямством. Подобные иррациональные ощущения точного понимания с совершенной четкостью мыслей другого человека суть верные признаки проекции[144]. Они подпитываются эмоциями, не логикой.

Разумеется, прежде всего нам следует проверить наши предположения. (Как в том анекдоте: «Когда ты судишь исходя из ДОМЫСЛОВ, ты опускаешь НАС в общении ДО ОСЛОВ».) Можно спросить: «Я правильно тебя понимаю? Я выражаюсь достаточно ясно?» Прием повторения слов другого человека («Ты говоришь, что разочарован моим желанием уйти с вечеринки пораньше»), хотя и звучит простодушно вплоть до поводов к насмешкам, послужит отличным началом нашей проверки. Это реальное упражнение для развития эмпатии.

Помимо наших предположений у нас есть возможность лучше изучить наши ожидания. Если я расстроен тем, что моя жена тратит слишком много времени, укладывая детей спать, и говорю ей об этом, она может, в свою очередь, задать вопросы мне. Слишком много – это сколько? Для чего конкретно она мне нужна? Я, вероятно, обнаружу, что ожидаю, чтобы жена ставила мои потребности выше потребностей детей. И я буду вынужден спросить себя, справедливо ли такое ожидание, соответствует ли оно моим чувствам касательно других сфер. Однако компромисс возможен.

Когда наши дети были маленькими, я проводил целые дни на работе и скучал по ним. Я не мог дождаться возвращения домой, чтобы поиграть с ними, разделить их безыскусственный восторг. Жена же, напротив, была с ними весь день. Она с нетерпением ждала моего прихода, чтобы вести взрослые разговоры – частенько о том, как дети сводят ее с ума, что я хотел бы слушать в последнюю очередь.

Мы осознали происходящее спустя несколько месяцев. Я приходил, а она начинала жаловаться. Мое поведение становилось нетерпеливым и пренебрежительным. Жена обижалась и злилась – я расстраивался из-за срыва запланированного прекрасного вечера. Мы пришли к компромиссу: какое-то время мы играем вместе с детьми, потом жена готовит ужин, пока я играю с детьми один. После ужина я помогаю с посудой, а она посвящает это время себе. В итоге, проведя некоторое время с детьми, я уже не забывал, что их поведение не было сплошь и рядом милым, а супруга, благодаря некоему подобию перерыва, не была такой вымотанной, какой обычно становилась к половине шестого.

Когда нас неправильно понимают или не понимают вовсе, заманчивым и простым решением представляется решение уйти. В этом больные депрессией хороши. Мы можем быть примечательно изобретательными в развлечении самих себя. Ощущение неугодности, непонимания и изоляции – привычное, комфортное для нас ощущение. В этом чувствуется что-то правильное. Оно подтверждает наши фантазии о том, что мы гадкие утята, Золушки, очутившиеся в неправильном месте в неправильное время, неспособные быть счастливыми из-за всех подлых людей на свете. Уход ощущается как подкрепленный личной правотой.

Тяжелое решение – удержаться на месте и заставить коммуникацию действовать. Не воображайте, будто вся вина лежит на другом человеке. Слушайте внимательно и с сочувствием. Быть может, вы упускаете что-то важное. По крайней мере есть шанс, что вы выясните, почему человек вас не понимает. Успешные взаимоотношения не падают с неба, а выстраиваются вашими усилиями.

Мы не можем жить без других людей. Имея депрессию, мы хотим от окружающих слишком многого и защищаемся от переживания и выражения этих потребностей, разыгрывая роли, ни разу нам не принадлежащие. Однако настоящие взаимоотношения – развитые на основе доверия, честности и заботы – способны дать нам возможность исцелить и воссоздать самих себя. Дети перерастают свою детскую потребность во всемогущих, всегда внимательных родителях в процессе оптимальной фрустрации. Родители разочаровывают ребенка, совершая ошибки, не всегда уделяя внимание, но идеально, когда они делают это синхронно способности ребенка выносить разочарование и фрустрацию. Ребенок учится успокаиваться, чувствовать себя в безопасности, чувствовать себя любимым в течение определенного времени даже без родительского участия. Так ребенок развивает свою личность.

Честные, заботливые взаимоотношения дают взрослым ту же самую возможность. Через формирование близости с другим человеком депрессивный больной может восстановить разрушенное самоуважение. Этот другой человек укрепляет самоуважение не посредством искусственных комплементов или отраженной славы; напротив, работу по восстановлению обеспечивают процесс позволения другому видеть вас как есть, без прикрас, и понимание, что вас все еще любят и принимают.

11

Тело

Мы, переживающие депрессию, должны научиться прислушиваться к своему телу и заботиться о нем. Отделенные от чувств, мы склонны видеть себя отделенными и от своего тела. Однако наша «истинная сущность» не заключается лишь в голове: мы в целом – тело, разум и дух. Игнорирование посланий организма в виде боли, усталости и психофизиологических симптомов посылает нас за ненужной медицинской помощью – люди с депрессией крайне злоупотребляют физиотерапией – и делает нас еще более подавленными, поскольку медицинская помощь не затрагивает истинной проблемы.

Как-то раз наша клиника выступила соорганизатором дискуссионного форума по теме «Депрессия и тело», который собрал приличную для нашего маленького города толпу. Я был весьма удивлен, заметив не одно знакомое лицо среди пришедших; эти люди не посещали психотерапевтические консультации, они лечились от физических симптомов, но каждый задавался вопросом о том, не связаны ли каким-либо образом их проблемы с депрессией. Идея связи депрессии и их жалоб обрела для этих людей логический смысл, но никто из них (насколько я знаю) так и не позвонил терапевту, чтобы обсудить это. Они просто продолжали ходить к своим врачам и лечиться от скелетно-мышечной боли, ПМС, болезни Лайма, чего угодно, несмотря на дискомфорт и траты, необходимые для лечения.

Как депрессия влияет на тело

Позитивное мышление положительно сказывается на теле: люди, имеющие позитивные представления о себе, живут дольше, реже сталкиваются с сердечными приступами, а в процессе операций им требуется меньше анестезии. Раны оптимистов затягиваются быстрее, чем раны пессимистов[145]. Пессимизм способен сократить продолжительность вашей жизни. Депрессия же еще опаснее. Новые исследования обнаруживают все больше и больше доказательств того, что она разрушает организм. За последние двадцать пять лет сформировалась совершенно новая наука – психонейроиммунология, – призванная изучать порой загадочные взаимосвязи между психикой, телом и здоровьем. К примеру, открытие того, что детские стрессовые переживания провоцируют в головном мозге изменения, судя по всему, делающие человека во взрослом возрасте более подверженным аутоиммунным заболеваниям по типу системной красной волчанки, хроническим болям, пока не объясненной болезни под названием фибромиалгия[146], болезням сердца, диабету, инсульту и переломам[147]. Вполне возможно, что иммунная система формируется в младенчестве нашими самыми ранними эмоциональными переживаниями в процессе борьбы со стрессом[148]. Многие ученые пришли к выводу, что лучше всего стереть границу между психикой и телом. Значительная часть психики находится в теле в сложнейших нервных центрах сердца, кишечника и иммунной системы, работающих как «вспомогательный мозг», в рецепторных системах мышц, костях, крови и лимфе, тесно связанные с головным мозгом.

Например, депрессивные больные, как правило, имеют повышенный уровень кортизола и адреналина, «бей или беги»-гормонов, изнашивающих немало систем тела и мозга. Эти химические посланцы очень эффективны при подготовке тела к опасности.

Когда мы обнаруживаем угрозу, тело немедленно повышает пульс, перенаправляет энергию к мышечной и сенсорной системам, приостанавливает работу ЖКТ и репродуктивной системы, посылает иммунные клетки в депо и выделяет стероиды, чтобы помочь нам излечить раны.

Мы лучше видим, слышим и ощущаем запахи; мы становимся более бдительными и сконцентрированными; кожа стягивается, а волосы встают дыбом. Это «бей или беги»-реакция; все происходящее внутри нас предназначено для помощи в успешном противостоянии угрозе. Как только мы чувствуем себя в безопасности, системы организма возвращаются к нормальному режиму. Частота сердечных сокращений снижается, и мы снова проявляем интерес к пище, сексу и комфорту – опциям низкого приоритета в условиях надвигающейся опасности[149]. Если мы чувствуем постоянную опасность, как чувствуют ее депрессивные больные и люди с другими болезнями, связанными со стрессом, то продолжаем вырабатывать гормоны стресса. Это может привести к истощению, перегрузке сердца, повреждению почек, мышечной усталости, нарушениям в пищеварительной и кровеносной системах, потере аппетита и способности усваивать питательные вещества, сбоям в иммунной системе и в итоге большей уязвимости перед инфекциями, снижению интереса к сексу и непрекращающемуся субъективному ощущению напряжения и страха. Отчасти проблема заключается в том, что за последние 160 000 лет, то есть с момента появления первых людей, тело человека мало изменилось. В те времена быть постоянно начеку было полезно, и тогда не существовало никакого эволюционного давления, чтобы ослабить долгосрочные последствия стресса, так как все равно никто не жил дольше 35 лет. Сегодня, начав преодолевать тридцатипятилетний возраст, мы начинаем испытывать то, что делает с нашим телом непрерывная настороженность, – причем для некоторых из нас старт переживания этих последствий приходится на гораздо более ранний возраст, поскольку мы живем с новым видом стресса.

В одном четырехлетнем исследовании подопечных дома престарелых было выяснено: те из них, кого оценили как наиболее подавленных с самого начала, имели с течением времени значительные нарушения иммунного ответа[150]. Депрессия – серьезный фактор риска развития сердечного приступа[151]. Она сокращает продолжительность жизни, даже если человек не совершает суицида, и повышает вероятность появления других проблем со здоровьем. Депрессия является причиной самых высоких показателей смертности после сердечного приступа как среди мужчин, так и среди женщин (при учете всех остальных медицинских и социальных факторов[152]). Депрессия вызывает рост риска наступления смерти у общего числа пациентов больниц, независимо от диагноза, не только в случаях проблем с сердцем[153].

Пациенты с депрессией чаще посещают врачей, переносят больше операций и оказываются в отделении неотложной помощи (непсихиатрической) чаще, чем население в целом. Депрессия тесно переплетается с неспецифическими заболеваниями: в одном обследовании почти 20 000 человек 17 % участников сообщили о хронической боли и 4 % – о большом депрессивном расстройстве; в последней группе 40 % депрессивных больных также страдали хронической болью[154].

Хроническая боль, проблемы с пищеварением и кишечником, мигрени, менструальные боли и дисфория (перепады настроения), колебания в весе – все это, провоцируя дополнительный дискомфорт, усиливает страдания, вызванные депрессией.

Перечисленные отклонения ухудшают ситуацию, ограничивая больного в активности, питании и самообслуживании и подкрепляя его депрессивное представление о себе как об утратившем контроль, плохом или слабом. Наконец, среди людей в депрессии распространен риск повышенной смертности. Они умирают раньше, чем люди без депрессии[155].

В знаменитом исследовании монахинь Манкейто ученые сравнивали эмоциональный посыл эссе, написанных группой монахинь в их двадцатилетнем возрасте, когда они только вступали в орден, с состоянием их здоровья и продолжительностью жизни спустя почти шестьдесят лет[156]. Исследователи выбрали из эссе все слова, выражающие эмоции, и сгруппировали их по окраске: позитивные, негативные и нейтральные. Монахини оказались замечательными испытуемыми, поскольку жизненный опыт их в основном был одинаков, не в пример буквально любой другой группе, имеющей опыт проживания брака и развода, материнства, стресса, злоупотребления алкоголем, материального достатка и успехов в учебе, который стал бы источником помех, запутав процесс изучения и лишив исследователей уверенности в том, что единственным действующим фактором являлось то, как испытуемые выражали свои чувства. В результате ученые выяснили: чем более позитивные эмоции описывали монахини в своих эссе в молодом возрасте, тем выше была вероятность большей продолжительности их жизни. Современная наука пытается найти объяснение данному феномену.

Депрессия также непосредственно влияет на мозг. Наш мозг снижает выработку дофамина – главного нейротрансмиттера цепи удовольствия в головном мозге. Рецепторные участки для эндорфинов, гормонов счастья, расположенные в нервных окончаниях, подрезаются, подобно крошечному яблоневому саду, из-за чего приятные события больше не вызывают приятных эмоций[157].

Одна из моих пациенток, дизайнер интерьера, сообщала, что в особенно острые периоды депрессии у нее появляется много проблем с равновесием и координацией, а ее способность пространственно визуализировать комнату или картину снижается: кажется, будто они представляют собой разрозненные, несвязанные части. Более остро она ощущает головокружение на стремянке. Ее коллеги могут сказать, что она становится неловкой и теряет равновесие. Это очень заметное изменение по сравнению с ее обычным состоянием. Насколько хуже все было бы, если бы ей пришлось работать с чем-то более высоким, нежели стремянка?

Соматизация

Тема соматизации (особенно в рамках разговора о депрессии) повергает целую область медицины на стыке психики и тела в растерянность. Формально соматизация – механизм психологической защиты, который заключается в использовании тела для передачи эмоционального или межличностного послания. Люди в состояниях, расцениваемых другими как не существующие в действительности, например фибромиалгия или синдром хронической усталости, воспринимают мысль о соматизации в штыки, особенно услышав это ужасное слово психосоматический. Психосоматический попросту означает имеющий отношение к психике и телу одновременно, однако в народе под этим словом подразумевают некую фикцию. По мнению многих, если болезнь имеет причиной психосоматику, то это воображаемая болезнь, а люди, которые ею болеют, – притворщики.

Это несправедливо как по отношению к тем, кто мучается от такой болезни, так и к тем, кто пытается их понять. Как мы уже убедились, связь психики и тела очень тесна, и мы не понимаем ее в достаточной степени. Сегодня мы отдаем себе отчет в том, что весьма наивно считать тело лишь машиной для перемещения мозга в пространстве или представлять, будто наше «я» содержится в черепной коробке позади глаз, – психика и тело суть одно целое. Пациенты с заболеваниями, связанными со стрессом, включая людей с хронической болью, нарушениями иммунной системы и аутоиммунными заболеваниями и болезнями XXI века: фибромиалгией, хронической усталостью и различными аллергиями, – нередко становятся уязвимыми из-за переживаний детства, особенно сексуального насилия или влияния родителей с очень неадекватными границами. Если вы страдаете каким-либо из перечисленных недугов, я настоятельно призываю вас задуматься о возможном наличии у вас депрессии и о том, что ее лечение может быть самой короткой дорогой к облегчению физических симптомов.

Таким образом, соматизация не просто защитный механизм (т. е. использование тела, чтобы оно говорило вместо психики), так как при ней происходят сложные физические изменения, живущие своей жизнью. Тем не менее мы постоянно прибегаем к телу с целью выражения межличностных посланий. Любая болезнь, насколько бы «реальной» она ни была, может быть использована пациентом для собственного эмоционального и межличностного выражения. От своих клиентов я слышал о многих матерях и отцах, использовавших свой рак, диабет или инвалидность как повод для внушения пациенту чувства вины, как оправдание своего эмоционального отсутствия или средство манипуляции. Еще бывают предназначенные для тех же целей не совсем настоящие заболевания вроде болей или «слабого сердца», которые никогда не удается подтвердить. Пациент, кажется, не спешит на прием к врачу, а когда попадает туда, то получает путаные или противоречивые рекомендации.

Но есть люди с депрессией, особенно склонные к соматизации.

Стефани – жертва детского инцеста. Она жила с жестоким пьющим мужем и не могла уйти от него из-за детей. Она была опекуном, всегда ставила на первое место потребности других, не в силах заявить о своих правах. Антидепрессанты, по-видимому, ей мало помогали. На физическом уровне она страдала от частых изнурительных мигреней и огромной усталости. Семейный врач направил ее к ревматологу. Последний диагностировал фибромиалгию, синдром хронической усталости и, весьма вероятно, хроническую болезнь Лайма. Будучи неглупой, Стефани, однако, была поверхностно осведомлена о депрессии и здоровье в целом. Она предполагала, что все это – отдельные физические заболевания, не связанные с депрессией. Но, по моему мнению, такое допущение довольно резонно: если бы я на протяжении тридцати лет жил в напряжении, как Стефани, в страхе, сверхбдительности, с неспособностью расслабиться, мои суставы и мышцы тоже бы болели и я бы все время находился на грани истощения. Несколько следующих лет я наблюдал за Стефани, поскольку она стала подопытным кроликом для тестирования медикаментов: антидепрессантов, стимуляторов, миорелаксантов, антибиотиков, гормонов, обезболивающих, стероидов. Она прошла приливы жара, состояния холодного пота, глубокую депрессию, гипоманиакальные пики, уродующие кожные высыпания, значительное похудение и затем набор веса, бессонницу, ночные кошмары, очень долгий сон, значительно сниженную концентрацию, парализующую тревогу, страх сойти с ума, госпитализацию в психиатрическую клинику. Практически все из этого, я думаю, было вызвано назначенными ей лекарствами. (Я не могу здесь описать причину, по которой не работал со Стефани непосредственно.)

Мне кажется, Стефани в определенной степени выражала свою подавленную злость из-за пережитого жестокого обращения. В каком-то смысле она заново проживала его, а абьюзерами выступали врачи. Она также говорила своему терапевту: «Вы не можете мне помочь. Что хорошего в вашем сочувствии? Где вы были, когда я в вас нуждалась?»

Еще соматизация может быть формой интроекции – если мы делаем плохого родителя или абьюзера частью самих себя, искривляя спину, испытывая раскалывающую головную боль, боли в сердце, невыносимые спазмы при менструациях. Таким образом мы перепроживаем травматичный опыт. Помните Джейн (из Главы 1), чей сын застрелился, и ее жестокие головные боли?

Если вы тратите огромное количество времени и денег в поисках помощи в ответ на свои физические жалобы и не добиваетесь заметного облегчения – особенно если вы жертва абьюза, – я советую вам найти врача общей практики или врача-специалиста, осведомленного и заинтересованного во взаимосвязях психики и тела (ваш терапевт или психиатр должны вам помочь в этом), и выстроить с ним хорошие взаимоотношения.

Расскажите доктору о своем состоянии, подробно опишите историю болезни и текущие проблемы. Объясните, что вам понадобится его содействие в облегчении симптомов, принимая то, что физическая медицина ограничена в вопросе лечения психосоматических недугов.

Занимайтесь спортом, посещайте спа, ходите на массаж. Даже если ваши симптомы исключительно физические, рассмотрите вариант использования антидепрессантов и психотерапии. Никто не винит вас в симулировании болезни; наоборот, специалисты пытаются оказать вам помощь в последствиях ваших стрессов и травм.

Гендерные различия в депрессии

У женщин депрессия диагностируется в два-три раза чаще, чем у мужчин. Однако это незамысловатое на первый взгляд наблюдение осложняется многими факторами. Присутствует ли в диагностических критериях предвзятость? Проявляется ли депрессия у мужчин иначе, чем у женщин? И если то, что женщины более подвержены депрессиям, верно, являются ли причиной этого отличия в строении женского организма или отношение к женщинам, принятое в обществе? Действительно ли у женщин больше поводов быть подавленными, чем у мужчин?

Давайте обсудим некоторые из этих вопросов.

Возможно ли, что женщины, недовольные своей «традиционной» жизненной долей, получают клеймо больных лишь из-за несоответствия стандартам нормальности, определенным мужчинами? Идейные представители феминистского движения обсуждают данную проблему с 1970-х гг. Эта гипотеза вряд ли исчезнет, и я видел, как она влияет на некоторых пациентов. Нравится нам это или нет, но психиатрия транслирует традиционные ценности; она является важным инструментом социального контроля и подвержена злоупотреблениям. Если женщин заставили чувствовать собственную неполноценность лишь по причине своей природной половой принадлежности, они с большей вероятностью будут впадать в депрессивные состояния. Как упоминалось ранее, в 2004 г. треть всех приемов женщин у врачей заканчивалась назначением антидепрессантов[158]. Сколько женщин из этой группы почувствовали, что доктор заботился об их здоровье, и сколько женщин почувствовали (чем со мной делились некоторые мои пациентки), будто им сказали замолчать и уйти?

И все же, читая результаты эпидемиологических исследований, трудно не заключить, что в вопросе замешано нечто большее, чем одна предвзятость, что женщины на самом деле более уязвимы перед депрессией. Мне на ум приходит несколько причин: первая – то, что, пожалуй, у женщин больше поводов быть подавленными, чем у мужчин. Любой человек, который ощущает своим долгом угождение людям, находится в зоне риска заболевания депрессией. Чем больше у человека источников радости в жизни и чем более предсказуемы и контролируемы эти источники, тем маловероятнее развитие у него депрессивного состояния. Если женщину учили определять свою ценность, отталкиваясь от того, делает ли она мужа или мужчин в своей жизни счастливыми, она становится слишком зависимой от своевольного и непостоянного источника радости. Если женщину учили тому, что мужское одобрение важнее самоудовлетворенности, она не будет ставить на первое место собственные потребности.

Другим фактором, ведущим к большей распространенности депрессии среди женщин, по крайней мере в Америке, является то, как женщин вынудили оценивать свое тело. Большинство женщин просто не в силах достичь образа худой модели с тонкой талией, разрекламированного массовой культурой. Когда мальчики вступают в пубертат, их тело приобретает больше сходств с телом идеального мужчины (плечи становятся шире, а мышечный каркас – более развитым), фигура же девочек, напротив, становится мягче и объемнее. Идеал индустрии моды – девочка предпубертатного возраста; поэтому неудивительно, что, сравнивая свое тело с «идеалом» и обнаруживая несоответствие, девочки испытывают неудовлетворение своей фигурой и самими собой. Девочки и мальчики с одинаковой вероятностью подвержены депрессии до подросткового периода, однако по его достижении первые оказываются в большей зоне риска.

Другой возможной причиной более высокой женской уязвимости перед депрессией может быть бо́льшая в сравнении с мужчинами подверженность колебаниям настроения из-за гормональных изменений. Многие женщины сообщают о совпадении нарастания и угасания симптомов с фазами менструального цикла. У женщин, чья депрессия усугубляется в предменструальный период, в это время отмечается более низкий уровень серотонина, чем в постменструальный период, и более низкий, чем у женщин, не страдающих ПМС[159]. Помимо непосредственного влияния гормонов на настроение женщины могут испытывать беспомощность, поскольку изменения их настроения обусловлены факторами, им неподвластными.

Еще один фактор – опыт переживания женщинами насилия и преследования. Есть веские основания считать, что случаи сексуального насилия в отношении девочек гораздо более частотны, чем любой из нас готов признавать: исследование, проведенное Целевой группой по изучению депрессии у женщин на базе Американской психологической ассоциации, показало, что 37 % женщин сталкивались с опытом серьезного физического или сексуального насилия в возрасте до двадцати одного года[160]. Огромное количество моих пациенток сообщали об актах насилия над ними в их детстве или подростковом периоде, и я вижу сохраняющиеся последствия подобных травм на этапе взрослости. Тревога, трудности с доверием, нарушения сна, связанные с сексом страхи, ощущение беспомощности – этого достаточно, чтобы вогнать в депрессию кого угодно.

Наконец, как выразилась одна из моих счастливо овдовевших клиенток, актуальной причиной большей распространенности депрессии среди женщин является то, что они вынуждены жить с мужчинами.

Как видно, существует множество причин действительно большей подавленности женщин по сравнению с мужчинами, и понять, почему это имеет место быть, не составляет труда. Однако позвольте мне, автору-мужчине, сказать пару слов о депрессии у мужчин. Мужчины с вероятностью в пять раз большей, чем женщины, совершают самоубийство. Они чаще женщин становятся общественно опасными и попадают в тюрьму или заканчивают свой путь жертвами злоупотребления психоактивными веществами. В среднем мужчины умирают на пять с половиной лет раньше женщин[161]. Бедность и дискриминация, очевидно, приводят женщин к депрессии, а мужчин – к противоправному поведению и наркомании[162]. Такая картина определенно совпадает с общим восприятием, но почему?

Мужчины слишком часто придерживаются принципа непозволительности для себя эмоций, обязанности каждый раз прятать свои чувства за якобы суровой внешней оболочкой. Количество знакомых мне мужчин, которые заводят с другими мужчинами разговоры о чем-либо значимом, плачевно мало. Вместо разрешения себе проживать эмоциональные симптомы депрессии мы защищаемся от них через вымещение (опасное, саморазрушительное или преступное поведение), соматизацию (бросаясь в отделение неотложной помощи с болью в груди, оказывающейся в итоге панической атакой) или самолечение алкоголем. Многие мужчины полагают, будто просто выдумывают себе депрессию, в то время как идут по жизни, будучи всегда в одном шаге от катастрофы. Они пытаются успокоить себя, прохаживаясь по дому с выражением напускной самоуверенности, но опасаются, не смеются ли на самом деле женщины за их спиной. По моему мнению, женская депрессия, пожалуй, представляет собой более здоровую альтернативу, чем любая из описанных реакций. Мужчинам было бы гораздо лучше, если бы они могли позволить себе проживать депрессию.

Профилактика

Сегодня существует огромное количество научных доказательств того, что физические упражнения – такой же действенный антидепрессант, как и любой СИОЗС. Несколько исследований с участием пожилых людей показали следующие результаты: упражнения в быстром темпе, выполнявшиеся трижды в неделю, оказывались по крайней мере такими же эффективными, как антидепрессант золофт[163] при его краткосрочном применении; а у испытуемых, которые продолжили тренировки, риск развития повторных депрессивных эпизодов снижался в значительной степени[164]. Одно очень хорошее исследование, проведенное в 2007 г., выявило равную эффективность домашних занятий физическими упражнениями, групповых тренировок и золофта в лечении большого депрессивного расстройства[165]. Очень похожие результаты были получены также в ходе многих других исследований. Однако препараты активно продаются, поэтому хорошие новости по поводу физической нагрузки не афишируют. Физическая культура и спорт – важная часть жизни наиболее счастливых людей[166]. Проще говоря, чем больше вы упражняетесь, тем лучше себя чувствуете. Тал Бен-Шахар, исследователь счастья, утверждает, что отсутствие физических нагрузок подобно приему депрессанта: наше тело создано для ежедневной усердной работы, для занятия сельским хозяйством, строительством и охотой[167].

Пожалуй, наибольшая ценность физических упражнений состоит в том, что они, по-видимому, стимулируют рост новых нейронов в головном мозге[168].

Депрессия, напротив, замедляет процесс формирования новых клеток мозга, а медикаменты и психотерапия обнаружили способность обращать этот эффект. Физическая нагрузка, разумеется, гораздо дешевле обоих вариантов. Вполне возможно, рост новых нейронов связан с обучением новым навыкам – собственно, чему данная книга и посвящена.

Здесь нетрудно догадаться об основной сложности: заставить депрессивного больного выйти на улицу ради тренировок. Лидер Группы поддержки страдающих аффективными расстройствами, крупной и очень полезной организации в Нью-Йорке, рассказывал мне, как однажды спросил восемнадцать человек из группы поддержки, многие ли из них вступили в фитнес-клуб и ни разу не посетили занятий. Все восемнадцать подняли руки.

Для большого количества людей единственный способ заниматься физическими упражнениями – это выполнять их не задумываясь, сделав частью рутинной разминки перед утренним кофе, или посещать спортзал по пути домой с работы, или совершать энергичные прогулки вместе с коллегой во время обеденного перерыва. Как только вы начинаете обдумывать, действительно ли вам нужны сегодня упражнения, – все, вы проиграли. Кроме того, многие люди с депрессией не знают секрета физических упражнений: спустя пять минут заниматься становится значительно легче. (Если нет – вы взяли чересчур усиленный темп.) Вы разогреваетесь, негативные мысли утихают, запускается выработка эндорфинов, и, вероятно, вы увидите, что в конце концов это не так уж плохо.

Если вы склонны к депрессивным состояниям, вам также необходимо следить за тем, что вы едите и пьете. Сейчас есть очень много хороших книг о питании и диетах, поэтому их подробного рассмотрения здесь не требуется. Но примите это как факт: если вы пренебрегаете своим телом или плохо обращаетесь с ним, то реализуете ослабленную форму суицидального порыва. Вы не режете свои запястья – но пассивно провоцируете болезни сердца, отказываясь от заботы о себе.

Суть здесь в следующем: даже в таких косвенных выражениях самодеструктив глуп и эгоистичен. Отец знаменитой американской поэтессы Сильвии Плат, педагог и ученый, вместо заботы о своем здоровье, подорванном диабетом, слег и стал последователем протестантской секты «Христианская наука». Он умер, когда Сильвии было всего восемь лет. Будучи ребенком, она расценила смерть отца как суицид и никогда уже его не простила. Жизнь поэтессы была пропитана злостью и горечью по отношению к родителю, и ее самоубийство стало попыткой освободиться от натиска испытываемых эмоций. Очевидно, семейная трагедия повлияла и на следующее поколение, поскольку взрослый сын Сильвии, приложивший огромные усилия, чтобы отстраниться от мира своей матери, покончил с собой в 2009 г.

Отдых и расслабление – ценный корректив замедленного депрессивного саморазрушения. Состояние непрерывного напряжения и скованности в наши дни является почти само собой разумеющимся, и поэтому необходимо выделять время на отдых. Существует множество вариантов достижения расслабленности: подходящие вам среди них обязательно должны найтись. Медитация осознанности, которую я настойчиво призываю вас попробовать, прежде чем вы погрузитесь в очень глубокую депрессию, также поможет вашему телу расслабиться. Конечно, есть и другие, более привычные способы расслабления, описанные ранее: молитва, прогулки, спорт, ведение дневников, любовь и секс, игры, сон. Лично я считаю особенно стоящим следующий вариант.

Упражнение 4. Осознанная прогулка

● Этот способ совмещает в себе определенную физическую нагрузку и практику осознанности. Просто выйдите прогуляться. Убедитесь, что вы выбрали удобную обувь и соответствующую погодным условиям одежду. Не обязательно дожидаться солнечного и теплого дня: бодрящая и свежая погода прекрасно подойдет. Рассчитывайте для начала на полчаса; если вы хотите более энергичную разминку, можете ускорить шаг, но продолжайте следить за осознанностью. Уберите мобильник и плеер.

● Позаботьтесь о своем теле. Станьте прямо, дав рукам свободу движения. Вытяните шею как можно прямее и зафиксируйте голову в таком положении; обратите внимание на меняющиеся ощущения в плечах, грудной клетке, животе, подбородке, горле. Почувствуйте мышцы ног, как они разогреваются и расслабляются: вы даете им то, в чем они нуждаются. Если появляется какая-либо боль, представьте, будто посылаете кровь и ее тепло в область неприятных ощущений. Вероятно, боль уменьшится, однако, без сомнения, никакую сильную боль игнорировать нельзя. Обратите внимание на дыхание: дышите глубоко, через нос.

● Маршрут. Я совершаю прогулки по одному и тому же пути, по старой железнодорожной тропе. Я замечаю животных, растения и деревья, характерные признаки времен года, пение птиц. Но вы можете ходить каждый день разными дорогами, направляя внимание на те же объекты или на другие примечательные особенности вашего маршрута. Следите за своим шагом, избегая падений и неловких движений. Тело человека создано для ходьбы; заметьте, как хорошо оно справляется с ней, как естественно сохраняется равновесие, как легко перемещается вес с одной ноги на другую без всякого вашего участия. Если вы попробуете думать о ходьбе, то наверняка споткнетесь.

● Обратите внимание на чувственный опыт. Прислушайтесь к обычным звукам на фоне и сфокусируйтесь на них. Заметьте, насколько более внимательными вы способны быть. Оглянитесь вокруг и посмотрите, откуда светит солнце. Понаблюдайте за тенями, которые оно создает, включая вашу собственную. Тщательно рассматривайте все, что бросается вам в глаза, и снова – заметьте, какими более осознанными вы можете быть. То же самое с запахами. Выделяйте все распознаваемое вашим носом. Наверное, вы ощутите лишь свежий воздух, тем не менее подумайте и о нем. Свежий воздух дает жизнь и энергию. Если присутствуют иные запахи, постарайтесь их идентифицировать и понять, о чем они вам напоминают. Запахи тесно связаны с центрами памяти. Когда я вдыхаю аромат свежескошенной травы, мыслями я возвращаюсь в детство. Большинство из нас слишком заняты, чтобы чувствовать запахи.

● Обратите внимание на людей. Встречая кого-либо по пути, устанавливайте зрительный контакт, улыбайтесь и здоровайтесь с ним, не в шутку, а на самом деле. Это сделает день лучше для вас обоих. Если вы в большом городе и вокруг очень много людей, смотрите им в лица. Придумайте истории о них: кто ждет их дома, что радостного есть в их жизни?

● Прислушайтесь к своему разуму. В качестве упражнения на осознанность следите за направлением ваших мыслей. Каждый раз, начиная ощущать беспокойство или думать о чем-то другом, возвращайте свой ум к чувствованию текущего момента. Сконцентрируйтесь на ритмичности шагов. Позвольте подсознанию заняться вашими тревогами и продолжайте фокусироваться на точке «здесь и сейчас», на ощущениях, на окружающих картинах, звуках и запахах.

● Если у вас есть собака, которую нужно выгуливать, – тем лучше. Пофантазируйте, каково это – быть собакой, видеть мир с ее высоты, иметь такой чуткий нюх, просто получать наслаждение от движения.

12

Личность

Депрессия – это утрата частей собственной личности. Мы не ощущаем себя сильными, полными жизни и радостными, напротив, мы считаем себя слабыми, ущербными или заслуживающими порицания.

Мы хотим, чтобы другие помогли нам чувствовать себя лучше, но, как правило, у нас не получается выразить это желание прямо; в результате мы прибегаем к разнообразным самодеструктивным защитным механизмам с целью удерживать свои желания вне сознания.

И даже стараясь их подавлять, мы все равно испытываем вину и стыд и чувствуем себя нуждающимися, недостойными, отвратительными. Что мы можем сделать, дабы оживить собственную личность, обрести или вернуть ощущение себя активным?

Вина, стыд и депрессия

Несмотря на то что в повседневной речи мы довольно часто слышим: «У меня сегодня реально депрессивное настроение», – депрессия не эмоция. Грусть, разочарование и страх – эмоции. Депрессия – заболевание. Беспрерывный эмоциональный микс из печали, страха и гнева – один из вариантов манифестации депрессии. Мы все проживаем эмоции, связанные с депрессией, когда скорбим, обижаемся или разочаровываемся.

Вина и стыд не являются первичными в плане их доступности младенцу чуть ли не с рождения, хотя и могут быть очень сильными, даже более сильными, нежели какие-либо иные эмоции. По-видимому, они находят выражение только ближе к году, когда взаимодействия ребенка с опекунами усложняются. Пусть вина и была в центре внимания большей части фрейдистской психоаналитической теории и схем лечения, стыд, судя по всему, более весомый фактор в современной психопатологии, и он определенно тесно связан с депрессией.

Мы испытываем вину по поводу наших действий – того, что мы делаем или чего не делаем: мы бываем корыстны, не сдерживаем обещаний, лжем. Мы стыдимся того, кем являемся, и чувствуем себя недостойными, неуклюжими, гадкими, недалекими. Церковь уже много веков знает, как обращаться с виной: необходимы лишь подлинное раскаяние и твердое намерение измениться. Если мы переживаем искреннее сожаление о своих поступках и решаем исправиться в будущем, нам больше нет нужды мучиться виной. Тот же Фрейд учил нас устранять бессознательную вину: вытаскивать запрещенные импульсы, вызывающие вину, на свет, в результате чего их власть над нами развеивается. Однако для стыда простое решение отсутствует. Нам не под силу так легко поменять себя. Крайне проблематично заставить себя поверить в то, что мы достаточно хороши.

Вина и стыд обитают в так называемом предсознательном мире: нам удается не вспоминать о них бо́льшую часть времени, но, когда мы собираемся спать, они вдруг выпрыгивают из темноты. Иногда пациенты с депрессией бессознательно смотрят на других людей, надеясь избавиться от чувств, которые они таскают с собой, однако все оказывается бесполезным, ибо сохраняется их убежденность в чрезвычайной глубине собственных пороков.

Популярность движения за излечение частично объясняется тем, что оно помогает нейтрализовать чувство стыда. От людей, зависимых от алкоголя, всегда ожидается переживание стыда за самих себя – непьющие считают их слабыми, безответственными, безвольными, опустившимися. Но когда они делятся своими историями с теми, кто поклялся не судить, кто похвалит их за смелость просто признать проблему, кто страдает от такого же затруднения и, кажется, способен жить с ним, стыд алкоголизма нейтрализуется. Джон Брэдшоу, автор книги «Исцеление стыда, который связывает тебя»[169], библии движения за излечение, касается этой темы, постоянно повторяя свое послание об освобождении от «токсичного стыда».

У младенца стыд служит определенной цели[170]. Когда его улыбки, воркование и бульканье не помогают ему привлечь занятого родителя, ребенок печально опускает глаза и, по-видимому, испытывает стыд. Это удерживает его от усугубления неприятной ситуации путем продолжения поиска эмоционального отклика. В дальнейшем он учится тщательному различению реакций взрослого: если мамочка с отвращением смотрит на грязную пеленку, но хвалит за успешное применение горшка, стыд связывается с беспорядком, а самооценка с чистоплотностью. Но, если мамочка из-за собственной депрессии, гнева или фрустрации кажется непоследовательно раздраженной в одних моментах и отзывчивой в других, ребенок будет не в состоянии научиться адекватной дифференциации. Стыд начнет ассоциироваться с личностью ребенка, а не с его поведением или результатами.

Стыд также связан с нашей способностью соответствовать собственным стандартам. Если мы следуем строгому моральному кодексу и время от времени нарушаем его или допускаем промах, мы имеем все шансы обрести чувство вины. В умеренных количествах вина полезна для каждого в отдельности и общества в целом. Она заставляет нас быть морально настороже и избегать неприятностей. Но если мы терпим неудачи с нашими целями постоянно или ставим намеренно чересчур низкие, не заслуживающие наших усилий цели, – мы ощущаем стыд.

Здесь уже не наше поведение периодически неудовлетворительно, а мы – наши личности – не в состоянии придерживаться конструктивного, эффективного, целесообразного поведения. Пересмотр своих приоритетов и сознательное старание тратить больше времени и энергии на деятельность, способствующую их достижению, как описано в Главе 15, постепенно поможет смягчить эту разновидность самообвинения.

Подобно вине, стыд может быть вытеснен из сознания – отрицанием, подавлением, отделением. Поглощенный стыдом взрослый человек сознательно иногда переживает лишь некоторые симптомы депрессии: ощущение никчемности, отчаянное и вместе с тем саморазрушающее желание угождать, сосредоточенность на аспектах личности (как в случае с анорексией или психосоматическим заболеванием), используемых в качестве орудия беспокойства о себе в целом.

Депрессия – парадоксальное заболевание, «уловка-22» ментальных расстройств. В одном национальном исследовании было обнаружено, что значительно меньшая часть американцев характеризуют депрессию как стигматизирующую по своей природе – однако эти респонденты находились в состоянии крайне глубокой депрессии. Люди, считающие ее постыдной, с большей по сравнению со среднестатистическим человеком вероятностью имели опыт проживания депрессии и сообщали об ощущении «настоящей подавленности» по крайней мере раз в месяц[171].

Всепроникающее чувство стыда – это предвестник депрессии, и принятие факта наличия заболевания и нужды в помощи также чрезвычайно часто переживается как нечто позорное.

Однако в тени и секрете стыд только разрастается еще больше; вытягивание наших отрицательных эмоций на свет и разделение их с людьми, которым мы доверяем, могут принести огромную пользу.

Другим антидотом для стыда является более проясненное самосознание. Используйте журналы типа Ежедневного учета дисфункциональных мыслей из Главы 8, они помогут вам осознать виды иррациональных убеждений, зачастую мотивированных неосознаваемым стыдом и препятствующих нормальной жизни. Если вы распознали особенности и проблемы стыда, вы можете получить наиболее эффективный опыт его нейтрализации, вступив в группу. Анонимные Алкоголики, Ал-Анон, Анонимные Переедающие, группы самопомощи при депрессии, психотерапевтические группы, раскрывая наш стыд перед сочувствующими людьми, помогают устранить его власть над нами.

Важность границ

Ранее я уже упоминал о наших противоречивых эмоциях, связанных с близостью, об отчаянном желании ее и одновременной боязни. Семейные психологи рассуждают об этой проблеме в терминах слияния и автономности. Автономность предполагает развитую личность, качественные внутренние ресурсы самооценки, четкие границы. Слияние – соединение с другими, растворение личности, отторжение к принятию ответственности. Может показаться, будто я выставляю автономность благом, а слияние – злом, но немного слияния полезно по временам, а автономность иногда бывает доведена до крайности дистанцирования и изоляции. Слияние связывает нас с другими. Каждый, кто когда-либо был влюблен без памяти, проживал слияние. Эмоции по отношению к человеку захватывают нас целиком, в результате чего нам трудно сконцентрироваться, мы ощущаем головокружение и даже неуязвимость (и действительное обезболивание). Это похоже на эксперимент, который все наблюдали в химической лаборатории. Мы добавляем по капле одну прозрачную жидкость к другой, пока внезапно раствор полностью не приобретает темно-красный цвет. Мы пропитываемся любовью.

Слияние также происходит в разгар конфликтов. Кому не случалось забыть, с чего началась ссора, кто кому что сказал и когда? Ярость, как и любовь, овладевает нами целиком. С другой стороны, автономность – это последовательная (и постоянная) борьба за определение собственной личности в контексте взаимоотношений. Мы должны учиться не пытаться угодить другим или просто отличаться от них; по сути, вовсе не определять себя с позиции окружающих, но с позиции объективной оценки собственных сильных сторон и слабостей, желаний и потребностей.

Иметь границы – значит элементарно понимать, где заканчиваюсь я и начинаешься ты, в чем моя ответственность, а в чем – твоя. Границы могут быть слишком ригидными или слишком проницаемыми. Мы хотим, чтобы они были полупроницаемыми: чтобы можно было впускать людей, когда нужно, или держать их на расстоянии в случаях такой необходимости. Созависимость – один из примеров пористых границ. Моделью созависимости является ситуация жены алкоголика, способствующей его алкоголизму через придумывание оправданий для мужа, избавление его от неприятностей, несталкивание с последствиями влияния алкоголя на семью. Она ставит потребности супруга выше потребностей детей и своих собственных, винит себя за проблемы в отношениях, отрицает роль алкоголя, считает себя обязанной сделать мужа счастливым.

Что должно быть внутри границ моей личности? Прежде всего две вещи: осознанность и ответственность[172]. Мне необходимо осознавать собственные мысли, чувства, воспоминания, убеждения и решения; быть осведомленным о своих желаниях и потребностях; а также понимать, что у меня есть подсознание, способное представлять их в искаженном виде. Мне нужно усвоить: другие люди не могут знать всего этого, пока я им не скажу, и я не могу обладать аналогичной информацией о них, пока они мне не скажут (причем люди в то же время имеют право отказаться от объяснений). Я должен нести ответственность за свое поведение, включая все сообщаемое мной, выбор направления в жизни и собственное счастье. Я не в силах обеспечить счастье других, заставить кого-то бросить пить, сделать своих детей успешными – фактически мы не можем принудить других вообще к чему бы то ни было. Если я все же берусь за это, то веду себя так, что шансы людей достичь целей, которых я для них желаю, увеличиваются, однако их достижения – их ответственность, не моя. Установление подобных здоровых границ – первый шаг на пути к обособленности.

Наряду с проницаемостью границы могут отличаться и крайней ригидностью. Не каждый человек созависим: кто-то холоден, отстранен и одинок. Созависимые жены находятся в депрессии (зачастую не осознавая этого, поскольку слишком заняты заботой о близких), но депрессию также вызывают дистанция и отчуждение. Мы хотим обладать способностью ослаблять свои защиты, впускать других, разделять их чувства и позволять им разделять наши. Важно помнить, что близкие взаимоотношения дают нам возможность исследовать собственную идентичность в безопасных условиях. Мы можем выражать чувства и говорить о своих надеждах, мечтах и разочарованиях, не боясь осуждения или отвержения. Истинно близкие отношения способны переносить все это без угрозы слияния, так как каждый партнер помнит: он не ответственен за чувства другого человека.

Концепция границ очень полезна касательно семейной психологии. Значимым условием жизнеспособности семьи являются четкие, но гибкие границы в отношениях. Границы должны соблюдаться между родителями и детьми: родителям нельзя делиться отрицательными эмоциями и тревогами по поводу друг друга с детьми. Сексуальная жизнь родителей, финансовые проблемы и тайны, которыми они делятся в состоянии подавленности, не дело детей. Когда родитель рассказывает ребенку или подростку какой-либо секрет о браке – это сговор. Ребенок может почувствовать себя особенным, более взрослым, но на самом деле его используют для определенной эгоистичной цели – приобрести союзника, получить сочувствие, избежать одиночества, – что в итоге оказывает разрушительное воздействие на его самооценку. Никому не нравится быть использованным. Конечно, эти границы меняются по мере взросления детей. Матери и дочери могут иметь свои секреты, отцы и сыновья – свои. Такие перемены проистекают из уважения к потребностям подростка в приватности и особой поддержке. Дети между собой также выстраивают границы, и это тоже показатель здоровья. Возможность довериться брату или сестре – промежуточный шаг между зависимостью от родителей и полной автономностью. Часто доверие и открытость сохраняются и во взрослом возрасте, в виде особенного чувства близости, не похожей ни на какие иные взаимоотношения. Заметьте, что развод не причина нарушения этих границ. Расставшиеся родители все еще должны принимать множество совместных решений, не привлекая детей, продолжать поддерживать воспитание другим родителем, правила и ожидания последнего от детей.

Детям удастся легче пережить развод, если у них останется ощущение командной родительской опеки и принятия решений, даже если папа и мама не живут уже под одной крышей.

Мы знаем, что люди с депрессией склонны к гиперответственности и заботе о чувствах других в гораздо большей степени, нежели о своих. Мы виним себя за вещи, в которых не было нашей лепты, и испытываем чудовищную вину за пустяковые ситуации. Но если мы хорошенько изучим пределы своей ответственности, то освободимся от значительной части этой депрессивной вины. К сожалению, одновременно нам следует быть готовыми признать настоящую вину, поскольку ошибаются все. Тем не менее это единственный известный мне способ развития самоуважения.

Мои выводы о границах таковы. Мы отвечаем исключительно за собственные поступки и собственное бездействие. Мы неответственны за то, как выглядим (в разумных границах), какие у нас родственные связи, насколько мы умны. Неподвластны нам и чувства других людей, за исключением моментов, когда наши действия стали их причиной. Мы не обязаны делать окружающих счастливыми, но ответственны за собственное счастье. Нам позволительно быть эгоистичными, периодически ставить на первое место себя. Если же наш выбор – беспрерывное самопожертвование, мы не в состоянии отвечать за себя. А если этим не будем заниматься мы, то кто тогда?

Кроме того, мы должны ждать встречной ответственности от людей вокруг. Если нас ранило поведение другого человека, нам нужно дать ему знать, как он задел нас, – меньшее умалит наше самоуважение. Нам под силу (и следует) быть прощающими, однако между прощением и разрешением пользоваться собой существует разница. Нанесение обиды не должно повторяться, и нам лучше быть готовыми предпринять меры, если это все же случится.

Игра

Тот, кто знает мою нынешнюю скучную натуру, с трудом сможет представить, что я превращался в горохового шута, когда мои дети были маленькими. Каждый вечер я приходил домой и играл в глупые игры: катал их по паркету на простынях или в корзинах для белья, имитируя поезд; накидывал на себя старый матрас, пока они взбирались на вершину, и изображал землетрясение; или просто занимался гимнастикой, выделывая «забавные штуки». По мере взросления детей некоторые из этих игр переросли в разнообразные спортивные виды активности типа перебрасывания мяча, фрисби или интеллектуальные игры.

Когда дочь уехала в колледж, а сын стал подростком, я снова погрузился в депрессивное состояние. Я осознавал, что скучаю по ним. Я плакал после отъезда дочери; чувствовал одиночество, отправляясь на прогулки без сына. Мы с женой пристрастились к телевизору. Как это обычно происходит, прошло какое-то время, прежде чем я признал наличие у себя депрессии.

Однажды вечером что-то напомнило мне о наших совместных играх. Мне в буквальном смысле пришлось сесть на лестнице и перевести дух – таким сильным и болезненным оказалось воспоминание. Это не было возвращение подавленного воспоминания – я никогда не забывал тех моментов, – но внезапное осознание последствий моей потери. Возможность дурачиться, снова быть ребенком, играть со своими детьми в безопасности стала для меня исцеляющим опытом. Мое собственное детство было довольно холодным и жутким, в нем не хватало щекоток и объятий. Благодаря детям я смог наверстать определенную часть упущенного, превратиться в родителя самому себе.

Игра – неотъемлемая составляющая воспитания личности. Больной депрессией стремится спрятаться от своего карательного Супер-Эго, как Адам от разгневанного Бога, и считает, что ему лучше никогда не отменять защит и всегда быть занятым, быть продуктивным. Но сплошное старание закончить работу – это безрадостное существование. Самая простая игра в мяч с собакой в течение нескольких минут соединяет нас с частью нашей личности, слишком легко утрачиваемой, – с ребенком, который смеется, способен наслаждаться простодушием, легкомысленной физической активностью.

Игра меняет настроение. Она может ослабить депрессию. Печальные дети, втянутые в игру, начинают улыбаться и смеяться и забывают свою грусть. Многим из нас случалось уговаривать сердитого двенадцатилетку сыграть летним вечером в «Монополию». И вот вскоре от угрюмости не остается и следа. Она, вероятно, снова проявится, однако за это время родитель и ребенок успеют разделить приятное времяпрепровождение, которого не произошло бы, если бы кто-либо взялся анализировать или решать проблему ребенка. Мы, взрослые, иногда ничем не отличаемся от такого угрюмого двенадцатилетнего подростка. Наше настроение подвержено изменениям. Порой мы отказываемся от приглашения поиграть, потому что, вступив в игру и почувствовав себя лучше, можем ощутить себя глупцами за свои недавние сварливые настроения. Но также мы не должны зависеть от других людей, надеясь на их приглашение к игре. Необходимо создавать собственные возможности.

Игра – это не работа. Вы не можете превратить в игру деятельность с поставленной целью чего-либо достичь, тем не менее будет прекрасно, если вы все же чего-либо достигнете в процессе игры.

Как правило, игра предполагает физическую активность. Задействуется наше тело. Мы двигаемся, напрягаем большие мышцы, возможно, потеем.

Нередко она требует сознательного отстранения от личного достоинства, давая нам роли и позиции за пределами нашего обычного поведения.

Часто игра привлекает других людей. Игра в одиночку хороша, если рядом никого нет, но с компанией гораздо веселее.

Игра подразумевает спонтанность, следование своим импульсивным порывам. Здесь возникает необходимость организации.

У игр есть правила, удерживающие нашу спонтанность в границах дозволенного. Непосредственность помогает нам забыть о своей застенчивости, что, пожалуй, является основным смыслом этого вида деятельности.

Существуют внушающие страх психоаналитические концепции вроде «регрессия в услужении эго» и «юмор в качестве зрелой защиты», которые представляют собой попытку седых аналитиков признать, что радость важна, но с трудом поддается анализу. Я считаю, что факт наличия игр у животных должен подсказать нам: игра – естественный процесс, нам нужно играть, чтобы жить.

Кэрол Таврис в своей книге «Гнев: недооцененная эмоция» пишет: «Для некоторых крупных провалов в жизни лучшее лекарство – активное действие. Для незначительных провалов самая эффективная панацея – кино с Чарли Чаплином. Трудность заключается в понимании разницы между ними»[173].

Забота о себе

Люди с депрессией должны учиться заботе о себе. Мы способны самостоятельно починить свой протекающий масляный поддон. Это означает сознательное усилие практиковать разобранные нами выше навыки – изменение своих эмоциональных, поведенческих и мыслительных шаблонов, трансформацию своих действий во взаимоотношениях, анализ приоритетов и попытки жить в соответствии с собственными ценностями, – а затем разрешение себе испытывать гордость за свои достижения. Последнее может стать для большинства больных депрессией единственной неподъемной задачей. Нас приучили никогда не гордиться. Мы ожидаем, что это напрашивание на неприятности, что ветхозаветный Бог спустится и поразит нас, как Иова. Но наши шансы на неудачу абсолютно одинаковы независимо от наших положительных или отрицательных эмоций в отношении самих себя.

Если вы следуете правилам этой книги, то меняетесь день за днем и обязательно должны давать себе время интегрировать свои достижения и успехи. Так постепенно сформируется сильная, опекающая личность, на которую вы сможете опираться в стрессовые периоды. Необходимо выделение времени на размышление и подведение итогов. Для этого есть много разных способов, описанных в книге ранее (задушевная беседа, медитации, игра), но без данного элемента любое достигнутое облегчение депрессии будет лишь преходящим.

Это равно касается и тех, кто вылечился от депрессии с помощью антидепрессантов. Присутствует риск того, что таблетки помогли им на время и по отмене медикаментов они снова погрузятся в депрессию. Однако на более глубоком уровне большинство этих людей признают: лекарства просто позволили проявиться другой части их личности. Питер Крэймер в работе «Прислушиваясь к Прозаку» рассказывает о своей пациентке Тэсс с двадцатилетней депрессией и ее сказочном исцелении антидепрессантом прозаком[174] – как она становится на нем практически другим человеком: напористой, остроумной, привлекательной. Когда прием препарата заканчивается, она возвращается в прежнее состояние – подавленное, пассивное, одинокое, но утверждает: «Я сама не своя»[175]. Она вернулась к той, кем была двадцать лет, а с прозаком являлась собой настоящей. Антидепрессанты иногда помогают людям быть такими, какие, как им кажется, они есть, действовать сообразно своим способностям, набираться мужества для отстаивания собственных убеждений, жить в соответствии с желаемым образом самих себя. И все же этот эффект будет краткосрочным, пока мы не разрешим себе интегрировать пережитый опыт.

По моему мнению, депрессию лучше всего понимать как хроническое состояние. Но у нас есть шанс жить почти без симптомов при условии надлежащей заботы о себе. Полагаю, неотъемлемой частью качественной заботы выступает еженедельное отведение себе времени на обдумывание полученных впечатлений. Ведение записей в рамках регулярных практик осознанности поможет вам понять, какие повторяющиеся моменты расстраивают вас, и запомнить вещи, приносящие вам удовольствие и улучшающие ваше самочувствие. Необходимо пересматривать свои приоритеты и оценивать каждый день с позиции степени близости к жизни в соответствии с ними, определять, что можно сделать в следующий раз иначе, при этом анализировать и выполненное верно интегрировать в свою личность. В церкви, терапии, группе, глубоко приватной беседе, личном дневнике или медитации, но это должно быть сделано.

Своим пациентам я иногда даю распечатку с нижеперечисленными подсказками. Как правило, люди, наиболее ценящие их, не имели заботливых родителей в прошлом и испытывают нехватку надежных взаимоотношений в настоящем. Кто-то размещал данный список на видном месте, на холодильнике или около зеркала в ванной комнате. Это очень простые идеи, однако вместе они составляют определенную силу. Когда вы слабы или раздавлены, они помогут вам напоминанием о том, что важно позаботиться о себе. Поступая так систематически, вы начнете исцеляться и крепнуть.

Азы качественной заботы о себе

● Занимайтесь физическими нагрузками в меру, но регулярно

● Питайтесь правильно, но вкусно

● Наладьте свой цикл сна

● Тщательно следите за личной гигиеной

● Не увлекайтесь алкоголем и не употребляйте наркотиков

● Проводите немного времени за игрой каждый день

● Создайте свой стимулирующий творческое начало источник отдыха и развлечений

● Избегайте дезорганизации своего времени

● Ограничьте воздействие средств массовой информации

● Дистанцируйтесь от деструктивных ситуаций или людей

● Каждый день практикуйте медитации осознанности, или совершайте прогулки, или ведите задушевные беседы

● Развивайте у себя чувство юмора

● Позвольте себе ощущать гордость за собственные достижения

● Прислушивайтесь к комплементам и выражениям симпатии

● Остерегайтесь депрессивного самопоглощения

● Выстройте и используйте систему поддержки

● Обращайте больше внимания на скромные удовольствия и ощущения

● Бросайте себе вызовы

13

Медикаментозное лечение депрессии

При написании этой главы я столкнулся с определенными трудностями, поскольку действительно очень хочу побудить каждого пациента с тяжелой депрессией попробовать медикаменты. Они могут оказать значительную помощь: иногда совершить радикальные перемены, иногда – спасти жизнь. Я наблюдал это со своими пациентами много раз и привычно направляю людей с глубокой депрессией или депрессией, смешанной с тревогой, к психиатру.

Депрессивные больные нередко на протяжении многих лет самодеструктивно саботируют медикаментозное лечение, так как боятся изменений.

Я чувствую, а окружающие подтверждают, что препараты здорово помогли моему состоянию, когда мне было хуже всего. Меня очень обескураживает, если мои пациенты отказываются от них из страха или неведения. Я не хочу каким-либо образом содействовать этому сопротивлению.

Однако (причем это «однако» весьма ощутимое) лекарства, особенно за последние пятнадцать лет, продавались, расхваливались и выписывались сверх всякой меры. Результаты научных исследований подтасовывались и искажались. Корыстолюбивые ученые в тайном сговоре с Большой фармой создали эпидемии вроде детского биполярного расстройства, сыграв на испуге и растерянности родителей. Проблему побочных эффектов замяли. Как мы узнаем далее, способ, с помощью которого медикаменты оказывают свое действие, протекает с множеством непредусмотренных негативных последствий, тем не менее мало кто в курсе этого. Все организованное новостное сопровождение окупилось сполна: в 2005 году применение антидепрессантов удвоилось по сравнению с предыдущим десятилетием – 5,84 % превратились в 10,12 % населения. Исследователи выразили озабоченность одновременным уменьшением количества людей, проходивших психотерапию, и тем, что большинство пациентов лечились у врачей общей практики, а часть из них принимали эзотерические микстуры[176].

Вместе со всем этим необходимо учитывать факт разрушительности непрекращающейся депрессии, как правило, наносящей гораздо больший урон, нежели медикаментозное лечение. И самое трагичное в депрессии – то, что она может навредить мозгу. Она способна подорвать вашу уверенность и самооценку, и в результате вы будете упускать возможности в своей жизни. Депрессия часто разрушает взаимоотношения и делает вас нетрудоспособными. Чем дольше она сохраняется, тем больший ущерб причиняет. Правильное, оперативное лечение первого эпизода снижает вероятность повторного наступления депрессии. Таким образом, проблемы с лекарствами кажутся довольно незначительными на фоне общей разрушительной картины болезни. Существуют реальные доказательства того, что медикаменты обращают некоторые повреждения, вызванные депрессией[177].

Однако, если вы хотите просто быть счастливее, препараты вряд ли вам необходимы, так как их недостатки не так уж безобидны. Антидепрессанты необоснованно часто прописываются «мнительным паникерам» – людям, переживающим легкие или временные жизненные неудачи и воспринимающим лекарство как панацею, когда на самом деле они сами должны активно действовать. Полагаясь лишь на препараты, вы не развиваетесь в своих навыках и самооценке, как развивались бы, пережив или решив трудную ситуацию самостоятельно (либо с терапевтом). Подростков и детей, чье поведение беспокоит или расстраивает родителей и учителей, необходимо обучать новым навыкам, а не лечить медикаментозно с целью сделать покладистыми. Почти всем пожилым людям в ситуациях группового проживания антидепрессанты выписываются, чтобы помочь им смириться с дегуманизирующими условиями жизни.

Вы видите, как я мечусь туда-сюда в последних четырех пунктах: сейчас выступаю в защиту медикаментов, затем предостерегаю от них. Мне не хотелось бы путать читателей, но, к сожалению, пока нет однозначного ответа по поводу вреда и пользы лекарств.

Плюсы медикаментов

Давайте начнем обсуждение с широко использующихся препаратов. Я не врач и не могу давать инструкции по дозированию – я в состоянии дать лишь общие рекомендации по поводу видов лекарств, подходящих к определенным видам расстройств. Мне практически нечего сказать о том, как они работают, поскольку на самом деле никто не знает этого наверняка; первичное объяснение, подразумевающее, что СИОЗС стабилизируют уровень серотонина в головном мозге, сегодня вызывает сомнения, тем не менее пока других предположений не существует.

Появляются новые препараты, и проводятся новые исследования по имеющимся, поэтому здесь трудно держать руку на пульсе. В последующих данных я во многом опираюсь на два веб-сайта, старающихся не отставать от актуальных обновлений: Psych Central Джона Грохола и McMan’s Depression and Bipolar Web Джона МакМэнами. МакМэнами, страдающий биполярным расстройством, заслуживает особой похвалы, потому что содержит свой сайт за счет донатов и подписок, избегая рекламных заказов от Большой фармы. Другой надежный источник – «Основной путеводитель по психотропным препаратам» Гормана[178].

Лекарства от депрессии делятся на несколько больших групп: ИМАО, трициклические антидепрессанты, СИОЗС, ИОЗСН и небольшая группа, не относящаяся к перечисленным. Существуют также стабилизаторы настроения для лечения биполярного расстройства, препараты для СДВГ, стимуляторы по типу амфетаминов[179] и противотревожные средства.

ИМАО

Так называются препараты, способные ингибировать моноаминоксидазу[180] – фермент, естественным образом вырабатывающийся в головном мозге. В США из данного класса обычно используются марплан, парнат и нардил[181]. В Европе до СИОЗС они были наиболее популярными препаратами, в то время как в Штатах к ним чаще прибегали лишь в случае неудачного лечения всеми другими медикаментами. ИМАО имеют определенные малоприятные побочные эффекты, но их главный недостаток – это риск развития инсульта с летальным исходом или критическое повышение артериального давления при употреблении продуктов, содержащих соединение тирамин (среди прочего – сыра, красного вина, солений). Тем не менее они настолько эффективны для небольшой группы пациентов, что обеспечиваемое ими облегчение значительно перевешивает эти минусы. Их часто называют лучшим доступным средством лечения атипичной депрессии (смотрите Главу 3). Судя по моему ограниченному опыту, ИМАО делают людей более активными и слегка одержимыми – у них появляется цель, которую они начинают преследовать, выходя далеко за те границы, где другие бы отступили, – зато заряжаются энергией и действительно чувствуют себя заметно лучше.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

До открытия СИОЗС трициклические антидепрессанты были стандартным средством лечения депрессии. Они включают в себя имипрамин, амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин и доксепин[182]. ТЦА связаны с антигистаминными препаратами, поэтому если вы будете принимать их одновременно с димедролом[183], вас замучают ужасная жажда и сухость во рту.

Трициклики были изобретены случайным образом благодаря тому факту, что туберкулезные больные, которых лечили антигистаминными, иногда становились необъяснимо радостными.

Недавнее исследование обнаружило: они имеют почти такой же показатель эффективности, как СИОЗС[184], вызывая улучшения в самочувствии у 40–60 % пациентов в течение первых трех месяцев терапии. Цены на трициклики, как правило, невысоки, поскольку они общедоступны. Несмотря на свою высокую эффективность, они все же обладают определенными недостатками. Достижение положительного эффекта требует нескольких недель добросовестного приема, что может быть проблематично для пациентов в состоянии дистресса. Побочные эффекты: задержка мочеиспускания, чувствительность к солнечному свету, сухость во рту, набор веса и запор. Однако самая важная и опасная особенность заключается в относительной простоте достижения смертельной передозировки (в количестве запаса на несколько недель), из-за чего психиатры находятся в затруднительном положении при лечении пациентов с острой депрессией, которым трициклики могут помочь в долгосрочной перспективе, но дать средство для саморазрушения в краткосрочном периоде. Трициклики действуют только при конкретном уровне содержания в крови, следовательно, одноразовое применение при плохом самочувствии не даст никакого эффекта. Какие-то из ТЦА имеют снотворный эффект – минус для большинства людей, зато плюс для пациентов с трудностями с засыпанием при приеме на ночь. Они не вызывают привыкания и не вводят вас в состояние кайфа, то есть не являются наркотиками. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо с осторожностью принимать этот вид антидепрессантов.

СИОЗС и ИОЗСН

С учетом гораздо большей популярности СИОЗС удивительно, как много на самом деле у них минусов, характерных для ТЦА и дополненных другими недостатками. Вам потребуется несколько недель регулярного приема, чтобы почувствовать эффект; разовый прием одной или двух таблеток также не облегчит вашего состояния (но некоторые люди ощущают какие-то немедленные изменения). Определенные СИОЗС вызывают у одних людей сонливость, в то время как остальные препараты этого вида другим пациентам дают энергию; по сути, у большей части пациентов отмечаются индивидуальные реакции. Вы можете испытать ужасную тревогу, не спать и столкнуться с острыми нарушениями пищеварения от одного СИОЗС и чувствовать себя совершенно прекрасно на близкородственном антидепрессанте.

Риск летального исхода при передозировке СИОЗС не особенно высок, и уже один этот факт объясняет выбор многих и многих врачей в пользу именно СИОЗС как выписываемых лекарств. Вообще их хвалили за меньшее количество побочных эффектов и лучшую переносимость по сравнению с трициклическими антидепрессантами, однако такое представление сохранилось от ранних лет использования СИОЗС, когда мы не знали о связанном с ними увеличении веса, потере либидо и других весьма распространенных сексуальных нарушениях. Почти каждый знакомый мне мужчина, принимавший СИОЗС, прибегал к виагре или подобным препаратам; но это мало помогает при утрате интереса к сексу, затрагивающей как мужчин, так и женщин. Для многих пациентов этот побочный эффект становится камнем преткновения. Что касается якобы лучшей переносимости СИОЗС – в большинстве исследований подавляющее число пациентов прекращали медикаментозную терапию в течение трех месяцев независимо от того, принимали они ТЦА или СИОЗС. Выводы следующие: в целом СИОЗС не более эффективны или переносимы, чем трициклики[185]; более того, сегодня нам известно об ощутимых сложностях в отмене данных препаратов.

Как СИОЗС превратились в небывалую сенсацию? Отчасти из-за эпидемии депрессии, отчасти благодаря маркетингу. Их разработка совпала с разрешением прямого рекламирования рецептурных препаратов потребительской аудитории. Единственная страна, допускающая такую рекламу, – Соединенные Штаты, и можно лишь догадываться, какая сумма от Большой фармы отправилась в Конгресс, чтобы повлиять на это решение. Теперь в Time и других журналах есть двадцатистраничный раздел в стиле информационного издания под названием «Здоровье по графику», где печатаются статьи на тему здоровья: рака предстательной железы, мигреней, аллергии, положительного влияния на самочувствие домашних любимцев и т. д. На некоторых страницах мелким шрифтом напечатано: «Специальная реклама». Здесь вы можете увидеть рекламу рецептурных лекарств от простатита, мигрени, сенной лихорадки, депрессии, биполярного аффективного расстройства, СДВГ, рака и пр. Почти все рекламные ролики в вечерних новостях имеют отношение к медикаментам. Реклама четко сообщает людям: «При наличии беспокоящего вас симптома пойдите к врачу и попросите лекарство с этим названием»[186].

Это распространение идеи болезни, убеждающей: если что-то заставляет вас испытывать дискомфорт или недовольство собой, например выпадение волос, не принимайте это просто как составляющую жизненного процесса или часть прохождения возрастных этапов. Это болезнь, и ее необходимо лечить. Ваше плохое настроение может оказаться депрессией, вам следует немедленно посетить врача.

И все-таки нередко антидепрессанты помогают действительно больным людям, и, вероятно, именно СИОЗС в первую очередь им выпишет врач. Они подкреплены теорией, согласно которой два нейротрансмиттера, серотонин и норадреналин, влияют на передачу импульсов между нервными клетками мозга, что, по-видимому, связано с депрессией. Словно пациенты с депрессией сжигают эти химические вещества быстрее других людей. СИОЗС, как считалось, способствуют сохранению более стабильного уровня серотонина в синапсах и тем самым снижают тревогу, вызывают чувство безопасности, повышают самооценку, уверенность в себе и жизнестойкость. ИОЗСН (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) задуманы как препараты с тем же действием не только на серотонин, но и на норадреналин. К сожалению, никто так и не смог доказать, что эти лекарства имеют именно такой механизм работы[187].

К СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) относятся:

● Прозак (флуоксетин)

● Золофт (сертралин)

● Паксил (пароксетин)

● Lexapro (эсциталопрам)

● Celexa (циталопрам)[188]

ИОЗСН (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) включают:

● Симбалту (дулоксетин)

● Венлафаксин

● Pristiq (десвенлафаксин)

● Страттеру (атомоксетин), применяется преимущественно для лечения СДВГ[189]

Какие-то из этих лекарств обладают собственной репутацией, некоторые – основанной на научных данных, некоторые – нет. Симбалта должна помогать с физическими болями, сопровождающими депрессию. Прозак считается стимулирующим, паксил – более успокаивающим. Паксил, как утверждают, с наибольшей вероятностью провоцирует трудности с его отменой и способен вызвать маниакальный эпизод у недиагностированных пациентов с биполярным расстройством. Предполагается, что Lexapro легко переносится. Pristiq просто продлевает патент на венлафаксин[190].

По моему мнению, детей этими препаратами никогда не следует лечить, за исключением самых крайних случаев.

Обычно причиной эмоционального напряжения детей являются семейные проблемы, и семейные психологи – прекрасные специалисты, способные помочь детям, в чем бы ни заключалась их проблема.

Вдобавок мы не имеем ни малейшего понятия о долгосрочных последствиях приема СИОЗС для развивающегося мозга. Мы стали слишком быстро лечить детей лекарствами, надевая на них химические наручники, когда они не слушаются.

В случае с подростками антидепрессанты также должны применяться с осторожностью. Сегодня мы с большей вероятностью можем отметить такой их эффект, как усиление склонности к совершению суицида, и снова: мы не знаем, что СИОЗС могут сделать с развивающимся мозгом. Большинство подростков, с которыми я работал, и взрослых, заболевших депрессией в подростковом возрасте, имели совершенно очевидные причины своей подавленности: они не чувствовали себя любимыми дома, не могли приспособиться в школе, переживали жестокое обращение, травлю, дискриминацию, страдали от царившего дома хаоса и чувствовали себя ответственными. Назначение таким детям СИОЗС без всякого психологического консультирования – это издевательство, игнорирование их настоящих проблем и равнодушное отстранение. Да, некоторые подростки действительно заболевают депрессией (или болезнями, связанными с ней, например анорексией или фобиями), кажется, ни с того ни с сего и мы не хотим позволить депрессии лишить их тех лет, когда им необходимо учиться многим вещам, поэтому здесь антидепрессанты могут быть полезны. Бывает и так, что у юношей и девушек депрессия развивается в ответ на жизненную ситуацию, но заболевание начинает жить собственной жизнью и изнурительность симптомов требует применения медикаментов. Важно, чтобы подросток воспринял такое лечение как часть схемы, включающей в себя психотерапию и поддержку любящих родителей, которые не желают ему бессмысленных страданий.

Другие лекарства от депрессии

Тразодон (Триттико)[191] в незначительной степени эффективен в качестве антидепрессанта, однако обычно очень помогает при бессоннице, связанной с депрессией. В отличие от снотворных он не вызывает эйфории и не теряет своей эффективности спустя время. Для многих людей тразодон – безопасное и надежное средство от проблем со сном. Если вы принимаете СИОЗС, но все еще плохо спите, я настоятельно рекомендую вам спросить вашего врача об этом препарате.

● Бупропион (веллбутрин)[192] – в целом хорошо переносимый препарат, правда, присутствует небольшой риск развития судорог. Подавляющее количество людей ощущают от него бодрость. Не в пример почти всем остальным антидепрессантам веллбутрин не вызывает увеличения веса и нарушений в сексуальной функции, отчего многим он кажется привлекательным, однако это лекарство не такое сильнодействующее, как СИОЗС. Часто его назначают в качестве вторичного препарата, дополняющего какой-либо СИОЗС. На веллбутрин, к примеру, можно перейти по ходу лечения и использовать его для медикаментозного поддержания достигнутого состояния.

● Миртазапин[193] вызывает у большинства пациентов такую выраженную сонливость, что я не могу его порекомендовать. В отличие от тразодона седативный эффект миртазапина сохраняется в течение определенного времени. Я знаю, что некоторые врачи выписывают его в сочетании с СИОЗС и отмечают эффективность препарата в данной комбинации.

Препараты для биполярного расстройства

Хотя согласно официальной статистике биполярное аффективное расстройство встречается довольно редко (менее 1 % населения), у многих людей с большим депрессивным расстройством или дистимией наблюдаются периодические гипоманиакальные эпизоды, когда они чувствуют себя чрезвычайно хорошо, ощущают прилив сил, могут быть очень творческими и более расслабленными, чем обычно. Иногда при приеме новейших антидепрессантов у них случается полноценный маниакальный приступ (кратковременный эпизод ярко выраженного гипоманиакального поведения – достаточное основание соблюдать осторожность в назначении данных препаратов). Ученые спорят о том, происходит ли такое на самом деле[194], но я не сомневаюсь в достоверности этого. Я знал мужчину с депрессией, чья дочь лежала в больнице с острым приступом биполярного расстройства. Чтобы облегчить симптомы его депрессии, мы дали ему паксил. Затем он пошел в больницу на собрание членов семей пациентов, где перехватил роль ведущего собрания, объясняя психиатрам, в чем конкретно они ошибаются в программе своей работы! Позже мужчине было очень стыдно за свое поведение, и мы сразу же отменили ему паксил. Этот случай заставил меня осознать, что он часто жил в своего рода воображаемом мире и не имел решительно никакой истории маниакальных эпизодов в прошлом.

Описанный инцидент подтверждает то, что о химии биполярного расстройства нам предстоит узнать еще очень многое. Сегодня его диагностируют гораздо чаще (отчасти потому, что фармацевтические компании продвигают свои новые стабилизаторы настроения и «атипичные» антипсихотики, особенно среди молодых людей). Есть основания предполагать связь биполярного аффективного расстройства с СДВГ, поэтому существует риск перепутать два этих диагноза. Если у вас БАР, вам необходимо работать с хорошим психиатром, который интересуется вашим состоянием и отслеживает результаты самых последних исследований, но не сотрудничает с фармацевтическими компаниями. Столь же важны изменения в образе жизни. Психотерапия призвана помочь совершить эти изменения, а также принять факт наличия у вас хронического заболевания, означающий, что вы не можете доверять себе и столкнуться лицом к лицу с ущербом, возможно, причиненным вами себе или другим людям в результате маниакального эпизода.

Стабилизаторы настроения[195]

Литий похож на волшебную таблетку, изобретенную психиатрами, – специфическое лекарство от специфической болезни. До недавнего времени он был препаратом выбора[196] при лечении БАР, и многие врачи продолжают назначать его в первую очередь, несмотря на появление новых, более дорогих медикаментов. В правильных дозах литий почти на 50 % снижает вероятность наступления следующего маниакального эпизода в течение года. Колебания настроения становятся реже, короче и легче. Он также эффективен и при депрессивной фазе биполярного расстройства. Показатель успешности лечения литием достигает 70 %, причем 20 % пациентов избавляются от симптомов. Вообще его рассматривают как поддерживающее средство (однажды начав прием, пациент продолжает его всю жизнь), и его долгосрочная эффективность доказана[197]. Соблюдение требований – проблема для многих пациентов, частично потому, что некоторые пропускают маниакальные взлеты, сопровождающие болезнь. Такие побочные эффекты, как набор веса и кожные высыпания, тоже затрудняют прием данного лекарства. Самый важный недостаток лития заключается в его токсичности для печени, что требует осторожного его использования, особенно с алкоголем. Дозировать литий должен только психиатр, работавший с его применением, а не врач общей практики. Поскольку препарат способен постепенно достигать токсических уровней, пациентам необходимо ежемесячно проверять его содержание в крови. Данные факторы усложняют эффективное лечение литием неорганизованных или импульсивных пациентов, какими часто бывают больные с биполярным расстройством.

Существуют другие стабилизаторы настроения:

● Депакин (вальпроат натрия) – препарат, изначально задуманный как антиконвульсант, однако по счастливой случайности замеченный в эффективном воздействии на колебания настроения. Хотя для его накопления в организме и требуется время, зато депакин, в отличие от лития, довольно быстро помогает при остром маниакальном состоянии. Он особенно полезен при быстроциклическом биполярном расстройстве, а также в случаях длительной истории перепадов настроения, когда литий нередко оказывается неэффективным. Влияние депакина на депрессивные эпизоды БАР незначительно. От его приема могут возникнуть серьезные побочные эффекты, поэтому регулярный контроль содержания вещества в крови обязателен. Депакин печально известен способностью вызывать увеличение массы тела.

● Тегретол (и трилептал, близкородственный препарат). Как показывают исследования, тегретол эффективен при мании примерно в 70 % случаев и, кроме того, помогает во время депрессивных эпизодов в структуре биполярного расстройства. Это лекарство определенно стоит внимания, но его использование связано с некоторыми рисками, побочными эффектами и взаимодействием с другими препаратами.

Если ваш врач не выделил времени, чтобы подробно рассказать вам о побочных действиях лекарства, найдите другого доктора.

● Ламиктал – антиконвульсант, малоэффективный при депрессивном эпизоде БАР. Невзирая на последний факт и наличие определенных потенциально смертельных побочных эффектов, его продолжают часто выписывать, вероятно потому, что GlaxoSmithKline не сдается в продвижении своих медикаментов. Если при приеме этого лекарства у вас появилась сыпь, немедленно отмените его и позвоните своему врачу.

● Габапентин – антиконвульсант, минимально эффективный при эпилепсии и некоторых видах невралгии. Производитель габапентина (Pfizer) активно рекламировал его для всех видов использования по незарегистрированным показаниям. В лечении БАР этот препарат не обнаружил никакого действия.

● Топамакс (топиромат) не очень эффективен сам по себе, находит применение как вспомогательный медикамент, усиливающий действие лития или депакина. Из-за его свойства замедлять мышление иногда его называют «допамакс» (от англ. dopey – одурманенный)[198].

Атипики

Эти лекарства называют «атипичными нейролептиками», чтобы отличать их от первого поколения антипсихотических препаратов вроде аминазина и галоперидола[199]. Они часто используются на ранних стадиях маниакального эпизода с целью помочь пациенту успокоиться и обрести контроль и могут быть очень эффективными. Кроме того, атипики выписывают людям, которые нуждаются в продолжительном облегчении при тревоге или проблемах с контролированием порывов. К ним относятся: клозапин, рисперидон, зипрекса, сероквель, зелдокс и арипипразол[200]. Вероятно, вы услышите разнообразные доводы в пользу превосходства одного препарата над другим, но эти различия на самом деле незначительны. Все данные медикаменты – «лошадиные транквилизаторы», по выражению Джона МакМэнами; они обладают мощным седативным действием и уложат вас спать, а если спать вы не будете, вам обеспечено одурманенное, полусонное, отрешенное состояние.

Как и с антипсихотиками первого поколения, с атипиками присутствует риск немедленного развития побочных эффектов: тремора, беспокойства и мышечной ригидности. При их длительном применении, особенно в высоких дозах, появляется угроза формирования поздней дискинезии: неконтролируемых движений глаз, жевания, высовываний языка, кривляния и причмокивания губами, причем иногда эти моторные тики необратимы. Если у вас возникают подобные симптомы на фоне приема атипичного антипсихотика, безотлагательно свяжитесь со своим врачом и снизьте дозу до тех пор, пока не встретитесь с ним. Существуют препараты, ослабляющие побочные эффекты, но большинство людей с депрессией, принимающих атипики, должны отменить их как можно быстрее, поскольку они не лечат депрессию по-настоящему, а просто успокаивают.

Пациентов, госпитализированных с большим депрессивным расстройством, нередко выписывают с назначением какого-либо атипика. Они могут не осознавать, что чувствуют себя так ужасно после больницы как минимум отчасти из-за медикаментов. Не поймите меня неправильно: многие пациенты, в частности тревожные, могут использовать такой химический пластырь в процессе излечения. Просто ознакомьтесь с моими замечаниями в следующей теме о противотревожных препаратах.

Вывод: при депрессии эти лекарства подходят исключительно для краткосрочного применения, чтобы успокоить вас, пока вы восстанавливаетесь от серьезного срыва.

Депрессия и тревога

В процессе одного крупного исследовательского проекта, направленного на поиск коморбидности (одновременное развитие двух или более отдельных заболеваний, например гриппа и пневмонии) ментальных расстройств, обнаружили, что в 62 % всех случаев к большому депрессивному расстройству привели другие патологические состояния[201]. Среди пациентов, переживших большой депрессивный эпизод в течение предыдущего года, 51 % больных одновременно страдали от тревожности, 4 % – от дистимии, 18,5 % – от злоупотребления психоактивными веществами.

Если тревожность или злоупотребление веществами сопровождают депрессию, шансы пациента на излечение резко падают. Исследование, проведенное Всемирной организацией здравоохранения, выявило удивительно схожую (68 %) коморбидность между депрессией и тревогой по всему миру[202].

Анксиолитики (транквилизаторы), как правило, дают быстрое облегчение тревоги, тем не менее врачи общей практики и психиатры с неохотой выписывают их, так как пациенты могут ими злоупотреблять. Согласно результатам исследования тенденций в амбулаторном лечении депрессии с 1987 по 1997 г., только 13 % пациентов лечили транквилизаторами[203]. Я думаю, гораздо большее количество пациентов с депрессией могли бы получить пользу от краткосрочного использования анксиолитиков, чем это распространено на практике. Многие депрессивные больные, особенно переживающие первый эпизод большого депрессивного расстройства, испытывают острую тревогу. В отличие от антидепрессантов анксиолитики действуют сразу, снимая напряжение и уменьшая частоту сердечных сокращений, потливость, беспокойство и ажитацию.

Пациент почти моментально начинает чувствовать себя в большей безопасности и состоянии контролировать ситуацию. Часто они впервые за несколько месяцев дают пациентам возможность нормального ночного сна. Мы уже обсудили связь между паническими атаками, фобиями и первым эпизодом депрессии; как раз в таких ситуациях анксиолитики помогают предотвратить развитие пожизненных калечащих симптомов.

Да, бензодиазепины типа диазепама, клоназепама и лоразепама[204] предполагают определенные реальные риски. От них легко впасть в зависимость, со временем они теряют свою эффективность (вам требуется больше и больше), а отмена данных медикаментов порой очень трудна. Это действительные минусы, и вам следует их учитывать. Но я считаю целесообразным попробовать один такой анксиолитик, как ремень для сломанной руки, – чтобы поддержать и защитить себя, пока идет процесс восстановления. Спустя месяц или два, когда худшее будет позади, вам нужно обсудить с врачом вопрос снижения дозировки лекарства или перехода на его ситуативное применение. Из-за угрозы формирования зависимости от бензодиазепинов некоторые медики предпочитают вместо них назначать маленькие дозы атипичных нейролептиков, дающих настолько плохое самочувствие, что никто не захочет к ним пристраститься. Их седативного эффекта даже в маленьких дозах хватает, чтобы пациент ощущал себя зомби.

Противотревожные препараты очень помогают пациентам, близким к совершению самоубийства.

Многие суициды происходят в ужасно возбужденном, паническом состоянии пациента, по его мнению, все больше ухудшающемся. Лекарство не только приносит облегчение, но и вселяет надежду. К сожалению, передозировка бензодиазепинов смертельна. Вашему врачу следует выдавать вам всего по несколько таблеток за один раз и увериться, что вы принимаете их согласно предписанию, – это значительно снижает риски.

Из всех бензодиазепинов наименьший риск развития зависимости, по-видимому, несет клоназепам (препарат клонопин), так как он достигает пиковой концентрации и выводится из организма гораздо медленнее и вы не почувствуете моментальной эйфории или исчезновения действующего вещества, тех переживаний, которые заставляют людей принимать еще и еще.

Cтимуляторы

Некоторые психиатры, стремящиеся помочь вялым пациентам, назначают им стимулирующие вещества (амфетамины по типу декседрина или амфетамины, показанные при СДВГ, – аддералл и Vyvanse[205]). Сегодня у нас есть страттера, ИОЗСН, использующийся при лечении СДВГ. Как я уже отметил, очень вероятно, вскоре мы узнаем больше информации о связях между депрессией, биполярным расстройством и СДВГ, поэтому применение этих препаратов представляется мне небессмысленным. Конечно, у них есть свои риски и побочные эффекты, и, скорее всего, их не следует принимать пациентам, склонным к тревоге, но если вы действительно застряли, мучаетесь от усталости или прокрастинации, не исключено, что вы захотите дать шанс какому-нибудь стимулятору.

Кто что выписывает?

Большинство рецептов на СИОЗС выписывается врачами-терапевтами и другими медиками, не имеющими отношения к психиатрии, и на самом деле именно так медикаменты продавались потребителям и медицинскому сообществу. Многие врачи были рады наконец что-то прописать подавленным пациентам, от которых фактически не поступало никаких конкретных жалоб. Тем не менее я настоятельно рекомендую пациентам по поводу депрессии консультироваться с психиатром. Назначение лекарств от депрессии – в той же степени искусство, в какой и наука: хорошие психиатры часто делают обоснованное предположение о том, какой именно препарат будет для вас эффективным. Это избавит вас от месяцев разочарований, проведенных в пробах одного медикамента за другим. Психиатры знают о правильном дозировании и вспомогательных лекарствах гораздо больше. Они специализируются в данном направлении и видят то, чего не видите вы и в чем у врача общей практики нет подготовки, включая способность замечать определенные характерные изменения поведения, чтобы получить лучшее представление о том, что работает, а что нет. Я понимаю, психиатров не хватает, а некоторые из них не отличаются высоким профессионализмом. Если вы работаете с терапевтом, прилично осведомленным об обновлениях в психофармакологии, он может объединиться с вашим врачом общей практики и попытаться сразу же найти работающую для вас схему. Однако в случае неудачи первой попытки, прошу, обратитесь к психиатру.

Другой мотив моей рекомендации – это то, что, если первое испытание медикаментов не сработает, ваша депрессия – а вместе с ней и идея о невозможности помочь вашему состоянию – лишь усилится. Не забывайте, большинство пациентов не доводят до конца минимальный трехмесячный курс лекарств и еще меньше людей решаются на вторую попытку; потому постарайтесь сделать все правильно с первого раза.

Если вы в глубокой депрессии и не отвечаете на первые назначенные антидепрессанты, обязательно попробуйте другие. Каждый препарат помогает примерно 50–60 % пациентов, начавших его прием, однако для каждого из лекарств это разные группы людей. Если А не подействовал на вас, ваши шансы на успех с Б все еще выше среднего.

Если в течение полугода или около того вы не достигнете оптимального состояния (близкого к выздоровлению) на препарате, который все-таки в какой-то степени дает терапевтический эффект, очень вероятно, ваш психиатр захочет добавить в схему лечения вспомогательное средство. Не обязательно еще один СИОЗС – например, нормотимик или что-то другое, чтобы помочь вам расслабиться или, наоборот, зарядиться энергией. Это может быть даже трициклический антидепрессант. Не стоит забывать, что, хотя практика назначения психофармакологии становится все более распространенной, в каждом отдельном случае это некоторый эксперимент. На самом деле я поддерживаю назначение медикаментов, даже с учетом рисков они приносят огромную пользу. И тем не менее вам следует быть осторожными. Поскольку в наши дни почти все исследования в США спонсируются фармацевтическими компаниями, а стоимость их высока, исследования по одновременному использованию двух препаратов пока проводятся относительно редко. Фармкомпании не заинтересованы в этой информации; обнаружение определенных закономерностей может усилить конкуренцию между ними.

Что касается «полифармации» (попытки вашего врача попробовать на вас сразу несколько разных препаратов) – здесь все зависит от обстоятельств. Если ваш доктор связан с какой-либо крупной исследовательской клиникой и действительно следит за новейшими научными открытиями, возможно, вы захотите дать ему больше свободы, чем частнопрактикующему специалисту, редко затрудняющемуся самообразованием. Если же вы чувствуете, что врач больше не заинтересован в вашем состоянии и, по сути, наугад назначает вам лекарства, найдите другого врача.

Некоторые специалисты могут не сказать вам, что препараты уже действуют на вас по максимуму, могут поддержать вас в вашем стремлении продолжать пробовать новейшие медикаменты или комбинации медикаментов. Но однажды вы, вероятно, дойдете до этапа, когда откажетесь от дальнейших экспериментов, и это может стать мудрым решением. Возможно, вы придете к выводу о том, что текущее медикаментозное сопровождение выполнило всю доступную ему функцию и вам пора прекратить надеяться на волшебную таблетку и начать изменение своего образа жизни.

Иногда присутствует необходимость долговременного приема лекарств. Если речь о большом депрессивном расстройстве, то чем больше эпизодов в вашем анамнезе, тем выше вероятность развития новых; чем раньше вы бросите прием медикаментов, тем быстрее, скорее всего, у вас случится рецидив. Общая рекомендация – оставаться на препаратах как минимум в течение шести месяцев после исчезновения симптомов. Людям с историей многочисленных депрессивных эпизодов следует рассмотреть вариант более длительного пребывания на поддерживающей дозе препаратов и даже, при отсутствии чересчур тяжелых побочных эффектов, на протяжении неопределенного количества лет. Я говорю это, невзирая на свои предостережения в следующем пункте о способности СИОЗС искусственно отрезать вас от жизни; все зависит от серьезности вашего заболевания. Согласно результатам исследований, в которых пациентов наблюдали дольше первоначального трехмесячного периода лечения, большинство людей переживали рецидив[206]. Шансы на повторное развитие эпизодов снижаются, если вы не откажетесь от медикаментов раньше времени. Вот почему лечение должно выйти за рамки стандартной системы, быть длительнее, интенсивнее, привлекать препараты в течение любого необходимого срока и включать основательный компонент образования, самопомощи и постлечебного наблюдения. В одном научном проекте отслеживали состояние людей с дистимией на протяжении пяти лет, в результате лишь половина больных достигли полного выздоровления, и половина из них позднее столкнулись с рецидивом. Многие впоследствии заболели большим депрессивным расстройством[207]. Сегодня уже является общеизвестной такая закономерность: если у вас был один эпизод большого депрессивного расстройства, вероятность его повторения равна 50 %; если вы пережили три эпизода, ваши шансы на рецидив увеличиваются до 90 %[208]. Но если вы продолжите психотерапию и прием лекарств в поддерживающей дозе и будете по-настоящему вкладываться в свое восстановление, то сможете обойти эту закономерность.

Темная сторона медикаментозного лечения

Как я уже намекнул, исследования новых антидепрессантов, организованные фармацевтической промышленностью, были проведены таким образом, чтобы максимизировать их позитивные эффекты и минимизировать отрицательные. (Больше информации на данную тему ищите в моем блоге richardoconnor.blogspot.com.)

Первичные испытания препаратов, получившие одобрение Агентства по контролю за качеством медикаментов (FDA) и вызвавшие особенный ажиотаж, отвечали очень низким стандартам, скрытым от общественности.

В целом испытания длились два или три месяца – очень короткое время по сравнению с продолжительностью заболевания, а определение подхода к лечению не соответствовало всем критериям большого депрессивного расстройства. Допустим, вас не покидают суицидальные настроения и разъедающее чувство вины, но если ваш сон улучшился (по поводу чего особенно беспокоится FDA), препарат подтвердил свою эффективность. Вдобавок, по итогам исследований, имел место факт лишь незначительного преимущества медикаментов перед плацебо – в большинстве случаев около 40 % людей почувствовали облегчение на пустышках, а на СИОЗС об улучшении состояния сообщили примерно 50–60 % пациентов[209]. Наконец, во многих исследованиях прибегали к меченым картам, исключив из числа участников людей, наиболее восприимчивых к плацебо[210].

Последующие испытания с привлечением большей группы пациентов на больший промежуток времени продемонстрировали приблизительно такие же обескураживающие результаты. Исследования STAR*D (испытание альтернатив последовательного лечения с целью облегчения депрессии), проведенные на широкой выборке реальных пациентов без исключения чувствительных к плацебо, выяснили, что почти 50 % людей заметно отреагировали на препарат, но только 30 % удовлетворяли определению ремиссии, сформулированному исследователями[211]. Как показал постлечебный контроль, у внушительного числа пациентов случился рецидив. В целом коэффициент излечения был несущественно выше случайности. Исследования STAR*D спонсировал Национальный институт психического здоровья, так что можно предполагать их относительную независимость от влияния фармацевтических компаний.

Трудности с отменой СИОЗС также были минимизированы, в то время как при их резкой отмене вы рискуете заработать очень неприятные симптомы – синдром отмены СИОЗС, который включает сильнейшую тревогу, парестезии, дезориентацию, проблемы с ЖКТ, бессонницу и ажитацию. Для определенной группы людей перечисленные симптомы крайне мучительны. У меня была пациентка, пережившая несколько недель настоящего ада в виде лихорадки, тошноты, озноба, глубокой депрессии и убежденности в том, что она сходит с ума, после отмены препарата, который я ей порекомендовал. Так что очень важно следить за тем, чтобы у вас был достаточный запас препарата и отменять его прием постепенно, путем плавного снижения дозы и под наблюдением врача.

Последний, но не менее важный факт – угроза воздействия антидепрессантов на эмоциональную активность и восприимчивость. Одно исследование с участием не страдавших депрессией добровольцев, но принимавших СИОЗС в течение недели, обнаружило влияние препаратов на их способность считывать мимические выражения эмоций, особенно гнева и страха[212]. Другое исследование со здоровыми людьми выявило значительное снижение – на фоне четырехнедельного приема паксила – их способности переживать грусть или злость в релевантных ситуациях[213]. Группа пациентов, испытывавших побочные эффекты в виде нарушения сексуальной функции, тоже демонстрировал существенно менее развитую способность плакать или заботиться о чувствах других людей. Кроме того, они утратили эротические сновидения, изобретательность, эмоции удивления и злости и способность выражать свои чувства[214].

Терапевты во время собственного лечения СИОЗС очень беспокоились по поводу таких медикаментозных эффектов и пытались понять, значит ли все это, что они теряют способность к эмпатии; многие из нас в конце концов прекращали прием антидепрессантов. Я знаю музыканта, который лечился от социальной тревожности и астмы с помощью эсциталопрама. Он отмечал исчезновение способности чувствовать холод и мурашки по коже, когда был по-настоящему растроган музыкой. Как только он закончил прием эсциталопрама, мороз по коже к нему вернулся. Еще он чувствовал, будто утратил способность погружаться в музыку. Другой пациент-мужчина, склонный заводить знакомства с женщинами ради одной ночи, сообщил, что паксил устранил его чувство вины. В итоге он признал наличие в этом проблемы.

Вполне возможно, эффект СИОЗС (и остальных антидепрессантов, насколько мне известно) достигается за счет притупления эмоций, особенно негативных. Их использование нередко делает нас временно пустыми или нечувствительными. Еще в 1993 г. в книге «Прислушиваясь к Прозаку»[215] Питер Крэймер продвигал гипотезу, согласно которой депрессивные больные чрезмерно восприимчивы к признакам отвержения и СИОЗС помогают им легче на них реагировать. Вот почему я так против применения антидепрессантов пациентами без тяжелой депрессии, стремящимися просто к хорошему самочувствию. Да, тревожиться они будут меньше, но это может навредить их взаимоотношениям, ослабить энтузиазм, сделать их более поверхностными и необоснованно удовлетворенными. Возможно, поэтому в наш век стресса столь многие люди используют антидепрессанты: медикаменты помогают смириться с теми вещами, с которыми не следует мириться.

Каков же итог по теме СИОЗС? Депрессия – серьезное заболевание, и СИОЗС – серьезные препараты. Нельзя относиться к ним легкомысленно. Они способны нанести вред, однако потенциальный вред депрессии может быть гораздо большим. Если вы находитесь в состоянии глубокой депрессии, то обязаны дать лекарствам полноценный шанс. Но они должны стать частью сбалансированного подхода, подразумевающего хорошую психотерапию и много заботы о себе. Единственное, в чем медикаменты вам поспособствуют, – это в обретении сил или надежды, чтобы довести дело до конца.

ЭСТ и другие способы воздействия на мозг

Электросудорожная терапия (ЭСТ, или шоковая терапия) используется до сих пор. Она утратила свою популярность в 1970-х гг. (в том числе из-за ее избыточно красочного изображения в средствах массовой информации, например в фильме «Пролетая над гнездом кукушки»), поскольку стала назначаться слишком часто и не всегда оправданно. Между тем ЭСТ, по-видимому, безвредна и эффективна для группы пациентов в состоянии серьезной и суицидальной депрессии, особенно с симптомами ажитации и спутанности сознания. Она может быстро остановить приступ тяжелой суицидальной депрессии и таким образом спасти чью-то жизнь. Еще ЭСТ обнаруживает действенность при лекарственнорезистентных, безнадежных депрессиях, не отвечающих ни на какие иные средства. Некоторые пациенты, почувствовавшие улучшение от такой терапии и не пострадавшие от побочных эффектов, прибегают к ней регулярно, каждый год или около того. Основной побочный эффект проявляется на протяжении проведения ЭСТ, то есть несколько дней, – некритичная амнезия и дезориентация. Тем не менее существует огромное количество комических рассказов о более серьезных последствиях.

Меня несколько беспокоят недавние публикации о депрессии, связанные с тем, что в Национальном институте психического здоровья и медицинских учреждениях ЭСТ обсуждают иногда как третью альтернативу психотерапии и психофармакотерапии. Я знаю, что одна из целей такой идеи – убрать стигму и страх, сделать вариант рассмотрения ЭСТ более приемлемым для пациентов, действительно нуждающихся в ней. Но также я не могу перестать думать о том, что это может быть способом продать процедуру, должную быть крайней мерой, а не услугой, которую потребители приобретают без всяких вопросов. Я опасаюсь, что произойдет обратное: люди станут избегать лечения депрессии, если будут считать ЭСТ распространенной альтернативой. Никто не может назначить вам ЭСТ до тех пор, пока не окажутся неэффективными все остальные виды терапии или вы не выйдете из-под контроля в своих суицидальных настроениях.

Что касается стимуляции блуждающего нерва, транскраниальной магнитной стимуляции и психохирургии при депрессии, по-моему, все эти экспериментальные методы предполагают изначально высокий риск. Их нужно избегать, пока ЭСТ не перестанет работать, а вы не пробудете в союзе с хорошим терапевтом и грамотным психиатром в течение пары лет, и они не одобрят такое направление вашего движения.

Немедикаментозные способы лечения

Омега-3 (рыбий жир)

Результаты анализа, опубликованного в 2007 г. комитетом по изучению Омега-3 при Американской психиатрической ассоциации, демонстрировали доказательство того, что регулярное употребление рыбьего жира в виде пищевых добавок или иных источников незаменимых жирных кислот на самом деле способствует улучшению в лечении аффективных расстройств. Они практически не имеют никаких рисков или побочных эффектов – напротив, положительно влияют на различные системы организма в дополнение к профилактике депрессии[216]. Очевидно, рыбий жир обладает определенной профилактической ценностью в отношении болезни Альцгеймера и укрепляет здоровье сердца. Но вот к правильной дозировке возникает много вопросов. В одном хорошо продуманном научном исследовании улучшения были отмечены при ежедневной дозе в грамм после двенадцати недель приема, но абсолютно никаких изменений не наблюдалось на более высоких дозах – озадачивающий результат. В моей практике есть очень энергичный пациент, который клянется, что его норма – восемнадцать граммов в сутки, в то время как другой, очень чувствительный, пациент не мог спать два дня, приняв всего лишь одну капсулу. Большинство отпускаемых без рецепта видов капсул рыбьего жира имеют дозировку в 1000 или 1200 мг (1 или 1,2 г) – явно умеренное содержание. Не употребляйте рыбий жир, если вы принимаете антикоагулянты, а в остальном, по-видимому, при лекарственном взаимодействии нет никаких угроз. Я не диетолог; я знаю людей, активно спорящих о чистоте, точном составе и источнике рецептурных и свободно отпускаемых добавок рыбьего жира, однако я действительно не знаю, есть ли существенные основания для этой полемики.

Я рекомендую вам принимать рыбий жир по одной капсуле в день; присутствует большая вероятность того, что он поможет вам при депрессии, поддержит сердце и предотвратит болезнь Альцгеймера в будущем.

Включите также в свой рацион больше рыбы; делайте ее главным источником белка по крайней мере дважды в неделю. Если вы пьете назначенные антидепрессанты, не бросайте их резко, отдав предпочтение Омега-3. Принимайте какое-то время все вместе, а затем проконсультируйтесь со своим врачом.

Сусло Св. Джона (зверобой)

Это растительная пищевая добавка, получившая определенную эмпирическую поддержку в качестве эффективного средства для лечения депрессии. По-видимому, она работает, как СИОЗС, поэтому не должна употребляться параллельно с антидепрессантами данного класса. В Германии, где качество контролируется органами здравоохранения, зверобой очень популярен. К сожалению, в США никто не отслеживает использование растительных добавок, то есть, по сути, вы не имеете ни малейшего понятия о содержимом баночки и не знаете, во всех ли капсулах одинаковая доза вещества, независимо от количества рекомендаций, заявленных производителями. В моей практике не было ни одного пациента, сообщившего о действенности зверобоя. «Натуральный» не значит наделенный особыми преимуществами; если у вас глубокая депрессия, принимайте СИОЗС вместо этой биодобавки – по крайней мере вы будете уверены в надежности ежедневной дозы. В случае менее тяжелой депрессии помните: у зверобоя есть такие же побочные эффекты, как и у СИОЗС.

SAM

SAM – распространенная аббревиатура для кофермента, производного аминокислоты, который естественным образом вырабатывается в нашем организме. Было проведено несколько клинических испытаний, подтверждающих его эффективность в качестве антидепрессанта. Никто до конца не понимает, как он действует, но то же справедливо и для СИОЗС. Явные побочные эффекты отсутствуют. По-видимому, SAM эффективен в той степени, в какой ибупрофен при артрите. Он может быть дорогим и, скорее всего, слишком быстро разрушается в виде препарата, потому вам необходимо следить за свежестью своих запасов от надежного производителя. В большинстве исследований применяли 1600 мг четыре раза в день, а капсулы обычно содержат 200 или 400 мг вещества. Если вы способны позволить себе SAM, а также проглотить данное количество таблеток, возможно, стоит попробовать этот вариант.

И в заключение: в случае тяжелой депрессии (когда ваше состояние отвечает критериям большого депрессивного расстройства или БАР, описанных в Главе 2), если вы не можете подняться с постели или справиться с элементарными задачами повседневной жизни, вас посещают суицидальные мысли, вы плачете без остановки или не в силах контролировать свой гнев, чувствуете интенсивную боль от вины или стыда, погрязли в негативных мыслительных процессах – вам необходимо серьезно задуматься о медикаментозном лечении. Проконсультируйтесь с хорошим психиатром. Но также вам следует проходить курс психотерапии с кем-то, кому вы доверяете и кого уважаете, и терапевт должен согласиться с вашим решением принимать лекарства. Одновременно делайте все, чтобы регулярно заниматься физической активностью, сосредоточенно медитировать и заботиться о полезном питании (добавляйте рыбий жир в свой рацион). Если вы переживаете умеренную подавленность и несчастны, скорбите, ощущаете себя в тупике, без сил и хорошее самочувствие для вас – редкость, тогда в первую очередь найдите терапевта. Разумеется, также следует попробовать подходящие вам рекомендации из этой книги: поискать более осознанный подход к своей жизни, эффективнее бороться с жизненными проблемами и становиться внимательнее к возможностям испытывать счастье.

14

Психотерапия, самопомощь и другие способы исцеления

Сегодня некоторые нейробиологи исследуют происходящее в головном мозге в процессе психотерапии. В одном исследовании пациенты с социофобией читали речь группе незнакомцев, находясь в томографе; без лечения в их миндалевидном теле, мозговом центре страха, наблюдалось значительное увеличение активности. С применением циталопрама или психотерапии эта чрезмерная активность снижалась. Интересно, что, каким будет уровень тревожности пациентов через год, можно было предсказать по степени достигнутого во время лечения изменения активности в миндалевидном теле[217]. Другие исследования депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства и тревожных расстройств обнаружили: психотерапия провоцирует в головном мозге изменения, очень схожие с запускаемыми с помощью медикаментов, но с определенными любопытными отличиями[218]. Мы знаем, что депрессия связана с уменьшением активности в небольшой части мозга – дорсолатеральной префронтальной коре. ЭСТ, антидепрессанты и психотерапия стимулируют более нормальную активность в данной области.

Это поистине захватывающие открытия. Новые сведения о достижении психотерапией и препаратами своих результатов путем в целом похожих эффектов в головном мозге означают, что наука в состоянии, изучив эти различия, добыть гораздо больше информации о механизме депрессии. Нам известен факт изменения мозга под влиянием жизненного опыта – теперь мы начинаем постигать, как особый опыт, названный психотерапией, оказывает свое воздействие.

Существуют разнообразные психотерапевтические направления, но все они зависят от открытых, доверительных взаимоотношений.

Для одних пациентов возможности раскрыть терапевту вину и стыд, сопровождающие депрессию, и не встретить осуждения достаточно для запуска процесса исцеления. Для других пациентов терапевту необходимо обеспечить ориентирование в таких областях, как напористость, навыки коммуникации, выбор реалистичных целей, расслабление и управление стрессом – всех проблем, препятствующих излечению от депрессии.

Когда я учился в аспирантуре, занятия у меня вели фрейдисты, бихевиористы и семейные терапевты. Фрейдисты носили костюмы и галстуки, бихевиористы – лабораторные халаты, а семейные терапевты – спортивную одежду. Первым и вторым едва удавалось скрывать взаимное презрение – было интересно наблюдать, как им приходилось притворяться коллегами, например на факультетских вечеринках. Семейные терапевты общались со всеми вежливо, но снисходительно, стараясь распространить свою точку зрения на политику кампуса, пока фрейдисты и бихевиористы преимущественно игнорировали их. С точки зрения научного прогресса такое положение крайне досадно. Представители разных взглядов не говорили друг с другом, оставляя оппонента читать литературу чуждой и презираемой стороны. Вы можете найти интересные и потенциально полезные статьи и книги на тему депрессии или эмпатии, не соглашающиеся даже в определениях. Ибо не было никаких путей для общения одного лагеря с другим.

Сегодня вы также обнаружите конкуренцию и непримиримость этого рода, хотя игроки и изменились. К счастью, в большей степени они ограничиваются академическими кругами. Успешные терапевты по всему миру стремятся сочетать методики, коренящиеся в разных теориях, но в комбинации обеспечивающие эффективную, гуманную психотерапию, часто по своей природе краткосрочную. Мы не предполагаем, будто пациент не видит истинной причины своих проблем, – мы считаем, что выраженные пациентом боль и потребности должны быть естественным фокусом терапии. Терапевт не должен только безмолвно стоять у постели больного или носиться с крысами в лабораторном халате – это просто человеколюбивый специалист с профессиональными знаниями, который с охотой делится своим пониманием и рекомендациями. Пациенты от данных изменений только выигрывают.

Качественную психотерапию могут провести психиатр (специалист с медицинским образованием, профилирующийся в области психических расстройств), психолог (с высшим психологическим образованием), клинический социальный работник[219] (со степенью магистра в области социальной работы), духовный наставник, психиатр или нарколог. Но дело в том, что находятся люди без всякой квалификации, ведущие частную практику и называющие себя «терапевтами» или «консультантами» – терминами, юридически не определенными и не регулируемыми. Когда вы связываетесь или встречаетесь с каким-либо терапевтом впервые, спросите его прямо о профессиональном опыте и подготовке. Поинтересуйтесь, есть ли у него диплом о профессиональном образовании. Выбор в пользу кого-то, кому вы доверяете и с кем вам комфортно, – важнейший фактор, поэтому не стесняйтесь искать подходящего человека. Следует спрашивать о прошлой профессиональной деятельности, образовании, опыте работы с депрессией.

Если спустя несколько сессий у вас возникают какие угодно сомнения или вы не видите никакого прогресса, скажите об этом специалисту и продолжайте искать своего терапевта.

Свежие исследования лишний раз подтверждают давнее наблюдение: как видно, ключевым параметром эффективного лечения является эмоциональная связь между пациентом и терапевтом[220]. Медикаменты оказывают огромную помощь в серьезных случаях, поэтому вариант их использования наряду с психотерапией должен быть обязательно рассмотрен. Сегодня хороший терапевт сотрудничает с психиатром, имеющим право выписывать препараты. Если найденный вами терапевт не поддерживает психофармакологию, ищите дальше.

Будь у меня депрессия, для лечения которой я бы искал специалиста, я бы учел следующие факторы:

1. Моя инстинктивная реакция. Нравится ли мне этот человек? Могу ли я ему доверять? Чувствую ли я себя свободно? Есть ли у меня какие-либо сомнения? Психотерапия – это одна из наших возможностей в современном мире рассказать о себе абсолютную правду. Этот человек действительно способен справиться с такой ответственностью?

2. Рекомендации. Поговорите с друзьями, священником, вашим лечащим врачом. Обычные профессиональные связи не самый надежный источник рекомендаций. Пообщайтесь с теми, кто хорошо знает терапевта, – бывшие пациенты подойдут лучше всего.

3. Опыт работы терапевта с депрессивными больными, включая знание (но не ограничиваясь им) когнитивных, межличностных психотерапевтических техник и техник осознанности.

4. Открытость терапевта для медикаментозного сопровождения как части лечения.

5. Готовность терапевта быть активным и направляющим в релевантных ситуациях, а не позиция, будто слушание исцеляет само по себе или потребность пациента в рекомендациях или утешении инфантильны и должны быть проигнорированы.

О трех последних пунктах вам определенно следует спросить терапевта напрямую. Мы не боги, как некоторые думают, и не оскорбимся прямыми вопросами. Если найденный вами терапевт обиделся, уходите от него. По правде говоря, лучше подыскать двух или трех специалистов для первичной консультации, а затем выбрать одного, по вашему мнению, больше остальных способного вам помочь. Это гораздо более важное решение, чем покупка новой машины, и необходимо вложить в него столько же сил и времени, сколько мы вкладываем в выбор желаемой марки и модели автомобиля. Не стесняйтесь проводить тест-драйв с несколькими терапевтами.

Пациенты, которые ищут литературу по депрессии от Национального института психического здоровья или из других источников, зачастую обнаруживают, что терапией выбора при депрессии считают когнитивную или интерперсональную терапию. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)[221] выявляет искаженные мыслительные шаблоны человека и исправляет их в более точном свете, как описано в Главе 8. Интерперсональная терапия (ИПТ), разработанная Джеральдом Клерманом и Мирной Вайсман[222], делает акцент на навыках коммуникации: обучении корректной интерпретации посланий, сообщаемых другими людьми (вместо предположений о нашем понимании этой информации), и эффективном выражении своих чувств, желаний и потребностей. Многие опытные специалисты применяют техники когнитивной и межличностной терапии по мере необходимости для конкретного человека. Данные два направления признаются научным сообществом, так как в рамках экспериментов со всеми надлежащими проверками они продемонстрировали по крайней мере такую же эффективность за период трехмесячного испытания, что и медикаменты. Но это значит, что они удовлетворили тем же низким стандартам, каким ответили и препараты: после трех месяцев лечения состояние большинства пациентов уже не соответствовало всем диагностическим критериям большого депрессивного расстройства. Однако симптомы могли остаться в ослабленном виде, а болезнь – рецидивировать в следующем месяце.

Причина доказанной эффективности КПТ и ИПТ в том, что они созданы для достижения определенного уровня результата за трехмесячный курс лечения и доведены до максимальной конкретики так, чтобы когнитивная терапия одного специалиста почти совпадала с когнитивной терапией другого. Это не тот случай в психотерапии, когда личность терапевта – крайне важный фактор. Таким образом, когнитивная и интерперсональная терапии получают явное преимущество при проведении исследований благодаря своей ограниченной вариативности: вы оцениваете эффективность набора техник, а не мастерство. Опытные терапевты иногда принижают данные психотерапевтические подходы, называя их «поваренной книгой», оставляющей ничтожно мало места для творчества. Однако, если вы намереваетесь испечь торт, с поваренной книгой у вас каждый раз это будет получаться достаточно хорошо. И мы все, будучи специалистами в своей области, в большом долгу перед создателями этих направлений, поскольку до их разработки, к нашему смущению, было абсолютно невозможно доказать, что хотя бы один психотерапевтический подход эффективен. Существовала реальная угроза невозможности возмещения психотерапии за счет медицинского страхования или бесплатной медицинской помощи, и это сделало бы психотерапию доступной лишь для состоятельной части населения.

Новые исследования показывают большую эффективность длительной психодинамической терапии по сравнению с краткосрочными подходами. В объемном анализе множества исследований, недавно опубликованном в Journal of the American Medical Association, отмечено: чем больше сессий – тем лучше для пациента[223]. Причем имеется в виду не психоанализ продолжительностью в десять лет, а посещение терапевта дважды в неделю, иногда чаще, в течение года, до тех пор, пока пациент переставал чувствовать необходимость таких посещений. В ходе исследований рассматривались пациенты с хроническими или комплексными расстройствами, больные из реального мира, а не страдающие отдельными симптомами участники, тщательно отобранные с целью максимизировать эффективность определенного метода лечения. Психодинамическая терапия обращается к образу мышления, описанному в этой книге; вере в бессознательные мотивы и реакции; в защитные механизмы, использующиеся нами с целью отрицания боли, и их непреднамеренные негативные последствия; в важность детских переживаний в формировании психики и мозга; базовый конфликт между близостью и независимостью внутри каждого из нас; в депрессию как способ сбежать от трудных эмоциональных состояний. Но я не стал бы доказывать, что подобная долгосрочная терапия должна быть априори психодинамической, чтобы обеспечить максимальную эффективность. Большинство пациентов в КПТ или ИПТ продолжают работу с терапевтом значительно дольше трех месяцев – сколько следует, до тех пор пока проблема не будет решена или методика себя не исчерпает.

С учетом теперь уже известного нам факта влияния психотерапии на головной мозг не особенно удивителен вывод: чем больше терапии, тем лучше. Как я утверждаю на протяжении всей книги, именно практика и многократные повторения изменяют мозг, не инсайт или перемены в мышлении. Конечно, очевидно, что год психотерапии по два раза в неделю стоит гораздо дороже медикаментов.

Нужно понимать: человеческая плата за хроническую депрессию или сложные личностные расстройства – для пациента и людей вокруг него, а также его способности зарабатывать – гораздо выше стоимости психотерапии.

С момента первого издания данной книги произошел один позитивный сдвиг – большинство страховых компаний сегодня придерживаются не такой ограничивающей политики по поводу психотерапии, какой придерживались ранее, а это значит, что, скорее всего, вам нужно будет вносить лишь свою обычную доплату для терапевта. Но вам следует проявлять решительность и знание, как себя защитить, с целью получить льготы, на которые вы имеете право.

Когда я писал предыдущее издание этой книги, медикаменты все еще обещали головокружительные результаты в лечении депрессии и я чувствовал себя немного неудачником, ратующим за психотерапию. Больше не чувствую. И хотя наша область медицины и популярные стереотипы продолжают восхищаться препаратами, вдумчивые ученые и клиницисты уже признают психотерапию во многих отношениях лучшей альтернативой лечения. В 2008 году было опубликовано два независимых обзора всей литературы, посвященной сравнению эффективности психотерапии и медикаментов в лечении депрессии[224]. В сумме таких исследований оказалось около тридцати, и в обзорах заключалось, что лекарства и психотерапия примерно равны по эффективности в терапии депрессии. В обоих обзорах обнаружено и подчеркнуто: препараты лучше справляются с дистимией – ироничный результат, так как они не создавались для помощи этому расстройству, а их успех, вероятно, лишь действие эмоционального притупления, описанного в последней главе. Оба анализа заметили значительно более низкий показатель по количеству пациентов, бросивших психотерапию. Только один обзор обратил внимание на результаты дальнейшего консультирования (средняя продолжительность – пятнадцать месяцев) и выявил весомое преимущество психотерапии, преимущество, которое росло тем активнее, чем дольше был период последующих консультаций[225]. Мы не знаем, послужила ли причиной этому отмена пациентами лекарств, постепенная утрата препаратами своей эффективности или некая опора в виде терапии, но я подозреваю, что все три данных фактора внесли свою лепту.

Люди с депрессией имеют симптомы (смена настроений, нехватка энергии, саморазрушительные мыслительные паттерны, тревога) и проблемы (конфликты в браке, низкая работоспособность, принятие неверных решений, прокрастинация). Ожидалось, что медикаменты устранят симптомы и пациенты смогут успешнее преодолеть свои проблемы самостоятельно. Когда лекарства действуют правильно, это возможно. Но гораздо чаще именно психотерапия помогает пациенту с его проблемами, и симптомы начинают ослабевать. (Разумеется, данный принцип двунаправлен.) Или терапия лучше препаратов работает с проявляющимися симптомами (через борьбу с депрессивным мышлением, использование техник осознанности для отстранения от руминации, развитие полезных привычек сна, более эффективную коммуникацию). И снова повторю: к устойчивым изменениям как в преодолении проблем, так и избавлении от симптомов ведет тренировка новых навыков. Терапевт, подобно наставнику, помогает, когда процесс тренировок протекает неправильно или когда возникают незапланированные трудности. Пока пациент не научится новым методам взаимодействия с жизненными проблемами и собственными чувствами, депрессия с огромной вероятностью будет рецидивировать.

Терапия депрессии, основанная на практике осознанности

Новый подход к лечению депрессии, основанный на техниках осознанности, продолжает демонстрировать свою эффективность, особенно в профилактике рецидивов. Когнитивная терапия на основе осознанности (КТНОО, англ. «MBCT»)[226] в случае с депрессией опирается на наблюдение о том, что больные с повторяющимися депрессивными эпизодами со временем развивают ассоциативные связи (которых у большинства людей нет) между грустными мыслями и депрессивными чувствами. Так, например, обычно, услышав по радио песню, напоминающую ему о былой любви, человек может почувствовать легкую грусть и тоску, но вместе с тем – удовольствие от вызванных воспоминаний. Депрессивные же больные сталкиваются с цепочкой нарастающих негативных мыслей: «Приятель, она была прекрасна. Как я мог ее отпустить? Наверное, я просто струсил, я всегда так делаю. У меня больше никогда не будет такой любви, и я сам во всем виноват. Я жалок». Довольно быстро они снова оказываются на дне; при депрессии существует прямая связь эмоций печали с усиливающимися негативными мыслями. Как мы заметили ранее, триггеры для первого и второго депрессивных эпизодов легко идентифицируются, но для развития последующих, по-видимому, требуются все менее и менее острые события, настолько незначительные, что часто пациент не осознает их – мимолетное воспоминание, песня по радио, малейшее пренебрежение.

КТНОО учит пациента навыку осознанности и непосредственному устранению связи между грустными эмоциями и стремительным потоком негативной руминации. Пациент тренируется делать шаг назад и наблюдать за своими мыслями, а не втягиваться в них автоматически. Он может сказать прямо самому себе: «Мне грустно, но это лишь временно. Я не обязан позволять негативным мыслям захватывать меня. Я в состоянии отстраниться или отвлечься». Порядок медитативной практики, снова и снова возвращающий мысли к дыханию или какому-либо нейтральному объекту, становится навыком, который пациент может применить к данному самодеструктивному механизму. Создатели КТНОО опубликовали крайне полезную книгу по самопомощи «Выход из депрессии. Спасение из болота хронических неудач», включающую компакт-диск с записью курса медитаций[227]. Многократные клинические испытания КТНОО обнаружили ее способность снижать риск рецидива со 100 до 38 % (в ситуациях четырех и более эпизодов в анамнезе). Однако все испытания, кроме того, показали, что КТНОО менее эффективна для людей с историей одного или двух эпизодов большого депрессивного расстройства; кажется, они с меньшей вероятностью имели травматичный опыт детства и чаще переживали свой первый эпизод в более зрелом возрасте[228]. По моему мнению, эти люди меньше пострадали от повреждения мозга, сопровождающего травму и повторяющиеся депрессивные эпизоды, и потому не нуждаются в помощи техник осознанности. Им просто необходимо научиться справляться с депрессией, в чем могут помочь интерперсональная или когнитивно-поведенческая терапии.

Самопомощь

Печально, но к моменту выхода второго издания этой книги так и не последовало никакой национальной или международной инициативы для организации групп самопомощи при депрессии. Некоторые государственные учреждения, такие как Национальный фонд по борьбе с депрессивными состояниями и Национальный альянс для людей с психическими заболеваниями, спонсируют местные группы, но их немного. Recovery Inc. и Emotions Anonymous привлекают некоторых, но акцент на контролировании эмоций – это не то, в чем, на мой взгляд, нуждаются депрессивные больные. В сообществах типа Группы поддержки для страдающих аффективными расстройствами в Нью-Йорке есть высокий потенциал, однако они не консолидированы на государственном уровне и не имеют общей концепции. Многие центры психического здоровья и психиатрические больницы либо профессионально организуют группы для депрессивных больных, либо предоставляют пространство группам самопомощи. В условиях отсутствия продуманной программы по самопомощи немало людей находят огромную поддержку не в специальных группах помощи с депрессией, а в содружествах АА (Анонимные Алкоголики), Ал-Анон (для семей и друзей алкоголиков), группах для подвергшихся сексуальному насилию, группах по гендерным проблемам. Тот факт, что подобных узконаправленных сообществ для пациентов с депрессией нет, достоин порицания, поскольку, по моему глубокому убеждению, группы поддержки могут обеспечить больным, особенно новичкам, неоценимую помощь. Некоторые «бывалые» депрессивные больные сформировали собственные неформальные общества, но они не поощряют появление новых лиц.

К сожалению, сама природа депрессии препятствует созданию групп самопомощи. Думаю, данная тенденция связана с сохраняющейся стигматизацией данной болезни – вера в нее пациентов выражается в виде чувства вины и самобичевания. Конечно, они считают, что люди с такой же проблемой не способны им помочь, да и кто хочет собираться вместе и говорить о том, как плохо себя чувствует? Все больше и больше людей проходят лишь минимальный курс психотерапии или принимают лекарства, назначенные врачом общей практики, и это, несомненно, увеличивает потребность в таких группах.

Тем не менее наблюдаются определенные обнадеживающие изменения. Например, адвокату из Буффало Дэниелу Лукасику почти без посторонней помощи удалось организовать сообщество «Юристы с депрессией», весьма благосклонно принятое по всему штату Нью-Йорк. Профессия юриста предполагает особенно высокий риск развития депрессии, и своим примером Лукасик побудил многих успешных адвокатов и судей открыто рассказать о своих переживаниях. Американский фонд по предотвращению самоубийств устраивает общие суточные шествия с целью сбора средств и распространения сведений о суицидах, чем, по-видимому, с каждым годом привлекает к себе все больше внимания. Подобные программы помогут в значительной степени уменьшить стигматизацию депрессии. Развитию групп, отделенных друг от друга внушительным расстоянием, сегодня способствует интернет. Во многих социальных сетях есть специальные беседы или информационные табло о депрессии. Так, одна моя пациентка получила огромную поддержку от сообщества для детей нарциссических матерей.

Однако при отсутствии группы поддержки вы должны помочь себе сами, чему целиком посвящена данная книга, а также множество других хороших изданий. Можете поискать кое-какие предложения в разделе Рекомендованной литературы.

Убеждение в том, что вы не в силах себе помочь, – симптом болезни, с которым нужно бороться каждый день. Каждый день читайте чуть больше, находите что-то расслабляющее, медитируйте и занимайтесь физической активностью, общайтесь с людьми.

Перечитайте мои советы по развитию силы воли и занимайтесь медитативными практиками. Последняя глава этой книги называется «Программа выздоровления», и я гарантирую: если вы будете добросовестно придерживаться ее, то вскоре почувствуете облегчение.

Поддержка семьи

Жизнь рядом с депрессивным больным может стать одним из самых тяжелых жизненных опытов[229]. Мы хотим помочь, но не знаем как; зачастую кажется, что любое наше действие лишь ухудшает положение. Иногда мы злимся на человека в депрессии, но потом испытываем вину. Депрессивные больные имеют сильную потребность в любви и принятии, но обычно не могут отвечать взаимностью и производят впечатление безресурсных и неблагодарных. Их настроения безысходности или самопожертвование могут отталкивать окружающих. А безнадежность и упаднический дух очень расстраивают близких.

Часто у депрессивных пациентов остается крайне мало сил, чтобы думать о других, они выглядят чересчур поглощенными собой, нередко имеют массу несерьезных физических жалоб. Их проблемы не решаются с помощью хорошего совета или здравого смысла, и в итоге друзья бросают депрессивных больных. Пациенты начинают ощущать вину за свою зацикленность на себе и слишком упорно стараются реабилитироваться или неустанно ищут утешения либо прощения.

Подобно черной туче над головой, людей с депрессией преследует злость. Иногда они сами ее чувствуют: считают жизнь несправедливой, ощущают горечь от лишения чего-то, чего они заслуживают. Или из-за своих обид и жалости к себе заставляют злиться окружающих. Члены семьи депрессивного больного опасаются выражать свой гнев, боясь их ранить.

Очевидно, очень трудно жить с людьми, находящимися в таком состоянии. Крепким подспорьем для друзей и семьи станет определение корректного диагноза. Гораздо легче ладить с близким человеком со сложным поведением, если мы понимаем, что он находится под влиянием серьезной болезни, а не провоцирует нас целенаправленно. Депрессия – болезнь; она может развиваться постепенно или очень быстро, быть реакцией на жизненные ситуации или результатом нарушений в биохимии организма, поражать любого независимо от возраста и пола, уровня доходов; но это болезнь, а не выбор.

Важно помнить: депрессия не эмоция, а защита от эмоций. У депрессивного больного заключено огромное количество эмоций внутри. Но, как правило, он думает, что его никто не поймет.

Выражение чувств, даже если близким и семье эти чувства будут неприятны, помогает избавиться от депрессии. Больной может злиться на нас без веской причины или мучиться виной за внешне пустяковые инциденты.

Человек с депрессией порой крайне боязлив или чрезмерно эгоцентричен. С другой стороны, он способен высказывать нам ценную правду о наших взаимоотношениях, вероятно, о тех путях, по которым мы извлекали выгоду из его депрессивного состояния. Разумеется, слышать такие вещи тяжело, но депрессивному больному важно понять, что его искренние эмоции не отталкивают окружающих людей.

Человек в депрессии нуждается в понимании, терпении и принятии со стороны своих близких. Будучи друзьями либо родственниками, мы иногда ощущаем дискомфорт рядом с депрессивным больным; хотим обратиться к нему с типичным «возьми себя в руки», дать полезный совет, рассказать о личном опыте борьбы с похожими проблемами. В результате подобной поддержки депрессивный пациент чувствует себя хуже и его ощущение собственной неадекватности усиливается. Лучше с вниманием и заботой выслушать его. Одна группа самопомощи, в которой я участвовал, составила прекрасный список того, как близкие люди могут помочь:

1. Постарайтесь быть чуткими, внимательными и эмпатичными. Если у небезразличного вам человека сломана нога, вы будете полагать, что его возможности и силы ограниченны, что по временам он испытывает боль и не в состоянии вылечиться быстрее, просто потому что вы так хотите. Думайте о депрессии в том же ключе.

2. Не провоцируйте. В любых взаимоотношениях есть определенные больные темы, способные разжечь ссору в любой момент: грязные носки на полу, не положенный на место пульт от телевизора, оставленный низкий запас бензина в автомобиле. Вы знаете о больных местах своего партнера. Не давите на него, пока он находится в депрессивном состоянии.

3. Маленькие выражения доброты крайне ценны и оказывают помощь, даже если принимающий их не отвечает вам тем же. Когда я ложусь спать, моя жена обязательно приходит ко мне, чтобы поцеловать и пожелать спокойной ночи. И хоть я зачастую не реагирую на нее так, будто рад ее видеть, без ее внимания я буду чувствовать себя хуже – одиноким и нелюбимым.

4. Облегчение ноши вашего партнера даже в мелочах дает огромную поддержку. Предложите сходить в магазин вместо него, вынести мусор, постирать одежду, сводить детей в пиццерию. Таким образом вы лучше, чем словами, выразите понимание того, насколько трудными подобные рутинные задачи могут казаться по временам.

5. «Заблаговременные указания» можно использовать как договоренность, которая заключается в стабильном состоянии депрессивного больного и описывает порядок действий в ситуациях ухудшения его самочувствия. Оформите ее в виде поэтапного списка: этап 1 – оставь меня одного; этап 2 – будь добр, терпелив и внимателен; этап 3 – заставь меня позвонить моему терапевту; этап 4 – отправь меня в больницу. Одна пациентка, когда у нее начинается депрессия, теряет способность видеть цвета. Исходя из опыта, она научилась сразу же предупреждать своего мужа об этом сигнале, так как в случае дальнейшего ухудшения уже не сможет сказать ему о происходящем.

6. Постарайтесь расширить свои знания. Найдите всю возможную информацию о депрессии. Будьте готовы поговорить с терапевтом партнера. Удивительно, как восприятие информации в текстовом виде или из уст авторитетного человека может поменять точку зрения. Даже если вы понимаете, что депрессия – это болезнь, вам требуются все доступные сведения о ней. Изучение конкретных фактов помогает вашему партнеру и одновременно показывает: вы достаточно заботливы, чтобы затрудниться ради него.

Я вынужден сказать, что не считаю, будто мои коллеги были очень полезны членам семей своих пациентов. Хотя при госпитализации пациента и бывают иногда собрания с семьей, существует давнее правило непривлечения родственников к амбулаторному лечению. Таким образом охраняется личное пространство пациента: он дееспособный взрослый и выбирает личное консультирование у меня; если бы я должен был побеседовать о его самочувствии или лечении непосредственно с членами его семьи, это выставило бы моего пациента инфантильным и подорвало бы его самооценку. За спиной пациента ничего не происходит, и никто не ущемлен. Полагая, что члены семьи готовы помочь, но просто не понимают как, мы программируем пациента на поддерживаемые нами принципы успешного лечения и выздоровления: того, что мы сами ответственны за понимание нас окружающими, что взаимопонимание улучшают специальные коммуникативные навыки и что нам не следует полагать, будто мы знаем, как чувствуют себя другие люди.

Часть III

Применение навыков

15

Работа и ощущение цели

Следующие несколько глав имеют немного иной акцент. В них будут даны рекомендации тем, кто уже выкарабкался из депрессивных глубин и готов делать дальнейшие шаги. Путем подчеркивания позитивного я не желаю усугублять чью бы то ни было депрессию. Данные главы для тех, кто ищет способы убедиться в том, что не вернется к старым привычкам в будущем. Пациенты в серьезном депрессивном состоянии пока еще не могут принять подобного рода рекомендации. Им требуется время на восстановление; им нужны понимание, лекарства, поддержка, психотерапия – что угодно, лишь бы выбраться со дна. Если вы до сих пор не готовы, не вините себя. Просто переходите сразу к Главе 18.

Порой, когда я общался с деловыми организациями, я удивлял их своим выступлением в защиту найма людей с депрессией, так как, несмотря на большее, чем у других, количество больничных дней, депрессивные пациенты способны быть лучшими работниками. Мы ответственны. Мы хорошие бойцы, честные и старательные. У нас высокие стандарты, и мы выполняем любую работу добросовестно. У нас слишком много вины, чтобы приписывать себе количество отработанных часов или уносить домой канцелярские принадлежности. Относитесь к нам с уважением, и мы будем благодарны и преданны. К несчастью, мы обесцениваем эти достоинства и сталкиваемся с трудностями в получении удовольствия от работы.

Люди, профессионально изучающие счастье, разделяют его на два компонента: радость, мгновенное переживание положительных эмоций, и удовлетворение, более спокойное и стабильное состояние, когда мы получаем желаемое или добиваемся чего-либо значимого для нас. Более тонкими являются ощущения смысла или цели, ощущение того, что ваша жизнь есть больше, чем просто проживание длинной череды дней. Очевидно, больные депрессией испытывают острую нехватку во всем, но особенно недосягаемыми становятся удовлетворение и смысл, ведь они чувствуют, что годы депрессии, саморазрушительного поведения и ошибочных решений нанесли их жизни немалый урон. Так или иначе приобрести более интенсивные ощущения удовлетворения и цели вполне реально, даже если жизнь казалась до текущего момента достаточно пустой. Одна из необходимых для вас задач – рискнуть и поставить определенные цели.

Пациенты с депрессией, пессимистичные и неуверенные в себе, склонны избегать постановки целей, чтобы защититься от разочарования. Они не осознают, что отсутствие стремлений ведет к совершенно другой и нередко худшей совокупности проблем.

Пусть вы не добьетесь цели, однако вырастете и извлечете пользу из занятия продуктивной деятельностью. Одно знаменитое исследование, сравнивавшее победителей лотереи и жертв несчастных случаев, ставших инвалидами, показало: спустя год обе группы вернулись к своему изначальному состоянию в плане ощущения счастья[230]. Если вы были несчастны до обретения богатства, то после вы будете несчастны при деньгах. Если вы отличались жизнерадостностью и живостью до инвалидности, вы станете жизнерадостным и живым человеком с инвалидностью. Но депрессивные больные, не доверяющие своей способности адаптироваться к неблагоприятным условиям и, следовательно, избегающие постановки сознательных целей, обнаруживают, что жизни не хватает направления. Единственная цель – пережить очередной день. В глубокой депрессии, это, вероятно, все, что вы можете сделать, но так вы ни к чему не придете. Трудоустроенность более или менее добавляет целей в ваш день, как минимум начиная с подъема по утрам.

Исследования выявили: элементарный акт определения реалистичных и четких целей, по-видимому, улучшает как наш опыт, так и производительность[231]. Допустим, если вы хотите написать книгу, вы будете продуктивнее и лучше себя чувствовать, наметив цели в X страниц в день и Y глав в месяц, а не решив писать абстрактное их количество при условии подходящего настроения. Взятие на себя подобного обязательства сосредоточивает наше внимание на том, куда мы хотим идти, и фокусирует мышление на движении туда. Люди чувствуют себя счастливее по мере прогресса на пути к своим целям; у них возникает ощущение причастности, результативности и нужности, и они могут порадовать собственное эго своим усердием. Однако, поскольку мы так гибки, эти позитивные эмоции не обязательно сохраняются длительное время, после того как нами достигается пункт назначения. Мы должны делать намеренное усилие, чтобы наслаждаться своими успехами и ценить их.

Как пишет Тал Бен-Шахар, ведущий исследователь счастья: «Надлежащая функция целей – освободить нас и позволить наслаждаться присутствием здесь и сейчас»[232]. Если мы покидаем дом без конкретной цели или направления, каждая развилка дороги вызывает необходимость принимать очередное решение, становится точкой, в которой мы, очень вероятно, окажемся парализованными собственной неопределенностью. Ландшафт будет красивее здесь или там? Не ушли ли мы слишком далеко? А что, если в мотеле не найдется свободных номеров? Нам сделать остановку на этом поле боя, или в той старой пещере, или в старинном центре? Но если мы знаем, куда движемся, наша голова не забивается всеми этими хлопотами и мы можем насладиться путешествием.

Делаем работу плодотворной

Михай Чиксентмихайи всю жизнь изучал вопрос о том, что именно дарит нам удовольствие и смысл. Прибегнув к методу, при котором испытуемым, бравшим с собой повсюду пейджер, в случайное время в течение дня присылали сообщение с просьбой оценить уровень своего удовлетворения и описать вид текущей активности, Чиксентмихайи получил кое-какие любопытные результаты[233].

Когда участникам писали в ситуациях, где они ощущали себя борющимися и использующими свои навыки, их описывали как пребывающих в потоке. Неудивительно, что чем дольше человек находился в потоке, тем лучше он чувствовал себя относительно своего опыта. В потоке люди отмечали ощущение силы, энергичность, изобретательность, сосредоточенность и мотивированность.

Самым неожиданным стал факт гораздо большей частотности переживаний потока в процессе работы, а не досуга. Когда людям писали в момент работы, они сообщали о нахождении в потоке 54 % всего времени. На досуг пришлось лишь 18 % ответов о потоковом состоянии. Большинство оценок в период досуга укладывалось в категорию, называемую исследователями апатией. Испытуемые в апатичном состоянии с более высокой вероятностью чувствовали себя пассивными, слабыми, скучными и неудовлетворенными. Одни виды работы были явно более стимулирующими, чем другие, причем люди с большей автономией чаще пребывали в потоке, нежели офисные кадры или рабочие сборочного конвейера; но клерки и рабочие сборочного конвейера по-прежнему определяли себя в потоке более чем в два раза чаще на работе, чем в свободное время.

Люди в состоянии потока, в процессе ли работы или досуга, считали его гораздо более позитивным переживанием, нежели отсутствие потока. Эти отличия были статистически очень значимыми и не слишком варьировались среди различных видов работы. Тем не менее, находясь на работе, даже в состоянии потока, участники сообщали о желании быть в каком-либо ином месте чаще, чем во время досуга. «Таким образом, мы имеем парадоксальную ситуацию: на работе люди чувствуют себя умелыми, амбициозными и оттого более счастливыми, сильными, креативными и довольными. В свободное время они чувствуют, что в целом делать особенно нечего и их навыки не используются, а потому склонны испытывать грусть, слабость, уныние и неудовлетворенность. Все же они предпочли бы работать меньше и проводить больше времени в досуге»[234].

Причина этого парадокса связана с тем, какое определение мы даем работе.

Большинство из нас были приучены воспринимать работу как принуждение. Даже чувствуя себя амбициозными и вдохновленными, мы полагаем, будто это ради чьего-то блага, не нашего собственного, и зачастую считаем время, потраченное на работу, каким-то образом вычтенным из времени, предназначенного для наслаждения своей жизнью.

Насколько нам было бы лучше, если бы мы могли поменять свое восприятие работы, чтобы переживать проведенное на ней время как возможность для счастья, реализации значимых для нас целей, а не просто как отнятые у жизни часы.

Чиксентмихайи определяет положение потокового состояния между тревогой и скукой. Когда мы чувствуем, что не в силах выполнить задачу, которая должна быть сделана, мы начинаем тревожиться; если мы чувствуем, что выполняемое не бросает нам вызова, не активизирует нас, мы испытываем скуку.

Рис. I. Состояние потока как баланс между трудностью задачи и способностью человека

Если задача вызывает умеренное напряжение, задействует наши навыки, заставляет концентрироваться, способствует нашему росту, мы чувствуем себя в потоке. По мере развития и автоматизации наших навыков нам необходимы различные трудности, чтобы ощущать себя в этом состоянии.

Также Чиксентмихайи и его коллеги попытались определить, что именно делает какие-то виды деятельности приятными, а какие-то – провоцирующими отвращение. Они обнаружили следующие факторы, характерные для приятных видов активности:

1. Приятные занятия – работа, досуг, физические или интеллектуальные – целенаправленны и регламентированы. Они побуждают нас совершенствовать свои навыки. Хорошие видеоигры продуманы таким образом, что постепенно требуют от нас все более и более развитого умения; поэтому они столь увлекательны. Просмотр телевизора вообще не требует никаких навыков. Несчастные люди уделяют телевизору на 20 % больше времени, чем люди, считающие себя очень счастливыми[235].

2. Наше внимание сосредоточено на деятельности, лишь малая его часть остается на другие раздражители.

3. Цели ясны и четко определены. Ничто так не дезорганизует, как туманные или переменчивые правила.

4. Деятельность обеспечивает оперативный отклик, который побуждает нас корректировать свое поведение. О том, хорошо ли я справляюсь со своими обязанностями или нет во время работы с пациентом, мне сразу же говорит уровень его вовлеченности. Когда мне доводилось работать с бюджетами или долгосрочными проектами, я не получал никаких откликов до тех пор, пока мы уже полностью не погружались в их реализацию.

5. Присутствует глубокое увлечение, помогающее нам забыть неприятные стороны жизни. Все тревожные мысли, появляющиеся без приглашения в минуты, когда мы предоставлены самим себе, не беспокоят нас. (Похоже на технику осознанности.)

6. Эти виды деятельности дают нам ощущение контроля в сложных ситуациях. Вот почему так много приятных занятий сопряжены с риском, будь то скалолазание или выступление на публике; даже при условии риска в них заключена возможность обучиться крайне специфичным навыкам, минимизирующим опасность, и таким образом испытать чувства превосходства и гордости.

7. Мы утрачиваем чувство неловкости, исчезает Внутренний Критик. На время мы забываем о себе, однако завершаем работу с чуть более положительным мнением о своей особе.

8. Наше ощущение времени меняется. Время может проходить быстро, как при просмотре захватывающего фильма или пьесы, или очень медленно, как сообщают некоторые актеры, фокусирующиеся на мелких подробностях своих навыков. Говорят, знаменитый американский бейсболист Тед Уильямс мог рассмотреть швы на брошенном ему мяче. По-видимому, ощущение свободы от обыденного циферблатного времени помогает нам чувствовать прилив сил и становится для нас глотком свежего воздуха.

Заключается ли наша работа в управлении сверлильным станком, организации деятельности кадров или уходе за детьми, мы все в определенной степени контролируем то, насколько приятна наша активность. Например, во многих занятиях – и на ум сразу приходит воспитание детей – почти не следует мгновенных позитивных откликов. Дети и супруг не говорят вам достаточно часто, какую замечательную работу вы выполняете, однако вам наверняка сообщат, когда что-либо пойдет не так, даже если вы здесь абсолютно не виноваты. Нам нужно усилить позитивную отдачу, включив в нее возможности и повысив собственную чувствительность к ней.

К примеру, обычная чашка кофе с соседом или звонок бабушке или дедушке – это возможность, пусть и косвенным, но важным путем, напомнить себе: работа по воспитанию детей серьезна и значима и вы справляетесь с ней весьма и весьма успешно. Возможно, супругам надо прямо напомнить о том, что их вторая половина целый день сидела дома с детьми и нуждается в признании и одобрении. И хотя на семейных консультациях нередко заявляют: «Если я вынуждена просить его о внимании, тогда оно на самом деле ничего не стоит», – по сути, это внимание все еще значимо и доступно для встраивания в него напоминаний, уменьшающих необходимость просить.

Другой схемой укрепления самоценности является анализ нашего понятия успеха. Несколько минут спокойного чтения с капризным ребенком – огромное достижение не только потому, что этого трудно добиться, но и потому, что такой момент может стать единственным прекрасным моментом жизни ребенка в тот день и способен значительно развить его умение контролировать собственное настроение в будущем.

С постепенным переходом общества к ориентированности на сферу услуг все больше профессий оказываются сопряженными с эмоциональным стрессом вместо физического, вызываемого тяжелым трудом.

Все должности, предполагающие управление сотрудниками – от продавца, налоговика до официанта и работника детского сада, – требуют управления собой, исполнения определенной роли. Почти никто не заметит, если у рабочего фабрики целый день ворчливое настроение, но вот сотрудник детсада не вправе позволить себе быть раздражительным. Мы должны надевать маску и контролировать выражение своих истинных чувств. Такого рода контроль в норме происходит из сознательного и вдумчивого желания выполнять работу хорошо, а не из убеждения о том, что сами наши чувства неприемлемы. Иногда мы имеем полное право быть раздраженными, однако следует регулировать способ выражения своих эмоций; это часть профессионализма, то, чем можно гордиться.

Независимо от того, любите вы свою работу или нет, важно помнить: она обеспечивает множество поощрений, которые мы часто воспринимаем как должное. Прежде всего работа – источник дохода. Не менее ценной является необходимость подниматься по утрам, вовремя добираться до места работы, держаться до самого конца рабочего дня, иногда выполнять трудные или очень неприятные задачи, – поскольку в результате мы испытываем гордость и самоуважение, не осознаваемые нами вплоть до завершения этих дел. Вот одна история о важности работы.

Адаму было пятнадцать, когда его направили ко мне после того, как он не смог закончить девятый класс. Он никогда не делал домашнюю работу и слыл среди одноклассников клоуном. Отец перестал участвовать в жизни мальчика, когда тому было четыре года. У Адама были еще старшие сестры и братья, пережившие крайне неспокойный пубертат, полный конфликтов с матерью. Мать – очаровательная, вежливая, интеллигентная женщина и… тайный алкоголик. Она привела Адама не из-за его проблем со школой, или отсутствия у него друзей, или его подавленного состояния (хотя все перечисленное было верно), а из-за того, что он начал ей дерзить.

Рост Адама достигал где-то 160 см, вес – 50 кг; он носил очки с толстыми стеклами. Голова большая, телосложение хрупкое, мальчик имел проблемы со зрением, вызванные эмбриональным алкогольным синдромом. Он напускал на себя суровый вид, изо всех сил стараясь выразить свой бунтарский настрой. Адам знал: мать ждала, что я исправлю его, и ни капли не был заинтересован в этом, однако из-за чрезмерной уступчивости не смог отказаться от визита.

Так как в процессе беседы я не перечил подростку и не поправлял его, Адам немного открылся мне. Он поделился своим взглядом на мир. Конфликты окружали его повсюду: в школе, в торговом центре, в боулинге, – затеваемые, как правило, несколькими более крепкими старшими ребятами, которые преследовали Адама без понятной ему причины. К счастью, подросток владел боевыми искусствами и находил выход из таких ситуаций. Со временем количество и телосложение детей, избиваемых Адамом, увеличивалось, а их травмы становились все серьезнее и серьезнее, и тут я вдруг понял: все услышанное мной вообще никогда не происходило в действительности. Зачем мальчику понадобилась рассказывать мне все эти истории?

Мой консультант подсказал мне: я удостоился права участвовать в реконструктивных фантазиях Адама – в грезах, помогавших ему поддерживать лучшее мнение о себе, и если я проявлю терпение и не буду давить на него, решение придет само. Фантазии подростка касались всех реалий его жизни. Очевидно, он практически не чувствовал настоящей защищенности в опасном мире. Регулярные переживания в школе лишь укрепляли его ощущение беспомощности. Я поступил, как мне посоветовали, и по прошествии лета Адам перестал жаловаться на вынужденные стычки и даже приносил мне пойманную им рыбу.

Той осенью у Адама снова возникли неприятности в школе. Теперь он отставал на год, посещал те же занятия во второй раз с теми же (по большей части) учителями. Последние не особенно радовались его возвращению. Когда подросток начал понемногу делиться тем, как учителя обращались с ним, я смог представить, какого рода провокационное поведение с его стороны вызывало подобную яростную реакцию. Я пошел в школу и присоединился к совещанию учителей по поводу Адама; никогда не забуду слова учителя физкультуры: «С этого ребенка просто нужно сбить спесь». Кажется, я в тот же миг понял проблему подростка в школе: на самом деле ему требовалось прибавить много спеси; ему нужен был опыт, в котором он мог бы чувствовать себя грамотным и успешным. Но он был слишком напуган и недоверчив, чтобы кому-либо это показать. Напротив, Адам вел себя нагло, безответственно, оскорбительно, глупо – и тем самым сводил учителей с ума. Принятие указаний от авторитетной фигуры буквально развалило бы на куски созданный им фальшивый образ, образ искусного каратиста, каждый вечер пробивавшего себе дорогу сквозь полчища врагов.

Адам нашел любопытное решение: он бросил школу и устроился помощником сантехника. Ему приходилось начинать работу в пять часов утра, целыми днями в любую погоду таскать тяжелые инструменты и делать бóльшую часть грязной работы, входящей в обязанности сантехника. Если верить всем его сообщениям, делал он это бодро и энергично. Я удивился такой перемене, но Адам терпеливо разъяснил мне: так как сантехник платил ему и относился как к взрослому человеку, он имел право указывать подростку, что делать. Исполнять приказы за деньги – хорошо; исполнять приказы только потому, что взрослые старше и авторитетнее, – нет.

И хотя Адам больше не вернулся в школу, мне кажется, он изменился. Он смог отыскать способ обрести чувство собственного достоинства в практическом успехе и не жить постоянно в своем воображаемом мире. Благодаря посредничеству денег он нашел путь взаимодействия со взрослыми, который побуждал обе стороны относиться друг к другу непротиворечиво и с уважением. Ему удалось отказаться от своего дерзкого образа и обращаться с начальником как один взрослый человек с другим взрослым человеком. Я надеялся, что эти новые навыки сформируют ему основу для адаптации к взрослой жизни.

Если работа совсем неприятна

Многие люди застревают на работе, которая им попросту не нравится (и, учитывая экономический кризис, их количество будет увеличиваться), но вынуждены быть благодарными и за нее. В таком случае всегда доступно несколько рекомендаций, которые помогут сделать работу более приятной.

● Постарайтесь взять от работы максимум. Это одна из областей, где мы имеем возможность внести свой вклад, а это может стать основным источником счастья. Создание чего-либо нового и уникального, решение сложной проблемы, влияние на будущее способны сообщить нашей жизни больше смысла. Конечно, обучение и практика займут много времени, прежде чем вы станете профессионалом и совершите что-то по-настоящему значимое, но, придерживаясь пути собственного профессионального роста, вы уже будете чувствовать себя лучше. Если ваша работа скучная или монотонная, продолжайте поиск чего-то лучшего, не застревайте.

● Если ваша работа для вас не представляет собой ничего, кроме повода достать еду и пообедать, попробуйте придерживаться осознанного подхода. Не воспринимайте ее чересчур серьезно.

Старайтесь выражать готовность к дружескому общению, находить что-то приятное в каждом дне. По возможности добавьте в работу элемент игры.

Между тем позаботьтесь о смысле существования и в свое свободное время: развивайте навыки, стремитесь к какому-либо мастерству, учитесь петь, рисовать или вязать. Уделяйте свое время служению обществу на добровольной основе.

● Попробуйте применить осознанный подход к своим коллегам, покупателям или тем, с кем взаимодействуете по долгу профессии. Если вы в силах сделать их день чуть лучше, велика вероятность, что они ответят вам тем же, когда у них будет такая возможность. Рабочая сфера станет в целом более приятной только потому, что вы пытаетесь привнести положительные изменения.

● Обращайтесь мудро со своими деньгами[236]. Если вы работаете исключительно ради денег, пользуйтесь ими с умом. Не растрачивайте их на потребительство. Откладывайте на действительно ценные для вас и ваших интересов покупки. В конечном счете деньги способны обеспечить вам две полезные вещи: безопасность и свободу. Следовательно, постарайтесь положить в банк достаточно средств, чтобы иметь возможность уехать, если вам вдруг понадобится.

● Если ситуация совсем печальная (кошмарный начальник или слишком много разногласий с коллегами), выбирайтесь оттуда до того, как сами станете печальными. Я видел очень большое количество людей с депрессией, которые зависали в ужасных рабочих условиях из-за страха перемен; нередко именно это было единственным самым главным источником их несчастья. Держите под рукой свое резюме и отсылайте его при каждом удобном случае. Изучайте объявления о вакансиях и интернет. Подумайте о переезде. Развивайте альтернативные, так называемые вспомогательные навыки, востребованные повсюду: работа с электронными таблицами, базами данных, текстовыми редакторами, обслуживание клиентов.

● Если можете, извлеките выгоду из современной экономической системы. Сегодня проще работать из дома, в нетрадиционные часы и освобождать для отдыха целые недели. Да, у каждого из этих плюсов есть и обратная сторона, зато вы будете сами себе начальником и сможете выделить больше времени для семьи и досуга. Маленькие вещи способны значительно приумножить ваше совокупное счастье. Для меня, страдающего многолетней бессонницей, возможность наконец-то спать до девяти утра крайне ценна. Хотя это означает работу до семи вечера, такое расписание, кажется, подходит моему ритму жизни.

● Пенсионеры в целом счастливее работающих людей[237]. Однако пожилые люди теряют социальное взаимодействие, саму работу и ощущение собственной нужности. Поэтому, пока вы все еще трудоспособны, уделяйте данным фактам больше внимания. Делайте социальные контакты более позитивными и отзывчивыми. Разрешите себе быть осознанными в своих навыках и будьте как можно эффективнее. Станьте лучиком солнца для других.

Цели и задачи

Для большинства из нас работа всегда была самым простым и эффективным способом структурировать жизнь и придать ей смысл. Вы занимаетесь ею вплоть до наступления пенсионного возраста, поднимаетесь по лестнице медленно и осторожно, забираете свою пенсию и встречаете старость во Флориде. Это трафарет, простой в реализации план, но рынок труда сейчас меняется с такой скоростью, что подобный вариант карьеры трудно найти. Все больше и больше людей работают в нескольких местах с частичной занятостью, работают неофициально, зарабатывают в обход налоговых органов. Даже те, кто имеет работу с окладом, не ожидают очень продолжительного сотрудничества со своими работодателями, не говоря уже о работе вплоть до времени выхода на пенсию. Наряду с той долей свободы, которую эти изменения дают, они также влекут за собой утрату защищенности. Поэтому понимать свои ценности и ставить собственные цели в таком случае важно как никогда.

Вероятно, подавляющее число людей никогда сознательно не спрашивали себя, в чем заключаются их цели. Кто-то считает, что четко знает, какие принципы для него важны и какие у него стремления в жизни. Остальные же озадачиваются данной темой, полагая, будто никогда особенно не задумывались о своих ценностях и целях. И все они могут одинаково заблуждаться: мы склонны верить в то, во что хотим верить, и почти не оцениваем объективно и систематически свою особу.

Мы проживаем жизнь в соответствии с определенными ценностями и принципами и имеем представление о том, чего хотели бы добиться для себя, но делаем все это преимущественно бессознательно.

Чтобы вывести свои принципы и цели на уровень сознания, необходимо намеренно изучить самих себя. Тогда мы будем в состоянии анализировать, ведут ли нас наши действия туда, куда мы желаем идти.

Например, большинство из нас в ответ на вопрос о важнейшей в жизни вещи назовут семью; но если вы пристально посмотрите на то, как проводите каждый свой день, вы найдете мало времени, выделяемого для семьи. Отчего же? Скорее всего, причины этого связаны с противоречивыми обязательствами, взятыми вами на себя, и трудностями в проживании эмоций. Одним из самых распространенных наших способов избежать эмоций является разрешение себе с головой погружаться в суету. «Вещи устроились в седле и управляют людьми», – говорил в XIX в. американский писатель и мыслитель Эмерсон. Сейчас это гораздо более актуально, чем в его эпоху. Таким образом, если мы хотим заниматься по-настоящему важными делами, мы должны приложить сознательное и намеренное усилие и расставить приоритеты.

Предлагаю начать со следующего:

Упражнение 5. Определяем ваши ключевые ценности

● Выделите несколько тихих минут и войдите в осознанное состояние. Когда будете готовы, напишите список из десяти или более вещей, которые делают для вас жизнь стоящей того, чтобы ее проживать. Не волнуйтесь об идеальности или завершенности списка, так как вы возьметесь за него еще не один раз. Постарайтесь не думать о том, какие ценности «правильные» – просто записывайте все приходящее на ум, не судите. Если в ваш список входят обеды в хороших ресторанах, а не помощь ближним, не беспокойтесь. Не бойтесь быть эгоистами или индивидуалистами: если игра в маджонг делает вас счастливее, чем времяпрепровождение с внуками, – все нормально. Этот список только для вас, никто никогда его не увидит, кроме вас, а вы заслуживаете того, чтобы быть честными с собой. Вы можете выражаться обобщенно (природа) или детально (закаты на озере) – на данном этапе это не имеет значения.

● Отложите свой список на несколько дней, а затем снова выполните данное упражнение. Не заглядывайте в старый список – начните новый. Мы исходим из предположения, будто в первый раз вы упустили какие-то очевидные вещи, просто потому что воспринимаете их как должное или по любой другой причине. Затем снова, спустя еще несколько дней, в третий раз выполните это упражнение.

● А теперь скомпилируйте все три списка. Если встречаются одинаковые варианты, вносите их по одному разу, но ставьте рядом отметку при каждом новом повторении. Заметив схожесть некоторых пунктов (например, танцы и посещение концертов можно рассмотреть как элементы наслаждения музыкой), поступайте с ними аналогично повторениям.

● А сейчас я хочу, чтобы вы попробовали ранжировать перечисленные вами варианты в порядке их важности для вас. Эти решения будут трудными, но вы свободны их принимать и менять. Выполнение предложенного упражнения само по себе может поменять ваши предпочтения. Не слишком переживайте, если застряли на выборе между сексом и едой или наоборот; но вы должны расставить их в примерной последовательности так, чтобы видеть, к примеру: секс и еда важнее игры в гольф. Представление ситуации, в которой вам необходимо отказаться от какого-то из вариантов, может помочь определиться. С чем бы вы расстались в первую очередь?

● И вот самая болезненная часть упражнения: в течение следующих нескольких дней ведите небольшой дневник своих ежедневных занятий. Следите за тем, как много времени фактически тратите на виды деятельности или настрой, в котором вы тесно связаны со своими самыми главными приоритетами.

● Вероятно, вы увидите, что какие-то из малоценных активностей необходимы, по крайней мере на текущий момент: в голову приходят сразу работа и поездки на работу, перевозки детей. Кроме того, возможно, вы застанете себя за занятием необязательными, малозначимыми видами деятельности: блужданием по интернету или навязчивой уборкой. Хрестоматийный пример – просмотр телевизора – отнимает кучу времени у большинства людей, причем они не ценят телевидение особенно высоко. Тем не менее разрешайте себе периоды эмоциональной прострации: мы можем довольно быстро истощить себя, если будем погружены в архиважные виды активности на постоянной основе.

● И все же взгляните осознанно на то, как вы тратите свое время, и постарайтесь увеличить его ценность. Заранее продумывайте свои вечера и выходные дни. Планируйте свои отпуска в связи с собственными ценностями. Бывайте с друзьями и семьей больше, чем сейчас. Больше занимайтесь спортом, чтобы иметь больше энергии. Ограничьте использование телевизора и интернета.

● Наконец, вы можете перейти к уклонению от обязательных малозначимых видов деятельности или же привнесению в них большей ценности. Разработайте план по смене работы, если она по-настоящему деморализует, и вы будете наслаждаться новым местом или преодолевать меньшее расстояние до него. По дороге на работу слушайте аудиокниги. Когда везете куда-либо детей, пойте вместе с ними песни (сначала они поднимут сильный шум, но вскоре привыкнут).

Вы обнаружите: менять свои старые привычки не так-то просто, хотя очевидно, что можно и нужно. Не сдавайтесь сразу, лучше взгляните осознанно и безоценочно на то, что встает у вас на пути. Боитесь ли вы изменений? Вы думаете, что вам станет только хуже? Может, вы слишком устали? Поговорите об этом с близким другом или терапевтом.

У нас в запасе тысяча способов убедить себя, будто мы чересчур заняты для любимых и ценных дел. Такая борьба тяжела.

Попытки рискованны. Однако у вас есть лишь одна бесценная жизнь – как вы ее проведете? Если вы будете иметь в виду мораль данного упражнения, то со временем, шаг за шагом, сможете двигаться по жизни в желаемом направлении.

Эти рекомендации полезны в том случае, если вы не работаете по найму и не балансируете между несколькими работами, что способно сделать депрессию в десять раз тяжелее.

Мы, депрессивные больные, порой действительно зависимы от своей работы, помогающей нам перебираться из одного дня в другой, и без подобной структуры и ценности чувствуем себя былинками на ветру. Мой совет: проследите, чтобы каждый день вы совершали как минимум одно усилие для поиска новой работы, или изучения нового поля деятельности, или получения дальнейшего образования – независимо от того, как плохо себя чувствуете. Это может быть всего один телефонный звонок, но такая дисциплинированность не позволит всему пойти насмарку. Разумеется, мы питаем надежду, что наступит период, когда вы сделаете гораздо больше и потратите некоторое время на движение, нацеленное на ваши долгосрочные планы.

Организовываем себя

Теперь, когда вы знаете, что для вас в жизни самое важное, пора предпринять шаги навстречу желаемым целям:

1. Конкретизируйте свои цели. Цели – наши заявления о том, как должно быть. Я хочу счастливо выйти замуж, обрести финансовую независимость, быть здоровым, получать удовольствие от своей работы. Прекрасные замыслы; но они весьма обширны и не оказывают какого-либо реального влияния на ваш образ жизни. Цели, приносящие пользу, отличаются определенностью, конкретикой и осязаемостью. Что мешает мне наслаждаться работой в саду, моем главном источнике радости? В основном нехватка времени, которую я ощущаю. Как я могу это исправить? Один из вариантов – сокращение времени, затрачиваемого на поездки. Или можно работать более продуктивно, наложить кое-какие ограничения на вечерние часы, чтобы на пребывание дома оставалось больше времени. Или уменьшить количество часов работы и жить скромнее. Если я знаю, что все это действительно необходимо мне для увеличения свободного времени в текущем году, значит, сюда я и должен направлять свои силы. Да, мой доход снизится, однако я должен помнить: наличие времени ценнее материального изобилия.

2. Синхронизируйте свои цели. Находимся ли мы в гармонии с собой? Не противоречат ли друг другу какие-либо наши цели? Если моя важнейшая цель – работать в неспешном темпе и иметь время для наслаждения настоящим, но при этом я хочу большой дом и множество различных вещей, – я вгоняю себя в депрессию. Несовместимые цели в долгосрочной перспективе обрекают нас на разрушение. Мы взрослые люди и должны принять тот факт, что невозможно обладать всем, даже когда это означает отказ от чего-то, казалось бы, важного.

3. Действуйте. Приступите к разработке плана действий на пути к целям, которых вы на самом деле желаете достичь. Каковы ваши профессиональные цели на этот год? Где бы вы хотели быть через пять лет? На пенсии? Приближают ли вас ваши цели на текущий год к вашим далекоидущим планам? Нет? А должны. Возможно, вы вынуждены фокусироваться преимущественно на элементарном выживании – на том, как прожить день, неделю, год. Но вы почувствуете себя лучше, добавив к своей ежедневной активности что-то, что поможет вам дойти до ваших долгосрочных целей. Например, просто откладывайте по несколько долларов с каждой зарплаты или возьмите образовательный курс для взрослых. Когда мы ощущаем, что наша повседневная деятельность перемещает нас на шажок ближе к тому, кем мы хотим быть, и туда, где хотим оказаться, мы можем заслуженно насладиться некоторым удовлетворением. Мы укрепляем свою самооценку; добиваемся более весомого свидетельства того, что мы в состоянии повлиять на свою судьбу; меняем нейронные связи; успокаиваем Внутреннего Критика.

Позаботьтесь о реалистичности и четкости своего плана действий. Он должен требовать усилий, но не невозможных. Будьте готовы к неожиданному стрессу в ответ на изменения в вашей личности. Это важная работа, которая поможет вам избавиться от депрессии. Подобно тому как использование Журнала настроения оспаривает ваши защитные механизмы, размышления по поводу истинно значимых вещей в вашей жизни и действия в сторону них могут быть болезненными и трудными. Не полагайте, будто все пройдет гладко. Примите тот факт, что ваши эмоции будут в своего рода смятении. Иногда вы будете чувствовать себя ужасно, иногда – спрашивать себя, зачем вы вообще это начали. Просто не сдавайтесь.

4. Проверяйте. Регулярно проверяйте поставленные цели и свой прогресс на пути к ним. Не забывайте разрешать себе менять свои цели. Не зацикливайтесь на плохом состоянии по причине изменения обстоятельств и собственных приоритетов. Что касается по-прежнему важных целей – сверяйтесь с планом действий. Все ли вы делаете как следует? Включите в свою программу время для анализа достигнутого вами прогресса – Новый год, ежегодный отпуск, момент оплаты счетов за месяц, обычная встреча с партнером. Отдайте себе должное за все сделанное, составьте новый план для того, что можно было бы сделать лучше, и просто отпустите остальное[238].

На данном этапе некоторые пациенты с депрессией возражают: «Легко говорить. Но когда вам плохо, нереально смотреть на жизнь как на череду возможностей для роста и достижений. Когда вам плохо, жизнь кажется бесконечной вереницей испытаний и вы обречены провалить их. Практически невозможно найти силы даже на элементарную попытку». Прошу, учтите: если вам настолько плохо, эта глава пока не для вас. Сосредоточьтесь на своем лечении и возвращайтесь сюда, как только будете готовы.

Актуальной остается следующая ситуация: многие люди застревают на работах, слишком деморализующих, чтобы их терпеть, или требующих нечеловеческих усилий для улучшения положения. Чрезвычайно много людей никогда не получат шанса заниматься значимой работой – из-за дискриминации, проблем в образовательной системе, перехода от производящего общества к потребляющему, из-за личного невезения. Те из нас, кому представилась возможность участвовать в чем-то важном и вдохновляющем, должны благодарить провидение. Однако, если здесь вы в тупике, вам следует предпринимать меры по улучшению других аспектов своей жизни – взаимоотношений, веры, увлечений.

Суровая правда в том, что мы либо растем – либо умираем, либо боремся – либо коснеем. Рост и изменения – тяжелая работа.

Мы, депрессивные больные, желаем приобрести амулет, этакого принца на белом коне в форме таблеток, какой-нибудь заговор, или уловку, или секрет, дающие гарантию того, что мы больше никогда не будем несчастными.

Как говорил американский психиатр Скотт Пек: «Жизнь трудна, и это одна из величайших истин»[239]. Принятие тех фактов, что жизнь действительно трудна, что это нормальное положение вещей и что оно никогда не изменится, позволяет нам преодолевать все трудности. Отказ от идеи магического заклинания означает отказ от обиды, злости и горечи, которые неотступно сопровождают желание недостижимого.

16

Жизнь, вместе и врозь

Мир взаимоотношений так ощутимо изменился с момента первого издания этой книги, что, перечитывая ее, я пришел в растерянность от включенного мной в текст своего рода предрассудка о пользе брака. Я полагал (как и многие другие представители моего поколения), что брак, единственный, глубоко сокровенный союз с другим человеком и возможность быть плодотворным и созидательным в построении семьи, – верная дорога к психическому здоровью, очевидный выход из депрессии. И хотя для многих людей эти традиционные убеждения сохраняют свою ценность, также верно и то, что брак и семейная жизнь могут быть невероятно деструктивными и депрессогенными. Многие люди не вступают в брак, являются вдовами или вдовцами, разведены и предпочитают одинокую жизнь, имеющую свою особенные преимущества.

Пациенты с депрессией склонны чрезмерно зависеть от внешних факторов – постоянных откликов от окружающих и неустанного стремления к достижениям, – чтобы положительно себя оценивать. Поскольку в жизни мы почти не способны повлиять на поведение других или изменить события, самооценка депрессивных больных всегда под угрозой. Большинство людей зависимы от отношений ради поддержания ощущений успешности и заслуженности любви. Родители и партнеры могут дать нам их, как и наши дети, друзья, коллеги, соседи и другие люди, с которыми мы регулярно взаимодействуем. Поддерживать себя нам также помогают отношения с нашей работой, досугом и ежедневными делами.

Каждый человек на протяжении своей жизни нуждается в этих отношениях; они как вода для рыбы. Мы плаваем в море взаимоотношений, невидимо поддерживающих и обеспечивающих нас питательными веществами.

Однако потребность в отношениях у депрессивного больного более отчаянна и порой сильнее искажена или замаскирована. Из-за состояния подавленности он блокирует все хорошее, идущее из контактов с другими, или вовсе избегает их. Как если бы пациент никогда не научился хорошо плавать или без усилий держаться на воде. Ему удается лишь изматывающе, безнадежно барахтаться и задыхаться. Море взаимоотношений обеспечивает остальным людям питание и опору, а депрессивным больным не дает никакой плавучести.

Коммуникация

Взаимоотношения – настоящее минное поле для депрессивных пациентов, отчаянно желающих и страшащихся устанавливать контакты. Более четкое понимание того, как работает коммуникация, особенно между полами, может оказаться очень полезным навыком.

Американский психолог Дебора Таннен – вероятно, самый мудрый и красноречивый наблюдатель за паттернами общения текущего поколения. В своей книге «Ты меня не понимаешь!»[240] она исследует тему того, что мужчины и женщины говорят на разных языках или как минимум используют язык абсолютно по-разному и для разных целей. Путаница с языком, утверждает автор, объясняется преимущественно конфликтом в отношениях между мужчинами и женщинами не только в браке, но и в профессиональной сфере, на детской площадке, во всех областях, где происходит взаимодействие представителей противоположных полов. И хотя подобный образ мышления порой доводится до крайностей («Мужчины с Марса, женщины с Венеры» и т. д.), Таннен выражает точку зрения, крайне полезную в понимании того, как мужчины и женщины справляются с депрессией.

По сути, Таннен полагает, что сегодня мужчины и женщины в США взрослеют в разных культурах, усиливающих применение речевых средств ради разных целей. Женщины говорят, чтобы взаимодействовать, мужчины – чтобы обмениваться информацией. Мужчины видят мир с позиции иерархичности и воспринимают коммуникацию в аспекте «Кто здесь главный?». Женщины, в свою очередь, видят мир обширнейшей сетью контактов, где вся коммуникация направлена на их установление. Для мужчин общение – работа; оно всегда несет определенные сведения о статусе, и, дабы не оказаться свергнутым в более слабую позицию, представители сильного пола постоянно начеку. Однако для женщин коммуникация подобна дыханию – она необходима для пребывания в связи с другими, для приобщения к миру.

Мужчины, как правило, обладают генетической нагрузкой силы и доминирования, женщины – кооперирования, еще со времен пещерных людей. Такие женские занятия эпохи каменного века, как воспитание детей, земледелие, сбор урожая, приготовление пищи, требовали сотрудничества. Но мужчины также запрограммированы, помимо всего прочего, любыми путями сохранить свой генокод. Таким образом, существовала естественная борьба за положение отдающего приказания, что означало доступ к большему количеству женщин.

Возьмите, к примеру, шаблонные детские игры: мальчики чаще играют в строго организованные игры в больших группах, где работают тщательно продуманные правила. Всегда присутствует хотя бы один лидер, чья функция заключается в создании и внедрении правил, и целая статусная иерархия за ним. Для мальчиков одно из назначений игры – конкурирование за более высокий статус. Девочки, напротив, склонны играть в игры, подчеркивающие сотрудничество вместо состязания; у них нет победителей и проигравших, участники играют честно и с соблюдением очередности. Если девочка попытается вырваться вперед, ее осудят за властность. Таннен допускает кое-какие широкие обобщения, да и я во многом упрощаю, однако в ее утверждениях есть определенный смысл. «Повелитель мух» был бы совершенно иным произведением, напиши автор о группе девочек, которые оказались на необитаемом острове без взрослых; они бы разделились на группы, а не убивали друг друга.

Таннен приводит пример своей подруги, восстанавливающейся после лампэктомии[241]. В беседе со своей сестрой и подругой она говорила о том, как неприятно перенести такую операцию и как удручающе теперь видеть швы и то, насколько изменилась форма ее груди. Женщины говорили слова, подразумевавшие: «Я знаю, я чувствовала то же самое». Подруга Таннен почувствовала поддержку и утешение. Но когда она рассказала своему мужу об этих переживаниях, он ответил: «Ты можешь сделать пластическую операцию». Комментарии ее друзей слышались ей как слова поддержки, ответ же мужа для нее явился полной противоположностью. Он посоветовал ей сделать операцию, когда она выразила расстроенные чувства по поводу этой операции.

Женщина запротестовала и предположила, что муж говорит сам за себя; что он хочет для нее хирургического вмешательства, поскольку ему не нравится, как она выглядит. Но ее предположения только усугубили ситуацию. Он возразил: «Меня это вовсе не беспокоит». – «Тогда почему ты посылаешь меня к пластическому хирургу?» – спросила она. «Потому что ты сказала, что ты крайне расстроена из-за того, как это выглядит, – пояснил муж. – Я просто пытался помочь». Женщина знала, исходя из их совместной истории, что муж говорит правду. Почему же тогда почувствовала себя так плохо? Таннен отмечает: она хотела понимания, а получила совет.

За все время моей практики я видел целое множество идентичных сцен, разыгрывавшихся в моем кабинете между мужьями и женами (а также между родителями и подростками). Бедный зануда «просто пытался помочь», но это не та помощь, которая требовалась женщине. Когда жена или ребенок страдают или переживают, мужчина стремится решить проблему и заставить ее исчезнуть. Он считает это своей обязанностью; если ему не удается защитить близких, он чувствует себя виноватым или неполноценным. Нередко женам и детям лучше самостоятельно справиться с трудностями, и они это знают. Они не просят помощи – они просят эмпатии, понимания, сострадания.

Данная коммуникативная неудача значительно усложняет жизнь всем нам. Сострадание вызывает у мужчин негодование: они воспринимают его как посягательство на уникальность их собственного опыта, когда женщины склонны видеть в нем заботу. Кроме того, сострадание ощущается мужчинами как снисходительность, снова по причине их мировосприятия в категориях состязательности. Друг другу они выражают симпатию обычно косвенно, через шутки, и все равно испытывают дискомфорт. Умные мужчины не торопятся давать советы другим мужчинам, пока те не попросят об этом прямо. Однако они полагают вполне нормальным отвечать советами женщинам.

Женщины часто возмущаются, когда мужчины выдают решения; мужчины же не понимают, почему женщины жалуются и не действуют. У дам общение на тему проблем направлено на укрепление взаимоотношений: «Мы похожи; ты не один». Что слышат мужчины: «Мы не похожи; у тебя проблемы – у меня есть решения». Женщины демонстрируют озабоченность путем прощупывания, расспросов с целью получить больше информации. Мужчины меняют тему. Женщины переживают это как отказ от близости со стороны мужчин. Последние же убеждены – так оказывается уважение независимости. Почему мужчины прячутся за газетой, стоит их женам выразить желание общения и понимания? Это гораздо больше, чем ситуация из мультфильма или телевизионной комедии. Даже Фрейд задавался вопросом: «Чего хотят женщины?»

Мужчины пугаются эмоциональных потребностей женщин и уходят. Женщины чувствуют обиду и отвержение. В результате в браках возникает бездна проблем.

Как объясняет Таннен, для многих мужчин домашний уют означает свободу от необходимости конкурировать и впечатлять с помощью вербальных средств (вспомните, для мужчин коммуникация – работа). Они считают, что разговоры в браке не требуются: «Я приношу домой хороший заработок, не обманываю, играю с детьми, помогаю по дому. Разве это не подтверждение моей любви? Чего она еще хочет?» Но для женщин дом – такое место, где они больше всего нуждаются в общении с самыми близкими людьми. Домашний комфорт дает свободу говорить без страха осуждения. Тактичные жены, возможно, захотят понять: фраза «нам надо поговорить» до смерти пугает их мужей и лучше мягко подводить мужчин к разговорам, как если бы вы успокаивали своенравную лошадь.

Если у супругов не получается обсудить эти различия, итогом может стать депрессия. Если я постоянно ощущаю, что мои попытки утешить и поддержать мою жену отвергаются, я чувствую себя униженным. Если она чувствует, что я равнодушен и просто хочу, чтобы она взяла себя в руки, – она чувствует себя униженной. Мы самые важные люди друг для друга на свете, но каждый из нас оказывается ранен, расстроен и начинает отстраняться. Ощущать неспособность помочь друг другу или понять друг друга действительно провоцирует состояние подавленности.

Наблюдения Таннен применимы к друзьям и повседневным контактам так же, как и к близким взаимоотношениям. Некоторые люди не усваивают базовых правил коммуникации (смотрите Главу 10) в детстве или подростковом возрасте и выходят в жизнь с ощущением одиночества и отчужденности. Взрослым пациентам с депрессией, чрезмерно сосредоточенным на себе, свойственно забывать об этих правилах. Женщины в депрессии иногда не выражают симпатию общепринятым, ритуализированным способом, и друзья могут покинуть их. Страдающие депрессией мужчины чаще противятся состязательности в разговорах с другими мужчинами и уходят. Тем не менее ошибочно рассматривать эти маленькие негласные условности как забавы: для общества они суть важное, уменьшающее трение масло – максимизируют взаимную отдачу и минимизируют конфликты.

Холостая жизнь

Все же остается верным тот факт, что одинокая жизнь способствует большей уязвимости перед депрессией. Но требуется более глубокий анализ, нежели подобное обобщение, чтобы создать достоверную картину рисков наступления депрессии для любого человека, не имеющего отношений. Я встречал немало пациентов обоих полов старше двадцати и тридцати лет, особенно в моем офисе в Нью-Йорке, которые наслаждались своим положением и не страдали от депрессии по этому поводу. Я также общался с большим количеством пожилых пациентов, мужчин и женщин, преимущественно в своем офисе в Коннектикуте, вовсе не мечтавших о повторном вступлении в брак. И, конечно, я сталкивался с множеством браков, где обоим партнерам наносился реальный психологический ущерб. Таким образом, свое наблюдение за фрагментом действительности я могу рассмотреть как микрокосм более масштабных тенденций, отталкиваясь от личной практики в городе и сельской местности. Если вы молоды и одиноки, сельская жизнь будет подавлять вас гораздо больше, чем городская. Если вы уже в возрасте и без пары, то пребывание в городе покажется вам скорее тяжелым, а жизнь в селе, если там находятся ваши корни и сеть знакомств, может быть проще. Разумеется, для данных обобщений существуют исключения: многие одинокие пожилые люди вполне счастливы в городе, особенно если у них есть тесные дружеские и семейные связи и они ценят культурное разнообразие, обеспечиваемое городом. Некоторые пожилые люди переселяются в пенсионные сообщества для одиноких, и там они, как я понимаю, получают возможность компенсировать то хорошее, что ими было упущено, когда брак изжил себя.

Существует два других фактора, значимых для жизни без пары: деньги и образование[242]. Наличие денег позволяет посещать разные места и наслаждаться ночной жизнью, хорошими ресторанами, интересными поездками и культурными мероприятиями, делающими жизнь менее одинокой и более веселой. Люди с высшим образованием нередко более способны оценить многогранность городской жизни и имеют более обширную сеть социальных контактов. Однако бедность, одиночество и изоляция – это гарантированная дорога в депрессию для большинства людей.

Возможна и такая ситуация: человек просто не хочет близости, которой требуют преданные долгосрочные взаимоотношения, и это не означает, что он болен или ненормален. Мое поколение всего лишь считало брак обязательным для каждого и осуждало любые альтернативные варианты. Я думаю, сегодня формируется новый вид близости, основанный на многочисленных контактах, приносящих большее удовлетворение, нежели ограничивающие единственные взаимоотношения. Мы все вынуждены делать выбор между близостью и автономностью. И то, и другое значимо и важно, но и не лишено недостатков. По-видимому, все больше и больше людей начинают ценить свою автономность.

Нам не следует также забывать о сексуальной революции, произошедшей несколько десятилетий назад и серьезно изменившей жизнь одиноких людей. От своих молодых клиентов из города (и от моих детей) я слышу о существовании сложного социального мира для одиноких с собственным сводом правил и предписаний. Молодые люди являются частью разнополой группы друзей, имеющей очень четкие негласные правила по поводу свиданий, дружбы, случайного секса, значимого секса и друзей с привилегиями. По статистике, когда парни и девушки поступают в колледж или впервые переезжают в город, они с большей вероятностью выбирают «случайный» секс; затем, спустя несколько лет, они двигаются в сторону паттерна, схожего с последовательной моногамией. Подобная схема нова, но не вредна по своей сути. Секс – одно из величайших удовольствий жизни; если люди могут найти способы пробовать без эмоциональных страданий и потом начать более преданные взаимоотношения, надо ли нам порицать их?[243] Одновременно дружеские отношения между представителями своего пола могут быть глубже и преданнее, чем мы привыкли их видеть в прошлом, и давать людям определенную новую близость, о которой я говорю.

И я пока обсуждаю только гетеросексуальную часть общества. В городской среде, по крайней мере, группа гомосексуальных людей имеет похожую разновидность культуры – с собственными правилами и случайными отношениями, часто ведущими к глубоким связям далеко за пределами одной лишь сексуальной заинтересованности. В прошлом гомосексуальность была стопроцентной дорогой к стигматизации, ненависти к себе и депрессии. Я не в курсе каких-либо официальных исследований, но ни на минуту не сомневаюсь: сегодня принадлежность к группе гомосексуалов – в толерантных кругах – с гораздо меньшей вероятностью провоцирует развитие депрессии, чем поколение назад.

Еще один стереотип, подлежащий уничтожению: интернет вызовет дальнейшее отстранение людей друг от друга. На деле же оказалось, что Всемирная сеть служит прекрасным средством для объединения людей.

Социальные сети заново связывают друзей детства и друзей из старшей школы, помогают семьям поддерживать более тесный контакт, позволяют общаться людям с похожими проблемами и целями и, конечно, способствуют знакомствам романтического характера.

Сервис meetup.com ставит своей задачей организацию встреч лицом к лицу людей, разделяющих общие интересы; а в пригороде Лос-Анджелеса, например, проводятся собрания фан-клуба спортивной команды «Нью-Ингленд Пэтриотс». Каким образом эти люди нашли бы друг друга без интернета? Сайт lotsahelpinghands.com абсолютно бесплатно координирует работу волонтеров для помощи людям и семьям, борющимся с серьезными заболеваниями.

Сайт laughteryoga.org собирает людей, чтобы просто вместе посмеяться. Ранее я рассказывал о своей пациентке, которая нашла сайт для детей нарциссических матерей; недавно она излила душу, опубликовав часть своих очень личных дневников. Вскоре женщина почувствовала себя буквально обволакиваемой поддержкой и пониманием – это был совершенно новый для нее опыт. У меня нет никаких экспертных знаний по данному вопросу; это лишь несколько известных мне случаев, однако, должно быть, существуют тысячи таких же доступных (благодаря интернету) возможностей создать сообщества поддержки, действительно способные привнести в жизнь людей смысл и коммуникацию. В наше время отсутствие пары не обязательно сделает вас более уязвимыми перед депрессией, как было раньше.

Тем не менее одиночество может усугубить ситуацию при изначальной депрессии. Безнадежность и недостаток энергии станут искушением закрыться и избегать контактов, что попросту обратит весь ваш негатив на вас самих. Если вы одиноки и подавлены, вы должны прилагать постоянные усилия к тому, чтобы выходить из дома и быть рядом с людьми. Мы нуждаемся в других, поскольку они помогают нам сохранять здравомыслие, показывают иную точку зрения и удерживают наши мысли в немного большем соответствии с реальностью. Вернитесь к моим советам по укреплению силы воли, поставьте конкретные цели касаемо коммуникаций (найдите по интернету старого друга; позвоните кому-нибудь) и приступайте.

Любовь, брак и депрессия

Так как специалисты по психическому здоровью работают больше с семьями, родителями и детьми, мы узнаем удивительные факты о том, что приводит одну семью к разводу, а другую – к успешному и стабильному союзу. Изучение причин «влюбленности», возможно, неромантично, но весьма полезно для понимания того, как улучшить брак[244].

В основе влюбленности лежат мощные бессознательные механизмы; они влияют на то, почему два конкретных человека (из всех людей на планете) решают заключить брак именно друг с другом, что позже имеет последствия на различных этапах жизненного цикла семьи в виде супружеских конфликтов, эмоциональных проблем у детей, бунтарского поведения у подростков и складывания взрослых личностей детей. Я вступаю с тобой в брак, чтобы я мог заботиться о тебе, чтобы я мог спасти тебя, чтобы ты могла спасти меня, и так до бесконечности – и все совершенно неосознанно. Влюбленность – сумасшедший процесс, подверженный глубокому влиянию бессознательных мотивов и перцепций. Мой выбор того, в кого я влюблюсь, невзирая на то, насколько я нормален или успешно функционирую, обусловлен моими специфическими психологическими потребностями в тот момент, когда я готов начать отношения. Эти потребности должны как-то удовлетворяться во взаимоотношениях, иначе ничего не выйдет.

На практике мы наблюдаем следующее: взволнованная семья показывается в клинике с «выявленным пациентом» – мамой в депрессии, отцом-алкоголиком, больным ребенком или вымещающим подростком, – которого остальные хотят вылечить. Однако возложение этой роли на кого-либо в семье уходит корнями в бессознательные потребности партнеров, имевшиеся у них в тот момент, когда они нашли и выбрали друг друга. Родители зацикливаются на нуждах своего болеющего ребенка отчасти из-за попытки сохранить свой брак, объединившись ради общей цели. Подростки иногда попадают в неприятности по той же причине – в попытке спасти брак родителей; пусть это и абсолютно неосознанно, но они нередко устраивают испытание, чтобы посмотреть, способны ли родители снова функционировать как родители. Другие подростки выражают тайную ярость одного или обоих родителей, к примеру, становясь защитниками подавленной мамы или провоцируя отца, чтобы проверить, будет ли он беспокоиться. Развод часто выступает результатом борьбы за власть между родителями с целью определить, кто болен, негоден или виноват. Все это сценарии, в которых либо супружеская пара оказалась не в силах договориться по поводу потребностей, привлекших их друг в друге с самого начала, либо эти потребности со временем изменились, – возможно, у одного партнера больше, чем у другого, а взаимоотношения не успели адаптироваться к произошедшим переменам.

Одна полезная точка зрения (с солидным клиническим основанием) утверждает: область притяжения между будущими партнерами заключается в том, что каждый рассматривает другого как способ решения своих проблем с самооценкой. Суть в наших бессознательных выводах: «У меня есть эта проблема – я чувствую себя недостойным любви, а этот человек любит всех; я терпеть не могу принимать решения, а он будет делать это вместо меня; меня игнорировали и отвергали, а этот человек будет заботиться обо мне». Уловка здесь вот в чем: слишком часто у партнера есть такая же проблема, но он по-другому, лишь поверхностно лучше, справляется с ней. Как в кривом зеркале, мы видим защитные механизмы партнера идеальным решением своей проблемы; а наш партнер, внутри этих доспехов, слишком хорошо знает свои недостатки и слабости и считает наши хрупкие доспехи тем, в чем он нуждается.

Шэрон, привлекательная женщина в возрасте за тридцать, застряла в третьем по счету несчастливом браке. Второй муж стрелял в нее, а потом убил себя на глазах у детей, так как она хотела уйти от него. Шэрон восстановилась от своих травм, но казалась заметно равнодушной к выяснению причин того, почему она влияла на мужчин подобным образом.

Шэрон отличалась крайней противоречивостью в вопросах сексуальности и нуждалась в постоянном подтверждении своей желанности, но не являлась кокеткой или любительницей подразнить. С виду она была вполне зрелой женщиной, чья первоочередная забота – дети. Третий муж Шэрон был почти на десять лет старше ее, очень привлекателен в своей брутальной манере (с учетом кожаных курток, ковбойских сапог и больших пряжек на ремнях) и явно весьма уверен в себе по поводу тем, волновавших его жену.

Мы с Шэрон работали около года и не могли ни к чему прийти. Она хотела уйти от мужа: ему не нравились ее дети, он плохо с ними обращался и все время пытался вынудить ее сделать выбор в пользу его, а не детей, заставляя жену чувствовать себя призом на конкурсе. Но она все не бросала его; муж продолжал очаровывать ее и соблазнять, и обычно она приходила на наши сессии с чувством вины и стыда. Однажды Шэрон пришла, выпив пару бокалов спиртного, и сказала: «Это не могло иметь никакого отношения ни к чему, но вы должны знать…» Далее она призналась в сексуальном насилии, совершенном над ней ее братом, когда ей было тринадцать лет. Мы погрузились далее в воспоминания о детстве пациентки. Она вспомнила об ощущении незаинтересованности в ней со стороны матери, о своем внимании к малейшим недостаткам во внешности, текущем желании сделать пластическую операцию, в котором выражено ощущение собственной испорченности, стыда и незаслуженности любви, преследующих Шэрон с самого детства.

Наконец, проработав определенную часть вины за инцест и гнева на мать и почувствовав себя лучше, пациентка начала смотреть на своего мужа объективно. Она стала задаваться вопросами: «Если он такой уверенный, почему тогда ревнует, когда я уделяю внимание своим детям? Если у него нет никаких сомнений в себе, зачем же ему необходимо заигрывать с каждой женщиной, попадающей в поле его зрения? Зачем ему требуются такого рода заверения?» Мужчина, казавшийся этаким мистическим, загадочным Свенгали, в ее глазах вдруг превратился в жалкого, самодовольного, убогого. Шэрон осознала важную вещь: «Я полагала, что каждый мужчина, с которым я вступаю в брак, сильный. Но всегда получалось наоборот – я была сильнее».

Успешный брак может быть фабрикой психического здоровья, системой обеспечения эмоционального благополучия для родителей и детей, если он удовлетворяет эмоциональные потребности каждого партнера. Неженатые и незамужние живут меньше состоящих в браке.

Успешный брак помогает нам воспринимать, осознавать стресс повседневной жизни и реагировать на него более здоровым образом, нежели умеют одинокие люди. Но неудачное супружество может свести с ума.

Разумно рассматривать нашу жизнь как череду запутанных маневров вокруг проблемы близости. Чувство доверия, открытости, близости к кому-либо, ощущение того, что тебя понимают, – нечто, чего все очень желают. Если мы отстранены, то идем на многое, лишь бы избежать одиночества: мы ходим в бары, на встречи, свидания вслепую. Одновременно мы боимся близости и при сокращении дистанции выставляем барьеры на пути от себя к партнеру. Мы пьем, смотрим телевизор, читаем газеты; а чаще всего попросту не слушаем или слушаем партнера в специфичной манере, ведущей к недопониманиям. Такая амбивалентность – страх близости и потребность в ней, – по-видимому, нормальная часть человеческой природы. Брак дает возможность близости и через целый ряд общих задач развития, которые партнеры вынуждены решать вместе, возможность роста в способностях доверять, быть искренними, заботиться и делиться. Эти способности положительно сказываются на нас в эмоциональном плане – они обеспечивают отличное психическое здоровье.

Однако кроме возможности близости брак также дает кого-то, кого мы можем обвинить в собственном несчастье. Хотя каждый партнер приносит в отношения свои характерные защиты, супружество предлагает особенную перспективу осуществления проекций. При проекции мы берем не приемлемую нами самими часть себя и приписываем ее другим людям. Например: «Ты сегодня ужасно ворчлив с утра». Нередко пары закрепляют в браке более или менее обоюдно допустимые роли, возлагаемые партнерами друг на друга: слабый, сильный, неспособный принимать решения, внимательный к деталям. Порой это становится поводом для развода: «Здесь нет моей вины, это ты виноват в том, что я несчастна, неуспешна…» (продолжите сами).

Каждый брак сталкивается с кризисом разочарования, когда один или оба партнера осознают: другой не в силах разрешить невротические проблемы своей пары. Второй муж Шэрон попытался убить ее, когда она выразила желание уйти от него. В третьем браке она наконец поняла: ее поиски сильного и обольстительного мужчины представляли собой проблему, которую она должна была решить сама. В стабильных браках эти кризисные периоды повторяются на протяжении семейного жизненного цикла по мере борьбы пары с различными трудностями развития, но давайте рассмотрим первоначальные кризисы.

Допустим, у меня умеренная депрессия. В ситуациях общения я чувствую себя неловко, у меня низкая самооценка, я социально скован из-за постоянных переживаний об одобрении со стороны людей. Я женюсь на человеке, судя по всему, абсолютно уверенном в себе. Спустя несколько лет я осознаю: она только выглядит такой, потому что действительно негибка, страдает навязчивостью и боится людей, бывает слабой и нуждающейся, и я не могу этого вынести. Нас привлекла друг к другу защита – у нее она отлична от моей, тем не менее направлена на то же самое противоречие. Аналогичным образом и она понимает, хоть и считала меня сильным и молчаливым человеком, что моя молчаливость проистекает из тревоги, а не силы. Бывшее однажды добродетелью теперь превратилось в дефект. Как если бы мы приобрели новую пару глаз и в результате расценили черты, когда-то притянувшие нас к партнеру, как слабость, контролирование, вмешательство. На смену любви приходит ненависть. Мы начинаем деидеализировать друг друга; первичный этап влюбленности заканчивается. Плавная деидеализация – здоровый элемент зрелых взаимоотношений; если же она перерастает в ненависть или обвинения – дело идет к разводу.

Здесь отношения становятся работой. Да, звучит разочаровывающе, но мы должны принять тот факт, что ни одни отношения не выживают без сознательных усилий обеих заинтересованных сторон; и эта «работа» над отношениями создает наиболее значимые возможности для самопознания и самовыражения. В процессе такого труда мы делаем себя сильнее, чтобы быть менее уязвимыми перед депрессией.

В то же время у меня нет никаких сомнений, что самые стабильные взаимоотношения сохраняют фундамент в виде начавшего их состояния идеализации «влюбленных без памяти». Даже спустя пятьдесят лет эти отношения основываются на любви и заботе – в корне иррациональных процессах, заставляющих нас видеть лучшие качества партнера и деликатно замалчивать худшие. В данном случае имеет место быть нечто большее, нежели пережиток безусловного принятия, характерного для родительской любви. Знание того, что мы любимы, несмотря на ненавидимые нами собственные черты, может быть мощной терапией.

Взаимоотношения в условиях стресса

Нередко стресс отражается на нашей способности функционировать когнитивно, эмоционально и физически. При стрессе наши суждения искажаются; нам труднее усваивать информацию и адекватно оценивать ситуацию. Мы чувствуем себя подавленными, встревоженными, напуганными, деморализованными. Можем физически заболеть. Любое уязвимое место организма отреагирует по-своему: спина, кишечник, дыхательная, кровеносная системы. В условиях стресса депрессивное состояние больных еще больше усугубляется. Кроме того, стресс сам выступает пусковым механизмом почти для всех депрессивных эпизодов.

Хорошие, доверительные взаимоотношения – лучшая вакцина от стресса. У пары есть преимущество ее уникального союза, который позволяет им выражать свои чувства искренне и целиком – так, как почти невозможно в рамках каких-либо других взаимоотношений. Кризис может, конечно, поднять скрытые ранее проблемы или обнажить залатанные разрывы. Спокойное время порой разрешает партнерам побыть ленивыми. Но когда вторгается проблема извне, их ресурсы оказываются ослабленными теми неурегулированными трудностями. Склонность к обвинению других вместо принятия на себя ответственности может быть допустима, например, в безоблачные периоды, однако под тяжестью стресса она способна разрушить взаимоотношения.

Кризисный этап можно использовать во благо[245]. Он дает партнерам шанс через подобный опыт научиться действовать сообща, доверять друг другу и полагаться друг на друга, по достоинству оценить сильные стороны другого, от чистого сердца признать, как сильно они нуждаются друг в друге, столкнуться с необходимостью обеспечить близкому человеку поддержку. Один простой и полезный шаг – признать наличие стресса и свое пребывание в эпицентре ответа на него. А стресс провоцирует хаос и дезорганизацию. Если партнеры будут помнить об этом, они смогут принять тот факт, что их интенсивные эмоции и драматичные реакции нормальны. Им не нужно сверх меры бояться потери контроля. Люди могут сказать себе и друг другу: «С нами происходит что-то кошмарное, и наша реакция ожидаема. При таких обстоятельствах эти эмоции естественны». Также важно понимать: стресс относителен, а не объективен. То, что расстраивает тебя, может быть относительно необременительно для меня.

Хоть это и кажется самоочевидным, все же надо подчеркнуть: когда кто-то в паре испытывает стресс, особенно страдая депрессией, всегда затрагиваются оба партнера. Если я погряз в проблемах на работе, реакции моей жены очень важны для меня. Если моя жена болеет, мой ответ – внимательный и заботливый или замкнутый и отчужденный по причине моего страха – главный фактор скорости ее выздоровления. Партнеру в период стресса следует исполнять значимую роль, но некоторые люди, уверенные в отсутствии каких-либо вариантов помощи, не предлагают конструктивных идей, конструктивной критики и эмоциональной поддержки для противостояния возникшей проблеме. Когда один партнер подавлен, требуется вмешательство другого партнера. Вмешательство и участие в том, чтобы:

● выслушать, вытащить на свет и принять эмоции;

● рассмотреть альтернативные решения, тщательно обдумать ситуацию, разыграть различные сценарии;

● обнадежить и поддержать, дать понять, что человек не один.

В нашем браке наступил кризис, когда у моей жены обнаружили опухоль щитовидной железы. Я в это время был занят завершением своей диссертации. Я слышал, как врачи сказали ей, что такие образования почти всегда доброкачественны, и принял это буквально. Я отмахивался от ее тревоги как от беспочвенной и злился на то, что ей требовалось больше заверений.

Более того, возможная операция жены означала прекращение кормления грудью нашего сына возрастом чуть больше года. Я говорил себе и ей: мол, в скором времени его все равно нужно было бы отлучать, но не понимал, что для нее опыт лактации был важным периодом общения с нашими детьми и что она не хотела заканчивать его до момента собственной готовности к этому. Я в целом относился к жене как к надоедливому человеку, хотя она на самом деле имела много причин для страха и злости.

Мой психоаналитик проявил тогда достаточную любезность, указав мне на мое поведение, слишком плохое, чтобы оправдать его грузом учебы. Он напомнил мне о моей реакции на зависимость матери – отрицание, отвержение, интеллектуализацию – и ее депрессию перед смертью. Разумеется, я снова прибегал к своим защитам. И еще боялся опухоли щитовидной железы. Я не хотел терять Робин. Но не позволял себе думать об этом. Я не сказал ей, что волнуюсь за нее, – напротив, советовал ей не беспокоиться и злился, когда она все равно беспокоилась.

Если один партнер не пытается помочь другому в его кризисе, это может отравить взаимоотношения. Иногда тот, кого кризис не затрагивает напрямую, уходит, обижается или у него возникают собственные проблемы.

В таком случае вы, вероятно, предположите чрезмерную зависимость человека от партнера, теперь погруженного в кризис. Этот человек испытывает злость и чувствует себя преданным, поскольку партнер эмоционально недоступен. Возможно, этот партнер осознает свою гневную реакцию, но стыдится демонстрируемого эгоизма (в конце концов, когда у моей жены проблема, я должен ей помогать, а не злиться на нее) и в результате обрывает коммуникацию. Или человек не осознает своей злости и именно поэтому избегает общения. Так или иначе, кризис только ухудшается, ведь партнер, непосредственно страдающий от напряжения, будет переживать обиду и предательство. В семьях с традиционным укладом подобное нередко происходит, когда заболевает ребенок. Мать вовлекается в болезнь, а отец, испытывая беспомощность, удаляется. Или у него могут возникнуть проблемы на работе, которыми он не делится с женой, и она, чувствуя себя задетой и оставленной, не расспрашивает его. Вы запускаете замкнутый круг: отстранение одного партнера ранит чувства другого, что ведет к еще большему отстранению и большему количеству боли, пока либо не случится ссора, либо отношения не превратятся в дистантные, невовлеченные.

Итак, каковы же инструкции по преодолению стресса в отношениях?

1. Если вам угрожает серьезная проблема, обсудите ваши страхи друг с другом. Слушайте, анализируйте и принимайте по очереди. Не осуждайте. Постарайтесь разобраться, какие страхи реальны, а какие – просто тревога, исчезающая сама по себе. Что наихудшего может случиться? Если ваши страшнейшие опасения сбудутся, окажетесь ли вы абсолютно беспомощными, чтобы исправить ситуацию?

2. Если вы на самом деле страдаете от эмоциональных последствий кризиса, не усугубляйте положение идеей, будто с вами что-то не так. Подмечайте мысли о самообвинении и отстраняйтесь от них или стирайте, как муравьев на пикнике. Не забывайте: чувства подавленности или страха – нормальная реакция на ситуацию. Поделитесь переживаниями со своим партнером. Плачьте, скулите, жалуйтесь, нойте – что угодно: ваш партнер предан вам и понимает, что вы в напряжении. Делайте это столько раз, сколько вам необходимо.

3. В процессе выражения эмоций постарайтесь принять факт наличия проблемы и единственно вашей способности самостоятельно справиться с ней. Подумайте о том, как вы могли бы облегчить свое состояние; возможно, даже развлечься. Пусть это и прозвучит нереалистично, но вы не должны перегружать текущим кризисом всю свою жизнь. Посвятите часть времени приятным видам активности. Попробуйте распределить свое время так, чтобы его хватало и на решение проблемы, и на занятия, улучшающие ваше самочувствие.

4. Выбрав время для разрешения затруднительной ситуации, стремитесь использовать его конструктивно. Вместе с партнером изучите возможные решения или варианты адаптации. Может статься, вам будет доступно лишь компромиссное болезненное решение. Если имеется несколько различных выходов, не торопитесь с выбором лишь из желания быстрее избавиться от тревоги. Целенаправленно отложите действия до тех пор, пока не будете уверены, что предусмотрели все последствия, но не используйте это как оправдание для прокрастинации.

5. Дайте себе время на восстановление. Мы не оправляемся от стресса без травм. Возможно, останутся чувствительность, боль и злость. Постарайтесь не срывать их на близких людях, но и не отрицайте свои эмоции. Продолжайте использовать ваши взаимоотношения для поддержки.

Развод

На сегодняшний день число разводов в первом браке составляет 49 %. Около 45 % детей пройдут через развод родителей. Количество детей разведенных родителей, которые на протяжении своей жизни посетят специалиста в области психического здоровья, более чем в два раза больше, нежели среди детей из семей, где родители не разводились. В национальной выборке у мужчин и женщин, чьи родители развелись в их возрасте шестнадцати или менее лет, зарегистрированы значительно более высокий коэффициент разводов, бо́льшая частотность проблем на работе и более высокие уровни эмоционального дистресса, чем у людей, выросших в полных семьях[246].

Одной из главных опасностей развода является, конечно, то, что ребенок начинает винить себя. Ребенок воображает, будто его гневные эмоции или плохое поведение – настоящая причина ухода папы. Дети слышат, как родители спорят о них, и делают вывод о собственной виновности в возникновении проблем. Только психически здоровый ребенок способен поговорить об этих страхах и получить утешение. Более уязвимый же будет держать все в себе, возможно, вытеснять из сознания, интернализировать в непреходящее ощущение себя плохим – так формируются подростки с идентичностью, целиком завязанной на собственной плохости. В менее тяжелых случаях это отражается на взаимоотношениях с отцом. Ощущая вину за действительно бо́льшую близость к матери, с отцом ребенок может быть напряженным, тихим, замкнутым. Отец порой расценивает такое поведение как равнодушие ребенка к нему и чувствует себя отверженным. Его визиты, возможно, станут все менее и менее частыми, и ребенок решит: «Я был прав, папа не любит меня». Классический пример самоисполняющегося пророчества.

Пожалуй, самой распространенной проблемой детей разведенных родителей становится раскол приверженности. Если ребенок любит и все еще идеализирует маму, но папа больше не разделяет этих чувств, первый теряется; казавшееся ребенку фундаментом собственного жизненного опыта – подтверждение его впечатлений самыми важными в мире людьми – теперь представляется неустойчивым. Естественно, ситуация усугубляется, когда родители активно стараются склонить детей принять чью-либо сторону, так как их заставляют верить в ошибочность своих эмоций и переживаний. В подобных случаях дети вырастают с крайне искаженным ощущением себя, с нехваткой уверенности и убежденности в своем адекватном видении реальности. Такие дети могут стать прекрасными манипуляторами, если приучатся к получению награды каждый раз, когда говорят людям то, что последние хотят услышать.

В результате развода страдают не только дети, но и сами супруги. Хотя я повидал много пар, которые по-настоящему ненавидели друг друга и которым было необходимо развестись, я думаю, что наше общество поступило опрометчиво, сделав расторжение брака чересчур простым и привлекательным методом решения очень сложных проблем. В нас живет идея, будто брак должен основываться на романтической любви и, однажды заключив его, мы будем жить счастливо до самой смерти. Это представление – своего рода социальная и культурная алогичность. На протяжении большей части истории и в большинстве народов целью брака считали создание семьи, а не достижение партнерами счастья. Сегодня слишком многие люди полагают, что первые же признаки неприятностей означают дефектность супружества и лучшее средство здесь – развод. Часто партнеры не различают норму и отклонение, поскольку отрезаны от старших членов семьи, которые могли бы рассмотреть их проблемы в перспективе.

Одно признанное долгосрочное исследование влияния развода на семью, указанное в книге Джудит Валлерштейн «Второй шанс»[247] и в последовавших за ней книгах, получило кое-какие пугающие результаты.

Так, было обнаружено: проживание детьми развода сильно разнится с проживанием его взрослыми. Попросту неверно утверждать, что так как несчастный родитель, скорее всего, не очень успешный родитель, то любой фактор, делающий его счастливым, автоматически благоприятен для детей – теория «просачивающегося» богатства в функционировании семьи. Захватывающий любовный роман или многообещающая смена работы могут осчастливить взрослого и одновременно сделать его менее доступным как родителя. Нередко родители вынуждены выбирать между собственным счастьем и счастьем детей, и это факт жизни.

Детям необходима безусловная любовь, что для родителя означает жертвование своим счастьем ради блага ребенка, а ребенок будет задет или обижен любым родительским действием, расцененным как предательство.

И любовь, и привязанность между супругами во втором браке не обязательно распространяются на детей. До развода дети могли быть вполне довольны, даже если их родители были несчастны. Лишь один ребенок из десяти испытывал облегчение после развода родителей. Наряду с любовью к матери и отцу как к личностям дети нуждаются в функциях родителя как такового и в ощущении цельной семьи. Они чувствуют, что детство утеряно навсегда, что развод – это заплаченная ими цена за промахи родителей.

Наверное, самой тревожащей новостью данного исследования является феномен, названный Валлерштейн «эффектом спящего». В течение следующих десяти лет наблюдений дети, первоначально относительно спокойно пережившие развод, чьи родители сделали все правильно, по достижении двадцатилетнего возраста начали страдать серьезными проблемами, которые они сами связывали с родительским разводом. Это депрессия, анорексия, саморазрушительное поведение, принятие рискованных решений, трудности в сближении с другими и сложности с доверием. Молодые люди выражали сомнения в стабильности взаимоотношений и в собственной оценке людей, тревогу и ожидание предательства. Вообще «эффект спящего» был свойственен в основном девушкам, потому что юноши более предсказуемы: если они имеют все шансы попасть в неприятности, то проявляют это уже на ранней стадии взросления. Однако проблемы проживания развода в детстве вновь пробуждаются в каждом ребенке, когда он вступает в период взрослости, – кто-то просто думает о них, а кто-то вымещает.

Более трети молодых людей, участвовавших в исследовании Валлерштейн, выглядели заметно подавленными спустя десять лет после развода. Они двигались по жизни без всяких целей, ограничили свое образование и жаловались на ощущение безнадежности. Некоторые оставались дома, другие бесцельно переезжали. Многие бросали учебу в колледже после года или двух и занимались неквалифицированным трудом. Они явно были в числе неуспевающих. Авторы провели четкую связь между данным шаблоном и чувством покинутости отцом. Они считали, что девочки в раннем пубертате и мальчики в позднем подростковом возрасте переживали период, когда любовь и одобрение отца требовались острее всего. Если отец не откликался, они интернализировали недостаток его заботы: «Будь я лучше, он бы обратил на меня больше внимания». Еще один удивительный факт состоит в том, как много отцов рационализировали свой отказ от помощи в оплате колледжа или увеличения алиментов на ребенка.

И конечно, развод зачастую вскрывал в родителях худшее. В большинстве разводов, как правило, обнаруживался очевидный победитель и очевидный проигравший (помимо детей). Важной частью самоидентификации разводившихся родителей становилось стремление достичь позиции победившего, отчего обсуждение деталей соглашения о расторжении брака отличалось сложностью, ведь главной целью представлялась победа. Развод был просто продолжением той же борьбы, которая подпитывала его, – кризиса разочарования. Победа в бракоразводной войне превращалась в способ доказать миру и себе: «Смотрите, как успешно я справляюсь без него (нее)».

Обычно победителем является тот, кто уходит, или оказывается в лучшем финансовом положении, или первым снова вступает в брак, а тот, кого оставили, – проигравшим. Подобные упрощенные ярлыки – идеальные описания чувств пары, и на все взаимодействия партнеров в последующие годы может влиять стремление одержать верх. Но в действительности, если развод – соревнование, то проигрывают оба. «Выигравшие» мужчины обычно добиваются финансового успеха, но их отношения с детьми бывают испорчены. «Выигравшие» женщины финансово все равно отстают, а у их детей нет отца. И те, и другие в итоге увеличивают собственную предрасположенность к депрессии.

Делая развод состязанием, мы отказываем себе в возможности выполнить работу по гореванию, необходимую, чтобы отпустить нашу самую грандиозную мечту (жить счастливо и умереть в один день). Горевание подразумевает прохождение через известные стадии отрицания, торга, гнева и принятия потери. Принятие – достижение баланса в эмоциях по поводу утраченного человека, не окрашенных уже яростью или болью, но терпимых и объективных. Если мы не способны это сделать, то продолжаем проецировать свое несчастье на партнера, который даже не отвечает, поскольку отсутствует. Мы пребываем в депрессивном состоянии, будучи не в силах переварить свое горе. Собираясь разводиться, мы должны приложить максимум усилий с целью пройти весь путь – до отказа от выдумки, будто партнер повинен в нашем несчастье, к принятию печали о разрушенных надеждах, взятию на себя ответственности за собственную жизнь и собственные решения.

17

Дети и подростки

Дети, которых раньше считали невосприимчивыми к депрессии, по общему признанию на сегодняшний день, часто страдают этим заболеванием, хотя их симптомы порой неоднозначны. Многие новые синдромы, диагностируемые у младших поколений, – СДВГ, синдром Аспергера и другие умеренные расстройства аутистического спектра, – а также биполярное расстройство у детей, на мой взгляд, тесно переплетаются с депрессией, и определенные современные медикаменты, по-видимому, косвенно лечат депрессию. Как я уже упоминал ранее, теперь модно применять медикаменты, вместо того чтобы внимательно изучать пережитые ребенком события. Приведенные выше расстройства могут быть связаны со стрессом или травмой, стрессом, который испытывала мать во время беременности (при этом запускаются химические процессы, влияющие на внутриутробное развитие ребенка), или через взаимоотношения с родителями. Чем больше мы узнаем о развивающемся мозге, тем лучше понимаем, как пережитый опыт способен менять или повреждать головной мозг. За последние годы число случаев подросткового суицида опасно возросло. Иногда подростки делают свою депрессию болезненно очевидной через подавленное настроение, самодеструктивное поведение, анорексию, булимию или порезы на теле, маскируют ее под жесткий, бунтарский внешний вид.

Депрессия у обезьян

В случае с детьми мы можем видеть, какую роль и природа, и воспитание играют в механизме развития депрессии, как вовлекаются одновременно разум в качестве ментального аппарата и мозг в качестве органа разума. Прежде чем перейти к обсуждению человеческих детей, давайте скажем пару слов о детенышах обезьян. Наверное, многие еще помнят эксперименты Гарри Харлоу над макаками-резусами, проводившиеся в 1950–1960-х гг[248]. Он пытался понять, как обезьяны учатся быть обезьянами. Харлоу брал маленьких обезьян и предоставлял им выбор из двух суррогатных матерей – первая из проволоки, оснащенная бутылочкой с едой; вторая из ткани, имеющая бутылку с горячей водой для обеспечения тепла.

Детеныши обезьяны тяготели к теплой, мягкой маме и покидали ее только ради пищи, которую давала другая мама. Вывод: детеныши приматов имеют врожденную потребность в безопасности, комфорте и привязанности к материнской фигуре, а также потребность в пище.

Ученые до сих пор исследуют обезьян Харлоу. Макаки-резусы интересны тем, что их ДНК совпадает с человеческим на 95 %, и они также живут в группах. Их способность функционировать, как и у людей, в меньшей степени запрограммирована по сравнению с менее развитыми животными; макаки-резусы зависят от того, что они усваивают в детстве для своей жизни. Особи, при рождении отлученные от матерей и выращенные людьми, становятся очень неспокойными взрослыми обезьянами. Они не умеют коммуницировать с сородичами, сверх меры агрессивны и чаще склонны быть пренебрежительными или жестокими в роли родителей.

Другие обезьяны, отделенные от матерей на меньший срок, демонстрируют более сложные поведенческие паттерны. Они легче вливаются в группу сородичей и в целом трудноотличимы от остальных обезьян. Однако если эти особи с короткой историей детской травмы подвергаются стрессу во взрослом возрасте – скажем, изоляции от группы, – они ведут себя иначе, нежели обычные обезьяны. Они действуют так, словно находятся в депрессивном и тревожном состоянии: проявляют бо́льшую пассивность, кричат, раскачиваются, чрезмерно чистят самих себя и демонстрируют другие примеры самостимулирующего поведения. Если такие особи многократно подвергаются одному и тому же стрессу (даже с частотой раз в год), их поведение продолжает усугубляться по сравнению с обычными обезьянами.

Изменения наблюдаются и в мозге. У депривированных особей, пробывших в изоляции полгода, происходят изменения в уровнях кортизола и норадреналина, значительно разнящиеся с аналогичными показателями у нормальных обезьян в условиях стресса. При изоляции на восемнадцать месяцев эти изменения увеличиваются, причем уровни серотонина также заметно отличаются.

Данный вид обезьян служит хорошим образцом для изучения депрессии у людей. В обычных обстоятельствах они выглядят как все другие обезьяны, но, когда что-то случается, не могут ответить на стресс. В условиях повторяющегося стресса их способность реагировать снижается. Бессмысленно закрываться от вывода о том, что именно опыт депривации в раннем детстве привел во взрослом возрасте к проблемным паттернам поведения, напоминающим депрессию, и внес изменения в функционирование мозга, похожие на изменения головного мозга людей, болеющих депрессией.

Данные наблюдения определенно вызывают интересные вопросы по поводу истоков депрессии: в какой степени у людей она является результатом ранних детских переживаний, в какой – следствием текущего стресса, а в какой – биологической данностью? Терапевты и исследователи придерживаются теории, которая выделяет один какой-либо фактор в ущерб двум другим. Но равно как бессмысленно пытаться понять мировую историю исключительно с религиозной, экономической или политической точки зрения, так и подобный избирательный взгляд на депрессию не продвинет нас далеко. Наоборот, мы должны подумать о множественных провоцирующих факторах.

У каждого известного мне депрессивного пациента было трудное детство. Иногда имел место крайне критикующий, требовательный отец, иногда – холодная, нарциссичная мать, иногда – все вместе, а порой – вариации на тему. Ранняя смерть родителя или потеря отношений из-за развода или разлуки, бесспорно, также делает людей более уязвимыми.

С другой стороны, я не могу найти таких свидетельств в истории со своей матерью. Я помню ее родителей приветливыми и любящими. Она была младшей из трех дочерей, любимой малышкой. Дедушка работал на заводе, и они не были особенно богаты, тем не менее их семья казалась счастливой и стабильной. На фотографиях изображен счастливый ребенок и подросток. Она пользовалась успехом и популярностью в школе.

По-видимому, ее проблемы начались, когда мы переехали из Западной Вирджинии в Чикаго. Я был единственным ребенком. Мое взросление лишило ее главной жизненной задачи – воспитания сына, то есть меня. Она с трудом заводила друзей, а с отцом они ожесточенно ругались. Мама пыталась работать, но так нигде и не задержалась. Она начала пить и злоупотреблять рецептурными препаратами, часами смотрела телевизор в ночной рубашке и домашних тапочках. Пример макаки-резуса в изоляции, пытавшейся растормошить себя и успокоить, приобретает для меня здесь наглядный смысл.

В то же время я понимаю, что мое восприятие бабушки и дедушки, возможно действительно отличавшихся сердечностью, привязанностью и снисходительностью по отношению к ребенку, ответственность за которого они не несли, может быть абсолютно иным, нежели у моей матери. Наконец, не исключено, что она могла переживать свое детство как трудное или обделенное по причинам, недоступным пониманию других людей. Или быть генетически предрасположенной к неспособности реагировать на стресс и изоляцию эффективно.

Ситуация с моей депрессией схожа с ситуацией мамы. Вполне вероятно, я унаследовал определенную генетическую предрасположенность к этой болезни. Разумеется, из-за этого я беспокоюсь о своих детях. Я также понимаю: переживания детства, смерть матери и ее последствия заставили меня злиться на мир, сделали подозрительным и замкнутым, отчаянно желающим любви, но опасающимся доверять; все вместе – стопроцентный трамплин для депрессии.

Депрессия у детей

Вплоть до 1980-х гг. повсеместно считалось, что дети не заболевают депрессией. Мы опирались на психоаналитическую теорию, по сути, гласившую: депрессия есть дело рук карательного Супер-Эго; Супер-Эго не развивается раньше подросткового возраста; получается, депрессия у детей невозможна. Сегодня ученые признают: дети, как и все остальные, не обладают невосприимчивостью к депрессии. Поскольку им не хватает умения отстраниться от ситуации и осознать, что их самочувствие не соответствует норме, диагностирование и лечение депрессии у них сложнее, чем у взрослых.

Кроме того, клиническая картина депрессии у детей и подростков неоднозначна. Иногда дети дают нам знать об ощущениях безнадежности, опустошенности или невыносимой печали – признаках, которые мы ищем у взрослых. Но чаще дети не в состоянии выразить свои чувства, и мы вынуждены истолковывать их поведение. Раздражительность – ключевой индикатор. Дети легко расстраиваются, становятся капризными или мрачными. Они всегда недовольны. Мальчики просто демонстрируют нетипичную злость или угрюмость, девочки – плаксивость и чувствительность. Если такие настроения не исчезают больше недели и особенно если они не выступают реакцией на какое-либо настоящее разочарование или потерю, родителям, скорее всего, нужно обратиться за помощью. Другие признаки депрессии у детей включают изменения в аппетите или уровне энергии, бо́льшую или меньшую продолжительность сна по сравнению с обычной, ухудшение успеваемости в школе, чрезмерное беспокойство. Не менее тревожным сигналом является утрата интереса к вещам, ранее приносившим удовольствие, таким как любимые игрушки или занятия. На первый взгляд случайные травмы могут быть следствием небрежности. Ребенок может говорить о смерти или думать о наказании.

При отсутствии лечения депрессия способна оказать необратимо разрушительное воздействие на детей. Портятся взаимоотношения в семье и со сверстниками, снижаются отметки в школе.

У детей с депрессией уменьшается количество близких друзей, а имеющиеся контакты не длятся долго. Они более застенчивые, и их дразнят больше, чем здоровых детей. Им труднее сосредоточиться.

Дети в депрессии чаще отвлекаются и быстрее устают; они получают значительно более низкий балл за стандартные тесты. Если подобная тенденция сохранится, ребенок не справится с общей нагрузкой и его будут «вести» по программам, которые не позволят ему по-настоящему реализовать свой потенциал.

Текущий коэффициент распространенности депрессии среди детей неизвестен из-за сложностей с диагностированием. Оценки варьируются от нескольких десятых частей процента до 15–20 % – показателя, определяемого для взрослого населения. Согласно одной оценке, по-видимому соответствующей реальности, примерно 10 % детей страдают от первого депрессивного эпизода до достижения двенадцатилетнего возраста. Все хорошо знают: число суицидов среди подростков – частотного результата депрессии – сегодня растет. Однако и у маленьких детей все чаще отмечаются мысли о смерти, суицидальные желания и саморазрушающее поведение (что неверно истолковывается взрослыми как рискованные или опасные игры). Восьмилетняя девочка пришла в школу со следами веревки на шее; она объяснила матери, что повредила кожу в процессе игры, но вот обмануть школьную медсестру ей не удалось.

Мысль о том, что ребенок может думать о совершении самоубийства, ужасает. Мы можем согласиться с этой мыслью в теории, но в реальной жизни, когда мы сталкиваемся с таким ребенком (даже в собственной семье), включается наше отрицание. Каждый детский терапевт знаком с историями о вроде бы заботливых родителях, которые не смогли или не захотели предпринять элементарные четкие меры безопасности – убрать лекарства, избавиться от оружия – с целью защитить ребенка или подростка с суицидальными настроениями. Терапевты, учителя, врачи и другие люди, знающие ребенка, также бывают обманутыми, при одновременной очевидности для третьей незаинтересованной стороны его глубокого депрессивного состояния; порой они находятся слишком близко, чтобы за деревьями увидеть лес.

В одном недавнем исследовании выяснили: высокий процент взрослых респондентов считают детскую депрессию серьезной проблемой, требующей вмешательства, при этом многие из них с большой неохотой рекомендуют родителям обсуждать здоровье ребенка с посторонними (за исключением специалистов)[249]. Получается, взрослые все еще очень пугаются депрессии у детей и расценивают ее как постыдный факт, должный оставаться в тайне. Но это лишь подкрепляет отрицание. Не помогает и то, что определенные СИОЗС, которые могут стать огромной помощью для тяжелобольных юных пациентов, иногда повышают риск совершения суицида. В любом случае дети с депрессией должны быть под тщательным наблюдением.

В моей практике большинство взрослых пациентов сообщали: депрессия начала их беспокоить лишь во время учебы в колледже или в раннем взрослом возрасте; но у многих депрессивные эпизоды происходили в детстве, и их текущие депрессивные переживания тесно связаны с тем, как они чувствовали себя тогда, – с безнадежностью, одиночеством, ощущениями никчемности, неполноценности. Мало кто обращал особенное внимание на состояние пациентов в их детстве. Скорее всего, они были подавлены из-за недоступности родителей по какой-либо причине – их занятости, тяжелой работы, алкогольной зависимости, возможно, собственной депрессии.

Сегодня дети растут в мире, полном страха. Все наше общество до сих пор оправляется от 11 сентября 2001 г. и угрозы терроризма, и дети также испытывают это влияние. В детском саду им рассказывают об опасностях общения с незнакомцами; в четвертом классе или еще раньше их предостерегают от угрозы употребления наркотиков; в средней школе им дают информацию о СПИДе. Из телевизора вещают о том, как политики дискредитируют себя, спортивные звезды злоупотребляют наркотиками, финансисты обманывают людей, но никто не берет на себя ответственность. Доверять никому нельзя. Нет соседей или бабушек с дедушками, чтобы помочь родителям с воспитанием детей. Раньше вовлечение общины было привычной практикой, сейчас же общины нет. Задача возлагается единственно на плечи родителей и специалистов, которые, по-видимому, все больше и больше расходятся во взглядах. Родители и дети одинаково перегружены массовой культурой, не имея системы поддержки для закрепления каких-либо альтернатив.

Однако родители обязаны найти силы и способ взять ситуацию в свои руки. Эмоциональная доступность родителей для детей – вероятно, единственный ключевой фактор в последующем развитии депрессии. Вспомните: в Главе 4 мы освещали то, как детские переживания влияют на функционирование мозга взрослого человека и что отношения с родителями – важнейший опыт детства. Это может напугать родителей, но вам не нужно знать много или иметь квалификацию, чтобы быть «достаточно хорошим» родителем. Необходимо проведение времени с ребенком: времени, когда вы не захвачены идеей обязанности работать беспрерывно и быть более «продуктивными».

Хорошее воспитание – простая и естественная вещь. Даже если ваши родители были небрежными, давайте своему ребенку то, в чем вы, согласно своим воспоминаниям, нуждались и чего не получали в детстве.

Если вам удается быть достаточно включенными и сонастроенными с ребенком, понимать его чувства, значит, вы знаете, что делать. Эмпатия сама по себе служит крайне важным фактором.

Один из моих лучших учителей, объясняя механизм усвоения ребенком от родителя здоровой самооценки, использовал аналогию с велосипедом. Сначала, когда маленький ребенок учится кататься на двухколесном велосипеде, он нуждается в буквальной поддержке родителя. После того как тренировочные колеса убраны, родитель продолжает поддерживать и направлять: он бежит рядом с юным велосипедистом с одной рукой на руле для управления и другой – на сиденье, чтобы держать велосипед. Постепенно, когда у ребенка сформируется чувство баланса и он бессознательно поймет принципы движущей силы, скорости и гироскопического постоянства, ему нужно будет все меньше и меньше поддержки. Вскоре родитель отпускает руль, оставляя руку на сиденье, но лишь слегка прикасаясь к нему, бежит рядом и подбадривает ребенка с помощью слов и эмоций. В определенный момент родитель отпускает и сиденье, но все еще бежит рядом и, возможно, протягивает руки, чтобы поймать ребенка в случае падения. Ребенок слышит шаги родителя и не осознает поначалу, что уже самостоятельно контролирует ситуацию. Навыки, оценка и уверенность родителя становятся частью личности ребенка. Родитель и ребенок осуществили очень сложную и безмолвную передачу знаний и контроля от одного к другому. Необходимые умения были переданы через совместный опыт, а не объяснение. Во многом таким же способом родитель учит ребенка тому, что он заслуживает любви и справедливости и тому, что его ждет светлое будущее.

Но сегодня возможность быть близкими и сонастроенными с детьми все больше ограничивается. Экономика требует, чтобы матери возвращались на работу вскоре после рождения ребенка. Они возвращаются, и их внимание разделяется. Женщины – а также мужчины, берущие на себя основную часть обязанностей по уходу за детьми, – сейчас балансируют между карьерой и семьей, а это тяжело. Это может отвлекать родителей и заставлять их чувствовать вину, затруднять поиск того связывающего времени, в котором дети так отчаянно нуждаются. Одно недавнее тревожащее исследование показало: матери оценивают заботу о детях как одну из наименее предпочитаемых, неприятных активностей наряду с поездками на работу[250]. Ученые, пытаясь объяснить данные результаты, заметили: скорее всего, эти матери были многозадачными и считали уход за детьми отвлекающим занятием. Я уверен, мы пришли бы к таким же результатам в случае с отцами, исполняющими главную роль в воспитании детей. Забота о детях непрерывно протекает на фоне занятия другими вещами; поэтому она может стать досадной помехой, когда мы слишком заняты и напряжены.

Осознав факт наличия у ребенка депрессии, родители должны внести определенные коррективы в то, как взаимодействуют члены семьи, с целью помочь ребенку или подростку выздороветь. Нельзя полагаться на медикаменты или терапию. Необходимо сделать сознательное усилие и больше интересоваться жизнью ребенка, просто появляться – во время выполнения домашнего задания, приема пищи, перед сном, на спортивных и школьных мероприятиях. Через занятия общими видами деятельности со своими детьми родители способны избавиться от собственной депрессии. Начать уделять внимание вашему ребенку никогда не поздно!

Подростки

Среди подростков депрессия стала настолько серьезной проблемой, что одна влиятельная правительственная комиссия порекомендовала, чтобы каждого подростка ежегодно проверяли на заболевание депрессией. Департамент здоровья США заключил: процедура обычной вербальной проверки вполне точна, а лечение, особенно терапевтические беседы, достаточно эффективно; раннее вмешательство защитит подростков от полноценного большого депрессивного расстройства и снизит риск суицида[251].

Нередко депрессия у подростков маскируется, однако специалист при помощи хороших диагностических инструментов может видеть то, чего не видят равнодушные взрослые. Недавно я перечитал «Над пропастью во ржи» и изумился, увидев Холдена Колфилда, главного героя, с которым я чувствовал очень тесную связь, с моей нынешней взрослой точки зрения. Хотя я все еще сопереживал ему, меня поразила степень депрессивности и саморазрушительности его поведения. Например, когда Холден злился на Стрэдлейтера, своего соседа по комнате и спортсмена, когда узнал о его свидании с девушкой, нравившейся Холдену в детстве. В порыве ярости Холден ударил крупного парня, и тот бросился на него и победил:

«– Холден, если я тебя отпущу, ты будешь держать рот на замке?

– Да.

Он слез с меня, и я тоже встал. Моя грудная клетка адски болела от его грязных коленей. „Ты грязный тупой сукин сын и идиот“, – сказал я… Затем он действительно бросился на меня, и в следующую минуту я снова оказался на чертовом полу»[252].

Холден похож на многих подростков, которые выглядят бунтующими, спорящими, имеют небольшие проблемы с законом или просто «скверный характер», но на самом деле находятся в депрессии. Они не кажутся болеющими, потому что выучили несколько навыков – создавать шум, выводить из себя окружающих, поддерживать эмоциональный накал, – чтобы не чувствовать внутреннюю пустоту. Они делают других ответственными за собственное поведение, увлекая родителей и школу в борьбу за власть, дабы им не пришлось действительно столкнуться с независимостью. Один теоретик замечает: в случае с детьми, нарушающими закон, имеют место быть родители, полные ярости по отношению к обществу или друг другу, «поэтому ребенок берет на себя роль мстителя за своего родителя… освобождая его от необходимости действовать самому и отвечать за собственные эмоции и поступки»[253]. Другими словами, родитель проживает жизнь с обидой, затаенной злобой, возможно, чувствует доминирование над ним второго родителя и не в силах отстоять себя – и тайно восхищается мятежностью ребенка и подбадривает его, пока тот не ударит прямо по обиженному родителю.

Я познакомился с Джейсоном, когда ему было пятнадцать. Он находился на испытательном сроке после того, как его поймали на каком-то мелком вандализме. Юноша был стройным и красивым и мог бы быть популярным футбольным игроком старшей школы, если бы не ощущал чрезмерную отчужденность от системы, чтобы принимать участие в мероприятиях.

Его мать оказалась одним из самых злых членов общества, когда-либо мне встречавшихся. Казалось, она была обижена на весь мир. Женщина постоянно ругалась со своим вторым мужем, отчимом Джейсона, преимущественно по поводу денег. Отчим тратил каждую лишнюю копейку на взрослые игрушки – лодки, снегоходы, – к которым он с радостью ограничивал доступ Джейсону. Мать обычно много разглагольствовала о том, как он несправедлив по отношению к ее сыну, но никогда не могла отстоять свою позицию. Это происходило несмотря на то, что реальным добытчиком в семье являлась она, а ее родители заплатили за дом, в котором они жили. Мать и отчим Джейсона были ужасно обиженными и сердитыми, и за любые мелкие споры судились с соседями с обеих сторон.

Джейсон был очень подавлен, хоть внешне и активен. Он отличался апатичностью и озабоченностью малейшими проблемами с физическим состоянием. Подросток плохо спал и злоупотреблял алкоголем. Он не видел решительно никакой цели в жизни, но не выражал непосредственных суицидальных настроений. Джейсон жаловался на необходимость посещения терапии, но всегда приходил вовремя и говорил открыто. Когда его испытательный срок закончился, он учинил еще одно мелкое правонарушение и получил больше испытательного времени, что я расценил как его желание продолжить терапию. Юноша был умным и мог бы преуспеть в школе, но совсем не учился. Свободное время подросток проводил либо со своей девушкой, либо перед телевизором. Джейсон хотел большего; порой у него возникало сильное желание как-то изменить свою жизнь, но он словно не знал, с чего начать.

Хотя Джейсон и создавал в школе проблемы, благодаря немалому количеству положительных сторон его личности школьные власти не действовали против него. С матерью была абсолютно противоположная ситуация. Несколько раз в неделю она звонила в школу, чтобы пространно обсудить сделанное и не сделанное Джейсоном или его сестрой.

Однажды подросток рассказал мне каким-то робким тоном, как во время разговора с матерью снял с себя свитер, а из него прямо к ее ногам выкатился пакет с марихуаной[254]. Он смеялся тому, что смог заставить ее поверить, будто пакет не его – якобы он просто держал его для друга.

Довольно невероятно, но такая же сцена повторилась спустя несколько недель. На этот раз я заметил: Джейсон не только смеялся над наивностью своей матери. Когда я сказал, что он, должно быть, испытал разочарование, ведь она, кажется, не заботилась о нем достаточно и не вникла в его историю, подросток заплакал – я впервые тогда наблюдал признание им вообще какой-либо боли. Он выплакивал все годы гнева из-за ощущения, словно в их семье именно он являлся настоящим взрослым человеком. Джейсон рассказал: он был сексуально активен с восьми лет, всегда прямо под носом у матери. Он знал, что был слишком молод для подобных занятий со старшими девочками, но переживал странное чувство – словно мать все знает и одобряет его поведение. Такое же чувство он испытывал по поводу кое-каких актов вандализма, им совершенных. Юноша не получал никакой радости от своих действий, однако его мать казалась втайне довольной, хотя и выражала внешнее возмущение и осуждение.

Джейсон явно нуждался в людях, которых он мог бы уважать и которые могли бы его направить, но отталкивал любого, кто пытался предложить подобное. Если бы Джейсон и дальше рос без достойных образцов для подражания, он бы легко превратился в циничного и злобного мужчину, достигающего внешнего успеха и страдающего от внутренней пустоты. Он мог бы стать ловким и успешным наркодилером. В таком случае он и далее проживал бы свою депрессию – ежедневно делая то, что подпитывало бы его ненависть к самому себе.

Джейсон использовал свой ум, обаяние и навыки эмпатии, чтобы искать для себя помощи и тут же ее отвергать. Он смог перехитрить себя – конечно, у него не было сознательного намерения показывать марихуану матери, – но затем перехитрить и всех остальных, выкрутившись из трудных ситуаций. Как бы сильно подросток это ни ненавидел, но он мог читать мысли матери – она не хотела слышать о его потребности в помощи, – поэтому он говорил ей то, что родительница желала слышать, отрицая свою злость на нее и увеличивая ненависть к самому себе.

Наряду с такими вымещающими формами подростковой депрессии существуют и другие, при которых дети просто явно, открыто подавлены. Порой они не обсуждают это со сверстниками или родителями, однако профессионалу достаточно лишь взглянуть на больных, их оценки, гигиену, мотивированность, манеру говорить. Анорексия, булимия и другие менее заметные проблемы, связанные с весом и внешним видом; скрытое самоповреждение; злоупотребление психоактивными веществами; неоправданно рискованное поведение; трудности с вниманием и концентрацией; снижение успеваемости в школе; отстранение от друзей; утрата интереса к вещам, приносившим радость, – вот некоторые показатели, требующие пристального внимания со стороны заботливых родителей. К сожалению, родители и учителя зачастую находятся слишком близко, чтобы рассмотреть эти паттерны в широком контексте, из-за чего они остаются слепы к депрессии подростка. Моя пациентка, женщина за тридцать, сама страдавшая от актов самоповреждения в подростковом возрасте, сегодня сотрудница фешенебельной частной школы, рассказывала мне, как студентка со свежими порезами на руках буквально размахивала ими перед деканом – и он не замечал этих порезов.

Подростки с депрессией (открытой или вымещающего вида), как правило, кричат о помощи всем своим поведением, но отрицают, что им нужна помощь, если вы спросите их прямо.

Когда родителям удается настоять на своем и заставить подростка переступить порог кабинета терапевта, довольно часто пациент потом добровольно возвращается к нему снова и снова. Огромной помощью может быть просто ощущение, что тебя слушают. Это иногда превращается в удар для родителей, которые хотят помочь и не понимают, почему ребенок отстранился от них; но если терапия работает, уже очень скоро подросток и родители смогут улучшить свои отношения.

Я общался с удивительно большим количеством взрослых с историями суицидальных попыток в подростковом возрасте. Они чувствовали печаль и боль, чувствовали, будто никто не заботится о них и жизнь не стоит того, чтобы ее проживать. Они брали баночку с таблетками и шли спать, надеясь никогда не проснуться. К счастью, мои клиенты не знали, сколько именно таблеток надо выпить, а потому просыпались на следующее утро, возможно, лишь с жуткой головной болью. Они были убеждены, что никому нет до них дела, и никому не рассказывали о своих чувствах. Ситуация немного улучшалась, и эти люди не повторяли прошлых попыток. Однако спустя двадцать лет они оказались в кабинете психотерапевта, ощущая себя неудачниками, не заслуживающими любви. Они не связывают свои чувства с подростковыми суицидальными попытками, поскольку разум работает не так – подавление позволяет помнить событие без связывания с ним эмоций. Но ясно, что эти эмоции были очень долго с пациентами и сейчас стали частью их личности.

Число самоубийств среди подростков растет с пугающей скоростью, и никто не знает почему. Количество случаев подростковых суицидов с 1950 по 2000 г. в США утроилось, в то время как среди взрослого населения уменьшилось[255]. В целом самоубийство считается второй или третьей распространенной причиной смерти подростков, хотя эти данные и сильно занижены. Среди подростков около 60 % знают кого-то, кто предпринимал попытки суицидального характера. Иногда тинейджеры занимаются самоповреждением или рискуют, чтобы привлечь внимание, и непреднамеренно убивают себя в процессе.

Основными факторами риска самоубийств среди подростков являются не те причины, которые мы обычно представляем. Вопреки стереотипу об одиноком, романтичном тинейджере, томящемся от нехватки любви, совершившие самоубийство гораздо чаще были сердитыми, дерзкими, попадали в неприятности. Неудивительно, что депрессия (хоть часто и скрытая) – изначальный фактор риска.

Иные факторы риска и тревожные признаки следующие:

● Злоупотребление психоактивными веществами. Иногда молодые люди, ранее не выражавшие суицидальных настроений, умирали от алкоголя, пытаясь облегчить боль разочарования или потери. Но, напившись, они не чувствовали улучшения, им становилось еще хуже, и они совершали неосторожное, импульсивное действие, на которое не решились бы, будучи трезвыми. Около 45 % убивающих себя подростков на момент смерти находятся в состоянии алкогольного опьянения[256].

● Проблемы с поведением – неприятности в школе или нарушение закона, ссоры с родителями – третий фактор риска совершения самоубийств. Мы склонны представлять вероятных самоубийц чувствительными, застенчивыми людьми, подавленными жизненными обстоятельствами. Мы не считаем нахальных, несносных подростков потенциально разрушающими самих себя, даже если их поведение – постоянное провоцирование неприятностей, отдаление от всех – имеет точно такие же последствия.

● Доступ к оружию существенно увеличивает вероятность смерти в результате суицида. Люди выживают при передозировке или порезах запястий, если получают медицинскую помощь, но гораздо реже при огнестрельном ранении. Когда бы ни возник риск совершения самоубийства, родители обязаны закрыть на замок оружие, рецептурные препараты и шкафчик со спиртным. Подростки будут сильно противиться, но втайне успокоятся.

● История прошлых попыток – последний фактор риска. Половина всех подростков, предпринявших первую попытку самоубийства, предпринимают вторую, иногда дважды в год, пока не добиваются своего.

Другими факторами, влияющими на вероятность суицида, являются семейная история депрессии или злоупотребления психоактивными веществами, а также недавний травматичный опыт. Вернитесь к рассказу о Джейн и ее сыне, чтобы рассмотреть данные факторы в действии.

Некоторые дети, заканчивающие жизнь самоубийством, представляют собой противоположность бунтующего подростка. Это тревожные, неуверенные дети с отчаянным желанием нравиться, подходить, успешно справляться. Их ожидания очень высоки, и они требуют от себя слишком многого, поэтому обречены на постоянное разочарование. Травматичного события, кажущегося пустячным с точки зрения взрослого человека, достаточно, чтобы столкнуть их с обрыва в глубокую депрессию. Это могут быть обман, провал на контрольной, попадание в аварию: подростки чувствуют, будто их жизнь пребывает в хрупком равновесии и любая ошибка или разочарование угрожают всему карточному домику.

Родители и дети в депрессии

Хорошие детские терапевты знают: если у ребенка проблемы с поведением, его родители часто оказываются больны депрессией. Хотя родители нередко объясняют свою подавленность непослушанием ребенка, обычно более правдивым оказывается факт, что ребенок зол на родителей за их депрессивное состояние. Мне известны случаи, когда семья неким образом «выдворяла» из дома трудного ребенка (с помощью школы-интерната, переселения к родственникам или через побег из дома самого ребенка), только для того чтобы следующий по возрасту ребенок взял на себя роль доставляющего неприятности. Мы часто объясняем родителям: ребенок действительно пытается вывести их из себя, но с целью заставить их быть родителями, проявить настойчивость, внедрить правила и обратить внимание. Возможно, родитель никогда не осознавал, что болеет депрессией и не обеспечивает надлежащей обратной связи. Когда нам удается успешно лечить его депрессию, родитель чувствует больше сил, чтобы уделять внимание, устанавливать ограничения, быть твердым и последовательным, и поведение ребенка улучшается.

Существует множество исследований, подтверждающих, что дети родителей с депрессией находятся в зоне особого риска заболевания ею, как и в случаях со злоупотреблением психоактивными веществами и антисоциальным поведением[257]. Ряд исследований обнаружили[258]: матери в депрессии с трудом общаются со своими маленькими детьми; они менее чувствительны к их потребностям и менее стабильны в откликах на их действия. Эти дети более несчастны и изолированы, чем их сверстники. Их сложно успокоить, накормить и уложить спать; они отличаются равнодушным поведением.

Дети депрессивных матерей вырастали трудноуправляемыми, дерзкими, несговорчивыми и отвергали родительский авторитет.

Конечно, данный факт лишь укреплял у матерей ощущение собственного несоответствия и несостоятельности. Воспитание, реализуемое этими родительницами, наиболее вероятно, остается непоследовательным, поскольку никакие их действия не дают видимого эффекта. В нашей клинике мы так часто сталкивались с одинокими матерями четырехлетних мальчиков (особенно проблемное сочетание), что разработали стандартную терапевтическую схему: организация немедленного отдыха для мамочек (детский сад, родственники, лагерь, няни), затем лечение их депрессии, обучение ослаблению борьбы за власть и постепенное восстановление теплой связи между матерями и их детьми.

Если родитель с депрессией не может получить такую помощь, прогноз для ребенка неутешительный. Он вырастает с опасными и деструктивными представлениями о себе – о незаслуженности быть любимым, о собственной неконтролируемости и общей неугодности. Мальчики не знают конструктивных способов привлечения внимания, и их клеймят как доставляющих неприятности. Девочки ищут любви через сексуальную связь среди всех неподходящих вариантов. Ни те, ни другие не умеют успокаиваться, а потому находятся в зоне риска злоупотребления психоактивными веществами. Они не знают, что являются достойными людьми, и остаются уязвимыми перед депрессией.

Сопровождаем ребенка в подростковый возраст

В американском обществе сепарация ребенка от родителя происходит все раньше и раньше. Уже в четыре года детей часто записывают на подготовительные программы или в детские центры, где они проводят много времени со своими сверстниками. В третьем или четвертом классе дети каждый день находятся на уроках и в спортивных секциях, а каждый их вечер занят телевизором или домашним заданием. К шестому или седьмому классу родители и дети могут непосредственно говорить друг с другом только на рутинные темы: «Уроки сделал? Собаку покормил? Во сколько завтра тренировка?» На самом деле сверстники оказывают на ребенка гораздо более значительное влияние – ведь с ними он проводит 95 % своего времени. А на сверстников, в свою очередь, влияют средства массовой информации, желание быть как все и страх оказаться белой вороной. Родители порой видят, как ребенок занимается своими делами, и имеют смутное представление о собственном незнании того, что в действительности творится в его голове, но решают: «Не сломалось – не чини».

Это катастрофическое предположение. Родители должны вмешиваться. Навязчивость – часть их профессиональных обязанностей. Так дети понимают, что мы их любим.

После наступления пяти- или шестилетнего возраста детей уже не так просто обнять, выразить им прямо свою любовь; стоит нам потянуться к ним – они уворачиваются. Отныне дети поглощены своим ростом и развитием и не любят, когда с ними обращаются как с «малышами». Некоторые родители ощущают себя отверженными в результате данного естественного этапа развития и отстраняются от своих детей. Но родители, лучше разбирающиеся в психологии, меняют тактику – они сопровождают ребенка в переходе на этот новый этап. Вопросы покажутся бессмысленными, и ребенок закатит глаза и будет вести себя, словно вы так глупы, что задаете их: «Что вы делали сегодня в школе? Что ты думаешь о своем новом учителе? Ладишь ли ты со своими друзьями? Что ты думаешь о том телевизионном шоу? Какая музыка тебе сейчас нравится? В чем разница между рэпом и хип-хопом (панком, альтернативой, техно)? Как ты думаешь, девочкам следует играть в бейсбол? Хочешь пойти в кино сегодня вечером?»

Ребенок будет сопротивляться, но запомнит различие между содержанием и процессом, текстом и музыкой в ваших беседах. В эмоциональном плане содержание не очень важно – ребенок услышит музыку. И постоянный припев: «Я забочусь о тебе. Ты интересная личность. Для меня имеет значение, что ты думаешь и как чувствуешь». Хотя ребенку, возможно, потребуется оттолкнуть родителей и не отвечать прямо на их приступы, с каждым таким столкновением он приобретает больше уверенности в себе и укрепляет самооценку. В дальнейшем вы можете обнаружить редкие случаи, когда ребенок будет открываться для разговора на темы, выходящие за рамки обычных: ведь он знает – вам не все равно.

Тем не менее в подростковом возрасте ситуация усложнится, но мы должны проявлять упорство. Нацеленные на подростков СМИ настолько влиятельны, что мы все боимся их. Когда мой сын был маленьким, я старался оградить его от одной телевизионной передачи, ориентированной на мальчиков. Я думал, что она учит насилию в качестве средства решения проблем, пропагандирует сексизм и является более чем слегка тревожащей – во многом такой, какими сегодняшние родители считают видеоигры. Я продержался какое-то время, однако все школьные друзья Майкла смотрели эту программу ежедневно. Это была главная тема их игр. Майкл умолял, и я сдался. Когда мои дети стали подростками, я не хотел, чтобы они смотрели MTV или слушали бо́льшую часть музыки, которая им, судя по всему, нравилась. Транслируемые медиа ценности так нездоровы: «Купи это, и будешь крут. Подростковый секс – это абсолютно нормально. Запугивание и жестокость – это то, как люди получают желаемое. Секс – захватывающее и обычное явление. Мир делится на победителей и лузеров. Родители ничего не понимают. Школа – это скучно. Работа – это скучно. Жизнь – это скучно». Неизменным подтекстом служат алкоголь и наркотики. Я считаю, мне повезло, что до сих пор с моими детьми все было в порядке.

Но мы обязаны делать все возможное, чтобы оспаривать информацию, получаемую нашими детьми из СМИ. Один из способов – смотреть телевизор вместе с детьми. Вам даже не нужно очень много говорить. Дети смутятся того, что происходит на экране, просто из-за вашего присутствия – вы их главный судья по ценностям, их внешняя совесть. Поскольку вы окажетесь рядом, они будут смотреть телевизор частично вашими глазами и уже не смогут так глубоко вникнуть в суть. (Кстати, не допускайте покупки телевизоров в комнату ребенка.) Если вы все же что-то говорите, не высказывайте явного осуждения или сарказма. Подростки почувствуют долг защищать свою культуру, и вы не выиграете этот спор. Лучше задавайте вопросы: «Что значит: у этого рэпера в постели было пять девушек?» Или вернитесь к данной теме позже, после просмотра телевизора, – расскажите ребенку, что именно вы считаете тревожным и почему, а также спросите его о его собственных ощущениях.

Горькая правда в том, что молодежная культура – это расширение ценностей культуры взрослого населения. Мы живем в обществе, где выступаем потребителями; нами торгуют и манипулируют двадцать четыре часа в сутки; наши лидеры никуда не ведут нас, а просто отслеживают рейтинги. Старые идеи о достоинстве труда сегодня выглядят странными. Любой много работающий человек считается неудачником – умнейший зарабатывает бо́льшую часть денег минимальными усилиями. Так как воспитание детей и брак – тяжелая работа, то те, кто этим занимается, тоже неудачники. Сегодня уйти от брака проще простого. Давно ли вы в последний раз слышали, чтобы кого-то критиковали за развод?

Картина действительно удручающая.

Поп-культура нашего времени поверхностна и нарциссична; погруженные в нее люди впадут в депрессию, как только источники их нарциссических ресурсов иссякнут: когда они постареют, их деньги и наркотики закончатся, они проснутся в одиночестве.

Семьи, держащиеся вместе, уделяющие друг другу время, учащиеся коммуникации и заботе, в будущем окажутся в гораздо лучшем положении.

Есть и другая область, в которой мир существенно изменился с момента первого издания моей книги. Сегодня кроме телевизора у подростков есть мобильные телефоны, они постоянно пишут друг другу через мессенджеры, сидят в социальных сетях, смотрят YouTube и Break.com. Родителям все труднее оставаться частью мира подростка, а подростковый возраст начинается все раньше. Я лично испытал глубокое чувство потери, когда мои дети четко дали мне понять – я для них больше не представляю особого интереса. Здесь следует помнить: вероятно, этот период пройдет, а вы будете вознаграждены хорошими взаимоотношениями уже со своими взрослыми детьми. Но некоторые родители с депрессией могут потерять из виду данный факт, обидеться на отвержение со стороны детей и принять это на свой счет. В результате нередко начинаются ожесточенные ссоры, заканчивающиеся тем, что дети не возвращаются к своим родителям. Или родитель порой оставляет подростка за бортом, построив для себя новый мир во втором браке, после переезда или открытия источника новых интересов. Ребенок, уехавший в колледж, может заметить, как его спальню переделали во что-то другое, но ему нечего возразить, поскольку так он бы признал свою сохраняющуюся привязанность к дому. Подобные вещи способны спровоцировать серьезный раскол. Нам необходимо помнить: наши дети должны доказать свою независимость от нас – но нам также лучше оставить свет на крыльце включенным.

Учим ответственности на примере

Перерастая этап, на котором он учится ходить, ребенок оставляет позади ту ступень развития, когда он без стеснения поклонялся маме и папе как могущественным, прекрасным и мудрым людям. Иногда родителям тяжело принять резкий переход от идеализации к обращению с ними как с вызывающими стыд, невероятно дремучими и нечувствительными, неспособными понять элементарные вещи. Часто ребенок в одну минуту относится к вам ласково, а спустя полчаса уже ведет себя презрительно, и вы не имеете ни малейшего понятия о причинах такой перемены. Данный этап может продлиться у ребенка с шести до шестнадцати лет и серьезно подорвать самооценку родителей.

Хоть и кажется, будто дети в этот период преследуют цель свести родителей с ума, на самом деле им нужно, чтобы родители продемонстрировали стойкость и надежность. По всей стране кабинеты терапевтов полны взрослых депрессивных пациентов, горюющих о том, как родители их подвели, и не осознающих: мать и отец делали то, в чем дети, по их мнению, нуждались. Сын, который считает отца необъяснимо отдалившимся по достижении им подросткового возраста, никогда не рассматривает вероятность того, что отец был задет отдалением самого сына и переключился на другие аспекты своей жизни. Женщина, чья самооценка пострадала от беспорядочных половых связей и употребления наркотиков в подростковом возрасте, чувствует, что мать бросала ее в трудную минуту, и не понимает: родительница, возможно, отвечала таким образом на упорство дочери, отталкивавшей ее от себя. Хотя иногда дети и относятся к родителям с очевидным презрением, у них внутри все еще есть частичка, нуждающаяся в чувстве, что мама и папа надежны, компетентны и преданы им. Если родителям не удастся спроецировать такой образ вопреки проверкам ребенка, последний не сможет интернализировать ощущение себя надежным, компетентным и защищенным.

Родителям следует помнить, что они являются теми образцами, глядя на которые ребенок выстраивает свою личность. Сознательно пытаться поступать правильно в трудных ситуациях из желания того, чтобы наши дети думали о нас хорошо, – это не лицемерие, а хорошее воспитание. Наши способы справляться с гневом и разочарованиями, тревогой и стрессами, выражать близость и привязанность – привычки, усваиваемые от нас нашими детьми. Мы не обязаны быть идеальными. Дети могут поменять свои привычки в процессе взросления. Но мы также можем это делать. Порой желание подать нашим детям пример выявляет лучшее, что в нас есть.

Кто не был тронут образом Аттикуса Финча из романа «Убить пересмешника»? Я слышал, что Грегори Пек, сыгравший главную роль в одноименном фильме, размышлял о сотнях адвокатов, которые говорили ему, что выбрали свою профессию после просмотра этой картины. Образ сильного и доброго родителя, сталкивающегося со злом и демонстрирующего терпимость, вдохновляет на попытки стать лучше, чем мы есть сейчас.

Мыслите трезво

Читатель в депрессии, имеющий детей, возможно, сейчас еще больше подавлен, нежели в начале этой главы. Ведь до сих пор я говорил об ответственности родительской депрессии за все виды проблем в дальнейшей жизни детей и устанавливал высокие планки для хорошего воспитания, способного защитить их от развития депрессии во взрослом возрасте. Если читатель, желающий получить помощь в лечении собственной депрессии, сейчас чувствует, что быть достаточно хорошим родителем – настоящее испытание, я не могу винить его за эти чувства. Но избегать правды бессмысленно. Для тех из нас, у кого есть дети, воспитание – самая важная задача, которую мы решаем в нашей жизни. Это непросто, и то, как мы себя ведем со своими детьми и кем для них являемся, будет влиять на них до конца их дней.

В помощь родителям я могу сказать две вещи. Первое: в воспитании важно сближение; усилие и желание значат больше, чем фактический успех. Прежде всего наши дети нуждаются в ощущении постоянной заботы и беспокойства. Мы не обязаны быть идеальными. Мы имеем право злиться или раздражаться, даже быть подавленными и разбитыми, и наши дети способны принять это, если только мы продолжаем показывать им, что любим их.

Вторая истина воспроизводит послание всей книги: депрессия излечима! Людям, которые занимаются собой, становится лучше. Более 80 % пациентов, использовавших психотерапию и медикаменты в течение нескольких месяцев, испытывают огромное облегчение. И если вы родитель с депрессией, вы не имеете права быть в числе двух третей тех, кто не ищет помощи. Вы обязаны вылечиться ради самих себя и своих детей. Это не так тяжело, как вам кажется.

18

Общество

Недавно я видел бездомного молодого человека с собакой, красивой немецкой овчаркой, которая спала под полуденным солнцем на решетке над станцией нью-йоркского метро, а мимо проходили тысячи людей. Должен признаться, я не обратил бы особого внимания на эту картину, если бы не собака, пробудившая мое любопытство. Я вгляделся пристальнее: вполне здоровый на вид молодой мужчина, еще не сильно пострадавший от уличной жизни, и чистая, здоровая собака. Я подумал: «Каким же пресыщенным я стал! Теперь ежедневно прохожу мимо бездомных людей, не особенно много размышляя о них». Когда мы впервые приехали в Нью-Йорк, это было шоком. Сейчас, чуть больше поездив по стране, я понимаю, что бездомность есть повсюду: в больших городах, в маленьких городках и в сельской местности. Многие бездомные – ветераны, пострадавшие от войн. Другие имеют серьезные психические заболевания; их выгнали из государственных больниц, поскольку предполагалось, что медикаменты помогут им, а больница попутно сэкономит внушительные суммы денег.

Я вырос в 1960-х, в период оптимистичного настроя относительно нашего государства. Многие из нас воспринимали этот период как время возрождения заботы, эмпатии и равноправия. Федеральное правительство разрабатывало программы по борьбе с бедностью и построению общин – каким странным это кажется сейчас. В известной песне с припевом «Это с каждым может случиться» обращались к заключенным под стражу, пьющим и бездомным людям[259]. Мы полагали, что, если дела идут плохо, они могут измениться, и мы даже вправе доверить нашему правительству сохранение курса на эти изменения.

Не нужно быть экспертом, чтобы заметить: с тех пор психическое здоровье общества сильно ухудшилось. Детей необходимо лечить препаратами, чтобы они смогли посещать школу.

Количество случаев заболевания депрессией, употребления наркотиков, тюремного заключения и бездомности стремительно растет.

Число бездомных людей сегодня – настоящий позор; трудно не впасть в отчаяние, переживая за судьбу нашей страны. В Великую депрессию Стейнбек написал роман «Гроздья гнева», а Джон Форд снял мощный, глубокий кинофильм по его мотивам. Подобные условия были просто неприемлемы для Америки; они послужили причиной недовольства. На текущий момент кажется, будто мы сдались. Разрыв между богатыми и бедными сейчас больше, чем когда-либо со времен «Позолоченной эпохи» конца XIX в., когда постепенно возникли крупные революционные движения. Кандидаты в президенты, представляющие идею перераспределения богатства, высмеиваются средствами массовой информации. Однако я знаю многих обычных людей, которые чувствуют: время пришло.

Пока распространенность депрессии, бездомности, разводов и заключений под стражу увеличивалась, показатели по мании, шизофрении и паническим расстройствам, в большей степени биологически обусловленным заболеваниям, остались примерно такими же, подтверждая гипотезу о том, что депрессия связана с социокультурными изменениями. Сегодня есть множество связанных с нашим обществом факторов, попросту вызывающих чувство подавленности. Мы не настроены оптимистично по поводу своего будущего и не доверяем своим руководителям. Найти профессию или значимую работу становилось все сложнее даже до экономического кризиса. Можем ли мы как общество что-либо сделать для замедления распространения эпидемии депрессии или ее преодоления?

Депрессия во многом зависит от того, как мы относимся к самим себе. За последние годы в нашем образе жизни произошли серьезные изменения, причем кое-какие из них остались преимущественно не замеченными. Ученые предполагают, что наши пещерные предки фактически «работали» по четыре часа в день – как сегодня в норме принято в так называемых примитивных культурах[260]. Остальное время они проводили за общинными занятиями, в основном разговаривая, но также много работая над творческими навыками, пением и танцами, исполнением религиозных обрядов. Работа (в современном значении) появилась в XVIII в., и с тех пор трудящиеся борются за справедливый обмен. Для американского профсоюзного движения сокращение рабочей недели до сорока часов стало настоящей победой.

Но за прошедшие двадцать пять лет среднестатистический американец увеличил свое рабочее время до пятидесяти часов – больше, чем в любой другой стране по миру, включая Японию[261]. Помните, еще несколько лет назад мы жалели японцев, тех безымянных «служащих», наивных рабов заработной платы, эксплуатируемых своими нанимателями? Сейчас каждый год американцы работают почти на три с половиной недели дольше японцев, на шесть недель больше англичан и на двенадцать недель больше немцев. Мы поступаем так, потому что боимся поступать по-другому; даже в годы перед недавним кризисом американцы брали меньше времени на отдых, чем заслужили, так как мы остро осознавали – нас могут легко заменить. До кризиса американцы работали на 25 % больше времени, а их свободное время сократилось также на 25 % только для того, чтобы можно было поддерживать уровень жизни, который они имели двадцать пять лет назад; и здесь не учитывается факт выхода на рынок труда большинства женщин. Мы годами проигрывали гонку и даже не замечали этого.

Данные перемены в распределении нами времени разрушают семейную жизнь. Сегодня считается нормальным, если оба партнера в браке работают, а дети находятся в детском саду. Культурный сдвиг, открывший женщинам больше возможностей за пределами дома, вместе с тем является показателем совокупного снижения уровня жизни, если для обеспечения того, что еще несколько десятилетий назад обеспечивал лишь один человек, теперь требуются усилия двух. Четыре американца из десяти работают по нестандартным графикам, и, следовательно, оба родителя все реже оказываются дома в одно и то же время. Сегодня мама доступна для детей после школы лишь в около 5 % семей.

Одновременно ослабло наше чувство общности. За последние пятьдесят лет встречи среди соседей в Соединенных Штатах значительно сократились. Как и доверие к социальным институтам типа образования, религии, СМИ и правительства[262]. Те из нас, кто имеет возможность, изолируются в домах с кондиционерами, выезжают на своих автомобилях с кондиционерами только в торговые центры, оснащенные кондиционерами, и снова возвращаются домой с покупками, но без взаимодействия с людьми. Как раз в тот момент, когда социологи доказали, что близость, общность и доверие суть базовые элементы человеческого счастья и защищенности, эти элементы в нашем обществе оказались под угрозой исчезновения.

Данные социальные изменения отражаются на мозге человека так же, как травма и насилие. Напряженная работа ведет к заметному повышению случаев заболевания большим депрессивным расстройством и тревожными расстройствами среди ранее здоровых молодых людей[263]. Вместо мира на основе сотрудничества, где ценность нашей жизни обусловлена вносимым нами вкладом в жизнь общества, мы живем в конкурентном мире, который измеряет нашу ценность по уровню дохода и имуществу.

Вместо мира социальных связей и традиций, обеспечивающих защищенность практически во всех сферах жизни, мы функционируем в мире «я – на первом месте». Взамен ощущения причастности к обществу мы испытываем тревогу по поводу безработицы и бездомности.

В итоге на протяжении последних двадцати пяти лет распространенность тревоги, депрессии и связанных со стрессом расстройств ежегодно набирает темпы как в США, так и в Европе; к примеру, по данным на 2006 год, американцы тратили на покупку антидепрессантов приблизительно 76 миллиардов долларов каждый год[264]. Сегодня органы управления здравоохранением предполагают, что депрессия скоро станет второй крупнейшей в мире проблемой общественного здравоохранения[265].

Значительной частью проблемы является культ потребления и материализм. Процветающий рекламный бизнес и телевидение промывают нам мозги, склоняя в сторону материальных ценностей и внушая: счастье и успех в жизни достигается за счет все более и более интенсивной работы с целью быть лучше соседей, покупать правильные вещи и носить правильную одежду. Мы тратим все деньги на потребительские товары, влезаем в долги, отодвигаем семью и друзей ради карьеры, полагаемся на алкоголь и рецептурные препараты, дающие мнимое ощущение счастья, не делаем ничего, чтобы развить чувство значимости или найти цели в своей жизни. Мы становимся бездумными, полными гормонов стресса, которые изнашивают наши мозг и тело, и постоянно толкаем себя вперед. В результате кто-то ломается и выгорает, кто-то просто медленно истощается, а кто-то проводит переоценку ценностей. Бо́льшая часть психотерапии депрессии подразумевает помощь людям в понимании того, что им требуется смена направления. Медикаменты поддерживают идею, будто вам не нужно меняться, вы можете жить по-прежнему, – а это, на мой взгляд, стресс, в первую очередь ведущий к депрессии. Как правило, такая надежда бесплодна.

Будет очень интересно понаблюдать за изменениями в психике конкретного американца под влиянием глобального экономического спада. Без сомнения, многие столкнутся с болью и напряжением, однако если он вызовет отказ от материальных ценностей и смещение фокуса на отношения взаимной поддержки, такие изменения совершатся во благо. Исследователи счастья знают: чем больше материализма в ваших целях, тем менее вы счастливы, а самые богатые нации не самые счастливые[266].

Риск проявлять заботу

Абсолютно нормально желать, чтобы проблемы просто исчезли. Очень тяжело принимать истину: «Это с каждым может случиться». Подобная разновидность эмпатии, разрушающая стены, которые мы возвели с целью пребывать в комфорте и безопасности, может быть очень болезненной. А молодому человеку, написавшему песню с этим припевом, она, возможно, стоила жизни.

Фил Оукс спел «Это с каждым может случиться» на Народном фестивале Ньюпорта в 1964-м, а спустя год Джоан Баез сделала из его песни нечто вроде хита. Оукс был одним из ведущих представителей движения фолк-протеста в конце 1960-х гг. Он появился на съезде Демократической партии в Чикаго в 1968 г. и возглавил толпу песнями I Ain’t Marchin’ Anymore и The War Is Over, гимнами пацифистского движения, написанными им. Его гитару представили в качестве улики на суде над Чикагской семеркой. Пит Сигер говорил о нем: «Фил был таким располагающим, таким искренним. И, господи, он так продуктивно работал. Он писал новую песню каждые два или три дня. И они были хороши»[267].

Однако после 1968-го свеча Фила начала мерцать. Брак Оукса закончился разводом; его песни, все еще популярные, уже не становились хитами; он больше пил и меньше сочинял. У Фила появилась загадочная болезнь желудка, которая заставила его поверить, будто он умирал в течение почти года. Когда ее диагностировали и вылечили, молодой человек вернулся к безумным запойным кутежам. Он поменял имя, назвав себя Джоном Трейном.

Джон Трейн был громким, несносным и жестоким. У Фила развилась паранойя, из-за чего он стал носить с собой оружие. Его выгнали из клубов, где он выступал как главный исполнитель. Однажды музыканта арестовали за попытку избежать оплаты счета за лимузин, на который у него не было денег. Полиция разрешила ему позвонить своему адвокату, и Рэмси Кларк, бывший генеральный прокурор, вскоре приехал в полицейский участок.

К декабрю 1975 г. истощенный, подавленный и разбитый Фил пережил маниакальный эпизод. Он уехал жить к сестре на Лонг-Айленд и проводил время перед телевизором и за игрой в карты с ее детьми. В апреле 1976-го музыкант повесился на своем ремне с задней стороны двери ванной в доме сестры. Предсмертной записки Фил не оставил[268].

Это был талантливый и обожаемый многими молодой человек, загубивший собственную жизнь. Я не могу не думать, что причиной этого отчасти послужила боль, ставшая ценой за его мировоззрение, – боль от представления себя на месте другого человека, от запрещения себе чувствовать безопасность и превосходство перед безликим, анонимным другим при одновременном понимании – если бы не несколько счастливых случайностей, мы могли бы оказаться в том же положении. Лучшие, самые сострадательные психотерапевты каждый день живут с подобной ношей.

Мы вынуждены с помощью профессиональных навыков умерять свои эмоции, но они позволяют нам вовлекать людей, они позволяют людям в трудных ситуациях в первую очередь нам доверять.

Разумеется, многие другие хорошие люди обладают такой же эмпатией, но на публике она не так уж часто бывает заметной.

Сегодня мы можем делать для других больше, например для людей, схожих с Филом Оуксом. Его друзья пытались помочь ему, но ничего не действовало. На данном этапе мы располагаем несколько иными препаратами и, по моему мнению, лучше разбираемся в психологическом лечении депрессии. Причем верной остается истина: с нашими все еще ограниченными способностями мы не в состоянии заставить лечиться людей, которые отказываются от терапии. И это, вероятно, к лучшему.

Время надежды и рисков

Общество несет огромную ответственность за профилактику развития депрессии и других ментальных заболеваний. Каждый раз, когда школьная система поступает несправедливо по отношению к ребенку, когда богатые и влиятельные получают привилегированное лечение, когда взрослые оказываются неспособными уважать отличительные особенности окружающих, мы теряем частицу нашего социального ментального здоровья. Дети усваивают, что их самооценка уязвима, ведь правда и справедливость не всегда в приоритете. С другой стороны, когда группа не связанных друг с другом людей знакомится в интернете и работает на добровольной основе ради чего-то, чему они привержены, когда сосед усыновляет ребенка из детдома, когда бригада «Скорой помощи» бросает все, чтобы откликнуться на срочный вызов, мы понемногу приобретаем в плане заботы, обеспечения возможностей и надежды, демонстрации веры в социальную справедливость.

Подумайте о психическом здоровье в контексте жизненного цикла человека. Ребенок рождается с уникальным набором природных преимуществ и недостатков в семье, которая может действовать из любви, уважения и справедливости или из жестокости, пренебрежения и обвинений, – а вероятнее всего, представляющей собой сочетание определенных положительных и отрицательных качеств. Способность семьи воспитывать и поддерживать ребенка не является закрепленной или врожденной. Она меняется в ответ на стресс, успех, невезение. По мере взросления наших детей более уязвимые из них ломаются. Отрицает их общество или признает? Их высылают из страны, помещают в специальные классы или направляют в лечебные учреждения на длительный срок? Когда те, кто вырос, более или менее успешно включаются в жизнь, будучи взрослыми людьми, каковы обязанности общества в плане предоставления им возможностей зарабатывать на жизнь, вступать в брак, строить семью? А если они выберут альтернативный образ жизни, насколько толерантной будет реакция социума? Общество решает, как относиться к людям, попавшим в тяжелое положение. Должны ли они получать помощь, от кого именно и в какой степени?

Истинное ментальное здоровье состоит из здоровой, но реалистичной самооценки, базовой симпатии к себе, признающей как способности, так и ограничения. Эта самооценка коренится в опыте ощущения любви к себе в младенчестве, в определенной степени основывается на врожденных талантах и темпераменте ребенка и испытывает влияние соответствия ребенка способностям родителей. По наступлении зрелости она представляет собой нечто, что не подвергается угрозам из-за обыкновенных жизненных взлетов и падений. Такая любовь к себе произрастает в двух направлениях:

1. Желание достичь мастерства – оказывать воздействие на мир – вкупе с объективным видением своих уникальных достоинств и недостатков.

2. Желание обрести близость через взаимоотношения, построенные на заботе и доверии, в балансе с потребностью в сохранении собственной независимости.

Ментальное здоровье зависит от общества; социум должен давать родителям возможность любить своих детей; обязан уважать справедливость и честную игру; должен обеспечивать надежду посредством доступных для всех возможностей. Таким образом, мир работы, семья и бо́льшая общность в совокупности влияют не только на текущее состояние разума отдельного человека, но и на способность последнего когда-либо достичь состояния эмоционального здоровья.

Я рад жить в сообществе, достаточно маленьком, чтобы люди знали друг друга и не были лишь безликими незнакомцами, и достаточно тесном, чтобы многие, если не большинство, чувствовали, что их присутствие и участие имеют значение. Сейчас люди находят способы заставить эти связи действовать в бо́льших масштабах, в наших крупных городах. Быть может, мы в силах что-то сделать с целью помочь целой нации пережить чувство взаимной ответственности. Мы не в состоянии игнорировать тех членов общества, которым не повезло, однако нельзя их высылать, жалеть и откупаться от них деньгами, лишь бы держать этих людей на расстоянии. Нельзя и обвинять их и отворачиваться. Мы все взаимозависимы; признание данного факта требует выхода из зоны комфорта – но игнорирование его стоит нам гораздо дороже.

Если исходить из спровоцированных нами крайностей, избегание социальных проблем и вера в свою беспомощность что-либо изменить на самом деле не спасают нас. Помните бессознательную вину? Если нам с детства говорили, что мы опекуны своих младших братьев или сестер, то нам непросто будет сбросить эту ношу без ощущения провала с громким треском. Но когда дело доходит до проблем нашего общества, мы создаем замысловатые варианты логических обоснований своей капитуляции, а также высокие стены, дабы удерживать актуальные проблемы вне поля зрения. Мы утратили веру в политических руководителей и купились на мысль о том, что правительство больше вредит, чем помогает, – приняли удобную отговорку, будто реальных решений социальных проблем не существует. Слишком многие из нас опустили руки в защите идеи, согласно которой система здравоохранения должна быть доступна для всех, закрыв глаза на поистине оскорбительную прибыль, высасываемую из этой системы.

Я пишу это как раз в День инаугурации новой власти в Вашингтоне. Бесспорно, бо́льшая часть обращения господина Обамы транслировала мысль о его способности пробудить в нас лучшее, давая наконец-то надежду на значимые перемены. Я надеюсь, что он сможет вдохновить нас на новое обязательство по обеспечению общей ответственности, взаимной поддержки, меньшего цинизма и более глубокого доверия. В то же время экономика рухнула, и нас определенно ждет тяжелое испытание, разочарование в мечтах, уменьшение безопасности и усиление тревоги. Но счастье не является продуктом материального успеха.

По всему миру люди, проживающие в обществах с развитой взаимовыручкой и кооперацией, где вера в правительство сильна, где умеют радоваться и танцевать, счастливее своих более состоятельных кузин и кузенов, живущих в более материалистических обществах[269].

Таким образом, даже если восстановление экономики замедлится, есть возможность социальных изменений, которые смогут сделать для тех, кто находится в зоне риска заболевания депрессией, гораздо больше. Я призываю моих читателей отбросить скептицизм и надеяться на лучшее.

Депрессия – болезнь, ударяющая как по отдельной личности, так и по обществу в целом. Давайте расширим наш взгляд: параноидальное, эгоцентричное миропонимание «У меня есть мое» ведет к депрессии; обширный, всеобъемлющий подход «Давай работать вместе», пусть неудобный и проблемный, является жизнеутверждающим и полным радости. Если бы каждый из нас мог систематически что-то делать, чтобы вносить вклад в более масштабное благо, на персональном уровне беря на себя труд вовлечься и потревожить свой комфорт, это помогло бы нам избавиться от депрессии как в индивидуальном плане, так и в коллективном.

Часть IV

Новое резюме

19

Конец истории

На протяжении многих лет меня преследовала мысль о том, что я не проживу больше тридцати восьми лет. В этом возрасте моя мама совершила самоубийство, и я был одержим идеей, будто мне не удастся пережить ее, будто, что бы ни столкнуло ее с обрыва, это настигнет и меня. С тех пор я узнал: подобные убеждения среди детей самоубийц не редкость; взять хотя бы Теда Тернера, упомянутого ранее.

Сознательно после смерти матери я испытывал гнев. Я винил ее в эгоистичности, не верил, что она вообще когда-либо на самом деле любила меня. Мы с отцом отдалились друг от друга; он довольно быстро женился снова, и у меня появилась новая семья, когда я не был к ней готов. Я отвергал родителей, дабы не чувствовать отвержение с их стороны. Я закрылся в ледяном панцире и бросил все силы туда, где, как я знал, мог преуспевать, – на школу. У меня были потрясающие оценки и баллы на выпускном экзамене. Я выиграл стипендию в колледже, находившемся за тысячи миль от дома. Говорил себе, что никогда не буду оглядываться назад.

Однако я был не готов к тому факту, что в колледже учится множество таких же умных студентов, как я. Оказалось, что все достигнутое мной в старшей школе просто, как дважды два; теперь, когда у меня не получалось выделяться, все стало плохо. Я испугался. Приучился пить. Отчаянно пытался влиться в среду. Мои оценки были ужасными. Я потратил впустую четыре года в колледже и несколько лет после, пребывая в страхе и депрессии. У меня все еще сохранялся образ себя в роли трагичного героя, который вскоре напишет великий американский роман или добьется чего-либо иного невероятно громкого. Но я не писал и не делал ничего другого особенно конструктивного. Моя идея о самом себе как о непонятом гении являлась жалкой попыткой ни в ком не нуждаться. Я не признавал своего настоящего страха: если я снова позволю себе от кого-либо зависеть, то снова его потеряю, – и конечно, вина будет на мне, так как глубоко внутри для себя я действительно не заслуживал быть любимым. Я начал смешивать алкоголь с таблетками, теми же снотворными, что пила моя мать. В те ночи я не заботился, проснусь я на следующее утро или нет.

Что-то подвигло меня обратиться за помощью. По рекомендации друга я посетил семейную пару терапевтов, которые работали в тандеме. Они практиковали какой-то несерьезный вариант транзактного анализа (одно из направлений психоаналитической школы, бывшее особенно популярным в 1970-х гг.) Терапевты передавали меня друг другу и заставили присоединиться к группе, которую вели. Я чувствовал себя хоккейной шайбой, но по итогу извлек пользу. Они помогли мне осознать необходимость внести изменения в свою жизнь – перестать колебаться и начать жить в настоящем. В тот период я сменил направление карьеры и женился.

Я поступил в аспирантуру и хорошо справлялся, но у меня имелась проблема со страхом сцены – я не мог высказываться в аудитории. Я признался в этом одному из моих преподавателей, а также рассказал ей немного о моей истории. Она порекомендовала мне сходить к ее коллеге-психиатру. Мне казалось, я двигаюсь вперед в своей жизни. В аспирантуре я узнал достаточно, чтобы смотреть на терапию свысока – на терапию, которая, как я думал, помогла мне, – и считать ее не внушающей уважения с научной точки зрения. Терапевтический альянс мужа и жены специализировался в области социальной работы, а новый человек был психиатром. Хотя я сам в тот момент проходил подготовку по профессии социальный работник, я уловил и сомнения представителей данной профессии в своей самоценности, и взгляд на нее в неофициальной иерархии специальностей в области ментального здоровья.

В происходившем далее не было вины психиатра. Сразу после нашей первой встречи он слег с серьезным заболеванием, приковавшим его к постели на несколько месяцев. По возвращении он выглядел слабым и болезненным. В своем кабинете на двадцать третьем этаже психиатр сидел между мной и окном. У меня случилась полноценная паническая атака прямо во время нашей консультации; было такое чувство, словно что-то вытаскивало меня прямо из того окна. Ужасное состояние, худшее из всего, что я помню, и повторялось оно с тех пор после каждой сессии в течение трех лет. Я пытался оплакивать смерть матери, но не ощущал себя в безопасности; я испытывал лишь панику – не горе.

Это так называемая ятрогенная проблема – проблема, спровоцированная лечением. Возможно, если бы психиатр не заболел или если бы он не был столь мягким и робким, я бы испытывал чувство безопасности. Но нет, я ощущал себя некомфортно в присутствии специалиста. При этом относился к нему с уважением и даже с любовью. В остальном моя жизнь протекала довольно неплохо. У нас уже родились дети, и я обнаружил, что являюсь хорошим отцом. Успешно проходил обучение в аспирантуре и начал получать удовольствие от своей работы. Однако каждую неделю, убежденный в своей обреченности, я умирал от страха в кабинете психиатра. Моя фобия разрасталась; вскоре я уже не мог подниматься ни в какие высокие здания или переходить через мосты.

Вероятно, это помогло мне, так сказать, сосредоточить мою депрессию в одном симптоме и позволило жить дальше. Конечно, терапия не должна так работать. Кроме того, эти еженедельные приступы чистого ужаса разъедали мою самооценку, заставляя думать, будто внутри меня находится неподконтрольный мне демон. Сегодня мне кажется невероятным, как психиатр и я сам разрешили тянуться этому так долго. Надеюсь, если бы в аналогичной ситуации я был терапевтом, я бы сказал: «Послушайте, это ненормально. Давайте попробуем что-то еще. Попробуем медикаменты или когнитивно-поведенческую психотерапию, давайте я направлю вас к своему коллеге, чтобы начать терапию с чистого листа».

Мне было тридцать пять, и я все еще верил – мое время истекает, а нужной мне помощи до сих пор не поступило. Я закончил терапию, когда меня приняли в Институт психоанализа в Чикаго.

Встретившись со своим аналитиком, я испытал своего рода разочарование: он был немногим старше меня – насколько грамотным он мог быть? Однако специалист имел хорошие рекомендации и уже успел выпустить публикации вместе с некоторыми признанными умами нашего времени. Он вполне понравился мне – как аналитик не отличался особенной косностью, обладал необычным чувством юмора и, кажется, питал ко мне уважение. Я работал с ним следующие пять лет, пережив свой тридцать восьмой день рождения целым и невредимым, и почувствовал настоящее облегчение.

Мы вместе занимались моей фобией; я ощущал спокойствие и поддержку. Я наслаждался психоаналитической терапией и очень рекомендую ее как ресурс для личностного роста.

В конце концов я нашел в себе силы обсудить с аналитиком тот тупик, в котором я застрял, относительно моей матери. Я думал: либо она правильно оценила безнадежность и бессмысленность жизни, либо не любила меня. Я не считал приемлемым ни один из данных вариантов. Но где-то в процессе лечения у меня получилось лучше понять ее и в какой-то степени простить. Она знала, каков ее выбор. Она видела, как развод разорил ее старшую сестру, а нужда вынудила ее вступить в еще один абьюзивный брак. Отрезанная от своей семьи, зависшая в супружестве без любви, моя мама не увидела какой-либо альтернативы. Ее суицид стал одновременно результатом отчаяния и жестом непокорности. Она была так глубоко на дне колодца с таким искаженным видением, что ее выбор на тот момент казался выходом из положения.

Я не избавился от всех симптомов, но до сих пор не чувствую необходимости в регулярной терапии. У меня все еще бывают периоды депрессии. У меня есть доверенный психиатр, который помогает мне с лекарствами в случаях надобности, и терапевт, к которому я могу обратиться, когда нужно. Я все еще работаю над своими проблемами; во время обсуждения этой книги с отцом, незадолго до его смерти, я получил дополнительный взгляд на свою мать. Отец напомнил мне, что она чувствовала тяжелую вину за собственное депрессивное состояние, за огромный денежный долг, взваленный на семью из-за ее лечения. В печальном, искаженном смысле ее самоубийство стало также самопожертвованием. Мама считала себя обузой для нас; избавление от этой обузы, в ее представлении, было нам подарком. Такая позиция безусловно помогает мне испытывать меньше злости по отношению к ней, однако теперь я не могу отделаться от неглубокой вины и могу позволить себе сильнейшую скрытую грусть лишь в маленьких дозах.

Как-то раз мой аналитик прислал мне копию статьи, которую он писал. Он использовал случай из моей терапии, чтобы проиллюстрировать важную, по его мнению, мысль. Для этого ему пришлось суммировать мое прошлое и историю лечения. Я был ошеломлен. Я так много всего подавлял в процессе анализа. Я вытеснил все разы, когда лежал на его кушетке и извивался от ужаса и тревоги, стараясь не слышать его слов. Мы преодолели мой страх высоты; иногда я чувствовал себя очень спокойно рядом с ним, иногда – вовсе нет. И наблюдая свою историю болезни, изложенную в беспристрастных клинических формулировках, я оказался переполненным одним чувством к себе – жалостью, но не жалостью в обычном понимании, а больше разновидностью объективной эмпатии, испытываемой нами к какому-нибудь незнакомому человеку. Что-то вроде сострадательного любопытства. В то же время я видел: хотя мой аналитик имел конкретную точку зрения на мои проблемы, я придерживался иного взгляда. Это не было чем-то из ряда вон выходящим. В ходе терапии мы частенько расходились в данном предмете, но по поводу практических для меня выводов пребывали в добром согласии. Такое положение дел заставило меня задуматься, каким догматиком я был раньше и как далеко, судя по всему, я от этого ушел.

Благодаря всем описанным вводным я осознал: терапия – и, вероятно, медикаменты – на самом деле работает не по тем причинам, которые имеют в виду специалисты. Мои первые консультанты, вооружившись своим наивным энтузиазмом, очень помогли мне методами, сегодня уже никем всерьез не воспринимаемыми. Второй терапевт, при всей его квалификации, больше вредил, чем помогал. Мой аналитик оказал мне существенную помощь – но я думаю, что он сделал это, выступая заботливым, уважительным другом, всегда готовым поддержать, а он считает, что пользу мне принесло установление контакта с вытесненными импульсами. Большинство психофармакологов искренне верят в действие своих таблеток, даже не умея объяснить, как они должны работать. Терапевты из клиники, которой я руководил – с разнообразными курсами подготовки, историями и системами, – обычно достигали успеха в лечении своих пациентов, но все по-разному трактовали механизм действия терапии.

Следовательно, не важно, как вам стало лучше, если и вправду стало. Более мудрые, открытые, более опытные терапевты, возможно, помогут вам с большей вероятностью, однако, на мой взгляд, это схоже с обучением ребенка езде на велосипеде. Вы можете показать, как рулить и как работают педали, но вы не в силах объяснить феномен равновесия и кинетической энергии. Вы должны лишь держать велосипед, пока ребенок не усвоит эти вещи на опыте.

Качественная психотерапия по своей сути есть созидание, изменение сложившегося порядка жизни пациента, совместный труд пациента и терапевта. Для многих пациентов это может стать их первым творческим усилием со времен детского сада.

20

Программа выздоровления

Депрессия – это болезнь и социальная проблема, заболевание, требующее профессионального вмешательства и представляющее собой неудовлетворительную адаптацию к стрессу, с которым мы должны справиться с помощью самоопределения.

В наши дни доминирования организованной медицинской помощи и фармакологии я беспокоюсь, что профессиональная помощь не длится достаточно долго.

Я уже ссылался на исследования, обнаруживающие гораздо большую эффективность долгосрочной терапии в отличие от исследований, основанных на стандартных параметрах лечения.

Препараты и короткие терапевтические курсы не сокращают вероятности развития депрессии в будущем.

Печальная правда в том, что, если вы пережили один депрессивный эпизод, скорее всего, у вас будут другие эпизоды. Но я твердо верю: самостоятельная программа выздоровления по типу предлагаемой мной способна снизить эту вероятность и повысить ваше довольство собой и своей жизнью.

В текущей главе я хочу кристаллизовать все сказанное в определенных общих принципах выздоровления. Я опасаюсь, что попытки выразить сложности психологических наблюдений простым языком сведут их к уровню самоочевидных банальностей. Но, с другой стороны, я смотрю на успех Анонимных Алкоголиков, основанный на двенадцати шагах и двенадцати обычаях, и понимаю: именно мысль, усвоение, созерцание, обсуждение, даже споры о значении и применении базовых принципов воплощают их в жизнь. Еженедельные встречи становятся площадкой для тренировки новых ментальных навыков.

Учитывая, что эти идеи предназначены служить стимулами для работы со стороны читателя, а не быть отчетом по мудростям о депрессии, я опишу ключевые, по моему мнению, принципы программы выздоровления.

Помните: депрессия навязывает нам определенные мыслительные, эмоциональные и поведенческие шаблоны, которые кажутся естественными, из-за чего нам трудно представить себе альтернативы.

Эти привычки буквально впечатались в наш мозг и стали нейронными связями, действующими по умолчанию и диктующими нам, что видеть, думать, чувствовать и делать. Но усердная, целенаправленная практика способна снова изменить мозг, научив нас даже более конструктивным правилам жизни, чем мы знали прежде.

Это требует долгого времени, но, каждый раз добиваясь успеха в применении новых навыков, мы облегчаем себе последующие шаги.

Двигайтесь по приведенным принципам, ежедневно практикуйте осознанность и рано или поздно вы почувствуете себя лучше.

Принцип 1. Проживайте свои чувства

Депрессия – это попытка избежать чувствования. Бо́льшая часть из того, что мы, депрессивные больные, считаем своим характером и личностью, – результат многих лет использования самодеструктивных защитных механизмов, приспособленных нами с целью уберечься от болезненных или тревожных эмоций. Однако эмоции – важные сигналы для нас от жизни; попытки избежать их проживания растрачивают психическую энергию и лишают нас витальной информации. Кроме того, по-видимому, мы учимся избегать не только неприятных эмоций – одновременно мы упускаем из виду все хорошее в жизни. Мы цепенеем, провоцируем развитие акедии.

В чувствах действительно нет ничего страшного. Они самоограниченны. Наша самая интенсивная радость, самая сильная боль никогда не длятся вечно, а депрессия может протекать всю жизнь. При обычных эмоциях мы постепенно отвлекаемся, устаем или какое-либо новое событие меняет наши эмоции.

Мы как буйки на воде: волны опрокидывают нас, но мы сохраняем баланс, балластное сопротивление, а значит, вскоре вернемся в устойчивое положение. Нам необходимо верить – мы сможем оседлать волны.

Выражение подавленных чувств, осуществленное в подходящих условиях, убирает депрессивное настроение. Хороший крик, здоровый спор, адекватная напористость в отстаивании своих прав, внимательное изучение запрятанных эмоций – все это будет способствовать вашему выздоровлению. Однако подберите свою среду. Убедитесь, что в ответ вы получите нужную поддержку и понимание.

Не забывайте о важной разнице между проживанием эмоций и их выражением. Мы в состоянии и должны контролировать их выражение; в каком-то смысле в этом заключается взросление. Но мы не можем контролировать проживание чувств; а мысль, будто нам не следует чувствовать, – это опасный вздор, разъедающий, подобно кислоте, нашу самооценку.

Принцип 2. Ничего не появляется из ниоткуда

Когда мы переживаем перемену настроения, под этим всегда кроется причина; произошло что-то, заставившее нас так себя чувствовать. Даже когда мы погружаемся в эпизод большого депрессивного расстройства и знаем, что глубина депрессии далеко не соответствует событию, вызвавшему смену настроения, мы можем получить некоторое утешение в факте наличия этого события. У нас есть основания чувствовать себя так, как мы чувствуем; мы не сумасшедшие.

Если вы не верите или не в силах идентифицировать триггеры перемены настроения, регулярно используйте Журнал настроения. Пройдет не очень много времени, и вы начнете проникать сквозь свои защиты и замечать, например: настигшая вас вчера вечером без явной причины депрессия, вероятно, как-то связана с вашим трудным разговором с матерью вчера утром. Вечером вы «забываете» о разговоре, но Журнал настроения напомнит вам о нем.

Иногда событие очевидно: утрата, разочарование, неудача. Иногда событие ясно для других; мы пытаемся отрицать его важность, но все равно чувствуем боль. Здесь друзья, любимые люди и система поддержки могут очень помочь. Порой событием становится воспоминание, сон, ассоциация, вспыхнувшая из-за прочитанного или услышанного. Здесь вам окажут помощь личные дневники.

Понимание того, что ухудшило наше самочувствие, – первый шаг на пути к выздоровлению. Когда мы поймем, что провоцирует дистресс, необходимо вспомнить три варианта выбора: изменить, избежать, принять. Попробуйте изменить ситуацию, попробуйте избежать ситуации и, если не получается первое и второе, сосредоточьтесь на работе по ее принятию.

Принцип 3. Тренируйте осознанность

Помните о том, что регулярная практика осознанности может перепрограммировать мозг и прекратить ваше навязчивое беспокойство и сосредоточенность на себе. Она способна перезапустить ваш внутренний термостат, чтобы вы ощущали больше счастья, чем когда-либо. А обучение навыкам осознанной жизни позволит вам сохранять вдумчивый, целенаправленный контроль над собой, а не липовый, зависящий только от навязчивого мышления. Ваш разум, мозг и тело могут работать вместе и заставлять вас замедляться, обращать внимание на упускаемые вами радости жизни. Вы учитесь замечать свою укоренившуюся привычку оценивать все переживаемое с точки зрения черно-белого мышления, всматриваться вглубь и ценить жизнь во всей ее красоте и запутанности.

При условии объективного восприятия себя и мира, без депрессивных искажений вы естественным образом начнете делать более удачный выбор, что поможет вам достичь большего удовлетворения своей жизнью.

Мы тратим слишком много сил на попытки контролировать неподконтрольные вещи, а осознанность будет подсказывать нам, когда мы снова увлечемся буксовкой. В стрессовой ситуации и расстроенном состоянии необходимо задавать себе два вопроса: «Насколько это действительно важно в контексте моей жизни?» и «Что я реально могу с этим сделать?» Вероятно, мы обнаружим, что многие волнующие нас проблемы не имеют всей той важности, которую мы им приписываем; мы просто попали под эмоциональное влияние и потеряли ориентиры. Или делаем себя несчастными в попытках изменить то, что изменить невозможно.

«Господи, дай мне спокойствия принять то, что я не могу изменить, смелость изменить то, что я могу изменить, и мудрость, чтобы понимать разницу между первым и вторым» – это Молитва спокойствия сообщества Анонимных Алкоголиков. И вдобавок это хорошая мантра для депрессии. Постоянной осознанности и спокойствия, ее сопровождающего, нелегко добиться. К данным целям мы должны стремиться через ментальную дисциплину. Нужно научиться тормозить себя, останавливать выброс адреналина, вынуждающего нас чувствовать, будто случился кризис и мы обязаны что-то исправить прямо сейчас.

Мы словно на американских горках. Катание на них будет поднимать нас и опускать, закручивать, пугать и будоражить. У нас нет руля или тормозов, и выбраться никакой возможности нет. Нам лучше смотреть по сторонам и наслаждаться опытом, ведь второй поездки уже не случится.

Принцип 4. Продолжайте практиковаться

Головной мозг не просто хранит наши переживания – он включает их в себя. Каждое новое переживание, в том числе мысли и чувства, изменяет мозг структурно, электрически и химически. Мозг превращается в переживания. Чтобы вылечиться от депрессии, нам необходимо развивать его с помощью практики новых навыков, которые я до сих пор описывал: осознанности, ясного мышления, прямой коммуникации. Когда мы в депрессии, наш разум наносит урон мозгу, выстраивая и закрепляя связи, поддерживающие депрессивные привычки. Но мы в силах намеренно использовать потенциал своего разума с целью запечатлеть в мозге новые, требующиеся нам навыки. К сожалению, одни лишь мысли об улучшении самочувствия этот потенциал не обеспечивают. Инсайт, новое понимание способа достижения желаемого также не обеспечивают его. Недостаточно обрести осознанность, вы должны заниматься осознанностью. Только через практику нового поведения, включая внутреннюю работу по типу остановки навязчивых мыслительных паттернов или сознательного изменения точки зрения – многократную, ежедневную, даже когда все выглядит бесполезным, у вас получится развить здоровый мозг.

Вы не виноваты в своей депрессии, но все равно должны помогать себе. Это кажется априори несправедливым, и я не хочу отбрасывать гнев и разочарование, которые вы, вполне вероятно, испытываете как результат этой несправедливости. Я тоже переживал такое состояние. Терапия помогает и с этими эмоциями. Но вы не можете позволить им встать на вашем пути к выздоровлению. Единственный ваш выбор – между стагнацией и практикой того, что пойдет вам на пользу, прямо сейчас, в текущий момент. Выбор не в прошлом и не в будущем. Но если вы будете практиковаться сейчас, ваше движение дастся вам легче в будущем. Выбор за вами. Свобода действий за вами.

Принцип 5. Поднимитесь над депрессивным мышлением

Постарайтесь держать в сознании: ваши фундаментальные предположения о жизни и себе окрашены вашей болезнью. Вы смотрите на мир через коричневые очки.

Вы пессимист. Вы думаете, что плохое непрерывно, всепроникающе и персонально (является вашей виной), в то время как хорошее, по вашему мнению, временно, ограничено по своему масштабу и попросту есть результат случайности, но уж точно не ваших действий. Возможно, это означает вашу неправильную подготовку, быстрое отступление и меньшую успешность в сравнении с теми, чье мышление не управляется депрессией.

В самом запущенном случае вы, вероятно, обращаете свое депрессивное мышление на себя. Вы помните все разы, когда терпели поражения и когда другие люди преуспевали; вы буквально не в силах вспомнить собственные победы. Скорее всего, вы считаете себя отличающимся от окружающих: вы слабее, вы дефектны, вы должны стыдиться. Но вы не учитываете, что не можете залезть в шкуру другого человека. Уверенность, которой вы завидуете, на самом деле, возможно, лишь фасад; желаемое вами умение или навык – практика и тяжелая работа; а вожделенный успех, не исключено, куплен за высокую цену.

Такие мыслительные шаблоны – плохие привычки, поддающиеся корректировке. Однако изменение любой привычки – тяжелый труд. Используйте Ежедневный учет дисфункциональных мыслей или иной похожий инструмент, чтобы идентифицировать свои собственные конкретные депрессивные привычки мышления. Вычислите своего Внутреннего Критика и перестаньте его слушать. Каждый раз, слыша его голос, напоминайте себе: это неэффективная связь в моем мозге; это внедренная извне мысль, оставленная детством; это не я и не правдивая информация обо мне.

Принцип 6. Расставьте приоритеты

Чем больше времени, отведенного вам на этой земле, вы тратите на задачи, содействующие продвижению к вашим истинным целям в жизни, тем счастливее вы чувствуете себя каждый день; чем больше времени вы проводите за тривиальными или неважными занятиями, тем несчастнее вы становитесь. Но вы и не можете делать все, что хотите. Вы не в состоянии угодить всем. Вы должны выбирать.

Вернитесь к упражнению 5, где вы определяли свои ключевые ценности (с. 328). Подумайте о том, как применяете депрессивные навыки, чтобы держать себя подальше от них. Как мыслите пессимистично и слишком скоро сдаетесь. Как разрешаете себе отвлекаться на злость и страх и испытываете трудности с концентрацией внимания. Как собственным нерешительным поведением вы позволяете другим мешать вам в достижении желаемого. Как вы хороши в прокрастинации и на самом деле не пытаетесь измениться. Позлитесь на себя немного, подобно Говарду Билу: «Я злой как черт, и не собираюсь больше это терпеть!» Прекратите позволять своим плохим привычкам управлять собой и серьезно возьмитесь за следование своим приоритетам.

Принцип 7. Заботьтесь о себе

Нам нужно научиться получать удовольствие. Большинство из нас испытывали не особенно много счастья. Когда мы случайно натыкаемся на него, то пугаемся. Потому подбираться к нему следует с осторожностью.

Один из способов привыкнуть к получению удовольствия – работать над переживанием гордости. Соглашусь, некомфортное ощущение, но с помощью практики мы можем сделать его более комфортным. Выделяйте ежедневно по несколько минут, чтобы набросать в блокнот список из трех вещей, завершенных и рассматриваемых вами как достойные. Например, вещи, которые, по вашему мнению, вы были не способны выполнить, или трудные, потребовавшие от вас усилий по принуждению самих себя, или даже спонтанные акты щедрости или близости. Просмотрите свой блокнот спустя неделю, обратите внимание на все записанные дела, вызывающие у вас положительные эмоции. Если появится слабенькое чувство гордости, вероятно, вам станет слегка дискомфортно.

Не погружайтесь в теоретизирование о том, почему вам так трудно испытывать гордость; просто переждите этот дискомфорт несколько минут, и вы увидите – вскоре он пойдет на убыль.

Благодаря практике вы, возможно, потихоньку начнете чувствовать себя хорошо по отношению к самим себе уже в ближайшее время.

Другой способ – обращать внимание на маленькие удовольствия. Большинство из нас, пациентов с депрессией, не очень блистательны в пребывании «здесь и сейчас» – вместо фокусирования на фактически происходящем вокруг нас мы беспокоимся о том, что случится далее, или переживаем о прошедших событиях. И эту привычку поменять вполне реально. Развивайте лучшую осознанность того, как ваш разум уводит вас от настоящего; возвращайте себя назад. Концентрируйтесь больше на ощущениях, а не мыслях. Сосредоточьтесь на вкусе вашей еды, вечерних звуках при выключенном телевизоре, на красках окружающей обстановки. Прикладывайте доступные вам усилия, чтобы сделать приятнее для себя текущие моменты.

Находите возможности для потока, опыта, отвлекающего вас от озабоченности временем. Практикуйте умеренно трудные виды деятельности, занимающие ваш ум и тело, требующие особенно высокой сосредоточенности, имеющие четкие правила и оперативную отдачу. Тренируйте концентрацию, стараясь делать сознательное усилие и фокусировать свое внимание на задаче прямо перед вами. Забудьте о себе; избавьтесь от всевидящего ока, поминутно одаривающего вас критической оценкой. Даже на нелюбимой работе вы повысите собственную самооценку, если найдете способы превратить ее в бросающую вам вызов и стимулирующую. Если это повлечет за собой более интенсивную деятельность и одобрение со стороны начальника, тогда риск определенно стоит своей цены.

Учитесь расслабляться. Играйте при любой возможности. Запишитесь на курс йоги или тай-чи или присоединитесь к вокальной или танцевальной группе. Занимайтесь аэробными физическими нагрузками по полчаса как минимум трижды в неделю. Заботьтесь о своем теле и прислушивайтесь к нему. Питайтесь правильно, но вкусно. Не употребляйте чрезмерного количества алкоголя. Когда мы пренебрегаем нашим телом или относимся к нему с жестокостью, то лишь проявляем к себе пассивную агрессию. Мы обращаемся с собой, словно недостойны любви.

Принцип 8. Коммуникация – прямая

Мы должны отказаться от идеи, будто наши любимые люди понимают нас просто потому, что они нас любят. Если мы не говорим, чего хотим, то и не вправе ждать получения этого. Если мы не делимся своими чувствами, то безосновательно ждать понимания окружающих. Нам необходимо учиться прямому, недвусмысленному языку, а также сопоставлению сообщаемого со способом сообщения. Мы должны быть ответственными за внимательное восприятие того, что говорят нам другие люди. Если мы не понимаем, то просим разъяснения.

Помните, что мы, люди с депрессией в анамнезе, склонны сдаваться слишком легко. Уходим от разговора, когда чувствуем неспособность донести свою точку зрения. Лишаемся дара речи и раздражаемся. Убегаем в чувство непонимания нас другими, в чувства обиды и безнадежности. Лучше попробуйте замедлиться. Сфокусируйтесь на своих эмоциях и выражайте их в «я»-утверждениях. Попросите собеседника о помощи с целью убедиться в ясности собственного изложения: «Прошу, задавай вопросы».

Нам следует постичь силу метакоммуникации и почаще задавать уточняющие вопросы: «Я правильно тебя понимаю? Я понятно объясняю?»

Мы склонны думать, что коммуникация – это про предмет обсуждения; напротив, вся коммуникация сосредоточена вокруг отношений между вовлеченными сторонами.

Прямота и открытость демонстрируют уважение и заинтересованность и располагают к такому же обращению в ответ. Застенчивость или замкнутость могут быть легко истолкованы как неуважение или неприветливость.

Тренируйте экстраверсию. Выходите к людям. Улыбайтесь. Говорите больше. Экстравертированные люди гораздо чаще чувствуют себя счастливыми. Или же счастливые люди более экстравертированы? Мы не знаем, да это и не важно. Одно исследование обоих типов среди студентов колледжа показало: испытуемый был счастливее, если вел себя открыто, однако даже интровертированные студенты оказывались счастливее, проявляя коммуникабельность, «доказывая, что любой человек, который собирает волю в кулак и становится общительным, в итоге будет счастлив»[270].

Принцип 9. Поищите героев

Когда нам не на кого равняться, мы беднеем. Мы живем в век цинизма и демонстративности и все недотягиваем до тренда. Тем не менее встречаются люди, которые рискуют быть другими, иметь благородные убеждения и ставить перед собой высокие цели. Такие люди могут служить примерами смелости и доброты. Взгляните на свое ближайшее окружение. Спросите своих знакомых, кем они восхищаются. Найдите тех людей, на которых вам бы хотелось равняться, и стремитесь быть похожими на них. Если эти люди ведут какую-то деятельность, то, возможно, вы сможете помочь им в их работе.

Если же рядом нет никого подходящего, изучайте биографии. Чтобы найти настоящих героев, вам не обязательно уходить слишком далеко в прошлое; вспомним, например, таких личностей, как Эйзенхауэр, Трумэн, Франклин и Элеонора Рузвельт, Ганди, мать Тереза и Мартин Лютер Кинг. Среди известных людей, болевших депрессией, моими героями являются Линкольн, Черчилль и Фрейд. Все перечисленные люди не без греха; у них были свои слабые стороны, но было и то, чем можно искренне восхищаться. Когда мы восхищаемся кем-то, мы поднимаемся и наполняемся через свое восхищение. Мы строим собственную личность по моделям, извлекаемым нами бессознательно из опыта соприкосновения с нашими родителями и массовой культурой. Если наши модели – люди, которых мы по-настоящему уважаем, мы уважаем и самих себя.

Принцип 10. Будьте щедрыми

Вы не в силах вылечить депрессию, просто раздав все свои деньги; но если вы способны развить подлинную щедрость духа, вы не будете подавленными. Я не могу сосчитать количество раз, когда видел, как кто-то в терапевтической группе тянулся к другому ее участнику с огромной болью. Возможно, он делился с ним определенными фактами своей истории или просто выражал сочувствие и поддержку. Нередко интонация влияла не меньше слов: каким-то образом с тем, кто чувствует стыд, одиночество и страх, устанавливался эмоциональный контакт. В воздухе ощущалась наэлектризованность.

При этом страдающий человек утешается, а принявший риск и вышедший на общение наполняется. Он усваивает, что в силу одного лишь факта – бытия самим собой, обладает чем-то ценным и в состоянии этим поделиться.

Наверняка рядом с вами находятся люди, которые будут благодарны, если вы преподнесете им бескорыстный подарок своей любви, внимания, времени, уважения; в чем бы они ни нуждались, вы можете дать им это. Если никого подобного поблизости нет, у вас всегда есть вариант присоединения к волонтерскому движению в вашем регионе.

Благотворительность сегодня – большой бизнес. У нас есть United Ways, общественные фонды и художественные советы, ручающиеся за значимость своих целей; но вы получите немного положительных эмоций, просто выписав чек. Думаю, если вы собираетесь пожертвовать деньги, вам следует использовать и эту ситуацию. Познакомьтесь с людьми из вашего благотворительного сообщества; поинтересуйтесь проблемами, которые они пытаются решить; прочувствуйте, каково стремиться к контактам с людьми и быть вовлеченным. Парадоксально, но интернет создал все способы объединения друг с другом незнакомцев для их консолидации и организации волонтерской работы.

Здесь уместно применить прием «играй роль, пока она не станет правдой»[271]. Улыбайтесь незнакомым людям, они улыбнутся вам в ответ, и вы почувствуете себя чуть лучше. Ведите себя иначе, чтобы быть обходительными и внимательными, раздавайте лишнюю мелочь, жертвуйте щедро на цели, если верите в них, несмотря на настроения раздраженности и скупости. Вскоре такие привычки щедрости сольются с вами и вы начнете чувствовать себя лучше, ваша самооценка повысится. Помните, находиться в депрессии – значит укутываться в самих себя, поэтому честно старайтесь пробиться сквозь нее.

Принцип 11. Развивайте близость

Близость начинается там, где вы обнажаете себя перед другим, позволяете ему видеть вас без прикрас. Мы все этого желаем во взаимоотношениях и одновременно боимся больше всего на свете. Это скорее процесс, чем событие или состояние. Мы говорили об универсальной потребности в балансе между близостью и автономностью, но каждый знакомый мне человек в депрессии нуждался скорее в близости. Она целительна.

Депрессивные больные боятся близости сильнее большинства людей. Для мира мы надеваем маску, ведь верим: наша истинная сущность постыдна, недостойна. Постепенно мы начинаем носить свою маску все время, и в результате никому уже не удается узнать наши мысли по поводу того, кто мы внутри на самом деле. Мы можем обманывать всех и каждого и заставлять их думать, будто мы преданны, честны, щедры и заботливы, хотя в глубине души быть убежденными – это только игра.

Однако если вы всю свою жизнь поддерживаете данную игру, кого вы обманываете? Какой вы – настоящий? Тот, кого любят люди, или тайное «я» внутри? Я утверждаю, что реальный вы – это «я», которое вы представляете миру; это «я», за которое вы ответственны. Внутреннее «я» – депрессивное искажение, вина и стыд, не больше чем уловка разума, но уловка, способная довлеть над вашей жизнью, пока вы не позволите людям узнать о ней.

Если мы откроемся и разрешим нашим любимым людям узнать о наших тайных страхах, сомнениях, несоответствиях, мы сможем вырасти через корректирующий эмоциональный опыт получения любви и принятия, невзирая на наши порочные секреты; в ходе этого процесса разрыв между публичным «я» и тайным «я» уменьшится; постепенно он, не исключено, исчезнет совсем, и мы превратимся в конгруэнтную личность в единственном экземпляре. Никаких тайн. Никакого стыда.

Принцип 12. Просите помощи, когда она вам нужна

Научитесь распознавать сигналы, подсказывающие: вы погружаетесь в депрессию. Эти ранние признаки варьируются у разных людей. Возможно, у вас появляются нарушения сна, трудности с концентрацией, вы становитесь капризными или раздраженными. Или просто чувствуете ком в горле или узел в животе. Прежде я упоминал пациентку, которая теряла способность видеть цвета; ваши тревожные звоночки могут быть столь же уникальными. Но заметив их, обращайтесь за помощью.

Не говорите себе, мол, пройдет само. Не говорите себе нечто в духе «будь выносливее». Скорее всего, лишь одного визита к терапевту окажется достаточно, чтобы остановить ваше погружение на дно.

Заранее организуйте систему поддержки. Наладьте взаимоотношения с доверенным терапевтом, понимающим депрессию. Заручитесь поддержкой психиатра или медсестры с дополнительной психиатрической подготовкой, которые находятся в курсе новейших разработок в психофармакологии. Если лекарства помогают вам, не бросайте их только из убеждения, будто медикаментозная терапия – признак слабости; это говорит ваше критикующее, самодеструктивное «я». Найдите или сформируйте группу поддержки и регулярно посещайте ее. Включите в ваши планы любимых людей; рассмотрите вариант «заблаговременных указаний», которым они должны будут следовать, если вам станет очень плохо.

Не забывайте: чувство стыда за потребность в помощи – симптом вашей болезни. Будьте умнее своей депрессии.

Жизнь в соответствии с перечисленными принципами не будет простой. Она потребует абсолютной приверженности изменениям. Она предполагает признание того факта, что многое из принимаемого вами как должное по поводу своей личности подпитывает вашу депрессию и что вы, и никто другой, должны посвятить огромное количество времени и сил продолжительному самоанализу. Далее такой образ жизни означает сознательную практику новых навыков с целью замены ваших старых депрессивных привычек. Развивать новые навыки нелегко, но реально. Будьте терпеливыми. Помните, ученые зафиксировали рост мозга лишь через три месяца тренировок по жонглированию – и даже три месяца не делают вас хорошим жонглером. Вам нужно будет тренировать ваши новые навыки в течение долгого времени. Очень вероятно, в процессе вы почувствуете тревогу и дискомфорт. Держите в памяти: это естественные ощущения при испытании чего-либо нового и непривычного; с достаточной практикой новые навыки станут частью вашей личности. И да начнется ваше исцеление от депрессии.

21

После выздоровления

К несчастью, для большинства пациентов с депрессией «выздоровление» всегда значило возвращение к тому же комфортному состоянию несчастья, с которым они мирились до перехода заболевания на невыносимую стадию. Исследование показывает: достижение по-настоящему хорошего самочувствия – самая последняя ступень выздоровления и большинство людей никогда не продвигается так далеко. Те же, кто продвигается, имеют гораздо меньшие шансы на развитие будущих эпизодов в сравнении с теми, кто достиг лишь неполного выздоровления. Люди, дошедшие до последней ступени, сформировали новые навыки, отрезающие их от депрессии, и перестроили свой мозг, в результате чего более не подвержены натиску депрессии и стрессовых гормонов, с легкостью провоцирующих наступление рецидива.

Проживание радости

Помните, что все ваши битвы с депрессией нанесли ущерб головному мозгу, особенно в областях, связанных с проживанием радости и удовольствия. Мы перестаем вырабатывать химических посланцев счастья, и нервные участки, призванные принимать их, исчезают. Мы не просто полагаем, будто жизнь скучна и уныла, – мы на самом деле так ощущаем. А это, конечно, ведет к последствиям за пределами мозга. Если мы не в состоянии выражать счастье в релевантных ситуациях, люди начнут избегать нас или обижаться. Мы утратим мотивацию из-за отсутствия каких бы то ни было желаний. Нам необходимо приложить намеренные усилия, чтобы отменить причиненный ущерб, и мы делаем это с помощью выявления позитивных переживаний и развития осознанности в отношении чувств, ими вызываемых.

Регулярная практика медитаций осознанности доказала свою действенность в подобной перестройке мозга.

Применение навыков осознанности в повседневной жизни значительно помогает, приучая нас фокусировать свое внимание, видеть вещи в истинном свете, останавливать суждение и концентрироваться на таких деталях, как естественная красота, наши чувственные ощущения и привлекательность в других людях.

Оказывается, на внутренних термостатах у нас у всех есть индивидуальные заданные точки счастья, к которым мы возвращаемся после каждого позитивного или негативного опыта[272]. У депрессивных больных эти точки сдвинуты в сторону печали, но их можно переместить. Недавно направление позитивной психологии начало исследование вопроса о том, могут ли психологические принципы быть использованы для помощи людям в улучшении самочувствия, а не просто для облегчения страданий, и ученые достигли в этом некоторого успеха[273]. Книга Криса Петерсона «Азы позитивной психологии» содержит множество практических советов и методик, предназначенных для помощи нам в обнаружении большей радости в жизни.

Вот несколько моих идей о том, как добиться более осознанного состояния:

● Позаботьтесь о том, чтобы каждый день вы выделяли время, когда можете побыть в одиночестве и войти в рефлективное состояние, будет ли оно в целенаправленной медитации, в долгой прогулке, в теплой ванне, в церкви – не важно. По мере соблюдения данной рекомендации постарайтесь сохранять развиваемое отношение сочувственного любопытства к себе; смотрите на себя, как мог бы смотреть мудрый и любящий друг.

● Наблюдайте, куда текут ваши мысли, если вы оставляете их в покое. Учитесь формировать наблюдающий взгляд, который замечает направление ваших мыслей, когда вы не обращаете внимания. Когда вы ведете машину, или гуляете, или засыпаете, ваш разум концентрируется на победах или поражениях? Продолжаете ли вы возвращаться к ситуациям стыда, унижения? Вы непрерывно беспокоитесь о любом следующем пункте, внесенном в ваш мысленный список? Боитесь ли вы слишком глубоко задумываться о будущем? Если да, то наличие у вас депрессии неудивительно. Работайте над наблюдением за мыслями, а не над помыканием вами этими мыслями.

● Если вы ловите себя на постоянном осуждении собственной личности, попробуйте сконцентрировать внимание вокруг мысли о том, что осуждение есть депрессия. У вас внутри тиран, неизменно унижающий и избивающий вас. Вместо оборонительного, бездумного реагирования при появлении этого тирана постарайтесь вспомнить: он лжет, он лишь извращенная версия действительности и изо всех сил старается найти у вас недостатки. Если вы когда-либо имели дело с задирой, то знаете – нет смысла договариваться, спорить с ним или защищать себя. Все сказанное вами бросят вам обратно в лицо. Вам необходим бог из машины, система эвакуации самолетом, которая внезапно врывается и вытаскивает вас из столкновения. Ваша эвакуация – осознанность и сопровождающая ее отрешенность. По мере вашего отстранения суждение и травля будут казаться меньше и меньше, слабее и слабее.

● Если вы чрезмерно беспокоитесь, постоянно реагируете на страхи, то учтите – ваши действия с ними могут стать проблемой. Если вы попытаетесь подавить страх и забыть, он просто вернется позже, возможно, в иной форме. Если вы боитесь всматриваться в него – он подойдет к вам ближе. Скорее всего, это основной страх: вы элементарно боитесь оказаться некомпетентным и неподходящим, боитесь, что вам придется работать так тяжело, что в жизни не останется никакой надежды на счастье. От своих пациентов я узнал один большой секрет: каждый человек, каким бы успешным и опытным ни был, по временам испытывает подобный страх. Вытащите его на дневной свет и взгляните на него с сочувственным любопытством. Никто из способных читать данную книгу не является некомпетентным или неподходящим. Вероятно, такая мысль пришла к вам из старых негативных переживаний, но они не длятся до сих пор, сейчас. Если вам удастся лицом к лицу столкнуться со страхами по поводу себя, они потеряют над вами власть.

● Обращайте внимание на свои сны. Держите около себя листок бумаги и выписывайте все, что можете вспомнить, как только проснетесь. Посмотрите на тематику. Вы теряетесь или оказываетесь в ловушке? Деретесь или убегаете? Или повторяется какой-либо эпизод из детства? Подобные сны нередко указывают на ваши попытки решить проблему, вытесненную в бессознательное.

● Взгляните на паттерны в вашей жизни. Вы всегда чувствуете себя использованным? Разочарованным? Отверженным? Ваши отношения всегда заканчиваются плохо? Вы постоянно сталкиваетесь с чрезмерно придирчивыми начальниками, неверными партнерами, коллегами, извлекающими из вас выгоду? Возможно, некоторые из них – груз, что вы повсюду таскаете с собой. Если это так, попробуйте отпустить его и оставить позади. Подходите к каждой новой ситуации без ожиданий, как к шансу на какое-либо позитивное событие.

● Где болит? Иногда физические симптомы имеют символическое значение. Проблемы с пищеварением могут говорить о том, что вы пытаетесь проглотить то, чего проглатывать не следует. Боль в спине указывает на слишком тяжелую ношу, взваленную вами на себя. Хроническая усталость порой говорит вам: вы напуганы и перегружены. Проблемы с дыханием нередко означают – кто-то перекрывает вам доступ к кислороду[274].

● Разговаривайте со своими близкими. Есть ли вещи, которые бы лучший друг рассказал вам о вас, если бы вы разрешили? Есть ли видимые другим, но не замечаемые вами ситуации, где вы сами себе вредите?

● Оглянитесь на вашу прошедшую жизнь. В какой момент все начало ухудшаться? Когда появился страх или чувство собственной инаковости или дефектности? Что с вами происходило в то время? У ваших родителей возникали неприятности или у вас были проблемы в школе? Вы болели? Что-то причинило вам вред или напугало, а помощи вы не получили?

● Если вы можете идентифицировать подобный вред или травму, подумайте, как приспособились к ним. Наши пути приспособления доставляют наибольшую реальную головную боль. Например, если вы начали чувствовать себя ущербными, что вы предприняли, чтобы спрятать это?

Если у вас не получается достаточно твердо убедить себя в том, что все перечисленное сработает, притворитесь. «Играй роль, пока она не станет правдой» – хороший совет от содружества Анонимных Алкоголиков.

Вы пытаетесь изменить определенные базовые элементы своей личности, и, разумеется, у вас возникают сомнения. Однако все равно продолжайте практику.

Вы не обязаны верить каждому моему слову. Практика спровоцирует изменения, которые со временем подведут вас к тому, чтобы поверить. Или вы можете иметь другое объяснение того, как выбрались из депрессии. Главное – практика.

Вот одно упражнение, настолько простое, что нет решительно никаких оправданий не выполнять его, при этом исследования подтверждают его сохраняющуюся пользу[275].

Упражнение 6. «Три хорошие вещи»

● Когда вы выключите свет и соберетесь спать, освободите свой разум от посторонних мыслей и сосредоточьтесь на трех хороших вещах, произошедших с вами в течение дня. Это могут быть очень маленькие вещи вроде вкусной еды, привлекательного человека, встреченного на улице, или любимой песни, внезапно заигравшей по радио. Иногда среди них будут крупные события, что-то достигнутое вами или по-настоящему приятный опыт, однако маленькие факты тоже работают.

● Сфокусируйтесь на тонкостях ваших положительных эмоций. Чувствуете ли вы гордость, возбуждение, ностальгию, любовь, удовлетворение? Хочется ли вам улыбаться от этих воспоминаний? Направьте ваше внимание на лицевые мышцы, когда они сформируют улыбку. Где еще в вашем теле вы отмечаете эти ощущения? Чувствуете ли вы тепло? Где? Чувствуете ли вы приятный ком в горле? Чувствуете ли вы, как напряжение вытекает из вас? Устраиваетесь ли вы в кровати удобнее?

● Представьте, как ваши нейроны формируют новые пути, вызывающие чувство счастья, – крошечные бульдозеры расширяют каналы к счастью. Не забывайте: мозговые клетки развивают новые цепочки просто потому, что мы запоминаем. Вообразите: эндорфины текут к этим пересохшим рецепторам радости, подобно свежим потокам воды, оживляющим растения в пустыне. Учтите: систематическое выполнение данного упражнения изменит вашу заданную точку счастья; вы будете чувствовать больше радости, легче и чаще на нее отзываться.

● На фоне сохраняющейся сосредоточенности на этих позитивных ощущениях вы можете наконец погрузиться в сон.

В ходе одного исследования, предметом которого было данное упражнение и его эффективность, было обнаружено, что участники чувствовали себя более счастливыми и менее подавленными в течение целых шести месяцев исследования, хотя их попросили выполнять его всего лишь на протяжении недели. Оказалось, что многие участники продолжали делать упражнение исключительно по собственной инициативе[276]. Быть может, вы захотите продолжать эту привычку всю оставшуюся жизнь.

Упражнение «Три хорошие вещи» поможет вам чаще и легче «быть здесь и сейчас» в течение дня, стимулируя вас обращать внимание на ощущения красоты, удовольствия и гордости, к примеру: «Какой замечательный закат! Нужно будет вспомнить его сегодня вечером». Депрессивным пациентам трудно находиться в моменте, в настоящем, и быть полностью осознанными, поскольку они отвлекаются на собственные страдания. Это поможет увести ваше внимание прочь от мучительных переживаний.

Зрелость и мудрость

Склонным к депрессии людям, судя по всему, требуется от других больше, чтобы чувствовать себя целостными, полными надежд и соответствующими. Тем не менее они редко напрямую просят о том, в чем нуждаются. Взамен депрессивные больные искажают свои потребности, представляя их в виде целого ряда саморазрушительных процессов, преимущественно из-за применения незрелых защитных механизмов, искажающих реальность. Эти механизмы попросту укрепляют депрессивное состояние.

Защита – способ взаимодействия с конфликтом между частями нашей личности, желающими разных вещей; защиты призваны удерживать это противоборство за пределами сознания. Конфликт всегда связан с желанием и страхом, импульсом и силами в нашем разуме, ограничивающими наши импульсы. Вот почему вытеснение является защитным механизмом. Мы «забываем» о том, что ухудшило наше самочувствие, даже если нам все еще плохо. Защита действует не против эмоций, а против осознания конфликта. Любимый человек ранит нас, и по определенным причинам мы не хотим чувствовать на него злость или всматриваться в значение данной ситуации для отношений. Все идет наперекосяк, и мы не понимаем почему.

Надеюсь, я доступно разъяснил, что защитные механизмы сами по себе неплохие средства – они необходимы для жизни, – но кое-какие из них менее здоровые, чем остальные. Вымещение и пассивная агрессия могут скрывать реальность и подвергать нас настоящей опасности или оборачиваться против нас. Другие защиты, например отрицание и проекция, которые порой значительно и, возможно, постоянно мешают нашей способности принимать действительность, создают сильные деформации в сравнении с теми защитами, что позволяют считывать реальность более корректно. Незрелые защиты могут держать наши чувства или импульсы вне сознания, – но! – величайшая ирония: мы все еще испытываем вину за неосознаваемые эмоции. Мы чувствуем себя виноватыми, недостойными и лживыми без понимания причин. Поэтому я предложил использование Журнала настроения для отслеживания связей между переживаемыми переменами настроения и внешними событиями, их провоцирующими. Нам нужен инструмент, чтобы обходить свои защиты и видеть, как депрессивное настроение выступает ответом на внешнее событие, всколыхнувшее эмоции, которые мы пытаемся не проживать.

Для незрелых защитных механизмов существуют альтернативы. Они тоже предназначены для защиты сознания от неудобного конфликта, но искажают реальность гораздо меньше. Когда мы можем воспринимать реальность более адекватно, наши действия с заметно большей вероятностью приводят к желаемым нами последствиям. Книга Джорджа Валльянта «Мудрость Эго» – превосходный анализ и руководство к пониманию действий наших защит. Валльянт перечисляет пять зрелых защит:

1. Альтруизм подразумевает понимание наличия у окружающих определенных нужд, таких же, как у меня, и улучшение моего самочувствия при заботе об их потребностях. Параноик смотрит на большой дом богатых людей и считает себя обманутым. Альтруист помогает бедным и считает себя счастливым. Таким образом, он одновременно открывает себя для любви и уважения других.

2. Сублимация позволяет выражать наши неподконтрольные чувства прямо, но в социально приемлемой форме. Сублимация – защитный механизм поэтов, писателей и драматургов. Когда американский драматург Юджин О’Нил изображал на сцене собственную измученную семью, он трансформировал свои внутренние переживания в высокое искусство. Когда я возвращаюсь с расстроившей меня встречи и смотрю «Терминатора», я сублимирую мою ярость опосредованно, наблюдая за кем-то, кто вымещает эту же эмоцию.

3. Подавление – сознательное решение отсрочить действие. Присутствует осознание конфликта – неприемлемого желания или перемены в нашем мире, к которым рано или поздно нам придется вернуться, – однако решение заключается в бездействии, позволении всему оставаться как есть в течение какого-то времени. Мы можем намеренно счесть ожидание мудрым вариантом или просто ощущать растерянность и неуверенность. Однако если мы в состоянии терпеть осознание конфликта – вероятно, выиграв для себя немного времени через конфиденциальный разговор о нем, сны, нахождение иных методов освобождения от тревоги, – мы используем подавление, как правило, ведущее к более конструктивным решениям.

4. Антиципация предполагает обращение к тревоге по поводу конфликта и взаимодействие с ней заранее, понемногу за раз. Это подобно прививанию себя от будущего стресса. Как и в подавлении, конфликт здесь осознается, но мы взаимодействуем с ним по каплям, а не десятками литров. Валльянт ссылается на Чака Йегера и других летчиков-испытателей «с нужными качествами»: «Недооцененная опасность была бы фатальной. Преувеличенная опасность вывела бы из строя. Поэтому они беспокоились заранее, составляли списки, тренировались и затем, оценив, что сделали все возможное для подготовки, расслаблялись. Легко сказать – непросто осуществить»[277].

5. Юмору дать определение труднее всего. Каким-то образом зрелый юмор берет конфликт – дилемму застревания между молотом наших желаний и наковальней реальности, – заставляет нас отступить на шаг от всей картины и увидеть абсурдность ситуации. Он не вытесняет конфликт (или даже тревогу) из сознания, но разряжает его, лишает части силы, позволяя нам понять, что, даже если дело плохо, мы также можем получить удовольствие. Депрессивные больные обладают сильной тягой к черному юмору, а большинство лучших юмористов болеет депрессией. Учиться смеяться над жизненными нелепостями намного лучше, чем бороться с ветряными мельницами. Если мы будем делиться шутками с другими, то укрепим наши связи.

Читатель может возразить, сказав, что это не навыки, защиты или типы личности, а сознательный выбор. Религия учит альтруизму. Подавление – просто зрелое откладывание удовлетворения. Каждый способен видеть смешную сторону ситуации. Но это нелегко. Если бы мы все могли выбирать подавление наших импульсов, у нас бы не было тюрем. Если бы все могли заниматься настоящим альтруизмом, мы бы не нуждались в организованной благотворительности. Если бы мы все могли предвосхищать реальность, мы бы регулярно пользовались зубной нитью. Мы хотим верить, что можем самостоятельно настроить себя на данные способности, поскольку хотим свысока смотреть на тех, кто, по-видимому, этого не может. Но если бы мы были честными с собой, то признали бы – мы пробовали много раз и провалились. Нужно попытаться снова, используя методы из этой книги с целью максимизации успеха.

С другой стороны, многие мои коллеги возразят: бессмысленно предлагать людям тренировать зрелые защиты или взращивать эмпатию. В терапевтическом сообществе есть общий взгляд, согласно которому пациенты способны преодолеть глубоко запрятанные проблемы только через интенсивную психотерапию. В медицинском сообществе считается, что проблематичное поведение, сопровождающее депрессию, есть результат химического дисбаланса, но не его причина. Обе позиции полагают: ожидание достижения пациентами прогресса посредством сознательных попыток изменить свое поведение бесполезно, если не жестоко.

Я не согласен. Чем больше я узнаю людей, тем больше убеждаюсь, что их проблемы проистекают из незнания альтернатив, а не патологии или сопротивления. Это старый философский вопрос противоборства свободной воли и обусловленности. Обладаем ли мы на самом деле властью выбирать направление действий или нам так лишь кажется? Предопределено ли все происходящее, например являясь логическим последствием цепочки событий, уходящих к моменту запуска Вселенной некой Движущей силой? Я не стремлюсь уклоняться от закономерных научных вопросов, но считаю, что разумно также подчеркнуть: ученые выбирают точку зрения в данных вопросах, исходя не только из своей науки, но и из личных ценностей и убеждений. Кроме того, я узнал: подлинные изменения вытекают из практики, не из инсайтов психотерапии или действий медикаментов. И то, и другое может помочь нам подготовиться к изменениям, но, чтобы достичь другого уровня, нам требуется целенаправленная практика. Между тем прагматичный взгляд таков: мы должны действовать, будто имеем власть контролировать себя, потому что без этой веры мы лишаемся надежды.

Существование такого явления, как мудрость, сообщает оптимистичный настрой.

По мере взросления, позволяя себе учиться на своих переживаниях и опыте, мы формируем более адекватный взгляд на действительно важные вещи.

Мы становимся мудрее. Не теряем сон из-за частностей. Учимся ценить то, что имеем. Отпускать неподвластное нашему контролю. И можем чуть легче смеяться над иронией жизни. Альтруизм, юмор и другие зрелые защиты суть качества, которым жизнь учит нас; нам просто нужно уделить внимание ее урокам.

Созидательная жизнь

К списку зрелых защит по Валльянту я бы добавил еще одно качество – способность к креативности – как существенно важное для выздоровления от депрессии.

Мы склонны думать, что творческий подход – черта лишь деятелей искусства – «творческих людей», которые пишут тексты или картины, танцуют, сочиняют музыку, лепят скульптуры и зарабатывают на этом. Но творческая сторона нужна в жизни всем. Креативность – противоположность депрессии. Она – способ сказать: мои мысли и чувства имеют смысл. Все, чья работа побуждает их выражать себя или осуществлять что-то значимое; люди, чьи досуговые занятия дают им возможности для самовыражения или совершения изменений, – все вовлечены в творческий процесс.

Депрессия – это не просто болезнь, а неспособность к творчеству. Депрессия говорит, мол, смысла нет; но выздоровление означает необходимость создать для себя смысл самостоятельно. Нам нужно приложить намеренное усилие, дабы сделать себя способными творить; если мы в депрессии, это усилие обязательно для жизни. Испытание для взрослого возраста, касающееся развития, – это необходимость генерировать больше жизни и каким-либо образом служить цели или же пребывать в стагнации. Вызов в том, чтобы найти способы расти, создавать и творить после осознания того, что жизнь коротка и мы не можем делать все, что хотим; и в том, чтобы проникнуться страхом перед гниением, усиливающимся эгоцентризмом и разложением.

Одна из участниц моей группы однажды заговорила об удовлетворенности депрессией. Мы все удивленно обернулись к ней; подобной мысли в наших головах на тот момент точно не было. «Я серьезно, – сказала она. – Иногда я чувствую, будто имею право быть в депрессии. Мне кажется, я пострадала в своей жизни от такого количества негатива, что если кто-то и заслуживает жалеть себя, то это я. Депрессия дает ощущение безопасности и комфорта. Я могу укутаться в нее, как в большое старое одеяло. Согреться ночью со всеми моими жалобами. Может, я и одинока, зато уверена в своей правоте». Я никогда не слышал лучшего описания заманчивой стороны стагнации. Стагнация подразумевает что-то легкое, спокойное и не испытывающее наши силы. Мы вольны остаться дома, смотреть телевизор и жалеть себя. Легче, чем поиск выхода из депрессии. Проблема вот в чем: стагнация не статична. Однажды начавшись, ваш регресс не остановится. Вы можете не снимать своего халата и неделями смотреть телевизор в безопасности, однако еще немного – и вы начнете наносить себе вред. Ваша самооценка, амбиции, юмор и жизненные силы сойдут на нет. Вскоре вам будет трудно покидать свой дом. Вы перестанете отвечать на телефонные звонки. И вот не за горами тот момент, когда вы засунете голову в духовку.

Ибо наш единственный выбор – расти или умирать. Долгосрочное лечение депрессии проистекает только из правильного образа жизни – продуктивности, щедрости, заботливости, вовлеченности в других людей. Счастье достигается через собственное усилие, не куплю-продажу или накопления, не через что бы то ни было, данное нам кем бы то ни было. Это побочный продукт проживания определенного вида жизни, помогающего нам чувствовать себя хорошо. Счастье происходит из полной занятости жизнью, направления внимания на текущий момент, на сам процесс жизни.

Но следовать правильному образу жизни не значит быть исключительно исполнительным и послушным. Этот путь предполагает и некоторое попутное веселье. Обучение креативности наряду с ответственностью. Креативность требует элемента игры. Игра требует брать кажущееся рутинным и рассматривать его с новой точки зрения, глазами ребенка, еще не научившегося видеть вещи соответственно их общепринятому определению, а наоборот, умеющего находить новые комбинации, ведущие к новым решениям. Создается новое целое, большее, чем сумма частей. Для последнего необходимо понимание юмора и парадоксальности. Креативность также представляет собой сплав мысли и эмоции. В изобразительных искусствах, литературе и музыке, к примеру, творец создает произведение, выражающее эмоции, – и оно вовлекает эмоции публики – через дисциплину. Мы восхищаемся навыками и техникой, но без эмоционального вовлечения остаемся равнодушными. В науке и инженерии креативный человек движим своим эмоциональным вовлечением в вопрос, чтобы выйти за рамки привычного и найти уникальные способы его разрешения. Вопрос бросает ему вызов и стимулирует его, а процесс решения становится упражнением для тренировки состояния потока.

Творчество – это владение тревогой. Существует общепризнанный процесс, ведущий к творчеству, но начинающийся с тяжелой работы. Вы погружаетесь в проблему или проект. Вы находите всю доступную потенциально полезную информацию; чем вы более открыты к новым данным, свежим взглядам, тем больше вероятность вашего изобретения новых решений. Однако такая работа провоцирует напряжение. Мы воспринимаем противоречащие друг другу идеи и рекомендации по поводу актуального предмета и путаемся. Наступает непростой этап усвоения всей этой новой информации. Возможно, мы испытаем разочарование: почему нет понятного и ясного ответа? Мы обращаем свое разочарование на себя: что с нами не так, если мы не способны найти ответ? Продолжаем искать больше и больше материала, пока не оказываемся перегруженными им. Тревога становится невыносимой, и мы откладываем проблемный вопрос.

Если мы в депрессии, скорее всего, это будет конец творческого процесса, поскольку мы сами подвергнем цензуре следующий этап, в ходе которого наше подсознание работает над проблемой. Если же депрессии у нас нет, подсознание будет играть с проблемой, комбинируя и перераспределяя информацию так, как сознание не позволяет. Постепенно, во время бега, или отхода ко сну, или в душе, пазлы складываются, и мы приходим к открытию. Решение ясно и очевидно. Мы забываем все первоначальные хлопоты и тревоги.

Нам необходимо думать о себе как о способных на креативность во всех аспектах нашей жизни, не только в музыкальной студии или исследовательской лаборатории. Мы можем применять те же самые принципы к каждому вызову, с которым сталкиваемся: воспитанию детей, зарабатыванию денег, налаживанию отношений со сложными людьми. Мы должны работать над проблемой, но также и играть с ней.

Почти каждый знаком с концепцией замкнутого круга. Большинство наших пациентов в психотерапии заключены в том или ином таком круге.

Одно негативное событие вызывает отклик, порождающий другие негативные события, провоцирующие еще более негативные реакции, – и так далее вниз ко дну колодца.

Пациент, подавленный смертью матери, с трудом концентрируется на работе, раздражает начальника и теряет работу, лишается медицинской страховки, из-за чего не может получить помощь для заболевших детей и в результате становится еще более подавленным. Менее известная концепция называется самонастраивающейся спиралью. Она не столь драматична и ярка, как замкнутый круг, но, к нашему общему везению, встречается гораздо чаще. Это когда ответ на одно положительное событие повышает вероятность наступления других позитивных для нас событий. Муж и жена занимаются любовью, и на следующее утро жена улыбается больше обычного. Ее начальник замечает ее бодрый настрой и дает ей особое задание. Довольная выражением своей уверенности, она сохраняет чувство собственной особенности и шаг за шагом добивается продвижения.

Чтобы быть поистине довольными собой, мы должны принимать вызовы. И вот, в конце книги, я бросаю вам свой вызов: рассмотрите идею о том, что ваша работа – это ваша личность. Вы ответственны за восстановление своего «я». Попросите обо всей помощи, которая вам нужна, однако помните: в конце концов мы сами за себя в ответе. Помните, если мы ставим завышенные цели, мы испытываем тревогу и обескураженность, а если занижаем их, то сталкиваемся со скукой и апатией. Поэтому практикуйте самоконструктивное поведение в темпе, бросающем вам вызов. Постигайте собственные чувства. Подвергайте сомнению свои предположения. Развивайте осознанность и чувство юмора. Практикуйте альтруизм. Улыбайтесь чаще. Не важно, если поначалу все будет казаться фальшивым и вынужденным. Это лишь ваши ощущения при обучении новому, и чувство фальшивости быстро проходит. Надеюсь, к текущему моменту я разъяснил вам, что наш мозг и разум крайне пластичны; то, что ощущается как «я», – результат поступательного приращения привычек, здоровых и не очень. Изменить свое «я», эту базовую натуру, и сделать из себя того, кого мы хотим, кого-то более сильного и жизнерадостного, побеждающего депрессию, – вполне возможно. Ведь при достаточной практике эти новые здоровые навыки закрепляются в мозге и становятся частью нас самих.

Приложение. Организации, содействующие излечению

Организации, которые предоставляют информационно-пропагандистскую помощь и поддержку при депрессии и других психических заболеваниях:

● Национальный фонд по борьбе с депрессивными состояниями www.depression.org

● Национальный альянс для людей с психическими заболеваниями www.nami.org

● Американский фонд по предотвращению самоубийств www.afsp.org

● Альянс поддержки страдающих депрессией и биполярным расстройством www.dbsalliance.org

● Группа поддержки страдающих аффективными расстройствами (в Нью-Йорке) www.mdsg.org

● Юристы с депрессией www.lawyerswithdepression.org

Рекомендованная литература

Алберти, Роберт. Твое абсолютное право: ассертивность и равенство в вашей жизни и отношениях / Роберт Алберти, Майкл Эммонс; пер. с англ. О. А. Цветковой. – СПб.: Будущее Земли, 2009. – 377 с.

Бек, Аарон. Когнитивная терапия депрессии. – Питер, 2003.

Бернс, Дэвид. Терапия настроения: Клинически доказанный способ победить депрессию без таблеток / Дэвид Бернс; пер. с англ. – М.: Альпина Паблишер, 2019. Когнитивное лечение депрессии в четком, доступном изложении.

Борн, Эдмунд. Будь свободен. Жизнь без тревоги и фобий. Рабочая тетрадь. – Весь, 2020. Весьма подробная, практико-ориентированная информация; множество полезных упражнений для индивидуального выполнения или работы в группах.

Бурка, Джейн. Прокрастинация. Почему мы все откладываем на потом и как с этим бороться прямо сейчас. – Попурри, 2020. Очень тщательное, продуманное лечение данной проблемы.

Войтиц, Дженет Дж. Взрослые дети алкоголиков: семья, работа, отношения. – Независимая фирма «Класс», 2014.

Герман, Джудит. Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора. – Бомбора, 2022. Эту книгу я советую каждому пациенту, ставшему жертвой травмы, и каждый из них чувствует – Герман понимает. Она объясняет, что травма и продолжительный стресс делают с мозгом, разумом и взаимоотношениями.

Гилберт, Дэниел. Спотыкаясь о счастье. – Питер, 2008. О том, почему нам так трудно быть счастливыми.

Гоулман, Дэниел. Эмоциональный интеллект. Почему он может значить больше, чем IQ. – МИФ, 2021.

Джеймисон, Кэй. Беспокойный ум. Моя победа над биполярным расстройством. – Альпина Паблишер, 2017. Уважаемый исследователь рассказывает о собственной борьбе с биполярным расстройством. Качественно и интересно.

Джеймс, Джон. Восстановление скорбящих. – Ученик, 2020.

Дрейкурс, Рудольф. Манифест счастливого детства. Основные идеи разумного воспитания. – Рама Паблишинг, 2015. Классика. Несмотря на устаревшие примеры, все еще превосходный источник информации по построению семьи.

Дэвис, Марта. Релаксация и снятие стресса. Рабочая тетрадь. – Весь, 2019.

Зимбардо, Филип. Как побороть застенчивость. – Альпина Паблишер, 2015. Классика по совершенствованию себя.

Карп, Дэвид. Как жить. Поговорим о депрессии. – Олимп-Бизнес, 2018. Карп – социолог и страдающий депрессией человек. Его книга – увлекательный анализ социальных последствий и значения депрессии.

Кассер, Тим. Быть или иметь? Психология культуры потребления. – МИФ, 2015.

Кушнер, Гарольд С. Когда с хорошими людьми случаются плохие вещи. – Попурри, 2004. Понятная и утешающая книга.

Лэйард, Ричард. Счастье. Уроки новой науки. – Издательство Института Гайдара, 2012. Новая наука о мозге и экономические аспекты поведения.

Миллер, Алис. Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я. – Академический проект, 2019. Обманчивое название: на самом деле книга посвящена формированию депрессии у ребенка.

Мур, Томас. Забота о душе. – Касталия, 2020. О достижении согласия с различными потребностями частей самих себя, особенно духовной стороны.

О’Хэнлон, Билл. Действуй иначе! Десять элементарных способов изменить свою жизнь к лучшему. – КоЛибри, 2020. О’Хэнлон – мастер оспаривать и менять вашу точку зрения.

Пек, Морган. Непроторенная дорога. Новая психология любви. – София, 2008. Мудрая, базовая, очень полезная книга для больного депрессией в процессе лечения.

Рэйти, Джон. Зажги себя! Жизнь – в движении. Революционное знание о влиянии физической активности на мозг. – МИФ, 2017.

Сапольски, Роберт. Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса. – Питер, 2019. Руководство по взаимодействию со стрессом от блестящего, авторитетного ученого.

Селигман, Мартин. В поисках счастья. Как получать удовольствие от жизни каждый день. – МИФ, 2011. Введение в позитивную психологию.

Селигман, Мартин. Как научиться оптимизму. Измените взгляд на мир и свою жизнь. – Альпина Паблишер, 2015. Превосходный ресурс; на удивление интересный, персонализированный и понятный.

Соломон, Эндрю. Полуденный бес. Анатомия депрессии. – АСТ, 2021. Живой, душераздирающий рассказ о его собственном опыте и поиске понимания.

Таннен, Дебора. Ты меня не понимаешь! Почему женщины и мужчины не понимают друг друга. – АСТ, 1996. Понимание скрытых шаблонов коммуникации. Посмотрите также другие ее книги.

Уильямс, Марк. Выход из депрессии. Спасение из болота хронических неудач. – Питер, 2020. Осознанность и депрессия – пошаговое руководство + диск с медитациями.

Фабер, Адель. Как говорить, чтобы дети слушали, и как слушать, чтобы дети говорили. – Бомбора, 2020. Очень хорошие конкретные рекомендации по поводу общения с детьми.

Фьоре, Нейл. Легкий способ перестать откладывать дела на потом. – МИФ, 2013.

Хайес, Стивен. Перезагрузи мозг. Решение внутренних конфликтов. – Питер, 2014. О том, как привычное мышление поддерживает несчастье. Бросит вызов некоторым вашим самым фундаментальным предположениям.

Чиксентмихайи, Михай. Поток. Психология оптимального переживания. – Альпина нон-фикшн, 2015. Психологическое исследование пиковых переживаний – как достичь креативного состояния разума. Написана доступным языком, очень полезна при депрессии.

Шер, Барбара. О чем мечтать. Как понять, чего хочешь на самом деле, и как этого добиться. – МИФ, 2019. Остроумные, практические рекомендации о том, как расставить приоритеты в своей жизни.

Эллис, Альберт. Разум или чувства. Что важнее, когда решил изменить жизнь к лучшему. – Питер, 2021. Кто-то любит Эллиса, кто-то ненавидит, но он определенно сумеет бросить вызов вашей точке зрения.

Энтони, Мартин М. Преодоление застенчивости и социальной тревожности: Практическое руководство: проверенные пошаговые техники преодоления страха / Мартин Энтони, д-р философии, Ричард Свинсон, д-р медицины; пер. с англ. и ред. Е. Н. Николаевой. – М.; СПб.: Диалектика, 2021. – 362 с.

Antony, Martin M., Michelle G. Craske, and David H. Barlow. Mastering Your Fears and Phobias. New York: Oxford, 2006.

Barlow, David H., and Michelle G. Craske. Mastery of Your Anxiety and Panic: A Workbook. New York: Oxford, 2006. Барлоу – большой авторитет в области тревожных расстройств.

Bass, Ellen, and Laura Davis. The Courage to Heal: A Guide for Women Survivors of Child Sexual Abuse. New York: Harper Perennial, 1993.

Begley, Sharon. Train Your Mind, Change Your Brain. New York: Ballantine, 2007.

Benson, Herbert. The Relaxation Response. New York: Outlet, 1993.

Black, Claudia. It Will Never Happen to Me. New York: Ballantine, 1987. Одна из первых книг, рассматривающих предмет созависимости; до сих пор остается классикой.

Bower, S. A., and G. H. Bower. Asserting Yourself: A Practical Guide for Positive Change. Reading, MA: Addison-Wesley, 1991.

Burns, David. The Feeling Good Handbook: Using the New Mood Therapy in Everyday Life. New York: Plume, 1999.

Casey, Nell. Unholy Ghost: Writers on Depression. New York: Harper, 2002. Ряд отрывков и сочинений писателей об их личном опыте проживания депрессии.

Copeland, Mary Ellen, and Matthew McKay. The Depression Workbook. Second edition. Oakland, CA: New Harbinger, 2002. Настоящая самопомощь, большой сборник упражнений и рекомендаций, предназначенный для использования в качестве рабочей тетради.

Cronkite, Kathy. On the Edge of Darkness: Conversations about Conquering Depression. New York: Dell, 1994. Знаменитости и другие люди описывают свой опыт. Отлично написанная книга с хорошими драматичными примерами, которые прибавят вам мужества и вдохновения.

Dowling, Colette. You Mean I Don’t Have to Feel This Way? New Help for Depression, Anxiety, and Addiction. New York: Bantam, 1991. Понятная, убедительная, полезная. Автор описывает опыт собственной семьи.

Frankl, Victor. Man’s Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy. Boston: Beacon, 1992. В своей вдохновляющей книге Франкл, переживший Освенцим, поднимает тему смысла жизни.

Healy, David. Let Them Eat Prozac: The Unhealthy Relationship Between the Pharmaceutical Industry and Depression. New York: NYU Press, 2006. Существует много книг о Большой фарме и депрессии, сгущающих краски. Книга Хили, напротив, базируется только на научных фактах.

Hyatt, Carole. When Smart People Fail. New York: Simon and Schuster, 2009. Анализ самодеструктивного поведения и воздействия разочарования на самооценку.

Jamison, Kay Redfield. Night Falls Fast: Understanding Suicide. New York: Vintage, 2000. Не самое приятное, но поучительное чтение.

Kabat-Zinn, Jon. Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness. New York: Delacorte, 1990. Великолепная книга об осознанности.

Karen, Robert. Becoming Attached. New York: Warner Books, 1994.

Klein, Donald F., and Paul H. Wender. Understanding Depression: A Complete Guide to Its Diagnosis and Treatment. Second edition. New York: Oxford University Press, 2005. Кляйн – ведущий исследователь фармакологического лечения депрессии.

Kübler-Ross, Elizabeth. Death: The Final Stage of Growth. New York: Touchstone, 1986. Самая доступная книга от инициатора современного понимания смерти, умирания и скорби.

Lerner, Harriet Goldhor. The Dance of Anger: A Woman’s Guide to Changing the Patterns of Intimate Relationships. New York: HarperCollins, 1989.

Manning, Martha. Undercurrents. San Francisco: Harper, 1994. Дневник терапевта о двухлетней борьбе с депрессией, приведшей к ЭСТ.

Martin, Philip. The Zen Path Through Depression. New York: Harper, 2000.

McManamy, John. Living Well with Depression and Bipolar Disorder. New York: Collins Living, 2006. От создателя популярного веб-сайта, очень объективно и практично.

Milam, James, and Katherine Ketcham. Under the Influence: A Guide to the Myths and Realities of Alcoholism. New York: Bantam, 1984.

Nettle, Daniel. Happiness: The Science Behind Your Smile. Oxford, UK: Oxford University Press, 2005. Еще один взгляд на новую науку о счастье.

Neuman, Frederic. Rising Above Fear: Healing Phobias, Panic, and Extreme Anxiety. New York: Simon and Brown, 2008. Руководство для самопомощи по экспозиционной терапии.

Norem, Julie K. The Positive Power of Negative Thinking. New York: Basic, 2001. О преимуществах депрессивного реализма.

O’Connor, Richard. Happy at Last: The Thinking Person’s Guide to Finding Joy. New York: St. Martin ’s, 2008.

O’Connor, Richard. Undoing Perpetual Stress: The Missing Connection Between Depression, Anxiety, and Twenty-First-Century Illness. New York: Berkley, 2006.

Peterson, Christopher. A Primer in Positive Psychology. New York: Oxford USA, 2006.

Peurifoy, Reneau Z. Anxiety, Phobias, and Panic. Revised edition. New York: Grand Central Publishing, 2005.

Pittman, Frank S. Man Enough: Fathers, Sons, and the Search for Masculinity. New York: Putnam, 1993. Очень рекомендую.

Ratey, John J. A User’s Guide to the Brain. New York: Pantheon, 2001.

Salzberg, Sharon. Insight Meditation: A Step-by-Step Course in How to Meditate. Boulder, CA: Sounds True Publications, 2006. Кроме того, поищите ее диски и практикумы; она очень популярный и уважаемый тренер.

Scaer, Robert C. The Body Bears the Burden: Trauma, Dissociation, and Disease. New York: Haworth, 2007.

Scarf, Maggie. Intimate Partners: Patterns in Love and Marriage. New York: Ballantine, 1988. Это очень полезная и понятная книга, которая популяризирует многое из того, что сегодня известно семейной психотерапии о любви и супружестве.

Schuchter, Stephen R., Nancy S. Downs, and Sidney Zisook. Biologically Informed Psychotherapy for Depression. New York: Guilford, 1996.

Segal, Zindel V., Mark Williams, and John Teasdale. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. New York: Guilford, 2002.

Sheffield, Anne. How You Can Survive When They’re Depressed. New York: Three Rivers Press, 1999. Чудесная поддержка для супругов и членов семьи.

Siegel, Daniel J. The Developing Mind. New York: Guilford, 2001. Великолепное введение в науку о мозге.

Siegel, Daniel J., and Mary Hartzell. Parenting from the Inside Out. New York: Tarcher, 2004. Попросту лучший современный источник информации для родителей, которые хотят вырастить эмоционально здоровых детей.

Smith, Hyrum W. The Ten Natural Laws of Successful Time and Life Management. New York: Warner, 1994.

Smith, Manuel. When I Say No, I Feel Guilty. New York: Bantam, 1985.

Sternberg, Esther. The Balance Within: The Science Connecting Health and Emotions. New York: W. H. Freeman, 2001.

Styron, William. Darkness Visible: A Memoir of Madness. New York: Random House, 1990. Рассказ Стайрона о борьбе с депрессией, которая накрыла его на пике славы.

Tavris, Carol. Anger: The Misunderstood Emotion. New York: Touchstone, 1989.

Taylor, Shelley E. Positive Illusions. New York: Basic, 1989. О том, как нереалистичное позитивное мышление приносит плоды и как – нет.

Vaillant, George E. The Wisdom of the Ego. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1993. Лучшее руководство к пониманию наших защит.

Viorst, Judith. Necessary Losses. New York: Free Press, 1998. Утрата, изменения и рост.

Winston, Stephanie. Getting Organized: The Easy Way to Put Your Life in Order. New York: Warner, 1991. Может помочь уменьшить беспорядок в вашей жизни.

Wolf, Anthony E. Get Out of My Life, But First Could You Drive Me and Cheryl to the Mall? A Parent’s Guide to the New Teenager. Revised edition. New York: Farrar, Straus, & Giroux, 2002.

Благодарности

Создание этой книги стало замечательной тренировкой по закреплению в памяти опыта и людей, которые помогали мне на протяжении многих лет. Любая попытка выразить им признательность обречена на неполноту, все же в первую очередь хочу выделить некоторых моих наставников и коллег: Билла Рида, Лауру Эпштейн, Берниса Саймона, Мэри Гьярфас, Джо Паломбо, Фрэнка Лахманна, Сьюзан Бакман, Флоренс Форши, Роба Мардироссяна, Кэти Фокс, Энн Шрайнер, Ирвина Хоффмана, Пола Липпманна.

Я также в огромном долгу перед Артуром Розенталем за его мудрые советы и Салли Эллсворт за ее дружбу и неизменную поддержку. Мой агент Джим Левин и редактор Дженнифер Джозефи из Little, Brown сыграли важную роль в том, чтобы сделать первое издание понятной и доступной книгой. Двое коллег и моих друзей, Жанна Руссо и Хелен Брэй-Гарретсон были очень добры, прочитав мои ранние черновики и внеся вдохновляющие и полезные предложения. В данном втором издании мой новый редактор из Little, Brown Трейси Бихар оказала огромную помощь в улучшении моего языка и объединении нового материала со старым.

Больше всего терапевт узнает от своих пациентов, и мне повезло встретить некоторых храбрых и подающих пример людей. Я надеюсь, у меня получилось изобразить их здесь с сердечностью и восхищением, которые я испытываю к ним. Отдельно хочу поблагодарить мою старую Tuesday group за всю оказанную ею поддержку, а также исполнение роли катализатора, когда кое-какие из данных идей находились в процессе разработки.

Я вынужден упомянуть Макса, нашего большого глупенького пса, воплощение любви и радости. Он оставил нас слишком скоро, но успел многое нам дать.

И, наконец, самое главное – спасибо моей семье. Мои дети, Сара и Майкл, не только мирились с моими настроениями все эти годы, но и стали в итоге прекрасными людьми, согревающими мое сердце. И больше всего на свете хочу поблагодарить мою жену Робин – она всегда делилась своей уверенностью, давала любовь и поддержку. Знаю: я не писал бы эти строки сегодня, если бы не мог опираться на нее в случаях необходимости.

* * *

Примечания

1

Gerald Klerman, «Evidence for Increases in the Rate of Depression in North America and Western Europe During Recent Decades,» in H. Hippius, G. Klerman, and N. Mattusek (eds.), New Results in Depression Research (Berlin: Springer Verlag, 1986).

2

Paul Waraich, Elliot M. Goldner, Julian M. Somers, and Lorena Hsu, «Prevalence and Incidence Studies of Mood Disorders: A Systematic Review of the Literature,» Canadian Journal of Psychiatry 49:2 (2004).

3

U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, Clinical Practice Guideline: Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. (Washington, DC: U.S. Govt. Printing Office, 1993).

4

Gerald M. Klerman and Myrna Weissman, «Increasing Rates of Depression,» Journal of the American Medical Association 261, 2229–2235 (1989).

5

Daniel Goleman, «A Rising Cost of Modernity: Depression,» New York Times, Dec. 8, 1992. Cross-National Comparative Group, «The Changing Rate of Major Depression,» Journal of the American Medical Association 268:21, 3098–3105 (1992).

6

Christopher J. L. Murray and Alan D. Lopez (eds.), The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Disease, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 (World Health Organization, World Bank, Harvard University, 2006).

7

Параплегия – потеря функций конечностей, вплоть до паралича, в результате повреждения проводящих нервных путей. – (Прим. науч. ред.).

8

Там же.

9

Paul E. Greenberg, R. C. Kessler, H. G. Birnbaum, S.A. Leong, et al., «The Economic Burden of Depression in the United States: How Did It Change Between 1990 and 2000?» Journal of Clinical Psychiatry 64:12, 1465–1475 (2003).

10

American Association of Suicidology (http://www.suicidology.org), данные за 2005. «Avert»-веб-сайт: http://www.avert.org/statsum.htm, данные за 2006.

11

Michael E. Thase, «The Long-Term Nature of Depression,» Journal of Clinical Psychiatry 60, 3-35 (1999).

12

James H. Kocsis, Alan J. Gelenberg, Barbara Rothbaum, Daniel N. Klein, et al., «Chronic Forms of Major Depression Are Still Undertreated in the 21st Century: Systematic Assessment of 801 Patients Presenting for Treatment,» Journal of Affective Disorders 110, 55–61 (2008).

13

Надежду все же вселяет Американский фонд по предотвращению самоубийств «Из темноты», который понемногу привлекает к себе все больше внимания.

14

Mark Olfson, Steven C. Marcus, Benjamin Druss, Lynn Elinson, et al., «National Trends in the Outpatient Treatment of Depression,» Journal of the American Medical Association 287, 203–209 (2002).

15

СИОЗС – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Класс антидепрессантов, включающий в себя такие вещества как сертралин, эсциталопрам, пароксетин и т. д. Доступны в России под различными торговыми наименованиями. Рецептурные препараты, должны применяться строго по назначению врача. – (Прим. науч. ред.).

16

T. J. Moore, «No Prescription for Happiness,» Boston Globe, E1 (Oct. 17, 1999).

17

Прозак, паксил и золофт – препараты класса СИОЗС. В РФ доступны как оригинальные препараты, так и дженерики под различными торговыми наименованиями. – (Прим. науч. ред.)

18

Shankar Vedantam, «Antidepressant Use by U.S. Adults Soars,» WashingtonPost (Dec. 3, 2004).

19

Mark Olfson and Stephen C. Marcus, «National Patterns in Antidepressant Medication Treatment.» Archives of General Psychiatry 66 (8), 848–856 (2009).

20

Ernst R. Berndt, Lorrin M. Koran, Stan N. Finkelstein, Alan J. Gelenberg, S. G. Kornstein, et al., «Lost Human Capital from Early-Onset Chronic Depression,» American Journal of Psychiatry 157, 940–947 (2000).

21

У Лурманн есть увлекательная, хорошо написанная, хоть и мрачная книга об этом расколе в психиатрии. T. M. Luhrman, Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry (New York: Knopf, 2000).

22

Большая фарма (в лат.) – сленговое обобщенное название крупнейших фармацевтических компаний (и комплекса мер по лоббированию их интересов). – (Прим. науч. ред.)

23

Посмотрите, к примеру, J. M. Schwartz, P. W. Stoessel, L. R. Baxter, K. M. Martin, and M. E. Phelps, «Systematic Changes in Cerebral Glucose Metabolic Rate After Successful Behavior Modification Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder,» Archives of General Psychiatry 53, 109–113 (1996); Kimberly Goldapple, Zindel Segal, Carol Garson, Mark Lau, et al., «Modulation of Cortical-Limbic Pathways in Major Depression: Treatment-Specific Effects of Cognitive Behavior Therapy,» Archives of General Psychiatry 61, 34–41 (2004).

24

Большой депрессивный эпизод – не фигура речи, а отдельное клиническое состояние. Диагностические критерии большого депрессивного эпизода можно найти в DSM-V, под кодом 296.23 (F32.2). – (Прим. науч. ред.)

25

Миллер, Алис. Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я. – Академический проект, 2019.

26

William Styron, Darkness Visible: A Memoir of Madness. (New York: Random House, 1990).

27

Daniel Goleman, «Depression in the Old Can Be Deadly, but the Symptoms Are Often Missed,» New York Times, C10 (Sept. 6, 1995).

28

J. A. Egeland and J. N. Sussex, «Suicide and Family Loading for Affective Disorders,» Journal of the American Medical Association 25, 4915–4918 (1985). David B. Cohen, Out of the Blue: Depression and Human Nature (New York: Norton, 1994). American Association of Suicidology (http://www.suicidology.org), данные за 2005.

29

Robert N. Anderson and Betty L. Smith, «Death: Leading Causes for 2002,» National Vital Statistics Reports 53 (2005). http://www.cdc.gov/nchs/deaths.htm.

30

Jane Brody, «Personal Health: Myriad Masks Hide an Epidemic of Depression,» New York Times (Sept. 30, 1992); National Mental Health Association, «NMHA Survey Finds Many Americans are Poorly Informed About Depression, Slow to Seek Help,» Hospital and Community Psychiatry 43:3, 292–293 (March 1992).

31

Миллер, Алис. Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я. – Академический проект, 2019.

32

Миллер, Алис. Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я. – Академический проект, 2019.

33

Там же. Курсив добавлен.

34

Оригинальный текст второго издания написан в 2010 г. В настоящее время используется пересмотренная версия упомянутого руководства, DSM-V.  – (Прим. науч. ред.)

35

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (Washington, DC: APA, 1994).

36

U.S. Department of Health and Human Services, Clinical Practic Guideline.

37

Там же.

38

Там же.

39

Martin B. Keller, R. M. Hirschfeld, and D. Hanks, «Double Depression: A Distinctive Subtype of Unipolar Depression,» Journal of Affective Disorders 45, 65–73 (1997).

40

Как стало известно позже, по крайней мере один из этих исследователей, доктор Мартин Келлер, получил от Большой фармы 500 000$ «в конверте» (читайте Главу 13). Вероятно, двойная депрессия была одной из попыток легализовать одновременное использование двух препаратов.

41

Lewis I. Judd, H. S. Akiskal, J. D. Maser, P. J. Zeller, et al., «A Prospective 12-Year Study of Subsyndromal and Syndromal Depressive Symptoms Unipolar Major Depressive Disorders,» Archives of General Psychiatry 55, 694–700 (1998).

42

Lewis I. Judd, H. S. Akiskal, J. D. Maser, P. J. Zeller, et al., «Major Depressive Disorder: A Prospective Study of Residual Subthreshold Depressive Symptoms as Predictor of Rapid Relapse,» Journal of Affective Disorders 50, 97–108 (1998).

43

U.S. Department of Health and Human Services, Clinical Practice Guideline.

44

Смотрите статью о Теде Тернере в Time автора Priscilla Painton, Time, p. 12, Jan. 6 1992.

45

Madhukar H. Trivedi, A. John Rush, Stephen R. Wisniewski, et al., «Evaluation of Outcomes with Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice,» American Journal of Psychiatry 163, 28–40 (2006).

46

Jules Angst, «Major Depression in 1998: Are We Providing Optimal Therapy?» Journal of Clinical Psychiatry 60, 5–9 (1999, Suppl. 6).

47

P. W. Lavori, M. B. Keller, T. I. Mueller, and W. Scheftner, «Recurrence After Recovery in Unipolar MDD: An Observational Follow-Up Study of Clinical Predictors and Somatic Treatment as a Mediating Factor,» International Journal of Methods in Psychiatric Research 4, 211–229 (1994).

48

Angst, «Major Depression.»

49

Ronald C. Kessler, Katherine A. McGonagle, Shanyang Zhao, Christopher B. Nelson, et al., «Lifetime and 12-month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Study,» Archives of General Psychiatry 51, 8-19 (1994); Ronald C. Kessler, Christopher B. Nelson, Katherine A. McGonagle, J. Liu, et al., «Comorbidity of DSM-III-R Major Depressive Disorder in the General Population: Results from the U.S. National Comorbidity Study,» British Journal of Psychiatry 18, 17–30 (1996, Suppl. 30).

50

Вероятно, автор имеет в виду тревожно-депрессивное расстройство. – (Прим. науч. ред.)

51

Maurizio Fava, A. John Rush, Jonathan E. Alpert, et al., «Difference in Treatment Outcome in Outpatients with Anxious versus Nonanxious Depression: A STAR*D Report,» American Journal of Psychiatry 165:3, 342–351 (2008).

52

Gavin Andrews. «Comorbidity and the General Neurotic Syndrome,» British Journal of Psychiatry 168, 76–84 (1996, Suppl. 30).

53

Это рассмотрено в: Richard O’Connor, Active Treatment of Depression (New York: Norton, 2001).

54

Charles B. Nemeroff, «Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders: Thе Rule, Not the Exception?» American Journal of Psychiatry 159:1, 3–4 (2002).

55

Richard O’Connor, Undoing Perpetual Stress: The Missing Connection Between Depression, Anxiety, and Twenty-First-Century Illness (New York: Berkley, 2006).

56

Там же.

57

Я счастлив видеть, что кто-то не менее известный, чем Дэвид Барлоу, мыслит в том же направлении: посмотрите: Laura B. Allen, R. Kathryn McHugh, and David Barlow, «Emotional Disorders: A Unified Protocol,» in David H. Barlow (ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (New York: Guilford, 2008).

58

Robert M. Sapolsky, «Foreword,» in Bruce S. McEwen, The End of Stress as We Know It (Washington, DC: Joseph Henry Press, 2002).

59

H. Sadowski, B. Ugarte, I. Kolvin, C. Kaplan, and J. Barnes, «Early Family Life Disadvantages and Major Depression in Adulthood,» British Journal of Psychiatry 174, 112–120 (1998).

60

Donald F. Klein из Колумбийского университета – главный исследователь атипичной депрессии и ИМАО. Посмотрите, к примеру: M. R. Leibowitz, F. M. Quitkin, J. W. Stewart, P. J. McGrath, W. M. Harrison, J. S. Markowitz, J. G. Rabkin, E. Tricamo, D. M. Goetz, и D. F. Klein, «Antidepressant Specificity in Atypical Depression,» Archives of General Psychiatry 45:2, 129–137 (1988).

61

Нардил (действующее вещество – фенелзин) – антидепрессант с антипсихотическим эффектом, используется редко ввиду большого количества побочных эффектов. В ряде стран, в том числе в России, запрещен. – (Прим. науч. ред.)

62

Michael W. O’Hara and Annette M. Swain, «Rates and Risk of Postpartum Depression – A Meta-analysis,» International Review of Psychiatry 8:1, 37–54 (1996).

63

Michael F. Greene, «Teratogenicity of SSRIs – Serious Concern or Much Ado About Little,» New England Journal of Medicine 356:26, 2732–2733 (June 28, 2007).

64

Raymond W. Lam, Anthony J. Levitt, Robert D. Levitan, Murray W. Enns, et al., «The Can-SAD Study: A Randomized Controlled Trial of the Effectiveness of Light Therapy and Fluoxetine in Patients with Winter Seasonal Affective Disorder,» American Journal of Psychiatry 163, 805–812 (May 2006).

65

Гиппокамп уменьшается с каждым следующим эпизодом депрессии. Посмотрите, например: Yvette I. Sheline, M. H. Gado, and H. C. Kraemer, «Untreated Depression and Hippocampal Volume Loss,» American Journal of Psychiatry 160:8, 1516–1518 (2003); Meena Vythilingam, Christine Heim, Jefffrey Newport, Andrew H. Miller, et al., «Childhood Trauma Associated with Smaller Hippocampal Volume in Women with Major Depression,» American Journal of Psychiatry 159:12, 2072–2080 (2003); Jennifer Keller, Lin Shen, Rowena G. Gomez, Amy Garrett, et al., «Hippocampal and Amygdalar Volumes in Psychotic and Nonpsychotic Unipolar Depression,» American Journal of Psychiatry 165, 872–880 (2008); Robert M. Sapolsky, «Foreword,» in Bruce S. McEwen, End of Stress; Poul Videbech and Barbara Ravnkilde, «Hippocampal Volume and Depression: A Meta-Analysis of MRI Studies,» American Journal of Psychiatry 161, 1957–1966 (2004).

66

Kimberly Goldapple, Zindel Segal, Carol Garson, Mark Lau, et al., «Modulation of Cortical-Limbic Pathways in Major Depression: Treatment-Specific Effects of Cognitive Behavior Therapy,» Archives of General Psychiatry 61, 34–41 (2004).

67

Joel A. Posener, Lei Wang, Joseph L. Price, Mokhtar H. Gado, et al., «High-Dimensional Mapping of the Hippocampus in Depression,» American Journal of Psychiatry 160, 83–89 (2003).

68

Mario Liotti, Helen S. Mayberg, Scott McGinnnis, Stephen L. Brannan, and Paul Jerabek, «Unmasking Disease-Specific Cerebral Blood Flow Abnormalities: Mood Challenge in Patients with Remitted Unipolar Depression,» American Journal of Psychiatry 159, 1830–1840 (2002).

69

Robert M. Post, «Transduction of Psychosocial Stress into the Neurobiology of Recurrent Affective Disorder,» American Journal of Psychiatry 149, 999–1010 (1992).

70

Eleanor A. Maguire, David G. Gadian, Ingrid S. Johnsrude, Catriona D. Good, et al., «Navigation-Related Structural Change in the Hippocampi of Taxi Drivers,» Proceedings of the National Academy of Sciences 97, 4398–4403 (March 14, 2000).

71

Thomas Elbert, Christo Pantev, Christian Wienbruch, Brigitte Rockstroh, and Edward Taub, «Increased Cortical Representation of the Fingers of the Left Hand in String Players,» Science 270, 305–307 (1995).

72

Bogdan Draganski, Christian Gaser, Volker Busch, Gerhard Schuierer, Ulrich Bogdahn, and Arne May, «Neuroplasticity: Changes in Grey Matter Induced by Training,» Nature 427, 311–312 (2004).

73

Гоулман, Дэниел. Эмоциональный интеллект. Почему он может значить больше, чем IQ. – МИФ, 2020.

74

Bertelsen, B. Harvald and M. Hauge, «A Danish Twin Study of Manic-Depressive Disorders,» British Journal of Psychiatry 130, 330–351 (1977).

75

Bradley S. Peterson, Virginia Warner, Ravi Bansal, Hongtu Zhu, Xuejun Hao, Jun Liu, Kathleen Durkin, Phillip B. Adams, Priya Wickramaratne and Myrna M. Weissman, «Cortical Thinning in Persons at Increased Familial Risk for Major Depression,» Proceedings of the National Academy of Sciences 106, 6273–6278, 2009.

76

Allan N. Schore, Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development (Hillsdale, N J: Erlbaum, 1994): Allan N. Schore, Affect Deregulation and Disorders of the Self (New York: Norton, 2003a); Allan N. Schore, Affect Regulation and the Repair of the Self (New York: Norton, 2003b).

77

Vincent J. Felitti, Robert F. Anda, Dale Nordenberg, David F. Williamson, et al., «Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study,» American Journal of Preventive Medicine 14:4, 245–258 (1998); Vincent J. Felitti, «Reverse Alchemy in Childhood: Turning Gold into Lead,» Family Violence Prevention Fund Health Alert 8:1, 1–8 (2001); Valerie J. Edwards, George W. Holden, Vincent J. Felitti, and Robert F. Anda, «Relationship Between Multiple Forms of Childhood Maltreatment and Adult Mental Health in Community Respondents: Results from the Adverse Childhood Experiences Study,» American Journal of Psychiatry 160:8, 1453–1460 (2003).

78

Robert J. Waldinger, George E. Vaillant, and E. John Orav, «Childhood Sibling Relationships as a Predictor of Major Depression in Adulthood: A 30-Year Prospective Study,» American Journal of Psychiatry 164, 949–954 (2007).

79

Robert F. Musson and Lauren Alloy, «Depression and Self-Directed Attention,» in Lauren Alloy (ed.), Cognitive Processes in Depression (New York: Guilford, 1988), pp. 193–220.

80

Stephen R. Schuchter, Nancy Downs, and Sidney Zisook, Biologically Informed Psychotherapy for Depression (New York: Guilford, 1996), p. 86.

81

C. Thomas Gualtieri, Lynda G. Johnson, and Kenneth B. Benedict, «Neurocognition in Depression: Patients On and Off Medication versus Healthy Comparison Subjects,» Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 18, 217–225 (2006).

82

Christoph Herrmann, Sigrid Brand-Driehorst, Britta Kaminsky, Eric Leibing, Hermann Staats, and Ulrich Rueger, «Diagnostic Groups and Depressed Mood as Predictors of 22-Month Mortality Among Medical Inpatients,» Psychosomatic Medicine 60, 570–577 (1998).

83

Например: P. M. Lewinsohn, «A Behavioral Approach to Depression,» in R. J. Friedman and M. M. Katz (eds.), The Psychology of Depression, (Washington, DC: Winston, 1974) pp. 157–177; Sandor Rado, «The Problem of Melancholia,» in Willard Gaylin (ed.), Psychodynamic Understanding of Depression (Northvale, NJ: Jason Aronson, 1994) (Reprinted from International Journal of Psycho-Analysis 9, 420–438 [1928]); Paul Wachtel, Therapeutic Communication: Knowing What to Say When (New York: Guilford, 1993).

84

Герман, Джудит. Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора. – Бомбора, 2022.

85

Schore, Origin of the Self, Disorders of the Self, and Repair of the Self

86

O’Connor, Undoing Perpetual Stress.

87

Селигман, Мартин. Как научиться оптимизму. Измените взгляд на мир и свою жизнь. – Альпина Паблишер, 2015.

88

Randolph M. Nesse, «Is Depression an Adaptation?» Archives of General Psychiatry 57:1, 14–20 (2000).

89

Dan Blazer, The Age of Melancholy: «Major Depression» and Its Social Origins (New York: Routledge, 2005).

90

Jerome Frank, Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy (New York: Schocken, 1974).

91

Одно из ответвлений психоанализа. Исходит из предположения, что в психике человека присутствуют отдельные сущности со своими целями, ценностями и волей, которые могут взаимодействовать между собой. – (Прим. науч. ред.)

92

George E. Vaillant, The Wisdom of the Ego (Cambridge: Harvard University Press, 1993).

93

Очень полезный ресурс на тему гнева – Carol Tavris, Anger: The Misunderstood Emotion (New York: Simon and Schuster, rev. ed. 1989).

94

Michael Fellman, Citizen Sherman (New York: Random House, 1995), pp. 105–106.

95

Geoffrey C. Ward, The Civil War: An Illustrated History (New York: Knopf, 1990).

96

Shelby Foote, The Civil War: A Narrative, vol. 3, Red River to Appomattox (New York: Random House, 1974), p. 996.

97

Robertson Davies, «The Deadliest Sin of All,» в: One Half of Robertson Davies (New York: Viking, 1977), pp. 62–68. Martin E. Seligman (What You Can Change and What You Can’t) заслуживает похвалы за особенный акцент на данной концепции и открытие этой статьи. Согласно некоторым источникам, термин сохранился в разговорной речи в Аппалачах как acidie (соответственно народной этимологии, кислое настроение). Edwin R. Wallace, «Psychiatry and Its Nosology,» in John Z. Sadler et al., Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1994).

98

Shelley E. Taylor, Positive Illusions: Creative Self-Deception and the Healthy Mind (New York: Basic, 1989).

99

O’Connor, Undoing Perpetual Stress.

100

Richard O’Connor, Happy at Last: The Thinking Person’s Guide to Finding Joy (New York: St. Martin’s, 2008).

101

Бурка, Джейн. Прокрастинация. Почему мы все откладываем на потом и как с этим бороться прямо сейчас. – Попурри, 2020.

102

Точнее будет сказать, что в большинстве случаев мотивация достигает своего пика не перед началом действий, а уже в процессе. А разного рода сопротивление как раз перед началом. Хотя и эта закономерность работает далеко не всегда – на мотивацию влияет множество ситуационных факторов, и ее пик может приходиться на любой этап деятельности. – (Прим. науч. ред.).

103

Sidney J. Blatt, «The Destructiveness of Perfectionism: Implications for the Treatment of Depression,» American Psychologist 50, 1003–1020 (1995).

104

Aaron T., Beck, A. John Rush, Brian F. Shaw, and Gary Emery, Cognitive Therapy of Depression (New York; Guilford, 1987).

105

David Burns, The Feeling Good Handbook: Using the New Mood Therapy in Everyday Life (New York: Plume, 1999).

106

Vaillant, Wisdom of the Ego, p. 52.

107

Прокрастинация при депрессии является неизбежным следствием нарушений работы системы мотивации на фоне падения количества катехоламинов. Рассматривать ее как пассивную агрессию по отношению к себе (если она не сопровождается чувством самонаказания) не совсем корректно. – (Прим. науч. ред.)

108

Соломон, Эндрю. Демон полуденный. Анатомия депрессии. – Добрая книга, 2004.

109

O’Connor, Happy at Last.

110

Это утверждение не является художественным приемом. Устойчивая фраза «алкоголь и наркотики» описывает чисто бытовое разделение, исходя в первую очередь из правового статуса этих веществ. С точки зрения биохимии этанол такое же психоактивное вещество, так что правильнее говорить «алкоголь и другие наркотики». – (Прим. науч. ред.)

111

Противотревожные препараты, действующие вещества диазепам и алпразолам соответственно. Доступны в России как под указанными названиями, так и под другими торговыми наименованиями. Рецептурные препараты, должны применяться строго по назначению врача. – (Прим. науч. ред.)

112

Styron, Darkness Visible, pp. 40–43.

113

F. Scott Fitzgerald, The Crack-Up (New York: New Directions, 1945).

114

Аргайл, Майкл. Психология счастья. – Питер, 2003.

115

Beck et al., Cognitive Therapy; Бернс, Дэвид. Терапия настроения: Клинически доказанный способ победить депрессию без таблеток. – Альпина Паблишер, 2019.

116

Beck et al., Cognitive Therapy.

117

Albert Ellis, Reason and Emotion in Psychotherapy (New York: Birch Lane, 1994).

118

Jon Kabat-Zinn, Full Catastrophe Living (New York: Delacorte, 1990); Кабат-Зинн, Джон. Куда бы ты ни шел – ты уже там. Осознанная медитация в повседневной жизни. – Эксмо-Пресс, 2019.

119

Селигман, Мартин. Как научиться оптимизму. Измените взгляд на мир и свою жизнь. – Альпина Паблишер, 2015.

120

Конечно, винить других упорно и неоправданно – не нормальнее, чем все время брать вину на себя. В идеале мы стремимся воспринимать мир ясно и объективно. Однако каждый из нас в той или иной степени имеет тенденцию обобщать в рамках предсказуемых шаблонов.

121

Из: Beck et al., Cognitive Therapy.

122

Lauren B. Alloy, «Depressive Realism: Sadder but Wiser?» Harvard Mental Health Letter, 4–5, April 1995.

123

Donald J. Martin, Lynne Y. Abramson, and Lauren Alloy, «The Illusion of Control for Self and Others in Depressed and Nondepressed College Students,» Journal of Personality and Social Psychology 46, 125–136 (1984).

124

Lauren B. Alloy and Lynne Y. Abramson, «Judgment of Contingency in Depressed and Nondepressed Students: Sadder but Wiser?» Journal of Experimental Psychology: General 108, 441–485 (1979).

125

Julie K. Norem, The Positive Power of Negative Thinking. (New York: Basic, 2001).

126

Имеется ввиду концепция Фрейда о трех частях личности – Оно, Эго и Супер-Эго. – (Прим. науч. ред.)

127

Мо, Ларри и Керли – герои популярного американского водевильного образа «Три балбеса». С их участием вышло 190 короткометражных юмористических фильмов.

128

Harold A. Sackheim and Barbara L. Steif, «Neuropsychology of Depression and Mania,» in Anastasios Georgotas and Robert Cancro (eds.), Depression and Mania (New York: Elsevier Science, 1988).

129

Pearl H. Chiu and Patricia J. Deldin, «Neural Evidence for Enhanced Error Detection in Major Depressive Disorder,» American Journal of Psychiatry 164, 608–666 (2007).

130

Посмотрите, например: Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams, and John D. Teasdale, Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression (New York: Guilford, 2001); Jon Kabat-Zinn, «An Outpatient Program in Behavioral Medicine for Chronic Pain Patients Based on the Practice of Mindfulness Meditation: Theoretical Considerations and Preliminary Results,» General Hospital Psychiatry 4, 33–47 (1982); Jon Kabat-Zinn, M. D. Massion, J. L. Kristeller, L. G. Peterson, et al., «Effectiveness of a Meditation-Based Stress Reduction Program in the Treatment of Anxiety Disorders,» American Journal of Psychiatry 149, 936–943 (1992); J. L. Kristeller and C. B. Hallett, «An Exploratory Study of a Meditation-Based Intervention for Binge Eating Disorder,» Journal of Health Psychology 4, 357–363 (1999); Jon Kabat-Zinn, E. Wheeler, T. Light, Z. Skillings, et al., «Influence of a Mindfulness-Based Stress Reduction Intervention on Rates11+ of Skin Clearing in Patients with Moderate to Severe Psoriasis Undergoing Phototherapy UVB and Photochemotherapy PUVA,» Psychosomatic Medicine 50, 625–632 (1998); D. L. Goldenberg, K. H. Kaplan, M. G. Nadeau, C. Brodeur, S. Smith, and C. H. Schmid, «A Controlled Study of a Stress-Reduction, Cognitive-Behavioral Treatment Program in Fibromyalgia,» Journal of Musculoskeletal Pain 2, 53–66 (1994); I. Kutz, J. Leserman, C. Dorrington, C. Morrison, J. Borysenko, and H. Benson, «Meditation as an Adjunct to Psychotherapy,» Psychotherapy and Psychosomatics 43, 209–218 (1985); M. Speca, L. E. Carlson, E. Goodey, and M. Angen, «A Randomized, Wait-List Controlled Clinical Trial: The Effect of a Mindfulness Meditation-Based Stress Reduction Program on Mood and Symptoms of Stress in Cancer Outpatients,» Psychosomatic Medicine 62, 613–622 (2000); S. L. Shapiro, G. E. Schwartz, and G. Bonner, «Effects of Mindfulness-Based Stress Reduction on Medical and Premedical Students,» Journal of Behavioral Medicine 21, 581–599 (1998).

131

Richard J. Davidson, Jon Kabat-Zinn, Jessica Schumacher, Melissa Rosenkranz, et al., «Alterations in Brain and Immune Function Produced by Mindfulness Meditation,» Psychosomatic Medicine 65, 564–570 (2003); Linda E. Carlson, Michael Speca, Kalama D. Patel, and Eileen Goodey, «Mindfulness-Based Stress Reduction in Relation to Quality of Life, Mood, Symptoms of Stress, and Immune Parameters in Breast and Prostate Cancer Outpatients,» Psychosomatic Medicine 65, 571–581 (2003).

132

Гоулман, Дэниел. Деструктивные эмоции. – Попурри, 2009.

133

Kabat-Zinn, Full Catastrophe Living.

134

O’Connor, Happy at Last.

135

Хейс, Стивен С. Терапия принятия и ответственности. Процессы и практика осознанных изменений. Вильямс, 2021. Хайес, Стивен. Перезагрузи мозг. Решение внутренних конфликтов. – Питер, 2014.

136

Segal et al., Mindfulness-Based Cognitive Therapy.

137

Susan Nolen-Hoeksma, «Sex Differences in Control of Depression,» в: Daniel Wegner and James Pennebaker (eds.), Handbook of Mental Control (Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1993).

138

O’Connor, Happy at Last.

139

Карп, Дэвид. Как жить. Поговорим о депрессии. – Олимп-Бизнес, 2018.

140

Cynthia Fu, Steve Williams, Michael Brammer, et al., «Neural Responses to Happy Facial Expressions in Major Depression Following Antidepressant Treatment,» American Journal of Psychiatry 164, 599–607 (2007).

141

Kramer, в Listening to Prozac (New York: Penguin, 1993), pp. 87-107, подробно рассматривает данную тему, резюмируя работу Donald F. Klein, психиатра-исследователя.

142

Фицджеральд, Фрэнсис С. Великий Гэтсби. – Эксмо-Пресс, 2019.

143

Литература для обучения решительности: Борн, Эдмунд. Будь свободен. Жизнь без тревоги и фобий: Рабочая тетрадь. – Весь, 2020.

Энтони, Мартин М. Преодоление застенчивости и социальной тревожности: практическое руководство: проверенные пошаговые техники преодоления страха / Мартин Энтони, д-р философии, Ричард Свинсон, д-р медицины; пер. с англ. и ред. Е. Н. Николаевой. – М.; СПб.: Диалектика, 2021. – 362 с. Алберти, Роберт. Твое абсолютное право. Ассертивность и равенство в вашей жизни и отношениях. Будущее Земли, 2009.

Sharon and Gordon Bower, Asserting Yourself (Reading, MA: Addison-Wesley, 1991); Manuel Smith, When I Say No, I Feel Guilty (New York: Bantam, 1985).

144

Прекрасную иллюстрацию этого я видел, среди всего прочего, в фильме «Великолепна семерка». Крис (Юл Бриннер) пытается убедить алчного Фрэнка, что в деревне нет золота. Фрэнк, считая всех такими же жадными, как он сам, думает, что Крис просто ломает комедию. Крис говорит: «Не суди по себе».

145

Michael F. Scheier, Karen A. Matthews, Jane F. Owens, Richard Schulz, et al., «Optimism and Rehospitalization After Coronary Artery Bypass Graft Surgery,» Archives of Internal Medicine 159:8, 829–835 (1999).

146

Schore, Origin of the Self, Disorders of the Self, and Repair of the Self.

147

Felitti et al., «The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study.»

148

O’Connor, Undoing Perpetual Stress.

149

Для меня важнейший источник понимания физиологии ответа на стресс – чудесная книга Роберта Сапольски «Почему у зебр не бывает инфаркта». Сапольски – удивительный человек, который проводит полгода в Кении, изучая павианов, и полгода преподает в Стэнфордском университете. Его автобиография, «Записки павиана», – захватывающий, забавный и трогательный рассказ о жизни ученого.

150

Cristina Fortes, Sara Farchi, Francesco Forastiere, Nera Agabiti, et al., «Depressive Symptoms Lead to Impaired Cellular Immune Response,» Psychotherapy and Psychosomatics 72:5, 253–260 (2003).

151

Lawson R. Wulsin and Bonita M. Singal, «Do Depressive Symptoms Increase the Risk for the Onset of Coronary Disease? A Systematic Quantitative Review,» Psychosomatic Medicine 65, 201–210 (2003).

152

Nancy Frasure-Smith, François Lespérance, Martin Juneau, Mario Talajic, and Martial G. Bourassa, «Gender, Depression, and One-Year Prognosis After Myocardial Infarction,» Psychosomatic Medicine 61, 26–37 (1999).

153

C. Herrmann, S. Brand-Driehorst, B. Kaminsky, E. Leibing, H. Staats, and U. Rueger, «Diagnostic Groups and Depressed Mood as Predictors of 22-Month Mortality Among Medical Inpatients,» Psychosomatic Medicine 60, 570–577 (1998).

154

Maurice M. Ohayon and Alan F. Schatzberg, «Using Chronic Pain to Predict Depressive Morbidity in the General Population,» Archives of General Psychiatry 60, 39–47 (2005).

155

Michael C. Miller, «The Benefits of Positive Psychology,» Harvard Mental Health Letter 18, 6 (December 31, 2001).

156

Deborah D. Danner, David A. Snowdon, and Wallace V. Friesen, «Positive Emotions in Early Life and Longevity: Findings from the Nun Study,» Journal of Personality and Social Psychology 80, 804–813 (2001).

157

Сапольски, Роберт. Записки примата: необычайная жизнь ученого среди павианов. – Альпина нон-фикшн, 2020.

158

Vedantam, «Antidepressant Use.»

159

Dowling, Colette, You Mean I Don’t Have to Feel This Way? (New York: Bantam, 1991).

160

Ellen McGrath and Gwendolyn P. Keita, Women and Depression: Risk Factors and Treatment Issues (Washington, DC: American Psychological Association, 1990).

161

U.S. Census Bureau, «Expectation of Life at Birth and Projections,» http://www.allcountries.org/uscensus/116_expectation_of_life_at_birth_and.html.

162

Bruce P. Dohrenwend, Itzhak Levav, Patrick E. Shrout, Sharon Schwartz, et al., «Socioeconomic Status and Psychiatric Disorders: The Causation-Selection Issue,» Science, 946–951 (Feb. 21, 1992).

163

Действующее вещество – сертралин. В России продается как под указанным названием, так и под другими торговыми наименованиями. Рецептурный препарат, должен применяться строго по назначению врача. – (Прим. науч. ред.).

164

Steve Herman, James A. Blumenthal, Michael Babyak, Parinda Khatri, et al., «Exercise Therapy for Depression in Middle-Aged and Older Adults: Predictors of Early Dropout and Treatment Failure,» Health Psychology 21:6, 553–563 (2002).

165

James A. Blumenthal, Michael A. Babyak, P. Murali Doraiswamy, et al., «Exercise and Pharmacotherapy in the Treatment of Major Depressive Disorder,» Psychosomatic Medicine 69, 587–596 (2007).

166

O’Connor, Happy at Last.

167

Tal Ben-Shahar, remarks, Conference on Meditation and Psychotherapy, Boston, MA, June 1, 2007.

168

O’Connor, Happy at Last.

169

John Bradshaw, Healing the Shame That Binds You (Deerfield Beach, FL: Health Communications, 1988).

170

Robert Karen, «Shame,» The Atlantic , pp. 40–70 (Feb. 1982).

171

«NMHA Survey Finds Many Americans Are Poorly Informed About Depression, Slow to Seek Help,» Hospital and Community Psychiatry 43:3, 292–293 (1992).

172

Charles L. Whitfield, Boundaries and Relationships (Deerfield Beach, FL: Health Communications, 1993).

173

Tavris, Anger.

174

Действующее вещество – флуоксетин. Рецептурный препарат, должен применяться по назначению врача. – (Прим. науч. ред.)

175

Peter Kramer, Listening to Prozac (New York: Penguin, 1993).

176

Mark Olfson and Stephen C. Marcus, «National Patterns.»

177

Goldapple et al., «Modulation of Cortical-Limbic Pathways.»

178

Jack M. Gorman, The Essential Guide to Psychiatric Drugs (New York: St. Martin’s Griffin, 2007).

179

Препараты этой группы запрещены в России как наркотические. – (Прим. науч. ред.)

180

Моноаминоксидаза расщепляет моноамины – класс соединений, к которому относятся в том числе дофамин и серотонин. Ингибируя (блокируя) моноаминоксидазу, препараты группы ИМАО повышают концентрацию упомянутых веществ в синаптической щели. – (Прим. науч. ред.)

181

Все упомянутые препараты не представлены на российском рынке.

182

Имипрамин и амитриптилин можно найти в России под различными торговыми названиями; рецептурные препараты, должны применяться строго по назначению врача. Остальные упомянутые препараты на российском рынке не представлены. – (Прим. науч. ред.)

183

Димедрол – антигистаминный препарат, входит в российский перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

184

M. Anderson and B. M. Tomenson, «The Efficacy of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Depression: A Meta-Analysis of Studies Against Tricyclic Antidepressants,» Journal of Psychopharmacology 8, 238–249 (1994).

185

Agency for Health Care Policy and Research, «Treatment of Depression: Newer Pharmacotherapies,» http://www.ahcpr.gov/clinic/deprsumm.htm. Posted March 1999.

186

Возможно, вам будет интересно посмотреть сайт Havidol.com (avafynetyme HCI), пародию на прямую рекламу для потребителей. Это вымышленное лекарство от вымышленного тревожного расстройства дисфорическо-социального внимания и дефицита потребления. Многие люди не поняли шутки и спрашивали, как приобрести препарат.

187

Joanna Moncrieff and David Cohen, «Do Antidepressants Cure or Create Abnormal Brain States?» PLoS Medicine 3:7, 240 (July 2006).

188

Циталопрам (как и все остальные препараты из приведенного списка) доступен в России под различными торговыми наименованиями. Рецептурные препараты. – (Прим. науч. ред.)

189

Из перечисленных в этом списке препаратов десвенлафаксин не зарегистрирован в России. Остальные можно найти под указанными названиями. Рецептурные препараты, должны применяться строго по назначению врача. – (Прим. науч. ред.)

190

«Top 5 Reasons to Forget About Pristiq,» Carlat Psychiatry Blog (March 1, 2008).

191

Препарат триттико доступен в России, продается строго по рецепту.

192

Государственная регистрация всех препаратов с действующим веществом бупропион отменена. В данный момент купить их в России невозможно.

193

Миртазипин доступен в России в составе одноименного препарата. – (Прим. науч. ред.)

194

«Antidepressants and Bipolar Disorder: An Update,» The Carlat Psychiatry Report 6:7 and 8 (July/August 2008).

195

Все мои источники для данного пункта независимы от спонсорской поддержки фармацевтической промышленности. Жизненно важным руководством для всех, кто борется с биполярным расстройством, является работа John McManamy, Living Well with Depression and Bipolar Disorder (New York: Collins, 2006). Также посетите его веб-сайт: http://www.mcmanweb.com. Остальная литература: «Novel Anticonvulsants: An Update on Efficacy,» The Carlat Psychiatry Report 6:2 (Feb. 2008); и Gorman, Essential Guide.

196

Препарат выбора – лекарство, применяемое в первую очередь при постановке того или иного диагноза. Как правило, в медицинской практике такими препаратами становятся лекарства с высокой эффективностью и низким риском побочных эффектов. – (Прим. науч. ред.)

197

Anne Berghöfer, Martin Alda, Mazda Adli, Christopher Baethge, et al., «Long-Term Effectiveness of Lithium in Bipolar Disorder: A Multicenter Investigation of Patients with Typical and Atypical Features,» Journal of Clinical Psychiatry 69:12, 1860–1868 (November 18, 2008).

198

Все перечисленные в данном списке препараты присутствуют на российском рынке под указанными наименованиями. Рецептурные препараты, должны применяться строго по назначению врача. – (Прим. науч. ред.)

199

Сильнодействующие лекарства с большим количеством побочных эффектов. До сих пор применяются во всем мире, в т. ч. в России, в основном для купирования острых психотических состояний в условиях стационара. Строго рецептурные препараты. – (Прим. науч. ред.)

200

Все перечисленные лекарства зарегистрированы и продаются в России под указанными наименованиями. Рецептурные препараты, должны применяться строго по назначению врача. – (Прим. науч. ред.)

201

Kessler, McGonagle, et al.; Kessler, Nelson, et al., «Comorbidity.»

202

R. J. Goldberg, «Diagnostic Dilemmas Created by Patients with Anxiety and Depression,» American Journal of Medicine 98, 278 (1995).

203

Olfson et al., «National Trends in the Outpatient Treatment of Depression.»

204

Данные вещества зарегистрированы и продаются в России как под собственными названиями, так и под различными торговыми наименованиями. Рецептурные препараты должны применяться строго по назначению врача. – (Прим. науч. ред.)

205

Все препараты, относящиеся к амфетаминам, в т. ч. упомянутые тут, запрещены на территории России как наркотические вещества. – (Прим. науч. ред.)

206

Я описывал это исследование в: Active Treatment of Depression. Смотрите также: Lewis L. Judd, Hagop S. Akiskal, Jack D. Maser, et al., «A Prospective 12-year Study of Subsyndromal and Syndromal Depressive Symptoms in Unipolar Major Depressive Disorders,» Archives of General Psychiatry 55, 694–700 (1998); David A. Solomon, Martin B. Keller, Andrew C. Leon, Timothy I. Mueller, et al., «Multiple Recurrences of Major Depressive Disorder,» American Journal of Psychiatry 157:2, 229–233 (2000); and Michael E. Thase, «The Long-Term Nature of Depression,» Journal of Clinical Psychiatry 60, 3–35 (1999, Suppl. 4).

207

Daniel N. Klein, Joseph E. Schwartz, Suzanne Rose, and Julie B. Leader, «Five-Year Course and Outcome of Dysthymic Disorder: A Prospective, Naturalistic Follow-Up Study,» American Journal of Psychiatry 157:6, 931–939 (2000).

208

Thase, «Long-Term Nature.»

209

Irving Kirsch, Thomas J. Moore, Alan Scoboria, and Sarah S. Nicholls, «The Emperor’s New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the U.S. Food and Drug Administration,» Prevention and Treatment 5 (article 23): http://journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050023a.html.2002.

210

W. A. Brown, «Placebo as a Treatment for Depression,» Neuropsychopharmacology 10:4, 265–288 (1994).

211

Madhukar H. Trivedi, A. John Rush, Stephen R. Wisniewski, et al., «Evaluation of Outcomes with Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice,» American Journal of Psychiatry 163, 28–40 (2006).

212

Catherine J. Harmer, Nicholas C. Shelley, Philip J. Cowen, and Guy M. Goodwin, «Increased Positive Versus Negative Perception and Memory in Healthy Volunteers Following Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibition,» American Journal of Psychiatry 161, 1256–1263 (2004).

213

Brian Knutson, Owen M. Wolkowitz, Steve W. Cole, Theresa Chan, et al., «Selective Alteration of Personality and Social Behavior by Serotonergic Intervention,» American Journal of Psychiatry 155, 373–379 (1998).

214

Adam Opbroek, Pedro L. Delgado, Cindi Laukes, et al., «Emotional Blunting Associated with SSRI–Induced Sexual Dysfunction: Do SSRIs Inhibit Emotional Responses?» International Journal of Neuropsychopharmacology 5, 147–151 (2002).

215

Peter Kramer, Listening to Prozac.

216

Marlene P. Freeman, Joseph R. Hibbeln, Katherine L. Wisner, et al., «Omega-3 Fatty Acids: Evidence Basis for Treatment and Future Research in Psychiatry,» Journal of Clinical Psychiatry 67:12, 1954–1967 (2006).

217

Tomas Furmark, Maria Tillfors, Ina Marteinsdottir, et al., «Common Changes in Cerebral Blood Flow in Patients with Social Phobia Treated with Citalopram or Cognitive-Behavioral Therapy,» Archives of General Psychiatry 59, 425–433 (2002).

218

Amit Etkin, Christopher Pittenger, H. Jonathan Polan, and Eric R. Kandel, «Toward a Neurobiology of Psychotherapy: Basic Science and Clinical Applications,» Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 17, 145–158 (2005).

219

В России социальные работники не получают необходимую квалификацию и не могут вести психотерапию. Однако в некоторых центрах социальной защиты есть штатные психологи.

220

Sidney J. Blatt et al., «Characteristics of Effective Therapists,» Journal of Consulting and Clinical Psychology 64:6, 1276–1284 (1996).

221

Beck et al., Cognitive Therapy.

222

Gerald M. Klerman, Myrna Weissman, Bruce J. Rounsaville, and Eve S. Chevron, Interpersonal Psychotherapy of Depression (New York: Basic Books, 1984).

223

Falk Leichsenring and Sven Rabung, «Effectiveness of Long-term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta-Analysis,» Journal of the American Medical Association 300, 1551–1565 (2008).

224

Zac E. Imel, Melanie B. Malterer, Kevin M. McKay, and Bruce E. Wampold, «A Meta-Analysis of Psychotherapy and Medication in Unipolar Depression and Dysthymia,» Journal of Affective Disorders 110, 197–206 (2008); Pim Cuijpers, Annemieke van Straten, Patricia van Oppen, and Gerhard Andersson, «Are Psychological and Pharmacologic Interventions Equally Effective in the Treatment of Adult Depressive Disorders? A Meta-Analysis of Comparative Studies,» Journal of Clinical Psychiatry 69:11, 1675–1685 (2008).

225

Imel et al., «A Meta-Analysis.»

226

Segal et al., Mindfulness-Based Cognitive Therapy.

227

Уильямс, Марк. Выход из депрессии. Спасение из болота хронических неудач. – Питер, 2020.

228

S. Helen Ma and John D. Teasdale, «Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: Replication and Exploration of Differential Relapse Prevention Effects,» Journal of Consulting and Clinical Psychology 72, 31–40 (2004).

229

Полезный ресурс: Anne Sheffield, How You Can Survive When They’re Depressed (New York: Three Rivers Press, 1999).

230

Philip Brickman, Erik J. Coates, and Ronnie Janoff-Bulman, «Lottery Winners and Accident Victims: Is Happiness Relative?» Journal of Personality and Social Psychology 36:8, 917–927 (1978).

231

Бен-Шахар, Тал. Научиться быть счастливым. – Попурри, 2009.

232

Там же.

233

Чиксентмихайи, Михай. Поток. Психология оптимального переживания. – Альпина нон-фикшн, 2015.

234

Там же.

235

John P. Robinson and Steven Martin, «What Do Happy People Do?» Social Indicators Research, 89:3 565–571 (2008).

236

Я присоединюсь к тем, кто советует книгу «Кошелек или жизнь?» (Робин, Домингес и Тилфорд; смотрите список Рекомендованной литературы), очень умное пособие, которое научит вас ценить деньги, а также покажет, как мудро ими распоряжаться.

237

Аргайл, Майкл. Психология счастья. – Питер, 2003.

238

Сегодня есть множество книг о тайм-менеджменте, личной продуктивности и самосовершенствовании, которые могут быть полезными в процессе лечения депрессии. Книги Стивена Кови («Семь навыков высокоэффективных людей» и др.) неплохи, хотя мне больше нравится The Ten Natural Laws of Successful Time and Life Management Хайрама Смита. Во время чтения данных книг вам следует отбросить всякие возможные предубеждения против мещанства и бустеризма. Книги Стефани Уинстон (Getting Organized и др.) очень практичны и полезны. Мартин Селигман внес важный вклад с What You Can Change and What You Can’t. Однако все это не решение проблем, если вы в глубокой депрессии; перечисленные источники должны помочь на более поздних этапах лечения.

239

Пек, Морган. Непроторенная дорога. Новая психология любви. – София, 2008.

240

Таннен, Дебора. Ты меня не понимаешь! Почему женщины и мужчины не понимают друг друга. – АСТ, 1996.

241

Лампэктомия – удаление части молочной железы из-за злокачественных новообразований. – (Прим. науч. ред.)

242

Jennifer Senior, «Is Urban Loneliness a Myth?» New York Magazine, Nov. 23, 2008.

243

Однако я не хочу, чтобы пациенты, сталкивающиеся с гиперсексуальностью в рамках БАР или самодеструктивным сексуальным поведением как симптомом большого депрессивного расстройства, сочли этот пункт за разрешение делать все, чего бы они ни захотели. Здоровая сексуальность требует взаимоуважения и позитивной мотивации.

244

Обратите внимание на: Maggie Scarf, Intimate Partners: Patterns in Love and Marriage (New York: Random House, 1987) и Intimate Worlds: Life Inside the Family (New York: Random House, 1995). Это две самые правдивые и понятные книги о борьбе близости и потребности в автономности из всех доступных.

245

Посмотрите, к примеру: Bill O’Hanlon, Thriving Through Crisis (New York: Perigee, 2005).

246

G. Pirooz Sholevar and Linda Schwoeri, The Transmission of Depression in Families and Children: Assessment and Intervention (Northvale, NJ: Jason Aronson, 1994).

247

Judith S. Wallerstein and Sandra Blakeslee, Second Chances: Men, Women, and Children a Decade After Divorce (New York: Ticknor and Fields, 1989).

248

Harry F. Harlow and Robert Zimmerman, «Affectional Responses in the Infant Monkey,» Science 130, 421–432 (1959).

249

Brea L. Perry, Bernice A. Pescosolido, Jack K. Martin, Jane D. McLeod, and Peter S. Jensen, «Comparison of Public Attributions, Attitudes, and Stigma in Regard to Depression Among Children and Adults,» Psychiatric Services 58:632–635 (2007).

250

Daniel Kahneman and Alan B. Krueger. «Developments in the Measurement of Subjective Well-Being,» Journal of Economic Perspectives 20, 13–24 (2006).

251

U.S. Preventive Services Task Force, «Screening and Treatment for Major Depressive Disorder in Children and Adolescents,» Pediatrics 123:4, 1223–1228 (2009).

252

Сэлинджер, Джером. Над пропастью во ржи. – Эксмо, 2021.

253

Samuel Slipp, Object Relations: A Dynamic Bridge Between Individual and Family Treatment (New York: Jason Aronson, 1984), p. 181.

254

Марихуана – получаемое при переработке конопли наркотическое вещество с высоким содержанием каннабиноидов. В России марихуана относится к I Списку запрещенных веществ (вещества, изъятые из гражданского оборота без исключений). Незаконны приобретение, хранение, перевозка, изготовление и переработка, даже без цели сбыта. – (Прим. науч. ред.)

255

Alan L. Berman, David A. Jobes, and Morton M. Silverman, «The Epidemiology of Adolescent Suicide,» в: Alan L. Berman, David A. Jobes, and Morton M. Silverman (eds.), Adolescent Suicide: Assessment and Intervention, 2nd ed. (Washington, DC: American Psychological Association, 2006).

256

Harry M. Hoberman and Barry D. Garfinkel. «Completed Suicide in Children and Adolescents,» Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 27:6, 689–695 (1988).

257

G. Pirooz Sholevar and Linda Schwoeri, The Transmission of Depression in Families and Children: Assessment and Intervention (Northvale, NJ: Jason Aronson, 1994).

258

Jane E. Brody, «Sorrow’s Web: Depressed Mother and Difficult Child,» New York Times, C12, Nov. 2, 1994.

259

Phil Ochs, «There but for Fortune,» © 1963, Appleseed Music, Inc.

260

Сапольски, Роберт. Почему у зебр не бывает инфаркта. Психология стресса. – Питер, 2019.

261

Steven Greenhouse, «Report Shows Americans Have More ‘Labor Days,’» New York Times, Sept. 1, 2001.

262

Посмотрите, например: Robert E. Lane, The Loss of Happiness in Market Democracies (New Haven: Yale University Press, 2000); Лэйард, Ричард. Счастье. Уроки новой науки. – Издательство Института Гайдара, 2012. Robert D. Putnam, Bowling Alone (New York: Simon and Schuster, 2000).

263

Maria Melchior, Avshalom Caspi, Barry J. Milne, Andrea Danese, Richie Poulton, and Terrie E. Moffitt, «Work Stress Precipitates Depression and Anxiety in Young, Working Women and Men,» Psychological Medicine 37:8, 1119–1129 (Aug 2007).

264

Richard Handler, «20 Weeks to Happiness,» Psychotherapy Networker (Jan/Feb, 2006).

265

Murray and Lopez, Global Burden.

266

Кассер, Тим. Быть или иметь? Психология культуры потребления. – МИФ, 2015.

267

John Berendt, «Phil Ochs Ain’t Marchin’ Anymore,» Esquire, p. 132, August 1976.

268

Michael Schumacher, There but for Fortune: The Life of Phil Ochs (New York: Hyperion, 1996).

269

Eric Weiner, The Geography of Bliss (New York: Twelve, 2008).

270

William Fleeson, Adrian B. Malanos, and Noelle M. Achille, «An Intra-individual Process Approach to the Relationship Between Extraversion and Positive Affect: Is Acting Extraverted as ‘Good’ as Being Extraverted?» Journal of Personality and Social Psychology 83:6, 1409–1422 (2002).

271

Вольный перевод английского «Fake it till you make it». Следует упомянуть, что данный принцип неприменим, если действие, на которое вы пытаетесь себя сподвигнуть, вызывает сильный страх или вину. В таком случае лучше сначала разобраться с причиной мешающей эмоции, а потом, может, и заставлять себя уже не придется. – (Прим. науч. ред.)

272

O’Connor, Happy at Last.

273

Селигман, Мартин. В поисках счастья. Как получать удовольствие от жизни каждый день. – МИФ, 2011. Christopher Peterson, A Primer in Positive Psychology (New York: Oxford USA, 2006).

274

Физиологические проявления психологических проблем действительно бывают, и особенно часто встречаются у пациентов, игнорирующих свои эмоции. Однако не стоит подходить к трактовке симптомов с символической точки зрения – иначе можно дойти до психосоматического бешенства (из-за сдерживаемого гнева) и психосоматических вшей (из-за неспособности отказывать тем, кто злоупотребляет нашими ресурсами). В реальности психосоматические симптомы обычно связаны с избыточными стрессовыми реакциями или последствиями хронического стресса. – (Прим. науч. ред.)

275

Martin E. Seligman, Tracy A. Steen, Nansook Park, and Christopher Peterson. «Positive Psychology Progress: Empirical Validation of Interventions,» American Psychologist 60, 410–421 (2005).

276

Там же.

277

Vaillant, Wisdom of the Ego.

Content

Ричард О’Коннор
Выйти из депрессии
Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства

Предисловие ко второму изданию

Замечание автора

Вступление

Часть I Что нам известно о депрессии

1 Понимание депрессии

2 Проживание депрессии

Жизнь в депрессии

Депрессивные эмоциональные навыки

Депрессивные поведенческие навыки

Депрессивные когнитивные навыки

Депрессивные межличностные навыки

Депрессивное обращение с собой

Депрессивное обращение с телом

3 Диагностирование депрессии

Большое депрессивное расстройство

Дистимическое расстройство

Неуточненное депрессивное расстройство

Различие без различия

Биполярное расстройство

Депрессия, тревога и стресс

Другие типы депрессии

Расстройство адаптации

Глубокая депрессия с психотическими симптомами

Атипичная депрессия

Депрессия, паника и фобии

Послеродовая депрессия

Сезонное аффективное расстройство

4 Объяснение депрессии

Болезнь, сама себя провоцирующая

Стрессы

Замкнутый круг

Травма, стресс и депрессия

Что хорошего в депрессии?

Часть II Обучение новым навыкам

5 Мир депрессии

6 Эмоции

Учимся чувствовать

Функция защиты

Журнал настроения

Злость

Радость и гордость

Учимся выражать

Упражнение 1. Учимся выражать

7 Поведение

Преодолеваем прокрастинацию

Самодеструктивное поведение

Два лица депрессии

Депрессия «Не могу подняться с постели»

«Буксующая» депрессия

Сила воли

Депрессия, алкоголь и наркотики

Учимся расслабляться

8 Мышление

Искаженное восприятие и логические ошибки

Пессимизм и оптимизм

Идентифицируем и оспариваем убеждения

Ежедневный учет дисфункциональных мыслей

Депрессивный реализм

9 Стресс и депрессия

Внутренний критик

Упражнение 2. Грязное белье

Осознанность

Упражнение 3. Простая медитация осознанности

Отстраненность

10 Взаимоотношения

Чувствительность к отвержению

Метакоммуникация

Уверенная коммуникация

Двусмысленная коммуникация

Проекция и проективная идентификация

11 Тело

Как депрессия влияет на тело

Соматизация

Гендерные различия в депрессии

Профилактика

Упражнение 4. Осознанная прогулка

12 Личность

Вина, стыд и депрессия

Важность границ

Игра

Забота о себе

Азы качественной заботы о себе

13 Медикаментозное лечение депрессии

Плюсы медикаментов

ИМАО

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

СИОЗС и ИОЗСН

Другие лекарства от депрессии

Препараты для биполярного расстройства

Стабилизаторы настроения

Атипики

Депрессия и тревога

Cтимуляторы

Кто что выписывает?

Темная сторона медикаментозного лечения

ЭСТ и другие способы воздействия на мозг

Немедикаментозные способы лечения

Омега-3 (рыбий жир)

Сусло Св. Джона (зверобой)

SAM

14 Психотерапия, самопомощь и другие способы исцеления

Терапия депрессии, основанная на практике осознанности

Самопомощь

Поддержка семьи

Часть III Применение навыков

15 Работа и ощущение цели

Делаем работу плодотворной

Если работа совсем неприятна

Цели и задачи

Упражнение 5. Определяем ваши ключевые ценности

Организовываем себя

16 Жизнь, вместе и врозь

Коммуникация

Холостая жизнь

Любовь, брак и депрессия

Взаимоотношения в условиях стресса

Развод

17 Дети и подростки

Депрессия у обезьян

Депрессия у детей

Подростки

Родители и дети в депрессии

Сопровождаем ребенка в подростковый возраст

Учим ответственности на примере

Мыслите трезво

18 Общество

Риск проявлять заботу

Время надежды и рисков

Часть IV Новое резюме

19 Конец истории

20 Программа выздоровления

Принцип 1. Проживайте свои чувства

Принцип 2. Ничего не появляется из ниоткуда

Принцип 3. Тренируйте осознанность

Принцип 4. Продолжайте практиковаться

Принцип 5. Поднимитесь над депрессивным мышлением

Принцип 6. Расставьте приоритеты

Принцип 7. Заботьтесь о себе

Принцип 8. Коммуникация – прямая

Принцип 9. Поищите героев

Принцип 10. Будьте щедрыми

Принцип 11. Развивайте близость

Принцип 12. Просите помощи, когда она вам нужна

21 После выздоровления

Проживание радости

Упражнение 6. «Три хорошие вещи»

Зрелость и мудрость

Созидательная жизнь

Приложение. Организации, содействующие излечению

Рекомендованная литература

Благодарности

Примечания